Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз в системе эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями

005002599

На правах рукописи

МИНАКОВА Елена Юрьевна

Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз в системе эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями

14.02.02 - эпидемиология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Омск-2011

005002599

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ястребов Владимир Константинович

ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится £7 декабря 2011 года в j 2 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ,«Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неблагоприятная экологическая обстановка, снижение уровня социальной защиты, снижение иммунорезистентности в популяции, рост вторичных иммунодефицитов, в том числе ВИЧ-инфекции, способствуют росту оппортунистических инфекций (Прозоровский С.В., Тартаковский И.С., 1998; Покровский В.В., Каражас Н.В., 1998; Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г., 2003; Nissapatorn V., 2008). Среди оппортунистических инфекций важное патогенетическое значение имеют герпесвирусные инфекции, среди которых изучены цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) и герпетическая инфекция, возбудителем которой является вирус герпеса человека 1 и 2 типов - ВПГ-1 и 2 (Исаков В.А., 2006; Волков А.Г., 2007; Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е., Каражас Н.В. и др., 2007; Орджоникидзе Н.В., 2008; Kimberlin D.W., 2009) и токсоплазмоз (Гончаров Д.Б., 2005, 2006; Freeman К., Tan Н.К., Prusa A. et al. , 2008; Rodrigues I.M., Castro A.M. et al., 2009). В последние годы изучается вклад и других вирусов семейства Herpesviridae в индукции патологии: вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) (Калугина М.Ю., Каражас Н.В., Козина В.И. и др., 2009). На фоне сниженной иммунорезистентности герпесвирусные инфекции могут формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидности и летальному исходу (Лобзин Ю.В., 2001; Ермак Т.Н., Аляева М.Д., Шахгильдян В.И., Груздев Б.М., 2004; Андреева Е.И., 2006; Дудина К.Р., 2007; Pistorius L.R., 2008). Одним из наиболее распространенных синдромов инфекционного генеза являются лимфаденопатии. Однако эпидемиологические аспекты данного синдрома с этиологической верификацией в литературных данных не представлены.

Ранее проведенными исследованиями в Омской области установлена распространенность вирусов простого герпеса 1 и 2 типов - ВПГ-1,2 и цитомегаловируса - ЦМВ и показана их важное патогенетическое значение (Долгих Т.И., 2000; Гашина Е.А., 2003; Запарий Н.С., 2006). Публикации последних лет свидетельствуют о важной роли вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в формировании патологии в различных возрастных группах (И.В. Шесгакова, 2010). Вместе с тем, эпидемиологические исследования в России по изучению распространенности этого вируса носят фрагментарный характер (Калугина М.Ю., Каражас Н.В., Козина В.И. и др., 2009).

В Сибири подобные исследования ранее не проводились, и отсутствие научных данных по данной проблеме снижает эффективность действующей системы эпидемиологического надзора за герпесвирусными инфекциями. Учитывая широкую распространенность и разнообразие клинических форм герпесвирусных инфекций, которое связывают с персистенцией вирусов, возникает необходимость установления активности инфекционного процесса

для адекватной терапии. Однако до настоящего времени лабораторные маркеры активности инфекции находятся в стадии поиска и уточнения их значимости.

Вышеизложенное послужило основанием для настоящих исследований с целью повышения эффективности системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями.

Цель исследования. Усовершенствование системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска на основе этиологической расшифровки и изучения иммунологических аспектов данной патологии.

Задачи исследования:

1. Представить эпидемиологическую характеристику лимфаденопатий на основе этиологической верификации и оценить роль герпесвирусов и токсоплазм в развитии данного синдрома.

2. Дать кпинико-иммунологическую характеристику герпесвирусных инфекций у лиц групп высокого риска.

3. Изучить частоту инфицирования вирусом Эпштейна-Барр населения Омской области и определить его значимость в формировании патологии у лиц молодого возраста.

4. Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска.

Научная новизна. Эпидемиологическое изучение лимфаденопатий инфекционного генеза позволило установить ведущую роль герпесвирусов (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, вируса простого герпеса 1 и 2 типов) в развитии данного синдрома. Показано, что герпетическая инфекция при наличии вторичного иммунодефицита протекает в виде микст-инфекции с активацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса (в 75% случаев) или вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр (в 25% случаев), характеризуется повышением уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов - СБЗ+/СВ25+ и резким снижением уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - СОЗ+/СБ95+. Впервые изучена инфицированность населения Омской области ВЭБ и доказана его роль в формировании патологии гепатобилиарной системы и мозга у лиц молодого возраста, а также в индуцировании гибели плода. Новизна заключается в углублении знаний об иммунных механизмах развития герпесвирусных инфекций, выявление особенностей современных тенденций формирования эпидемического процесса, в том числе при микст-инфекциях.

Теоретическое и практическое значение работы. Рациональный подход к диагностике, основанный на выявление маркеров активности инфекции (ДНК или антигенов вирусов, 1§М, 1§А) в группах высокого риска позволит своевременно верифицировать диагноз и провести адекватные лечебно-профилактические мероприятия. Разработана методологическая основа для

совершенствования системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска. При герпесвирусных инфекциях целесообразно проводить иммунологический мониторинг на основе изучения уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов - CD3+/CD25+ и уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - CD3+/CD95+.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации:

1. «Герпесвирусные инфекции и перинатальная патология (клинико-

лабораторный мониторинг, прогнозирование риска)» регионального

уровня реализации (Омск, 2011);

2, «Стратификация риска развития внутриутробной инфекции» (Омск, 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в деятельности Инфекционной клинической больницы №1 им. Д.М. Далматова, в Академическом центре лабораторной диагностики, в учебном процессе кафедры эпидемиологии, кафедры инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и студентов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Омск, октябрь 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (г. Красноярск, март 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии» (г. Москва, март 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (г. Абакан, апрель 2011 г.); на XIV Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (г. Санкт - Петербург, май 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 159 источников на русском языке и 50 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.1151566.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В структуре синдрома лимфаденопатий ведущая этиологическая роль принадлежит герпесвирусам (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Human herpesvirus 6, Herpes simplex virus) и Toxoplasma gondii. Ведущим клиническим признаком при герпесвирусных инфекциях наряду с лимфаденопатией является гепатоспленомегалия, которая у детей встречается чаще в 1,7 раза, чем у взрослых.

2. Герпесвирусные инфекции протекают в виде микст-инфекции с преимущественной ассоциацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов с цитомегаловирусом или вируса простого герпеса 1 и 2 типов с вирусом Эпштейна-Барр с изменением субпопуляционного состава лимфоцитов: для ассоциации вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса характерно повышение уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов -CD3+/CD25+ и Т-хелперов - CD37CD4+, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр - резкое снижение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - CD3+/CD95+.

3. Установлена высокая частота инфицирования ВЭБ населения Омской области (72%) и доказано его патогенетическое значение в формировании патологии с поражением мозга и гепатобилиарной системы, а также способность индуцировать гибель плода, что обосновывает необходимость эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

4. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями базируется на выявлении активных форм инфекционного процесса с оценкой иммунорезистентности. В качестве критериев активности могут выступать следующие лабораторные маркеры: при герпетической и цитомегаповирусной инфекциях — специфические IgA и антигены или ДНК вируса (в биоматериале слизистой полости рта, в предполагаемом очаге инфекции и лейкоцитарной взвеси), а при ВЭБ-инфекции - ДНК (в слизистой полости рта и лейкоцитарной взвеси), IgM и IgG-ЕА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено открытое рандомизированное исследование. На I этапе работы для эпидемиологической характеристики лимфаденопатий были обследованы 983 пациента, в том числе 678 детей и 305 взрослых, с признаками общего инфекционного синдрома (лимфаденопатия, длительный субфебрилитет, гепатоспленомегалия, общая слабость, быстрая утомляемость) и наличием герпетических высыпаний, которые по результатам лабораторных исследований были разделены на группы (табл. 1). Диагноз был выставлен в соответствии с МКБ-10.

В последующем для изучения патогенетической значимости вирусов семейства Herpesviridae в развитии лимфаденопатий проведено обследование 326 детей: 1-я группа - 241 человек с подтвержденной активностью

герпесвирусных инфекций, 2-я группа - 48 детей с герпесвирусными инфекциями, ассоциированными с токсоплазмозом.

Таблица 1

Количество пациентов с лимфаденопатиями

Дети (678) Взрослые (305)

группа п диагноз группа п диагноз

1А 439 Герпесвирусная инфекция 1Б 146 Герпесвирусная инфекция

ПА 113 Токсоплазмоз ИБ 86 Токсоплазмоз

пи 30 Не верифицирован ШБ 33 Не верифицирован

1УА 96 Вирусно-паразитарная микст-инфекция 1УБ 40 Вирусно-паразитарная микст-инфекция

При выполнении следующего фрагмента работы были изучены клинико-иммунологические параллели на 55 случаях герпесвирусных инфекций, при этом пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от локализации процесса: 1-я группа - пациенты с офтальмогерпесом (п=13), 2-я группа - с орофациальным герпесом (п=16), 3-я группа - с генитальным герпесом (п=12), 4 группа - с опоясывающим герпесом (п=14). Группу сравнения при изучении иммунофенотипа лимфоцитов составили 15 условно здоровых лиц (контроль). Для изучения иммунопатогенеза микст-инфекции в сравнительном аспекте были обследованы пациенты с ВПГ+ЦМВ-инфекцией (группа 1А; п=24) и ВПГ+ВЭБ-инфекция (группа 1Б; п=8).

