Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Характеристика эпидемического процесса и ведущих факторов риска распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Калининградской обл.

На правах рукописи

ТЛШКИНОВА ИРИНА ПАВЛОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Пастера и в Центре Госсанэпиднадзора в Калининградской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Смольская Т.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Першин С.С. Нечаев В. В.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М Кирова.

Автореферат разослан« » февраля 2002 г. р-..

Защита диссертации состоится «

2002 г. в

\

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иванников Ю.Г.

/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В июне 2001г., спустя два десятилетия после смкрьпия »пруса иммунодефицита человека, на 26 специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН было констатировано, что пандемия ВИЧ/СПИДа является для человечества глобальным кризисом, который требует глобального противодействия. По оценкам специалистов ЮНЭЙДС на конец 2001г. более 60 млн. человек оказались вовлеченными в пандемию ВИЧ/СПИДа, одна [речь из пил - в возрасте 15 24 лет. Это на 50% выше прогноза к третьему тысячелетию, который давала Глобальная Программа по СПИД)' ВОЗ в конце 80-х годов 20 века (Чин Дж., 1989; Рю1 Р., 2001). Считается, что на сегодня вирус унес жизни 24,8 млн. человек, а ВИЧ-инфекция вошла в число 5 ведущих причин смертности в мире.

Уже в 1996 г. в глобальной статистике по ВИЧ/СПИДу 10% всех случаев ВИЧ-инфекции связывали с передачей ВИЧ при наркотических контактах. Обоснованно считать, что п последующие годы этот показатель существенно увеличился в связи с развитием эпидемии среди наркопотребителей в странах Восточной Европы и Центрально-Азиатском регионе, а также в связи с активизацией этого пути передачи в других государствах мира (Доклад ВОЗ, 2001; Онишенко Г.Г., 2001; Покровский В.В., 2001 ).

Мировой опыт показывает, что роль наркопотребителей в распространении вируса на начальных этапах эпидемии является ведущей, несмотря на относительно небольшую численность э'"ой группы населения.

Практика употребления наркотиков и модель сексуального поведения наркопотребителей поддерживают эпидемический процесс не только при ВИЧ-инфекции, но и при других инфекциях с гемоконтактным механизмом передачи, а также при ИПГШ.

В Российской Федерации развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей с высокими темпами роста новых случаев зарегистрировано с 1996г. (Покровский В.В., 1998). К середине 2001г. ВИЧ-инфицированные наркопотребителн были зарегистрированы уже в 84 из 89 субъектов Российской Федерации (Онищенко Г.Г., 2001) Среди ежегодно вновь регистрируемых лиц с

известными факторами риска заражения потребители наркотиков внутривенно составляли 92 - 95%. К концу 2001г., по данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее количество случаев ВИЧ-инфекции, вошедших в официальную регистрацию, составило в России 173068. По оценкам экспертов расчетное количество ВИЧ-инфицированных в России приближается к 1 млн. человек. Учитывая, что наркопотребление ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции, подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных могут достигнуть стадии СПИДа к 2005 -2007гг.

Следует отметить, что проблема наркопотребления в России в значительной степени озвучена через эпидемию ВИЧ-инфекции.

Программы по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей и прогноз развития эпидемии обосновываются знаниями об эпидемическом процессе и факторах, определяющих и поддерживающих его развитие. В отечественной литературе имеется много публикаций, в которых анализируется развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на уровне Российской Федерации (Покровский В.В. и соавт., 1998,2000,2001; Голиусов А.Г., 2000) и отдельных территорий (Богач В.В., 1999; Смольская Т.Т., 1999, 2001; Богоявленский Г.В., 2000; Зазнобова H.A., 2000; Саухат С.Р., 2000 и др.). Однако пока еще нет работ, посвященных углубленному анализу проявлений эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей и изучению факторов, поддерживающих эпидемию на примере конкретной территории. Это отчасти связано с пока еще незначительными сроками развития эпидемий на большинстве административных территорий. Среди самых ранних эпидемий в России локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в субпопуляции наркопотребителей в Калининградской области характеризуется наиболее интенсивными показателями эпидемического процесса. В соответствии с этим изучение проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на этой территории является весьма актуальным для понимания общих закономерностей эпидемий среди потребителей наркотиков внутривенно и обоснования профилактических вмешательств.

Цель исследования. Изучить особенности развития эпидемического процесса и выявить ведущие факторы риска распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области.

Залами исследования

1. Оценить эффективность основных направлений эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Калининградской области в прсдэпидемический период и определить предпосылки для развития в 1996г. и в последующие годы эпидемии ВИЧ-инфекции в сообществах потребителей наркотиков внутривенно.

2. Определить роль сероэпидемиологического скрининга в системе надзора за ВИЧ-инфекцией в предэпидемический период и в период развития эпидемии.

3. Выделить и охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей.

4. Проанализировать этические, правовые и законодательные аспекты, определяющие специфику эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Определить особенности в работе врача-эпидемиолога при установлении границ очага ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди внутривенных наркопотребителей.

5. Выявить факторы риска инфицирования ВИЧ в практике потребления наркотиков и в стереотипах сексуального поведения наркоиотребителей, которые способствовали эпидемическому распространению вируса и поддерживают эпидемический процесс в Калининградской области до настоящего времени.

Научная новнзна. Впервые изучен эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Калининградской области за 14-летний период и получены данные об определяющем влиянии социально-экономических условий на эволюцию эпидемического процесса - переход от стадии низкого уровня распространения вируса к стадии концентрированной эпидемии в среде лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях.

Получены новые данные о значении сероэпидемиологического скрининга в эпидемиологической диагностике эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и его проявлений; впервые предложен алгоритм анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе данных сероэпидемиологического скрининга,

эпидемиологических расследований и изучения факторов риска в поведении наркопотребителей, ведущих к заражению ВИЧ.

Впервые дано описание проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей за первые 5 лет его развития на стадии концентрированной эпидемии по следующим показателям: возможный источник заноса вируса в среду наркопотребителей, интенсивность распространения вируса во времени, степень вовлеченности различных медико-социальных групп населения в эпидемию, структура выявленных случаев по полу и возрасту, структура путей передачи вируса в динамике эпидемического процесса, пораженность городского и сельского населения. Дано описание очага ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно.

Впервые получены данные об эпидемиологических факторах риска, ассоциированных с заражением ВИЧ, в субкультуре наркопотребления и в стереотипах сексуального поведения, обеспечивших распространение вируса в сообществах лиц, употребляющих наркотики в инъекциях на территории Калининградской области.

Практическая значимость и внедрение результатов. Установлено, что широкое распространение наркопотребления, явившееся следствием социально-экономических перемен на анклавной территории, а также традиционные экономические и социальные связи с Украиной, где уже сформировалась эпидемия ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, привели к заносу и быстрому распространению вируса в среде наркопотребителей.

