Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Этапно-реабилитационное лечение больных дуоденальной язвой с использованием селективной проксимальной ваготомии и курортных факторов

а 5 о 1 з о:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГРШЦЕНКО Елена Георгиевна УДК 616.33-002.44+613.38

ЭТАПНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ И КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ

14.00.05—внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск—1989

• Работа выполнена в Красноярском .ксдицкнскоа институте ка кафедре внутренние болезней I.

Научный руководитель: доктор кедмдо1ск::х каук, профессор В.Г.Николаев.

Специальные оппонента; доктор ыедедшекпх наук, профессор Э.Ф.Каяаева, доктор ксдациаских паук, профессор Н. А. луков.

Ведущая организация: I Московский кедшшекгй институт ю.'.. Сеченова.

Защита ДЕсссртецкг состоится " 2Р " 19Юг.

в " /3 " часов т ззеедайия специализированного совета Д. 074.42.0.2 пр-,1Еэвосгбирскоц ордена Трудового Красного -Знамен:: государстшшои ыедецкаском институте ( 630001, Но-Еоскйпрск, Красный проспект,. 52 ).

С д-иссертигсей !.:а;жо ознакомься в бкб.т/,отеке ,Но1;ос1> блрс!:ого кодиципского института.

Автореферат разослан ¿3?" 1989г.

Учений секретарь спс1у:ализирош.чкого совета доктор кедщкаскш: наук, профессор А. Д. Куков. . •

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

■— Адекватный курс консервативной терапии приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 80-90 % больных язвенной болезнью (В.1.Василенко с соавт., 198?)." Однако стойкие отдаленные результаты наблюдаются лишь"у 2Q-30 % (Ы.М.Богер, 1986). Более того, в 20-30 % случаев заболбвание приобретает прогрессирую-цее, резистентное к противоязвенной терапии течение с развитием опасных для жизни осложнений (В.Г.Сыагга, С.А.Горбатепко, 1978), которые требуют применения хирургического вцепательст-1а. '...,..

В последние десятилетия в хирургии дуоденальных язв еи-рокое распространение получили оргавосохраняюдое операции. Наиболее физиологическим и патогенетически, обоснованным методой оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДНК) является селективная проксимальная ваготоыия -СПВ (М.И.Кузин с соавт., 1982; 1987; А.А.0алииов, В.Ф.Саенко, 1984; 1986; Ю.У.Панцырев с соавт., I9S7; s. р. согеу е.а., 1984; "K.ti. Kulholland, н. lebaa, 1987; ï. ûrcalli е.а., 1987). .

С внедрением в клиническую практику СПВ в 10 раз снизилась послеоперационная летальность, частота а тяаесть послеоперационных ослоЕвений (В.С.Поаелов с соавт., 1981; А.С.Никоненко С соавт., 1987;- Н.К. Weaver, J.С. Tenplé, " 1985; с. Kuller "е.а., 1987). Внесте с тем клинические наблю-

дения за больными, перенесшши СПВ, показали, что наряду с по-доаитедъныни иоиентаыи операция ииеет существенный недостаток - относительно высокую частоту рецидивов язвенной болезни (В. Л .Маневич, Л«Г.Харитонов, 1983; Л.В.Лебедев с.соавт., 1987; з.Е. Jffnsen е.а., 1985;""С.'а. Clark, 1986), достигающую

В ряде случаев 26 % ( Iî:s. lygidakls, 1984; A. GarciaBaron Portolea, 2. Еогвего, 1986; H. painela, 1986). Основное число рецидивов заболевания развивается в течение первых 2-4- лет посла СПВ (В.С.Спивак с соавт., 1982; Ы.И.Кузин, IS87; Luaginger, s. Pictoaier, 1979), в 2 раза

чаща в группе пациентов с чрезвычайно высокими показателями

желудочной секреции так называешь "пшерсекреторов" (Л.Г.Ха-чиев с соавт., 1987; В.В.Вахидов с соавт., 1987; J. Pouisen е.а„, 1987). "

Рассматривая этнологию рецидивов после СИВ, большинство исследователей единодушш в том, что ведущей причиной их развития является накопированная операцией высокая активность желудочной секреции (А.А.Гринберг с соавт., 1980; С.С.Губенко, Д.В.Толыач, 1986; Л .А .Алиев с соавт., Х9Б7; ".. с. Müller o.a., 1983; 1987; o.e. lund« е.а.", 1985). В связи с эти особую актуальность приобретает пролонгированное реабилитационное лечение, направленное на коррекцию каслотолродуцируюцей функции келудка у.больных дуоденальной язвой, перенесших СПВ. Тем ые менее вопросы послеоперационной восстановительной терапии, тактика пролонгированной профилактики рецидивов язвенной болезни поело СПВ, особенности ведения "пшерсекреторов" до настоящего времена остаются недостаточно изученными.

. Коррекция секреторной активности велудка достигается использованием в реабилитационном лечении ашгацидов, бдокаторов Н2 - .рецепторов гистаиина И др. ( о. Heber«, R. Teichiriann, 1987). Однако наряду с медикаментозными средствами одним из эффективных методов борьбы с высоким уровнем зедудочного кис-^ логообразовакия является прием целочннх.минеральных вод (Е.Е. Выгодиер, 1987; а.х. biub , 1985). Опыт показывает,

что курортное лечение целесообразнее проводить в привычщх для больного климатических условиях (В.А.Чупахииа, 1973). . Поэтому изучение лечебного действия местных минеральных вод ' и включение их в реабилитационные мероприятия раннего а отдаленного периодов' наблюдения - важная задача, в разработке этапно-реабилитациояного лечения больных после СПВ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель - разработка комплекса этапно-реабшштационных мероприятий по профилактике рецидивов язвенной болезни после СПВ. В связи с чем были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние СПВ на клинические показатели и норфо-функциональкоэ состояние кзлудка в' ближайшие и отдаленные периоды наблюдения у больных дуоденальной язвой.

2. Изучить влияние курсового лечения озерной минеральной

водой местного курорта "Озеро Шйра" на клинику, кислом-, леп-синообразование, могорно-эвакуаторнув функции келудка, а такэз на морфологическое состояние ого слизистой оболочки у больных после СИВ.

3. Разработать этапы лечения больных дуоденальной язвой, перенесших СПБ.

