Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых

Цех

Ольга Михайловна

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА, СОПУТСТВУЮЩЕГО HELICOBACTER PYLORI- АССОЦИИРОВАННОМУ ХРОНИЧЕСКОМУ ГАСТРИТУ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

14.01.28 - гастроэнтерология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851847

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами нут-рициологии и клинического питания ФПК государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Евгений Иванович Новикова Валерия Павловна

Гриневич Владимир Борисович Ревнова Мария Олеговна

Ведущее учреждение - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «8 сентября» 2011 года в __на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Мин-здравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Helicobacter pylori (HP) - ассоциированного хронического га-стродуоденита (ХГД) у детей и взрослых [Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков П.Л., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Chuan Z., 2005], высоким уровнем инфицированное™ HP в разных странах: 50-80% у детей [В.Ф. Приворот-ский, 2005; A.Alborzi, 2006] и до 90% у взрослых [Reshetnicov O.V., 2001], а также низкой эффективностью стандартных эрадикационных схем терапии HP как у детей, так и у взрослых пациентов [Е.А.Корниенко, 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007]. Рост частоты атрофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Филимонов Р.Ф., 2000; А.А.Баранов, 2002; Л.Н.Цветкова, 2009; К. Hizawa et al., 2000] обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при HP-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при HP-ассоциированном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% [М.Р.Конорев, 2000; Маев И.В., 2007]. Существует мнение, что частота персистенции HP в слизистой оболочке (СО) ДПК при HP-ассоциированном ХГ достигает 95%-100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО [Cheng H.H., 1992].

Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов HP в СО ДПК при НР-ассоциированиом ХГД [Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R.et al., 2005; Ando et al., 2007]; результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при HP-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Бельмер C.B., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010]. В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей и взрослых (синдром избыточного бактериального роста (СИБР)), который усугубляет течение ХГД [Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010]. В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% [Бондаренко В.М., 2007; Pimentel M., 2003; Ziegler T.R., 2007]. У детей такие исследования единичные [Мубаракши-на O.A., 2008]. В литературе нам не встретились данные по частоте дисбиоза разных отделов кишечника при HP-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых [Козлова Л.С., 2007; Еремина Е.Ю., 1996]. Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87%-90% пациентов [Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel M., 2003]. У детей таких исследований недостаточно [Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; Klimov L., 2003]. Частота ЛН при НР-асооци-ированном ХГД в разном возрасте не изучена.

Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клинико-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при HP-ассоциированном ХГ.

Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфофунк-ционального состояния двенадцатиперстной кишки при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально-морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп с HP-ассоциированным хроническим гастритом.

2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с HP-ассоциированным хроническим гастродуоде-нитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.

3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.

4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-Ь-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.

5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный не-инвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.

Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано прогресси-рование клинико-эндоскопических и функционально-морфологических признаков хронического дуоденита при HP-ассоциированном ХГД с возрастом и выявлена их взаимосвязь.

Впервые установлено, что у детей при HP-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы HP, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы HP взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.

Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых - синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериаль-

ного роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассоциированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.

Практическая значимость результатов исследования.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и. подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства, Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденальных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в СО ДПК.

2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в СО ДПК (г=0,73 р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-

атрофических изменений СО ДПК, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лактазной недостаточности.

З.Для хронического дуоденита, сопутствующего HP-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008г, 2011г.), XI и XII СлавяноБалтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009г.); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010г); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010г), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (20 Юг), конференции гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «Диреал» 2010. Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения», Москва, 2011; «Morpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children with helicobacter pylori-associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.

Внедрение в практику.. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника №10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждение полученных ре-

зультатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102-иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных пациентов. Обследовано 212 больных в возрасте от 6 до 70 лет. Обследование проходило на двух базах - в Консультативно-диагностическом центре для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» Санкт-Петербурга и на базе гастроэнтерологического отделения кафедры пропе-девтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава и соцразвития России. Пациенты включались в исследовании с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит и наличием НР в слизистой оболочке желудка. Все больные были разделены на две группы - группа I - дети в возрасте от 6 лет до 17 лет - 116 человек, группа И - взрослые от 18 лет до 70 лет - 96 человек. В группе детей выделены отдельно подгруппы - 1 группа - дети от 6 до 12 лет (47 человек) и 2 группа - подростки с 13 до 17 лет (69 человек). В группе взрослых выделены подгруппы - 3 группа - взрослые с 18 до 59 лет (65 человек) и 4 группа - пожилые - старше 60 лет (31 человек). А также выделены группы - группа А - 35 детей и группа Б - 30 взрослых, у которых изучалась микрофлора тонкой и толстой кишок, а также активность лактазы и дипептидаз в тонкой кишке.

Обязательный комплекс диагностических методов. Согласно протоколу исследования, всем пациентам проводился сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, серия копрограмм, исследование на глистные инвазии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптатов из антрального отдела желудка, из тела желудка и трех биопта-тов из двенадцатиперстной кишки. Биоптат из антрального отдела желудка после проведения Хелпил - теста производства ООО «Синтана-СМ», биоптат из тела желудка, а также биоптат из двенадцатиперстной кишки, после проведения экспресс теста «Биохит» на лактазную недостаточность отправляли в патологоанато-мическое отделение СПбГМА им. И. И. Мечникова для морфологического и мор-фометрического исследований. Второй биоптат из двенадцатиперстной кишки доставляли в лабораторию молекулярной диагностики ГУ НИИЭМ РАМН, для гено-типирования НР методом ПЦР. Третий биоптат из двенадцатиперстной кишки брался для определения активности лактазы и дипептидаз по методу А.М.Уголева и Н.М. Тимофеевой (1969) в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН. У 35 детей и 30 взрослых при проведении ФГДС проводился забор аспирата из проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, а также забор образцов кала для исследования на дисбактериоз кишечника с ис-

пользованием тест-система La Chema фирмы Pliva (Брно, Чехия) на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Статистические методы. Статистический анализ результатов проводили с помощью программных средств и пакета Statistica 6.0 for Windows 9.0. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: SPSS 14 версии для статистического анализа, MS Office Excel 2003 для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т) и среднеквадратичного отклонения (а) для признаков, имеющих нормальное распределение. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t) в случае нормального распределения. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали Х2-критерий Пирсона» Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев использовался корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием коэффициента ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05. Рассчитывался абсолютный и относительный риски с использованием таблиц сопряженности для сравнения групп по бинарному признаку. Критическое значение, разделяющее группы, определялось с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Сравнительный анализ клинических и морфофункциональных особенностей HP-ассоциированного ХГД у детей и взрослых

