Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное хирургическое лечение послеоперационной злокачественной глаукомы

На правах рукописи

ТАРАСОВ Константин Леонидович

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГЛАУКОМЫ 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ~ * 2 ^¿В 2015

Санкт-Петербург 2014

005559444

005559444

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

Эскина Эрика Наумовна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры офтальмологии института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Курышева Наталия Ивановна, доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства России, заведующая консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России.

Николаенко Вадим Петрович, доктор медицинских наук профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета, заместитель главного врача Санкт-Петербургской ГБУЗ ГМПБ № 2 по офтальмологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «НИИ глазных болезней»

1 <2. г

Защита диссертации состоитаДг>>' 2015 г. в 14 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/disser.html

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Çi 1

Автореферат разослан » V/_2015 г.

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественная послеоперационная глаукома - это грозное осложнение, встречающееся по данным разных авторов, в том числе после антиглаукоматозных операций, в 0,4 - 6 % случаев, когда после кратковременного снижения ВГД в послеоперационном периоде отмечается значительный его подъем с измельчением и опорожнением передней камеры глаза [Габдрахманов Л.Н., 2009 г.; Ефимова М.Н., 2002; Файзиева У.С., 2013 г.; Не М. et al.,2006;Quigley H.A., 2009].

По мнению большинства исследователей, развитие злокачественной глаукомы связано с изменениями в витреальной полости, приводящими к формированию патологических полостей, а в дальнейшем с формированием витреального или витерохрусталикового блока, с изменениями цилиарного тела. [Иванов Д.И., 2010 г.; Марченко А.Н., М., 2012 г.; Razeghinejad М. R., Amini Н„ Esfandiari Н„ 2005].

Учитывая вклад как витреальных, так и хрусталиковых процессов в патогенез ее развития [Брошевский Т.И., Лукова Н.Б., Кривопалова Л.А., 1984; Trope G. Е. etal, 1994; Quigley Н. А„ Friedman D. S., Congdon N. G. 2003], для хирургического лечения злокачественной глаукомы в настоящее время используются следующие разновидности операций: на стекловидном теле (витреоаспирация, передняя витрэктомия, тотальная витрэктомия), на хрусталике (экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация), а также комбинированные вмешательства, сочетающие в себе витрэктомию с ленсэктомией. Однако, и это широко показано в мировой литературе, изолированные операции - экстракция катаракты или витрэктомия в своем исходе сложнопрогнозируемы, не дают необходимого снижения уровня внутриглазного давления и полноценной реабилитации зрительных функций [Иванов Д.И., 2010; Файзиева У.С., 2013 г.; Shahid Н„ Salmon J. F., 2012].

В то же время, комбинированные хирургические вмешательства при факичной послеоперационной злокачественной глаукоме, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты с витрэктомией, представляются более безопасными и эффективными. Представляется, что наилучший эффект - это проведение профилактической операции. Однако мы не встретили в научной литературе описания подобных операций.

Степень разработанности темы диссертации

Проведение комбинированных хирургических вмешательств при факичной злокачественной глаукоме по данным некоторых авторов является эффективным, однако, упоминание о подобных хирургических вмешательствах единичны [Shahid Н., Salmon J. F., 2012]. Учитывая быстрое прогрессирование

хирургических технологий, чрезвычайно важной является разработка снижающего риск осложнений, микроинвазивного, комбинированного алгоритма оперативного вмешательства при злокачественной глаукоме, влияющего на патогенетические звенья процесса.

Несмотря на то, что в результате комплексного хирургического лечения достигается удовлетворительный функциональный анатомический результат, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений (до 53%), развивающихся в раннем и позднем периодах после операции [Tham С. С. Y. et al, 2010; Shahid Н„ Salmon J. F„ 2012].

В связи с этим актуальной представляется разработка профилактического хирургического комбинированного вмешательства, которое позволило бы предупредить развитие послеоперационной злокачественной глаукомы и снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. В основу прогноза развития послеоперационной злокачественной глаукомы целесообразно положить уже описанные в литературе факторы: короткий передне-задний аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера, узкий корнеосклеральный угол, изменения в цилиарном теле и в витреальной полости [Глинчук Я.И. 1989; Ремесников И.А., 2007 г.; Файзиева У.С., 2013 г.; Tsai YY, 2004]. Однако мы не встретили работ, которые позволили бы, на основании статистического анализа факторов риска, прогнозировать развитие послеоперационной злокачественной глаукомы, и, с учетом этого анализа, разработать профилактическое комплексное хирургическое вмешательство, позволяющее избежать развития этого осложнения.

Таким образом, представляется важным провести дальнейшее изучение необходимости внедрения комбинированного хирургического лечения при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме. Кроме того, необходимо провести дискриминантный анализ позволяющий выявить предикгные признаки развития и на их основе разработать профилактическое хирургическое вмешательство послеоперационной злокачественной глаукомы с применением всех современных возможностей щадящей микроинвазивной хирургии. Актуальность данной проблемы и ее недостаточная изученность послужили стимулом к выполнению исследования с оформлением его основных результатов в виде диссертационной работы.

Цель исследования

Разработать методики комбинированного хирургического лечения и профилактики послеоперационной злокачественной глаукомы.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность внедрения комбинированного подхода к оперативному лечению послеоперационной злокачественной глаукомы.

2. На основе сравнительного ретроспективного анализа успешно прооперированных пациентов с закрытоугольной глаукомой и у больных с развившейся послеоперационной злокачественной глаукомой, отобрать наиболее информативные клинические признаки и построить модель для прогнозирования развития осложнения.

3. Разработать комбинированный метод хирургической профилактики послеоперационной злокачественной глаукомы.

