Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический мониторинг и прогнозирование состояния здоровья детей дома ребенка

РГп ОД 2 2 АПР 1996

На правах рукописи

КАЗБЕР50К НИКОЛАЙ АЛЬБЕРТОВИЧ

ЗПВДЕШШГИЧЕСКИЙ ЫОНИТОРИНГ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОМА РЕБЕНКА

(14.00.30. - эпидемиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

•1

кандидата медицинских наук

Рязань - 1996.

Работа выполнена в Рязанском государственной медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Замотин Б.А. 1

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шаханина И. Л.

доктор медицинских наук Брико Н.И.

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Защита состоится ^¿■¿£1 (Я 199^г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (г.Москва, 111123, ул.Новогиреевская, д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии

Автореферат

разослан С<-к 1&, 199^Г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

--------------ТТьптигупа М Н

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблема. Дом ребенка - это совершенно особое детское дошкольное учреждение, где на первом месте стоит вопрос о медико-социальной реабилитации детей. Обеспечение здоровья воспитанников таких учреждений - социально-нравственная проблема всех государств мира.

Необходимо отметить громадное несоответствие между числом работ в периодической массовой печати (газеты, журналы) и в литературе научной. Нет работ, посвященных комплексному изучению структуры и уровня инфекционной заболеваемости детей домов ребенка в динамике, проведенных ретроспективно на большом статистическом материале. Отсутствуют исследования, показывающие характер влияния большого количества факторов риска на частоту заболеваний детей, их комбинаций, особенностей совместного и последовательного воздействия. Единичны материалы об уровне и причинах смертности детей. Практически отсутствуют конкретные рекомендации индивидуальной профилактики инфекционных заболеваний детей-сирог, методы объективной оценки ее эффективности. До конца не решен вопрос о статистическом определении общих или интегрированных критериев состояния здоровья детей.

В организационном плане воспитанники домов ребенка до настоящего времени "выпадают" из сферы услуг, предоставляемых "семейным" детям в поликлиниках. Поэтому, работа поликлинических систем диспансеризации, в том числе и автоматизированных, на них не распространялась: в приютах не были внедрены и не использовались АСУ, позволяющие формировать группы риска (группы потенциально часто болеющих), автомагизированно решать отдельные организационные вопросы. Нет компьютерных- банков данных о здоровье детей домов ребенка, что дало бы комплекс преимуществ в координации проведения лечебно-оздоровительной работы с детьми, обеспечило бы

возможность для более полного изучения их патологии эпидемиологам, педиатрам, гигиенистам, психологам, педагогам и др.

Отсутствуют табличные способы оценки антропометрических показателей (центшаные таблицы), созданные в результате статистической обработки большого первичного материала специально для ' домов ребенка.

Цель настоящей работы: »

Углубленное изучение состояния здоровья детей домов ребенка, факторов его определяющих, создание автоматизированной системы управления (АСУ) здоровьем воспитанников.дома ребенка.

Цель исследования определила следующие его э а д а,.? д.:

1. Дать комплексную медико-социальную характеристику детей дома ребенка на момент поступления.

2. Изучить структуру, уровень общей и неинфекционной заболеваемости воспитанников в различные возрастные периоды и сроки пребывания под государственной опекой. Изучить смертность детей и структуру ее причин.

3. Изучить структуру, уровень, частоту и кратность инфекционной заболеваемости в различные периоды и сроки наблюдения.

4. Провести углубленный эпидемиологический анализ частоты отдельных групп заболеваний в различные периоды наблюдения по факторам риска.

5. Разработать алгоритмы работы АСУ дома ребенка и использовать их при создании банка данных и собственно прогностической информационной системы.

Научная новизна исследования. (

Впервые было проведено изучение медико-социального статуса детей дома ребенка на большом статистическом материале;

- ретроспективно за длительный период времени (11 лет) была проанализирована структура и уровень общей, инфекционной и неин-

фекционной заболеваемости, частота и кратность заболеваний детей в различные возрастные периоды и сроки пребывания;

- разработан и применен интенсивный показатель индивидуальной частоты заболеваний. Проанализировано распределение детей дома ребенка по частоте всех заболевании и отдельных групп инфекций по группам часто, умеренно и редко болеющих; ,

- проведен многофакторный вероятностный анализ характера влияния факторов риска на частоту заболеваний воспитанников. Изучены особенности влияния 232 факторов на частоту заболеваний 4 группами инфекций в 9 различных периодах наблюдения.

Впервые разработаны и апробированы способы индивидуального прогнозирования частоты заболеваний у детей дома ребенка. В Московском институте патентной экспертизы зарегистрирован приоритет на изобретение "Способа выделения детей в группу потенциально часто болеющих в отношении суммы всех заболеваний на 1, 2 и 3 году их пребывания в доме ребенка" (Per. N 95113001. Приоритет от 26.07.95 г.) и "Способа выделения детей в группу потенциально часто болеющих в отношении инфекций дыхательных путей на третьем году их пребывания в доме ребенка" (Per. N 95118072(031328). Приоритет от 20.10.95г.).

Впервые в России разработана АСУ состояния здоровья детей дома ребенка; реализована возможность автоматизированного формиро- . вания групп часто и редко болеющих детей в виде по-фамильных сгшскцв. Вместе с тем, впервые был создан компьютерный банк медико-биологической информации (в составе АСУ) на детей дома ребенка.