Провести комплексную оценку эффективности этапно-реа-билитационного лечения больных, дуоденальной язвой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан и-внедрен метод зтапно-реабилитацион-ного лечения больных дуоденальной язвой, состоящий из курса дооперацаонной противоязвенной терапии, СПБ, ранней и отдаленной реабилитации сроком до 4 лет.

Впервые изучено влияние озерной минеральной воды местного курорта "Озеро Сира" на клинические показатели, кислото-, пеп-синообразование, цоторно-эвануаторнуа функцию гелудка, а так^е морфологическое состояние его слизистой оболочки у больных язвенной болезнь» ДП5С после СПВ. Установлено, что питьевое лечение минеральной водой курорта "Озеро Шира" улучшает самочувствие больных, зазывает значительнув депрессию нслудочиого кис-лотообразования, нормализует иоторно-эвакуаторкую функций гелудка, уыеньиает частоту и выраженность поверхностного гастро-дуоденита, способствует выраженному сиигенив дистрофических и воспалительных процессов в слизистой оболочке келудка.

- Доказана необходимость дифференцированного подхода к реабилитационный мероприятиям у.больных дуоденальной язвой после СПБ, критерием которого является уровень до- и послеоперационной кислотопродукции хелудка.

Установлено, что этапао-реабилитацвонное лечение больных язвенной болезнью ДПК позволяет значительно улучшить отдаленные результаты СПВ, снизить количество рецидивов язвенной болезни, дата в группе пациентов с оставшийся после операции высокий уровней желудочного кислетообразования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Доказана необходимость проведения Пролонгированного реабилитационного летания всей больниц дуоденальной язвой после СПВ;

сформулированы задачи и разработана терапевтическая тактика каждого этапа для участковых терапевтов, учитываицая совместное ведение этой группы больных терапевтом и хирургом в раннем послеоперационном периоде, выделение "группы риска" - пащштоз с чрезвычайно высокими показателями дооперацяон-ной кислотопродукции келудка и дифференцированного подхода к их послеоперационному лечений}

показана эффективность использования озернол минерально:! воды курорта "Озеро Имра" в реабилитационных мероприятиях раннего ц отдаленного периодов после СПВ;

разработаны рекомендации по питьевому лечении пациентов с оЗичтхи для дуоденальной язвы локаэателядш желудочной секреции и "гиперсекретороз";.

доказана возможность предупрездения рецидивов заболевания после СПВ о помощь» повторных курсов антацядной терапии и питьевого лечения в течение 4-х лет.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика этапно-реабалятациошюго лечения больных дуоденальной язвой внедрена в практику городской клинической больницы й 20 г.Краснолрска, клиники ШШ медицинских проблем*Севера СО АШ СССР, курорта "Озеро Шира", профилактория Ачинского глиноземного комбината. Получено 2 удостоверения на рационализаторски .предложения (й 270; Й 271 от 10.И.1989. -Красноярск, 1989). Вылущены методические 'рекомендации для . практических"врачей: "Методика этапного лечения больных дуоденальной язвоЛ с использованием селективной проксимальной ваго-томип к курортных факторов" и 'Уетодикд лечокия заболеваний голудка на курорте "Озеро Шира". Результат настоящего иссле~ доьаыия включены в учебную программу ФУВ для цикла "Диагностика к лечекпо заболеваний органов пицевареняя".

ОСНОВНЫЕ ПОЯСНЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

. I. Необходимость проведения всем больниц дуоденальной язвой, перенесший СПВ, пролонгированного этапно-реабилитаци-онного лечения.

2. Диффереацированный подход к этапно-реабилитационкоиу лечения, критерием которого является уровепь до- и послеоперационной зелудочной секреции, выделение в дооперационнон периоде "группы риска" - пациентов с чрезвычайно высокими показателями кислотообразования яелудка.

3. Целесообразность использования в реабилитационных мероприятиях раннего и отдаленного периодов после СПВ, наряду с иедикацентозными средствами, повторных курсов лечения щелочными минеральными водами средней минерализации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы работы долояс-ны на заседании краевого общества хирургов (Красноярск, 1984), гастроэнтерологов (Красноярск, 1987), терапевтов (Красноярск, 1988), «ентерриториальной научно-практической'конференции курортологов (Карачи, 1984), краевой научно-практической конференции хирургов (Красноярск, 1987), научно-практической конференции курортологов п физиотерапевтов (Красноярск, 1987). Апробация диссертации, проведена на расширенной заседании проблемной комиссии по курортологии (Красноярск, парт 1989 г.). Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 7 из них - в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБШ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть излонена на 129 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 328 литера- . турных источника, из них 195 отечественных и 133 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу включены данные обследования НО пациентов дуоденальной язвой до и в течение 4 лет после" СПВ.

Критериями оценки эффективности этапно-реабилитационноге

лечения являлись динамика клинических данных, секреторной, ыоторно-эвакуаторной функции гелудка, а такяе морфологическое' состояние его слизистой оболочки. Секреторная функция аелудка изучалась с поыоцью аспирационного метода на гистаыиновый тест Кея с анализом базального (БПК), максимального (Ш1К) показателей кислотопродукции (мэкв/час), часового напряжения аелудочиого сока в базальную и стимулированную фазу секреции (ил), интрагастральной рН-метрни двухканальными зондами Е.Ю. Динара по методике, описанной Ю.Я.Лея (1976). Б трактовке данных тирагастрадьаоц рК-цогрии использовались характеристики кисдстопродуцнруыщей функции келудка, предложенные Ю.Я. Лея и А.Б.Граыеницшш (1971), Е.ЮДинароп с соавт. (1973). Септическая активность'опр'еделялась на аппарате "Ферцент-2МТ". Изучение момрно-овакуаторной функции келудка проводилось на аппарате ЭГС-4Ц по методике Ц.А.Собакина и рентгенологические методом. Анализ электрогастрограцц включал количественную и качественную оценку. Математичедкий анализ выполнялся по методу Я.С.Циммермана (1972, 1975). Для характеристики состояния слизистой оболочки гаст'родуоденальной зоны применяли эндоскопию с прицельной биопсией тела и штрального отдела келудка с последующи морфологическим и ыорфометрическим исследованием биоптатоз. Результаты морфологического исследования классифицировались по Ц.Г.Цасевичу (1967). Отдаленные результаты этапно-раабшштацпонного лечения оценивались по модифицированной ЮЛ.Панцыревыц и А.А .Гринбергом (1979) шкале. ■Паю5с . Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на ЭВМ ЕС-Ю55 Ц, для сравнения которых пользовались критериями достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди НО обследованных лиц преобладали цукчины (90 %) в возрасте от 20 до 50.лет, большинство из которых имело дли-, телышй (более 6 лет) язвенный анамнез, резистентное к консервативной терапии, прогрессируа-дое течение (65,5 %), чт£> привело у 78,2 % к развитию.ослокнений язвенной болезни.