Фрагмент работы, посвященный изучению значимости ВЭБ в формировании патологии у лиц молодого возраста, включал обследование 385 человек, в том числе: 126 пациентов с инфекционным синдромом (лимфаденопатии, гепатоспленомегалия, гепатит неясной этиологии, длительный субфебрилитет), составившие I группу; 85 пациентов с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей (II группа); 95 женщин с внутриутробной гибелью эмбриона/плода (III группа); 79 человек с хронической ВЭБ-инфекцией в фазу реактивация (1Угруппа). Контроль представлен 106 донорами.

При обследовании 17108 пациентов, обратившихся в Инфекционную клиническую больницу №1 им. Д.М. Далматова г. Омска и в Академический центр лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии за период 2009-2010 годы, выполнено 37859 анализов для верификации герпесвирусных инфекций и токсоплазмоза. Результаты этих исследований послужили базой для установления уровня инфицированности вирусом Эпштейна-Барр отдельных групп населения Омской области и для оценки эффективности действующих программ обследования на герпесвирусные инфекции.

Материалом для исследования служили: кровь, моча, соскобы со слизистой зева и урогенитального тракта. Для этиологической расшифровки были использованы следующие методы с использованием стандартного

оборудования: иммуноферментный анализ (ИФА), направленный на выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл., ЗАО «Диагностические системы» (Нижний Новгород), «Euroimmun» (Германия), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) -выявление антигенов - «ранних белков» ЦМВ и ВПГ (наборы компании «Vircell», Испания), полимеразной цепной реакции (ПЦР) - детекция ДНК возбудителей на наборах ЦНИИ эпидемиологии (г.Москва), Western-blot - для подтверждения токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции (наборы компаний «Euroimmun» и «Immundiagnostik», Германия). Для оценки иммунного статуса изучались количественные и функциональные показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, проводилась оценка системы комплемента и интерфероновой системы с определением уровня IFN-a, IFN-y (спонтанного и стимулированного ФГА). Иммунофенотипирование лимфоцитов крови проводили методом проточной цитофлюориметрии на приборе «CYTOMICS FC-500» с использованием коммерческих моноклональных анштел. Бактериологические исследования проводили с использованием стандартных методов.

Результаты были внесены в базу данных Лабораторной информационной системы (ЛИС) «Система автоматизации лабораторных исследований Altey laboratory» (регистрационный номер: ИСПП RU.0430.C.00002), обработаны с использованием следующих программ: "Microsoft Excel", "Statistica 6.0" и "Статистический анализ клинико-лабораторных данных для прогнозирования риска развития патологии (R_MED)" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614225). Для вьивления статистических различий между двумя выборками использовали U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили с помощью определения коэффициента корреляции Спирмена и коэффициента Гамма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические и клинико-лабораторныс аспекты лимфаденопатий

За последние 5 лет в Омской области число обращений пациентов с синдромом лимфаденопатии увеличилось среди детей в 4,6 раза (р<0,01), а среди взрослых пациентов (в возрасте от 18 до 39 лет) - в 6,8 раз (р<0,001). Вместе с тем, этиологическая расшифровка в каждом втором случае не проводилась, а применение антибактериальной терапии в 78,2% случаев имело низкий клинический эффект, что требовало дополнительного обследования и пересмотра тактики ведения пациента. Результаты исследований, позволившие изучить структуру лимфаденопатий, показали, что у детей первое ранговое место занимали герпесвирусные инфекции (группа IA) с признаками активного течения инфекционного процесса; токсоплазмоз в виде моноинфекции (группа IIA) встречался в 4,5 раза реже (£, р<0,05), чем при поражении лимфоузлов вирусной природы. Доля нерасшифрованных лимфаденопатий составила всего 4,4% (группа IIIA).

У взрослых пациентов клинические и/или лабораторные признаки активации процесса установлены в каждом втором случае (группа 1Б); токсоплазмоз в виде моноинфекции выявлялся чаще (в 1,7 раза; %2, р<0,05), чем у детей. Установлено, что у детей чаще (в 1,7 раза; %2, р<0,05), чем у взрослых, при герпесвирусных поражениях имела место гепатоспленомегалия, а при токсоплазмозе чаще отмечалось поражение ЦНС - в 50,4% случаев (в 1,7 раза чаще по сравнению со взрослыми; р<0,05) и имело различную степень выраженности (кисты, субэпендимальные кальцификаты, выявленные при нейросонографии; гидроцефальный синдром; прогрессирующая гидроцефалия с атрофией мозговой ткани; микроцефалия; задержка психомоторного развития; головная боль, снижение памяти). Наиболее тяжелое течение наблюдалось при токсоплазмозе, ассоциированном с активно текущей ЦМВ-инфекцией. Обращала на себя внимание доля микст-инфекции, которая встречалась у каждого третьего ребенка. Выявлена прямая корреляционная связь (г=0,45) между частотой лимфаденопатий инфекционного генеза и лимфоцитопенией (г=-0,38) и моноцитопенией (г=-0,3б). Уровень стимулированного ШИ-у был снижен у взрослых в 2,3 раза (х2, р<0,05) и у детей в 3,1 раза {%2, р<0,01).

При углубленном обследовании 147 детей (1-я группа) установлено наличие мононуклеозоподобного синдрома (в том числе «внезапная экзантема») - в 19,9%, патология глаз - в 8,7%, гепатоспленомегалия - в 27,3%, гепатит - в 6,2% случаев. Инфекция, вызванная ВЭБ, в данной группе занимала первое ранговое место по частоте встречаемости (36,9%) (рис. 1) и верифицирована у 89 детей на основании следующих лабораторных критериев: наличия ДНК возбудителя (у 22 детей - в 24,7%), 1^'А к «ядерному» или к «раннему» антигену» (у 16 и 29 человек соответственно - в 18,0% и 32,6%) и(или) к этим же антигенам (у 10 и 19 детей - в 11,2 и в 21,3% соответственно). Гепато- и(или) спленомегалия встречались у каждого четвертого ребенка.

Инфекция, вызываемая ВГЧ-6, имевшая место в 24% случаев, была подтверждена выделением ДНК возбудителя, при этом в каждом пятом случае параллельно детектирован генетический материал ЦМВ, что подтверждает способность к сосуществованию этих двух вирусов, реже (в 4 случаях) выделена ДНК ВЭБ (у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями) и в 2 случаях - ДНК ВПГ-1. Клинически на фоне лимфаденопатии инфекция проявлялась наличием «внезапной экзантемы» - у 8 детей, лихорадкой, в том числе длительным субфебрилитетом, - у 16 детей, гепато- и спленомегалией - у 22 пациентов.

ЦМВ-инфекция верифицирована у 58 детей на основании наличия антигенов («ранних белков») и(или) ДНК (в 22,4%), низкоавидных (в 27,5%), (в 36,2%). Следует отметить низкую частоту выявления антител данного класса (в 6,9% случаев). Между наличием антигенов/ДНК вируса и специфических ^М и ^А выявлена прямая корреляционная связь (г=0,38 и г=0,49 соответственно), что доказывает целесообразность использования теста на выявление ЦМВ-^А. Мононуклеозоподобный синдром имел место у 18

детей, патология глаз - у 11 детей, гепатоспленомег&тая - у 32 детей, гепатит -в 5 случаях. Длительный субфебрилитет встречался у 53,4% детей. Выявлена прямая корреляционная связь между наличием изменений со стороны ЦНС и детекцией ДНК и(или) антигенов ЦМВ (г=0,55), между поражением ЦНС и [§А (г=0,48) и низкоавидных !цС (г=0,68).

ЯВЭБ в ВПГ 6 тип : ЦМВИ Я ВПГ микст-инфекция

Рис. 1. Этиологическая структура лимфаденопатий инфекционного генеза у детей

Активное течение ВПГ-инфекции было сопряжено с синдромом лимфаденопатии у 36 детей. Она встречалась в 15,1% - реже в 2,5 раза по отношению к ВЭБ- инфекции и в 1,6 раза по отношению к ВГЧ-6 и ЦМВ-инфекции (х2, р<0,05). При этом в качестве диагностических критериев рассматривались: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК (детектированы у 18 Детей), ВПГ- 1§А (были выявлены у 23 пациентов) и ВПГ-^М (обнаружены у 4 детей). Мононуклеозоподобный синдром был установлен у 8 детей, патология глаз встречалась в виде увеита у 7 детей, гепатоспленомегалия отмечалась у 4 детей. Во 2-й группе (вирусно-паразитарная микст-инфекция) наиболее тяжелое течение заболевания наблюдалось у 18 детей при активнотекущей ЦМВ-инфекции, ассоциированной с токсоплазмозом. Лабораторные признаки токсоплазмоза присутствовали у 9 детей с ВГЧ-6-инфекцией и у 8 детей с ВЭБ-инфекцией. Клинически микст-инфекция характеризовалась нарушениями со стороны ЦНС (у каждого второго ребенка), патологией глаз (увеиты, хориоретинит) - у каждого третьего ребенка, гепатитом - у 4 детей. Все дети относились к часто болеющим за счет рецидивирующих респираторных инфекций.

