Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя

Р.ГБ ОД ; ? :)ЕВ 1998

на правах рукописи

СОЛОВЬЕВ ОЛЕГ ЛЕНИАНОВИЧ

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОЯ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - ВОЛГОГРАД 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии Минздравмедпрома РФ и курсе проктологии Волгоградской медицинской Академии.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

лауреат государственной премии РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Воробьев Г.И.

лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Саламов К.Н. лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брехов Е.И.

Ведущая организация - Московский медицинский Государственный Университет.

Защита состоится

1996 года в

часов на

заседании диссертационного совета К 084.55.01 при Государственном научном центре колопроктологии Минздравмедпрома РФ. (123448. г.Москва, ул.Салям Адиля, д.2.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии Минздравмедпрома РФ. Автореферат разослан « И» А/^Ър Я 1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Насырина Т.Д.

Актуальность проблемы.

По частоте заболеваемости в колопроктологии геморрой занимает первое место, а его распространенность высока и достигает 114-120 человек на 1000 взрослого населения. Уровень госпитализации этих больных в проктологические и хирургические отделения по России за один год колеблется от 0,44 до 0,48, что составляет 44-48000 человек из всего населения страны ( Дульцев Ю.В., 1984, Воробьев Г.И. с соавт., 1993, Joganson Т. et а!!, 1991, Morgado Н. et all, 1993. ). По данным этих авторов среди больных, поступивших в- проктологический стационар удельный вес геморроидэктомии составляет 44-53%.

Хирургические способы лечения геморроя к настоящему времени получили широкое распространение, причем их применение авторы считают обоснованным как в острой, так и в хронической форме заболевания ( Аминев A.M., 1971, Комплатадзе с соавт., 1989, Ривкин В.Л. с соавт., 1994, Dennis J. et all, 1976, Denisonn et all, 1989. ). В то же время число послеоперационных осложнений остается высоким и колеблется от 2 до 6%. В раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются нарушение мочеиспускания и выраженный болевой синдром, а в отдаленном периоде - недостаточность анального жома и стриктура анального канала, отмеченные у 2-4%. Исходя из процентного соотношения, в абсолютных показателях это составляет 800-1600 осложнений на общее число больных, оперированных по поводу геморроя ( Канделис Б.Л., 1980, Дульцев Ю.В. с соавт., 1986, Доценко Б.М., 1993, Muller С. et all, 1989, Selvagy et all, 1991. ).

Поэтому в последние годы все большее распространение получают инструментальные способы лечения геморроя. К таким методикам относятся: склеротерапия, лигчрованче геморроидальных узлок латексным кольцом, их инфракрасная коагуляция и др. ( Смирнов

В.Ф., 1961, Аминев A.M., 1971, Никитин A.M. с соавт., 1992, Ривкин В.Л. с соавт., 1994, Smauss К. et all, 1991 ).

Несмотря на большой арсенал средств лечения геморроя до сих пор недостаточно разнообразны подходы к выбору наиболее адекватного способа лечения в зависимости от его формы, стадии и выраженности клинических проявлений, а не от тяжести сопутствующих заболеваний и состояния больного.

Недостатками инфракрасной коагуляции является необходимость применения специального дорогостоящего прибора, а для лигирования геморроидальных узлов необходим специальный инструмент и латексные кольца, не выпускаемые отечественной промышленностью. Поэтому наше внимание привлекла склерозирующая терапия, достоинства которой заключаются в простоте и доступности методики, дешевизной современных склерозирующих препаратов, малым числом осложнений, эффективностью способа и широкими возможностями его амбулаторного применения.

Увлечение отечественными учеными геморроидэктомией привело к ослаблению интереса к инструментальным и амбулаторным способам лечения геморроя, в том числе и к склеротерапии. Недостаточно четко разработаны показания к ее применению, детально не разработана методика самой процедуры, не изучены изменения в геморроидальных узлах после введения в них склерозирующего препарата. Требует разработки дифференциальный подход к применению этого вида лечения в зависимости от стадии геморроя. Требует оценки эффективность этого способа в сочетании с лазеротерапией . в амбулаторном лечении.

