Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные принципы хирургического лечения осложненных дуоденальных язв

На правах рукописи

Краснов Олег Аркадьевич

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003470441

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Шабунин Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шаповальянц Сергей Георгиевич

Луцевич Олег Эммануилович

Хрипун Алексей Иванович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится «18» июня 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу. 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди взрослого населения в развитых странах мира распространенность дуоденальной язвы достигает 10%, при этом частота ее осложнений составляет около 25% (Ивашкин В.Т., 2001). Ежегодно в Европе от осложнений язвы двенадцатиперстной кишки умирает более 20 тысяч больных. Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, летальность и инвалидизация больных при осложненных дуоденальных язвах остаются весьма высокими (Тарасенко С.В., 2004; Бебуришвили А.Г., 2005). С одной стороны, это обусловлено сложностью этиопатогенеза, что затрудняет разработку достаточно эффективных, патогенетически обоснованных способов хирургического лечения осложненных дуоденальных язв. С другой стороны, традиционно применяемые способы оперативных вмешательств являются весьма травматичными и приводят к серьезным структурно-функциональным нарушениям, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Остается не решенным вопрос дифференцированного выбора способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв (Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008). Сторонники применения резекции желудка при осложнениях дуоденальной язвы активно отстаивают свои позиции и признают наиболее оптимальным только этот вид оперативного вмешательства (Русанов A.A., 1981; Земляной А.Г., 1986; Биргин С.Х. и соавт., 1988; Жерлов Г.К., 1990, 1991; Ус Г.А. и соавт., 1992). Вместе с тем, начиная с 70-х годов 20 века в хирургическую практику активно внедряются малоинвазивные методы оперативных вмешательств и различные варианты органосохраняющих операций, такие как стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомия. Анализ результатов двадцатипятилетнего применения этих операций позволяет рассматривать ваготомию как этиопатогенетически обоснованную радикальную операцию при дуоденальной язве и её осложнениях (Гринберг A.A. и соавт., 1995; Кузин Н.М., Егоров A.B., 1995; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Лу-

цевич О.Э., 1999; Taylor T.V. et al., 1990; Chan V.M. et al., 1994; Jordan P., Thornby }., 1994). По мнению авторов, ваготомия обладает существенными преимуществами по сравнению с резекцией и практически не дает тяжелых осложнений и летальных исходов (Панцырев Ю.М. и соавт., 1984; Кузин М.И. и со-авт., 1985; Егоров Н.В., 1989; Волков В.Г., Архипов В.Ф., 1990; Мехманов А., 1993; Holle G.E. et al., 1988). Однако частота рецидивов язвы после ваготомии остается относительно высокой, достигая 10-15% и более (Трофимов В.М. и соавт., 1990; Зуев В.К., 1993; Панцырев Ю.М. и соавт., 1993; Hildebrandt J., Herrmann U., 1992; Ernas S. et al., 1993; Walia H.S., Abd el-Karim H.A., 1994). Не исключено, что это обусловлено определенными техническими сложностями выполнения некоторых видов ваготомий, отсутствием четких показаний и противопоказаний к применению того или иного варианта ваготомии в зависимости от особенностей осложнений дуоденальных язв и условий выполнения оперативного вмешательства, в частности в плановом или экстренном порядке.

Таким образом, дифференцированный патогенетически обоснованный выбор способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии, что и определило необходимость данного исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с осложненными дуоденальными язвами на основании дифференцированного выбора тактики и способа хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы с использованием оперативных вмешательств, выполняемых по традиционной тактике из лапаротомного доступа.

2. Разработать и клинически апробировать способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка с применением раствора этилового спирта.

3. Разработать и клинически апробировать способ лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки после выполнения различных способов ваготомии у больных с осложнёнными дуоденальными язвами в ближайшем и отдаленном периоде.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов различных способов хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами.

6. Провести сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем, у больных после различных способов хирургического лечения по поводу осложнённой дуоденальной язвы.

7. Разработать и клинически апробировать алгоритмы дифференцированного выбора способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв и показания для применения лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Научная новизна

Разработан и клинически апробирован способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (патент РФ № 2330622), позволяющий упростить выполнение селективной проксимальной ваготомии, сократить время операции, добиться стойкого угнетения кислотно-протеолитической активности желудка без нарушений его моторно-звакуаторной функции в ближайшие и отдаленные сроки после операции по сравнению с методом скелетирования малой кривизны желудка. Показано, что субсерозное введение 30% раствора этилового спирта приводит к стойкой деструкции нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка, тогда как при меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей (45%) -

развиваются необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка. Разработано устройство для субсерозного введения раствора этилового спирта в стенку желудка (патент РФ № 57583), позволяющее при химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка контролировать глубину и ширину распространения инфильтрата.

Разработан и клинически апробирован способ лапароскопической комбинированной ваготомии (патент РФ № 2268658), позволяющий при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться стойкого снижения кислотно-протеолитической активности тела желудка без развития клинически значимых нарушений его моторно-эвакуаторной функции, предупредить рецидивы заболевания и снижение качества жизни в течение 3 лет после операции.

Разработаны показания для лапароскопической комбинированной ваготомии и химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с осложненной дуоденальной язвой.

Разработаны и клинически апробированы алгоритмы дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами. Показало, что дифференцированный выбор хирургической тактики, способа и объема оперативных вмешательств с учетом индивидуальных, клинических и этиопатогенетических факторов позволяет повысить эффективность хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, снизить количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, общую и послеоперационную летальность, сократить продолжительность госпитального этапа лечения, предотвратить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного способа химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с осложненной дуоденальной

язвой, упростить технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии и сократить время операции.

Внедрение в клиническую практику разработанного способа лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупредить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

Внедрение в клиническую практику разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения у больных с осложненными дуоденальными язвами, с учетом показаний для различных способов ваготомии, позволяет снизить летальность, количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, сократить продолжительность госпитального этапа лечения.

Связь с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 (последипломное образование медицинских кадров).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецк, МУЗ «Городская клиническая больница №2» г.Кемерово, МУЗ «Городская больница №11» г.Кемерово, ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г.Ленинск-Кузнецкий, также включены в соответствующие разделы учебных программ на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава г.Кемерово, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв обеспечивает достоверное снижение кислотно-протеолитической активности тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

2. Лапароскопическая комбинированная ваготомия является эффективным малотравматичным оперативным вмешательством при осложненных дуоденальных язвах, позволяет адекватно снизить кислотно-протеолитическую активность тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям желудка в отдалённые сроки после операции.

3. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопическая комбинированная ваготомия не уступают по эффективности методу скелетирования малой кривизны желудка при хирургическом лечении больных с осложнёнными дуоденальными язвами, превосходят его по простоте выполнения и атравматичности, позволяют сократить сроки операции и пребывания больного в стационаре, предупредить рецидив заболевания и снижение качества жизни оперированных больных.

4. Применение разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложненными дуоденальными язвами с учетом показаний к лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет усовершенствовать хирургическую тактику лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты, снизить количество осложнений, рецидивов и послеоперационную летальность.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации прошли предварительную экспертизу на совместной конференции хирургических кафедр в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Кемерово, 2008), доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), областном научном обществе хирургов Кемеровской области (Кемерово, 2005), региональной научно-практической конференции «Ведомственная хирургия» (Кемерово, 2005), Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), 10-ом юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реанимации» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 3 методические рекомендации для врачей, получено 3 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 284 источника, в том числе 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 85 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка и клиническая апробация способов хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, 75% оперативных вмешательств, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Автор диссертационной работы является соискателем кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с мая 2006 г.

