Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология, клинические особенности и эффективность лечения рассеянного склероза в Ростовской обл.

□ □317-7-707

Мельникова Анна Викторовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И 7 ЯН В 2050

003177707

Мельникова Анна Викторовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре нервных болезнен п ненростомаюлопш Института повышения квалификации Федерального медико-бпологпче-ского Агентства

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Тринитатский Юрий Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Завалишин Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Деконеико Евгений Павлович

Ведущая организация

Московский Государственный медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится « 16 » января 2008 года в _часов

_минут на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства, по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е С Кнпарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Ведущее место по распространенности п инва-лпдпзацнн в молодом возрасте среди болезнен нервной системы занимает рассеянный склероз Мноше стороны этиолопш, патогенеза и клинической вариабельное ш которого не находят адекватного объяснения в современной теоретической медицине и практической неврологии (И А Завалишнн, 1996, Е И Гусев, А H Бойко, Т А Демина, 1997, И А Завалишнн, В И Головкин, 2000, И Д Столяров, Б А Осетров, 2002, Е И Гусев, И А Завалишнн, А H Бойко, 2004, D W Paty, G L Ebeis, 1997) Рассеянный склероз (PC) - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, развивающееся преимущественно у лиц 18-45 лет и имеющее на ранних стадиях ремнттнрующее течение Распространенность заболевания постоянно растет во многнх странах мира По некоторым данным (Т Е Шмидт, H H Яхно, 2003) за последние 70 лет распространенность PC выросла в 5 раз н если ранее зонами высокой распространенности заболевания считали территории с числом больных 30 и более на 100 тыс населения, то в настоящий период данный показатель составляет 50 и более случаев на 100 тыс населения (Е И Гусев, 2005)

Другим обстоятельством, привлекающим внимание к этому заболеванию, является то, что оно поражает преимущественно молодых лиц, и в силу особенностей своего течения, приводит к ранней ннвалиднзацнн больных в трудоспособном возрасте, существенно влияя на качество жизни пациентов Это обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (И А Завалишнн, В И Головкин, 2000, Т Е Шмидт, H H Яхно, 2003, Е И Гусев, И А Завалишнн, А H Бойко, 2004, С M Poseí, 1983, D W Paty, G L Ebeis, 1997)

Этиология PC пока полностью не известна Наиболее обоснованной является мультифакторнальная теория, подразумевающая воздействие внешних факторов на лиц с генетической предрасположенностью Значение экзогенного фактора риска PC определяется временем и силой воздействии (Е И Гусев и соавт , 2004) Ведущим экзогенным фактором наиболее вероятно, является инфекционный агент, в первую очередь вирусы Эп-штейн-Барра, простого герпеса, цнтомегаловнруса, HTLV- 1, ретровирусы (S I Greenberg et al , 1989, С N Mai tin et al , 1993) В последнее время показана роль двойной и даже тройной вирусной инфекции, например, эндогенного и экзогенного ретровнруса, один из которых запускает патогенное воздействие второго ( H В Rasmussen et al, 2000) Влияние вирусной или бактериальной инфекции на развитие PC может осуществляться различными путями прямым цптопатическим действием на миелин, не-

специфическим поражением миелина токсинам», цитокинамм, иммунными комплексами во время ответа на инфекционный агент, воздействием на механизмы молекулярной мимикрии и перекрестного реагирования (Е И Гусев и соавт , 2004, К W Wucheipfenning, I Z Stiomingei, 1995, Н Perron et al , 1997, A I Thompson, 2001)

Механизмы патогенного воздействия других факторов риска, таких как интоксикации, особенности питания и образа жизни вероятнее всего связаны с иммунорегуляцией и изменением биохимических и иммунологических свойств миелина (D W Paty, G L Ebeis, 1997, A I Thompson, 2001) Целесообразность исследования влияния эмоционального стресса на процессы демиелинизацин подчеркивают работы, выявляющие нейродехене-ративные и демиелинизирующие изменения при хроническом эмоциональном стрессе как у здоровых лиц, так и у больных PC (S D Bremnei et al , 1995, R Bakshi et al , 2000)

Одним из важнейших факторов внешней среды, определяющим течение патологического процесса в организме, является наличие определенных микроэлементов в биосфере В настоящее время доказана значимость микроэлементов в организме человека они входят в состав белков, ферментов, гормонов и витаминов (А В Кудрин, 2006) В литературе имеются лишь единичные исследования связи между содержанием ряда микроэлементов во внешней среде и распространенностью PC В Ростовской области такие исследования не проводились

Ранее в нашем регионе проводились лишь описательные эпидемиологические исследования (1974, 2002 гг ), которые были не лишены методологических недостатков Аналитическое эпидемиологическое исследование, позволяющее оценить роль экзогенных факторов в риске развития PC, клинических особенностей заболевания, влияние медико-социальных условий на качество жизни больных PC, в области не проводилось

За последние годы PC превратился из неизлечимого заболевания в болезнь частично поддающуюся лечению Это произошло благодаря внедрению в практику препаратов изменяющих течение PC (ПИТРС) В эту группу входят бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс, митоксантрон Однако, до настоящего времени продолжается дискуссия, как рано надо начинать лечение ПИТРС, какие препараты предпочтительнее на той или иной стадии заболевания

Таким образом, клинико-эпидемпологнческое исследование больных PC позволит, на наш взгляд, выявить причины роста распространенности заболевания в Ростовской области, сопоставить полученные результаты с проведенными исследованиями в других регионах РФ, правильно планировать медико-социальную помощь больным PC

Цель работы Изучить эпндемполошческие характеристики и факторы риска рассеянного склероза в Ростовской области, обосновать показания для терапии с учетом стадии заболевания

Задачи исследования

1 Уточнить распространенность, заболеваемость и смертность больных рассеянным склерозом в Ростовской области за период с 2001 по 2006 годы

2 Оценить влияние экзогенных факторов риска на развитие рассеянного склероза

3 Изучить зависимость распространенности рассеянного склероза от содержания микроэлементов в почве н воде

4 Выявить клинические особенности рассеянного склероза в Ростовской области

5 Определить эффективность препаратов изменяющих течение рассеянного склероза на разных стадиях заболевания и установить наиболее обоснованные показания для их применения