4. Обосновать клиническую эффективность хирургического вмешательства для профилактики развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Научная новизна работы

1. Впервые обосновано применение комбинированного хирургического метода лечения послеоперационной злокачественной глаукомы, включающего:

- проведение частичной витрэктомии с целью снижения внутриглазного давления и углубления передней камеры,

- проведение микроинвазивной факоэмульсификации с роговичным разрезом 1,8 мм с имплантацией ИОЛ,

- разрушение передней гиалоидной мембраны.

2. Впервые с помощью дискриминантного анализа построена модель прогнозирования развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

3. Впервые разработана и обоснована методика проведения профилактической комбинированной микроинвазивной хирургической операции у больных с высоким риском развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана методика одномоментного микроинвазивного комбинированного оперативного вмешательства по поводу послеоперационной злокачественной глаукомы, обеспечивающая снижение внутриглазного давления и достижение удовлетворительного функционального результата.

Разработанная математическая модель прогнозирования развития в послеоперационном периоде злокачественной глаукомы на основании проведённого нами дискриминантного анализа позволила определить критерии риска развития злокачественной глаукомы, создать систему прогнозирования ее развития и выделить категорию пациентов с высоким риском развития этого осложнения. Обоснована и применяется в практике комбинированная профилактическая операция, сочетающая проведение витрэктомии, разрушение передней гиалоидной мембраны, выполнение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, и глубокой склеротомией. Проведение такого хирургического вмешательства является эффективным и патогенетически

обоснованным способом профилактики развития этого осложнения у больных имеющих высокий риск развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Внедрение в практику офтальмологии методик одномоментного микроинвазивного комплексного оперативного вмешательства при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме и комбинированной операции по профилактике этого осложнения позволяет повысить эффективность и безопасность лечения послеоперационной злокачественной глаукомы, улучшить функциональные и морфологические исходы.

Разработанные методики могут быть рекомендованы для использования в стационарах, оборудованных необходимой техникой для проведения микроинвазивных операций.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение послеоперационной злокачественной глаукомы должно носить комплексный характер и включать не только витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны, но и факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

2. Сочетание предиктных признаков

- короткая ПЗО (20 ± 1,2мм),

- величина иридо-корнеального угла - не более 15°,

- увеличенный размер хрусталика более 4,5 мм,

- задняя отслойка стекловидного тела

и использование математической модели

- имеется вероятность развития послеоперационной злокачественной глаукомы (ЛДФ1): ЛДФ1= -9,7+1,4хХ1+1,5хХ2+7,2хХ3+4,0хХ4;

- отсутствие вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы (ЛДФ2): ЛДФ2= -21,1+3,5хХ1+1,4хХ2+11,1хХ3+5,6хХ4.

Где Х1 - величина иридо-корнеального угла, Х2 - передне-задний аксиальный размер глаза, Х3 - передне-задний размер хрусталика, Х4 - наличие задней отслойки стекловидного тела,

позволяют с вероятностью 85,6% спрогнозировать развитие послеоперационной злокачественной глаукомы.

3. С целью профилактики развития послеоперационной злокачественной глаукомы целесообразно выполнять комбинированную микроинвазивную хирургическую операцию, включающую переднюю витрэктомию, разрушение

передней гиалоидной мембраны, факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и глубокую склерэктомию.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий средних значений количественных показателей оценивалась с помощью параметрического 1-критерия Стьюдента и метода доверительных интервалов. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «7» мая 2014 г.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа (Астрахань, 2011), V Межрегиональной научно-практической конференции "Осенние офтальмологические чтения" (Воронеж, 2011), VI Межрегиональной Научно-практическая конференция «Весна-Черноземье-2012» (Воронеж, 2012).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, успешно используются в практике клиники лазерной медицины «Сфера» г. Москва, офтальмологическом центре, г. Липецк.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования. Он проявлял непосредственное участие в обследовании и лечении больных, включённых в исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, выполнил дискриминантный анализ для разработки модели развития послеоперационной злокачественной глаукомы, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В списке литературы 119 источников, из них 35 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования выполняемая работа была разделена на несколько этапов:

1. Обоснование комплексного хирургического метода лечения послеоперационной злокачественной глаукомы, включающего в себя: проведение микроинвазивной факоэмульсификации с роговичным разрезом 1,8 мм с имплантацией ИОЛ, проведение витрэктомии, разрушения передней гиалоидной мембраны.

2. Построение модели прогнозирования развития послеоперационной злокачественной глаукомы с помощью дискриминантного анализа.

3. Разработка и обоснование проведения профилактической комбинированной хирургической операции у больных с высоким риском развития злокачественной глаукомы.

Материалы и методы

Произведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов (103 глаза), которым выполнялись хирургические вмешательства по поводу закрытоугольной глаукомы на клинической базе ФГБУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» - в клинике «Сфера» и офтальмологическом центре г. Липецка в период 2003-2012 гг. Возраст пациентов от 49 до 87 лет (средний возраст 62+8,3), обоего пола (57 женщин, 31 мужчина). Средний срок наблюдения 5,2+3,0 лет.

В первую группу (группа № 1) вошли 46 человек (49 глаз), у которых после выполнения глубокой склерэктомии в дальнейшем развилась послеоперационная злокачественная глаукома. В подгруппе "А" группы №1 у 28 человек (30 глаз) была проведена витрэктомия, в подгруппе ("Б") 18 человек (19 глаз) было выполнено разработанное нами комплексное оперативное лечение, включающее в себя факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и переднюю витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны.

Группой контроля (группа № 2) послужили 42 пациента (42 глаза), прооперированных по поводу закрытоугольной глаукомы, у которых не развилось этого осложнения.

В группу № 3 вошли 12 человек: 4 мужчины, 8 женщин в возрасте от 50 до 76 лет (среднее значение 62+6 лет). У всех пациентов на основе статистического анализа определялся высокий риск развития злокачественной глаукомы. Им была выполнена профилактическая комбинированная операция микроинвазивной факоэмульсификации, имплантации ИОЛ, передней витрэктомии, разрушения передней гиалоидной мембраны. Средний срок наблюдения 2+0,5 лет.