Ведущим в клинической картине у всех обследованных больных был абдоминальный болевой синдром. Корреляционный анализ показал, что по мере увеличения возраста неуклонно увеличивалась частота жалоб на боли в эпигастральной области от 46,87% у детей до 92,3% у пожилых пациентов (г=0,8, р <0,05), и уменьшалась частота жалоб на боли в околопупочной области с 65,62% у детей до 0% у пожилых (г= -0,91, р<0,05). У подростков чаще, чем у пожилых больных, отмечались слабые (12,24% и 0%, р2,4<0,05) и сильные боли в животе (24,49% и 3,85% р24<0,05), тогда как для пожилых были характерны умеренные боли (63,26% и 96,15%, р2 4<0,01). Также умеренные боли в животе у детей отмечались чаще, чем у подростков (1гр.-84,37%, 2 гр.-63,27%, р, 2<0,05). Подавляющее большинство пациентов жаловались на тупые боли (1гр.-68,75%, 2гр-69,38%, Згр.-87,5%, 4гр,-69,23%; р2,з<0,05), при этом у взрослых больных тупые боли встречались чаще, а острые (12,5%) - реже, чем у подростков (р2 3<0,05). Корреляционный анализ показал, что с возрастом уменьшалась частота жалоб на кратковременные боли в животе (г= -0,93, р<0,05), увеличивалась частота жалоб на боли, длительностью до J часа (г=0,85, р<0,05) и на постоянные боли (г=0,83, р<0,05).

У взрослых чаще, чем у детей и подростков, отмечался язвенноподобный вариант течения заболевания с жалобами на боли натощак (гр.1-31,25%, гр. 234,69%, гр.3-62,5%, ф.4-46,15%; р,,з<0,05, р23<0,05). В то же время, во всех изучаемых группах одинаково часто встречались боли, возникающие сразу после приема пищи (гр.1-18,75%, гр.2-24,49%, гр.3-25%, гр.4-26,92%; р>0,05), боли, возникающие через 2 часа после еды (гр.1-18,75%, гр.2-16,33%, гр.3-7,5%, гр.4-23,08%; р>0,05), ночные боли ( гр.1-3,12%, гр.2-8,16%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р>0,05) и боли, не связанные с едой ( гр.1-31,25%, гр.2-26,53%, гр.3-30%, гр.4-46,15%; р>0,05). У детей и подростков физические нагрузки чаще по сравнению с взрослыми и пожилыми (гр. 1-12,5%, гр.2-10,2%, гр.3-0%, гр.4-0%; р1,3<0,05, рм<0,05, Р2,3^0,05, р2,4<0,05) провоцировали боли в правом подреберье.

Из диспепсических жалоб у взрослых и пожилых больных чаще была отрыжка воздухом, по сравнению с детьми и подростками (гр. 1-56,25%, гр.2-42,86%, гр.3-85%, гр.4-84,61%; р13<0,01, рм<0,05, р2.3<0,001, р24<0,001).

Среди астеноневротических жалоб чаще всего встречалась повышенная утомляемость, частота которой коррелировала с возрастом (г=0,7, р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между возрастом пациента и существованием гастритических жалоб более трех лет (г =0,23, р<0,05) и отрицательная - с числом пациентов, имеющих такие жалобы менее года (г= -0,52, р<0,05). Монотонное течение хронического гастродуоденита чаще было у детей и пожилых по сравнению с взрослыми (гр. 1-53,12%, гр.3-25%, гр.4-50%; р( 3<0,05, р34<0,05). У детей чаще, чем в группе взрослых, а у взрослых чаще, чем у пожилых наблюдалась наследственная отягощенность по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки (гр.1-87,5%, гр.2-73,5%, гр.3-35%, гр.4-11,5%; р13<0,001, р3,4<0,05).

У детей и подростков выявлены неблагоприятные антенатальные и постна-тальные факторы жизни: часто отмечались неблагоприятное течение беременности (31,25% и 32,65% соответственно, р>0,05), пищевая и медикаментозная аллергия (46,87% и 38,77%, р>0,05), частые простудные заболевания (32,53% и 30,61%, р>0,05). У взрослых и пожилых также выявлены факторы ухудшающие течение НР-ассоциированного ХГД - профессиональные вредности - от 12,5 % до 23,08% соответственно в обеих группах (р>0,05), вредные привычки - курение (гр.3-45%, гр.4-11,5%; р3 4<0,05);. злоупотребление алкоголем (гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; р34<0,05).У взрослых, злоупотребляющих алкоголем, выявлены морфологические особенности СО ДПК - чаще выявлялся хронический дуоденит 3 степени выраженности (70%, р<0,01), выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки СО ДПК (40%, р<0,05).

Сопутствующая патология ЖКТ, такая как рефлюкс-эзофагит (гр. 1-6,25%, гр.2- 6,12%, гр.3-17,5%, гр.4-30,77%; рм<0,05, р2,4<0,01), хронический холецистит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-27,5%, гр.4-19,23%; р|3<0,01, р14<0,001, р2,3<0,001, р2.4<0,01), ЖКБ (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-12,5%, гр.4-34,61%; р1>3<0,05, р2.з<0,05, р34<0,05, р2,4<0,01, р14<0,001), хронический панкреатит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.З-

25%, гр.4-46,15%; р,_3<0,01, р, 4<0,001, р2-3<0,001, р2.4<0,001), чаще по сравнению с детьми и подростками выявлялись у пожилых. ДЖВП функционального характера чаще была диагностирована у детей, чем в других группах (гр. 1-84,37%, гр.2-69,38%, гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; ри<0,001, р,.4<0,001, р2>3<0,001, р2.4<0,001,

Рз.4<0,05).

