Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ЭВОЛЮЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ВЕКА НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Елена Геннадьевна

ЭВОЛЮЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ВЕКА НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Москва - 2013

005532122

Работа выполнена в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Минобороны России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фурсов Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

Фисун Александр Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» Минобороны России, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической помощи Института усовершенствования врачей; Бойцов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, директор института.

Ведущее учреждение:

Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан « 30 » июля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.А.Матвеев

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) - ведущая причина прогрессировал™ структурных изменений сердечной мышцы и сосудистой стенки, от чего в конечном итоге зависят исходы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2000; Чазов Е.И. и др., 2005; Оганов Р.Г. и др., 2009; Гогин Е.Е., 2010; Braunwald Е., Domanski M.J., Fowler S.E. et al., 2004]. Последние десятилетия характеризуются возрастанием роли различных неблагоприятных социально-экономических факторов на частоту возникновения гипертонической болезни (ГБ), характер ее течения и развитие осложнений [Фисун А.Я., 1997; Симоненко В.Б. и др., 2003; Бойцов С.А., 2009]. Одновременно изменились тактические подходы к лечению больных с ГБ, расширился ассортимент доступных гипотензивных препаратов, улучшилась информированность населения об опасностях, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), что привело к более раннему началу и «осознанному» подходу к антигипертензивной терапии (АГТ) [Арабидзе Г.Г. и др., 1997; Кобалава Ж.Д., 2007;. Чазова И.Е., 2007; Dahlof В. et al., 2005; Anderson D.R. et al., 2007]. Все это не могло не отразиться на клиническом течении заболевания и его прогнозе.

Многовековой опыт медицины свидетельствует о том, что большинство заболеваний под действием разнообразных внешних причин меняет свою клиническую картину, частоту распространения, социальную значимость. В полной мере это можно отнести и к ГБ [Лисицын Ю.Г., 1982; Абаев Ю.К., 2008].

Применение в клинической практике методов математического моделирования позволяет выявить новые взаимосвязи разнообразных проявлений болезни, разработать комплекс лечебно-диагностическз < мероприятий, направленных на профилактику осложнений [Айвазян С.А : др., 1974; Флетчер Р. и др., 1998; Шевченко Ю.Л., 1998]. По нашему мнешпс использование факторного анализа в изучении ГБ дает возможность расширить представления о ее патогенезе, уточнить лечебно-

профилактические подходы.

Сопоставление изменений одного и того же явления во времени (в данном случае ГБ) позволило нам не только определить факторы, под влиянием которых эти изменения произошли, но и оценить их роль как отрицательную, так и положительную. Возможность использовать полученные при этом данные для оптимизации в последующем лечебной тактики, определяет актуальность настоящего исследования, его научную и практическую значимость.

Цель исследования На основе методов многомерной статистики провести сравнительный анализ особенностей клинико-инструментальных характеристик пациентов с гипертонической болезнью, произошедших за последнюю четверть века, в интересах последующей оптимизации лечебно-диагностических рекомендаций.

Задачи исследования

1. По данным многопрофильного стационара оценить характер течения и удельный вес эссенциальной гипертонии в общей структуре впервые выявленной артериальной гипертензии.

2. Провести сравнительный анализ клинической картины гипертонической болезни за последнюю четверть века.

3. Определить с помощью методов многомерной статистики ведущие симптомокомплексы гипертонической болезни периода середины 80-х годов XX столетия и первого десятилетия XXI века и сопоставить их значимость.

4. Дать сравнительную характеристику медикаментозных подходов к терапии гипертонической болезни в первом десятилетии XXI века в сравнении с серединой 80-х годов XX века.

Научная новизна

1. Впервые для оценки эволюции клинической картины заболевания, в частности гипертонической болезни, использован метод исторического сопоставления.

2. Получено комплексное представление об особенностях формирования гипертонической болезни середины 80-х годов XX столетия и первого десятилетия XXI века.

3. Математически доказано, что между регулярной антигипертензивной терапией, с применением современных препаратов и их органопротективными свойствами, имеется тесная положительная взаимосвязь.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Доказано влияние современных антигипертензивных препаратов ,ча изменения клинической картины гипертонической болезни, произошедшие за последнюю четверть века.

2. Особенности изменения суточного профиля АД, отмечаемые в первом десятилетии XXI века, делают обоснованным более широкое использование суточного мониторирования АД для подбора гипотензивной терапии и контроля за ее эффективностью в конкретные временные периоды суток.

3. Для пациентов начала XXI века особое значение приобретает табакокурение, не только как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний вообще, но и как фактор влияния на суточный ритм АД, способствующий формированию одного из особо неблагоприятных его вариантов - night peaker.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. За истекшую четверть века клиническая картина гипертонической болезни претерпела определенные изменения, как в связи с изменением социально экономических характеристик общества, так и с изменением подходое к терапии, появлением новых групп гипотензивных препаратов.

