Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная анестезия в сочетании с гемодилюцией как метод профилактики послеоперационной печеночной недостаточности у больных с механической желтухой

о О в 910

Министерство здравоохранения СССР Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

На правах рукописи УД К 616.36—008.51 —089Л. 168.1—06- 089.5- 031.83

АЛЕКСАНДРОВ Владимир Валентинович

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ ; С ГЕМОДИЛЮЦИЕИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОП

ЖЕЛТУХОЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стене,ян кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова и в Центральной городской больнице г. Балхаша КазССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина |

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор X. X. Хапнй

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Александров

Ведущая организация: 2-й Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится « т> 1991 г. в ^¿?часов на

заседании Специализированного Совета Д 074.05.09 при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (ул. Россоли-мо, д. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разослан «. ж » 199] г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор О. П. Кургузов.

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

;i._:.Дя^ьность темы. Печеночная недостаточность является ос-НОМГШГ'препятствием на пути улучшения результатов хирургического лечения больных с механической желтухой. Послеоперационная летальность среди больных с длительным обтурационным холестазом составляет от 7 до 23% (О. Б. Мнлонов, 1990; В. Г. Рябцев, 1986; 5.1, бватгу, к.С. Fiaron, 1983). Причем в 50-75% случаев основной причиной смерти является печеночная недостаточность (А. Ф. Блюгер, 1984; В. П. Зиневич, 1986; J.A.Pairi C.J.Ca-Ькее, 1985).

В патогенезе печеночной недостаточности при механической желтухе ведущее значение придается нарушениям печеночного кровотока, тяжесть которых возрастает по мере увеличения длительности холестаза и имеет тенденцию к существенному углублению под воздействием операционной травмы (Р. Н. Лебедева, 1984; Л. П. Зильбер, 1984; I.Corradi, Q..W\iíi»mS , 1986). По этой причине проблема профилактики послеоперационной печеночной недостаточности во многом трансформируется в проблему ;табилнзации и улучшения печеночного кровотока.

Цель исследования. Цель настоящей работы заключалась в .. разработке метода обезболивания оперативных вмешательств у Зольных с механической желтухой, направленного на профилак-:ику послеоперационной печеночной недостаточности.

Средством достижения указанной цели было избрано сочета-ше эпидуральной анестезии и гемодилюции. При этом предпола-■алось, что эпндуральная анестезия, благодаря симпатическому 5локу в анестезированной зоне, создает условия для улучшения 1ечсночного кровотока, а гемодилюция, повышая эффективность ■истомной гемодинамики, обеспечит наиболее полную реализацию' тих условии.

Задачи исследования.

. Изучить влияние эпидуральной анестезии и гемодилюции на

системную гемодинамику больных с механической желтухой. . Исследовать сочетанное влияние эпидуральной анестезии и гемодилюции на регионарный печеночный кровоток больных с механической желтухой. . Исследовать динамику показателей функционального состояния печени у больных с механической желтухой после желче-отводящих операции, выполненных в условиях эпидуральной анестезии и гемодилюции. . Определить показания и противопоказания к применению эпи-

дуральной анестезии и гемодилюции у больных с механической

желтухой.

Научная новизна. В данной работе представлен первый опыт сочетанного применения эпидуральной анестезии и гемодилгоциг для обезболивания желчеотводящих операций у больных с механической желтухой. В работе впервые:

— проведено исследование сочетанного влияния эпидуральной анестезии и гемодилюции на системную гемодинамику и регионарный печенечный кровоток больных с механической желтухой;

— показана возможность предупреждения нарушений печеночного кровотока и углубления функциональной недостаточно сти печени при выполнении желчеотводящих операций в условия) эпидуральной анестезии и гемодилюции;

— определены показания и противопоказания к применении эпидуральной анестезия в сочетании с гемодилюцией у больны: с механической желтухой.

Практическая ценность. Разработанный метод анестезиологи чсского обеспечения оперативных вмешательств у больных с мс ханической желтухой, включающий в себя эгшдуральную анесте , зию и гемодилюцию, способствует повышению эффективное системной гемодинамики и стабилизации печеночного кровоток; как во время операции, так и в раннем послеоперационном перис де. Улучшение условий системного и регионарного кровоток эффективно предупреждает углубление нарушений функционал) ного состояния печени после желчеотводящих операции и cnocof ствует нормализации нарушенных функций.

Метод технически не сложен, не требует специальной апнар; туры, экономичен и доступен к применению в любом учрежден! практического здравоохранения.

Внедрение. Метод эпидуральной анестезии в сочетании с г модилюцпен внедрен в клиническую практику-и является осно ным методом анестезиологического обеспечения операций на же чевыводящих путях в хирургических отделениях Централыи городской больницы г. Балхаша.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, т из которых — в центральной печати.

