Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом

'Г/

На правах рукописи

. - ■ -

Фарбер Ирина Михайловна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ /009

Москва - 2009 г.

003479764

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Геппе Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зайцева Ольга Витальевна Ревякина Вера Афанасьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Защита состоится часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « ^ »

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. Бронхиальная астма и аллергический ринит по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре хронической патологии у детей (Балаболкин И.И. 2008; Каганов С.Ю. 2000, Ревякина В.А. 2005г). Взаимосвязь двух этих заболеваний является предметом обсуждения многих специалистов. Частое сочетание БА и АР позволяет рассматривать аллергический ринит как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей (ARIA, 2008). В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечается аллергический ринит различной степени тяжести (Емельянов A.B. и соавт., 2001), у 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов (Студеникина Н.И. и др., 2001), что еще раз подчеркивает их тесную взаимосвязь. В то же время АР может быть фактором риска развития бронхиальной астмы, или маркером сенсибилизации дыхательных путей. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом протекает гораздо тяжелее, чем без него.

В связи с доказанной ролью лейкотриенов в патогенезе АР и БА, одним из направлений фармакотерапии у детей с легкой и средней тяжестью заболевания стало применение антагонистов лейкотриенов, блокирующих рецепторы к лейкотриенам и препятствующих активации клеток-мишений (Spahn J.D. et al., 2006).

Наряду с фармакотерапией важное место занимают немедикаментозные методы лечения. Одним из методов, увеличивающих функциональные резервы организма, признана адаптация к гипоксии (Геппе H.A. и соавт.2000). Воздействие дозированной гипоксии на организм лежит в основе использования в медицинской практике метода интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) (Богданова Т.А., 2004г; Кирильченко М.Г., 2000г). Адаптация к гипоксии повышает резистентность организма не только к

з

недостатку кислорода, но и повышает устойчивость центральной нервной системы к стрессам, стимулирует гипофизарно-адреналовую систему, нормализует вегетативную и адренергическую регуляцию, обладает иммунокорригирующим действием (Агаджанян H.H., 1997г; Даирова P.A., 1995г).

Цель исследования: Изучить возможности антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкортикостероидов (ГКС) в комбинации с интервальными гипоксическими тренировками (ИГТ) в терапии у детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР).

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональные проявления Б А, протекающей с АР.

2. Провести оценку эффективности терапии БА, сочетающейся с АР, антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛР).

3. Сопоставить эффективность монотерапии АЛР и другой базисной терапии кромонами и ГКС при легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР у детей.

4. Оценить эффективность комбинации медикаментозной (АЛР, кромоны/ГКС) и немедикаментозной терапии (ИГТ) по клинико-функциональным параметрам, влиянию на переносимость физических нагрузок в динамике при длительном наблюдении (до 2 лет).

5. Разработать рекомендации по применению комбинированной терапии медикаментозными и немедикаментозными методами у детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале была изучена клинико-функциональная эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛР), в качестве монотерапии, а также в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами у детей 6-17 лет с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Показана эффективность монотерапии монтелукастом у 84% детей и его хорошая переносимость у детей с легкой и среднетяжелой БА.

Установлено, что тяжесть АР чаще всего соответствует тяжести БА с преобладанием круглогодичного АР, при этом в большинстве случаев АР предшествует БА.

Впервые изучена эффективность влияния комбинированной терапии АЛР и немедикаментозного метода ИГТ. Определено, что дополнение ИГТ дает значимое устойчивое снижение клинических симптомов БА и АР, способствует удлинению периодов ремиссии БА, а также достоверному уменьшению заболеваемости ОРВИ.

Комбинированная терапия дает более устойчивую положительную динамику показателей ФВД у детей с БА и АР; повышает толерантность к физической нагрузке.

Полученные нами результаты подтверждают взаимосвязь БА и АР, что позволяет усовершенствовать диагностику, лечение и реабилитацию, а также профилактику этих заболеваний.

Практическая значимость.

Показано, что сочетанное применение АЛР и немедикаментозных методов лечения (ИГТ) у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, превосходит по эффективности отдельные методы лечения; это позволяет подбирать индивидуальные комбинации, учитывающие особенности течения бронхиальной астмы и аллергического ринита.

Эргоспирометрия является важным методом определения толерантности к физической нагрузке у детей с БА и АР. До начала исследования у

большинства детей с БА и АР выявлено снижение переносимости физической нагрузки. Адекватная базисная терапия повышает переносимость физических нагрузок.

Сочетанное применение монтелукаста и ИГТ приводит к значимому снижению % содержания эозинофилов в крови и в мазке со слизистой носа, повышению уровня гемоглобина в крови, снижению общего ^Е в крови, уменьшение показателей кожных скарификационных проб.

Длительное наблюдение, более 20 месяцев, показывает, что лучшие результаты достигаются у детей, получающих повторные поддерживающие курсы комбинированной терапии (монтелукаст+ИГТ) каждые 4-6 месяцев.

В соответствии с полученными результатами проведена оптимизация методики ИГТ на фоне базисной терапии монтелукастом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

❖ АР часто предшествует началу симптомов БА. Недооценка симптомов аллергического ринита, поздняя его диагностика отдаляют сроки начала терапии БА, сочетающейся с АР.

❖ У детей с БА и АР, монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов способствует устойчивому снижению клинических симптомов, позволяет контролировать течение БА и АР у большинства пациентов с интермитгирующим и персистирующим течением заболеваний.

❖ Комбинация АЛР с немедикаментозным методом ИГТ повышает толерантность к физической нагрузке у детей с легким и среднетяжелым течением БА и АР, улучшает прогноз. Метод ИГТ может широко использоваться в комплексной терапии БА и АР.

