Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц в сельской местности

РГО од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТООЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОНДЕШМХ И РОДИЛЬНИЦ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ВАЯТОВИЧ МАРША АНАТОЛЬЕВНА

Омск -1993

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии Омского Ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского иститута.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, член-корреспондент АЕН РФ,

профессор Е К Далматов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, действительный член АЕН РФ,

профессор М. Л. Лившиц

кандидат медицинских наук Е. К Дунаев

Ведущее учреждение - Центральный НИИ эпидемиологии Госсанэпиднадзора РФ.

Защита состоится " е^^^/^в^- в час. на заседании специализированного совета К. 084. 30.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Омском государственном медицинском институте (г.Омск, уд.Леиина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " 199.3 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р. К Готвальд

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема внутрибольничных инфекций в последние годы приобрела исключительно важное значение. (В. Д. Беляков с соавторами, 1976; А. К. Акатов, 1983; Л. А. Генчиков, 1986; К И. Покровский, 1986; Р. X Я}аев, Л. П,Зуева, 1989; Д. Лошонцы, 1978; К Вэйффен, Ф. Обердестер, А. Крамер, 1984; П. А. Дэвис, Л А. Готефорс, 1987; Р. П. Венцель, 1990).

Родильные отделения принадлежат к тем стационарам,в которых риск возникновения госпитальных инфекций особенно велик из-за высокой восприимчивости новорожденных, особенно недоношенных. Высокие показатели заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) новорожденна и родильниц, смертности от них, отсутствие тенденции к их снижению,отставание нашей страны от многих стран мира по ряду показателей,характеризующих состояние здоровья детей и ряд других социальных аспектов определяют высокую значимость этой проблемы.

В последние годы возросло число исследований с целью поиска новых форм организации работы по профилактике ГСИ. Планомерная реализация принятой в 1987 году национальной программы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями привела в ряде крупных административных центров к некоторому снижению заболеваемости ГСИ, в том числе вспышечной, и снертносмти от них у новорожденных и родильниц. Однако, до настоящего времени не отработана система регистрации сочетанных форм ГСИ , имеет дефекты методика лабораторных исследований в период эпидемического неблагополучия, недостаточно четко определены критерии оценки полученных результатов лабораторных исследований.

Система родовспоможения в условиях сельской местности имеет существенные отличия от городской. Слабая материально-техническая база, низкий уровень санитарного благоустройства с одной

стороны и с другой-своебразие формирующегося в сельском родовспомогательном учреждении коллектива людей, определяет специфику механизма развития и проявлений эпидемического процесса госпитальных инфекций. Следует отметить, что эти особенности изучены недостаточно, а существующая национальная программа надзора за ГСИ в учреждениях родовспоможения не учитывает их.

В доступной литературе не встречается работ,посвященных изучению эпидемического процесса ГСИ в акушерских стационарах селей Не исследовались причины, способствующие возникновению и распространению ГСИ в сельских учреждениях родовспоможения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилась разработка адекватных для сельской местности программы эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятий для снижения заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.

Для достижения указанной цели нами решались следующие задачи:

1. Изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости новорожденных и родильниц в 1984-1991г. г. в сельской местности.

2. Сравнительное изучение структуры заболеваемости новорожденных и родильниц в учреждениях родовспоможения города и села.

• 3. Выявление основных факторов, определи пстх заболеваемость новорожденных и родильниц, в том числе материально-технической базы сельских акушерских стационаров.

4. Разработка программы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц, адаптированной к сельской местности.

5. Оценка системы противоэпидемических мероприятий для снижения заболеваемости и смертности новорожденных и родильниц от ГСИ в сельской местности.

Научная новизна

Впервые разработана программа эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц в условиях сельской -местности. Разработана информационная система, обеспечивающая надзор унифицированной, оперативной, диагностически ценной информацией.

Впервые выявлены качественные различия ►в характеристике эпидемического процесса в акушерских стационарах крупного промышленного центра и сельской местности.

Еыли предложены новые подходы к проведению ретроспективного анализа заболеваемости. Впервые разработаны методические подходы к реализации лабораторного контроля за акушерскими стационарами в период эпидемического неблагополучия, что позволило проводить целенаправленные лабораторные исследования с учетом развития эпидемического процесса в стационаре, ведущих нозологических форм заболеваний, микробного пейзажа для выявления наиболее вероятных путей инфицирования новорожденных. Был предложен необходимый объем лабораторных исследований патологического материала, методы отбора проб для микробиологического исследования. Дана оценка результатов лабораторного контроля. Разработаны критерии оценки и прогнозирования эпидемической ситуации з акушерском стационаре.

