Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности тиреоидного статуса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

.2 с ;.;:..;

На правах рукописи

ТАРАСОВА

ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена на кафедре внутренних болезнен Чувашского государственного университета iim. H.H. Ульянова

профессор ö.n. саперов

доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Богоявленский

доктор медицинских наук, профессор В.В. Трусов

Ведущее учреждение - Нижегородская государственная медицинская академия

нии Диссертационного Совета Д.208.033.02 Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государствен-

Авторефепат лиссептаиии разослан ZUUZ г.

Защита диссертации состоится <4/У. »¿¿¿'¿¿л 2002г.

в_часов на заседа-

(

кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, «смотря на достигнутые в последние годы успехи в понимании этиологии и патогенеза, значительный прогресс в разработке вопросов её профилактики и эффективного лечения, тем не менее продолжает представлять одну из серьёзных про-элем современной медицины.

Язвы дуоденальной локализации встречаются значительно чаще, чем язвы желудка, причём ЯБДК поражает людей в наиболее работоспособном, творчески 1ктивном возрасте, часто обусловливая их временную, а порой и стойкую нетрудо-:пособность (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001, 8оппепЬег§ А. е1 а1., 1997 и др.). У лиц молодого и среднего возраста на 1 случай язвенной болезни (ЯБ) желудка приходится примерно до 10-12 случаев ЯБДК (Циммерман Я.С., 2000, 81рропеп Р., 1995).

Значение функционального состояния эндокринной системы для процессов ульцерогенеза в желудочно-кишечном тракте, и, в частности, в двенадцатиперстной кишке (ДК), многократно демонстрировалось в экспериментальных и клинических исследованиях. Указано на влияние отдельных гормонов (глюкокортикои-цов, глюкагона, гастрина, соматостатина, половых гормонов) на продукцию в слизистой оболочке ДК как факторов «защиты», так и факторов «агрессии».

Между тем, существуют гормональные системы, связи которых с ЯБДК хоть и просматриваются, но нуждаются в серьёзной конкретизации. В полной мере это касается тиреоидной гормональной системы, взаимоотношениям которой с процессами язвообразования в ДК стал проявляться в последние годы определённый исследовательский интерес.

Предпосылкой к анализу связи ЯБ с теми или иными отклонениями в тирео-идном статусе (гипо-, гипер-, дистиреоз) послужили данные о прямом или опосредованном влиянии тиреоидных гормонов на процессы секреции и трофики слизистой оболочки желудка и ДК (Гафарова Н.Х., 1991, Минушкин О.Н. с соавт., 1995,

Никишина Е.В., 1999), а также сведения литературы последних лет, демонстрирующие склонность больных ЯБ к патологии щитовидной железы (ШЖ") как опга-

В проблеме взаимоотношений ЯБДК с тиреоидным статусом на сегодняш-

итлй TTOU1- ГЧП'ГО ¿¿"ГГ«ГТ ъ «Т1/-»Т-ч-\ tianaiTTOMTYT tv ПЛ«ГТ«ЛЛЛП Рлпчм fT"* ТГТ~77С ~""*77I ~\* Г

клинико-морфологическими особенностями язвенного процесса, влиянии базисной терапии ЯБДК на основные показатели тиреоидного статуса.

Решение этих вопросов позволило бы расширить представления гастроэнтерологов и эндокринологов о роли нарушений функции ЩЖ, их прогностической, патогенетической значимости при ЯБДК, а также наметить подходы к рациональной коррекции тиреоидной дисфункции при данном заболевании.

Вышеизложенным продиктованы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности тиреоидного статуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования 1. У больных ЯБДК провести анализ распространённости органической Па-

ТОГГПГИИ ШЖ И ППРНИТЬ её ГРСПТ- Г птпяотпи nrmrvw и пгипаит.1Ми VTiniruvrt-iHjjn yiD,iJ,rv.

^ !кч'ледотп ь ьличтю ¡чиненом ¡.•г.шии ЯЬЛК на д;:па\шк\ чон ¡ролир\с-M=.i- нфсои.ию;«' 'iJiNca

iiajчнан iioiuiiiia работы. Ü ходе исследований дол)чешл данные, демонстрирующие связь ЯБДК с органической и функциональной патологией ЩЖ.

Указано на склонность больных с язвами дуоденальной локализации к узло-образованию в ЩЖ (к узловому эутиреоидному зобу) и развитию хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ). Впервые показано, что при аутоиммунном поражении ЩЖ наблюдаются наиболее неблагоприятные клинико-морфологические характеристики язвенного процесса.

Исследования позволили установить распространённость и характер функциональных отклонений тиреоидного статуса при ЯБДК, которые, как показано в работе, в основном представлены синдромом «низкого Т4».

Практическая значимость работы. Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга тиреоидного статуса у больных ЯБДК, которые, как показано в работе, имеют сравнительно более высокий (« в 3,1 раза), чем у практически здоровых лиц, риск развития таких органических поражений ЩЖ, как УЭЗ и ХАИТ (рац. предложение № 1023).

В процессе выполнения работы разработан и апробирован количественный способ оценки выраженности болевого синдрома при ЯБ - индекс выраженности болевого синдрома, который может быть рекомендован для практического применения (рац. предложение № 1022).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ЯБДК наблюдается более существенная, чем в популяции, склонность к органической патологии щитовидной железы. При ЯБДК достоверно выше (в 3,1 раза) популяционного уровня распространённость УЭЗ и ХАИТ.

2. Сопутствующая язвенному процессу органическая патология ЩЖ отягчает течение ЯБДК. По совокупности клинико-морфологических характеристик язвенного процесса (длительность язвенного анамнеза, количество рецидивов ЯБ в год, площадь и глубина язвенного дефекта, наличие эрозий в антральном отделе желудка, ИВБС) наиболее неблагоприятное течение ЯБДК наблюдалось у пациентов с ХАИТ.