В основу работы положены результаты хирургического лечения 1766 больных (мужчин - 1290, женщин - 476) с осложненными дуоденальными язвами в возрасте от 17 до 82 лет (49,1±2,9 лет) в хирургическом отделении № 1 МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово за период с 1990 по 2006 гг. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины.

Больные были разделены на две группы - контрольную и основную.

Контрольную группу (КГ) составили 1056 больных (773 мужчины, 283 женщины), оперированных за период с 1990 по 1999 гг., которым по традиционной тактике выполнялись различные полостные вмешательства. Основную группу (ОГ) составили 710 больных (517 мужчин, 193 женщины), оперированных за период с 2000 по 2006 гг., которым по усовершенствованной тактике выполнялись, в основном, малоинвазивные лапароскопические вмешательства. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, размеру язв, то есть были репрезентативными по всем показателям, кроме сравниваемых признаков. Распределение пациентов по виду осложнений дуоденальной язвы представлено в таблице 1.

Таблица 1- Распределение больных по виду осложнений дуоденальной язвы

Группы Перфорация Кровотечение 526 Стеноз Пенетрация Всего 1056

КГ 407 93 30

ОГ 282 379 31 18 710

Итого 689 905 124 48 1766

Примечание: КГ - контрольная группа, ОГ - основная группа.

В таблице 2 показана структура оперативных вмешательств у пациентов с дуоденальной язвой в зависимости от вида осложнения.

Таблица 2- Структура оперативных вмешательств у больных с различными осложнениями дуоденальной язвы

Количество

Вид операции операций

КГ ОГ

Кровотечение

Лапаротомия, гастродуоденотомия, прошивание сосуда + ПП + ТВ 36 5

к Лапаротомия, иссечение язвы + ПП + ТВ 32 2

с* сз Лапаротомия, иссечение язвы + ПП + СПВ (ХДЖ) - 3

(X 1) с о Лапаротомия, иссечение язвы + ПП + СПВ (ХДЖ или скелетирование) 12 -

1) я Лапаротомия, гастродуоденотомия, прошивание сосуда + ПП + СПВ (ХДЖ или скелетирование) 9 -

4> О. н о Лапаротомия, гастродуоденотомия, прошивание сосуда + ПП + СПВ (ХДЖ) - 5

Ьй СП Резекция желудка 28 5

Всего 117 20

Лапаротомия + СПВ (скелетирование) 38 -

5 к Лапаротомия + СПВ (ХДЖ) 18 -

й о. Лапаротомия + ПП + ТВ 12 -

а о ПП из минидоступа + КВТ - 2

и 3 Лапароскопическая КВТ - 28

о я Лапароскопическая СПВ (скелетирование) - 21

ч С Резекция желудка 9 -

Всего 77 51

Продолжение табл. 2

Количество

Вид операции операций

КГ ог

Перфорация

Ушивание язвы 64 4

Ушивание язвы + СПВ (скелетирование) 201 5

Ушивание язвы + СПВ (ХДЖ) 104 139

Иссечение язвы + ПП + ТВ 22 12

Лапароскопическое ушивание язвы - 12

Лапароскопическое ушивание язвы + КВТ - 64

Лапароскопическое ушивание язвы + СПВ (скелетирование) - 34

Резекция желудка 16 12

Всего 407 282

Стеноз

ПП + ТВ 37 5

Резекция желудка 42 6

Иссечение язвы + ПП + СПВ 7 8

ТВ + ГЭА 7 -

ПП из минидоступа + КВТ - 7

Лапароскопическая СПВ (скелетирование) + ПП - 5

Всего 93 31

Пенетрация

ПП + ТВ - 6

Иссечение язвы + ПП + ТВ 5 -

Резекция желудка 16 6

Иссечение язвы + ПП + СПВ (скелетирование) 6 -

ТВ + ГЭА 3 -

ПП из минидоступа + КВТ - 4

Лапароскопическая СПВ (скелетирование) + ПП - 2

Всего 30 18

Примечание: ПП - пилоропластика, СПВ - селективная проксимальная ваготомия, КВТ -комбинированная ваготомия, ХДЖ - химическая денервация желудка, ТВ - трункулярная (стволовая) ваготомия, ГЭА — гастроэнтероанасгомоз.

Критерии включения в исследование

наличие информированного согласия больного на проведение операции;

отсутствие сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации;

при перфоративной дуоденальной язве - размеры перфорации не более 1,0 см, отсутствие признаков сужения выхода из желудка или малая вероятность его развития вследствие ушивания и рубцевания язвы;

при кровоточащей дуоденальной язве - дуоденальная язва, осложнённая кровотечением класса Forrest 1а-3;

при дуоденальной язве, осложненной стенозом выходного отдела желудка - изолированный пилородуоденальный стеноз с любой степенью компенсации;

при дуоденальной язве, осложненной пенетрацией в соседние органы -пенетрирующая дуоденальная язва без признаков стенозирования и кровотечения.

Критерии исключения

больные с сопутствующей соматической патологией в стадии декомпенсации;

при перфоративной дуоденальной язве - размеры перфорации более 1,0 см, наличие признаков сужения выхода из желудка или высокая вероятность его развития вследствие ушивания и рубцевания язвы;

при кровоточащей дуоденальной язве - дуоденальная язва, осложнённая кровотечением с другими осложнениями язвенной болезни;

при дуоденальной язве, осложненной стенозом выходного отдела желудка - сочетание стеноза с другими осложнениями язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК);

при дуоденальной язве, осложненной пенетрацией в соседние органы -сочетание пенетрации со стенозированием и/или кровотечением.

Перед оперативным вмешательством всем больным проводились стандартные лабораторные исследования и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При подозрении на прободную язву - обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

При плановом оперативном вмешательстве помимо ЭГДС выполнялись рентгеноскопия желудка с оценкой моторно-эвакуаторной способности желудка и суточное рН-мониторирование различных отделов желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия (фиброгастроскоп GIF-Q30, «Olympus», Япония) проводилась при поступлении у всех больных, кроме пациентов контрольной группы с перфоративными язвами, у которых диагноз основывался на безусловных клинико-рентгенологических данных, перед выпиской и в различные сроки послеоперационного периода (через 1, 3, 5 лет). Оценивались локализация и характер язвы, осложнения, функциональное состояние кардии, желудка, привратника, ДПК, дуодено-гастральный рефлюкс. Выраженность реф-люкса оценивали в соответствии с классификацией Б.И. Пеева (1991). Проводилось морфологическое исследование биопсийного материала слизистой желудка на наличие Helicobacter pylori. Выраженность пилородуоденального стеноза определяли по клинико-эндоскопическим и рентгенологическим данным обследования, различая компенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный стеноз (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1977).

При кровотечении применяли лечебную эндоскопию (фиброгастроскоп GIF-Q30, «Olympus»», видеоинформационная система «Olympus V 70»; эндоскопический инъектор «Olympus», Япония) с целью временной или окончательной остановки кровотечения, воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы. Применяли клипирование, электрокоагуляцию, аргон-плазменную коагуляцию. В большинстве случаев применялся инъекционный эндоскопический гемостаз: к язвенному дефекту подводился инъектор и в направлении дна язвы вводился раствор адреналина (1,0 мл в 20,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Гемостаз обеспечивался созданием инфильтрационной подушки и сосудосуживающим эффектом адреналина. В отдельных случаях для создания инфильтрационной

подушки применялся 20% раствор глюкозы, обладающий склерозирующим эффектом. Для склерозирования ранее кровоточащего сосуда применялся 0,5% раствор этоксисклерола. При кровотечении Forrest 1 динамический осмотр осуществляли через 3-4 часа, Forrest 2 - через 6-8 часов и повторяли при сохранении гемостатического эффекта до достижения Forrest 2с. Количество эндоскопических осмотров у одного больного составляло от 1 до б.