Цель исследования

Целью нашей работы явилось совершенствование склерозирующей терапии в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Разработать методику склерозирующего лечения геморроя в сочетании с лазеротерапией.

2. Разработать показания для склерозирующего лечения и лазеротерапии в зависимости от стадии геморроя.

3. Изучить морфологические изменения в геморроидальных узлах после введения склерозирующих препаратов.

4. Изучить влияние склерозирующего препарата на состояние запирательного аппарата прямой кишки.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты склерозирующего лечения по сравнению с результатами сочетанного склерозирующего лечения с лазеротерапией.

Научная новизна работы

В работе проведено обоснование морфологических и физиологических аспектов склерозирующего лечения геморроя. Установлено преимущественное развитие пролиферативных процессов в кавернозных синусах, что приводит к заполнению сосудистых полостей соединительной тканью и последующей полной редукции геморроидального узла.

Установлено, что процесс редукции геморроидальных узлов, при соблюдении методики, не сопровождается некрозом и гнойными осложнениями.

Проведено физиологическое исследование замыкательного аппарата прямой кишки после склеротерапии и доказано отсутствие нарушений функции анального сфинктера.

Научно обоснована возможность применения склеротерапии в амбулаторных условиях. Впервые разработано, на научной основе, сочетанное склерозирующее лечение с лазеротерапией. Разработаны показания к применению данной методики.

Изучены отдаленные результаты комбинированного лечения геморроя при различных стадиях заболевания.

Разработано новое лазерное устройство с шестью инфракрасными излучателями, что, в отличие от других, позволяет одновременно воздействовать на всю анальную область и добиться высокой плотности излучения достигающего геморроидальных узлов. Практическая значимость работы

Показана простота, доступность и значительная эффективность сочетанного лечения геморроя 1-П-Ш стадии, включая склеро- и лазеротерапию. Этот способ можно применять в любой стадии геморроя для остановки кровотечения. Этот вид лечения может широко применяться в амбулаторных условиях, о чем свидетельствуют результаты лечения, а широкое внедрение этого вида лечения в поликлиническую практику приведет к значительному экономическому эффекту.

Результаты склерозирующего лечения и лазеротерапии, его морфологическая обоснованность позволяют считать этот способ весьма ценной амбулаторной процедурой и дает возможность рекомендовать применение этого способа в проктологических и хирургических кабинетах амбулаторной службы.

Внедрение

Методика склерозирующего лечения геморроя в сочетании с лазеротерапией внедрена в клиническую практику амбулаторного приема проктолога поликлинического центра, поликлиники Волжской больницы скорой медицинской помощи, в отделении проктологии ГКБСМП г. Волгограда и на кафедре проктологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в центральной печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения { № 52-92, № 53-93 ) с внедрением их в лечебную практику проктологического отделения Волгоградской больницы скорой медицинской помощи.

Апробация диссертационной работы

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников второю хирургического отделения колопроктологии Государственного научного центра колопроктологии и кафедры проктологии Российской медицинской Академии последипломного образования 7 декабря 1995 года.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включающих описание методов исследования, клинического материала, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками и 7

фотографиями. Библиография содержит 223 источника литературы, и:

них - 107 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Склерозирущее лечение в сочетании с инфракрасно! лазеротерапией является эффективным и обоснованным способол лечения больных геморроем ИМИ стадии, а также может применять« при всех стадиях геморроя как способ остановки кровотечения.

2. Современные склерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар вызывают склероз в тканях геморроидального узла бе: воспалительных изменений в окружающих тканях, а применении лазеротерапии улучшает результаты, уменьшает осложнения и срою лечения.

3. Доступность и простота позволяют применять подобное сочетанно! лечение геморроя в амбулаторных условиях, а хорошие ближайши! отдаленные результаты показывают его преимущества пере; консервативным и хирургическим лечением.