При ФГДС у пациентов разного возраста установлено, что поверхностный эзофагит чаще встречался у пожилых, чем у детей и взрослых (гр. 1-15,62%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-30,77%; р14<0,001, р34<0,05). Выявлены особенности эндоскопической картины ДПК: бульбит (проксимальный дуоденит) чаще выявлялся у взрослых, по сравнению с детьми и подростками и был представлен эритематоз-ными изменениями СО ДПК (гр.1-15,62%, гр.2-10,2%, гр.3-62,5%, гр.4-19,23%; Р1 з<0,001, р23<0,001, рз 4<0,001). Эрозивные изменения в луковице ДПК были характерны для подростков (гр.2-22,5%, гр.3-2,5%; р2,3<0,05), тогда как атрофические изменения в проксимальном и дистальном отделах ДПК чаще наблюдались в группе пожилых, по сравнению с взрослыми и детьми (гр.2-4,08%, гр.4-3,84%; р24<0,05). Для детей и подростков характерны были диффузные поверхностные изменения СО ДПК (гр.1-28,12%, гр.2-20,41%, гр.3-5%, гр.4-19,23%; ри<0,05, р34<0,0), р2,3<0,05). С увеличением возраста увеличивалась частота ГЭР (гр.1-6,25%, гр.2-12,24%, гр.3-50%, гр.4- 42,31%; ри<0,01, р:>4<0,001, р23<0,001, р24<0,001). Частота ДГР с возрастом, наоборот, уменьшалась (гр.1-31,25%, гр.2-24,29%, гр.3-25%, гр.4-7,69%; рм<0,001, р2 4<0,001, р3>4<0,001) (Рис.12).

70,00% п 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

■ норма

<- ГЭР

- * "ДГР

62,50%-

__ 50% 5Р%

31,25% 24,49% 47,50% 42,31%

6,25% 25% 7.69%

~ А

подростки

взрослые

пожилые

Рис. 1. Характеристика моторной функции желудка у детей и взрослых с НР-ассоциироваиным ХГД

При гистологическом исследовании у всех больных выявлялся ХД в стадии обострения. В соответствии с критериями классификации R.Whitehead по степени выраженности хронического воспаления отмечено преобладание у детей и подростков воспаления 2-й степени (65,6% и 69,4% соответственно, pii2>0,05).y взрослых и пожилых пациентов чаще, чем у подростков, встречался хронический дуоденит 3-й степени выраженности (гр.2-24,5%, гр.3-55% и гр.4-57,7%; р23<0,05, р2.4<0,05, р3-4>0,05). У подавляющего большинства больных наблюдалось обостре-

ние хронического воспаления слабой и умеренной степени, без достоверной разницы между группами. В то же время у детей и подростков реже, чем у взрослых (гр. 1-21,9%, гр.2-20,4% и гр.3-47,5%; р] 3<0,05, р23<0,05) отмечалось выраженное обострение. У пожилых больных частота выраженного обострения была меньше, чем у взрослых (47,5% и 19,2%, р3 4<0,05) и сопоставима с показателями у детей и подростков.

Выявлены положительные корреляционные связи между умеренным фиброзом собственной пластинки СО ДПК, субатрофией СО ДПК, отеком СО ДПК 2 степени, выраженной лимфоцитоплазматической инфильтрацией СО ДПК и возрастом, а также отрицательная корреляционная связь между возрастом и минимальным фиброзом собственной пластинки СО (табл. 1).

Таблица 1

Корреляционный анализ между возрастом пациентов _и изменениями в СО ДПК_

Признак г - Р

фиброз 1 -0,486 р<0,05

фиброз 2 0,44 р<0,05

лимфоплазмоцитарная инфильтрация 2 0,22 р<0,05

отек 2 0,31 р<0,05

Субатрофия 0,45 р<0,05

Выявлены корреляционные связи между возрастом пациентов и морфомет-рическими показателями СО ДПК (табл. 2).

Корреляционный анализ между возрастом пациентов

Таблица 2

Признак Я Р

Высота ворсинок -0,17 р<0,05

Глубина крипт -0,14 р<0,05

Высота энтероцитов ворсинок -0,188 р<0,05

Высота энтероцитов крипт -0,196 р<0,05

Коэффициент соотношения энтероцитов ворсинок Ьнтероцитов крипты 0,239 р<0,05

МЭЛ крипт 0,15 р<0,05

Корреляционный анализ между клинической картиной и морфологическими характеристиками СО ДПК показал, что с утяжелением морфологической картины усиливались клинические проявления диспепсического, астеновегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции и уменьшались проявления болевого синдрома (табл. 3).

Анализ совокупности морфологических изменений свидетельствует, что уже в детском возрасте происходит хронизация воспалительного процесса с сохранением стойких, хотя и минимальных фиброзных и умеренных лимфоплазмоцитарных изменений. У пожилых чаще наблюдаются атрофические изменения, что свидетельствует о сочетании инволютивных процессов и снижении компенсаторных возможностей. У взрослых выявляются деструктивные изменения без явлений атрофии СО вследствие адекватной адаптивной реакции. Промежуточное положение между детьми и взрослыми занимают подростки, у которых наблюдается умерен-

ная выраженность проявлений хронического воспаления, с умеренным обострением, редкими деструктивными изменениями.

Таблица 3

Корреляционный анализ между морфологическими изменениями и клинической картиной у пациентов с НР-ассоцнированным ХГД(г, р)

Морфологические призна ки дуоденита Выраженный болевой синдром Выраженный диспепсический синдром Наличие ин-дрома мальабсорбции Выраженный ас-тено-вегета-тивный синдром

Дуоденит2-3 степени г=0,635 р<0,05 г=0,627 р<0,05 г=0,602 р<0,05 г=0,633 р<0,05

Высокая активность г=0,781 р<0,05 г=0,699 р<0,05 г=0,656 р<0,05 г=0,745 р<0,05

Фиброз 2 ст. СО ДПК г=0,688 р<0,05 г=0,886 р<0,05 г=0,791 р<0,05 г=0,777 р<0,05

Субатрофия СО ДПК г=-1 р<0,05 * г=0,903 р<0,05 г=0,832 р<0,05 г=0,896 Р<0,05

2. Этиологическая гетерогенность хронического дуоденита у детей и взрослых.

У детей чаще, чем в других группах в двенадцатиперстной кишке выявлялся изолированно лямблиоз, (гр.1-25%, гр.2-18,37%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р12<0,05, Р1,з<0,05, Р1,4<0,05), тогда как у подростков достоверно чаще, чем у детей и пожилых выявлялась ассоциация НР+лямблиоз (гр. 1-6,25%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-3,85%; р] 2<0,05, р2,4<0,05). Дуодениты невыясненной этиологии отмечались только у детей и подростков, причем выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой диагностики дуоденитов невыясненной этиологии (г=-0,82,р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой лямблиоза (г=-0,80, р<0,05) и положительная корреляционная связь между возрастом и наличием НР в ДПК (г=0,73, р<0,05).