Показано, что врач-эпидемиолог, работающий по изучению случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителя, должен иметь специальную подготовку по правовым вопросам, знать особенности психологии лиц, употребляющих наркотики, владеть приемами проведения кризисного консультирования, а также технологией привлечения контактных лиц для консультирования и тестирования по принципу «оповещения партнера». Предложен порядок эпидемиологического изучения случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителя.

Определены возможности более широкого использования результатов сероэпидемиологического скрининга для анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Результаты исследования внедрены в деятельность практического здравоохранения области в виде 10 приказов Управления здравоохранения администрации области (УЗАО) и ЦГСЭН в области.

Подготовлены и внедрены утвержденные УЗАО методические рекомендации для медицинских работников ЛПУ «Основные мероприятия при возникновении нарушений целостности кожных покровов и слизистых у медперсонала в процессе выполнения медицинских манипуляций».

Материалы, изложенные в работе, явились обоснованием к разработке мероприятий для двух областных целевых программ «Анти - ВИЧ/СПИД на период ] 996 — 1999гг.» и «Анги - ВИЧ/СПИД на 2002 - 2007гг.».

Материалы работы используются при подготовке врачей и средних медицинских работников ЛПУ области, а также в учебном процессе медицинского колледжа и биологического факультета Калининградского государственною университета.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: в Светлогорске (] 995г.), в Вильнюсе (1996г., 1997г.), в Зеле но граде ке (1997г.), в Санкт-Петербурге (1998г.), в Суздале (2001г.). Материалы ежегодно (1997 -2001гг.) докладывались и обсуждались на заседаниях Калининградского отделения Российского научно-практического общества эпидемиологов и микробиологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, в том числе 6 в зарубежных изданиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Основой становления нового этапа в эволюции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Калининградской области - переход в стадию концентрированной эпидемии среди лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях, послужило формирование среди населения области устойчивой

популяции лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многие из которых имели контакты с наркопотребителями из Украины, где уже было зарегистрировано эпидемическое распространение ВИЧ в этой группе населения. Предпосылками для широкого распространения наркопотребления на территории Калининградской области явился комплекс негативных социально-экономических,

демографических факторов, сформировавшийся на территории области к середине 90-х годов 20 века (распад экономики, безработица, интенсивные миграционные процессы, снижение образовательного уровня молодежи и морально-этических норм в обществе, торговля наркотиками в качестве экономически-выгодного бизнеса).

2. Стремительное распространение вируса с достижением самых высоких значений пораженности наркопотребителей уже в первый год эпидемии, затяжной характер эпидемического процесса, разная интенсивность распространения вируса в медико-социальных группах населения и изменение ее во времени, преимущественное вовлечение в эпидемию лиц мужского пола в возрасте от 15 до 29 лет, активизация полового пути передачи через несколько месяцев от начала эпидемии, формирование многокомпонентных и многофакторых очагов, накопление большого количества источников инфекции являются характерными проявлениями эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области.

3. Многочисленные факторы риска, ассоциируемые с заражением ВИЧ-инфекцией, присутствующие на этапах изготовления наркотика (использование крови для «очистки» и оценки качества), его продажи (расфасовка в емкости бывшими в употреблении шприцами, продажа в ранее использованных «заряженных» шприцах и др.) и потребления (последовательное введение наркотика одним шприцем несколькими лицами, обмен шприцами и иглами) явились ведущими причинами быстрого распространения ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей на территории Калининградской области. Указанные факторы в сочетании с опасными стереотипами сексуального поведения (множественные сексуальные контакты, продажа сексуальных услуг) поддерживают эпидемию до настоящего времени.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, которое включает перечень приказов и инструктивных документов, разработанных в Калининградской области с участием автора, вкладыш в карту эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, две анкеты социологических исследований. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, из них — 148 основного. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 255 источников литературы, в том числе 165 отечественных и 90 зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе проведен анализ эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Калининградской области 3í 14 лет - в предэгшдемический период (1987 - 1995гг.) и в период эпидемии (1996 - 2000гг.). Материалами для анализа явились следующие документы:

- справочные материалы Главного статистического бюро области за1987-1995гг.;

- ежемесячные и годовые отчеты ЦГС'ЭН в области (уч. ф. 1.2) за 1987-2000п.:

- годовые отчеты ОКВД (уч.ф. 9,34) за 1987-2000гг.;

- учетная документация ОКБ (уч.ф.003/у, 025/у) за 1987-2000гг.;

- годовые отчеты по результатам контроля за качеством дезинфекции и стерилизации в ЛПУ за 1987-2000гг.;

- материалы государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Калининградской области» за 1990 - 2000гг.;

- ежемесячные отчеты «О результатах исследования крови на ВИЧ-инфекцию» (уч. ф. №4) за 1987-2000гг.;

- специальная ежемесячная форма учета СПИД-ассоциируемых заболеваний за 1992-1995гг.;

- оперативные донесения о лицах, в крови которых при обследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ (уч.ф. 266/у-88) - 3685 случаев;

-«Карты эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции» - 1989 карт;

- специальные анкеты (разработанный нами вкладыш к «Карте эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции») - 1989 анкет;

- медицинские карты активных доноров (уч.ф. 405/у) — 45 карт;

- индивидуальные карты беременных и родильниц (уч.ф. 111/у) - 117 карт;

- накопительная «семейная» картотека-276 карт;

- накопительная картотека учета контактных по внутривенному введению наркотиков - 307 карт;

- накопительная картотека учета половых партнеров ВИЧ-инфицированных -102 карты;

- накопительная картотека учета детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей - 117 карт.

При выполнении работы использовались методы эпидемиологического анализа (оперативного и ретроспективного) и социологических исследований (анонимное анкетирование, открытое интервью).

В качестве основного показателя для характеристики динамики эпидемического процесса использовался показатель выявляемое™ (число случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в процессе скрининга на антитела к ВИЧ у 100 тыс. обследованных лиц). Кроме того, использовались показатель кумулятивной выявляемости и показатель распространенности.

Диссертационное исследование включало 4 направления. Первое направление было посвящено изучению предэпидемического периода (1987-1995гг.) с целью выявления предпосылок для развития эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, начиная с 1996г. Второе направление предусматривало изучение проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей (1996 — 2000гг.). Третье направление посвящено изучению особенностей работы врача-эпидемиолога в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей. В рамках четвертого направления исследований проводилось углубленное изучение практики изготовления, купли/продажи,

употребления наркотиков и стереотипов сексуального поведения наркопогрсбителей с целью выявления рисков, ассоциируемых с заражением ВИЧ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИИ

Комплексный анализ показал, что л предэлидемический период в области наблюдалась устойчивая тенденция к снижению всех индикаторов социально-экономического развития: резкое снижение объемов промышленного производства и, в первую очередь, по ведущим отраслям - рыбоперерабатывающая промышленность и предприятия военно-промышленного комплекса, в которых было занято свыше 50% взрослого населения области; резкое увеличение числа безработных (в 33,7 раза за 5 лет); развитие теневой экономики, в том числе наркобизнеса и проституции.