Из исследования исключались пациенты с терминальной стадией глаукомы. Статистических различий во всех группах по возрастному и тендерному признаку выявлено не было.

Общая характеристика групп пациентов, представлена в таблице 1.

Всем пациентам для подтверждения диагноза послеоперационная злокачественная глаукома было проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия). Кроме этого, всем пациентам были выполнены ультразвуковые исследования: А-сканирование («Humphrey А/В-835»/Humphrey,CUlA) с определением размеров переднезадней оси глаза, толщины хрусталика и глубины передней камеры, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) («Р60 UBM»/Paradigm, США) с изучением состояния передних отделов стекловидного тела и визуализацией профиля радужки и угла передней камеры, состояния экваториальной области хрусталика и его связочного аппарата, исследования глаза на шаймфлюг камере «Sirius» (Германия) и оптическом когерентном томографе OCT Cirrus (Carl Zeiss, Méditée, Германия) с оценкой профиля и размеров иридокорнеального угла.

Оценку эффективности хирургического лечения осуществляли путем сравнения исследуемых параметров в пред- и послеоперационном (на 1-е, 7-е сутки, через месяц, полгода и год) периодах. В качестве исследуемых параметров были выбраны: количество выполненных хирургических вмешательств, частота и характер развития осложнений, острота зрения, изменение динамики глаукомного процесса по изменению границ поля зрения, количеству микроскотом и индекс MD, т.е. среднее отклонение порога световой чувствительности суммарно по всему ЦПЗ по сравнению с нормой у проопе рированных больных, уровень ВГД, глубина передней камеры, величина иридокорнеального угла, степень зрелости и прогрессирование катаракты.

Таблица 1.

Общая характеристика групп пациентов_

Группа Наименование группы пациентов по типу хирургического вмешательства Всего пациентов (глаз)

Группа 1 Пациенты, перенесшие операцию (глубокую склеротомию) по поводу з/у глаукомы с развившейся в п/о периоде злокачественной глаукомой. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ 46 (49)

в т. ч. подгруппа 1 "А" С проведенной в последующем витрэктомией 28 (30)

В т. ч. подгруппа 1 "Б" С проведенной в последующем факоэмульсификацией и витрэктомией 18 (19)

Группа 2 Пациенты, перенесшие операцию (глубокую склеротомию) по поводу з/у глаукомы без осложнения - послеоперационной злокачественной глаукомы (Контроль).РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ 42 (42)

Группа 3 Пациенты, у которых был выявлен высокий риск развития п/о злокачественной глаукомы и выполнена комбинированная профилактическая операция 12 (12)

Итого 100 (103)

Для статистического описания данных использовались традиционно применяемые в этой ситуации числовые характеристики случайной величины, табличное и графическое представление данных. Значимость различий средних значений количественных показателей оценивалась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и метода доверительных интервалов. Взаимовлияние параметров изучалось с помощью корреляционного анализа, в частности для расчёта использовался параметрический коэффициент корреляции X,2 Пирсона. Для прогнозирования развития глаукомы проводился дискриминантный анализ. Первичные сведения обрабатывались в среде Microsoft Excel. Статистическая обработка и анализ первичных данных проводилась с помощью модуля «Анализ данных» из этой же среды.

Выполнение второго этапа исследования - изучение частоты развития осложнений у больных с наличием или отсутствием определенных симптомов, а также с различной степенью их выраженности и построение математико-статистической модели прогноза вероятности развития послеоперационной

злокачественной глаукомы проводилось посредством дискриминантного анализа в Группе 1. Группой контроля (где не развилась послеоперационная злокачественная глаукома) являлась Группа 2 пациентов.

Анализ проводился по следующим признакам: пол, возраст, глубина передней камеры, размеры угла передней камеры, наличие псевдоэксфолиаций, наличие подвывиха хрусталика, величина передне-заднего размера хрусталика, степень зрелости катаракты, стадия глаукомы, наличие полной отслойки задней гиалоидной мембраны.

Третий этап исследования - осуществлялся в третьей группе больных, группой контроля являлись 1 и 2 группа больных.

Распределение пациентов по стадии глаукомы и зрелости катаракты представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям глаукомы

Пациенты (группа) 1 стадия 2 стадия 3 стадия Всего чел. (глаз)

1 Группа И (12) 24 (26) 11(11) 46 (49)

Подгруппа I «А» 7(8) 14(15) 7 28 (30)

Подгруппа 1«Б» 4 10(11) 4 18 (19)

2 Группа 11 24 7 42 (42)

Итого 22 (23) 48 (50) 18 88 (91)

Больные IV стадии глаукомы в предоперационном периоде исключались из исследования.

В третьей группе пациентов, у которых проводилась разработка и обоснование проведения профилактической комбинированной хирургической операции у больных с высоким риском развития злокачественной глаукомы было 12 больных (12 глаз), больных с первой стадией 4, а со второй -8.

Таблица 3.

Распределение больных по степени зрелости катаракты

Пациенты (группа) Нет Катаракты Начальная Незрелая Зрелая Всего

1 Группа 8(8) 24 (27) 11 (И) 3(3) 46 (49)

Подгруппа I «А» 5(5) 14 (16) 7(7) 2(2) 28 (30)

Подгруппа I «Б» 3(3) 10(11) 4(4) 1(1) 18 (19)

2 Группа 9(9) 23 (23) 9(9) 1(1) 42 (42)

Итого 17 (17) 47 (50) 20 (20) 4(4) 88 (91)

В третьей группе у 10 больных была начальная катаракта и у 2-х - её не было.

Результаты:

Первым этапом исследования для обоснования применения комбинированного хирургического лечения проводился ретроспективный анализ клинических результатов в подгруппах «А» и «Б» 1 группы, у которых развилась послеоперационная злокачественная глаукома, а в качестве группы контроля исследовалась база данных 2 группы - у которых не развилось это осложнение.

