Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Эпидемиология, систематика, патодинамические основы и средовые условия нарушений социальной алаптации при шизофрении

¡1 н

На правах рукописи

СЕЖЕ АРКАДИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. СИСТЕМАТИКА, ПАТОДОШШЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И СРЕДОЗЫЕ УСЛОВИЯ ¡НАРУШЕНИЙ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ПРИ ЕИЗООРЕНКИ

специальность: 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация ка соискание ученой степени доктора ледащотскнх нзуа

ТОМСК - 1995

/

4

///У

Работа выполнена в научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Логвинович г. В. Доктор кедищшских наук. профессор Красин Е. Д.

Официальные оппонента;

Лектор медицинских наук, профессор Корнетов К. А.

Доктор медицинских наук, профессор Пологий Б. С.

Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Е. И.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита состоится - " А- 1595 г.

на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИК психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: СЗ-1024. г.Гскск-14. п.Сосновый Бор. КИй ПЗ ТНЦ СО

РАМК.

С диссертацией кожно ознакомиться б библиотеке НИИ пеихичес-кого здоровья ТНЦ СО ?АКН.

Автореферат разослан " ^ " ^ЪС^&иШ 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного созета.

кандидат медицинских на*.< - Г , Я.Д. Рахмагег-а

о в щ а я л ? а к т е р я с т к к а р а в о т ы

Актуальность исследования. До настоящего времени шизофрения шимзет среда психозов первое песта по распространенное-. 3. Д. Петраков. 1990),- прогредлентноста и тазеоти социальных пос-здствий (Г.В.Зеневич, 1964; Д. £. Мелехов. 1981; Э.Я.Штернберг с завт.. 1978-1931; В.ВЛрамелашии. 1978:- И.Н.Кабанов. 1985: Л. Пантелеева с соазт. 1938; Е. Д. Красик с соавт.. 1991 ; A:Achte. 1SS7: C.Astrup. 1975; H. Hubar et al.. 1979; L.Clcspl, Huiler, 1976; В.Armbruster et al.. 1933; Ü.Blc-uisr. 1979. 1986; Wing, 1989). • <

Анализ основных результатов разработки проблемы шизофрения в гечественной и зарубежной психиатрии позволяет констатировать, го в разные периоды в большинстве исследований освещались от-*льные направления, изучавшее клинические и шлшико-динакичее-ie. эпидемиологические, терапевтические, соцзальяо-реабялитаци-шые аспекты. В кеяькей части исследований использовались в со-зталии клинический и • эпидемиологический. юшичешй и катамнес-¡ческиЯ. клинический и окспергнзпталъшй глбо фумсционально-ди-•иостический подходы (A.B. Сненнезскмй и'сотр.-, 1SS3; P. А.Налга-ш, 1972; А. К. Ануфриез, 1374; И. Я. Гуровяч, 1975; В. Г.РотитеЯн, )79; А. Н. Корнетов с соавт.. 1984; ЛМ. Сазонова с соавт., 1988;' Я.Кабанов М. И. и сотр. , - 19В5.1991: IL С.Свердлов, 1SBS; Р.Я.Во-ш и сотр. ,1989. 1991; K.Leonhard. Î957; К.Schneider, 1S57; Wing. D. Brown, 1970; S.Hafner. 1975; G.Gross et al.. 1980; Strauss. Vi.Carpenter. 1981; Ch. Beels,'. 1982; R.îsele et al.. ¡82; F.OaKley et B. Armbruster et al., 19B3, 1935; T.Crow, 1989).

Анализ результатов зтсх исследований позволяет коистатнро-tTb следующее: х ,

1. Проблема изучения закономерностей и создания' современной юцепции адаптации больных шизофренией остается актуальной и ¡еет теоретическое, я практическое значение ме только для.-регаона

Сибири и Дглькего Востока. но и для развитая данного направления в психиатрии в целок:

2. Использование вьюеназванвых подходов способствует получения приоритетных теоретических и практических результатов, сопоставимых с данными других аналогичных исследований в отечественной в зарубеншой психиатрии:

3. Сведения . полученные в-результате исследования отдельных аспектов адаптздмгенеза. трэбувт систематизации для выявления основных закономерностей социального приспособления больных с различными клтшчесотди формами икзофрении на разных этапах тече-п',14 заболевания: .

4.Теоретически и практически значимым является выделение и систематизация' внутренних (патоданамических) « внешних (терапев-, таческах и средовкх) ' предпосылок « факторов формирования аяапта-ши, что может способствовать повышенно эффективности индивидуальной биологической терапии"и максимально возможному восстановлений соаиальво-колезкой активности больных.

В течение последнего десятилетия отделение эндогенных психозов б сотрудничестве с отделом ггшяекиологш:. кафедрой психиатрии Сибирского государственного кедиданского университета занимается разработкой теоретических а практических вопросов формирования адаптации у больных с различными. клиническими формами шизофрении. Исследование является продолжением научных разработок проблемы, длительное время..осуществляемых в г. Томске, традиционным направлениями которах. являются клиническое, зпидемкслогическое, функционально-диагностическое - и реабилитационное (Кргсик Е.Й..1983; крзскх Е.Д. с соавт. 1983. 19S6.. 3988. 1591: Кикевич В.Б. . 1973; ЛОГБ1ЯОЬКЧ Г.В., 1987. 1990. 19S2: ЛОГБИНОБИЧ Г.В. с„ c03bt..ÎS91, 1992: Корнетов H.A.. 1987. 1988: Корнетов А.Н.. За-леаскяй Г. В. 1S90; 'Рахаазова Л. Л-. .1985: Горбацевнч Л. А. . 198?; Дорохов С.Г.. . 1S37; Васильева O.A. . 1983; Белокрылова К.С1. .

1990; Бессараб С,П. . 1991: Райзман Е.М.. 1991; Селезнев С.Б., 1Э92: Перевезнюк А.Г.. 1993).

В настоящем исследовании представлены результаты использова ния этих подходов в изучении адаптационного аспекта шизофрении и сделана попытка обобщить и систематизировать полученные нами теоретические и практические результаты, оценить перспективы далъ-нейших разработок адаптационного аспекта проблемы шизофрении.

Цейь и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение основных предпосылок и закономерностей адаптации для повышения эффективности терапии и ресоциаллзации больных с различными клиническими формами шизофрении.

Основными задачами исследования являются:

1. Изучить клинико-эпидемиологические я клинико-катамнести-ческие характеристики больных шизофренией с различными формами заболевания:

2.Оценить адаптационное значение конституционально-биологических (пол, возраст, соматотип) фактор'ов на разных этапах течения шизофрении;

3.Изучить адаптационное значение "провоцирующих", "ускоряющих" и "отягощающих" факторов на разных этапах течения шизофрении;

\

4.Оценить адаптационное значение эндогенных клинико-динами-ческих особенностей (включая динамику негативных расстройств и личностных характеристик) у больных шизофренией;

5.Выявить адаптационное значение внесних (терапевтических и социально-средовых) Факторов у больных с различными клиническими Формами шизофрении:

6.Изучить распространенность "и систематизировать основные нарушения адаптации у больных.шизофренией на разных стадиях заболевания;

7.Обосновать принципы терапии и профилактики основных нару-

шений адаптации у больных шизофренией на разных этапах заболевания.

Положения, ввдоскмые на аа'литу.

1. Нарушения адаптации больных шизофренией обусловлены сочетанием внутренних ( патодинадаческих) и внешних (социально-аредовых) влияний; их динамика варьирует ь зависимости от темпа прог-редиентности, типа течения, соотношения продуктивных и негативных психопатологических расстройств.

2. Сочетание различных по характеру, глубине и сфере поражения негативных расстройств в ремиссиях создает новую личностную структуру к является почвой, определяющей основные кликико-адзл-тационлне характеристики.

3. Из Формирование структуры и степени выраженности негативных расстройств и. в конечном счете, на адаптационные возможности больных шизофренией оказывают влияние: социально-преморбидные показатели, отражающие качество и характер мегличностньк контактов; возраст начала заболевания; соматотап; кокституциокально-дичяост-ные особенности: процессуально-динамические характеристики.

4. Качество к уровень социального функционирования больных шизофренией в ремиссиях наряду с основными клиническими параметрами заболевания зависят от вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной защиты, Формирование которых связано с внутренними (характер адаптационного реагирования) и внешними (совокупность социалъно-средо-вкх влияний) предпосылкам!!.

5. Реабилитационная тактика в отношении больных шизофренией зависит от индивидуальных типов коиленсаторно-приспссобительноЯ заняты и требует наряду с психофармакотерагшеВ дифференцированного'. комплексного психотерапевтического и сошютерапевтического (для смягчения и предупревдення вторичных расстройств адаптации! подходов с учетом биологических (для коррекции и профилактики

первичных нарушений) методов.'

Научная новизна исследования. На основе клинико-эпвдемиоло-гического и функционально-диагностического подходов с применений' , комплекса современных методов исследования получены приоритетные данные о закономерностях адаптации у больных с различными клиническими формами шизофрении. Изучены внутренние (патодонамическне) и внешние (средовые) предпосылки к факторы социальной адаптации. Впервые" создана многопрофильная общая систематика характеристик адаптации Сольных шизофренией с учетом ее первичных я вторичных нарушения, времени их появления на отдельных этапах заболевания, возможностей спонтанной и терапевтической динамики. Получешше новые систематизированные сведения о механизмах социального приспособления позволяют сформулировать совокупность ' взглядов на проблему адаптациогенеза при шизофрении и составить основу для разработки практических рекомендаций по вопросам коррекции я профилактики нарушений социальной адаптации больных на разных этапах течек.ш заболевания.

Практическая значимость результатов исследования. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны я внедрены практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы по прогностической оценке я способам оптимизации индивидуальных компенсаторно-приспособительных возможностей больных с различными клиническими.формами нпзофренин. Полученные сведения могут лечь в основу разработки дифференцированных реабилитационных программ, а предлагаемые нетрадиционные способы лечения больных шизофренией - войти в терапевтический арсенал'в случаях с выраженными проявлениями терапевтической резистентности. Активное привлечение методов, психотерапиигпозволяет значительно повысить адаптационные возможности больных шизофренией за счет коррекции негативных вторичных компенсаторных личностных образований. Систематизация сведений о распространенности, патодинамических и

средоЕьк предпосылках социальной адаптации будет иметь значение для дальнейших научных разработок проблемы социального восстановления больных шизофренией, может быть использована в учебном процессе- по психопатологии и терапии при шизофрении.