4. Применение склерозирующего лечения с лазеротерапией сокращав сроки лечения и число осложнений по сравнению с обычно склерозирующей терапией геморроя, а его результаты показываю достаточную его радикальность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов обследования

Объектом исследования и лечения послужили 1380 больных геморроем. Из них 520 пациентов находились на лечении в проктологическом отделении Волгоградской больницы скорой медицинской помощи и 860 - на амбулаторном лечении в поликлинике № 3 г. Волгограда за период с 1987 по 1994 год. Результаты лечения прослежены в сроки до 3 лет.

Первую группу составили 320 пациентов, получивших консервативное лечение, из них 92 - оно проведено с лазеротерапией. Во второй группе, состоящей из 1060 человек, проведена склерозирующая терапия. Из них у 120 - ее сочетали с лазеротерапией.

В группе больных, получавших консервативное лечение 228 оно проведено по общепринятой методике, а 92 - в сочетании с лазеротерапией. Большая часть, составившая 235 (73,5%) человек, пролечена амбулаторно, 85 (36,5%) - проведено лечение в стационаре.

Показанием для проведения консервативной терапии явились прежде всего острый неосложненный тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением окружающих тканей, кровоточащий геморрой, а также жизненноопасные заболевания, препятствующие проведению других видов лечения.

Известно, что лазеры в красном и инфракрасном диапазоне обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом, а также ускоряют репаративные процессы в тканях (Илларионов В.Е., 1990, Крюк A.C. с соавт., 1986, Скобелкин O.K. с соавт., 1995.). Поэтому 92 пациентам консервативное лечение острого геморроя проведено в

сочетании с лазеротерапией. Для лазерного воздействия использовали аппараты "Узор" с одной изпучательной головкой и "ЛОИС", на излучательной площадке которого находятся 6 инфракрасных лазеров, позволяющих одновременно воздействовать на всю аноректальную область с глубиной проникновения луча 6-7 см. Последний лазер разработан нами совместно с кафедрой биомедицинских технических систем и устройств Московского технического университета им. Баумана.

Сеанс лазеротерапии начинают сразу после обращения к врачу или госпитализации с продолжительностью первого воздействия 3 минуты, с увеличением продолжительности сеанса на 2-3 минуты, доводя его в последнем сеансе до 10 минут. Всего для снятия болевого синдрома, воспаления и перианального отека обычно требуется 4-6 сеансов.

Включение в комплекс консервативного лечения лазеротерапии позволяет добиться снижения интенсивности боли уже через 12-20 часов, в то время, как при обычном лечении, боли держаться от 38 до 45 часов. При этом продолжительность амбулаторного лечения после лазеротерапии уменьшается с 13,8 до 9,6 дней, а при стационарном -средний койко-день - с 11,4 до 7,4. Следовательно, включение в комплекс консервативного лечения лазеротерапии сокращает общие сроки лечения острого геморроя на 33,7%.

Помимо этого, проведение лечения с лазеротерапией в 1,9 раза сократило число обострений по сравнению с консервативной терапией и привело к уменьшению посещений врача-проктолога с 2,8 до 1,5 раз е год.

Таким образом, консервативное лечение геморроя дает эффект лишь в острой форме заболевания, на короткий период и являет«

паллиативной мерой. Включение в этот комплекс лазеротерапии имеет определенные преимущества, может применяться в амбулаторной практике, оставаясь все-таки паллиативным лечением, не гарантирующим предотвращение рецидива заболевания.

Во второй группе, состоящей из 1060 пациентов, 940 - мы провели склерозирующую терапию, а у 120 - сочетали ее с лазеротерапией. Возраст колебался от 24 до 76 лет, а основную группу в 739 человек (69,7%), составили больные от 30 до 60 лет. У 45 человек изучена сократительная способность запирательного аппарата прямой кишки после склерозирующей терапии. Морфологическое изучение ткани геморроидального узла, проведено на 2, 7, 10, 20, 30 день после введения склерозирующего препарата. Это исследование произведено у 170 человек после геморроидзктомии.

