Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпидемиология, клиническая картина и качество жизни у больных рассеянным склерозом в Краснодарском крае

ВОЛКОВА МАРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

14.01.11 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 СЕН 2Щ

005552167

На правах рукописи

ВОЛКОВА МАРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

14.01.11 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии в Негосударственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Медицинский стоматологический институт».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Триннтатский Юрий Владимирович

Карпов Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии ИДПО ГБУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия

им. H.H. Бурденко» Скороходов Александр Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Защита диссертации состоится «_» _2014 в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА по адресу 125371, г.Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА РФ (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Денищук Иван Степанович

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В настоящее время ведущее место по распространенности, инвалидизации в молодом возрасте среди болезней нервной системы занимает рассеянный склероз (PC), многие стороны этиологии, патогенеза, клинической вариабельности которого не находят адекватного объяснения в современной теоретической медицине и практической неврологии (Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011; Zauer К., 1994; Томпсон А., Полман К., Халфред Р., 2001; O.Stüve, 2012; B.C.Kieseier, 2012).

PC - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, развивающееся преимущественно у лиц 18-45 лет и имеющее на ранних стадиях ремитирующее течение.

Распространенность PC растет во многих странах мира, что связано не только с увеличением продолжительности больных, улучшением качества диагностики, принятием у1шфицированных критериев постановки диагноза, но и истинным увеличением заболеваемости (Докучаева H.H., Бойко А.Н., 2000; Кондратьева О.С., 2003; Малкова H.A., 2005; Сиверцева С.А., 2009; Алифирова В.М., Титова М.А., 2012; Бойко А.Н. и соавт., 2013).

Медико-социальная значимость PC определяется тем, что заболевание является одной из главных причин инвалидизации больных молодого трудоспособного возраста, существенно влияя на качество жизни пациентов, а также высоким уровнем связанных с ним медицинских и немедицинских расходов (Шварц Г.Я., 2001; A.A. Новик и соавт., 2002; Татаринова М.Ю., 2004; Е.В.Попова и соавт., 2010).

В последнее время все больше внимания, как в мире, так и в нашей стране, привлекает проблема качества жизни (КЖ) как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и

социального функционирования больных, основанной на его естественном восприятии (А.А.Новик, Т.И. Ионова, 2007). По мнению Ю.Л.Шевченко (2007) КЖ является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни. Изучение КЖ представляет врачу уникальную возможность посмотреть глазами пациента на его заболевание и перемены, происходящие в процессе медицинских и психосоциальных воздействий.

В связи с этим, установление региональных особенностей распространенности, клинического течения заболевания, изучение КЖ пациентов, получающих препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) является актуальным для оказания качественной специализированной помощи больным РС.

Цель исследования: установить распространенность РС в Краснодарском крае, изучить клиническую характеристику заболевания и оценить КЖ пациентов, получающих ПИТРС.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность РС в Краснодарском крае, изучить заболеваемость и смертность с 2008 по 2012 год.

2. Оценить влияние внешних и внутренних факторов на развитие и течение заболевания.

3. Изучить клиническую характеристику РС в Краснодарском крае.

4. Оценить КЖ пациентов, получающих терапию, изменяющую течение РС.

Научная новизна

Впервые в Краснодарском крае проведено клинико-эпидемиологическое исследование больных РС с выполнением всех правил подбора больных и группы контроля, согласно методике «случай-контроль» (С.\Уо1Г50п е1 а1., 1997) на основании анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности, дополненной на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РГМУ (Е.И.Гусев, А.Н.Бойко) позволяющей подробно исследовать влияние внешних факторов на риск развития РС. Выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию РС в изучаемой территории. Изучена распространенность РС в Краснодарском крае. Установлено, что край относится к зоне среднего риска развития РС. Заболеваемость РС за 2008-2012 годы выросла практически во все регионах края. Впервые выделены территории с высокими и низкими показателями распространенности РС и проведены корреляции с климато-географическими условиями и развитием промышленности в соответствующих регионах.

Впервые установлены клинические особенности дебюта и течения РС в Краснодарском крае. Так в дебюте заболевания наиболее часто встречаются оптический неврит и нарушения чувствительности, а в развернутой стадии заболеваш!я - двигательные и эмоционально-личностные расстройства.