Сравнительная характеристика особенностей cag статуса НР у детей и взрослых с ХД, ассоциированным с НР показала, что у взрослых чаще выделялись гены cagC (взрослые-80,64%, дети-12,28%, р<0,01) и са$Е (взрослые-74,19%, дети-49,12%, р<0,01), а у детей чаще выделялся ген са^А (взрослые-58,06%, дети-80,7%, р<0,01). У взрослых выявлены более патогенные комбинации генов НР (игеС и са-gA+, cagC+, cagE+, cagH+ - у взрослых - 24,2%, у детей- 3,51%, р<0,01, игеС и какие-либо три гена группы cag-у взрослых-40,32% и дети-3,51% ,р<0,01), а у детей менее патогенные (игеС и какой-либо один ген группы сас - у взрослых-0% и у де-тей-49,12%, р<0,01; игеС и cagA-, cagC-, cagE-, cagH-y взрослых-0% и у детей-7,02%, р<0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между этиологическим фактором (лямблиоз, лямблиоз+хеликобактериоз, только хеликобактериоз, иге С и cagA+, cagC+, cagE+, cagH+, игеС и какие-либо три гена группы игеС, какие-либо два гена, игеС и какой-либо один ген группы са£), клиническими синдромами (болевой, диспепсический, синдром мальабсорбции) и течением НР-ассоциированного ХГД (монотонное, рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение) у пациентов разного возраста. Выявлены положительные корреляционные связи между перечисленными этиологическими факторами и морфоло-

гическими изменениями СО ДПК у пациентов с HP-ассоциированным ХГД. Обращает внимание, что высокопатогенные штаммы HP, имеющие 3 или 4 гена островка патогенности обуславливали выраженность дуоденита, его степень активности и развитие субатрофии, в то время, как низкопатогенные штаммы практически не влияли на морфологическую картину СО ДПК.

3. Сравнительный анализ основных микробиологических характеристик в тонкой н толстом кишке у детей н взрослых с НР-ассоцнировапным ХГД.

На основании клинико-микробиологического исследования было установлено, что дисбиотические изменения в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста) выявлялись у 40% обследованных детей и 80% обследованных взрослых (р<0,05). Частота выявления СИБР имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (г=0,503, р<0,05). Структурная перестройка биоценоза тонкой кишки проявлялась появлением в просветной флоре Bacillus species у 28,57% детей и у 40 % взрослых (р>0,05), Staphylococcus species у 11,43% детей и у 6,67% взрослых (р>0,05), дрожжеподобных грибов рода Candida albicans у 17,14% детей и у 3,33% взрослых (р>0,05). У взрослых пациентов спектр выделяемых микробов был существенно шире. У них в 36,67% случаев высевались микроорганизмы семейства Actinomyces, в 36,67% случаев - Pseudomonas aeriginosa, у 20% - Peptococcus species, у 6,67% - Eubacterium alactolyticum, у 6,67% - Eubacterium limosum. Также у взрослых, в отличие от детей, было выявлено уменьшение доминирования Lactobacillus species (68,57% и 13,33%, р<0,001) в просветной флоре. Количественные показатели высеваемости микроорганизмов из полости двенадцатиперстной кишки увеличены в обеих группах. У взрослых титр Lactobacillus spp. был достоверно ниже (2,5±1,17 и 3,04±1,38 t=-1,228, р<0,05), а татр Bacillus species выше чем у детей (3,52±1,98 и 2,6±1,64, t=-l,467, р<0,05). Титр Actinomyces, Peptococcus species и Еп-terococcus faecalis у взрослых пациентов был существенно повышен в сравнении с нормой. Нарушение микробиоценоза тонкой кишки оказывало влияние на клиническое течение и морфологическую картину ХД, утяжеляя их. Корреляционный анализ между наличием СИБР и возрастом, а также клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с HP-ассоциированным ХГД представлены в таблице 4.

При повышении титров Bifidobacterium species и Lactobacillus species в просвете тонкой кишки у больных реже выявлялись диспепсический и астеновегета-тивный синдромы, синдром мальабсорбции, реже диагностировался дуоденит 2 степени, активный дуоденит, в то время, как эти же признаки выявлялись чаще при высеве Actinomyces, Staphylococcus species, Pseudomonas aeriginosa, Enterococcus faecalis, Bacillus species. При повышении титров Peptococcus species и грибов рода Candida albicans в просвете тонкой кишки у больных чаще выявлялись диспепсический синдром и синдром мальабсорбции, чаще диагностировался дуоденит 2 степени и активный дуоденит. А также обращает внимание наличие положительной корреляционной взаимосвязи между выявлением грибов рода Candida albicans,

Pseudomonas aeriginosa и субатрофией CO ДПК, выявлением Pseudomonas aeriginosa и эрозивным дуоденитом.

Таблица 4

Корреляционный анализ между СИБР и клинико-морфологическими призна-

ками заболевания у пациентов с НР-ассоцинрованным ХГД (г , р)

Признак R Р

Возраст 0,503 р<0,05

Выраженный болевой синдром 0.617 р<0,05

Выраженный диспепсический синдром 0.745 р<0.05

Наличие синдрома мальабсорбции 0,668 р<0,05

Выраженный астено-вегетативный синдром 0,702 р<0.05

Дуоденит2-3 степени гистологически 0,654 р<0,05

Высокая активность гистологически 0,642 р<0,05

Субатрофия СО ДПК гистологически 0,723 р<0,05

Эрозивный дуоденит 0,769. р<0,05

Повышение титра всех вышеназванных бактерий коррелировало с увеличением частоты болевого синдрома. Выявлены взаимосвязи между наличием отдельных микроорганизмов в тонкой кишке и клинико-морфологическими признаками дуоденита у пациентов с НР-ассоциированным ХГ позволили рассматривать нарушение микробиоценоза тонкой кишки как дополнительный этиологический факто развития дуоденита и переоценить этиологическую структуру заболевания (рис. 2).

3.33%

20.0%

6,67% v

25.71

6,67%

r&Sbr з.зз%

22.87%

Дети

417.14%

66.67%

14НР

лямблиоз <Н НР+лямблиоз J НР+СИБР 5ц НР+СИБР+лямблиоз

Я невыясненной 5И этиологии

Взрослые

Рис. 2. Гетерогенность хронических дуоденитов у обследованных больных.