Показаниями для склерозирующей терапии служили первая, вторая и третья стадия геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. В четвертой стадии заболевания этот вид лечения может применяться, как способ остановки кровотечения перед выполнением геморроидзктомии. Подобное лечение можно применять во всех стадиях заболевания в том случае, когда хирургическое вмешательство противопоказано из-за тяжести состояния больного, обусловленного сопутствующими заболеваниями. Мы не выявили противопоказаний для инфракрасной лазеротерапии и ее применение лишь улучшало результаты склерозирующего лечения.

Противопоказаниями для склеротерапии является острый тромбоз геморроидальных узлов. Не следует проводить подобное лечение если геморрой сочетается с острым и хроническим парапроктитом. Нецелесообразно проводить это вмешательство пациентам с артериальной гипертонией, сопровождающуюся

нарушением сердечной деятельности. В том случае, когда пр кровотечении отмечается снижение НЬ до 60 г/л, мы считав! возможным проводить этот вид лечения при любой форм гипертонической болезни.

Введение склерозирующего препарата в геморроидальный узе мы проводили усовершенствованным шприцем с двумя проушинами дл более удобного проведения манипуляции. К шприцу разработан набо из 10 игл длиной 10 и 15 см с изгибом на 30 градусов в концевой е части и ограничителем, расположенным у 5 игл в 15 см от ее острог края, и в 1 см - у других.

В начале нашего исследования мы применяли дг склерозиующего лечения карболовую кислоту 5,0 в смеси с 5, новокаина и 100,0 мл подсолнечного масла. Сложность приготовлен1' этой смеси ех (етрогае, с постоянным перемешиванием подогреванием, выраженный болевой синдром, отмеченный у 32 (30,6%) пациентов после введения препарата, заставил нас продолжи поиск по выбору склерозирующего препарата. Впоследствии мы стал применять 1% и 3% растворы тромбовара и варикоцида.

Процедуру проводили на гинекологическом кресле пост подготовки кишки двумя очистительными клизмами. Для осмотра проведения инъекции склерозирующего препарата мы вводили в пряму кишку аноскоп с подсветкой. Первую инъекцию проводили н внутренний геморроидальный узел, расположенный на 7 часах. Ип вводили до ощущения «проваливания» в просвет узла, затем мeдлeн^ вводили 1-2 мл раствора тромбовара или варикоцида.

Подобным образом производили вторую и третью инъекцию £ внутренние геморроидальные узлы, расположенные на 11 и 3 часах. Пр геморроидальном кровотечении введение склерозирующего раство(

оизводили сразу в кровоточащий узел. Критериями правильного эдения раствора явились - отсутствие боли в момент введения епарата и равномерное увеличение геморроидального узла с бледнением его слизистой оболочки и четкой выраженностью чиллярного рисунка.

Одновременно введение тромбовара производили в один, два и же в три геморроидальных узла. Впоследствии, на основании опыта i стали одновременно вводить препарат не более чем в 2 иорроидальных узла и повторять подобные сеансы с интервалом 7-9 ей. При необходимости через 1-1,5 месяца повторяли курс лечения, пешным оказалось применение этого метода для остановки овотечения в предоперационном периоде у 170 больных, спитализированных для плановой геморроидэктомии.

Изучение анального рефлекса, тонического состояния и левого сокращения анального сфинктера показывает, что лерозирующая терапия способствует нормализации его кратительной способности, не оказывая отрицательного воздействия рефлекторную регуляцию.

Для изучения морфологических изменений, происходящих в морроидальных узлах после введения склерозирующего раствора ми изучено 310 препаратов геморроидальных узлов, удаленных у 170 льных при геморроидэктомии.