Убыль естественного прироста населения в анализируемые годы компенсировалась интенсивными миграционными процессами из бывших республик Средней Азии, Украины и Белоруссии. Благодаря статусу «свободной экономической зоны» была упрощена процедура въезда и выезда в сопредельные государства (Литва, Польша).

У молодежи резко сократились возможности для продолжения образования, Проведенные нами в 1995г. социологические исследования показывали, что для всех групп молодежи было характерно раннее начало половой жизни, опасные в плане заражения ВИЧ и ИППП стереотипы сексуального поведения, а также раннее вовлечение в наркотизацию. Школьники в возрасте 14-16 лет в 54% случаев уже имели сексуальный опыт и в 20,7% - опыт употребления наркотических средств в инъекциях.

По данным официальной статистчки распространенность инъекционной наркомании на 100 тыс. населения Калининградской области в отдельные годы предэпидемического периода в 4 раза превышала общероссийский показатель, а на начало 1°96г. по числу женщин, вовлеченных в употребление наркотиков в инъекциях, область занимала первое место в России.

В 1996г. в области был зарегистрирован максимальный уровень заболеваемости населения сифилисом (519,8%««),который превысил в 2,1 раза аналогичный показатель по Российской Федерации.

Область относилась к числу территорий с высоким уровнем заболеваемости ВГВ и ВГС. В 1996г. в городе Калининграде из 100 вновь зарегистрированных случаев ВГВ 61,8% были связаны с наркопотреблением. В том же году в структуре причин заражения ВГС на долю употребления наркотических средств в инъекциях пришлось 19,9%, а на долю неустановленных причин заражения, которые с высокой вероятностью были также связаны с наркопотреблением, приходилось 72,0%.

С 1987г. ежегодный охват населения области скринингом на антитела к ВИЧ последовательно увеличивался и достиг в 1995г. 23,7%. Всего в период до 1995г. в области было выявлено 22 случая заражения ВИЧ (в трех случаях заражение произошло при гомосексуальных контактах, 17 мужчин инфицировались в иностранных портах при половых контактах с проститутками, 2 случая были связаны с заражением в семьях ВИЧ-инфицированных моряков).

Мониторинг за распространенностью СПИД-индикаторных заболеваний в предэпидемический период не привнес дополнительной информации к результатам сероэпидемиологического скрининга.

Таким образом, в соответствии с классификацией ВОЗ (2000г.) эпидемический процесс на территории Калининградской области в период с 1987 по 1995гг. может быть квалифицирован как эпидемия ВИЧ-инфекции на начальной стадии.

В марте 1996г. впервые были выявлены 3 эпидемиологически связанные между собой случая ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях (природные опиаты, приготовленные кустарным способом). Эпидемический процесс принял качественно новую форму своего проявления -форму локальной эпидемии ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях.

В этот период в структуре сероэпидемиологического скрининга на ВИЧ-инфекцию произошли изменения в сторону увеличения количества лиц, обследованных по эпидемиологическим показаниям (в 100 раз), лиц,

находившихся в местах лишения свободы (в 9,3 раза), наркопотребителей (в 2,8 раза) и больных ИПГТП (в 2,4 раза).

Анализ показателей выявляемое™ ВИЧ-инфекции по месяцам позволил выделить в развитии эпидемического процесса 5 периодов: предэпидемического подъема (кумулятивный показатель выявляемое™ - 27,6%оио, длительность 4 мес.), эпидемического подъема (363,3%оои, 2 мес.), высокого уровня (784,3%ооо, 8 мес.), первого снижения выявляемое™ (373,0%ооо, 12 мес.), второго снижения выявляемое™ (246,9%ооо, 32 мес.).

По кумулятивному показателю выявляемое™ (в соответствии с данными ф. № 4) наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией оказались следующие группы населения: лица, обследование которых осуществлялось как «контактных» по внутривенному употреблению наркотиков (56230,0%000), и лица, не скрывавшие свой наркологический статус (11890,1 %ом>). Следующими группами оказались половые партнеры ВИЧ-инфицированных наркопотребителей (6255,9%ооо), лица, находившиеся в тюрьмах (1644,2%ооо), лица, обследованные анонимно (1644,2%ооо) и лица с беспорядочными половыми связями (1344,2%ооо). Последняя группа, представляющая исключительный интерес для прогноза эпидемии, оказалась вовлеченной в эпидемический процесс уже через 6 месяцев от регистрации в области первого случая ВИЧ-инфекции у наркопотребигсля.

Наименьшим было значение показателя выявляемое™ ВИЧ-инфекции в группе доноров (24,1%ооп), однако отмечалась выраженная тенденция к увеличению этого показателя в каждом последующем периоде рассматриваемого эпидемического процесса.

В итоге за 5 лет развития эпидемии было всего выявлено 3663 случая ВИЧ-инфекции.

В 9 из 14 медико-социальных групп, участвовавших в скрининге, парентеральный путь передачи вируса был зарегистрирован в качестве единственного, или доминирующего. В оставшихся 5 группах он также имел место - от 13,4% до 40% из всех случаев. Эти группы определяли характер

эпидемическог о процесса в первые три года его развития.

В четвертом и пятом периодах доля лиц, заразившихся при внутривенном введении наркотиков, снизилась до 84,8% и 65,5% соответственно, а удельный вес лиц, инфицировавшихся половым путем, составил в четвертом периоде - 9%, в пятом — 26%.

Эпидемический процесс среди мужчин развивался более активно, чем среди женщин. Наибольший разрыв в показателях, отражающих число вновь зарегистрированных случаев среди мужчин и женщин, был зарегистрирован во второй год развития эпидемии (1997г. - 207,8%000 и 69,7%000 соответственно). Вместе с тем снижение интенсивности эпидемического процесса в 3, 4, и 5 годы эпидемии происходило за счет уменьшения вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин.

ВИЧ-инфекция регистрировалась во всех возрастных группах населения. Наиболее вовлеченными в эпидемию оказались возрастные категории 20 - 29 лет (61,1%) и 15 — 19 лет (16,5%). В этих же группах населения к концу 2000г. показатель распространенности был наибольшим (1313,8%ооо и 702,5%осю соответственно).

За анализируемый период было выявлено 412 ВИЧ-инфицированных беременных, из которых только 18,2% отрицали употребление наркотических средств. 38,8% беременных узнали о своем ВИЧ-позитивном статусе непосредственно в родах. За анализируемый период ВИЧ инфицированными женщинами было рождено 117 детей, остальные женщины на разных сроках прервали свою беременность.

Через пять лет от начала эпидемии показатель распространенности ВИЧ-инфекции был наиболее высоким среди жителей города Калининграда, превышая в 1,8 раза среднеобластной (640,1 %ооо и 361,5%ооо соответственно).