Рентгенологическое исследование проводили на рентгеновском аппарате TUR D800-3 (Германия) с производством до 5-6 прицельных и одной обзорной рентгенограмм брюшной полости на 10-12 сутки после операции, а также при повторных обследованиях в сроки до 5 лет.

Рентгеноскопия желудка и ДПК проводилась при 70 kV, 125 mA/s, использовалась бариевая взвесь «бар-випс» заводского изготовления в количестве 120г (200мл). Оценивали форму желудка, перистальтику, время эвакуации и признаки, характерные для селективной проксимальной ваготомии.

Нарушением эвакуации 1-й степени считали опорожнение желудка за 4-8 часов; Н-й степени - за 8-12 часов; III-й степени - за 12-24 часа и более (Лепор-ский Н., Широкова К., 1959).

Желудочную секрецию и кислотно-протеолитическую активность желудка в контрольной группе исследовали диффузионным способом (Горшков В.А. и соавт., 1988). В исследуемые участки желудка трансназально вводилась прозрачная полихлорвиниловая трубка (зонд) с субстратом, заполняющим трубку в виде сегментов, которые разделены перфорационными оконцами (рис. 1).

3

f---^

t I t I

12 4 5

Рисунок 1 - Схема субстратной цепочки для исследования кислотно-протеолитической активности

1 - олива, 2 - стальные кольца, 3 - прозрачная полихлорвиниловая трубка с субстратом, 4 - перфорационное оконце, 5 - леска.

Зонд находился в желудке большинства пациентов в течение суток в условиях обычного образа жизни и питания, при этом субстратная цепочка подвергалась таким же воздействиям, как слизистая желудка в естественных условиях. При необходимости положение зонда контролировалось рентгенологически.

После извлечения субстратной цепочки по длине столбика растворенного белка определялась протеолитическая активность содержимого желудка в г/м2.

По смещению диффузионного кольца (зоны обратимой коагуляции) измерялась величина диффузии ионов водорода в субстрате и по таблице рассчитывались среднесуточные показатели рН и кислотности (ммоль/л) в изучаемом участке желудка.

Кислотопродуцирующую функцию желудка в основной группе больных определяли на основании интрагастральной рН-метрии (Яковлев Г.А., 1995) с последующей компьютерной обработкой полученных данных (ацидо-гастромонитор АГМ-24 МП «Гастроскан-24», ГНПП «Исток-Система», г. Фрязино). Мониторирование рН желудка осуществляли в течение 24 часов.

Различные варианты традиционных оперативных вмешательств - стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями, селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, резекции желудка 1 и II способом Бильрота проводились по классическим методикам, подробно освещенным в специальной литературе.

Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (патент РФ № 2330622) у пациентов основной группы выполнялась следующим образом.

1. В бессосудистом месте рассекалась желудочно-ободочная связка на протяжении 5-7см, пересекались связки и рыхлые сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой, вплоть до пищевода.

2. По передней стенке вдоль малой кривизны, начиная от угла желудка, выше «гусиной лапки», до пищевода с переходом на дно желудка несколь-

кими вколами вводился субсерозно 30% раствор этилового спирта с добавлением индигокармина 1:500 (рис. 2).

3. После введения раствора по передней стенке желудка производилась введение раствора по его задней стенке.

4. Операция заканчивалась ушиванием желудочно-ободочной связки и послойным ушиванием брюшной стенки.

Рисунок 2 — Схема введения раствора этилового спирта при селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации желудка

1 - ветвь Летарже, 2 - субсерозный инфильтрат, 3 — пищевод, 4 - дно желудка, 5 - передняя стенка желудка, 6 - задняя стенка желудка.

Предварительно были выполнены экспериментальные исследования на лабораторных животных по определению оптимальной концентрации раствора этилового спирта для химической денервации желудка.

Эксперименты выполнены на 20 половозрелых крысах-самцах линии \Vistar с учетом принципов Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хель-синской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).

В асептических условиях под фторотановым наркозом выполнялась ла-паротомия. Начиная от угла желудка по малой кривизне передней стенки и с

захватом дна желудка, субсерозно вводился раствор этилового спирта различной концентрации (25%, 30% и 45%). Инфильтрационный вал занимал около Уз ширины желудка.

Биопсийный материал фрагментов стенки желудка брали через 2 недели путем их иссечения. Кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по методу Ван Гизон. Оценивали динамику воспалительной реакции окружающих тканей в области введения спирта с использованием микроскопа «Carl Zeiss Jena», микрофотонасадок МФН-10 и приставок к люминис-центному микроскопу OJ1K-2. Морфометрию проводили с помощью винтового окуляр-микрометра MOB 12,5х и окулярной линейки, градуированных по объ-ектмикрометру с ценой деления 10 мк.

С целью повышения качества хирургического лечения больных с дуоденальной язвой разработан и клинически апробирован способ лапароскопической комбинированной ваготомии (КВТ), заключающейся в сочетании задней трункулярной ваготомии (ТВ) с расширенной передней селективной проксимальной ваготомией (СПВ) методом химической денервации стенки желудка (ХДЖ) (патент РФ 2268658).

В предпочтительном варианте формирование субсерозного инфильтрата вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка осуществляют с исключением распространения инфильтрата на основной ствол переднего нерва Летарже, на печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва в малом сальнике и на веточки «гусиной лапки» (рис. 3).

Для выполнения лапароскопической СПВ методом ХДЖ использовалась видеоэндоскопическая установка («Karl Storz», Германия), включающая в себя эндовидеокамеру, видеопроцессор, видеомагнитофон, монитор, автоматический инсуффлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации/аспирации, электрохирургический блок. Использовались операционные

наборы лапароскопического инструментария («Auto Suture», США и «KarI Storz», Германия).

Рисунок 3 - Схема комбинированной задней стволовой ваготомии с расширенной СПВ методом химической денервации передней стенки желудка

1 - основной ствол переднего нерва Летарже; 2 - передняя стенка желудка; 3 -дно желудка; 4 - субсерозный инфильтрат; 5 - пищевод; 6 - пересеченный ствол заднего блуждающего нерва.

Для операции из минидоступа использовали набор инструментов и рано-расширителей «Мини-ассистент» (Екатеринбург).

Все операции проводились под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом.

Непосредственные результаты лечения оценивались по частоте развития послеоперационных (раневых) осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, результатам исследования в послеоперационном периоде кислотно-протеолитического профиля тела желудка, моторно-эвакуаторной функции желудка и данных эзофагогастродуоденоскопии.

Субъективная оценка отдаленных результатов лечения (в сроки от одного года до шестнадцати лет) проводилась путем опроса больных по шкале А.Н. Ушек (1948).

Для изучения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), проводилось анкетирование с помощью общего опросника 8Р-36 через 1 месяц, полгода, 1, 3 и 5 лет после операции. Все шкалы опросника объединены в два суммарных измерения: физический и психический компоненты здоровья (рис. 4).

Физическое здоровье

С^ £

а 8 « о

з|

а н о «

§ о

1> л § §

сп О Я Я ■в* §

§ Ё 8 я с? о Рн

О Л о ч

н §

3. с

о

о Щ

1 1 1 1

1 рр| | ИР ВР вн

Психическое здоровье

X

я

Л

я о 2 о с?

я ю

я о

о а.

У! а

т

>а

с?

о

0-1

2

I

»

I

I

5.

о

С

1 1 1 1

ут ЯЕ мн

Рисунок 4 - Компоненты здоровья по опроснику БР-36

Методика вычисления основных показателей по опроснику ББ-Зб показана в таблице 3.