Апробация. Основные положения диссертации были доложе) на III Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов Ростве-на-Дону (1988 г.), а также обсуждены на заседании Ос единенного общества хирургов, травматологов и анестезиоло1 г. Балхаша (1989 г.) и на расширенном заседании кафедры ан тезиологин и реаниматологии Московской медицинской академ им. И. М. Сеченова (1990 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 140 ■раниц машинописного текста состоит из введния, 4 глав, заключил, выводов, практических рекомендаций,■■ списка литературы и )иложения. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 12 рисунками." иблиография включает 137 отечественных и 41 иностранных на-ленований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Исследования были зоведены у 119 больных с механической желтухой в возрасте от 7 до 82 лет. Больные пожилого и старческого возраста составили ),4% от общего числа.

Длительность желтухи ко дню операции у 32,8% больных бы-а более 15 дней и у 19,3% больных более 30 дней. Уровень би-фубинемип составлял в среднем 148,6±16,1 мкмоль/л, актив->сть АсАТ и АлАТ была увеличена соответственно до 1,16+0,08 1,64+0,12 ммоль/ч.л, коэффициент альбумины/глобулины был шжен до 0,68+0,02 за счет уменьшения содержания альбумина ) 27,0+3,2 г/л.

Г1о клиннко-биохимнческой классификации В. Г. Астапенко 1985) у 38,7% больных было установлено наличие компенсиро-1ННОИ печеночной недостаточности, у 31,9% больных—субкомпен-1рованной и у 16,0% больных—декомиенсированной печеночной достаточности. У 13,4% больных имела место латентная гепа->патия.

После однотипной предоперационной подготовки всем боль-лм были выполнены желчеотводящие операции в условиях эпи-/■ралы-юй анестезии. Для анестезии использовались местные ¡естетнкн отечественного производства: дикаин и тримеканн в 1зовой дозе 1,25 мг/кг и 8 мг/кг соответственно.

В зависимости от режима пнфузионнон терапии во время анес-:знн и операции больные были разделены на две группы сопо-•авимые по возрасту, тяжести состояния и объему операций.

Контрольную группу составили 54 больных, которым инфу-юннуго терапию проводили в обычном режиме при объеме ин-узии 15 мл/кг в первый час анестезин и 5-10 мл/кг/час в даль-;ншем до завершения операции. Соотношение кристаллондных и зллондных кровозаменителей поддерживалось при этом на уров-? 2:1. При снижении АДсист более чем на 25% от исходного зовня внутривенно вводили эфедрин дробными дозами по 10-15 г до стабилизации гемодинамики.

В основную группу вошли 65 больных, которым инфузионную :рапию проводили в режиме гемоднлюцин. Программа гемоди-

люционной терапии состояла из двух этапов. До выполнения аис тёЗии проводили инфузиЮ растворов Рингера и 5% глюкозы равных Объемах в общёй дозе 30 мл/кг. После выполнения ане тезии инфузионную терапию продолжали, используя кристаллов ные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 или 4:1 в общ* дозе 10-20 мл/кг в первый час анестезии и 10-15 мл/кг/час в дал нейшем до завершения операции. При необходимости также и пользовали эфедрин.

Программа гемодилюционной терапии была составлена принципу моделирования естественного процесса аутогемодил: ции. Использование на первом этапе гемодилюции кристаллов ных растворов, быстро покидающих сосудистое русло, позволя, создать функциональный резерв для восполнения относительно дефицита ОЦК в период развития анестезии, не вызывая знач тельной волюметрической нагрузки, представляющей для бо; ных с механической желтухой известную опасность. Включение программу второго этапа гемодилюции коллоидных раствор способствовало увеличению ОЦК за счет интенсивного привлс ния интерстициальной жидкости, что позволяло сохранить со( ветствие ОЦК емкости сосудистого русла, возросшей в условп регионарного симпатического блока. Общий объем инфузиоип терапии определялся выраженностью исходного дефицита в1 клеточной жидкости, величиной предполагаемых потерь во врс операции и требуемым уровнем разведения крови.

Гемодилюцию проводили под контролем ЦВД и показател сердечного выброса. Увеличение минутного объема сердца мере возрастания инфузионной нагрузки свидетельствовало адекватности выбранного режима инфузионной терапии. Снил ние сердечного выброса, сопровождающееся значительным рост ЦВД, указывало на развитие сердечной недостаточности и с. жило показанием к прекращению, дальнейших инфузий.