3. У больных ЯБДК, не страдающих органической патологией ЩЖ, в 20% случаев наблюдаются функциональные сдвиги в тиреоидном статусе, соответст-

вующие синдрому эутиреоидной слабости (СЭТС). Из всех вариантов этого синдрома наибольший удельный вес имел вариант с «низким Т„»

ных с органической патологией ЩЖ.

Т}П£ПрСШ7С рпультг.тог. ТТССЛСЛОьГЛШп

слушателями курсов повышения квалификации терапевтов и эндокринологов, с клиническими ординаторами и интернами. Отдельные фрагменты работы излагаются в лекционных курсах и практических занятиях студентам 5-6 курсов на циклах гастроэнтерологии, эндокринологии и внутренних болезней лечебного факультета медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

Методика использования ИВБС при ЯБДК (удостоверение на рационализаторское предложение №1022), способа выявления группы повышенного риска по развитию ХАИТ среди больных с ЯБДК (удостоверение на рационализаторское предложение №1023), а также способа определения объёма щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (удостоверение на рационализаторское предложение №1035) внедрены в практическую работу гастроэнтерологического и

---------------------------.-------Ч -Г»Т/*Т^ \Г-1 » ттг»

лииинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2000. 2001). на сонмссшом .мос.тнчи научных оошсск» юрипев юи и ■ ндокриилю. ои Чувашии < Чебоксары. 2000). на засслании ассоциации врачей-¿ндокринолш ов Чувашии (Чебоксары, 2001), на ХУШ съезде Физиологического Общества им. И.П.Павлова (Казань, 2001), на научной конференции молодых учёных Чувашского государственного университета (Чебоксары, 2001), на 1 Междуна-

родном симпозиуме «Современные проблемы геохимической экологии болезней» (Чебоксары, 2001), на межкафедральной конференции сотрудников кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии, кафедры эндокринологии Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. В процессе выполнения диссертации оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 206 источников, из них 130 - отечественных и 76 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп наблюдения. Исследованием охвачено 265 человек, из которых 60 - больные гастроэнтерологического отделения ГУЗ «РКБ №1» МЗ Чувашии с диагнозом ЯБДК, 205 - практически здоровые жители республики.

В составе клинической группы было 25 женщин и 35 мужчин. Возраст пациентов колебался от 16 до 72 лет, средний возраст составил 43,3±1,6 года (здесь и далее М±т). 28 человек (46,7%) находились в возрасте до 40 лет, 32 человека (53,3%) - 40 лет и старше. Язвенный анамнез варьировал в пределах от полугода до 20 лет, средний срок заболевания - 5,3±0,6 года.

При поступлении в стационар у всех больных, согласно результатам фибро-эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), констатирована фаза обострения ЯБ с локализацией дефекта в луковице ДК. У большинства больных до лечения морфологически и уреазным методом была установлена контаминация слизистой оболочки

желудка и ДК Helicobacter pylori. Кроме того, у 14-и пациентов эндоскопически подтверждено наличие недостаточности розетки кардии и признаков гастроэзофа-

схеме, включавшей два антибактериальных препарата (метронидазол в комбинации либо с тетпяпиклингни пипо лигасгиииппннлм пнпп я\.типи:тпцыг>\/Л и 1-Т--

раза в день).

24 пациента, которые наряду с обострением ЯБДК имели ДГР или ГЭР, помимо стандартной противоязвенной терапии, получали прокинетик - метоклопра-мид (церукал). Препарат назначали в дозе 10 мг 3 раза в сутки за 15 минут до еды и 1 таблетку на ночь.

Контрольная группа была представлена 205 практически здоровыми жителями Чувашии в возрасте от 16 до 84 лет, проживающими в Канашском и Марпо-садском районах Чувашии. Мужчин было 68, женщин - 137.

Данная группа служила для оценки распространённости в популяции жителей Чувашии основных контролируемых у больных ЯБДК поражений ЩЖ и получения информации о характере распределения и средних значениях тестируемых показателей тиреоидного статуса - йодурии, уровней в крови тиреоидных гормонов ("Г-,. Т4. ТТП, а также объёма ШЖ.

-V-■ ] Г5 о| |7 04.1Ч«8, . с л четм рскомси.ишми пс ¡\ши.\ оигчсчмхенныч икчрожте-ев ГТ.Т . Я'сппстго А,.В ?Г>ГЧ. Мнплтлкгн Г) II. г солвт.. 1Г>95. ' 'ичмерм,:!! Я.С .. 2и00).

ФЭГДС проводилась фиброэндоскопом фирмы «ЛОМО» ГДБ-ВО-4. Согласно данным ФЭГДС, у всех обследованных констатирована фаза обострения ЯБДК.

Для объективизации болевого синдрома у больных ЯБДК мы сочли уместным ввести количественный способ оценки болевого синдрома - индекс выраженности болевого синдрома (ИВБС). Была предложена 5-и бальная шкала оценки выраженности болевого синдрома. ИВБС у обследованных варьировал в диапазоне значений от 1 до 3 баллов. У 10-и пациентов (16,7+4,8%) ИВБС равнялся 1 баллу, у 38-и (63,3±6,2%) - 2 баллам, у 12-и (20±5,2%) - 3 баллам.

Особый акцент в соответствии со спецификой работы был сделан на исследование тиреоидного статуса, который оценивали при поступлении в стационар и через 17 дней противоязвенной терапии.

Состояние тиреоидного статуса у больных с ЯБДК оценивали путём активного опроса, ориентированного на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпации, ультразвукового исследования ЩЖ с определением её эхоструктуры и объёма, анализа в крови уровней трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АтТГ) и тиреопероксидазе (АтТП), а также определения у ряда больных йодурии. Для косвенного суждения о конверсии Т4 -* Тз вычисляли соотношение этих гормонов -

Т4/Т3.

