Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в г. Иркутске

На правах рукописи

СКЛЯРЕНКО Оксана Васильевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ИРКУТСКЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович

Бойко Алексей Николаевич Окладников Владислав Иванович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей {664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Стародубцев А.В.

Zoos-Ч 3DZ85&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рассеянный склероз (PC) — серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так и их окружению. Болезнь поражает лиц преимущественно молодого трудоспособного возраста (почти 80 % заболевших), приводя к их ранней инвалидизации и выключению из производительного труда.

По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности молодых людей (Boiko A. et al., 1999).

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остается заболеванием с неясной этиологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (этиотропных) методов лечения.

В последние годы все большее распространение получает теория мультифакториальной этиологии PC, в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль триггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прионы), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации. Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологических реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин (Гусев Е.И. и др., 1997; Бойко А.Н., 1997; Доронин Б.М., 1998; Смирнова Н.Ф. и др., 2001).

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно-климатических зонах, частоты болезни в различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роли экзогенных и эндогенных внешне-средовых факторов является основной частью проводимых эпидемиологических исследований (Шмидт Е.В. и др., 1980; Хондкариан ОА и др.,1987)

Неравномерное распределение PC в различных странах и регионах позволило выделить зоны высокогоу-среднего-л низкого

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СП«И| О» МО

I» I С.Л.Л ■1№

риска заболеваемости, причем в связи с почти повсеместным увеличением распространения PC в 1994 г. (Lauer K., 1994) было предложено изменить шкалу зон, выделенных еще J.F. Kurtzke (1964), определив зону высокого риска — более 50 случаев заболевания на 100 000 чел. населения, зону среднего риска — от 10 до 50 случаев и низкого риска — менее 10 случаев. Увеличение показателей распространенности PC обусловлено не только удлинением жизни больных, но и истинным увеличением заболеваемости.

Болезнь поражает преимущественно европейцев, хотя в последние десятилетия отмечается увеличение случаев PC среди коренных жителей Азии, Африки (ТоктомушевЧ.Т., 1981; Алаев Б.А., 1985, 1986).

Необходимость дальнейшего изучения клинических аспектов PC объясняется тем, что до настоящего времени не установлено определенных клинических и лабораторных показателей, патогно-моничных для этого заболевания (Шмидт Е.В., Хондкариан ОА, Завалишин И.А., 1980; Завалишин ИА., 1982).

Следует отметить, что независимо от того, имеет ли место реальное биологическое возрастание заболеваемости PC или нет, на практике большинство неврологических отделений имеют дело с возрастанием количества пациентов, обращающихся за консультацией и лечением. Это сопровождается увеличением нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом, а именно увеличением затрат на современное лечение и уход за хроническими больными. В настоящее время нет указаний на то, что частота заболевания снизится, в связи с чем, PC в будущем может сделать серьезный вызов нашей системе охраны здоровья.

Исследования PC в Сибири широко представлены на материалах Новосибирской, Томской областей, Алтайского края. Однако на территории Восточной Сибири систематические исследования PC не проводились. Восполнение этого пробела представляет несомненный интерес для создания объективной картины распространения PC, изучения влияния зкзо- и эндогенных факторов на заболеваемость и выявление региональных особенностей клиники PC.

Цель исследования

Изучить распространенность, факторы риска развития и клиническое течение PC в популяции Иркутска.

Основные задачи исследования:

1. Определить распространенность РС в Иркутске за период с 1995 по 2002 гг.

2. Оценить значимость влияния ряда внешних факторов на риск развития рассеянного склероза в изучаемой популяции.

3. Изучить клиническое течение рассеянного склероза в Иркутске в зависимости от пола и возраста пациентов, характера дебюта, типа течения и степени тяжести заболевания.

4. Установить основные прогностические критерии течения рассеянного склероза в Иркутске.

Научная новизна

Впервые в Иркутске получены данные о распространенности РС, частоте и значимости факторов риска РС в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены региональные возрастные и половые особенности эпидемиологии и клинического течения РС. Разработаны прогностические критерии течения РС в изучаемой популяции на основании анализа таких характеристик, как пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

Практическая значимость работы

Данные о значительном увеличении показателей распространенности РС в Иркутске в последние 20 лет диктуют необходимость принятия мер по профилактике развития РС на основе учета экзогенных факторов риска. Изученные клинические особенности РС в зависимости от формы и типа течения заболевания могут быть использованы для оценки течения и прогноза РС, выбора тактики ведения больных и определения комплекса реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов работы

Изданы методические рекомендации «Распространенность, факторы риска и клинические особенности рассеянного склероза в Иркутске».

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа и нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник № 1, № 2 и № 9 Иркутска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Иркутск относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. Распространенность за период с 1995 по 2002 гг. составила 26,5 на 100 000 чел. населения. Распространенность рассеянного склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин.

2. Преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пищи на животном масле, употребление некипяченой воды лицами в возрасте старше 7 лет, копчений, контакт с органическими растворителями лицами в возрасте старше 7 лет, а также светлый цвет волос, кариес у лиц в возрасте старше 7 лет и скарлатина в анамнезе являются прогностически значимыми факторами риска развития рассеянного склероза.