Научная новизна

Впервые в Ростовской области проведено клннико-эпидемиологи-ческое исследование больных РС с выполнением всех правил подбора больных и группы контроля, согласно методике «случаи - контроль» (С \VoIfson е1 а! , 1997) на основании анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук н письменности, дополненный на кафедре нервных болезнен и нейрохирургии РГМУ (Е И Гусев, А Н Бойко, 1997), позволяющей подробно исследовать влияние внешних факторов на риск развития РС

Изучена распространенность РС в Ростовской области Установлено, что область относится к зоне среднего риска развития РС Заболеваемость РС за 2001-2006 гг выросла незначительно, но она существенно колеблется в различных районах области

Впервые установлено, что высокие показатели распространенности РС в северных районах области коррелируют с нарушением мнкроэлементно-го состава (подвижных форм меди, молибдена, марганца и цинка) в почве, воде, пищевых цепях

Впервые установлены клинические особенности течения РС в Ростовской области Так, в дебкле заболевания наиболее часто встречаются подостро развивающиеся нарушения чувствительности и оптический неврит

Установлено, что в условиях недостаточного финансирования адравоох-ранення, ПИТРС целесообразнее применять у больных с ремипирующим течением, чем с вгорично-про1рессирующим течением РС

Научно-практическое значение

Установленная эпидемиологическая характеристика РС в регионе используется Министерством здравоохранения области для расчета необходимой медико-социальной помощи больным, проживающим в различных районах области

Проведенные исследования позволили оценить заболеваемость, распространенность и смертность РС в Ростовской области, установить, что рост этих показателей может быть связан с недостатком микроэлементов (подвижных форм меди, молибдена, марганца, цннка) в почве и воде реш-она, экологическим неблагополучием (проживанием вблизи промышленных предприятий в возрасте до 15 лет), наличием хронических пснхо-травмирующих стрессовых воздействии, перенесенными в детстве хроническим тонзиллитом и герпетической инфекцией, особенностями питания

Обнаруженные путем проведения скрннннгового анализа анкет «случай-контроль» внешние факторы, влияющие на рост заболеваемости РС, дают возможность организации их профилактики в семьях с высоким риском развития этого заболевания Выявленные особенности дебюта и клинической картины РС вносят практический вклад в раннюю диагностику заболевания

Анализ эффективности ПИТРС при разных вариантах течения заболевания, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, позволил установить наиболее целесообразные показания для назначения дорогостоящей терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Полученные данные в Ростовской области с 2001 по 2006 гг выявили, что усредненная распространенность рассеянного склероза составляет 24,6 случая, заболеваемость 1,7 случая, смертность 0,26 случаев на 100 тыс населения, что позволяют отнести регион к зоне средней степени риска развития рассеянного склероза

2 Проживание в экологически неблагоприятных условиях (вблизи промышленных предприятий) в возрасте до 15 лет, в зонах с недостатком некоторых микроэлементов (подвижных форм меди, молибдена, марганца, цинка) в почве и воде, хронический эмоциональный стресс, особый (мясной) тип питания повышают риск развития рассеянного склероза

3 Установление факторов риска рассеянного склероза в виде хронического тонзиллита, герпетической инфекций в возрасте до 15 лет, склонности к аллергическим реакциям, хронического психоэмоционального стресса, перенесенного цистита и гепатита в возрасте по'сле 15 лет позволяет правильно планировать профилактические мероприятия в семьях с высоким риском заболевания

6

4 Особс1шос1ямн клинической картины рассеянного склероза в Ростовской области являются более частые чувствительные нарушения в дебюте, а в развернутой стадии - эмоционально-личностные нарушения

5 По данным проведенных исследований одни из наиболее эффективных препаратов изменяющих течение рассеянного склероза - бегаферон целесообразнее назначать больным с ремнттнрующнм течением заболевания, а не пациентам с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и ненростоматологии ИПК Федерального меднко-бпологн-ческого агешетва и врачей неврологов клинических больниц №6 и №12 г Москвы 23 05 2007 г , протокол №8 Материалы диссертации доложены на XVI научно-практической конференции «Ненронммунологпп» (С -Петербург, 2007), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2007), научно-практических конференциях неврологов Ростовской области (2005, 2007 гг )

Публикации

Результаты диссертации опубликованы в 3 научных статьях (1 в центральной печати)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинного текста н состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 201 источника, в том числе, 78 на русском н 123 на иностранных языках Работа иллюстрирована 10 диаграммами, 41 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материал и методики исследования

Работа основана на анализе эпидемиологии PC в Ростовской области Всего обследовано 870 больных PC, с подтвержденным по критериям W I McDonald (2001) диагнозом

Ростовская область - субъект Российской Федерации расположенный в юго-западной части страны Население региона на 01 01' 2007 года составляет 4 млн 276 тыс человек По этническому составу 90% жителей составляют русские, 3,4% - украинцы, 1,8% - армяне, 0,9% - белорусы,

7

всего в области проживают представители около 100 национальностей Ряд национальностей сконцентрированы в отдельных территориях армяне - в Ростове-на-Дону, Таганрог, Мясниковском районе, корейцы -Азовском, Аксайском, Веселовском районах, чеченцы н дагестанцы в восточных районах области, турки-месхитинцы - Мартыновском, Сальском, Знмовниковском районах

Территория области лежит в пределах степной зоны, лишь крайний юго-восток является переходным от степей к полупустыне Почвы - южные черноземы, характеризуются достаточно высоким уровнем валового содержания МЭ, но низким содержанием подвижных форм цинка, меди, молибдена

Одной из основных наших задач было создание реестра больных РС в Ростовской области, что требовало получения информации о всех больных, включая подозрение на РС (КИС, один эпизод заболевания и т д )

Были разработаны специальные медицинские карты, в которых подробно отражались все необходимые сведения о каждом больном пол, возраст, профессия, инвалидность, место проживания, место рождения, изменения места жительства, возраст, в котором дебютировало заболевание, первые симптомы болезни, длительность первой ремиссии, провоцирующий фактор дебюта и обострений, частота обострений, течение заболевания, форма, методы подтверждения диагноза, лечение в разные периоды болезни Степень злокачественности течения заболевания оценивали по продолжительности ремиссий, скорости прогрессированпя заболевания, которая рассчитывалась делением показателя степени инвалидизации в баллах по шкале ЕОББ на длительность болезни в годах Определяли индекс обострении, составляющий частное от деления числа обострений на длительность болезни