За анализируемый период от разных причин умерло 265 ВИЧ-инфицированных (7,2%). Туберкулез вышел на первое место в числе оппортунистических инфекций (10% в структуре причин смерти).

Выявление уже первых ВИЧ-позитивных показало необходимость адаптации применительно к новой инфекции существующих методов работы по изучению случая инфекционного заболевания. Это связано с кризисным психологическим

состоянием пациента, в котором он находится в связи с уведомлением о положительном ВИЧ-статусе. Диагноз «ВИЧ-инфекция» воспринимается как объявление . отсроченного фатального исхода с неизбежным разрушением социальных связей, порицанием со стороны близких не только заболевания, но и причин, вызвавших его, боязнью раскрыть интимные стороны своей жизни и скрываемые формы поведения. Возможный диапазон реакций со стороны пациента чрезвычайно широк — от полной апатии до выраженной агрессии.

В этой ситуации врач, прежде всего, должен применить приемы кризисного консультирования и создать доброжелательную и доверительную обстановку. Это необходимо для выяснения причин, приведших к заражению ВИЧ, а также для обсуждения необходимости и возможности «безопасного» поведения в плане дальнейшей передачи вируса сексуальным партнерам и партнерам по наркотизации.

Беседа с пациентами проводилась нами в определенной последовательности, начиная с обсуждения наиболее интимных рисков в жизни пациента (гомосексуализм, множественные половые связи, причастность к

наркопотреблению). Вопросы, связанные с исключением нозокомиального пути инфицирования, при необходимости, обсуждались в последнюю очередь.

Этичным и наиболее эффективным способом привлечения контактных лиц к консультированию и тестированию на ВИЧ-инфекцию явилась работа по «принципу оповещения партнера». На практике это означало вовлечение самого инфицированного в активное сотрудничество по предотвращению распространения вируса. Одновременно это давало возможность привлечения пациентов к профилактической работе в качестве волонтеров. Такой подход частично разрешал проблему конфликта между необходимостью сохранения медицинским работником тайны диагноза пациента и важностью предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ.

В то же время мы неоднократно регистрировали случаи ВИЧ-инфекции у лип, которых ВИЧ-позитивные партнеры не информировали о своем статусе, несмотря на подписанное «Предупреждение» об уголовной ответственности.

Эпидемиологические расследования оказались эффективным и доступным способом сбора информации о причинах заражения наркопотребителей ВИЧ-инфекцией. Нами была разработана специальная анкета в качестве вкладыша к карте эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции. Помимо социально-демографических характеристик мы изучали практику употребления наркотиков и стереотипы сексуального поведения в среде наркопотребителей.

Исследования показали, что приобщение к наркотикам происходило в школьном возрасте в местах, где подростки проводили свое свободное время — на дискотеках (64,4%), в учебных заведениях (26,6%) и дома (8,9%). На момент постановки на диспансерный учет в ОЦПБС, лишь 17,7% ВИЧ-инфицированных имели работу или учились. При отсутствии собственных средств и развитии зависимости от наркотика, наркопотребители вынуждены были добывать средства криминальным путем, а женщины - через коммерческий секс.

ВИЧ-инфицированные пациенты со стажем употребления наркотиков свыше 5 лет сами изготавливали суррогат из маковой соломки кустарным способом в домашних условиях, как для себя, так и для последующей продажи. Если следовать версиям, излагаемым наркопотребителями и их родственниками, технология изготовления наркотика, оценка его качества, расфасовка шприцем в емкости для продажи не исключали загрязнение наркотика кровью.

Способ продажи жидкого наркотика (кустарного или героина) также не исключал контаминацию реализуемого наркотика остатками крови через «грязный» шприц покупателя, которым набирали наркотик из общей емкости.

Употребление наркотика происходило, как правило, в нестабильных по составу группах наркопотребителей шприцами и иглами общего пользования.

Уже первые эпидемиологические расследования показали, что число идентифицированных контактных на одного ВИЧ-инфицированного наркопотребителя составляло от 3 до 7 человек. Большинство ВИЧ-инфицированных напрямую или опосредованно находились в контакте друг с другом при купле-продаже или при непосредственном употреблении наркотика.

Изучение стереотипов сексуального поведения показало ведущую роль женшнн-наркопотребительниц в выносе ВИЧ-инфекции в общую популяцию через

продажу секса. Мужчины-наркопотребители осуществляли насильственное и направленное воздействие на своих жен и подруг, принуждая их к проституции.

К концу 1998г. уже 87,6% уличных проституток в г. Калининграде имели ВИЧ-положительный статус.

Накопленные нами эпидемиологические данные позволяют считать очаг ВИЧ-инфекции сложным в силу его многокомпоиентности (большое количество контактных лиц) и многофакторности (реализация всех путей передачи ВОТ).

Наиболее характерными проявлениями эпидемического процесса, объединяющими эпидемию в Калининградской области с ранее описанными эпидемиями в других регионах мира, являются большая скорость распространения вируса в среде инъекционных наркопотребителей и хроническое течение эпидемического процесса.

Более логичным могло бы быть сравнение характеристик Калининградской эпидемии с эпидемиями, развивавшимися в те же сроки в России в Нижегородской, Саратовской областях и в Краснодарском крае. Однако о1сутствие относительных показателей выявляемое™ ВИЧ-инфекции и возможности анализа их помесячной динамики не позволяет провести корректное сравнение эпидемических процессов. Анализ доступных показателей регистрации ежегодно выявляемых случаев ВИЧ-инфекции в абсолютных цифрах позволяет констатировать, что в Краснодарском крае эпидемический процесс развивался с относительно сходной динамикой. В Нижегородской и Саратовской областях в отличие от Калининградской области наибольшее число новых случаев ВИЧ-инфекции было зарегистрировано спустя 4 года от начала эпидемии. Можно предположить, что на указанных двух территориях плотность проживания наркопотребителей была меньшей, чем в Калининградской области.

Дальнейшее развитие исследований по этой проблеме, по нашему мнению, целесообразно проводить с использованием стандартизованных показателей для оценки интенсивности развития эпидемических процессов на разных административных территориях Российской Федерации, что будет способствовать совершенствованию системы эпидемиологического надзор за ВИЧ-инфекцией в России.

выводы

1. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, осуществлявшийся в Калининградской области в 1987-1995гг., позволил охарактеризовать эпидемическую ситуацию в указанный период как стадию низкого уровня распространения ВИЧ-инфекции с половым путем передачи, выявить профессиональную группу «риска» в отношении заражения ВИЧ (моряки, посещавшие иностранные порты), принять меры по предупреждению распространения вируса в очагах инфекции, не допустить передачи ВИЧ через донорские биологические жидкости, начать подготовку медицинских работников, привлечь к проблеме внимание населения.