Апробация и внедрение работы. Настоящая работа выполнялась в течение 2006-2008 гг. в пульмонологическом отделении (зав. отделением

Н.Г. Бабушкина) клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (главный врач - к.м.н. Кирдаков Ф.И., директор - д.м.н., проф. H.A. Геппе). Функциональные исследования проводились на базе отделения функциональной диагностики (зав. к.м.н. Толстикова Л.А.), лабораторные исследования проводились на базе педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. Г.В. Тугаринова) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней 27 мая 2009г. (протокол №12).

Разработанные в ходе исследования клинические рекомендации внедрены в практику клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на пульмонологической секции (Москва, 2008), на VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 2008), на итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2009), представлены в виде постерных докладов на 17, 18 и 19 Европейском Пульмонологическом Конгрессе (Стокгольм, 2007; Берлин, 2008; Вена, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 247 источников, из них 99 отечественных и 148 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 14 рисунками, 30 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 170 пациентов с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 11,37±1,87). Среди детей преобладали мальчики - 127 (75%), девочек было 43 (25%).

Обследованные дети составили 4 клинические группы. В I группу вошли 50 детей с БА и АР, получающих в лечении антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР): в IA подгруппе (п=22) - дети с БА получали монотерапию монтелукастом; в IB подгруппе (п=28) - монтелукаст добавляли к раннее проводимой терапии кромонами (п=17) и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (п=11) в связи с неконтролируемым течением БА. II группу составили 42 пациента с БА и АР, которым назначали АЛР (монтелукаст) в комплексе с курсами интервальных гипоксических тренировок (ИГТ): во НА подгруппе (п=20) монтелукаст использовали в качестве базисной монотерапии; во IIB подгруппе (п=22) монтелукаст добавляли к раннее проводимой терапии кромонами (п=13) и ИГКС (п=9). В III группе (п=45) дети получали базисную терапию кромонами (п=30) или ИГКС (п=15) в сочетании с назальными глюкокортикостероидами. И в IV группе (п=33) дети также получали базисную терапию кромонами (п=18) или ИГКС (п=15), назальные глюкокортикостероиды и курсы ИГТ (таб. 1).

Таблица 1. Обследованные дети.

ГРУППЫ ПОДГРУППЫ КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ ЛЕЧЕНИЕ БА и АР

I IA 22 АЛР

IB 28 АЛР + кромоны/ ИГКС

II IIA 20 АЛР + ИГТ

IIB 22 АЛР + кромоны/ ИГКС + ИГТ

III 45 Кромоны/ИГКС + назальные ГКС

IV 33 Кромоны/ИГКС + назальные ГКС + ИГТ

ВСЕГО 170

Во всех группах распределение детей по тяжести было равномерным. Легкое и среднетяжелое течение БА составили в I группе 48 и 52%, во II группе 46 и 54%, в III группе 42 и 58%, в IV группе 40 и 60% соответственно. У большинства детей заболевание БА началось в первые 5 лет жизни (в среднем 4,77±0,56 лет). При детальном сборе анамнеза выявлено, что АР предшествовал началу БА у большинства детей - 65% (в среднем начало АР в 3,15±0,71 лет) и у 30% из них диагноз устанавливался значительно позже.

Дети I и II групп получили 4 курса монтелукаста по 3 месяца с интервалами 3-4 месяца в течение всего периода наблюдения (20 мес). Дети III и IV групп получали назальные ГКС курсами от 1 до 2 месяцев в зависимости от тяжести течения аллергического ринита с интервалами от 3 до 6 месяцев. Дети IB, IIB, III и IV группы получали кромоны и ИГКС курсами по 3-4 месяца. Пациенты II и IV групп получили в дополнение к базисной терапии 5-6 курсов ИГТ по 12 сеансов с интервалами в 3-4 месяцев.

Для характеристики клинических проявлений БА и АР использовался дневник с бальной оценкой выраженности основных симптомов бронхиальной астмы - одышка, кашель, приступы затрудненного дыхания, утомляемость, а также основных симптомов аллергического ринита - чихание, зуд в носу, ринорея, заложенность носа. Оценивали симптомы от 0 до 4 баллов (0 баллов -отсутствие симптомов, 1 балл - симптомы появились, но существенно не беспокоят больного, 2 балла- проявления болезни вызывают умеренный дискомфорт, 3 балла - симптомы выражены, снижают активность и влияют на сон больного, 4 балла- проявления болезни резко выражены и существенно снижают активность пациента).

Эффективность терапии оценивалась врачом по данным объективного осмотра, клинической оценки, длительности ремиссии БА и АР, количеству применяемых бронхолитиков для купирования приступов, данным ФВД и эргоспирометрии.

Также использовался вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire) для определения контролируемости течения БА. На приеме у врача детям предлагалось ответить на 6 вопросов, оцениваемых от 0 до 6 баллов, включавших данные о частоте возникновения свистящего дыхания и использование р2-агонистов короткого действия, выраженности одышки, частоте ночных пробуждений, выраженности симптомов БА при пробуждении, степени ограничения активности из-за симптомов БА. От 0 до 11 баллов эффект оценивался как хороший, от 12 до 23 баллов - удовлетворительный, более 24 баллов - недостаточный.

Общая продолжительность наблюдения составила в среднем 20±2,56 мес., обследование проводили через 3,10 и 20 месяцев.

