Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Информационно-аналитическое обеспечение эпидемиологической диагностики сальмонеллезов в условиях мегаполиса

На правах рукописи

Филиппова Анна Александровна

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ ДОЗ

Москва - 2013

005532256

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ФИЛАТОВ Николай Николаевич

доктор медицинских наук СИМОНОВА Елена Геннадиевна

Официальные оппоненты:

ТУТЕЛЬЯН Алексей Викторович доктор медицинских наук

заведующий лабораторией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

КОВАЛИШЕНА Ольга Васильевна доктор медицинских наук

профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 20 сентября 2013 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан

Г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезами, остается одной из наиболее актуальных проблем как для здравоохранения Российской Федерации в целом, так и для крупных городов, нанося значительный ущерб здоровью населения и экономике страны (Г.Г.Онищенко,2010). Сальмонеллезы, чья эпидемиологическая значимость определяется наличием условий для реализации множественных путей передачи возбудителей, и, в первую очередь, с пищей, называют болезнью цивилизации (В.И.Покровский,2003; С.Ш.Рожнова, 2007).

Несмотря на изученность эпидемиологии сальмонеллезов, научное обоснование, разработку и внедрение в практику систем надзора и контроля, главная проблема по-прежнему состоит в недостаточной эффективности их эпидемиологической диагностики, которая заключается в своевременном распознавании причин и условий, способствующих осложнению эпидемиологической ситуации (Е.Г. Симонова, 2010). В рамках предэпидемической диагностики в качестве главного предвестника возможного ухудшения ситуации рассматривают изменения, происходящие в этиологической структуре сальмонеллезов (Б.Л.Черкасский, 2001). Однако мониторинг сальмонелл не возможен только лишь на основе официальной статистической отчетности. Для этого на каждом уровне надзора требуется организация сбора, хранения и передачи информации о циркулирующих на территории возбудителях. В настоящее время, когда заболеваемость сальмонеллезами в стране находится на уровне 31,7±2,4 на 100 тыс. населения (данный показатель соответствует периодам середины 70-х и конца 80-х годов прошлого века, т.е. предшествующим наблюдавшимся ранее эпидемическим подъемам), совершенствования эпидемиологического мониторинга приобретает особую актуальность (С.Ш.Рожнова, 2011).

Основой ретроспективной эпидемиологической диагностики сальмонеллезов является эпидемиологический анализ, который сегодня перешел в разряд рутинных методов, применяемых в противоэпидемической практике. Однако его результаты не позволяют установить причины тех или иных проявлений эпидемического процесса, характерных для сальмонеллезов и специфичных для определенных пространственно-временных условий. В связи с этим причины высокой заболеваемости остаются не вскрытыми, а эпидемиологическая диагностика сальмонеллезов ограничивается гипотезами. Между тем, подтверждение или опровержение гипотез возможно при внедрении других методов, известных как аналитические, широко применяемых за рубежом и крайне редко используемых в отечественной практике. Такая ситуация обусловлена недостаточной подготовкой специалистов в области методологии данных исследований, а также отсутствием адаптированных для использования эпидемиологом доступных российских программных продуктов, обеспечивающих простоту и оперативность проведения эпидемиологической диагностики.

Проявления эпидемического процесса сальмонеллезов в настоящее время приобрели определенные узнаваемые черты - преобладание спорадических случаев (В.И.Сергевнин, 1999), наличие вспышек (Ю.П.Солодовников, 2008), неравномерное территориальное распределение, заболеваемость преимущественно детского населения (О.В.Гурьева, 2010) и др. В связи с этим совершенствование

эпидемиологической диагностики сальмонеллезов должно проводиться в отношении распознавания причин спорадической и вспышечной заболеваемости на территориях и в группах риска.

