Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека

2 9^9°.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Н А У Ч НО-11ССЛ ЕДОВАТЕЛ ЬСКИП ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЕ1 Падки Валентинович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВИРУСОМ ■ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1990

<

Работа выполнена в Центральной научно-исследовательской институте эпидемиологии Минздрава СССР.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

академик АШ СССР, профессор Анджапаридзе О.Г.

- доктор медицинских наук, академик АМН СССР, профессор Дроздов С.Г.

- доктор медицинских наук, профессор Соколова Н.Ф.

Ведущая организация - Военно-ыедицинская академия имени С.М.Кирова.

Защита состоится "¿3" 1990 г.

в " часов на заседании специализированного совета Д 074,,19.01 при Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава СССР (Ш123, Москва, Новогиреевская ул.-, д.З-а).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1990 г.

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Пименова М.Н.

, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'ГИ

Актуальность проблемы. Рагшитие в 80-х годах XX вока пандемии инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ранее известной под названием своей финальной стадии - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), поставило перед человечеством ряд серьезных проблем медицинского, социального и экономического характера. По данным Всемирной Организации Здравоохранения за период с 1981 по 1989 г.г. отмечено увеличение только числа зареги.трированных случаев СПИД с нескольких десяткоь до 200 тысяч. Число зараженных ВИЧ лиц при имеющейся системе надзора точному учету не поддается и приблизительно оценивается в 5-15 миллионов. Отмечается выраженная тенденция к проникновению ВИЧ-инфекции в ранее свободные от нее страны. Заболевание характеризуется длительным (до 10 и более лет) без- или малосимптомным периодом, в течение которого сохраняется сексуальная и социальная активность заракенных, что обусловливает их длительное участие в элидпроцессе в качестве источников ВИЧ. В то же время, болезнь характеризуется практически неизбежным фатальным исходом. До настоящего времени эффективных методов специфической иммунопрофилактики и терапии ВИЧ-инфекции не разработано и наибольшее значение в борьбе с ней приобретает организация профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых немыслимо без детального знания особенностей источника, путей передачи инфекции и восприимчивого коллектива.

Однако, эпидемиология ВИЧ-инфекции изучена недостаточно. Неясны, например, причини выраженной неравномерности заболеваемости в разных странах и регионах, в связи с чем, в частности, дискуссионной остается роль отдельных путей и фактрров передачи

ВИЧ (Hann, 1989). В Африке и Карибских странах среди зараженных преобладают лица гетеросексуальной ориентации, а в США и Западно; Европе - мужчины-гомосексуалисты и наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. Очевидно, что и подходы к противоэпидемическим мерог риятиям не могут быть одинаковыми в разных странах;и регионах.

В СССР эпидемиология ВИЧ-инфекции до начала проводимых иссл( дований не изучалась.

Настоящее исследование выполнено в Центральной НИИ апидеыио-логии Минздрава СССР и в рамках темы "Клинико-зпидемиологи^еская характеристика СПИД в СССР и разрао'отка мер профилактики" в перш с сентября 1985 г. по декабрь 1989 г. Цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучение эпидемиологии инфекции, вызываемой ВИЧ в СССР для разработки системы профилактических и противо эпидемических мероприятий. Задачи исследования:

- разработка методов наблюдения за распространением ВИЧ-инфекции и оценка их эффективности;

- оценка распространенности ВИЧ-инфекции на территории СССР;

- определение и оценка значимости различных путей и факторов передачи ВИЧ, действующих на территории СССР;

- выявление и оценка влияния социальных и биосоциальных факторов на эпидпроцесс ВИЧ-инфекции в СССР.

Научная новизна полученных данных.

1. Впервые была зарегистрирована ВИЧ-инфекция на территории СССР у иностранцев СВИЧ-1 - 1985 г.; ВИЧ-2 - 1987 г.) и советски граждан (ВИЧ-1 - 1987 г.; ВИЧ-2 - 1987 г.).

2. Было показано, что ВИЧ начал проникать в СССР не позднее начала 1980-х годов с иностранцами, прибывшими в СССР и с советс

:ими гражданами, возвращающимися из-за рубежа.

3. Установлено, что завоз ВИЧ в СССР в 80-х годах осуществился преимущественно из стран Центральной Африки и, в несколько еныней степени, из США и Западной Европы.

4. Проведено массовое обследование иностранцев, прибывающих

а учебу в СССР, на наличие ВИЧ-инфекции и оценены уровни поражен-ости лиц одной возрастной группы населения (18-30 лет) из разных ¡егионов и стран мира.

5. Проведено обследование населения СССР и' оценена распрост-¡аненность ВИЧ-инфекции в 1985-1989 г.г.

6. Установлено, что ВИЧ распространяется среди постоянного аселения СССР.

7. На территории СССР была зарегистрирована передача ВИЧ

ри гомосексуальных и гетеросексуальных контактах, при переливами крови инфицированного донора, от матери ребенку во время бе-сменности и кормления грудью.

8. Впервые в мировой практике описан внутрибольничный очаг |ЦЧ-инфекции, самостоятельно длительно существующий за счет пов-'орного использования шприцев и игл без стерилизации.

9. Впервые описана передача ВИЧ от инфицированного ребенка :атери при кормлении грудью.

10. Предложены и внедрены организационные принципы эпидиад-ора за ВИЧ-инфекцией в СССР и проведена оценка эффективности азработанной системы.