3. Прогноз клинического течения рассеянного склероза в первую очередь определяется возрастом начала заболевания (до 20 лет или старше), характером ведущих неврологических симптомов его дебюта и длительностью первой ремиссии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Оценка риска для здоровья от неблагоприятных факторов окружающей среды: опыт, проблемы и пути их решения» (Ангарск, 2002); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», (Иркутск, 2003), Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 странице (текстовая часть — на 113 страницах) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 7 рисунками, включает 3 приложения. Указатель литературы

содержит 75 работ отечественных авторов и 64 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования /./. Характеристика обследованныхлиц

В основу работы положены данные анализа результатов обследования 64 пациентов с достоверным PC (по критериям Позера). Вторую группу составили контроли. Использовали два основных источника контроля. Первый, так называемый госпитальный контроль — 34 (53,1 %) больных с другими невоспалительными, ненаследственными заболеваниями центральной нервной системы, такими как вегето-сосудистая дистония, остеохондроз позвоночника со вторичными корешковыми синдромами, начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, последствия легкой черепно-мозговой травмы. Второй источник контроля — здоровые добровольцы — 30 (46,9 %) человек.

Подбирались пары больной — контроль, конкордантные по полу, возрасту (±5 лет), месту рождения и, по возможности, месту жительства до 15 лет (критический возраст при смене зоны риска PC). Опрос группы контроля проводился по той же эпидемиологической карте, что и опрос больных PC.

1.2. Методы исследования

Для изучения распространенности PC, ее динамики и эпидемиологических закономерностей на территории Иркутска были использованы следующие методы исследования:

х метод репрезентативной выборки путем использования сведений медицинской документации с последующим распределением полученных результатов на всю совокупность. Проанализированы статистические данные лечебно-профилактических учреждений Правобережного округа Иркутска с населением 244 тыс. человек, архивные материалы клиники нервных болезней ИГМУ, где жители этого округа проходили лечение;

х метод сплршного наблюдения («подворные обходы», «door-to-door») с изучением всех единиц наблюдения объекта;

х метод учета случаев заболевания по обращаемости больных в территориальные лечебно-профилактические учреждения; х метод клинического наблюдения;

х метод «случай — контроль» для оценки значимости факторов риска PC.

В работе использовались критерии диагностики PC, предложенные институтом неврологии РАМН (Шмидт Е.В., Хондкари-ан О.А., Завалишин И.А., 1980) и разработанные на основе применения критериев Шумахера (Schumacher G. et al., 1965), а также критерии Позера, подтвержденные данными магнитно-резонансной томографии (МРТ). При обработке анализировались только несомненные случаи, т.е. те случаи, к которым относятся наблюдения с множественным поражением нервной системы, в том числе и по анамнестическим данным, с ремиттирующим или прогрессирующим течением, дробными проявлениями симптомов и неустойчивостью отдельных из них, без четких ограничений возраста (Lyon-Caen О. et al., 1985).

Распространенность PC рассчитывалась как количество больных с достоверным диагнозом PC по критериям Позера на 1.01.2002, проживающих на данной территории, на 100 000 населения.

Неврологический статус и степень функциональной недостаточности больных оценивали с помощью двух шкал, составленных на основе соответствующих шкал J.F. Kurtzke (Kurtzke J.F., 1983). В первую шкалу (Functional System scales — FS) входят 7 функциональных систем: пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, нарушения тазовых органов, психическая. Внутри каждой системы имеется градация от 0 (норма) до 5 или 6 (максимальное значение). Чем большее повреждение системы выявлено при неврологическом обследовании, тем более высокая градация в этой системе присваивается больному. Сумма баллов по FS отражает степень неврологического дефицита больного на момент осмотра. Вторая шкала позволяет оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Шкала инва-лидизации (Disability Status scale — DSS) включает 9 градаций — от 0 до 8,5 баллов, она тесно связана с оценкой функциональных систем и отражает приспособительную активность больного. При клинической оценке больных PC пользовались понятием «сумма неврологического дефицита», которая представляет собой сумму баллов семи функциональных систем и характеризует степень их повреждения.

Для оценки типа течения заболевания, т.е. быстроты нарастания степени инвалидизации, использовалось понятие «скорость про-грессирования» (СП) (Verjans E. et al., 1983), которое определялось

отношением показателя степени инвалидизации по DSS в баллах к длительности болезни в годах.

В зависимости от скорости достижения той или иной степени инвалидизации было выделено три типа течения PC у наших больных — быстрый (СП > 0,7), умеренный (0,3 < СП < 0,7) и медленный (СП < 0,3 балла в год).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Epi-Info, Statistica, Biostatistica. Рассчитывали показатель соотношения рисков (СР) и его интервал достоверности. Достоверность СР оценивали по уровню у} с учетом поправки по Йетсуили в двустороннем тесте Fisher. Разность признавалась достоверной при р < 0,05 Клинические показатели представляли как М+ т, сравнение средних величин проводили по критерию Стьюдента и коэффициенту достоверности р.

2. Распространенность и внешние факторы риска PC

В результате нашего исследования на контрольный день 01.01.02 распространенность PC в Иркутске составила 26,5 на 100 000 чел. населения, что позволяет отнести Иркутск к зоне среднего риска по возникновению данной патологии.

Распространенность рассеянного склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин (соответственно 33,5 и 18,1 пациентов на 100 000 чел. населения).

При анализе мест рождения родителей и респондентов в нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий.

По нашим данным, среди больных PC достоверно реже, чем в контрольной группе, встречались люди с темным цветом волос (брюнеты) — 14,1 % и 32,8 % соответственно (р < 0,05), что указывает на более высокую генетическую предрасположенность к PC у лиц со светлым цветом волос.

Изучение семейного анамнеза не выявило статистически значимых различий в частоте заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, болезней желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, аллергических реакций и др. Частота семейных случаев PC в исследуемой популяции составила 3,12 %.