К основным принципам оптимизации эпидемиологической диагностики на современном этапе относят совершенствование информационных технологий и программного обеспечения (АЛ. Миндлина, 2012), которые в условиях мегаполиса приобретают особую актуальность. Поддержанию эпидемического процесса сальмонеллезов в многомиллионном городе способствует действие комплекса характерных социально-экономических, демографических и экологических факторов. Среди них интенсивные миграционные процессы, особенности демографической структуры населения, его питания и др. (Н.Н.Филатов, 2009). На фоне преобладающей спорадической заболеваемости, причины которой изучены не достаточно, в мегаполисах продолжают регистрироваться вспышки сальмонеллезов. Приходится констатировать, что развитие современной лабораторной базы не всегда способствует эпидемиологической расшифровке таких вспышек. Низкий процент положительных находок возбудителя в объектах окружающей среды служит еще одним основанием для внедрения в практику методов, позволяющих устанавливать причинно-следственные связи между факторами риска и заболеваемостью сальмонеллезами с использованием методов биостатистики.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества эпидемиологической диагностики сальмонеллезов путем совершенствования методологической и информационной основы надзора.

Задачи исследования

1. Представить характеристику современной эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в условиях мегаполиса.

2. Изучить в динамике этиологическую структуру сальмонеллезов.

3. Определить особенности вспышечной заболеваемости сальмонеллезами и оценить эффективность эпидемиологической диагностики в очагах.

4. Установить причины спорадической заболеваемости сальмонеллезами детей до года и условия, способствующие сохранению ее на высоком уровне.

5. Разработать программное обеспечение, а также методические рекомендации, направленные на совершенствование эпидемиологической диагностики сальмонеллезов в условиях мегаполиса

Научная новизна исследования

В исследовании дана характеристика современной эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в условиях мегаполиса. Получены новые данные об особенностях проявления эпидемического процесса сальмонеллезов в эпидемиологически значимых возрастных группах населения. Определены факторы, обуславливающие неравномерность территориального распределения заболеваемости. Показана значимость изучения отдельных, ранее не используемых, параметров социально-гигиенического мониторинга в связи с их влиянием на эпидемический процесс сальмонеллезов. Изучена этиологическая структура

сальмонеллезов, в том числе среди детей до года, и впервые в динамике описаны ее тенденции на территории г.Москвы. Впервые описаны проявления эпидемического процесса сальмонеллеза, вызываемого S.Infantis на территории г.Москвы.

Выявлены современные особенности вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, характерные для мегаполиса. Впервые оценено качество эпидемиологической диагностики, проводимой в ходе расследования вспышек. Впервые изучен комплекс факторов риска спорадической заболеваемости среди детей до года.

Практическая значимость

Полученные результаты явились обоснованием необходимости дальнейшего совершенствования эпидемиологической диагностики сальмонеллезов на региональном и локальном уровнях. В исследовании показано, что основой оптимизации эпидемиологической диагностики сальмонеллезов в современных условиях следует признать повышение качества методологической, а также информационной диагностических составляющих. Применение полного спектра методов эпидемиологической диагностики, включая аналитические исследования, продемонстрировало возможности повышения ее эффективности. С целью оптимизации информационной базы надзора за сальмонеллезами разработаны электронные ресурсы, включающие электронную базу данных, позволяющую обеспечить сбор, хранение и оперативный обмен информацией об эпидемиологической ситуации и структуре циркулирующих на территории мегаполиса сероварах возбудителя. Создана электронная база данных «SALM-MOSCOWoutbreaks», содержащая систематизированную информацию о вспышках сальмонеллезов, зарегистрированных в г.Москве в период с 2003 по 2012 гг. Базы данных позволили автоматизировать процессы ввода, хранения, поиска и обработки эпидемиологических данных.

Материалы исследований нашли отражение в следующих документах федерального и регионального уровней:

• Санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза»;

• Письмах Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве № 1717 «Об улучшении эпидемиологического надзора за сальмонеллёзной инфекцией в г. Москве»; № 17-06-04 «О состоянии заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г.Москве в 2011 году и мероприятиях по их профилактике»; № 17-06-05 «О вспышечной заболеваемости в г.Москве в 2012 году».