Для сбора данных о больных РС также были использованы материалы статистических кабинетов поликлиник, протоколы заседаний комиссии МСЭ, журналы регистрации больных неврологических отделений области, карты диспансерного учета больных РС В дальнейшем, специалисты областных больниц, при выездах в территории области осматривали всех больных для подтверждения диагноза, рекомендовали дополнительные параклинические обследования с последующей консультацией в ОКБ Эти данные послужили основой для изучения описательной эпидемиологии заболевания (распространенности, заболеваемости и смертности)

Аналитическое эпидемиологическое исследование проводилось с выполнением правил подбора по метрду «случай-контроль» За основу была взята анкета, разработанная международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской Академии Наук и

Письменности в Осло, и дополненная coi рудниками кафедры невро-лопш и неГфОХнрургин Российского Государственного медицинского университета (Е И Гусев, А H Бойко, 1997) Были подобраны 82 пары из больных PC и контрольной группы, включающей здоровых лиц и пациентов соматических отделений в компенсированном состоянии Пары подбирались на основании критериев пот, возраст, место жительства Было отобрано 55 нар женского пола и 27 - мужского

Оценка неврологического статуса осуществлялась по шкале EDSS Для исследования пнтеллектуально-мнесгическпх функций были использованы методика запоминания 10 слов но А Р Лурня, корректурная проба, метод классификаций

Методы статистического анализа Достоверность различий при нормальном распределении признака оценивали по критерию Стыодента, 95% доверительный интервал (95%С1) рассчитан по общепринятой методике, а для относительных величин использовали критерий X2 с поправкой Йетса

При анализе значимости внешних воздействий в развитии PC использовался показатель соотношения (ПС) расчет которого производился по методу Woolf Для оценки корреляционной связи использовали коэффициент Пирсона (г) Значимость коррелляцноннон связи признавалась при значении р менее 0,05

Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows ХР с использованием программ MS Excel, пакета прикладных программ «Statistica 6,0»

1.1. Описательная эпидемиология PC в Ростовской области.

На 1 07 2007 года в области зарегистрировано 1052 больных PC, с подтвержденным диагнозом по критериям W I Me Donald (2001) Соотношение женщин и мужчин среди больных PC составляет 2,4 1 и за последние годы этот показатель имеет тенденцию к росту (1974 год -1,06 1, 2001 год - 1,8 1) Средний возраст больных составил 45 лет, и большая часть больных была в возрастном диапазоне 41-55 лет (48% наблюдении), что свидетельствует об увеличении продолжительности жизни больных PC У женщин заболевание дебютировало в возрасте чуть старше 20 лет (25% случаев), а у мужчин - в возрасте около 30 лет (27% наблюдений) За последние годы существенно расширились возрастные рамки заболевания самый ранний дебют заболевания зарегистрирован в возрасте девяти лет, самое позднее начало отмечено у пятидесятисемилетней женщины

Распространенность заболевания существенно увеличилась за последние годы с 16,4 случаев на 100 тыс населения в 2001 году до 24,6 случаев в 2007 году По этому показателю область оi носится к зоне среднею

риска развития РС Большая часть больных проживает в городах области (62,4% случаев) Подавляющее большинство больных составляют русские (87% наблюдении), далее идут армяне и украинцы (по 4,7% случаев) Выявлено 12 семенных случаев РС

Заболеваемость РС выросла менее значительно с 0,56 случаев до 1,7 случаев па 100 тыс населения Смертность среди больных РС снизилась с 0,45 случаев (2001 год) до 0,26 случаев на 100 тыс населения в 2006 году, что согласно данным Всемирной ор1аннзацнп здравоохранения, соответствует показателям в странах Европы

1 2 Аналитическая эпидемиология РС в Ростовской области.

Эпидемиологическое исследование проводилось по единому протоколу, с использованием анкет разработанных международной рабочей группой изучения эпидемиологии РС при Норвежской Академии Наук и Письменности и дополненный сотрудниками кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского Государственного медицинского университета (Е И Гусев, А Н Бойко, 1997)

В процессе исследования было выявлено, что место рождения больных и его родителей не влияют на риск развития РС Установлено достоверное преобладание матерен в возрасте до 20 ает среди больных РС (Таблица 1)

Таблица 1

Влияние возраста матери, при рождении обследуемого, на риск развития РС

Возраст матери Больные РС Контрольная группа ПС ИД Значение р

До 20 лет 10 2 5,56 1,18-26,21 0,0358

20-25 лет 40 38 1,10 0,60-2,04 0,8758

26-30 лет 14 24 0,50 0,24-1,05 0,0958

Старше 30 лет 18 18 1,00 0,48-2,09 0,8504

ПС - показатель соотношения, ИД - интервал 95% достоверности, р - критерий достоверности

Проводились эпидемиологические исследования с целью изучения влияния факторов внешней среды, видов питания на риск развития РС Обнаружено, что среди больных РС достоверно преобладали лица, проживающие вблизи химических и железобетонных промышленных предприятий ■ в возрасте до 15 лет (Таблица 2) »

Табпица 2

Влияние проживания вблизи от промышленных предприятий на риск развития РС

Промышленные предприятия Больные PC Контрольная группа ПС ид Значение Р

Жепезобетонные

Не было воздействия 68 81 0,09 0,01-0,71 0,0125

Было до 15 лет 8 1 8,76 1,07-71,70 0,0397

Было после 15 лет 6 0 14,03 0,78-253,23 0,0376

ПС - показатель соотношения, ИД - интервал 95% достоверности, р - критерий достоверности

Сразу после аварии на Чернобыльской АЭС белорусские исследователи (В Я Латышева, Б В Смычек, О А Светляк, 2007) обнаружили увеличение заболеваемости PC Нам не удалось установить связь проживания вблизи атомной электростанции и развитием PC

В анкете большое внимание уделено инфекционным заболеваниям, перенесенным больными PC Это связано с исследованиями ряда авторов (С S Raine, 1994, H Perron et al, 1997, H В Rasmussen et al, 2000), свидетельствующими о патогенетическом значении вирусной инфекции, перенесенной в детстве н перснстирующей в организме, в запуске аутоиммунной реакции на миелин Нами выявлено патологическое влияние герпетической инфекции в возрасте до 7 лет на риск развития PC Подобная ассоциация установлена также в г Орле (H А Хорошплова, 2005), г Волгограде (H H Докучаева, 2006) (Таблица 3)