Методы исследования, У всех больных было проведено поэт; ное исследование основных показателей системной гемодинамг и регионарного печеночного кровотока, а также динамики клш ко-биохимических показателей функционального состояния пече в раннем послеоперационном периоде.

Артериальное давление (АД) определялось методом Корот ва, ЦВД — аппаратом Вальдмана, ударный объем сердца (У — методом интегральной реографии по М. И. Тищенко, чаек сердечных сокращений — по длительности интервала Р—Р' электрокардиограмме. О потреблении кислорода миокардом дили по изменениям «двййкЬго показателя». Величины пульсо го и среднего АД, минутного объема сердца (МОС), общего пс

(ернческого сопротивления (ОПС), ударной и минутной работы епого желудочка определялись расчетным путем по соответству->щпм формулам. Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) оцени-ался по величине базисного импеданса тела больного с использо-анием метода интегральной кондуктометр»» по М. И. Тищенксь 'ровень гемодилюции определялся по гематокриту. Регионарный еченочный кровоток исследовался методом тетраполярной реоге-атографпн по Пушкарю-Каплану.

Содержание билирубина и его фракций в сыворотке крови определялось по методике Ендрашика-Грофф-Носкина, содержание бщего белка — биуретовым методом, а белковых фракций — ютодом электрофореза на бумаге. Активность АсАТ и АлАТ оп-еделялась методом Райта-Френкеля, а щелочной фосфатазы — ¡етодом Боданского.

Полученные при исследовании результаты обработаны мето-ом вариационной статистики на ЭВМ «Электроника ДЗ-28» с пределением средней арифметической величины, ошибки средней рифметической и установлением достоверности различий с по-ощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными ри Р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Системная гемодинамика. В день операции у большинства ольных был выявлен гиподинамический тип кровообращения, 'дарный и минутный объемы сердца были снижены в среднем до 5,94; 2,5 мл и 3,29±0,22 л/мин соответственно, ОПС было уве-ичено до 2770+120 дин/с.см5 при АДср равным 114,8+8,7 мм рт. г. и ЧСС 92,2+3,0 удара в минуту. ОВЖ составлял в среднем з,8% от массы тела больного, а гематокрит был равен 43,4+0,8%.

В период развития анестезии у всех больных было отмечено эстовернос снижение АД, однако выраженность изменений подателей АД существенно различалась в зависимости от про-)аммы инфузионной терапии во время анестезии и операции.

У больных контрольной группы отмечалось достоверно более сраженное снижение АДсист, которое уже на 15-й минуте ане-езин оказалось ниже исходного уровня на 48,9+5,1 мм рт. ст. Ддиаст изменялось в гораздо меньшей степени с максимальным шжением на 27,8+3,9 мм рт. ст. Изменение соотношения АДсист АДдиаст сопровождалось уменьшением АДпульс на 36,1%. С 1чалом операции отмечалось некоторое увеличение АДсист и Ддиаст, однако АДпульс оставалось ниже исходного в среднем 1 30% вплоть до завершения операции. Отмеченные изменения эжно связать с уменьшением венозного возврата к сердцу

вследствие несоответствия объема инфузионной терапии степеш увеличения емкости сосудистого-русла в условиях эпндуральноп блока. Для поддержания эффектиь-ноп гемодинамики у 90,7°/! больных контрольной группы потребовалось введение эфедрин, в средней дозе 19,4+2,1 мг.

У больных основной группы снижение АД происходило боле! плавно. Наиболее низкие значения АД были отмечены на 3( минуте от начала анестезии, когда АДсист уменьшилось н^ 20,4+3,2 мм рт. ст., а АДдиаст на 25,9+3,7 мм рт. ст. Преимуще ственное снижение АДдиаст определяло тенденцию к рост} АДпульс. Указанные изменения отражают снижение перифериче ского сопротивления в условиях регионарного симпатическоп блока при сохранении достаточного венозного возврата на фоц инфузионной терапиии адекватной по объему степени увеличени: емкости сосудистого русла. Необходимости в применении эфед рина у больных основной группы не было.

Выраженность изменений интегративного показателя артери ального тонуса АДср, определяющего величину перфузионног ' давления и состояние регионарного кровотока, также была достс верно различной. В то время как в контрольной группе АДср сш зилось на 25-30%, снижение АДср в основной группе не превыше ло 15-20% от исходного уровня на всех этапах исследования.