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по г.Москве», а также ФГБУЗ «Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России». Материалы исследования используются в учебном процессе на этапе послевузовского и дополнительного профессионального образования на кафедрах эпидемиологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и гигиены, эпидемиологии и экологии человека ФГБОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-

биологического агентства», а также в ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Личный вклад

Автором в полном объёме самостоятельно были выполнены все запланированные виды эпидемиологических исследований, включая их организацию, сбор первичных данных, обобщение, статистическую обработку и анализ с последующей оценкой. При личном участии автора разработан дизайн аналитических исследований, созданы репрезентативные выборки, подготовлены и апробированы опросники для опытной и контрольной групп, проведено интервьюирование. По результатам исследований предложены рекомендации по совершенствованию эпидемиологической диагностики. Самостоятельно подготовлено техническое задание и при личном участии автора создана электронная база данных и программа «5АЬМ-М05С0\\^». По выполненным разделам работы подготовлены публикации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Новые инфекционные болезни» (Центр по борьбе и профилактике болезней, Атланта, штат Джорджия, 2010 г.), на Ш, IV и V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г.Москва, 2011-2013 гг.), X Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г.Москва, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы» (г. Нижний Новгород, 2012 г.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации 16.05.2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, поименованных в перечне ВАК РФ и 1 - в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 121 литературных источников (75 отечественных и 46 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 58 рисунками и тремя эпидемиологическими ситуациями.

Собственные исследования

Организация, материалы и методы исследования

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (номер госрегистрации 01.2.006 06352). Базами для проведения исследования явились кафедра эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также учреждения Роспотребнадзора в г.Москве.

В соответствии с поставленной целью исследование носило комплексный характер и состояло из трех основных направлений.

Первое направление заключалось в оценке современной эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в условиях мегаполиса и включало описание проявлений эпидемического процесса с изучением причин неравномерности распределения заболеваемости.

Второе направление исследования было посвящено выявлению особенностей вспышечной заболеваемости и оценке эффективности эпидемиологической диагностики в очагах с множественными случаями сальмонеллезов.

Третье направление состояло в изучении спорадической заболеваемости сальмонеллезами в группе риска (дети до года) с установлением причинно-следственных связей между выявленными факторами риска и заболеваемостью, а также условий, способствующие поддержанию ее на высоком уровне.

Перечень материалов исследования, использованных для решения задач 1-4, и их объем приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика материалов исследования (задачи 1-4).

Материалы исследования Наименование Количество (единицы)

Данные официальной государственной статистической отчетности Формы федерального государственного статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», № №23-06 и 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» 370

Информационно- аналитические материалы Ежегодные информационные бюллетени «Инфекционная и паразитарная заболеваемость населения города Москвы» 7

Ежегодные информационные бюллетени референс - центра по мониторингу за сальмонеллезами 10

Материалы Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» и «О санитарно-эпидемиологической обстановке в городе 12

Москве»

Учетно-отчетная документация Внеочередные донесения о вспышках сальмонеллеза (предварительные, окончательные) 76

Акты эпидемиологического расследования очага 8

Отчетно-учетная документация клинико-диагностических лабораторий г. Москвы 9

Отчетно-учетная документация лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» 16

Данные ОГРЗ 22463 карт

Управленческие акты Информационные письма, постановления, приказы, в т.ч. по вопросам борьбы и профилактики сальмонеллезов в г. Москве и отдельных административных округах 13

Данные социально-гигиенического мониторинга Материалы для проведения социально-экономического анализа Движение численности населения г.Москвы и демографическая структура по административным округам Мощность поликлиник и их пропускная способность Данные экологического мониторинга За период с 2006 по 2012 гг.

Каждому направлению исследования соответствовали адекватные поставленным задачам методы эпидемиологических исследований. Так, современная эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам, а также вспышечная заболеваемость изучались с применением описательно-оценочных методов: ретроспективного эпидемиологического анализа, статистических, картографических и графических методов исследований. Для установления причин неравномерности территориального распределения заболеваемости применялись специальные методы эпидемиологической диагностики, такие как методы аналогий, сходств и различий.