Таблица 3 - Методика вычисления основных показателей по опроснику 8Р-36

Показатели Вопросы Минимальное и максимальное значения Возможный диапазон значений

РР За, 36, Зв, Зг, Зд, Зе, Зж, 3з,3и,3к. 10-30 20

ЯБ 4а, 46,4в, 4г. 4-8 4

ВР 7,8. 2-12 10

вн 1,11а, 116,11в,11г. 5-25 20

ут 9а,9д,9ж,9и. 4-24 20

ЭР 6, 10. 2-10 8

ЯЕ 5а,5б,5в. З-б 3

МН 9б,9в,9г,9е,9з. 5-30 25

В пунктах 6, 9а, 9д, 9г, 9з, 10 и 11 производился обратный счет значений.

Формула вычисления значений: [(реальное значение показателя) - (минимально возможное значение показателя)] / (возможный диапазон значений) х 100.

Кроме общего опросника, для изучения КЖСЗ использовался специальный опросник «Gastrointestinal Simptom Rating Scale» (GSRS), состоящий из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль (АБС), реф-лкжс-синдром (PC), диарейный синдром (ДС), диспепсический синдром (ДПС), синдром запоров (ЗС), шкала суммарного измерения (СИ). Ответ на каждый из пятнадцати вопросов оценивается от 1 до 7 баллов. Показатели шкал колеблются от 0 до 100, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому КЖСЗ. Формула вычисления значений такая же, как в общем опроснике:

[(реальное значение показателя) - (минимально возможное значение показателя)] / (возможный диапазон значений) х 100.

Полученные данные у пациентов изучаемых групп сравнивались с предварительно полученными данными группы условно здоровых людей (п=65), не имеющих клинико-анамнестических проявлений патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 4, 5).

Таблица 4 - Показатели КЖСЗ условно здоровых людей г. Кемерово (опросник ЭР-Зб)______

Критерии опросника PF RF BP GH VT SF RE МН

Показатель (баллы) 93,3 ±1,96 81,3 ±5,98 87,8 ±3,04 63,8 ±4,95 59,1 ±3,81 76,9 ±6,17 76,6 ±6,45 63,8 ±3,51

Таблица 5 - Показатели КЖСЗ условно здоровых людей г. Кемерово (опросник GSRS) ______

Критерии опросника АБС PC ДС ДПС ЗС СИ

Показатель (баллы) 9,7±2,94 4,5±1,20 4,5±1,52 7,2+1,40 4,5±2,07 6,6±1,15

Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ типа IBM PS с использованием пакета прикладных лицензионных программ EXCEL, STATISTICA (BXXROOIA568531FAN CD-KEY Q8528DN45GT5M). С целью определения представительности материала и рационального выбора методов оценки его достоверности, выяснялась принадлежность крайних вариант к совокупности, для определения характера распределения вычисляли коэффициент асимметрии. Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В экспериментах на крысах установлено, что оптимальным для проведения химической денервации желудка является 30% раствор этилового спирта (рис. 5).

25% р-р этанола п=6

Ув. 100 Гематоксилин-эозин

30% р-р этанола п=6 Ув. 100 Гематоксилин-эозин

45% р-р этанола п=6 Ув. 100 Гематоксилин-эозин

Рисунок 5 - Гистологические изменения стенки желудка животных при субсерозном введении водного раствора этилового спирта 1 - слизистый слой; 2 - подслизистый слой; 3 - мышечный слой; 4 - нервные волокна.

При его субсерозном введении в стенку желудка происходит стойкая деструкция нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка. При меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей концентрации (45%) - происходят необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка. Поэтому, при выполнении клинической части исследования для химической денервации передней стенки желудка, использовали 30% раствор этилового спирта.

На основе проведенных экспериментов были разработаны и клинически апробированы новые способы ваготомии - СПВ методом ХДЖ и лапароскопическая КВТ, отличающиеся от традиционной СПВ методом скелетирования меньшей травматичностью, являющиеся достаточно безопасными и технически несложными операциями. Отсутствие механического рассечения тканей значительно снижает возможность кровотечения, позволяет сохранить кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Кроме того, помимо малой травматично-сти и простоты, метод не требует применения специальной аппаратуры.

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы с осложненной дуоденальной язвой показал недостаточную эффективность традиционной тактики, основой которой были различные лапаротомные вмешательства, что привело как к существенному проценту послеоперационных раневых осложнений, так и к значительному количеству функциональных нарушений со стороны желудка (табл. 6).

Таблица 6 - Результаты операций в контрольной группе больных с осложненной дуоденальной язвой

Осложнения язвы ДПК Летальность, % Поздние осложнения, % Рецидивы, %

Перфорации 7,1 20,4 13,5

Кровотечения 18,8 29,6 9,2

Стенозы и пенетрации 4,9 21,9 8,1

При использовании разработанных технологий летальность у больных с перфоративной дуоденальной язвой составила 3,2%, что было существенно ниже, чем в контрольной группе (7,1%). Количество ранних осложнений так же было ниже, чем в контрольной группе (7,1 и 12,0% соответственно).

Изучение кислотно-протеолитического профиля тела желудка показало, что практически при всех примененных операциях имелись статистически значимые различия с группой условно здоровых лиц и группой неоперированных больных с дуоденальной язвой (табл. 7).

Таблица 7 - Кислотно-протеолитический профиль у больных после операций по поводу перфоративной дуоденальной язвы (среднесуточные показатели)

Обследованные Протеолиз, г/м1 » 24"' Концентрация НС1, ммоль/л

КГ ог КГ ОГ

Здоровые 476±17,8 (п=47) 18,5±1,06 (п=47)

Неоперированные 530±11,1 (п=61) 33,7±1,66 (п=61)

Через 14 дней

СПВ (скелетирование) 374±27,4 * (п=192) 369±35,9 * (п=5) 18,7±2,38 * (п=192) 17,9±2,74 * (п=5)

СПВ (ХДЖ) 428±24,2 (п=100) 466±16,4 (п=133) 22,1±2,24 * (п=100) 23,3±1,75 (п=133)

Лапароскопическая КВТ - 453±19,8 (п=64) - 17,1±1,86 (п=64)

Резекция желудка 398±35,5 (п=14) 387±27,4 (п=11) 19,3±2,12* (п=14) 21,1±2,74* (п=11)

Через 5 лет

СПВ (скелетирование) * »» 315±19,8 ' (п=56) 377±29,3 (п=5) 15,0±2,23 (п=56) 15,0±1,65 (п=5)

СПВ (ХДЖ) * ** 391±24,3 ' (п=37) * ** 419±12,6 ' (п=99) 17,9±2,43 (п=37) 19,5±1,21 (п=99)

Лапароскопическая КВТ - 408±16,7 ' (п=4б) - 17,9±1ДЗ (п=46)

Резекция желудка 399±31,4 (п=5) 380±26,6 (п=2) 23,3±2,02 (п=5) 18,2±1,79 (п=2)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с неоперированными; ** - р<0,05 по

сравнению с условно здоровыми людьми.

Соответствующие показатели в подгруппах оперированных пациентов между собой достоверно не различались.

При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка установлено, что нормальная моторика сохранена более чем у 90% пациентов, перенесших ваго-томию по разработанным способам (табл. 8).

Таблица 8 - Сохранность моторно-эвакуаторной функции у больных через 5 лет после операции

Способы ваготомии Нормофункция, %

СПВ (скелетирование), п = 24 87,5

СПВ (ХДЖ), п = 22 90,9

Лапароскопическая КВТ, п = 14 92,9

Рецидивы язвенной болезни через 5 лет после операции селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации желудка не превышают процент таковых после традиционной селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, а после лапароскопической КВТ количество рецидивов не выявлено (табл. 9).