Было установлено, что больные PC достоверно чаще (р < 0,05) имели контакт с органическими растворителями. Эта тенденция наблюдалась независимо от возраста, но достигала наиболее достоверных отличий (р < 0,001) в возрастном периоде старше 15-ти лет. Токсические теории происхождения PC были высказаны еще Оп-

пенгеймом в 1896 г., выявившим повышение заболеваемости у лиц определенных профессий. Указанные выше данные могут свидетельствовать о наличии индивидуальной чувствительности к токсическим факторам, которая может быть обусловлена генетическими особенностями. В этих случаях экзотоксины могут влиять на имму-норегуляцию или оказывать повреждающее действие на миелин и нарушать целостность ГЭБ.

При анализе влияния инфекционных заболеваний оказалось, что больные PC достоверно чаще (р < 0,05) болели кариесом в возрасте старше 7 лет, среди детских инфекций у больных PC достоверно чаще (р< 0,01) встречалась скарлатина. Связь риска развития PC с инфекционными заболеваниями может быть обусловлена как непосредственным поражением вирусными или бактериальными клетками нервной ткани, так и повреждающим действием на нервную ткань антител к инфекционным агентам (Гусев Е.И. и др., 1997).

Нами проанализировано влияние преобладания в рационе определенных продуктов (мяса, растительной пищи, рыбы, молочных продуктов, домашнего мяса) на возникновение PC (табл. 1). Выявлено, что при PC в диете высоко достоверно преобладало мясное питание (р < 0,01), при этом преобладание было достоверно в возрасте до 15-ти лет (р < 0,05). В отношении растительного, смешанного питания, более частого употребления рыбы таких отличий получено не было, хотя у контролей несколько чаще встречалось смешанное питание. Больные PC также несколько чаще употребляли молочные продукты в возрасте до 15-ти лет. Кроме того, отмечено, что пациенты с PC по сравнению с контрольной группой высоко достоверно чаще использовали для приготовления пищи животное масло (р < 0,05). Особенно отчетливо это проявлялось в возрасте старше 15-ти лет. Нами проанализирована связь между частотой употребления копчений и возникновением и течением PC. Отмечено, что больные PC чаще употребляли в пищу копченое мясо (р< 0,05). Механизмы участия животных жиров и протеинов в повышении риска развития PC могут быть различными. Большое значение может иметь соотношение насыщенных и полиенасыщенных жирных кислот в питании. Избыток насыщенных жирных кислот неблагоприятно влияет на микроциркуляцию, усиливая агрегацию и адгезию клеток к сосудистой стенке, что может приводить к повышению проницаемости гемато-энцефали-ческого бврьера (Bates D., 1989).

Таблица 1

Особенности питания ирассеянный склероз

Частота употребления продукта Больные Контроль СР(ИД) Уровень Р

п % п %

Преобладание в диете мясных продуктов

не было 12 18,8 29 45,3 0,28 (0,12-0,66) <0,01

было до 15-ти лет 35 54,7 21 32,8 2,47 (1,14-5,41) <0,05

было после 15-ти лет 17 26,6 14 21,9 - Нд.

Приготовление пищи на животном масле

не было 21 32,8 37 57,8 0,36 (0,16-0,78) <0,05

было до 15-ти лет 27 42,2 23 35,9 5,0 (1,44-19,06) <0,05

было после 15-ти лет 16 25,0 4 6,25 - Н.д.

Употребление копчений

не было 13 20,3 25 39,1 0,40 (0,17-0,94) <0,05

было до 15-ти лет 25 39,1 23 35,9 - Н.д.

было после 15-ти лет 26 40,6 16 25,0 - Н.д.

Примечание: СР - соотношение рисков, ИД - интервал достоверности, Н.д. -отличие не достоверно.

Исследование питьевой воды, употребляемой больными PC, показало статистически достоверное (р < 0,05) преобладание некипяченой воды (70,3 % у больных PC и 48,4 % в группе контроля), т.е. некипяченая вода может быть дополнительным хроническим иммуностимулирующим фактором, который, как и мясное питание, может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний у предрасположенных лиц.

3. Клинические проявлениярассеянного склероза В группе больных PC было 44 женщины (68,7 %) и 20 мужчин (31,3 %), соотношение 2:1. Аналогичное соотношение (108 мужчин — 37,0 % и 184 женщины — 63,0 %, соотношение 1:2) наблюдалось в Томской области в период с 1994 по 2004 гг. (Атрошенкова А.А., 2004). У женщин выявлялась тенденция к более мягкому течению заболевания. Так, ремитирующее течение имелось у 29 (65,9 %)

и

женщин и у 12 (60,0 %) мужчин, вторично — прогредиентное течение - у 14 (31,8 %) женщин и у 4 (20 %) мужчин, тогда как неблагоприятное первично-прогредиентное течение наблюдалось у 4 (20,0 %) мужчин и у 1 (2,3 %) женщины.

По формам заболевания больные распределились следующим образом: цереброспинальная форма наблюдалась у 44 человек (68,8 %), церебральная — у 15 человек (23,4 %), спинальная — у 5 человек (7,8 %).

Длительность болезни составила в среднем 15,48 ± 1,45 лет, наименьшая длительность составила 1 год, наибольшая — 55 лет. У большинства больных (82,8 % человек) длительность заболевания колебалась в пределах от 10 до 40 лет.

Многими авторами замечено, что по определенным признакам уже в начале болезни можно с вероятностью прогнозировать дальнейшее течение болезни (Ходос Х.Г., Кожова И.И. 1980; Карлов В.А. 1983; Са2и11о С. й а1. 1978; 'МЫгош I. й а1., 1980). Нами в качестве этих признаков анализировались пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

Наиболее поражаемым у женщин оказался возраст от 15 до 20 лет (средний возраст дебюта заболевания — 17,8 ± 0,39 года), у мужчин — от 22 лет до 31 года (средний возраст дебюта РС — 27,2 ± 0,94 года), т.е. у мужчин наблюдалось достоверно (р < 0,001) более позднее начало заболевания.