Практическая значимость работа.-1. Разработаны табличные способы прогнозирования (прогностические таблицы или скрининг-тесты) частоты заболеваний детей дома ребенка, позволяющие врачам-педиатрам определять потенциальную принад-

-лежность воспитанников индивидуально к группам часто и редко болеющих. Девять из 17 таблиц предназначено только для определена детей в группу потенциально часто болеющих в отношении: сумш всех заболевании в первые три месяца пребывания детей в доме ребенка, в периоде с 3 до 6 месяцев пребывания, в первые полгод; пребывания, на первом году пребывания, третьем году пребывания, на втором году жизни и пребывания детей в доме ребенка, на третьем году их жизни и пребывания в доме ребенка; суммы всех инфекцш в периоде с 3 до 6 месяцев пребывания; инфекций дыхательных путез с 3 до 6 месяцев пребывания. Три таблицы - для прогностической выделения только редко болеющих детей в отношении : сумш остры? респираторных инфекций на втором году пребывания детей в доме ребенка; сумш всех инфекционных заболеваний га три года пребывали; в целом; суммы инфекций дыхательных путей на втором году пребывания. Пять прогностических таблиц предназначено для выделения ка* часто, так-и редко болеющих в отношении: суммы всех заболевали на втором году пребывания детей в доме ребенка; суммы всех инфекций на третьем году их пребывания; суммы инфекций дыхательных путей на третьем году пребывания; острых респираторных инфекций ш третьем году пребывания и суммы всех инфекций ва втором году пребывания. Все таблицы прошли ретроспективные компьютерные испытания и показали хорошую достоверность прогноза (от 75 до 97Х) индивидуальной частоты заболеваний детей дома ребенка. 2. Создана, апробирована и внедрена в практическую деятельностх врачей-педиатров областного дома ребенка г.Рязани АСУ состояние здоровья воспитанников. Компьютерная система позволяет в автоматическом режиме использовать разработанные скрининг-тесты и ш • основе этого - осуществлять оперативное формирование списков детей групп риска по частоте заболеваний, следить за изменением ю состава. Неотъемлемой функциональной частью АСУ является банк ме

дико-биологических данных на детей домов ребенка. Структура компьютерного банка ориентирована на сбор, накопление, хранение и вывод информации из' личных дел и историй развития детей (ф.112/у). Для эксплуатации АСУ в областном доме ребенка г.Рязани банк данных заполнен на 977. детей, воспитывавшихся в учреждении с 1978 г. !

3. При проведении эпидемиологического анализа заболеваемости введено и обосновано применение интенсивного показателя индивидуальной частоты заболеваний.

4. Созданы центильные шкалы или таблицы для индивидуальной оценки некоторых результатов антропометрии детей, воспитывающихся в домах ребенка.

5. Результаты работы используются в учебном процессе подготовки студентов и в последипломном обучении врачей в Рязанском Государственном Медицинском Университете 'имени академика И.П.Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 7 в центральной печати. Зарегистрированы приоритеты двух изобретений.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсувдены на итоговой научной конференции молодых ученых и студентов РШ им. акад. И.П.Павлова (г.Рязань,1989г.), на XIV межвузовской научной конференции молодых ученых ЦНИИЭ (г.Москва, 1990г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация в 2 томах. Первый том состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 263 наименования (229 отечественных и 34 зарубежных источника) . Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописи и иллюстрирован 10 таблицами. Второй том диссертации включает 49 таблиц приложений..

Материалы и методы исследования.

Первичным материалом для исследования служили личные дела и

- б -

дневниковые записи в историях развития детей, находившихся воспитании в областном доме ребенка г.Рязани с 1978 по 1990 : включительно (шесть различных списочных составов дома ребенк Исследование носило характер ретроспективного и сплошного: ма риал был выкопирован из док/ментов на 972 (900) детей, воспи вавшихся в доме ребенка за указанный период. В выкопировоч

карты выносилась информация о социальном статусе детей и их ро

»

телей: информация о наличии судимости, алкоголизма у родител месте их проживания, возраста ребенка при поступлении, прич поступления и др.; данные о медико-биологическом статусе кажд ребенка: пол, группа и ЙН&актор. крови, антропометрические дан - вес, рост и др., результаты общего анализа крови по всем па метрам, результаты проведенных анализов на патогенную кишеч микрофлору, данные о проведении специфической профилактики, 1 дении иммуно-глобулинов и фагов с профилактической или лечеС целью, материалы о постановке той или иной диспансерной гру здоровья ребенка, его предварительные и окончательные диагног момента рождения до момента выписки из дома младенца, материа] перемещении ребенка как внутри, так и вне учреждения.

Медико-социальная оценка состояния здоровья детей провода по: совокупности социальных характеристик детей и их родит« при поступлении; традиционно применяемым в педиатрии диспансе] грушам здоровья [1-53; показателю эффективности диспансериз и средним показателям здоровья, основанным на частоте пере детей- с одной группы здоровья в другую; показателям смертно показателям структуры и уровня накопленной общей, инфекционн неинфекционной заболеваемости.

Проведено изучение особенностей содержания детей в услс закрытого детского учреждения. Описаны: санитарно-противоэпи;

ческий режим дома ребенка, система профилактических и лечебно-оздоровительных мер, экономические аспекты содержания детей.

Анализ структуры и уровня накопленной заболеваемости воспитанников в динамике был проведен в двух "срезах" отдельно: по 18 возрастным периодам наблюдения и по тем же 18, но срокам пребывания детей в доме ребенка. В анализе приняли участие 365 различных нозологических форм, отдельных синдромов и симптомов. Результаты эпидемиологического анализа заболеваемости детей сопоставлялись с таковой у детей, воспитывающихся в условиях семьи. Контрольная группа в исследовании была представлена выкопировочными данными на 198 детей. Материал контрольной группы был собран методом случайной выборки по 4 детским поликлиники г.Рязани.