При микроскопическом изучении препаратов удаленных на 2 ¡нь после склерозирующей терапии, установлено, что «склеенные« |Итроциты заполняют просвет кавернозных вен, нити фибрина сутствуют. Тромбы, выполняющие полость кавернозных вен 1турируют их просвет. Воспалительная инфильтрация стенки морроидального узла незначительна. Характерно, что описанные

изменения ограничены процессом тромбоза только в кавернозных венах и улитковых артериях, без перехода на сосуды слизистой оболочки прямой кишки.

К 5-7 дню продолжается процесс организации тромба с возникновением между тромбом и стенкой сосуда соединительнотканных элементов. В строме узла идут дистрофические изменения по типу фибриноидного набухания.

Через 20-30 дней после лечеиия в стенке узла отмечено разрастание соединительной ткани в кавернозных венах. В их просвете - образовавшиеся тромбы без воспалительной реакции, интимно спаянные со стенкой геморроидального узла. Воспалительных изменений в артериях и венах слизистой оболочки прямой кишки не зарегистрировано.

Полученные данные свидетельствуют об изолированном действии склерозирующего препарата на геморроидальный узел с образованием тромбоза узла и васкулита с минимальной активностью воспалительного процесса.

Получив морфологическое подтверждение склерозирующих изменений в геморроидальных узлах после введения тромбовара мы перешли к амбулаторному применению этого способа лечения в сочетании с лазеротерапией. Применение лазера позволило сократить интервалы между сеансами до 6-7 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы провели оценку результатов консервативного и склерозирующего лечения. Из 228 человек, получивших консервативное лечение, хорошие непосредственные результаты были получены у 181 (79,3%) человека, но уже через 3 месяца после лечения число этих больных снизилось на 13,6% и составило 150 (65,7%) пациентов. Симптоматический характер и временность консервативной терапии особенно наглядно представлены при анализе отдаленных результатов. Через 12 месяцев после лечения число больных с рецидивом заболевания превысило половину и составило 119 (62,3%) человек. Через 3 года число пациентов с рецидивом достигло 121 (78,1%) человека. Периодически проводимый 2-3 раз в год поддерживающий амбулаторный курс лечения, спустя 3 года, позволил добиться хорошего результата лишь у 11,6% больных.

Включение в этот комплекс лазеротерапии привело к улучшению непосредственных результатов у 84 (91,3%) больных. Через 3 месяца после этого лечения хороший эффект удерживался уже у 79,3% человек. Этот показатель на 12% лучше, чем при проведении одной консервативной терапии. Применение консервативного лечения с лазеротерапией на 25% улучшило число хороших и удовлетворительных результатов по сравнению с консервативным. Этот комплекс привел к уменьшению числа неудовлетворительных результатов лечения с 5.4% до 2,4%, что в 2,3 раза меньше по сравнению с консервативной терапией.

Подобная положительная тенденция прослеживается и при оценке отдаленных результатов сочетанной консервативной терапии. Через 12 месяцев число больных с неудовлетворительными

результатами было на 23,5% меньше чем при проведении консервативной терапии. Через 3 года неудовлетворительные результаты зарегистрированы у 52,3% пациентов, этот показатель на 25,8% лучше результатов в первой группе.

Таким образом, сочетание консервативного лечения геморроя с лазеротерапией хорошо снимает болевой синдром, уменьшает активность воспалительного процесса и кровотечения, сокращает сроки амбулаторного и стационарного лечения, увеличивает длительность ремиссии, уменьшает число рецидивов и обострения заболевания. В то же время, предлагаемый лечебный комплекс является паллиативной мерой, не гарантирующей от рецидива заболевания, хотя он и имеет определенные преимущества перед консервативным лечением геморроя.

Склерозирующее лечение проведено 1060 пациентам, 120 из них после сеанса получили курс лечения инфракрасным лазером.

Применение склеротерапии позволило получить наиболее хорошие непосредственные результаты в начальных стадиях заболевания, где основным симптомом геморроя чаще всего является выделение крови из заднего прохода.

Хорошие непосредственные результаты у больных в первой стадии отмечены у 131 (86,7%) человека, во второй - у 391 (84,1%) больного. В этой группе практически не зарегистрировано неудовлетворительных результатов.