И у женщин, и у мужчин преобладающим было ремитирующее течение заболевания — 29 (65,9 %) и 12 (60 %) человек соответственно, но у мужчин отмечена более высокая частота первич-но-прогредиентного течения, оно встречалось у 4 (20 %) мужчин и у 1 (2,3 %) женщины.

Для женщин наиболее характерным оказался дебют заболевания с двигательных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов (по 22,7 % соответственно), у мужчин наиболее часто заболевание дебютировало сочетанием симптомов (30 % случаев).

И у женщин, и у мужчин отмечалась одинаковая скорость про-грессирования заболевания (СП — 0,5 ± 0,08 баллов в год) при меньшей степени тяжести по шкале инвалидизации у женщин и мужчин (4,1 ± 0,3 и 4,8 ± 0,6 баллов соответственно).

Зависимость течения РС от возраста начала заболевания анализировалась нами в трех группах больных: до 20 лет, от 20 до 40 лет, 40 лет и старше. Наиболее благоприятным оказалось течение забо-

левания в первой группе, где преобладающим было ремитирующее течение (70,4 % случаев) с наибольшей длительностью заболевания (15,5 ± 2,6 лет) и наименьшей степенью тяжести по шкале ин-валидизации (4,01 ± 0,4 балла).

Во второй и третьей возрастных группах определялась большая доля вторично-прогредиентного (28,6 % и 50 % соответственно) и первично-прогредиентного течения (11,4 % и 50 % соответственно), а также высокая степень тяжести (4,5 ± 0,3 и 5,6 ± 2,6 баллов соответственно). Скорость прогрессирования заболевания в первой и второй группах была одинакова — 0,5 ±0,1 баллов в год, в третьей группе — 0,4 ± 0,6 баллов в год.

В возрасте старше 40 лет заболело только 2 человека. Среди заболевших не зарегистрировано ни одного случая заболевания с дебютом в возрасте старше 50 лет.

Эти данные свидетельствуют о том, что с увеличением возраста начала заболевания происходит утяжеление его течения, а именно увеличение доли вторично-прогредиентного и первично-прогре-диентного течений при соответствующем уменьшении количества наблюдений с ремитирующим типом течения.

Нами определены особенности клинического течения PC в зависимости от ведущих симптомов его дебюта. При дебюте заболевания со зрительных или двигательных нарушений с одинаковой частотой (15,6 %) выявлялось ремитирующее течение PC. Заболевание в этом случае начиналось в среднем в 20,8 + 2,2 года и в 32,1 ± 2,2 года соответственно. При этом, длительная первая ремиссия (более 3-х лет) наблюдалась у 14,3 % респондентов, тяжесть заболевания составила 3,2 ± 0,5 баллов при СП 0,5 ± 0,2 баллов в год.

Самыми неблагоприятными в прогностическом отношении оказались начало заболевания с поражения черепно-мозговых нервов и полисимптомный дебют PC. В этих случаях преобладало вто-рично-прогредиентное течение (60,0 % и 42,8 % случаев соответственно), а при полисимптомном дебюте наиболее часто по сравнению с другими вариантами начала заболевания встречалось самое неблагоприятное — первично-прогредиентное течение (в 21,4 % случаев). При полисимптомном начале отмечены значительное преобладание короткой первой ремиссии (менее 1 года) в 64,3 % случаев, самые высокие тяжесть заболевания по шкале EDSS — 5,9 ± 0,5 балла и скорость прогрессирования — 0,4 ±0,1 балл в год. При дебюте заболевания с поражения черепно-мозговых нервов

также отмечен высокий уровень инвалидизации — 5,2 ± 0,7 баллов при относительно невысокой скорости прогрессирования — 0,3 ±0,1 балла в год.

Начало заболевания с координаторных нарушений не имело большого прогностического значения (оно встречалось у 12,5 % больных, EDSS - 4,1 ± 0,7 балла, СП - 0,6 ± 0,1 балла в год). Особенностью дебюта заболевания с координаторных нарушений явилась достаточно частая длительная первая ремиссия (более 3-х лет), встречавшаяся у 37,5 % больных.

Анализ особенностей течения заболевания в зависимости от сроков первой ремиссии показал, что при длительной первой ремиссии ремитирующее течение встречалось в 66,6 % случаев, вто-рично-прогредиентное — в 33,3 %, первично-прогредиентного течения не встречалось, степень инвалидизации была 4,5 ± 0,6 балла, СП - 0,3 ± 0,06 балла в год. У больных с короткой первой ремиссией ремитирующее, вторично-прогредиентное и первично-прогре-диентное течение встречались в 48,1 % случаев, 33,4 % случаев и в 18,5 % случаев. Степень инвалидизации была 4,96 ± 0,4 балла, СП — 0,6 ± 0,12 балла в год.

Таким образом, прогностически относительно благоприятными факторами, влияющими на клиническое течение РС, оказались зрительный и в меньшей степени двигательный дебюты заболевания, а также длительная первая ремиссия. Наиболее неблагоприятным было полисимптомное начало заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность рассеянного склероза в Иркутске составляет 26,5 чел. на 100 000 чел. населения, что соответствует показателям зон среднего риска по распространенности данной патологии.

2. Распространенность рассеянного склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин (соответственно 33,5 и 18,1 чел. на 100 000 чел. населения соответствующего пола). Преобладающими являются цереброспинальная форма заболевания (68,8 %) и ремитирующий тип течения рассеянного склероза (64,1 %).

