Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при дисфункции щитовидной железы у жителей Якутии

На правах рукописи

Николаева Капиталина Михайловна

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ

Специальность: 14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Якутск-2011

4852173

Работа выполнена на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК Медицинского института ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чибыева Людмила Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковенко Эмилия Прохоровна,

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Курилович Светлана. Арсентьевна, Учреждение СО РАМН НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск)

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт по

медицинским проблемам Севера СО РАМН (Красноярск)

Защита диссертации состоится «_»_2011г. в «—» часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «СевероВосточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «СевероВосточного федерального университета им. М.К. Аммосова». Электронная версия автореферата размещена на сайте www.s-vfu.ru Автореферат разослан «_»_ _2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор:

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема сочетанности болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней [Крылов A.A., 1986; Шардин С.А., 1994; Шургая A.M., 1994; Shauer U.J.M., 1989]. Среди заболеваний эндокринной системы болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [Дедов И.И., 1995, Оприщенко И.В., 2006]. Гипофиз и ЩЖ оказывают многообразное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кроме того, по данным некоторых авторов, патология ЩЖ и желудка имеет генетическую общность: в крови больных с дисфункцией ЩЖ были выявлены цитоплазматические антитела, которые давали перекрестную реакцию пассивной гемагглютинации как с антигенами ЩЖ, так и желудка [Киеня А.И., 1986; Wiersinga W.M., 1978].

ЖКТ и ЩЖ имеют общее эмбриональное происхождение [Miller LJ., Gorman С.А., 1978]. Многочисленные экспериментальные исследования доказали, что тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на структуру и функциональное состояние желудка. Функциональное состояние ЩЖ имеет непосредственное отношение к изменениям трофики слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Эгова И.Э., 1961; Войткевич A.A.,1965; Литовский С.М., 1972]. В клинической картине заболеваний ЩЖ значительное место занимают симптомы поражения ЖКТ [Мосин В.И., 1974; Реутова Э.Ю., 2010; Brown T.R., 1931]. Частота нарушений со стороны ЖКТ настолько высока, что позволяет ряду исследователей предположить некую морфофункциональную взаимосвязь ЩЖ с пищеварительным трактом [Шерешевский H.A., 1957; Сахарчук И.И., 1969; Реутова Э.Ю., 2010, Miesowicz Е, 1904; Gligore V., 1961; Derblom Н„ 1963; Miller L.I. et al., 1978].

Современное состояние проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Республики Саха (Якутия) изучено недостаточно. В литературе существуют лишь общие данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий у населения Якутии [Альперович Б.И.,1963; Кривошапкин В.Г. с соавт., 2002]. Имеются лишь единичные сообщения в

зарубежной литературе, посвященные анализу уровня тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител при заболеваниях ЖКТ, в то время как в отечественной литературе эти данные отсутствуют [Реутова Э.Ю., 2010].

Вопросы об абдоминальных симптомах заболеваний ЩЖ, течении хронического гастрита с эрозиями, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP) на фоне гипо- и гиперфункций ЩЖ, остаются малоизученными. Это обуславливает несомненную актуальность исследования.

Цель исследования: изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы у больных различных этнических групп, проживающих в Якутии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения эрозивно-язвенных поражений желудка (ЭЯП) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) у больных различных этнических групп;

2. Оценить состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), луковицы ДПК по результатам эндоскопического исследования и морфологические изменения СОЖ у данной группы больных;

3. Изучить внутрижелудочную кислотность у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом;

4. Определить состояние инфицированности Helicobacter pylori (HP) СОЖ у больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции щитовидной железы;

5. Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом.

Научная новизна. Впервые проведено исследование ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Саха (Якутия).

Впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей клинического течения ЭЯП желудка и ДПК, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной функции желудка у больных различных этнических групп с дисфункцией ЩЖ в Якутии.

Практическая значимость. Проведенные исследования особенностей клинических, эндоскопических и морфофункциональных проявлений ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.

Предложено широкое использование суточного мониторирования рН желудка в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональными нарушениями щитовидной железы различных этнических групп, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностъю симптоматики, зависящей от тяжести течения.

При эндоскопическом исследовании СОЖ у коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при гипотиреозе превалирующей патологией было сочетание атрофии с выраженным отеком СОЖ, преимущественно в антральном отделе. При гипертиреозе у приезжих больных чаще был выявлен гиперпластический гастрит.

Особенностью морфологических изменений СОЖ и ДПК у больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии у коренных больных гипотиреозом является низкая степень активности гастродуоденита, у приезжих гипо- и гипертиреозом - высокая активность.

Четырехкомпонентные схемы эрадикации должны быть приоритетными в лечении НР - положительных больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Якутской городской клинической больнице.

