Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике и лечении синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей

На правах рукописи

РГБ ОД

Великанов Евгений Викторович

1 1 2002

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА РВОТЫ И СРЫГИВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ.

(14.00.35 - Детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман Доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Романов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Бурков Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Климанская

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится « >¿¿¿£/¡^1 2002г. в

А/

часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01. в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу:

119991, ГСП — 1, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей

РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

О.П. Фомина

Актуальность проблемы. Синдром рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей встречается достаточно часто при различных функциональных и органических заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Распознавание причин рвоты и срыгивания органического происхождения имеет особое значение. Упорная и постоянная рвота в первые дни и месяцы жизни ребенка является ведущим симптомом ряда пороков развития, вызывающих нарушение прохождения пищи по пищеварительному тракту. Среди этих заболеваний врожденная непроходимость пилорического отдела желудка у новорожденных и грудных детей является наиболее частой причиной, требующей оперативного вмешательства (Долецкий С.Я. 1984, Климанская Е.В. 1986, Мостовая С.С. 1986, Ленюшкин А.И. 1986, Исаков Ю.Ф.1988, Степанов Э.А. 1988, Ломаченко И.Н.1995).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении этого вида непроходимости, летальные исходы по данным различных авторов наблюдаются с частотой от 1 до 2.5% случаев (Donovan Е.1962, Попович С.А. 1986, Шиш А.А.1991).

Основными причинами летальных исходов являются поздние сроки диагностики и осложнения, связанные с гипотрофией и сопутствующими заболеваниями. Это связано с недостаточной осведомленностью врачей о вариантах клинического течения пилорической непроходимости, неполным обследованием, трудностями дифференциальной диагностики (Климанская Е.В. 1986, Ленюшкин А.И. 1986, Ломаченко И.Н., Быкова М.Ф. 1995, Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н. с соавт. 2000).

Особенно часто возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики органической непроходимости желудка и заболеваний, сопровождающихся функциональными нарушениями (Рошаль Л.М. 1977, Красовская Т.В. и соавт. 1982., Долецкий С.Я., Климанская Е.В. 1984, Генералов А.И., Цуман В.Г., Романов Г.А. 1985, Климанская Е.В. 1986, Ленюшкин А.И. 1988 , Dupont С., Benhamou Р.Н. 1998, Nielson J.P.2000 Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н. с соавт. 2000). Эта проблема не нашла полного отражения в литературе, а ошибки в таких случаях ведут к запоздалому или неоправданному оперативному вмешательству.

з

Важным компонентом эффективного лечения новорожденных с пилоростенозом является их полноценное до- и послеоперационное энтеральное зондовое питание, способствующее снижению риска оперативного вмешательства и числа послеоперационных осложнений (Цуман В.Г. 1989, Крет Е.В. 1991, Маремкулов В.Х. 1994, Carpenter R.O. 1999, Набиев З.Н. 2000. Gollin G.2000).

Проведение энтерального зондового питания (ЭЗП)) при непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, обусловленной врожденным пилоростенозом, при котором отсутствует возможность естественного полноценного питания является патогенетически обоснованно и не вызывает сомнений.

Поэтому совершенствование ранней диагностики синдрома рвоты и срыгивания, в частности, причин нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, является основным фактором, ведущим к их устранению и выбору адекватных методов лечения (Романов Г.А. 1981, Ленюшкин А.И. 1986, Климанская Е.В 1988, Абрамова Н.Е. 1994, Liacouras С.А. 1997, Cohen H.N. 1998, Lowe L.H., Banks W.J. 1999, Smoljanik Z., Zivic G. 2000).

Все это позволяет считать, что проблема своевременной точной ранней диагностики и лечения рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, чаще всего связанная с врожденной непроходимостью пилорического отдела желудка, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшей разработки.

Необходимость клинических исследований и обоснование раннего применения УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания имеет важное научно-практическое значение.

Вышеизложенное послужило основанием к выполнению данного исследования. Цель исследования - совершенствование ранней диагностики, лечения новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания, обоснование принципов энтерального зондового питания. Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм раннего применения эзофагогастродуоденоскопии в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей.

2. Оценить эффективность комплексного использования ультразвукового исследования и эзофагогастродуоденоскопии в диагностике синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей.

3. Усовершенствовать эндоскопическую классификацию врожденного пилоростеноза.

4. Определить показания к применению энтерального зондового питания у детей с врожденным пилоростенозом в до- и послеоперационном периоде и оценить его эффективность.

Научная новизна.

■ разработан алгоритм ранней диагностики и дифференциальной диагностики врожденной непроходимости пилорического отдела желудка и заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания на почве анатомических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

■ впервые выявлен новый эндоскопический вид врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей.

■ разработан новый комплексный способ диагностики врожденного пилоростеноза с помощью УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии, полностью исключающий рентгенологическое исследование.

■ разработаны показания к использованию энтерального зондового питания в до- и послеоперационном периоде у новорожденных и грудных детей с врожденным пилоростенозом.

Практическая значимость исследования. Предложенные щадящие методы диагностики и дифференциальной диагностики синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, с помощью УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии дают возможность своевременно установить правильный диагноз, полностью отказаться от рентгенологического исследования, выбрать оптимальный метод лечения, эффективно использовать энтералыюе зондовое питание в до- и послеоперационном периодах у детей с врожденным пилоростенозом, уменьшить число послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре в 1,5-2 раза.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 2-ой конференции молодых ученых Московского региона (1999г), Втором Международном Симпозиуме "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии" (Москва 1999 г), конференции детских хирургов Московской области (2000 г). Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических

рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на.....