У всех больных в ходе эпидуральной анестезии было отмечен достоверное снижение ОПС, что являлось прямым следствие регионарного симпатического блока. В первые 15-30 минут этс эффект потенциируется —адреномиметическим действием адр< Налина, добавленного к раствору местного анестетика. В этс период ОПС снижалось в контрольной группе на 43,0%, а в осно! ной на 41,2% от исходного уровня. В дальнейшем состояние ОП определялось степенью соответствия ОЦК возросшей емкости с судистого русла. У больных контрольной группы, начиная с 30 -Минуты анестезии, ОПС лишь на 16-20% отличалось от исходи го, в то время как у больных основной группы ОПС оставал« сниженным более чем на 30% на всех этапах исследования. О меченное в основной группе увеличение отношения АДср/ОП указывает на возрастание эффективно циркулирующего объе> крови.

Снижение ОПС, уменьшая постнагрузку и улучшая услов! работы миокарда, создавало определенные предпосылки для ув личения УО. Однако у больных контрольной группы потенциал ные возможности увеличения сердечного выброса остались к реализованными. Недостоверное увеличение УО не сопровожу лось ростом МОС. Более того, у ряда больных было отмечено ]

лубление гиподинамии кровбобращения, что можно объяснить уменьшением венозного возврата в условиях эппдурального блока и уроженцем ЧСС на 10-15%. Ударная и минутная работа левого желудочка при этом достоверно уменьшалась.

У больных основной группы, в отличии от контроля, было отмечено стойкое увеличение УО на 35-50% с повышением МОС на 20-30% от исходного уровня. При этом система кровообращения переводилась на более экономичный уровень функционирования, о чем свидетельствовали достоверное урежение ЧСС и уменьшение потребления кислорода миокардом на 25-30%. Ударная работа сердца при этом умеренно возрастала, а изменения показателей минутной работы имели недостоверный характер.

Следует отметить, что наиболее выраженные изменения параметров системной гемодинамики наблюдались, как правило, в период развития анестезии. После чего, установившись на новом уровне, гемодипамнческие показатели сохраняли относительную стабильность на всем протяжении операции, что указывает на высокую эффективность эпидуральной анестезин, как метода обезболивания желчеотводящих операций у больных с механической желтухой.

Программа инфузионной терапии определяла характер изменений ОВЖ и гематокрита. В контрольной группе ОВЖ умеренно возрастал в течение первого часа анестезии, затем вновь снижался и к моменту завершения операции не отличался от исходных значений, составляя лишь 17,1% от массы тела. В основной группе достоверное увеличение ОВЖ отмечалось уже после завершения первого этапа гемодилюции. С началом анестезии на фоне гемодилюционной терапии ОВЖ продолжал возрастать и к концу операции приближался к нормальному уровню, достигая 20,6% от массы тела. Косвенным показателем степени насыщения внеклеточного пространства была величина почасового диуреза, который не превышал 0,5—0,7 мл/кг/час в контрольной группе больных и был более 1—1,5 мл/кг/час на всех этапах анестезии и эперации у больных основной группы.

Показатель гематокрита у больных контрольной группы недо-гговерно снижался по ходу операции на 5—10%. У больных основной группы гематокрит к началу операции уменьшался на 20— 25%, что обеспечивало оптимальный уровень разведения крови, гри котором наиболее полно'проявляются положительные эффекты гемодилюции. Последующие изменения гематокрита имели недостоверный характер с колебаниями его величины по ходу операции в пределах 31—33%, что свидетельствует об адекватности избранного режима инфузионной терапии.

Сравнительный анализ полученных результатов дает основания считать, что инфузионная терапия в режиме гемоднлюции позволяет управлять гемодппамическимн эффектами эиндураль-ной анестезии, а сочетанное применение эпндуральнон анестезии и гемоднлюции способствует повышению эффективности системной гемодинамики, что создает благоприятные условия для улучшения регионарного печеночного кровотока.

Печеночный кровоток. В день операции у всех обследованных больных были установлены реографические признаки уменьшения притока крови в печень, снижения интенсивности кровотока в единицу времени, нарушения венозного оттока и повышения сосудистого сопротивления печеночному кровотоку. Сведения об основных реографических показателях печеночного кровотока представлены в таблице 1.

Эпидуральная анестезия и операция вызывали существенные изменения показателей печеночного кровотока. Причем выраженность этих изменений была весьма различной в зависимости от режима инфузионной терапии во время анестезии и операции.

У больных контрольной группы развитие анестезии сопровождалось некоторым улучшением показателей сосудистого сопротивления с укорочением времени распространения пульсовой волнь на 5,2% и снижением показателя «модуля упругости» на 9,6% Уменьшение патологически повышенного тонуса внутрипеченоч-ных сосудов можно связать с развитием регионарного симпатического блока, сопровождающего эпидуральную анестезию. Изме нения других показателей реогепатограмм в этот период имел! недостоверный характер.