Впервые изучено КЖ больных РС в Краснодарском крае. Установлено, что назначение ПИТРС благотворно сказывается как на физическом, так и психологическом состоянии больных. Через год после начала лечения 25,3% пациентов считали, что их состояние лучше, чем год назад, а у 45,6% больных отмечена стабилизация состояния.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили дать оценку распространенности и заболеваемости РС в Краснодарском крае, что используется управлением

здравоохранения края для расчета необходимой медико-социальной помощи больным, проживающим в различных районах края.

Установлено, что больные РС чаще чем, чем в популяции переносят в возрасте до 15 лет вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа), страдают рецидивирующей бактериальной инфекцией (хронический тонзиллит, отит, кариес). Манифестация РС чаще, чем у здоровых лиц, сочеталась с наличием хронических психотравмирующих стрессовых ситуаций в детском возрасте, контактом с животными и их укусами, особенностями питания.

Обнаруженные путем поведения скрининогового анализа анкет «случай-контроль» внешние факторы, влияющие на рост заболеваемости РС, дают возможность их профилактики в семьях с высоким риском этого заболевания.

Выявленные особенности дебюта демиелинизирующего заболевания клинически изолированного синдрома (КИС) - позволяют выделить наиболее опасные его формы с быстрой трансформацией в клинически достоверный РС (КДРС). Динамическое наблюдение за пациентами с КИС позволяет поставить диагноз РС на самых начальных этапах его развития и своевременно назначить ПИТРС, когда лечение наиболее эффективно. Исследование КЖ является чрезвычайно важным в практике врача-невролога, т.к. позволяет «увидеть» болезнь глазами пациента, страдающего РС и более достоверно оценить результаты лечения ПИТРС.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу лечебных учреждений г.Краснодара, а также используются в материалах преподавания на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ДПО ИПК ФМБА РФ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Территория Краснодарского края относится к зоне среднего риска по распространенности РС. Распространенность заболевания за 5 лет увеличилась на 34% и на 01.01.2013 составила 21,1 случая на 100 тыс. населения (от 4,9 случая в районах с низкой распространенностью до 24,7 случая в районах, неблагоприятных по развитию РС). Заболеваемость с 2008 по 2012 годы выросла с 1,7 до 2,2 случая на 100 тыс. населения. Смертность в течение этого периода оставалась стабильным показателем — 0,19-0,28 случая на 100 тыс. населения.

2. У больных РС в Краснодарском крае выявлены следующие факторы риска развития заболевания: перенесенные в детском возрасте вирусные ннфекции (краснуха, ветряная оспа), наличие хронической рецидивирующей бактериальной инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес), особый тип питания (употребление копченых продуктов, молока), контакты с животными и их укусы, хронические психотравмирующие стрессовые ситуации в детском возрасте.

3. Диагностика РС должна осуществляться на стадии КИС (первого эпизода демиелинизирующего заболевания) с выявлением наиболее агрессивных его форм. Это позволяет поставить диагноз КДРС на самых ранних стадиях с минимальным неврологическим дефицитом и своевременно назначать ПИТРС, когда они наиболее эффективны.

4. Изучение КЖ больных РС является неотъемлемой частью мониторинга состояния пациентов, позволяющее взглянуть на болезнь глазами пациента, правильно расставить акценты на нерешенных проблемах их жизни, скорректировать лечение, определить приверженность ПИТРС.

5. Назначение ПИТРС благотворно сказывается как на физическом, так и психологическом состоянии больных. Изучение КЖ позволило установить, что через год после начала лечения 25,3% пациентов считает, что их состояние здоровья лучше, чем год назад, а у 45,6% больных

отмечается стабилизация состояния, что чрезвычайно важно, учитывая прогредиентный характер течения РС.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» РФ и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА РФ 03.04.2014.

Материалы диссертации доложены на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике», Ростов-на-Дону, 2011, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским технологиям», С.-Петербург, 2010, X Всероссийском съезде с международным участием в г.Нижний Новгород, 2012.

Публикации

Результаты диссертационного исследования опублиованы в 11 статьях, в т.ч. 3 в рекомендованных ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 184 источников (отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 11 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе эпидемиологии PC в Краснодарском крае. На 01.01.2013 в крае зарегистрировано 1117 больных PC с подтвержденным по критериям W.I. McDonald (2005) диагнозом.

Краснодарский край - субъект Российской Федерации, занимающий самую южную пограничную часть страны. В крае проживает 5 226 647 человек, 54% в городах, 46% в сельской местности. По этническому составу подавляющее большинство составляют русские (86,54%), следующие по численности - армяне (5,93%), украинцы (1,60%).