страницах, имеет 11 таблиц, 20 иллюстраций и 1 схему. Указатель литературы содержит 177 источников (126 отечественных и 51 иностранных авторов). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна из них в центральной печати.

Внедрение в практику:

Методика раннего комплексного обследования новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания и проведения энтерального зондового питания в дои послеоперационном периодах у детей с врожденным пилоростенозом внедрена в детском хирургическом и педиатрическом отделениях МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. И рекомендуется для широкого использования в детских хирургических и педиатрических отделениях. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в детском хирургическом отделении (рук. отделения д.м.н. проф. В. Г. Цуман) и отделении эндоскопии (рук. д.м.н. проф. Г.А. Романов) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (директор - Заслуженный деятель науки РФ, Член-корреспондент РАМН, профессор, Г.А. Оноприенко).

Основой настоящего исследования явился анализ 199 наблюдений новорожденных и грудных детей, поступивших в период с 1991 по 1999 годы в клинику детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с синдромом рвоты и срыгивания, с подозрением на врожденный пилоростеноз. Условно все дети были разделены на две группы. Первая - (130 детей) с типичными клиническими

проявлениями врожденного пилороетеноза, вторая - (69 детей) с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом рвоты и срыгивания.

При поступлении у детей обеих групп собирался подробный анамнез ребенка и матери. Регистрировали пол, возраст, вес при рождении и при поступлении в клинику. Учитывали заболевания матери, течение беременности, родов, выясняли наличие подобного заболевания у ближайших родственников. Особое внимание обращали на клиническое проявление болезни: время появления рвоты и срыгиваний, ее характер, объем, частоту, связь с кормлением, а частоту стула и мочеиспусканий, снижение среднесуточной прибавки веса ребенка.

Проводились клинические и биохимические анализы крови, определение ионов К+ и ИА+ в сыворотке, анализ мочи, электрокардиограмма. Всем детям проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, а так же ультразвуковое исследование перед ЭГДС.

Рентгенологическое исследование с врожденной непроходимостью привратника в клинике не проводилось.

Из 199 детей с синдромом рвоты и срыгивания мальчиков было 151, девочек -48, соотношение 3:1.

Таблица 1. Распределение детей по полу и возрасту (п=199).

Возраст больных Количество больных мальчики девочки Итого % Всего %

От 8 до 15 дней 6 2 3,01 1,01 4,02

От 16 до 28 дней 44 14 22,11 7,04 29,15

От 1 до 1,5 месяца 31 11 15,58 5,53 21,11

От 1,5 до 2 месяцев 30 10 15,08 5,02 20,1

От 2 до 2,5 месяцев 17 5 8,54 2,51 11,05

Ог 2,5 до 3 месяцев 14 5 7,03 2,51 9,54

Более 3 месяцев 8 2 4,02 1,00 5,02

Итого 151 48 75,87 24,13 100

Таким образом, как видно из таблицы 1, средний возраст поступивших детей составил от 1,5 до 2 месяцев, из них наибольшее количество детей, поступило в возрасте от 2-х до 4-х недель, из них 66 (31,6%) были новорожденные.

Средняя масса тела у детей с синдромом рвоты и срыгивания при рождении составила 3390 г., что отображено в таблице 2. Таблица 2. Масса тела детей при рождении (п=199).

Масса в граммах Число детей Процентное соотношение

До 2500 3 1,5

2500-3000 18 9,05

3001-3500 106 53,27

3501-4000 44 22,11

более 4000 28 14,07

Итого 199 100

Средняя масса тела у детей с синдромом рвоты и срыгивания при поступлении составила 3730г., что отражено в таблице 3. Таблица 3. Масса детей при поступлении (п=199).

Масса в граммах Число детей Процентное соотношение

до 2500 - -

2501-3000 14 7,04

3001-3500 129 64,82

3501-4000 37 18,59

более 4000 19 9,55

Итого 199 100

Наиболее часто рвота и срыгивания отмечались при врожденном пилоростенозе. Характерными проявлениями его были частые срыгивания и рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи, гипотрофия, задержка стула и урежение мочеиспусканий. В этой группе было 130 детей.

55,7% детей было от первой беременности, 31,9% - второй, 4.6% - третей, 1,5% -четвертой, 5,1% - пятой, 1,2% - шестой. У большинства матерей, дети которых находились на лечении в клинике по поводу пилорической непроходимости, в первой половине беременности отмечался токсикоз, проявляющийся тошнотой и рвотой. Эти явления у половины матерей сохранялись и во второй половине беременности.

В одном случае нами прослежено наличие пилоростеноза у всех четырех детей, родившихся у одной матери, оперированной по поводу врожденного пилоростеноза.

На врожденный генез этого заболевания указывает то, что у многих детей с пилоростенозом имелись пороки развития других органов, стигмы или малые

аномалии развития, относительная незрелость центральной нервной системы, проявляющаяся энцефалопатией. При выраженной клинической картине у новорожденного: рвота "фонтаном" створоженным молоком, задержка стула и мочеиспусканий, снижение массы тела - клинически диагноз врожденного пилоростеноза не вызывал сомнения, что подтверждалось в последующем эндоскопией и УЗИ.

Таблица 4. Сроки появления первых симптомов у детей с пилоростенозом при типичной клинической картине (п=130).

Сроки с момента родов Число детей Процентное соотношение %

1-2 неделя 14 10,8

2-3 неделя 87 66,9

3-4 неделя 22 16,9

После месяца 7 5,4

Итого 130 100

Тем не менее, 36% процентов детей поступило в клинику спустя 2 недели с момента появления рвоты, а 21,5 % госпитализировано в стадии декомпенсации, в тяжелом состоянии с выраженными нарушениями водно-электролитного обмена и массой тела ниже, чем при рождении.