Материалы диссертация доложены щ:

Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы клинической диагностики. терапии й" профилактики пограничных состояний" {г. Томск, 198? г.).

Конференции "Актуальные 'вопросы психиатрии и наркологии" ( г. Барнаул, 1989 г.)

IV Всероссийском съезде психиатров (г. Томск, 24-26 октября 1990).

Конференции. с международным участием "Актуальные проблемы эндогенной патологии" ( г. Томск. 1994 г.)

Региональной ассамблее "Здоровье человека в Сибири" (г. Новосибирск. 1994 г.)

Выездных заседаниях Проблемной комиссии "Основные психические заболевания и наркология" (37.14) Научного Совета СО РАМН в г. Барнауле (1939 г.) и г. Томске (1594 г.)

Отчетных научных сессиях НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (г. Томск. 1985, 198?, 1969. 1991. 1993 гг.)

Объем и структура работы. Работа излсяена ка 345 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения. выводов, укззатела литературы, включающего'302 нгимс-коаа-ний ( из них'211 отечественных и 91 зарубежных авторов; и приложения.

Во "Введекии'обосноЕаиа актуальность исследования, его научная ¡1 практическая значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые ка защиту. В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной литературы осве-

щено состояние проблем адаптации больных шизофренией, систематики ремиссия и исходов, отмечено малое число комплексных исследовании на эпидемиологическом материале, особенно в отношении к регион.* Сибири и Дальнего Востока, отличающегося по климзто-географичес-:шм, этнокультуральным н миграционным особенностям. ■ Во второй главе представлена подробная характеристика материалов и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика основной группы исследования. В третьей - освещаются вопросы клинической динамики различных Форы шизофрении. приводятся эпидемиологические, данные о динамике показателей болезненности, заболеваемости шизофренией . представлен углубленный анализ особенностей премор-бидиой адаптации с выделением совокупности ее характеристик, влияющих на приспособительные возможности больных шизофренией на всем протяжении болезни, установлена взаимосвязь мезду особенностями преморбидной адаптации и Формированием структуры негативных расстройств. В четвертой главе описаны первичные и вторичные нарушения адаптации у больных шизофренией с различной структурой негативных расстройств в ремиссиях, представлены результаты изучения клинической структуры и динамики негативных расстройств в ремиссиях, а также влияния различных сочетаний дефицитарнкх проявлений на особенности социально-трудовой адаптации больных шизофренией, протекающей с ремиссиями без психотических расстройств. В пятой главе первичные и вторичные нарушения социальной адаптации рассмотрены с точки зрения их взаимосвязи с конституционально-биологическими особенностями, исследованы корреляции между структурой, выраженностью дефицитарных проявлений и особенностями иммунного дисбаланса у больных шизофренией на разных этапах течения заболевания. Шестая глава'посвящена описании мер профилактики и смягчения нарушений адаптации с помощью нетрадиционных методов лечения резистентных состояний у больных шизофренией, в .том числе сочетание психофармакотерапии с ультрафиолетовым облу-

чепиек к лазеротерапией крови, иммуномодулятором тимогеном. а так же групповой психотерапии. В заключении обобщаются результаты исследования. Формулируются основные выводы. В приложении приведены основные инструменты исследования: "Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" , " Шкала сценки динамики преморбидаой адаптации больного шизофренией", " Шкала оценки эффективности терапии больных шизофренией".

• Материалы и методы исследования.

Для реализации цели и задач исследования использовались следующие накопленные отделением эндогенных психозов в сотрудничестве с другими отделами института, кафедрой психиатрия Сибирского государственного медицинского университета к Томской областной психиатрической больницей материалов:

- эпидемиологические сведения в виде основных документальны): инструментов исследования и данные статистического анализа распространенности" шизофрении в отдельных районах и в целом в регионе Сибири и Дальнего Востока;

- контингент больных шизофренией, состоящих на диспансерном учете в Советском районе г.Томска {клинико-эпидемиологическое и катамнестическое исследование 302 человека - с 1982 г. по нзстэя-. ¡дее время);

- контингент больных, лечизаихся в стационаре отделения, эндогенных психозов с 1982г по настоящее время (клиническое и клп-кико-динамическое исследование 171 чел. с периодом катамиестичее• когс наблюдения от 2 до 8 лет);

- больные, лечившиеся ь отделении эндогенных психозов и ъ Томской областной психиатрической больнице с применением иммуно-иодулятора тикоген. У3>0 к лазеротерапии крови, методом груплсвой психотерапии (243, чел.. с периодом кзтакнеотеческого наСлс-декия от 3 до 4 лет):

Основными методов исследования являлись клинико-нскхолатолс-

гический; клинико-эпидемиологический; клшшко-катадаестический : клинико-динамичесшй : статистический , В качестве дополнительных методов использовались экспериментально-психологическое, сомато-неврологическое. клинико-кммунологическое. нейрофизиологическое и' другие исследования, необходимые для объективной оценки состояния больных в разные периоды заболевания.

Клиническая верификация диагноза шизофрении проводилась с использованием данных стационарного обследования и наблюдения, архивной медицинской документации и научных документов. Основным инструментом настоящего исследования являлась "Автоматизированная система хранения и обработки данных клинико-биологических показателей при шизофрении" . разработанная на основе "Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника" и "Указаний и глоссария заполнению БК". куда входили адаптированная к задачам проводимого исследования "Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" , " Шкала оценки динамики 'дреморбидной адаптации больного шизофренией". " Шкала оценки эффективности терапии больных шизофренией".

Трехмерная "Шкала оценки негативных расстройств..." позволяла провести анализ и обработку результатов оценки негативных расстройств, ^которые складывались из следующих основных этапов: 1) исследование степени выраженности количественных и качественных расстройств и их возможных соотношений, как в каждой отдельной. ' так и во всех трех сферах психической деятельности; 2) анализ наиболее распространенных вариантов возможных сочетаний количественных и качественных проявлений, как в каждой, так и во всех трех 'сферах психической деятельности; 3) выделение и изучение наиболее и наименее прогностически благоприятных.вариантов соотношений различных негативных проявлений, как в каждой, так и во всех трех изучаемых сферах психической деятельности.

С помощью "Карты изучения преморбидной адаптации..." оцени-

валось распределение значений каждого отдельного показателя пре-морбидной адаптации в зависимости от уровня социальных характеристик больного на определенном этапе заболевания. -Наличие достоверных различий в этом распределении рассматривалось как свидетельство существования прогностической связи между показателем преморбидной адаптации и определенным социальным параметром больного.

"Шкала оценки эффективности терапии больных шизофренией" содержала основные сведения о характере проводимой психофармакоте-рапни { группы психотропных препаратов, дозы и способ их введения) . а так ке возможных осложнениях от ее применения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ "

■ Регионом проведения основных клшшко-эгащемнологаческих исследований были г. Томск и Томская область, для изучения динамики заболеваемости и болезненности шизофренией были использованы статистические данные по региону Сибири и Дальнего Востока за последние 30 лет.

Анализ динамики показателей выявленной болезненности и заболеваемости -шизофренией по Сибирскому и Дальневосточному регионам показал их увеличение.(особенно в первые 10-15 лет) соответственно в 4 и 6 раз. Установлено, что выявленный рост показателей связан. главным образом, с интенсификацией психиатрической покоши и лучшей выявлдемостыо больных. При этом показано, что статестичес-данные не отражают истинной картины распространенности визс$-рении в популяции. Эпидемиологические исследования в г. Томске выявили , что число учтенных больных составляет около 6 на 1000 населения. С другой стороны, изучение психической патологи! у больных территориальной соматической поликлиники (Г. В. Логвиневич. В. Ф: Лебедева. 1991) увеличило этот показатель до 8 на 1000 насе-

ления, а. сплошное обследование контингента работающих на одном из предприятий в г. Томске показало, что распространенность данной-патологии составляет не менее 10 на 1000 населения. Этот показатель соответствует данным, полученным в процессе эпидемиологических исследований в НИИ клинической психиатрии ЯЦЛЗ РАМН ■ (Л. М. Ша-онова с соавт., 1975-1939: D.И. Лнберыан с соавт., 1930-1985; В.Г.Ротатейн с соавт., 1939). но превышает показателя по Российской федерации (в пределах 4 на 1000 населения с незначительными ежегодными колебаниями).

Замедление нарастания величины показателей распространенности в последние 10-15 лет мы объясняем: уменьшением числа невыделенных Сольных шизофренией в популяции за счет интенсивного их выявления в предыдущие годы: изменением критериев диагностик! с тенденцией сохранения на учете достаточно лрогредиентиых Форм шизофрении. сужением границ нозологии за счет вялопрогредиентных Форм заболевания." убыванием из числа учтенных в психоневролопг-• чёской диспансере больные лиц с качественны.® ремиссиями, для которых достаточным является наблюдение в соматических поликлиниках и других внедиспансериых структурах психоневрологической гомовд; снятием с учета части больных шизофренией в связи с законодательным изменением критериев йх учета. .

3 результате анализа основных (клинических) предпосылок адаптации было сделано предположение, что они складываются из индивидуально -биологических (конституционально-предиспонирующих и фенотапических. оказывающих влияние на формообразование, патоп-ластику и терапевтическую восприимчивость) и собственно эндогенных, которые определяли1 основные клинические параметры заболевания {преобладающие клинические проявления в приступах, обострениях. ремиссиях, на этапах затухания психотической активности, тип и темп течения болезни). Было сделано заключение о необходимости специального исследования отдельных из вышеперечисленных факторов

адаптациогенеза и закономерностей их язаимодействия, -оказывающих адаптационно значимое влияние. Наряду с основными (кликичесними) предпосылками адаптационное значение могут иметь дополнительные предпосылки, зависящие от совокупности внешних (терапевтических и социально-средовых) влияний.

Анализ клинической и социальной, динамики шизофреник соь признаков "злокачественности" течения болезненного процесса осуществлялся с использованием эпидемиологического материала, полученного в процессе исследования коктингентов больных шизофренией, состояли;; на диспансерном учете в одном из районов г.Томска. Основание!.! для включения больного в изучаемую виборку бил верифицированный диагноз иизофр-знии. Диагностика заболевания базировалась на облнганш сйшггоиах нарушения психической деятельности v'Eleuler Е.. 191.1). Было проведено кликико-зпидекиодогаческос исследование всах больных шизофренией трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет, для швдш до 55 лет) с давность» заболевания- не менее .5 лет. состоящих на амбулаторном учете. В исследование ке включались больные со злокачественными 'формами иязофрзнии. Как правило, степень социальной дезадаптации подрвляшего большинства этих больных столь значительна, что затрудняет изучение индивидуально-личностных приспособительных механизмов, их ретроспективную оценку л связь с преморОиднышг возможностями Сольного. В группу исследования е соответствии с наиима критерия»! отбора вошли 302 больных, что составило 72, Ой от всех состоящих на учете (4. 33 ка юоо чел).