Таблица 3

Влияние герпетической инфекции на риск развития PC

Заболевание и возраст заболевшего Больные PC Контрольная группа ПС ид Значение Р

До 7 лет 26 13 2,46 1,16-5,23 0,0277

От 7 до 15 лет 24 30 0,72 0,37-1,38 0,4061

После 15 лет 22 18 1,30 0,64-2,67 0,5854

Не болел 10 21 0,40 0,18-0,92 0,0461

ПС - показатель соотношения, ИД - интервал 95% достоверности, р - критерий достоверности

В нашей популяции так же были подтверждены результаты предшествующих исследований в 1 Москве, г Казани, г Орле и г Волгограде (Е И Гусев, А Н Бойко, 1999, С А Ишманова, 2003, Н А Хорошилова, 2005, Н Н Докучаева, 2006), указывающих на наличие ассоциации между развнтп-

см РС и хроническим тонзиллитом в возрасте до 15 лет Кроме того, подобная связь обнаружена и с перенесенными Апатитами и циститами (Таблица 4)

Таблица 4

Влияние воспалительных заболеваний на риск развития РС

Заболевание и возраст пациента Больные РС Контрольная группа ПС ид Значение Р

Тонзиллит

До 7 лет 27 30 0,85 0,45-1,62 0,7429

От 7 до 15 лет 47 32 2,10 1,13-3,91 0,0287

После 15 лет 2 15 0,11 0,02-0,51 0,0021

Не болел 6 5 1,22 0,36-4,15 1,0000

Цистит

До 7 лет 0 5 0,09 0,00-1,57 0,0693

От 7 до 15 лет 2 3 1,71 0,39-7,40 0,7170

После 15 лет 16 2 9,70 2,15-43,71 0,0012

Не болел 64 72 0,33 0,13-0,84 0,0298

Гепатит

До 7 лет 3 2 1,52 0,25-9,34 1,0000

От 7 до 15 лет 2 5 0,39 0,07-2,04 0,4398

После 15 лет 13 1 15,26 1,95-119,64 0,0021

Не болел 64 74 0,38 0,16-0,94 0,0543

ПС - показатель соотношения, ИД - интервал 95% достоверности, р - критерий достоверности

Установлено влияние хронических психо-эмоциональных стрессовых ситуаций на риск развития РС, что подтверждает мнение исследователей (Ю А Александрова, 1976, Т Г Алексеевой, 2000), указывающих на снижение адаптивных возможностей организма при хронических стрессовых воздействиях

Нами также проведено исследование распространенности РС в зависимости от содержания отдельных микроэлементов (МЭ) в биосфере (почве, воде) Не обнаружено связи между валовым содержание МЭ (медь, цинк, кобальт, марганец, молибден) и распространенностью РС В тоже время удалось зафиксировать увеличение распространенности заболевания в районах с низким содержанием подвижных форм МЭ, т е тех которые участвуют в пищевой цепи

Кроме того, учитывая данные ряда регионов (г Ярославль, 2003, г Волгоград, 2006 и др ) проанализирована зависимость распространенности РС от воздействия неблагоприятных экологических факторов Большая часть

населения Ростовской области (66°о) проживает в районах с кризисной экологической обстановкой, причем в юродах этот показатель увеличивается до 90% Приоритетными загрязняющими веществами являются сероводород, оксид углерода и азота, амины, метанол, формальдегид, углерод черный (сажа) Нам не удалось установить ассоциаций между неблагоприятными экологическими условиями и риском развития PC, т к наиболее высокая распространенность зафиксирована в экологически чистых сельскохозяйственных районах

II Клиническая характеристика больных PC

Самый ранний случай дебюта PC зафиксирован в возрасте 9 лет, самое позднее начало заболевания отмечалось у пятндесятнсемилетнеи женщины Возрастной пик начала заболевания у женщин приходится на возраст чуть старше 20 лет (25% случаев), а у мужчин на возраст около 30 лет (27% случаев)

Наиболее частыми проявлениями в дебюте PC являлись чувствительные нарушения (парастезии, онемение в дпстальных отделах конечностей) Постепенно чувствительные расстройства прогрессировали, достигая максимума за 3 - 4 дня Такие нарушения отмечались нами у 319 больных (36,7% случаев), иногда чувствительные нарушения развивались по типу полнневритического синдрома (7,5% случаев), корешковых и лицевых болей (5% случаев), нередко выявлялся симптом Лермнтта (3,7%) Поскольку, ранние чувствительные проявления PC чаще всего бывают быстропроходя-щнми и сочетаются с отсутствием объективной неврологической симптоматики, они являются малопонятными для врача Вместе с тем, R W Beck et al (1993) утверждают, что преходящие «неспецифические» чувствительные симптомы являются вторым по значению (вслед за оптическим невритом) фактором риска последующего развития PC Наши исследования подтверждают это заключение

Оптический неврит так же является частым симптомом дебюта PC В наших наблюдениях он занимает второе место среди наиболее частых проявлений дебюта заболевания Как первоначальный симптом он встречается у ИЗ больных (13% случаев), еще в 15% наблюдений оптический неврит присоединялся к другим симптомам в ходе болезни Нужно отметить, что оптический неврит не всегда приводит к развитию PC Проспективные исследования D А Francis et al (1987) показали, что частота развития PC после оптического неврита колеблется oi ) 7 до 85% В наших исследованиях, во время динамического наблюдения !а больными в течение 3 лет, таких пациентов оказалось 31 (28% случаев от числа больных имеющих дебют PC в виде оптического неврита) Дополнительными факторами риска развития PC у больных перенесших оптический неврит, являлись молодой возраст, женский пол, предшествующие песпецифпческие чувствительные нарушения Двигательные нарушения были первыми симптомами заболева-

ния у 218 больных (25,1% случаев) Для двигательных нарушений при PC характерно изменение степени пареза от времени суток и внешних воздействий, особенно погодных п психоэмоциональных «Поздний» PC с дебютом в возрасте старше 45 лет в виде медленно нарастающего нижнего пара-пареза и нерезко выраженными (или отсутствующими) ремиссиями отмечался у 36 больных (4,1 % случаев)

Значительно реже начальными проявлениями PC были мозжечковые расстройства (8,3% случаев), тазовые нарушения в виде императивных позывов на мочеиспускание (3,3% наблюдений), стволовые нарушения (1,9% случаев)