11. Разработан и применен метод эпидемиологического расследо-ания случаев ВИЧ-инфекции и показана его высокая эффективность

ля выявления источников ВИЧ и изучения эпидемиологии ВИЧ-инфекции.

12. Разработан и применен метод анонимного добровольного

обследования населения СССР на антитела к ВИЧ и показана его эффективность для выявления источников ВИЧ и оценки 'путей и факторо передачи ВИЧ.

13. Проведена оценка эффективности разных методов наблюдения за распространением ВИЧ-инфекции и показана необходимость их комп лексного применения.

14. Предложена концепциальная модель распространения ВИЧ среди населения.

Практическая ценность работы.

1. Внедрена система эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в СССР и проведена оценка ее эффективности.

2'. Разработан метод эпидемиологического расследования случае ВИЧ-инфекции.

3. Освоен метод анонимного добровольного обследования населения ла антитела к ВИЧ.

4. Обнаружена и локализована госпитальная вспышка ВИЧ-инфекции в ,Калмыцкой АССР.

5. Обнаружены и локализованы очаги с половой и парентеральной передачей ВИЧ-инфекции в различных городах СССР.

Результаты исследований внедрены в практику здравоохранения приказом Минздрава СССР № 630 от 05.09.88 "О совершенствовании учета лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИД" и инструкцией Минздрава СССР № 04/15 от 02.02.87 "О порядке обследования доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными ВИЧ", а также использованы при составлении ряда директивных документов: Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25.08.1987 "О мерах профилактики заражения СПИДом" и Закона СССР "0 профилактике заболевания СПИД" от 23.04.1990.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены а международных конференциях по СПИД в Монреале (Канада, 1989) в Сан-Франциско (США, 1990), на Всесоюзных совещаниях по СПИД Новороссийске (1988), Ленинграде (1990), на Всесоюзном съезде пидемиологов в Алма-Ате (1909), на заседании Московского общества нфекционистов в 198?, в 1989 и 1990 г. г., Московских обществ ерматовенерологоа - в 1987 г., хирургов - в 1987 г., стоматоло-ов - в 1988 р.

Диссертация апробирована на заседании комиссии по апробации окторских диссертаций в Центральном научно-исследовательской нституте эпидемиологии Минздрава СССР 4 июня 1990 г.

Основные положения диссертации изложены в 22 опубликованных аботах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обздра литературы, собствен-ых исследований из 6 глав, заключения и выводов, указателя лите-атурц, содержащего 150 источников.

Материалы диссертации изложены на 175 страницах текста и 5 страницах приложений, содержащих 23 таблицы, 8 рисунков и спи-зк источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В связи с тем, что ВИЧ-инфекция до начала описываемых иссле-званий.не была зарегистрирована в СССР, а следовательно и отсут-гвовали данные об эпидемиологии, то основным методом ее изучения 1ло эпидемиологическое наблюдение-. Существенным отличием прове-знных, исследований от методов надзора, принятых здравоохранением эугих'.стран, было то, что с начала исследований проводилась ре-

ристрацня всех случаев ВИЧ-инфекции (а не только случаев СПИД). Преимуществом данной системы надзора явилась возможность учитывач роль активных источников инфекции, не имеющих очевидных клинических признаков заболевания, число которых значительно превосходит число ухе больных СПИД.

Собственно выявление зараженных лиц осуществлялось с помощь« обнаружения антител к ВИЧ в сыворотке крови иммуноферментныыи методами: первичным обнаружением антител в твердофазной системе с последующим подтверждением в иммунном блотинге ^ (Вестерн Блот). Эта методика позволяет выявлять 95-10031 носителей;ВИЧ, что следуе считать достаточным для осуществления эпидемиологических исследований.

Обследованию на антитела к ВИЧ подвергались первоначально только интео дующие нас по клинический или эпидемиологическим данным лица, а в последствии - определенные приказами Минздрава СССР группы населения - доноры крови и органов, выявленные гомосексуалисты и наркоманы, беременные, больные венерическими заболеваниями и другие. В случае обнаружения серопоэитивных к ВИЧ проводилось обследование лиц, имевших с ними разного рода контакты, на антитела к ВИЧ с использованием более одной тест-системы для обнаружения антител к ВИЧ, что повышало эффективность диагностики.

Проведение эпидемиологического расследования .позволяло выявить среди зараженных лиц, имевших различные по форме и времени контакты с ранее обнаруженным источником инфекции, и установить пути и факторы, обусловливающие передачу ВИЧ между ними.

Кроме массового обследования лиц, предусмотренных приказами Минздрава, и лиц, вовлеченных в зпидрасследования, был разработа(

етод анонимного добровольного обследования на антитела к ВИЧ, оторий в сочетании с анкетированием позволил получить дополни-ельные сведения о распространенности факторов риска заражения ЛЧ среди населения.

Для обобщения данных обследования разработана компьютерная лстеиа обработки данных обследования населения СССР на антитела вирусу, вызывающему СПИД, и система учета лиц, срропозитивных ВИЧ.

Всего обработаны данные об обследовании на антитела к' ВИЧ олее 46018000 советских граждан и 09900 иностранцев при плановых ^следованиях и более 126000 советских граждан, обследованных ри эпидрасследованиях случаев ВИЧ. При разработке данной научной аматики в ЦНИИ эпидемиологии обследовано 867810 человек. Непосред-твенно проведено эпидрасследоаание 146 случаев ВИЧ-инфекции и роаналнзировани данные по зпидрасследоранию 434 случаев ВИЧ-ии-екции у советских граждан.