Основной целью настоящего Фрагмента исследования было уточнение особенностей процессуальной дшамикк преморбидной адаптации у больных шизофренией под влиянием совокупности предиспонирувщих. патодмнамических к социальных факторов. Под предиспонирудщжи мы поникали конституционально-биологические (включая пол. возраст, соматотип. наследствеинуа отягсщенность шизофреническими психоза-

ни) предикторы, у-гастзувдие в формообразовании. Под патоданзми-ческлми щ понимали провоцирующие возникновение я обостренна, ускорявшие и отягоцаюи'ле факторы, оказывающие влияние на течение патопластику заболевания.

Зсе обслеясвашие больные были разделены на следуюцде группы:

- с психотическими проявлениям! на всеп протякекш заболава-ния (в нее вошли больные с напреркзноЯ параноидной шизофренией и с непрерывно текущим кататоническими формами заболевания, без грубо выраженных негативных расстройств);

- с психотическими проявлениями только в приступах заболевания:

- с психотическими, расстройствами в качестве транзитсриых проявлении на отдельных этапах заболевания ( болыше с простой формой шизофрении и средним темпом прогредиентности; на всем протяжении заболевания преобладали нспсихотйческие; включая негативные проявления).

Все больные бита сЗследовакы катаынестическим методом (длительность катакнеза - от 2 до ? лет. Катачнестическое обследоваг няе включало в себя изучение клинической структуры заболевания в процессе длительного наблюдения за больным; выявление закономерностей клинической динамики; определение влияния различна факторов на социально-трудовое приспособление больных; исследование динамики социальных и профессиональных показателей;.- оценку эффективности проводимых дифференцированных реабилитационных подходов.

.Эпидемиологический анализ показал, что распространенность больных с непрерывный течением психоза составила 0,38 на 1000 чел., больных с приступообразным течением психоза - 1,72 на 1000 чел. и больных с преобладанием непйихотаческих расстройств - 1.62 на 1000 чел.

Анализ клинической динамики у больных с непрерывным течением психоза выявил снижение удельного веса аффективно-бредовых.' синд-

рсков с 10.1Я до 2,3" к третьему пятилетию болезни. Отмечалось уменьшение числа больных с относительно простыми . по структуре бредовыми синдромами (с 26,3% до 5,9% к четвертому пятилети» болезни) и заметное нарастание удельного веса галл-сцинагорно -параноидного (с 36,2% до 16.6 %) и парафренного (с 6.6Х до 26, зя) синдромов. В отношения негативных проявлений для больных данной 1руппы характерным являлось отчетливое нарастание глубины изменений личности в зависимости от этапа-заболевания. - Больные с минимальным уровнем негативной симптоматики после 15 лет болезни не встречались. Число Сольнгх с признака® дефекта в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах (тотальной дефиштарностыо) -к третьему пятилетию болезни возросло с 34.8% до 88.8% (ГСО.ОП.

Анализ клинической динамики у больных с приступообразным те-ченкен психоза выявил существенное преобладание в первом пятилетии развернутого синдрома Кандинского-гКлерамбо в структуре приступа (51.0%); к четвертому пятилетию болезни его удельный кес сшаался до 23.2%. Соответственно увеличивалась частота более простого по структуре синдрома персекуторного бреда (с 1.5% до 41.9%). Удельный вес больных с многолетники ремиссия®: (более четырех лет) возрастал к четвертому пятилетию болезни с 32,53£ до 02. 8* (РСО.05). В то же время на отдаленных этапах у значительной части больных (от 32.02 до 46,0%) продолжались частые приступы, длительность ремиссий у них была менее двух лет. Таким образом, после ю лет болезни выявляется тенденция к стабилизации процесса или к частому решдивировакив.

Анализ динамики негативкой симптоматики у больных показал, что формирование наиболее выраженных негативных расстройств (третьего ранга), происходило после 10 лет болезни . Их удельный вес в этот период составлял от 46.1% до 57.2%. При этом, уже во втором пятилетии не встречались больные без признаков де£кз'.тар-иости. Количество больных с тотальной дефкцитаркостью нарастало с

16.8Ж в первом пятилетки болезни до 61,1% в четвертом (РС0.01).

При проведении сравнительного анализа были выявлены сущест-= венные различия в динамике социальных показателей в зависимость от клинических характеристик. При непрерывной течении психоза резкое нарастание удельного веса больных со снижением социальной адаптации отмечалось в пергые годы болезни и эта тенденция сохранялась на всем протяжении заболевания. Ухудшение производственных характеристик в начальный период отмечалось у 52.2%. к третьему пятилетию болезни доля сохранивших социально -трудовой статус на доболезненном уровне сократилась до 7.3%, что достоверно отдача-лось от соответствующих показателей в двух других группах (Р< 0.05).

В группе больных с приступообразным течением психоза удельный вес неработающих в первые три года болезни достигал 10.9% и в дальнейшем существенно не менялся (к третьему пятилетию болезни этот показатель составлял 11,7%). Доля больных,, сохранивших социально-трудовой статус на прежнем уровне за этот период снизилась незначительно (с 62.5% до 41,855).

Уровень социально-трудовой адаптации больных с преобладанием непсихотических расстройств в первые три года болезни существенно не менялся (оставался прежним у 80,558). К третьему пятилетию болезни данньй показатель снизился до 44.2%. Происходило постепенное нарастание удельного веса больных со сниженной производственной адаптацией.

Установлено, что обобщенная оценка преморбидной адаптации, основанная на совокупности значеьий каздого преморбидного показателя обладает выраженным прогностическим значением в отношении общего уровня социального исхода больных шизофренией. У больных с преобладанием непсихотических расстройств прогностическое значение было выражено достоверно в течение первых 15 лет болезни. При непрерывном течении психоза око достигало достоверного уровня к

третьему . пятилетию болезни. При приступообразном течении психоза прогностическое значение преморбидной адаптации выявлялось в качестве тенденции, различия не достигали степени статистической достоверности. В период от 16 до 20 лет болезни во всех трех группах ее прогностическое значение отсутствовало, а после 20 лет снова проявлялось на достоверной уровне.

Полученные результаты позволяют судить о роли клинических Факторов в создании условий для реализации преморбидных приспособительных возможностей и, соответственно, для формирования их прогностического значения. Непрерывное течение болезненного процесса. как при постоянном наличии психотических расстройств, так и при их отсутствии создавало необходимые условия для реализации преморбидных адаптационных возможностей и существенно затрудняло адаптацию тех, кто таких возмохностей до болезни не имел. Снижение прогностической роли преморбидной■адаптации у больных с непрерывным течением психоза в период активного течения болезни связано с возрастанием роли клинических факторов в Формировании социального статуса больного; При приступообразном течении психоза решающее влияние . на социальный статус оказьзали клинические характеристики в виде частоты, длительности и качества ремиссий, что стирало значение преморбидных факторов.

Анализ отсутствия прогностической значимости преморбидной адаптации во всех группах в четвертом пятилетии заболевания показал. что на фоне стабилизации процесса на данном ,этапе течения на социальные показатели влияют не столько клинические характеристики или преиорбидные адаптационные возможности, сколько сложившиеся за врем.«, болезни конкретные, механизмы приспособления к определенным клиническим проявлениям и терапевтически« воздействиям. Достоверная прогностическая значимость преморбидной адаптации на более отдаленных ' этапах заболевания была связана с возрастным фактором. Большинство больных к атому ■ времени вступило в инвола-

ционный . период. В решении -естественных адаптационных проблем, возникающих в связи с этим, в формировании нового типа взаимодействия со средой существенную роль играли преморбидныб приспо' ; собительнне возможности. , '

Таким образом, прогностическая роль совокупности характеристик- преморбидной адаптации могла проявляться при следующих клинических условиях: непрерывность течения шизофренического процесса, период активного течения процесса; умеренная выраженность/ психотической симптоматики. В период стабилизации и затухания активности процесса проявление прогностической роли преморбидной адаптации было связано с дополнительными факторами {возраст и т.д.). Реализация преморбидных приспособительных возможностей зависела от динамики позитивных клинических расстройств и связанной с ними динамики адаптационных процессов больных шизофренией. Глубина негативных расстройств и факт наличия или отсутствия психоза не влияли на прогностическое значение пренорбидной адаптации. .

'Сравнительный анализ прогностической роли преморбидной адаптации и преморбидной структуры личности показал, что признака преморбидной адаптации обладали прогностической значимостью в отношении социальных параметров во всех клинических группах. Наличие шзоидных черт обнаруживало связь с социальными последствиями заболевания только у больных с преобладанием непсихотических' расстройств. Достоверное преобладание шизоидов (до 90%) отмена-, лось среди больных с наиболее неблагоприятным вариантом социальной динамики. Таким образом, для больных с преобладанием непсихо-тичоских расстройств наличие шизоидных черт в преморбндном периоде еще не предопределяет неблагоприятного исхода, но грубая соци-' альная дезадаптация наступает, главны»! образом, у лиц с премор-бидными ¡еизоидными чертами.

Выявлена достоверная связь между шизоидными особенностями личности и показателями преморбидной адаптации, характеризующими

сферу межличностных отношений. В тех случаях, когда прогностическим значением обладал весь комплекс этих показателей, можно было говорить о влиянии шизоидных черт на предикативные функции пре-морбидной адаптации. Это отмечалось при прогнозировании глубины негативных расстройств у больных как с непрерывной, так и с приступообразной психотической симптоматикой.

■ Таким образом, при отсутствии психотических расстройств социальная дезадаптация в большей степени была связана с неблагоприятной динамикой шизоидных 'особенностей личности: при наличии психоза она зависела от клинических предпосылок и социальной компетенции, а шизоидные особенности личности были связаны с глубиной негативных расстройств.