Таблица 5. Степень гипотрофии при пилоростенозе (п=130).

Степень гипотрофии Число детей Соотношение %

1степень (дефицит массы тела 10-15%) 30 23,1

2 степень (дефицит массы тела до 30%) 72 55,4

3 степень (дефицит массы тела более 30%) 28 21,5

Итого 130 100

По клинико-анамнестическим данным диагноз врожденного пилоростеноза вызывал сомнения у 69 (34,67%) детей, которые составили вторую группу. Срыгивания и рвота часто были неупорные, наблюдалась непостоянная рвота с примесью желчи, иногда молоко подтекало из угла рта. Симптом "песочных часов" определялся не у всех детей, не пальпировался утолщенный привратник, не наблюдалось заметного снижения массы тела, отмечалось чередование жидкого стула и запоров.

Таблица 6. Сроки появления первых симптомов не при пилоростенозе (п=69).

Сроки с момента родов Число детей Соотношение %

1-2 недели 8 11.6

2-3 недели 39 56,5

3-4 недели 15 21,8

более месяца 7 10,1

Итого 69 100

Из таблицы 6 следует, что сроки появления рвоты и срыгивания у большинства детей так же относятся к 2-3-ей недели жизни.

У всех детей при поступлении была гипотрофия различной степени выраженности.

Таблица 7. Степень гипотрофии не при пилоростенозе (п=69).

Степень гипотрофии Число детей Соотношение %

1 степень 21 30,4

2 степень 37 53,6

3 степень 11 15,99

Итого 69 100

До использования в клинической практике ЭГДС, диагностика пилоростеноза у новорожденных и грудных детей осуществлялась на основании данных клинического и особенно рентгенологического обследования. Последнее считалось наиболее достоверным методом. Однако это не лишено своих недостатков. Во-первых, не исключается возможность аспирации контрастного вещества при рвоте, что может привести к возникновению аспирационной пневмонии. Во-вторых, это сопряжено с облучением ребенка и медперсонала. Кроме того, рентгенологическое исследование не всегда позволяет установить истинную причину рецидивирующей рвоты и срыгивания.

Мы считаем, что рентгенологическое исследование у детей с подозрением на врожденный пилоростеноз проводить не следует, а прибегаем к нему лишь в случаях сохраняющейся рвоты и срыгиваний, при исключении органической патологии верхних отделов ЖКТ.

Но если ребенок поступал с рентгенологическими снимками, выполненными в районных больницах Московской области, то проводили их анализ.

В МОНИКИ разработана и внедрена в практику детской хирургии методика раннего эндоскопического и УЗ исследования верхних отделов ЖКТ при синдроме

рвоты и срыгивавия у новорожденных и грудных детей, которые выполнялись в день поступления.

Показаниями к проведению эзофагогастродуоденоскопии являлись:

1. Наличие синдрома рецидивирующей рвоты и срыгивания.

2. Сомнительные рентгенологические данные врожденного пилоростеноза, с которыми дети поступали из лечебных учреждений области.

Противопоказания для проведения ЭГДС:

1.Нарушение непроходимости пищевода (стеноз), а также состояния больных, при которых невозможно проведение эндоскопического исследования (выраженная легочная недостаточность, крайне тяжелое состояние.)

Исследования проводились в присутствие врача - анестезиолога. Для эндоскопии использовали педиатрические эндоскопы японской фирмы "OLYMPUS "GIF "ХР20" и GIF "XPlíT, GIF "PIO", а так же аппараты фирмы "FUGINON" с диаметром дистального конца 8 мм.

В ряде случаев, у недоношенных или новорожденных детей с выраженным дефицитом массы тела при проведении исследования с целью профилактики компрессии трахеи и возможного последующего развития асфиксии исследования проводились с использованием бронхоскопов фирмы "Olympus7' BF-P30, BF-P10 , имеющих наружный диаметр 5мм.

Использование бронхоскопа позволило у новорожденных и недоношенных детей (18 детей) провести полноценное лечебно-диагностическое исследование без осложнений.

За последние 3 года в детском хирургическом отделении МОНИКИ для уточнения пилоростеноза методом УЗИ обследовано 87 детей в возрасте от 2-х недель до 4-х месяцев.

Исследования проводились перед эндоскопическими манипуляциями на аппарате "SONOLINE -1", конусовидными датчиками 7,5 МГц с максимальным увеличением изображения в режиме реального времени.

Для исключения сопутствующей патологии проводилась оценка УЗИ -паренхиматозных органов брюшной полости по стандартной методике,

и

разработанной на кафедре лучевой диагностики МОНИКИ (Руководитель Заслуженный деятель науки РФ, профессор Л.М. Портной).

При наличии гипертрофического пилоростеноза привратник в поперечном сечении имел вид округлого образования диаметром 15 - 18 мм, имеющего характерный вид "псевдопочки" - структура с гиперэхогенным центром и гипоэхогенной периферией. В продольном сечении привратник лоцировался на протяжении 1,8 - 2,5 см. Измерения толщины производились по передней стенке. При её утолщении до 4 мм и более достоверно судили о наличии пилоростеноза. Пилорический канал диаметром от 2,5 до 3 мм представлен линейной структурой повышенной эхогенности. Увеличение размеров желудка служило косвенным УЗИ признаком пилоростеноза. В ряде наблюдений, у детей с "клапанным" типом пилоростеноза, возможна визуализация складки слизистой, нависающей над входом в пилорический канал. У 49 больных с подозрением на ВП диагноз подтвержден. У 1-го ребенка получен "ложноотрицательный" результат. Все УЗ исследования верифицированы ЭГДС, а затем и операцией.