2. Современная терапия гипертонической болезни продемонстрировала клинически значимое органопротективное действие, касающееся, прежде всего, функционального состояния почек.

3. Последняя четверть века характеризуется более мягким течением артериальной гипертензии у больных с гипертонической болезнью,

тенденцией к нормализации измененных типов ночного снижения АД. 4. Несмотря на более благоприятное течение артериальной гипертензии, как синдрома гипертонической болезни, сохраняют свое самостоятельное значение в рамках метаболического синдрома такие факторы риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, как дислипидемия, гипергликемия, избыточная масса тела, что требует комплексного подхода к их коррекции.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании: Ученого совета ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России 29 мая 2013 г., на межрегиональной научно-практической конференции медицинских работников «Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), на заседании Московского городского общества терапевтов 18 апреля 2013 г., научно-практической конференции ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России в 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендуемых ВАК России.

Внедрение в практику

Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в диагностике и лечении ГБ в кардиологических и терапевтических отделениях ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, кардиологических отделений ГБУ ГКБ № 29 г. Москвы, кардиологическом отделении филиала № 6 «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, нашли свое применение в лекционном материале кафедры терапии Института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 191 источника (145 отечественных и 46 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 1 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ежегодно в ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России проходят лечение более 3 тысяч больных с ССЗ. Из них до 30% - лица с впервые выявленной АГ. Среди всех случаев впервые выявленной АГ, удельный вес больных с ГБ за последнюю четверть века увеличился с 76,5% до 90,6%; напротив, количество симптоматических АГ уменьшилось с 23,5% до 9,4%. Существенно уменьшилась частота случаев резистентного к терапии течения АГ (с 12,6% до 0,7% соответственно). Изменился характер течения ГБ: если в 80-е годы XX века частота кризового течения ГБ достигала 30%, то к 2012 г. этот показатель уменьшился до 16%.

В основу исследования положен сравнительный анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования 234 пациентов с ГБ, находившихся на обследовании и лечении в специализированном кардиологическом стационаре: первая группа (п=134) - с 1985 по 1987 гг.; вторая группа (п=100) - с 2010 по 2012 гг. При распределении материала мы придерживались классификации ГБ, принятой в Российской Федерации согласно критериям ВНОК (2010). В исследование не включались больные с симптоматической АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической почечной недостаточностью в анамнезе. Группы были сопоставимы по возрасту и полу, а также по длительности существования синдрома АГ на момент начала исследования. Подробная характеристика обследованных больных приведена в таблице 1.

Всем больным, наряду с общеклиническими методами обследования,

выполнялись эхокардиография (ЭхоКГ), велоэргометрия (ВЭМ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов головы (УЗДГ МАГ), радиоизотопное исследование почек, исследовался уровень ряда гормонов сыворотки крови.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных в группах сравнения

Признак, ед. измерения 1 группа (п=134) 2 группа (п=100)

Возраст, лет 46,5±2,3 47,7±3,5

Пол, м/ж 100/34 68/32

Длительность ГБ, лет 5,7±1,3 6,1±1,2

САД, мм рт.ст. 152,2±4,1 148,1±5,2**

ДАД, мм рт.ст. 94,1 ±2,0 90,2±4,1*

Курение, % 15(11,1%) 43 (42,5%)**

Злоупотребление алкоголем, % 12 (9%) 30 (29,7%)

ИМТ, кг/м2 26,5±1,2 29,1±1,3**

Отягощенная по ГБ наследствен., % 52 (38,9%) 25 (25,3%)*

Регулярность АГТ, % 8 (6,3%) 25 (24,5%)**

Примечание: *- р<0,05;**- р<0,01 различия достоверны в группах сравнения

Полученные результаты вошли в формализованную историю болезни, на основе которой была сформирована база данных для последующей статистической обработки с помощью ЭВМ.

Статистическая обработка данных Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ (ППСП) BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле:

t= X! + Xi

5, z S,

2Л

N.

2

где х,- среднее значение в первой группе; х2- среднее значение во второй группе; л,- стандартное отклонение в первой группе; 5,- стандартное

отклонение во второй группе; Л^ - количество больных в первой группе; N2 -количество больных во второй группе. Различия считали достоверными при р<0,05.

После получения матрицы коэффициентов корреляции, для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте, был выполнен факторный анализ. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции позволила свести признаки в группу, идентичную понятию «синдрома болезни», причем первый фактор отражал максимальную информацию о связях исследуемого явления. Каждый из последующих факторов дополнял информацию о связях признаков.