Таким образом, особенностями клинической картины дебюта PC в Ростовской области являются превалирование неспецифнческих чувствительных нарушений над двигательными расстройствами и оптическим невритом Выявление этих признаков в молодом возрасте, «мерцающий» характер симптомов, изменение их выраженности от погодных условий, физической и психоэмоциональной нагрузки диктуют необходимость неврологу высказать предположение о возможном развитии PC и произвести необходимые параклинические обследования (МРТ головного мозга п шейного отдела спинного мозга, вызванные потенциалы мозга, иммунологическое исследование ликвора и крови)

При изучении развернутой картины заболевания нами не обнаружено каких-либо особенностей заболевания у пациентов Ростовской области, кроме более частого выявления эмоционально-личностных нарушений Нами установлено, что уже в дебюте заболевания отмечается повышенная реактивная и личностная тревожность, напряженность, конфликтность, избыточная требовательность к окружающим, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией, неблагоприятная оценка будущего Наиболее выраженные эмоционально личностные нарушения выявлены у больных с первично-про-грессирующпм PC Особенности клинической картины заболевания диктуют необходимость проведения больным PC области не только медикаментозной терапии, но и психокоррекционных мероприятий

III. Иммунокоррегирующая терапия рассеянного склероза

Проведено наблюдение за 123 больными PC, получающими ПИТРС по системе дополнительного лекарственного обеспечения в течение 20042006 гг 56 пациентов принимали бетаферон, который назначался больным ремиттнрующнм и вторично-прогрессирующим течением PC в дозе 8 MME (250 мкг) через день 52 больным с ремиттирующим PC назначен препарат копаксон в дозе 20 мг ежедневно, еще 15 больных с ремиттнрующнм PC принимали ребиф в дозе 44 мкг 3 раза в неделю Пациентов обследовали до начала лечения, каждые 3 месяца во время лечения, фиксируя при этом балл по шкале EDSS, обострения и побочные эффекты МРТ головного мозга проводилось один раз в год по общепринятой в регионе методике (Л В Арасланова, 2004) 14

Возраст больных варьировал от 18 до 45 лет (средний возраст 35,8 ±1,4), длительность заболевания - от 1 года до 12 лет (в среднем, 7,2 ±1,1 лет) Неврологический дефицит по шкале EDSS во всей группе составлял 4,06 ±0,28 баалов Самые высокие показатели по шкале EDSS отмечались в группе больных, получавших бетаферои (4,98± 0,34 баллов), это связано с тем, что в этой группе были больные не только с ремиттиругощпм, но и вторично-прогрессирующим PC (16 пациентов) Среди пациентов получавших ко-паксон, этот показатель составил 3,34 ±0,27 баллов, ребиф - 2,96 ±0,17 баллов Активные очаги на МРТ определялись с помощью меюда переноса намагниченности и контрастирования препаратами гадолиния

Контроль за эффективностью лечения осуществлялся по следующим показателям уменьшение частоты обострений, изменение темпов ннвалнднза-цнн по шкале EDSS, снижение скорости прогрессировать па 1 балл по шкале EDSS, уменьшение количества активных очагов на МРТ

К концу первого года наблюдения из исследования выбыли 2 больных, получавших бетаферои, в связи с плохой переносимостью препарата, п один пациент, принимавший копаксон, из-за развившейся стойкой депрессии с суицидальными мыслями

За первый год лечения число обострений сократилось с 270 до 123, т е уменьшилось на 54,5% При лечении бетафероном снижение частоты обострений составило 48%, копаксоном - 53%, ребифом - 63,5% Частота обострений на одного больного достоверно снизилась при терапии бетафероном на 45,6%, копаксоном 59,3%, ребифом на 62,5% Существенная разница в снижении частоты обострений при лечении препаратами бетафероном и ребифом объясняется более тяжелым контингентом больных, принимавших бетаферои, куда вошли пациенты с ВПРС (Таблица 5)

Таблица 5

Динамика изменений числа и частоты обострений при лечении бетафероном

Показатель Год до лечения Первый год лечения Снижение частоты обострений за год Второй год лечения Снижение частоты обострений за 2 года Третий год Снижение частоты обострений за 3 года

Число обострений 128 (п=56) 67 (п=54) 48% 53 (п=49) 59% 39 (п=45) 70%

Частота обострений на 1 пациента 2,28 1,24 р<0,001 45,6% 1,08 р<0,05 52,7% 0,86 р<0,001 72,3%

Число больных с обострением 56 42 р<0,05 37,4% 29 р<0,01 49,3% 18 р<0,001 67,8%

Мы проанализировали эффективность лечения бетаферопа у больных с разной тяжестью заболевания (Таблица 6)

Таблица 6

Сравнительный анализ подгрупп больных по степени тяжести болезни на фоне лечения бетафероном

Показатель Число обострений за год до лечения Первый год лечения Снижение частоты обострения Второй год лечения Снижение частоты обострений Третий год Снижение частоты обострений

Больные с неврологическим дефицитом по шкале ЕОвв до 3-х баллов 68 (п=34) 32 р<0,01 53% р<0,01 22 р<0,05 67,7% р<0,05 13 р<0,05 81,9% р<0,05

Частота обострений на одного больного 2,0 0,9 р<0,01 55% р<0,01 0,6 р>0,05 70% р<0,05 0,4 р>0,05 80% р<0,05

Больные с неврологическим дефицитом 3,5-6,5 баллов 60 (п=22) 35 р<0,05 41,7% р<0,01 31 р>0,05 48,4% р<0,01 26 р>0,05 56,7% р<0,05

Частота обострений на одного больного 2,7 1,6 р<0,05 40,7% р<0,01 1,4 р<0,01 49,2% р<0,01 1,2 р>0,05 55,6 р<0,05

Оказалось, что у пациентов с легкой степенью тяжести (до 3 баллов по EDSS) снижение частоты обострений (53%), существенно превышает этот показатель у тяжелых больных - 41,7% В то же время, у больных с незначительным неврологическим дефицитом этот показатель (53%) приближался к результатам лечения копаксоном и ребифом (60% и 63,5%, соответственно)

Об эффективности лечения ПИТРС через год после начала лечения свидетельствовало уменьшение числа больных с обострениями при терапии бетафероном на 37,7%, копаксоном - 53,9%, ребифом - 53,4% Кроме того, изменилась тяжесть экзацербаций, многие из которых были купированы без использования внутривенного введения метнлпредннзолона