Обнаружены и обследованы 396 половых партнеров серопоэитив-ых лиц, а такие 1640 лиц, имевших с зараженными ВИЧ другие виды онтактов, которые могли при известных условиях привести к зара-ению ВИЧ (родители, дети, реципиенты и доноры крови зараженных иц, медицинские работники, постоянно контактировавшие с больными ИЧ-икфекцией или их кровью, лица, находившиеся в нозокомиальном чаге инфекции ВИЧ). Проведено анонимное обследование 1011? доб-овольно обратившихся лиц и анкетирование 5014 из них. Такяе спе-иально анкетированы бшш с целыо определения вероятной активности азнах факторов передачи ВИЧ 39 зараженных ВИЧ и 80 серонегативных

ВИЧ иностранцев4.

> выполнении отдельных фрагментов исследования принимали участие :отрудники ЦНИИЭ Минздрава СССР Арзамасцев В.П., Никонова В.А., рамова И.О., Кузнецова II.П., Суворова З.К. и сотрудники Калмыц-:ой Республиканской СУС Липетиков В.В., Яшкулов К.Б., Слюсарева Л.А.

Полученные данные подвергнуты логическому анализу.

■Учитывая, что до проведения описываемых исследований не шл лось никаких данных о распространенности ВИЧ-инфекции в СССР, то в первый период работы (авг. 1985 г. - авг. 193? г.) определялись подходы к выявлению отдельных источников инфекции и пора^ женных контиигентоа. С этой целью проводились выборочные исслед! цания разнообразных групп населения. Результаты этой работу был] положены в основу формирования системы эпиднадэора за ВИЧ-инфок-цией в СССР (август 1987 г.).

На втором этапе исследования (сент. 1987 г. - дек. 1989 г. изучались особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в СССР , значение и активность различных факторов передачи ВИЧ-инфекции в CCCi

На третьем зтаие (янв. 1990 г. - май 1990 г.) проводились анализ и обобщение полученных данных.

Для осуществления задач исследования поэтапно внедрялись: выборочное тестирование разных групп населения - с августа 1986 анонимное добровольное обследование населения - с .февраля 1987 i эпидрасследование случаев ВИЧ-инфекции - с февраля' 1937 г., обследование декретированных контиигентов населения - с августа 19Í Собственно зпиднадзор за ВИЧ-инфекцией осуществлялся с помощью тестирования на антитела к ВИЧ контиигентов населения, пре дусмотреаных приказами Минздрава СССР и РСфСР. В качестве доаоя! тельных, альтернативных и корректирующих методов, позволяющих оценить распространенность ВИЧ-инфекции, проводилось эпидрасследование выявленных случаев ВИЧ-инфекции и анонимное обследование Эпидрасследование стало основным методом изучения путей и факторов передачи ВИЧ, а анонимное добровольное тестирование - методом оценки распространенности этих путей и факторов среди населения.

- и -

При организации системы опиднадзора для вшшлания зараженных до 1987 г. проводились выборочную обследования населения. Для осуществления опиднадзора с сентября 1987 г. проводилось масштабное тестирование определенных групп населения на антитела к ВИЧ. С января 1988 г. все данные о проведенных на территории СССР исследованиях обрабатывались в Центральном НИН эпидемиологии Минздрава СССР.

РЕЗУЛЬТАТ!! РАБОТЫ И ИХ ОБСУЩШИ!!

В хронологической порядке наиболее важными событиями исследований были: обнаружение первого случал ВИЧ-инфекции (у иностранца) - ноябрь 1985 г.; обнаружение высокого уровня лор&женности ВИЧ (1-3%) среди иностранных студентов - декабрь 1985 г.; обнаружение первого случая ВИЧ-инфекции у советского гражданина - февраль Г987 г.; обнаружение циркуляции ВИЧ среди постоянного населения СССР за счет гомосексуальной и гетеросексуальной передачи, передачи ВИЧ от иатсри ребенку и при переливании крови - апрель 1987 г.; обнаружение передачи БИЧ-от матери ребенку при кормлении грудью - ноябрь 1987 г.; обнаружение госпитального очага ВИЧ-инфекции в Элисте - декабрь 1983 г.; обнаружение передачи ВИЧ от ребенка матери при кормлении грудью - февраль 1989 г.

За время наблюдения (1985-1989 г.г.) был выявлен 441 случай ВИЧ-инфекции у советских граждан (1985, 1986 г.г. - 0; 1987 г. - 34; 1988 г. - 85; 1989 - 322).

Обработка и анализ данных показали, что случаи ВИЧ-инфекции чрезвычайно редко встречаются среди доноров крови, беременных (I случай на 0,5-2 млн. обследовашшх) и несколько более часто среди пациентов венерологических клиник, мужчин-го'^о- и бисек-

суалистов, лиц, возвращающихся из-за рубежа (I случаи на 100-30 тыс. исследовании). Эти данные в общей показали низкую распрост ценность ВИЧ-инфекции в СССР.