Материалы диссертации используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК медицинского института «Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г.Архангельск, 2009); 15-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и диетологии» (г. Якутск, 2011); совместной научно-практической конференции пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ и Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства PC (Я) (г.Якутск, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 118 отечественных и 43 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на материалах гастроэнтерологического отделения Якутской городской клинической больницы за период с 2005 по 2010 годы. Исследовано 131

больной. Из них 77 составили женщины, 54 - мужчины. Средний возраст больных составил 47 лет (от 31 до 70).

Критерии включения и исключения больных в исследование представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии включения и исключения из обследования

Критерии включения Критерии исключения

• Возраст от 31 до 70 лет • Наличие при эзофагогастродуоденоскопии ЭЯП желудка и ДПК • Наличие у больных гипер- и гипотиреоза • Наличие протокола информированного согласия на проведение исследования • Период беременности и лактации у женщин • Печеночная и почечная недостаточность • Наличие опухолевых процессов любой локализации • Наличие декомпенсированных заболеваний • Ментальные нарушения, препятствующие проведению данного исследования

Для решения поставленных в работе задач включенные в исследование

были распределены на 3 группы: первую группу составили 29 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипертиреоза; вторую группу - 52 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипотиреоза. Контрольная группа была сформирована из 50 больных ЭЯП желудка и Д ПК и отсутствием патологии со стороны ЩЖ. Каждая группа делилась на коренных и приезжих. Из 131 больных, включенных в исследование, 63 больных составили коренные, 68 -приезжие. Коренных мужчин было 24, женщин - 39; приезжих мужчин - 30, женщин - 38. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 98%), приезжими - всех лиц другой национальности, прибывших из других регионов России и проживающих в Якутии не более 10 лет (в исследовании количество русских составило 97%).

Среди больных гипотиреозом преобладали женщины в возрасте от 41 года до 60 лет, что соответствует литературным данным [Фадеев В.В., 2001]. В то время как у пациентов без патологии со стороны ЩЖ средний возраст был несколько ниже (с 31 года до 50 лет), и среди них преобладали мужчины.

Больным проводились следующие исследования, одобренные на заседании локального комитета по биомедицинской этике при Якутском научном центре комплексных медицинских наук СО РАМН: клиническое обследование состояло из сбора анамнеза, осмотра и оценки физикальных данных. Общепринятое лабораторное исследование предполагало выполнение следующих тестов: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин крови, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, трансаминазы (АЛАТ и АСАТ), креатинин и сахар крови. Кроме этого, определялись специальные лабораторные показатели: сывороточные концентрации ТЗ, свТ4, ТТГ, AT к ТПО и AT к ТГ. Инструментальные методы обследования пациентов включали: эзофагогастродуоденоскопию эндоскопом «Olympus gif-10, gif-20» с прицельной биопсией с тела и антрального отделов желудка, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ ЩЖ с определением объема органа, 24-часовое мониторирование желудочной секреции методом внутрижелудочной рН-метрии, иммунологический, гистологический и биохимический (быстрый уреазный тест) методы исследования для определения наличия HP и степени обсемененности (Аруин Л.И. с соавт., 1993, Григорьев П.Я. с соавт., 1999, Маев И.В., 2008). Гистологически наличие HP определяли в биоптатах слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка.

При ЭГДС определялась распространенность и выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических изменений СОЖ и ДПК. В ходе исследования оценивались такие видимые изменения, как отек, гиперемия, атрофия, а также описание локального статуса (наличие эрозий, язв и рубцов).

Морфологическое исследование состояния СОЖ и ДПК у наблюдаемых больных оценивалось при гистологическом исследовании биоптатов из их слизистой оболочки.

Антитела к антигенам HP определялись с использованием диагностической иммуноферментной тест-системы «ХеликоБест-антитела» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск). Набор реагентов предназначен для иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA HP.

Для определения и подтверждения эрадикадии HP использовался уреазный тест с наборами URE-HP-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 минут. При отрицательном результате повторное тестирование проводилось через 1, 3 и 24 часа. Свыше 24 часов тест не оценивался в связи с возможным риском появления ложноположительных результатов и считался отрицательным.

Гистологическое наличие HP определяли в биоптатах СОЖ согласно рекомендациям Л.И. Аруина и В.А. Исакова (1993). При этом выделялись три степени обсемененности СОЖ: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - до 50 и высокая степень (+++) - более 50 в поле зрения.

Исследование желудочной секреции проводилось с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», г.Фрязино, Россия).

Для оценки количественных показателей при статистической обработке полученных данных нами использовались методы Стьюдента, Манна-Уитни. Различия между изучаемыми результатами считались достоверными при р<0,05. Для статистической обработки использовалась программа IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией ЩЖ были сопоставлены у коренных и приезжих, проживающих в условиях Якутии (рис. 1).