2. Показано, что в Калининградской области к середине 90-х годов наиболее уязвимой в отношении заражения ВИЧ-инфекцией оказалась большая группа молодых людей, употреблявших наркотики внутривенно. Предпосылками для массивного распространения наркопотребления на анклавной территории явился комплекс негативных социально-экономических, демографических и психологических факторов: распад экономики, высокий уровень безработицы, интенсивные миграционные процессы из территорий, где традиционно уровень потребления наркотиков был высоким (бывшие республики Средней Азии, Украина), превращение торговли наркотиками в экономически выгодный бизнес, снижение образовательного уровня и морально-этических норм у населения.' На конец 1995г. показатель распространенности наркопотребления среди населения области превышал аналогичный по России в 2,8 раза, а по числу женщин, употреблявших наркотики — в 6,3 раза.

3. Сероэпидемиологический скрининг позволил зафиксировать вхождение и взрывоподобное распространение ВИЧ в среде потребителей наркотиков в иньекциях, констатировать факт формирования на территории Калининградской области нового этапа в эволюции эпидемического процесса ВИЧ-инфекцни -переход в стадию концентрированной эпидемии. Диагностика эпидемического неблагополучия по ВИЧ-инфекиии по клинической обращаемости без скрининга могла бы быть осуществлена только через несколько лет (5-6 лет). Результаты

материалов скрининга явились также основой для изучения проявлений эпидемического процесса.

4. Установлено, что эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди

потребителей наркотических средств в инъекциях проявлялся: изменением интенсивности распространения вируса во времени (минимальный показатель выявляемое™ - 21,2%ооо, средний - 345,7%ооо, максимальный - 992,5%ооо), быстрым достижением максимального месячного показателя выявляемости (уже через 8 месяцев после выявления первого ВИЧ-инфицированного), активизацией полового пути передачи вируса (удельный вес полового пути в структуре путей передачи через 6 месяцев - 4%, к концу 5 года эпидемии - 26,2%), преимущественным распространением вируса среди лиц мужского пола в возрастных категориях 15 - 19 и 20 - 29 лет (показатели распространенности к концу 2000г. - 704,6%ооо и 1312,8%ооо соответственно); более интенсивным распространением вируса среди городского населения области и тенденцией к сближению показателей заболеваемости во времени (разница в показателях заболеваемости в 1996г. - в 5,4 раза, в 20001. - в 2,3 раза), а также накоплением большого количества источников инфекции (показатель распространенности вируса среди населения на конец 2000г. - в области - 0,36%, в России - 0,06%, в Западной Европе - 0,3%).

5. Показано, что эпидемические очаги ВИЧ-инфекции в условиях развития эпидемии среди наркопотребителей являются сложными в силу многокомпонентное™ (большое количество контактных) и многофакторности (реализация всех путей передачи ВИЧ); границы очага не могут быть точно определены в связи с множественными социальными связями наркопогрсбителей.

6. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции во всех медико-социальных группах населения, вовлеченных в сероэпидемиологический скрининг (14 групп), косвенно свидетельствовала о крайне высоком уровне распространения инъекционного употребления наркотиков среди населения Калининградской области. При этом наркопотребление оставалось «скрытым» процессом, поскольку из общего количества ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, выявленных за 5 лет

развития эпидемии, только 24,6% состояли на официальном учете в областной наркологической больнице.

7. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей практика работы врача-эпидемиолога по изучению вновь выявленного случая ВИЧ-инфекции должна строиться с учетом правового поля в отношении ВИЧ-инфицированного, возможных социальных последствий диагноза «ВИЧ-инфекция», особенностей психологии наркопотребителей и необходимости проведения кризисного консультирования. Наиболее эффективным способом привлечения контактных лиц для консультирования и тестирования на наличие антител к ВИЧ явилось создание у ВИЧ-инфицированного пациента мотивации к самостоятельному привлечению своих сексуальных партнеров и партнеров по употреблению наркотиков.

8. На основании данных эпидемиологических расследований и изучения особенностей поведения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей (1989 случаев) установлено, что факторами, обусловившими развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области, явились многочисленные «эпидемиологические риски», ассоциируемые с заражением ВИЧ-инфекцией, присутствовавшие на этапах приготовления наркотика, его купли/продажи и употребления, а также в стереотипах сексуального поведения наркопотребителей. Продажей сексуальных услуг занимались 37,5% женщин, употреблявших наркотические средства в инъекциях сроком до 3 лет и каждая женщина со сроками потребления наркотиков более 5 лет. Это свидетельствует о необходимости организации мониторинговых исследований поведения в группе наркопотребителей для прогноза и разработки целенаправленных профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для слежения за ситуацией по ВИЧ/СПИДу в труднодоступных группах наркопотребителей целесообразно дополнить традиционный эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией «дозорными» ссроэпидемиологическими исследованиями на основе анонимного несвязанного тестирования.

2. В целях планирования и реализации адекватных ситуации профилактических мероприятий по ограничению дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции среди населения области необходимо внедрение и проведение поведенческих исследований в различных социальных группах населения на постоянной основе.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние социальных факторов на интенсивность распространения ВИЧ/СПИДа в Калининградской области // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции.-СПб, 1997.-С. 137. (соавт. Момот О.Ф., Елшговская И.Ю.)

2. Роль средств массовой информации в профилактике ВИЧ-инфекции в Калининградской области // там же. - С. 98. (соавт. Демченко Е.И., Момот О.Ф)

3. Роль проституток в распространении ВИЧ-инфекции в Калининградской области // там же. - С. 96. (соавт. Момот О.Ф., Блиновская И.Ю.)

4. Молекулярная эпидемиология ВИЧ-инфекции, первые результаты // там же С. 133. (соавт. Смольская Т.Т., Лейнике П., Момот О.Ф.)

5. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркоманов // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.-СПб, 1997,- Т.1.-№1.~ С. 125. (соавт. Смольская "Г.Т., Момот О.Ф.)

6. О развитии эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических средств в Калининградской области в 1996-1997гг. и мерах по ее стабилизации // там же С. 196. (соавт. Момот О.Ф., Смольская Т.Т)

7. Спектр антител к ВИЧ, маркеры сифилиса и вирусных гепатитов В и С в образцах из банка сывороток ВИЧ-инфицированных в Калининградской области // там же С. 152. (соавт. Шилова Э.А., Смольская Т.Т., Мукомолов С.Л.)

8. Эпидемиологические особенности распространения ВИЧ-инфекции в Калининградской области // Основные направления профилактики ВИЧ-инфекции -Казань, 1997. - С.34-35, (Момот О.Ф., Демченко Е.И.)

9. Эффективность активного выявления ВИЧ-инфицированных в среде наркопотребителеи в Калининградской области // Информационный бюллетень.

Здоровье населения и окружающая среда. - «Фараон», 1998.- С.54. (соавт. Момот О.Ф., Криштопова С.Ф.)

10. Социально-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных лиц, обратившихся в ЛПУ Калининградской области на основании анонимного добровольного обследования в 1996-1997гг. И там же С. 50-51. (соавт. Момот О.Ф., Криштопова С.Ф.)