У 37 детей диагноз врожденного пилоростеноза отвергнут, что так же было подтверждено ЭГДС.

Основным методом диагностики и дифференциальной диагностики врожденного пилоростеноза, как наиболее частой причины рвоты и срыгивания, с органической непроходимостью желудка и заболеваниями, сопровождающимися функциональной пилорической непроходимостью, являлась

эзофагогастродуоденоскопия.

Значительный опыт (более 1000 лечебно-диагностических эндоскопических исследований у новорожденных и грудных детей), накопленный в эндоскопическом отделении и отделении детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, позволил разработать и успешно внедрить в практику детской хирургии методику раннего эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта и зондирования двенадцатиперстной кишки для энтерального питания при врожденном пилоростенозе в пред- и послеоперационном периодах. У 199 обследованных ВП диагностирован у 130 детей, которые составили первую группу.

Всем детям была выполнена ЭГДС. У больных с врожденным пилоростенозом желудок несколько увеличен в размерах, слизистая его истончена, сосудистый рисунок резко выражен. В просвете желудка имелось значительное количество слизи. Привратник имел различные формы, провести дистальный конец эндоскопа за него не удалось во всех случаях, не наблюдалось полного раскрытия привратника при инсуффляции воздухом или орошением атропина вблизи отверстия. Осложнений при ЭГДС не отмечено. К числу неудач следует отнести исследование у двух детей при неясной эндоскопической картине. Но уже при повторной ЭГДС, диагноз не вызывал сомнения. Накопленный опыт ЭГДС позволил дополнить и внедрить в клиническую практику раннее предлагаемую эндоскопическую классификацию ВП. Согласно классификации мы выделяем 4 вида сужения привратника, имеющих значение для проведения зонда в двенадцатиперстную кишку для энтерального питания, но и хирургов во время операции.

У 54 детей (41,5%) пилорический отдел желудка имел вид «розетки», образованной складками слизистой оболочки, идущими веерообразно в радиальном направлении к привратнику. Слизистая оболочка складок была мягкой, рыхлой, с вялой перистальтикой.

У 42 больных (32,3%) привратник был закрыт нависающей ригидной, гипертрофированной складкой слизистой оболочки, имеющей вид «заслонки» или «клапана». Состояние пилорического отверстия в таких случаях оценивалось после отведения нависающей складки слизистой оболочки клювом эндоскопа или биопсийными щипцами.

У 29 детей (22,3%) привратник имел вид точечного отверстия, не наблюдалось раскрытия даже после инсуффляции воздухом непосредственно вблизи него или орошением раствором атропина. Диаметр пилорического канала, как правило, не превышал 2-3 мм. При пальпации клювом эндоскопа отмечалась некоторая ригидность стенок привратника, перистальтика отсутствовала. Этот тип привратника обозначен как "точечный".

У 5 детей (3,9%) вход в привратник имел обычный вид, но при более тщательном исследование установлено, что пилорический канал имел конусовидное сужение в

дисталыюм направлении, провести эндоскоп за него не удавалось. Этот вариант привратника обозначен, как «конусовидный» тип.

Таким образом, нами выделено 4 вида состояния привратника: типы "розетки", "клапанный", '^точечный" и "конусовидный".

По клинико-анемнестическим данным диагноз ВП вызывал сомнение у 69 (34,67%) детей, которые составили вторую группу. Нами условно выделены две группы: органические поражения желудочно-кишечного тракта и функциональные расстройства. Клинические проявления у данных групп детей сопровождались рвотой и срыгиваниями.

С органическими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта наблюдалось 10 (5,02%) детей. В этой группе диагностирована мембранозная форма пилорической непроходимости - у 1 ребенка, мембрана 12-типерсгной кишки - у 2 (1,01 %), мегаколон - у 2 (1,01%), врожденный стеноз нижней трети пищевода - у 4 (2,01%).

Особенно часто возникала необходимость в проведении дифференциальной диагностики пилорической непроходимости желудка с заболеваниями, в основе которых лежали функциональные нарушения. В этой группе наблюдали 59 (29,64%) детей. Пилороспазм диагностирован у 14 детей (7,03 %), родовая черепно - мозговая травма - у 12 (6,03%), пневмония - у 10 (5,02%), аэрофагия - у 8 (4,02%).

Псевдопилоростеноз (адрено-гепитальный синдром Дебре-Фибигинера, соледефицитная форма) - у 2-х (1,01%) детей.

С эзофагитами различной этиологии у которых не было других заболеваний было 7 (3,5%) детей, двое из них были с острым эзофагитом. У троих детей отмечался заброс желудочного содержимого в пищевод - рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии и эзофагеальная грыжа с наличием эзофагита были выявлены у 2 детей.

При ВП у 74 детей (53,8%) диагностированы сопутствующие эзофагиты, различной степени выраженности. Обнаружена прямая зависимость между длительностью заболевания ВП и выраженностью эзофагита. При коротком сроке заболевании - наблюдались катаральные формы эзофагита, а при длительном течении - фибринозный эзофагит.

Поверхностный гастрит выявлен у 3(1,5%) детей. Эрозии желудка - у 4 (2,01%).

При лечении детей с функциональными нарушениями, приводящими к срышваниям и рвоте, привлекались педиатры и невропатологи. Во всех случаях после адекватной этиопатогенетической консервативной терапии рвота и срыгивания прекращались, дети прибавляли в весе и выписывались домой с улучшением.

Таблица 8. Заболевания, сопровождающиеся синдромом рвоты и срыгивания, и имеющие характерные клинические признаки пилоростеноза.