Таблица №4.

Частота осложнений, развившихся у пациентов 1 группы в 1-е сутки после

операции

Вид осложнения 1А группа (количество глаз) (%) 1 Б группа (количество глаз)(%)

Фибринозно-пластический иридоциклит 1 (3,3) 1 (5,25)

Отёк роговицы 1-2 ст. 4 (13,3) 6 (31,6)

Офтальмогипертензия 0(0) 2 (10,5)

Частичный гемофтальм 2 (6,7) -

Гифема 4 (13,3) 3 (15,8)

Всего 7 (23,3) 12 (63,2)

В таблице № 4 отражена частота осложнений, развившихся у пациентов 1 группы в 1-е сутки после операции.

Частота осложнений в подгруппе 1 Б, где проводилась комбинированная операция - выше (23,3% и 63,2% соответственно). Однако, многие из них обусловлены, объемом проведенного вмешательства, проявляются в ранние сроки после операции и через несколько дней купируются.

При последующем наблюдении тенденция к частоте и тяжести осложнений меняется и у пациентов в подгруппе с комбинированной операцией становится не выше, чем в подгруппе с изолированной витрэктомией. В таблице № 5 отражена частота осложнений, развившихся у пациентов 1 Группы на 7-е сутки после операции.

Частота осложнений, оставшихся у пациентов 1 группы на 7-е сутки после операции

Вид осложнения 1А группа (количество глаз) (%) 1Б группа (количество глаз) (%)

Фибринозно-пластический иридоциклит 1 (3,3) 1 (5,25)

Отёк роговицы 1-2 ст. 0(0) 6 (31,6)

Офтальмогипертензия 0(0) 2 (10,5)

Частичный гемофтальм 2 (6,7) 0

Гифема 3(10) 1 (5,2)

Всего 6(20) 4(21)

Функциональные результаты (острота зрения, ВГД, глубина и величина угла передней камеры представлены в табл. № 6.

Таблица № 6.

Острота зрения, внутриглазное давление, глубина и величина угла передней камеры у пациентов 1 группы на 7-е сутки после операции

Подгруппы больных До операции 3-й сутки 7-ые сутки

Острота зрения

Подгруппа I «А» 0,1+0,1 0,1 ±0,26 0,1 ±0,25

Подгруппа I «Б» 0,1 ±0,1 0,3 ± 0,06 0,3± 0,06

Уровень значимости р>0,05 р<0,05 р<0,05

Внутриглазное давление (мм рт.ст.)

Подгруппа I «А» 41,5 ± 12,1 22,5 ± 1,9 23,2 ± 1,7

Подгруппа 1«Б» 41,2 ± 12,6 18,6 ± 3,4 18,8 ± 2,2

Уровень значимости р>0,05 р>0,05 р<0,05

Глубина передней камеры (мм)

Подгруппа I «А» 1,2+0,2 2,1+0,3 1,8+0,2

Подгруппа 1«Б» 1,2+0,2 3,3+0,2 3,3+0,3

Уровень значимости р>0,05 р<0,05 р<0,05

Угол передней камеры (")

Подгруппа I «А» 13,0±1,3 18,0+2,2 18,2+2,3

Подгруппа 1«Б» 13,4+1,5 32,7+2,2 31,8+2,3

Уровень значимости р>0,05 р<0,05 р<0,05

В то же время функциональные показатели, отраженные таблице № 6 свидетельствуют о более высокой остроте зрения в подгруппе 1«Б» пациентов с

комбинированной операцией в динамике (р<0,05), тенденции к улучшению у них анатомических и стабилизации гидродинамических показателей (р>0, 05), значительному расширению угла передней камеры (р<0,05), выявляемых уже на первый день после операции. Данные, отраженные в таблице № 6 свидетельствуют о том, что комбинированная операция позволяет ускорить реабилитацию и получить более стойкий гипотензивный эффект у пациентов с развившейся послеоперационной злокачественной глаукомой.

Определение вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы методом дискриминантного анализа

Факторы, по которым проводился дискриминантый анализ, изложены в разделе материалы и методы. Проводилось сравнение пациентов 1 группы у которых развилась послеоперационная злокачественная глаукома и 2-ой группы, у которых не было этого осложнения. Детальная характеристика результатов, с оценкой значимости связи осложнений с предиктными факторами, приведена в таблице № 7.

Таблица № 7.

Частота развития осложнений у больных в послеоперационном периоде

Показатель Группировка показателя Частота Наличие осложнений Отсутствия осложнений Уровень значим, связи, р

Пол Мужчины Абсолютная 15 23 0,42

относительная (%) 39,5 60,5

Женщины Абсолютная 25 27

относительная (%) 48,1 51,9

Возраст (лет) до 60 Абсолютная 0 7 0,002

относительная (%) 0 100,0

60-70 Абсолютная 17 30

относительная (%) 36,2 63,8

старше 70 Абсолютная 23 13

относительная (%) 63,9 36,1

Глубина передней камеры (мм) больше 2,5 Абсолютная 0 10 0,0001

относительная (%) 0 100,0

2,25-2,5 Абсолютная 0 40

Показатель Группировка показателя Частота Наличие осложнений Отсутствия осложнений Уровень значим, связи,р

относительная (%) 0 100,0

Абсолютная 14 0

2,0-2,25 относительная (%) 100,0 0

Абсолютная 26 0

1,75-2,0 относительная (%) 100,0 0

Абсолютная 32 0

до 15 относительная (%) 100,0 0

Абсолютная 8 0

Величина 15-16 относительная 100,0 0

угла (%) 0,0001

передней Абсолютная 0 25

камеры(°) 17-18 относительная (%) 0 100,0

Абсолютная 0 25

19-20 относительная (%) 0 100,0

Абсолютная 30 0

Передне-задний до 22 относительная (%) 100,0 0

Абсолютная 10 8 0,0001

аксиальный 22,1-22,5 относительная 55,6 44,4

размер глаза (мм) (%)