11.Рекомбинантный штамм ВИЧ-1, вызвавший эпидемию в Калининграде // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - СПб, 1998.-Т.2. - № 2.-С.39. (соавт. Смольская Т.Т., Лиитсола К., Лейники П.)

12.Социальные и поведенческие аспекты эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области // Вторая международная конференция «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». - СПб, 1998. - С. 65. (Смольская Т.Т., Момот О.Ф.)

13.Рекомбинавтный штамм ВИЧ-1, вызвавший эпидемию среди инъекционных наркоманов в Калининграде // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1999.-№1.- С. 47-49 (соавт. Коровина Г.И., Смольская Т.Т.)

14.ВИЧ-инфекция в Калининградской области в 1998г. факторы, поддерживающие эпидемию // Вирусные инфекции на пороге 21 века: эпидемиология и профилактика. - ВмедА, 1999. - с. 136. (соавт. Момот О.Ф., Наталич И.С.)

15.Развитие эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции на территориях Северо-Западного региона России в 1998г.// там же - с. 132-133. (соавт. Терентьева Ж.В.,Смольская Т.Т., Момот О.Ф.)

1 б.Продолжение исследований по молекулярной характеристике штаммов, обусловивших эпидемию ВИЧ-инфекции в Калининградской области // Русский журнал'ВИЧ/СПИД и родственные болезни.-СПб., 2000. - Т.4.- № 1.- с.63-64 (соавт. Кевлова Н., Лиитсола К., Смольская Т.)

17.Опыт работы санэпидслужбы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области // Информационный бюллетень. Здоровье населения и окружающая среда. - ЗНиСО, 2001. - С.18-22. (соавт. Ячменев Н.И., Черкес H.H.)

18.Особенности развития эпидемического процесса ИППП в Калининградской области в 1995-2000гг. // Достижения отечественной эпидемиологии в 20 веке. Взгляд в будущее. - ВМедА, 2001. - С. 160. (соавт. Черкес Н.Н., Шмеркович Н.Н)

19.Скрининг как основа информационного блока системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией // принята в печать, 2001г., (соавт. -Ячменев Н.И., Груничева Т.П.)

20.Характеристика очага ВИЧ-инфекции в условиях развития концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей /7 принята в печать, 2002г. (соавт. Груничева Т.П., Карташова В.В.)

21 .Заболеваемость ВИЧ-инфекцией женщин Калининградской области // принята в печать, 2001г. (соавт. Груничева Т.П., Ячменев Н.И.)

22.Development of epidemic in Kaliningrad region // Conference «Approaching HIV epidemic in drug addicts and other factors predetermining HIV transmission in the Baltics and the new independent states».-Vilnius, Centre Publishing House, 1996. - P. 11.

23.Syphilis, hepatitis С and В viruses markers in sera of drug users infected with

HIV // International Congress of sexually transmitted diseases.-Seville, 1997. - Abstract 364321 (co-anthors Smoiskaya Т., Mukomolov S., Raiskaya V.)

24.H1V-1 gcnctic subtype A/B recombinant strain causing an explosive epidemic in injecting drug users in Kaliningrad // AIDS,V.12. - 1998. - P. 1907 - 1919. (co-anthors Liitsola K., Smoiskaya T.)

25.Behavioural studies and IIIV/AIDS prevention policy in Russia // 12 International Conference on AIDS - Geneva, 1998. - P. 14191. (co-anthors Smoiskaya Т., Mornot O.)

26.HIV-1 genetic subtype A/B recombinant strain causing an explosive 1DU epidemic in Kaliningrad H 12 Internationa! Conference on AIDS - Geneva, 1998. -Abstract 13190 (co-anthors Liitsola K., Korovina G., Smoiskaya Т., Salminen M.)

27.The challenges in the prevention of perinatal HIV transmission in the context of HIV epidemic among drug users // Conference on "Global strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants"- Kampala, Uganda, 2001. - Abstract MoPeC 2319 (co-anthors Smoiskaya Т., Grunicheva T.)

Актуальность

В июне 2001г., спустя два десятилетия после открытия вируса иммунодефицита человека, на 26 специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН было констатировано, что пандемия ВИЧ/СПИДа является для человечества глобальным кризисом, который требует глобального противодействия. ВИЧ-инфекция серьезно угрожает населению мира - его социальному, экономическому и политическому благосостоянию, а также здоровью миллионов людей [89].

По оценкам специалистов ЮНЭИДС на конец 2001г. более 60 млн. человек оказались вовлеченными в пандемию ВИЧ/СПИДа, одна треть из них -в возрасте 15-24 лет [41]. Это более чем на 50% выше прогноза к третьему тысячелетию, который давала Глобальная Программа по СПИДу ВОЗ в конце 80-х годов 20 века [152,218]. Считается, что на сегодня вирус уже унес жизни 24,8 млн. человек, а ВИЧ-инфекция вошла в число 5 ведущих причин смертности в мире.

Эпидемия ВИЧ-инфекции гетерогенна и динамична даже в пределах одной страны. На скорость развития эпидемии очень сильно влияют экономические, политические и социальные факторы.

Уже в 1996г. в глобальной статистике по ВИЧ/СПИДу 10% всех случаев ВИЧ-инфекции связывали с передачей ВИЧ при наркотических контактах [70,131]. Обоснованно считать, что в последующие годы этот показатель существенно увеличился в связи с развитием эпидемии среди наркопотребителей в странах Восточной Европы и активизацией этого пути передачи в других странах мира [89,103,244].

Мировая практика показывает, что роль наркопотребителей в распространении вируса на начальных этапах эпидемии является ведущей, несмотря на относительно небольшую численность этой группы. Главная особенность, которая отличает эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, - это скрытое накопление источников инфекции с последующим быстрым распространением вируса внутри субпопуляции.

Практика употребления наркотиков и модель сексуального поведения наркопотребителей поддерживают эпидемический процесс не только при ВИЧ-инфекции, но и при других инфекциях с гемоконтактным механизмом передачи, а также при ИППП.

В Российской Федерации развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей с высокими темпами роста новых случаев зарегистрировано с 1996г. [100]. К середине 2001г. ВИЧ-инфицированные наркопотребители были зарегистрированы уже в 84 из 89 субъектов Российской Федерации [88,90]. Среди ежегодно вновь регистрируемых лиц с известными факторами риска заражения потребители наркотиков внутривенно составляли 92 - 95% [16 -23].

К концу 2001г., по данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее количество случаев ВИЧ-инфекции, вошедших в официальную регистрацию, составило в России 173068. По оценкам экспертов расчетное количество ВИЧ-инфицированных в России приближается к 1 млн. человек.

Учитывая, что наркопотребление ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции, подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных могут достигнуть стадии СПИДа к 2005 - 2007гг.