Количество активных очагов на МРТ у больных получавших в течение года бетаферон н копаксон сократилось на 30% и 35%, соответственно, достоверно уменьшилось число пациентов не имеющих активных очагов (35% и 40,4% случаев) В группе больных, пролеченных ребифом в связи с небольшим количеством очагов до лечения, этот показатель изменился незначительно (на 14,3%, р>0,05) (Таблица 7) 16

Таблица 7

Динамика выявления активных очагов на МРТ при проведении лечения

Показатель До лечения Первый год лечения Изменения в % Второй год лечения Изменения в % Третий год лечения Изменения в%

Группа больных, пролеченных бетафероном 4,98+0,34 3,69±0,19 р< 0,05 26% 4,49+0,36 р > 0,05 9,9% 5,19±0,46 р > 0,05 4,2%

Группа больных, принимавших копак-сон 3,34±0,27 2,76±0,21 р < 0,05 17,4% 2,53±0,17 р < 0,05 24,3% 2,39±0,23 р < 0,01 28,5%

Группа больных, пролеченных реби-фом 2,96±0,17 2,61 ±0,23 р > 0,05 11,9% 2,73±0,19 р > 0,05 7,8% 2,84±0,17 р > 0,05 4,1%

Побочные эффекты при лечении ннтерферонамп (5 были представлены гриппоподобным синдромом (84,7% случаев), местными кожными реакциями (73% случаев), повышение уровня трансамнназ (3% случаев) Побочные эффекты обычно регрессировали в течение 3-4 месяцев, и сохранились в течение года только у 16 больных (10 - местные кожные реакции, 6 - гриппо-подобнон синдром) Побочные эффекты копаксона были менее выражены и отмечались в 38,4% случаев В этой группе так же преобладали местные кожные реакции и только у 6 пациентов (11,6% случаев) наблюдалась немедленная постинъекционная реакция (чувство нехватки воздуха, лнпотимия, сердцебиение, тошнота, головокружение)

Завершили трехгодичный курс ПИТРС 98 больных из 123, начавших лечение Основной причиной отмены бетаферона и копаксона (18 пациентов) были медицинские показания, свидетельствующие о неэффективности лечения В течение трех лет ПИТРС сохранили свою эффективность Даже в наиболее тяжелой группе больных, пролеченных бетафероном, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения числа обострений, существенно сократилась частота обострений на одного пациента, уменьшились темпы прогрессирования болезни

Исследование динамики неврологического статуса по шкале ЕОББ показало, что в группе больных получавших бетаферон неврологический дефицит несколько вырос по сравнению с началом лечения (5,19 ±0,46 баллов н 4,98±0,34 балла, соответственЬо), в то время как в других группах неврологическая симптоматика не наросла На наш взгляд, это связано с наличием в этой группе больных пролеченных бетафероном, пациентов

17

с ВПРС, неврологический дефицит у которых нарастал существенно быстрее, чем при ремиттирующем течении РС Это позволяет сделать важный вывод, что в условиях дефицита финансирования здравоохранения, для лечении бетафероном целесообразнее отбирать больных ремиттпрующнм РС, с умеренным неврологическим дефицитом (до 5,5 баллов по шкале ЕОБЭ)

ВЫВОДЫ

1 Распространенность РС в Ростовской области существенно возросла по сравнению с 2001 годом и составила 24,6 случаев на 100 тыс населения Темпы роста заболеваемости РС не столь значительны, на 1 07 07 она составила 1,7 случая на 100 тыс населения

2 По данным аналитического эпидемиологического исследования среди больных в Ростовской области достоверно больше лиц с темным цветом волос, чаще при рождении возраст матери был моложе 20 лет, в возрасте до 15 лет они проживали в непосредственной близости от химических и железобетонных промышленных предприятий, в возрасте до 7 лет они перенесли герпетическую инфекцию, до 15 лет - хронический тонзиллит, а старше - гепатиты и цнстнг, что коррелирует с данными мультнценгровых исследований

3 Установлено увеличение распространенности РС в районах области с низким содержанием подвижных форм микроэлементов (медь, цинк, кобальт, марганец, молибден)

4 Особенностями клинической картины РС в Ростовской области является превалирование чувствительных нарушений (36,7% случаев) над двигательными (25,1% наблюдений) и зрительными (13% случаев) в дебюте заболевания и более частое выявление эмоционально-личностных нарушений в развернутой картине заболевания

5 Эффективность применения ПИТРС зависит от длительности, стадии, варианта течения заболевания В условиях дефицита финансирования здравоохранения для лечения бетафероном целесообразнее отбирать больных с ремиттирующим РС, а не ВПРС

Практические рекомендации

1 Семьям с наличием генетических факторов риска следует избегать проживания вблизи от химических и железобетонных промышленных предприятий

2 В детском и подростковом возрасте необходимо проводить профилактику и лечение герпетической инфекции и хронических тонзиллитов

3 Выявление чувствительных, зрительных нарушений в молодом возрасте, «мерцающий» характер симптомов, изменение их выраженности от погодных условий, физической и психоэмоциональной нагрузки диктуют необходимость неврологу высказать предположение о возможном разви-18

тип рассеянного склероза п произвести необходимые параклинические исследования

4 Для лечения бетафероном целесообразнее отбирать больных ремнт-тирующнм типом течения рассеянного склероза, а не вторично-прогрессп-рующнм

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Трпнитатский Ю В , Мельникова А В Эпидемиология и клиническая каргина рассеянного склероза в Ростовской области // сб мат III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз современные тенденции» - Новосибирск, 2007 - С 39-43

2 Трпнитатский Ю В , Мельникова А В , Трпнмтатскпй И Ю Опыт применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в Ростовской области // сб мат I научно-практической конференции неврологов ФМБА России «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» - М , 2007 - С 50-52

3 Мельникова А В , Трпнитатский Ю В Эпидемиолошя и влияние экологических факторов на развитие рассеянного склероза в Ростовской области // Мат XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунологня», «Ней-роимндж» 23-26 мая 2007 - СПб , 2007 - С 80-81

4 Трпнитатский Ю В , Мельникова А В Эпидемиология и клиническая картина рассеянного склероза в Ростовской области II Журн Клиническая неврология 2007 №4 - С 13-15

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

ЦНС - центральная нервная система

EDSS - Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала инва-лидизации)

ВЗП - вызванные зрительные потенциалы МЭ - микроэлементы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПИТРС - препараты изменяющие течение рассеянного склероза КИС - клинически изолированный синдром

Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ №7001 от 07 12 2007 г Отпечатано ЗАО «Волгодонское полиграфобъедпненне» 347366, Ростовская обл , г Волгодонск, ул Волгодонская, 20

Лицензия на полиграфическую деятельность Серия ПД № 00131 от 22 11 1999 г Лицензия на издательскую деятельность Серия ЛР №064870 от 15 12 1996 г

Актуальность темы. Ведущее место по распространенности и инва-лидизации в молодом возрасте среди болезней нервной системы занимает рассеянный склероз, многие стороны этиологии, патогенеза и клинической вариабельности которого не находят адекватного объяснения в современной теоретической медицине и практической неврологии [35, 20, 34, 64, 18,163].