Таблица 9 - Распределение частоты рецидива дуоденальной язвы в группах через 5 лет после ваготомии по поводу перфорации дуоденальной язвы

Виды операций СПВ (скелетирование) Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

2 (п = 33) 6,1 - -

СПВ (ХДЖ) 2 (п = 22) 9,1 1 (п = 13) 7,7

Лапароскопическая КВТ - - 0 (п = 57) 0

Изучение продолжительности операций с применением разработанных способов ваготомии доказало статистически значимое сокращение как непо-

средственно этапа ваготомии, так и операции в целом, по отношению к операции СПВ методом скелетирования (табл. 10).

Таблица 10 - Сравнительная продолжительность операций с выполнением ваготомии (минуты).

Виды операций Продолжительность операции

Этап ваготомии Общее время

СПВ (скелетирование), п = 206 53,9+1,7 112,3+2,6

СПВ (ХДЖ), п = 243 8,9+1,2 * 39,8+2,1 *

Лапароскопическая КВТ, п = 64 31,6±1,1 * 101,2+4,3 *

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с СПВ методом скелетирования

Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с дуоденальной язвой, осложненной кровотечением. Установлено, что при использовании разработанных технологий хирургического лечения осложненных дуоденальных язв (основная группа) повышается эффективность эндоскопического гемостаза по сравнению с контрольной группой, что позволило уменьшить число экстренных операций в среднем в три раза. Количество ранних послеоперационных осложнений снизилось в среднем в полтора раза, а число рецидивов — в 2,5 раза (табл. 11).

Таблица 11 - Результаты лечения дуоденальных язвенных кровотечений

Показатели Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

Эффективность гемостаза 25 (п = 39) 64,1 248 (п = 268) 92,5

Экстренные операции 117 (п = 526) 22,2 20 (п = 268) 7,5

Ранние послеоперационные осложнения 39 (п= 194) 20,1 10 (п = 71) 14,1

Развитие ранних и поздних осложнений при использовании разработанных технологий у больных дуоденальной язвой, осложненной стенозом и пе-

нетрацией, достоверно не отличалось от таковых при использовании традиционной хирургической тактики (табл.- 12). Однако летальность существенно уменьшилась - с 4,9 до 2,0%

Таблица 12 - Результаты лечения больных с язвенными стенозами и пенет-рациями___

Тип осложнений Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

Ранние осложнения 14 п= 123 11,4 5 п = 49 10,2

Поздние осложнения 20 п = 91 21,9 5 п = 38 13,2

Установлено, что качество жизни, связанное со здоровьем, у больных после лапароскопических вмешательств в раннем послеоперационном периоде достоверно не отличалось от такового у условно здоровых людей. Через пять лет после операции показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у больных после паллиативных операций были ниже, чем у пациентов, которым проведены патогенетически обоснованные оперативные вмешательства. В поздние сроки после ваготомий, выполненных всеми изучаемыми методами, показатели качества жизни достоверно не различались (рис. 6 и 7).

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что эффективность различных способов хирургического лечения больных с осложненными дуоденальными язвами определяется совокупностью нескольких факторов, а именно соответствием способа, тактики и объема хирургического вмешательства индивидуальным особенностям и исходному состоянию пациента, этиопатогенезу, структурно-функциональным и клиническим проявлениям осложнений дуоденальной язвы. Это обстоятельство послужило основанием для разработки алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, учитывающих совокупность индивидуальных, этиопатогенетических и клинических факторов.

При дуоденальной язве, осложненной перфорацией, алгоритм выбора хирургической тактики и способа хирургического лечения основывается на оценке тяжести больного по шкале APACHE II, размера перфоративного отверстия и давности перитонита (рис. 8).

При дуоденальной язве, осложненной кровотечением, в основе дифференцированного выбора способа оперативного вмешательства лежит активно-выжидательная тактика, заключающаяся в том, что экстренная операция проводится тем больным, у которых эндоскопический гемостаз оказывается неэффективным (рис. 9).

При дуоденальной язве, осложненной стенозом, выбор хирургической тактики определяется результатами комплексной оценки степени компенсации заболевания и тяжести состояния больного по шкале APACHE II (рис. 10).

При дуоденальной язве, осложненной пенетрацией, алгоритм выбора объема операции определяется наличием сочетанных осложнений дуоденальной язвы (рис. 11).

При клинической апробации разработанных алгоритмов достоверно уменьшилось количество общих раневых осложнений - с 3,0 до 1,7%, снизилась общая и послеоперационная летальность - с 7,4 до 3,1% и с 8,8 до 3,1%, соответственно. Стойкое снижение кислотно-протеолитической активности тела желудка сохранялось на протяжении 5 лет после операции, предотвращались клинически проявляемые нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, рецидивы заболевания и снижение качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению с традиционными лапаротомными способами. При анализе факторов, определяющих эффективность разработанных способов хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, были уточнены показания к выполнению лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Рисунок 10 - Алгоритм лечения дуоденальной язвы, осложненной стенозом

( эгдс ]

Шолнровашыя пенегращшязсы

I

Ваготомиян дренирующая желудок этаращя

Б ольшие размеры язвы и'и!ш сочетяте

осложнений (пенетрацня и стенм)

Рисунок 11 - Алгоритм лечения дуоденальной язвы, осложненной пенеграцией

Показания к лапароскопической комбинированной ваготомии:

- перфорация дуоденальной язвы не более 1,0 см в диаметре, длительность перитонита не более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка или кровотечения из язвы;

- дуоденальная язва, осложнённая кровотечением при достижении стойкого гемостаза (Forrest 2с-3) после коррекции всех показателей гомеостаза;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой из минидо-ступа;

Показания к ваготомии методом ХДЖ кислотопродуцирующей зоны желудка:

- перфорация дуоденальной язвы при длительности перитонита более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка и кровотечения из язвы;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой.

***

Таким образом, на основании совокупного анализа полученных данных можно заключить, что одним из перспективных направлений повышения эффективности хирургического лечения осложненных дуоденальных язв является дифференцированный патогенетически обоснованный выбор хирургической тактики, способов и объема оперативных вмешательств, с учетом индивидуальных особенностей больного и клинической картины заболевания. Разработанные способы селективной проксимальной ваготомии методом химической де-нервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопической комбинированной ваготомии позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения осложненных дуоденальных язв: уменьшить частоту ранних и поздних осложнений и предупредить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

ВЫВОДЫ

1. Традиционная тактика хирургического лечения больных с осложненной дуоденальной язвой, основанная на применении лапаротомных способов, не позволяет предупредить развитие ранних и поздних осложнений и послеоперационную летальность, составляющих 14,2%, 23,5% и 8,8% соответственно.

2. Разработанный способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка при хирургическом лечении больных с осложнёнными дуоденальными язвами позволяет достоверно снизить кислотно-протеолитическую активность тела желудка в сравнении с изолированным ушиванием язвы в сроки наблюдения до пяти лет после операции и, достоверно не отличаясь по эффективности от селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, значительно упростить технические условия выполнения операции и сократить ее время, в среднем, в 2,8 раза.

3. Применение разработанного способа лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв обеспечивает стойкое снижение кислотно-протеолитической активности тела желудка в сроки наблюдения до пяти лет после операции и предотвращает развитие клинически значимых моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопической комбинированной ваготомии у больных с осложнёнными дуоденальными язвами обеспечивает стойкое снижение секреторной функции желудка в сроки наблюдения до 5 лет, сопоставимое с показателями, полученными при использовании селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, при этом лапароскопическая комбинированная ваготомия сопровождается меньшим влиянием на моторно-эвакуаторную функцию желудка.