Абсолютная 0 42

22,6-23,0 относительная (%) 0 100,0

Абсолютная 38 20

Отслойка Есть относительная 65,5 34,5

задней (%) 0,0001

гиапоидной Нет Абсолютная 2 30

мембраны относительная (%) 6,2 93,8

Псевдоэкс- Есть Абсолютная 17 20 0,81

Показатель Группировка показателя Частота Наличие осложнений Отсутствия осложнений Уровень значим, связи,р

фолиации относительная (%) 46,0 54,0

Нет Абсолютная 23 30

относительная (%) 43,4 56,6

Подвывих хрусталика Есть Абсолютная 14 11 0,17

относительная (%) 56,0 44,0

Нет Абсолютная 26 39

относительная (%) 40,0 60,0

Передне- задний аксиальный размер хрусталика [мм) 3,5-3,9 Абсолютная 18 7 0,001

относительная (%) 72,0 28,0

4,0-4,4 Абсолютная 22 27

относительная (%) 44,9 55,1

4,5-4,9 Абсолютная 0 16

относительная (%) 0 100,0

Выбор критериев осуществлялся на основании таблиц сопряженности.

Математико-статистическая модель прогноза вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы, построенная посредством дискриминантного анализа на основе пошагового отбора наиболее значимых анализируемых признаков, продемонстрировала 85,6% классификационную способность (классификационная матрица представлена в табл. 5) и статистическую значимость 99,9% (р<0,001). В разработанную модель вошли признаки: XI - УПК менее 15°, р<0,001, Х2 - передне-задний аксиальный размер глаза 22 мм и менее, р=0,001, ХЗ - передне-задний размер хрусталика более 4,5 мм, р=0,001, Х4 - задняя отслойка стекловидного тела, с наименьшим уровнем значимости р=0,016 у признака.

Таблица 8.

Классификационная (прогностическая) матрица развития послеоперационной злокачественной глаукомы

Исход % совпадения Прогноз осложнения Всего

Да Нет

Осложнение есть (ЛДФ1) 97,5 40 2 42

Осложнения нет (ЛДФ 2) 76,0 11 37 48

Всего 85,6 51 39 90

По строкам: классификация соответственно базе данных. По столбцам: классификация соответственно прогнозу ЛДФ - линейная дискриминантная функция. Модель имеет следующий вид:

- имеется вероятность развития послеоперационной злокачественной глаукомы (ЛДФ1): ЛДФ1= 9,7+1,4хХ,+1,5хХ2+7,2хХз+4,0хХ4;

- отсутствие вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы (ЛДФ2): ЛДФ2=-21,1+3>5хХ,+1,4хХ2+11,1хХз+5,6хХ4.

Где:

Где XI - величина иридо-корнеального угла, Х2 - передне-задний аксиальный размер глаза, ХЗ - передне-задний размер хрусталика, Х4 - наличие задней отслойка стекловидного тела.

Приведенные в табл. 9 оценки дискриминантных моделей подтверждают высокую прогностическую способность признаков - угол передней камеры менее 15°, переднезадний аксиальный размер глаза 22 мм и менее, передне-задний аксиальный размер хрусталика более 4,5мм, задняя полная отслойка стекловидного тела и, особенно, их сочетания.

Прогностическая способность предикгиых признаков

Признак Градация признака Код признака Коэффициенты моделей Уровень значимости связи, р

ЛДФ 1 ЛДФ 2

Величина угла передней камеры О до 15 XI 1,4 3,5 <0,001

15-16

17-18

18-19

Передне-задний аксиальный размер глаза (мм) до 22 Х2 1,5 1,4 <0,001

22,1-22,5

22,6-23.0

Передне- задний аксиальный размер хрусталика (мм) 3,5-3,9 ХЗ 7,2 11,1 <0,001

4,0-4,4

4,5-4,9

Задняя отслойка стекловидного тела Есть Нет Х4 4 5,6 <0,05

Обоснование эффективности комбинированного хирургического лечения и профилактического комплексного оперативного лечения развития послеоперационной злокачественной глаукомы

Эффективность хирургического лечения на 1 и 3 этапах исследования оценивалась по стандартному, описанному выше набору критериев.

При сравнении с больными, подвергнутыми ретроспективному анализу, выявлено: в группе № 1 выполнено 2 хирургических вмешательства, а в группах № 2 и № 3 - одно, что обеспечивает пациентам более высокое качество жизни и функциональные результаты.

Различия в количестве послеоперационных осложнений представлены в табл. 10.

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах больных

1 «А» 1 «Б» 1 группа 2 группа

Вид осложнения группа группа (всего)

п=30 п=19 п=49 п=42

Фибринозно-

пластический 1 (3,3) 1 (5,25) 2(4) 1(2)

иридоциклит

Отёк роговицы 1-2 ст 4(13,3) 6(31,6) 10 (20,4) 2(4)

Офтальмогипертензия - 2 (10,5) 2(4) 2(4)

Частичный 2 (6,7) 2(4) 0(0)

гемофтальм

Гифема 4(13,3) 3 (15,8) 7(14,3) 6(12)

Всего 7 (23.3%) 12(63,2%) 23 (47%) 11 (26,2%)

Наибольшее количество осложнений отмечается в 1 «Б» подгруппе, что обусловлено наличием развившейся послеоперационной злокачественной глаукомы, количеством и характером проведенных хирургических вмешательств, а также длительностью повышения ВГД. За счёт 1 «Б» подгруппы увеличено количество осложнений во всей 1 группе. В группе 1 «А» осложнений было меньше, однако, как это представлено в таблице 9, в 66% случаев у этой категории пациентов развилась катаракта, обусловленная естественной динамикой процесса, ускоренной развитием послеоперационной злокачественной глаукомы, а также проведением второго хирургического вмешательства. В третьей группе (п=12) отмечалось отёчная роговица в 2-х случаях (16,7%), офтальмогипертензия у 1 больного (8,3%). Всего у 3 больных -25%.