Количественное определение в сыворотке крови ТТГ, Т3, Т4, АтТГ и АтТП осуществляли посредством иммуноферментного анализа на аппарате АКИ-Ц-01, используя реактивы фирмы «Хема-Медика» и «Хема» (Россия), произведённые по технологии компании «Diatech Diagnostics, Inc» (США). Для определения в крови АтТГ и АтТП была использована тест-система фирмы «Labodia S.A., Yens P.O.» (Швейцария).

Измерение количества йода в моче (в утренней порции) проводили церий-арсенитовым методом в модификации Б.П. Мищенко в условиях лаборатории кли-

нической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН (зав. лабораторией д.м.н., проф. Б.П. Мищенко).

_ _______________ ___________________________ __________________>/ ПУЧ 1 ГЧ Г Л ТТ_______ Т~ Л

Стьюдента. При анализе относительных величин (в %) использовали t-критерий лля относительных неличин или метод vmrmoro ппеобпачования по Oiniienv

Рто s 0,05.

Корреляционный анализ проводился по Пирсону с вычислением коэффициента линейной корреляции (R) и его достоверности (PR).

Для того, чтобы оценить, как в процессе динамического наблюдения изменение одного признака соотносится с изменением другого признака, сначала вычисляли их интегративные показатели динамики (ИПД) (Мадянов И.В. с соавт., 1995), затем посредством линейного корреляционного анализа оценивали сопряженность между ИПД этих признаков. Вычисления выполнялись на персональном компьютере Intel Celeron 400 (6VIA85) с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники программ в среде Exel 97 и STATIST1CA for Windows 5.

DrlVDUTATU irrruriifin\UHa If HV ocrvwriruiic y^puununicjionoiu unu.iuj pui.tij>ut-trijjuiiciiiiuurnu и лир ипш с/ш cm и к и пишили-

ции. Кочтлскспое обслгдоваппс болтлтш* ЯБДТС ш ттрслмст лгагностиктт тпрео-ялной шиолог и я ¡юктали Uaivi.l), чк> мри ланном ¡аГюлсваиил паспроспипёп-MiKib up:аничсских поражений ЩЖ примерно на 1о'!и выше, чем » иопуляичи (53,4±6,4% против 43,1 ±3,9%, Р > 0,05).

При незначительном отличии по суммарной частоте органической патологии ЩЖ у больных ЯБДК и представителей популяционной выборки выявлены суще-

ственные различия по удельному весу отдельных нозологических форм тиреоид-ной патологии (табл. 1).

Как видно из данных таблицы 1, у каждого 4-го пациента с ЯБДК диагностировался узловой эутиреоидный зоб, распространённость которого среди этого контингента больных значительно (в 3,1 раза) превышала популяционный уровень (25,0+5,6% против 8,1 ±2,2%, Р<0,01).

Таблица 1

Сравнительный анализ распространённости основных контролируемых поражений щитовидной железы у больных ЯБДК и в популяционной выборке жителей Чувашии (Р±тр,%)

Состояние щитовидной железы Больные ЯБДК Выборка популяции Р<

Норма 46,6±6,4 % (28) 56,9±3,9% (91) —

Патология 53,4+6,4% (32) 43,1±3,9% (69) —

Эутиреоидный зоб в том числе: -диффузный эутиреоидный зоб -узловой эутиреоидный зоб 40,0±6,3% (24) 38,7+3,9% (62) —

15,0±4,6% (9) 30,6±3,6% (49) 0,05

25,0+5,6% (15) 8,1+2,2% (13) 0,01

Токсическая аденома 1,7+1,7% (1) 0,6±0,6% (1) —

ХАИТ, в том числе: -гипертрофическая форма ХАИТ -атрофическая форма ХАИТ 11,7±1,7% (7) 3,8+1,5% (6) 0,001

8,3±3,6% (5) 3,8+1,5% (6)

3,3±2,3% (2) 0,0+1,9% (0)

Примечание: в скобках число наблюдений, прочерк «—» —Р>0,05

Можно было ожидать, что увеличение среди больных ЯБДК удельного веса лиц с эутиреоидным зобом обусловлено тем, что они в большей мере, чем

в популяции.

Tie исключено, что ппи ЯКЛЬГ сочетаются votorhr. чятпуттняюпшр. пптао-

Другой патологией ЩЖ при ЯБДК, распространённость которой статистически значимо отличалась от популяционного уровня, был ХАИТ: его частота у больных ЯБДК также более чем в 3 раза превосходила соответствующий показатель в популяции (11,7±1,7% против 3,8±1,5%).

Определенный синтропизм ЯБДК и ХАИТ может быть объяснён некоторой общностью иммунологических реакций, свойственных этим заболеваниям. Helicobacter pylori - практически облигатный «спутник» ЯБДК - может по аналогии с другим инфекционным агентом - Yersinia enterocolitica - обусловить перекрёстную реакцию иммунной системы на тиреоидные и бактериальные антигены, то есть спровоцировать иммунный конфликт в ЩЖ [Asari S. et al., 1989, Burman K.D. et al., 1991, Wolf M.W.D. et al., 1991). Не исключено, что к развитию ХАИТ при ЯБДК предрасполагает и сам язвенный дефект в ДК. Большое количество некротических масс в зоне язвенного десЬекта может явиться источником сепьёзной ан-

J yi\Wli-Hrill Li uujpuv 11. ~T \J II VU.lk'b ^It*! ^IUU^Ii л-J^V* J Itl L) ииД1 p^UllV .1W1 iiO 1 *J

женщин ХАИ i не был выявлен ни \ одной нацистки, и> и нонрунне К) и более лет он рстрстался у каждой третьей ff m 15) больной ЯПЛК

I.редн женииш в Bojpaeie 40 и более ле;. «лпа.икшшл ЯБДК. paeiipocipa-ненность ХАИТ была почти в 14 раз выше, чем в популяционной выборке у женщин аналогичного возраста (33,3±12,6% против 2,4±1,5%, р<0,05).