Функция внешнего дыхания оценивалась на аппарате «Spirosift Fucuda 3000». Тест с физической нагрузкой проводился с использованием спирографа фирмы «Shiller», эргоспирометра (компьютерного комплекса) той же фирмы CS-200 , беговой дорожки (тредмила) «Woodway». Данный тест показан детям с 4 лет. Перед пробой за 12 часов отменялись бронхолитические препараты, за 24 часа - противовоспалительные препараты (кромоны и ИКС). При нормальных результатах исходной спирометрии и отсутствии противопоказаний для проведения физической нагрузки со стороны ЭКГ, ребенок ходит в течение 5-6 минут со скоростью в завимости от возраста и подъема дорожки. С помощью компьютерного комплекса скорость дорожки и угол ее наклона ступенчато возрастают каждые 3 минуты согласно международному протоколу Брюс (Bruce). Исследование прекращалось по первому требованию пациента (общая усталость, одышка, усталость ног, немотивированный отказ). Мощность достигнутой нагрузки измерялась в метаболических единицах (МЕТах).

1 МЕТ соответствует энергетическим потребностям организма в покое с потреблением кислорода около 3,5 мл/в мин/ на кг массы. Толерантность к нагрузке оценивалась при 5-7 MET (I-II ступень) как низкая, 7-10 MET (II-III ступень) - средняя, больше 10 МЕТ (больше III ступени) - высокая.

Оториноларингологическое обследование включало консультацию Лор-врача, риноскопию с помощью жесткого эндоскопа Шторц с видеозаписью.

До начала курса ИГТ всем детям проводили гипоксический тест (ГТ), с целью определения индивидуальной переносимости организма на вдыхание гипоксической смеси. Ребенок вдыхает генерируемую гипоксическую смесь, содержащую 12% кислорода (FÍO2) в течение 10 минут. Каждую минуту фиксируется насыщение крови кислородом (SaCb) и частота сердечных сокращений с помощью фотоплетизмографического пульсоксиметра фирмы «Hypoxia Medical LTD.» (Россия-Швейцария), и в процессе восстановления (Змин) после окончания пробы. При снижении сатурации (Sa02) в крови ниже 85%, учащении частоты сердечных сокращений более чем на 15-20%, появлении неприятных ощущений, головной боли, головокружения, затруднение дыхания -содержание кислорода во вдыхаемой смеси увеличивалось до 14%. В случае сохранения вышеуказанных проявлений проба прекращалась, и такие дети исключались из группы исследования.

Для проведения ИГТ использовался гипоксический комплекс ГИП11 фирмы Hypoxia Medical Academy. Режим ИГТ учитывал переносимость гипоксии. Количество периодов дыхания гипоксической смеси (02 от 11 до 14%) зависело от скорости десатурации кислорода (Sa02), в среднем до уровня 84-88%. Вдыхание гипоксической смеси (по 3 мин) чередовалось с дыханием атмосферным воздухом. После первого сеанса, состоящего из 3-4 циклов, количество циклов увеличивали до 7-8, при условии удовлетворительного состояния и самочувствия ребенка. Длительность каждого курса ИГТ составляла 10-12 дней. Повторные курсы проводили каждые 3-4 мес.

Пациентам с БА и АР было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование:

1. Клинико-анамнестический анализ;

2. Аллергологическое обследование, включающее определение уровня общего 1§Е, специфического 1§Е, постановку кожных проб со стандартными аллергенами;

3. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз;

4. Цитологический анализ мазков со слизистой полости носа;

5. Спирография с бронхолитическим тестом;

6. Спирография с физической нагрузкой;

7. Оптическая эндоскопия полости носа;

8. Оториноларингологическое обследование;

9. Гипоксический тест.

Таблица 2. Общее количество проведенных исследований.

Метод Число детей Число исследований

Определение уровня общего 1йЕ 162 419

Определение уровня специфического 1йЕ 153 306

Кожные пробы 164 320

Определение активности аминотрансфераз 168 402

Цитологический анализ мазков со слизистой полости носа 155 465

Спирография с бронхолитическим тестом 170 654

Спирография с физической нагрузкой 158 413

Оптическая эндоскопия полости носа 146 274

Гипоксический тест 85 130

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп), затем осуществлялось попарное сравнение с помощью t-критерия Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение осуществляли с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Нахождение различий между числовыми параметрами, изменяющимися в динамике производили с помощью t-критерия Стьюдента, парного критерия Вилкоксона или непараметрического критерия у?. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 170 наблюдаемых детей отягощенная наследственность, в виде наличия

у близких родственников аллергических заболеваний, выявлена у 79% пациентов. У 43% детей уже с первых месяцев жизни отмечались аллергические реакции на пищу в виде атопического дерматита. Хронический тонзиллит и аденоидные вегетации П-Ш степени диагностировались у 47,0% детей, что, во многих случаях маскировало аллергический процесс со стороны слизистой носоглотки. Из обследованных больных только 17% детей редко болели ОРЗ; 25% детей болели часто в возрасте до 3-х лет; остальные дети болели вирусными заболеваниями часто на протяжении всей своей жизни. Патология беременности и осложнения в родах наблюдалась у 68 % пациентов; эозинофилия у 44,5%. Повышение иммуноглобулина Е определялось у 72,5% больных. Неудовлетворительная переносимость физической нагрузки обнаружилась у 91 % больных; перинатальное поражение ЦНС у 40%.

При оценке объективных параметров по группам после 10 месяцев лечения мы отмечали следующие результаты: в 1А группе удлинение периодов ремиссии БА составило 20% (р<0,05), во 1В группе - 26% (р<0,01), во НА группе - 43% (р<0,001), во ПВ группе - 40% (р<0,001), в III группе изменение периода ремиссии не произошло (р>0,05); в IV группе - 25% (р<0,01). Таким образом, в I, И и IV группах эффективность терапии четко определялась после 10 месяцев лечения. Более значимое устойчивое снижение мы получили во ПА и НВ группе уже после 2-го курса монтелукаста и 3-х курсов «горного воздуха» (рис.1).