Для создания реестра больных PC использовались медицинские карты, в которых подробно отражались сведения о каждом больном: пол, возраст, профессия, инвалидность, место проживания и рождения, возраст в котором дебютировало заболевание, первые симптомы, провоцирующий фактор дебюта и обострений, длительность первой ремиссии, частота обострений, течение и форма заболевания, данные подтверждающие диагноз, лечение.

Для сбора данных о больных PC также были использованы материалы статистических кабинетов поликлиник, журналы регистрации больных неврологических отделений, карты диспансерного учета больных PC. Эти данные послужили основой для изучения описательной эпидемиологии заболевания.

Аналитическое эпидемиологическое исследование проводилось с выполнением правил подбора по методу «случай-контроль». Были подобраны 70 пар из больных PC и контрольной группы, включающей здоровых лиц и пациентов терапевтических отделений в компенсированном состоянии (нейроциркуляторная дистония, дорсопатии). Контрольная группа подобрана по полу, возрасту (±3 года), национальности, месту жительства. Было отобрано 48 пар женского пола и 22 пары - мужского. Оценка неврологического статуса осуществлялась по шкале EDSS.

Методы статистического исследования

Результаты исследований представлены в виде средних величин с указанием их средних ошибок. Достоверность различий при нормальном распределении признака оценивалась по критерию Стьюдента, 95% доверительный интервал (95% CI) рассчитан по общепринятой методике, а для относительных величин использовали критерий у2 с поправкой Йетса.

Т.к. практически все показатели, характеризующие состояние больных качественные, то для анализа применялись методы частотного анализа, в частности, кросстабуляция.

Для проверки значимости связи между качественными переменными использован критерий Хи-квадрат Пирсона, максимум правдоподобия Хи-квадрат, а также дополнительные статистики, включающие коэффициенты непараметрической корреляции. Если уровень значимости р критерия Хи-квадрат меньше, чем 0,05, то можно считать, что верна гипотеза о наличии взаимосвязи между переменными.

Для анализа силы связи между качественными переменными, измеренными в порядковой или номинальной шкале, использовались так называемые ранговые коэффициенты корреляции. Коэффициент тау Кендалла использовался, если хотя бы одна переменная — качественная (порядковая). Коэффициент Гамма применялся в тех случаях, если переменные содержат много повторяющихся значений. Если коэффициент корреляции по абсолютной величине меньше 0,25, считалось, что связь между признаками слабая; в пределах от 0,25 до 0,75 - связь умеренная; если больше 0,75 - связь сильная.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows ХР с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1.

Для сравнения средних количественных показателей в группах с PC и здоровых лиц использовали непараметрические критерии сравнения:

критерий серий Вальда-Вольфовица, критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Описательная эпидемиология PC в Краснодарском крае

На 01.01.2013 года в крае зарегистрировано 1117 больных PC, с подтвержденньш диагаозом по критериям W.l.McDonald (2005). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,6, а в абсолютных числах -309 мужчин и 808 женщин, что указывает на гендерный характер заболевания. Средний возраст больных составил 41±2,1 год, у женщин он был ниже (39,7±1,9 года), чем у мужчин (44,2±2,7 года).

Большая часть больных была в возрастном диапазоне 41-50 лет (28,4% наблюдений), что свидетельствует об увеличении продолжительности жизни больных за счет применяемой в крае более 10 лет программы лечения ГТИТРС. Возрастной пик начала заболевания у женщин приходится на возраст от 21 года до 25 лет (27,4% случаев), а у мужчин - 31-35 лет (25,2% случаев). За последние годы существенно расширились возрастные рамки заболевания: самый ранний дебют заболевания зарегистрирован в возрасте 10 лет, самое позднее начало отмечено у пятидесятидевятилетней женщины.

При анализе динамики заболеваемости PC за период 2008 - 2012 годы выявлено повышение показателя с 1,7 случая на 100 тыс. населения в 2008 году до 2,2 случаев на 100 тыс. населения в 2012 году, то есть на 13%. Увеличение заболеваемости PC за последние годы может быть связано с истинным ростом количества заболевших, в связи с внедрением метода МРТ в рутинную практику врача-невролога в городах и районах края. Определенную роль в увеличении числа случаев PC могут играть и новые критерии диагностики (Me Donald W.I., 2010), позволяющие диагностировать заболевание у пациентов, перенесших одну атаку на основании единственного МРТ исследования.