% 50

О Больные ЭЯП с гипертиреозом

■ Больные ЭЯП с гипотиреозом

Больные ЭЯП без нарушений ЩЖ

Коренные

Приезжие

Рис.1. Сравнительный анализ по постоянным болям (в процентах)

При сравнении частоты выявления и характера болевого синдрома у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипертиреозом (у коренных - 20,6±7,5, приезжих - 44,8±9,2%) и с гипотиреозом (у коренных - 19,2+5,5, приезжих -34,6 ±6,6%) выявлено преобладание постоянных и ранних болей, при этом у приезжих оно более выражено (р<0,05).

Диспепсические жалобы были у всех наблюдаемых групп больных. У больных гипофункцией щитовидной железы чаще выявлялись запоры одинаково (у коренных - 56±9,9% и у приезжих - 62,9±9,2%), чувство быстрого насыщения - в половине случаев у обеих этнических групп, изжога, отрыжка более выражены у приезжих (44,4±9,5% и 62,9±9,2% соответственно). Анализ литературных данных, посвященных клинической симптоматике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта показал, что у больных гипотиреозом отмечается преобладание диспепсических нарушений, однако в них не проанализированы больные с эрозиями и язвами, ассоциированными с HP, и отсутствуют сведения о динамике геликобактериоза и аутоиммунного тиреоидита с гипофункцией ЩЖ (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002, Fox J.G., Yan L.L., Dewhirst F.E., 1996).

Большинство больных с гиперфункцией ЩЖ достоверно чаще ощущали изжогу, при этом приезжие в большей степени (91,6+8,0%), чем коренные (47,0+12,1%) (р<0,05).

При сравнении жалоб больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ было выявлено, что такие симптомы, как изжога (65,5±8,8%), диарея (79,3±7,5%), тошнота (34,4±8,8%) были чаще у больных обеих этнических групп с гиперфункцией ЩЖ, чем при гипофункции (р<0,05).

При сравнении у больных ЭЯП желудка и ДПК без патологии ЩЖ было обнаружено, что диспепсические жалобы: изжога (33,3±9,6%), запоры (25±8,8%), чувство быстрого насыщения (29,1+9,2%), тошнота (50,0±10,2%), рвота (20,8±8,2%) и постоянные боли в эпигастрии (25,0±8,8%) выявлялись значительно чаще у коренных больных.

В соответствии с определяемыми Сиднейской системой категориями «эндоскопического» гастрита проанализирована группа пациентов ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипо- и гиперфункцией ЩЖ. У данных больных наиболее высокая частота выявления «эндоскопического» атрофического гастрита у коренных (58% и 55,9%), гиперпластического (55,6% и 54,2%) у приезжих соответственно.

При морфологическом исследовании биоптатов оценивались наличие (лимфоидная инфильтрация) и активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация), атрофии, метаплазии слизистой оболочки желудка и ДПК.

У больных ЭЯП желудка и ДПК с гипер- и гипотиреозом во всех отделах желудка отмечено наличие воспалительного процесса минимальной или умеренной активности, с преобладанием атрофии слизистой антрального отдела, который наиболее выражен у коренных при гипер- и гипотиреозе (73,3 и 83,3% соответственно). Признаки кишечной метаплазии в антральном отделе встречались как при гипертиреозе (у коренных в 33,3%, у приезжих в 42,9%), так и при гипотиреозе (37,5 и 25% соответственно) и у больных без патологии ЩЖ (33,3 и 34,6% соответственно). У пациентов контрольной группы преобладал активный воспалительный процесс слизистой оболочки антрального отдела желудка (у коренных 66,7%, у приезжих 65,4%), меньший процент атрофии желез, которая встречалась у коренных в 20,8% и у приезжих в 11,5%.

При анализе состояния слизистой оболочки тела желудка атрофия желез при гипер- и гипофункции отмечалась у коренных в 93,3% и 83,3% соответственно. Наименьший процент атрофии желез отмечался в контрольной группе у приезжих (15,4%). Метапластические изменения в теле желудка у коренных больных при гипертиреозе - в 66,7%, при гипотиреозе - в 87,5%, у приезжих - в 78,6% и 25% соответственно. В контрольной группе метапластические изменения преобладали у коренных - 66,7%, у приезжих всего 15,4%. Несмотря на то, что в теле желудка присутствовал воспалительный процесс у большинства больных, признаки активности процесса обнаружены при гипертиреозе у коренных в 26,7%, гипотиреозе - в

16,7%. У приезжих соответственно - 21,4% и 7,1%. У больных контрольной группы активность процесса у обеих этнических групп отмечено в половине случаев: 50% и 61,5%.