Патология Количество детей

Пилороспазм 14

Родовая черепно-мозговая травма 12

Пневмония 10

Азрофагия 8

Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит 7

Эрозии желудка 4

Врожденный стеноз нижней трети пищевода 4

Различные формы гастрита. 3

Псевдопилоростеноз (синдром Дебре-Фибегинера) 2

Мембрана 12-ти перстной кишки 2

Мегаколон 2

Мембрана антрального отдела желудка 1

Всего 69

Исходя из таблицы 8, дифференциальную диагностику пилорической функциональной и органической патологии, приводящей к нарушению эвакуации из желудка, проводили не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но и с заболеваниями других органов и систем, проявлением которых являлась рвота и срыгивания. Жалобы, анамнез заболевания, объективные данные в ряде случаев не позволили провести уточненный дифференциальный диагноз.

Эзофагогастродуоденоскопия явилась наиболее высокоинформативным, методом исследования и позволяла в ранние сроки провести дифференциальную диагностику врожденного пилоростеноза и исключить другие функциональные и органические заболевания, сопровождающиеся рвотой и срыгивания у новорожденных и грудных детей.

Важным компонентом эффективного выхаживания детей с пилоростенозом считаем их адекватное энтеральное питание в до- и послеоперационном периодах, способствующее снижению риска оперативного вмешательства, числа послеоперационных осложнений и летальных исходов.

С этой целью нами осуществлялось энтеральное зондовое питание с помощью ЭГДС. Эта методика разработана и внедрена в клиническую практику сотрудниками детского хирургического отделения и отделения эндоскопии МОНИКИ в 1979г.

Показаниями для проведения энтерального зондового питания у детей с врожденным пилоростенозом являлись:

1. Гипотрофия 2-ой и 3-ей степени, с дефицитом массы тела 15-30% и более.

2. Снижение уровня электролитов на 20-25% и более.

3. Снижение общего белка плазмы крови более 20%.

Манипуляция выполнена у 70 детей из 130 с установленным диагнозом ВП. У 60 детей оперативное лечение проводилось после однодневной предоперационной подготовки, включающей минимальную инфузионную терапию, обеспечивающую восстановление водно-электролитного баланса организма и гомеостаза.

После визуальной оценки состояния пилорического отверстия осуществляли проведение длинного тонкого катетера через инструментальный канал эндоскопа за стенозированный привратник в двенадцатиперстную кишку. Проверку правильности нахождения катетера в двенадцатиперстной кишке осуществляли следующими способами.

1. Проводили аспирацию предварительно введенного по катетеру в кишку физиологического раствора. Появление в шприце жидкости, окрашенной желчью, свидетельствовало о нахождении дистального конца катетера в просвете двенадцатиперстной кишки.

2. Отсутствие в желудке предварительно введенного по катетеру раствора метиленового синего красителя.

3. Отсутствие срыгиваний и рвоты вскоре после эптерального зондового питания.

Для надежной фиксации катетера в двенадцатиперстной кишке на его дистальном конце делались насечки в виде "усиков", которые, упираясь в стенку кишки, препятствовали выпадению катетера в просвет желудка или формировался «фонарик», выполняющий ту же функцию.

Проведение катетера с помощью эндоскопа за стенозированный привратник в двенадцатиперстную кишку позволило в течении первых 2-х суток до оперативного вмешательства осуществлять кормление ребенка через зонд обычным сцеженным грудным молоком или питательными смесями через инфузомат. Для коррекции гомеостаза (по показаниям) вводили 5% раствор глюкозы, солевые растворы, белковые препараты, плазму в зависимости от массы тела ребенка. Энтеральное зондовое питание позволяло полностью исключить парентеральную инфузионную терапию и приводило к более быстрому улучшению состояния ребенка, повышению тургора тканей, увеличения массы тела, нормализации физиологических отправлений.

Подготовленных таким образом новорожденных и грудных детей оперировали. Операция заключалась в продольной пилоромиотомии с рассечением серозного и мышечного слоев привратника без вскрытия слизистой оболочки (операция Фреде-Вебера-Рамштедта). Во время пилоромиотомии контролировали правильное положение катетера, который, проходя через привратник, не затруднял операцию и использовался затем для продолжения эптерального зондового питания до физиологической нормы. На вторые - третьи сутки катетер извлекали, после чего детей прикладывали к груди матери.

Для оценки адекватности и эффективности энтерального зондового питания нами использовались антропометрические параметры: определение массы (ежедневно) тела, толщины кожных складок (над трицепсом, подбородком, животе и на бедре). Вместе с тем оценивали и лабораторные показатели: концентрацию общего белка и альбумина плазмы крови, общее число лимфоцитов, уровень электролитов и т.д.

Во всех наблюдениях у детей уже на первые сутки после начала ЭЗП улучшалось общее самочувствие, срыгивания прекращались, восстанавливался тургор тканей, прекращалась потеря массы тела, до операции нормализовались стул и мочеиспускание.

Таблица 9. Лабораторные показатели детей до и после зондового питания.

Исследуемые параметры При поступлении (до ЭЗП) При выписке (после ЭЗП)

Общий белок (г/л) 54,5 ± 1,59 63,5 ± 1,41

Альбумин плазмы (г/л) 29,1 ± 1,09 33,8 ± 0,8

Глюкоза (ммоль/л) 3,3 + 0,4 4,5 ± 0,7

Натрий (ммоль/л) 138,95 ± 6,09 143,54 ± 4,12

Калий (мкмоль/л) 4,18 + 0,96 4,41 + 0,52

Среднесуточная прибавка массы тела (г) 27,8 ± 3,15

Общее количество детей 70

Таким образом, эндоскопическое энтеральное зондовое питание при врожденном пилоростенозе явилось эффективным методом коррекции гомеостаза в пред- и послеоперационном периодах. Оно позволило сократить сроки предоперационной подготовки и улучшить течение послеоперационного периода.