Таблица 2

Частота различных вариантов состояния щитовидной железы у больных ЯБДК в различных возрастно-половых подгруппах (Р±тр,%)

Состояние щитовидной железы Мужчины Р< Женщины Р<

<40 лет ь40 лет < 40лет &40 лет

Норма (28) 44,4±12,1 (8) 41,2±12,3 (7) - 80,0±13,3 (8) 33,3±12,6 (5) 0,05

Патология (32) 55,6±12,1 (10) 58,8±12,3 (10) 20,0±13,3 (2) 66,7±12,6 (10) 0,05

Эутиреоидный зоб, в том числе: - диффузный - узловой 50,0+12,1 (9) 52,9+12,5 (9) - 20,0±13,3 (2) 26,7+11,8 (4) -

22,2±10,0 (4) 17,6±9,5 (3) - 10,0±10,0 (1) 6,7±6,7 (1) -

27,8+10,9 (5) 35,3+11,9 (6) - 10,0+10,0 (1) 20,0+10,7 (3) -

Токсическая аденома 0,0+18,2 (0) 0,0+19,0 (0) —— 0,0±28,6 (0) 6,7±6,7 (1)

ХАИТ 5,6+5,6 (1) 5,9±5,9 (1) 0,0±28,6 (0) 33,3±12,6 (5) 0,05

Анализ связи органических поражений ЩЖ с клинико-эндоскопическими характеристиками ЯБДК. Представляло интерес выяснить, какие клинико-морфологические особенности ЯБДК наблюдаются при сочетании её с органической патологией ЩЖ.

Обращает внимание, что у больных ЯБДК, имеющих органическую патологию ЩЖ, в сравнении с пациентами без тиреоидной патологии был более длительный (примерно на 2 года) язвенный анамнез: при органических поражениях он составлял в среднем 6,3±0,8 года, при отсутствии органической патологии ЩЖ -4,2+0,6 года (Р<0,05).

Кроме того, при наличие органической патологии ЩЖ у больных ЯБДК был значительно более выраженным болевой синдром. Это заключение сделано на основании вычисления у больных ЯБДК индекса выраженности болевого синдрома.

Данный индекс у больных ЯБДК с органической патологией ЩЖ значительно (примерно на 30%) поевосходит соответствующий показатель у пациентов без ти-

и^ииСгНШ^Ш 1 ТСП11Л У±и,/-\1\. 1Л ^цил Ш V-» 1 М1Ш 41М 1 1111

ЩЖ (табл. 3).

т^с —.... ->

/.'■ -шири. иггг е.иис . и; ¡.х- !.и! -■/.". ;?.;■?(!' _ он и.ше .

ЯБДК с различной органической патологией щитовидной железы

Признак, ХАИТ Эутиреоидный зоб Токсическая

ед. измерения узловой диффузный аденома

Длительность

язвенного анамнеза, 7,2+1,8 6,8+1,4 5,0+1,4 5,00

годы 4 3 2 2

Количество

рецидивов в году, 1,86±0,26 1,26+0,11 1,33+0,16 1,00

разы 4 2 3 1

Площадь

язвенного 0,83±0,2 0,39±0,05 0.45+0,12 1,69

дефекта, см2 3 1 2 4

Глубина

язвенного 0,38±0,07 0,28+0,03 0,31 ±0,05 0,60

дефекта, см 3 1 2 4

Наличие эрозий

в антральном 1,25±0,86 0,13±0,09 0,88±0,45 0,00

отделе желудка. 4 2 3 1

ма. баллы 4 2 3 2

С умма рангоп п 11 /5 14

Примечание, ь числителе - ереонее значение притыки, ь тмтште /.• -ране (объяснение в тексте).

В столбцах таблицы 3 в числителе представлены средние значения контролируемых клинико-эндоскопических признаков, а в знаменателе - ранг, который

мы присваивали данному среднему значению. Ранг отражал выраженность (величину) среднего значения признака в диапазоне целых чисел от 1 до 4 такий образом, чтобы максимально выраженному значению признака соответствовал 4-й ранг, а минимально выраженному -1-й ранг. Учитывая, что тяжесть язвенного процесса складывается из совокупности анализируемых клинико-эндоскопических признаков, мы суммировали ранги и по этой величине косвенно судили о характере течения ЯБДК. Полагали, что чем выше сумма рангов, тем более неблагоприятную клинико-эндоскопическую картину имеет язвенный процесс при его сочетании с той или иной органической патологией ЩЖ.

Данные, представленные в таблице 3, демонстрируют, что из органических поражений ЩЖ наиболее неблагоприятные характеристики язвенного процесса были присущи ХАИТ. У больных ЯБДК, страдающих ХАИТ, были самый длительный язвенный анамнез, наиболее частые рецидивы ЯБДК, большая, чем при другой патологии ЩЖ, склонность к образованию эрозий в антральном отделе желудка и, наконец, самый выраженный болевой синдром.

Связь между болевым синдромом при ЯБДК и ХАИТ оказалась настолько существенной, что на основании значительной выраженности первого (ИВБС г 3 баллов) можно уже, как показано в работе, относить пациента к группе высокого риска по ХАИТ. И, в первую очередь, это положение касается женщин в возрасте 40 и более лет. У пациенток этой возрастной категории, имеющих ИВБС равный 3 и более баллам, вероятность диагностики ХАИТ достигает уровня 60%, что более чем в 5,1 раза выше вероятности выявления этой патологии в общей выборке больных ЯБДК, и в 25 раз выше, чем у женщин соответствующего возраста в популяции (60,0±13,1% против 2,4±2,4%, Р<0,001).

