Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эпидемиологические особенности сальмонеллезов в промышленном городе

На правах рукописи

КАЛИНИНА Татьяна Николаевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государсгвенная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Скачков Михаил Васильевич доктор медицинских наук, профессор Смолягин Александр Иванович Официальные оппонен гы: доктор медицинских нау к. профессор

Акимкин Василий Геннадьевич доктор биологических наук Рожнова Софья Шаевна Ведущая организация: ГОУ ВПО '(Московская медицинская академия

им И М Сеченова Федерального а1ентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашига диссертации состоится " 27 " мая 2005 года в 10 часов на заседании диссерташюнною совета (Д 208 П4 01) при Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исслетоватслчский институт лпидечиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 111123 Москва, ул. Новогиреевская. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Фетерального государственного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по над юру в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека» (Москва, ул. Новогиреевская. За).

Автореферат разослан " 26 " апреля 2005 г

Ученый секре!арь диссертационного сове)а, доктор медицинских наук,

профессор А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сложившаяся к настоящему времени под влиянием антропогенных выбросов промышленных предприятий серьезная экологическая ситуация, социально-экономические изменения, медико-демографические преобразования отрицательно сказываются на состоянии здоровья населения (E.H. Беляев, 1996; Г.Г. Онищенко, В.И. Чибураев, 1996; Г.Г. Онищенко, Г.И. Куценко, E.H. Беляев и др., 2000). В последние годы проведены исследования, свидетельствующие о влиянии антропогенного загрязнения окружающей среды на заболеваемость инфекционной патологией (H.H. Верещагин, 2000; Е.Д. Савилов и соавт., 2001). Вместе с тем, проблема связи инфекционной заболеваемости с воздействием техногенного загрязнения окружающей среды до настоящего времени остается недостаточно исследованной (Е.Б. Щербакова, 2001).

Проблема сальмонеллезов рассматривается в настоящее время как серьезная проблема не только с медицинской, но и с экономической точки зрения, чго связано с высокой заболеваемостью, существенными изменениями характера эпидемического процесса (В.Г. Акимкин, В.И. Покровский, 2002; M.N Battikhi, 2002; G.V. Hall et al, 2002; S. Ethelberg et al, 2004). Последствия значительного роста сальмонеллезной инфекции в России в середине 70-80-х годов дают себя знать и в настоящее время (C.III. Рожнова, 2002). До настоящего времени не получило своего развития изучение особенностей эпидемического процесса сальмонеллезов в зависимости от экологической обстановки. В единичных работах выявлено более тяжелое течение сальмонеллезов у больных, проживающих в неблагоприятных условиях, развитие болезни на фоне нарушения функции иммунитета (Т.И. Дмитровская и соавт, 1985).

Характер взаимосвязанных нарушений в системе защиты хозяина при сальмонеллезной инфекции, определяемый этиологическим фактором с его биологической спецификой, накладывает отпечаток на формирование отношений в системе паразит - хозяин и свидетельствует о патогенетическом участии естественной резистентности, иммунитета организма в инфекционном процессе, а также свойств возбудителя (О.В. Бухарин и соавт, 2000).

Длительному сохранению в организме сальмонелл, формированию сальмонеллезного бактерионосительства способствует развитие дисбаланса показателей системного (В.М. Фролов и соавт, 1989) и местного иммунитета. Традиционные методы санации бактерионосителей—це_ всегда оказываются

I •'Ос. НАЦИОНАЛЬНАЯ I 1

| библиотека i

1 С.ПетербурГ п v I

эффективными. Все это ставит вопрос об адекватной терапии бактерионосителей с использованием современных иммуномодулирующих препаратов, одним из представителей которых является полиоксидоний.

Изучение основополагающих детерминант эпидемического процесса сальмонеллезов в промышленном городе, иммунологических особенностей заболевания в сопоставлении со свойствами возбудителя в условиях высокой антропотехногенной нагрузки, выявление возможности использования полиоксидония для санации реконвалесцентных сальмонеллезных бактерионосителей обусловило цель и задачи данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы - оценка эпидемиологических, иммунологических, микробиологических особенностей сальмонеллеза в промышленном городе, разработка способа прогнозирования и санации реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку интенсивности, территориальной распространенности и структуры эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции в районах промышленного города (Оренбург) с различным уровнем антропогенной нагрузки.

2. Оценить персистентные свойства и антибиотикорезистентность сальмонелл, выделяемых от больных, проживающих в районах города с различным уровнем антропогенного загрязнения.

3. Определить состояние системного и местного иммунитета, факторов неспецифической защиты у больных сальмонеллезом, проживающих в округах с различным уровнем антропогенной нагрузки

4. Разработать способ прогнозирования реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства, определить клиническую и иммунологическую эффективность полиоксидония для санации бактерионосителей.

Новизна исследования. Дана сравнительная оценка интенсивности, структуры эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции в районах промышленного города (Оренбург), различающихся уровнем антропогенного загрязнения Представлены данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости сальмонеллезом егйепсШь детей первого года жизни, проживающих в округе с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки.

Дана характеристика изменениям некоторых параметров системного и местного иммунитета у пациентов, проживающих в неблагоприятных экологических условиях

Оценены персистентные свойства и антибиотикорезистентность сальмонелл, выделенных от больных сальмонеллезом и выявлена возможность прогнозирования сальмонеллезного реконвалесцентного бактерионосительства путем определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате.

Установлено, что одним из механизмов формирования сальмонеллезного бактерионосительства в периоде реконвалесценции является снижение уровня местных факторов антимикробной защиты: лизоцима, лактоферрина, 1|>А, секреторного компонента. Выявлено корригирующее влияние иммуномодулятора полиоксидония на показатели местного иммунитета при сальмонеллезном реконвалесцентном бактерионосительстве, что способствовало сокращению сроков бактериовыделения.

Полученные данные послужили основой для разработки «Способа прогнозирования реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства» (Патент РФ на изобретение №2242756), «Способа определения антилактоферриновой активности микроорганизмов» (Патент РФ на изобретение №2245923).

Практическая значимость. Результаты выполненной работы позволяют:

• Установить, что дети в возрасте до 1 года, проживающие в условиях высокого уровня антропотехногенного загрязнения окружающей среды являются группой риска по заболеваемости сальмонеллезом, обусловленным 8. егйепсУйз.

• Дать характеристику состояния системного и местного иммунитета при сальмонеллезной инфекции у больных, проживающих на территориях с разным уровнем антропогенного загрязнения.

• Прогнозировать реконвалесцентное бактерионосительство путем определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате уже в период разгара болезни, что позволяет выделить группу риска по формированию реконвалесцентного носительства сальмонелл и начинать санацию бактерионосительства в более ранние сроки.

• Рекомендовать применение иммуномодулятора полиоксидония для коррекции нарушений местного иммунитета кишечника и сокращения сроков бактериовыделения у реконвалеснентных сальмонеллезных бактерионосителей.

Введение результатов работы в практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу в ЦГСЭН г. Оренбурга (акт внедрения от 16.11 2004 г.) и области (акт внедрения от 21.11.2004 г.), бактериологической лаборатории Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы (акт внедрения от 16 11 2004 г.), бактериологической лаборатории ЦГСЭН в Оренбургской области (акт внедрения от 16 11 2004 г.). Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы. кафедры инфекционных болезней ФППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 03 09.2004 г.).

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были представлены и обсуждены на VII научно-практической конференции врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов и паразитологов Оренбургской области «Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии неинфекционных заболеваний» (Оренбург. 1999): на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи-Дагомыс,2000); на IV, V Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2000,2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье населения» (Оренбург, 2001); на международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (СПб, 2002); на 2-й конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002): на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М . 2002 г., на заседании Оренбургского отделения Российского научного общества иммунологов (Оренбург, 2005).

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных и их эпидемиологическом анализе. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометереологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов Участие автора в сборе материала для исследования более 80%. в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых 165 опубликованы в отечественной и 64 в зарубежной литературе. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор С А. Павловичев) на кафедре эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы (заведующий - доктор медицинских наук, профессор М.В. Скачков) и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественной резистентности (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.И. Смолягин).

Содержание работы Материал и методы исследования. Оренбург является крупным промышленным городом Южного Урала. Территориально он делится на два административных округа: Южный и Северный. Южный округ характеризуется незначительным количеством промышленных предприятий В Северном округе находятся предприятия газоперерабатывающего комплекса,

машиностроительные предприятия с гальваническим производством. Административные округа города отличаются разными уровнями антропотехногенного загрязнения. Суммарное загрязнение атмосферного воздуха в 1,5 раза, а также суммарное воздействие комплекса антропогенных факторов на население в Северном округе г. Оренбурга в 1,23 раза выше, чем в Южном. В Северном округе определялись более высокие концентрации свинца, марганца и олова в атмосферном воздухе; никеля, свинца, кобальта в почве

Для проведения эпидемиологического анализа заболеваемости сальмонеллезами в г. Оренбурге были использованы официальные данные ЦГСЭН в г. Оренбурге (форма № 058/у, форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», форма №357/у) за 1976-2003 гг с

7

оценкой интенсивности, структуры, пространственной характеристики, многолетней и помесячной динамики заболеваемости, тенденции и периодичности её Анализ заболеваемости сальмонеллезами в округах города проводился за период с 1994 по 2003 г.г.

С целью выявления реконвалесцентного бактерионосительства были обследованы 245 человек. В последующем, из числа наблюдаемых методом случайной выборки была сформирована группа реконвалесцентов (28 человек) у которых при контрольных исследованиях бактериовыделение не выявлялось -1 группа. Во 2-ю группу были включены 22 реконвалесцента, у которых в контрольных посевах высевалась 8 «ЛепёШв Больные 2-й группы (реконвалесцентные бактерионосители) методом случайной выборки были разделены на две подгруппы: первую подгруппу составляли 10 человек, получавшие пробиотики (жидкий бифидумбактерин, содержащий бифидобактерии не менее 108 КОЕ/г, назначался по 10 доз 3 раза в день за 30 мин. до еды); вторую подгруппу - 12 человек, получавшие на фоне бифидумбактерина внутримышечные инъекции полиоксидония в дозе 6 мг через день (курс 5-10 инъекций). Через 10 дней было проведено контрольное бактериологическое исследование фекалий. У лиц, продолжающих выделять сальмонеллы, лечение было продолжено еще в течение 10 дней. Бактериологическое обследование пациентов с сохраняющимся бактериовыделением проводилось в последующем с интервалом 7-10 дней (на 10, 28, 35 и 42-й дни от начала наблюдения). У всех обследуемых данных подгрупп до начала лечения и по окончании его было проведено исследование местного иммунитета.