Таким образом, проведенные исследования показали важную патогенетическую значимость вирусов семейства Негрезут<1ае в развитии лимфаденопатий. Установлено, что лимфаденопатии ассоциируются с герпесвирусными инфекциями в 58,6% случаев, из которых лидирующее место в настоящее время занимает ВЭБ-инфекция (36,9%). Установлена важная роль

ЦМВ и ВГЧ-6 типа (24%) в развитии данного синдрома. Меньшее значение имеет ВПГ-инфекция. Микст-инфекция, при которой имело место вовлечение в патологический процесс различных органов и систем, отмечалась в 29,8% случаев.

В качестве диагностических критериев активности инфекционного процесса при герпесвирусных инфекциях могут выступать: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК герпесвирусов, специфических ^М (свидетельствует об острой инфекции) и ^А (маркер активности, в том числе при реактивации). Наличие ¡¿О указывает на инфицирование, его определение имеет крайне низкое диагностическое значение, однако важное значение имеет определение низкоавидных при цитомегаловирусной инфекции.

Полученные результаты позволяют рекомендовать для этиологической расшифровки синдрома лимфаденопатий диагностическую панель, включающую подтверждение (исключение) следующих заболеваний: герпесвирусных инфекций, вызываемых ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-б и ВПГ-1/2 типа, и токсоплазмоза.

Иммунологическая характеристика пациентов с герпетической инфекцией

С целью опшмизации диагностики герпесвирусных инфекций была изучена иммунологическая характеристика пациентов с герпетической инфекцией различной локализации (табл. 2). Установлено, что абсолютное содержание лейкоцитов в крови больных не имело достоверных различий с контролем (р>0,05), что подтверждает отсутствие гиперергического иммунного ответа на аншгенный раздражитель либо свидетельствует об относительном истощении возможностей иммунной системы в силу специфических реакций вируса с клетками иммунной системы. Относительный лимфоцитоз и лимфопения развились соответственно у больных с офтальмогерпесом и герпесом лабиальной локализации, при этом количество лимфоцитов по отношению к контролю изменялось на 14,3 и 28,6% соответственно (р<0,05).

Таблица 2

Субпопуляцнонный состав лимфоцитов в исследуемых группах (Ме ± О)

Показатель 1-я группа (п=13) 2-я группа (п=16) 3-я группа (п = 12) 4-я группа (п=14) 5-я группа (п=15)

Лейкоциты,- 10у/л 6,9 ± 0,2 5,7 ± 1,1 5,9 ± 1,3 6,3 ± 0,3 6,5 ± 0,6

Лимфоциты,- Ю'/л 3,2 ±0,1* 1,6 ± 0,4*'л 2,9 ± 0,2* 2,6 ± 0,3* 2,8 ±0,3

Т-лимфоциты (СБЗ4), % 74,0 ± 1,2 64,0 ±3,8 62,5 ±2,5* 77,5 ± 1,8#,° 70,2 ±3,3

Т-хелперы (С03+/С04+), % 37,1 ±2,1 39,0 ±5,5 45,0 ± 3,0 60,0 ± 2 о*.лЛо 40,0 ± 3,12

Т-цитотоксические (СТО+/СОГ), % 28,5 ± 1,7 25,5 ±3,5 26,0 ± 2,3 34,0 ±3,1* 23,8 ±1,8

ИРИ 1,3 ±0,1* 1,5 ± 0,4 1,4 ±0,1 2,2 ± 0,ЗлА° 1.9 ±0,1

лТл-индекс 2,9 ±0,1 5,6±0,3*'л 3,3 ±0,2" 3,1±0,1л-# 3,3 ± 0,2

Примечание: * — достоверность различий по отношению к контролю, л — по отношению к 1-й группе, #— по отношению ко 2-й группе, ° - по отношению к 3-й группе прир<0,05.

Герпетическое поражение глаз (1-я группа) сопровождалось тенденцией к уменьшению содержания в крови СОЗ+/СЮ4+-клеток и увеличению СЮЗ+/С08+ (р>0,05), что приводило к резкому уменьшению иммунорегуляторного индекса. Столь выраженные изменения индексов в 1-й группе свидетельствовали о предрасположенности данных пациентов к недостаточности иммунитета вследствие преобладания супрессионного влияния (ЮЗ+/С08+-клсток. У больных 2-й группы наблюдалось резкое увеличение лТл-ицдекса и снижение ИРИ. Однако, если в 1-й группе инфекция протекала на фоне лимфоцитоза, то во 2-й группе наблюдалась лимфопения, приводящая к увеличению лТл-ицдекса на 69,7% относительно контроля (/><0,05). Идентичные изменения в показателях клеточного иммунитета получены и у больных генитальным герпесом, развитие которого сопровождалось достоверным уменьшением содержания СОЗ+-клеток на 10,9% относительно контроля (р<0,05). Только при герпетическом поражении кожи наблюдалось статистически значимое снижение фагоцитарной активности (табл. 3). При этом ее уменьшение на 16,2— 24,1% было достоверно по сравнению со всеми группами (р<0,05). Более того, у больных данной группы отмечено увеличение содержания С037С087Т-лимфоццтов в крови и в отличие от остальных групп наблюдалось более выраженное увеличение СОЗ+/С1Э4+-клеток (на 42,9% относительно контроля; р<0,05), что вызвало увеличение ИРИ, значение которого превышало 2. Изменения клеточного звена иммунитета отражались на интерфероногенезе. У пациентов с кожной локализацией герпетической инфекции установлены более существенные изменения со стороны системы интерферонов, что прежде всего характеризовалось увеличением содержания в крови как ИФН-а, так и ИФН-у. При этом, если увеличение первого показателя составляло от 45,6% до 5-кратного превосходства, то уровень спонтанного ИФН-у превышал показатель в остальных группах в среднем в 26 раз (от 4 до 50-кратного увеличения).

Таблица 3

Показатели интерферонового статуса и фагоцитарной активности у

пациентов с дебютом герпетической инфекции (Ме ± О)

Показатель 1-я группа (п=13) 2-я группа (п=1б) 3-я группа (п=12) 4-я группа (п=14) 5-я группа (п=15)

ИФН-а, пкг/мл 10,3 ± 1,2* 6,5 ±1,9*'л 12,7^1,1 *' 32,9± 2 з *.лАо 22,6 ±2,1

ИФН-у спонтанный, пкг/мл 9,4 ±1,2* 25,2 ± 5,4Л 3,5±д,4*'л' 158,9± 3,6*'лАо 27,8 ±3,2

ИФН-у индуцированный пкг/мл 1450,8 ± 64,1 2661,1 ± 167,5*'л 803,5± 52,1*'л'# 2732,± 123,9*'л'° 1345,1± 32,4

Фагоцитарная активность, % 68,5 ± 1,1 69,0 ± 2,4 65,0 ± 3,8 54,5± 4,3 71,8 ±2,2

Моноциты 62,1 ± 2,2* 75,9 ± 4,1л 54,3 ± 79,5± 3,1л'° 81,8 ±2,8

Примечание: * — достоверность различий по отношению к контролю, л — по отношению к 1-й группе, #— по отношению ко 2-й группе, ° -по отношению к 3-й группе при р<0,05.

отсутствие дисбаланса в системе интерферона и фагоцитарной активности у лиц при кожной форме. При сравнительном анализе данных функционирования интерфероновй системы установлены следующие различия: у пациентов с офтальмогерпесом 2-кратное снижение ИФН-а коррелировало с ограниченным в 3 раза относительно контроля синтезом ИФН-у (г =0,88:р<0,05), а в 3-й группе при менее выраженном уменьшении ИФН- а (на 43,8% относительно контроля; р<0,05) были отмечены значительные изменения ИФН-у, концентрация которого составляла 12,6% от показателей здоровых доноров (р<0,05). Данные формы герпетической инфекции характеризовались снижением функции интерферонпродуцирующих клеток и, как следствие, — уменьшением концентрации ИФН-у после индукции, в большей степени проявляющейся у пациентов с вирусным поражением генитальной области: в 1-й группе отмечалась тенденция к увеличению данного показателя, а в 3-й группе наблюдалось достоверное уменьшение продукции ИФН-у. В тоже время опережающий рост продукции ИФН-у во 2-й и 4-й группах ассоциируется с более благоприятным течением герпетической инфекции независимо от локализации поражений. Экспрессия молекул НЬА-ОЯ (р<0,05) на СЭ14клетках крови пациентов 1-й и 3-й групп была снижена соответственно на 24,1 и 33,6% по отношению к контролю (р<0,05). Выявленная диссоциация функционирования систем неспецифической резистентности, естественной цитотоксичности и интерфероногенеза, обусловливающая, по-видимому, известные трудности в поиске рациональных подходов к коррекции иммунодефицита, по результатам проведенного исследования наиболее выражена у больных герпесом генитальной локализации и офтальмогерпесом.