Анализ прогностической значимости обобщенной оценки премор-бидной адаптации показал, что у женщин низкие преморбидные показатели предсказывали неолагоприятную социальную динамику с большей степенью . вероятности, чем у мужчин в группах с непрерывным течением психоза и с преобладанием непсихотических расстройств. Полученные результаты не имели принципиального характера и позволяли анализировать прогностическую роль преморбидной адаптации без учета половых различий. Однако, эти результаты косвенно указывали на то. что при непрерывном течении процесса плохо адаптированные в преморбидном периоде женщины имели меньше возможностей для социальной компенсации, чем мужчины с аналогичными преморбид-ньш данными.

Полученные.результата указывают на то. что показатели преморбидной адаптации существенно различаются между собой по степени прогностической значимости. При этом показателям, ммекетм максимальный прогностический спектр, свойственен ряд общих характеристик. Эти показатели одинаково эффективно участвуют в прогнозе как чисто социальных, так и клинжо-совдальных характеристик больного. Свое прогностическое значение в отношении определенного

социального признака исхода они сохраняет, как правило, на всем протяжении заболевания. Совокупность этих показателей отражает существование определенных приспособительных возможностей, основанных на наличии конкретных навыков. Следовательно, прогностическая ценность показателей ярекорбидной адаптации определяется тем. насколько точно и однозначно данный показатель Фиксирует одну из приспособительных возможностей. Наиболее универсальны.*!! возможно'стмми, обусловливавший максимальный прогностический спектр показателя, обладает подготовленность к осуществлению практической деятельности в различных сферах-.

Таким образом, систематизированный анализ процессуальной динамики клинических характеристик и преморбидной адаптации у больных незлокачественной шизофренией показал, чуо качество и уровень социального приспособления зависят как от основных клинических параметров заболевания, так и от совокупности социально-средовых влияний.. Формирующиеся в результате их' взаимодействия нарушения адаптации могут носить пег'янчзйй или вторичный характер. Первичные нарушения связаны с собственно проявлениями болезни, которые зависят от совокупности эндогенных, индивидуально-биологических особенностей и ряда провоцирущих, ускоряют и отягощакдах факторов: вторичные - с направленностью и интенсивностью социаль-но-средовых влияний.

Анализ данных литературы- об адаптационной значимости эндогенных, формообразующих и патопластических Факторов показывает, что в большинстве работ отмечается прямая зависимость степени нарушения адаптации от выраженности.' периодичности и интенсивности позитивных психопатологических расстройств на разных этапах забо-левани. Вместе с тем была выявлена необходимость специального исследования негативных проявлений болезни в качестве адаптационно значимых факторов. Для систематизации такого рода сведения было проведено специальное исследование характеристик, условий фор-

дарования, процессуальной динамики негативных расстройств при т~ зофрекии. как Факторов первичных нарушений адаптации и их взаимодействия с факторами ее вторичных расстройств. С целью их детального исследования бкэ осуществлено изучение клинической структуры и динамики негативных расстройств в ремиссиях, а также влияния различных сочетаний дефпцитарных проявлений на особенности социально-трудовой адаптации больных шзсфренкеП. протекающей с ремиссиями без психотических расстройств.

В соответствии с задачами исследования были определены критерии клинической оценки и отбора больных. Основанием для включения больного в изучаемую" выборку был верифицированный диагноз шизофрении, протекающей с галлюцинаторно-параноидаой и ишзоаффек-тнвкой симптоматикой в приступах и с ремиссиями без психотических расстройстЕ, Диагностика заболевания базировалась на облигатных симптомах нарушения психической деятельности (Bleuler Е.. 1911), симптомах первого ранга К.Шнайдера (3957).

Материалом для работы послушли данные клинико-эпидемиологи-ческого изучения всех больных манифестными формами шизофрении без психотических расстройств в ремиссиях, в возрасте от 20 до 60 лет (для. женщин до 55 лет) с давностью заболевания не менее 3 лет. пропивавших s Советском районе г.Томска и состоявших на амбулаторном учете. В группу исследования в соответствии с нашими критериями отбора вошли 171 больной, что составило 40.6S от всех состоящих на учете (2.45 на 1000 чел).Длительность катамнеза составила от 2 до 5 лет.

Б ходе исследования при помосда "Шкалы оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" (Г. В. Лсшшович. 1990), учитывающей характер поражения (количественный - симптомы "выпадения" и качественный - симптомы "искажения" психических функций), заинтересованность психической сферы (эмоциональная, волевая, ассоциативная) и глубину поражения (легкая, умеренная и

значительная выраженность - соответственно I. 1Г, III ранги). Изучалась клиническая структура и динамика^негативных расстройств у больных шизофренией а рекиссиях. выявлялись наиболее чаете, встречающиеся и значимые для социального функционирования больных сочетания различных характеристик негативных расстройств и их влияние на формирование различных типое компэнсагорио-прнспособя-тельной защиты.

Изучение общих характеристик шизофрении, протекающей с гал-ладдшаторно-параноидяой симптоматикой а приступах я отсутствием психотических расстройстз в ремиссиях, выявило следующее. У 15% больных, заболевание начиналось остро без инициальных психопатологических расстройств. У большинства больных (61%) психотическая манифестация наступила в возрасте до 30 лет. причем наблюдалась тенденция к ' более ранней психотической манифестации у мухчин по сравнении с женщинами (&9% против 56%). У 19% большее заболевание манифестировало галляцинаторно-бредовьга , у 8S - астено-аффак-ткбнымй, астено-ипохондрическиш; псяхопагоподоопыш расстройствам!, . в 7% случаев преобладала бредовая паранойяльная симптоматика. в 5% - кататоно-параноидные а онеПроядао-кататоничсскае расстройства, Средняя продолжительность шнн$эотного приступа составила 2,5 0.4 месяца.-

В зависимости от преобладающего клинического синдрома в постманифестной ремиссии больные были разделены на 4- группы: с преобладанием астенических и аффективных расстройстз (62%); с преобладанием изменений личности (162). с преобладанием нерезко выраженных галлюцинаторных, бредовых, галлюцинаторно-бредосых расстройств, которые исчезали после цоследуадх приступов (12%). У ЗОй больных наблюдалась ремиссии', близкие к практическому выздоровлении.

Продолжительность постманифзстных ремиссий не более 2 лет отмечена у 2435 больных. Среда них представлены больные с иреобла-

даниеи астенических и аффективных., а также галлацинаторио-парано-идикх расстройств в ремиссиях, легких и умеренных проявлений смешанного эмоционально-волзвого и ассоциативного дефекта. Длительность первых, ремиссий от 3 до 5 лет набладалась в 45% случаев (главным образом у больных с преобладанием изменений личности в виде эмоционально-волевого снижения, а также у больных с ремиссиями. . близкими к практическому выздоровлении». Продолжительность постманифестных ремиссий от 5 до 10 лет встречалась в 18% случаев (преимущественно у больных с эмоционально-волевым* негативны® расстройствами II ранга). ï 13% больных продолжительность первой ремиссии была более 10 лет (чаще, всего ремиссии у лиц с эмоциональны;.: и эмоционально-волевым дефектом II-III ранга).Всего негативные проявления в первой ремиссии отмечены у 83% больных.

Наибольшее число . повторных приступов в динамике заболевания отмечалось при его давности от 4 до 10 (ЗЗЖ от общего числа приступов) и от 11 до 20 (3955) лет. Наиболее часто были представлены случаи с количеством приступов от 2 до 5 (26% к концу десятого и 46S к концу 20 года заболевания). У 50% больны:: приступы повторялись по типу "клише", у 22% больных отмечались приступы со сменой клинических'синдромов с угасающим рангом позитивных расстройств -"регресс-волна". Почти у 1555 больных в динамике заболевания наблюдалось усложнение клинического синдрома в рецидивах психоза. У 13% больных повторных приступов з динамике заболевания не отмечалось, при этом давность заболевания не превышала 20 лет. Достоверных различий между мужчинами и женщина® по клинической картине и частоте повторения приступов не наблюдалось.

Анализ клинической картины последней (к моменту исследования) ремиссии показал, что она исчерпывается астеническими (Ш), аффективными (501). неврозолодобныки (7-%), личностными (28?) расстройствами. У 4% больных к моменту исследования позитивных психопатологических расстройств в ремиссиях не наблюдалось. Наи-

более часто встречавшиеся аффективные расстройства были представлены полиморфными проявлениями- гипотимическими, гипоманиакальны-ми. циклотамоподобными. гипоаффектнвнши. апатическими.

Оценка негативных расстройств показала, что у 22% больных легкие или умеренно выраженные проявления дефекта ' можно проследить, начиная с инициального периода. Среда них у больных преобладали негативные расстройства в эмоциональной, у 9% - в эмоционально-волевой сфере.

Анализ динамики негатипных расстройств позволил констатировать, что количественные негативные расстройства в течение первого года после манифестации формировались во всех трех сферах психической деятельности. Легкие дефицитарные проявления (I ранг) наблюдались у 64-67£ больных без преобладания в какой-либо из психических сфер, умеренно и сильно выраженные - (II и III ранг) - у 33-36% больных. В период первых десяти лет болезни удельный вес симптомов выпадения II и III ранга нарастал, а легкие проявления дефекта встречались реже, чей в период первой ремиссии. После 10 лет болезни нарастание умеренно и сильно выраженных негативных расстройств замедлялось (встречались -а эмоциональной сфере в 79%, в волевой в - 62%, в ассоциативной -в 70% случаев). Таким образом динамика количественных негативных расстройств косила процессуально нарастаетщий характер,- Дефицитарные проявления I ранга ео всех сферах психической деятельности, определяемые как -симптомы искажения, наблюдались у 37-45% больных. Качественные негативные расстройства II-III ранга наблюдались у 55-6355 больных. Анализ показателей динамики симптомов искажения выявил, что частота их встречаемости и степень выраженности на протяжении всего заболевания во всех трех сферах психической деятельности существенно не изменялась, то есть они отличались относительной стабильностью и носили резидуалькый характер. Обратного развития как количественных, так и качественных негативных расстройств

среди наших больных не наблюдалось.

Оценка наиболее распространенных и значимых сочетаний- отдельных характеристик негативных расстройств показала, что среди ' них могут быть выделены следующие вида: легкий смешанный дефект с выпадением и искажением психических функций во всех сферах - 935; умеренно выраженный с.преобладанием выпадения эмоциональных функций - 4%: умеренно выраженный эмоционально-волевой с преобладанием выпадения (555) или искажения (6S) психических функций - 11%; умеренно выраженный смешанный с преобладанием выпадения (15%), искажения (142) или с выпадением и искажением (27%) психических Функций во всех трех сферах - 56%; , сильно выраженный смешанный-с выпадением и искажением психических функций в трех сферах - 20%. Таким . образом, наиболее часто , встречались умеренно выраженные смешанные■негативные расстройства во всех сферах психической деятельности. .