У 82 пациентов с сальмонеллезной инфекцией в возрасте от 18 до 60 лет (40 из Южного округа и 42 из Северного, в том числе по 10 детей из каждого округа), отобранных методом случайной выборки, изучались показатели иммунного статуса. Обследование проводилось в динамике- в периоды разгара заболевания и реконвалесценции В качестве контрольных были выбраны группа здоровых детей до 1 года в количестве 18 человек и группа взрослых (40 здоровых лиц) в возрасте от 18 до 60 лет. Иммунологическое обследование включало определение содержания у больных и здоровых субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (СП3, С04, С08, С019.) в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент»: фагоцитарной активности нейтрофилов с оценкой фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарного индекса (ФИ), а также активности 8

кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия НСТ-тест в спонтанном варианте и при стимулировании зимозаном. НСТ-тест проводился по методике А.Н. Маянского, М.К. Виксмана (1979). Уровни иммуноглобулинов сыворотки (IgA, Ig М, Ig G) определялись в реакции иммунодиффузии (Mancini et al., 1965).

Местный иммунитет оценивали по показателям, определяемым в копрофильтратах, подготовленных по разработанной методике с использованием различных ингибиторов протеаз. На основе анализа литературных данных (Е.В. Чернохвостова и соавт., 1987) и с использованием собственных модификаций была отработана методика обработки фекалий с поэтапным добавлением ингибиторов протеаз и реагентов, препятствующих образованию крупномолекулярных конгломератов, улучшающих стабильность полученных взвесей и являющихся консервантами. Определение количества С3 компонента комплемента, уровней IgA, IgM, IgG, IgE, секреторного IgA, лактоферрина в копрофильтратах проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Идентификацию культур осуществляли по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам (М.О. Биргер и др., 1982) с использованием коммерческих систем ENTEROtest (Lachema, Чехия). Определение у выделенных сальмонелл антилизоцимной активности проводилось по методике О.В. Бухарина (1984), антиинтерфероновой активности по методике О.В. Бухарина, В.Ю. Соколова (1988), антикомплементарной активности - по методике О.В Бухарина с соавторами (1992), антилактоферриновой активности - по методике О.В. Бухарина с соавторами (2003). Спектр чувствительности выделенных сальмонелл к антибиотикам определялся методом дисков.

Использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа с проверкой нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STADIA и STATISTICA 6.0. (О.Ю Реброва, 2002; Stanton A. Glantz., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями по среднемноголетним данным в период с 1994 по 2003 гг. доля сальмонеллезов составляла 15% от общей суммы кишечных инфекций. При анализе многолетней динамики эпидемического процесса

9

сальмонеллезов в Оренбурге за период с 1976 по 2003 г.г установлена стабилизация заболеваемости на высоких цифрах (рис.1) В период с 1994 по 2003 гг. среднемноголетний показатель заболеваемости превышал аналогичный показатель в Российской Федерации в 1,8 раза.

Основную массу заболеваний и бактерионосительства в г. Оренбурге за период с 1976 г. по настоящее время обуславливали два ведущих серовара: 8. 1урЫтигшт и Б. егйепсМз, на их долю приходилось 97- 98 % в этиологической структуре заболеваемости.

200 -

Годы

Рис 1 Динамика и тенденция заболеваемости сальмонеллезачи в г Оренбурге

Эпидемический процесс сальмонеллеза 1урЫтипит характеризовался тенденцией к снижению заболеваемости во всех возрастных группах. Наименьший показатель заболеваемости был зарегистрирован в 2003 г. и составил 0,9 на 100 тыс. населения, среднемноголетний уровень был в 9 раз меньше, чем при сальмонеллезе айепёШБ. При сальмонеллезе егйепсИйБ во всех возрастных группах заболеваемость характеризовалась выраженной тенденцией к росту (рис.2.).

Рис 2 Динамика и тенденция заболеваемости сальмонелтезами, вызванными S typhimurium и S enteriditis

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

3

2 2

>. S

g *

ё §

а

S> в>

0 - 1 1 -2 3 - 6 7 - 14 15 лет

старше

возрастные группы

Рис. 3 Среднемноюлетние уровни заболеваемости сальмонеллезоч в различных возрастных группах (1994-2003 г г)

Заболеваемость сальмонеллезами, вызванными сальмонеллами группы С (серовары newport, Kentucky), была невысокой (средний показатель 1,23±0,35 на 100 тыс. населения), но также имела отчетливую тенденцию к росту.

Наиболее высокая интенсивность эпидемического процесса сальмонеллеза с тенденцией к стабилизации отмечалась в возрастной группе детей от 0 до 1

года. При сальмонеллезе (урЫтигшт заболеваемость детей первого года жизни превышала заболеваемость детей старшего возраста и взрослых в 100 раз, а при сальмонеллезе егйепсНЙБ - в 12 раз. С увеличением возраста заболеваемость сальмонеллезами в возрастных группах уменьшалась (рис. 3.)

Более высокую заболеваемость сальмонеллезом 1урЬцпшлит у детей раннего возраста можно объяснить более частой передачей в. 1урЫшипиш контактно - бытовым путем, так как для их заражения требуется меньшая доза инфекционного агента (О.В. Бухарин и соавт., 2000) вследствие его биологических свойств (устойчивость к действию антибиотиков, повышенная резистентность к температурному фактору) (В В. Покровский. Б Л. Черкасский, 1995). При исследовании чувствительности доминирующих в городе сальмонелл к антибиотикам было выявлено, что 60 % культур 8. 1урЫтипит были резистентны к 4-6 антибиотикам из 8. В то же время, культуры Б еп1епсШ15 были устойчивыми к антибиотикам лишь в 10,6 % Таким образом, антибиотикорезистентность 8. 1урЫтигшт была значительно выше, чем в. етепёШз (р<0,05).

Заболеваемость сальмонеллезом ег^епсНйз детей первого года жизни, проживающих в Северном округе была достоверно выше, чем детей из Южного округа: среднемноголетние показатели 637,6 + 59,4 и 422,6 + 61,6 на 100 тыс. детей данного возраста соответственно (р < 0,05) (рис.4.).

800 700 600 500 400 300 200 100 о

1 и т

'422,б|

П Северный округ □ Южный округ

Рис 4 Заболеваемость сальмонеллезом, вызванным 8 егйепёШч, в группе детей раннего возраста

Динамика и интенсивность эпидемического процесса сальмонеллезов в других группах населения, проживающих в округах с различным уровнем

антропогенного загрязнения, существенных не отличались от динамики и интенсивности эпидпроцесса по городу в целом и между собой.

С 80-х годов в г. Оренбурге, как и по РФ, отмечалась смена доминирующего серовара, и в последние годы в микробном пейзаже возбудителей преобладала 8. е^епсШэ. Так, по среднемноголетним данным, именно этот возбудитель был обнаружен у 88% заболевших. На долю сальмонелл группы В, которую представлял серовар 1урЫтигшт и сальмонелл группы С (серовары пе\уроЛ, кепШску) приходилось 10 и 2% соответственно.В возрастной группе детей от 0 до 1 года удельный вес сальмонеллеза ег^епсШэ составлял 64%, сальмонеллеза !урЫтигшт - 33%. С 2000 г. этиологическая структура существенно изменилась и в этой возрастной группе Так, в 2002 г. доля Б. еШ:епс1Ш5 увеличилась уже до 95%, а в 2003 г. этим сероваром были вызваны все случаи бактериологически подтвержденного сальмонеллеза у детей первого года жизни.

Среди больных детей от 3 до 6 лет по г. Оренбургу так же преобладал серовар Б. егЛепсН!^, причем среди организованных детей процент сальмонеллезов, обусловленных этим возбудителем, был выше, чем в среднем по всей группе (93,1 и 81,9%) соответственно, р<0,05)

Было установлено, что факторами передачи сальмонелл у большинства заболевших из обоих округов (66,9 % в Северном округе и 70,8 % в Южном) были продукты птицеводства: яйца или, реже, мясо кур, как правило, термически недостаточно обработанные. При анализе характера питания детей первого года жизни, заболевших сальмонеллезом еМепсШлз, было выявлено, что 78,5 % пациентов Южного округа и 87,5 % Северного находились на искусственном вскармливании или получали прикорм. В рацион питания этих детей были включены, наряду с молочными смесями, яйца, чаще всего, не прошедшие необходимую термическую обработку, сметана, творог.

При анализе возрастной структуры заболеваемости сальмонеллезом 1урЫтипит, выявлен большой удельный вес детей в возрасте до 1 года: за весь период наблюдения с 1994 г по среднемноголетним данным 38%. В 1996 г, который характеризовался минимальной заболеваемостью, процент детей возрастной группы от 0 до 1 года составлял 47, а процент взрослых был равен 26. При сальмонеллезе егйепсИЙБ взрослые составляли большинство (65 %), на долю же других групп приходилось по 8-9 % И в годы подъема и в годы спада заболеваемости это соотношение существенно не менялось Такое же

13

соотношение возрастных групп в структуре заболеваемости имело место и в различных округах города.

Заболеваемость сальмонеллезами (вся группа) по городу характеризовалась летне-осенней сезонностью, подъём заболеваемости регистрировался с июня по октябрь, что может быть связано с активизацией ведущего алиментарного пути передачи возбудителя при сальмонеллезе егиепсНйБ, определяющим уровень заболеваемости всей сальмонеллезной инфекцией.