. В клинической картине доминировал интенсивный болезой синдром (92,7 %) и выраженные явления аццдязиа (62,7 %). По

уровню желудочной секреции в дооперационном периоде все пациенты были разделены на 2 группы: первая - 79 больных с обычными для дуоденальной язвы показателями кислотопродукции, которых мы обозначили как "нормосекреторы" (НС), вторая - 31 больной с чрезвычайно высокими показателями нелудочной секреции - "гилерсекреторы" (ГС). Такой подход позволил разработать основы дифференцированной профилактики рецидивов заболевания после СПВ и объективно оценить результаты эхално-реабилитаци-онного лечения.

Пролонгированное этапно-реабилитациокное лечение больных дуоденальной язвой было комплексным, включало терапевтический, хирургический, курортный методы и было разделено на следующие этапы:

I этап - предоперационная подготовка, состоял из общекли-ничес'кого, морфо-функционального. обследования больных, определения показаний к СПВ и 3-4 недельного курса противоязвенной терапии. Целью I этапа являлось достижение клинако-эндоскопи-ческой ремиссии язвенной болезни.

П этап - проведение СПВ, без дренирования или в сочетании с дренирующими операциями. .

Ш этап - ранняя реабилитация, основной задачей которого было сокращение сроков нормализации моторно-эзакуаторной и стабилизации секреторной функции келудка. Поэтому через I недели после СПВ пациентам проводился 3-4 недельный курс акта-цидотерапии, а начиная с 6-8 недели после операции - месячный курс лечения озерной минеральной водой местного курорта "Озеро Шира". Ширинская озерная минеральная вода относится к сульфатно-хлоридно-натрнево-магнезиальному типу высокой минерализации с концентрацией солей 21 г/л. Питьевое лечение проводилось дифференцированно:'пациентам с адекватно сниженной кислотопродукциек нелудка, основную часть которых составляли НС, минеральная вода давалась в разведении 1:4, подогретой до 45°С, по 100-150 мл на прием, за I час до еды, 3 раза в день (традиционный курс). Пациентам с оставиимся после СПВ высоким уровнем велудочного кислотообразования, основную часть которых составляли ГС, для усиления ощелачивающего эффекта в курс традиционного лечения включались дополнительные приемы 100 мл., минеральной воды через 45-60 минут после еды (усиленный разим).

1У этап - реабилитационное лечение в отдаленной периоде после" СПБ, начинался через 3-6 месяцев после операции и про-додгался в течение 4 лет. Пациентам из группы НС 2 раза в год, в периоды наиболее вероятного развития рецидива язвенной болезни, проводились 6-8 недельные курсы антацидной терапии с последующий месячным курсом лечения минеральной водой курорта "Озеро Шира". Особенностью лечения ГС являлось назначение постоянного приема одного из аатацидных препаратов в течение первых 1,5-2 лег после СПБ. В периоды наиболее вероятного развития рецидива,заболевания ГС получади 2-3 антацидных препарата (6-8 недель),, а затеи - питьевое лечение но усиленной методике. Через 2 года после операции реабилитационная терапия ГС проводилась прерывистыми курсами 2 раза в год.

Оценка результатов этапно-реабилитационного лечения осуществлялась до и после.курса противоязвенной терапии, через 1,5-2 месяца, б месяцев, I, 2, 3 и 4 года после СПБ.

Клинико-фун нциональные результаты этапно-реабилитационного лечения

I этап. Клиническая ремиссия зарегистрирована у 90,9 % НС и у 68,7 % ГС, полная эндоскопическая ремиссия - у 55,9 % и 75 язвенный дефект уменьшился в размере у 37,7 % и 6,3 % соответственно.

. П этап проводился.в благоприятных условиях затухающего обострения язвенного процесса. СПБ без дренирования выполнена 61 пациенту, 49 - дополнена дренирующими операциями. ." . i этап. Для объективной оценки результатов реабилитационного лечения группы НС и ГС были разделены на 2 подгруппы: НС-I составили 50 "нормосекреторов", получавших курс ранней реабилитации, НС-2 - 29 "нормосекреторов", не получавших никакого лечения в послеоперационном периоде; в ГС-I вошли 19 "гиперсекреторов", получавших восстановительное лечение Ш этапа; в ГС-2 - 12 "гиперсекреторов", не получавших восстановительной терапии. .

Клиническая оценка результатов, проведенная 101 пациенту через 1,5-2 месяца после операции, свидетельствовала, что в НС-I и ГС-I значительно pese, чем в контрольных группах (ГС-2

и НС-2), встречался болевой синдром (6 и 12 % 22 а 25 % соответственно) я диспептические расстройства (5 я 6,25 %; 18,5 и 37,5 % соответственно). Демпинг-синдром регистрировался практически с одинаковой частотой во всех анализируемых группах (ПД-12,5 %), диарея легкой степени - только у 7,4 % НС-2. .......

Кислотопродуцирующая функция желудка на гистаминовый тест Кея изучена у 81 пациента. Результаты обследования показали, что СПВ в сочетании с реабилитационным лечением вызывает депрессию БПК в НС-1 на 58 % (с 6,4*0,34 до 2,7*0,26 иэкв/час), ШШ - на 65,7 % (с 23,5*1,13 до '7,58*0,83 мэкв/час); в ГС-1 - на 72,4 % (с 15,13*1,1 'до 4,17*0,76 иэкв/час) и. 69,8 % (с 37,4*1,96' до II,3*2,3 мэкз/час) соответственно. В группе НС-2 БПК' снизился на 36,7 % (с 6,0*0,61 до 3,8*0,56 :ыэкв/час), ИПК - на 43,3 % (с 24,5*1,26 до 15,9*1,5 мэкв/час); в ГС-2 - на 62,2 % (б 15,25*2,6 до 5,7*0,89"мзкв'/час) и на 46,7 % (с 39,0*2,3 до 20,7*2,15 мэкв/час) соответственно. При сопоставлении"основных показателей кислотопродукции аелудка у "нормосекреторов" выявлено, что ИПК и часовое напряяение желудочного сока в базальнув и стимулированную фазу секреции были достоверно ниае в НС-1 (Р<0,05). У "гиперсекреторов" ИПК был ниже в ГС-1 (Р<0,Щ). .""•-.