После 20 месяцев наблюдения отмечалось существенное достоверное удлинение периодов ремиссии БА в 1А группе - на 61% (р<0,01), в 1В группе -на 71,7% (р<0,001), во НА группе - на 79% (р<0,001), во ПВ - на 75% (р<0,001), в IV - на 66% (р<0,001), в III группе - на 12%.

Рисунок 1. Динамика частоты использования бронхолитиков и длительности ремиссии у детей 1-1У групп в течение 20 месяцев лечения (в % от исходного).

^ 3 мес. лечения ф 10 мес. лечения ф 20 мес.лечения

IA IB IIA IIB III IV

р<0,05 - достоверные различия через 3, 10 и 20 мес. от исходного уровня Бальная оценка выраженности основных симптомов аллергического ринита и бронхиальной астмы показала снижение во всех группах (в I группе -у 75% пациентов; во II группе - у 84%; в IV группе - у 72%, в III группе - у 46%) (таб. 3).

Таблица 3. Динамика показателей клинической эффективности в баллах в течение всего периода наблюдения (за 20 мес).

ГРУППЫ Исходно Через 3 мес. Через 10 мес. Через 20 мес.

IA 17.27±0.34 10.6+0.93** 5,05±0,66** 2,46±0,34**

IB 19.2410.48 11.5±0.63** 6,38±0,18** 3,68±0,28**

IIA 17.33±1.59 9.5±0.93** 3,49±1,2** 0,55±0,16**

ИВ 18,69+1.32 10.7±1.13** 4,83+0,31** 1,58+0,53**

III 18.03+1.76 15.5+1.67* 11,49+1,15** 8,55+0,16**

IV 18,87+1.53 12.7+1.23** 8,53+1,37** 4,68+0,75**

*р<0,05 **р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями

Наибольшая клиническая эффективность наблюдалась у детей НА и ПВ группы, получающих лечение монтелукаст + ИГТ.

15

У детей во II группе полностью исчезли чихание, ринорея, жалобы на общую утомляемость, купировалась одышка; никто из детей не кашлял.

Функция внешнего дыхания имела четкую тенденцию к повышению на протяжении всех 20 месяцев лечения. Менее значимая динамика наблюдалась в

III группе, получающей базисное лечение БА в комбинации с НГКС.

До начала исследования спортом занимались только 17% детей, физкультурой 29% детей. Улучшилась переносимость физической нагрузки в IA группе у 66% больных (р<0,05), во IB группе - у 60% (р<0,05), во IIA группе - у 75% (р<0,05), во IIB группе - у 73% (р<0,05), в III группе - у 11% (р>0,05), в

IV группе у 70% детей (р<0,05). У детей с легким течением БА и АР, получающих кромоны, получены сходные результаты с детьми, находящимися на лечении ИКС.

Важным показателем является изменение теста на физическую нагрузку. На фоне проведенного лечения положительный тест сменился на отрицательный, т.е. повысилась толерантность к физической нагрузке в IA группе у 8% детей, в IB группе у 18%, во IIA группе у 30% (р<0,05), во ИВ группе у 36% детей (р<0,05), в III группе никаких изменений при проведении спирографического теста мы не наблюдали, в IV группе у 12% детей. Таблица 4.

Результаты спирографического теста с физической нагрузкой у детей с БА и АР через 20 месяцев наблюдения (МЕТ, ЧСС).

ГРУППЫ МЕТ (исх.) МЕТ (через 20 мес.) ЧСС/мнн (исх.) ЧСС/мин (через 20 мес.)

IA 10,34±1,74 15,62±1,03** 86,4±1,57 84,8±3,71

IB 9,24±1,59 14,87±1,28** 89,6±2,98 84,7±7,44*

IIA 11,2±1,05 17,2±0,85** 86,67±9,73 76,84±5,8**

ИВ 10,94+1,27 16,97+1,76** 86,15+7,88 74,95+6,7**

III 11,2+1,05 12,1 ±0,56 89,8±4,52 91,75+6,09

IV 11,34+1,35 15,76+1,45** 88,1+5,04 83,5±5,33*

*р<0,05 **р<0,01 статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями

Наиболее значимые статистические результаты мы наблюдали у пациентов во II группе - количество МЕТ у них возросло с 11,07± 1,16 до 17,09±1,3 (р<0,01), т.е. от средней толерантности к высокой. Также мы оценивали количество ступеней, которые дети преодолевали на беговой дорожке, возрастающих в течение периода наблюдения: в IA группе с 2,99±0,11 до 3,9±0,56 ступеней через 20 месяцев исследования (р<0,01); во IB группе от 2,85±0,32 до 3,8+0,86 (р<0,001); во IIA группе от 2,88+0,34 до 4,1±0,23 (р<0,001); во IIB группе от 2,79±0,42 до 4,11±2,86 ст. (р<0,05); в III группе от 3,28±0,27 до 3,48±0,53 ст. (р>0,05); в IV группе от 2,95±0,24 до 3,65+1,76 ст. (р<0,01). При этом время (минуты), которое требовалось пациентам на восстановление после совершения физической нагрузки, уменьшалось в процессе периода наблюдения.

Таким образом, в группе больных, получающих комбинированное лечение монтелукастом и ИГТ при повторной эргоспирометрии отмечались более высокие показатели толерантности к физической нагрузке, что свидетельствует о повышение выносливости у данной группы пациентов. Также во II группе мы отмечали более экономичное обеспечение физической нагрузки со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с остальными группами: частота пульса на высоте нагрузки снизилась в II группе на 14% (р<0,05) (в I группе на 5%, в IV группе на 7%, в III группе повысилась на 2% - р>0,05).