Сил отмечен рост количества выявляемых при плановых обслед ваниях инфицированных лиц от 0 - в 1385 и I98û г.г. до II - в 198? г., 42 - в 1988 г. и 71 - в 1389 г., однако, пропорционал но общему количеству обследованных выявляемость случаев ВИЧ-инф ции в 1989 г. была такой не как в 1988 г. (0,00024%). Одновреме отмечено снижение относительного числа выявленных инфицировании ВИЧ доноров в 1989 г. по сравнению с 1988 г. почти в 2 раза. Этот феномен объясняется постоянством донорского контингента, который обследовался многократно при каждой кроиосдаче. Стабиль нал или отрицательная динамика виявляемости случаев ВИЧ-инфенци ей среди контингейтов, подлежащих обязательному обследованию на фоне ооцего увеличения заболеваемости ВИЧ-инфекцией за тот не период о 2,5 раза показали, что имеющаяся система эппднадзора не вполне отражает особенности зпвдпроцесса на территории СССР и долина бить изменена или скорректирована дополнительными ието дани.

В связи с тем, что заболеваемость за рубеком была значител] но выше, чем в СССР, специально изучался процесс проникновения ВИЧ-инфекции па территорию СССР. В ноябре IS05 г. был выявлен

I

первый зараженный ВИЧ иностранец, в связи с чем было предпринят! массовое обследование иностранцев, главным образом обучающихся в СССР, позволившее выявить среди них с 1985 г. по август 1987 г. 108 инфицированных лиц. В связи с этими результатами обследование иностранцев, прибывающих в СССР на срок более 3-х месяцев, было утверздено Указом Президиуиа Верховного Совета СССР ОТ 25. 08.1987 г. пак обязательное.

Всего в лаборатории ЦНИИЭ с 1985 по 1989 р.г. было обследовано 19441 иностранец, прибывший из Африки, среди которых выявлено 29.? серопозитивних лица и 54888 иностранцев из других регионов, среди которых выявлено 9 инфицированных. Наибольший процент инфицированных был обнаружен среди прибивших из Малави (14,28%), Уганды (14,14%), Замбии (13,79%). Раунды (10,502), Зимбабве (7,93%), Намибии (7,8%), Буркина (расо (5,932!, Кении (4,60Й). Эти данные представляют интерес потому, что впервые били обследовани группы представителей разных стран с близкими возрастными и социальными характеристиками (18-30 лет). Анкетирование серопозитивних и серонегативных иностранцев показало, что во время■ пребывания в СССР они имеют значительное поличестзо половых партнеров, а связи с чем могут осуществлять завоз ВИЧ-инфекции в СССР и являться активными источниками ВИЧ-инфекции. Эпидрасоледование случаев ВПЧ-ин^екции у иностранцев позволило выявить случаи заражения советских гр&вдан, имевших с ними половие связи.

Дальнейшие исследования показали, что половые связи с иностранцами оставались вплоть до конца 1989 г. стабильно высоким фактором риска у инфицированных советских граждан. 30-40% из числа заразившихся половым путем имели связи с иностранцами. В то же зремя половые партнеры-иностранцы у зараженных гомосексуалистов тачались сравнительно редко, что указывает на начавшуюся цирку-1ЯЩНО ВИЧ в гомосексуальной части коренного населения страны.

Исследования показали, что как противоопидемическое мероприятие, обследование иностранцев, прибивающих на срок' более 3-х ые-:яцев, с последующей депортацией зараженных лишь частично эффек-■ивно, так как завоз осуществляется такке лицами, прибывающими 1а срок менее 3 месяцев.

Обнаруаение первого случал ВИЧгинфенции у советского граа-данина показало, что завоз ВИЧ-инфекции на территорию СССР мож< осуществляться советскими гражданами, заразившимися за рубежом, Наши исследования выявили несколько таких случаев, когда зараке ние проиходило при полових контактах с иностранцами, при перел> вании крови и других парентеральных вмешательствах, производившихся в эндемичных по ВИЧ-инфекции странах, Заразившиеся за Рубеком советские граждане стали источниками крупных вспышек ВИЧ-инфекции, в том числе внутрибольничной в Калмыцкой АССР. Примен мое в СССР обязательное тестирование советских гр&кдан, возврат одихся из-за рубека после поездок продолжительностью более I ие сяца, по нашим данным,выявляет некоторых зараженных, однако не может быть полностью аффективно, так как антитела к ВИЧ не всег появляются в период до 3-х месяцев после заражения. Наши исслед вания установили, что ВИЧ начал проникать на территорию СССР из за рубека не позднее начала 80-х годов и применяемые меры профи лактшси лишь частично позволяют выявить источники инфекции сред прибивающих в СССР из-за рубеиа лиц.

По выявленный при плановых обследованиях случаям ВИЧ-инфек проводилось эпидрасследоваиие. Сочетание этих двух методов иссл дований позволило значительно увеличить количество выявляемых источников ВИЧ-инфекции, оценить роль отдельных путей и факторо передачи ВИЧ и в ряде случаев принять меры по прерыванию переда ВИЧ.

Среди случаев эффективного сочетания эпиднадзора с опидрас-следованием особое место занимает обнаружение и локализация госпитального очага ВИЧ-инфекции в Калмыцкой АССР. Опидрасследоваш предпринятое нами по двум случаям ВИЧ-инфекции, выявленным при

плановом обследовании, сообщенным из местных лабораторий, позволило установить связь между зараженными по пребыванию в одном лечебном учреждении и обнаружить действующий там очаг ВИЧ-инфекции, существующий за счет нарушения режима стерилизации медицинского инструментария. Устранение дефектов в эпидрежиме стациоиа-

!