Распространенность PC в Краснодарском крае на 01.01.2013 составила 21,1 случая на 100 тыс. населения, что позволяет отнести регион к территории со средним риском развития PC. За пять лет распространенность заболевания возросла на 21%. Зафиксированы колебания распространенности PC в пределах края от 4,9 случая на 100 тыс. населения в Гулькевичском районе до 24,7 случая на 100 тыс. населения в Тимашевском районе. Основное количество больных составили коренные жители края: русские — 86,2% наблюдений, армяне - 5,2%, грузины - 3,1%, абхазы - 1,2% наблюдений. Выявлено 7 семейных случаев PC.

Смертность среди больных PC, несмотря на увеличение распространенности заболевания, остается стабильным показателем и колеблется от 0,19 (2008 год) до 0,28 случая (2011 год) на 100 тыс. населения. Подобная тенденция по данным ВОЗ отмечается во всех странах Европы.

Аналитическая эпидемиология PC в Краснодарском крае

Для исследования методом случайной выборки протестировано 70 больных PC с подтвержденным по критериям Me Donald W.I. (2005) диагнозом. Парным методом для них были подобраны 70 контрольных случаев среди больных с соматическими заболеваниями (нейроциркуляторная дистония, дорсопатии) и здоровых лиц.

Изучено влияние детских вирусных инфекций в различные возрастные периоды (до 7 лет, с 7 до 15 лет, старше 15 лет) на предрасположенность к развитию PC. Это связано с предположением ряда авторов (C.S.Raine, 1994; H.B.Rasmussen et al., 2000) о влиянии перенесенной вирусной инфекции на запуск аутоиммунного процесса на миелин.

При анализе анкет нами обнаружена статистически значимая зависимость перенесенной ветряной оспы, кори в возрасте до 7 лет с риском развития PC. Также установлена статистически значимая зависимость между наличием хронических бактериальных рецидивирующих инфекций

(хронический тонзиллит, отит, кариес) в возрасте до 15 лет и предрасположенностью к РС.

Установлена сильная статистически значимая зависимость между стрессом в семье в детском возрасте и развитием РС.

Таблица 1.

Влияние стрессовых ситуаций в возрасте до 15 лет на риск развития РС

Суессдв 1» Г«: З-йжздввая нтягоезя н&бякэ&земые >-зсгоiw su Чзстзты д^еек > 10

Гружз s Группа Sc«fO PC НРС i по сто

«« 6«А0 ••3 Й1 •со

4%т> 5 9,2»

Зсяго % 'АМ% ей И* 38.03%

зы» а U 3 14

■стрзк % 1-58.00% 0 80%

Зс«-в % S 00% 11 ш.

Всего SS Si 11?

Se*« %

Полученные данные подтверждают мнение Ю.А.Александрова (1996), Т.г.Алексеевой (2000), указывающих на снижение адаптивных возможностей организма при стрессовых воздействиях.

Установлена статистически значимая зависимость между употреблением копченых продуктов в возрасте до 15 лет и развитием PC.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить статистически значимую зависимость между риском развития PC и перенесенными в детском возрасте вирусными инфекциями (ветряная оспа, корь), хроническими рецидивирующими бактериальными инфекциями (хронический тонзиллит, отит, кариес зубов), стрессовыми ситуациями в семье, употреблением копченых продуктов.

Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом

В настоящее время диагностика PC основывается на критериях W.I.Mc Donald et al. 2001 года, пересмотренных в 2005 и 2010 годах. В критериях 2001 года впервые появился термин клинически изолированный синдром (КИС), Актуальность исследования КИС определяется тем, что терапия препаратами изменяющими течение PC (ПИТРС), позволяющаяся уменьшить

частоту и выраженность обострений PC, темпы прогрессирования неврологического дефицита, оказывается наиболее эффективной на ранних этапах заболевания.