Анализ функциональных нарушений тиреоидного статуса при ЯБДК. При комплексном изучении тиреоидного статуса среди больных ЯБДК выявлена группа лиц без структурных изменений в ЩЖ, у которых при нормальном уровне ТТГ отмечались сдвиги в содержании в крови периферических тиреоидных гормонов, которые выражались в снижении Т4 или Т3.

Согласно современным взглядам, эти отклонения могут рассматриваться в памках так называемого "синлпома зуптеоилной слабости". Синонимами этому

^VVIIMUUii V.*-"*4' wii.l*.. ^.i-,., W J X.U i w WWWiV,..* .AW... ...w * JJ ... ж

зиторных сдвигов в содержании в крови периферических гормонов (Т4,Т3) при

... —ТТГ .. « —-----,—..«.т.Т1Т-Ш-

10,0±3,9% от общей выборки больных. Среди больных ЯБДК, у которых были исключены органические заболевания ЩЖ, функциональные отклонения тиреоидно-го статуса, соответствующие СЭТС, встречались у 21,4±7,9% лиц (у 6-из 28), то есть практически у каждого 5-го пациента.

На основе различий в уровнях тиреоидных гормонов в сыворотке выделяют несколько вариантов СЭТС (Chopra I.J., 1997). Обращает внимание, что из всех возможных вариантов этого синдрома (низкий уровень Т3, низкий уровень Т4, высокий уровень Т4, и др.) наибольший удельный вес среди больных ЯБДК имел вариант СЭТС с низким уровнем Т4. Из 6 больных ЯБДК с СЭТС у 5-и (83,3%,) пациентов имел место вариант с низким уровнем Т4 и у 1-го (16,7%) - с «низким Т3».

Склонность больных ЯБДК к развитию СЭТС с «низким Т4» можно, на наш взгляд, объяснить следующим образом. Известно, что тироксин способен активно

nnHOTt. ТЛЯ ^ргп/ппишлл TTVTPM PTUWVrTCTTIMM ЯTTPmTПЯТПИК*ТТЯ"ЧЫ И ПППТРИН-

продукцию париетальными клешами желудка еилянии киилсиы.

Пан и сп п.- о (") ГС кишмхш нромежу so-иич- меси» между ли ¡или: с норм,; п,-пьл: щрсондным смиусом н больными. имечиппмн аничеср* ■ > пагологшо TTUIC. по хамим ^шшко-лиосмлшчсекич покали елям, чарак i ери $\ юшим течение ЯБДК, как длительность язвенного анамнеза, количество рецидивов в год, ИВБС, площадь и глубина язвенного дефекта.

Можно предположить, что длительно сохраняющееся снижение уровня Т4 в состоянии обусловить усиление пролиферативных процессов в ЩЖ (через повышение содержания ТТГ) и явиться причиной узлообразования. Оно же, снижение концентрации Т4, за счёт уменьшения антиоксидантного потенциала плазмы, которое в немалой степени обусловлено Т4 (Пархоменко Л.К. с соавт., 1995), в тоже время может усилить свободно-радикальную составляющую процесса ульцероге-неза в ДК.

Из этого следует, что функциональные сдвиги в тиреоидном статусе могут явиться не только предиктором возможного формирования через некоторый период времени органической патологии ЩЖ, но должны рассматриваться и как прогностически неблагоприятный признак, указывающий на вероятную перспективу ухудшения течения ЯБДК в будущем. В связи с этим пациенты с ЯБДК, имеющие функциональные тиреоидные сдвиги, должны подвергаться более тщательному мониторингу тиреоидного статуса и, одновременно, быть ориентированы на соответствующую программу лечебно-профилактических мероприятий, направленную на эффективное лечение ЯБДК и предупреждение рецидивов.

В связи с вышеизложенным и в соответствии с задачей 3 настоящего исследования представляло интерес проанализировать влияние базисной терапии ЯБДК на динамику контролируемых показателей тиреоидного статуса.

Динамика показателей тиреоидного статуса в процессе лечения ЯБДК. Динамику тиреоидных показателей оценивали в среднем через 17 дней противоязвенной терапии. При стандартной противоязвенной терапии к этому сроку обычно в ДК происходит формирование красного рубца (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001, Циммерман Я.С., 2000 и др.).

Как видно из данных, представленных в таблице 4, среди больных ЯБДК, имеющих органическую патологию, в процессе лечения имела место лишь тенденция к позитивным сдвигам в тиреоидном статусе (увеличение в крови Т3, улучшение конверсии Т4 -*Тз), которая статистически не улавливалась.

В отличие от пациентов с органическими поражениями ЩЖ, у больных с функциональными отклонениями в тиреоидном статусе (СЭТС) установлена более

ставлен вариантом с «низким Т4», отмечено достоверное увеличение уровня в

-г „ 11 1 , Л Л .„,„._.. /_ _„ с 1 О , С П ....„-..•/„ V «лт. ~

находился в диапазоне нормальных значений.

Таблица 4

Динамика некоторых показателей тиреоидного статуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с СЭТС и органическими поражениями щитовидной железы

Показатель, ед. измерения СЭТС Органическая патология ЩЖ

ХАИТ Эутиреоидный зоб Токсическая аденома

Тз, нмоль/л 1,17±0,37 2,8±1,47 1,41±0,4 1,71±0,5 1,4±0,1 1,96+0,3 3,14 4,23

Тд, нмоль/л 31,3±4,4 51,8±5,7** 77,37±17,3 45,84+10,8 62.64+3.7 58,17±2,8 80,04 18,65

Т4/Т3, отн.ед. 41,64±8,9 31,2±13,1 69.3+17,9 38,62+12,7 70.7+6,1 54,4±7,2 25,51 4,41

ТТГ, мМед/л 1,42±0,2 2,16±0,8 1,69±0,2 2,19

0 1 "т О Г 1 П А о 1 г лп. с л 16.0

50.5+14.5 46.56+23.3 75.18+9.7 48./

/¡пиисчанис ->* _ п о.О! т.-папе'С п-. • счгнил. ' ¡чимаиипе ¡с чс;\') !" очеи .1СЧиИ11Я.