ров предотвратило дальнейшее прогрессирование вспышки.

В феврале 198? г. при обследовании по клинический показаниям был выявлен первый случай СПИД у гражданина СССР. Проведенное опидрасследование отого случая, позволившее выявить 18 серопози-тивных среди 58 обследованных лиц, имевших эпидемиологически значимый контакт с инфицированными ВИЧ лицами, продемонстрировало эффективность этой методики в плане выявления источников инфекции. Всего при проведении эпидрасследований было выявлено 69,12% всех серопозитивних советских граждан, что показало высокую практическую ценность метода для выявления источников ВИЧ-инфекции. При проведении эпидрасследований были обнаружены случаи передачи ВИЧ при гомосексуальных, гетеросексуальных контактах от мужчины к женщине и от женщины к мужчине, передачи при переливании крови инфицированного ВИЧ-донора, при парентеральных вмешательствах, проводимых инструментами, контаминированнши кровью инфицированных ВИЧ лиц, при кормлении грудью от матери к ребенку и, впервые, от ребенка - матери.

Таким образом, была установлена высокая эффективность примененного эпидемиологического расследования и как противоэпидемического мероприятия, и как метода изучения эпидемиологии ВИЧ-инфекции.

С февраля 1987 г. начато проведение анонимного добровольного обследования населения на антитела к ВНЧ, позволившие с помощью анкетирования оценить частоту встречаемости среди населения г.Нос-

кои разних факторов риска заражения ВИЧ. В частности, бшю установлено, что среди анкетированных групп имеется значительная прослойка лиц, имеющих гомосексуальные контакты,; наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, лиц с большим количество половых партнеров, лиц, имеющих полоиие связи с иностранцами. Выявляемое? случаев ВИЧ-инфекции при анонимном добровольном обследовании оказалась высокой (I случай на 500-1000 обследований).

Среди обследованных были выявлены серопозитивные к ВИЧ лица, с помощью которых удалось привлечь к эпидрасследованию их половых партнеров и установить, в частности, факт проникновения ВИЧ в среду мужчин-гомосексуалистов СССР.

Анонимное добровольное обследование населения зарекомендовало себя как эффективный метод выявления источников ВИЧ, а в сочетании с анкетирование!,! - как метод оценки аэтивности факторов передачи и влияния социальных условий на распространение ВИЧ.

Таким образом, первая задача данной работы - разработка методов наблюдения за' распространением ВИЧ-инфекции и оценка их эффективности была решена внедрением и изучением системы, сочетающей зпиднадзор, зпидрасследование и добровольное анонимное обсле дование населения, позволившей получить большой объем сведений о ВИЧ-инфекции в СССР.

Зпидрасследование каждого выявленного случая ВИЧ-инфекции позволило установить и факторы передачи ВИЧ, действующие на территории СССР.

Отсутствие случаев заражения среди 118000 лиц, имевших тольк разного рода битовые или производственные контакты с инфицированными ВИЧ лицами, позволило исключить возможность существования фекально-оральной, воздушно-капельной или "контактно-бытовой"

передачи ВНЧ.

При изучении путей и факторов передачи ВИЧ-инфекции на территории СССР было установлено, что в период исследований наиболее часто на территории СССР в 1988-1989 г.г. отмечалась передача ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицинских стационарах, выполняемых инструментами, неподвергаимися стерилизации - 56,9% случаев. Однако все эти случаи были связаны в основном с одной крупной вспышкой в г.Элисте с формированием вторичных очагов а г.г.Вол гограде, Ростове, Шахтах, Ставрополе, протекавшей с мая 1988 г. по май 1989 г.

Первоначальное предположение о возможности внутрибольничной передачи было выдвинутой в связи с тем, что обычное эпидрасследо-вание показало, что у инфицированного ребенка I года из г.Элисты оказались серонегативными родители и доноры;крови, а у женцини из той ле области - серонегативными половые партнеры,но ребенок и женщина некоторое время находились в одном отделении стационара. Обнаружение 3 зараженных среди 18 других детей, находившихся в стационаре одновременно с двумя первыми обнаруженными инфицированными, • подтвердило наличие нозокомиального очага. Отсутствие у всех детей обычных факторов риска заражения заставило искать пути передачи, связанные с возможностью парентеральной¡передачи ВИЧ. Истории болезни одновременно госпитализированных детей были проанализированы с целью подсчета всех парентеральных процедур, проводимых на отделении. Эти цифры были сравнены с отчетными документами центрального етерилизационного отделения больницы, показавшими, что в указанный период количество сданных на стерилизацию шприцев было в 2 раза меньше, чем количество шприцев, потребных для проведения всех сделанных на отделении инъекций. Таким обра-

зоч было показано, что часть инструментария не подвергалась стерилизации как минимум между двумя последующими инъекциями, которые, очевидно, выполнялись детям, получающим один и тот же медицинский препарат. Сравнительный анализ времени назначения одних и их же лекарственных препаратов инфицированным детям обнаружил, что эти данные не противоречат сделанному предположению. Использование одного шприца без промежуточной стерилизации нескольким детям подтвердили при сборе эпиданамнеэа и матери инфицированных детей.