3. Прогностически значимыми факторами риска развития РС являются преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пищи на животном масле, употребление копчений и некипяченой воды, а также наличие кариеса у лиц в возрасте старше

7 лет, скарлатина в анамнезе, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7 лет. Имеется более высокая предрасположенность к рассеянному склерозу у людей со светлым цветом волос.

4. Относительно благоприятному клиническому течению рассеянного склероза в значительной степени способствуют женский пол, возраст начала заболевания до 20 лет, зрительные и двигательные нарушения в дебюте и длительная первая ремиссия заболевания (более трех лет).

5. Прогностическими критериями неблагоприятного клинического течения рассеянного склероза являются мужской пол, возраст начала заболевания 20 лет и старше, полисимптомный дебют заболевания или его начало с поражения черепно-мозговых нервов, за исключением зрительных, а также короткая первая ремиссия (менее одного года).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Значительный рост распространенности рассеянного склероза в Иркутске требует дальнейшего совершенствования медицинской и социальной помощи этим больным в регионе.

2. Методика выявления внешних факторов риска должна быть включена в комплексное обследование больных с подозрением на аутоиммунный процесс. Наличие и сочетание ряда факторов риска делает вероятным развитие аутоиммунного заболевания, в частности, рассеянного склероза.

3. Наличие в анамнезе больных рассеянным склерозом преобладания в диете мясных продуктов, приготовления пищи на животном масле, частого употребления копчений, кариеса в возрасте старше 7 лет, перенесенной скарлатины, а также полисим-птомное начало заболевания или его дебют с поражения черепно-мозговых нервов, кроме зрительных, мужской пол заболевших свидетельствуют о возможности неблагоприятного клинического течения рассеянного склероза, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и оценке трудоспособности таких больных.

4. Профилактику обострений рассеянного склероза необходимо проводить с учетом характера выявленных факторов риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скляренко О.В. Распространенность и некоторые факторы риска рассеянного склероза в Иркутске / О.В. Скляренко // Оценка риска для здоровья от неблагоприятных факторов окружающей среды: опыт, проблемы и пути их решения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. - Ангарск, 2002. — Ч. II. - С. 68.

2. Скляренко О.В. Некоторые аспекты эпидемиологии и клиники рассеянного склероза в Иркутске / О.В. Скляренко // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной науч.-практ. конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С. 88.

3. Скляренко О.В. Клинико-эпидемиологический анализ рассеянного склероза у населения Иркутска / О.В. Скляренко // Молодые ученые — медицине: Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции. - Самара, 2003. — С. 255.

4. Шпрах В.В. Факторы риска, распространенность и клиническое течение рассеянного склероза в Иркутске / В.В. Шпрах, О.В. Скляренко // Сибирский медицинский журнал. — 2003. — № 1. - С. 54-56.

5. Скляренко О.В. Особенности рассеянного склероза в Иркутске / О.В. Скляренко // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы науч.-практ. конференции. — Иркутск, 2003. — С. 27.

6. Шпрах В.В. Распространенность, факторы риска и клинические особенности рассеянного склероза в Иркутске: Методические рекомендации / В.В. Шпрах, О.В. Скляренко. — Иркутск, 2004. -19 с.

Список сокращений, используемых в автореферате

PC - рассеянный склероз

СП - скорость прогрессирования

ИД - интервал достоверности

СР - соотношение рисков

FS - functional systems scale - шкала функциональных систем

EDSS - expanded disability status scale - расширенная шкала инвал

MPT - магнитно - резонансная томография

Подписано в печать 27.10.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/1в. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 278-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73. E-mail: arleon@rol.ru)

»121 6 9 3

РНБ Русский фонд

2GG5-4 1923G

Актуальность. Рассеянный склероз (PC) - серьёзное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так н их окружению. Болезнь поражает л ни преимущественно мололого трудоспособною возрасти (почти SO % заболевших), приводя к их ранней инвалнлнзацнн н выключению из производительного труда.

По данным ВОЗ среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей (Boiko A. el al., 1999)

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остаётся заболеванием с неясной этнологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (зти01р0пных) методов лечения.

В последние годы все большее распространение получает теория мультмфйхторналыюй этнологии PC. в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль трнггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прноны), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологическнх реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин { Гусев Е.И. и др., 1997; Бойко А.Н„ 1997; Доронин Б.М„ (998; Смирнова Н.Ф. и др., 2001)

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно - климатических зонах, частоты болезни а различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роль экзогенных и эндогенных внешне - средойых факторов является основной частью проводимых эпидемиологических исследований (Шмидт Б. В. и др., 1980; Хонлкарнан О, А, и др., 1987)

Неравномерное распределение PC в различных странах и регионах позволило выделить зоны высокого» среднего и низкого рнска заболеваемости, прнчйм в связи с почти повсеместным увеличением распространения PC и 1994 году (Lauer К., 1994) было предложено изменить шкалу зон, выделенных ешё J.F.Kurtzke (1964), определив зону высокого риска - более 50 случаев заболевания на JOOOOO населения, зону среднего риска - or 10 до 50 случаев н низкого рнска - менее 10 случаев. Увеличение показателей распространенности PC обусловлено не только удлинением жизни больных, но и истинным увеличением заболеваемости.

Болезнь поражает преимущественно европейцев, хотя в последние десятилетня отмечается увеличение случаев PC среди коренных жителей Азии, Африки (Токтомуиюв Ч.Т., 1981; Алаев Б. А., 1985, 1986).