Анализ социальных характеристик показал, что в период исследования у 642 больных шизофренией трудоспособность была сохранена. ю% больных имели III.. 26% - II группу инвалидности. Оценка состояния трудоспособности " фактической производственной занятости показала, что фактическая и юридическая трудоспособность в ряде случаев не совпадают. Из 26% инвалидов II группы лишь 14% не были заняты в сфере производства, \2% были трудоустроены на производстве с индивидуальными условиями. Из \С% больных, являвшихся инвалидами III группы, 7% были заняты на производстве в обычных или индивидуальных условиях. Из 64% больных, не имевших группу инвалидности,. 9% не были заняты в сфере производства. 28S были трудоустроены на . производстве с элементами.индивидуальных уело-. вий, 21% - в обычных производственных условиях. Всего среди больных на момент исследования.в сфере обычного производства были заняты 30%, на производстве с индивидуальными условиями - 44%, не были заняты - 26«. Таким образом, в целом по группе коэффициент

общей социально-полезной занятости составил 7455, в том числе, в рамках полученного образования - 522. Самый низкий коэффициент общей (ЗЗЯ) и связанной с полученным образованием (7%) занятост ■ отмечен в группу больных с образование« ниже среднего, что позвО-' ляет отнести низкий уровень образования к числу неблагоприятных факторов социальной адаптации. Анализ трудоспособности больных в зависимости от пола показал, .что на всех этапах заболевания достоверных статистических различий меаду мужчинами и женщинами по юридическому состоянию трудоспособности не выявляется. .■

оценка социально-полезной занятости больных шизофренией .с различным характером негативных расстройств в ремиссиях показала, что преобладание симптомов выпадения среди дёфицитарных проявлений наблюдалась у больных, занятых в сфере обычного производства в соответствии'с полученным образованием либо на несколько сниженном уровне, а также с элементами индивидуальных производственных условий. У 95% больных с пребладанием среда негативных расс- . тройств симптомов искажения производственно-трудовая занятость или отсутствовала, или не соответствовала уровни полученного образования. У 40% больных со смешанными негативными расстройствами производственная занятость такяе или отсутствует, или осуществляется только в индивидуально созданных условиях. Аналогичные различия в зависимости от характера негативных расстройств были выявлены в сфере семейной и микросоцаальной адаптации.

Дальнейший анализ выявил, что качество и уровень трудовой, семейной и микросоциальной адаптации больных связаны с особенностями так называемой компенсаторно-приспособительной защиты. Выделены четыре основные группы больных с различными типами компенсаторно-приспособительной защиты, формирующейся на Фоне новой личностной структуры, обусловленной характером и степенью выраженности негативных расстройств в ремиссиях.

Первая группа - больные с компенсаторно-приспособительной

защитой типа "гуттаперчевой защитной капсулы" (33% от общего количества обследуемых пациентов). Из них у 172 наблюдались умеренно выраженные количественные негативные расстройства в эмоционально-волевой или во всех сферах психической деятельности, у - легко выраженные смешанные негативные расстройства во всех сферах психической деятельности; у 7%- .умеренно выраженные смешанные негативные расстройства. На всем протяжении болезни социальная компенсация негативных расстройств происходила за счет так называемой " оболочки", которую больной создает вокруг себя и за пределы которой'его функции и отношения не распространяются. Данный тип компенсаторно-приспособительной защиты позволяет больному сохранять социальный статус на прежнем или несколько сниженном уровне.

Вторая группа - больше с компенсаторно-приспособительной защитой типа "экологической ниши" (25% от всей выборки). Из них у 1% больных в период исследования преобладали умеренно выраженные количественные негативные расстройства; у 18% - смешанный умеренно выраженный (955) или сильно выраженный (9Х) эмоционально-волевой к ассоциативный дефект. Структура и степень выраженности рано формирующихся негативных расстройств к особенности их последующей динамики препятствует - сохранению преморбидных профессиональных, семейных функций и отношений больного. Наблюдалось формирование нового жизненного' стереотипа либо по типу общего снижения, либо по типу снижения социально-полезного функционирования и активизацией психической деятельности в области новых интересов и потребностей. Во всех случаях восстановление трудового и микросоцпаль-ного статуса больного даже на сниженном уровне возможно лишь крк наличии социального "убежища", "ниши", создание которых осуществимо только.при целенаправленных усилиях со стороны окружения на производстве к в семье. Такого рода "экологическая ниша" открывает больному возможности для посильного участия в социально полез-

ной деятельности в условиях, близких к производственным, а также для самостоятельной или в кругу лойяльного окружения семейной кизни во внебольничкых условиях.

Третья группа - больные с компенсаторно-приспособительной занятой типа."социальной оппозиции" (16% от всей выборки). Из них у 13% преобладали симптомы искажения в эмоционально-волевой и ассоциативной сферах глубиной до II ранга и у ЗЖ - смешанные негативные расстройства во всех сферах глубиной до II-III ранга. Особенностью компенсаторно-приспособительной защиты этого типа яеля-ется.существование длительного конфликта отношений больного с окружением. в основе которого легат искажение эмоциональной, волевой и ассоциативной деятельности больного при отсутствии отчетливых признаков снижения активности психической деятельности в этих сферах. Компенсаторно-приспособительная защита этого типа, как правило, не способствует сохранению социально-полезных функций и отношений больного в соответствии с полученным образованием и имеющимися »линическими предпосылками. Восстановление на сниженном социальном уровне с элементами индивидуальных условий возможно лишь при активной дифференцированной социальной поддержке, применении поддерживающей медикаментозной- терапии для смягчения формирующихся на новой личностной почве позитивных психопатологических расстройств и вторичных компенсаторных образований, нап-равленн'-,', коррекции отношений больного с окружением.

Четвертая группа - больные с компенсаторно-приспособительной зашитой типа "укрытия под опекой" (26% от всей Еыборки). Среди них у части больных отмечалось преобладание умеренно выраженных качественных негативны): расстройств в эмоционально-волевой (G%) или эмоционально-волевой и ассоциативной (8%) сферах, либо сильно ньраасеннке качественные негативные расстройства во всех сферах психической деятельности (1155). особенностью компенсаторно-приспособительной защгта этого типа была необходимость разносторонней

внешней стимуляции, коррекции и индивидуального обеспечения посильной социально полезной деятельности падиентов. Во всех случаях компенсация была возможной лишь при наличии постоянной опеки и дифференцированной поддержки со стороны родных, психиатров (в стационарных или амбулаторных условиях). органов социального обеспечения и учреждений со специально созданными условиями социально-трудовой реабилитации. .■ <

Таким образом, сочетание различных по характеру, глубине и сфере• поражения негативных расстройств в ремиссиях создает новую личностную структуру и является почвой, определяющей: содержание, степень выраженности и периодичность позитивных психопатологических расстройств а ремиссиях; степень подверженности декомпенсиру-ющим влияниям с возможными клиническими последствиями: характер вторичных компенсаторных образован®, к которым мы относим кратковременные адаптационные реакции и,' как более постоянные образования, основные типы компенсаторно-приспособительной .защиты. В соответствии - с этим новый «изнениый стереотип бального и-, в ког нечноы счете, качество и уровень социального приспособления слагаются в зависимости .от индивидуальных аде .тационных возможностей и совокупности социальных условия.' то есть внутренних и внешних предпосылок. К внутренним мы относим основные виды адаптационных реакций у больных с различными характеристиками негативных расстройств в ремиссиях: игнорирующий (анозогностическлй, гипертонический): гиперболизированный (панический, гипотонический, атонический); адекваткьл или пластический; недифференцированный (избирательно или искаженно тонический). К внешним - основные виды отношения к больному его окружения: лояльное, пассивно-выжидательное, экстремистское, с их участием со временем слагаются адаптационно значимые совокупности социально-средовых влияний: гиперопеки и гиперпротекции, депривации, формальной или дифференцированной поддернки.

Таким образом, результаты настоящего фрагмента исследования еще раз подтвердили наши предположения о том, что оценка компен-саторно-приспособкгельгегх ьозмохностей больного должна учитывать оботе закономерности формирования адаптации для всех больных для отдельных клинических Форм заболевания. Вместе с тем. она должна учитывать совокупность индивидуальных первичных и вторичных условий нарушения адаптации в каждом отдельном случае.

В целом результаты настоящего фрагмента исследования еще раз подтвердили наш предположения о том, что оценка компенсаторно-приспособительных возможностей больного должна учитывать обпдае закономерности формирования адаптации. Вместе с тем, ока додгна учитывать совокупность индивидуальных первичных и вторичных условий нарушения адаптации в каждом отдельном случае. В числе клинических предпосылок значка позитивные психопатологические расс-' тройства, негативные проявления, а такжа провоциружцие. ускоряющие и огягоцаюнле течение заболевания факторы . Мы полагаем, что степень адаптационного заачекия позктазных расстройств зависит от их ранга, преобладающего в течение заболевания или характера ~ "персистеншш". Адаптационное значение негативных расстройств связано с рангом, сферой поражения . соотношением количественно-качественной структуры. Другими словами,это могет быть названо эндогенной трансформацией личности, от которой зависят особенности позг;двнык расстройств в обострениях и ремиссиях; адаптационных реакций и типов индивидуальной компенсаторно-цряспособитель-ной защиты. Провоцирующие, ускоряЕщие л отягогзввде факторы способны оказывать влияние на характер как позитивных, так и негативных расстройств, увеличивать прогредиенткость процесса н препятствовать терапии, та есть, ухудать клинические предпосылки адаптации. К ним мы относим неблагоприятные конституциональные предпосатки (например, астенический, соматотип, который отяжеляет течение любой клинической Форш заболевания), экзогенные вредное-

та. соматические и неврологические заболевания, совокупные и неу-точненные факторы, вызывающие снижение иммунореактивноста или по другим причинам препятствующие эффективной биологлческой терапии шизофрении традиционными способами,

на последующем этапе нами было предпринято изучение структуры и выраженности негативных расстройств у больных шизофренией на разных этапах течения заболевания'с установлением соответствующих конституционально-биологических корреляций и поиском новых, патогенетически обоснованных универсальных методов коррекции выявленных дефицитарных и иммунологических нарушений. Результата проведенного исследования основаны на данных клинического, иммунологического обследования и-динамического наблюдения 197. больных шизофренией (120 мужчин и 77 яенщин),. находившихся на стационарном ■лечении в психиатрических стационарах (от санаторно-курортного типа до "хронических" отделений) . - которые составили основную группу. Группу иммунологического контроля составили 170 психически и: соматически здоровых _лиц. Главными критериями отбора пациентов в основную группу исследования являлись: верифицированный диагноз шизофрении; давность заболеБанкя не »екее 2-х лет; возраст от 18 до 60 лет; отсутствие выраженных последствий ранее пёрене--сенных острых или сопутствующих хронических соматических и неврологических заболеваний.