Результаты собственных исследований

Как следует из таблицы 1, клинический «портрет» пациентов с ГБ 80-х годов прошлого века, по ряду признаков, достоверно отличался от такового начала XXI столетия. Нами показано, что такие факторы риска ССЗ, как курение и избыточная масса тела, среди «современных» больных выявляются значимо чаще. При этом роль наследственности по ГБ среди пациентов 2-й группы прослеживается достоверно реже, чем в 1-й группе. Отличительной чертой пациентов начала нынешнего века является отношение к гипотензивной терапии - регулярность проведения ее нами зарегистрирована у 25% пациентов, в то время как еще двадцать пять лет назад только 6% больных данный вид лечения получали систематически.

Анализ особенностей фармакологических подходов при лечении больных с ГБ в группах сравнения показал следующее: значимо, с 17,1% до 70,1%, увеличилась доля лиц, получающих комбинированное лечение препаратами с различным механизмом действия (комбинация тиазидных диуретиков с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), реже - с антагонистами кальциевых каналов. В сравнении с серединой 80-х годов, в первом десятилетии XXI века в два раза реже назначается монотерапия бета и альфа адреноблокаторами, антагонистами кальциевых каналов и тиазидными

диуретиками. Практически потеряли свою актуальность препараты клонидина и рецептуры, содержащие алкалоиды раувольфии, в то время как в 80-е годы доля их составляла более 40% в структуре всей гипотензивной терапии. Зато совершенно отчетливо отмечается предпочтение в назначении иАПФ и БРА.

Изменения подходов к терапии ГБ нашли свое отражение и в клинических проявлениях заболевания (табл. 2). Так, у пациентов 80-х годов XX столетия, такие «общемозговые» проявления болезни как головная боль и головокружение выявлялись достоверно чаще, чем во 2-й группе. В качестве одной из причин подобных жалоб можно рассматривать ангиоспазм церебральных сосудов, эквивалентом которого являются изменения сосудов глазного дна, которые при офтальмоскопии у пациентов 1-й группы выявлялись в два раза чаще, чем во второй. Для пациентов 1-й группы в большей степени были характерны и носовые кровотечения. Кроме этого, нами выявлены достоверные различия и в «кардиальных» проявлениях заболевания. Одышка при физической нагрузке у больных с ГБ за прошедшую четверть века стала встречаться значительно реже, частота ее уменьшилась с 41% до 7%. В сторону уменьшения изменилась структура хронической сердечной недостаточности (ХСН), как по стадиям выраженности недостаточности кровообращения (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х.), так и по функциональным классам ТУГУНА.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных в группах сравнения

Признак, ед. измерения 1 группа(п=134) 2 группа (п=100)

Головная боль 131 (98%) 68 (68%)*

Головокружение 53 (40%) 21 (21%)*

Одышка при физ. нагрузке 54(41%) 7 (7%)**

Носовые кровотечения: есть 21 (16%) 7 (7%)*

САД рабочее, мм рт.ст. 157,2±2,1 148,1 ±3,2*

ДАД рабочее, мм рт.ст. 95,1 ±2,0 90,2±4,1*

Изменения глазного дна: нет 42 (31,5%) 76 (75,8%)*

Салюс 1-2 ст. 91 (68,5%) 24 (24,2%)*

Стадия ХСН: нет 68(51%) 82 (82%)**

1 стадия 46 (34%) 16(16%)**

2 «а» стадия 21 (16%) 2 (2 %)**

ХСН ФК-нет 72 (54%) 77 (77%)*

1ФК 46 (34%) 14 (14%)*

2 ФК 16(12%) 9 (9%)

Примечание: *- р<0,05;**- р<0,01 различия достоверны в группах сравнения

Анализ данных, полученных при ЭхоКГ-исследовании, подтвердил различия в функциональном состоянии миокарда, отмеченные нами при общеклиническом обследовании (табл. 3). Прежде всего, это касается такого показателя насосной функции миокарда ЛЖ, как «фракция выброса» (ФВ), величина которого во 2-й группе оказалась достоверно выше, чем в 1-й. Говоря об особенностях гемодинамики, отличающих пациентов 1-й и 2-й групп, нельзя не отметить, что применяемые современные гипотензивные препараты способствовали снижению системного АД, в том числе и за счет воздействия на общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Таблица 3

Показатели гемодинамики в группах сравнения

Признак, ед. измерения 1 групиа(п=134) 2 группа (п=100)

ФВ, % 57,09± 9,08 62,06+ 7,07*

УО, мл 107,11+12,04 96,03± 18,01 *

МОК, л/мин. 5,07±0,92 4,23± 0,81 *

ММЛЖ, г 179,1+ 10,09 198,9± 12,06*

ОПСС, динсмс"5 3449,12+296,15 2385,21+129,34*

УОПС, дин-см-с"5 74,05± 12,09 71,07+23,07

Примечание: *- р<0,05 различия достоверны в группах сравнения

Результаты нагрузочных проб (табл. 4) свидетельствуют об улучшении переносимости физических нагрузок на фоне современных подходов к лечению ГБ. Так, возросла мощность физической нагрузки, которую пациенты переносили до достижения ими субмаксимальных показателей ЧСС и АД. В ответ на нагрузку частота пульса и гипертензивная реакция у пациентов 2-й группы были достоверно ниже, чем в 1-й, что свидетельствует об их большей толерантности к физическим нагрузкам. Ни в одном случае,

как у пациентов 1-й, так и 2-й групп при ВЭМ нами не выявлено

«ишемических знаков».