В третьей и четвертой стадии, где выпадение геморроидальных узлов сочетается с кровотечением, результаты менее благоприятные. Хорошие непосредственные результаты в Iii стадии зарегистрированы у 205 (68,1%) пациентов, а в четвертой - у 11 (43,4%) человек. Из 940

человек, которым проведена склеротерапия у 738 (78,5%) получены хорошие ближайшие результаты.

После проведения склеротерапии в 82 (8,7%) наблюдениях произошли различные осложнения, причем у 72 (87,8%) - они носили воспалительный характер.

Наиболее частым осложнением явился тромбоз геморроидальных узлов с перианальным отеком и гиперемией кожи промежности. Это осложнение зарегистрировано у 57 (6,0%) больных. Разработка показаний, смена смеси карболовой кислоты на официнальный раствор тромбовара и варикоцида позволила уменьшить число подобных осложнений в 2,5 раза.

У 10 (1,1%) человек возникли олеомы - плотные, безболезненные образования геморроидальных узлов, возникшие после введения в них склерозирующего препарата. У 9 из 10 больных это осложнение произошло в третьей-четвертой стадии с крупными выпадающими узлами. В дальнейшем при правильном подборе больных удалось избежать образования олеом. Возникновение гематом зарегистрировано также у 10 (1,1%) человек. Эти осложнения в основном происходили в период отработки техники склеротерапии и при ее улучшении их число значительно сократилось. Со всеми этими осложнениями удалось справиться консервативными мероприятиями.

Острый парапроктит после склеротерапии развился у 5 (0,5%) больных. Эти осложнения были вовремя диагностированы, гнойник вскрыт и после проведения противовоспалительной терапии они выздоровели. Подбор больных, соблюдение асептики и антисептики, а также лечение сопутствующих заболеваний прямой кишки позволили в дальнейшем избежать этих осложнений.

Анализ ближайших результатов склеротерапии геморроя показал, что правильный выбор показаний, накопление опыта позволяет ее проводить амбулаторно и с минимальным числом осложнений.

Отдаленные результаты прослежены у 585 (62,3%) человек в течение 3 лет. В первой стадии геморроя хорошие результаты зарегистрированы у 83 (83,6%) больных, рецидива не отмечено. Во второй стадии хорошие результаты отмечены у 210 (72,4%), рецидив заболевания произошел у 21 (7,2%) больного. В третьей и четвертой стадии число хороших результатов составило соответственно 97 (53,8%) и 3 (27,2%) человека. Число неудовлетворительных результатов в этих стадиях возросло соответственно до 37 (20,5%) и 6 (54,5%) больных.

Таким образом, после проведения склерозирующей терапии хороший и удовлетворительный отдаленные результаты получены у 521 (89,1%) больного. Анализ результатов показал, что склерозирующая терапия является достаточно эффективным способом лечения геморроя, особенно в начальных стадиях. В то же время число осложнений после склеротерапии составило 82 (8,1 %) человека, а число рецидивов - 64 (10,9%) больных, происшедших в основном в запущенных стадиях.

Простота и эффективность этого метода, возможность его амбулаторного применения, незначительное число неопасных осложнений, а также выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект лазерного воздействия красного и инфракрасного спектра дали возможность применить склерозирующее лечение с лазеротерапией у 120 человек и оценить его результаты.

В первой стадии, после одного курса, хороший результат получен у 13 (92,8%) больных. Во второй стадии выздоровление отмечено у 60 (89,5%) человек. В этих стадиях неудовлетворительных результатов не отмечено. В третьей стадии хороший результат получен у

25 (75,7%) человек, лишь у одного (3%) пациента продолжалось незначительное выделение крови из крупных выпадающих геморроидальных узлов. В четвертой стадии хороший результат получен у 3 (50%) пациентов.