Оценка экономической значимости сальмонеллезов, регистрируемых среди населения мегаполиса, проводилась с учетом средневзвешенного экономического ущерба, рассчитанного по методике И.Л.Шаханиной (1982). В качестве слагаемых ущерба рассматривались затраты на амбулаторное и/или стационарное лечение (включая посещения врачей поликлиники, консультации специалистов в стационаре, диагностические исследования, применяемые лекарственные препараты); использование санитарного транспорта при перевозке больного; вызов скорой и неотложной медицинской помощи; дезинфекционные мероприятия; выдачу пособий и ущерб от нетрудоспособности.

В сравнении с Российской Федерацией за период 2003-2012 гг. проанализированы уровни, структура, а также многолетняя и внутригодовая динамики заболеваемости сальмонеллезами населения мегаполиса. На основе среднемноголетних данных, проведено ранжирование территорий г. Москвы (административных округов) по уровням заболеваемости сальмонеллезами, регистрируемой среди совокупного населения, а так же групп риска (дети до 2-х

8

лет). Административные округа отнесены в одну из пяти групп (табл. 2). Таблица 2.

Ранжирование территорий г.Москвы по уровням риска заболеваемости

Ранги Заболеваемость совокупного населения, в показателях на 100 000 Заболеваемость детей до 2-х лет, в показателях на 100 000

Низкий 0,00-28,0 0,00-140,0

ниже среднего 28,1-29,04 140,1-160,0

Средний 29,05-31,3 160,1-188,61

выше среднего 31,4-32,8 188,62-220,0

Высокий 32,9 и выше 220,1 и выше

При изучении социально-демографических и экологических факторов, способных оказывать влияние на эпидемический процесс сальмонеллезов, сравнивались территории с высокими (ЮВАО и Зел.АО) и низким (ЮЗАО) уровнями заболеваемости, значительно различающихся по экологической обстановке, демографическим показателям, миграционной нагрузке, доступности для населения медицинской помощи. Экологическая ситуация оценивалась по среднемноголетним показателям загрязнения атмосферного воздуха, воды открытых водоемов и почв (% неудовлетворительных проб). Ситуация расценивалась как хорошая при значениях интегрального показателя, не превышающих 30, удовлетворительная при аналогичном показателе до 40, неудовлетворительная - 40 и выше. Доступность медицинской помощи определялась исходя из мощности взрослых и детских поликлиник, а так же численности прикрепленного населения.

Установление предвестников возможного ухудшения эпидемиологической ситуации проводилось с учетом результатов лабораторных исследований. Изучена этиологическая структура сальмонеллезов, вызванных ведущими сероварами, в различных возрастных группах, в том числе среди детей до года, а также в территориальном разрезе в период 2006 -2012 гг.

Для оценки эффективности эпидемиологической диагностики в очагах, проводимой при расследовании вспышек сальмонеллезов, зарегистрированных в г.Москве, применялись ретроспективные исследования типа «случай-контроль», позволяющие подтвердить или опровергнуть гипотезы о действии факторов риска.

Изучение причин и условий, способствующих возникновению спорадических случаев сальмонеллезов среди детей до года, проводилось при помощи исследования типа «случай-контроль». В задачи исследования входило выявление ассоциации между возможными факторами риска и заболеваемостью, а также изучение информированности матерей по вопросам эпидемиологии и профилактики данной инфекции. Исследование состояло из двух этапов: на первом этапе были получены данные, дающие общее представление о действии основных факторов риска; на втором этапе проводилось детальное изучение выявленных факторов. Каждый этап включал определение качественного и количественного размера выборок, сбор и обработку информации, а также оценку полученных результатов.

Качественный состав рандомизированных выборок определялся на основании разработанного стандартного определения случая: больной ребенок в возрасте от 0 до 12 мес., проживающий на территории г.Москвы с лабораторно

9

подтвержденном диагнозом сальмонеллез, вызванный одним из ведущих серологических вариантов возбудителя (Б.ЕмегШсИз или 8.1п\fantis). Объем выборки рассчитывался по формуле:

п =

(NxA2) + (Ixqxt2) 'ГДе

п- рассчитываемый объем выборки, И- численность группы населения, I- критерий достоверности, I- частота заболеваемости, Я = (Я-1).

Я - используемая размерность показателя I,

Д- выбранная предельно допустимая ошибка показателя, составляющая не более 25% от величины показателя I.