Дополнительный анализ показал, что риск заражения детей увеличивало наличие подключичных внутривенных катетеров, которые обусловливали прямое введение лекарств из шприца в кровяное русло без иглы, что, несомненно, приводило к увеличению количества остающейся в шприце крови и, следовательно, к .увеличению риска заражения ребенка, получающего инъекцию этим же шприцем.

Дальнейшее эпидрасследование вспышки проводилось методом выявления и тестирооания все расширяющегося круга детей и матерей, находившихся в одних стационарах с обнаруживаемыми зараженными лицами.

В итоге эпидрасследования в Калмыкии было выявлено 73 зараженных ребенка, II зараженных матерей госпитализированных в тот же период детей и I отец умершего ребенка, а также женщина, лечившаяся в одном стационаре с зараженными. Было установлено, что в мае 1988 г. в стационаре Элисты умер ребенок инфицированных ВИЧ родителей, причем отец реоенка в 1981 г. проживал в Конго. Только этот умерший ребенок при сопоставлении сроков госпитализации мог оказаться первым по времени звеном в цепи передачи ВИЧ в стационарах и, очевидно, ВИЧ был завезен его отцом.

Посредством контаминированного инструментария ВИЧ в больницах Элисты в течение 8 месяцев передавался от ребенка к ребенку, а при перемещении детей инфекция переносилась из стационара в стационар, в том числе и в другие города, где сформировались вторичные очаги, в которых передача осуществлялась еще несколько месяцев после локализации очагов в Калмыкии. Наряду с нарушениями эпидрежима на развитие вспышки повлияла весьма распространенная в СССР чрезмерная парентеральная нагрузка на больных, 'Гак, для выполнения всех врачебных назначений в очаге ВИЧ-инфекции в Элисте зараженным детям было необходимо использовать в среднем 6,42 шприца в день, а умершим - 22,55 (!). Это особенность, которая отличает СССР от стран Африки и Карибского региона, где парентеральные вмешательства встречаются реже, и от США и Западной Европы, где противоэпидемический режим в стационарах соблюдается строже.

Однако описанная внутрибольничная вспышка не может характеризовать в целом особенности эпидлроцесса ВИЧ-инфекции в СССР, который постоянно поддерживался в основном передачей половым путем - 30,8% случаев. При этом лишь 40,4% случаев половой передачи были связаны с гомосексуализмом, что существенно отличает эпидемиологию ВИЧ-инфекции в СССР от США и Западной Европы, где доминирует гомосексуальная передача, и с другой стороны, от стран Африки и Карибского бассейна, где отмечается абсолютное преобладание передачи ВИЧ среди гетеросексуального населения. Таким образом, в СССР в период исследований был зафиксирован смешанный вариант эпидемии. Особенностью эпидемии в СССР в 1988-1989 г.г. было наличие внутри-больничной вспышки.

Проведенные исследования, помимо всего прочего, показали, что зпидпроцесс ВИЧ-инфекции в СССР может осуществляться только

за счет гетеросексуальной передачи ВИЧ, которая, хотя и менее интенсивна, чем передача при половых контактах мукчин-гомосексу-алистов, но вызывает большее беспокойство, так как случаи ВИЧ-инфекции рассеиваются в обцей популяции, в связи с чем создается ложное впечатление, что заболеваемость в гетеросексуальной части населения не играет ведущей роли в эпидпроцессе.

Кроме внутрибольничной "инструментальной" и половой передачи ВИЧ отмечена передача ВИЧ при переливании крови от инфицированного донора (2,5%), от инфицированной матери ребенку (2,1%) (в том числе в двух случаях - при кормлении грудью), от инфицированного при медицинских манипуляциях парентерально ребенка матери во время кормления грудью (2,?&)детей зараженных в нозокомиальном очаге .

Последние данные были получены путем тщательного исключения других факторов риска заражения у инфицированных женщин из очага в Калмыкии. У одной женщины был позитивный к ВИЧ партнер (очевидно, первоисточник вспышки); 3 - получали инъекции в стационаре, а для? - известных факторов риска обнаружено не было. Все они ■ кормили грудью своих зараженных детей, в отличие от серонегатив-ных матерей, из которых кормили грудью детей после их заражения только 11,5% (р < 0,01). Кроме того, из историй болезни удалось выяснить, что почти у всех детей, матери которых били инфицированы, отмечался выраженный стоматит с кровотечением, а большинство матерей отмечали трещины околососковой области. Таким образом, при кормлении грудью возникала возможность прямого контакта кровяного, русла инфицированного ребенка и неинфицированной матери, что и обеспечивало передачу ВИЧ.

Обнаружение случаев передачи при кормлении грудью от матери ребенку с необычно высокой частотой и впервые от ребенка к матери.

позволило сделать предположение о более значительной роли этого фактора в распространении ВИЧ, чем считалось ранее, и рассматривать прекращение кормления грудью в случае ВИЧ-инфекции у ребенка или у матери как противоэпидемическое мероприятие.

Оценка активности различных факторов передачи на территории СССР и их связи с такими социальными и биосоциальными явлениями как гомосексуализм, проституция, наркомания проводилась как при непосредственном анкетировании инфицированных лиц, так и при анонимном добровольном обследовании населения.'

При анонимном тестирован и была выявлена группа лиц, имевших более 5 половых партнеров, имевших гомосексуальные связи, употреблявших наркотики, имевших половые связи с иностранцами. Эта группа составила 17,8% анкетированных, что указывало на большое распространение опасного в плане заражения ВИЧ поведения среди населения СССР. Оказалось также, что группы наркоманов, гомосексуалистов, лиц, имеющих связи с иностранцами, тесно'связаны меаду собой и многие представители имеют более одного из перечисленных факторов риска.