По результатам анкетирования пациентов при помощи вопросника ACQ суммарное количество баллов у пациентов I, II и IV групп соответствовало уровню «хорошего» контроля над заболеванием на протяжении всего исследования. Группы, получающие монтелукаст в качестве монотерапии, были сопоставимы по своим значениям с группами, получающими комбинированное лечение. Наиболее существенные результаты мы наблюдали у групп IIA и IIB, получающих лечение монтелукастом в сочетании с гипоксическими тренировками.

Частота возникновения ОРВИ оценивалась нами отдельно через 3, 10 и через 20 месяцев. Уже после 1 курса ИГТ 83% детей отметили качественное

изменение течения ОРВИ с уменьшением или отсутствием клинических симптомов БА (приступы, кашель, одышка). Более значимое снижение частоты ОРВИ мы получили через 10 и 20 месяцев наблюдения. Снижение частоты ОРВИ у детей по группам через 20 мес. составило в 1А группе 40%, во 1В группе 42%, во НА группе 63%, во ИВ группе 59%, в III группе 19%, в IV группе 46% (р<0,001 по сравнению с исходными показателями, в III группе р<0,05). Положительная динамика ОРВИ отмечалась во всех группах, но наиболее стабильные результаты наблюдались во II группе детей.

Во всех четырех группах по данным оптической эндоскопии наблюдалась положительная динамика симптомов АР: уменьшился отек слизистой оболочки полости носа, объективно расширились носовые ходы у 88% детей; уменьшилась гиперемия слизистой оболочки полости носа (исчез цианотичный оттенок, слизистая приобрела бледно-розовую окраску) у 79% детей; сократилась интенсивность выделений из носа (интенсивность экссудации) у 80% детей (р<0,05). При проведении повторной риноскопии выявлено снижение % содержания эозинофилов и нейтрофилов в мазках отпечатках со слизистой носа.

Все это свидетельствует о том, что и монтелукаст, и назальные кортикостероиды эффективны в отношении симптомов аллергического ринита. Проводимая терапия позволяет быстрее достигнуть улучшения состояния у детей с аллергическим ринитом, предотвращает развитие осложнений.

Снижение уровня общего иммуноглобулина Е отмечалось в I, II и IV группах. Исходно у большинства детей (это - 80%) уровень иммуноглобулина Е был повышен при легкой БА - у 69% детей и при среднетяжелой БА - у 85%, вне зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома. В среднем уровень содержания ^Е у детей со среднетяжелым течением был выше -273,7+78,8 МЕ/мл, чем при легком течении - 242,7±98,6 МЕ/мл (р<0,01). Исходные данные 1§Е у всех обследуемых детей в среднем составляли 255,7±83,3 МЕ/мл (отличия по группам были минимальны - р<0,05 статистически значимые различия между группами). Уже после 1 курса у детей, получающих ИГТ,

было отмечено существенное снижение IgE - в среднем 227,3±53,7 ME/мл. При последующем наблюдении динамика содержания IgE носила волнообразный характер. Через 4-6 мес. к началу третьего курса показатели повышались, но не достигали исходного уровня и снижались к концу курса - 250,5±85,8 МЕ/мл. Через 2 года наблюдений при отсутствие обострений содержание IgE снижалось, но превышало нормальный уровень у 70% обследованных. Показатели нормализовались в основном у детей с легким течением БА и АР. Уровень IgE у детей по группам через 20 мес. снизился в I группе до 208±61,2 ME/мл, во II группе до 114,7+44,2, ME/мл, в III группе до 245,3±75 ME/мл, в IV группе до 168±74,2 ME/мл (р<0,03). Тенденция к снижению IgE может расцениваться как иммуномодулирующий эффект терапии, ведущий к уменьшению уровня аллергической реактивности.

На фоне приема AJIP получены более стабильные результаты при оценке клинических симптомов БА и АР. Клинические преимущества AJIP выявлялись с первых недель лечения, эффективность АЛР не зависела от приема ИГКС и кромонов. Отмечена прямая корреляционная связь между положительной динамикой течения БА и АР и количеством курсов ИГТ. Таким образом, включение комбинированных медикаментозных методов и НМТ в долговременную программу лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в начальной стадии заболевания или в межприступном периоде может быть базисным вариантом терапии, способствующим восстановлению физиологических параметров дыхания, увеличению продолжительности ремиссии и уменьшению глюкокортикостероидов. У больных с нетяжелыми формами БА и АР комбинация МТ и НМТ может занимать ведущее место в программе реабилитации, повышает толерантность к физическим нагрузкам, способствует организации здорового образа жизни, восстановлению нарушенных функций, в первую очередь дыхания.

Выводы:

1. БА сочетается с АР более чем у 75% пациентов. АР чаще предшествует началу симптомов бронхиальной астмы (65%), отягощает течение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы. Тяжесть АР чаще всего соответствует тяжести БА с преобладанием круглогодичного аллергического ринита (78%).

2. У детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) эффективна у 84% детей; действие монтелукаста проявляется уже через месяц от начала терапии.

3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в комбинации с немедикаментозными методами терапии (не менее 2-х курсов монтелукаста и не менее 3-х курсов ИГТ) ведут к значимому устойчивому снижению клинических симптомов БА и АР. У детей через 1.5-2 года наблюдения удлиняются периоды ремиссии БА на 77%; у всех детей снижаются проявления клинических симптомов АР, уменьшается заболеваемость ОРВИ на 60%.