Интрагастральная рй-метрия, проведенная 73 больным, подтвердила данные аспирационного метода: в НС-1 функциональное состояние аелудка характеризовалось гипацидностью и непрерывным кислотообразованием пониженной интенсивности (2,65*0,18; 2,09*0,14), в НС-2 - нормацидностью и непрерывным'кислотообразованием средней интенсивности (2,2*0,3; 1,7*0,1). Значения стимулированного рН кислотообразующей зоны - аелудка в НС-1 были достоверно ниже, чем в'НС-2 (Р<0,05). В ГС-1 такяе определялась нормацидность с непрерывным кислотообразованием средней интенсивности (1,75*0,22; 1,7*0,37), в ГС-2 в базаль-ный период - нормацидность (1,63*0',14), в стимулированный-ги-перацидность (1,09*0,14), Показатели рН антрального отдела желудка во всех анализируемых группах практически не отличались и характеризовали "компенсированное ощелачивание".

Исследование пептичесной активности келудочного сока проведено 58 пациентам. В НС-1 интенсивность пепсинообразоэа-

•

ния снизилась на 64,6 % (время расцепления белкового субстрата увеличилось с 52,5*5,0 до 148,2*11,8 минут); в ЕС-2 - на 59 % (с 55,1*4,28 до 130,7*6,7"минут"); в ГС-Х - на 73,7 % (с 33,2*2,6 до" 126,3*14,3 минут); в ГС-2 - на 72,1 % (с '38,7*4,0 до 138,3*11,7 минут). Такш образом, в однородных группах степень депрессии пепсяяопродукции была практически равной, но более выракенной у "гиперсекреторов".

. Электрогастрографическое исследование моторной функции нелудка проведено 56 пациентам. В НС-1 амплитудно-частотные характеристики ЭГГ были несколько выше, чем в НС-2, однако в той и другой группе по величине среднего биопотенциала А^ регистрировалась умеренно выраженная гипокинезия моторики -0,19*0,001 и 0,18*0,02 Ыв соответственно). У пациентов ГС-1 ранние реабилитационные мероприятия способствовали нормализации моторной функции келудка (¿2 - 0,22*0,01 Ыв), в ГС-2 оставалась умеренно выракенная гипокинезия (А^ - 0,18*0,01 Ыв).

Рентгенологические данные, полученные яри обследовании 89 пациентов, свидетельствовали о том, что у большинства обследованных из НС-1 к 2 месяцам после СПВ происходила нормализация моторно-эвакуаторной функции келудка. У НС-2 к этому сроку в 4,2 % случаев определялось снияение тонуса желудка, в 8,4 % - атония, в 2 раза чащо, чем в НС-1 - вялая перистальтика (7,5-16,6 #), в 2,5 раза - замедление"эвакуации из келудка контрастного всцесхва (4,9 и 12,5 Снижение тонуса или атония кслудка в ГС-1 не определялись. В ГС-2 снижение тонуса зарегистрировано в 12,5 % случаев, усиленная перистальтика и ускоренная эвакуация контрастной массы встречались в 2 раза чаще по сравнению с ГС-1»

Эндоскопический контроль, проведенный в эти срони 92 больным, показал, что в НС-1 в 2,4 раза реле, чем в НС-2, регистрировался поверхностный"гастродуоденит (28 и 66,7 %), в 1,6 раза - наличие жидкости в желудке натощак (24 и 42,9 %). Эрозивные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны имели место у 14,3 больных НС-2. В ГС-1 поверхностный гастродуоденит обнаруживался в 31,2 % случаев, наличие жидкости в желудке натощак - в.25 в ГС-2 эти изменения определялись в 2 и 1,5 раза чаще. Кроме того, у 20 % ГС-2 диагностировался эрозивный гастродуоденит.

Морфологические и морфометричёскяе исследования, выполненные 35 больным, свидетельствовали, что ранняя реабилитация позитивно влияет на состояние слизистой оболочки желудка. Так, в НС-1 и ГС-1 значительно уменьшилась выраженность воспалительного процесса в строив, число дистрофически измененных клеток покрозно-ямочного эпителия снизилось с 23,1*1,1 до 19,2*1,1 % и с 37,2*2,1 до 25,1г2,^соответственно С? <0,05), в ГС-1 достоверно уменьшилось й число париетальных клеток э фундальных железах (с 36,2*0,5. % до 32,7*0,11 %), В группах НС-2 и ГС-2 имелась'только тенденция к изменению этих процессов.

Таким образом, анализ результатов I этапа ведения показал, что ранняя реабилитация положительно воздействует на клинику и морфо-функциональные показатели желудка у больных после СПВ. Тем на менее короткий курс антацидной терапии не приводит к значительной депрессии базальной секреции у "гиперсекретороз".