Практическое значение работы.

Реализация программы эпидемиологического надзора для акушерских стационаров сельских районов области позволила осуществить систему организационных и профилактических мероприятий, что привело к снижению заболеваемости новорожденных сепсисом и смертности от него.

Екедрение целенаправленного лабораторного контроля за акушерскими стационарами в период эпидеыхческого неблагополучия позволило предупреждать вспышечную заболеваемость.

- 6 -

Внедрение в практику подученных результатов.

1. Разработаны и внедрены методические рекомендации "Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц (для сельских районов Омской области)", утвержденные областным отделом здравоохранения 27.12.84 г.

2. Разработаны и внедрены методические "Рекомендации по организации лабораторного контроля за акушерскими стационарами в период эпидемического неблагополучия", утвержденные областным центром санэпиднадзора и областным отделом здравоохранения 28.08.91 г.

3. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Омского государственного медицинского института при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов всех Факультетов и субординаторов-эпидемиологов.

4. Материалы исследования были использованы при составлении приказа МЗ СССР N 691 от 28.12.91 г. "О профилактике внутриболь-ничных инфекций в акушерских стационарах".

Изложения, выносимые на задиту.

1. В условиях сельских и городских учреждений родовспоможения эпидемический процесс ГСИ имеет примерно равную интенсивность. Комплекс факторов определяет специфику механизма развития и проявлений эпидемического процесса госпитальных инфекций в сельской местности, а именно различии в структуре нозоформ.

2. Усовершенствованные нами методы микробиологического мониторинга объектов внешней среды акушерских стационаров позволяют определять наиболее вероятные пути инфицирования новорожденных, своевременно выявлять эпидемически неблагоприятную ситуацию.

3. Выявленные закономерности эпидемического процесса ГСИ в акушерских стационарах сельской местности определили адекватную

систему эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий, реализация которой привела к существенному снижению заболеваемости и смертности от сепсиса новорожденных. ••

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. VI-Всероссийском съезде эпидемиологов, Нижний Новгород, 1991 г.

2. VIII съезде врачей Омского Прииртышья, Омск, 1988 г.

3. Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций", Мэсква, 7-8 декабря 1993 г.

4. Заседании Омского отделения Всероссийского•научного общества акушеров и гинекологов, 1.03.91 г.

5. Областной научно-практической конференции акушеров и гинекологов, август 1985 г.

6. Неоднократно на областных совещаниях и семинарах для врачей эпидемиологов, неонатологов.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая^ таблиц и ^рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 172 источника (122 отечественных и 50 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Наши исследования проводились в течение 1984-1991 г.г. на базе лечебно-профилактических учреждений и центров санитарно-эпидемиологического надзора сель-

ских районов области, областной детской клинической больницы, областного центра Госсанэпиднадзора

Под динамическим наблюдением находилось 30 акушерских стационаров С числом родов 21424 - В 1984 Г. И 12311 - В 1991 Г.

Разработанные нами методические рекомендации по эпидемиологическому надзору 8а ГСИ новорожденных и родильниц (для сельских районов Омской области) были утверждены областным отделом одрапо-охранения 27.12.84 г.

Прежде всего создавалась информационная база, формировались потоки информации, определялись методические подходы к ее обору, обработке, анализу. С этой целью были разработаны новые формы первичной учетной документации, определен перечень функциональных обязанностей заинтересованных медицинских служб, разработаны методика обследования стационара по эпидпоказаниям и критерии оценки эпидемической ситуации, методика анализа заболеваемости, перечень нозологических форм ГСИ новорожденных и родильниц, подлежащих регистрации в эпидотделах районных центров Госсанэпиднадзора (28 нозологических форм новорожденных, 25 нозологических форм родильниц).

Для углубленного изучения особенностей эпидемического процесса ГСИ с 1984 года при регистрации заболеваний указывалась степень доношенности ребенка Таким образом, изучалась характеристика ГСИ в группе доношенных (2515) и недоношенных (327) детей.

Для успешного внедрения системы эпидемиологического надзора за ГСИ в сельских районах области автором проводилась большая организационно-методическая, разъяснительная работа и обучение медицинского персонала, участвующего в надзоре. Проводились семинары с врачами и средними медработниками. В районы области направлялись методические и информационные документы, разрабо-

тайные нами.