При сальмонеллезе 1урЫтипит четкой сезонности не прослеживалось, отмечалось два периода подъёма заболеваемости: с апреля по август и с декабря по февраль. Увеличение заболеваемости в холодное время может быть следствием подключения контактно - бытового пути передачи, характерного для Б. ГурЫтигшт.

Поскольку наибольшие показатели заболеваемости сальмонеллезами регистрировались в группе детей первого года жизни, было проанализировано сезонное распределение заболеваемости сальмонеллезной инфекцией в данной возрастной группе.

Э етепсМ^

$ ЗДЫтипит

январь

50-^ -/.февраль

---/.(¡»враль март

август

апрель

□ Среднегодовой показатель заболеваемости Ш Помесячный показатель заболеваемости

Рис. 5. Сезонность заболеваемости сальмонеллезом Э егиепсШв и Б. 1урЫтипит в группе детей первого года жизни.

При сальмонеллезе, обусловленном Б. «ЛепсШв, у детей этого возраста представлены на (рис. 5.) четкой сезонности не отмечалось, превышение среднегодового уровня имело место в период с мая по сентябрь, а так же в марте и ноябре. В 1994 г. (год с наименьшей заболеваемостью) пик 14

заболеваемости приходился на февраль, ноябрь месяцы, в 1997 г., который характеризовался максимальной заболеваемостью, наибольшие показатели приходились на март, май - июнь.

При сальмонеллезе, вызванным 8 1урЫтипшп, в исследуемой возрастной группе выявлено превышение среднегодового уровня заболеваемости как в холодное время года: декабрь - январь, так и с мая по июль месяцы

Известно, к факторам, способствующим выживанию бактерий в макроорганизме относятся их персистентные свойства, такие как антилизцимная (АЛА), антиинтерфероновая (АИА), антилактоферриновая (АлфА) и антикомплементарная (АКА) активности. При анализе персистентных характеристик сальмонелл были выявлены более высокие уровни антикомплементарной и антилизоцимной активностей у культур 8.1урЫгпипит, выделенных от больных Северного округа по сравнению с культурами от больных Южного (р<0,05) (табл.1.).

Таблица 1.

Персистентные свойства сальмонелл, выделенных от пациентов Северного

и Южного округов

Показатели Salm typhimurium Salm enteriditis

Северный округ Южный округ Северный округ Юлсный округ

AJ1A (чаш) мкг/мл 7,67± 1,53 6,4±0,3 1 7,27±0,23 7,58±0,38

АИА уе 0,3±0,06 0,37±0,02 0,36±0,01 0,39±0,02

АКА анти-Лек* 106/с 5,67±0,92 3,43±0,98 1 3,04±0,24 3,79±0,27

( - Ср < 0 05) для различий показателей у пациентов, проживающих в Северном и Южном округах города

Имеющиеся в настоящее время работы (О.В. Бухарин, В.Ю. Литвин, 1997) свидетельствуют, что факторы загрязнения воздушной среды приводят к изменению персистентных характеристик патогена, в частности, АЛА, усиливая его способность удерживаться в своей экологической нише. В тоже время, факторы иммунитета индуцируют изменчивость паразита с целью его уклонения от защитных механизмов хозяина. У больных Северного округа паразитирование сальмонелл в кишечнике происходило на фоне более низкого содержания таких местных факторов антимикробной защиты, как б^А и 8С. Таким образом, техногенное загрязнение среды обитания человека может способствовать как формированию иммунокомпроментированной прослойки популяции людей, так и усилению персистентного потенциала микроорганизмов (сальмонелл), циркулирующих на территории с высоким уровнем

антропотехногенной нагрузки, что может привести к увеличению частоты формирования реконвалесцентного бактерионосительства у пациентов, проживающих на экологически неблагополучных территориях.

При изучении показателей клеточного звена системного иммунитета в остром периоде болезни у большинства пациентов, независимо от района проживания, была выявлена тенденция к снижению количества СДЗ- клеток и отсутствие существенного изменения уровня СД19-лимфоцитов, что соответствует литературным данным (В.М. Баран и соавт., 1986; Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка, 1987). У больных, проживающих в различных округах, в период разгара отмечалось повышение уровня спонтанного и стимулированного НСТ-тестов. Все изученные показатели функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов (ФП, ФИ, спонтанный и стимулированный НСТ -тесты) в периоде реконвалесценции имели более выраженную тенденцию к нормализации у пациентов Южного округа. Эти показатели, характеризующие бактерицидную активность фагоцитов, могут свидетельствовать о более быстрой элиминации сальмонелл у больных Южного округа.

Более выраженные различия показателей системного иммунитета у пациентов Северного и Южного округов касались гуморального звена и факторов естественной резистентности. Так, в периоде разгара болезни у всех больных, независимо от района проживания, обнаруживалось существенное увеличение содержания в^А, лизоцима, лактоферрина, что согласуется с данными литературы (С.Г. Пак, 1988). В тоже время, увеличения количества 1§0 в крови не отмечалось. У больных Северного округа были установлены достоверно более низкие уровни и БС, увеличение

количества 1§04, лизоцима и лактоферрина по сравнению с аналогичными показателями пациентов Южного (р<0,05).

Наибольший интерес вызвало изменение показателей местного иммунитета, являющегося одним из первых барьеров защиты от микроорганизмов. У большинства больных, независимо от района проживания, во все периоды болезни выявлен высокий уровень антител к О-антигену сальмонелл, что согласуется с данными многих исследователей (В.И. Покровский и соавт., 1979; О В Бухарин и соавт, 2000).

В период разгара сальмонеллезной инфекции у большинства пациентов обоих округов отмечалось существенное нарастание уровня sIgA и 8С, Т£М, \gQ в копрофильтратах. В тоже время, у больных Северного округа содержание з1§А и 8С было значительно ниже, чем у пациентов Южного (р<0,05). Более 16

низкое содержание бГцА и БС в копрофильтратах у больных Северного округа, по сравнению с содержанием у пациентов Южного свидетельствует о менее выраженной интенсивности защитных реакций, направленных на уничтожение и элиминацию сальмонелл из организма. В тоже время, дефицит этих факторов может способствовать большей степени повреждения слизистой оболочки кишечника. Увеличение количества у пациентов Северного округа было обусловлено преимущественно за счет фракций 1^4 и ^вЗ, а у больных Южного - . Более длительное сохранение ^С в копрофильтратах клинических реконвалесцентов Северного округа может свидетельствовать о более длительном воспалительном процессе в кишечнике.

У большинства больных в остром периоде болезни нами было выявлено существенное увеличение содержания таких факторов естественной резистентности, как лизоцим и лактоферрин в копрофильтратах. У пациентов Северного округа количество лактоферрина было достоверно выше, чем у пациентов Южного (р<0,01). В реконвалесцентном периоде уровень лизоцима практически не менялся у больных из обоих округов, а количество лактоферрина снижалось более, чем в 3 раза. Более высокий уровень лактоферрина может отражать более высокую степень воспалительного процесса в кишечнике пациентов Северного округа.

У детей в возрасте до 1 года, проживающих в разных округах, некоторые показатели, характеризующие местный иммунитет при сальмонеллезной инфекции отличались от аналогичных показателей у взрослых. У детей раннего возраста из Северного округа в остром периоде болезни значительно повышался уровень лизоцима (более, чем в 6 раз относительно контроля), тогда как у взрослых пациентов этого округа содержание лизоцима увеличивалось менее, чем в 2 раза. Иммунный ответ в период разгара заболевания у детей раннего возраста характеризовался меньшей интенсивностью, чем у взрослых. У детей Северного округа в период разгара содержание специфических антител превышало контрольный уровень в 1,7 раза, а у детей Южного - в 3,5 раза. В реконвалесцентном периоде количество антител существенно уменьшалось у пациентов Южного округа, а у больных детей Северного округа сохранялось на прежнем уровне, что может определять длительность персистенции и степень размножения возбудителя в кишечнике

Конечная элиминация возбудителя из организма является результатом деятельности факторов иммунитета (А А. Воробьев и соавт, 2001). При

17

бактериологическом обследовании больных сальмонеллезом

бактерионосительство в периоде реконвалесценции сформировалось у 9,8% обследуемых. При исследовании показателей местного иммунитета у лиц с сформировавшимся реконвалесцентным сальмонеллезным

бактерионосительством нами был выявлен их дисбаланс, что проявлялось дефицитом содержания лизоцима, лактоферрина, 1|>А, в1§А, БС. специфических антител к О-антигену сальмонелл в копрофильтратах по сравнению с аналогичными показателями у реконвалесцентов без носительства и более высоким содержанием ^М и (р0,05) Выраженный дисбаланс факторов антимикробной защиты слизистой кишечника может способствовать ухудшению элиминации сальмонелл из организма с последующим развитием бактерионосительства.

Логично полагать, что для нормализации показателей иммунного статуса оправданным является применение иммуномодуляторов. Одним из таких современных препаратов является полиоксидоний.

Иммунологические исследования копрофильтратов бактерионосителей, получающих наряду с пробиотиками, полиоксидоний и получающих только бифидумбактерин, выявили значимые отличия показателей, характеризующих локальный иммунитет. Применение полиоксидония способствовало существенному нарастанию исходно сниженного количества лизоцима, б^А, БС (р<0,01) и приближению к уровню их содержания у реконвалесцентов без бактерионосительства, а также усилению антителообразования, о чем свидетельствовало нарастание исходно низкого титра антител к О-АГ сальмонелл. Напротив, содержание изначально повышенное у

бактерионосителей, после лечения полиоксидонием имело тенденцию к снижению. Использование, наряду с пробиотиками, полиоксидония у сальмонеллезных бактерионосителей приводило к сокращению сроков бактериовыделения по сравнению с лицами, для санации которых использовались только пробиотики. У 25% пациентов, получающих полиоксидоний, выделение сальмонелл прекратилось на 10-й день (после 5 инъекций полиоксидония), а в группе носителей, получающих только бифидумбактерин - у 10%. На 21-й день у всех лиц, получающих иммуномодулятор, результаты бакобследования были отрицательными Бактериовыделение прекратилось в группе сравнения на 21 день у 30%, еще у 40% - на 28 день, у 10% - на 35 день и еще у 10 - на 42 день.