Рассеянный склероз (PC) - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, развивающееся преимущественно у лиц 18-45 лет и имеющее на ранних стадиях ремиттирующее течение. Распространенность заболевания постоянно растет во многих странах мира. По некоторым данным [77], за последние 70 лет распространенность PC выросла в 5 раз, и если ранее зонами высокой распространенности заболевания считали территории с числом больных 30 и более на 100 тыс. населения, то в настоящий период, данный показатель составляет 50 и более случаев на 100 тыс. населения [18].

Другим обстоятельством, привлекающим внимание к этому заболеванию, является то, что оно поражает преимущественно молодых людей и в силу особенностей своего течения приводит к ранней инвалидизации больных в трудоспособном возрасте, существенно влияя на качество жизни пациентов. Это обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [34, 77, 18, 168, 163].

Материальные ресурсы государства и, собственно, финансирование здравоохранения ограничены не только в России, но и в других, более благоприятных в экономическом отношении странах. В связи с этим рациональное использование финансовых средств на здравоохранение базируется на фар-макоэкономическом анализе, основанном на принципах доказательной медицины и сопоставлении затрат на фармацевтические продукты и последствий их применения (влияние на течение заболевания, трудоспособность, предупреждение инвалидизации, качество жизни больного).

К числу отличительных особенностей PC относится высокая стоимость прямых медицинских затрат на диагностику, лечение и реабилитацию больных, а также значительный уровень немедицинских расходов, связанных с инвалидизацией - социальные трансферты (пенсии, пособия, выделение транспортных средств), необходимость привлечения родственников, социальных работников к обслуживанию больных. Кроме того, значительные экономические потери в рамках косвенных затрат несут государство и общество в целом из-за выключения больных трудоспособного возраста, а также помогающих им лиц из процесса материального производства, что рассматривается как упущенная выгода в производстве внутреннего валового продукта. Средняя величина на медицинские и немедицинские затраты на одного больного PC в год колеблется от 15 400 долларов во Франции до 40 тысяч долларов в Австрии [75]. Экономические потери США, связанные с оказанием регулярной медицинской помощи и нетрудоспособностью больных PC, превышают за год 9,7 миллиардов долларов [194].

Этиология PC пока полностью не известна. Наиболее обоснованной является мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешних факторов на лиц с генетической предрасположенностью. Значение экзогенного фактора риска PC определяется временем и силой воздействия [18]. Ведущим экзогенным фактором, наиболее вероятно, является инфекционный агент, в первую очередь вирусы Эпштейн-Барра, простого герпеса, цитомега-ловируса, HTLV - 1, ретровирусы [144, 120]. В последнее время показана роль двойной и даже тройной вирусной инфекции, например эндогенного и экзогенного ретровируса, один из которых запускает патогенное воздействие второго [16]. Влияние вирусной или бактериальной инфекции на развитие PC может осуществляться различными путями: прямым цитопатическим действием на миелин, неспецифическим поражением миелина токсинами, цитоки-нами, иммунными комплексами во время ответа на инфекционный агент, воздействием на механизмы молекулярной мимикрии и перекрестного реагирования [18, 197, 164, 182].

Механизмы патогенного воздействия других факторов риска, таких как интоксикации, особенности питания и образа жизни, вероятнее всего, связаны с иммунорегуляцией и изменением биохимических, и иммунологических свойств миелина [163, 182]. Целесообразность исследования влияния эмоционального стресса на процессы демиелинизации подчеркивают работы, выявляющие нейродегенеративные и демиелинизирующее изменения при хроническом эмоциональном стрессе, как у здоровых лиц, так и у больных PC [152].

Одним из важнейших факторов внешней среды, определяющим течение патологического процесса в организме, является наличие определенных микроэлементов в биосфере. В настоящее время доказана существенная значимость микроэлементов в организме человека: они входят в состав белков, ферментов, гормонов и витаминов [48]. В литературе имеются лишь единичные исследования связи между содержанием ряда микроэлементов во внешней среде и распространенностью PC. В Ростовской области такие исследования не проводились.

Ранее в нашем регионе проводились лишь описательные эпидемиологические исследования (1974, 2002 гг.), которые были не лишены методологических недостатков. Аналитическое эпидемиологическое исследование, позволяющее оценить роль экзогенных факторов в риске развития PC, клинических особенностей заболевания, влияние медико-социальных условий на качество жизни больных PC, в области не проводилось [69].

За последние годы PC превратился из неизлечимого заболевания в болезнь, частично поддающуюся лечению. Это произошло благодаря внедрению в практику препаратов, изменяющих течение PC (ПИТРС). В эту группу входят: бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс, митоксантрон. Однако до настоящего времени продолжается дискуссия, как рано надо начинать лечение ПИТРС, какие препараты предпочтительнее на той или иной стадии заболевания.

Таким образом, клинико-эпидемиологическое исследование больных PC позволит, на наш взгляд, выявить причины роста распространенности заболевания в Ростовской области, сопоставить полученные результаты с проведенными исследованиями в других регионах РФ, правильно планировать медико-социальную помощь больным PC.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящего исследования является изучение эпидемиологических характеристик и факторов риска рассеянного склероза в Ростовской области, обоснование показаний для терапии с учетом стадии заболевания. Конкретные задачи исследования состоят в следующем:

1. Уточнить распространенность, заболеваемость и смертность больных рассеянным склерозом в Ростовской области за период с 2001 по 2006 год.

2. Оценить влияние экзогенных факторов риска на развитие рассеянI ного склероза.

3. Изучить зависимость распространенности рассеянного склероза от содержания микроэлементов в почве и воде.

4. Выявить клинические особенности рассеянного склероза в Ростовской области.

5. Определить эффективность препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза на разных стадиях заболевания и установить наиболее обоснованные показания для их применения.