Для оценки полноты и достоверности подаваемой в ОЦГСЭН информации нами ежегодно осуществлялся инспекционный контроль 3-4 сельских районов области (всего 62 выезда). При этом проводилось выборочное углубленное изучение историй болезни новорожденных (1302), историй родов (1215), индивидуальных карт развития ребенка (3500).

В областной детской клинической больнице ежеквартально изучались журналы движения больных, журналы регистрации инфекционных заболеваний (ф.060-у), истории болезни (500) в отделениях недоношенных детей, патологии новорожденных, гнойной хирургии, реанимации. Дважды в год в прозектуре областной детской клинической больнице изучались протоколы вскрытия умерших новорожденных (320). Результаты проверок обсуждались у руководителей учреждений.

Кроме того, были проанализированы отчеты управления здравоохранения области о заболеваемости и смертности новорожденных и родильниц за 6 лет.

С целью установления причинно-следственной связи заболеваемости конъюнктивитами и состояния внешней среды родовспомогательного учреждения осуществлялось слежение за характером обсемененности патогенными микроорганизмами. Точки отбора проб выбирались с учетом возможных путей передачи инфекции на всех этапах обработки глаз новорожденных в родильном зале и детских палатах. В ходе работы было вэяго 120 смывоп с конъюшсгиш; новорожденных, 145 смывов с рук персонала, 78 с объектов внешней среды.

Идентификация и изучение бактерий проводилось в соответствии с общепринятыми методами. Часть выделенных культур идентифицировалась с применением автоматизированного микробиологичес-

кого комплекса MS-2 Avantage (США) и последующей обработкой полученных результатов на ПЭВМ с помощью программы "FLEM"( Гладкова К. К. с соавт., 1986г. ).

В работе применялись эпидемиологические, бактериологические, статистические методы исследования. Статистическая обработка материала проводилась на микрокалькуляторе "Электроника МК-61". Графический материал выполнялся на ГВВЫ IBM РС/АТ-286.

Результаты исследований и их обсуждение.

Внедрение системы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц позволило получить более реальное представление о характере, уровне, структуре заболеваемости ГСИ и выявить особенности в сельской местности.

Заболеваемость ГСИ новорожденных эа анализируемый период времени имела выраженную тенденцию роста с 14,5+0,8 в 1984 году до 24,5+1,2 в 1991 году (Т среднегодовой роста 9,42).

Низкий уровень заболеваемости в 1984-1986 г. г. (14,5+0,8-19,8+1,1) связан с неполным учетом заболевших, что подтверждалось неоднократными проверками полноты и достоверности регистрации. В последующие 5 лет наблюдения (1987-1991 гг.) в связи с совершенствованием системы выявления и учета заболевших, уровень заболеваемости ГСИ в сельских районах стал приближаться к аналогичным показателям в г. Омске (24,5+1,2-30,1+1,5).

В 1992 году показатели Баболеваемости в сельских районах и г. Омске не имели существенных различий (33,5+1,7 и 30,1+1,5 соответственно, t<2), что подверждает эффективность разработанной нами системы сбора информации, в частности о заболевших.

При изучении годовой динамики заболеваемости ГСИ новорожденных не выявлено влияние сезонных факторов на интенсивность проявления эпидемического процесса

- и -

Для поиска причин, обусловивших эпидемическое неблагополучие среди многообразия клинических форм гнойных инфекций нами выделялись ведущие нозологические формы. Особое место в структуре ГСИ занимает сепсис, являясь наиболее информативным показателем, характеризующим распространенность ГСИ на изучаемой территории.

Заболеваемость сепсисом за период наблюдения варьировала от 0,7+0,18 в 1984 г. до 0,3+0,13 в 1991 г. Среднегодовой темп снижения заболеваемости составил 4,4% .

Уровень заболеваемости сепсисом, удельный вес сепсиса в структуре ГСИ, соотношение сепсиса и локализованной гнойной инфекции (ЛГИ) использовались нами как критерии, объективно характеризующие эпидемиологическую ситуацию в акушерских стационарах (табл. 1).

Сопоставление основных показателей в г. Омске и сельских районах области свидетельствует о более объективной регистрации заболеваемости в селе, где отмечалась тенденция к снижению заболе-поомости, смертности, летальности от сепсиса.