При гипотиреозе у коренных слизистая оболочка ДПК характеризовалась неравномерной отечностью с участками гиперемии в виде пятен, покрытых слизью, что соответствует первой степени активности. У приезжих при гипо- и гиперфункции ЩЖ наблюдалась вторая и третья степени активности воспаления слизистой оболочки ДПК. Признаки воспаления слизистой оболочки ДПК достоверно выражены при гиперфункции ЩЖ (р<0,05).

Внутрижелудочная суточная рН-метрия проведена всем больным ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ (табл.2).

Таблица 2

Внутрижелудочный уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с нарушениями функции щитовидной железы в различных этнических группах

Периоды суток Внутрижелудочный уровень рН

Первая, п=29 Вторая, п=52

Коренные п=15 Приезжие п=14 р Коренные п=24 Приезжие п=28 Р

Сутки 3,4±0,7 1,5+0,6 >0,05 4,8±0,8 3,2±0,8 >0,05

День 3,2±0,3 1,8±1,2 >0,05 5,0±1,5 2,1±1,0 >0,05

Пищеварительный период 5,0 ±1,1 3,2±0,7 >0,05 6,0+1,3 4,0±1,5 >0,05

Межпищеварительный период 3,3±0,3 1,7+0,8 >0,05 4,1+1,2 3,9+1,0 >0,05

Ночь 1,9+0,8 1,0±0,5 >0,05 3,2±0,5 1,8±0,6 >0,05

20.00-00.00 2,9±0,9 1,4±1,0 >0,05 3,6±0,6 3,5±0,9 >0,05

00.00-04.00 1,2±0,7 0,8+0,2 >0,05 3,3±0,3 3,0±0,4 >0,05

04.00-08.00 1,5±1,1 1,0+0,3 >0,05 3,7±0,9 3,5±0,4 >0,05

Примечание: р - достоверность различий результатов исследования между

коренными и приезжими

Среднесуточный уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,4±0,7, в то время как у приезжих - 1,5+0,6; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом составил соответственно 4,8±0,8 и 3,2+0,8. Дневной уровень рН у

больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,2+0,3, у приезжих - 1,8±1,2; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом соответственно - 5,0±1,5 и 2,1±1,0 (р<0,05).

Ночной уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК, при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 1,9±0,8, у приезжих - 1,0±0,5; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом составил соответственно 3,2±0,5 и 1,8±0,6. Максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00, у больных с гипертиреозом обеих этнических групп.

В контрольной группе суточный уровень интрагастральной кислотности наблюдался у коренных - 3,2±2,0, у приезжих - 2,8±0,9. Дневной уровень рН у них 4,1 ±2,4 и 2,0±1,2 соответственно. Ночной уровень у коренных - 2,0±0,9, у приезжих - 1,1 ±0,5. Максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00, у больных обеих этнических групп.

Полученные данные при определении интрагастральной кислотности у больных совпадают с результатами исследований некоторых авторов (Яковенко А.В., 1998, Miller L.I. et al., 1978, 1991), которые также отмечали высокую секрецию в ночные часы, и не подтверждают работ Ю.Я.Лея (1996), который при проведении желудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью и, особенно у больных с дуоденальной локализацией язв, отмечал повышение рН до 3,-4,0 в ночное время, вплоть до нейтральных значений.

Определение инфицированное™ HP проводилось тремя методами: иммуноферментным анализом, быстрым уреазным тестом и гистоморфологическим. Выявление HP ИФА и биохимическими методами (быстрый уреазный тест) проводилось всем 131 наблюдаемым больным.

Анализ выявления HP в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипотиреозом, гипертиреозом и без функциональных нарушений ЩЖ в различных этнических группах методом быстрого уреазного теста в табл.3 показывает обнаружение HP у коренных

соответственно 75,0±8,8%, 80,0±10,3%, и 66,7±10,3%; У приезжих - 85,7+6,6%, 85,7±6,6% и 76,9±6,6%, т.е. не выявлено достоверных различий между этническими группами (р >0,05).

Сопоставлены результаты выявления НР различными методами у исследуемых групп (табл.3).

Таблица 3

Выявление НР различными методами у коренных и приезжих при дисфункции и без нарушения функции ЩЖ

Методы определения НР Первая группа % п-29 Вторая группа % п-52 Контрольная группа % п-50

Быстрый уреазный тест

Коренные 80,0±10,3 75,0±8,8 66,7±10,3

Приезжие 85,7±6,6 85,7+6,6 76,9+6,6

Гистоморфологический метод

Коренные 73,3+11,4 75,0+8,8 75,0±8,8

Приезжие 85,7±9,4 82,1±7,2 84,6±7,1

Иммуноферментный анализ

Коренные 86,7±8,8 87,5±6,8 79,2±8,3

Приезжие 92,9±6,8 89,3+5,8 88,5±8,3

Выявление методом ИФА у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипотиреозом и гипертиреозом в различных этнических группах показало положительный результат у коренных в 87,5±6,8% и 86,7%+8,8%, у приезжих -89,3±5,8% и 92,9±6,8% (р>0,05), при этом сильноположительный результат был выше у приезжего населения при гипер- и гипотиреозе (10,7±5,8% и 21,4±11,0%), чем у коренного (4,2±6,7% и 4,0±6,5%) (р<0,05) соответственно.