Таблица 4

Показатели иммунного статуса у пациентов с герпесвирусной

микст-инфекцией, Ме [Р25; Р75]

№ Показатели Группа с микст-инфекцией Контрольная группа

п/п п = 32 п = 40

1 СБЗ+, % 74,0 (63,6; 77,7) 67,3 (59,6; 73,4)

2 С037СБ4+, % 43,3 (36,7; 53,3)* 35,5 (29,3; 43,8)

3 СБЗ 7С08+, % 25,0 (20,4; 28,5) 23,7 (17,5; 28,3)

4 С037СБ25+, % 1,0 (0,7; 1,6) * 0,3 (0,2; 0,3)

5 СБ37С095*, % 0,8(0,4; 1,9)* 2,3 (2,2; 2,5)

6 С037СБ50+, % 74,2 (67,5; 78,4) 74,8 (67,1; 79,3)

7 СБ47С025+, % 4,2 (3,2; 5,1) 3,5 (2,9; 4,3)

8 С0207СШ9+, % 8,4 (6,7; 11,3) 9,3 (8,8; 9,9)

9 С0197С05+, % 1,1 (0,4; 1,7) 1,6(0,7; 2,1)

10 СШ67С056+, % 18,9(13,4; 22,8)* 12,2(11,6; 13,0)

11 СБЗ+СШ6756+, % 2,0 (1,2; 3,6) 2,2 (1,1; 3,8)

12 С03"С016756+, % 16,5(11,4; 18,1)* 9,2 (8,3; 10,1)

13 С014ИЬА-П1Г, % 77,3 (66,7; 96,2) 87,5 (56,3; 99,4)

Примечание. * - значимость различий по отношению к контролю (р<0,05).

Результаты сравнительного исследования относительного содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток у пациентов в сравнении с контролем представлены в табл. 4. У больных с герпесвирусными микст-инфекциями было выявлено высокое содержание СОЗ+- лимфоцитов, при этом имело место статистически значимое повышение процентного числа С04+-клеток по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров. Показано достоверное увеличение процентного содержания исследуемых субпопуляций №С-клеток (С0167С056+, С03"С016+/56+) и увеличение числа маркера ранней активации Т-лимфоцитов - С037СБ25+ на фоне уменьшения уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - СИ37С0957

Результаты проведенного исследования позволили выявить положительную корреляционную связь средней силы между процентным содержанием лимфоцитов и количеством В1-клеток, продуцирующих ^М-аутоантитела - С019+/С05' (г=0,52, р=0,05), а также В-лимфоцитов -С0207СЭ19+ и СБ19+/С05+ (г=0,57, р=0,03). Интересен и тот факт, что у пациентов с микст-инфекцией, вызванной вирусами семейства Негре5Ушс1ае, снижение количества моноцитов и повышение уровня клеток, несущих на своей поверхности молекулы адгезии - СЭ37С050+, коррелировали между собой (г=-0,51, р=0,04). В случае сочетания ВПГ-1/2 с ЦМВ (1А группа) было выявлено статистически значимое повышение процентного числа С04+-клеток в 1А группе по сравнению с соответствующими показателями в контроле, в то время как при сочетании ВПГ-1/2 с ВЭБ (1Б группа) таких различий не установлено, но имеется тенденция к повышению процентного содержания исследуемых субпопуляций Ж-клеток (С01б7С056+, С03"С016+/56+)(табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика иммунокомпетентных клеток у пациентов с герпесвирусной микст-инфекцией, Me [Р25; Р75]_

№ п/п Показатели IA группа, n = 24 1Б группа, n = 8

1 Лимфоциты, % 33,8 (30,0; 39,0) 29,0 (25,0; 36,0)

2 CD37 % 74,2 (63,5; 77,5) 74,0 (63,6; 78,5)

3 CD37CD4+, % 46,9 (35,8; 56,0) л 40,7 (36,8; 44,7)

4 CD3+/CD8+, % 24,2 (21,0; 27,9) 25,4 (17,3; 33,9)

5 CD37CD25+, % 1,4 (0,8; 2,0) * 0,6 (0,2; 1,3)

6 CD37CD95+, % 1,3 (0,6; 1,9) 0,4 (0,3; 0,8) л

7 CD37CD50+, % 75,1 (67,5; 79,9) 70,4 (65,0; 77,3)

8 CD47CD25+, % 3,2 (1,3; 4,2) 4,7 (3,8; 5,6)

9 CD207CD19+, % 8,7(7,0; 11,8) 8,0(4,7; 11,3)

10 CD197CD5+, % 1,1 (0,6; 1,7) 0,9 (0,1; 1,6)

11 CD167CD56+, % 18,7(13,3; 19.3) 22,5 (13,5; 23,6)

12 CD3 CD167S6+, % 13,2(11,3; 16,9) 19,6 (11,4; 21,3)

13 CTO "CD 167567 % 2,1 (1,3; 4,0) 1,5(1,2; 2,4)

14 Моноциты, % 5,9 (4,0; 8,0) 9,0 (5,0; 10,0)

15 CD14+HLA-DR7 % 77,3 (60,8; 96,2) 77,4 (69,2; 93,8)

Примечание. * - значимость различий по отношению к показателям 1Б группы (р<0,05);

л - значимость различий по отношению к контролю (р<0,05).

Количество активированных Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности ранний маркер активации СЭ25+, в 1А группе в 2,3 раза превышало аналогичный показатель в 1Б группе. При этом в 1Б группе отмечено резкое снижение СОЗ /С095 ' (в 3 раза по сравнению со значениями в 1А группе и в 5,7 раза по сравнению с контрольными значениями). По уровню С019+/СБ5+ достоверных различий в группах не получено, однако процентное содержание С03+/С050+ в обеих подгруппах имело тенденцию к повышению, причем это было более характерно при сочетании ВПГ-1/2 с ЦМВ. Процентное содержание моноцитов 1Б группы практически в 2 раза больше уровня 1А группы, а количество С014+НЬА-1Ж+ не отличалось.

Таким образом, активация микст-инфекции, вызванной вирусами семейства НегреБУтёае, характеризуется увеличением количества активированных Т-лимфоцитов (С037С025+) и Т-хелперов (С037СЭ4+), снижением уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (С03+/С095+). Изменение фенотипа Т-лимфоцитов сопровождается увеличением количества натуральных киллеров (СОЗ"СВ16+/56+). Реактивация инфекции способствует установлению новых взаимосвязей между показателями системы иммунитета: положительной корреляционной связи между содержанием в крови Т-хелперов (СЭ37С04+) и клеток, несущих на своей поверхности молекулы адгезии (СБЗ+/С050+), отрицательной взаимосвязи CDЪ*ICD4*- клеток и Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (СБ37С095+), прямых корреляционных связей между уровнем В1-клеток, продуцирующих ^М-аутоантитела, и общим количеством лимфоцитов и В-лнмфоцитов.

Результаты исследования подтвердили активацию инфекции у 260 (46%) пациентов. При обследовании 129 человек с синтезом специфических ^А наличие «ранних белков» вируса подтверждено у 40 (31%) пациентов и установлена сильная корреляционная связь между этими показателями (0=0,77, р<0,05).

Эпидемиологическая характеристика и патогенетическая значимость

ВЭБ-инфекции

Проведенные на первом этапе исследования показали целесообразность проведения углубленных исследований по ВЭБ-инфекции и оценке вклада данного вируса в формирование патологии у лиц молодого возраста. Анализ частоты обнаружения маркеров ВЭБ-инфекции показал, что в группах пациентов с инфекционным синдромом достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с контролем присутствовали ДНК ВЭБ и серологические маркеры инфекции (табл. 6). При этом в I группе чаще в 2,2 раза (р=0,03) детектирована ДНК в клетках крови, а при рецидивирующих воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей - чаще в соскобах (в 3,4 раза; р=0,02), что обосновывает целесообразность забора соответствующего биологического материала для исследования.

При наличии инфекционного синдрома, сопряженного с ВЭБ, установлена прямая корреляционная связь с гепатомегалией (г=0,63), спленомегалией (г=0,72) и гепатитом (г=0,69), что подтверждает вклад ВЭБ в патологию

гепатобилиарной системы. Следует отметить наличие жалоб на головные боли у 77,8% лиц и признаков поражения мозга в виде гидроцефального синдрома, кист и кальцинатов (г=0,65). Во II группе чаще имела место реактивация, что подтверждено синтезом IgA и «ранних» IgG, которые выявлялись по сравнению с ВЭБ-IgM достоверно чаще в 2,4 и в 3,5 раза соответственно (р=0,03; р=0,02). При посеве в 74,1% случаев была выделена бактериальная микрофлора (преимущественно гемолитический стрептококк и Staphylococcus aureus) и грибы рода Candida (у 17,6% пациентов). Ассоциации ВЭБ с бактериальной микрофлорой и грибами встречались в 73,2%.