Изучение действия озерной минеральной воды курорта "Оэо-ро Жира" на клинические и морфо-функциональные показатели было проведено у 83 пациентов дуоденальной язвой после СПВ. Питьевая терапия 'назначалась дифференцированно, поэтому все больные по уровню послеоперационной налудочной секреции были разделены на 2 группы: в первую вошли 57 пациентов с достаточно сниженной шслотопродунцией функцией яедудка, основную часть которых составили "норцосекрвторы", во П. - 17 больных с оставшимся после СПВ высоким уровнем желудочного кислотообра-зования, основную часть которых составили "гиперсэкреторы". Питьевое лечение больных Х-группы проводилось по традиционной методике, П - по усиленной.■ •

Сравнительные данные клинической симптоматики показали, что ширинсная озерная минеральная вода благоприятно влияет на самочувствие больных: в1 группа частота дяспептических расстройств уменьшилась в 3,5"раза, демпинг-синдрома - в 5,4.раза, пс П группе - в 5,1 и 2,8 раза соответственно. Кроме того, . отмечено, что аиринсиая минеральная.вода, является сильным ингибитором базальной и стимулированной ккслотопродукции: ВПК в I группе снизился с 3,14*0,26 до 2,09*0,16 мэкв/час (Р.<0,01); ЗЛЕ с 9,45*0,86 до 6,9*0,65 мзкв/час (Р <0,05); во П'группе" с

8,5±1,3 до .3,7*0,42 иэкв/час СР<0,01), и о 23,16*2,18 до 14,5*0,'94 иэ'кв/час (Р^О.СЯ) соответственно. Б обеих группах достоверно увеличились Показатели базальвого и стимулированного рН кислотообразующей зоны желудка: если до лечения в I группе функциональное состояние в базальный период секреции характеризовалось гидацидностью, а в стимулированный - норма-цидностьв, то после лечения в обе фазы секреции наблюдалась гипацадность (2,8*0,18; 2,6*0,16; Р<0,05); во П группе до лечения в обе' фазы ж'ёлуд очной секреции регистрировалась нор-мацидность и непрерывное кислотообразование средней интенсивности (2,04*0,17; 1,4*0,14), после лечения в базальный период .- гипацидность" с'непрерывным кислотообразованием пониженной интенсивности (2,7^0,30; Р = 0,05). Кроне того, в I и II группе отмечена тенденция'к снижению протеолитмческой активности желудочного сока (время расщепления белкового субстрата увеличилось с 141718,2 до 187,8*19,7 минут и с 104,3*13,6 до 136,2726,8'минут соответственно; Р>0,05). " По данным. ЭГГ у пациентов I группы после курса лечения минеральной водой происходила нормализация моторной функции желудка: до лечения у них регистрировалась гипокинезия моторики (А^ ~ 0,18*0,01 Мв), после лечения - нормокинез (А^- -0,23*0,01 Ив). Во Я'группе после лечения сохранялся нормоки-иетичесЯай тип моторики (А^ - 0,24*0,03 Ыв).

Рентгенологическое обследование выявило, что частота нарушений моторной функции желудка у пациентов I группы уменьшалась в 5,5 раза, эвануаторной - в 4,8 раза,"во П группе - в 2,7 и 2,3 раза.

Эндоскопический контроль свидетельствовал, что минеральная вода способствует уменьшению частоты и выраненности поверхностного гастродуоденита: у больных I группы - в 3,5 раза, во П группе - в 2,6 раза. Морфологические и морфометри-ческие данные также демонстрировали позитивное действие минеральной воды на состояние слизистой оболочки желудка. Так, в I группе число дистрофически измененных клеток ьокровно-ямоч-"ного эпителия и эпителиальных клеток фундальных желез снизилось с-19,2*1,1 до.13,2±0,9 % (Р.¿0,05), во.Л группе - с 25,1*2,1 до 12,1*0,77 % (Р<0,05).'В обеих группах значительна уменьшилось накопление ШИК-позятивных веществ в клетках дна и

тела фундальних желез, зыраненность подзпителиадьного отека и нейтробильной реакции, во П группе имелось доотовернсесни-яение числа париетальных клеток в фундалъных железах (о 32,7±0,П до 28,1*0,09 Р<0,05).

Такйм образом, Полученные данные доказали, что курсовое лечение минеральной водой курорта "Озеро Шира" полностью отвечает задачам реабилитационного ведения больных, перенесших СПВ.

1У этап. Учитывая, что короткий курс ангацидной терапии Ш этапа не привел к значительному снанениы базальной секреции соляной кислоты у "пшерсекреторов", части из них был назначен круглогодичный приел одного из антацидных препаратов з течение первых 1,5-2 лет после СПВ. Для объективной оценки проводимой терапии пациенты ГС-1 На 1У этапе были разделены на 2 группы: в ГС-1А вошло 9 пациентов, получавших прерывистые курсы профилактического лечения 2 раза в год, ГС-1Б - 10 больных, получавших круглогодично антацидные средства";

Клиническая оценка результатов лечения, проведенная в. отдаленном периоде после СПВ (б цесяцев-1-4 года), показала, что через б месяцев после операции в НС-1 в 4 раза реке,чем в НС-2, встречался болевой синдром, в. 2";5.раза - диспептичес-кие расстройства. В дальнейшем (1-4 года) в НС-1 болевой синдром определялся у 2,9-4 % больных, даспептические расстройства - у 8,8-10 в НС-2 - в 43,5 $ и 54,2 % случаев. Кроме того, в контрольной группе НС-2' у 7-12 % больных наблюдался интенсивный болевой синдром, наличие которого указывало на развитие рецидива язвенной болезни. Демпинг-синдром легкой степепи через б месяцев-1 год после СПВ в группах "нормосек- • реторов" встречался практически о одинаковой частотой (14,715 Д, затеи в НС-1 частота демпинг-синдрома уменьшалась'и через 4 года он не" был зарегистрирован ни у. одного из обследованных. В группе НС-2 частота этой патологии в течение 1-4 лот составляла 15,4-18,8 %. Через б месяцев - I год после'СПВ диарея легкой степени наблюдалась у 10-7,7 % больных НС-2. В группе ГС-1Б болевой синдром и диспепсические расстройства в отдаленном"периоде наблюдения регистрировались у 10 % больных, в ГС-1А - у 11,1 % и 22,2 %. У пациентов ГС-2 на фоне высокой частоты диспепсических расстройств (37,5-44,4 в течегае

1-4 лет после операции в 22,2 %' - 25 % случаев определялся Интенсивный болевой синдром, который указывал на возникновение рецидива язвенной болезни. Демпинг-синдром через 6 месяцев - I год после СПВ у "гиперсекреторов" регистрировался практически с одинаковой частотой (11,1-16,7 %), через 2-3 года в ГС-1Б и ГС-IA данная патология Не'наблюдалась, в ГС-2 определялась весь отдаленный период у 11,1-12,5 % больных.