Клинические проявления ЛГИ хирактеривовались многообразием. Нами была проанализирована динамика заболеваемости отдельными нозологическими формами ГСИ.

На протяжении 1984-1987 гг. в сельской местности среди всех ГСИ новорожденных преобладали поражения кожных покровов. На долю этих заболеваний приходилось 38,9-32,9% в общей структуре заболеваний. Второй по частоте нозологической формой являлся гнойный конъюнктивит (25,0-30,9%). Вместе с тем, с 1988 г. с наибольшей частотой регистрировались конъюнктивиты. Показатель заболеваемости новорожденных гнойными конъюнктивитами составил в 1988-1991 гг. 9,0-12,1% . . Удельный вес конъюнктивитов увеличился до 36,9-46,9% .

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных показателей заболеваемости сепсисом новорожденных в сельских районах области и г. Омске за 1984-1991 гг.

1 1 Годы 1 11984 1 ..... 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1 199Ц

I Уровень забо-| леваемости | сепсисом, в %. 1 село |0,7 1 0,5 0,4 1.2 1.2 0,4 0,5 0.3 |

1 город|2,0 1 2,5 2,1 3,8 2,2 1.8 1.2 0,6 |

| Уд. вес сеп-| сиса в струк-| туре ГСИ, в 7. 1 село |4,8 1 2,6 2,4 4.6 4.8 1.4 1.9 1.3 |

1 город|5,7 1 7,3 5,9 10,5 6.4 4,7 3,4 1.9 |

| Соотношение I сепсис I ЛГИ | 1 село | 1 119,7 1 1 38,6 1 53,3 1 20,0 1 20,3 1 74,3 1 58,0 1 | 74,6|

1 город| 1 115,5 | 1 11.7 1 15,7 1 8,3 1 14.5 1 20,0 1 25,4 1 | 50,5| 1

В г.Омске чаще других нозоформ регистрировались на протяжении всего периода наблюдения конъюнктивиты, что сязано с переносом микрорганизмов от одного новорожденного другому в процессе обработки глаз, малой эффективность!: традиционной обработки рук персонала. Отмечалась выраженная тенденция (среднегодовой темп прироста 6Х) роста заболеваемости омфалитами, что, по нашему мнению, указывает на ухудшение эпидемиологической обстановки в акушерских стационарах города.

Представленная динамика заболеваемгости ГСИ новорожденных в сельских акушерских стационарах сопровождалась сменой этиологического фактора.

Таблица 2

Этиологическая структура ГСИ новорожденных

в сельских районах Омской области (1986-1991гг. в 7. к общему числу заболеваний с установленной этиологией).

1 1 |Годы|Staph. | |aureus 1 1 1 . 1 1 i Staph, epider midls Staph, sapro phyti cus I Proteus spp. Ps. aeru glnosa Klebsiella spp. I E. col i |

1 1 119861 81,5 1 t 3,7 - 7,4 7,4 — - |

1 1 |1987| 65,6 I i 1.1 - 1.1 13,9 6,5 2,2 |

1 1 |1988| 65,6 1 I 20,6 - 4,6 1.1 1.1 2,3 |

1 1 |1989| 49,1 1 I 16,0 3,8 12,2 1.9 9,4 5,7 |

1 1 |1990| 34,3 I i 19,6 4,0 2,0 3,0 8,8 « 1 2,0 |

I 1 1199Ц 47,5 i i 28,8 2,5 1.3 ____________i 3,8 i 5,0 |

Микроорганизмы, выделенные от больных ТСИ обладали выраженной устойчивостью к антибиотикам. Изученные культуры золотистого стафилококка были резистентны в 82,6Х случаев к бензилпеницилли-

ну. Выделенные штаммы синегнойной палочки, клебсиеллы, протея были резистентны к ампициллину, канамицину.

Анализ сроков возникновения ГСИ у новорожденных показал, что максимальное число заболеваний отмечалось в первые 15 дней жизни, как в сельских районах, так и в г. Омске. Довольно значительная часть зaбo¿eвaний новорожденных регистрировалась в первый день выписки из стационара 11,0+1,72, что позволяет подтвердить мнение о частом сокрытии и лечении заболевших детей в акушерских стационарах. Однако, время риска возникновения отдельных нозологических форм ГСИ неоднозначно. Так, максимальное количество конъюнктивитов, поражений кожных покровов приходилось на первые 5 дней жизни, поражений пупка,подкожной клетчатки на 6-10 дни жизни с последующим снижением.