Таблица 6

Частота обнаружения маркеров ВЭБ-ннфекции в отдельных группах

Показатель I группа (п=126), абс. (%) II группа (п=85), абс. (%) III группа (п=95), абс. (%) Контроль (п=106), абс. (%)

ДНКВЭБ (кровь) 39(31,0%)" 18 (21,2%)' 35 (36,8%)*" 4 (3,8%)

ДНК ВЭБ (со сюб) 18 (14,3%)' 41 (48,2%)"'" 8 (8,4 %)'■" не проводили

ВЭБ-IgM 14(11,1%)' 12(14,1%)' 13 (13,6%)' 2 (1,8%)

ВЭБ-IgA 19(15,1%)" 29 (34,1%)'-* 23 (19,8%)'" 4 (3,8%)

ВЭБ-EA-IgG 25 (19,8%)' 42 (49,4%)''# 38 (40,0%)' 5 (4,7%)

Примечание: * -значимость различий между группами пациентов и контролем (р <0,05); # - значимость различий между I и II группами (р <0,05); л - значимость различий между II и III группами (р <0,05)

При анализе результатов обследования III группы был подтвержден вклад ВЭБ в структуру перинатальных потерь, при этом ДНК в крови обнаруживалась в 36,8% (в 4,4 раза чаще, чем при исследовании соскобов; р=0,01), что свидетельствовало об активности вируса. Анализ анамнестических данных показал, что 33,7% женщин страдали рецидивирующими респираторными инфекциями, а 17,9% перенесли инфекционный мононуклеоз. Данный факт обосновывает необходимость учета анамнестических данных для обследования на ВЭБ-инфекцию прежде всего женщин с синдромом потери плода. Рациональность такого подхода подтверждается результатами молекулярно-генетических исследований тканей погибших эмбрионов/плодов, которые показали наличие ДНК ВЭБ в 36% случаев.

При обследовании пациентов с хронической ВЭБ-инфекцией (IV группа) установлено наличие следующих симптомов: слабость (98,7%), головная боль (94,9%), фарингит (94,9%), субфебрилитет (93,7%), лимфаденопатия (93,7%), сыпь (16,5%), зуд (19,0%), жжение в глазах (19,0%). Последние два признака были связаны с микст-инфекцией (ВЭБ-инфекция, ассоциированная с герпетической инфекцией). Гепатомегалия и спленомегалия встречались в 10,1% и в 20,3% случаев соответственно. Наряду с фарингитом, частота острых респираторных заболеваний достигала 8-10 раз в год. Для установления фазы инфекционного процесса ДНК возбудителя определяли в крови (детектирована у 25,3% больных) и в соскобе со слизистой зева (выделена в 19,0% случаев),

при этом параллельно с генетическим материалом вируса ^М и (или) ЕА-1§0 присутствовали (по результатам ИФА) в 14,3 % случаях. В 7,6% случаев наряду с ДНК ВЭБ была выделена ДНК ЦМВ, в 24,1% случаев - ДНК ВПГ 1 и 2 типа, что свидетельствует о том, что ВЭБ-инфекция нередко протекает в виде смешанной инфекции и приводит к более тяжелому течению инфекционного процесса (11=0,73, р=0,01).

Применение иммуноблота показало, что при активной инфекции чаще синтезировались белки ^Мр45 (17,7%) и 1§Мр79 (15,2%). Установлено, что синтез ^Мр43 и ^йр27 связан с тяжестью течения (11=0,69; и; р=0,03), а белки !§Мр65 и ^МрЗЗ сопровождали гепато- и спленомегалию (0=1,00; р=0,01). В фазу реактивации выявлены положительные корреляционные связи между поражением ЦНС и синтезом ^Мр45 (0=1,00; р=0,01), 1сОр125 (0=1,00; р=0,03), ДОр65 (0=1,00; р=0,009) и ДОрЗЗ (0=0,75; р=0,01), ^Ор45 (0=1,00; р=0,005), ^Ор93 (0=1,00; р=0,04).

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями на модели герпесвирусиых инфекций

Для совершенствования информационной подсистемы был проведен анализ эффективности обследования пациентов по клиническим показаниям на герпесвирусные инфекции за период 2009-2011 гг. с использованием ИФА, ПЦР и РИФ.

ЦМВ-инфекция. Результаты исследований показали, что в период с рождения до года жизни ребенка ЦМВ-инфекция в острой форме, доказанной по обнаружению специфических ^М, встречалась у 14,5% детей, детекция ДНК вируса в крови подтверждала наличие активности вируса лишь в 3,4% случаев - реже в 4,3 раза (р<0,05) по сравнению с синтезом 1§М, а антигены «ранних белков» ЦМВ были выявлены в 5,7% случаев - в 2,5 раза (р<0,05) реже по сравнению с результатами серологического теста. При обследовании 294 детей 1§А к ЦМВ встречались в 14,2% случаев, что подтверждало наличие активной инфекции. Персистенция ЦМВ установлена при исследовании мочи методом ПЦР у 35,7% и методом РИФ - у 42,6% детей первого года жизни. У детей от года до трех лет жизни ^М выявлялись в 22,%, ^А - у 18,3%, ДНК вируса в крови - в 4,16%, а антигены «ранних белков» - в 16,6% случаев. Результаты тестирования мочи на наличие антигенов (положительный результат - в 45,7% случаев) либо ДНК (выделена у 64,7% детей) свидетельствуют о рациональности использования этих тестов на первом уровне диагностики, учитывая неинвазивность метода и доступность для амбулаторно-поликлинической сети, с последующим исследованием крови (при необходимости) для уточнения фазы инфекционного процесса. У детей дошкольного возраста 1§М синтезировались в 28,4%, ¡¿А к ЦМВ - в 10,0% детей, а «ранние белки» - в 21,0% случаев. У детей данной возрастной группы в полости рта и зеве выявлены антигены и ДНК ЦМВ в 19,4% и 37,5% случаев соответственно. В возрасте от 7 лет до 14 лет латентное течение ЦМВИ встречалась у 62,7% человек. Острая фаза инфекции подтверждена

обнаружением ^М в 20,2%, а ДНК вируса - в 4,8%. В 14,0% обнаружены специфические ^А, антигены «ранних белков» - в 15,5%. Именно в подростковом периоде инфицированность ЦМВ увеличивается до 90,3%, при этом реактивация подтверждена у 13,3% пациентов. «Ранние белки» в крови в данной возрастной группе определялись в 4,8%, а при исследовании соскоба со слизистой полости рта - чаще в 5,5 раза (р<0,01). В возрасте от 18 лет до 50 лет антиген/ДНК ЦМВ в соскобах со слизистой полости рта определялся у 30,0%. В более старшем возрасте реактивация вирусной инфекции отмечена в 23,7% случаев: «ранние белки» вируса в лейкоцитарной взвеси обнаружены в 9,1% случаев, а в клетках со слизистой оболочки полости рта - в 17,3%.

ВПГ-инфекция. При оценке частоты реактивации ВПГ в разных возрастных группах установлено, что у детей в возрасте с 0 до 1 года жизни специфические ^М к ВПГ практически не выявлялись, антигены/ДНК были выявлены в 5,3% случаев, а синтез IgA отмечен у 3,4% детей. У детей от 1 года до 3 лет ^М выявлялись в 1,9%, ^А - у 2,5%, а «ранние белки» ВПГ были в 3,84% случаев, что также говорит о низкой инфицированное™ детей в данной возрастной группе. Обследование детей дошкольного возраста (возрастная группа 4- блет) показало наличие ^М в 6,25%, а ВПГ-^А в 31% при выявлении антигенов вируса в биоматериале в 26,3% случаев.

У детей в возрасте от 7 до 14 лет выявлялись у 62,5% человек, специфические 1§А - в 41,6%, антигены «ранних белков» - в 2,63%. У подростков по содержанию ^А реактивация инфекции подтверждена у каждого второго, а в клетках слизистой полости рта антигены обнаружены у 32,2% пациентов. У взрослых пациентов при уровне инфицированности ВПГ в 95,7% реактивация вирусной инфекции сопровождалась в 13,3% синтезом ^М и в 59,1% - ^А, при этом антигены («ранние белки») обнаружены в 25,7% случаев в лейкоцитарной взвеси и в 39,5% случаев при исследовании соскобов со слизистой полости рта.

ВЭБ-инфекция. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что период с рождения до года жизни ^в-ЕА и специфические 1§М к ВЭБ выявляются ув 1,0%-3,0% детей. ДНК вируса в крови в данный возрастной период детектирована у 16,7% и коррелировала с острой фазой инфекции. (поздние белки) встречались у 52,0%

пациентов, и, как мы полагаем, были связаны преимущественно с трансплацентарной передачей При обследовании детей от 1 года до 3 лет жизни 1§М выявлялись в 24,6%, ^С-ЕА - 19,2%, а антигены ^А-ЕА - реже в 5 раз (р<0,05). ^О-ЫА у детей этого возраста выявлялись в 38,7%. В крови и в зеве выявлялись ДНК вируса в 25,7% и в 36,8% соответственно.