Анализ осложнений после склеротерапии в сочетании с лазерным лечением показал отсутствие осложнений гнойно-воспалительного характера и снижение числа тромбозов геморроидальных узлов с 6% до 2,5% т.е. в 2,5 раза. Гематома после сочетаниого лечения образовалась у 2 (1,7%) человек. При возникновении этого осложнения обращает на себя внимание отсутствие болевого синдрома и воспалительного компонента, а так же уменьшение сроков ее рассасывания. При сочетанном лечении отмечено в 2 раза снижение числа осложнений по сравнению со склерозирующей терапией. К тому же эти осложнения не носили опасного характера, не были продолжительными, ликвидированы консервативными мероприятиями.

Отдаленные результаты после склерозирующего лечения с лазеротерапией прослежены у 100 (83,3%) пациентов на протяжении 3 лет. Наиболее хорошие результаты получены при первых стадиях заболевания. В первой стадии хорошие отдаленные результаты получены у 11 (91,6%) человек, во второй стадии - у 51 (91%). У этих больных зарегистрирован 1 (1,8%) случай рецидива. Эти данные на 8% лучше у больных геморроем I стадии и на 18,6% лучше у пациентов II стадии по сравнению со склеротерапией.

Обращает на себя внимание улучшение эффективности склерозирующего лечения с лазеротерапией и его результатов по сравнению со склеротерапией с увеличением стадии заболевания. В отдаленные сроки в третьей стадии положительный результат получен у

21 (77,7%) человека, а это на 23,9% лучше результатов склеротерапии. В четвертой стадии число хороших результатов составляет 2 (40%) человека, что на 12,8% лучше результатов склеротерапии у больных в этой же стадии заболевания.

Таким образом, в отдаленные сроки после склеротерапии в сочетании с лазерным лечением хорошие результаты зарегистрированы у 85 (85%) человек, что на 17,2% больше по сравнению с результатами склерозирующей терапии. Эта величина при статистической обработке является достоверной (Р< 0,05).

Число рецидивов по сравнению со склерозирующей терапией уменьшилось более чем в 2 раза и составило 5%. Полученные результаты позволяют считать сочетание склерозирующего лечения с лазеротерапией оптимальным способом лечения. Возможность его многократного применения в амбулаторных условиях позволяет улучшить результаты инструментального лечения геморроя.

Подводя итог сравнительной оценки результатов лечения геморроя, следует отметить, что применение консервативного лечения дает кратковременный эффект. Включение в этот комплекс лазеротерапии хотя и улучшает результаты лечения и уменьшает число рецидивов заболевания, тем не менее остается не радикальным. При геморрое первой, второй стадии, основным проявлением которых является геморроидальное кровотечение, а также в третьей стадии, где помимо^ кровотечения имеется выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, показано применение склерозирующего лечения. Применение склеротерапии ведет к остановке геморроидального кровотечения, к склерозу геморроидального узла с последующим его сморщиванием и уменьшением в размерах.

Склерозирующее лечение в сочетании с лазеротерапией является оптимальным способом лечения, при хроническом геморрое и ведет к улучшению результатов на всех стадиях, уменьшению числа осложнений и улучшению результатов лечения. Его применение не вызывает сложностей и показывает хорошую эффективность в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Склеротерапия наиболее эффективна в начальных стадиях геморроя и может быть использована как основной метод лечения в амбулаторных условиях.

2. Метод склеротерапии, с успехом, может быть использован для экстренной остановки кровотечения при всех стадиях геморроя.

3. Включение в склерозир/ющее лечение инфракрасной лазеротерапии, обладающей, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующим действием, позволяет улучшить непосредственные результаты на 5,7%, уменьшить число осложнений на 4,5%, т.е. в 2 раза и улучшить отдаленные результаты лечения на 17,2%.

4. Противопоказаниями к склеротерапии являются: тромбоз, воспаление геморроидальных узлов, а так же гнойно-воспалительные заболевания анального канала и промежности.