Исследование НР методом иммуноферментного анализа в контрольной группе показало положительный результат различной степени выраженности у 79,2±8,3% коренных, у 88,5±8,3% приезжих, при этом слабоположительный результат чаще обнаруживался у коренного населения (62,5±9,9%), положительный - у приезжего (46,2±9,8%), сильноположительный в 2,5 раза чаще у приезжих больных: 13±6,7% против 12,5±6,8%.

Частота обнаружения HP в антральном отделе желудка морфологическим методом при ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипофункцией и гиперфункцией ЩЖ: у коренных составил 73,3±11,4% и 75,0±8,8%; у приезжих 82,1+7,2% и 85,7+9,4% соответственно, что совпадает с результатами других исследований в Якутии (Васильев H.H., 2004г.). При этом у приезжих высокая степень контаминации HP выявлялась как при гипертиреозе (42,9±13,2%), так и при гипотиреозе (39,3±7,4%); средняя степень обсеменения - (28,6±12,1% и 25,0±8,2% соответственно) превышало таковую у коренных при гипо- и гипертиреозе (р<0,05), что сопоставимо с другими данными по Якутии (Лоскутова К.С., 2007). У коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции ЩЖ преимущественно выявлялась слабая степень обсеменения: при гипертиреозе - в 90,9±8,7%, при гипотиреозе - в 83,3±8,4%.

В контрольной группе слабая степень обсеменения выявлена у коренных: 88,9±7,4%, средняя и высокая степень - у приезжих: 54,5±10,6% и 27,3±9,5% соответственно.

Наиболее высокие цифры инфицированности HP в обеих этнических группах показал иммуноферментный метод исследования: у коренных 84,5±4,6 и приезжих 90,2±3,6 по сравнению с быстрым уреазным тестом и гистоморфологическим методом. Это означает, что при отсутствии эрадикационной терапии в анамнезе низкие показатели инфицированности, полученные другими методами, могут быть связаны только с методологическими погрешностями. HP-позитивными считали результаты, полученные иммуноферментным, и в меньшей степени -гистоморфологическим методом и быстрым уреазным тестом.

Для диагностики гормональной активности ЩЖ определяли концентрацию в крови ТЗ,Т4, ТТГ, AT к ТПО, AT к ТГ. При гипертиреозе увеличены содержания свободного тироксина Т4: в среднем - 29,5 пмоль и трийодтиронина ТЗ - 6,8 пмоль, снижено содержание ТТГ - 0,15 м МЕ/л. При гипотиреозе повышено содержание ТТГ - 5,3 мМЕ/л, снижены содержания ТЗ

и Т4 - 1,2 и 6,2 соответственно. В контрольной группе больных содержание гормонов ЩЖ в пределах нормы.

В ходе исследования сравнили эффективность антигеликобактерной тройной и квадротерапии у НР - положительных больных ЭЯП желудка и ДПК с гипертиреозом и гипотиреозом, а также пациентов язвенной болезнью и эрозией желудка и ДПК без патологии ЩЖ. Был проанализирован исход антигеликобактерной терапии в зависимости от используемой схемы.

Использовались 14-дневные стандартные схемы эрадикационной терапии, предусмотренные 3-м Маастрихтским соглашением. Тройная терапия включала: омепразол 20мг х 2 раза в день, клацид 500мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000мг х 2 раза в день; квадротерапия - омепразол 20мг х 2 раза в день, тетрациклин 500мг х 4 раза в день, метронидазол 250мг х 3 раза в день, денол 120мг х 4 раза в день. После окончания эрадикационной терапии все больные в течение 3-х недель получали омепразол 20мг х 2 раза в сутки.

В данном исследовании изучена эффективность эрадикационных схем у больных с эрозиями, язвенной болезнью с гипер- и гипотиреозом, которые впервые получали антигеликобактерную терапию: из них 28 больных коренной и 28 приезжей этнической группы. Трехкомпонентная терапия назначалась 30 больным: (16 коренным, 14 приезжим), а четрыхкомпонентная терапия 26 больным (12 коренным, 14 приезжим).

При включении в исследовании все больные были НР - положительные (+), что подтверждалось гистологическим (минимум по 2 биопсии прицельно брали из антрума и из тела желудка), быстрым уреазным тестом и иммуноферментным анализом. Для подтверждения эрадикации НР использовали гистологический и быстрый уреазный тест с наборами ШЕ-Нр-тест РНуа-ЬасЬеша (Брно, Чехия). Эффективность эрадикационной терапии контролировалась не ранее чем через месяц после окончания терапии двумя методами определения НР - инфекции: быстрым уреазным тестом и гистологическим.