Оказалось, что НР, как единственная причина дуоденита, встречался редко в обеих изучаемых группах (5,71% и 6,67%, р>0,05), а СИБР, как единственная причина дуоденита, не выявлен ни у одного больного. Сочетание НР с СИБР преобладало у взрослых пациентов (17,14% и 66,67%, р<0,001), в то время, как сочетание НР с лямблиозом и СИБР (22,87% и 13,33%, р>0,05) и НР с лямблиозом (8,57% и 3,33%, р>0,05) в обеих группах встречалось одинаково. У детей чаще, чем у взрослых, единственной причиной дуоденита был лямблиоз (20% и 3,33%, р<0,05). Обращает внимание, что у 25,71% детей и 6,67% взрослых, этиологию выявить не удалось (р<0,05). Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной корреляционной взаимосвязи между СИБР в тонкой кишке и выявлением НР в дуоденальной слизистой оболочке. Выявлены также положительные корреляционные связи между СИБР и наличием наиболее патогенных комбинаций генов са° НР

и отрицательные корреляционные связи с выявлением менее патогенных генов НР (табл. 5).

Таблица S

Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и этиологией дуодеии-_та у пациентов с IIP-ассоциировапным ХГД (г, р)_

Признак г Р

Лямблиоз +хеликобактериоз 0,676 р<0,05

Только хеликобактериоз 0,68 р<0,05

игеС, cagA +, cagC+, cagE+, cagH+ 0,73 р<0,05

игеС, какие либо три гена группы cag 0,66 р<0,05

игеС, какие либо два гена группы cag 0,67 р<0,05

игеС, какой либо один ген группы cag -0,89 р<0,05

игеС, cagA-, cagC-, cageE-, cagH- -0,96 р<0,05

У детей выявлены отрицательная корреляционная связь между cagA статусом HP и высевом Peptococcus species (r=-0,9, р<0,05) и положительная корреляционная связь между cagC и cagE статусом HP и наличием грибов рода Candida albicans (r=0,74, р<0,05 и r=0,815, р<0,05) в просвете тонкой кишки. У взрослых выявлена положительная корреляционная связь между cagA и cagC статусами HP и высевом Pseudomonas aeriginosa (r=l, р<0,05), между cagA и высевом peptococcus species (r=0,7, р<0,05) и отрицательная корреляционная связь между cagC статусом HP и наличием bifidobacterium species в просвете тонкой кишки (г=0,6, р<0,05). Дисбиотические изменения в толстой кишке выявлялись у 100% обследованных больных с HP-ассоциированным ХГД. Частота выявления дисбактериоза толстой кишки III степени имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (г=0,72, р<0,05). Выявлена структурная перестройка биоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД: уменьшение доминирования бифидобактерий и лактобак-терий, бактероидов и E.coli с нормальной ферментативной активностью в обеих возрастных группах, причем титры бифидобактерий и E.coli с нормальной ферментативной активностью у взрослых пациентов были значительно ниже, чем у детей. В обеих возрастных группах отмечено появление условно-патогенной флоры: Klebsiella pneumonia, Enterobacter agglomérons, титр которых у взрослых больных был существенно выше; только у взрослых в высоком титре высевался Citrobacter freccnolli. Важной особенность микробиоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД в обеих возрастных группах является переход в доминирующую группу St. Aureus и дрожжеподобных грибов рода Candida albicans. Дис-бактериоз второй степени чаще отмечался у обследованных детей (42,85% и 23,33%, р<0,05), у взрослых же чаще отмечались как умеренные изменения, соответствующие дисбактериозу I степени (28,57% и 40%, р<0,05), так и дисбактериоз III степени (28,57% и 36,67%, р<0,05). Выраженность дисбиотических нарушений в

толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывали влияние на клиническое течение и на морфологическую картину ХД (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ между выраженностью дисбактериоза толстой кишки и клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с НР-аесоциированным ХГД (г, р)

Признак I степень дисбактериоза II степень дисбактериоза III степень дисбактериоза

Выраженный болевой синдром 0,759 р<0,05 0,625 р<0,05 0,631 р<0,05

Выраженный диспепсический синдром 0,665 р<0,05 0,643 р<0,05 0,630 р<0,05

Наличие синдрома мальабсорбции 0,625 р<0,05 0,625 р<0,05 0,692 р<0,05

Выраженный.астено-вегетативный синдром -0,826 р<0,05 0,679 р<0,05 - 0,692 р<0,05

Дуоденит2-3 степени гистологически -0,826 р<0,05 0,679 р<0,05 0,631 р<0,05

Высокая активность гистологически -0,826 р<0,05 0,732 р<0,05 0,654 р<0,05

Субатрофия СОДК гистологически -0,826 р<0,05 0,804 р<0,05 0,654 р<0,05

Эрозивный дуоденит -0,906 р<0,05 0,804 р<0,05 0,746 р<0,05

Выраженный болевой, диспепсический синдромы и синдром мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием всех 3 степеней дисбактериоза толстой кишки. Только астено-вегетативный синдром имел отрицательную связь с наличием дисбактериоза I степени и положительную с частотой выявления дисбактериоза2 и 3 степени.

С увеличением степени дисбактериоза усиливались гистологическте изменения в СО ДПК (активность, степень выраженности, субатрофия СО и эрозивные изменения). При анализе корреляционных взаимосвязей между титрами отдельных микроорганизмов в толстой кишке и клинико-морфологическими признаками заболевания у больных с HP-ассоциированным ХГД были выделены особенности: выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием патогенных микроорганизмов (Klebsiella pneumonia, Enterobacter agglomérons, Citrobacter freccnolli, St. Aureus), грибами рода Candida albicans и отрицательные корреляционные взаимосвязи с титром лактобактерий и бифидобактерий в толстой кишке.

Морфологические изменения СО ДПК также имели корреляционные взаимосвязи с микроорганизмами толстой кишки: 2-3 степень выраженности ХД имела положительные корреляционные связи с титрами St. Aureus, Klebsiella pneumonia и грибами рода Candida albicans, а высокая степень активности в СО ДПК положительно коррелировала только с титром Klebsiella pneumonia.

Корреляционный анализ подтвердил наличие положительных корреляционных взаимосвязей между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и выявлением HP в дуоденальной слизистой оболочке.