На этапе КИС нами обследовано 124 пациента, кроме того, проводилось наблюдение за 10 пациентами с радиологически изолированным синдромом (РИС). Длительность наблюдения составила 5 лет. Обследуемый контингент состоял из 80 женщин и 54 мужчин. Критерий «диссеминации во времени» основывался на развитии второй клинической атаки или появлении новых очагов по данным МРТ согласно критериям W.I.Mc Donald et al. (2005). Трансформация КИС в достоверный PC за указанный период произошла у 65 пациентов, в том числе - у 2 с РИС. В 34 случаях зафиксирован второй клинический эпизод болезни, в 31 - увеличение количества очагов по данным МРТ в динамике наблюдения. Трансформация КИС в КДРС чаще отмечалась у мужчин (57,5% случаев), у женщин переход КИС в достоверный PC зафиксирован в 42,5% случаев. Наиболее часто трансформация КИС в КДРС происходила в возрастном диапазоне 21-30 лет (21,7% случаев), несколько реже в возрастном диапазоне 31-40 лет (17,2% случаев). После 50 лет ни у одного из 10 наблюдаемых пациентов перехода КИС в достоверный PC не отмечалось.

У 54,8% пациентов отмечался монофокальный вариант КИС, который проявлялся оптическим невритом (38,2% случаев), нарушениями чувствительности (20,5% случаев), атаксией (14,8% случаев), симптом Лермитта (8,9% случаев). Трансформация в КДРС у пациентов с мозжечковыми нарушениями отмечена в 80% наблюдений, с нарушениями чувствительности в 64,2% случаев, а при оптическом неврите - в 42,3% наблюдений. Мультифокальный вариант КИС зафиксирован у 56 больных (45,2% случаев), переход в достоверный PC отмечался у 25 пациентов (44,6% случаев).

У 2 из 10 пациентов с РИС отмечалась отрицательная динамика, на выполненных в дальнейшем МРТ головного мозга, в виде появления новых

очагов, накапливающих контрастное вещество, затем появилась объективная неврологическая симптоматика, позволяющая поставить диагноз КДРС.

Таким образом, в течение исследуемого периода (5 лет) из 134 пациентов с КИС и РИС достоверный РС развился у 65 пациентов (48,5% случаев). Наши данные превышают цифры, приводимые А.В.Захаровым, (2011) - 27,5% случаев, что вероятно связано с меньшим периодом наблюдения у указанного автора.

Ранняя диагностика КДРС позволила всех выявленных больных (65 человек) включить в программу «7 нозологий» и своевременно назначить лечение ПИТРС.

Таким образом, развитие первого эпизода демиелинизирующего процесса (клинически изолированного синдрома) имеет в Краснодарском крае ряд особенностей. Превалировал монофокальный вариант КИС (54,85 случаев) с проявлениями в виде оптического неврита (38,2% случаев), расстройств поверхностной чувствительности (20,5% случаев).

При изучении развернутой картины заболевания нами не обнаружено каких-либо особенностей заболевания, у пациентов Краснодарского края, преобладали двигательные (71,2% наблюдений), мозжечковые (67,5% случаев), чувствительные (66,7% случаев) расстройства. Обращает внимание высокая частота нарушения когнитивных функций у обследованных пациентов (84,7% случаев). Степень их изменений колебалась от легких, в виде нарушения конкретного и абстрактного мышления, внимания, до деменции (5,2% случаев). Этот диктует необходимость проведения больным РС нейропсихологического обследования, соответствующего медикаментозного лечения, различных видов реабилитации.

Качество жизни больных РС при проведении терапии, изменяющей течение заболевания

Традиционно критериями эффективности лечения РС являются клинические и МРТ данные. Вместе с тем, зачастую, они не отражают

самочувствия больного и его функционирования в повседневной жизни. Изучение КЖ предоставляет врачу уникальную возможность посмотреть глазами пациента на его заболевание и перемены, происходящие в процессе медицинских и психосоциальных воздействий.

В течение года проведено наблюдение за 82 пациентами, страдающими достоверным PC (по критериям W.I.Mc Donald, 2010). Исследование КЖ проводилось с помощью опросника MS Quality of Life-54. Группа пациентов, получающих ПИТРС, включала 44 человека. В исследование вошли больные, которые лечились препаратами интерферона Р-1Ь (Бетаферон, Экставиа), интерферона р-1а (Ребиф, Авонекс) и глатирамера ацетата (Копаксон). Контрольную группу (38 человек) составили пациенты, не получающие ПИТРС, сопоставимые с исследуемой популяцией по полу, возрасту, длительности и течению болезни.

Все больные имели ремитирующую форму заболевания, что, прежде всего, связано с показаниями к назначению ПИТРС. Количество женщин составило 55, мужчин - 27. Возраст пациентов колебался от 18 до 53 лет (средний - 36,9±3,8 лет). Величина неврологического дефицита по шкале EDSS составляла от 1,0 до 6,0 баллов (средний балл - 4,0 ±0,9 балла). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 12 лет. Опросник MS QOL-54 включал 54 вопроса, отражающих физическое и эмоциональное состояние, проблемы жизнедеятельности и болевых ощущений, сексуальной жизни, КЖ в целом.