Недоношенность является наиболее важным фактором риска возникновения ГСИ для новорожденных. В связи с этим, с 1984 года в сельских районах при регистрации ГСИ указывалась доношенность ребенка.

Частота рождения недоношенных детей в сельских районах за период наблюдения колебалась от 2,9 до 4,77. . Среднегодовой темп прироста показателя составил 3,82 .

Уровенъ заболеваемости ГСИ недоношенных новорожденных в сельских районах в 3,2 раза превышал уровень заболеваемости доношенных (65,52 . и 20,62 . соответственно, Ъ>2). В городе это различие более существенно - 6,4 раза.

Важно отметить, что различие в уровне заболеваемости сепсисом доношенных и недоношенных детей значительно больше - 16,5 раз (р<0,01).

Несмотря на выраженную тенденцию к росту заболеваемости ГСИ в целом как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, заболеваемость сепсисом имела тенденцию к снижению, наиболее вы-

раженную в группе недоношенных детей (Т сред. сниж. 6,9%), умеренную в группе доношенных (Т сред. сниж. 3,7%).

Уровни заболеваемости каждой нозологической формой у недоношенных детей значительно превышали таковые у доношенных. Наиболее выражена разница в уровне заболеваемости омфалитом - в 6.1 раза (12,2% . и 2,ОХ . соответственно), конъюнктивитами в 3,5 раза (24,52 . и 7,17. .). Эта же тенденция наблюдалась в г. Омске-11,4 раза, 8,2 раза соответственно, что связано с более частыми манипуляциями у недоношенных детей.

Поражения кожи, подкожной клетчатки встречались в равной степени как в группе недоношенных, так и доношенных новорожденных как в городе, так и в сельской местности.

Риск развития инфекции у недоношенных новорожденных по данным ряда авторов (Обухова Т. Ы., 1984; Генчиков Л. А. , Бусуек Г. П. , 1991) подтверждают и сроки возникновения ГСИ от момента рождения.

Однако, при нашем исследовании в первые 5 дней жизни количество заболевших недоношенных детей составила 31,1+7,2%, доношенных 33,2+2,7% (Ь<2), с 6 по 10 днй соответственно 35,1+7,2% и 29,4+2,6% (Ъ<2). Таким образом, мы не отметили различий в сроках появления клинических признаков заболеваний у недоношенных и доношенных детей.

Объективным критерием эффективности программы надзора является, наряду со снижением показателей заболеваемости, снижение показателей смертности.

На протяжении периода наблюдения отмечалась выраженная тенденция к снижению смертности от сепсиса. С 1984 по 1991 гг. этот показатель снизился в 2,3 раза.

Уровень ГСИ у родильниц в сельских районах Омской области за 8 анализируемых лет составил 2,47+0,5 на 1000 родов.

Средние многолетние показатели послеродовых ГСИ в сельской

местности оказались 3,6 раза ниже, чем в г.Омске. Однако, в отличие от города, в селе отмечалась тенденция к росту заболеваемости женщин преимущественно за счет двух нозологических форм -маститов и эндометритов. На долю маститов приходилось 50,7+7,9% в структере послеродовых заболевания, а удельный вес эндометритов составил 35,7+7,7% .

Для выявления причинно-следственной зависимости между уровнем заболеваемости ГСИ и комплексом факторов, составляющих такое понятие как материально-техническая база акушерского стационара, мы проанализировали заболеваемость в 10 сельских акушерских стационарах, отличающихся между собой как состоянием материально-технической оснащенности, так и количеством родов. Установлены значительные колебания уровней ГСИ новорожденных (от 4,7% . до 74,2% .) в этих стационарах.

Одинаково высокие уровни заболеваемости (74,2+18,3% . и 54,9+9,5% .) зарегистрированы в двух родильных домах (2 и 14) с контрастным состоянием материально-технической базы. Общим для этих двух стационаров было неудовлетворительное качество проведения системы противоэпидемических мероприятий: несвоевременная диагностика и изоляция заболевших из стационара, грубые нарушения дезинфекционного режима.

Акушерские стационары с минимальными показателями заболеваемости (24, 21, 11)- 4,7-7,'3% . таюе отличались по уровню благоустройства и состоянию материально-технической базы.