Выявлены также положительные корреляционные связи между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и наличием наиболее патогенных комбинаций генов cag HP и отрицательные корреляционные связи с наличием менее патогенных генов HP. Выявлены положительные корреляционные связи между cag статусом HP и титром патогенных микроорганизмов в полости толстой кишки и отрицательные корреляционные связи cag статуса HP с титром лактабактерий, бифидобактерий, бактероидов у обследованных детей и взрослых.

При проведении корреляционного анализа выявлены положительные корреляционные связи между титрами патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida albicans в толстой кишке и титром патогенных микроорганизмов в тонкой кишке и отрицательные корреляционные связи с титром патогенных микроорга-низмамов, грибами рода Candida albicans в толстой кишке и титром лактобактерий и бифидобактерий в тонкой кишке.

Выявлена положительная корреляционная связь между наличием СИБР в тонкой кишке и разной степенью дисбактериоза толстой кишки у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и дисбактериозом тол-

CToii кишки у пациентов с НР-ассоцнированным ХГД (г, р)

Признак R Р

I степень дисбактериоза 0,478 р<0,05

II степень дисбактериоза 0,519 р<0,05

III степень дисбактериоза 0,679 р<0,05

4. Функциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с НР-ассоциированном ХГД.

У детей уровень активности ферментов аминопептидазы М (1,14±0,73 и 3,49±2,51, 1=-3,146, р<0,05) и глицил-Ь-лейциндипептидазы был выше, чем у взрослых (173,25±56,34 и 204,71±91,92, 1=1,274, р<0,05). Корреляционный анализ показал наличие отрицательных корреляционных взаимосвязей между активностью лактазы тонкой кишки и возрастом пациентов (г= -0,348, р<0,05).

При анализе взаимосвязи функционального состояния СО ДПК и этиологией ХГД, выявлено, что изолированный хеликобактериоз не влиял на активность ферментов щеточной каймы. Частота сочетания хеликобактериоза и СИБР тонкой кишки имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и аминопептидазы М. Частота сочетания хеликобактериоза и лямблиоза имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и глицил-Ь-лейцин-дипептидазы. Сочетание хеликобактериоза с СИБР и лямблиозом снижало актив-

ность всех трех изучаемых нами ферментов. Изолированный лямблиоз и наличие патогенных штаммов НР сопровождались снижением активности лактазы в СО ДПК. Выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы и наличием отдельных генов cag острова патогенное™ НР.

При анализе корреляционных связей между активностью ферментов щеточной каймы тонкой кишки и клинико-морфологическими признаками НР-ассоци-ированного ХГД у пациентов разного возраста выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы и наличием диспепсических расстройств, между активностью всех трех изучаемых ферментов тонкой кишки и частотой развития синдрома мальабсорбции, наличием субатрофии и эрозивных изменений СО ДПК. С увеличением выраженности ХД и его активности снижалась активность лактазы.

При изучении корреляционных взаимосвязей между микрофлорой тонкой кишки и активностью ферментов щеточной каймы выявлено, что на активность лактазы отрицательно влияют все патогенные микроорганизмы, обуславливающие синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Положительная корреляционная связь выявлена между наличием лактобактерий в тонкой кишке и активностью аминопептидазы М.

Согласно результатам теста «Биохит» с биоптатами СО ДПК, гиполактазия разной степени чаще выявлялась в группе взрослых, по сравнению с детьми (взрослые-100% и дети-85,71%, р<0,05). У взрослых чаще выявлялась гиполактазия

2 степени, а у детей чаще была 3 степень (2 степень гиполактазии-дети-13,33%, взрослые-43,33%, р<0,01; 3 степень - дети-76,67%, взрослые-40%, р<0,01). Более выраженную вторичную лактазную недостаточность у детей с НР-ассоцииро-ванным ХГД мы связываем с высокой частотой лямблиоза в этой группе, поскольку нами выявлена отрицательная корреляционная связь между активностью лактазы и частотой лямблиоза. Различий по частоте 1 степени гиполактазии в обеих группах не выявлено (взрослые-16,67%, дети-10%, р>0,05).

При сопоставлении степени гиполактазии по тесту «Биохит» с активностью лактазы в биоптатах СО ДПК методом Уголева А.М. и Тимофеевой Н.М. (1969) выявлено, что у детей для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,33±0,11 ммоль/мин на г ткани, для 2 степени- 0,5±0,17 ммоль/мин на г ткани, для 1 степени-0,7±0,26 ммоль/мин на г ткани. У взрослых для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,22±0,15 ммоль/мин на г ткани, 2 степень -0,41±0,24 ммоль/мин на г ткани, 1 степень-0,67±0,13 ммоль/мин на г ткани. Только

3 степень гиполактазии имела положительную корреляционную связь с наличием субатрофии СО ДПК.

Таким образом, при ХД, сопутствующий НР-ассоциированному ХГ у взрослых пациентов в 100% случаев имеет место вторичная ЛН. У 83,33% взрослых есть жалобы на непереносимость молочных продуктов. У 14,29% детей при ХД, сопут-

ствующем НР-ассоциированному ХГ, ЛН отсутствует, а у детей с вторичной ЛН чаще отсутствуют жалобы на непереносимость молочных продуктов в отличие от взрослых (дети-53,33%, взрослые-16,67%, р<0,05). Это затрудняет своевременную диагностику вторичной лактазной недостаточности у детей с НР-ассоциированным ХГД и снижает эффективность стандартной терапии.

5. Алгоритм нсинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей с НР-ассоциированным ХГД.

Таблица 8

Диагностическая таблица для выявления лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденнтом

№ ПРИЗНАКИ % Баллы

1 Вздутие живота 5,5% 4

2 Респираторный аллергоз в анамнезе 6,7% 4

3 Отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника 11,23% 4

4 Урчание в животе 40,1% 4

5 Микросоматотип 4% 3

6 Повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале 4% 3

7 Отставание в физическом развитии на первом году 4,3% ... 3

8 При пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области 4,8% 3

9 Отрыжка воздухом 4,9% . 3

10 Неустойчивый стул 2,9% 2

11 Во время беременности 2 и более эпизодов перенесенных инфекционных заболеваний 3% 2

12 Повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале 3,8% 2

13 Частые ОКИ на первом году жизни 2,2% 1

14 Боли в эпигастрии и околопупочной области 2,3% 1

15 Повышенный рост З1.аигеи5 в кале 2,1% 1

Полученные при анализе таблиц сопряженности достоверные различия по частоте выявленных клинических, анамнестических и лабораторных признаков между обследованными группами позволили разработать вероятностный неинва-зивный диагностический метод для более раннего выявления вторичной лактазной недостаточности при НР-ассоциированном ХГД у детей. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе (дети с НР-ассоциированным ХГД

и J1H) и группе сравнения (дети с HP-ассоциированным ХГД без J1H) был рассчитан диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 15 признаков (табл. 8). Сумма баллов 37 и более позволяет с высокой долей вероятности диагностировать наличие лактазной недостаточности у детей с HP-ассоциированным ХГД.