4. У большинства детей с БА и АР снижена переносимость физических нагрузок. Комбинированная терапия АЛР + ИГТ ведет к клиническому улучшению у 64% пациентов и повышению толерантности к физической нагрузке у 76% детей.

5. Комбинированное лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) у детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы и аллергического ринита с интервальными гипоксическими тренировками сопровождается достоверным увеличением показателей ФВД, снижением ^Е.

6. Дополнительное назначение интервальных гипоксических тренировок к назальным глюкокортикостероидам при терапии АР в сочетании с базисной терапией БА положительно влияет на течение БА и АР, улучшает функцию ФВД, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту ОРВИ.

7. У 80% детей хронический аллергический ринит характеризуется текущим аллергическим воспалением со стороны слизистой верхних дыхательных путей. Монотерапия антагонистов лейкотриеновых рецепторов приводит к снижению выраженности воспаления сходному с воздействиями назальных ГКС.

8. Немедикаментозные методы терапии являются важной составной частью программы лечения детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Кратковременная гипоксия, создаваемая при ИГТ, повышает устойчивость организма к влиянию неблагоприятных факторов внешней среды (переохлаждение, вирусные инфекции, контакт с аллергеном), улучшает переносимость физической нагрузки, способствует расширению двигательной активности детей.

Практические рекомендации

1. Использование в программе лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов может существенно улучшить прогноз этих заболеваний.

2. Метод ИГТ может широко использоваться в комплексной терапии БА и АР. Курсы ИГТ в сочетании с базисными противовоспалительными препаратами (монтелукаст, кромоны, ингаляционные и назальные глюкокортикостероиды) у детей с легкой и среднетяжелой БА и АР положительно влияют на течение этих заболеваний, существенно снижают частоту ОРВИ.

3. Противопоказаниями к проведению ИГТ являются: снижение ФЖЕЛ, ОФВь ПСВ, МСВ25% ниже 60-70% от должного, тяжелое течение БА, интеркуррентные заболевания, наличие сопутствующей патологии эндокринной системы, обострение очагов хронической инфекции, требующих предварительного лечения.

4. Монтелукаст можно применять в качестве монотерапии у детей с легкой, а также среднетяжелой бронхиальной астмой. Длительность курса лечения монтелукастом составляет не менее 3 месяцев. Монтелукаст хорошо переносится детьми (побочные эффекты наблюдались у 5% детей - усиление кашля, боли в животе).

5. При сочетании монтелукаста с ИГТ для получения положительного тренирующего эффекта необходимо применение не менее 3 курсов, с интервалом в 3 - 4 месяца по 12 сеансов.

6. Проведение тестов с физической нагрузкой (эргоспирометрия) является ~ необходимой дополнительной методикой для контроля эффективности проводимого лечения у детей с БА и АР. Данный метод информативен для определения толерантности к физической нагрузке у детей с БА и АР.

7. Исследования состояния слизистой оболочки полости носа, включая риноскопию у детей с бронхиальной астмой, важно для более ранней диагностики аллергического ринита и проведения соответствующей превентивной терапии. Цитологическое исследование мазка со слизистой полости носа может служить одним из критериев эффективности проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Geppe N.A., Farber I.M., Malyavina U.S., Kolosova N.G. Effect of the leukotriene-receptor antagonists and interval hypoxic trainings (IHT) at children with asthma (BA) and allergic rhinitis (AR) // Materials of European Respiratory Society Annual Congress, volume 32, supplement 52, October 2008, p. 705.

2. Geppe N.A., Farber I.M., Putyato T.G., Kolosova N.G. Increase of stress tolerance in children with bronchial asthma (BA) after treatment by interval hypoxic trainings (IHT) // Materials of European Respiratory Society Annual Congress, volume 34, supplement 53, September 2009, p. 275.

3. Геппе H.A., Снегоцкая M.H, Фарбер И.М., Бабушкина Н.Г, Малявина У.С. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы // «Пульмонология» 2006 год, №6, с.120-123, 303.

4. Геппе H.A.,. Селиверстова Н.А, Фарбер И.М., Бабушкина Н.Г., Утюшева М.Г., Малявина У.С. Связь аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей // Российский аллергологический журнал №1, 2007 год, стр. 7580.

5. Фарбер И.М., Геппе H.A., Малявина У.С., Курчакова Т.В, Путято Т.Г., Харкевич К.Ю. Эффективность интервальных гипоксических тренировок (ИГТ) и антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечение детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2008. - с. 338.

6. Фарбер И.М., Геппе H.A., Малявина У.С., Курчакова Т.В, Путято Т.Г., Снегоцкая М.Н. Взаимосвязь частоты и тяжести аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) у детей // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - с. 716.

7. Геппе H.A., Фарбер И.М., Др. Амит Джейн. К вопросу о взаимосвязи аллергического ринита (АР) с бронхиальной астмой (БА) и методах его терапии // Журнал «Доктор.Ру», 2008г, № 5, с.29-34; 64.

8. Фарбер И.М., Геппе H.A. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы // Материалы научно-практической конференции в рамках Российского медицинского форума «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». - Москва, 2008г. - с. 94.

9. Фарбер И.М. Значение сахаринового теста в оценке клиренса верхних дыхательных путей у детей, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом // Материалы VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2008г. - с.216.

Ю.Фарбер И.М., Путято Т.Г. Эффективность интервальных гипоксических тренировок по результатам спирометрического теста с физической нагрузкой у детей с бронхиальной астмой // Материалы VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2008г. - с.217.

11. Фарбер И.М. Эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов и интервальных гипоксических тренировок (ИГТ) в лечение детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) // Материалы итоговой научной конференции «Достижения молекулярной медицины и разработка новых способов диагностики и лечения болезней человека». -Москва, 2009г.-с. 141.