Таким образом, можно заключить, что СЭТС при ЯБДК не нуждается в специальном лечение (например, в заместительной гормональной коррекции - назна-

гении тиреоидных гормонов), ибо для устранения функциональных расстройств в гиреоидном статусе достаточно использования базовой терапии ЯБДК.

Включение в схему лечения метоклопрамида (у пациентов с ДГР и ГЭР) тревносит некоторые особенности в динамику уровня содержания ТТГ в крови. £сли обычно у лиц, не получающих метоклопрамид, в процессе противоязвенной терапии наблюдается тенденция к снижению содержания ТТГ, то у пациентов, которым в лечебный комплекс включался данный прокинетик мы, наоборот, отмети-ш склонность к увеличению уровня этого гормона, что, по-видимому, связано с штидопаминергическим влиянием этого препарата на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную ось. Именно данным эффектом объясняется способность метоклопрамида повышать секрецию гипофизом пролактина (Радбиль О.С., 1991, Skanlon vi.F. et al., 1987 и др.).

У 47,1% пациентов, получавших метоклопрамид, концентрация ТТГ в период наблюдения увеличилась более чем на 10% и у 41,2% больных - более чем на !0%. При этом, ни в одном случае увеличение ТТГ не доходило до уровня, превы-цающего верхнюю границу диапазона нормы этого показателя. Тем не менее, при [ечении метоклопрамидом (церукалом) часто сопутствующих ЯБДК нарушений юторно-эвакуаторных функций желудка и ДК следует учитывать способность (анного препарата умеренно повышать секрецию ТТГ гипофизом.

ВЫВОДЫ

.. При ЯБДК значительно чаще (в 3,1 раза), чем в популяции, встречаются УЭЗ и ХАИТ. Установлена четкая связь последнего с возрастом и полом: вероятность диагностики ХАИТ была максимальной (33,3%) в старших возрастных подгруппах у пациентов женского пола. 1. У больных ЯБДК с органической патологией щитовидной железы по сравнению с пациентами без таковой наблюдаются достоверно более длительный язвенный анамнез и существенное увеличение значений индекса выраженности болевого синдрома. Из органических поражений щитовидной железы наиболее

неблагоприятные клинико-морфологические характеристики язвенного процесса наблюдались ппи наличие сочетания ЯБЛК с ХАИТ.

лены синдромом «низкого Т4».

намики, тогда как у больных с функциональными отклонениями в тиреоидной оси подвергается позитивным сдвигам вплоть до полной нормализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности терапевтов, гастроэнтерологов при курации пациентов с ЯБДК следует иметь в виду, что данная категория больных подвергнута повышенному риску развития органической патологии щитовидной железы, а потому должна быть ориентирована на динамический контроль функционального состояния щитовидной железы и периодическую (не менее 1-го раза в год) консультацию у эндокринолога.

2. Для объективизации болевого синдрома при ЯБ уместно использовать количественный способ (по 5- бальной шкале) его представления - индекс выражен-

ил^ш Лгтрчэг^гг» г*ииппг\\/1я /ТТРК^ ппрппп^рцний м яттппЯхтпппяингай п уптте

а\АИ1 должны подвергаться женщины в вшршле ешрше чи лет с иыражемным

оолсвым спи 1ромо\: (ПВЬС л! 3 и (ч>лее оа. ч:"Л 4. Синдром тпр^мн/икш с. 1.101 -сIп при ЯБДК не н\ждае!с:. •> •амееппе

I ормонхтыюй коррекции ^назначении трсиидыых юрмонов;, дня чараьсния функциональных расстройств в тиреоидном статусе достаточно, как правило, использование базовой терапии ЯБДК.

5. При лечении посредством метоклопрамида (церукала) часто сопутствующих ЯБДК нарушений моторно-эвакуаторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки следует учитывать способность данного препарата умеренно повышать секрецию ТТГ гипофизом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о функциональной взаимосвязи патологии двенадцатиперстной кишки и тиреоидной системы //Сборник научных трудов: Новые медицинские технологии. - Чебоксары, 1999. - С. 87-88. (соавт. Л.А. Ерезеева, Р.В. Егоров).

2. Патология щитовидной железы и особенности тиреоидного статуса у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Тез. докл. научно-практической конференции молодых учёных. - Казань, 2001. - С.56-57.

3. Патология щитовидной железы у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Гастробюллетень. Приложение №2-3. Материалы 3-го Российского научного форума: Гастроэнтерология, гепатология, проктология, фармакотерапия, питание. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 86. (соавт. И.В. Мадя-нов).

4. Функциональные нарушения тиреоидного статуса у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Тез. докл. XVIII съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. - Казань, 2001. - С. 637. (соавт. И.В. Мадянов).

5. Сравнительный анализ базального уровня тиреоидных гормонов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и представителей свободной выборки жителей Чувашии //Материалы и тез. докл. первого международного симпозиума «Современные проблемы геохимической экологии болезней». -Чебоксары, 2001. - С. 68. (соавт. И.В. Мадянов).

6. Сравнительный анализ распространённости тиреопатий среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в общей популяции жителей Чувашии //Материалы и тез. докл. первого международного симпозиума «Современные проблемы геохимической экологии болезней». - Чебоксары, 2001. -С. 77-78.

7. Аутоиммунный компонент в патогенезе геликобактерной инфекции и выявление гтууппы повышенного писка по оазвитию аутоиммунного тиреоидита у

Мадянов).

нью двенадцатиперстной кишки //Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Казанского эндокринологического диспансера. -Казань, 2001.-С. 104-105.