ВЫВОДЫ:

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом увеличивается выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции, усиливаются воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05) и увеличивается частота колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (r=0,73 р<0,05), причем у детей чаще выявляются низковирулентые типы HP (56,1%), тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя (40,3%) или четырьмя (24,2%) генами группы cag). У детей чаще выявляется ген cagA+( 80,7%), а у взрослых- cagC+( 80,6%) и cagE+( 74,2%).

3. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените, высоковирулентные типы HP обуславливают более тяжелое клиническое течение заболевания, выраженные воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, более высокую степень дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках.

4. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых -синдром избыточного бактериального роста, причем с возрастом в обоих отделах кишечника увеличивается спектр и титр выделяемых микробов. Выраженность дисбиотических нарушений в толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывает влияние на клиническое течение и на морфофунк-циональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки.

5. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените активность ферментов щеточной каймы аминопептидазы М и глицил-Ь-лейциндипептидазы у детей выше, чем у взрослых. С возрастом уменьшается активность лактазы, причем частота лактазной недостаточности увеличивается с 85,71% у детей до 100% у взрослых.

6. Активность лактазы в дуоденальной слизистой оболочке снижается при наличии в двенадцатиперстной кишке высокопатогенных штаммов HP, лямблий и всех патогенных микроорганизмов, обуславливающих синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а сочетание хеликобактериоза с СИБР и лямб-

лиозом снижает также активность аминопептидазы М и глицил-L-лейциндипептидазы.

7. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на использовании наиболее информативных показателей анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных обследований позволяет диагностировать лактазную недостаточность у детей без использования инва-зивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипи-рование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в лечебную программу у взрослых и детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

3. Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков с HP-ассоциированным хроническим гастродуоденитом целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цех О.М. Этиологические особенности хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и подростков / В.П. Новикова, О.М. Цех, В.А. Крулевский, А.Н. Петровский, Е.Ю. Калинина // Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2008: материалы второго форума. СПб, 2008,- С. 173.

2. Цех О.М. Лямблиоз и сопутствующие инфекции у детей при хроническом гастродуодените / В.П.Новикова, И.Ю. Мельникова, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, Е.А.Осмаловская, М.М.Горюнова, О.М. Цех. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы шестнадцатого конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М, 2009.- С.271.

3. Цех О.М. Состояние микрофлоры тонкой кишки при хроническом гастродуодените у детей. / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.А. Оришак, Н.В. Барышникова. //Вопросы практической педиатрии. М. - 2009. - Т.4, №4. - С.14-19.

4. Цех О.М. Особенности микробиоценоза кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.А. Оришак. // Материалы пятнадцатой российской гастроэнтерологической недели. М, 2009.• С. J 23.

5. Цех О.М. Ассоциация Helicobacter pylori и грибов рода Candida albicans в желудке у больных с хроническим гастродуоденитом в различных возрастных группах / В.П.Новикова, Н.В. Барышникова, О.М. Цех // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб, 2010,- №2-3.- С.М67.

6. Цех О.М. Вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.И.Ткаченко, Е.Ю.Калинина, Е.А. Оришак // Здоровое питание с рождения: меди-

цина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург-2010: материалы пятого Российского форума. СПб, 2010.- С.64-66.

7. Цех О.М. Генетические особенности Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим дуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori / В.П.Новикова, О.М.Цех, Н.В. Барышникова // Педиатрия Санкт- Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы российского форума. СПб, 2010. С. 159.

8. Цех О.М. Генетические особенности Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническим гастродуодени-том и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Новикова, О.М.Цех, Д.В.Фадеева, Н.В. Барышникова. // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы российского форума. СПб, 2010.- С.160.

9. Цех О.М. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуодени-тов у детей и подростков / Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология // В.П.Новикова, И.Ю. Мельникова, О.М.Цех, Е. А. Осмаловская, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, М.М. Горюнова. СПб, 2010.-15 с.

10. Цех О.М. Особенности генотипов Helicobacter pylori в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом ассоциированным с лямблиозом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Н.В. Барышникова. // Медицинский Академический журнал. СПб. - 2010.- Т.10, №5.-С. 130-131.

11. Цех О.М. Гетерогенность хронического гастродуодеиита у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, М.М. Горюнова, В.А. Крулевский, АЛ. Петровский, Б.Ю. Калинина, О.М. Цех. // Российский вестник перииатологии и педиатрии (вопросы охраны материнства и детства). М. - 2010. - Т.55, №2. -С. 81-86.

12. Цех О.М. Синдром избыточного бактериального роста / В.П.Новикова, О.М. Цех. // Научно-практический журнал «Педиатр». СПб.- 2010.- Т.1, №1.-С.М54-М59.

13. Цех О.М. Особенности генотипов Helicobacter pylori у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Новикова, О.М. Цех, Н.В.Барышникова, Д.В. Фадеева. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М, 2010,- Т.20, №5. - С.111.

14. Цех О.М. Обоснование необходимости включения необходимости моле-кулярно-генетического типирования Helicobacter pylori в стандарты диагностики язвенной болезни. / В.П.Новикова, О.М. Цех, Н.В.Барышникова, A.C. Смирнова. // Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». СПб, 2010,- Т.4. - С.11-17.

15. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков / Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Усовершенствованная медицинская технология // В.П.Новикова, И.Ю.Мельникова, О.М.Цех, Е. А. Осмаловская, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, М.М. Горюнова. СПб, 2010,-15 с.

16. Цех О.М. Синдром избыточного бактериального роста и функциональное состояние слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуо-денитом. / В.П.Новикова, О.М. Цех. // Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2011: материалы четвертой Российской научно-практической конференции. СПб, 2011. - С.75-79.