Научная новизна

Впервые в Ростовской области проведено клинико-эпидемиологическое исследование больных PC с выполнением всех правил подбора больных и группы контроля, согласно методике «случай — контроль» [172] на основании анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии PC при Норвежской академии наук и письменности, дополненной на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета [20], позволяющей подробно исследовать влияние внешних факторов на риск развития PC.

Изучена распространенность PC в Ростовской области. Установлено, что область относится к зоне среднего риска развития PC. Заболеваемость PC за 2001—2006 гг. выросла незначительно, но она существенно колеблется в различных районах области.

Впервые установлено, что высокие показатели распространенности PC в северных районах области коррелируют с нарушением микроэлементного состава (подвижных форм меди, молибдена, марганца и цинка) в почве, воде, пищевых цепях.

Впервые установлены клинические особенности течения PC в Ростовской области. Так, в дебюте заболевания наиболее часто встречаются подо-стро развивающиеся нарушения чувствительности и оптический неврит, в развернутой стадии заболевания — эмоционально-личностные расстройства.

Установлено, что в условиях недостаточного финансирования здравоохранения ПИТРС целесообразнее применять у больных с ремиттирующим, чем с вторично-прогрессирующим течением PC.

Научно-практическое значение

Установленная эпидемиологическая характеристика PC в регионе используется Министерством здравоохранения области для расчета необходимой медико-социальной помощи больным, проживающим в различных районах области.

Проведенные исследования позволили оценить заболеваемость, распространенность и смертность больных PC в Ростовской области, установить, что рост этих показателей может быть связан с недостатком микроэлементов (подвижных форм меди, молибдена, марганца, цинка) в почве и воде региона, экологическим неблагополучием (проживанием вблизи промышленных предприятий в возрасте до 15 лет), наличием хронических психотравмирующих стрессовых воздействий, перенесенными в детстве хроническим тонзиллитом и герпетической инфекции, особенностями питания.

Обнаруженные путем проведения скринингового анализа анкет «случай - контроль» внешние факторы, влияющие на рост заболеваемости PC, дают возможность организации их профилактики в семьях с высоким риском развития этого заболевания. Выявленные особенности дебюта и клинической картины PC вносят практический вклад в раннюю диагностику заболевания.

Анализ эффективности ПИТРС при разных вариантах течения заболевания, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, позволил установить наиболее целесообразные показания для назначения дорогостоящей терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полученные данные в Ростовской области с 2001 по 2006 г. выявили, что усредненная распространенность рассеянного склероза составляет 24,6 случая, заболеваемость 1,7 случая, смертность 0,26 случая на 100 тыс. населения, что позволяет отнести регион к зоне средней степени риска развития рассеянного склероза.

2. Проживание в экологически неблагоприятных условиях (вблизи промышленных предприятий) в возрасте до 15 лет, в зонах с недостатком некоторых микроэлементов (подвижных форм меди, молибдена, марганца, цинка) в почве и воде, хронический эмоциональный стресс, особый (мясной) тип питания повышают риск развития рассеянного склероза.

3. Установление факторов риска рассеянного склероза в виде: хронического тонзиллита, герпетической инфекции в возрасте до 15 лет, склонности к аллергическим реакциям, хронического психоэмоционального стресса, перенесенного цистита и гепатита в возрасте после 15 лет позволяет правильно планировать профилактические мероприятия в семьях с высоким риском заболевания.

4. Особенностями клинической картины рассеянного склероза в Ростовской области являются более частые чувствительные нарушения в дебюте, а в развернутой стадии — эмоционально-личностные нарушения.

5. По данным проведенных исследований, один из наиболее эффективных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза — бетаферон, целесообразнее назначать больным с ремиттирующим течением заболевания, а не пациентам с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства и врачей неврологов клинических больниц №6 и №12 г. Москвы 23.05.2007 г., протокол №8. Материалы диссертации доложены на XVI научно-практической конференции «Нейроиммунология» (С.-Петербург, 2007), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2007), научно-практических конференциях неврологов Ростовской области (2005, 2007 гг.).

Публикации

Результаты диссертации опубликованы в 3 научных статьях (1 в центральной печати).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 странице машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 201 источник, в том числе 80 на русском и 121 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 10 диаграммами, 46 таблицами.

Выводы

1. Распространенность PC в Ростовской области существенно возросла по сравнению с 2001 годом и составила 24,6 случая на 100 тыс. населения. Темпы роста заболеваемости PC не столь значительны, на 01.07.2007 года она составила 1,7 случая на 100 тыс. населения.

2. По данным аналитического эпидемиологического исследования, среди больных PC в Ростовской области достоверно больше лиц с темным цветом волос, чаще при рождении возраст матери был моложе 20 лет, в возрасте до 15 лет они проживали в непосредственной близости от химических заводов и предприятий, производящих железобетонные изделия, в возрасте до 7 лет они перенесли герпетическую инфекцию, до 15 лет - хронический тонзиллит, а старше - гепатиты и цистит, что коррелирует с данными других эпидемиологических исследований.

3. Установлено увеличение распространенности PC в районах области с низким содержанием подвижных форм микроэлементов (медь, цинк, кобальт, марганец, молибден). Не выявлено связи распространенности PC с влиянием неблагоприятных экологических факторов.

4. Особенностями клинической картины PC в Ростовской области являются превалирование чувствительных нарушений (36,7% случаев) над двигательными (25,1% наблюдений) и зрительными (13% случаев) в дебюте заболевания и более частое выявление эмоционально-личностных нарушений в развернутой картине заболевания.

5. Эффективность применения ПИТРС зависит от длительности, стадии, варианта течения заболевания. В условиях дефицита финансирования здравоохранения для лечения бетафероном целесообразнее отбирать больных с ремиттирующим PC, а не ВПРС.

Практические рекомендации

1. Семьям с наличием генетических факторов риска следует избегать проживания вблизи от химических заводов и предприятий, производящих железобетонные изделия.

2. Выявление чувствительных, зрительных нарушений в молодом возрасте, «мерцающий» характер симптомов, изменение их выраженности от погодных условий, физической и психоэмоциональной нагрузки диктует необходимость неврологу высказать предположение о возможном развитии рассеянного склероза и произвести необходимые параклинические исследования.

3. Для лечения бетафероном целесообразнее отбирать больных ремит-тирующим типом течения рассеянного склероза, а не вторично-прогрессирующим.