Обследование детей дошкольного возраста показало приоритетность ПЦР: ДНК была обнаружена в лейкоцитарной взвеси в 19,0% и в соскобах со слизистой зева - в 41,5% случаев. Важное диагностическое значение имеет также выявление 1§М (29,5%) при острой ВЭБ-инфекции и ^в-ЕА (23%) -для подтверждения окончания острого процесса либо реактивации при наличии ^О-ИА в 56,2% случаев. У лиц школьного возраста специфические 1§М и

ЕА обнаружены в 22,9%, ДНК в крови - в 26,4%, ДНК в слизистой зева выявлено в 50,6%. В подростковом периоде при инфицированное™ ВЭБ в 80,5% случаев реактивация инфекции подтверждена у 21,6% и 16,4% (^М и 1§0-ЕА) пациентов с детекцией ДНК вируса в лейкоцитарной взвеси в 14,0%, а в слизистой полости рта - у 38,2% пациентов. У взрослых активность процесса подтверждалась обнаружением ДНК в соскобе со слизистой зева (38,0%-40,0%) и в соскобе со слизистой урогенитапьного тракта (27,0%-32,0%), что подчеркивает возможность передачи ВЭБ половым путем, может поддерживать воспалительный процесс мочеполовой системы и увеличивает риск перинатальных потерь.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что для выявления фазы инфекционного процесса, индуцированного герпесвирусами, целесообразно использовать методы, направленные на выявление специфических ^М и ^А и антигенов - «ранних белков» либо ДНК вирусов с исследованием биоматериала из предполагаемого очага инфекции либо из лейкоцитарной взвеси (при отсутствии очага или при подозрении на генерализацию процесса). В отношении ВЭБ-инфекции система эпидемиологического надзора не разработана. Полагаем, что полученные результаты настоящего исследования могут послужить методологической основой для ее разработки. Выявление и регистрация активных форм оппортунистических инфекций способно повысить эффективность системы эпидемиологического надзора за данной группой инфекций и проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия с учетом особенности иммунного статуса пациента и снизить риск дальнейшего развития патологии и прогрессирования процесса.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая характеристика лимфаденопатий позволила установить, что ведущее патогенетическое значение имеют герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, вирус простого герпеса 1 и 2 типов) и токсоплазмы в ассоциации с герпесвирусами. Реактивация герпесвирусов установлена у 50% пациентов. Ведущим клиническим признаком при герпесвирусных инфекциях наряду с лимфаденопатией является гепатоспленомегалия, которая у детей встречается чаще в 1,7 раза, чем у взрослых. Использование комплекса лабораторных методов позволяет верифицировать 88% лимфаденопатий.

2. Герпесвирусные инфекции протекают в виде микст-инфекции с преимущественной ассоциацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов с цитомегаловирусом или вируса простого герпеса 1 и 2 типов с вирусом Эпштейна-Барр с изменением субпопуляционного состава лимфоцитов: для ассоциации вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса характерно повышение уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов -СВЗ+/СЭ25+ и Т-хелперов - С03+/С04+, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр - резкое снижение количества Т-лимфоцитов,

несущих маркеры апоптоза - CD3+/CD95+ - лимфоцитов. Выявленные иммунологические изменения следует учитывать при проведении иммунокорригирующей терапии. Целесообразно с целью установления реактивации инфекции использовать определение уровня антител класса IgA к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов.

3. Установлена высокая частота инфицирования ВЭБ населения Омской области (72%) и доказано его патогенетическое значение в формировании патологии с поражением мозга и гепатобилиарной системы, а также способность индуцировать гибель плода, что обосновывает необходимость эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

4. Использование прямых методов лабораторной диагностики (ПЦР и РИФ) в сочетании с серологическими методами позволяет улучшить диагностику за счет выявления активных форм инфекций. В качестве диагностических критериев активности инфекционного процесса могут выступать: при герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекциях - IgA и антигены (в биоматериале слизистой полости рта, в предполагаемом очаге инфекции и лейкоцитарной взвеси), а при ВЭБ-инфекции - ДНК (в слизистой полости рта и лейкоцитарной взвеси), IgM и IgG-EA.

5. Повышение эффективности системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями возможно за счет выявления активных форм инфекционного процесса, что позволяет проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия с учетом особенности иммунного статуса пациента и снизить риск дальнейшего развития патологии и прогрессирования процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфекционная перинатальная патология: разработка стратегии диагностики и клинико-лабораторного мониторинга / Т.И. Долгих, С.В. Баринов, Е.Г. Проданчук, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова // Современная лаборатория,- 2011.-№ 1.-С. 14-18.

2. Полимеразная цепная реакция как неотъемлемая часть эффективной диагностики внутриутробной инфекции / Т.И. Долгих, А.Ю. Смаковский, Т.В. Притыкина, Е.Ю. Минакова, М.В. Шелев, И.Г. Утянская, H.A. Магда // Лаборатория. - 2009. - № 2. - С. 6-9.

3. Минакова Е.Ю. Оценка эффективности применения кагоцела в комплексном лечении пациентов с герпетической инфекцией / Е.Ю. Минакова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: материалы X Международного Конгресса. -Казань, 2009.-С. 177.

4. Фагоцитарная активность и система интерферона у пациентов с дебютом герпетической инфекции различной локализации / А.И. Новиков, Т.И. Долгих, A.B. Ершов, Е.Ю. Минакова // Герпес. - 2010. - № 1. - С. 6-9. -(Прил. к «Рос. журн. кожных и венерич. болезней»)

5. Долгих Т.И. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения кагоцела при лечении пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией / Т.И. Долгих, Е.Ю. Минакова, Н.С. Запарий И Герпес. - 2010. - № 1. - С. 15-18. - (Прил. к «Рос. журн. кожных и венерич. болезней»)

6. Тирская Ю.И. Прогнозирование развития внутриутробной инфекции у беременных высокого риска / Ю.И. Тирская, Т.Н. Белкова, Т.И. Долгих, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Е.Ю. Минакова, М.В. Шелев, Д.А. Сербаев // Сибирский медицинский журнал. -2011. -№ 3. - С. 65-69.

7. Иммунологические аспекты инфекционной перинатальной патологии / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова, Е.Г. Проданчук, Т.В. Кадцына // Медицинская иммунология: материалы XIV Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе. — Санкт-Петербург, 2011. - С. 423-424.

8. Минакова Е.Ю. Совершенствование диагностики герпетической инфекции / Е.Ю. Минакова // Дни иммунологии в Сибири: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Абакан, 2011.-С. 124-126.

9. Долгих Т.И. Клинико-иммунологические взаимосвязи при инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр / Т.И. Долгих, Е.Ю. Минакова, М.В. Шелев // Дни иммунологии в Сибири: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Абакан, 2011. -С. 126-128.

Ю.Долгих Т.И. Изучение иммунофенотипа лимфоцитов у пациентов с микст-инфекцией, вызванной вирусами семейства HERPESVIRIDAE / Т.И. Долгих, Т.Ф. Соколова, Е.Ю. Минакова // Медицинская иммунология. - 2010. -№ 4-5. - С. 433-436.

11.Долгих Т.И. Активационные маркеры иммунокомпетентных клеток у лиц с микст-инфекцией, вызванной вирусами семейства HERPESVIRIDAE / Т.И. Долгих, Т.Ф. Соколова, Е.Ю. Минакова // Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении : материалы межрегион, науч.-практ. конф. [к 45-летию ЦНИЛ]. - Омск, 2009. - С. 7173. - (Прил. к журн. «Омский научный вестник». Сер. Ресурсы Земли. Человек; № 1 (84)).

12.Долгих Т.И. Иммунологические аспекты микст-инфекции, вызванной герпесвирусами / Т.И. Долгих, Е.Ю. Минакова, Т.Ф. Соколова // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2010. - С. 96-97.

1 З.Долгих Т.И. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов при микст-инфекции, вызванной вирусами семейства HERPESVIRIDAE / Т.И. Долгих, Т.Ф. Соколова, Е.Ю. Минакова // Дни иммунологии в Сибири: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Красноярск, 2010. - С. 19-21.

14.Полиморфизм генов CD14 и TLR6 в системе «мать-ребенок» при внутриутробной инфекции герпесвирусной этиологии (случай из практики) / Т.Н. Долгих, М.М. Мироненко, Е.Ю. Минакова, Т.Ф. Соколова // Дни иммунологии в Сибири: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Красноярск, 2010. - С. 111-113.

15.Долгих Т.И. Лабораторные критерии активации герпесвирусных инфекций / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова // Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний: материалы научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С. 106112.

16.Минакова Е.Ю. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика оппортунистических инфекций у пациентов с лимфаденопатиями / Е.Ю. Минакова, Т.И. Долгих // Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний: материалы научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С. 133-139.