Необходимость дальнейшего изучения клинических аспектов PC объясняется тем, что до настоящего времени не установлено определенных клинических и лабораторных показателей, патогномоничиых для этого заболевания ( Шмидт Е.В., Хондкариан 0,А,, Занял шнин ЯА^ 1980; Завал ншин И,А,, 3982)

Следует отметить, что независимо от того, имеет ли место реальное биологическое возрастание заболеваемости PC или нет, на практике большинство неврологических отделений имеют дело с возрастанием количества пациентов, обращающихся за консультацией и лечением. Это сопровождается увеличением нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом, а именно увеличением затрат на современное лечение и уход за хроническими больными. В настоящее время нет указаний на то, что частота заболевания снизится, в связи с чем PC в будущем может сделать серьезный вызов кашей системе охраны здоровья.

Исследования PC в Сибири широко представлены на материалах Новосибирской, Томской областях. Алтайского края. Однако на территории Восточной Сибири систематические исследования PC не ироводнлись-Восполненяе этого пробела представляет несомненный интерес для создания объективной картины распространения PC, изучения влияния зкзо- и эндогенных факторов на заболеваемость и выявление региональных особенностей клиники PC,

Цг,1ь исследования? изучить раелрострам^шость» факторы риска развития и клиническое течение PC в популяции Иркутска. Основные задачи исследования;

1. Определить распросгран5нность PC в Иркутске за период с 1995г. по 2002 г.

2. Оценить значимость влияния ряда внешних факторов на риск развития рассеянного склероза в изучаемой популяции.

3. Изучить особенности клинического течения рассеянного склероза в Иркутске в зависимости от иола и возраста пациентов, характера дебюта, типа течения и степени тяжести заболевания.

4. Установить основные пр01иостическне критерии течения рассеянного склероза в Иркутске.

Ннучная но июня. Впервые в Иркутске получены данные о распространенности PC, частоте и значимости факторов рьсска PC в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены региональные возрастные и Потовые особенности эпидемиологии и клинического течения PC. Разработаны прогностические критерии течения PC в изучаемой популяции на основании анализа таких характеристик, как пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

Практическая, irra-iNVOcn, работы. Данные о значительном увеличении показателей распространённости PC в Иркутске в последние 20 лет диктуют необходимость принятия мер по профилактике развития PC на основе учёта экзогенных факторов риска. Изученные клинические особенности PC в зависимости от формы и типа течения заболевания могут быть использованы для оценки течения и прогноза PC, выбора тактики ведения больных и определения комплекса реабилитационных мероприятий, Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации " Распространённость, факторы риска и клинические особенности рассеянного склероза в Иркутске"

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа н нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №Г, Ns2 и №9 Иркутска. Положения, выносимые на «яшнтл :

1. Иркутск относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. Распространённость PC за период с 1995г. по 2002г составила 24,7 на 100000 населения

2, Преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле,употребление некипячёной воды в возрасте старше 7 лет. копчений, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7 лет, а также светлый цвет волос и кариес в возрасте старше 7 лет и скарлатина и анамнезе являются прогностически значимыми факторами риска развития PC.

3. Прогноз клинического течения рассеянного склероза в первую очередь определяется возрастом начала заболевания (до 20 лет нли старше), характером ведущих неврологических симптомов его дебюта и длительностью первой ремиссии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции "Оценка рнска для здоровья от неблагоприятных фактором окружающей среды: опыт, проблемы н пути их решения" ( Ангарск, 2002); межрегиональной научно -практической конференции молодых уч4ных Снбнри "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины1' ( Иркутск, 2003); научно - практической конференции "Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии", (Иркутск. 2003), Всероссийской конференции "Молодые учёные - медицине" (Самара, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объём н структура диссертации- Диссертация изложена на 144 странице (текстовая часть - на 113 страницах) и состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами н 7 рисунками, включает 3 приложения. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных авторов и 64 работы зарубежных авторов

выводы

I. Распространённость рассеянного склероза в Иркутске составляет 26,5 на ] 00000 населения, что соответствует показателям зон среднего риска по распространённости данной патологии,

2. Распространённость рассеянною склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин (соответственно 33,5 и 18,1 чел. на 100000 населения соответствующего пола), Преобладающими являются переброспннальная форма заболевания (68,8%) и ремнггирующнй тнп течения рассеянного склероза (64,1%)

3. Прогностически значимыми факторами риска развития рассеянного склероза являются преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле, употребление копчений, употребление некипячёной воды и наличие кариеса в возрасте старше 7 лет, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7лет, скарлатина в анамнезе. Имеется более высокая предрасположенность к PC людей со светлым цветом волос,

4. Относительно благоприятному клиническому течению рассеянного склероза а значительной степени способствуют женский пол, возраст начала заболевания до 20 лет, зрительные н двигательные нарушения в дебюте заболевания и длительная первая ремиссия (более трёх лет),

5. Прогностическими критериями неблагоприятного клинического течения рассеянного склероза являются мужской пол, возраст начала заболевания 20 лет н старше, полнснмптомный дебют заболевания или его начало с поражения черепно - мозговых нервов, за исключением зрительных, а также короткая первая ремиссия (менее I года). Значительный рост распространенности PC в Иркутске требует дальнейшего совершенствования медицинской и социальной помощи этим больным в регионе.

2. Методика выявлении внешних факторов риска должна быть включена в комплексное обследование больных с подозрением на аутоиммунный процесс Наличие и сочетание ряда факторов риска делает вероятным разв1ггне аутоиммунного заболевания, в частности, PC,

3. Наличие в анамнезе больных PC преобладания в диете мясных продуктов, приготовления пищи на животном масле, частого употребления копчений, кариеса в возрасте старше 7 лет, а также полиснмптомное начало заболевания или его дебют с поражения черегшо - мозговых нервов, кроме зрительных, мужской пол заболевших свидетельствуют о возможности неблагоприятного клинического течения PC, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и оценке трудоспособности таких больных.