По завершению операции реографические показатели печеноч ного кровотока у больных контрольной группы имели явную тен денцию к заметному ухудшению. Географическая кривая приоб ретала все более уплощенный вид за счет уменьшения крутизнь подъема и снижения амплитуды систолической волны. Диастоли ческая волна по амплитуде значительно превышала систоличе скую, смещалась к вершине последней и нередко сливалась с ней Нисходящая часть кривой приобретала выпуклую форму за сче-образования ряда дополнительных волн. При количественном ана лизе реогепатограмм отмечалось снижение РИсист на 27,7% уменьшение амплитудо-частотного показателя на 26,1% и систоло диастолического индекса на 26,4%.

Таблица 1. Географические показатели печеночного кровотока наэтапах исследования

Группа исследования е сз и 05 РИсист РИдиаст амплнтудо- частотный показатель ф-т Асист

Адиаст 0,91 ±0,08 0,.S5^;0,0a l).G7±0.05* 0,60^0,05* 0,72.^0,07* 0.7b ¿0,07»

контрольная (п = 23) i и III IV V VI 0.6S±0,05 0,69±0,06 0,48±0,03* 0,42^0,03** 0,50^0,04* 0,54±0,04 0,72±0,04 0,72^0,04 0,69±0,05 0,68^0,04 0,68.^0,04 OJOiO.OE 0,85±0,0G 0,89i0,0G* 0,68^0,05* 0,64±0,05* 0,46^0,03*' 0.7t±0,05 Z5.0±I,4 23,7±.I,3« 29.0il,6* 29.6±1.6* 27,9±1,5 26,4i',4 29, Iii ,9 26,3±1,4* 29,0±1,8 31,2±1,9* 27.8±1,8 27,8±1.8 2,40^0,27 2,26±0,21 2,43±0,27 3,31±0,39» 2,52^0,28 2.23±0,21

основная (п — 25) I II III IV V VI 0,G5±0,05 0,91 ±0,07« 0,7G±0,0G* 0,81^0,06* 0,89±0,07* 0.93^0.08** 0,72±0,04 0,76±0,04 0,GG±0,03» 0,09^0,04 0,75^0,05 0,76±0.05* 0,86^0,00 1,09±0,09» 0,89±0,07* l,14i0,09* l,20±0,ll" 1.22±0.11»* 25,3±1,5 20,6^1,2* 20,0±I,2» 23,9±1,4* 23,0±1,4* 27.2i.l,5 29,3±1,9 25,3±1,4* 23,5^1,3* 25,4^1,4* 23,0±1,3*» 23,7^1,3*» 2,44i0,26 1,75±0,19* I,82±0,I9* l,50-i.-0,lG« 1,54-1-0,17»* l,50i0.16** 0.83-_L.0,09 1.29±0,09* 1,1D±0,!1* l.l'iO.ll* 1,19±0,10* l,24it).ll*

доноры 1 — ! 1,23-4-0,09 (п=15) j | 0,79^0,05 | 1,51^0,13 j 19,8^1,1 23,5±1,1 1,53^0,17 j 1.574^0,12

Примечание: 1. Этапы исследования I — до анестезии, II — после развития анестезии, III — после завершения операции, IV, V и VI — соответственно 1, 3 и 5-е сутки после операции.

2. * — Р<0,05, ** — Р<0,01 по сравнению с исходным уровнем.

Значительное ухудшение показателей кровенаполнения печеш у больных контрольной группы можно связать с углубленней существующей гиподинамии кровообращения под воздепствиел операционного стресса с соответствующим уменьшением печеноч ной фракции сердечного выброса. Отсутствие выраженных изме нений показателей тонуса сосудов печени непосредственно по за вершению операции объясняется временной деспмпатизацией пе чени в условиях эпидуральной анестезин.

Наиболее выраженные нарушения печеночного кровотока от мечались у больных контрольной группы через сутки после опера ции. В этот период, помимо значительного ухудшения показателе{ кровенаполнения и сосудистого сопротивления, было выявленс увеличение на 36,0% отношения времени подъема снстолическо{ волны к ее спуску, что указывало на глубокое нарушение сопря женности систолического и диастолического притока крови I печень. Только на 5-е сутки послеоперационного периода показа тели реогепатограмм больных контрольной группы приближали« к исходным величинам, оставаясь в то же время достоверно от личными от нормальных значений.