Использование полиоксидония для санации сальмонеллезных бактерионосителей позволяет решать важную эпидемиологическую задачу по снижению заболеваемости сальмонеллезом, источником распространения которого могут служить бактерионосители.

Нами экспериментально была установлена взаимосвязь между реконвалесцентным сальмонеллезным бактерионосительством и способствующими его формированию содержанием лактоферрина в копрофильтрате больного сальмонеллезом и АЛфА возбудителя, определены интервалы изменений данных показателей Содержание лактоферрина в копрофильтратах можно использовать как сигнальный маркер нарушений естественной резистентности кишечного биотопа, что дает возможность более достоверно судить о состоянии антимикробной защиты организма больного в различные периоды заболевания. Статистическая обработка результатов позволила установить допустимый интервал значений содержания лактоферрина в остром периоде болезни, при котором в период реконвалесиенции формируется сальмонеллезное бактерионосительство Этот интервал составил 460 - 1400 нг/мл Таким образом, отсутствие значительного увеличения в копрофильтрате лактоферрина в остром периоде сальмонеллезной инфекции и сохраняющееся низкое содержание лактоферрина в период реконвалесиенции способствуют развитию реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства.

Поскольку энтеробактерии в процессе выживания в организме человека способны инактивировать многие факторы естественной резистентности, в том числе и лактоферрин. нами были проведены исследования для сравнительной оценки уровня АЛфА сальмонелл, выделенных из фекалий больных сальмонеллезом. у которых сформировалось реконвалесцентное бактерионосительство, и без бактерионосительства Было установлено, что интервал антилактоферриновой активности, при котором формируется бактерионосительство, составил 7,8 - 13,0 нг Таким образом реконвалесцентное бактерионосительство сальмонелл прогнозируется при уровне лактоферрина в копрофильтрате в интервале 460-1400 нг/мл и уровне лактоферриновой активности у культур в интервале от 7,8 до 13 нг

Выявленных на ранней стадии болезни лиц с дефицитом лактоферрина в копрофильтрате и высокими значениями антилактоферриновой активности сальмонелл можно отнести к группе риска по развитию сальмонеллезного

19

реконвалесцентного бактерионосительства. Данный способ позволяет уже на ранних стадиях заболевания осуществлять индивидуальную коррекцию дефицита факторов естественной резистентности слизистой пищеварительного тракта, в том числе, иммуномодулирующими препаратами, и использовать препараты, подавляющие способность энтеробактерий к деградации этих факторов, что может способствовать сокращению числа сальмонеллезных реконвалесцентных бактерионосителей. Эффективность предлагаемого метода составила 93,8%.

Выводы

1. Эпидемический процесс сальмонеллезов в промышленном городе характеризуется тенденцией к стабилизации с преобладанием в видовой структуре возбудителей Я. ет^епсШБ на фоне снижения доли серовара Б. 1урЫ шипит. Показатели заболеваемости сальмонеллезом, вызванным Б. егЯепсНйз, у детей первого года жизни превышали таковые у взрослых в 12 раз, а сальмонеллезом, обусловленным Б. 1урЫтигшт в 100 раз.

2. Дети первого года жизни, проживающие на территории с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения, являются группой риска по заболеваемости сальмонеллезом, вызванным в. ег^епсПйз.

3. В годовой динамике эпидемического процесса сальмонеллеза 1урЫшиг1ит у детей до года выявлено два подъема заболеваемости -декабрь-январь и май-июль. При сальмонеллезе етепсШБ четкой сезонности не отмечалось, превышение среднегодового уровня имело место в период с мая по сентябрь.

4. Факторами риска формирования предрасположенности к заболеваемости сальмонеллезами в промышленном городе являются нарушения функционирования иммунной системы и изменения свойств возбудителей. У взрослых больных Северного округа в остром периоде сальмонеллеза в копрофильтратах и в крови отмечалось более низкое содержание я^А. свободного 8С и, напротив, высокий уровень ^04 и лактоферрина по сравнению с соответствующими показателями пациентов Южного. Культуры Б. 1урЫтипит, изолированные от пациентов из экологически неблагополучного Северного округа характеризовались более высокой антикомплементарной и антилизоцимной активностью по сравнению с культурами, выделенными от больных из Южного. Антибиотикорезистентность культур Б.

1урЫтипит, циркулирующих среди населения Оренбурга, была достоверно выше, чем у культур Б. егйепсШБ

5. В копрофильтратах детей в возрасте до 1 года, проживающих в Северном округе в периоде разгара заболевания количество лизоцима, было выше, чем у пациентов, проживающих в Южном, а продукция антител к О-антигену сальмонелл характеризовалась меньшей интенсивностью. Более высокое содержание лизоцима и IgA в копрофильтратах больных детей Северного округа сохранялось и в периоде реконвалесценции.

6. Установлено, что у взрослых сальмонеллезных реконвалесцентных бактерионосителей выявляется дефицит местных факторов антимикробной защиты, в частности, уменьшение содержания лизоцима, лактоферрина. 1§А. свободного БС, з1§А, что может являться одним из механизмов формирования сальмонеллезного бактерионосительства в периоде реконвалесценции.

7. Использование полиоксидония у сальмонеллезных бактерионосителей способствовало коррекции дефицита факторов местного иммунитета, определяемых в копрофильтратах. лизоцима, э^А, 8С, титра специфических антител к О-антигену сальмонелл и приводило к сокращению сроков бактериовыделения по сравнению с лицами, для санации которых использовалась традиционная терапия.

8 Применение способа определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате дает возможность с высокой точностью прогнозировать вероятность формирования реконвалесцентного бактерионосительства на ранних этапах развития заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Яковлев А Г. Инструкция по организации и проведению противоэпидемических мероприятий при других сальмонечлезных инфекциях/А Г Яков тсв Л I Бронникова, И С Якубович. СД Борисов. МВ Скачков ИН Чайникова, ТН Калинина Оренбург, 1999 - 13 с

2 Чайникова И Н Характеристика шгам.мов S гурЫтипшп, выделенных при вспышке внутрибольничных инфекций 'И Н Чайникова. СД Борисов. ТН Калинина. Л Е Бронникова//Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии неинфекционньтх заболеваний Материалы VII научно-практической конференции врачей-инфекционистов, эпидемиологов бактериологов и паразит ологов Оренбургской области. - Оренбург, 1999 - С 25-26

3 Чайникова И.Н Иммунологические и эпидемиологические особенности сальмонеллезного бактерионосительства/И Н Чайникова Т Н Калинина,

21

Л.Е.Бронникова//Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Материалы VII научно- практической конференции врачей-инфекционисгов, эпидемиологов, бактериолшов и паразитологов Оренбургской области - Оренбург, 1999.-С 23-25.

4. Чайникова И Н Особенности местного иммунитета при сальмонеллезной инфекции /И.Н.Чайникова, ТН Калинина, Н.М. Лившиц, ТМ Анисимова// Материалы III съезда иммунолоюв и аллергологов СНГ Сочи - Дагомыс, Россия, 16-20 сентября 2000 г. Аллергология и иммунология - 2000 - Т 1 - № 2 - С. 99

5 Чайникова И Н Некоторые показатели системною и местного иммунитета в динамике сальмонеллезной инфекции / И.Н. Чайникова, А И Смолягин, ТН Калинина, Ь В Попова, Н М. Ливщиц, Л Е. Бронникова // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 2000 Материалы IV Всероссийской научной конференции с международным участием Медицинская иммунолог ия 2000 - Т 2 - № 2 - С. 202 -203

6 Чайникова ИН Характеристика местного иммунитета и микробного биоценоза кишечника при сальмонеллезной инфекции/И.Н Чайникова, Т.М. Анисимова, ТН. Калинина, Л Н Власова, А В Валышев//Дни иммунологии в Санкт- Петербурге, 2000 Материалы IV Всероссийской научной конференции с международным участием Медицинская иммунология 2000 - 'Г 2.- № 2 - с. 244 - 245.

7 Калинина I II Эпидемиологическая характеристика сальмонеллезов в промышленном городе/Т Н Калинина, MB. Скачков, ЛЕ Бронникова, OA Плотникова, Н.А. Маняхина, И.Н. Чайникова// Среда обитания и здоровье населения Материалы Всероссийской научно-практической конференции Оренбург, 2001 - т 1 -С 246-249

8 Смолягин А И Особенности иммунного и цитокиггового статусов при инфекционно -воспалительной и гиреоидной патологии / А И Смолягин, И Н. Чайникова, Т.Н Калинина, Е.В. Попова, И В Михайлова, В С Тарасенко, Е С. Барышева, В В Угенина/ЛДитокины и воспаление Материалы международной научно-практической школы-конференции -СПб.,2002 - С 129

9 Чайникова И Н Состояние местного иммунитета и микробиоценоза кишечника как фактор, способствующий формированию сальмонеллезного бактерионосительства /И I! Чайникова, О В Заверчяеаа, ЕВ Власова, ТН Калинина//Материалы 2-й конференции иммунологов Урала Иммунология Урала - 2002 -№1(2),- С 65-66

10 Скачков М В Заболеваемость сальмонеллезом в промышленном городе// М В. Скачков, ТН Калинина, ЛЬ. Бронникова, О.А. Плотникова, Н.А. Маняхина, Н.М Мамедова//Магериалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М , 2002 - т 1 - С 51-53

11. Ваггышев А В Состояние микробиоценоза кишечника и местного иммунитета при кандидодисбиозе у больных сальмонеллезом / А В Валышев, И.Н Чайникова, НБ Перунова, ТН Калинина, ЕВ. Власова // Успехи медицинской микологии Материалы II Всероссийского конгресса по медицинской микологии с медицинским участием. М„ 2004 i - г 4 - С. 84 - 86

12 Чайникова ИН Состояние местного иммунитета при кандидозном дисбиозе у больных сальмонеллезом/И Н Чаиникова, А В Валышев, Н Б Перунова, Е В. Власова, ТН KanHHHna//Russian Journal of Immunology, 2004; Vol № 9 Suppl 1, p 153 / Обьединенный иммунологический форум. Екатеринбург, 2004.