Анализ желудочной секреции, проведенный в отдаленные сроки после СПВ, .показал, что в HC-I с увеличением срока после операции отмечалась тенденция к снизекию ВПК (с 2,17*0,17 - 6 месяцев до 1,71*0,15 мэкв/час - 4 года) и достоверное " уменьшение МПК (с 7,4*0,95 до 4,0*0,85 мэкв/час соответственно, Рс0,05).У пациентов НС-2 БПК регистрировался в пределах :4.5*0,75-4,15*0,36 ыэкв/час, ШЖ постепенно увеличивался и к 4 годам после СПВ составлял 18,071,4 мэкв/час (Р<0,05).

Таким образом, через 4 года[ после СПВ степень депрессии БПК в HC-I (по сравнении с дооперационным уровнем) составляла 75 ШПГ-' 85 %, в НС-2 - 33,4 и .26,8 % соответственно.

У пациентов ГС-1Б, на фоне постоянного приема антацидных препаратов, к 6 месяцам происходило достоверное снинение БПК (до 1,98*0,26 мэкв/час; Р^0,05) и ¡¿ПК (до 6,66*1,05 мэкв/час; Р<0",05), которые на достигнуто низком уровне определялись весь отдаленный период наблюдения. Депрессия БПК к 4 годам после СПВ в этой группе составила 86,9 %, ЫПК - 81,1 %. В ГС-IA БПК в течение 6 месяцев - 4 лет после операции оставался относительно высоким (4,6*0,43-4,5-0,36 мэкв/час), ШЖ - постепенно снижался (Р> 0,05) и к 4 годам после СПВ составлял 12,2^0,93 мэкв/час. Депрессия БПК в ГС-IA равнялась 70,3 %, ЙПК - '67,7 %. В группе ГС-2 кислотопродукцня нелудка в течение анализируемого периода времени регистрировалась на высоком уровне: БПК -.5,6*1,19-5,0*0,9 мэкв/час, ШК - 19,17*1,919,6*1,3 мэкв/час. Депрессия БПК к 4 годам достигала 67,2 %, МПК - 49,6 %.

По данным интрагастральной рН-метрии в HC-I весь отдаленный период наблюдения в теле келудка отмечалась гипацид-еость о пониженной интенсивностью кислотообразования (базаль-ный рЕ -.3,07*0,2-3,0*0,11, стимулированный - 2,82*0,3- ' 2,6*0,14), в НС-2 - нормацидность к непрерывное кислот'ообразо-

ваяна средней интенсивности(2,0*0,26-1,8*0,2 и 1,7*0,201,6*0,06). С 6 месяцев после'СПВ базальный, а с 3 лет стимулированный рН были достоверно выше в НС-1. В группах "гипер-секретороз" в отдалешшо сроки поело операции наиболее низкий уровень кислотообразования регистрировался в ГС-1Б, где определялась гипацндность и непрерывное кислотообраз'ование пониженной интенсивности (2,6*0,37-2,3*0,17 и 2,3*0,16-2,0*0.02). Б ГС-1А до 2 лет констатировалась 'нориациднос'ть со средней интенсивностью кислотообразования (1,87*0,01 и 1,62*0,18), с 3 лет - гиперацидность и непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности (1,4*0,24 и 1,2*0,14), через 4 года з стимулированную фазу -"нориацидность (Г,3*0,21), в'базальную - пшерацидность. В ГС-2 в отдаленные'сроки после СПВ уровень кислотообразования постепенно повышался и к 4 годам приближался к дооперационному (1,1*0,07 л 0,9*0,06). Показатели рН ачтрального отдела желудка в сопоставляемых группах практически не отличались и характеризовали "компенсированное ощелачивание". . .....

Анализ данных электрогастрографического исследования показал, что у пациентов НС-1 и ГС-1Б к 6 месяцам после СПВ происходило достоверное увеличение "амплитуды среднего биопотенциала до нормальных значений (0,25*0,02 Цв, 0,25*0,01 Ив соответственно). В дальнейшем, в'течение 1-4 лет наблюдений, амплитудно-частотные характеристики ЭГГ в этих группах сохранялись в пределах нормы. В ГС-1А в анализируемый период времени такке регистрировался нормокинез (А| - 0,20*0,02-0,22* 0,01 Мв). В НС-2 и ГС-2 восстановление"моторной'функции зе-. лудка происходило только к I году после СПВ. Частота сокращений ЭГГ у большинства обследованных на.менялась, оставаясь на досперащюннсм уровне в пределах 2,9-3,1 кол/ыян.

Рентгенологическое обследование, 'п'роводешюе з отдаленные сроки после СПВ, показало, что у пациентов НС-1 наруиения моторной функции желудка в течение 3 лет встречались з 3,65,8 % случаев, через 4 года не были 'найдены ни у одного 'из. об следованных. В НС-2'через I год после СПВ нарушения моторики аелудка зарегистрированы 'в 33,3 эвакуаторной - з 69,3 % случаев. В дальнейшем частота нарушений моторной функции*сни-

жалась до 45 % (через 3-4 года), эвакуаторной - не менялась. Кроме того; в среднем у 11,8 % больных НС-2 в течение 1-4 лет после-операции-был диагностирован рецидив язвенной болезни. У "гиперсекреторов" нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка наблюдались: в ГС-IE-y 12,5-14,3 %, в ГС-IA - у 12,533 %. В группе ГС-2 на фоне моторно-эвакуаторных нарушений ('33,3-83 %) в среднем в 23,7 ^случаев диагностировался рецидив язвенной болезни.

Сравнительные данные эндоскопического обследования показали, что в НС-I поверхностный гастродуоденит через 6 месяцев после СЕВ встречался в 29 % случаев, через 2 года - в 11,5 через 4 года - в 20 %. В НС-2 отмечалось постепенное увеличение случаев поверхностного гастродуоденкта, который через '4 года определялся у 92,3 % больных. Эрозивные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в НС-I найдены через I год после СПВ у 3,2 % обследованных, в НС-2'эта патология 'регистрировалась в течение всего периода наблюдения (за исключением 2 лет) в 6,3-7 % случаев. Рецидив язвенной болезни в сроки от 1-4 лет после операции диагностирован в среднем у 8,9 % болышх НС-2. В ГС-1Б воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны определялись значительно реже, чем в ГС-IA и ГС-2, и имели тенденцию к снижению (22,214,3 %). У пациентов ГС-IA через I год после СПБ. поверхностный'гастродуоденит зарегистрирован у 44,4 % обследованных, через .4 .года - у 33,3 %. В ГС-2 с увеличением срока после операции увеличивалась и частота данной патологии с 75 % (I год после СИВ) до 83,3 % (4 года). Рецидив язвенной болезни в течение 1-4 лет после операции диагностировался в среднем у 19,1 % 'больных ГС-2.