По формам заболевания (ШБ-9) больные распределялись следующим образом:- простая - 29 (14,7%). гебефреническая - 6 (3.0%). кататоническая - 21 (10,7%), параноидная непрерывная - 115 (58,4%) и параноидная приступообразная - 17 (8,6%).' иизоаффектив-ный вариант - 3 (4,6%). Давность заболевания у большинства пациентов (67%) была от 2 до 10 (38.655) И от 11 до' 20 (28.«5лет. Несколько реге (29%) давность заболевания была от 21 до 30 (18,8 £) и от 31 до 40 (Ю.2%) лет; в - .более 40 лет. Присутствие в группе пациентов с большой длительностью заболевания объяснялось

задачами проводимого исследования (поиски клинико-иммунологичес-ких корреляций у больных шизофренией с различной структурой и выраженностью дефицитаркых проявлений на отдаленных этапах заболевания). У большинства больных (85,3%) возраст начала заболевания приходился на период до 30 лет.

Анализ частоты встречаемости кояпествейшдх негативных проявлений (симптомов "выпадения") различной степени выраженности □ каждой сфере психической деятельности показал, что в нашей выборке наиболее часто регистрировались "отчетливо выраженные" расстройства - 40.6Х в эмоциональной. 45,2% - в вэлезоа и 43.755 в ассоциативной. На долю "слабо и умеренно выраженных" проявлений приходилось значительно меньшее число наблюдений (28.9% в эмоциональной. 28.в волевой и 34.0^ в ассоциативной). "Резко выра-кёнше" спштомы "выпадения1' в эмоциональной с$ере регистрировались в 32,5%. а в волевой и ассоциативно?. в 25,5% и 22. Зй соответственно.

Частота встречаемости сноттомов "искажения" разной степени выраженности в каждой сфере психической деятельности имела се'ои особенности. Гак. если в ассоциативной сферз "отчетливо выраженные" расстройства регистрировались чаде ¡'-слабо и умеренно выраженных" ( 40.6% и 35,5% соответственно), то в эмоциональной и волевой их соотношение было вполне сопоставит»! : 38,158 и 38,52 в экоцноь-.зьной и 41.6% и 41,1л в солевой. "Резко зараженные" качественные проявления в эмоциональней и ассоциативной сферах в навей выборке :ак.ке наблюдались одинаково часто ( 23,4% и 23.955 соответственно), тогда как в волевой сфере на их доли приходилось наименьшее число (17,3%) наблюдений.

Можно констатировать, что в данной ваборке преобладали (Р<0,05) пациенты с менее благоприятными для социальной адаптации вариантами■сочетания количественных и качественных негативных расстройств ( 45.2%,) по сравнении с относительно более благопри-

ятнымз вариантами их соотношения (' 27,9%). . Промежуточный третий вариант составил 26.9%.

Был проведен анализ влияния основных конституциональных факторов < пол, возраст начала заболевания, соматотип и преморбидные особенности личности) на формирование различных вариантов негативных расстройств у изучаемого контингента больных шизофрекизй. Выявлено, что на формирование структуры {сферы поражения, количественно-качественного сочетания) и степени выраженности негативных расстройств оказывают влияние: возраст начала заболевания

- до 20. до 30, после 30 лет (р<0,05), соматотип - пикнический -непикнический (р<0.05),. конституционально-личностные особенности

- шизоидные - нсзизоидаые (р <0,05), процессуально-динамические характеристики - клиническая форма, заболевания (ядерная, параноидная, другие, р<0,05), тип течения-заболевания (прерывный - непрерывный. р<0,05). '

Наименее благоприятными для прогноза эффективности тератом г. социально-трудовой адаптации больных являются случаи, при-которых преобладают "резко выраженные" ( количественные, качественные или труднодифференцируеиые) негативкыз -.расстройства, либо симптомы "искажения" преобладают над симптомами "выпадения" в различных сферах психической деятельности. . При этих же вариантах сочетания негативных расстройств достоверно ча;це (р<0,05) наблюдается терапевтическая резистентность основных психопатологических симптомов к психофарыакотерапш. ■'•-■■

Анализ 10 иммунологических параметров показал, что их нарушения у больных шизофренией зависят от степени выраженности негативных расстройств и различается в каждом из выявленных вариантов их сочетаний. Наибольшие изменения в системе иммунитета наблюдаются при "смешанных резко выраженных" негативных проявлениях и в случаях преобладания "резко выраженных" количественных расстройт-ств над качественными, а наименее выраженные - при "равнозначных

умеренно выраженных" негативных расстройствах. Это дает основание полагать, что между системой иммунитета и характером негативных расстройств у больных шгоФреяией имеются взаимозависимости, нуждающиеся в дальнейших исследованиях.

' Выявление Факторов, влияю®« на адаптацию возможности больных шизофренией ставит вопрос о методах преодоления тех неблагоприятных моментов, которые мечают лучшему приспособлению пациентов к изменившимся вследствие патологического процесса отношениям их с окружающим миром. К числу таких негативных факторов относится явление терапевтической резистентности. В качестве мер по ее преодолению нами применялся способ лечения труднокурабельных больных шизофренией с негативными расстройствами, включавший воздействие психотропными.препаратами в сочетании с одновременным воздейстья-. ем ауготрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) и лазе-ротерагош Ш) крови. Было пролечено 87 терапевтически резистентных больных' шизофренией, обратное развитие психопатологической снмптомати! л наблюдалось у 59 (67.835). У 28 (32.2%) больных, получавших АУФОК и ЛТ, обратного развитая психопатологической симптоматики не наблюдалось .

При разделении больных по типу течения процесса оказалось, что степень клинического улучшения у больных, получавших АУФОК и ЛТ, ¡'.мела определенные различия У больных с непрерывно-прогреди-ектным 'ечением заболевания улучшение состояния наблюдалось в 58% случаем, при приступообразно-прогрелиентном- в 75,5%. а у больных с вялотекущей шизофренией улучшение состояния наступило у 85% пациентов. Таким, образом, наши результаты показывают, что включение АУФОК К ЛТ в терапевтический комплекс больным шизофренией, резистентным к традиционным видам терапии, эффективно при всех типах течения а-пзофрешческого процесса. Выявленные различия статистически достоверны (р<0,05) между больными с преобладанием психотических и больными с преобладанием непсихотических расстройств в

.процессе заболевания. У последних эффективность применения АУФОК и Л'Г статистически выглядит более выраженной.

Для сравнения эффективности лечения па предложенному методу нами было пролгчкю 75 труднокурабельных больных (группа аналогична основной по полу, возрасту. Форме и типу течения, прогреди-ектности шизофреиш) с покощьв метода одномоментной отмены пси-хотрооппых средств. Результаты сразнения статистически достоверно показывают! что эффективность применения "традиционного" метода по сравнении с предложенным нами в 1.41 раза ниже в плане преодоления терапевтической резистентности, 1.6 раза - в устранении побочных нейролептических расстройств и в 2.О раза - в отношении коррекции труднокурабедышх негативных симптомов шизофрении, дает больше побочных явлений и ослоанений.

С целью продолаеши поиска наиболее оптимальных препаратов, сочетающих в себе вцеокуи эффективность с отсутствием осложнений и побочных действия, а тагшг воакжюсть игаунокоррекций описанных выше расстройств наин бшга предпринято изучение динамики клинической и соцяально-трудовой адаптации трудкокурабельных больных шзофреккей в процессе лечашш их 1шмуно"од^лятором тимогеном, ранее не прммегазщмеа при данной нозологии. С использованием клшшко-психопатологлческого, гсяикпко-дикамического н клшико-ка-тамнзсткческого методов обследовано 153 труднокурабельных больных визоФренией. Прлгнаиоя отбора слунило отсутствие ожидаемой положительной дияаетш психического состояния пациентов на 20 - 30-ый • день адекватной псахофаркакотерагош. Лица, вааедшие в выборку, не имели тяжелой.сскато-неБролопгческо'а патологии, обострений хронических заболеваний. Диагноз шизофрении основывался на критериях Bleuler Е. (1911!. предусматривающих наличие и процессуальное развитие характерных нарушений в сфере ¡¿каления, воли и эмоций и был верифицирован в ходе настоящей, а в большинстве случаев - неоднократных предаестаоваагзх госпитализаций. Наиболее распростра-

нена в нашей выборке параноидная шизофрения с приступообразно- прогредиентным течением (28.22%) и ее' типичный вариант (21,1555). Самыми малочисленными оказались подгруппы гебефреничес-ким типом шизофрении (по 0.64%). В соответствии с типом течения заболевания все пациенты были разделены на 3 группы: I группа -лица с непрерызнотекудей шизофренией - 75 человек (48.1%). II -больные с приступообразно-прогредиентной шизофренией - 51 человек <32,7%). Ш - 30 пациентов с вялотекущей шизофренией (19.2 %).

Для объективизации результатов, уточнения вклада в терапевтическую динамику собственно тшогена. исследование проводилось двойным слепым методом с плацебо-контролем. Весь контингент боль-• кых обследовался, дважды - до начала и по окончании иммунокоррек-нии. Интервал между осмотрами составлял 10 дней. У каждого пациента тщательно изучался психический, сокато-неврологический и иммунный статус. Результаты фиксировались с помощью второго инструмента исследования - "Карты эффективности терапии". Клинические результаты -осле курса иммуномодулятора или плацебо оценивались с учетом 7 вариантов динамики. Для дальнейшего анализа больные были распределены на 4 группы: 1-тимоген, улучшение: 2-тимоген. без улучшения; 3-плацебо, улучшение; 4- плацеЛо, без улучшения. Как "улучшение" рассматривались 4 типа реакции на лечение: незначительнее и отчетливое улучшение, исчезновение или появление новой симптом -ики. К группе "без улучшения" отнесены варианты с отсутствием динамики, незначительным и отчетливым усилением симптоматики.