17. Цех О.М. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии. / В.П.Новикова, М.М.Гурова, О.М. Цех. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология. СПб,-2011.- 23 с.

18. Цех О.М. Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых. / Ю.П Успенский, Н.В. Барышникова, В.П.Новикова, О.М. Цех. // Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения: Тезисы докладов XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М, 2011.-С.48.

19. Цех О.М. Особенности морфологической перестройки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при длительном воздействии алкоголя / ЕЛО. Калинина, В.П. Новикова, О.М.Цех // Профилактическая и клиническая медицина. СПб - 2011.- Т.1, №2.- С.80-85.

20. Цех О.М. Роль Candida albicans в развитии вторичной лакгазнои недостаточности у детей н взрослых с хроническим гастродуоденитом и сопутствующим синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке / О.М. Цех, В.П. Новикова, Е.А. Оришак // Проблемы медицинской микологии. СПб - 2011.- Т.13, №2,- С.26-28.

21. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии / В.П. Новикова, М.М.Гурова, О.М. Цех. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология. СПб, 2011.-23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР-гастроэзофагеальный рефлюкс ДПК-двенадцатиперстная кишка ДГР-дуоденогастральный рефлюкс ЖКТ-желудочно-кишечный тракт ЖКБ-желчно-каменная болезнь ЛН-лактазная недостаточность СО-слизистая оболочка

HP-Helicobacter pylori

СИБР-синдром избыточного бактериального роста

ФГДС-фиброгастродуоденоскопия

ХГД-хронический гастродуоденит

ХГ-хронический гастрит

ХД-хронический дуоденит

cag - цитотоксин-ассоциированный ген

ЛР №020365

Подписано в печать 15.06.2011 г. Заказ № 1855 Формат бумаги 60><84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Helicobacter pylori (НР)-ассоциированного хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и взрослых (Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков ПЛ., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Chu-an Z., 2005), высоким уровнем инфицированности HP в разных странах: 50— 80% у детей (Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi А., 2006) и до 90% у взрослых (Reshetnicov О.V., 2001), а также низкой эффективностью стандартных эра-дикационных схем терапии HP как у детей, так и у взрослых пациентов (Корниенко Е.А., 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007). Рост частоты ат-рофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Филимонов Р.Ф., 2000; Баранов A.A., 2002; Цветкова JI.H., 2009; HïzawaK, et al., 2000) обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при HP-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% (Конорев М.Р., 2000; Маев И.В., 2007). Существует мнение, что частота персистенции HP в слизистой оболочке (СО) ДПК при HP-ассоциированном ХГ достигает 95100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО (Cheng H.H., 1992).

Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов HP в СО ДПК при HP-ассоциированном ХГД (Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R. et al., 2005; Ando et al., 2007); результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при НР-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Бельмер C.B., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010). В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей f t и взрослых (синдром избыточного бактериального роста — СИБР), который усугубляет течение ХГД (Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010). В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% (Бондаренко В.М., 2007; Pimentel М., 2003; Ziegler T.R., 2007). У детей такие исследования единичные (Myбарак-шина O.A., 2008). В литературе нам не встретились данные по частоте дис-биоза разных отделов кишечника при HP-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых (Козлова JI.C., 2007; Еремина Е.Ю., 1996). Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87-90% пациентов (Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel М., 2003). У детей таких исследований недостаточно (Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; Klimov L., 2003). Частота ЛН при HP-ассоциированном ХГД в разном возрасте не изучена.

Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клини-ко-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при НР-ассоции-рованном ХГ.

Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфо-функционального состояния двенадцатиперстной кишки при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально — морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп с HP-ассоциированным хроническим гастритом.

2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с HP-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.

3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.

4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-Ь-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.

5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.

Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано про-грессирование клинико-эндоскопических и функционально — морфологических признаков хронического дуоденита при HP-ассоциированном ХГД с возрастом, и выявлена их взаимосвязь.

Впервые установлено, что у детей при HP-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы HP, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы HP взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.

Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбакте-риоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых — синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериального роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассо-циированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.

Практическая значимость результатов исследования. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенныхштаммов для прогнозирования течения заболевания.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием про-биотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гаст-родуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссер- . тации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы — 100%.

Основные положення, выносимые на защиту

1. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденаль-ных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8, р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (г=0,73, р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лак-тазной недостаточности.

3. Для хронического дуоденита, сопутствующего НР-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008, 2011), XI и ХП Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (2010). Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения»* Москва, 2011; «Morpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children withhelicobacter pylori-associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника № 23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника № 10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном » процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура, диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом увеличивается выраженность болевого, диспепсического, астеновегетативно-го синдромов, и синдрома мальабсорбции, усиливаются воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05) и увеличивается частота колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (r=0,73, р<0,05), причем у детей чаще выявляются низковирулентые типы HP (56,1%), тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя (40,3%) или четырьмя (24,2%) генами группы cag). У детей чаще выявляется ген cagA+ (80,7%), а у взрослых — cagC+ (80,6%) и cagE+ (74,2%).

3. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените, высоковирулентные типы HP обуславливают более тяжелое клиническое течение заболевания, выраженные воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, более высокую степень дисбио-тических изменений в толстой и тонкой кишках.

4. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых — синдром избыточного бактериального роста, причем с возрастом в обоих отделах кишечника увеличивается спектр и титр выделяемых микробов. Выраженность дисбиотических нарушений в толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывает влияние на клиническое течение и на морфофункциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки.

5. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените активность ферментов щеточной каймы аминопептидазы М и глицил—L—лейциндипепти-дазы у детей выше, чем у взрослых. С возрастом уменьшается активность лактазы, причем частота лактазной недостаточности увеличивается с 85,71% у детей до 100% у взрослых.

6. Активность лактазы в дуоденальной слизистой оболочке снижается при наличии в двенадцатиперстной кишке высокопатогенных штаммов НР, лямблий и всех патогенных микроорганизмов, обуславливающих синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а сочетание хеликобак-териоза с синдромом избыточного бактериального роста и лямблиозом снижает также активность аминопептидазы М и глицил-Ь-лейциндипептидазы.

7. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на использовании наиболее информативных показателей анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных обследований позволяет диагностировать лактазную недостаточность у детей без использования инвазивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАП

1. При НР-ассоциированном хроническом гастродуодените рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

2. При НР-ассоциированном хроническом гастродуодените в лечебную программу у взрослых и детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

3. Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.