При сравнении заболеваемости в типовом акушерском стационаре и стационаре, имеющем самую худшую материально-техническую базу в области (14 и 12 район) выявлено, что во втором случае средняя многолетняя заболеваемость в 1,9 раза ниже, чем в первом.

Стационары с равным среднегодовым количеством родов (28, 30) также отличались по уровню заболеваемости. С 1988 года заболева-

емость новорожденных в акушерском стационаре 30 превышала среднерайонные показатели. В акушерском стационаре 28 на протяжении всего периода наблюдения заболеваемость не превышала средние показатели по сельским районам.

В акушерских стационарах (26, 20) средняя многолетняя рождаемость составила соответственно 840,4 и 411,4 (27,1 и 16,5 на одну койку). Смосто о том, и стациониро 20 «со годи наблюдения, кроме 1986, 1987, 1990 гг., заболеваемость превышала средний районный показатель. Напротив, в стационаре 26 все годы наблюдения, кроме 1986, 1989, 1991гг. , заболеваемость ниже среднерайонных показателей.

Таким образом, наши наблюдения показали, что масштабы внут-рибольничных инфекций в акушерстве зависят в первую очередь от четкого соблюдения противоэпидемического режима в стационаре и оперативного и полного реагирования при возникновении первого случая заболевания, а также величины группы риска (количество недоношенных детей за период наблюдения увеличилось в 1,8 раза). Такие факторы как уровень рождаемости, степень благоустройства и состояние материально технической базы учреждений родовспоможения имеют второстепенное значение.

Предложенная нами программа эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц в сельской местности имела два уровня реализации (как и программа для крупного промышленного центра):

- учрежденческий - акушерский стационар, детская и женская консультации, гинекологические и хирургические стационары, прозектура, центры санэпиднадзора;

- территориальный - районный и областной.

Система эпидемиологического надзора включала следующие формы деятельности:

- выявление, учет, регистрацию всех форм ГСИ новорожденных и родильниц;

- эпидемиологическое расследование случаев ГСИ;

- слежение эа циркуляцией возбудителей ГСИ в акушерских стационарах;

- сбор информации о санитарно-эпидемиологическом режиме стационара;

- систематический оперативный и ретроспективный анализ всей собранной информации;

- составление отчетов с обоснованием .противоэпидемических мероприятий.

Учитывая, что в осуществлении надзора принимают участие различные учреждения органов здравоохранения, особую актуальность приобретает четкое распределение функциональных обязанностей и координация их деятельности. С этой целью для каждого учреждения, участвующего в надзоре были определены конкретные функциональные обязанности и формы деятельности.

Выла предложена оригинальная методика оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости. Комплексная оценка показателей по разработанной схеме позволила определить критерии эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре:

- наличие одного случая сепсиса . новорожденных или родильниц, выявленного в роддоме или на участке, появление двух и более случаев ГСИ у детей или родильниц находившихся в одной и той же палате в одни и те же сроки;

- повышение уровня носительства патогенного стафилококка, другой условно-патогенной микрофлоры выше среднегодового уровня, характерного для данного акушерского стационири;

- аварийные ситуации;

- нарушение санитарно-гигиенического и противоэпидемическо-

- 19 -

го режима акушерского стационара;

- обсемененность объектов внешней среды кишечной палочкой, патогенным стафилококком, синегнойной палочкой, протеем, клебси-еллой (более 52), грибами.

В процессе реализации программы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц возникла необходимость в коррекции микробиологического мониторинга за внешней средой акушерских стационаров.

Так, высокий уровень заболеваемости конъюнктивитами новорожденных побудил нас провести изучение механизма инфицирования при этой инфекции. Шло установлено, что основными факторами передачи являлись руки медицинского персонала в детских палатах и ватные шарики для обработки глаз новорожденных (обсемененность составила 47,0 и 27,52 соответственно).

На основании наших исследований был уточнен перечень объектов больничной среды, подлежащих контролю по эпидемиологическим показаниям для выявления наиболее вероятных путей инфицирования новорожденных с учетом ведущих нозологических форм и этиологии заболеваний.

Внедрение новых подходов к лабораторному контролю за стационарами позволило ввести дополнительные критерии эпидемиологического неблагополучия, проводить противоэпидемические мероприятия до возникновения вспышечной заболеваемости:

- распространение среди новорожденных и превращение в доминирующую флору кишечника штаммов микрорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, а такмэ устойчивостью к фагам, дезинфектантам;

- увеличение удельного веса штаммов, идентичных по результатам внутривидовой идентификации;

- наличие случаев ГСИ этиологически связанных с

доминирующими в отделении эпидемическими штаммами микроорганизмов.