13 Чайникова ИН Эффективность использования полиоксидония для санации сальмонетлезных бактерионосителей/И.Н. Чайникова, А.И Смолягин, АС Иванова,

ТН Калинина, М В Гкачкон.АВ Ва 1ышев,ОВ Бухарин//Иммуиочо1 ия, 2004 -№ 6 -С 339-343

14 Патеш РФ нлшобрсгепие^» 2242756 С гюсоб про1 позирования реконвалесцент ною сальмонсл к'зно/ооаглерионоа-пельсгв! /О В Бухарин, И Н Чаиникова, А В Ван.нпск. ИВ Ваиппева, I II Калинина МВ ( качков А И Смо ш ин//Ьюл № 35,20041

15 Па1еш РФ на и ¡обретение № 2245923 Способ определения аптилактоферриновой ак1инн0сти микроор] анизмов /О В Б>харин, А.В Валышев, И II Чайникова, И.В. Малышева, О Л Карышова, Т (I Калинина, А И Смоля! ин//Бюл №4, 2005 г

С писок примятых сокращений ЛИА - ангиишерфероновая активной ь АКА- ашикомилемеш арная активность АЛА- анги ¡изодичная активность АЛфА- атилакгоферриновая активное! в КОЭ - ко юнисобрат) юшие единицы НС1-1СС1 - тест восстановления нигросинсю ¡сфа^олия ФИ фагоци г арный индекс

ФП- ф,1| ОНИ 1 г|ПНЬ1Й нпьт«пе II

SC СчЬреюртли комионсш

Ш - 1 6 6 '

РНБ Русский фонд

2006-4 5381

КАЛИНИНА Татьяна Никотаевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство общий отдел Opl МА Лицензия 021239 or 22.08.97 i 1 !одписано в печать 20.04 2005 г. Заказ № 1747 Оригинал-макет изюювлен с помощью 1екетового редактора Microsoft Word 2000 for Windows 1 арнитура 1 аймс 1 ираж 100 экз. Тел. 77-24-59

Сложившаяся в современных условиях под влиянием антропогенных выбросов промышленных предприятий серьезная экологическая ситуация, социально-экономические изменения, медико-демографические преобразования отрицательно сказываются на состоянии здоровья населения (Е.Н. Беляев, 1991; В.М. Боев, 1995; Г.Г. Онищенко, В.И. Чибураев, 1996; Г.Г. Онищенко, Г.И. Куценко, Е.Н. Беляев и соавт., 2000). Под влиянием неблагоприятных экологических факторов, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень его защищенности, нарушаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета, возникают различные иммунодефицитные состояния (В.И. Покровский и соавт.,1993; М.В. Скачков, 2000; Н.Н. Кеворков и соавт., 2004). В последние годы проведены исследования, свидетельствующие о влиянии антропогенного загрязнения окружающей среды на заболеваемость инфекционной патологией (Н.Н. Верещагин, 2000; Е.Д. Савилов и соавт., 2001). Вместе с тем, проблема связи инфекционной заболеваемости с воздействием техногенного загрязнения окружающей среды остается недостаточно исследованной (Е. Б. Щербакова, 2001).

Несмотря на успехи, достигнутые в области изучения этиологии и эпидемиологии бактериальных кишечных инфекций, в том числе сальмонеллеза, проблема, связанная с распространением этих заболеваний, остается значимой до сих пор, как в нашей стране, так и во всем мире. Актуальность проблемы сальмонеллеза определяется тем, что в современных условиях существенно изменились характер развития эпидемического процесса, биологические свойства возбудителей, формы проявления инфекционного процесса (В.Г. Акимкин, В.И. Покровский, 2002; M.N. Battikhi, 2002; G.V. Hall et al., 2002; S. Ethelberg et al., 2004).

Последствия значительного роста сальмонеллезной инфекции в России в середине 70-80-х годов дают себя знать и в настоящее время (С.Ш. Рожнова, 2002). Вместе с тем, не получило своего развития изучение особенностей эпидемического процесса сальмонеллезов в зависимости от экологической обстановки. В единичных работах выявлено более тяжелое течение сальмонеллезов у больных, проживающих в неблагоприятных условиях, развитие болезни на фоне нарушения функции иммунитета (Т.И. Дмитровская и соавт., 1985).

В последние годы возрастает актуальность проблемы персистенции микроорганизмов в связи с увеличением частоты хронических и маломанифестных форм заболеваний, а также сложностей диагностики и лечения персистирующих инфекций (Ю.А. Брудастов, 2004).

В ряде научных работ показана возможность использования оценки персистентных свойств бактерий (антикомплементарной, антилизоцимной активности) для прогнозирования течения инфекционного процесса сальмонеллеза (С.П. Михайлов, 1986; С.З. Фельдман и соавт., 2003). Вместе с тем значение антилактоферриновой активности в персистенции патогенов и в формировании реконвалесцентного бактерионосительства исследовано не в полной мере.

Характер взаимосвязанных нарушений в системе защиты хозяина при сальмонеллезной инфекции, определяемый этиологическим фактором с его биологической спецификой, накладывает отпечаток на формирование отношений в системе паразит-хозяин и свидетельствует о патогенетическом участии естественной резистентности и иммунитета организма в инфекционном процессе (О.В. Бухарин и соавт., 2000). Особый интерес вызывает вопрос о комплексном исследовании системного и местного иммунитета при сальмонеллезной инфекции, а также о влиянии техногенного загрязнения на некоторые показатели иммунного статуса при данном заболевании.

Длительному сохранению в организме сальмонелл способствует развитие дисбаланса показателей системного (В.М. Фролов и соавт., 1989) и местного иммунитета. Традиционные методы санации бактерионосителей не всегда оказываются эффективными. Все это ставит вопрос об адекватной терапии бактерионосителей с использованием современных иммуномодулирующих препаратов, одним из представителей которых является полиоксидоний.

Изучение основополагающих детерминант эпидемического процесса сальмонеллезов, иммунологических особенностей заболевания в сопоставлении со свойствами возбудителя в условиях высокой антропотехногенной нагрузки, выявление возможности использования полиоксидония для санации реконвалесцентных сальмонеллезных бактерионосителей обусловило цель и задачи данного исследования.

Цель и задачи исследования Цель работы - оценка эпидемиологических, иммунологических, микробиологических особенностей сальмонелл еза в промышленном городе и разработка способа прогнозирования и санации реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку интенсивности, территориальной распространенности и структуры эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции в районах промышленного города (Оренбург) с различным уровнем антропогенной нагрузки.

2. Оценить персистентные свойства и антибиотикорезистентность сальмонелл, выделяемых от больных, проживающих в районах города с различным уровнем антропогенного загрязнения.

3. Определить состояние системного и местного иммунитета, факторов неспецифической защиты у больных сальмонеллезом, проживающих в округах с различным уровнем антропогенной нагрузки.

4. Разработать способ прогнозирования реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства, определить клиническую и иммунологическую эффективность полиоксидония для санации бактерионосителей.

Новизна исследования

Дана сравнительная оценка интенсивности, структуры эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции в районах промышленного города (Оренбург), различающихся уровнем антропогенного загрязнения. Представлены данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости сальмонеллезом enteriditis детей первого года жизни, проживающих в округе с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки.

Дана характеристика изменениям некоторых параметров системного и местного иммунитета у пациентов, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.

Оценены персистентные свойства и антибиотикорезистентность сальмонелл, выделенных от больных сальмонеллезом и выявлена возможность прогнозирования сальмонеллезного реконвалесцентного бактерионосительства путем определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате.

Установлено, что одним из механизмов формирования сальмонеллезного бактерионосительства в периоде реконвалесценции является снижение уровня местных факторов антимикробной защиты: лизоцима, лактоферрина, IgA, slgA, секреторного компонента (SC). Выявлено корригирующее влияние иммуномодулятора полиоксидония на показатели местного иммунитета при сальмонеллезном реконвалесцентном бактерионосительстве, что способствовало сокращению сроков бактериовыделения.

Полученные данные послужили основой для разработки «Способа прогнозирования реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства» (Патент РФ на изобретение №2242756), «Способа определения антилактоферриновой активности микроорганизмов» (Патент РФ на изобретение №2245923).

Практическая значимость Результаты выполненной работы позволяют:

• Установить, что дети в возрасте до 1 года, проживающие в условиях высокого уровня антропотехногенного загрязнения окружающей среды являются группой риска по заболеваемости сальмонеллезом, обусловленным S. enteriditis.

• Дать характеристику состояния системного и местного иммунитета при сальмонеллезной инфекции у больных, проживающих на территориях с разным уровнем антропогенного загрязнения.

• Прогнозировать реконвалесцентное бактерионосительство путем определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате уже в период разгара болезни, что позволяет выделить группу риска по формированию реконвалесцентного носительства сальмонелл и начинать санацию бактерионосительства в более ранние сроки.

• Рекомендовать применение иммуномодулятора полиоксидония для коррекции нарушений местного иммунитета кишечника и сокращения сроков бактериовыделения у реконвалесцентных сальмонеллезных бактерионосителей.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу в ЦГСЭН г. Оренбурга (акт внедрения от 16.11.2004 г.) и области (акт внедрения от 21.11.2004г.)3 бактериологической лаборатории Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы (акт внедрения от 16.11. 2004 г.), бактериологической лаборатории ЦГСЭН в Оренбургской области (акт внедрения от 16.11. 2004 г.). Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации • госсанэпидслужбы, кафедры инфекционных болезней ФППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 03.09.2004 г.).

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были представлены и обсуждены на VII научно - практической конференции врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов и паразитологов Оренбургской области «Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии неинфекционных заболеваний» (Оренбург, 1999); на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи - Дагомыс, 2000); на IV, V Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» (2000,2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье населения» (Оренбург, 2001); на международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002); на 2-й конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002); на VIII съезде

Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и i паразитологов, Москва, 2002 г., на заседании Оренбургского отделения Российского научного общества иммунологов (Оренбург, 2005).