17.Патогенетическая значимость вируса Эпиггейна-Барр в формировании патологии у лиц молодого возраста / Т.И. Долгих, C.B. Баринов, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына, Е.Ю. Минакова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 51-53.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6 типа ВПГ - вирус простого герпеса ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция РИФ - реакция иммунофлюоресценции ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD - кластеры дифференцировки HLA-DR - антиген главного комплекса гистосовместимости II класса

IgA - иммуноглобулины класса А IgM- иммуноглобулины класса М IgG - иммуноглобулины класса G IFN-a - интерферон - альфа IFN-y - интерферон - гамма Т. gondii - Toxoplasma gondii

На правах рукописи

МИНАКОВА Елена Юрьевна

Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз в системе эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями

14.02.02 - эпидемиология 14.03.09 - клиническая иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 28.10.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

По прогнозу ВОЗ в XXI веке заболевания, связанные с нарушениями иммунной системы, выходят на первое место, опережая сердечно-сосудистую патологию. Поражая в основном трудоспособное население, эти заболевания приносят большой экономический ущерб [51]. Неблагоприятная экологическая обстановка, снижение уровня социальной защиты и, как следствие этого, угнетение защитных сил организма, способствующее существенному увеличению числа больных герпесвирусными инфекциями в России [56, 91]. За последние десятилетия значительно увеличилось количество пациентов, страдающих воспалительно-инфекционными заболеваниями различной (вирусной, бактериальной, грибковой и паразитарной) природы, протекающими на фоне вторичных иммунодефицитов [19], способными формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидности и быть причиной летального исхода [4, 18, 28, 43, 47, 74, 176].

Вместе с тем, действующая система эпидемиологического надзора за данной патологией недостаточно эффективна, поскольку имеется трудность в регистрации оппортунистических инфекций. Проведенные сероэпидемиологические исследования фактически отражают инфицированность населения, но не свидетельствуют о заболеваемости [41]. Отсутствие однозначной интерпретации врачами результатов серологических исследований приводит к гипердиагностике либо в ряде случаев к гиподиагностике (из-за недооценки значимости современных лабораторных тестов). Учитывая широкую распространенность и разнообразие клинических форм герпесвирусных инфекций, которое связывают с персистенцией вирусов, возникает необходимость установления активности инфекционного процесса для адекватной терапии и мониторинга. Однако до настоящего времени лабораторные маркеры активности и факторы риска развития инфекции находятся в стадии поиска и уточнения их значимости.

Выявление инфекций в фазу репликации у лиц с вторичными иммунодефицитами позволит повысить эффективность системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска.

Все вышеизложенное явилось предметом настоящего исследования.

Цель исследования: усовершенствование системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска на основе этиологической расшифровки и изучения иммунологических аспектов данной патологии.

Задачи исследования:

1. Представить эпидемиологическую характеристику лимфаденопатий на основе этиологической верификации и оценить роль герпесвирусов и токсоплазм в развитии данного синдрома.

2. Дать клинико-иммунологическую характеристику герпесвирусных инфекций у лиц групп высокого риска.

3. Изучить частоту инфицирования вирусом Эпштейна-Барр населения Омской области и определить его значимость в формировании патологии у лиц молодого возраста.

4. Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска.

Научная новизна исследования. Эпидемиологическое изучение лимфаденопатий инфекционного генеза позволило установить ведущую роль герпесвирусов (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, вируса простого герпеса 1 и 2 типов) в развитии данного синдрома. Показано, что герпетическая инфекция при наличии вторичного иммунодефицита протекает в виде микст-инфекции с активацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса (в 75% случаев) или вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр (в 25% случаев), характеризуется повышением уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов - СБЗ+/С025+ и резким снижением уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - СОЗ+/СБ95+. Впервые изучена инфицированность населения Омской области ВЭБ и доказана его роль в формировании патологии гепатобилиарной системы и мозга у лиц молодого возраста, а также в индуцировании гибели плода. Новизна заключается в углублении знаний о механизмах развития герпесвирусных инфекций, выявление особенностей современных тенденций формирования эпидемического процесса, в том числе при микст-инфекциях, среди населения Омской области.

Практическая значимость. Рациональный подход к диагностике, основанный на выявление маркеров активности инфекции (ДНК или антигенов вирусов, ^М, ^А) в группах высокого риска позволит своевременно верифицировать диагноз и провести адекватные лечебно-профилактические мероприятия. Разработана методологическая основа для совершенствования системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группах высокого риска. При герпесвирусных инфекциях целесообразно проводить иммунологический мониторинг на основе изучения уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов - СЭЗ+/С025+ и уровня Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - СОЗ+/СБ95+.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации: 1. «Герпесвирусные инфекции и перинатальная патология (клинико-лабораторный мониторинг, прогнозирование риска)» регионального уровня реализации (Омск, 2011);

2. «Стратификация риска развития внутриутробной инфекции» (Омск, 2011).

Результаты исследований используются в деятельности Инфекционной клинической больницы №1 им. Д.М. Далматова, в Академическом центре лабораторной диагностики, в учебном процессе кафедры эпидемиологии, кафедры инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, акушерства и гинекологии N2 ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре синдрома лимфаденопатий ведущая этиологическая роль принадлежит герпесвирусам (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Human herpesvirus 6, Herpes simplex virus) и Toxoplasma gondii. Ведущим клиническим признаком при герпесвирусных инфекциях наряду с лимфаденопатией является гепатоспленомегалия, которая у детей встречается чаще в 1,7 раза, чем у взрослых.

2. Герпесвирусные инфекции протекают в виде микст-инфекцйи с преимущественной ассоциацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов с цитомегаловирусом или вируса простого герпеса 1 и 2 типов с вирусом Эпштейна-Барр с изменением субпопуляционного состава лимфоцитов: для ассоциации вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса характерно повышение уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов -CD3+/CD25+ и Т-хелперов - CD3+/CD4+, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр - резкое снижение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - CD3+/CD95+.

3. Установлена высокая частота инфицирования ВЭБ населения Омской области (72%) и доказано его патогенетическое значение в формировании патологии с поражением мозга и гепатобилиарной системы, а также способность индуцировать гибель плода, что обосновывает необходимость эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

4. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями базируется на выявлении активных форм инфекционного процесса с оценкой иммунорезистентности. В качестве критериев активности могут выступать следующие лабораторные маркеры: при герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекциях - специфические IgA и антигены или ДНК вируса (в биоматериале слизистой полости рта, в предполагаемом очаге инфекции и лейкоцитарной взвеси), а при ВЭБ-инфекции - ДНК (в слизистой полости рта и лейкоцитарной взвеси), IgM и IgG-ЕА.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики, медицины труда и профзаболеваний Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Апробация результатов исследований. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и студентов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Омск, октябрь 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (г. Красноярск, март 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии» (г. Москва, март 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (г. Абакан, апрель 2011 г.); на XIV Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (г. Санкт - Петербург, май 2011 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. и

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая характеристика лимфаденопатий позволила установить, что ведущее патогенетическое значение имеют герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, вирус простого герпеса 1 и 2 типов) и токсоплазмы в ассоциации с герпесвирусами. Реактивация герпесвирусов установлена у 50% пациентов. Ведущим клиническим признаком при герпесвирусных инфекциях наряду с лимфаденопатией является гепатоспленомегалия, которая у детей встречается чаще в 1,7 раза, чем у взрослых. Использование комплекса лабораторных методов позволяет верифицировать 88% лимфаденопатий.

2. Герпесвирусные инфекции протекают в виде микст-инфекции с преимущественной ассоциацией вируса простого герпеса 1 и 2 типов с цитомегаловирусом или вируса простого герпеса 1 и 2 типов с вирусом Эпштейна-Барр с изменением субпопуляционного состава лимфоцитов: для ассоциации вируса простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса характерно повышение уровня маркера ранней активации Т-лимфоцитов -СВЗ+/СЭ25+ и Т-хелперов - СОЗ+/СБ4+, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и вируса Эпштейна-Барр - резкое снижение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза - СОЗ+/СБ95+ - лимфоцитов. Выявленные иммунологические изменения следует учитывать при проведении иммунокорригирующей терапии. Целесообразно с целью установления реактивации инфекции использовать определение уровня антител класса к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов.

3. Установлена высокая частота инфицирования ВЭБ населения Омской области (72%) и доказано его патогенетическое значение в формировании патологии с поражением мозга и гепатобилиарной системы, а также способность индуцировать гибель плода, что обосновывает необходимость эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

4. Использование прямых методов лабораторной диагностики (ПНР и РИФ) в сочетании с серологическими методами позволяет улучшить диагностику за счет выявления активных форм инфекций. В качестве критериев активности могут выступать: при герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекциях - 1§Д и антигены (в биоматериале слизистой полости рта, в предполагаемом очаге инфекции и лейкоцитарной взвеси), а при ВЭБ-инфекции - ДНК (в слизистой полости рта и лейкоцитарной взвеси), 1§М и ЕА.

5. Повышение эффективности системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями возможно за счет выявления активных форм инфекционного процесса, что позволяет проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия с учетом особенности иммунного статуса пациента и снизить риск дальнейшего развития патологии и прогрессирования процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вторичные иммунодефициты представляют особую проблему для медицины, и на этом фоне нередко имеет место синдром лимфаденопатии и развитие оппортунистических инфекций, основными представителями которых являются герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз, протекающие как в виде moho-, так и микст-инфекции, с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.