У больных основной группы изменения показателей печеноч ного кровотока имели более благоприятный характер. После раз вития анестезии и достижения гемодилюции существенно улуч шалея общий вид реогепатограмм. Заметно возрастала крутизн; подъема систолической волны и амплитуда синусоиды. Систолн ческая волна становилась больше диастолической и приобретал; четко очерченную вершину, нисходящая часть кривой приобретал; более правильные очертания. При количественном анализе кон тура реогепатограмм было установлено увеличение РИсист т 40,0%, амплитудно-частотного показателя на 26,7% и систоло диастолического индекса на 34,8%, что указывало на возрастание притока крови в печень при уменьшении выраженности венозногс застоя. Также было отмечено укорочение времени распростране ния систолической волны на 20,6% и уменьшение «модуля упру гости» на 13,7%, что свидетельствовало о снижении сосудистой: сопротивления печеночному кровотоку. Улучшение печеночной: кровотока у больных основной группы мы связываем с повыше нием эффективности системной гемодинамики в условиях соче тайного применения эпидуральной анестезии и гемодилюции.

В ближайшем послеоперационном периоде общий вид реоге патограмм у больных основной группы существенно не менялся При количественном анализе отмечалось некоторое снижение показателей притока крови в печень при недостоверных измене ниях показателей венозного оттока и сосудистого сопротивления

Однако даже в этот период РИснст и амплитудо-частотный показатель превышали исходные значения. В дальнейшем наблюдался рост показателей притока крови в печень при сохранении низкого уровня показателей сосудистого сопротивления п улучшении показателей венозного оттока.

На 5-е сутки послеоперационного периода реогепатограммы больных основной группы приобретали вид, близкий к нормальному. При количественном анализе на данном этапе было установлено увеличение РИсист и амплитудо-частотного показателя на 43,1 м 41,9% соответственно. Показатели венозного оттока и сосудистого тонуса приближались в этот период к нормальным значениям.

Результаты проведенных исследований показывают, что эпи-дуральная анестезия в сочетании с гемодилюцисй приводит к улучшению печеночного кровотока, способствует его стабилизации во время операции и определяет тенденцию к его дальнейшему росту в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, эпи-дуральная анестезия и гемодилюция позволяют решить проблему профилактики углубления имеющихся нарушений печеночного кровотока при выполнении желчеотводящих операций у больных с механической желтухой.

Функциональное состояние печени. Хирургическая декомпрессия желчевыводящих протоков несомненно являлась основным условием улучшения биохимических показателей функционального состояния печени у больных исследуемых групп. Однако при сходной общей направленности выраженность положительных сдвигов после желчеотводящих операций была значительно большей в группе больных, где применяли эпидуральную анестезию в сочетании с гемодилюцией. Как видно из таблицы 2, различия в динамике биохимических показателей прослеживались на всех этапах исследования и достигали наибольшей выраженности на 5-е сутки после операции.

В этот период у больных контрольной группы содержание общего и свободного билирубина было ниже исходного уровня соответственно на 25,5 и 42,1% при снижении активности щелочной фосфатазы на 31,3%, тогда как у больных основной группы концентрация общего и свободного билирубина уменьшалась соответственно на 38,9 и 58,0% при нормализации активности щелочной фосфатазы. Снижение уровня билирубннсмии у больных основной группы сопровождалось увеличением градиента билируби-новых фракций в 2,5 раза, что указывало на повышение функциональной активности печени с интенсификацией процессов конъюгации билирубина.

Таблица 2. Биохимические показатели функционального состояния печени на этапах исследования

Группа исследования п Билирубин, Щелочная Альбумин, Альбумины АсАТ, Ал AT,

н Л мкмоль/л фосфатаза, ел. г/л Глобулины ммоль/ч.л ммоль/ч л

I Ш,5±12,4 11,8±1,2 27,9^.3,3 0,69±0,02 1.18±0,16 1,6Ц±0,23

контрольная И 9,е±о,э 26,9±3,2 0,72±0,02 1.24±0,IS 1,87±0.27*

(п = 54) III 122,7^10,2* 8,9^0,9* 29.6^3,4 0,86^0,03* 1,14±0,13 1,59±0,22

IV 109,4± 9,7* 8.1-¿0.7* 30,0i3,9 0.86±0,03* 1,02±0,09* 1.2 (¿0,19*

I 149,8±13,5 12,5±1,2 2б,1±3,4 0,67±0,02 1,»¿0,18 1,01 ¿0,25

основная II 135,1^13,5* 8,8±0,8* 28,3±3,1 0,83±0,03* 1,19±0,18 1,63±0.25

(п = 65) 111 117,9,6* 6,9±0,7* 31,7±3.5* 0,94^0,03* 1,09^0,12* 1Д2±0,20*

IV 91,5± 8,3** 5,1^0,7** 33,3±3,7* 1,04^0,04** 0,83^0,09* О.Вб^О.ОЭ*»

Примечание: 1. Этапы исследования: I — до анестезии и операции, II, III и IV соответственно 1, 3 и 5-е сутки после операции.