Таблица 4

_Показатели нагрузочных проб (ВЭМ) в группах сравнения_

Признак, ед. измерения 1 группа(п=134) 2 группа (п=100)

ЧСС исходная, мин. 76,9±4,2 70,7±6,3

ЧСС, при нагрузке, мин. 139,2±12,7 125,±10,9*

САД исходное, мм рт.ст. 145,3+12,9 140,5±10,6*

ДАД исходное, мм рт.ст. 90,1 ±2,3 95,4±2,4*

САД, при нагрузке, мм рт.ст. 220,6± 10,7 201,3±12,9*

ДАД, при нагрузке, мм рт.ст. 108,7±3,4 110,1+4,6

Мощность нагрузки, Вт 120,1±12,9 125,4±10,5

Примечание: *- р<0,05 различия достоверны в группах сравнения

По результатам ЭКГ-исследования и ХМ ЭКГ не выявлено различий в частоте обнаружения нарушений ритма и проводимости у обследованных больных, хотя значимое уменьшение продолжительности интервала Q-T (электрическая систола) у пациентов 2-й группы (0,37±0,02 мсек. против 0,41 ±0,01 мсек. соответственно, р<0,05) позволяет говорить о меньшем риске развития у них фатальных нарушений ритма сердца, в частности фибрилляции желудочков.

Мы провели сравнительный анализ структуры пациентов, входящих в группы исследования, по степени ночного снижения АД. Оказалось, что на фоне современной АГТ, избыточное снижение ночного АД (over dipper) отмечалось только у 8% больных 2-й группы, в то время как еще четверть века назад доля таких больных достигала 19%. Пациентов с нормальной степенью снижения ночного АД (dipper) было больше во 2-й группе (58%), чем в 1-й (18%). Около половины всех пациентов 1-й группы были отнесены к «поп dipper» (недостаточное снижение АД). Таких пациентов во 2-й группе было вдвое меньше. Кроме этого, нами выявлены значимые различия в процентном соотношении лиц с ночным повышением АД (night peaker). Практически каждый пятый (15%) пациент 1-й группы был классифицирован как night peaker, в то время как среди пациентов 2-й группы их было только

6%. Из приведенных данных следует, что современные подходы, направленные на снижение уровня АД, подтверждают свою эффективность.

Нами оценено состояние комплекса интима-медиа у пациентов о группах сравнения. Оказалось, что средние величины его уже в середине 80-х годов прошлого века приближались к предельно допустимым (0,9±0,2мм). Для пациентов с ГБ первого десятилетия XXI века этот показатель стал еще выше - 1,2±0,5 мм (р<0,05). Отсюда следует, что, не смотря на успехи АГТ, тенденция к прогрессированию ССЗ сохраняется, что требует учета и других факторов риска их развития.

Для подтверждения данного предположения мы изучили состояние липидного и углеводного обменов в группах сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Биохимические показатели крови у больных в грз ,'ппах сравнения

Показатель, ед. измерения 1 группа (п-134) 2 группа (п-100)

Холестерин, ммоль/л 5,8+0,7 6,1±0,3

Триглицериды, ммоль/л 2,4±0,3 2,8±0,1

а-липопротеиды, ммоль/л 1,2±0,1 1,0+0,2

Р-липопротеиды, ммоль/л 1,91+1,21 3,9+0,3**

пре р-липопротеиды, ммоль/л 1,8±0,2 2,9±0,3*

Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,4 5,9+0,2*

Мочевая кислота, ммоль/л 6,1 ±0,2 6,5±0,3

Креатинин, мкмоль/л 112,5+1,2 106,6±2,3*

Примечание: *- р<0,05;**- р<0,01 различия достоверны в группах сравнения

При сравнении показателей липидограммы выявлены достоверно значимые различия в уровне атерогенных липидов. Это позволяет обосновать самостоятельное, вне связи с гипертензией, значение гиперлипидемии в прогрессировании атеросклероза. Тоже относится и к уровню гликемии. Она значимо была выше во 2-й группе больных, чем в 1-й. Учитывая то, что ИМТ у пациентов 2-й группы оказался выше, чем у пациентов 1-й группы, можно сделать вывод о том, что у пациентов с ГБ первого десятилетия текущего века отчетливо прослеживается тенденция к формированию МС.