Эпидемиологический анализ структуры и уровня накопленной заболеваемости в динамике по различным периодам и срокам наблюдения позволил выделить наиболее значимые в состоянии здоровья детей группы заболеваний и преобладающее "время риска" их возникновения среди воспитанников.

Критерием выделения групп фактически часто, редко и умеренно болеющих детей по отдельным периодам наблюдения и группам заболеваний служил интенсивный показатель индивидуальной частоты заболеваний, который рассчитывался как отношение числа перенесенных заболеваний к количеству дней, прожитых ребенком за период наблюдения в расчете на 1000. Распределение детей по частоте и краг-

■I

ности заболевании проводилось с применением непараметрического метода персентелей.

Разработка прогностических таблиц проводилось на основе анализа и изучения различных подходов и алгоритмов их построения. При создании скрининг-тестов были использованы: формула Байеса; последовательный анализ Вальда. Методической основой построения скрининг-тестов служили подходы, разработанные Гублером Е.В.

•(1978г.) и Генкиным A.A. (1973г.). Проведено обоснование отде. ных изменений в подходах к комплектовании скрининг-тестов, спо бзд проверки их эффективности в работе.

Оценка влияния 232 потенциальных факторов риска и их групп частоту заболеваний проводилась в показателях информативности Кульбаку и прогностическому коэффициенту. Оценка достоверно факта влияния каждого фактора риска и его градаций на частоту болеваний детей проводилась с последовательным использован точного метода Фишера; метода углового преобразования Фишера метода хи-квадрат для альтернативных распределений. Все резуль ты исследования подтверждались статистически с доверительной роятносты) 952 и более.

Весь алгоритм создания прогностических таблиц-мы сочли в можным разделить на несколько наиболее важных этапов. Первый э .заключался в расчете частоты заболеваний (по каждой из выделен заблаговременно групп заболевании отдельно) в определенных в растных периодах и сроках пребывания индивидуально у каждого бенка. Второй этап работы характеризовался определением мете персентелей верхней и нижней границы нормы по частоте кал группы заболеваний в каждом периоде наблюдения. Третий этап с таял из формирования групп фактически часто, умеренно и редко леющих детей по тем же группам заболеваний и периодам наблюдем Четвертый этап создания прогностических таблиц был наиболее жен, так как предусматривал сопоставление частоты встречаемо каждого ранее выделенного или рассчитанного фактора в группе то и редко болеющих детей со каждой группе заболеваний и пер} наблюдения отдельно. Следующий - пятый этап - предусматривал I чет для каждой достоверно влияющей градации фактора на часи заболеваний показателя информативности (J) и прогностического эффициента (ПК) с последующим комплектованием ими таблиц

прогноза. Шестой этап заключался в установлении пороговых величин и суммарных значений информативности для каждой таблицы отдельно. Завершающим - седьмым этапом работы было ретроспективное компьютерное испытание прогностических таблиц с отбором из них наиболее надежных для практического использования врачами дома ребенка. (

Основными методологическими особенностями' в создании скрининг-тестов были: комплектование прогностических таблиц только достоверно оказывающими влияние градациями факторов риска в порядке убывания их информативности; минимальная информативность, достаточная для включения в таблицу отдельной градации фактора или маркера риска была принята равной не менее 0,1; пороговое значение каждого скрининг-теста определялось в ходе ретроспективных компьютерных испытаний.

Расчеты и создание компьютерных программ проводились на ЭВМ Электроника - 79, 1ВМ РС/АТ-486,386.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование показало, что дети поступают в дом ребенка в 50,9Х. без существенных отклонений от нормального умственного и физического развития, 30,IX - с органическими поражениями центральной нервной системы и 19X - с врожденными аномалиями и пороками развития.

В среднем ежегодно в дом ребенка поступает 90 детей. Среднее время пребывания их составило один год четыре месяца. После выписки 29,8X детей было переведено в детские дома области, 26,27. -возвращено в свою семью, 22,2Х - передано на усыновление, 1,22 -переведено в другие дома ребенка и 1,ЗХ детей умерло. Остальные 19, ЗХ во время сбора первичного материала находились на воспитании в доме ребенка.

Дети поступали в основном из городов (60,6Х) и рабочих посел-

ков (27,72). Деревенские жители составили 12,72. Средний в< матери был равен 25,8+1,2 годам, отца - 30,6+1,6 года.

Возраст поступления детей в дом ребенка: 29,12 - дети д( месяцев; 19,72 - от 3 мес. до 6 мес.; 192 - от б мес. ) 18,22 - от года до двух лет; от двух до трех лет - 12,72. место явное преобладание детей первого полугодия жизни (Р<0, Чаще всего в дом ребенка поступали дети от первых родов^- < В тоже время значительная часть детей поступали от третьих I лее родов - 38,02, в том числе 10,92 детей от пятых и бол« дов. Есть сведения о наличии судимости у 32 матерей и у 3,5 цов. О заболевании алкоголизмом известно лишь у 3,82 мате 1,92 отцов.

При всем разнообразии причин поступления детей в дом ре их можно сгруппировать следующим образом: отказ матери-од! от ребенка - 27,52, мать-одиночка сдала ребенка на время - 1 родители .лишены родительских прав - 17,92, ребенок посту: время болезни родителей - 11,52, подкидывание ребенка - 1 Прочие причины, такие как отказ обоих родителей от дальне воспитания своих детей (4,92), сдача родителями ребенка на (2,92), родители без определенного места жительства (5 смерть родителей или одного из них (2,62), составили в сумме 13,12. Следует отметить, что были часты и комбинации из укаг выше причин. Группы детей с различными причинами поступленш ют свои отличительные социальные и биологические характерис различающиеся прежде всего по среднему возрасту их постуш месту жительства родителей, среднему возрасту матери, поряд! номеру родов. Разнообразие этих факторов формирует особое I соматическое состояние ребенка, проявляющееся уже при его пс лении и которые следует учитывать и использовать при планщх индивидуальных лечебно-оздоровительных и воспитательных мер,

бенно в период адаптации ребенка к условиям закрытого детского учреждения.

Изучение анамнеза 146 поступавших в дом ребенка детей, проведенное по типу "моментального снимка", показало, что по группам здоровья они распределились следующим образом: 2, IX - -к первой группе, 34,22 - к второй, 42,61 - к третьей, 17/07. - «.четвертой и 4,17. - к пятой груйпе здоровья. Средний показатель здоровья (СИЗ) составил 2,87 и существенных особенностей его в различных возрастных группах не наблюдалось- Когда средняя продолжительность пребывания детей составила один год два месяца, а средний возраст воспитанников - один год семь месяцев СПЗ повысился до 3,02 и дети распределились по группам здоровья следующим образом; 22,6Х - к второй группе, 55,27. - к третьей, 17,IX - к четвертой и 4,15% - к пятой группа. Детей, отнесенных ранее к первой группе здоровья, уже не наблюдалось. Показатель эффективности диспансеризации за прошедший период времени составил 13.69Х .

Таким образом, медико-социальный статус детей при поступлении может быть оценен как неблагополучный. Кроме того, необходимо большее внимание со стороны медицинского персонала дома ребенка к оценке здоровья поступающих в дом-ребенка детей, а в процессе их пребывания - к интенсивной реализации системы мер, направленных на улучшение их здоровья в течение первого года пребывания.

Изучение смертности детей за период с 1986 по 1990 г. показало! что она превышает (р<0,05) таковую среди всех детей по стране в 2,5 раза (59,1 против 24,07 в расчете 1000 детей). Средний возраст умерших составил 6 месяцев. В структуре причин смерти на первое место выносились диагнозы неинфекционных заболеваний и их комбинации, такие как: болезнь Тея-Сакса, декомпенсированные формы врожденных пороков сердца," болезнь Дауна или детский церебральный паралич в сочетании о множественными пороками и аномалия-

ми развития и др. Вместе с тем, в 81,08% неинфекционная патология была сочетала с инфекциями: в 8,IX случаях - это острые кишечные инфекции, в 32,43% - различные ОРВИ, в 32,4% - пневмонии ] в 8,IX случаях - это пневмонии с ОРВИ. Таким образом, инфекционная патология является часто присутствующей в причинах смерти детей дома ребенка. ,

Эпидемиологический анализ уровня многолетней общей, инфекционной и неинфекционной заболеваемости в динамике с 1982 по 1990г. включительно по материалам годовых отчетов учреждения показал что средний многолетний уровень общей заболеваемости детей составлял 4316,2+317,9 в расчете на 1000 детей. Средний темп рост; общей пораженности за анализируемый период (19,8%) в большей степени определяла неинфекционная патология, нежели- инфекционная Уровень общей накопленной заболеваемости в расчете на 100< детей за три года их жизни составил 20987,17, что соответствует : среднем 21 заболеванию и обострению хронических га три года н; одного ребенка. Уровень накопленной общей заболеваемости детей проживающих в условиях семьи (контрольная группа), был в 2 раз. меньше такого же показателя у детей дома ребенка: 10167,51 протя 20987,17Хо (р<0,05). Следует отметить, что наибольший уровень за болеваемости детей дома ребенка отмечался на первом году жизни 7841,8; наименьший на третьем - 4944,43. Общая накопленная забо леваемость детей за три года пребывания их в доме младенца соста вила 27338,36%о» что соответствует в среднем 27 перенесенным за . болеваниям за три года воспитания. На первой году пребывания уро вень общей заболеваемости здесь составил 11866,63; на втором 6629 и на третьем - 4278,84 в расчете на тысячу детей, то ест уровень заболеваемости уменьшается за три года почти в три раза.

Анализ состояния здоровья детей по показателям частоты кратности общей суммы всех заболеваний показал, что в течени

первых трех лет жизни (возрастной период) наблюдалось 430 детей, из которых 105 (24,42%) имели частоту заболеваний больше 24,19, что в пересчете на абсолютные показатели числа заболеваний соответствует более 26 случаям болезни. В течение первого года жизни наблюдалось 738 детей и из них 199 (26,962) имели частоту по общей сумме заболеваний выше 30,93, то есть более 12 заболеваний в год.

В течение трех полных лет пребывания наблюдалось 194 ребенка. Из этого числа в группу часто болеющих (ЧБД) вошло 56 (28,87%) детей. Частота заболевании у них составила более 27,64, что в абсолютном числе болезней было больше 30 за три года воспитания в закрытом детском учреждении. С момента поступления до одного года пребывания включительно наблюдалось 573 воспитанника, из них в группу ЧБД вошло 152 (26,53%), имевших частоту больше 42,04 или более 15 заболеваний за период наблюдения.

Таким образом, наиболее неблагоприятным в состоянии здоровья детей является период первого года жизни и первого года пребывания в доме ребенка, а точнее, как показал проведенный нами анализ - у детей до шестимесячного возраста и в первые три месяца пребывания детей в закрытом детском учреждении. Очевидно, что это период адаптации детей к дому ребенка. Кроме того, в первый год как жизни, так и пребывания детей большая часть заболеваний определя-* ется небольшими по численности группами ЧБД (около 27%).

Рассмотрение структуры общей патологии детей дома ребенка в динамике по различным возрастным периодам и срокам пребывания показало, что в целом за три Года жизни детей на долю неинфекционной патологии приходилось 22,39% заболеваний. 'Такой же показатель у детей " семейных" г.Рязани (контрольная груша) был почти в четыре раза меньше, нежели у" детей дома ребенка: 5,84 против 22,39%. Уровень неинфекционной патологии детей дома ребенка за

три года жизни в целой составил 5181,45 в расчете на тысячу де тей. Показатель накопленной неинфекционной заболеваемости на пер вом году жизни был равен 2397,81, на втором - 1660,33 и на треть ем - 998,51 в расчете на 1000.

Неинфекционная патология детей дома ребенка характеризовалас высоким удельным весом в ее структуре врожденных пороков и аномг лий развития. За три года жизни этот показатель составил 13,922 Накопленная заболеваемость врожденными пороками и аномалиям^ де тей была высока и составила 939,8720. Таким образом, почти у кал дого ребенка в течение трех дет пребывания- в доме младенца бш выявлено хотя бы одно врожденное отклонение от нормального раэв* тия или порок.

Наиболее опасными из всей неинфекционной патологии детей до*, ребенка являются поражения центральной нервной системы. Подтверя дением этого служат результаты анализа показателей заболеваемос: детским церебральным параличом в динамике по различным возрасти* периодам детей и срокам их пребывания в доме ребенка. При расс мотрении показателей выяснилось, что максимальный уровень забол« ваемости приходился на первый год жизни детей и на первый гс пребывания их в доме ребенка (211,97 и 299,7120 соответственно] В последующие два года жизни детей наблюдалось уменьшение забол< ваемости: при рассмотрении по возрастным периодам - в 3,5 раз; по срокам пребывания - в 6,5 раз.

Критерием качества ухода за детьми могут служить, по наше! мнению, показатели травматизма детей, которые также представля: интерес в плане их состояния здоровья. В целом за три года жиз: уровень травматизма составил 74,45 в расчете на 1000 детей (н копленная пораженность), что в 2,4 раза превышает аналогичный п казатель у "семейных" детей (30,46).

Инфекционная патология детей дома ребенка в структуре вс

заболеваний занимает лидирующее положение - 77,6% за три года жизни детей и 78,7% за три года пребывания их в закрытом детском учреждении- Характерно, что динамика удельного веса инфекций при рассмотрении по различным возрастным периодам и срокам пребывания детей в доме ребенка имеет лишь незначительные различия. Наблюдался рост удельного веса инфекций к третьему году пребывания детей в доме ребенка и к их третьему году жизни.' Наиболее высокий удельный вес инфекций среди всех заболеваний отмечался в последнем полугодии третьего года жизни - 81,02% и в период пребывания с 2,5 до 3 лет - 84,57%.-

Эпидемиологический анализ структуры инфекционных заболеваний в динамике по различным периодам наблюдения (18 возрастных и 18 сроках пребывания) показал, что из выделенных крупных групп нозологических форм: инфекций дыхательных путей (ИДП), инфекций наружных покровов (ИНП), кишечных инфекций (КИ), детских капельных инфекций (ДКИ) и группы прочих инфекций, первое место по удельному весу в целом за три года жизни и пребывания занимали ИДИ -69,9 и 72,5% соответственно; второе - ИНП - 13,87 и 13,2%; третье - КИ - 9,57 и 7,9%; четвертое - ДКИ - 5,47 и 5,85% и последнее место занимали прочие инфекции - 1,2 и 0,75% .

Уровень общей накопленной инфекционной заболеваемости (ОИЗ) за три года жизни детей дома ребенка составлял 15805,72 в расчете на тысячу детей, что больше такого же показателя у "семейных" детей в 1,6 раза (р<0,05). Кроме того, динамика заболеваемости у детей дома ребенка отличается от динамики изменений ОИЗ у детей городских. Это хорошо видно из показателей заболеваемости в различные годы жизни: у детей закрытого детского учреждёния на первый год жизни приходилось 5444,01, на второй - 5929,52 и на третий - 3945,92; у детей "семейных": 2335,03 - на первый год, 3304,57 - на второй и 3934,01 - на третий. Таким образом, уровень

ОИЗ максимален у детей дома ребенка на второй, а у городских де тей - на третий год жизни. Как видно из приведенных выше показа телей отличаются и периоды минимальных значений заболеваемости.

Проведенный нами анализ показал, что самыми неблагоприятным периодами в плане общей инфекционной заболеваемости детей дои ребенка были: второй год жизни детей (5929,52 в расчете на 10С детей), а точнее период с года до полутора лет (3033,53) и первь год пребывания детей в условиях закрытого детского учрежден! (8540,18).

Материал углубленного эпидемиологического изучения структу! и уровня отдельных инфекций и их групп в динамике позволяет сд< дать заключение о специфичности неблагоприятных отличий в coctoi нии здоровья детей дома ребенка от детей, воспитывающихся в усл< виях семьи:

Уровень накопленной ' за три года жизни заболеваемости ИДП Д' тей дома ребенка выше такого же показателя у детей "семейны почти в полтора раза (11381,97 против 8350,25 в расчете на 10 детей); ОРИ - в 6,6 раза (8564,6 против 1296,4); ОРВИ - почти в раз (6344,46 против 1294,42); бронхитов - в 6,3 раза (1308,6 пр тив 208,12); пневмоний - более чем в 7,5 раза (1455,83 прот 192,89); отитов - в 2,7 раза (46193 против 1239,11*0).

Уровень накопленной заболеваемости инфекциями наружных noKf bob (ИНП) в целом за три года, жизни превышает таковой у де:

"семейных" в 4,4 раза (2135,77 против 482,23 в расчете на тыс

«

чу). Кроме того, у детей "семейных", в противоположность деэ дома ребенка, удельный вес ИНП в структуре всех инфекций с вс растом уменьшался с 7,83 на первом году жизни, до 3,99% на трес ем. За все три года показатель удельного веса ИНП был раз 5,03Х, что меньше такого же показателя у детей дома ребенка в ! раза. Заболеваемость гнойными конъюнктивитами у детей дома реб(

ка вше таковой у детей "семейных" в 5,5 раза (721,3 против 131,98 соответственно). Кроме того, из всех конъюнктивитов у детей "семейных" на гнойные приходилось 60,46%, что меньше такого же показателя у детей дома ребенка на 36,6% .

Показатель накопленной га три года жизни заболеваемости кишечными инфекциями у детей дома ребенка составил 1335,07 в расчете на 1000 детей, что в 4 раза превышает заболеваемость детей, воспитывающихся вне дома ребенка (319,8).

Проведенный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости позволяет сделать заключение о наиболее неблагоприятных возрастных периодах и сроках пребывания детей в доме ребенка в отношении отдельных заболеваний и их групп. Так, в отношении ИДП периодами риска являются первый год жизни (4098,59 в расчете на 1000 детей) и первый год пребывания детей в доме ребенка (6342,82); в отношении ОРИ - с рода до полутора лет жизни (1757,8) и первые полгода пребывания (2651,81); в отношении пневмоний - первый год жизни (647,15) и первый год пребывания (789,33); в отношении отитов - второе полугодие жизни (280,52) и первые три месяца пребывания детей в доме ребенка (174,83).

Заболеваемость инфекциями наружных покровов была максимальна в период с полутора до двух лет жизни (410,02 в расчете на 1000 детей) и в первые три месяца после поступления детей в дом ребен-* ка (348,45); гнойничковыми поражениями кожи - третий год жизни детей (307,97) и первые шесть месяцев их пребывания (191,95); конъюнктивитами - в период с девятимесячного возраста до года (75,9) и в первые три месяца-пребывания (165,05); стоматитами - в периоды второго года жизни (241,75) и второго года пребывания (218,66).

Периодами риска в отношении заболеваемости кишечными инфекциями были: возраст с полутора до двух лет жизни (267,25 в расчете

на 1000 детей) и первые шесть месяцев пребывания детей в доме ре бенка (364,18); паразитарными кишечными инфекциями - возраст 2,5 до 3 дет жизни (85,89) и второй год пребывания (133,33); ши геллезами - третий год жизни детей (120,3) и второй год их пребы вания (143,99); гастроэнтероколитами - первые шесть месяцев жизн детей (73,65) и первое полугодие их пребывания (64,42); колиин фекциями - первое полугодие жизни (50,27) и первые шесть месяце после поступления детей в дом ребенка (61,79); садьмонеллезаыи возраст с года до полутора лег (24,8) и первые три месяца их пре бывания (24,45).

Детскими капельными инфекциями в доме ребенка чаще всего бо леют дети в возрасте с года до двух лет (352,55 в расчете на 100 детей) и в течение второго года пребывания на государственном по печении (402,65).

Таким образом, былц, определены "периоды риска" или "время ри ка" в отношении отдельных заболеваний и их групп.

Многофакторный эпидемиологический анализ характера влияния 23 факторов и маркеров риска выявил из них 123 (532), которые оказы вали достоверное и достаточно информативное воздействие на часто ту различных групп заболеваний (общая их сумма, инфекции суммар но, ■ инфекции дыхательных путей, острые респираторные инфекции) выявленных ранее отдельных "периодах риска".

Анализ статистически достоверного воздействия более 120 фан торов и маркеров риска (более 340 их градаций) различной этиолс гии на частоту заболеваний у детей дома ребенка показал, что г величине вклада первое место занимает группа "антропометрически показателей физического развития" детей - 51,22; второе месз разделили "патология в анамнезе" и "частота заболеваний в проп лом" - 14,4% и 14,92 соответственно; третье место заняла групг факторов "перемешивания" - 12,72 и четвертое - группа медико-сс

- 19 -

циадьных факторов и маркеров риска - 4.977..

Среди достоверно влияющих антропометрических факторов риска, всего лишь 5,5% информативности влияния на частоту заболевании приходится на показатели веса, роста, окружности груди, весо-ростового коэффициента при рождении ребенка. Остальные 94,5% информативности занимают антропометрические характеристики детей в различном возрасте и периодах пребывания.

Группы факторов "частота заболеваний в прошлом" и "патология в анамнезе" разделили второе место по доле общей информативности. Отсутствие.или наличие инфекционной патологии в анамнезе ребенка определяет в меньшей степени последующую заболеваемость, нежели ее частота возникновения в прошлом. Другими словами, при изучении прогностического характера влияния инфекционной патологии на состояние здоровья детей рациональнее использовать частоту инфекций в интенсивных показателях, а не просто информации о ее наличии или отсутствии у ребенка в анамнезе. Из неинфекционной патологии наиболее значимо влияние на последующую частоту заболеваний рахита, врожденных пороков и аномалий развития в целом и поражений центральной нервной системы суммарно.

Третье место по информативности влияния занимают факторы "перемешивания". Сила их влияния увеличивается параллельно с увеличением срока пребывания. Характер их влияния позволяет говорить о необходимости выделения в домах ребенка изолятора, работающего по типу микростационара. Кроме того, вычисленные в ходе исследования числовые градации отдельных факторов риска ("число перемещений", "число дней, проведенных в изоляторе", "стационаре" и т.д.) позволят, проводя только организационные мероприятия по-их регулированию, снизить уровень общей и инфекционной заболеваемости у детей приюта.

Социальные факторы по силе и весу воздействия стоят на пос-

леднем месте (4,97%) и уступают всем медико-биологическим фак рам и маркерам риска. Это, на наш взгляд, представляет боль интерес, так как социальные характеристики являются уже данн ребенку на момент поступления, а медико-биологические относя хотя бы частично, но все же к регулируемым характеристика« стороны медицинского персонала дома младенца. Можно 'сделать вь и о том, что группа социальных факторов в небольшой доле опре ляя состояние здоровья детей непосредственно, вместе с тем, верняка определяет уровень физического развития ребенка (поде тели антропометрии) при рождении и при поступлении его в приют уже опосредованно определяет частоту заболеваний ребенка дс после поступления.

К наиболее., "мощным" из социальной группы факторов относят "возраст поступления" (20,6% от общей информативности этой грз факторов); "причина поступления" (19,0%) и "возраст матери к дам ребенка" (16,3%). Следует отметить, что информативность BJ ния всех социальных факторов снижается с увеличением срока пр< вания детей в приюте.

Незначительное влияние имеют в прогностическом отношении кие маркеры риска, как "ИЬ-фактор крови детей" и ее -"груши принадлежность". Удельный вес их суммарной информативности с; всех групп факторов риска равен 1,05% (Ш-7,5 от 713,541).

Описание влияния проводилось только со тем факторам ри которые вошли в 17 созданных нами на основе анализа прогности ких таблиц или скрининг-тестов.

Следует отметить, что наибольшую информативность и значим при табличном прогнозировании имеют факторы риска и их града которые не являются признаками или характеристиками отличител ми для домов ребенка различных регионов. Эффективность прог обеспечивается в основном высокой информативностью факторов

ка, определяющими индивидуальный медико-биологический статус воспитанников: "антропометрическими данными ребенка"; их "патологией в анамнезе"; "частотой заболеваний в прошлом". Этот факт дает возможность предположить эффективную работу скрининг-тестов в доме ребенка не только г.Рязани, но и других областей и крупных городов. '

Разработанные алгоритмы автоматизированного банка данных на детей домов ребенка, алгоритмы оперативного формирования групп риска среди воспитанников были реализованы в созданной АСУ состояния здоровья дома ребенка (прогностической информационной системе). Повсеместное применение в домах ребенка страны унифицированного банка данных может, на наш взгляд, обеспечить более широкие возможности в организации и контроле за проводимой медико-социальной реабилитацией воспитанников, обеспечить более тесную пре-емствекность детских поликлиник, стационаров, домов ребенка и -детских домов.

Перспективность в исследованиях, подобным вашему, представляется в виде углубленного изучения и поиска новых., возможностей медико- социальной помощи детям-сиротам, более щадящих форы организации их содержания, которые могли бы привести к радикальному улучшению состояния здоровья детей, находящихся под государственной опекой.

ВЫВОДЫ

1. Воспитанники домов ребенка имеют неблагоприятный медико-социальный анамнез уже до поступления. Состояние здоровья детей домов ребенка при поступлении' неблагополучно: средний показатель здоровья детей на момент поступления составил 2,87. Без существенных отклонений от нормального'умственного и физического развития дети поступают в дом ребенка в 50,9Х, с органическими поражениями центральной нервной системы - 30,IX, и с врожденными анома-

- 22 -

лиями и пороками развития - в 192 случаях.

2. Состояние здоровья,детей домов ребенка значительно хуже кового у детей, воспитывающихся в условиях семьи: общая накоп. ная заболеваемость за три года жизни выше в 2 раза; общая на] ленная неинфекционная заболеваемось - в 8,7 раза; общая инфе] онная заболеваемость - в 1,В раза. Имеются отличия и в струя'

заболеваний. Смертность воспитанников превышает таковую у дет

*

целом по стране в 2,5 раза.

3. Периодами риска в отношении общей заболеваемости явля! первые шесть месяцев жизни детей и первые три месяца их преб! ния в доме ребенка, в отношении общей инфекционной заболеваем' - возраст с года до 1,5 лет и первый год пребывания, в отнош инфекций дыхательных путей - возраст до года и первый год пр вания, инфекциями наружных покровов - с 1,5 до двух лет жизн первые три месяца, пребывания; кишечными инфекциями - с 1, двух лет жизни и первые шесть месяцев пребывания; детскими цельными инфекциями - с года до двух лет жизни и в течение вт го года пребывания детей в доме ребенка.

4. Общую заболеваемость, общую инфекционную, заболеваем инфекциями дыхательных путей и заболеваемость острыми респирз ными инфекциями в различные возрастные периоды и сроки пребыв детей дома ребенка преимущественно (в среднем 452 заболевг определяют небольшие по численности группы часто'болеющих г (г среднем 252).

5. Разработанный нами интенсивный показатель индивидуал частоты заболеваний может быть рекомендован для проведения 31 миологического анализа заболеваемости.

6. Факторы риска, определяющие частоту заболеваний, имеют личную природу и их прогностический характер влияния завис] возраста детей, сроков их пребывания в доме ребенка, прогноа

мой группы заболеваний. По величине суммарной информативности их влияния на частоту заболеваний воспитанников первое место занимает группа "антропометрических показателей физического развития" детей - 51,2%; второе место - группа факторов "патология в анамнезе" -14,4%, "частота заболеваний в прошлом" - 14,9%; третье место заняла' группа факторов "перемешивания" - 12,7% и четвертое - группа медико-социальных факторов и маркеров риска - 4.97%.

7. Разработанные таблицы для индивидуального прогнозирования частоты заболеваний и формирования групп потенциально часто болеющих детей имеют эффективность от 75 до 98%.

8. Созданная и функционирующая в областном Доме ребенка г.Рязани АСУ может быть рекомендована для широкого использования в домах ребенка России как средство оптимизации медико-социальной ной помощи детям.

9. Созданные двухмерные центильные шкалы некоторых антропометрических показателей, служащие для сопоставления индивидуальных показателей воспитанников домов ребенка с их возрастными стандартами, могут быть рекомендованы к практическому использованию в домах ребенка.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Рекомендована и внедрена в практическую деятельность врачей областного дома ребенка г.Рязани автоматизированная система управления (АСУ) состоянием здоровья воспитанников, включающая в себя банк данных, программу индивидуального прогнозирования частоты заболеваний. Разработаны и прилагаются к АСУ методические рекомендации к ее использованию.

2. Рекомендованы и внедрены в работу врачёй-педиатров указанного дома ребенка центильные таблицы для определения соответствия индивидуальных антропометрических характеристик детей их возрастным нормам.

3. Результаты работы используются в учебном процессе подготс

студентов и в последипломном обучении врачей в Рязанском Гс

дарственном Медицинском Университете имени академика И. П. Павле

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казберюк H.A. Медико-социальная характеристика детей дома бенка на момент их поступления // Тез. докл. итог. на> конф. молодых уч. и студ., Рязань. - 1989. - С.36.

2. Казберюк H.A., ЗамотинБ.А., Светова O.A. Опыт комплекс оценки состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах бенка // Здравоохр.Рос.Фед. - 1989. - N 10. - С.37.

3. Причины медицинских отводов в доме ребенка / Казберюк Н, Наумович Л .С., Светова O.A., Волков A.B.// Здравоохр.Рос.<

■ - 1930. - N 11. - С.38.

4. Казберюк H.A. Место инфекционных заболеваний в общей патолс детей дома ребенка //Рук. депон. в НПО "Союзмединформ". 20628, 14.11.90 г., МРЖ, 1991, р.З, N 1-3, С.118.

5. Казберюк.H.A., Зачотин Б.А., Светова O.A. Опыт изучения oci ных социальных причин поступления детей в дом ребенка // 3; воохр. Рос.Фед. - 1991. - N 6. - С.16.

6. Замотин Б.А., Артемов В.Г., Казберюк H.A. Методические под; к выделению и формированию групп риска детей по частоте Si леваний // В сб. резюме 2 Всесоюзн. конгр. по бол. органов хания (16-19 сентября 1391г.), Челябинск, 1991., N 765.

7. Казберюк H.A. Обоснование возможности индивидуального про: зирования частоты ОРИ у детей домов ребенка// В сб.резки Всесоюзн. конгр. по бол. органов дыхания, (16-19 сент; 1991г.) Челябинск, 1991., N 177.

8. Казберюк H.A., Московкина А.Г. Опыт изучения медико-социал характеристик детей в домах ребенка различного типа // Ж

- 25 -

фектология. - 1991. - N 4. - С.10.

9. Бирюков В.В., Казберюк H.A., Светова O.A. 0 взаимосвязи уровня инфекционной заболеваемости с микробной обсеме'ненностыо помещений, детей и персонала дома ребенка //Деп. ВИНИТИ N 2351 -В 92., 20.07.92., Москва, 1992, С. .

10.Программа направленного профилактического воздействия на заболеваемость рабочих промпредприятия J Федоров С.Ю., Хадарцев

A.A., Казберюк H.A. и др. // Профилактическая медицина: Сб. науч. тр. ОГУ - Омск, 1993. - С.27.

11. Эпидемиологические аспекты бронхитов у детей дошкольного возраста: факторы риска, оптимизация диспансеризации" / Артемов

B.Г., Абросимов В.Н., Казберюк H.A. и др. //В сб. резюме 5 Национ. конгр. по бол. орг. дых. (14-17 марта 1995г.), М., 1995., N 1038.

12. Результаты расчета индивидуальной'частоты заболеваний -и формирования групп фактически часто болеющих детей дома ребенка / Казберюк H.A., Замотин Б.А., Жданов Г.П и др. // Вопросы о раны здоровья населения и состояния окружающей среды: Сб.науч. тр. РГМУ - Рязань, 1995. - С.64.

13.Автоматизированная система управления состояния здоровья детей домов ребенка / Казберюк H.A., Замотин Б.А., Жданов Г.П и др. // Актуальные вопросы медицины и здравоохранения: Сб.науч.тр. РГМУ - Рязань, 1995. - С.66.

14.Казберюк H.A., Замотин Б.А., Жданов Г.П. Структура причин смерти и смертность воспитанников областного дома ребенка г.Рязани // Социально-гигиенические и медицинские аспекты здоровья : Сб.науч.тр. РГМУ - Рязань, 1995. - 6.37.

15.Казберюк H.A., Замотин H.A., Голубев М.Л. Опыт создания и использования автоматизированной системы индивидуального прогнозирования частоты заболеваний детей дома ребенка//Деп. ВИНИТИ

- 26 -

N 3364 - 595, 19.12.95, Москва, 1995., 15 с.

15.Принята к рассмотрению заявка на изобретение: "Способ выя детей в группу потенциально часто болеющих в отношении всех заболеваний на 1, 2 и 3 году их пребывания в доме ка". ШПЭ. Регр. N 95113001. Приоритет от 26.07.95 г.

17.Принята к рассмотрению заявка на изобретение: "Способ выл детей в группу потенциально часто болеющих в отношении ций дыхательных путей на третьем году их пребывания* в дс бенка". ШПЭ.Регр. N 95118072(031328). Приоритет от 20.1