Характеристика выборок представлена в табл.3. Таблица 3.

Этап исследования/ выборка Общее количество испытуемых Группы сравнения

Опытная Контрольная

мальчик и девочки мальчик и девочки

I этап (выборка №1) 280 30 30 110 110

П этап(выборка №2) 480 40 40 200 200

При отборе контролей использовался принцип равнозначности (схожести) отбираемых групп по всем признакам, кроме исследуемого. В связи с этим группу сравнения составили дети до года, не болевшие сальмонеллезом, проживающие в г. Москве и не имевшие клинических симптомов кишечных инфекций в период исследования. Принципом включения было также отсутствие связи заболеваний среди детей до 1 года с больными сальмонеллезами членами семьи, осуществляющими уход за детьми.

Информация о факторах риска собиралась путем интервьюирования матерей с использованием специально разработанных опросников, состоящих на первом этапе исследования из 31 вопроса для опытной группы детей и 34 вопросов - для контрольной группы, а на втором - из 52 и 50 вопросов соответственно. Вопросы строились, исходя из представлений о действии механизма и возможных путей передачи возбудителя.

Обработка полученных результатов проводилась при помощи приложения Statcalc к программе EpilnfoVersion 3.5.4., August 10, 2012. Для оценки различий между показателями использовали t-критерий Стьюдента и критерий %2. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Современная ситуация по сальмонеллезам в г. Москве

Изучение современной эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в г. Москве показало, что в крупнейшем мегаполисе, где активная циркуляция

возбудителей особенно высока, сальмонеллезы занимали третье место (7,1%) в структуре заболеваемости ОКИ, и первое место (73,5%) среди ОКИ бактериальной этиологии.

По своей экономической значимости сальмонеллезы занимали б-ю позицию в структуре инфекционной патологии после таких распространенных среди населения мегаполиса болезней как грипп, ОКИ неустановленной этиологии, ветряная оспа, педикулез и мононуклеоз. За последние 10 лет один случай сальмонеллёза обходился государству в среднем в 27 ООО руб. В результате по наносимому экономическому ущербу сальмонеллезы заняли 14-ю позицию.

Среднемноголетняя заболеваемость сальмонеллезами населения в г.Москве составила в среднем 31,3 ± 5,1 случаев на 100 тыс. населения. Ее многолетняя динамика, также как и на территории Российской Федерации, характеризовалась отсутствием тенденции к снижению, невыраженной цикличностью с продолжительностью периодов подъемов и спадов в 3-5 лет.

В структуре заболевших сальмонеллезами преобладали взрослые, удельный вес которых в общей структуре заболеваемости на протяжении последних 10 лет составлял 59,0+6,0%, между тем максимальные уровни заболеваемости зарегистрированы среди детей (183,8 на 100 тыс. населения). Заболеваемость детей в разные годы наблюдения в 3 - 4 раза превышала заболеваемость взрослых и в своей многолетней динамике характеризовалась выраженной тенденцией к росту (Тпр„р= 9 %).

Группами риска, как показало исследование, являлись неорганизованные дети в возрасте 2-хлет (231,0 на 100 тыс. детей 1-2 лет и 183,8на 100 тыс. детей до года) (рис. 1).

1-2 лет орг.

1-2 лет до 1 года

231,02

250

Рис.1. Распределение заболеваемости сальмонеллезами по возрастным группам населения в г. Москве в 2003-2012 гг. (на 100 тыс.населения)

Полученные результаты подтвердили наличие характерной для сальмонеллезов особенности, заключающейся в крайней неравномерности территориального распределения заболеваемости. К территориям с высокими уровнями заболеваемости отнесены два административных округа столицы -ЮВАО и ЗелАО, где в течение изучаемого периода показатели заболеваемости сальмонеллезами взрослых составили в среднем 38,1 и 38,4 на 100 тыс. населения,

11

а заболеваемость детей до 2-х лет - 252,5 и 286,7 на 100 тыс. соответственно. На территориях данных округов в динамике отмечены также наиболее интенсивные тенденции к росту заболеваемости (Тприр=39 и 37 %% соответственно). Установлена также территория, где регистрируемая заболеваемость имела самые низкие значения - ЮЗАО (среди взрослых -26,6, и детей до 2-х лет 136,8 на 100 тыс. населения )(рис.2).