Сравнительная эффективность тройной и квадротерапии у больных с ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ (гипер- и гипотиреозом) у больных различной этнической принадлежности представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с функциональными нарушениями ЩЖ при использовании тройной

и квадротерапии

Исследуемые показатели Использованные схемы Р

Тройная терапия Квадротерапия

Коренные п-16 Приезжие п-14 Коренные п-12 Приезжие п-14

Продолжительность болевого синдрома (дни) 3,8±0,8 3,9+0,7 3,6±0,7 3,7+0,9 >0,05

Продолжительность диспепсического синдрома (дни) 8,1±1,8 7,9+2,1 6,7+1,1 6,8+1,2 >0,05

Рубцевание язв через месяц после окончания терапии, % 90,6±3,2 92,7±5,0 96,5±33,0 94,7±1,3 >0,05

Рецидивы язв за 12 месяцев, % 41,6±8,9 36,5±9,1 6,9±4,8 7,5+5,2 <0,05

Примечание: р- достоверность различий результатов исследования между тройной и квадротерапией

При лечении предложенными схемами болевой и диспепсический синдромы купировались в короткие сроки, а язвозаживляющий эффект превышал 90%, что соответствует результатам ряда исследований (Шептулин А.А., 1990, Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б, 2000, Fox J.G., Dungler С. А.,2000, Atherton J.C., 2001).

Проведено исследование результатов трех- и четырехкомпонентной терапии, используемых в качестве первой линии для эрадикации НР, у 56 больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ, проживающих в условиях Якутии. Эффективность трехкомпонентной терапии оказалась существенно выше у приезжих в сравнении с коренными и составляла соответственно 85,7% и 62,5%. Квадротерапия наиболее эффективна у больных обеих этнических групп (85,7% и 83,3%).

Из полученных результатов исследования видно явное преимущество квадротерапии перед тройной терапией у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо-и гипертиреозом. К тому же стоимость препаратов, входящих в четырехкомпонентные схемы, существенно ниже, чем в трехкомпонентные.

У больных контрольной группы из двух предложенных схем наиболее эффективной оказалась также четырехкомпонентная. В контрольной группе частота эрадикации HP при использовании тройной терапии составила у приезжих 76,9%, у коренных - 66,7%; при использовании квадротерапии 84,6% и 83,3% соответственно.

Таким образом, из двух схем эрадикационной терапии наиболее эффективной оказалась четырехкомпонентная, как у коренных, так и у приезжих.

ВЫВОДЫ

1. В клинических проявлениях эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при дисфункции щитовидной железы у приезжих больных преобладали постоянные боли в эпигастрии (44,8%);

2. При эндоскопическом исследовании желудка у 55,9% больных коренной этнической группы при дисфункции щитовидной железы выявлена атрофическая форма гастрита, у 54,2% приезжих-гиперпластическая;

3. При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка и ДПК у больных гипотиреозом коренной этнической группы преобладала низкая степень активности гастродуоденита, а у приезжих при гипо- и гипертиреозе выявлена высокая активность;

4. Суточная интрагастральная кислотность у приезжих гипертиреозом выше (1,5±0,6), чем у коренных (3,4±0,7). При гипотиреозе отмечается гипоацидность у обеих этнических групп (4,1 ±0,8);

5. Степень обсеменения Helicobacter pylori при дисфункции щитовидной железы у приезжих высокая: при гипертиреозе Ю,7±5,8% и гипотиреозе 21,4±11% , у коренных - низкая: 4,2±6,7% и 4,0±6,5% соответственно;

6. Установлено преимущество четырехкомпонентной эрадикационной терапии над трехкомпонентной у обеих этнических групп независимо от дисфункции щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При клинико-эндоскопическом исследовании больных с наличием признаков атрофии с выраженным отеком складок СОЖ необходимо исследовать функциональное состояние щитовидной железы.

В условиях Якутии при эрадикации HP рекомендуется четырехкомпонентная терапия. Антисекреторные препараты целесообразно назначать в вечерние часы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева K.M. Клинико-эндоскопическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / К.М.Николаева, Л.Г.Чибыева, В.А.Аргунов И Якутский медицинский журнал. - Якутск. - 2011. №3. - С. 28 - 32.

2. Чибыева Л.Г. Уровень ишрагастральной кислотности у больных эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при дисфункции щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / Л.Г.Чибыева, К.М.Николаева, А.М.Постникова // Вестник СВФУ. - Якутск. - 2011. - № 1. - С. 69 - 75.