В одном случае при использовании зондов повышенной жесткости было осложнение - перфорация стенки двенадцатиперстной кишки. Ребенок оперирован, исход - выздоровление.

К числу неудач следует отнести три случая выпадение катетера из двенадцатиперстной кишки в желудок, что требовало повторного проведения при помощи эндоскопа.

Все 130 детей с пилоростенозом оперированы. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Все дети выписаны с выздоровлением.

Таким образом, проведенные исследования показали, что предложенный и использованный нами алгоритм высокоинформативных методов ранней диагностики и дифференциальной диагностики синдрома рвоты и срыгивания, включающих эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ, показал высокую

эффективность, безопасность и открывает широкие возможности их использования в педиатрических и детских хирургических отделениях.

Энтеральное зондовое питание, осуществляемое эндоскопами при врожденном пилоростенозе, явилось эффективным методом коррекции гомеостаза в пред- и послеоперационном периодах, что позволило улучшить течение послеоперационного периода, исключить осложнения и сократить сроки пребывания детей в стационаре. Выводы:

1. Эзофагогастродуоденоскопия является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики причин рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, позволяющим установить правильный диагноз врожденного пилоростеноза в 98% случаях.

2. Впервые выявленный новый «конусовидный тип» привратника при врожденном пилоростенозе характеризуется конусовидным сужением в дистальном направлении пилорического канала.

3. Ультразвуковое исследование привратника у новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания является доступным, щадящим, неинвазивным методом, позволяющим определять диаметр пилорического канала, протяженность привратника и толщину его стенок.

4. Применение комплексных методик, включающих эзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование, позволяет в 100% случаях установить диагноз врожденного пилоростеноза, полностью исключить рентгенологическое исследование.

5. Энтеральное зондовое питание у новорожденных и грудных детей с пилоростенозом, осуществляемое эндоскопически с помощью зонда, в до - и послеоперационном периодах, полностью исключает необходимость парентеральной инфузионной терапии, в первые 2-3 суток восстанавливая нарушения гомеостаза, сокращая сроки предоперационной подготовки детей и улучшая течение послеоперационного периода, исключая осложнения и летальные исходы.

6. Методика комплексной ранней диагностики и лечения причин рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей снижает смертность детей с высоким операционным риском.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики и дифференциальной диагностики врожденной пилорической непроходимости и заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей показано раннее применение эзофагогастродуоденоскопии.

2. В комплексной диагностике синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей необходимо проводить УЗИ брюшной полости для уточнения диагностики врожденного пилоростеноза и выявления сопутствующих заболеваний.

3. Применение энтерального зондового питания в пред- и послеоперационном периоде показано для скорейшего восстановления гомеостаза. Для энтерального питания достаточно ввести в двенадцатиперстную кишку через канал эндоскопа полихлорвиниловый катетер диаметром 1,5-2мм. Кормление необходимо проводить сцеженным грудным молоком или питательными смесями через инфузомат, с суточном объеме в соответствии с возрастом и весом ребенка.

4. Методик-}' энтерального питания, осуществляемую эндоскопически с помощью зонда в до- и послеоперационном периодах у новорожденных и грудных детей с пилоростенозом, следует шире использовать в детских хирургических отделениях, оснащенных соответствующей эндоскопической аппаратурой. В целях предотвращения травматизации слизистой оболочки органа следует применять полихлорвиниловые или силиконовые зонды, обладающие высокой эластичностью. Наружный диаметр зондов должен соответствовать диаметру инструментального канала эндоскопов.

5. Для предотвращения выпадения зонда из двенадцатиперстной кишки в желудок следует предварительно выполнять насечки на дистальном конце зонда в виде «усиков».

6. При "клапанном типе" пилоростеноза во время проведения ЭГДС диагностика пилоростеноза облегчается после отведения складки слизистой привратника

дистальным концом эндоскопа или бионсийными щипцами, а при "конусовидном типе" пилоростеноза следует прибегать к осторожному бужировашпо сужения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Возможности фиброэндоскопии в диагностике врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей. //"Современные проблемы медицины и пути их решения" Материалы конференции молодых ученых МО 23 апреля 1998 г. с.7

2. Энтеральное зондовое питание в пред- и послеоперационном периоде при врожденном пилоростенозе у детей. //"Современные проблемы медицины и пути их решения" Материалы конференции молодых ученых МО 23 апреля 1998 г. с. 8 (соавт.: Ю.Я. Киримов).

3. Опыт ультразвуковой диагностики врожденного пилоростеноза у детей раннего возраста. //"Современные проблемы медицины и пути их решения" Материалы конференции молодых ученых МО 23 апреля 1998 г. с. 71 (соавт.: Н.В. Синенкова).

4. Роль фиброэндоскопии и ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике и лечении врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей. //Детская хирургия, 1998, №3, с.26-30 (соавт.: Н.В. Синенкова, Ю.Я. Киримов).

5. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита у детей. //Вопросы детской хирургии и пограничных областей: Материалы межрегиональной научн,-пракгич. Конференции посвященной 40-летию детской хирургии службы Удмуртии.- Ижевск, 1998- с.59-60. (соавт.: В.Г. Цуман, В.И. Щербина, А.Е. Машков, Ю.Я. Киримов).

6. Фиброгастроскопия и УЗИ в диагностике врожденного пилоростеноза у детей. //"Современные аспекты клинической медицины" Материалы 2-ой конференции молодых ученых Московского региона.22 апреля 1999г.М.-с.7-8.