Так как почки являются одним из «органов-мишеней» при ГБ, мы изучили их функциональное состояние у пациентов в группах сравнения.

Значимых различий в концентрационной способности почек, определяемой по пробе Зимницкого, нами не выявлено, хотя у пациентов 1-й группы отмечалась тенденция к ниюурии. Отсутствовали также достоверные различия в величинах канальцевой реабсорбции и клубочковой фильтрации, хотя в обеих группах регистрировалась гиперфильтрация, что является неблагоприятным фактором в отношении развития нефроангиосклероза.

При динамической сцинтиграфии почек, те или иные отклонения от нормы, выявлялись достоверно чаще у пациентов 1-й группы (48,3%), чем второй (14,3%). В основном, это касалось эффективного почечного плазмотока (ЭПП), который у больных 1-й группы составлял 685,8±123,2 мл/мин, во 2-й - 786,9+125,2 мл/мин (р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что на фоне современной АГТ, почки подвержены меньшему негативному воздействию повышенного системного АД.

Применение факторного анализа позволило нам дать более детальную характеристику изменений, произошедших в «портрете» пациента с ГБ за последние 25 лет (табл. 6). В результате построения факторной модели, в каждой из групп сравнения, оказалось по 7 факторов (симптомокомплексов), объединяющих, соответственно, 74,8% и 73,2% всей дисперсии системы. Это позволило достаточно полно охарактеризовать каждую из групп.

Характеристика пациента с ГБ середины 80-х годов XX века с позиций факторного анализа Как следует из таблицы 6, в первый фактор - фактор гиперкинетического типа кровообращения вошли признаки, отражающие тип кровообращения, связь между которыми вполне логична. Наибольший весовой коэффициент имеет признак «сердечный индекс (СИ)». Напрямую связаны с ним признаки, отражающие уровень систолического, пульсового, бокового АД, ударного объема (УО), ЭПП. Логично, что удельное периферическое сопротивление (УПС) в данном симптомокомплексе имеет отрицательное, причем очень высокое значение. Тем самым, еще раз обосновывается факт физиологической реакции в ответ на высокий СИ со

стороны периферических сосудов, хотя, как известно, при ГБ данный механизм реализуется неэффективно.

Таблица 6

Сравнительная характеристика ведущих снмптомокомплексов _гипертонической болезни_

Фактор 1-я группа (п=134) 2-я группа (п=100)

Первый Гиперкинетическнй тип кровообращения (20,1%) САД +0,7196 АД пульсовое +0,6938 АД боковое +0,6116 УО +0,7196 СИ +0,8566 УПС -0,8145 ЭПП правой почки +0,5273 ЭПП левой почки +0,5270 Fl= l/15,47(0,7196Xi+-... +0,5270Х8) Гипертоническое ремоделирование сосудов и миокарда (17,2%) ММЛЖ +0,6032 ДТ МЖП +0,7906 ХС ЛПНП +0,5984 САД +0,7785 УО -0,6209 ОПСС +0,8209 АЛТ +0,4702 1/18,08(0,6032X1+...+0,4702X7)

Второй Симпатико-мнокардиальиые влияния (15,4%) САД +0,4708 АД среднее +0,5698 Адреналин +0,7082 Норадреналин +0,6786 КДРЛЖ +0,7107 КДОЛЖ +0,6250 Регулярность АГТ +0,6462 ММЛЖ +0,7303 ЛСК ВСА -0,7056 ЛСК Ср.МА -0,7060 F2= 1/13,69(0,4708Xi+...-0,7060Xio) Системная и виутриклубочковая 1 гипертензия (15,5%) ! САД +0,8961 1 ДАД +0,8075 АД среднее +0,6758 | Альдостерон +0,6507 ЧСС +0,5451 Клубоч. фильтрац. +0,7859 Регулярность АГТ -0,4872 ДТ МЖП +0,6798 Р2= 1/11,39(0,8961X1+... +0,6798Хя)

Третий Кардио-ренальные проявления при артериальной гипертензии (10,6%) Масса тела +0,5049 Гемоглобин +0,5041 Дневной диурез -0,4942 Ночной диурез +0,7210 ДТМЖП +0,7190 ММЛЖ +0,7364 Левое предсердие +0,7117 САД +0,5613 F3= 1/11,80(0,5049Xi+..,+0,5613Х8) Кардно-дисметаболические нарушения (12,4%) Адреналин +0,4552 Норадреналин +0,4553 Холестерин +0,4566 НРС +0,5507 ЧСС +0,5672 АД среднее +0,5046 Наруш. реполяр. ЛЖ -0,5105 БЗ = 1 /12,76(0,45 52Х1+... -0,5105Х7)