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в сборе исходных данных и их эпидемиологическом анализе. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометереологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов -100%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых 165 опубликованы в отечественной и 64 в зарубежной литературе.

выводы

1. Эпидемический процесс сальмонеллезов в промышленном городе характеризуется тенденцией к стабилизации с преобладанием в видовой структуре возбудителей S. enteriditis на фоне снижения доли серовара S. typhimurium. Показатели заболеваемости сальмонеллезом, вызванным S. enteriditis у детей первого года жизни превышали таковые у взрослых в 12 раз, а сальмонеллезом, обусловленным S. typhimurium, в 100 раз.

2. Дети первого года жизни, проживающие на территории с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения, являются группой риска по заболеваемости сальмонеллезом, вызванным S. enteriditis.

3. В годовой динамике эпидемического процесса сальмонеллеза typhimurium у детей до года выявлено два подъема заболеваемости -декабрь-январь и май-июль. При сальмонеллезе enteriditis четкой сезонности не отмечалось, превышение среднегодового уровня имело место в период с мая по сентябрь, в марте и ноябре.

4. Факторами риска формирования предрасположенности к заболеваемости сальмонеллезами в промышленном городе являются нарушения функционирования иммунной системы и изменения свойств возбудителей. У взрослых больных Северного округа в остром периоде сальмонеллеза в копрофильтратах и в крови отмечалось более низкое содержание slgA, свободного SC и, напротив, высокий уровень IgG4 и лактоферрина по сравнению с соответствующими показателями пациентов Южного. Культуры S. typhimurium, изолированные от пациентов из округа с более высоким уровнем антропотехногенного загрязнения, характеризовались более высокой антикомплементарной и антилизоцимной активностью по сравнению с культурами, выделенными от больных Южного.

Антибиотикорезистентность культур S. typhimurium, циркулирующих среди населения Оренбурга, независимо от района проживания, была достоверно выше, чем у культур S. enteriditis.

5. В копрофильтратах детей в возрасте до 1 года, проживающих в Северном округе в периоде разгара заболевания количество лизоцима, IgA было выше, чем у пациентов, проживающих в Южном, а продукция антител к О-антигену сальмонелл характеризовалась меньшей интенсивностью. Более высокое содержание лизоцима и IgA в копрофильтратах больных детей Северного округа сохранялось и в периоде реконвалесценции.

6. Установлено, что у взрослых сальмонеллезных реконвалесцентных бактерионосителей выявляется дефицит местных факторов антимикробной защиты, в частности, уменьшение содержания лизоцима, лактоферрина, IgA, свободного SC, slgA, что может являться одним из механизмов формирования сальмонеллезного бактерионосительства в периоде реконвалесценции.

7. Использование полиоксидония у сальмонеллезных бактерионосителей способствовало коррекции дефицита факторов местного иммунитета, определяемых в копрофильтратах: лизоцима, slgA, SC, титра специфических антител к О-антигену сальмонелл и приводило к сокращению сроков бактериовыделения по сравнению с лицами, для санации которых использовалась традиционная терапия.

8. Применение способа определения антилактоферриновой активности сальмонелл и содержания лактоферрина в копрофильтрате дает возможность с высокой точностью прогнозировать вероятность формирования реконвалесцентного бактерионосительства на ранних этапах развития заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях развивающегося все более высокими темпами промышленного производства вопрос о влиянии антропогенной нагрузки на организм человека остается актуальным (Г.Г. Онищенко, В.И. Чибураев, 1996, С.М. Омирбаева, 2004). В современной литературе имеется много работ, свидетельствующих об отрицательном влиянии антропогенного загрязнения на развитие неинфекционной патологии (онкологической, профессиональной, связанной с аллергизацией, иммунодефицитными состояниями) (P.M. Хаитов и соавт., 1995). В последние годы появились работы, указывающее на неблагоприятное влияние ухудшающейся экологической обстановки на эпидемический процесс инфекционных заболеваний (Н.Н. Верещагин, 2000; Е.Д. Савилов и соавт, 2002). В тоже время, исследования, касающиеся изучения особенностей эпидемического процесса, а также иммунного статуса при этих заболеваниях в условиях высокого антропогенного загрязнения, немногочисленны.

Проблема сальмонеллезов рассматривается в настоящее время как серьезная проблема не только с медицинской, но и с экономической точки зрения, что связано с высокой заболеваемостью, существенными изменениями характера эпидемического процесса (Г.Ю. Дружинина, Л М. Попова, 1985; S. Palmer et al., 2000; C.R. Hudson et al., 2001; G.V. Hall et al., 2002).

Выявление и оценка эпидемиологических, клинических, иммунологических и микробиологических особенностей сальмонеллеза в промышленном городе; оценка возможности использования иммуномодулятора полиоксидония для коррекции нарушений местного иммунитета при сальмонеллезном реконвалесцентном бактерионосительстве было целью нашей работы.

Оренбург является городом с развитым промышленным производством, что неблагоприятно отражается на экологической обстановке. Административные округа города (Северный и Южный) отличаются по степени антропотехногенного воздействия на проживающее там население. Так, по данным О.В. Прытковой (1998), М.А. Скачковой (2004) суммарное загрязнение атмосферного воздуха в 1,5 раза и суммарное воздействие комплекса антропогенных факторов на население в Северном округе г. Оренбурга в 1,23 раза выше, чем в Южном. В Северном округе определялись более высокие концентрации свинца, марганца и олова в атмосферном воздухе; никеля, свинца, кобальта в почве.

Для выявления особенностей эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции в г. Оренбурге в целом и в отдельных округах, отличающихся по степени антропогенного загрязнения, нами был проведен ретроспективный анализ заболеваемости сальмонеллезом на данных территориях, а именно: анализ многолетней динамики с выявлением эпидемической тенденции, цикличности эпидемического процесса; анализ годовой динамики по среднемноголетним данным, а также в годы подъема и спада заболеваемости; анализ этиологической и возрастной структуры заболеваемости.

Было выявлено, что для населения г. Оренбурга сальмонеллез остается актуальной проблемой, о чем свидетельствует высокая заболеваемость этой инфекцией и отсутствие тенденции к ее снижению в течение последних 10 лет. По среднемноголетним данным заболеваемость сальмонеллезом в г. Оренбурге превышала заболеваемость по стране в 1,8 раза.

Основную массу заболеваний и носительства в г. Оренбурге за период с 1976 г. по настоящее время обуславливали два ведущих серовара: S. typhimurium и S. enteriditis, на их долю приходилось 97 - 98 % в этиологической структуре заболеваемости. Причем, если в 70-е годы преобладала S. typhimurium, то в настоящее время заболеваемость, обусловленная данным возбудителем, имеет выраженную тенденцию к снижению. Самый низкий показатель заболеваемости был зарегистрирован в 2003 г. — 0,9 на 100 тыс. населения при среднемноголетнем уровне за период с 1994 по 2003 г. 6,3 на 100 тыс. населения. С конца 70-х годов, в г. Оренбурге, как и в целом по РФ, отмечалась смена доминирующего серовара и в последние годы в микробном пейзаже возбудителей сальмонеллеза преобладает S. enteriditis. Так, по среднемноголетним данным именно этот возбудитель был обнаружен у 88 % заболевших. Следует отметить, что и в годы подъема и в годы спада заболеваемости сальмонеллезом, соотношение между ведущими сероварами существенно не менялось. Изменение этиологической структуры отмечалось во всех возрастных группах, в том числе и среди детей до 1 года, среди которых S. typhimurium распространялась ранее наиболее интенсивно. Так, если средний показатель заболеваемости сальмонеллезом typhimurium за последние 10 лет был равен 286,0 на 100 тыс. детей соответствующего возраста, то в 2002 - уже 35,6 на 100 тыс., а в 2003 г. ни одного случая сальмонеллеза не было обусловлено данным возбудителем. Среди совокупного населения средний показатель заболеваемости сальмонеллезом enteriditis в 9 раз превышал заболеваемость сальмонеллезом typhimurium. Этиологическая структура сальмонеллезов в Северном и Южном округах не различий не имела. Снижение заболеваемости сальмонеллезом typhimurium можно объяснить ограничением в последние годы внутрибольничного распространения S. typhimurium среди маленьких детей на основе контактно - бытовой передачи возбудителя.

Смена циркулирующего возбудителя сопровождалась значительным ростом заболеваемости сальмонеллезом, обусловленным S. enteriditis, во всех возрастных группах.

Как известно, последние годы характеризовались ростом бройлерного производства кур и производством куриного яйца, что сопровождается увеличением инфицированности S. enteriditis куриного поголовья и яиц (Ю.П. Солодовников и соавт., 2004). Рост заболеваемости сальмонеллезом, этиологически связанным с S. enteriditis в г. Оренбурге, как и по всей стране, можно объяснить увеличением роли ведущих факторов передачи (яйца, кондитерские изделия, приготовленные с их добавлением, мясо кур). В 70 % случаев заболевшие сальмонеллезом enteriditis указывали на употребление в пищу накануне заболевания яиц, яичницы, кондитерских изделий с белковым кремом, запеканок, приготовленных с добавлением яиц. При исследовании проб продовольственного сырья и пищевых продуктов бактериологической лабораторией ЦГСЭН в Оренбургской области (ф. № 6-96-санэпид «Сведения о работе бактериологической лаборатории ЦГСЭН в г. Оренбургской области», 2004) было выявлено, что 0,6 % исследуемых проб птицы и птицеводческих продуктов инфицировано S. enteriditis, реже этот возбудитель выделялся из молочных продуктов и кондитерских изделий. Заболеваемость сальмонеллезом enteriditis в г. Оренбурге регистрировалась, преимущественно, в виде спорадических случаев, инфицирование происходило, как правило, в домашних условиях.