5. Применение лапароскопической комбинированной ваготомии в сочетании с ушиванием перфоративной дуоденальной язвы обеспечивает уменьшение частоты ранних послеоперационных осложнений на 5,9%, сокращение койко-дня на 32,1%, уменьшение количества поздних осложнений на 8,2%, рецидивов - на 10,0% в течение пяти лет после операции, в сравнении с лапаро-томными способами ваготомии.

6. Применение лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв предупреждает снижение качества жизни, связанного со здоровьем, в раннем послеоперационном периоде. После выполнения оперативных вмешательств без воздействия на патогенетические факторы развития осложненных дуоденальных язв качество жизни, связанное со здоровьем, снижается, тогда как после ваготомии, независимо от способов ее выполнения, показатели качества жизни достоверно не изменяются в сроки до 5 лет.

7. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами с учетом показаний к применению лапароскопической комбинированной вагото-

мии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет улучшить ранние и отдаленные результаты: при прободной язве - ранние послеоперационные осложнения уменьшаются с 12,0% до 7,1%, поздние - с 20,4% до 14,5%, количество рецидивов язвы - с 13,5% до 7,3%, послеоперационная летальность - с 7,1% до 3,2%, соответственно; при язвенных кровотечениях - уменьшить экстренные и срочные операции с 22,2% до 7,5%, снизить общую летальность с 8,2% до 3,2%, послеоперационную - с 18,8% до 4,8%; при пилородуоденальном стенозе и пенет-рации язвы - снизить послеоперационную летальность с 4,9% до 2,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выполнении селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка необходимо использовать 30% раствор этилового спирта, позволяющий при субсерозном введении добиться стойкой деструкции нервных волокон в строго определенной области без повреждения других слоев желудка.

2. Для обеспечения контроля за распространением инфильтрата при химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка с помощью субсерозного введения раствора этилового спирта целесообразно использовать разработанное устройство для введения раствора спирта (патент РФ № 57583).

3. С целью снижения травматичное™ оперативного вмешательства и повышения эффективности хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы следует использовать разработанный способ лапароскопической комбинированной ваготомии (патент РФ № 2268658).

4. Показаниями к лапароскопической комбинированной ваготомии являются: - перфорация дуоденальной язвы не более 1,0 см в диаметре, длительность перитонита не более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка или кровотечения из язвы;

- дуоденальная язва, осложнённая кровотечением, при достижении стойкого гемостаза (Forrest 2с-3), после коррекции всех показателей гомеостаза;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой из минидоступа.

Показаниями к ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка являются:

- перфорация дуоденальной язвы при длительности перитонита более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка или кровотечения из язвы;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой.

5. При дуоденальных язвах, осложненных кровотечением, тактика лечения должна быть активно-выжидательной и этапной. На первом этапе проводится остановка язвенного кровотечения с помощью современных средств эндоскопического гемостаза, на втором - радикальное лечение язвы двенадцатиперстной кишки с применением одного из вариантов ваготомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / O.A. Краснов, Д.Н. Греков, В.И. Подолужный и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 121-125.

2. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации желудка в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / O.A. Краснов, Д.Н. Греков, В.В. Павленко и др. // Анналы хирургии. - 2006. - № 4. - С. 55-60.

3. Десятилетний опыт выполнения ваготомии методом химической денервации желудка в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными

язвами / O.A. Краснов, В.И. Подолужный, Д.Н. Греков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2006. -№ 5. - С. 101-106.

4. Краснов, O.A. Изучение качества жизни, связанного со здоровьем, у больных, оперированных по поводу перфоративной дуоденальной язвы / O.A. Краснов // Сибирский медицинский журнал. - 2007. -№ 2. - С. 53-59.

5. Краснов, O.A. Функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после различных способов ваготомии у больных с перфоративной дуоденальной язвой / O.A. Краснов // Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 224-227.

6. Краснов, O.A. Современные принципы лечения дуоденальной язвы, осложненной кровотечением / O.A. Краснов, К.С. Болотов, В.В Павленко // Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета. -2007,-№4.-С. 63-66.

7. Краснов, O.A. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации в лечении больных пожилого и старческого возраста с перфоративными пилородуоденапьными язвами / O.A. Краснов // Успехи геронтологии. - 2007. - Т. 20. - № 4. - С. 89-93.

8. Экспериментальное и клиническое обоснование применения 30% раствора этилового спирта для химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка/ O.A. Краснов, Д.Н. Греков, В.И. Подолужный и др.//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2007. -№ 5. — С. 39-43.

9. Краснов, O.A. Хирургическая тактика лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим калькулезным холециститом // Анналы хирургии. - 2008. - №5. - С. 30-33.

10. Химический невролиз желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки / В.И. Подолужный, Д.Н. Греков, O.A. Краснов и др. // Вопросы абдоминальной хирургии: юбилейный сборник научных работ, посвященных 90-летию со дня рождения профессора A.B. Овчинникова. - Барнаул, 2001 - С. 76-78.

11. Противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративных пи-лородуоденальных язв / О.В. Ооржак, O.A. Краснов, В.И. Подолужный и

др. // Многопрофильная больница. Проблемы и решения: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2003. — С 199-200.

12. Краснов, O.A. Наш опыт видеолапароскопического лечения перфоратив-ных дуоденальных язв / O.A. Краснов, О.В. Ооржак, Д.Н. Греков // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Саратов, 2003. - С. 55.

13. Нужна ли ваготомия при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки? / В.И. Подолужный, Д.Н. Греков, O.A. Краснов и др. // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 43-46.

14. Возможности и перспективы применения технологии химионевролиза при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.И. Подолужный, O.A. Краснов, Д.Н. Греков и др. // Медицина в Кузбассе. - 2004. -№ 3. - С. 38-40.

15. Ваготомия в лечении перфоративных дуоденальных язв / O.A. Краснов, О.В. Ооржак, В.И. Подолужный и др. // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 4.-С. 109-110.

16. Греков, Д.Н. Кислотно-протеолитическая активность желудка после СПВ методом химионевролиза / Д.Н. Греков, O.A. Краснов, О.В. Ооржак. // Ведомственная медицина. Наука и практика: сб. тез. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004.-С. 35.

17. Хирургическая тактика при перфоративных дуоденальных язвах / О.В. Ооржак, O.A. Краснов, В.И. Подолужный и др. // Ведомственная медицина. Наука и практика: сб. тез. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 52.

18. Краснов, O.A. Видеолапароскопическое лечение перитонита при перфоративных дуоденальных язвах / O.A. Краснов, О.В. Ооржак, Д.Н. Греков // Хиругия 2004: мат. 5-го Российского форума. - Москва, 2004. - С. 93-94.

19. Краснов, O.A. Современные тенденции в хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв / O.A. Краснов, Д.Н. Греков О.В. Ооржак // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№ 1.-С. 141-142.

20. Краснов, O.A. Показания к лапароскопическому ушиванию перфоратив-ных пилородуденальных язв / O.A. Краснов, О.В. Ооржак О.В. // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — №1.-С. 70.

21. Краснов, O.A. Перспективы лапароскопического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / O.A. Краснов, О.В. Ооржак // Медицина в Кузбассе. -2005,- №7. -С. 198-199.

22. Греков, Д.Н. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации желудка в лечении больных с перфоративными пилородуоде-нальными язвами / Д.Н. Греков, O.A. Краснов - Методические рекоменда-

. ции под ред. проф. В.И. Подолужного. - Кемерово, 2005. - 16 с.

23. Краснов, O.A. Видеолапароскопическая комбинированная ваготомия в лечении перфоративных пилородуоденальных язв / O.A. Краснов, О.В. Ооржак // Методические рекомендации под ред. проф. В.И. Подолужного. -Кемерово, 2005. - 16 с.