Четвертый Аритмогеиная гипертензия (8,4%) Головная боль +0,4818 Холестерин -0,5222 Наджелуд. Экстр. +0,7605 Желуд. Экстр. +0,7704 АВ блокада +0,7892 Парокс. мерц. аритмия +0,6933 Метаболические нарушения при артериальной гипертензнн (10,3%) Индекс массы тела +0,4858 Одышка +0,5613 Мочевая кислота +0,7839 Глюкоза натощак +0,6437

САД +0,8214 Мин. объем кров. +0,4882 АД среднее +0,5229 И4= 1/11,92(0,4818Х,+... +0.5229Х,) АД среднее +0,4981 ЧСС +0,6873 Триглицериды +0,5729 ДТМЖП +0,5182 F4= 1/10,81(0,4858Х,+.. .+0,5182ХВ)

Пятый Систолическая дисфункция левого желудочка (7,4%) Одышка +0,5276 КСРЛЖ +0,4954 КДОЛЖ +0,5490 ФВ ЛЖ -0,5964 НРС +0,5463 Левое предсердие +0,5232 ЧСС +0,6271 И5= 1/19,75(0,5276Х,+... +0,6271Х7) Приверженность к гипотензивной терапии (6,7%) ДАД +0,7266 Регулярность АГТ -0,8694 Мин. объем крови +0,8975 ММЛЖ +0,7294 ЛСКВСА +0,514 ЛСКСр.МА +0,5214 ЛСК ПМА +0,5769 F5= 1/12,27(0,7266Xi+... +0,5769X7)

Шестой Ангионефросклероз (6,8%) Возраст +0,6689 ГБ длительность +0,4828 ХСН ФК +0,5074 ЭПП суммарный -0,5303 Креатинин +0,5078 Калий +0,6879 Общий белок -0,4565 Р6= 1/10,11(0,6689X1+. •. -0,4565X7) Возрастные особенности больных с гипертонической болезнью (5,8%) Возраст +0,7266 ХСН ФК +0,5855 Холестерин +0,5170 Левое предсердие +0,5055 ЧСС +0,5278 ОПСС -0,7400 АД среднее -0,7778 ЛА систол.давлен. +0,5270 F6= 1/12,27(0,7266Xi+..,+0,5270Х8)

Седьмой Избыточное ночное снижение артериального давления (6,1%) Суточн. индекс АД +0,9434 САД +0,6020 ДАД +7953 САД ср. ночное +0,9418 ХС ЛПОНП -0,4908 ЭПП суммарный -0,5026 Б7= 1/11,92(0,9434Х,+...-0,5026Хб) Курение (5,3%) Суточн. индекс АД -0,6158 ДТ МЖП +0,4673 ДТ ЗСЛЖ +0,6214 Курение +0,5812 КДРЛЖ +0,6582 КДО ЛЖ +0,5922 САД +0,5128 F7= l/10,14(0,6158Xi+...+0,5128X7)

Общий % дисперсии 74,8 73,2

Примечание: где X - признак внутри фактора.

Анализ признаков, вошедших во второй фактор, позволяет обозначить его, как фактор симпатико-миокардиальных влияний. С одной стороны, наибольшие весовые коэффициенты в данном факторе имеют признаки, отражающие состояние левого желудочка сердца, с другой - уровень прессорных аминов и, как следствие этого, уровень систолического и среднего АД. Интересно, что вошедший в данный фактор с отрицательным

значением признак «линейная скорость кровотока (JICK) по ветвям сонной артерии» может свидетельствовать о формировании структурных изменений в них.

Третий фактор (10,6% дисперсии) - фактор кардио-ренальных проявлений при артериальной гипертензии. Этот фактор демонстрирует параллельное развитие у больных с ГБ изменений сердечной мышцы и проявлений почечных дисфункций. При этом показана прямая связь их с массой тела.

Анализ весовых коэффициентов признаков, вошедших в четвертый фактор, позволяет обозначить его как фактор аритмогенной гипертензии. Систолическая АГ, имеющая наибольший коэффициент значимости в данном факторе, демонстрирует взаимосвязи с различными нарушениями ритма сердца (НРС) и проводимости. Причем из характеристик фактора видно, что клинически аритмогенной гипертензии свойственно наличие и церебральных проявлений в виде головных болей.

Пятый фактор может быть обозначен как фактор систолической дисфункции левого желудочка. В фактор вошли два клинических признака, отражающих возможность наличия у больных с ГБ хронической сердечной недостаточности - склонность к тахикардии и одышка, а также эхокардиографические ее критерии — снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ, протекающее параллельно с увеличением объемов ЛЖ.