Заболеваемость сальмонеллезами, вызываемыми сальмонеллами группы С, характеризовалась низкой интенсивностью, но в тоже время выраженной тенденцией к росту.

Наиболее высокие показатели заболеваемости сальмонеллезами регистрировались у детей раннего возраста, что соответствует данным литературы (Е.А. Жукова, О.П. Лукьянец, 1990; А.С. Baselga et al., 1992;

L.S. Hyams et al.,1980; S.J. Olsenn, 2001). Так, заболеваемость детей первого года жизни превышала заболеваемость детей старшего возраста и взрослых в 14 раз. По мере увеличения возраста заболеваемость в исследуемых группах снижалась. При сальмонеллезе typhimurium, по среднемноголетним данным, заболеваемость в группе детей в возрасте до 1 года была выше в 100 раз, чем у взрослых. Это можно объяснить более частой передачей S. typhimurium среди детей контактно — бытовым путем, так как для их заражения требуется меньшая доза инфекционного агента (О.В. Бухарин и соавт., 2000) вследствие его биологических свойств (устойчивость к действию антибиотиков, повышенная резистентность к температурному фактору) (В.В. Покровский, Б.Л. Черкасский, 1995). Так, при исследовании чувствительности доминирующих в городе сальмонелл к антибиотикам было выявлено, что 60 % культур S. typhimurium были резистентны к 4 - 6 антибиотикам из 8. В то же время, культуры S. enteriditis были устойчивыми к антибиотикам лишь в 10,6 % . Кроме того, почти в 14 % случаев домашних очагов сальмонеллеза typhimurium при проведении эпидемиологического обследования было выявлено несоблюдение элементарных гигиенических правил при уходе за детьми. Различий в заболеваемости сальмонеллезом typhimurium у детей Северного и Южного округов не выявлено.

Заболеваемость детей первого года жизни сальмонеллезом enteriditis в целом по городу по среднемноголетним данным в 12 раз превышала заболеваемость взрослых. Заболеваемость детей, проживающих в более неблагополучном по уровню антропотехногенного загрязнения Северном округе была достоверно выше, чем детей Южного (637,6+59,4 и 422,6+61,6 на 100 тыс. детей данного возраста).

При анализе характера питания детей первого года жизни, заболевших сальмонеллезом enteriditis, было выявлено, что 78,5 % пациентов Южного округа и 87,5 % Северного находились на искусственном вскармливании или получали прикорм. В рацион питания этих детей были включены молочные смеси, яйца, чаще всего, не прошедшие необходимую термическую обработку, сметана, творог, колбасные изделия.

Известно, что дети раннего возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей степени подвержены заболеванию кишечными инфекциями. В секрете молочной железы содержится огромное количество защитных факторов, таких как лизоцим, лактоферрин, полезная микрофлора (например, Lactobacillus bifidus), но решающую роль в предотвращении инфекционных заболеваний новорожденных играют иммуноглобулины, содержащиеся в грудном молоке (В.А. Сергеев и соавт., 1988). Естественное вскармливание из-за наличия в женском молоке slgA - антител к энтеропатогенным агентам являются одним из наиболее эффективных средств предупреждения диареи у детей раннего возраста. В высоких титрах в женском молоке обнаружены антитела к шигеллам, сальмонеллам, кампилобактерам и т. д. Естественное вскармливание также ускоряет у детей первых недель и месяцев жизни созревание местной иммунной секреторной системы и эпителия кишечника (Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка, 1987).

Исследования, проведенные Е.А. Захаровой (2002), свидетельствуют о снижении лактогенной функции женщин, проживающих на территориях с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки. У них было выявлено достоверное снижение объема лактации на третьи сутки после родов по сравнению с женщинами, проживающими на экологически более благополучной территории, уровня пролактина на 4-е сутки после родов, уменьшение длительности лактации в 1,2 раза. При этом исследователями была установлена обратная зависимость средней силы между объемом секреции молозива и накоплением в нем цинка, никеля, хрома, а также между длительностью лактации и содержанием в грудном молоке марганца. Приоритетными загрязнителями селитебных территорий, формирующих неблагоприятное воздействие на лактогенную функцию женщин, являлись свинец, никель, марганец, хром, кобальт, стронций.

Учитывая данные, полученные О.В. Прытковой (1998) и М.А. Скачковой (2004) о более высоком содержании свинца и марганца в воздухе и свинца, никеля и кобальта в почве в Северном округе, можно предположить, что лактогенная функция женщин, проживающих на его территории снижается. Таким образом, более высокая заболеваемость сальмонеллезом enteriditis детей первого года жизни, проживающих в Северном округе, может быть обусловлена их большей восприимчивостью к патогенным агентам (сальмонеллам) вследствие раннего перевода на искусственное вскармливание и более ранним введением прикорма, включающих продукты, относящиеся к факторам высокого риска передачи возбудителя.

При анализе годовой динамики заболеваемости сальмонеллезом в г. Оренбурге была выявлена четкая летне-осенняя сезонность. Подъемы заболеваемости регистрировались с мая по октябрь, что связано а активизацией ведущего алиментарного пути передачи при сальмонеллезе enteriditis, определяющего уровень заболеваемости сальмонеллезной инфекцией. Этому может способствовать более интенсивное накопление сальмонелл в пищевых продуктах при оптимальных температурных условиях окружающей среды. В тоже время, наши данные не согласуются с литературными данными, указывающими на отсутствие выраженной сезонности при сальмонеллезе enteriditis, что обусловлено постоянной активностью ведущих факторов передачи при данном виде сальмонеллеза (Ю.П. Солодовников и соавт., 2004). При сальмонеллезе typhimurium, напротив, четкой сезонности не прослеживалось. Подъемы заболеваемости регистрировались как в теплое, так и в холодное время года, что можно объяснить более интенсивной передачей S. typhimurium контактно бытовым путем в холодные месяцы. По округам каких-либо существенных различий в сезонности заболеваемости сальмонеллезами как совокупного населения, так и в группе детей первого года жизни, не выявлено.

Известно, что АЛА и АКА относятся к факторам, способствующим выживанию бактерий в макроорганизме (С.П. Михайлов, 1986; В.Ф. Прусс, 1989; Ю.А Брудастов,2004). При анализе персистентных свойств сальмонелл были выявлены более высокие уровни антикомплементарной и антилизоцимной активностей у культур S. typhimurium, выделенных от больных Северного округа по сравнению с культурами от больных Южного. На примере стафилококковой инфекции, в ходе проведенных исследований О.В. Бухарин, В.Ю. Литвин (1997) показали, что факторы загрязнения воздушной среды приводят к изменению персистентных характеристик патогенна, в частности, АЛА, усиливая его способность удерживаться в своей экологической нише. В тоже время, факторы иммунитета индуцируют изменчивость паразита с целью его уклонения от защитных механизмов хозяина. Как излагается ниже, у больных Северного округа паразитирование сальмонелл в кишечнике происходило на фоне более низкого содержания таких местных факторов антимикробной защиты, как slgA и SC. Таким образом, техногенное загрязнение среды обитания человека может способствовать как формированию иммунокомпроментированной прослойки популяции людей, так и усилению персистентного потенциала микроорганизмов (сальмонелл), циркулирующих на территории с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки, что может привести к увеличению частоты формирования реконвалесцентного бактерионосительства у пациентов, проживающих на экологически неблагополучных территориях.

В работах P.M. Хаитова и соавт. (1995) было обосновано значение ранней идентификации нарушений иммунной системы под влиянием различных антропогенных факторов как одной из задач донозологической диагностики. Раннее выявление этих нарушений позволяет осуществить и их раннюю профилактику.

Изучение иммунологических особенностей сальмонеллезной инфекции у пациентов, проживающих на различных по уровню антропотехногенного загрязнения территориях, включало исследование показателей системного и местного иммунитета.

При изучении показателей клеточного звена системного иммунитета в остром периоде болезни у большинства пациентов, независимо от района проживания, была выявлена тенденция к снижению количества СДЗ-клеток и отсутствие существенного изменения уровня СД19-лимфоцитов, что соответствует литературным данным (В.М. Баран и соавт., 1986; Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка, 1987). У больных, проживающих в различных округах, в период разгара отмечалось повышение уровня спонтанного и стимулированного НСТ-тестов. Все изученные показатели функционально - метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов (ФП, ФИ, спонтанный и стимулированный НСТ - тесты) в периоде реконвалесценции имели более выраженную тенденцию к нормализации у пациентов Южного округа. Эти показатели, характеризующие бактерицидную активность фагоцитов, могут свидетельствовать о более быстрой элиминации сальмонелл у больных Южного округа.

Более выраженные различия показателей системного иммунитета у пациентов Северного и Южного округов касались гуморального звена и факторов естественной резистентности. Так, в периоде разгара болезни у всех больных, независимо от района проживания, обнаруживалось существенное увеличение содержания slgA, лизоцима, лактоферрина, что согласуется с данными литературы (С.Г. Пак, 1988). В тоже время, увеличения количества IgM, IgG в крови не отмечалось. У больных Северного округа были установлены достоверно более низкие уровни slgA и SC, увеличение количества IgG4, лизоцима и лактоферрина по сравнению с аналогичными показателями пациентов Южного.

Наибольший интерес вызвало изменение показателей местного иммунитета, являющегося одним из первых барьеров защиты от микроорганизмов. У большинства больных, независимо от района проживания, во все периоды болезни выявлен высокий уровень антител к О-антигену сальмонелл, на что указывает большинство исследователей (В.И. Покровский и соавт., 1979; О.В Бухарин и соавт., 2000).