12. Геппе H.A., Фарбер И.М, Малявина У.С, Курчакова Т.В., Путято Т.Г. Результаты лечения детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом антагонистами лейкотриеновых рецепторов в сочетании с интервальными гипоксическими тренировками // Вопросы практической педиатрии. - 2009г. - №3. - с. 20 - 25.

№ 01-a/I0/09 Подписано в печать 01.10.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями страдает от 15 до 25% детского населения. Столь значительная распространенность аллергических болезней у детей связывается с загрязнением окружающей среды химическими соединениями, изменением образа жизни и питания населения, увеличением аллергенной нагрузки на детский организм. Бронхиальная астма и аллергический ринит по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре хронической патологии у детей [120].

В последние годы у детей прослеживается отчетливая тенденция дальнейшего роста частоты этих заболеваний, что вызывает серьезные опасения со стороны медицинских работников. Это связано с тем, что бронхиальная астма и аллергический ринит, существенно влияя на качество жизни больного ребенка, ограничивают его физические, психические и социальные возможности.

Взаимосвязь двух этих заболеваний становится предметом обсуждения многих специалистов, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной печати. Высокое сочетание БА и АР позволяет рассматривать аллергический ринит как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей [104, 206]. В то же время АР может быть фактором риска развития бронхиальной астмы, или маркером сенсибилизации дыхательных путей. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом протекает гораздо тяжелее, чем без него: отмечается учащение обострений, регистрируется большое количество эпизодов ночной астмы; больные с сочетанной патологией требуют большего объема медикаментозного лечения и чаще госпитализируются, что, в конечном счете, увеличивает расходы на лечение.

Увеличение числа пациентов, имеющих сочетанную патологию, является особенностью нашего столетия. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечается аллергический ринит различной степени тяжести [43, 104] а у 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов [82], что еще раз подчеркивает их тесную взаимосвязь.

В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев АР и БА, одним из направлений фармакотерапии у детей с легкой и средней тяжестью заболевания стало применение антилейкотриеновых препаратов, блокирующих рецепторы к лейкотриенам и препятствующих активации клеток-мишений [204, 228]. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст натрия, зафирлукаст натрия) представляют собой антагонисты цистеиниловых лейкотриеновых рецепторов субтипа I, обладающие противовоспалительной активностью. Препараты этого ряда способны ингибировать развитие ранней и поздней фазы аллергического ответа, а также неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов эффективно устраняют симптомы и АР, и БА; снижая потребность в препаратах, используемых для лечения этих заболеваний [68, 133,149].

Важное место в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита занимают немедикаментозные методы лечения, которые являются «патогенетически обоснованными», хорошо сочетаются с базисной терапией, позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов; они безвредны, хорошо переносятся детьми. Одним из таких методов, увеличивающих функциональные резервы организма, признана адаптация к гипоксии, развивающейся при дыхании гипоксическими смесями. Воздействие гипоксии на организм лежит в основе использования в медицинской практике метода интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) [22].

Экспериментальными исследованиями было установлено, что адаптация к гипоксии повышает резистентность организма не только к недостатку кислорода, но и повышает устойчивость центральной нервной системы к стрессам, стимулирует гипофизарно-адреналовую систему, нормализует вегетативную и адренергическую регуляцию, обладает иммунокорригирующим действием.

Цель исследования:

Изучить возможности антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкортикостероидов (ГКС) в комбинации с интервальными гипоксическими тренировками (ИГТ) в терапии у детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР).

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональные проявления БА, протекающей с АР.

2. Провести оценку эффективности терапии БА, сочетающейся с АР, антагонистами лейкотриеновых рецепторов (AJIP).

3. Сопоставить эффективность монотерапии AJIP и другой базисной терапии кромонами и ГКС при легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР у детей.

4. Оценить эффективность комбинации медикаментозной (AJIP, кромоны/ГКС) и немедикаментозной терапии (ИГТ) по клинико-функциональным параметрам, влиянию на переносимость физических нагрузок в динамике при длительном наблюдении (до 2 лет).

5. Разработать рекомендации по применению комбинированной терапии медикаментозными и немедикаментозными методами у детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале была изучена клинико-функциональная эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов (AJIP), в качестве монотерапии, а также в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами у детей 6-17 лет с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Показана эффективность монотерапии монтелукастом у 84% детей и его хорошая переносимость у детей с легкой и среднетяжелой БА.

Установлено, что тяжесть АР чаще всего соответствует тяжести БА с преобладанием круглогодичного АР, при этом в большинстве случаев АР предшествует БА.

Впервые изучена эффективность влияния комбинированной терапии AJ1P и немедикаментозного метода ИГТ. Определено, что дополнение ИГТ дает значимое устойчивое снижение клинических симптомов БА и АР, способствует удлинению периодов ремиссии БА, а также достоверному уменьшению заболеваемости ОРВИ. Комбинированная терапия дает более устойчивую положительную динамику показателей ФВД у детей с БА и АР; повышает толерантность к физической нагрузке.

Полученные нами результаты подтверждают взаимосвязь БА и АР, что позволяет усовершенствовать диагностику, лечение и реабилитацию, а также профилактику этих заболеваний.

Практическая значимость.

Показано, что сочетанное применение AJIP и немедикаментозных методов лечения (ИГТ) у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, превосходит по эффективности отдельные методы лечения; это позволяет подбирать индивидуальные комбинации, учитывающие особенности течения бронхиальной астмы и аллергического ринита.