5. Склерозирующее лечениие не оказывает воздействия на функциональное состояние анального канала, а морфологические исследования подтверждают локальное воздействие склерозирующего вещества на геморроидальный узел с минимальной

воспалительной реакцией, с его последующим склерозированием, редукцией и уменьшением в размерах.

6. Склерозирующая терапия является доступным и радикальным инструментальным способом лечения геморроя. Простота и безопасность этого способа позволяет применить его в амбулаторных условиях. Хорошие отдаленные результаты при правильно выбранных показаниях достигаются в 88,9% наблюдениях.

7. Традиционное консервативное лечение геморроя дает кратковременный эффект и носит паллиативный характер. Применение консервативного лечения в сочетании с лазеротерапией в красном и инфракрасном диапазоне позволяет на 33,7% сократить сроки лечения и на 25,8%) улучшить его результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Консервативное лечение показано при острой форме геморроя и при воспалительном процессе перианальной области, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это лечение проводятся по общепринятой методике, включающей соблюдение балластной, содержащей клетчатку, диеты, противовоспалительного местного лечения, мазевых повязок, свечей. Включение в этот комплекс лазеротерапии, обладающей обезболивающим противовоспалительным и биостимулирующим действием, облегчает боль, уменьшает сроки выздоровления и улучшает результаты лечения.

2. Склерозирующая терапия наиболее показана в начальных стадиях с преобладанием геморроидального кровотечения. Этот способ лечения возможно проводить при третьей-четвертой стадии геморроя для остановки кровотечения в предоперационном периоде у больных, поступивших для геморроидэктомии. В этих же стадиях склеротерапия показана, как альтернативный способ лечения, когда тяжелое соматическое состояние пациента является противопоказанием к операции. Не показано проведение склеротерапии в острой форме геморроя и при гнойно-воспалительных заболеваниях анального канала и промежности.

3. Простота, доступность способа, отсутствие необходимости специального оборудования позволяет производить склеротерапию в амбулаторных условиях. За один сеанс возможно введение склерозирующего раствора в два геморроидальных узла. Возможно проведение повторных сеансов склеротерапии с интервалом 7 дней.

4. Сочетание склерозирующего лечения и лазеротерапии а - инфракрасном и красном диапазоне позволяет снизить число осложнений, уменьшить сроки выздоровления и улучшить результаты лечения. Лазеротерапию нужно проводить сразу после введения склерозирующего препарата и продолжать в течение 4-6 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка оперативного и консервативного методов лечения геморроя. // Материалы конференции. «Актуальные проблемы проктологии.» Нижний Новгород. - 1995,- С.288.

2. Применение хирургического и терапевтических лазеров при лечении проктологических заболеваний в условиях стационара и поликлиники. // Материалы конференции. «Актуальные проблемы проктологии.» Нижний Новгород. - 1995,- С.290.

3. Осложнения при лечении хронического и острого геморроя. //Вестник ВМА. Волгоград. - 1995,- С.140.

4. Применение ИК-лазеров при лечении хронического и острого геморроя. // VI международная научно-техническая конференция. «Лазеры в науке, технике, медицине». Суздаль. - 1995.- С.122.

5. Применение ИК-лазеров при лечении хронического и острого геморроя. // VI международная научно-техническая конференция. «Лазеры в науке, технике, медицине». Суздаль. - 1995,- С.123.

6. Открытая трансректальная лазерная задняя сфинктеротомия при лечении хронической анальной трещины в условиях поликлиники. // Международная конференция. «Клиническое и экспериментальное

применение новых лазерных технологий.» Москва. Казань. -1995.-С.117.

Т. Сравнительная характеристика методов лечения начальной стадии геморроя. // Международная конференция. «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий.» Москва. Казань. - 1995.- С.116.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Модификация раствора для склеротерапии геморроя. // Рационализаторское предложение. Волгоград.-М:52-92-от 03.01.1992.

I. Использование инфракрасной лазерной терапии при склерозирующем лечении геморроя. // Рационализаторское предложение. Волгоград,- Ы:53-93. - от 05.02.93.