9. Синдром эутиреоидной слабости при некоторых соматических заболеваниях //Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Казанского эндокринологического диспансера. - Казань, 2001. - С. 75-76. (соавт. И.В. Мадянов, В.В. Дубов и др.).

10. Особенности тиреоидного статуса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Сборник научных трудов: Новости медицинской науки. - Чебоксары, 2001. - С. 8-20. (соавт. И.В. Мадянов).

11. Основные результаты эпидемиологического поперечного исследования по изучению распространённости патологии щитовидной железы у жителей Чувашии

ТТгшгулттт лтАтттлидцгчгой иал.тгм — 7ПП1 —

типерстнои кишки //журнал чувашского универси1еш. - ¿uui. - jxüj-ч. - не.

соаы. II.ii. Мадянов. 13.11. Сапёровi.

Значение синдром.: «у iирсоидноП сдвоосп: у Ск\ьчы\ с '.ньепноп 6o.ieiiti.io двенадц-гиисрсшой ¡Ситки. Лкиерииль: AXXV научной ауденчеокой конференции. - Чебоксары, 2001. - С. 187-190. (соавт. И.В. Мадянов, A.B. Фёдоров).

TJ-

i 1 1

i V- I 1 И

Рационализаторские предложения, полученные и реализованные при выполнении работы

I. Индекс выраженности болевого синдрома при язвенной болезни (ИВБС). Удостоверение №1022 от 01.03.2001. Выдано Чувашским госуниверситетом 06.03.2001 (соавт. И.В. Мадянов, В.Н. Сапёров).

!. Способ выявления группы повышенного риска по хроническому аутоиммунному тиреоидиту среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1023 от 01.03.2001. Выдано Чувашским госуниверситетом 06.03.2001 (соавт. И.В. Мадянов).

i. Способ определения объёма щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. Удостоверение №1035 от 20.09.2001. Выдано Чувашским госуниверситетом 20.10.2001 (соавт. И.В. Мадянов, В.В. Дубов, A.B. Лушин).

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЧАСТО УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АтТГ - антитела к тиреоглобулину

АтТП - антитела к тиреопероксидазе

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДК - двенадцатиперстная кишка

ИВБС - индекс выраженности болевого синдрома

СЭТС - синдром эутиреоидной слабости

ТТГ - тиреотропный гормон

т4 - тироксин

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин

Тз - трийодтиронин

УЭЗ - узловой эутиреоидный зоб

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХАИТ - хронический аутоиммунный тиреоидит

щж - щитовидная железа

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), несмотря на достигнутые в последние годы успехи в понимании этиологии и патогенеза, значительный прогресс в разработке вопросов её профилактики и эффективного лечения, тем не менее продолжает представлять одну из серьёзных проблем современной медицины.

Язвы дуоденальной локализации встречаются значительно чаще, чем язвы желудка, причём ЯБДК поражает людей в наиболее работоспособном, творчески активном возрасте, часто обусловливая их временную, а порой и стойкую нетрудоспособность [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Sonnen-berg А., 1995]. У лиц молодого и среднего возраста на 1 случай язвенной болезни желудка (ЯБЖ) приходится примерно до 10-12 случаев ЯБДК [Циммерман Я.С., 2000; Sipponen Р., 1995 и др.].

Значение функционального состояния эндокринной системы для процессов ульцерогенеза в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), и, в частности, в двенадцатиперстной кишке (ДК), многократно демонстрировалось в экспериментальных и клинических исследованиях. Указано на влияние отдельных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, гастрина, соматостатина, половых гормонов) на продукцию в слизистой оболочке ДК как факторов «защиты», так и факторов «агрессии».

Между тем, существуют гормональные системы, связи которых с ЯБДК хоть и просматриваются, но нуждаются в серьёзной конкретизации. В полной мере это касается тиреоидной гормональной системы, взаимоотношениям которой с процессами язвообразования в ДК стал проявляться в последние годы определённый исследовательский интерес.

Предпосылкой к анализу связи язвенной болезни (ЯБ) с теми или иными отклонениями в тиреоидном статусе (гипо-, гипер-, дистиреоз) послужили данные о прямом или опосредованном влиянии тиреоидных гормонов на процессы секреции и трофики слизистой оболочки Ж и ДК [Гафарова Н.Х., 1991; Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А. с соавт., 1995; Никишина Е.В., 1999], а также сведения литературы последних лет, демонстрирующие склонность больных ЯБ к патологии щитовидной железы (ЩЖ) как органического, так и функционального характера [Матвеев А.В., Петренко А.С., Дорожко Н.А., 1999; Новикова А.В., 1994], что в свою очередь предполагает определённый патогенетический вклад тиреоидной дисфункции в процессы ульцерогенеза.

В проблеме взаимоотношений ЯБДК с тиреоидным статусом на сегодняшний день остаётся много нерешённых вопросов. Среди них отсутствие сведений о частоте и характере тиреоидной патологии при данном заболевании, её связи с клинико-морфологическими особенностями язвенного процесса, влиянии базисной терапии ЯБДК на основные показатели тиреоидного статуса.

Решение этих вопросов позволило бы расширить представления гастроэнтерологов и эндокринологов о роли нарушений функции ЩЖ, их прогностической, патогенетической значимости при ЯБДК, а также наметить подходы к рациональной коррекции тиреоидной дисфункции при данном заболевании.

Вышеизложенным продиктованы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности тиреоидного статуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. У больных ЯБДК провести анализ распространённости органической патологии ЩЖ и оценить её связь с возрастом, полом и основными клинико-морфологическими характеристиками язвенного процесса.

2. Изучить частоту и характер функциональных нарушений тиреоидно-го статуса при ЯБДК.

3. Исследовать влияние базисной терапии ЯБДК на динамику контролируемых показателей тиреоидного статуса.

Научная новизна работы

В ходе исследований получены данные, демонстрирующие связь ЯБДК с органической и функциональной патологией ЩЖ.