4. Профилактику обострений PC необходимо проводить с учётом характера выявленных факторов риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассеянный склероз - серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как страдающим им людям, так и нх окружению.

Создастся впечатление, что существует сложная и действенная совокупность неизвестных механизмов, определяющая инициацию, проявления и течение PC ( Riise Т., 1997) Один из наиболее интригующих аспектов болезнн - кажущееся странным ее распространение во времени и в географическом пространстве.

Так как этиология PC до енх пор представляется достаточно неясной, есть надежда, что изучение вариабельности распространения болезнн может выявить неизвестные причины её развития, а полученные в последние десятилетия экспериментальные, клинические и диагностические данные позволят улучшить диагностику заболевания, лучше понять природу PC и предложить рациональные подходы к терапии и профилактике этого тяжелого заболевания.

П последние годы отмечен 'значительный прогресс в методологии эпидемиологических исследований. Улучшение исследований, особенно по методу' случай - контроль, позволяет уточнить роль внешних факторов в этнологии PC

На возникновение заболевания оказывают влияние многочисленные факторы. Остается неизвестным, какие из этиологически значимых для PC факторов или нх сочетаний являются основными в формировании своеобразия клинической картины заболевания.

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в Иркутске в 80-х годах прошлого аека распространение PC достшило 14 случаев на 100000 населения. По результатам нашею исследования распространённость PC в Иркутске составила 36,5 на 100000 населения, что позволяет отнести Иркутск к зоне среднего риска по возникновению данной патологии. Это увеличение может быть связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и улучшением качества диагностики. Близкие показатели распространенности PC имелись в Новосибирской, Томской областях (Фомин Г А. н лр-, 1985; Кариаух В.Н., 1987; Малкова Н А., 1998).

Среди наиболее убедительных свидетельств внешних воздействий при PC выделяют наличие разного риска развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в разных местностях, изменение риска возникновения PC при переезде из зоны низкого риска в зону высокого риска и наоборот. Повышение уровней заболеваемости наблюдается и областях с развитой промышленностью н загрязнением окружающей среды,

При анализе мест рождения родителей и респондентов в нашем исследовании не выяапено статистически значимых различий.

По нашим данным, среди больных PC достоверно реже, чем в контрольной группе, встречались люди с тёмным цветом волос (брюнеты)-14,1% и 32,8% соответственно (р<0,05), что указывает на более высокую генетическую предрасположенность к PC у лиц со светлым цветом волос.

Изучение семейного анамнеза не выявило статистически значимых различий в частоте заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной , нервной систем, болезней желудочно - кишечного тракта, обмена веществ, аллергических реакций и др. Частота семейных случаев в исследуемой популяции составила 3,12%.

Было установлено, что больные PC достоверно чаше (р<0,05) имели контакт с органическими растворителями, эта зависимость наблюдалась независимо от возраста, но достигала наиболее достоверных отличий (р<0,001) в возрастном периоде старше 15-ти лет. Токсические теории происхождения PC были высказаны ещё Опненгенмом в 1896г., выявившим повышение заболеваемости PC у лиц определённых профессий. Указанные выше данные могут свидетельствовать о наличии индивидуальной чувствительности к токсическим факторам, которая может быть обусловлена генетическими особенностями, В этих случаях экзотоксины могут влиять на иммуиорегуляцню иди оказывать повреждающее действие на миелин и нарушать целостность гемато -энисфалического барьера.

При анализе влияния инфекционных заболеваний оказалось, что больные PC достоверно чаше( р<0,05) болели кариесом в возрасте старше 7 лет, , среди детских инфекций у больных PC достоверно чаще (р<0,01) встречалась скарлатина. Связь риска развития PC с инфекционными заболеваниями может быть обусловлена как непосредственным поражением вирусными или бактериальными клетками нервной ткани, так и повреждающим действием на нервную ткань антител к инфекционным агентам (Гусев Е.И. и др. 1997).

Нами проанализировано влияние преобладания в рационе определённых продуктов (мяса, растительной пищи, рыбы, молочных продуктов, домашнего мяса) на возникновение PC. Выявлено, что при PC в диете высоко достоверно преобладало мясное питание (р<О,01),при этом преобладание было достоверно в возрасте до 15-ти лет (р<0,05). В отношении растительного, смешанного питания, более частого употребления рыбы таких отличий получено не было, хотя у контролей несколько чаше встречалось смешанное питание. Больные PC также несколько чаще употребляли молочные продукты в возрасте до 15 лет. Кроме того отмечено, что пациенты с PC по сравнению с контрольной группой достоверно чаще использовали для приготовления пиши животное масло (р<0,05). Особенно отчетливо это проявилось в возрасте старше ] 5-ти лет. Нами проанализирована связь между частотой употребления копчении и возникновением и течением PC. Отмечено, что больные PC чаше употребляли в пищу копчёное мясо (р<0,05) . Также оказалось, что в возрасте до 15 лет больные PC реже употребляли продукты переработки кофе (р<0,01), Механизмы участия животных жиров и протеинов в повышении риска развития PC могут быть различными. Большое значение может иметь соотношение насыщенных и полнненасыщенных жирных кислот а питании. Избыток насыщенных жирных кислот неблагоприятно влияет ни мнкроинркуляцню, усиливая агрегацию и адгезию клеток к сосудистой стенке, сто может приводить к повышению проницаемости гемато - энцефалического барьера (Bates D., 1989).