2. * — Р<0,05, ** Р-<^0,01 по сравнению с исходным уровнем.

Активность индикаторных ферментов печени возрастала в 1-е сутки после операции у больных контрольной группы при недостоверных изменениях у больных основной группы. Повышение активности АлАТ — маркера острого повреждения гепатоцитов — указывает на углубление дитолитпческих процессов у больных контрольной группы, что можно связать с циркуляторпой гипоксией печени во время операции вследствие недостаточно эффективной коррекции гиподинамии кровообращения. На 5-е сутки после операции активность АсАТ и АлАТ у больных контрольной группы снижалась на 13,6 и 25,3% соответственно, тогда как у больных основной группы в этот период активность АсАТ и АлАТ оказалась ниже исходного уровня на 27,2 и 40,4% соответственно.

Содержание альбумина в крови больных контрольной группы возрастало к 5-м суткам послеоперационного периода на 7,5% при увеличении альбумин-глобулинового коэффициента на 24,6% за счет,снижения глобулиновых фракций. У больных основной группы на 5-е сутки после операции содержание альбумина повышалось на 27,6% при увеличении альбумин-глобулинового коэффициента на 55,2%, что указывает па значительное улучшение бе-локсинтезирующен функции печени. Изменения концентрации общего белка как в контрольной, так и в основной группах имели 11 е д о с т о в с р н ы й х а р а кте р.

Приведенные данные свидетельствуют о более эффективном купировании синдромов холестаза, цитолиза и печеночно-клеточ-ной недостаточности после желчеотводящих операций, выполненных в условиях эпидуральнон анестезии и гемодилюции.

Положительная динамика биохимических показателей сопровождалась отчетливым улучшением клинической симптоматики, что проявлялось прежде всего улучшением психо-неврологическо-го статуса, прекращением кожного зуда и уменьшением выраженности дпспептического синдрома. Число больных, у которых имеющуюся до операции печеночную недостаточность удалось перевести в более легкую форму, оказалось в основной группе большим чем в контрольной в 3,3 раза при декомпенсированной печеночной недостаточности, в 1,4 раза при субкомпенсированной ив 1,2 раза при компенсированной печеночной недостаточности.

На 5-е сутки послеоперационного периода имеющиеся у больных основной группы клниико-бнохимнческие проявления печеночной недостаточности уменьшились у 81,8% больных с декомпенсированной недостаточностью печени, у 68,2% больных с субкомпенсированной и у 78,3% с компенсированной печеночной недостаточностью. У больных контрольной группы такие результаты были достигнуты в гораздо блоее поздний период, что существен-

но увеличивало длительность послеоперационной госпитализации. Средние сроки госпитализации оказались меньше в основной группе по сравнению с контрольной в 1,4 раза после холецистэктомии с холедохотомией, в 1,5 раза после трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии и в 1,3 раза после холедоходуоденостомии.

Послеоперационная летальность составила в основной группе 3,1% против 9,3% в контрольной группе. Причем по данным аутопсий из двух умерших в основной группе больных в одном случае основной причиной смерти явился гнойный холангит, а в другом — панкреонекроз. В то время как у двух из 5 умерших больных контрольной группы основной причиной смерти явилась печеночная недостаточность. Анализ послеоперационной летальности показывает, что основным условием успешного лечения больных с механической желтухой остается адекцатная по объему и технически безупречно выполненная операция. Однако нельзя не отметить, что применение для обезболивания желчеотводящих операций эпидуральнон анестезии в сочетании с гемоднлюциен позволило в 3 раза снизить послеоперационную летальность и значительно уменьшить удельный вес печеночной недостаточности как основной причины смерти у данной категории больных.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение у больных с механической желтухой эпидуральнон анестезии в сочетании с гемодилюцней предупреждает углубление печеночной недостаточности под воздействием операционной травмы, создает оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени в раннем послеоперационном периоде, позволяет сократить сроки госпитализации больных и уменьшить послеоперационную летальность.

Показания и противопоказания. Положительные результаты, полученные при сочетанием применении эпидуральной анестезии и гемодилющш у разных по возрасту и тяжести состояния больных при различных по объему и продолжительности операциях на желчевыводящих протоках, позволяют широко ставить показания к применению данного метода обезболивания у больных с механической желтухой.

Противопоказанием к применению метода является сердечная недостаточность, при которой инфузионная нагрузка приводит к непропорционально быстрому росту ЦВД и падению сердечного выброса, что создаст опасность декомпенсации сердечной деятельности.