7. Комплексное обследование новорожденных и грудных детей с подозрением на врожденный пилоростеноз. //2-й Международный Симпозиум: "Диагностика и интервенционная радиология в педиатрии" Октябрь 1999г. (соавт.: В.Г. Цуман, Г.А. Романов, Н.В. Синенкова, Ю.Я. Киримов).

8. Комплексное обследование новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срышвания. //Избранные вопросы клинической хирургии. Материалы 3-й конференции молодых ученых Московского региона. М,- с.8-9. (соавт.: Н.В. Синенкова, Ю.Я. Киримов, С.Г. Терещенко).

9. Семейный пилоростеноз. //Детская хирургия, №4, 2001.-c.23. (соавт.: Н.В. Синенкова, Т.П. Хан, Е.З. Друзюк).

Актуальность проблемы. Синдром рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей встречается достаточно часто при различных функциональных и органических заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Распознавание причин рвоты и срыгивания органического происхождения имеет особое значение. Упорная и постоянная рвота в первые дни и месяцы жизни ребенка является ведущим симптомом ряда пороков развития, вызывающих нарушение прохождения пищи по пищеварительному тракту и требующих неотложного оперативного вмешательства. Среди них врожденная непроходимость пилорического отдела желудка является наиболее частой причиной, требующей опера швного вмешательства у новорожденных и грудных детей (Баиров Г.А. 1968, Генералов А.И.1981, Стрекаловский В.П. 1984, Долецкий С.Я. 1984, Климанская Е.В. 1986, Мостовая С.С. 1986, Ленюшкин А.И. 1986, Исаков Ю.Ф.1988, Степанов Э.А. 1988, Ломаченко И.Н.1995).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении этого вида непроходимости, летальные исходы по данным различных авторов наблюдаются от 1 до 2.5% случаев (Розанова Н.А.1960, Donovan Е.1962, Соловская В.М.1969, Попович С.А. 1986, Шиш А.АЛ991). За последние годы данные о смертности практически отсутсвуют.

Основными причинами летальных исходов являются поздние сроки диагностики и осложнения, связанные с гипотрофией и сопутствующими заболеваниями. Это связано с недостаточной осведомленностью врачей о вариантах клинического течения пилорической непроходимости, неполным обследованием, трудностями дифференциальной диагностики (Прокопова Л.В. с соавт. 1980, Авалиани Л.А. 1981, Баиров Г.А. 1983, Долецкий С.Я. 1984, Климанская Е.В. 1986, Ленюшкин А.И. 1986, Ломаченко И.Н., Быкова М.Ф. 1995, Ботвиньев О.К с соавт. 2000).

Особенно часто возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики органической непроходимости желудка и заболеваний, сопровождающихся функциональными нарушениями (Рокицкий М.Р. 1973, Красовская Т.В. и соавт. 1982., Левин М.Д. 1985, Климанская Е.В. 1986,

Ленюшкин А.И. 1988, Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н. с соавт. 2000). Эта проблема не нашла должного отражения в литературе, а ошибки в таких случаях ведут к запоздалому или неоправданному оперативному вмешательству.

Причинами рвоты и срыгивания органической и функциональной этиологии у новорожденных и грудных детей могут быть различные заболевания, имеющие схожую клиническую картину с врожденным пилоростенозом. К ним относятся: родовая черепно-мозговая травма, врожденный стеноз нижней трети пищевода, пневмония, различные формы эзофагита и гастрита, недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, мембраны различных отделов желудка и 12-типерстной кишки, пилороспазм, псевдопилоростеноз (синдром Дебре-Фибигинера, соледефицитная форма), мегаколон и многие другие (Рошаль JT.M. 1977, Авалиани Л.В.1981, Долецкий С.Я., Климанская Е.В. 1984, Баиров Г.А. 1984, Генералов А.И., Цуман В.Г., Романов Г.А. 1985, Климанская Е.В. 1986, Ленюшкин А.И. 1986, Тошовски В. 1987, Исаков Ю.Ф. 1988, Абрамова Н.Е. 1988, Ломаченко И.Н. 1995, Dupont С„ Benhamou Р.Н. 1998, Nielson J.P.2000).

Поэтому совершенствование ранней диагностики причин нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного тракта является основным фактором, ведущим к их устранению и ведет к выбору адекватных методов лечения (Романов Г.А. 1981, Ленюшкин А.И. 1986, Попович С.А. 1986, Климанская Е.В 1988, Воронцов Ю.П. 1988, Бушмелев В.А. 1990, Казимиров Л.И. 1992, Абрамова Н.Е. 1994, Liacouras С.А. 1997, Cohen H.N. 1998, Lowe L.H., Banks W.J. 1999, Smoljanik Z., Zivic G. 2000). Важным компонентом эффективного лечения новорожденных с пилоростенозом является их полноценное до- и послеоперационное энтеральное зондовое питание, способствующее снижению риска оперативного вмешательства и числа послеоперационных осложнений (Долецкий С .Я. 1970, Попова Т.С. 1986, Цуман В.Г. 1989, Крет Е.В. 1991, Маремкулов В.Х. 1994, Пулатов А.Г. с соавт. 1994, Carpenter R.O. 1999, Набиев З.Н. 2000.GollinG.2000).

Проведение энтерального зондового питания при непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, обусловленной врожденным пилоростенозом, при котором отсутствует возможность естественного полноценного питания, не вызывает сомнений.

Все это позволяет считать, что проблема своевременной точной диагностики и лечения рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, чаще всего связанная с врожденной непроходимостью пилорического отдела желудка, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшей разработки.

Поэтому необходимость клинических исследований и обоснование применения фиброэндоскопии у новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания имеет важное научно-практическое значение.