Динамика глаукомного процесса исследовалась с помощью статической периметрии и количественно характеризовалось изменением порогов яркостной чувствительности. Так, снижение МБ, более чем на 2 Дб и переход больных в следующую 4 стадию наблюдался у пациентов с 3 стадией глаукомы, у которых развивалась послеоперационная злокачественная глаукома. Динамика глаукомного процесса отражена в табл. 11.

Характеристика глаукомиого статуса прооперированных больных

Пациенты (группа Всего чел. (глаз) В.ч.3 стадия Снижение МЛ более 2 Дб Переход в 4 стадию

Подгруппа I «А» 28 (30) 7 2 2

Подгруппа 1«Б» 18 (19) 4 1 1

2 группа 42 (42) 7 1 -

Итого 88 (91) 18 - -

Нами наблюдалось изменение периметрии, представленное в таблице. Снижение именно порогов световой чувствительности более 2 дб у двух больных, а также переход в 4 стадию в I «А» подгруппе и, соотвественно, у 1 и 1 больного в 1 «Б» подгруппе. Во второй группе отмечалось снижение МБ у 1-го больного. В третьей группе не отмечалось изменение МБ.

Динамика максимально корригируемой остроты зрения по группам представлена в таблице 12.

Таблица 12.

Максимально корригируемая острота зрения в различные сроки наблюдения

Пациенты (операция) До операции Послеоперационный период

3-й сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год

Подгруппа I «А» ОД ±0,1 0,1 ±0,26 0,1 ±0,27 0,08 ± 0,26 0,08 ± 0,25

Подгруппа I «Б» 0,1 ±0,1 0,3 ± 0,06 0,3 ± 0,07 0,4 ±0,1 0,4 ± 0,1

2 группа 0,3±0,08 0,3±0,09 0,3±0,1 0,25±0,1 0,2±0,1

3 группа 0,35±0,08 0,5±0,09 0,5±0,1 0,7±0,1 0,7±0,1

До операции в группе 1, на фоне развившейся послеоперационной злокачественной глаукомы отмечалось более низкое зрение, по сравнению со 2 и 3 группами пациентов. В послеоперационном периоде отмечалось повышение остроты зрения в подгруппе 1 «Б» и 3 группе больных до 0,4±0,1 и 0,7±0,1. Это обусловлено восстановлением прозрачности сред после факоэмульсификации, с последующей имплантацией ИОЛ. Однако в 3 группе, где выполнялась профилактическая комбинированная операция, включающая факоэмульсификацию, острота зрения была достоверно выше, чем в подгруппе 1 «Б» (р<0,05), что свидетельствует о более щадящей и эффективной тактике лечения, применявшейся в группе 3.

В подгруппе 1 «А» и группе 2 прослеживается тенденция прогрессирования катаракты в послеоперационном периоде. Развитие катаракты в зависимости от характера оперативного лечения у пациентов, которым выполнялись различные оперативные вмешательства представлена в табл. 13.

Таблица 13.

Развитие катаракты в зависимости от оперативного лечения (в течение года

после операции)

Группа Количество больных (глаз) ФЭ больных (глаз) Коэффициент корреляции ^Пирсона

1 «А» 28 (30) 20 (20) р = 0,091

2 42 (42) 14 (14)

С надёжностью 91% мы вправе утверждать, что катаракта развивается (прогрессирует до решения проведения факоэмульсификации) чаще у больных 1 «А» подгруппе, у которых развилась послеоперационная злокачественная глаукома и которым проводилось витрэктомия, чем у больных 2 группы. Это обусловлено вероятным наличием катаракты различной степени зрелости в предоперационном периоде, естественным течением процесса прогрессирования катаракты после развития послеоперационной злокачественной глаукомы, сопровождаемой появлением гифемы и другими изменениями в передней камере в 1 «А» группе, а также влиянием витрэктомии на ускорение развития катаракты. Изменение внутриглазного давления представлены в табл. 14

Таблица 14.

Изменение внутриглазного давления в различные сроки наблюдения

Пациенты (операция) До операции Послеоперационный период

3-й сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год

Подгруппа I «А» 41,5 + 12,1 22,5 ± 1,9 23,2 ± 1,7 25,7 ± 1,2 27,4 ± 1,0

Подгруппа I «Б» 41,2 ± 12,6 18,6 ± 3,4 19,1 ±2,4 20,4 ± 2,2 21,1 ±2,1

2 группа 28,2 ± 3,6 18,3 ±3,2 19,2 ± 2,2 19,8 ± 2,4 20,1 ±2,1

3 группа 29,2 ±2,8 18,8 ±2,8 18,9 ±2,2 19,2 ±2,6 19,6 ± 2,2

В предоперационном периоде отмечалось повышение внутриглазного давления, наиболее выраженное в группе 1, обусловленное развитием послеоперационной злокачественной глаукомы. В группах 2 и 3 также отмечалось повышение внутриглазного давления до 30 мм рт. ст., обусловленное его декомпенсацией при закрытоугольной глаукоме. Различия в величинах внутриглазного давления в 1 группе по сравнению со 2 и 3-

достоверные (р<0,05). В послеоперационном периоде отмечалось снижение внутриглазного давления до 18-20 мм рт. ст. и в течение года отмечалась статистически недостоверная тенденция к повышению внутриглазного давления во всех группах, за исключением подгрупп 1 «А», где указанная тенденция была достоверна, что свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте глубокой склерэктомии и изолированной витрэктомии у пациентов с закрытоугольной глаукомой и риском развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Изменения глубины передней камеры представлены в табл. 15.

Таблица 15.