Предварительная оценка состояния здоровья анкетируемых групп показала, что большинство пациентов оценивали свое состояние как посредственное (26,6% в группе, которая не получала ПИТРС, и 32,9% среди больных, получавших ПИТРС). Хорошим и отличным признавали свое здоровье 15,2% лиц в группе не получавших ПИТРС, и 18,9% принимавших лечение ПИТРС. При оценке состояния здоровья по сравнению с предыдущим годом зафиксирована четкая статистическая разница между группами пациентов, получавших и не получавших ПИТРС.

Таблица 2.

Оценка состояния здоровья больных РС по сравнению с предыдущим годом

Оценка состояния здоровья в сравнении с предыдущим годом Группа без ПИТРС Группа с ПИТРС | Всего

число % число % число %

Значительно лучше 2 2,53 4 5,06 6 7,59

Несколько лучше 8 10,13 6 7,59 14 17,72

Примерно такое же 11 13,92 25 31,65 36 45,57

Несколько хуже 12 15,19 5 6,33 17 21,52

Гораздо хуже 4 5,06 2 2,53 6 7,59

Всего 37 46,84 42 53,16 79 100,00

Хи-квадрат Ст.св. Р

Пирсона Хи- 9,668118 СС=4 р=,04641

квадрат

М-П Хи-квадрат 9,889829 СС=4 р=,04233

Гамма -,250216

Установлено, что 7,6% пациентов отметили, что оно стало значительно лучше, 17,7% больных заявили, что оно стало несколько лучше, чем год назад, а у 45,6% - отмечена стабилизация состояния, что очень важно, учитывая прогрессирующее течение РС. В этой группе статистически достоверно преобладали пациенты, принимавшие ПИТРС. Ухудшение отмечено у 20,3% лиц, не получавших превентивную терапию и только у 8,9%, лечившихся ПИТРС.

В обеих группах выявлена низкая толерантность больных к физической нагрузке, лишь 3,7% лиц в каждой группе хорошо переносили тяжелые физические нагрузки. Не отмечено разницы от применения ПИТРС и способностью переносить физические нагрузки. Значительно лучше больные РС переносили незначительные физические нагрузки, справлялись с самостоятельными бытовыми навыками: вымыться, одеться и т.д., при этом отмечая, что скорость выполнения работы была все же меньше, чем до болезни.

Несмотря на то, что боль не является характерным симптомом РС, по данным анкетирования умеренную боль испытывали 33,7% пациентов, сильную - 7,5%, а очень сильную - 1,3% больных. Причем боль сильно и очень сильно мешала выполнению повседневной работы в 12,5% случаев, умеренно ограничивала трудовую деятельность у 30% пациентов. ПИТРС не оказывали влияние на интенсивность и характер болевых ощущений.

Наши результаты согласуются с данными британских ученых (С.Уигщ, 2002), свидетельствующих о том, что у больных РС, испытывающих боль, меньше «энергии», чем у больных без боли. Наличие хронической боли, кроме этого, ухудшает КЖ и влияет на психическое и интеллектуальное здоровье человека.

52,5% пациентов часто или иногда ощущали себя подавленными и всего лишь 21,5% опрошенных больных РС большую часть времени или часто чувствовали себя полными сил и энергии. На явный депрессивный компонент психоэмоционального здоровья больных РС указывало так же выявление у 34,1% пациента ощущения «измученности», и только 38,2% анкетируемых лиц ощущали себя счастливыми. Полученные в этом разделе результаты совпадают с данными, выявленными в популяциях г.Москвы и Новосибирска, и опубликованными в 2010 году (Е.В.Попова с соавт.), о том что РС значительно снижает КЖ больных, и, прежде всего, в виде физических и эмоциональных проблем ограничения жизнедеятельности.

Изучение общего состояния здоровья больных РС позволило установить, что они с одной стороны критически относятся к состоянию своего здоровья, с другой стороны — не страдают пессимизмом в его оценке. Так, 37,5% пациентов считало, что их здоровье не хуже, чем у знакомых, причем число больных получавших ПИТРС было только на 2,5% больше, чем не получавших данного лечения.