Исследование питьевой воды, употребляемой больными PC показало статистически достоверное (р< 0,05) преобладание некипячёной воды (70,3% у больных PC и 48,4% в группе контроля), т.е. некипячёная вода может явиться дополнительным хроническим иммуностимулирующим фактором, который, как и мясное питание, может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний у предрасположенных лиц,

Многими авторами замечено, что по определённым признакам уже в начале болезни можно с вероятностью прогнозировать дальнейшее течение болезнн (Ходос Х.Г., Кожова И.К 1980; Карлов В.А. 1983; Cazullo С. et al. 1978; Wikstrom J. et a!., 1980), Нами в качестве этих признаков анализировались иол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

В исследуемой популяции женщины болели в 2 раза чаще мужчин, но у них выявлялась тенденция к более мягкому течению заболевания, Так, ремиттирующее течение имелось у 29(65,9%) женщин н у 12 (60,0%) мужчин, вторично - прогредиентное течение - у 14(3!,8%) женщин и у 4 (20%) мужчин, тогда как неблагоприятное первично - прогредиентное течение наблюдалось у 4 (20,0%) мужчин и у 1(2,3%) женщины.

Наиболее поражаемым у женщин оказался возраст от 15 до 20 лет (средний возраст дебюта заболевания - 17.8 ± 0,39 года), у мужчин - от 22лет до 31 года ( средний возраст дебюта PC - 27,2± 0,94 года),

Дня женщин наиболее характерным оказался дебют заболевания с двигательных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов (по 22,7% соответственно), у мужчин наиболее часто заболевание дебютировало сочетанием симптомов ( 30% случаев).

И у женщин, и у мужчин отмечалась одинаковая скорость прогресснрования заболевания (СП- 0,5 ± 0,08 баллов\год) при меньшей степени тяжести по шкале ли валил танин у женщин и мужчин <4,1 ± 0,3 и 4.8± 0,6 баллов соответствен но),

Зависимость течения PC от возраста начала заболевания анализировалась нами в тр£х группах больных: до 20 лет, от 20 до 40 лет, 40 лет и старше. Наиболее благоприятным оказалось течение заболевании в первой группе, где преобладающим было ремитирующее течение (70,4% случаев) с наибольшей длительностью заболевания (15,5± 2,6 лет) и наименьшей степенью тяжести по шкале инвалнднзаини (4,0 !± 0,4 балла).

Во второй и третьей возрастных группах определялись большая доля вторично - прогрелиеитного (28,6% и 50% соответственно) н первично -прогрелнентного течения (11,4% и 50% соответственно), а также высокая степень тяжести (4,5± 0,3 и 5,6 ± 2,6 баллов соответственно). Скорость прогрссснрования заболевания в первой и второй Труппах была одинакова ( 0,5 ± 0,1 б\год), в третьей группе - 0,4 ±0,6 б\год.

В возрасте старше 40 лет заболело только 2 человека. Среди заболевших не заретстрнролано ни одного случая заболевания с дебютом в возрасте старше 50 лет.

Эти данные свидетельствуют, что с увеличением возраста начала заболевания происходит утяжеление его течения, а именно увеличение доли вторично - прогреднентного и первично - прогреднентногх» течений при соответствующем уменьшении количества наблюдений с ремитгнрующнм типом течения.

Нами определены особенности клинического течения PC в зависимости от ведущих симптомов его дебюта. При дебюте заболевания со зрительных нлн двигательных нарушений с одинаковой частотой (15,6%) выявлялось ремнттирующее течение PC. Заболевание в этом случае начиналось а среднем в 20.8 ±2,2 года и в 32,1± 2,2 года соответственно. При этом, длительная первая ремиссия (более 3 лет) наблюдалась у 14,3% респондентов, тяжесть заболевания составила 3,2 ± 0,5 баллов при СП 0,5± 0,2 б\ год

Самыми неблагоприятными а прогностическом отношении оказались начало заболевания с поражения череп но — мозговых нервов и полиснмптомный дебют PC. В этих случаях преобладало вторично - прогреднентнос течение (60,0% и 42,8% случаев соответственно), а при полисимптомном дебюте наиболее часто по сравнению с другими вариантами начала заболевания встречалось самое неблагоприятное - первично - прогреднентнос течение (в 2!,4% случаев). При полисимптомном начале отмечено значительное преобладание короткой первой ремиссии (менее 1 года) - в 64.3% случаев, самые высокие тяжесть заболевания по шкале EDSS - 5,9± 0,5 балла н скорость прогресс ирования • 0,4± 0,1 б\год. При дебюте заболевания с поражения черепно - мозговых нервов также отмечен высокий уровень инвалиднзации -5,2± 0,7 балла при относительно невысокой скорости прогрессировання -03*0,1 б\год.

Начало заболевания с коордннаторных нарушений не имело большого прогностического значения ( оно встречалось у 12,5% больных, EDSS - 4,1 ±0.7балла, СП- 0,6 ±0,1 б\год). Особенностью дебюта заболевания с коордннаторных нарушений явилась достаточно частая длительная первая ремиссия (более 3 лет), встречавшаяся у 37,5% больных.

Анализ особенностей течения заболевания в зависимости от сроков первой ремиссии показал, что при длительной первой ремиссии ремитирующее течение встречалось в 66,6 % случаев, вторично - пр01"реднснтн0с - в 33,3%, первично - прогредиентного течения не встречалось, степень ннвалиднзапни была 4,5 ±0,6 балла, СП - 0,3 * 0,06 б\год. У больных с короткой первой ремиссией ремитирующее, вторично - прогреднентнос и первично -прогреднеитное течение встречались в 48,1% случаев, 33,4 % случаев и в 18,5% случаев. Степень инвалиднзации была 4,96 ±0,4 балла, СП - 0,6 ±0,12 б\год.

Таким образом прогностически относительно благоприятными факторами, влияющими на клиническое течение PC, оказались зрительный и а меньшей