3. Постникова A.M. Уровень интрагастральной кислотности у больных заболеванием пищевода и желудка в различных этнических группах, проживающих в условиях Севера / А.М.Постникова, ОЛ.Баланова, Н.В.Аввакумова, K.M. Николаева, Н.Н.Васильев, С.В.Гаврильева, А.В.Константинов, Л.Г.Чибыева // Якутский медицинский журнал-Якутск,-2009. №2.- С. 166-168.

4. Баланова О.П. Эффективность современных схем эрадикационной терапии у этнических групп больных язвенной болезнью, проживающих в условиях Севера / О.П.Баланова, Л.Г. Чибыева, A.M. Постникова, K.M. Николаева, Н.В. Аввакумова, H.H. Васильев, А.В.Константинов II Сибирский медицинский журнал. Томск, 2007, №2, том 22, приложение 2. С. 95- 97.

5. Аввакумова H.B. Клинико-эндоскопическая характеристика заболеваний пищевода и желудка, ассоциированных с геликобактером, в различных этнических группах больных, постоянно проживающих в условиях Севера / Н.В.Аввакумова, А.М.Постникова, K.M. Николаева, О.П.Баланова, Н.Н.Васильев, Л.Г.Чибыева, C.B. Гаврильева, А.В.Константинов // Якутский медицинский журнал.-Якутск - 2009. №3 - С. 19- 22.

6. Николаева K.M. Клинико-патогенетическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы в Республике Саха (Якутия) / КМ.Николаева, Чибыева Л.Г., H.H. Васильев // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному году «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины», 17-19 июня 2009 г., г.Архангельск. - С. 256- 259.

7. Николаева K.M. Клиническая и морфологическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы в условиях Севера / K.M. Николаева, Л. Г. Чибыева, H.H. Васильев // Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климатогеографических зонах: материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции онкологов с международным участием (Якутск, октябрь 2009 г.). - Якутск.- 2009. - С. 70- 73.

8. Постникова А.М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобакгером в различных этнических группах больных / А.М. Постников, Л. Г. Чибыева, K.M. Николаева, О.П. Баланова, Н.Д. Аввакумова, H. Н. Васильев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 12-14 октября 2009. г. Москва). - Москва,- 2009. - С. 34.

9. Николаева K.M. Клиническая и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у больных с функциональными нарушениями

щитовидной железы / K.M. Николаева, Л. Г. Чибыева // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза (Материалы 17-й Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации онкологической службы в Якутии), Якутск. 2010. - С. 80- 82.

10. Николаева K.M. Клинико-патогенетическая характеристика эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы / K.M. Николаева, Л. Г. Чибыева, Н. Н. Васильев, А. А. Константинов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. 25- 26 февраля 2011 г. -Якутск. - 2011. - С. 177-182.

Список сокращений:

ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт СОЖ - слизистая оболочка желудка Тз - трийодтиронин Т4 - тетрайодтиронин (тироксин) ТТГ - тиреотропный гормон ЩЖ - щитовидная железа ЭЯП - эрозивно-язвенные поражения HP - Helicobacter pylori

AT к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе AT к ТГ - антитела к тиреоглобулину

Подписано в печать 03.08.2011. Формат 60х 84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,37. Уч.-изд. л. 1,71. Тираж 100 экз. Заказ 14 Издательско-полиграфический комплекс Северо-Восточного федерального университета, 677891, г. Якутск, ул. Кулаковского, 42.

Отпечатано в типографии ИПК СВФУ

Актуальность исследования. Проблема сочетанности болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней [Шургая A.M., 1994; Оприщенко И;В., 2006; Реутова Э.Ю., 2010; Shauer U.J.M., 1989]; Среди заболеваний эндокринной системы болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [Дедов И;И., 2008, Оприщенко И:В., 2006]. Гипофиз и ЩЖ оказывают многообразное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кроме того, по данным некоторых авторов, патология ЩЖ и желудка имеет генетическую общность: в крови больных с дисфункцией ЩЖ были выявлены.цитоплазматические антитела, которые давали, перекрестную реакцию пассивной гемагглютинации как с антигенами ЩЖ, так и желудка [Киеня А.И., 1986; Оприщенко И.В., 2006].

ЖКТ и 1.ЦЖ имеют общее эмбриональное происхождение [Miller L.J., Gorman С.А., 1978]. Многочисленные экспериментальные исследования; доказали, что-тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на структуру и функциональное состояние желудка. Функциональное состояние; ЩЖ имеет непосредственное отношение к изменениям трофики слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной: кишки (ДГПС) [Эгова Н.Э., 1961; Липовский С.М., 1972;: Реутова Э.Ю., 2010]. В клинической "картине заболеваний ЩЖ значительное место занимают симптомы поражения ЖКТ [Мосин В.И., 1974; Реутова Э.Ю., 2010]. Частота нарушений со стороны ЖКТ настолько высока, что позволяет ряду исследователей предположить некую морфофункциональную взаимосвязь ЩЖ с пищеварительным трактом [Шерешсвский Н.А., 1957; Оприщенко И.В., 2006; Реутова Э.Ю., 2010; Miller L.I. et al., 1978].