30,4% больных, получавших превентивную терапию, не верят, что их здоровье ухудшится, в то время как среди группы не получающих ПИТРС таких оказалось почти в два раза меньше (17,7%). Вместе с тем, у половины

больных (48,1% случаев) отмечена статистически значимая зависимость ожидания ухудшения состояния здоровья.

Необходимо отметить, что у большинства пациентов имел место негативный эмоциональный фон. Так 45,4% больных РС часто или все время падали духом из-за проблем со здоровьем, а 39% пациентов большую часть времени или все время раздражало состояние своего здоровья, причем, эти показатели не зависели от того, получал ли пациент ПИТРС или нет.

Большинство пациентов (82,7% случаев) оценивали КЖ в целом как удовлетворительное и хорошее (преобладали оценки 5 и 6 по десятибалльной шкале), причем не зафиксирована статистическая зависимость этого показателя от получения ПИТРС.

Отношение к жизни опрошенных больных РС у большинства соответствует ответам «в равной степени удовлетворен и неудовлетворен» (48,2% случаев) и «удовлетворен» (32,1% случаев).

Полученные нами результаты подтверждают данные М.Ю.Татариновой (2004), Е.В. Поповой с соавт. (2010) о том, что показатели КЖ, связанные со здоровьем, у больных РС существенно ниже, чем в здоровой популяции. Назначение ПИТРС благотворно сказывается как на физическом, так и психологическом состоянии больных. Через год после начала лечения 25,3% пациентов считали, что их состояние здоровья лучше, чем год назад, а у 45,6% больных отмечена стабилизация состояния, что чрезвычайно важно, учитывая прогредиентный характер течения заболевания.

В целом, следует заключить, что огромные затраты государства на лечение больных РС являются обоснованными, т.к. большинство пациентов, получающих ПИТРС, оценили КЖ, связанное со здоровьем, как удовлетворительное. Изучение КЖ позволяет осуществить всестороннее наблюдение за пациентами в процессе длительного лечения и обеспечивает эффективный контроль за качеством медицинской помощи, максимально отвечающей интересам больного.

выводы

1. Распространенность РС в Краснодарском крае за последние 5 лет выросла на 21% и составила 21,1 случая на 100 тысяч населения, что позволяет отнести край к зоне среднего риска развития РС. Заболеваемость за этот период увеличилась с 1,7 до 2,2 случая на 100 тыс. населения, т.е. на 13%. Смертность среди больных РС остается стабильным показателем и за изучаемый период колебалась от 0,19 до 0,28 случая на 100 тыс. населения.

2. При аналитическом эпидемиологическом исследовании установлено, что среди больных РС достоверно чаще встречались лица с черными и русыми волосами, зелеными и серыми глазами, в возрасте до 7 лет они перенесли вирусные заболевания (ветряная оспа, корь), а в возрасте до 15 лет страдали хронической рецидивирующей бактериальной инфекцией (хронический тонзиллит, отит, кариес) в детстве они достоверно чаще переносили значительное психотравмирующее стрессовое воздействие, что снижало адаптационные возможности их организма.

3. При исследовании 124 больных на стадии первого эпизода демиелинизирующего процесса (клинически изолированного синдрома) в течение пятилетнего периода трансформация в достоверный РС произошла у 65 пациентов, в том числе у двух с РИС (52,4% случаев). В 34 случаях зафиксирован 2й клинический эпизод, а в 31 наблюдении обнаружено увеличение количества очагов по данным МРТ в динамике наблюдения. Диагностика заболевания на этапе КИС позволила максимально быстро поставить диагноз и начать терапию ПИТРС в той фазе заболевания, когда она наиболее эффективна.

4. Клинически изолированный синдром в Краснодарском крае имеет ряд особенностей. Превалировал монофокальный вариант заболевания (54,8% случаев) с проявлениями в виде оптического неврита (38,2%

случаев), расстройств поверхностной чувствительности (20,5% случаев).

5. При изучении качества жизни (КЖ) у больных РС, установлено, что показатели КЖ, связанные со здоровьем, у больных РС страдают уже на ранних этапах заболевания. Выявлена низкая толерантность пациентов к физической нагрузке, лишь 7,4% опрошенных лиц хорошо переносили тяжелые физические нагрузки. Необходимо обратить внимание на негативный эмоциональный фон, который отмечался у большинства больных РС. Почти половину пациентов все время раздражало состояние своего здоровья, а треть из них беспокоило постоянное снижение настроения. Этот факт необходимо учитывать лечащему врачу для определения приверженности (комплаентности) пациентов к длительному лечению.