Реализация комплекса противоэпидемических мероприятий, основанного на материалах эпидемиологического надзора позволила получить конкретный конечный результат, вырахашийся в снижении показателей заболеваемости сепсисом новорожденных, смертности от него, практическом устранении вспышек генерализованных форм гнойной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Разработана программа эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц в условиях сельских районов области, определены его уровни, организационная структура. Создана информационная база, сформированы потоки информации, определены методические подходы к ее сбору, обработке, анализу.

2. Разработанные единые методические подходы проведения ретроспективного анализа заболеваемости позволили установить объективный уровень, структуру и особенности ГСИ новорожденных и родильниц в сельской местности. Комплексная опенка сопоставимых показателей позволила определить критерии эпидемиологического неблагополучия стационара.

3. Проведение оперативного слежгния за заболеваемостью всеми формами ГСИ обеспечило выявление признаков, характеризующих пусковые механизмы нарастающего эпидемиологического неблагополучия и своевременное проведение адекватной профилактики, что привело к практической ликвидации вспынечной заболеваемости.

4. Использование новых подходов к проведению микробиологического мониторинга за внешней средой акушерского стационара в период эпидемиологического неблагополучия позволило выявлять наиболее вероятные пути инфицирования новорожденных, состояние

предвспышки.

5. Эпидемический процесс ГСИ в условиях сельских и городских учреждений родовспоможения имеет примерно равную .интенсивность. Различия, имеющиеся в нозологической структуре, определяются спецификой заражаемости новорожденных в различных стационарах.

6. Масштабы внутрибольничных инфекций в акушерстве зависят, в первую очередь, от качества и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.

7. Адекватная система мероприятий, проводимых на основе материалов эпидемиологического надзора за ГСИ в акушерских стационарах, позволила обеспечить снижение показателей заболеваемости сепсисом новорожденных (в 4 раза), смертности от него (в 2,9 раза) , практически полностью предупредить вспышечную заболеваемость генерализованными формами ГСИ.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Обухова Т. М., Рейгольд И. И. , Ракитин A. R , Вайтович М. А., Шалыгин к. А., Далматов Е Е Методические рекомендации по эпидемиологическому надзору за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц (для сельских районов Омской области), Омск, 1984 , 37с.

2. далматов Е Е , Обухова Т. М. , Калачеза Г. А., Вайтович Е А. Программа эпидемиологического надзора за геойно-септическими инфекциями в учреждениях родовспоможения //В кн."Здравоохранение Омской области в XI-XII пятилетках ", Тезисы докладов YIII съезда врачей Омского Прииртышья, Омск, 1988, т. I, 208-210.

3. Далматов Е Е , Обухова Т. М. , Готвальд Р. Е , Вайтович М. А., Калачева Г. А. Перестройка системы противоэпидемической работы в акушерских стационарах на-принципах эпидемиологического надзора

//Сборник научных трудов ЛСГЫИ "Госпитальная эпидемиология", Л., 1989,24-30.

4. Обухова Т. М., Вайтович М. А., Далматов а Е Сравнительная характеристика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах городской и сельской местности

Там же, 49-51.

5. Вайтович М. А., Обухова Т. М. , Ракитин А. Е Проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах сельской местности // Сборник научных трудов МНИИЭМ "Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инефкций", М. ,1990, 73-79.

6. Вайтович М. А., Обухова Т. М. , Асташкина Л. П. Влияние больничной среды акушерского отделения на заболеваемость новорожденных // Тезисы докладов У1 Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. Е-Новгород, М. ,1991,т.I,

7. Обухова Т. М., Асташкина Л. П., Вайтович М. А. Рекомендации по организации лабораторного контроле за акушерскими стационарами в период эпидемиологического неблагополучия, Омск, 1991,10 с.

8. Стасенко Е Л., Асташкина Л. Е , Обухова Т. М., Вайтович М. А Внутрибольничные пневмонии у новорожденных детей // ЮЭилейный сборник научных трудов Кемеровского медицинского института, Кемерово, 1993,

9. Вайтович М. А., Обухова Т. К Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц в акушерс-

23-25.

ких стационарах сельской местности (в печати).

Зак. 1378 Тир. 100 Тип. ОмСХИ

и