Современное состояниё проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Республики Саха (Якутия) изучено недостаточно. В литературе существуют лишь общие данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий у населения Якутии [Альперович Б.И.,1963; Кривошапкин B.F. с соавт., 2002]. Имеются лишь единичные сообщения в зарубежной литературе, посвященные анализу уровня тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител при заболеваниях . ЖКТ, в то время как в отечественной литературе эти данные отсутствуют [Реутова Э.Ю., 2010]. Имеющиеся сообщения в литературе о взаимосвязи патологии щитовидной железы и гастродуоденальной зоны противоречивы и; недостаточны.

Вопросы об абдоминальных симптомах заболеваний ЩЖ, течении хронического? гастрита с эрозиями, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori; (IIP) на фоне гипо- и гиперфункций ЩЖ, остаются малоизученными. Это обуславливает^ несомненную актуальность исследования. , ; '

Цель-; исследования:* изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы у больных:различных этнических групп, проживающих в Якутии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности; клинического течения эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) у больных различных этнических групп; , ' ,•

2. Оценить состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), луковицы ДПК по результатам эндоскопического и морфологического исследований у данной группы больных;

3. Изучить внутрижелудочную кислотность у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и типертиреозом;

4. Определить состояние инфицированности Helicobacter pylori (HP.) СОЖ у больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции щитовидной железы;

5. Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении больных с ЭЯП желудка и ДПК с гипо-и гипертиреозом.

Научная новизна. Впервые проведено исследование ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Саха (Якутия).

Впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей клинического течения ЭЯП желудка и ДПК, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной функции желудка у больных различных этнических групп с дисфункцией ЩЖ в Якутии.

Практическая значимость. Проведенные исследования особенностей клинических, эндоскопических и морфофункциональных проявлений ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.

Предложено широкое использование суточного мониторирования рН желудка в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств.

Основные положения, выносимые на защиту.

Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональными нарушениями щитовидной железы различных этнических групп, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностью симптоматики, зависящей от тяжести течения.

При эндоскопическом исследовании СОЖ у коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при гипотиреозе превалирующей патологией было сочетание атрофии с выраженным отеком СОЖ, преимущественно в антральном отделе. При гипертиреозе у пришлых больных чаще был выявлен гиперпластический гастрит.

Особенностью морфологических изменений СОЖ и ДПК у больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии у коренных больных гипотиреозом является низкая степень активности гастродуоденита, у пришлых гипо- и гипертиреозом — высокая активность.

Четырехкомпонентные схемы эрадикации должны быть приоритетными в лечении НР — положительных больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Якутской городской клинической больнице.

Материалы диссертации используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК медицинского института «Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г.Архангельск, 2009); 15-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и диетологии» (г. Якутск, 2011); совместной научно-практической конференции пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ и Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства РС (Я) (г.Якутск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 5 — в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 9

ВЫВОДЫ

1. В клинических проявлениях эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при дисфункции щитовидной железы у пришлых больных преобладали постоянные боли в эпигастрии (44,8 и 34,6%);

2. При эндоскопическом исследовании желудка у 55,9% больных коренной этнической группы при дисфункции щитовидной железы выявлена атрофическая форма гастрита, у 54,2% пришлых — гиперпластическая;

3. При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка и ДПК у больных гипотиреозом коренной этнической группы преобладала низкая степень активности гастродуоденита, а у пришлых при гипо- и гипертиреозе выявлена высокая активность;

4. Суточная интрагастральная кислотность у пришлых гипертиреозом выше (1,5±0,6), чем у коренных (3,4±0,7). При гипотиреозе отмечается гипоацидность у больных обеих этнических групп (4,1 ±0,8);

5. Степень обсеменения Helicobacter pylori при дисфункции щитовидной железы у пришлых высокая: при гипертиреозе 10,7±5,8% и гипотиреозе 21,4±11%, у коренных - низкая: 4,2±6,7% и 4,0±6,5% соответственно;

6. Доказана эффективность четырехкомпонентной эрадикационной терапии над трехкомпонентной у больных обеих этнических групп независимо от дисфункции щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При клинико-эидоскопическом исследовании больных с наличием признаков атрофии с выраженным отеком складок слизистой оболочки желудка необходимо исследовать функциональное состояние щитовидной железы.

В условиях Якутии при эрадикации Helicobacter pylori рекомендуется четырехкомпонентная терапия. Антисекреторные препараты целесообразно назначать в вечерние часы.