24. Шабунин, A.B. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв пилородуоденальной зоны / A.B. Шабунин, O.A. Краснов, О.В. Ооржак -Методические рекомендации под ред. проф. В.И. Подолужного. - Кемерово, 2005.- 16 с.

25. Замятин, ВА. Лечение перфоративной дуоденальной язвы на современном этапе / В.А. Замятин, О.В. Ооржак, О.А Краснов // Медицина в Кузбассе. -2006.-Вып. 3-С. 53-54.

26. Краснов, А.О. Мапоинвазивные технологии в лечении перфоративной дуоденальной язвы / А.О. Краснов, O.A. Краснов // Медицина в Кузбассе. -2006.-Вып. 3-С. 79.

27. Краснов, O.A. Пятилетний опыт выполнения видеолапароскопической комбинированной ваготомии в лечении больных с перфоративными пило-родуоденальными язвами / О.А.Краснов, О.В. Ооржак // Сб. тез. 10-го Юбилейного международного конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва, 2006.-С. 110-111.

28. Краснов, O.A. Ваготомия в лечении перфоративной дуоденальной язвы у юношей / O.A. Краснов // Медицина в Кузбассе. - 2006. -

Вып. 4- С. 154-155.

29. Краснов O.A. Значение суточного рН-мониторирования желудочной секреции и зараженности Helicobacter pylori для прогноза течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у оперированных больных / O.A. Краснов // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Вып. 4 - С. 155.

30. Краснов, O.A. Алгоритм действий при перфоративных пилородуоденапь-ных язвах / O.A. Краснов, О.В. Ооржак, Д.Н. Греков // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Вып. 4 - С. 155-156.

31. Краснов, O.A. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации желудка в лечении больных с перфоративными пилородуоде-нальными язвами / О.А Краснов, Д.Н. Греков, В.В Павленко // Неотложная медицина в мегаполисе: тез. докладов Второго международного форума. -Москва, 2006.-С. 126-127.

ПАТЕНТЫ

1. Краснов, O.A. Способ оперативного лечения при язвенной болезни пило-родуоденальной зоны: патент РФ 2268658 МПК А61В 17/00 / O.A. Краснов, О.В. Ооржак, B.C. Старых - № 2004110285/14; заявл. 05.04.2004; опубл. 27.01.2006, Бюл. № 03. - 4 с.

2. Устройство для субсерозного введения раствора в стенку желудка: патент РФ 57583 МПК А61В 17/00 / О.В. Ооржак, Д.Н. Греков, O.A. Краснов и др. - № 2006123925/22; заявл. 04.07.2006; опубл. 27.10.2006, Бюл. № 30. -4 с.

3. Способ лечения язвенной болезни пилородуоденальной зоны: патент РФ 2330622 МПК А61В 17/00 / О.В. Ооржак, O.A. Краснов, Д.Н. Греков и др. -№ 2006135055/14; заявл. 04.10.2006; опубл. 10.04.2008, Бюл №22. -6 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГЭА - ■ гастроэнтеростомия

дпк - ■ двенадцатиперстная кишка

КВТ - ■ комбинированная ваготомия

кг • контрольная группа

кжсз - ■ качество жизни, связанное со здоровьем

ог • основная группа

пп ■ пилоропластика

пя ■ перфоративная язва

СПВ - - селективная проксимальная ваготомия

ТВ - трункулярная (стволовая) ваготомия

хдж ■ • химическая денервация желудка

эгдс - - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать 6.05.2009. Формат 60x84 '/is. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,93. Тираж 120 экз. Заказ № 414

ОАО «ИПП "Кузбасс"». 650991, ГСП, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 28 Редакционно-издательский отдел. Тел. 8 (384-2) 72-68-11. Факс 8 (384-2) 72-78-88 E-mail: abc@izdat.kuzbass.net

Актуальность проблемы

Ежегодно в Европе от осложнений дуоденальной язвы умирают более 20 тысяч пациентов [189, 272]. Это объясняет особый интерес к проблеме хирургического лечения таких больных. До настоящего времени остается нерешенной проблема выбора оперативного вмешательства при осложненной язве двенадцатиперстной кишки (ДПК) [127, 190].

Хирургическое лечение одного из грозных и опасных для жизни осложнений - перфорации язв гастродуоденальной зоны, частота которых по отношению ко всем больным дуоденальной язвой составляет в среднем 15%, начало развиваться в конце XIX века. Первое успешное ушивание перфоративной язвы произвел в 1892 году хирург Heussne, а в России Либих Ф.Ф. в 1897 году. Однако, несмотря на такую долгую историю, операция ушивания перфоративной язвы остается в арсенале и современных хирургов, так как она ценна своими непосредственными результатами и в большинстве случаев спасает жизнь больных. Но отдаленные результаты оказываются неудовлетворительными из-за большого процента рецидивов, что поразительно точно отметил С.С. Юдин (1965): «Было бы поистине удивительно, если бы язвы, которые обычно не поддаются медикаментозному и диетическому лечению и так плохо уступают различным паллиативным операциям, вдруг стали бы стойко излечиваться от простого ушивания перфоративных отверстий».

Сторонники применения резекции желудка в хирургии дуоденальной язвы активно отстаивают свои позиции, считая радикальным лишь этот вид оперативного вмешательства [57]. Вместе с тем в последние десятилетия в хирургическую практику активно внедрялись различные виды органосохраняющих операций. В частности, ваготомия, опыт применения которой превышает 25 лет, является этиопатогенетически обоснованной I радикальной операцией при язвах пилородуоденальной зоны и большинство авторов считают ее операцией выбора [44, 61, 77, 141, 178,

207]. В настоящее время накоплен весьма солидный опыт выполнения органосохраняющих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке с анализом ближайших и отдаленных результатов. Показаны преимущества ваготомии, которая практически не дает тяжелых осложнений и летальных исходов [29, 110, 154, 196]. Однако частота рецидивов язвы через 10 лет после ваготомии остается относительно высокой - более 10-15% [110, 178, 207], что определяет необходимость научно обоснованного выбора способа ваготомии и оптимизации условий ее выполнения.

Все хирургические вмешательства, выполняемые при осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на две группы: проводимые в плановом порядке и экстренно (при неотложных показаниях к операции), что требует разных подходов к предоперационной подготовке, выбору метода операции и дальнейшему лечению пациентов после оперативного вмешательства с учетом вида осложнения, возраста и ряда других факторов.

Таким образом, одним из перспективных путей повышения эффективности хирургического лечения осложненных язв ДПК является дифференцированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и условий его выполнения, основанный на дооперационном анализе всех обстоятельств, способствующих неблагоприятному исходу данного вмешательства.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с осложненными дуоденальными язвами на основании дифференцированного выбора тактики и способа хирургического лечения

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы с использованием оперативных вмешательств, выполняемых по традиционной тактике из лапаротомного доступа.

2. Разработать и клинически апробировать способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка с применением раствора этилового спирта.

3. Разработать и клинически апробировать способ лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки после выполнения различных способов ваготомии у больных с осложнёнными дуоденальными язвами в ближайшем и отдаленном периоде.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов ( различных способов хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами.

6. Провести сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем, у больных после различных способов хирургического лечения по поводу осложнённой дуоденальной язвы.