6. Назначение ПИТРС благотворно сказывается как на физическом, так и психологическом состоянии больных. Через год после начала лечения 25,3% пациентов считали, что их состояние лучше, чем год назад, а у 45,6% больных отмечена стабилизация состояния, что чрезвычайно важно, учитывая прогредиентное течение заболевания. Исследование позволяет сделать вывод, что огромные затраты государства на ПИТРС являются обоснованными, т.к. большинство пациентов, получающих данное лечение, оценили КЖ как удовлетворительное.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В детском и подростковом возрасте в семьях с наличием факторов риска развития РС необходимо проводить профилактику и лечение хронической рецидивирующей бактериальной инфекции (хронического тонзиллита, отита, кариеса) и защищать детей от психотравмирующих стрессовых воздействий, используя возможности семьи и школы.

2. Диагностика клинически изолированного синдрома, тщательное наблюдение за пациентом в этот период, динамическое МРТ исследование позволяет максимально быстро определить переход в КДРС и своевременно назначить ПИТРС.

3. Изучение КЖ пациента дает объективную информацию о состоянии здоровья пациента, эффективности ПИТРС, причинах отказа больных от длительного лечения, поэтому анкетирование больных должно проводится каждые 2-3 года в административной территории (город, сельский район).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ю.В. Тринитатский, Т.В. Сычева, М.Г. Волкова. Диагностика рассеянного склероза на стадии клинически изолированного синдрома — основа успешного лечения заболевания. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям»,- С.-Петербург. - 2010. - С.111.

2. Ю.В. Тринитатский, М.Г. Волкова. Описательная эпидемиология рассеянного склероза в Краснодарском крае // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям»,- С.-Петербург. - 2010. - С.18.

3. Ю.В. Тринитатский, М.Г. Волкова, Т.В. Сычева, И.Ю. Тринитатский, A.A. Лемешевская. Качество жизни больных рассеянным склерозом при проведении терапии, изменяющей течение заболевания // Клиническая неврология. - 2011. - №4. - С.40-44.

4. Ю.В. Тринитатский, T.B. Сычева, М.Г. Волкова. Трансформация клинически изолированного синдрома в рассеянный склероз. // Нейроимуннология - 2011 - Т1Х. - № 3-4- С.157-158.

5. Ю.В. Тринитатский, A.A. Лемешевская, М.Г. Волкова. Причины отмены препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. // Нейроимуннология - 2011 - TIX. - № 3-4- С. 157.

6. Ю.В. Тринитатский, Т.В. Сычева, М.Г. Волкова. Боль в дебюте рассеянного склероза. // Российский журнал боли - 2011. - №2. - С. 5556.

7. Ю.В. Тринитатсюш, Т.В. Сычева, М.Г. Волкова. Клинически изолированный синдром - особенности диагностики и течения // Клиническая неврология. - 2012. - №2. - С.20-25.

8. Ю.В. Тринитатский, М.Г. Волкова, Т.В. Сычева, И.Ю. Тринитатский, A.A. Лемешевская Исследование оценки качества жизни больных рассеянным склерозом при лечении препаратами изменяющими течение рассеянного склероза // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием - Нижний Новгород. - 2012. - С.248-249.

9. Ю.В. Тринитатский, М.Г. Волкова, Т.В. Сычева, И.Ю. Тринитатский, A.A. Лемешевская. Клинически изолированный синдром - особенности течения в Ростовской области // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием - Нижний Новгород. - 2012. -С.249.

10. Ю.В. Тринитатский, И.Ю. Тринитатский, Т.В. Сычева, М.Г. Волкова. A.A. Лемешевская. Опыт использования препарата «Кортексин» в лечении когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием — Нижний Новгород. - 2012. - С.497.

11. Ю.В. Тринитатский, Т.В. Сычева, М.Г. Волкова. Математическая модель предсказания перехода клинически изолированного синдрома в рассеянный склероз // Клиническая неврология. - 2013. - N4.- С. 13-20.

Список сокращений

КДРС - клинически достоверный рассеянный склероз КЖ - качество жизни

КИС - клинически изолированный синдром

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКТ — оптическая когерентная томография

ПИТРС - препараты изменяющие течение рассеянного склероза

РИС - радиологически изолированный синдром

PC - рассеянный склероз

ЦНС - центральная нервная система