У больных, имевших в период обследования психотические расстройства, результат иммунокоррекции оказался максимальным (РЮ.001). Среди них улучшение достигнуто у 31 из 45 человек, принимавших тимоген (68,9%) и лишь у 16 из 37 ( 43,235) представителей контрольной группы. У пациентов с непсихотической симптоматикой на момент проведения противорезистентных мероприятий- отно-

сительное число лиц. положительно прореагировавших на терапия существенно не различается (г=Ь, 8>: в основной группе их 29 (52,7%) и 8 (42,1%) среди получавших плацебо.

Выявлено, что благоприятное влияние тимогена на психическое состояние больных более значительно (Р>0,001) у лиц без сопутствующей сомато-неврологической паталопш: в первой группе их насчитывается 69.2% (27 человек),, а в третьей лишь 27,6% (8 человек). У лиц. имеющих те или. иные-терапевтические заболевания эти показатели почти равны: 54,155 (33 человека) и 59.3%, (16 человек) соответственно.

Мы попытались оценить не отдельные иммунологические показатели, а динамик" иммунного статуса в целом - больные делились на две категории: с "улучшением" и "без улучшения" иммунологических показателей. Случай рассматривался как улучшение, если отмечались благоприятные изменения хотя бы одного■изученного показателя. Сохранение или появление инверсии соотношения теофилшрезистент-нач и теофилинчувствительных Т-лимфоцитов' считали отрицательным результатом. Положительная динамика иммунного статуса, как и ожидалось,' чаще (Р>0,05) выявлялась при ¡использовании тимогена. 'чей плацебо: в 31% в основной группе по сравнению с 21,4% в контрольной. Характер клинического и иммунного,ответов на введение икму-номодулятора преимущественно.совпадают (Р>0.001): у 29 респонде-ров к тимогену (48,3%) зарегистрированы тенденций к нормализации иммунологических реакций, а у 32 нон-респондеров (80%) положительных сдвигов в иммунном статусе не обнаружено.

Больные с непрерывнотекущей шизофренией были наименее чувствительны:® к тимогену. Хотя относительное количество лиц. положительно прореагировавшх на терапию, среди получавших иммуномо-дулятор в 1,26 раза больше, эти различия недостоверны (^0,81). У пациентов с симптоматикой психотического ранга преимущество тимогена более явственно (1=1.7). "У страдающих пряступообразно-прог-

редиентной шизофренией эффективность использования ткмогена была в 1.31. а в случае наличия психотических расстройств - 1.43 раза выше, чем плацебо (1=1,2 и 1-1.6 соответственно). При вялотекущей шизофрении в первой группе оказалось в 2 раза больше пациентов, чем в третьей (1-1,7).

Все больные обследованы кагамнестнчески в срок от 12 до 30 месяцев. Наибольшее влияние тимоген оказал на состояние трудоспособности больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией. Если до курса иммунокоррекции структура инвалидности у лиц. получавших тимоген и плацебо, не различалась, то послр него пациентов с сохраненной работоспособность» в первой группе оказалось ь 2 раза больше, чем в третьей (Р>0,05). Темп-нарастания инвалидиза-ции у представителей основной группы достоверно ниже по сравнению с контрольной (Р>0,05). Аналогичные соотношения, хотя и менее выраженные. в виде тенденций.' наблюдаются и среди больных непрерыв-нотекущей шизофренией. У этой категории.пациентов выявлено преобладание в группе тамогена лиц. не госпитализировавшихся на протяжении периода катамнеза (Рч-0,00.1). 'Снижение средней длительности госпитализаций имеет тенденцию к достоверности различий как у больных с . .чепрерывтотекущей (1-1,3), та;: и с приступообразно-прогредиентной шизофренией (1=1,1). При вялотекущей шизофрении отдаленных результатов иммунокоррекции не прослеживается.

Тгч-ж. образом, в ходе данного исследования удалось выявить, что включение тамогена в комплексную терапию, у трудяокурабельных больных шизофренией позволяет повысить эффективность лечения, а у лиц с непрерывным и приступообразным типам течегия - способствует формированию более стойких ремиссий.

Все вышеприведенные результаты показывают, что первичные (клинические) предпосылки адаптации зависят от совокупности факторов (андкЕидуально-биологических, конституциональных, эндогенных. терапевтических) и создают оснозу для профилактики и смягче-

ния . возможных ее вторичных нарушений, связанных с социальными факторами.

В результате взаимодействия конституционально-прем.орбидных и измененных болезнью адаптационных возможностей личности с направленностью внешних влияний формируются основные типы компенсаторно-приспособительной защиты, определяющие на длительный период времени качество и уровень социальной адаптации больного.

Предложены схемы реабилитационных мероприятий, учитывающие структуру, степень выраженности и динамику негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях и перспективы формирования различных типов компенсаторно-приспособительной защиты с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного и характера со-циально-средовых влияний. В зависимости от необходимого объема реабилитационных мероприятий выделены четыре группы больных:

- с необходимостью наблюдения по обращаемости. В эту группу входят в основном больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа "гуттаперчевой капсулы"; •

- с необходимостью инициативного наблюдения. Она представлена в большинстве случаев больными-с ш.ленсаторно-приспособи-тельной завдтой типа "экологической ниши":

- группа больных, нуждавшихся в систематическом активном наблюдении. В эту группу входят в основном больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа "социальной оппозиции";

- группа больных, которым необходимо активное систематичес- ■ кое наблюдение в сочетании с дифференцированной поддержкой, направленной на смягчение и преодоление последствий социальной деп-рявации. В эту группу входят в основном больные с компенсаторно-приспособительной зашитой типа "укрытия под опекой".

Поиски индивидуально направленных методов терапии с учетом всей совокупности факторов адаптациогенеза способны оптимизировать имеющиеся адаптационные возможности больных. К числу таких

¡етраг.иционньк мотодоз. помимо обцебислогических га считаем необходимым присоединять психотерапевтические. которые хез&слухешго яало используются в отечественной психиатрии пр.". эндогенной патологии. Этому способствует укоренившееся убеждение о приоритете биологических методов лечения шизофрении. Получизтае в последнее время популярность многочисленные способы психотерапии, ранее гл-лэ применявшиеся в отечественной психиатрии {гзатальт-тералия. нейролиигвистаческое программирование. эркксоноьскй гипноз, разнообразные методы реконструкции личности з группах ?, т.д.! используются, з основное, для лечения болыяд с пограничными психическими расстройствг:.к. В то хэ время давтел результаты зарубежного огагта (этот предмет досто:*н отдельного обсуждения) и нага собственные данные, свидетельствуйте о той» что подобного роды психотерапевтические метода могут кспользопаться в терапевтическом комплексе для больных шизофренией. Трудность заключается в том. что необходика разработка споциалыня модификаций или принципиально ксвых католик для больных шизофренией в отличие от больных с пограничными психическими расстройствами. а это требует существенных энергозатрат, фундаментальной клхническоЯ подготовки и длительного времени.

Нами применялся метод групповой недиррекпшизй психотерапии с участием пациентов, не страдаюязяс шизофренией. Ваяло, что такуг> группу v жно рассматривать как некуэ'!в высшей степени условную) социальную кикромодель общества, в которой Функционирует больной. Е ходе работы групп при необходимости использовались элементы пскходрамы, геатальт - терапии, кейроллкгвистического программирования и других психотерапевтических кетодов. Для участия в группах привлекались больные шизофренией, ояуцазше потребность в преодолении чувства одннсчестза, безысходности, отгороженности от окружающего лира, испытывавшие разлад иеш яки и их собствепнш "Я" .между потребностями и зозмояностш. Как правило, не вклвча-

лись только больные о выраженным злокачественным течением. сопровождавшимся отсутствием продуктивного контакта, низким интеллекте!.!, психотичес;и;ма состояниями с психомоторным возбуудениеи. Занята" проводоглсь соьчистно психиатром с психологом, что позволило избегать усиления скштоматкки даке у пациентов с острыми бре-

доькми состоявши.

Терапия проводилась ежедневно. в течение трех-четырех не- -дель. по 2-3 часа ежедневно Лет«'. обсуздаедаз на группа, выбирались самими пашентами в зазаснпоста о г требований групповой ситуации и внутроь'Кбй ляками;:;: кгздого йз участников. Единстьеянж обязательным условием .при виборв тем, предъявляемым пациентам ец-з в начале деятельности группы, - был традиционный для групповой психотерапии принцип "зд&оь и теперь" , .Не поощрялась (но и дарен-тивко ке запро^аллсь) разговоры на обдае темы, фиксация на прошлом или будут?.;;, если это не било связано-с конкретной ситуацией на группе, а давали возможность уходить от реальности в собственные концепции о себе и скрухжрх.

Проведено занятие в семи психотерапевтических группах, вкш-чаваях в каяауз по 10-12 человек (больные шизофренией составляли от трети до половина пациентов - всего 33 человека) . Увеличение' доли больных щцзоФрекксЯ в группе снижало ее динамичность, требовало больших длр«стивша усилий психотерапевтов и ухудшало груп-■ повое взаимодействие; при значительном преобладании пациентов других нозологичзскнх групп утрачивалась глубина, "экзистенциаль- • кость" обсуждаемых проблем. Оптимальный состав группа приводил к значительному взаишобогаценка веек ее участников. ' "Пограничные" больные имели возможность взглянуть ка окружавший мир с совершенно неизвестной для них стороны, тоньиэ понять все его многообразие. . 05 особенностях поведения больных шизофренией остановимся несколько подробнее.

Поведенческие стратегии больных шизофренией в условиях рабо-

ты психотерзпогтк"?ской группа амчигсдьио раз:кт.-;сь глгаду соСсл, зависели от щю'.юрбяат особенностей. характера и тспа течаш. психопатологического процесса, внргишшости ::пгйтязпьос расстройств. :ши«-:ял и»! отсутствия рента« установок, '.т особенности взаннодейстшя на данной группе. тактики психотерапевтов и ' т.д.