7. Разработать и клинически апробировать алгоритмы дифференцированного выбора способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв и показания для применения лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Научная новизна полученных результатов

Разработан и клинически апробирован способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (патент РФ № 2330622), позволяющий упростить выполнение селективной проксимальной ваготомии, сократить время операции, добиться стойкого угнетения кислотно-протеолитической активности желудка без нарушений его моторно-эвакуаторной функции в ближайшие и отдаленные сроки после операции по сравнению с методом скелетирования малой кривизны желудка. Показано, что субсерозное введение 30% раствора этилового спирта приводит к стойкрй деструкции нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка, тогда как при меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей (45%) - развиваются необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка. Разработано устройство для субсерозного введения раствора этилового спирта в стенку желудка (патент РФ № 57583), позволяющее при химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка контролировать глубину и ширину распространения инфильтрата.

Разработан и клинически апробирован способ лапароскопической комбинированной ваготомии (патент РФ № 2268658), позволяющий при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться стойкого снижения кислотно-протеолитической активности тела желудка без развития клинически значимых нарушений его моторно-эвакуаторной функции, предупредить рецидивы заболевания и снижение качества жизни в течение 3 лет после операции.

Разработаны показания для лапароскопической комбинированной ваготомии и способа химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с осложненной дуоденальной язвой.

Разработаны и клинически апробированы алгоритмы дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами. Показано, что дифференцированный выбор хирургической тактики, способа и объема оперативных вмешательств с учетом индивидуальных, клинических и этиопатогенетических факторов, I позволяет повысить эффективность хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, снизить количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, общую и послеоперационную летальность, сократить продолжительность госпитального этапа лечения, предотвратить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

Практическая значимость полученных результатов

Внедрение в клиническую практику разработанного способа химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с осложненной дуоденальной язвой, упростить технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии и сократить время операции.

Внедрение в клиническую практику разработанного способа лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупредить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

Внедрение в клиническую практику разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения у больных с осложненными дуоденальными язвами, показаний для различных способов ваготомии позволяет снизить летальность, количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, сократить продолжительность госпитального этапа лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецк, МУЗ «Городская клиническая больница №2» г.Кемерово, МУЗ «Городская больница №11» г.Кемерово, ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г.Ленинск-Кузнецкий, также включены в соответствующие разделы учебных программ на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава г.Кемерово, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава г. Москва.

Положения, выносимые на защиту

1. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв обеспечивает достоверное снижение кислотно-протеолитической активности тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

2. Лапароскопическая комбинированная ваготомия является эффективным малотравматичным оперативным вмешательством при осложненных дуоденальных язвах, позволяет адекватно снизить кислотно-протеолитическую активность тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям желудка в отдалённые сроки после операции.

3. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопическая комбинированная ваготомия не уступают по эффективности методу скелетирования малой кривизны желудка при хирургическом лечении больных с осложнёнными дуоденальными язвами, превосходят его по простоте выполнения и атравматичности, позволяют сократить сроки операции и пребывания больного в стационаре, предупредить рецидив заболевания и снижение качества жизни оперированных больных.

4. Применение разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложненными дуоденальными язвами с учетом показаний к лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет усовершенствовать хирургическую тактику лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты, снизить количество осложнений, рецидивов и послеоперационную летальность.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); областном научном обществе хирургов Кемеровской области (Кемерово, 2005); региональной научно-практической конференции «Ведомственная хирургия» (Кемерово, 2005); Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006); 10-ом юбилейном Московском I

Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реанимации» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе^ статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 3 методические рекомендации для врачей, получено 3 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 284 источников, в том числе 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 85 рисунками.

297 ВЫВОДЫ

1. Традиционная тактика хирургического лечения больных с осложненной дуоденальной язвой, основанная на применении лапаротомных способов, не позволяет предупредить развитие ранних и поздних осложнений и послеоперационную летальность, составляющих 14,2%, 23,5% и 8,8% соответственно.

2. Разработанный способ химической денервации кислото-продуцирующей зоны желудка при хирургическом лечении больных с осложнёнными дуоденальными язвами позволяет достоверно снизить кислотно-протеолитическую активность тела желудка в сравнении с изолированным ушиванием язвы в сроки наблюдения до пяти лет после операции и, достоверно не отличаясь по эффективности от селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, значительно упростить технические условия выполнения операции и сократить ее время в среднем в 2,8 раза.

3. Применение разработанного способа лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв обеспечивает стойкое снижение кислотно-прогеолитической активности тела желудка в сроки наблюдения до пяти лет после операции и предотвращает развитие клинически значимых моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопической комбинированной ваготомии у больных с осложнёнными дуоденальными язвами обеспечивает стойкое снижение секреторной функции желудка в сроки наблюдения до 5 лет, сопоставимое с показателями, полученными при использовании селективной проксимальной ваготомии методом скелетирования, при этом лапароскопическая комбинированная ваготомия сопровождается меньшим влиянием на моторно-эвакуаторную функцию желудка.

5. Применение лапароскопической комбинированной ваготомии в сочетании с ушиванием перфоративной дуоденальной язвы обеспечивает уменьшение частоты ранних послеоперационных осложнений на 5,9%, сокращение койко-дня на 32,1%, уменьшение количества поздних осложнений на 8,2%, рецидивов - на 10,0% в течение пяти лет после операции, в сравнении с лапаротомными способами ваготомии.

6. Применение лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв предупреждает снижение качества жизни, связанного со здоровьем в раннем послеоперационном периоде. После выполнения оперативных вмешательств без воздействия на патогенетические факторы развития осложненных дуоденальных язв качество жизни, связанное со здоровьем, снижается, тогда как после ваготомии, независимо от способов ее выполнения, показатели качества жизни достоверно не изменяются в сроки до 5 лет.

7. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами с учетом показаний к применению лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет улучшить ранние и отдаленные результаты: при прободной язве - ранние послеоперационные осложнения уменьшаются с 12,0% до 7,1%, поздние - с 20,4% до 14,5%, количество рецидивов язвы - с 13,5% до 7,3%, послеоперационная летальность с 7,1% до 3,2%, соответственно; при язвенных кровотечениях - уменьшить экстренные и срочные операции с 22,2% до 7,5%, снизить общую летальность с 8,2% до 3,2%, послеоперационную - с 18,8% до 4,8%; при пилородуоденальном стенозе и пенетрации язвы - снизить послеоперационную летальность с 4,9% до 2,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка необходимо использовать 30% раствор этилового спирта, позволяющий при субсерозном введении добиться стойкой деструкции нервных волокон в строго определенной области без повреждения других слоев желудка.

2. Для обеспечения контроля за распространением инфильтрата при химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка с помощью субсерозного введении раствора этилового спирта целесообразно использовать разработанное устройство для введения раствора спирта (патент РФ № 57583).

3. С целью снижения травматичности оперативного вмешательства и повышения эффективности хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы следует использовать разработанный способ лапароскопической комбинированной ваготомии (патент РФ № 2268658).

4. Показаниями к лапароскопической комбинированной ваготомии являются:

- перфорация дуоденальной язвы не более 1.0 см в диаметре, длительность перитонита не более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка или кровотечения из язвы;

- дуоденальная язва, осложнённая кровотечением при достижении стойкого гемостаза (Forrest 2с-3) после коррекции всех показателей гомеостаза;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой из минидоступа;

Показаниями к ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка являются:

- перфорация дуоденальной язвы при длительности перитонита более 10 часов, отсутствие стеноза выходного отдела желудка или кровотечения из я;звы;

- дуоденальная язва, осложнённая пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации, при дополнении вмешательства пилоропластикой;

5. При дуоденальных язвах, осложненных кровотечением, тактика лечения должна быть активно-выжидательной и этапной. На первом этапе проводится остановка язвенного кровотечения с помощью современных средств эндоскопического гемостаза, на втором - радикальное лечение язвы двенадцатиперстной кишки с применением одного из вариантов ваготомии.

301