Шестой фактор обозначен нами как фактор ангионефросклероза. Возраст больного, длительно существующая АГ, наличие клинических проявлений ХСН — признаки, отрицательно влияющие на ЭПП.

Наконец, седьмой фактор — избыточное ночное снижение АД, говорит не только об особенностях циркадного ритма АГ (over dipper) у больных середины 80-х годов, но и о неблагоприятном влиянии его на ЭПП.

Факторный анализ, выполненный по результатам обследования пациентов второй группы, выявил определенные различия, подтверждающие эволюцию ГБ за последнюю четверть века.

Характеристика пациента с ГБ первого десятилетия XXI века с позиций

факторного анализа

Первый фактор больных второй группы, по составу входящих в него признаков, существенно отличается от первого фактора ранее рассмотренной группы больных. Он демонстрирует взаимосвязь признаков, с одной стороны отражающих степень АГ и состояние миокарда, а с другой — функциональное состояние сердечной мышцы и состояние ОПСС. Однонаправленное значение весовых коэффициентов, отражающих состояния сердечной мышцы и ОПСС, свидетельствует о параллельно протекающих процессах ремоделирования в миокарде и сосудистой стенке. Тот факт, что ОПСС имеет наибольший весовой коэффициент, позволяет говорить о том, что именно состояние резистивных сосудов определяет данный процесс. Все это дало нам основание обозначить первый фактор, как фактор гипертонического ремоделирования сосудов и миокарда.

Второй по значимости фактор математически доказывает прямую связь между уровнем АД и величиной клубочковой фильтрации. Состав признаков в данном факторе дает основание так же обсуждать роль эндокринных механизмов (уровень альдостерона сыворотки крови) во взаимосвязи АГ и функции почек. Таким образом, есть все основания обозначить второй фактор как фактор системной и внутриклубочковой гипертензии.

Третий фактор мы обозначили как фактор кардио-дисметаболических нарушений, так как в него вошли признаки, связанные не только с повышенной активностью адреналовой системы, но и нарушения процессов реполяризации ЛЖ, выявляемые при ВЭМ у пациентов без ИБС.

Четвертый фактор объединил признаки в большинстве своем входящие в понятие «метаболический синдром». Это наиболее значимые по своему весовому коэффициенту признаки, позволяющие фактор в целом обозначить как фактор метаболических нарушений при артериальной гипертензии.

В пятом факторе наиболее значимым является весовой коэффициент признака «регулярность АГТ». Этот признак имеет отрицательное значение

по отношению ко всем другим, вошедшим в данный фактор, из чего следует, что только приверженность пациента к проводимой систематической АГТ способна положительно влиять как на уровень АД, так и на связанные с н:* изменения со стороны сердца и сосудов. Таким образом, пятый факт.., обозначен как фактор приверженности к гипотензивной терапии.

Анализ составляющих шестого фактора отчетливо демонстрирует связь возраста с проявлениями недостаточности кровообращения, нарушением холестеринового обмена и регулярностью гипотензивной терапии, что позволило обозначить его как «фактор возрастных особенностей больных с гипертонической болезнью».

Седьмой фактор отражает особенности циркадных ритмов АГ (non-dipper, night peaker) и связь их с таким модифицируемым фактором риска АГ, как табакокурение. При этом, признак «курение» продемонстрировал обратную зависимость с признаком «суточный индекс АД», что дало основание обозначить седьмой фактор как «фактор курения».

Проведенные сопоставления у пациентов, обследованных в разные временные периоды, как отдельных клинических проявлений ГБ, так и ведущих ее симптомокомплексов (факторов), позволяют сделать следующие выводы.

Выводы

1. Среди пациентов многопрофильного лечебного стационара, за последнюю четверть века, удельный вес больных гипертонической болезнью, среди всех случаев впервые выявленной артериальной гипертензии, увеличился с 76% до 90,6%, частота кризового течения болезни снизилась с 30% до 16%.

2. Для пациентов с гипертонической болезнью первого десятилетия XXI века, в отличие от пациентов 80-х годов XX столетия, характерны большая приверженность к гипотензивной терапии и ее эффективность, лучшие показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, более благоприятный суточный профиль АД, меньшая частота «церебральных»

жалоб.

3. В картине гипертонической болезни, характерной для середины 80-х годов

XX века, основными симптомокомплексами, обозначенными по ведущему признаку и стратифицированными по степени убывания их значимости, являются: гиперкинетический тип кровообращения (20,1% использованной дисперсии системы), симпатико-миокардиальные влияния (15,4%), кардио-ренальные проявления при артериальной гипертензии (10,6%), аритмогенная гипертензия (8,4%), систолическая дисфункция левого желудочка (7,4%), ангионефросклероз (6,8%), избыточное ночное снижение АД (6,1%).