В период разгара сальмонеллезной инфекции у большинства пациентов обоих округов отмечалось существенное нарастание уровня slgA и SC, IgM, IgG в копрофильтратах. У больных Северного округа содержание slgA и SC было значительно ниже, чем у пациентов Южного. Известно, что slgA принадлежит ведущая роль носителя антител, участвующих в местной защите пищеварительного тракта от чужеродных агентов. slgA - антитела усиливают антибактериальную активность фагоцитов, лимфоцитов, периферических лимфоидных органов в реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности (Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка, 1987; И.М. Беляков, 1997; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1997). Эти же антитела мешают IgG - антителам, проникшим из крови во внешние секреты (в том числе в отделяемое пищеварительного тракта), соединяться с антигенами, вызывать их лизис, увеличивать вероятность повреждения слизистой оболочки со всеми нежелательными последствиями. Более низкое содержание slgA и SC в копрофильтратах у больных Северного округа, по сравнению с содержанием у пациентов Южного свидетельствует о менее выраженной интенсивности защитных реакций, направленных на уничтожение и элиминацию сальмонелл из организма. В тоже время, дефицит этих факторов может способствовать большей степени повреждения слизистой оболочки кишечника.

У больных Северного округа увеличение количества IgG обусловлено преимущественно значительным ростом уровней IgG4 и IgG3, а у больных Южного - IgGl. Согласно литературным данным, IgGl и IgG4 специфически связываются с возбудителем (иммунное опсонирование) и взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитов, способствуя тем самым фагоцитозу. IgG4 участвует в аллергических реакциях и не способен фиксировать комплемент. (В.Т. Долгих, 2003). Более длительное сохранение IgG в копрофильтратах клинических реконвалесцентов Северного округа может свидетельствовать о более длительном воспалительном процессе в кишечнике.

У большинства больных в остром периоде болезни нами было выявлено существенное увеличение содержания таких факторов естественной резистентности, как лизоцим и лактоферрин в копрофильтратах, что соответстует данным литературы. У пациентов Северного округа количество лактоферрина было достоверно выше, чем у пациентов Южного. В реконвалесцентном периоде уровень лизоцима практически не менялся у больных из обоих округов, а количество лактоферрина снижалось более, чем в 3 раза. Известно, что лактоферрин создает условия, препятствующие размножению микроорганизмов и способствующие реализации антимикробных свойств лизоцима и миелопероксидазной системы (В. Н. Кокряков, 1999; R. Т. Ellison, Т. J. Giehl, 1991). Этот белок обнаружен в гранулах нейтрофилов, из которых он освобождается во время воспаления (S. Baveye et al., 1999). Лактоферрин усиливает адгезивность, хемокинез и дыхательный взрыв нейтрофильных гранулоцитов.( В.Н. Кокряков, 1999; М.С. Gahr et al., 1991; Н. Shau et al., 1992). Таким образом более высокий уровень лактоферрина может отражать более высокую степень воспалительного процесса в кишечнике пациентов Северного округа.

Следует отметить более выраженные изменения уровня лактоферрина в копрофильтратах пациентов по сравнению с его содержанием в крови. В крови количество лактоферрина в остром периоде болезни превышало контрольный уровень в 2-2,5 раза, в копрофильтратах - в 14-17 раз. У реконвалесцентов обоих округов содержание лактоферрина в копрофильтратах снижалось более интенсивно, чем в крови.

В современной литературе большое значение придается цитокинам, которым принадлежит важная роль в развитии воспалительного процесса (P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2000). Как было установлено И.Н.Чайниковой и соавт. (2003) острая стадия развития сальмонеллезной инфекции сопровождалась у большинства пациентов значительным увеличением в сыворотке крови количества ФНО альфа (в 8 раз), нарастанием в 2-3 раза содержания ИЛ6, ИЛ8, и в 6 раз - ИФНу. В то же время существенных изменений уровня ИЛ4 в сыворотке не происходило. В копрофильтратах в острый период ИЛ1 Р, ИФНу в 2 раза превышали концентрацию, определяемую в сыворотке. Содержание ИЛ4, в отличие от сыворотки, в копрофильтратах возрастало в 12 раз, что сопровождалось 7- кратным увеличением субклассов IgG. В копрофильтратах также в 4 раза возрастало количество ИЛ6, ИЛ8. Увеличением количества этих цитокинов можно объяснить и значительное увеличение содержания в крови и в копрофильтратах лизоцима, лактоферрина, slgA, а также IgM, IgG в копрофильтратах.

У детей в возрасте до 1 года, проживающих в разных округах, некоторые показатели, характеризующие местный иммунитет при сальмонеллезной инфекции отличались от аналогичных показателей у взрослых. Так, в период разгара содержание slgA и SC в копрофильтратах у взрослых больных Северного округа было ниже, чем у пациентов Южного, а у детей, напротив, их количество превышало содержание у лиц из Южного округа. Обращает внимание высокий уровень лактоферрина в остром периоде болезни в копрофильтратах у большинства пациентов, независимо от возраста и района проживания. В то же время, если у взрослых пациентов содержание лактоферрина превышало контрольный уровень в 14 - 17 раз, то у детей - в 7 раз. В реконвалесцентном периоде количество лактоферрина снижалось как у взрослых, так и у детей, но не достигало уровня контроля. Следует отметить, что у детей раннего возраста из Северного округа в остром периоде болезни значительно повышался уровень лизоцима (более, чем в 6 раз относительно контроля), у взрослых пациентов этого округа содержания лизоцима увеличивалось менее, чем в 2 раза.

Иммунный ответ в период разгара заболевания у детей раннего возраста характеризовался меньшей интенсивностью, чем у взрослых. У большинства взрослых больных, независимо от района проживания, уровень антител к О-антигену сальмонелл был высоким и в остром периоде и в периоде реконвалесценции (в 7-9 раз выше контроля). У детей Северного округа в период разгара содержание специфических антител превышало контрольный уровень в 1,7 раза, а у детей Южного - в 3,5 раза. В реконвалесцентном периоде количество антител существенно уменьшалось у пациентов Южного округа, а у больных детей Северного округа сохранялось на прежнем уровне, что может определять длительность персистенции и степень размножения возбудителя в кишечнике

Конечная элиминация возбудителя из организма является результатом деятельности факторов иммунитета (А. А. Воробьев и соавт., 2001). При исследовании показателей местного иммунитета у лиц с сформировавшимся реконвалесцентным сальмонеллезным бактерионосительством нами был выявлен их дисбаланс, что проявлялось дефицитом содержания лизоцима, лактоферрина, IgA, slgA, SC, специфических антител к О-антигену сальмонелл в копрофильтратах по сравнению с аналогичными показателями у реконвалесцентов без носительства и более высоким содержанием IgM и IgG. Как было указано выше, лактоферрин и лизоцим, являясь лизосомальными катионными белками, характеризуют стабильность клеточных мембран и их уровень свидетельствует о выраженности местной воспалительной реакции. Основной отличительной особенностью иммунной системы слизистых является коммитированность В- лимфоцитов, ассоциированных со слизистыми оболочками к синтезу slgA. Локальное антигенное окружение, включая антигены патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию slgA через вторичные цитокиновые сигналы от активированных Т - лимфоцитов, эпителиальные клетки также играют важную роль в антимикробной защите слизистых, продуцируя SC, обеспечивающий устойчивость slgA к микробным и кишечным протеазам (А. Н. Marcotte, М. С. Lavoie, 1998). Таким образом, выявленные нами изменения исследованных показателей местного иммунитета свидетельствуют о выраженном дисбалансе факторов антимикробной защиты слизистой кишечника, что может способствовать ухудшению элиминации сальмонелл . из организма с последующим развитием бактерионосительства.

Логично полагать, что для нормализации показателей иммунного статуса оправданным является применение иммуномодуляторов -препаратов, обладающих иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы. Одним из таких современных препаратов является полиоксидоний. Известно, что полиоксидоний, оказывает преимущественное действие на клетки моноцитарно - макрофагального ряда с последующей активацией практически всех звеньев иммунной системы, в той числе и гуморального. Он обладает детоксицирующей, антиоксидантной и мембраностабилизирующей способностью (Р.В. Петров и соавт., 2000; Б.В Пинегин, 2000). При исследовании иммунологической и бактериологической эффективности полиоксидония для санации сальмонеллезных реконвалесцентных бактерионосителей было выявлено его стимулирующее влияние на показатели местного иммунитета, определяемые в копрофильтратах: лизоцима, slgA, SC, титра специфических антител к О-антигену сальмонелл. Использование, наряду с пробиотиками, полиоксидония у сальмонеллезных бактерионосителей приводило к сокращению сроков бактериовыделения по сравнению с лицами, для санации которых использовались только пробиотики. Использование полиоксидония для санации сальмонеллезных бактерионосителей позволяет решать важную эпидемиологическую задачу по снижению заболеваемости сальмонеллезом, источником распространения которого могут служить бактерионосители.

Важной задачей для более раннего выявления формирования бактерионосительства в реконвалесцентном периоде является повышение точности его прогнозирования. С этой целью нами был предложен способ прогнозирования реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства. Предложенный способ включает следующие этапы: определение антилактоферриновой активности у чистых культур сальмонелл, выделенных из фекалий больного сальмонеллезом; определение содержания лактоферрина в копрофильтрате; прогнозирование реконвалесцентного сальмонеллезного бактерионосительства при значениях антилактоферриновой активности возбудителя 7,8 - 13,0 нг, а содержание лактоферрина в копрофильтрате -460-1400 нг/мл.

Это способ позволяет с высокой точностью прогнозировать формирование сальмонеллезного бактерионосительства в реконвалесцентном периоде уже на ранних стадиях заболевания, что дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению больных с целью сокращения числа бактерионосителей, провести коррекцию иммунодефицита факторов естественной резистентности, в том числе иммуномодулирующими препаратами, использовать препараты, подавляющие способность энтеробактерий к деградации этих факторов.

Таким образом, подводя итог нашим исследованиям, можно выделить следующие положения:

• Антропотехногенное загрязнение окружающей среды опосредованно способствует интенсификации эпидемического процесса при сальмонеллезной инфекции, обусловленной S. enteriditis, у детей первого года жизни.

• Сальмонеллез, как у взрослых, так и у детей раннего возраста в условиях высокой антропогенной нагрузки сопровождается выраженным дисбалансом показателей системного и местного иммунитета.

• Для коррекции показателей местного иммунитета и санации сальмонеллезного реконвалесцентного бактерионосительства целесообразно использование, наряду с традиционной терапией, современного иммуномодулятора полиоксидония.