Среди населения обнаружена значительная прослойка лиц {23%), не имевших половых партнеров за последние 5 лет или имевших только I партнера. Однако 87,4% анонимно анкетированных муячин и 32* женщин указали, что имели за 5 лет 3-Ь половых партнеров. Так как к этой же группе относились 27,7% зараженных ВИЧ гетеросексу-алоэ, то следует считать, что эта группа также угрожаема в плане заражения ВИЧ.

Полученные данные позволили разработать концепциальную схему развития эпидпроцесса ВИЧ-инфекции.

ВИЧ попадает в ранее свободное от него население страны при

половых связях с иностранцами, при переливании кр^ви или препаратов крови, взятой от инфицированных иностранцев или парентерального употребления наркотиков совместно с иностранцами. Наиболее вероятно, что он первоначально попадает в группу населения, в которой наиболее интенсивно действуют факторы передачи ВИЧ - в группу проституток, вступающих в связи с иностранцами, гомосексуалистов и наркоманов. 'Гак как эти группы тесно связаны ыекду собой, что ВИЧ относительно быстро накапливается в этой части населения. Так как половые контакты представителей этих групп с остальным населением случаются достаточно часто, то ВИЧ начинает постепенно поражать и остальную часть населения, имеющую гетеросексуальную активность. В результате ВИЧ также передается детям инфицированных матерей, число которых начинает расти. Если не соблюдается противоэпидемический реши при проведении парентеральных манипуляций, то под угрозой заражения, пропорционально связанной с количеством источников в популяции, оказывается и остальная часть населения.

Общий итог работы позволяет расценивать эпидситуацию по ВИЧ-инфекции в СССР в 1985-1989 г.г. как период проникновения заболевания из-за рубежа. К концу 1990 г. ВИЧ уже начал распространение среди постоянного мужского гомосексуального населения СССР, отмечались отдельные эпидемические цепочки с гетеросексуальной передачей ВИЧ и нозокомиальные вспышки, связанные с нарушением зпид-реаима стационаров. Наличие значительных угрожаемых контингентов населения и активно действующих факторов передачи позволяют предполагать дальнейшее развитие эпидемии в СССР. ВИЧ, по предложенной концепции,в ближайшие годы поразит мужскую гомосексуальную часть населения СССР и будет относительно медленнц распространять-

ся в гетеросексуальной популяции, в то время как вероятность распространения парентеральным путем будет полностью зависеть от эффективности соблюдения эпидрежима в медицинских учреждениях страны. Учитывая, что, если за период В месяцев существования очага в Калмыкии были инфицированы 86 человек, то его обнаружение и ликвидация предотвратили как минимум (без учета явной тенденции очага к дальнейшей диссеминации) 128 новых случаев ВИЧ-инфекции в одной автономной республике ежегодно.

Хотя последние приведенные цифры показывают высокую ¡эффективность проведенных вследствие наших исследований противоэпидемических мероприятий, мы, однако, не располагаем пока достаточны-

I

ми сведениями об эффективности профилактической работы, предупреждающей распространение ВИЧ половым путем и других профилактических мероприятий. Эти исследования являются предметом следующего отапа исследований, осуществляемых в ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР.

ВЫВОДЫ

I. Установлено, что система эпиднадзора за БИЧ-инфекциеи в СССР, ориентированная на обязательное обследование определенных контингентов, оказывается достаточно эффективной и информативной при дополнении ее эпидрасследованием отдельных случаев ВИЧ-инфекции и добровольным анонимным обследованием населения на антитела к ВИЧ.

2*. Эпидрасследование случаев ВИЧ-инфекции является высокоэффективным методом выявления источников ВИЧ и путей его передачи для обнаружения и локализации очага ВИЧ-инфекции.

3. Добровольное анонимное обследование населения на антитела к ВИЧ позволяет помимо выявления источников получить допол-

нительные сведения о распространенности ВИЧ-инфекции, а таете оценить интенсивность потенциальных путей передачи и дать характеристику угрожаемых контингентов населения.

4. ВИЧ-инфекция проникла на территорию СССР не позднее начала 80-х годов с иностранцами и советскими гражданами, заразившимися за рубежом.

5.В СССР в период 1980-1989 г.г. осуществлялся эпидпроцесс ВИЧ-инфекции, поддерживаемый передачей ВИЧ при половых контактах, при повторном использовании не подвергавшегося стерилизации медицинского инструментария и, в относительно малой степени, при переливании инфицированной крови, от матери ее ребенку во время беременности, родов и кормления грудью и от инфицированного ребенка, матери при кормлении грудью,

6. Эпидпроцесс при ВИЧ-инфекции может самостоятельно осуществляться только за счет гетеросексуальной передачи, а также за счет передачи при повторном использовании нестерилизованного инструментария для парентеральных вмешательств.

7. Возможно формирование длительно существующих нозокомиаль-ных очагов за счет повторного использования инструментов для парентеральных вмешательств, не подвергавшихся стерилизации.

8. Возможна передача ВИЧ от зараженного ребенка матери при кормлении грудью.