Изменение глубины передней камеры в динамике

Глубина передней камеры До операции Послеоперационный период

3-й сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год

Подгруппа I «А» 1,2+0,2 2,1+0,3 1,8+0,2 1,7+0,2 1,6+0,2

Подгруппа I «Б» 1,2+0,2 3,3+0,2 3,3+0,3 3,2+0,3 3,1+0,3

2 группа 1,9+0,2 1,9+0,3 1,8+0,2 1,7+0,2 1,6+0,2

3 группа 1,9+0,2 3,4+0,2 3,4+0,3 3,3±0,3 3,3+0,3

Отмечалось углубление передней камеры в 1 «Б» и 3-ей группах (р<0,05), обусловленные заменой хрусталика на ИОЛ. В 1 «А» подгруппе и в группе № 2 отмечалось статистически недостоверное уменьшение глубины передней камеры, в том числе, обусловленное прогрессированием катаракты.

Изменение угла передней камеры представлено в таблице № 16.

Таблица 16.

Изменение угла передней камеры в динамике

Угол передней камеры До операции Послеоперационный период

3-й сутки 1 месяц 6 месяце в 1 год

Подгруппа I «А» 13,0+1,3 18,0+2,2 18,2+2,3 18,2+2,3 18,1+2,4

Подгруппа I «Б» 13,4+1,5 32,7+2,2 31,8+2,3 32,4+3,4 32,6+3,3

2 группа 16,5+1,7 16,0+2,2 16,2+2,3 16,2+2,3 16,1+2,4

3 группа 15,0+1,5 33,7+2,4 34,8+2,6 34,4+3,4 34,4+3,3

Результат оценки величины иридокорнеального угла в 1 «Б» и 3 группах показал, что удаление хрусталика с заменой его на ИОЛ, позволяет значительно раскрыть угол передней камеры. Достоверных различий в 1 «Б» и 3 группах

выявлено не было (р>0,05). В 1 «А» и группе № 2 в течение года отмечалась тенденция к уменьшению угла передней камеры вследствие развития катаракты. Различия в размерах угла передней камеры между 1 «А», 2 группами и 1 «Б», 3 группами - достоверные (р<0,05).

Обсуждение полученных данных

Наш клинический опыт, а также данные мировой литературы свидетельствуют о том, что даже появление современного диагностического оснащения и микрохирургических технологий не решают проблему возникновения и лечения послеоперационной злокачественной глаукомы.

В многочисленных публикациях указывается на необходимость проведения в случае развития такого осложнения - передней витрэктомии. В литературном обзоре и в наших исследованиях показано, что эта операция решает важную задачу - приводит к ликвидации образовавшихся полостей в стекловидной камере глаза, к смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы назад, к возвращению нормальных анатомо-морфологических соотношений. Дополнительным преимуществом этой операции является низкая до 17% частота послеоперационных осложнений. Это позволяет рекомендовать ведущим специалистам в области глаукомы хирургическое вмешательство в качестве патогенетически ориентированной операции [Ефимова М.Н., 2002; Иванов Д.И., 2010 г.; QuigleyH .А., 2009; Shahid Н„ Salmon J. F„ 2012].

В соответствие с целью работы перед нами были поставлены задачи обосновать эффективность применения комбинированной операции витрэктомии в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме. Исследование проводилось по 8 параметрам и убедительно показало, что предлагаемое нами хирургическое вмешательство является более эффективным по сравнению с проводимой традиционной витрэктомией по таким показателям как: улучшение остроты зрения, компенсация внутриглазного давления, углубление передней камеры и увеличение её угла.

Проведение изолированной витрэктомии оказалось более эффективным лишь по одному показателю - более низкому проценту послеоперационных осложнений. Проведение факоэмульсификации, необходимость устранения передних синехий, затруднения при вымывании из передней камеры вискоэластических растворов обуславливают более высокий процент кератопатий и офтальмогипертензий в раннем послеоперационном периоде, которые, как правило, после медикаментозной терапии исчезают на 3-4 день после операции.

Наблюдение в группе больных, которым после развившейся злокачественной послеоперационной глаукомы была выполнена витрэктомия показало, что в 66% случаев им в течение года выполнялась

факоэмульсификация, обусловленная прогрессированием имеющейся у пациентов катаракты, а также ускорением её созревания вследствие оперативных вмешательств. Кроме того, факоэмульсификация устраняет дополнительные факторы, способствующие развитию послеоперационной злокачественной глаукомы. Таким образом, комбинированный хирургический алгоритм, сочетающий проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и передней витрэктомии, является более эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения злокачественной глаукомы, поскольку воздействует на различные звенья патогенеза заболевания.

Развитие послеоперационной злокачественной глаукомы, а также большое количество осложнений, возникающих в результате её хирургии обусловило необходимость решения задачи по прогнозированию вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы методом дискриминантного анализа и, как следствие, разработку оперативного хирургического лечения по профилактике развития этого грозного осложнения. Исследование по 11 параметрам, использованных нами при ретроспективном анализе двух групп больных позволило выделить ряд признаков, имеющих высокую прогностическую значимость. Это: возраст старше 60 лет, при котором на фоне глаукомы возникает катаракта, усиливаются нарушения метаболизма. Кроме того, 4 признака - величина угла передней камеры 15° и меньше, переднезадний аксиальный размер глаза 22 мм и меньше, передне-задний размер хрусталика более 4,5мм, отслойка задней гиалоидной мембраны и, особенно, их сочетание, обуславливают высокий риск развития злокачественной глаукомы. В эту же группу необходимо отнести пациентов, у которых на одном глазу развивалась злокачественная глаукома.

При высоком риске развития послеоперационной злокачественной глаукомы мы предлагаем проводить профилактическое комплексное оперативное хирургическое вмешательство: факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны и глубокую склерэктомию. Эта операция позволяет ликвидировать как хрусталиковые, так и витреальные факторы, способствующие развитию послеоперационной злокачественной глаукомы, а также обеспечить новые пути оттока внутриглазной жидкости. В последние годы активно дискутируется вопрос о целесообразности удаления прозрачного хрусталика при злокачественной глаукоме, на который большинство авторов отвечает утвердительно [Файзиева У.С., 2013 г.; НеМ. е1а1.,2006; С>1^1еуН.А., 2009; БЬаЫсШ., 8а1пюп1. Е, 2012]. Кроме того, у прооперированных нами больных уже имеется, как правило, начальная катаракта.