Эргоспирометрия является важным методом определения толерантности к физической нагрузке у детей с БА и АР. До начала исследования у большинства детей с БА и АР выявлено снижение переносимости физической нагрузки. Адекватная базисная терапия повышает переносимость физических нагрузок.

Сочетанное применение монтелукаста и ИГТ приводит к значимому снижению % содержания эозинофилов в крови и в мазке со слизистой носа, повышению уровня гемоглобина в крови, снижению общего IgE в крови, уменьшение показателей кожных скарификационных проб.

Длительное наблюдение, более 20 месяцев, показывает, что лучшие результаты достигаются у детей, получающих повторные поддерживающие курсы комбинированной терапии (монтелукаст + ИГТ) каждые 4-6 месяцев.

В соответствии с полученными результатами проведена оптимизация методики ИГТ на фоне базисной терапии монтелукастом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

АР часто предшествует началу симптомов БА. Недооценка симптомов аллергического ринита, поздняя его диагностика отдаляют сроки начала терапии БА, сочетающейся с АР.

У детей с БА и АР, монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов способствует устойчивому снижению клинических симптомов, позволяет контролировать течение БА и АР у большинства пациентов с интермиттирующим и персистирующим течением заболеваний.

Комбинация АЛР с немедикаментозным методом ИГТ повышает толерантность к физической нагрузке у детей с легким и среднетяжелым течением БА и АР, улучшает прогноз. Метод ИГТ может широко использоваться в комплексной терапии БА и АР.

ВЫВОДЫ

1. БА сочетается с АР более чем у 75% пациентов. АР чаще предшествует началу симптомов бронхиальной астмы (65%), отягощает течение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы. Тяжесть АР чаще всего соответствует тяжести БА с преобладанием круглогодичного аллергического ринита (78%).

2. У детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) эффективна у 84% детей; действие монтелукаста проявляется уже через месяц от начала терапии.

3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в комбинации с немедикаментозными методами терапии (не менее 2-х курсов монтелукаста и не менее 3-х курсов ИГТ) ведут к значимому устойчивому снижению клинических симптомов БА и АР. У детей через 1.5-2 года наблюдения удлиняются периоды ремиссии БА на 77%; у всех детей снижаются проявления клинических симптомов АР, уменьшается заболеваемость ОРВИ на 60%.

4. У большинства детей с БА и АР снижена переносимость физических нагрузок. Комбинированная терапия AJIP + ИГТ ведет к клиническому улучшению у 64% пациентов и повышению толерантности к физической нагрузке у 76% детей.

5. Комбинированное лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) у детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы и аллергического ринита с интервальными гипоксическими тренировками сопровождается достоверным увеличением показателей ФВД, снижением IgE.

6. Дополнительное назначение интервальных гипоксических тренировок к назальным глюкокортикостероидам при терапии АР в сочетании с базисной терапией БА положительно влияет на течение БА и АР, улучшает функцию ФВД, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту ОРВИ.

7. У 80% детей хронический аллергический ринит характеризуется текущим аллергическим воспалением со стороны слизистой верхних дыхательных путей. Монотерапия антагонистов лейкотриеновых рецепторов приводит к снижению выраженности воспаления сходному с воздействиями назальных ГКС.

8. Немедикаментозные методы терапии являются важной составной частью программы лечения детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Кратковременная гипоксия, создаваемая при ИГТ, повышает устойчивость организма к влиянию неблагоприятных факторов внешней среды (переохлаждение, вирусные инфекции, контакт с аллергеном), улучшает переносимость физической нагрузки, способствует расширению двигательной активности детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в программе лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов может существенно улучшить прогноз этих заболеваний.

2. Метод ИГТ может широко использоваться в комплексной терапии БА и АР. Курсы ИГТ в сочетании с базисными противовоспалительными препаратами (монтелукаст, кромоны, ингаляционные и назальные глюкокортикостероиды) у детей с легкой и среднетяжелой БА и АР положительно влияют на течение этих заболеваний, существенно снижают частоту ОРВИ.

3. Противопоказаниями к проведению ИГТ являются: снижение ФЖЕЛ, ОФВ], ПСВ, МСВ25% ниже 60-70% от должного, тяжелое течение БА, интеркуррентные заболевания, наличие сопутствующей патологии эндокринной системы, обострение очагов хронической инфекции, требующих предварительного лечения.

4. Монтелукаст можно применять в качестве монотерапии у детей с легкой, а также среднетяжелой бронхиальной астмой. Длительность курса лечения монтелукастом составляет не менее 3 месяцев. Монтелукаст хорошо переносится детьми (побочные эффекты наблюдались у 5% детей - усиление кашля, боли в животе).

5. Проведение комплексного исследования состояния слизистой оболочки полости носа, включая эндоскопическое исследование полости носа (риноскопию) детям, страдающим бронхиальной астмой, важно для более ранней диагностики аллергического ринита и проведения соответствующей превентивной терапии. Цитологическое исследование мазка со слизистой полости носа может служить одним из критериев эффективности проводимого лечения.

6. Противопоказания к сочетанию ИГТ с медикаментозным лечением включают снижение ФЖЕЛ, ОФВь ПСВ, МСВ25% ниже 60-70% от должного, тяжелое течение БА, интеркуррентные заболевания, наличие сопутствующей патологии эндокринной системы, обострение очагов хронической инфекции, требующих предварительного лечения.

7. Адекватное и рациональное лечение АР у больных БА включает воздействие как на верхние, так и на нижние дыхательные пути. Раннее выявление АР и раннее назначение соответствующего лечения предупреждает развитие тяжелых форм заболевания, улучшает течение и прогноз, повышает эффективность лечения.