Морфологический и морфометрический контроль показал, что у большинства пациентов дуоденальной язвой в отдаленные сроки после СПВ происходило улучшение морфологического состояния слизистой оболочки желудка, это выражалось в уменьшении воспалительного и дистрофического процессов. Кроме того, у большинства обследованных имелось достоверное уменьшение числа париетальных и главных.клеток в фундальных железах. Однако мы констатировали, что достоверно минимальное количество.дистрофически измененных клеток выявлялось в HC-I (10*0,8 %) к

ГС-1Б (3,11*0,8 $5), париетальных - в ГС-1Б (22,1*1,76 %). В то ^з зрсия следует отметить, что плоцад'ь, занийа'йыая собственней пластинкой, нелезаыи, ЕЯЭК индекс за весь период наблюдения в анализируемых группах из менялись и соответствовали дооперациошшм значениям.

Проведенный анализ отдаленных результатов этапио-рзабл-лятационного лечения по шкале 7Ь1.с!с показал , что

в НС - I, ГС - I и ГС - ГБ отмечался с алий высокий процент отличных и" хороша результатов, составляющий 85,3-100 % Однако, если сравнить количество отличных резуль-татоэ"дечзиля, то видно, что они преобладали в НС—I и ГС-1Б (76,5-85,С5?И 77,8-89,9 £ соответственно). Ни у одного из обследованных вышеперечисленных групп ие било обнарукено неудовлетворительных результатов лечения. У пациентов ЕС-2 отличные результаты наблюдались в II ,1 % - 15,4 .$5 случаев, неудовлетворительные в 6,5-7,7 В'контрольной группе "ги-псрсопреторов" ГС-2 наблюдался самый низкий процент отличных и хороппх результатов лечения (44,4-49,8 %) и самый высокий - неудовлетворительных (12,5-33 %)*

Гак:ш образен, результаты 'настоящего исследования свидетельствует о високой эффективности пролонгированного этапно-реабилнтациопного лечения больных дуоденальной язвой, перенесших СИ.

ВЫВОДЫ

1. Клинические и норфо-функционалвнцо результаты проведенных исследований доказывают, что пролонгированное отално-реабилитацконноо лечение значительно снижает возможность развития рецидивов язвенной болезни у больных дуоденальной язвой, перзнсспих СИВ.

2. Пролонглрозанноз зтапно-роабилитациошюо лечение больных дуоденальной язвой состоит из 4 этапов: I этап -предоперационная подготовка, направленная на купирование обострения язвенного процесса; П отап - проведение СПВ;

12 зтгп - ранняя реабилитация, начинающаяся сразу после опзра-ци:т и продолжающаяся в точение 3-6 месяцев; 1У этап - реабилитационное лечение в отдаленных периодах наблюдения (3-5 мз-

сяцев * 4 года после СПБ)."'

... 3. Дифференцированный подход к восстановительной терапии, критерием которого является уровень до- и послеоперационной желудочной секреции, .значительно повшает эффективность этапно-реабюштационного лечения. С этой целью в доо-перационном периоде целесообразно выделять "группу риска" -пациентов.с чрезвычайно высокими показателями кислотообразо-вания гелудка - "гиперсекреторов".

- 4. Особенностью профилактического лечения пациентов с оставшейся после СПВ высокой активностью келудочного кисло-тообразования является круглогодичный прием антацидных препаратов в течение первых I,5-2 лет и включение в питьевой ■' регим дополнительных приемов минеральной воды через 45-60 минут после еды.

-5. Основу реабилитационных мероприятий пациентов с адекватно сниженной послеоперационной келудочной секрецией составляют, курсы автацидной терапии и питьевого лечения «елочными минеральными водами, проводимые 2 раза в год, в периоды наиболее вероятного развития рецидива заболевания.

6. Озерная минеральная вода курорта "Озеро Вира" купирует посгваготомическую диарею, оказывает тормозящее влияние на базадьнув- и .стимулированную Евлудочнув секрецию, способствует нормализации моторно-эвакуаьорной функции хелудка, уменьшает выраженность воспалительных и дистрофических процессов в его слизистой ободочке.

.....1, Пролонгированное этално-реабилитационкое лечение

больных дуоденальной язвой позволяет сохранить отличные и хорошие.отдаленные .результаты СПВ у 85-100 % больных, предупреждая развитие рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

■I. Все пациенты дуоденальной язвой, перенесшие СПВ, в течение 4 лет. додкны находиться под диспансерным наблюдением, основной целью которого является профилактика, своевременная диагностика и лечение постваготомических расстройств, в том числе рецидива-заболевания. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы проводится I раз в 6 месяцев с обяза-

тельным изучением секреторной, цоторно-эвакуаторной функции нелудка и эндоскопическим контролен.

2. Пролонгированпоэ реабилитационное лечение больных после СПВ состоит из повторных курсов антацидотерапаи (комбинация из 2 препаратов) сроком на 6-8 недель и месячных'курсов питьевого лечения минеральными водами средней минерализации.

3. Лечение цслочннмл минеральными водами целесообразно проводить 2 раза в год, в периоды наиболее вероятного развития рецидиза язвенной болезни, как на курорте, так и во вне-курортной обстановке. Пациентам с адекватно сниженной желудочной секрецией минеральная вода назначается за I чао до еды, подогретой до 45°С, 3 раза в день. Пациентам" с оставшимся после СПВ высоким уровнем желудочного кислотообразования для усиления оцелачпващэго эффекта в курс питьевой терапии вводятся дополнительные приемы минеральной воды через 45-60 минут после едш

4. Основной причиной развития рецидиза заболевания после СПВ является некупированная операцией высокая активность ге-лудочной секреции. В связи с.этим особое внимание в отдаленном периоде наблюдения должно уделяться пациентам с синдромом послеоперационного гиперацидизца. Наиболее эффективен з этих случаях круглогодичный прием одного из антацидяых пренаратоз в течение первых 1,5-2 лет посла СПВ. .....