Работа с большя шзо^енией била ншрзвяаа ;ia ;;обялиггцкю всех особенностей личностного потентата и у^?.»лчаостиой коммуникации, которые тесно свягаш с понятту-!; "вегзтшт расстройства". Негативные язке нения рассг'атрпв? ~т'еь kskk íízx непосредственно участвующие s форгдировзяии актуальных яга!ос!тшх взаимодействий, и терапевтическая . стратегия определялась с учетом их значений. Восприятие яациентгуя гнапэтальноста своего внутреннего потенциала, необходимость'кзмецекил позстратегий, ке-кокструтваости враадебнме отновенй с екрутекзт »шреи и елко-отгорожешоста. поиск пнугргннж; "точек опери" л понкмзвиз сс5л-тгсцвоК ответственности га себя п свое кккросох5*г"рное окружение приводило е<\та не ;< преодолею®. то к осзавоздгош болмкч ¡изощренней тех вторкчякх ккжеясатеркых Обр«гозрда8. которке заэт::-тельно затрудняют их адапташю'пше во?жжвск/гл.

ВЫВОДУ

1. ''арукокия адаптации болыт ooojpsstee обусловлены сочетанием внутренних (патодинамлческнк) внеа-лк (соцналы'о-средэ- г еых) влияний. Динамика социалько-трудоЕо.3 адаптация варьирует з зависимости от шгстатупиональяо-биологичэсетх особенностей, со- -шально-преморбидках характеристик, текпа грогредиенткости. типа

течения, соотношения продуктивных и негатсешх психопатологических 'расстройств.

2. Глубина и темп играстапкя нэгатинь::« расстройств зависят от социалькс-проморбидяык показателей, отрасх'зд-ос качество я хз-

ркстер иекличноспш контактов, прячем уровень преморбиднсй социальной комдетеадш згалвт на продолкктелыюсть ремиссий.

Частота госгагсшвгша во многом определяется,типом течения психоза: при иепрерюкш (как с преобладанием продуктивных расстройств. так « с здгаяваш взнеаенийш и трзнзиторныкк психотическими воючежш) она зависит от слоаизшегося в преморбидаом периоде характера азгаг-здействия Сольного со средой: при приступообразном течений- как празило.только от клинических факторов.

3. Сохранение преиорбншюго социального статуса в первые года болезни при кегшрызкоу { с постоянны:«! на всем протяжении заболевания и с трачзкторяыни' продуктивными расстройствами) течении психоза коррелирует с адаптивными возможностями в условиях смены жшенннх стереотапоз и продуктивным характером взаимодействия со средой в прейорбадноя периоде; при приступообразном течении на начальном этапе заболевания частота перемен мест работы и стабильность профессионального статуса прогнозируется преморбшшыки показателяьм. характеризующими уровень социальной компетентности, а такхе склонностьв к окстравертированныи установкам в микросоциуме. г

4. Степень прогностической значимости совокупности характе-' ристик преисрбидеой адаптации для социальных параметров больного зависит от шркояа'заболевания: при непрерывном течении психоза их прогностическая значимость уменьшается на начальных этапах <5о-лезии и достигает статистически достоверного уровня к третьему, пятилетии; при приступообразном течении в этот ;ке период они прогностически значимы ка уровне статистической тенденции; у больных с транзиторжш: психотическими вклзчениями характеристики премор-бидной адаптации достоверны для социальных переменных статистически в первые 15 лет течения болезни.

5. Анализ факторов адапташогенеза при шизофрении показал, что нарушения социальной адаптации по своей вырааенности прямо

зропорциональны рангам позитавных психопатологических расстройств 5 приступах и ремиссиях болезни и тесно связана со степенью выраженности негативных нарушений. Оценка социально-прогностического значения последних в межприступных периодах болезни менее одноз-¡ачни. что указывает на их значительную динамичность в манифестам периоде болезни.'

6. На Формирование структуры негативных ргсстрсйстз и сте-1ень их выраженности влияют клиническая Форма или течение, воз-эаст начала заболевания, соматотип, прекорбидньй склад личности. и появление у больных с манифестными (баз длительного кницизль-«го периода) формами шизофрении начинается в первые два года бо-пезни, относительно стабильная их структура формируется во втором ллй в следующих десятилетиях заболевания.

7. Сочетание различных по характеру, глубине и сфере пораке-кия негативных расстройств в ремиссиях создает новую личностную структуру и является почвой, определявшей следупцие клинико-адап-гационные характеристики: содержание, степень выраженности и периодичность позитивных психопатологических расстройств в ремиссиях: степень подверженности декокпенсиругюш влияниям с возможными клиническими лоследстЕНями; характер вторичных коупепиаторгш образований. К последним отнесены кратковременные адаптационные реакции и, как более постоянные образования, основные типы компенсаторно приспособительной защиты. В соответствии с этим новый кизненный стереотип больного и. в конечном счете, качество, уровень социального приспособления слагаются в зависимости от индивидуальных адаптационных возможностей и совокупности социальных условий (то есть внутренних и внешних предпосылок).

8. к внутренним предпосылкам относятся основные виды адаптационных реакций у больных с различными характеристиками негативных расстройств в ремиссиях: игнорирующий; гиперболизированный; адекватный или пластический; недифференцироЕанкна ., Внешние пред-

- и -

посылки, определяется характером основных видов отношения к больному его окружения: лояльное. пассиЕНО-вьвидательное. экстремистское; в зависимости от этого в процессе течения заболевания склдыяавтся адаптационно значимые совокупности социально-средовых. влияний: гиперолеки к гкперпротекцин. депривации, формальной или дифференцированной поддержи.

9. Качество я уровень социального функционирования больных шизофренией в ремиссиях наряду с основными клиническими параметрами заболевания зависят от вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной зада-' ты, { более благоприятных : тип "гуттаперчевой защпной капсулы" - ЗЗЯ, тип "экологической ниш" - 25 % и менее благоприятных: -тип "социальной оппозиции" - 16Ж, тип "укрытия под опекой" - 26%). Их формирование связано с характером адаптационного реагирования и совокупностью социально-средозых влияний. -

10. Реабилитационная тактика в отношении больных шизофренией строится с учетом вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной завдты и требует дифференцированного комплексного-психс •¡армакотерапевтическо-го, психотерапевтического и социотерапевтического подходов с учетом биологических- мзтодов преодоления терапевтической 'резистентности и инкуномодуляцаи.-

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фиксированные Сюриы поведения больных шизофренией с различным течением процесса в аспекте проблей социальной адаптации //Реабилитация нервно-псих. больных.- Томск.1954.- С.67- 69 (Со-авт. Г.В.Залевсхай, И.Я.Стоянова. О.В.Дмитриев)

2. К вопросу об оценке невербального поведения психически больных с полярным эмоциональным фоном// Современные вопросы кар-

диологии. онкологии и психиатрии. - Томск. 1965. - С. 107-110 (Соавт, 0. Б. Дмитриев)

3. Предварительные • материалы многофакторного исследования оизофрении // Современные вопросы кардиологии, онкологии и психиатрии.- Томск, 1985.- С. 110-111 (Соавт. С. Г. Дорохов. Л. А. ГсрСа-цевич, 0. В. Дмитриев)

4. К вопросу о ишзоаффектизкых психозах // Современные вопросы кардиологии, онкологии и • психиатрия. - Томск, .1935,-С.131-135 (Соавт. О.В. Дмитриев)

5. Особенности .клиники и диагностики га; неэффективных вариантов инзсфрении по данным эпидемиологического обследования //Акт. вопр. психиатрии. -Томск. 1985. -Был. 2,- с. 110-111

6. Характеристика групп риска при оценке прогредиенткссти зшоаффектавных психозов в зависимости, от структуры первых приступов и ремиссий //Факторы риска при неврол. и пограничных заболеваниях. - Томск" 1986.- С. 143-145

7. Клинические и социальнопсихологические факторы адаптации у больных шизоаффекткзными психозами //Реабилитация нервно-психически больных. -Тонек, 1935. - С. 109-111 (Соавт. Г. В. Логвино-вич)

8. Пограничные неврозоподобные и псахспатоподобные расстройства в структуре ремиссий кизоаФФективных психозов //Акт.вопр. клинич'. чой диагностики, терапии и профилактики погранична: со-стгянпй - Томск.. 1^57.-С. 140-141

3. Клинико-динамические предпосылки адаптации больных пизс-аффе-ктивкы?« психозами// Медицинские аспекта охраны психического здоровья населения Сибири и Дальнего Востока.-Томск.1988.-с.55-50

10. Сравнительная клиническая и социально-трудовая,характеристика больных с пизсз^Фектшши вариантами пизофрении //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1938.-Вш.1.- С. 73-77

11. Кдинкко-эяядекиологяческая характеристика и сошяль-

но-трудовая адаптация больных . шзофренией с шзоаффективными приступа!® заболевания// Автореф. ... канд. мед. каук. -Токск,

1988. - 25 с.

12. Некоторые ос^бзкности клинической и социальной динамики шизофрении с шизоаФйактавкымк приступами// Акт. вопр. психиатрии: Матер. IV науч. отчет, сессии НИИ ПЗ ТЯЦ АНН СССР. -Томск. 1989. - С. 133-165 (Соавт. Г. В. Логвинович!

13. Клияикс-психопатологические основы специализированной лечебно-профилактической помои?! больным в поликлинике обшссокати-ческого профиля// кит. вопр. психиатрии и ¡¡аркологии: Тез. докл. 3 съезда невропатологов,нейрохирургов . и психиатров ЭССР.- Таллин,

1989,- Т. 2.- С. НО- 112 (Соавт. В.Ф. Лебедева)

14. Интенсивные и стандартизованные показатели распространенности .шизофрении с газоаффективными приступами среди городского населения Томской области// Акт.вопр. психиатрии:Матер. IV ка-уч. отчет, сессии НИИ ПЗ ТНЦ АНН СССР, - Тонек, 1989,- С. 153-155

15. Клинические основы социально-трудовой адаптации больных шязоаффектнвньм! психозами// Вопросы психиатрической и наркологической помощи сельскому населению. НЬвое - латеральной нейропси-хиатрии.- Донецк.1390,- С. 20-21.

16. Эпидеигологяя вшзоаффективных психозов// Медико-биологические аспекта охраны психического здоровья. Тезисы докл. Всесо-взн.конф. с участием зарубежных ученых.-Томск.1990. - С. 116-11?.

1.7. Социально-трудовая адаптация и клиническая динамика ши— зоаФФективных расстройств// Материалы Всероссийского съезда психиатров,- Томск. 1990,- Т. г.- С. 89-90

18. Автоматическая система хранения и обработки клиника-биологических показателей при шизофрении// НИИ ПЗ ТНЦ АМН СССР.1990. Депонирована в СовзиединФори. 27.08.90.-Д20334 (Соавт. Г. В. Логвинович. А.И.Канкоз. й.В. Макаров)

19. О вдияюгл негативных расстройств на адаптацию больных