4. В картине гипертонической болезни, характерной для первого десятилетия

XXI века, основными симптомокомплексами, обозначенными по ведущему признаку и стратифицированными по степени убывания их значимости, являются: гипертоническое ремоделирование сосудов и миокарда (17,2% использованной дисперсии системы), системная и внутриклубочковая гипертензия (15,5%), кардио-дисметаболические нарушения (12,4%), метаболические нарушения при артериальной гипертензии (10,3%), приверженность к гипотензивной терапии (6,7%), возрастные особенности больных с гипертонической болезнью (5,8%), курение (5,3%).

5. Лекарственные средства, с доказанным нефропротекторным действием (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к антигитензину II), приводят к уменьшению негативного воздействия повышенного АД на почечные функции. Так, три из семи факторов первой группы напрямую связаны с состоянием функции почек у больных с гипертонической болезнью, в то время как во второй группе, только один (фактор системной и внутриклубочковой гипертензии).

6. Эффективное снижение уровня АД не исключает прогрессирование атеросклероза и ассоциированных с ним осложнений, при наличии других факторов риска. Пациентам начала XXI века в большей степени свойственно наличие компонентов метаболического синдрома, а именно: повышенной массы тела, дислипидемии, гипергликемии, поэтому профилактика сердечно-

сосудистых катастроф должна быть комплексной.

Практические рекомендации

1. Пациентам с гипертонической болезнью и метаболическими нарушениями требуется назначение специальных немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, в том числе препаратов, нормализующих углеводный и липидный обмен (метформин, статины).

2. Для оценки циркадности АД и эффективности проводимой гипотензивной терапии необходимо проведение суточного мониторирования АД, поскольку отсутствие физиологического снижения АД в ночные часы является предиктором поражения органов-мишеней, в частности головного мозга, почек.

3. При оценке «классических» факторов риска гипертонической болезни следует учитывать, что табакокурение негативно влияет на циркадные ритмы АД.

4. При выборе антигипертензивных препаратов для больных гипертонической болезнью целесообразно учитывать их органопротективные свойства и метаболическую нейтральность, предпочтения следует отдавать пролонгированным формам ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам рецепторов к ангиотензину II, антагонистам кальциевых каналов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Захарова Е.Г. Гипертоническая болезнь: диагностика и дифференциальные подходы к гипотензивной терапии / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин и др. // Военно-медицинский журнал. - 2012. -№ 11.-С. 45-50.

2. Захарова Е.Г. Гипертонический криз: проблема диагностики и подходы к лечению / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин и др. // Военно-медицинский журнал. - 2012. - №7. - С. 11-15.

3. Захарова КГ. Гипертоническая болезнь: структура и причины госпитализации / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин и др. // Военно-медицинский журнал. - 2012. - № 9. - С. 69-70.

4. Захарова Е.Г. Сравнительная характеристика больных с гипертонической болезнью середины 80-х годов XX столетия и первого десятилетия XXI века (портреты больных с позиций факторного анализа) / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин // Системные гипергензии. - 2013. - № 1. - С. 52-57.

5. Захарова Е.Г. Изменение течения гипертонической болезни за последние 25 лет. / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин // Клиническая медицина. - 2013. - №8. - С.36-39.

6. Захарова Е.Г. Эволюция подходов к лечению гипертонической болезни за последнее столетие / А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин, Е.Г. Захарова, Ф.А. Орлов // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 5. - С. 45.

7. Захарова Е.Г. Сравнительный анализ клинических проявлений гипертонической болезни за последнюю четверть века // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 7. - С. 26-31.

Б. В прочих изданиях:

8. Захарова Е.Г. Артериальная гипертония: ретроспектива и современность / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин, Н.Н. Олондарь / Материалы 47-й межрегиональной науч.-практ. конф. медицинских работников:

Проблемы выживаемости в 21 веке. - Ульяновск, 2012. - С. 686-687.

9. Захарова Е.Г. Изменение течения гипертонической болезни под влиянием современной гипотензивной терапии / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин / Материалы VII Национального конгресса терапевтов. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. - С. 81.

10. Захарова Е.Г. Гипертонический криз: частота, причины развития и подходы к лечению / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, В.А. Чернецов и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции ГВКГ имени H.H. Бурденко: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М., 2011. - С. 154-155.

11. Захарова Е.Г. Эволюция течения гипертонической болезни за последние 25 лет / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин // Материалы XX Национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2013. - С. 342.

12. Захарова Е.Г. Факторный анализ в сравнительной оценке проявлений гипертонической болезни за прошедшую четверть века / Е.Г. Захарова, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин // Материалы XX Национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2013. - С. 341.

Подписано в печать: 25.07.13 Тираж: 100 экз. Заказ № 272 Отпечатано в типографии Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко