Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Здоровье детей в различных экологических зонах промышленного города

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Владимир Изотович

Здоровье детей в различных экологических зонах промышленного города

л*

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995г.

Работа выполнена в НИИ педиатрии РАМН и Центральной районной больнице г.Серпухова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Ефимова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Андреева, доктор медицинских наук, профессор В.К.Таточенко

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Защита состоится «Л/ ." декабря 1995 года в на

заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117296 гМосква, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан М- Й-1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

Актуальность проблемы Я

Проблема влияния на организм ребенка широкого спектра различных • факторов окружающей среды в совокупности с медико-социальными , медико-организационными факторами риска представляется в настоящее время актуальной, социально-значимой проблемой.

По данным ВОЗ , в среднем до 30 % вклада в изменение здоровья людей ! вносит состояние окружающей природной среды, а в зонах экологического неблагополучия этот вклад значительно больше, в России эта цифра составляет не менее 15 %( А.А.Ефимова, 1994, Б.А.Ревич, 1994). Оценка влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье детей, представленная в отдельных исследованиях в России и за рубежом, зачастую разноречивы. Одни исследователи приводят данные почти о катастрофическом состоянии экологического равновесия и его отрицательном влиянии на здоровье детей, другие- причины ухудшения состояния здор/рвья детей связывают в основном с социально-экономическими факторами (Третьяков Ф.Д., с соавторами , 1991), отводя второе место экологическому воздействию.

Многие исследователи выявили взаимосвязь между концентрацией загрязняющих атмосферу веществ с показателями здоровья детского населения (Голубев И.Р., Чупис A.B., Тархов П.В., 1976; Корнеев Ю.Г., 1988; Шандадта М.Г., Звиняцковский Я.Н., 1986, Студеникин М.Я., Ефимова A.A., Чуканин H.H., 1994).

Особенности состояния окружающей среды сказываются на течениях динамики возрастных изменений, вызывают ускорение ростовых процессов у детей дошкольного и младшего школьного возраста, трактуемых как отклонения биологического возраста от паспортного (Максимова Т.М., Какорина Е.П., 1989).

Влияние неблагоприятных экологических воздействий на организм человека обусловлено быстрой, часто нерациональной индустриализацией, химизацией, создающих условия для накопления во внешней среде токсичных веществ. Установление санитарных норм на содержание ксенобиотиков, конечно, сдерживает процесс деградации внешней среды, однако эти нормы не всегда и везде выполняются достаточно пунктуально.

Л

При^всей очевидности экогенных влияний четкие доказательства их связи с

патологией детского возраста наблюдаются обычно лишь при резких

нарушениях санитарных норм (Орезина C.B., Нестеренко З.В., Гавалов С.М.,

1991). В отношении ситуации, при которой эти воздействия "умеренные",

публикуемые данные обычно малоубедительны, поскольку в отсутствие

специфических маркеров поражения доказательство экогенных влияний

возможно ' лишь с учетом ряда медико-биологических и социально-

гигиенических факторов, также способных вызвать сходный эффект. Поэтому ii

комплексное изучение состояния здоровья детей в различных экологических условиях ' промышленного города с развитой инфраструктурой для здравоохранения представляется актуальным, что обусловило цель настоящего исследования.

Ь

Цель исследования:

^Изучить влияние неблагоприятной экологической ситуации в ^совокупности с медико-биологическими и медико-социальными факторами на состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях промышленного города.

З'ад^ни работы

1. Дать оценку состояния здоровья детей дошкольного возраста города ¿ерпухова по данным официальных статистических материалов и результатов комплексного выборочного обследования детской популяции.

2. Изучить распространенность, структуру хронических неинфекционных заболеваний у детей дошкольного возраста города Серпухова в зонах с {^□личной степенью загрязнения окружающей среды.

3. Выявить характер нарушений и различия в состоянии здоровья детей в зависимости от экологической обстановки с учетом медико-биологических и социально-бытовых факторов.

4. Обосновать, с учетом полученных результатов исследования,

Практические рекомендации по охране здоровья детей города Серпухова. У

■V- « •

Научная новизна

Новым в работе явилось эпидемиологическое трехэтапное обследование детей по унифицированной методике с учетом функциональных тестов и широкого набора факторов риска, что позволило дать комплексную оценку состояния здоровья, определить истинную распространенность ■ неинфекционных заболеваний у детей дошкольного возраста и выявить наиболее значимые факторы риска развития нарушений состояния здоровья и заболеваний. Впервые в результате изучения возможных влияний экологических факторов на состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях промышленного города проведено комплексное обследование детской популяции, позволившее учесть влияние широкого круга медико-биологических и социально-гигиенических факторов.

Полученные результаты, при отсутствии специфических маркеров экопатологии, позволили по-новому подойти к трактовке и доказательствам неблагоприятных воздействий окружающей среды на здоровье детей. Получены новые данные о роли основных смещающих медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска в нарушении состояния здоровья детей, без учета которых невозможны суждения об экогенных влияниях на соматический статус ребенка.

Выявлена зависимость распространенности некоторых видов патологии от качества окружающей среды, установлено увеличение заболеваемости детей в зоне суммарного загрязнения.

Практическая ценность

Внедрена в практику клинического обследования унифицированная трехэтапная методика изучения эпидемиологии неинфекционных заболеваний у детей, с помощью которой возможно получить достоверные и сопоставимые данные, прямым образом демонстрирующие неблагоприятные влияния комплекса факторов риска, конкурирующих с экогенными воздействиями, на уровень здоровья детей и развитие неинфекционных заболеваний у них. Установлены экологические, медико-биологические и социальные факторы риска, которые целесообразно учитывать при изучении состояния здоровья и заболеваемости детей дошкольного возраста.

Выявление и коррекция факториальных влияний на показатели уровня здоровья детского населения в условиях промышленного города являются

основой для разработки стратегии органов здравоохранения районного звена по улучшению здоровья детей, качества работы детских дошкольных и лечебно-профилактических учреждений.

Изучение распространенности заболеваний позволяет наметить конкретные мероприятия по установлению неблагоприятных факторов внешней среды и их профилактики.

Предложенные мероприятия вошли в районный план по экологическому оздоровлению населения. Практическому здравоохранению предложены рекомендации по организации рационального диспансерного наблюдения за группами детей повышенного риска. В плане мероприятий предусмотрено повышение уровня квалификации врачей-педиатров путем обеспечения унифицированности регистрации заболеваемости и выработке единых подходов ранней диагностики нозологических форм различных патологических и функциональных состояний.

Внедрение в практику

Унифицированная трехэтапная методика изучения эпидемиологии неинфекционных болезней у детей для их ранней диагностики и профилактики внедрена в детские лечебно-профилактические учреждения гг. Серпухова, Пущино, Протвино и Серпуховского района.

Разработаны критерии диагностики хронических неинфекционных заболеваний у детей.

Методика оценки и анализа выявленных факторов риска хронических неинфекционных болезней у детей дошкольного возраста используется в лаборатории эпидемиологии НИИ педиатрии РАМН.

Разработанную трехэтапную методику эпидемиологического обследования ии оценки факторов риска для изучения распространенности хронических неинфекционных заболеваний рекомендовано использовать при обследовании больших контингентов детей с целью ранней диагностики этих заболеваний и их.профилактики.

Апробация работы

Материалы по теме диссертации обсуждены на научно-практической конференции педиатров Московской области " Экология и проблемы здоровья

потомства" (1991 год), научно-практической конференции врачей серпуховского региона "Социально-экономические особенности Серпуховского региона и охрана здоровья населения" (1992 год), на Л совместной научной конференции НИИ педиатрии РАМН и педиатров Серпуховского района (1995 год). Апробация работы состоялась на совместной научной конференции проблемной комиссии "Экология и здоровье детей", лаборатории "Эпидемиологии детских болезней и прогнозирования ч научных исследований", лаборатории НИИ педиатрии РАМН и лаборатории "Здоровье детей раннего дошкольного возраста" (1995 год).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

Указатель литературы содержит 216 источников отечественных авторов, 26 источников иностранных авторов.

Материал, объем и методы исследования

В целях комплексной оценки показателей распространенности заболеваемости организованного детского населения дошкольного возраста, структуры патологии, выявления биологических, медико-экологических, социально-бытовых факторов риска, нами был использован эпидемиологический метод массового сплошного обследования репрезентативных выборок детского контингента дошкольного возраста, проживающих в условиях промышленного города с учетом различных зон экологической напряженности. Всего было обследовано 1600 детей дошкольного возраста (в 12 детских дошкольных учреждениях). Для проведения исследования были использованы разработанные в лаборатории эпидемиологии детских болезней НИИ педиатрии РАМН скрининг-анкета, карта изучения эпидемиологических болезней у детей, единая схема поэтапного эпидемиологического обследования.

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ

г '-1

С

Институт-..педиатрии V АМН 'СССР . ЩЩ^Ьтоматологии, ЬШСИ ' ■ВАШЕГО РЕБЕНКА.^

Скрйнинг-аккета

Ф.и. ребёкка_

Адрес_ тел.'

_Д/о. №• Школа №

Пол: м (1),ж (2)-*-

Возраст | | | лет

Сколько лет просеивает ребенок в этом микрорайоне? 1 *

мес

Если яивет здесь < I года, откуда переехал (город,улица)

Ццоров ли -Ваш ребенок?£ г—| да (Г), нет (2) ' Ы Впишите, чем болен_

Если'состоит на диспансерном учете (2),то с каким диагнозов

Если не состоит (I) £ | |

Число-перенесенных в течение жизни иншёкций, —.

кроме ОРЗ и ангин: ' ||

Число, острых респираторных

заболеваний за поачедний _

год: 8г—г

«П

О □

□ О

о

■О»!

а

•<я

I

¡«з

I

ип

ю

□

>01

иг ■ □

—1'63

(Л

Если был кашель по нескольку дней подряд, то сколько згл" раз в году это было? I ' '

Если был насморк в течение нескольких дней, то сколько раз в году? « 1—:

ДИАГНОЗ СТОМАТОЛОГА и коды д-за

•К?-«5

■43 ,_

•О

о

134

□

□ □ □

АЭ У}

из -«6

ш

□

«р

т

пь

1<(7 - |Г<>

"С

101

□

,иО

1СЗ-.Н0

ГО;

о

□

V

п □

Е9

Состояние зубов и потребность в лечении: • .-11 и и ¡ч ц'1} и «. го и и. гт'IV гг и

НЦС

\0t7lPiH' ннс

Н гг 21 :3и- л «-з* зНэу ¡1 з/ з» ■«« Ч( п'

■ Ти ®' & 2 ч Е? цГ й 1 1 И •?.!? '2 й- £[ ®

45. **. *Г' ** " Ь'-НП гг»-.^ я

'нис

Ж

11Й

ТГТГТГ

а и'1?. ю тг

УГТГ~ГГ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ОКОНЧАТЕЛЬШЙ ДИАГНОЗ: д»-«з

1Г5"--

Анкета состоит из блоков разного назначения - вопросника, карты-вкладыша и приложений.

Для объективизации и унификации диагностики в эпидемиологических исследованиях разработаны количественные критерии важнейших неинфекционных заболеваний с применением двух различных методов анализа симптоматики (для полисиндромных заболеваний использовался традиционный фактографический метод, для остальных болезней - метод экспертных оценок диагностических сочетаний симптомов).

Скрининг-анкета, помимо анамнестических и клинических стигм включала перечень вопросов, направленных на выявление медико-социальных, биологических факторов.. Расшифровка кодов, значимых в скрининг-карте и анкете для родителей, проводилась с помощью прилагаемых и составляющих неотъемлемую часть перечней наличия и отсутствия симптомов заболеваний. В целях характеристики степени влияния факторов риска, определяющих развитие неинфекционных заболеваний использовался метод определения показателей относительного риска (В.В.Двойрин, 1975), основанный на сопоставлении интенсивных показателей распространенности заболеваний среди детей, подверженных и не подверженных воздействию исследуемого фактора. Показатель относительного риска определял во сколько раз степень вероятности подвергнуться заболеванию повышалась в зависимости от влияния конкретного фактора. Приводим формулу, по которой вычислялся показатель относительного риска:

11= ахс!/Ьхс,

где: & - величина относительного риска; а - число больных, подверженных воздействию изучаемого фактора; с! - число детей, контрольной группы, подверженных воздействию изучаемого фактора; Ь - число больных не подверженных воздействию изучаемого фактора; с - число детей контрольной группы, не подверженных влиянию изучаемого фактора.

Как указывалось выше, целью настоящей работы является изучение состояния здоровья детского населения с комплексной оценкой экологической ситуации,

Л

а также некоторых других факторов риска заболеваний (биологических, в том числе наследственных, инфекционных, социально-бытовых, психологических и др.), что позволит выделить территории и группы риска по отдельным заболеваниям, будет способствовать раннему выявлению детей, страдающих хроническими неинфекционными болезнями, и своевременному оказанию им необходимой медицинской помощи.

Важным подготовительным этапом всякого исследования, от качественного уровня которого будет зависеть его результативность, является детальная разработка программы исследования. В такой программе должны быть предусмотрены не только генеральная цель работы и конкретные задачи, которые необходимо выполнить для достижения этой цели, но и ряд стандартных требований к методике.

Следует отметить, что данные Государственной статистики, основанные на

сведениях об обращаемости в лечебные учреждения, занижены в 3-9 и более

раз против получаемых методом сплошного массового обследования

населения. Причина такого различия показателей уровня патологии в том, что

эти показатели во многом зависят от уровня организации медицинской

помощи детям, квалификации врачей, их собственных подходов к диагностике

заболеваний, возможностей использования дополнительных методов

Л

исследования, культурного уровня и медицинском активности роди/елеи. Программа исследования разрабатывалась с учетом изложенных выше задач. Поскольку эпидемиологический подход является интегративным, использующим для получения информации методики и приемы различных дисциплин, к разработке программы исследования и формализованной медицинской документации (карт обследования детей, рабочих классификаций, критериев диагностики и других нормативных документов) в нашей работе, помимо эпидемиолога и клиницистов привлекались .Также рентгенологи, специалисты по функциональной диагностике. При разработке программ и методического обеспечения исследования использована классическая методология эпидемиологического изучения неинфекционных болезней, позволяющая получить достоверные и сопоставимые результаты. При этом учитывались следующие требования:

1. Случайность и репрезентативность исследуемых выборок детского V населения.

2. Одновременность исследований.

3. Комплексность оценок основных звеньев изучаемых явлений.

4. Максимальная унификация медицинской документации и всех методов исследования с обращением особого внимания на критерии диагностики.

5. Доступность и безвредность методик массового обследования детей.

6. Адекватность программ математического анализа данных на ЭВМ.

Специально для проведения массового эпидемиологического исследования

детского населения с учетом указанных выше требований разработана

комплексная методика изучения распространенности и факторов риска I,"

хронических неинфекционных заболеваний и конкретизированное научно обоснованное методическое обеспечение.

Основные положения этой методики представлены в схеме, приведенной на стр. 11.

Известно, что повышенная заболеваемость и смертность населения в значительной степени связана с индустриальным загрязнением окружающей среды: воздушного бассейна, воды, почвы, пищи. Особенно чутко реагируют на ухудшение качества экологической ситуации дети.

Однако вопрос в том, в какой степени развивающаяся у детей патология и ■¿какая именно связана с экологическими факторами остается до сих пор открытым. Сами по себе показатели загрязнения воздуха, воды, почвы и пр. не всегда соответствуют степени их патогенности для человека. Эту информацию, а значит и основание для разработки профилактических мер можно получить только исследуя одновременно среду обитания и здоровье человека. Причем в ряде случаев сведения о микроокружении ребенка имеют большее значение, чем информация об экологии региона в целом.

Характерно, что помимо экологических на состояние здоровья детей оказывают влияние и множество других факторов: биологических (в том

числе наследственных), инфекционных, социально-бытовых и др.

.С

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ФАКТОРОВ РИСКА ХНЗ

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ И СОСТОЯНИЙ

УНИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

НОВЫЕ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕПРЕЗЕНТАТИВНОСТИ И СЛУЧАЙНОСТИ ВЫБОРКИ

ЕДИНАЯ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

СКРИНИРУЮЩЕЕ МАССОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ

УГЛУБЛЕННОЕ (^СЛЕДОВАНИЕ ОТОБРАННЫХ НА-1 ЭТАПЕ ЛИЦ

ЕДИНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

УНИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ГРАФИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, А ТАКЖЕ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ'.

СТАНДАРТНЫЕ КАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

УДОБСТВО ЗАПИСИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ

МАКСИМАЛЬНАЯ ФОРМАЛИЗАЦИЯ ЗАПИСЫВАЕМЫХ ДАННЫХ

ВОЗМОЖНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ДАННЫХ В ПАМЯТЬ ЭВМ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ БОЛЬШИХ МАССИВОВ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ

В ПОЛИКЛИНИКЕ

В СТАЦИОНАРЕ

Поэтому оценка заболеваемости детей, факторов риска и экологической ситуации должна быть комплексной. Город Серпухов относится к числу городов с неблагоприятной экологией, что делает изучение состояния здоровья детей этого города особенно актуальным.

Инфраструктура города представлена 59-ю промышленными предприятиями, 174-мя котельными, выбрасывающими в окружающую среду преимущественно химические вещества 2-3 класса опасности. В городе функционируют предприятия с превышением существующей доли загрязнения воздушного бассейна над допустимой в 10, 20 и 50 раз.

Таблица №1

Инфраструктура промышленности

Вид отрасли Объем производства в %

Текстильная и легкая промышленность 50%

Машиностроение и приборостроение 20%

Бумажная и химическая промышленность 11%

Пищевая промышленность 10%

Стройиндустрия 6%

Местная промышленность 3%

ИТОГО:' 100%

V

С

Воздушный бассейн города Серпухова преимущественно загрязнен в центральной части города, северной, восточной и юго-восточной зонах, которые можно характеризовать зонами устойчивого загрязнения, что отражает влияние не отдельного экологического фактора, а общее экологическое неблагополучие.

При выборе территорий города для медико-экологического обследования руководствовались следующими принципами:

1. Высокая антропогенная нагрузка факторов окружающей среды на население (многокомпонентность выбросов, наличие веществ высокого

класса опасности, концентрации вредных соединений, превышающих ПДК в 5-10 раз).

2. Высокий уровень неблагоприятных .медико-демографических показателей.

3. Наличие статистически достоверной связи степени загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детского населения.

4. Случаи имеющихся экстремальных экоситуаций с выявленными реакциями детского населения.

На основе экспертизы санитарно-эпидемиологического благополучия населения были выделены основные экологически зависимые виды патологии и факторы окружающей среды, а также был проведен расчет относительных пропорций риска развития неинфекционной патологии и снижения уровня здоровья детей дошкольного возраста.

Исходной информацией служили сведения о состоянии здоровья детей за ряд лет и данные санэпиднадзора о загрязнении объектов окружающей среды за тот же период.

Полученная информация обрабатывалась с помощью вариационно-статистических методов, что позволило выделить факторы экологического риска и определить их долю в обусловленный уровень заболеваемости и возникновении патологических реакций.

Анализ статистических данных (демографическая ситуация в районе, заболеваемость по обращаемости детского населения в медицинские учреждения, отчеты лечебно-профилактических учреждений, данные о первичной заболеваемости) проводился на основе экспертизы медицинской документации, представленной ЦРБ за последние 5 лет.

При анализе статистических данных по заболеваемости учитывались следующие аспекты:

1. Полнота статистических данных.

2. Уровень медицинского обслуживания.

3. Выбор группы детей, которая наиболее показательна при анализе коррелятивных связей здоровья и экологических факторов.

4. Характер форм заболеваний, из которых складывается общая заболеваемость (их ранжировка).

Чрезвычайно важно, что дети в меньшей степени отягощены вредными привычками, поэтому влияние экологического напряжения не вуалируется

этими факторами. Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием ЭВМ. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента-Фишера.

Проведенная комплексная оценка существующего состояния окружающей среды позволила подойти к определению возможного влияния экологических факторов на состояние здоровья детей. Нами были выделены две контрастные зоны проведения эпидемиологического обследования детей - условно называемые "грязная" (зона N1) и "чистая"(зона N2).

Зона N1 относится к неблагоприятным для проживания и локализована в юго-западной части города.

"Чистая" зона N 2, расположенная на южной окраине города Серпухова, практически не имеет крупных промышленных предприятий. С применением единой методики эпидемиологического исследования хронических неинфекционных заболеваний Института педиатрии РАМН, обследованы дети, посещающие дошкольные детские учреждения г.Серпухова. По списочному составу количество детей в перечисленных учреждениях 1252 чел., на момент обследования присутствовало 1011 детей, что составило 87%. Общая численность детского населения указанного возраста /1-6 лет/ в г.Серпухове в год проведения исследования была 8148 чел. Таким образом сплошным скринирующим обследованием типологических выборок охвачено 12,4 % детей.

В научную статистическую разработку были взяты данные о 1011 детях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение показателей загрязнения окружающей среды и влияние этой ситуации на здоровье ребенка, разработка мероприятий медико-социального, гигиенического и медико-организационного аспекта по укреплению здоровья населения в целом представляется актуальной и социально значимой проблемой.

Особенно важно учитывать неблагоприятное влияние экологии на здоровье детей раннего возраста. Комплексное воздействие неорганической пыли, загазованности атмосферы отражается на увеличении числа аллергических, респираторных заболеваний, болезней гастро-дуоденальной системы. Известно, что параллельно с загрязнением окружающей среды наблюдается

рост показателей неонатальной смертности, гибель детей от врожденных аномалий развития.

Среди факторов, влияющих на здоровье детей, в большинстве современных исследований указываются анти- и перинатальные, такие как течение беременности, болезни матери, патология родового акта, асфиксия новорожденных. Эти факторы коррелируют с частотой многих видов патологии у детей в последующей жизни, являясь важным аргументом в пользу совершенствования акушерской помощи. Для промышленно развитых зон, однако, особый интерес представляют такие факторы, как микроэкология жилища и профессиональные вредности родителей, которые сами по себе способны повлиять на распространение заболеваний, реагирующих и .на загрязнение окружающей среды. Социальный состав семей жителей промышленных зон и распространение вредных привычек - такие факторы, нуждающиеся в учете в подобного рода работах. Еще сложнее учесть влияние наследственности в отношении аллергических болезней: роль наследственной предрасположенности очевидна, но ведь частота аллергии (или, по крайней мере, ее проявлений) у родителей, работающих на некоторых производствах, повышена, и это может отразиться на результатах.

С учетом всего этого мы и построили свою работу, сочетая углубленные осмотры детей со сбором подробных данных о возможных факторах риска, причем обследованию были подвергнуты дети, проживающие в двух ("чистой" и грязной") зонах. Выбор этих контрастных зон был сделан на основании детального изучения данных о состоянии внешней среды г. Серпухова и их картирования. Зона I была отнесена к местностям, представляющим серьезную опасность для проживающих, поскольку загрязнение окружающей среды в ней обуславливалось выбросами 10 крупнейших предприятий, в общем валовом выбросе которых имелось 129 вредных химических веществ, а выбросы на одного ребенка составили 334,5 кг. Кроме того, зона I находится под влиянием выбросов транспорта, курсирующего по Симферопольскому шоссе. "Чистая зона" имела благоприятные для жизни условия, хотя, конечно, при соответствующих ветрах и в нее попадают загрязнения от заводбв и промышленных предприятий.

Нами впервые были получены истинные данные о распространенности у детей дошкольного возраста аллергических, бронхолегочных, сердечно-сосудистых,

неврологических, желудочно-кишечных заболеваний, которые послужили основой для корректировки работы поликлинической службы. Абсолютно здоровые дети составили 35% детского населения. У каждого третьего ребенка обнаружено то или иное хроническое неинфекционное заболевание или врожденная аномалия, требующие внимания врача. При этом, у детей 3-6 лет отклонения в состоянии здоровья отмечались значительно чаще. Около 80% детей имеют патологию зубов - недостаточно леченый кариес. Наиболее высока популяционная частота нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата и других аномалий развития (679,5 %о), заболеваний уха-горла-носа (442,1 %о), в большинстве случаев гиперплазии миндалин, болезней и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы (276,0 %о), аллергических болезней (194,9 %о), психоневрологических заболеваний и расстройств (144,4 %о). Болезни желудочно-кишечного тракта (74,%о) чаще носили функциональный характер. Высок процент детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Стоматологические заболевания в виде кариеса зубов уже в дошкольном возрасте составляло 276,0%о.

Уровень аллергической патологии у детей в г. Серпухове не превышает средние показатели других регионов, однако, у детей дошкольного возраста распространенность атопии (как в более, так и в менее загрязненных зонах города) была в 1,5-2,0 раза выше, по сравнению с экологически сходными районами г. Москвы и г. Мытищи.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний у детей преобладают функциональные кардиопатии, наиболее часто встречающиеся в группе детей от 4 до 6 лет.

Отмечается высокая корреляционная зависимость между сердечнососудистыми заболеваниями и социально-бытовыми факторами (хронические стрессы в семье на почве алкоголизма родителей, курение), а также патологическим течением беременности. Наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта у детей является дискинезии желчевыводящих путей, частота которых значимо коррелирует с проявлениями аллергических реакций на 1 году жизни, недоношенностью, патологией беременности и родов. Частота психоневрологических нарушений функционального характера - энурез, логоневрозы, невротические реакции - не обнаруживают четкой зависимости от экологических условий; в то же время

факторами высокого риска развития этой патологии являются: патологическое течение беременности и родов, недоношенность, асфиксия и травма в родах и др.

При наличии у ребенка неудовлетворительного индекса гигиены полости рта в 2-5 раз повышается риск развития ряда соматических заболеваний, что может быть следствием как непосредственной биологической обусловленности связей, так и социальной (семейной) "запущенности" таких детей. Из числа факторов риска развития хронической патологии у детей наиболее значимыми оказались следующие: идентичные или патогенетически близкие заболевания родственников пробанда I степени родства (СЖ. 3-1!), патологии беременности, асфиксия или травма в родах (ОИ 1,5-5,0), проявления аллергии в раннем возрасте (ОИ. 1,4-4,9), наличие у ребенка хронического тонзиллита или аденоидита, частые острые респираторные заболевания, злоупотребление родителями алкоголем (ОЯ 1,5-4,7), курение матери во время беременности (О И 1,7-4,5), неполная семья (ОИ. 2,1-4,8), "нервные" родители (ОЯ 1,3-4,7). Психологический климат в семье, алкоголизм родителей, неполная семья -также существенные факторы риска при многих заболеваниях с относительным риском (ОЯ) чаще всего в пределах 1,5-3,0. Достаточно широкое распространение этих факторов в сумме вносит, пожалуй, не меньший риск, чем факторы экологические. Особого внимания, однако, заслуживают такие управляемые факторы, как профессиональные вредности у родителей и курение родителей. По нашим данным в г. Серпухове более чем в половине семей курят отец, мать или оба родителя - а ведь это повышает риск развития хронического тонзиллита и частых ОРЗ более, чем в 2 раза^, и рецидивирующего бронхита - в 6,3 раза. Борьба с курением, по крайней мере в присутствии детей, позволила бы существенно снизить их респираторную заболеваемость. л

Профессиональные вредности родителей были отмечены нами в 36,2% семей, имеющих детей. А ведь наличие этого фактора повышает риск развития у детей большинства изученных состояний в 1,5-4,7 раза. Можно высказать ряд гипотез о характере влияния профессиональных факторов риска на здоровье детей. Одна из гипотез - влияние этих факторов на плод; в параллельно проводимой работе (С.Н. Вахрамеева) было показано, что дети, рожденные женщинами, подвергавшимися влиянию профвредностей во время беременности, чаще, чем в группе сравнения, имеют аллергические болезни и

реакции. Приведенные данные показывают важность усиления работы по профессиональной гигиене на вредных производствах, которых немало в г.Серпухове.

Ряд потенциальных факторов риска, по нашим данным, не оказался значимым, поскольку наблюдался одинаково часто у больных и здоровых. Так, жилищные условия у большинства детей были удовлетворительными (отдельные квартиры с соотношением 0,52 комнаты на 1 члена семьи). Это, конечно же, не означает, что улучшение условий жизни, например, доведение числа комнат до 1 на 1 члена семьи, не повлекло бы снижения респираторной заболеваемости. Значение микроэкологических условий жизни детей и их влияние на заболеваемость все еще недостаточно учитывается в практической деятельности.

Это положение четко иллюстрируется сравнением положения в разных детских комбинатах, расположенных в той же экологической зоне. В детском комбинате, принадлежащем городу, условия пребывания в котором оставляют желать лучшего, показатели респираторной заболеваемости и частоты других видов патологии (включая энурез) были намного хуже, чем в ведомственных комбинатах, несмотря на значительную частоту профвредностей у родителей детей, посещающих эти комбинаты. Это показывает, что улучшение условий пребывания детей может оказать значимое положительное влияние на здоровье детей.

Улучшение физического воспитания дошкольников при относительно небольших затратах позволит снизить частоту нарушений осанки, которые выявлялись более, чем у половины осмотренных.

Нам удалось выявить достоверные различия между зонами по ряду заболеваний. Заболеваемость атопическим дерматитом, рецидивирующим бронхитом, гипохромией была достоверно выше в так называемой "грязной" зоне.

и

Таблица №2

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА г. СЕРПУХОВА В ПОЛЯРНЫХ ЗОНАХ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ НАПРЯЖЕНИЮ (НА 1000 ДЕТЕЙ)

Группа

болезней 1 зона 2 зона

("грязная") ("чистая")

1арушяшя со стороны опорно-двцгателъ- 820,2 638,6 ого аппарата

логические болезни 204,3 162,3

олезни уха, горла, носа 459,7 381,6

ердечно-сосудистые заболевания 302,6 268,2

Сслудочно-кишечные заболевания 80,5 52,6

олезни моченой системы 13,2 10,2

олезни бронхо-легочной системы 64,0 26,3

олезни обмена 33,2 21,9

сихоневрологические расстройства 146,9 136,0

асто болеющие дети 178,2 113,0

•гематологические заболевания 261,8 232,5

'нпохромия 7,6 2,4

!ак показано в таблице №2, распространенность хронических еинфекционных заболеваний у детей в зоне экологического напряжения (1-я зна) достоверно выше почти по всем классам заболеваний (Р1-Р8<0,001 - 0,01), :обенно это проявляется в группах: нарушения физического развития, элезней уха, горла и носа, стоматологических, сердечно-сосудистых, шергических, психоневрологических заболеваний и гипохромии.

таблице №3 представлены данные о средневзвешенных показателях гносительного риска развития хронических неинфекционных заболеваний у ;тей дошкольного возраста г. Серпухова.

Таблица №3

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Факторы риска

Средневзвешенный показатель относительного

Ранг

значимости риска

Отягощенная

наследственность

Патология беременности С

и родов

Аллергия раннего возраста Частые острые респираторные заболевания Поражения зубов Профессиональные вредности родителей

Напряженная психологическая обстановка в семье Неблагоприятная экологическая ситуация

6.3

3.4

3.8

2.4 3,6

2.9

2.5

2.6

Как видно из представленных в таблице №3 данных, наиболее значимыми факторами риска развития ХНЗ у дошкольников является группа факторов медико-биологического характера, которые занимают соответствующее ранговое место. Доля неблагоприятной экологической ситуации несколько меньше, однако на фоне других факторов она играет существенную роль, усиливая воздействие на организм ребенка других факторов риска.

В определенный период жизни ребенка, наслаиваясь на другие факторы, экологические стигмы могут явиться разрешающим, пусковым механизмом в

азвитии заболеваний. • Специальное изучение влияния неблагоприятной кологической ситуации в зонах города Серпухова показало достоверное увеличение арушений опорно-двигательного аппарата, болезней уха, горла, носа, ллергических, сердечно-сосудистых, психоневрологических заболеваний, ипохромии у детей в "грязной" среде обитания . Риск развития этих заболеваний, вляющихся как бы сигнальными по неблагоприятной экологии, увеличивается при том в 2,5-3 раза.

)тносительный риск развития хронической патологии при наличии рофессиональных вредностей у родителей ( курение, употребление алкоголя,

еполная семья и т.д.) не уступает доли патогенного влияния окружающей среды.

Л'

1есмотря на то, что доля воздействия компонентов внешней среды по показателям еличины относительного риска меньше наследственных и других медико-иологических факторов, однако, именно внешнесредовые факторы должны быть в ,ентре внимания органов здравоохранения, ибо они относятся к управляемым, .ействие которых может быть ослаблено.

'аким образом, проведенные исследования позволили выявить отчетливую ависимость в распространенности некоторых видов патологии от качества |кружающей среды. Эти данные подчеркивают необходимость интенсификации силий по улучшению экологической ситуации в городе.

1роведенные исследования показали, что различия в уровне распространенности казанной выше патологии у детей связаны с экологическими влияниями, поскольку 1аспространенность других факторов риска в разных зонах была сходной. 1так, мы смогли показать, что сложная экологическая обстановка в промышленной оне г.Серпухова несмотря на удовлетворительное состояние здоровья детей, |буславливает повышенную частоту ряда заболеваний, ОРЗ, врожденной патологии, в отношении аллергических заболеваний дошкольников выводит г.Серпухов на есьма высокий уровень.

1олученная информация о распространенности хронических инфекционных аболеваниях, факторах риска их развития может быть эффективно использована (аботниками практического здравоохранения для формирования задач |рофилактики наиболее распространенных заболеваний среди детей дошкольного юзраста и оздоровление популяции в целом. Количественные характеристики мкторов риска могут быть положены в основу стратегического плана мероприятия ю оздоровлению детского населения, отбора детей в группы повышенного риска >азвития заболеваний и динамического диспансерного наблюдения. Следовательно,

сложная экологическая обстановка в городе Серпухове, несмотря на удовлетворительное состояние здоровья детей дошкольного возраста, обуславливает повышенную частоту ряда важных заболеваний дошкольников и выводит город Серпухов на высокий уровень.

ВЫВОДЫ

1. Показатели распространенности хронических неинфекционных заболеваний у детей дошкольного возраста по данным официальной статистики не отражают истинную частоту хронических неинфекционных заболеваний и затрудняет объективную оценку состояния здоровья детей при разных экологических, социальных и медико-биологических условиях..

2. Эпидемиологическое трехэтапное обследование детской популяции по унифицированной методике с учетом факторов риска позволяет дать комплексную оценку состояния здоровья, определить истинную распространенность хронических неинфекционных заболеваний и функциональных нарушений у детей дошкольного возраста и выявить наиболее значимые факторы риска развития этих заболеваний.

3. Структуру неинфекционных болезней детей дошкольного возраста составляют: нарушения опорно-двигательного аппарата и другте аномалии развития (679,5%о), хронический тонзиллит и гипертрофия миндалин (442,1%о), сердечно-сосудистые заболевания (276,0%о), стоматологические заболевания (255,2%о), аллергические болезни (194,9%о), психоневрологические расстройства (144,4%о), желудочно-кишечные заболевания (74,2%о), что сопоставимо с таковыми показателями у детей городов Москвы и Мытищи.

4. Наибольшая распространенность хронических неинфекционных заболеваний практически всех нозологических форм приходится на контингент детей из экологически неблагоприятной зоны, где этот показатель почти в 1,5 раза выше по сравнению с таковым у детей в "чистой зоне", а показатель распространенности заболеваний в так называемой "чистой" зоне вероятно можно объяснить преимущественным влиянием социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

5. Из числа факторов риска развития неинфекционной хронической патологии у детей дошкольного возраста наиболее значимыми оказались: отягощенная наследственность - 6,3; аллергия в раннем возрасте - 3,8; кариозные поражения зубов - 3,6; патология беременности и родов - 3,4; профессиональные вредности у

родителей - 2,9; неблагоприятная экологическая ситуация - 2,6; напряженная психологическая обстановка в семье - 2,5; частые и острые респираторные заболевания у ребенка - 2,4.

6. Распространенность заболеваний практически всех классов у детей дошкольного возраста определяет приоритетность оздоровительных мероприятий в этой возрастной группе. Факторы внешней среды можно отнести к группе управляемых; с реальной возможностью устранения или смягчения их действия, что обеспечит снижение частоты поражения детского населения рядом хронических заболеваний в 2-3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях выявления истинной неинфекционной хронической патологии у детей дошкольного возраста рекомендуется применять унифицированный метод сплошного скрининга - обследование типологических выборок с использованием единых диагностических критериев.

2. Организацию лечебно-диагностической и профилактической службы рекомендуется планировать с учетом уровня распространения заболеваний, выявленных факторов риска, их развития. Целесообразно выделение групп детей с факторами риска в поликлиническом звене для диспансерного углубленного, динамического наблюдения.

Осуществлять комплексный дифференцированный подход к первичной профилактике заболеваний с привлечением работников дошкольных учреждений, медицинских структур, родителей, органов административного управления.

3. В целях осуществления надежной дифференцированной диагностики в детских лечебно-профилактических учреждениях города необходима организация лечебно-диагностического центра с соответствующим уровнем оснащения лечебно-диагностической аппаратурой при постоянной связи в работе лечебно-профилактических учреждений города с клиниками.

4. С учетом высокого уровня техногенного воздействия на здоровье детского населения промышленного города полученные результаты обследования следует использовать как основу для проведения дальнейших перспективных исследований возможного влияния неблагоприятной экологической ситуации на состояние здоровья различных возрастных групп детей.

.и

5. Детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, следует относить в группу "повышенного риска" по хронической неинфекционной заболеваемости с целью проведения активного комплексного диспансерного наблюдения.

Полученная информация о распространенности хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития может быть эффективно использована работниками практического здравоохранения для формирования задач профилактики наиболее распространенных заболеваний среди детей дошкольного возраста и оздоровления популяции в целом.

Количественные характеристики факторов риска могут быть положены в основу стратегического плана мероприятий по оздоровлению детского населения, отбора детей в группы повышенного риска развития заболеваний и динамического диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Генотоксический мониторинг промышленных факторов // Респ. сб. научных трудов "Молекулярная диагностика наследственных болезней и медико-генетическое

Нсонсультирование", 1994г., т.2, с. 91-97 (соавт Г.Г. Бураковский, А.М.Баляйкина, Л.А.Жученко, И.И.Сусков, О.П.Сидорова, В.С.Сускова, В.Г.Солониченко, Г.АЛЛукун, Н.Н.Юшина, Л.Ю.Рыкова)

2. Влияние промышленных факторов на состояние здоровья детей // Тезисы докладов Конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии", Москва, 1995г., с. 1213

3. Показатели репродуктивного здоровья женщин в условиях промышленного города // Тезисы докладов научно-практ. конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" Москва, 1995г., с.9 (соавт. С.Н. Вахрамеева, Н.Н.Чуканин)

4. Течение беременности и состояние здоровья детей у женщин с дефицитом ферритина // Тезисы докладов научно-практ. конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" Москва, 1995г., с. 17 (соавт. С.Н. Вахрамеева, Н.Н.Чуканин)

5. Антенатальная, профилактика аллергических болезней у детей // Тезисы докладов IV Международной конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Москва, 1995 г., с.29-30 (соавт. С.Н. Вахрамеева, Н.Н.Чуканин)