выводы

1. Эпидуральная анестезия в сочетании с гемодилюциен повышает эффективность системной гемодинамики больных с механической желтухой, что проявляется уменьшением гиподинамии кровообращения за счет возрастания ударного объема сердца в среднем на 43,7% при уменьшении ОПС на 32,5%, снижении АДср на 17,2% и урежснии ЧСС на 13,8%.

2. В условиях гемодилюции развитие эпидуралыюй анестезии сопровождается улучшением притока крови в печень, уменьшением венозного застоя и снижением сосудистого сопротивления печеночному кровотоку, что подтверждается увеличением РИсист в среднем на 40,0%, амплитудо-частотного показателя на 26,7%, систоло-диастолического индекса на 34,8%, укорочением времени распространения систолической волны на 20,6% и уменьшением «модуля упругости» сосудов печени на 13,7%.

3. Применение у больных с механической желтухой эпидураль-пой анестезии в сочетании с гемодилюциен предупреждает нарушения печеночного кровотока при выполнении желчсотводящих операций и определяет тенденцию к возрастанию притока крови в печень в раннем послеоперационном периоде с увеличением РИсист в среднем на 43,1% и амплитудо-частотного показателя на 41,9% при нормализации показателей венозного оттока и сосудистого сопротивления.

4. После желчсотводящих операций, выполненных в условиях эпидуралыюй анестезии и гемодилюции, создаются оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени в раннем послеоперационном периоде, на 5-е сутки которого содержание общего и свободного билирубина снижается в среднем на 38,9 и 58,0% соответственно, активность АсАТ и АлАТ уменьшается на 27,2 и 40,4% соответственно, содержание альбумина увеличивается па 27,6%, а альбумин-глобулиновый коэффициент на 55,2%.

5. Эпидуральная анестезия в сочетании с гемодилюциен является эффективным методом профилактики послеоперационной печеночной недостаточное™ у больных с механической желтухой, о чем свидетельствует переход в раннем послеоперационном периоде имеющихся до операции функциональных нарушений печени в более легкую форму у 81,8% больных с декомпепсирозаниой печеночной недостаточностью, у 68,2% больных с субкомпенсирован-ной и у 78,3% больных с компенсированной недостаточностью печени, а также снижение послеоперационной летальности до 3,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для анестезиологического обеспечения больных с механической желтухой целесообразно применение эпидуральной анестезии в сочетании с гемодилюциен, как метода повышающего эффективность системной гемодинамики и обеспечивающего стабильность печеночного кровотока при выполнении желчеотводящих операций, что предупреждает углубление печеночной недостаточности в послеоперационном периоде и создает оптимальные условия для восстановления нарушенных функций.

2. Гемодидюцшо следует проводить в два этапа. До выполнения анестезии вводятся растворы Рннгера и 5% глюкозы в равных объемах в общей дозе 30 мл/кг. После выполнения анестезии вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 или 4:1 в общей дозе 10-20 мл/кг в первый час анестезии и 1015 мл/кг в каждый последующий час до завершения операции, что обеспечивает стабильный уровень разведения крови при гемато-критс 31-33%.

3. Инфузионные среды перед введением должны быть подогреты до 37°С, так как в условиях эпидуральной анестезии, в связи с увеличением теплоотдачи из-за перераспределения крови к поверхностно расположенным тканям и ограничением теплопродукции вследствие мышечной блокады, введение значительных объемов растворов комнатной температуры может вызвать нарушения теплового баланса.

4. Критерием эффективности и безопасности гемодилюции являются изменения сердечного выброса. Увеличение минутного объема сердца по мерс возрастания ннфузионной нагрузки указывает па адекватность выбранного режима ннфузионной терапии, а снижение сердечного выброса при увеличении ЦВД более 160 мм водн. ст. является основанием для прекращения дальнейших инфузий и применения средств инотропной поддержки.

5. Не следует применять гемодплюцию у больных с сердечной недостаточностью в связи с опасностью декомпенсации сердечной деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Перидуральная анестезия при холецистэктомии. — Вестник хирургии. — 1985. — № 10. — с. 112-114 (соавт. В. Вл. Александров).

Эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии. — Клиническая хирургия. — 1987. — № 2. — с. 59-60 (соавт. В. Вл. Александров).

Перидуральная анестезия в гериартрической хирургии. — Хирургия. — 1987. — № 10. — с. 106-110 (соавт. В. Вл. Александров, Ю. А. Шерстов).

влияние эпидуральной анестезии и гсмодилюции на состояние центральной гемодинамики у больных с механической желтухой. - Тезисы III Всероссийского съезда анестезиологов и реанима-ологов. — Москва. — 1988. — с. 220-222.

г. Балхаш, з. 6192—100, 19990 г.