Указано на склонность больных с язвами дуоденальной локализации к узлообразованиям в ЩЖ (к узловому эутиреоидному зобу) и развитию хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ). Впервые показано, что при аутоиммунном поражении ЩЖ наблюдаются наиболее неблагоприятные клинико-морфологические характеристики язвенного процесса.

Исследования позволили установить распространённость и характер функциональных отклонений тиреоидного статуса при ЯБДК, которые, как показано в работе, в основном представлены синдромом «низкого Т4».

Практическая значимость работы

Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга тиреоидного статуса у больных ЯБДК, которые, как показано в работе, имеют сравнительно более высокий (« в 3,1 раза), чем у практически здоровых лиц, риск развития таких органических поражений ЩЖ, как узловой эути реоидный зоб (УЭЗ) и ХАИТ (рац. предложение № 1023).

В процессе выполнения работы разработан и апробирован количественный способ оценки выраженности болевого синдрома при ЯБ - индекс выраженности болевого синдрома (ИВБС), который может быть рекомендован для практического применения (рац. предложение № 1022).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ЯБДК наблюдается более существенная, чем в популяции склонность к органической патологии ЩЖ. При ЯБДК достоверно выше (в 3,1 раза) популяционного уровня распространённость УЭЗ и ХАИТ.

2. Сопутствующая язвенному процессу органическая патология ЩЖ отягчает течение ЯБДК. По совокупности клинико-морфологических характеристик язвенного процесса (длительность язвенного анамнеза, количество рецидивов ЯБ в год, площадь и глубина язвенного дефекта, наличие эрозий в антральном отделе желудка, ИВБС) наиболее неблагоприятное течение ЯБДК наблюдалось у пациентов с ХАИТ.

3. У больных ЯБДК, не страдающих органической патологией ЩЖ, в 20% случаев наблюдаются функциональные сдвиги в тиреоидном статусе, соответствующие синдрому эутиреоидной слабости (СЭТС). Из всех вариантов этого синдрома наибольший удельный вес имел вариант с «низким Т4» (83,3±16,7%).

4. Достижение клинико-эндоскопической ремиссии в результате базисной терапии ЯБДК, обеспечивая регрессию функциональных отклонений в гипофизарно-тиреоидной оси (СЭТС), существенно не влияет на тиреоидный статус у больных с органической патологией ЩЖ.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации терапевтов и эндокринологов, с клиническими ординаторами и интернами. Отдельные фрагменты работы излагаются в лекционных курсах и практических занятиях студентам 5-6 курсов на циклах гастроэнтерологии, эндокринологии и внутренних болезней лечебного факультета медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

Методика использования ИВБС при ЯБДК (удостоверение на рационализаторское предложение №1022), способа выявления группы повышенного риска по развитию ХАИТ среди больных с ЯБДК (удостоверение на рационализаторское предложение №1023) и способа определения объёма щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (удостоверение на рационализаторское предложение №1035) внедрена в практическую работу гастроэнтерологического и эндокринологического отделений ГУЗ «РКБ №1» МЗЧР.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней (зав. кафедрой -д.м.н., профессор В.Н.Сапёров) медицинского института Чувашского государственного университета, на базе гастроэнтерологического отделения ГУЗ «РКБ №1» МЗ ЧР (главный врач - Г.П. Арсютов).

Автор принимала непосредственное участие в верификации диагноза ЯБ, в обследовании и лечении больных ЯБДК.

ВЫВОДЫ

1. При ЯБДК значительно чаще (в 3,1 раза), чем в популяции встречаются УЭЗ и ХАИТ. Установлена четкая связь последнего с возрастом и полом: вероятность диагностики ХАИТ была максимальной (33,3%) в старших возрастных подгруппах у пациентов женского пола.

2. У больных ЯБДК с органической патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без таковой наблюдаются достоверно более длительный язвенный анамнез и существенное увеличение значений индекса выраженности болевого синдрома. Из органических поражений ЩЖ наиболее неблагоприятные клинико-морфологические характеристики язвенного процесса наблюдались при наличие сочетания ЯБДК с ХАИТ.

3. Распространённость функциональных расстройств тиреоидного статуса у больных ЯБДК составила 10%; они встречались у каждого 5-го пациента без органической патологии ЩЖ и были преимущественно представлены синдромом «низкого Т4».

4. На фоне базисной противоязвенной терапии тиреоидный статус у лиц с органической патологией ЩЖ не претерпевает существенной динамики, тогда как у больных с функциональными отклонениями в тиреоидной оси подвергается позитивным сдвигам вплоть до полной нормализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности терапевтов, гастроэнтерологов при курации пациентов с ЯБДК следует иметь в виду, что данная категория больных подвергнута повышенному риску развития органической патологии щитовидной железы, а потому должна быть ориентирована на динамический контроль функционального состояния щитовидной железы и периодическую (не менее 1-го раза в год) консультацию у эндокринолога.

2. Для объективизации болевого синдрома при ЯБ уместно использовать количественный способ (по 5- бальной шкале) его представления - индекс выраженности болевого синдрома (ИВБС), предложенный и апробированный в ходе выполнения настоящей работы (рац. предлож. № 1022 от 1.03.2001).

3. Среди больных ЯБДК особо тщательному мониторингу на предмет выявления ХАИТ должны подвергаться женщины в возрасте старше 40 лет с выраженным болевым синдромом (ИВБС равен 3 и более баллам).

4. Синдром эутиреоидной слабости при ЯБДК не нуждается в заместительной гормональной коррекции (назначении тиреоидных гормонов), для устранения функциональных расстройств в тиреоидном статусе достаточно, как правило, использование базовой терапии ЯБДК.

5. При лечении посредством метоклопрамида (церукала) часто сопутствующих ЯБДК нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки следует учитывать способность данного препарата умеренно повышать секрецию ТТГ гипофизом.