Следующий этап в разработанной нами операции - необходимость витреального вмешательства с разрушением передней гиалоидной мембраны также не вызывает возражений. В литературе указывается, что витреальный

блок является ведущим в развитии послеоперационной злокачественной глаукомы [Иванов Д.И., 2010 г.; ЯагедИ^ас! М. Я., Анит Н„ ЕвАмкНап Н., 2005].

Наиболее спорный - третий компонент - необходимость проведения фильтрующей операции после проведения факоэмульсификации. Многие авторы указывают на то, что удаление катаракты оказывает достаточный гипотензивный эффект. Мы хотим отметить, что при анализе осложнений хирургического лечения закрытоугольной глаукомы методом факоэмульсификации авторы указывают на возникновение в 4-8% случаев хрусталикового блока [Правосудова М.М., 2013; Файзиева У.С., 2013 г.; БЬаЫсЩ., 5а1шоп1.К, 2012], который является одним из ведущих компонентов развития злокачественной глаукомы. В литературе описано немало случаев развития этого осложнения на аритфакичных и афакичных глазах. Поэтому в случае высокого риска развития злокачественной глаукомы, к которому мы отнесли и прооперированных нами 12 пациентов, мы считаем необходимым провести профилактическое комплексное лечение, включающее и фильтрующую операцию в виде задней склеэктомии, улучшающий дренажную функцию глаза.

Выполнение предложенного нами профилактического хирургического лечения обеспечивает высокие зрительные функции, позволяет стабилизировать поле зрения, компенсировать внутриглазное давление, обеспечивает удовлетворительное морфологические соотношение внутренних структур глаза и профилактику развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Выводы:

1. По состоянию морфометрических (УПК, глубина ПК) и функциональных (МКОЗ, ПЗ, ВГД) параметров, пациентам с закрытоугольной глаукомой целесообразно проводить одномоментное хирургическое вмешательство: витрэктомию передних отделов стекловидного тела с разрушением передней гиалоидной мембраны, факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

2. В группе больных с послеоперационной злокачественной глаукомой в течение года после операции в 66% наблюдается созревание катаракты, это также обусловливает целесообразность проведения комплексного хирургического вмешательства.

3. Прогностическую комбинацию признаков риска развития злокачественной глаукомы составили: значения короткой ПЗО, величины иридо-корнеального угла, размера хрусталика и наличие задней отслойки стекловидного тела, на основе которых разработана многофакторная дискриминантная статистически значимая (р<0,001) на 85,6%

классификационно способная модель прогноза вероятности развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

4. Микроинвазивная профилактическая комбинированная операция устраняет клинически значимые предикгные факторы (формирование полостей в стекловидной камере, удаление набухающего хрусталика, разрушение передней гиалоидной мембраны, смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы вперёд) и снижает риск развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

5. Полученные клинические результаты (острота зрения, гипотензивный эффект, частота осложнений) свидетельствуют о том, что у пациентов, относящихся к группе риска развития послеоперационной злокачественной глаукомы целесообразно проведение комбинированного оперативного вмешательства с профилактической целью. Частота развития осложнений снижена на 22%.

Практические рекомендации:

1. По состоянию морфометрических (УПК, глубина ПК) и функциональных (МКОЗ, ПЗ, ВГД) параметров, пациентам с закрытоугольной глаукомой целесообразно проводить комбинированное хирургическое вмешательство: витрэктомию передних отделов стекловидного тела с разрушением передней гиалоидной мембраны, факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

2. Приведенные оценки дискриминантных моделей подтверждают высокую прогностическую способность признаков - угол передней камеры 15°, переднее-задний аксиальный размер глаза 22 мм, передне-задний размер хрусталика 4,5 - 4,9 мм, полная отслойка заднего гиалоида и особенно их сочетания.

3. В случае выявления высокого риска развития послеоперационной злокачественной глаукомы необходимо проводить профилактическую комбинированную операцию, обеспечивающую высокий функциональный результат.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасов К.Л. Патогенетически обоснованные методы хирургического лечения злокачественной глаукомы / К.Л. Тарасов, Э.Н. Эскина //Журнал "Катарактальная и рефракционная хирургия" № 2, 2011г. - С. 9-14.

2. Тарасов К.Л. Комплексное хирургическое лечение злокачественной глаукомы / К.Л. Тарасов// Научно-практический журнал "Приволжский научный вестник" № 2(6)-2012 Стр.103-110.

3. Тарасов К.Л. Новые походы к комплексному хирургическому лечению злокачественной глаукомы / КЛ. Тарасов, Э.Н. Эскина // Катарактальная и рефракционная хирургия - 2011г., № 4 - С. 48-51.

4. Эскин а Э.Н., Тарасов К.Л., Серегина С.Ю. Комбинированное хирургическое лечение злокачественной глаукомы. // Современные наукоемкие технологии. - 2012. - № 7 - С. 23-26.

5. Тарасов КЛ., Серегина С.Ю., Эскина Э.Н. Комбинированное хирургическое лечение злокачественной глаукомы // Современные технологии диагностики и лечения. Материалы юбилейной конференции, посвященной 195-летию каф. офтальмол. Воен. мед. академии им. С.М. Кирова. - СПб, 2013,- С.128-129.

6. Тарасов К.Л., Григорьев С.Г., Рейтузов В.А., Эскина Э.Н. Комплексное профилактическое хирургическое лечение послеоперационной злокачественной глаукомы // Офтальмологические ведомости - 2014. - т. IV, № 3. - С. 36-48.

Подписано в печать 2.12.2014

Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА 194044, ул. Академика Лебедева, 6

Формат 60x84/16 Заказ № 822