9. Подтверждено, что ВИЧ не передается другими способами, кроме полового контакта с зараженным ВИЧ, парентерального проникновения инфицированных ВИЧ материалов, от матери ребенку во время беременности и родов и в обоих направлениях при кормлении грудью.

10. Среди населения СССР имеются значительные контингенти, в среде которых распространены гомосексуализм, парентеральное употребление наркотиков и промискуитет - биосоциальные явления, обусловливающие высокую активность факторов передачи ВИЧ-инфекции .

11. Профилактические и противоэпидемические мероприятия

в СССР должны быть ориентированы в первую очередь на прерывание опидпроцесса ВИЧ за счет ограничения активности действующих факторов передачи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Покровский В.В. Инфекция лимфопатическим вирусом lav/htiv-Щ и.синдром приобретенного иммунодефицита // Терапевт, арх.

- 1906. - Ü- 10. - С. 151-154.

2. Покровский В.В. СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита: Методические рекомендации в помощь лектору. - M., 1987.

- 30 с.

3. Синдром приобретенного иммунодефицита и генерализованная лимфоаденопатия у лиц, серопозитивных к вирусу hiv / Покровский

В.В.,'Янкина З.К., Покровский В.И. и др. // Терапевт, арх. - 198?.

- 7, - с. 35-39.

4. Первичный серологический скрининг инфекции, вызываемой вирусом lAV/HTiv-iii/Hlv в Москве / Покровский В.В., Янкина З.К., ТопороЬский Л.П. к др. // Курн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии - 1987. - № 7. - С.21-23.

5. Покровский В.И., Годовашшй S.A., Покровский В.В. Актуальные вопросы эпидемиологии и клиники синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) // Здравоохранение Рос.Федерации - 1987. - № 9.

С. 39-44.

6. Покровский В.В., Янкина З.К., Покровский В.И. Эпидемиологическое расследование первого случая СПИД, выявленного у гражданина СССР // Жури, микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии

- 198?. - В 12. - С. 8-10.

7. Pokrovsky V.V. , Pokrovsky V.l., Suvorova Z.K. Epidemiolo nical investigation of the first case of AIDS detpcted in the USSR // IV International Conference on AI0S. Stockholm, 1988.

- P. 305.

8. Покровский B.B., Суворова 3.K., Мангушев Т.Н. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека типа 2, в СССР // Нуpi микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1988. - № 10.

- С.18-20.

9. Покровский В.В., Акимов А.И. Оценка-эффективности информации населения о СПИД методом телефонного анкетирования // й!урн микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии - 1988. - I? 10.

- С. 20-22.

Ю. Покровский В.В., Сераецкий K.JI. Передача вируса иммунодефицита человека при грудном вскармливании и гетеросексуальных контактах // Еурн. микробиологии, эпидемиологии и .иммунобиологии

- 1983. - № 12. - С. 59-62.

11. Покровский В.В., Мазус А.П., Акимов А.И. Анонимное обследование населения на антитела к вирусу, вызывающему СПИД // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1989. -Ii 3. - С. 53-57.

12. Покровский В.И., Покровский В.В. СПИД. - И.: Медицина, 1988. - 48 с.

13. Покровский В.В., Ллецитый А.Д. СПИД: вопросы и ответы И Факультет здоровья. - 1988. - № 7. - С. 7-30.

14. Серологический скрининг инфекции вирусом иммунодефицита в 1987 г. / Покровский В.В., Виноград Д.Л., Деулина М.О. и др. // Курн.• микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1988.

- № 12. - С. 5G-59.

15. Покровский В.В., Поль Р.-Г. СПИД: можно ли остановить эпидемию. - М.: Секретариат СЭВ, 1989. - 45 с.

16. Эпидемиология инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека в СССР / Покровский В.В., Ерамова И.Ю., Арзамасцев В.П. и др. П Журн. микробиологии, ¡эпидемиологии и иммунобиологии. - 1990. - № 2. - С. 26-29.

17. Передачи ВИЧ от ребенка матери во время кормления грудью / Покровский В.В., Ерамова И.Ю., Кузнецова Н,И. и др. // Яурн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1990. -!Í- 3. - С. 23-26.

18. Внутрибольничнал вспышка ВИЧ-инфекции в Элисте / Покровский В.В., Ерамова И.Ю., Деулина И.О. и др. // Курн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1990. - № 4. - С. 17-22.

19. Покровский В.В., Ерамова И.О. Проникновение ВИЧ в популяцию московских гомосексуалистов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1990. - Ii? 4. - С, 18-22.

20. Ерамова И.В., Покровский В.В. Эпидемиологическое расследование очагов ВИЧ-инфекции // Сб.Тез. докл. I Всесоюз. научно-прантической конференции "Профилактики и борьба со СПИДом в СССР".

- Ленинград, 1990. - С.43-46.

21. Epidemiological surveillance for HIV-infection in the USSR in 1907-1909 /Pokrovsky V.V., Eramova I., Arzamaststev V. et al U VI International Conference on AIDS. San Francisco. Vol 2. P. 243.

22. Pokrovsky V.V., Kuznetsova X., Eramova I. Transmission of HIV form an infected infant to his mother by breasr-feeding // VI International Conference on AI0S.~ San Francisco, 1990. Vol . 1, P. 145.

Tll| >. 100

3.-1K. 183

Tunorp;v!>ti}[ ooni.jocnmro i;j. \>-i:; r i i mi "K< Hi raicr"