Изложенное выше послужило основанием к выполнению данного исследования.

Цель исследования - совершенствование ранней диагностики, лечения новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания, обоснование принципов энтерального зондового питания.

Задачи исследования.

1 Разработать алгоритм раннего применения эзофагогастродуоденоскопии в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей.

2 Оценить эффективность комплексного использования ультразвукового исследования и эзофагогастродуоденоскопии в диагностике синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей.

3. Усовершенствовать эндоскопическую классификацию врожденного пилоростеноза.

4. Определить показания к применению энтерального зондового питания у детей с врожденным пилоростенозом в до- и послеоперационном периоде и оценить его эффективность.

Научная новизна. разработан алгоритм ранней диагностики и дифференциальной диагностики врожденной непроходимости пилорического отдела желудка и заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания на почве анатомических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. впервые выявлен новый эндоскопический вид врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей. разработан новый комплексный способ диагностики врожденного пилоростеноза с помощью УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии, полностью исключающий рентгенологическое исследование. разработаны показания к использованию энтерального зондового питания в дои послеоперационном периоде у новорожденных и грудных детей с врожденным пилоростенозом.

Практическая значимость исследования.

Предложенные щадящие методы диагностики и дифференциальной диагностики синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей с помощью УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии, дают возможность своевременно установить правильный диагноз, полностью отказаться от рентгенологического исследования. Выбрать оптимальный метод лечения, эффективно использовать энтеральное зондовое питание в до- и послеоперационном периоде у детей с врожденным пилоростенозом, уменьшить число послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре в 1,5-2 раза.

Внедрение в практику:

Методика раннего комплексного обследования новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания и проведения энтерального зондового питания в до- и послеоперационном периоде у детей с врожденным пилоростенозом внедрена в детском хирургическом и педиатрическом отделениях МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. И рекомендуется для широкого использования в детских хирургических и педиатрических отделениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранняя комплексная диагностика и дифференциальная диагностика синдрома рвоты и срыгивания при органических поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием УЗИ и эзофагогастродуоденоскопии являются легко переносимыми, высокоинформативными манипуляциями, позволяющими исключить рентгенологическое исследование.

2. Применение пред- и послеоперационного зондового энтерального питания у новорожденных и i рудных детей позволяет в минимальные сроки восстановить нарушение гомеостаза, адекватно обеспечить питание, повысив тургор кожи и массу тела, снизить сроки предоперационной подготовки, что благоприятно отражается на результатах оперативного лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 105 страницах, имеет 11 таблиц, наглядно иллюстрирован иллюстрациями и схемами. Указатель литературы содержит 177 источников (121 на русском языке и 56 иностранном). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна из них в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Эзофагогастродуоденоскопия является высокоэффективным методом в диагностике и дифференциальной диагностике причин синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, позволяющим установить правильный диагноз врожденного пилоростеноза в 98%.

2. Впервые выявленный новый «конусовидный тип» привратника при врожденном пилоростенозе характеризуется конусовидным сужением в дистальном направлении пилорического канала.

3. Ультразвуковое исследование привратника у новорожденных и грудных детей с синдромом рвоты и срыгивания является доступным, щадящим, неинвазивным методом, позволяющим определять диаметр пилорического канала, протяженность привратника и толщину его стенок.

4. Применение комплексных методик, включающих эзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование, позволяет в 100% случаях установить диагноз врожденного пилоростеноза. полностью исключить рентгенологическое исследование.

5. Энтеральное зондовое питание у новорожденных и грудных детей с пилоростенозом, осуществляемое эндоскопически с помощью зонда, в до - и послеоперационном периодах. полностью исключает необходимость парентеральной инфузионной терапии. В первые 2-3 суток восстанавливает нарушения гомеостаза, сокращает сроки предоперационной подготовки детей и улучшает течение послеоперационного периода, исключает осложнения и летальные исходы.

6. Методика комплексной диагностики и лечения причин рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей снижает смертность у детей с высоким операционным риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики и дифференциальной диагностики врожденной пилорической непроходимости и заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромом рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей, показано раннее применение эзофагогастродуоденоскопии.

2. В комплексной диагностике синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей необходимо проводить УЗИ брюшной полости для уточнения диагностики врожденного пилоростеноза и выявления сопутствующих заболеваний.

3. Применение зондового энтерального питания в пред- и послеоперационном периоде показано для скорейшего восстановления гомеостаза. Для кормления через зонд достаточно провести в двенадцатиперстную кишку через канал эндоскопа полихлорвиниловый катетер диаметра 1,5-2мм. Кормление необходимо проводить сцеженным грудным молоком или питательными смесями в суточном объеме в соответствии с возрастом и весом ребенка.

4. Методику энтерального питания, осуществляемую эндоскопически с помощью зонда в до- и послеоперационном периодах у новорожденных и грудных детей с пилоростенозом. следу»: i шире использовать в детских хирургических отделениях, оснащенных соответствующей эндоскопической аппаратурой. В целях предотвращения травматизации слизистой оболочки органа следует применять полихлорвиниловые или силиконовые зонды, обладающие высокой эластичностью. Наружный диаметр зондов должен соответствовать диаметру инструментального канала эндоскопа.

5. Для предотвращения выпадения зонда из двенадцатиперстной кишки в желудок следует предварительно выполнять насечки на дистальном конце зонда в виде «усиков».

6. При "клапанном типе" пилоростеноза во время проведения ЭГДС диагностика пилоростеноза облегчается после отведения складки слизистой привратника дистальным концом эндоскопа или биопсийными щипцами, а при "конусовидном типе" пилоростеноза следует прибегнуть к осторожному бужированию сужения.