5. Этапно-ре'йбилитационное лечение позволяет улучшить клинические и морфо-функциопальные результаты СПВ, поэтому оно доляко стать неотъемлемой частью послеоперационного ведения больных, перенесших этот вид оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОШШЖОШШ ПО ТЕ.1Е ДИССЕРТАЦИИ

Г. Николаева ti.fi., Гриценко Е.Г., Трегубенко Р.К. Влияние минеральной воды курорта "Озеро Шира" на гаюлотопродуцируащуя функ-ща яелудка у больных дуоденальной язвой, пербнеспшх селективную проксимальную ваготожю // Сб. статей, посвященных 25-летиэ городской клинической больнхце й 20.- Красноярск,1983. - С. 61-63.

2. Николаева H.H., Николаев Б.Г., Грзз;енко Е.Г., Кячеева E.H., Дудникоза Г.У. Птаюнеикс кинералькой вода курорта "Озеро Шара"

в реабгиктаижя больных лзвеннол болззньо после ваготоюш //Курортные факторы в терапии хронических заболеваний: Тез.докл - Новосибирск, 1234. - С. 62—33.

3. Николаева H.H. ,• Чупахина В.А., Гриценко В. Г., Айзенберг а$ектлЕНость лечения язвенной болезни двенадцатиперстной

кпакя у подростков путинской ьинеражыгай водой в условиях стационара //Тез. докл. Tj Всероссийского съезда фиэиотератевтов и курортологов.- Москва, 1984.- С. 43-44.

4. Николаева H.H., Грккекко Е.Г., Николаев В.Г., Дудником Г.Ю. Результату лечения больных язвенной болезнь» желудка и двенадцатиперстной ктаои перекеешх селективную проксимальную взгото-мия, минеральной водой курорта "Озеро Шира" //Вопросы курортология

и йкэготсрапкя: Тез. докл. краевой ¡шуч.-практкч. конф.- Красноярск, 1934.- С. 84-87.

5. Николаев З.Г., Николаева H.H., Гриценко Е. Г. «Лечение больных дуоденальной язвой с васомши гоказагелямк кяслотопкшукции желудка до й поел® селективной проксимальной ваготомия //Актуальные пт,обле:й1 (К'зколопга и патологии органов падеварення в условиях Крайнего Севера.- Новосибирск, 1985.- С. 3S-39.

6. Николаева H.H., Николаев В.Г., Гр:зценко Е.Г., Дудникова Г.Ю. Селективная проксимальная ваготог/лиг в лечения осложненной язвенной болезта двенадцатиперстной дашей // Неотложные состояния

з терапии и хирурга*.- Красноярск, 1985 - С. I39-I4I.

7. Николаева H.H., Гриценко В.Г.,.Чупахина В.А., Ттюшепко Б.О. Восстановительная терэпйя больных, перенесших селектируя прок-сплальную езгото'Лпэ по поводу язвенной болезнч двенадцатиперстной кивки, с использованием минеральной воды курорта "Озеро Шира"

// Санатогшо-курортное лечение больных заболеваниями органов го:п;е-варения: Тез. докл.Всесоюзной науч.-прангич. кокф.- Ыоршвя, I98G.-С. 133-134.

8. Грккенко Е.Г. Баготомяя в этапном лечении дуоденальных язз // Здоровье человека в Сибири: Тез. докл. краевой науч.-практвч. конф. молодых ученых и специалистов. - Красноярск, Is8S.- С. 2539. Николаева H.H., Грищенко З.Г., Горьковенко З.Я., Панова

В.Н. Влияние икркяской озерной минеральной воды яа моторко-эвакуа-торную функции желудка у больных дуоденальной язвой, перенесши селективную проксимальную ваготомзо) // Еопросы курортологии и физиотерапии: Тез. докл. науч.-практич. конф. -Красноярск, I9S7 - С. I06-115.

10. Гриценко Е.Г., Николаева H.H., Чупахина В.А., Махновец О.П. Влияние минеральной воды курорта ''Озеро Шира" на кислотообразующую и пепсинообразующую функцию яелудка у больных дуоденальной язвой, перенесших селективную проксимальную апготомию // Воптзосы курортологии и физиотерапии: Тез. докл. краевой науч.-практич. кон&. - Красноярск, 1937.- С. 116-125.

11. Николаев В.Г., Николаева H.H., Гришеяко Е.Г., Тиошенко В.0. Реабилитация после селективной прокс:Е.:алыюЛ ваготомии

// Хирургия. - 1988.- И 5.- С. 1-6.

12. Николаева H.H., Гриценко Е.Г., Чупахика Б.А. Этапная реабилитация больных дуоденальной язвой в молодой возрасте // функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний органов пищеварения: Мах. Республиканской науч. кокф. при участил БНОГ. - Вильнюс, 1988.- С. 102-103.

13. Николаева К.Н., Гркщенко Е.Г,, Чупахина Б. А. Профилактика рецидивов язвенной болезни у пациентов дуоденальной язвой, перекес-ш селективную проксимальную ваготомка // Сб. работ пленума правления БНОГ, посвященного памяти академика В.X.Василенко. -Ь'осква-Смэлснск, 1988. - С. 138-139.

14. Николаева H.H., Гркщенко Е.Г., Чупахика Б.А. Пролонгированное лечение больных дуоденальной язеой с использованием минеральной воды курорта " Озеро Е:ра" // Актуальные вопросы курортологи! Сибири и Дальнего Востока. - Белокурйха, 1988. - С. 147- 148.

РАЦИСШЛИЗАГОРСКИЕ ПВДШОШИЯ

1. Мстодкка лечения больных дуоденальной язвой с оставшейся после селективной проксимальной ваготоглии высокой яелтаочноЯ секрецией / Е.Г.Гриаекко, H.H.Николаева, Р.К.Трегубенко // Рац. предложение it 270. - Красноярск, 1989.

2. Методика этапного лечешш больных дуоденальной язвой с использованием селективной проксимальной ваготомии и местных курорт-1шх (факторов. /Е.Г.Гриленко, Н.Н.Ннколаева, В.Н.Панова // Рад. пред-лоссние & 271. - Красноярск, 1989.