Следует отметить, что проблема наркопотребления в России в шачи тельной степени озвучена через эпидемию ВИЧ-инфекции.

Программы по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей и прогноз развития эпидемии обосновываются знаниями об шидемическом процессе и факторах, определяющих и поддерживающих ею развитие. В отечественной литературе имеется много публикаций, в которых анализируется развитие шидемии ВИЧ-инфекции на уровне Российской Федерации [1823,100,10' ! 03] и отдельных территорий [9,10,46,56,57,93,128,137 и др.]. Однако пока еще нет работ, посвященных углубленному анализу на примере конкретной территории проявлений эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей и изучению факторов, поддерживающих эпидемию. Это отчасти связано с пока еще незначительными сроками развития эпидемий на большинстве территорий.

Среди самых ранних эпидемий в России локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в субпопуляции наркопотребителей в Калининградской области характеризуется наиболее интенсивными показателями эпидемического процесса. В соответствии с этим изучение проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Калининградской области является весьма актуальным для понимания общих закономерностей эпидемий среди потребителей наркотиков внутривенно и обоснования профилактических вмешательств.

Цель исследования. Изучить особенности развития эпидемического процесса и выявить ведущие факторы риска распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области в 1996-2000гг.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность основных направлений эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Калининградской области в пред эпидемический период и определить предпосылки для развития в 1996г. и в последующие годы )пидемии ВИЧ-инфекции в сообществах потребителей наркотиков внутривенно.

2. Определить роль сероэпидемиологического скрининга в системе надзора $а ВИЧ-инфекцией в предэпидемический период и в период развития эпидемии.

3. Выделить и охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей.

4. Проанализировать этические, правовые и шконодательные аспекты, определяющие специфику эпидемиологического расследования случая ВИЧинфекции. Определить особенности в работе врача-эпидемиолога при определении границ очага ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди внутривенных наркопотребителей.

5. Определить факторы риска инфицирования ВИЧ в практике потребления наркотиков и в стереотипах сексуального поведения наркопотребителей, которые способствовали эпидемическому распространению вируса и поддерживают эпидемический процесс в Калининградской области до настоящего времени.

Научная новизна. Впервые изучен эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Калининградской области за 14-летний период и получены данные об определяющем влиянии социально-экономических условий на эволюцию эпидемического процесса - переход от стадии низкого уровня распространения вируса к стадии концентрированной эпидемии в среде лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях.

Получены новые данные о значении сероэпидемиологического скрининга в эпидемиологической диагностике эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и его проявлений; впервые предложен алгоритм анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе данных сероэпидемиологического скрининга, эпидемиологических расследований и изучения факторов риска в поведении наркопотребителей, ведущих к заражению ВИЧ.

Впервые дано описание проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей за первые 5 лет его развития на стадии концентрированной эпидемии по следующим показателям: возможный источник заноса вируса в среду наркопотребителей, интенсивность распространения вируса во времени, степень вовлеченности различных медико-социальных групп населения в эпидемию, структура выявленных случаев по полу и возрасту, структура путей передачи вируса в динамике эпидемического процесса, пораженность городского и сельского населения, формирование очагов.

Получены новые данные об очаге ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно.

Впервые были получены данные об эпидемиологических факторах риска, ассоциированных с заражением ВИЧ в субкультуре наркопсгребления и в стереотипах сексуального поведения, обеспечивших распространение вируса в сообществах лиц, употребляющих наркотики в инъекциях на территории Калининградской области.

Практическое значение и внедрение результатов. Установлено, что широкое распространение наркопотребления, явившееся следствием социально-экономических перемен на анклавной территории, а также традиционные экономические и социальные связи с Украиной, где уже сформировалась эпидемия ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, привели к заносу и быстрому распространению вируса в среде наркопотребителей.

Показано, что врач-эпидемиолог, работающий по изучению случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителя, должен иметь специальную подготовку по правовым вопросам, знать особенности психологии лиц, употребляющих наркотики, владеть приемами проведения кризисного консультирования, а также технологией привлечения контактных лиц для консультирования и тестирования по принципу «оповещения партнера». Предложен порядок эпидемиологического изучения случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителей и «вкладыш» к «Карте эпидемиологического обследования.» для сбора социально-демографических и поведенческих данных (приложение № 3).

Определены возможности более широкого использования результатов сероэпидемиологического скрининга для анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Результаты исследования внедрены в деятельность практического здравоохранения области в виде 10 приказов УЗАО и ЦГСГ)Н в области (приложение № 1).

Подготовлены методические рекомендации для медицинских работников ЛПУ «Основные мероприятия при возникновении нарушений целостности кожных покровов и слизистых у медперсонала в процессе выполнения медицинских манипуляций» (утв. 17.08.98г. заместителем начальника УЗАО).

Материалы, изложенные в работе, явились обоснованием к разработке мероприятий для двух областных целевых программ «Анти - ВИЧ/СПИД на период 1996 - 1999гг.» и «Анти - ВИЧ/СПИД на 2002 - 2007гг.».

Материалы работы используются при подготовке врачей и средних медицинских работников ЛПУ области при проведении ежегодных обучающих семинаров для врачей, на курсах повышения квалификации средних медицинских работников, а также в учебном процессе Калининградского медицинского колледжа и биологического факультета Калининградского государственного университета.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: в Светлогорске (октябрь 1995г.), в Вильнюсе (сентябрь 1996г., октябрь 1997г.), в Зеленоградске (август 1997г.), в Санкт-Петербурге (октябрь 1998г.), в Суздале (ноябрь 2001г.). Материалы ежегодно (1997 - 2001 гг.) докладывались и обсуждались на заседаниях Калининградского отделения Российского научно-практического общества эпидемиологов и микробиологов.

По материалам диссертации опубликовано 27 работ, в том числе 6 - в зарубежных изданиях.

Диссертация выполнена в рамках научной темы Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера «Клинико-эпидемиологический анализ ВИЧ-инфекции в СевероЗападном регионе России, изучение молекулярно-биологических свойств циркулирующих штаммов», являющейся частью договора с МЗ РФ 737/085/013 от 8.12.1999г. «Совершенствование системы эпидемиологического надзора. изучение клинической картины и особенностей течения ВИЧ-инфекции, совершенствования диагностики и терапии» (1997 - 2001гг.).

Положения, выносимые на защиту

1. Основой становления нового этапа в эволюции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Калининградской области - переход в стадию концентрированной эпидемии среди лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях, послужило формирование среди населения области устойчивой популяции лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многие из которых имели контакты с наркопотребителями из Украины, где уже было зарегистрировано эпидемическое распространение ВИЧ в этой группе населения. Предпосылками для широкого распространения наркопотребления на территории Калининградской области явился комплекс негативных социально-экономических, демографических факторов, сформировавшийся на территории области к середине 90-х годов 20 века (распад экономики, безработица, интенсивные миграционные процессы, снижение образовательного уровня молодежи и морально-этических норм в обществе, торговля наркотиками в качестве экономически выгодного бизнеса).