Результаты этиологической расшифровки лимфаденопатий показали, что у детей в структуре лимфаденопатий первое ранговое место занимали герпесвирусные инфекции с признаками активного течения инфекционного процесса; токсоплазмоз в виде моноинфекции встречался в 4,5 раза реже (% , р<0,05), чем при поражении лимфоузлов вирусной природы. Доля нерасшифрованных лимфаденопатий составила всего 4,4%. Ретроспективный анализ позволил установить в анамнезе наличие у детей этой группы клинических проявлений инфекций в виде мононуклеозоподобного синдрома, патологии глаз, гепатоспленомегалии, гепатита неустановленной этиологии при отсутствии лабораторных признаков активации возбудителей на момент обследования, что не исключало поражений лимфоузлов инфекционного генеза персистирующего характера.

У взрослых пациентов с данным синдромом герпесвирусные инфекции с клиническими и/или лабораторными признаками активации процесса установлены в каждом втором случае; токсоплазмоз в виде моноинфекции выявлялся чаще (в 1,7 раза; % , р<0,05), чем у детей. При изучении клинических особенностей лимфаденопатий в сравнительном аспекте установлено вовлечение в патологический процесс различных органов и систем у детей и взрослых: у детей чаще (в 1,7 раза; х > р<0,05) при герпесвирусных поражениях имела место гепатоспленомегалия, которая при токсоплазмозе встречалась с одинаковой частотой независимо от возраста. Без достоверных различий в группах регистрировалась и патология глаз (в виде увеитов, хориоретинитов, атрофии зрительного нерва, амблиопии, катаракты), которая отмечалось в 17,3-35,6% случаев. Наиболее тяжелое течение наблюдалось при токсоплазмозе, ассоциированном с активно текущей ЦМВ-инфекцией.

Поражения кожи характеризовались при герпетической инфекции как типичными проявлениями в виде высыпаний на коже и слизистых, так и атипичными проявлениями в виде дерматитов и дерматозов, что чаще наблюдалось у детей при ассоциации с паразитарными и глистными инвазиями (г=0,48). Изучение клинико-лабораторных параллелей позволило установить среди детского и взрослого населения наличие взаимосвязей между наличием лимфаденопатий, хронизацией процесса и изученными параметрами. Выявлена прямая корреляционная связь (г=0,45), независимо от возраста, между частотой лимфаденопатий инфекционного генеза (как вирусной, так и паразитарной этиологии) и высоким уровнем ЦИК по Дижону, лимфоцитопенией (г=-0,38) и моноцитопенией (г=-0,36). Установлена прямая корреляционная связь между аллергией и инфекционно-воспалительными процессами герпесвирусной этиологии (г=0,55), что, как мы полагаем, ограничило способность организма к элиминации вируса и развитие адекватного иммунного ответа на внедрение инфекционного агента.

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, в данной группе занимала первое ранговое место по частоте встречаемости (36,9%) и верифицирована у 89 детей на основании следующих лабораторных критериев: наличия ДНК возбудителя (у 22 детей - в 24,7% ), ^А к «ядерному» или к «раннему» антигену» (у 16 и 29 человек соответственно - в 18,0% и 32,6%) и(или) к этим же антигенам (у 10 и 19 детей - в 11,2 и в 21,3% соответственно). Гепато-и(или) спленомегалия встречались у каждого четвертого ребенка. Установлена корреляционная связь (г=-0,48) между низким уровнем стимулированного ШЫ-у и частотой рецидивирующих лимфаденопатий при токсоплазмозе и инвазиях, ассоциированных с вирусными инфекциями. Это оправдывает назначение иммуномодуляторов (полиоксидоний, ликопид, галавит) для включения первой (индуцибельной) фазы иммунного ответа и формирования адекватного иммунного ответа на инфекционный агент.

Инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека 6 типа, имевшая место в 24% случаев, была подтверждена выделением ДНК возбудителя, при этом в каждом пятом случае параллельно детектирован генетический материал ЦМВ, что подтверждает способность к сосуществованию этих двух вирусов, реже (в 4 случаях) выделена ДНК ВЭБ (у детей с рецидивирующими ангинами) и в 2 случаях - ВПГ-1. Клинически на фоне лимфаденопатии инфекция проявлялась наличием «внезапной экзантемы».

Цитомегаловирусная инфекция верифицирована у 58 детей на основании положительных результатов тестирования образцов биоматериала на наличие антигенов («ранних белков») и(или) ДНК (в 22,4%), низкоавидных IgG (в 27,5%), IgA (в 36,2%). Между наличием антигенов или ДНК и специфических IgM и IgA выявлена прямая корреляционная связь (г=0,38 и г=0,49 соответственно). Полагаем, что использование теста на выявление IgA к ЦМВ весьма целесообразно. Мононуклеозоподобный синдром имел место у 18 детей, а патология глаз - у 11 детей. Следует отметить наличие гепатоспленомегалии - у 32 детей, гепатита - в 5 случаях. Частым проявлением инфекции был субфебрилитет, который встречался у 53,4% детей.

Использование современных методов лабораторной диагностики позволяет установить этиологию до 88% лимфаденопатий инфекционного генеза. Установленные различия в частоте клинических форм у детей и взрослых при лимфаденопатиях следует учитывать при разработке алгоритма обследования пациентов с данным синдромом с целью верификации диагноза и установления факторов риска развития патологии.

Использование современных методов лабораторной диагностики позволяет проводить эффективный мониторинг врожденного и приобретенного токсоплазмоза, при этом показано важное значение прямых методов - ПЦР и РИФ и серологических (ИФА для выявления IgA к T.gondii). IgM однозначно является важным маркером острой (первичной) инфекции, однако его определение в динамике при врожденной форме и при хронической форме приобретенного токсоплазмоза с целью установления активности инфекционного процесса имеет низкую эффективность, дополнительным серологическим маркером активности следует рассматривать Использование иммуноблота (в варианте лайн-блота) целесообразно для подтверждения диагноза, в том числе при исследовании ликвора. В случае серопозитивности по отношению к токсоплазмам для подтверждения (исключения) поражения мозга паразитарной природы приоритетным является исследование ликвора с целью выявления ДНК или антигенов («ранних белков») возбудителя, 1§А. Установлена важная роль вирусно-паразитарной микст-инфекции (токсоплазмоз и ЦМВИ) в развитии патологии у детей (с преимущественным поражением ЦНС и органа зрения), что обосновывает необходимость проведения тестов, направленных на выявление маркеров активности ЦМВИ (ДНК, антигены СМУ и СМУ-1§А).

Все вышеперечисленное подтверждает целесообразность определения фазы инфекционного процесса с использованием современных методов лабораторной диагностики, в том числе и иммуноблота. Несмотря на высокую стоимость, использование в диагностическом алгоритме ХУ^егпЫо! вполне оправдано, поскольку результаты определяют проведение дальнейшей этиотропной терапии.

Изучение иммунологических особенностей при микст-инфекции показало, что наличие ЦМВ или ВЭБ вносят особенности в изменение субпопуляционного состава лимфоцитов: для ассоциации ВПГ-1/2 и ЦМВ характерно повышение уровня активированных Т-лимфоцитов и Т-хелперов, ВПГ-1/2 и ВЭБ - резкое снижение количества СБЗ+/СБ95+ - лимфоцитов. В свою очередь, выявленные иммунологические изменения функционирования фагоцитарного звена и системы интерферона, сопряженные с дебютом герпетической инфекции определенной локализации, следует учитывать при проведении иммунокорригирующей терапии и иммунореабилитационных мероприятий. Для установления реактивации инфекции наиболее целесообразно использовать для диагностики определение уровня специфических антител класса ^А к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов.

Доказана высокая эффективность кагоцела для лечения пациентов с герпетической инфекцией. Даже применение одного курса кагоцела позволяет снизить частоту рецидивов в 3-4 раза и уменьшить длительность обострения клинических проявлений до 4-7 дней. У пациентов с дебютом герпеса с целью уменьшения риска развития рецидивов повторный курс кагоцела следует назначать через 3 мес. в течение первого года и в течение следующего года - 23 раза в год (можно совмещать с периодами подъема ОРВИ и гриппа). Далее -индивидуально по показаниям. При рецидивирующей форме герпетической инфекции повторные курсы кагоцела следует назначать с учетом частоты рецидивов (принцип упреждающей терапии - назначение препарата должно предшествовать рецидивам).

Для выбора тактики ведения пациента при возможности целесообразно оценивать состояние интерфероновой системы и уровень ЦИК по Дижону с определением их размерности, проводя эти исследования в динамике (через 30 дней и 3-4 месяца после лечения). При высоком уровне П^ТЧ назначение кагоцела нежелательно. Мониторинг уровня интерферонов позволяет выделить пациентов, требующих повторного назначения кагоцела, а также позволяет установить оптимальные сроки проведения повторных курсов с учетом кратности рецидивов.