2. Стремительное распространение вируса с достижением самых высоких значений пораженности наркопотребителей уже в первый год )пидемии, затяжной характер эпидемического процесса, разная интенсивность распространения вируса в медико-социальных группах населения и изменение ее во времени, преимущественное вовлечение в эпидемию лиц мужского пола в возрасте от 15 до 29 лет, активизация полового пути передачи через несколько месяцев от начала эпидемии, формирование многокомпонентных и многофакторых очагов, накопление большого количества источников инфекции яьляются характерными проявлениями эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области.

3. Многочисленные факторы риска, ассоциируемые с заражением ВИЧ-инфекцией, присутствующие на этапах изготовления наркотика (использование крови для «очистки» и оценки качества), его продажи (расфасовка в емкости бывшими в употреблении шприцами, продажа в ранее использованных «заряженных» шприцах и др.) и потребления (последовательное введение наркотика одним шприцем несколькими лицами, обмен шприцами и иглами) явились ведущими причинами быстрого распространения ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей на территории Калининградской области. Указанные факторы в сочетании с опасными стереотипами сексуального поведения (множественные сексуальные контакты, продажа сексуальных услуг) поддерживают эпидемию до настоящего времени.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, которое включает перечень приказов и инструктивных документов, разработанных в Калининградской области с участием автора, вкладыш в карту эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, две анкеты социологических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, осуществлявшийся в Калининградской области в 1987-1995гг. позволил охарактеризовать эпидемическую ситуацию в указанный период как стадию низкого уровня распространения ВИЧ-инфекции с половым путем передачи, выявить профессиональную группу «риска» в отношении заражения ВИЧ (моряки, посещавшие иностранные порты), принять меры по предупреждению распространения вируса в очагах инфекции, не допустить передачи ВИЧ через донорские биологические жидкости, начать подготовку медицинских работников, привлечь к проблеме внимание населения.

2. Показано, что в Калининградской области к середине 90-х годов наиболее уязвимой в отношении заражения ВИЧ-инфекцией оказалась большая группа молодых людей, употреблявших наркотики внутривенно. Предпосылками для массивного распространения наркопотребления на анклавной территории явился комплекс негативных социально-экономических, демографических и психологических факторов: распад экономики, высокий уровень безработицы, интенсивные миграционные процессы из территорий, где традиционно уровень потребления наркотиков был высоким (бывшие республики Средней Азии, Украина), превращение торговли наркотиками в экономически выгодный бизнес, снижение образовательного уровня и морально-этических норм у населения. На конец 1995г. показатель распространенности наркопотребления среди населения области превышал аналогичный по России в 2,8 раза, а по числу женщин, употреблявших наркотики - в 6,3 раза.

3. Сероэпидемиологический скрининг позволил зафиксировать вхождение и взрывоподобное распространение ВИЧ в среде потребителей наркотиков в иньекциях, констатировать факт формирования на территории Калининградской области нового этапа в эволюции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции - переход в стадию концентрированной эпидемии. Диагностика эпидемического неблагополучия по ВИЧ-инфекции по клинической обращаемости без скрининга могла бы быть осуществлена только через несколько лет (5-6 лет). Результаты материалов скрининга явились также основой для изучения проявлений эпидемического процесса.

4. Установлено, что эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических средств в инъекциях проявлялся: изменением интенсивности распространения вируса во времени (минимальный показатель выявляемости - 21,2%оо<> средний - 345,7%<>оо максимальный - 992,5%ооо), быстрым достижением максимального месячного показателя выявляемости (уже через 8 месяцев после выявления первого ВИЧ-инфицированного), активизацией полового пути передачи вируса (удельный вес полового пути в структуре путей передачи через 6 месяцев - 4%, к концу 5 года эпидемии -26,2%), преимущественным распространением вируса среди лиц мужского пола в возрастных категориях 15 - 19 и 20 - 29 лет (показатели распространенности к концу 2000г. - 704,6%ооп и 1312,8%<шо соответственно); более интенсивным распространением вируса среди городского населения области и тенденцией к сближению показателей заболеваемости во времени (разница в показателях заболеваемости в 1996г. - в 5,4 раза, в 2000г. - в 2,3 раза), а также накоплением большого количества источников инфекции (показатель распространенности вируса среди населения на конец 2000г. - в области - 0,36%, в России - 0,06%, в Западной Европе - 0,3%).

5. Показано, что эпидемические очаги ВИЧ-инфекции в условиях развития эпидемии среди наркопотребителей являются сложными в силу многокомпонентности (большое количество контактных) и многофакторности (реализация всех путей передачи ВИЧ); границы очага не могут быть точно определены в связи с множественными социальными связями наркопотребителей.

6. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции во всех медико-социальных группах населения, вовлеченных в сероэпидемиологический скрининг (14 групп), косвенно свидетельствовала о крайне высоком уровне распространения инъекционного употребления наркотиков среди населения Калининградской области. При этом наркопотребление оставалось «скрытым» процессом, поскольку из общего количества ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, выявленных за 5 лет развития эпидемии, только 24,6% состояли на официальном учете в областной наркологической больнице.

7. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей практика работы врача-эпидемиолога по изучению вновь выявленного случая ВИЧ-инфекции должна строиться с учетом правового поля в отношении ВИЧ-инфицированного, возможных социальных последствий диагноза «ВИЧ-инфекция», особенностей психологии наркопотребителей и необходимости проведения кризисного консультирования. Наиболее эффективным способом привлечения контактных лиц для консультирования и тестирования на наличие антител к ВИЧ явилось создание у ВИЧ-инфицированного пациента мотивации к самостоятельному привлечению своих сексуальных партнеров и партнеров по употреблению наркотиков.

8. На основании данных эпидемиологических расследований и изучения особенностей поведения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей (1989 случаев) установлено, что факторами, обусловившими развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области явились многочисленные «эпидемиологические риски», ассоциируемые с заражением ВИЧ-инфекцией, присутствовавшие на этапах приготовления наркотика, его купли/продажи и употребления, а также в стереотипах сексуального поведения наркопотребителей. Продажей сексуальных услуг занимались 37,5% женщин, употреблявших наркотические средства в инъекциях сроком до 3 лет и каждая женщина со сроками потребления наркотиков более 5 лет и более. Это свидетельствует о необходимости организации мониторинговых исследований поведения в указанной группе риска для прогноза и разработки целенаправленных профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для слежения за ситуацией по ВИЧ/СПИДу в труднодоступных группах наркопотребителей целесообразно дополнить традиционный эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией «дозорными» сероэпидемиологическими исследованиями на основе анонимного несвязанного тестирования.

2. В целях планирования и реализации адекватных ситуации профилактических мероприятий по ограничению дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции среди населения области необходимо внедрение и проведение поведенческих исследований в различных социальных группах населения на мониторинговой основе.