А Б

Рис.2.Территориальное распределение заболеваемости сальмонеллезами совокупного населения (А) и детей до 2-х лет (Б) в г.Москве в 2003-2012 гг.

Изучение эпидемического процесса на территориях мегаполиса с разными уровнями заболеваемости показало, что на территориях с низкой заболеваемостью (ЮЗАО) многолетняя динамика определялась заболеваемостью детского населения, в то время как на территориях со средней и высокой заболеваемостью, в т.ч. и на территориях риска (ЮВАО, Зел.АО) - заболеваемостью взрослых. Установлены причины неравномерности территориального распределения заболеваемости, заключающиеся во влиянии комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных социально-демографических и экологических факторов. При сравнении территорий с разными уровнями заболеваемости выявлено, что они различаются по демографической структуре проживающего населения, миграционной активности, экологии, доступности медицинской помощи, а также качеству лабораторной диагностики. Так, достоверные различия обнаружены при изучении доли мигрантов из числа заболевших сальмонеллезами (р<0,05), которая составила в ЮВАО более 20%, в ЗелАО - 7%, а в ЮЗАО - 11% от числа всех зарегистрированных в округе случаев, в т.ч. 16, 8 и 8%% соответственно от числа заболевших детей до 2-х лет.

Одно из объяснений такой ситуации - неравномерное расселение мигрантов на территории мегаполиса, которое, в свою очередь, определяется многими факторами. Первый и определяющий фактор - доступность территории для

проживания. Анализ цен на недвижимость в г. Москве показал, что на территориях с высоким уровнем заболеваемости (ЮВАО, Зел.АО) имелось самое доступное для временного проживания жилье. Средняя стоимость одного кв.м. на рынках «первичного» и «вторичного» жилья значительно отличалась по округам и была ниже средней в данных округах, где ценовая политика зависела, в том числе и от экологической ситуации. По показателям мониторинга загрязненности воздуха, воды открытых водоемов и почвы она оценена как неудовлетворительная в ЮВАО (48,1), хорошая в ЗелАО (30,0) и удовлетворительная в ЮЗАО (38.8).

Другой фактор, привлекательный для мигрантов - наличие на территории проживания возможности трудоустройства. В этом отношении ЮВАО оказался также самым привлекательным для мигрантов, о чем свидетельствует не только их численность, то и этнический состав, который в данном округе самый разнообразный - от граждан ближнего зарубежья из стран СНГ (таджики, узбеки, казахи, азербайджанцы, украинцы, армяне, белорусы и др.) до представителей Южной и Юго-Восточной Азии. Выявлены различия и в доступности для данных групп населения медицинской помощи. Исходя из численности прикрепленного населения, а так же мощности и количества поликлиник на территориях с высокими (ЮВАО, Зел.АО) и низким (ЮЗАО) уровнями заболеваемости, выявлено, что взрослые поликлиники Зел.АО за смену могли принять 2,5 % от всей численности прикрепленного взрослого и 4,2% детского населения, в ЮЗАО-3,5% и 3,9% соответственно, тогда как в ЮВАО лишь 0,1% и 3,6% соответственно. При этом ЮВАО - самый крупный по численности населения округ, где по сравнению с ЗелАО проживает в 2-3 раза больше населения.

Таким образом, причины высокой заболеваемости сальмонеллезами на территориях ЮВАО и ЗелАО различны. Для ЮВАО такой определяющей причиной явилась высокая миграционная нагрузка, а для ЗелАО - доступность для населения высококвалифицированной медицинской помощи и высокая выявляемость заболеваний.

С учетом выявленных различий в составе населения, проживающего в мегаполисе, проанализирована структура заболеваемости сальмонеллезами по этнической принадлежности. Установлено, что среди заболевших взрослых на территории ЮВАО преобладали татары (0,5%), в ЗелАО - азербайджанцы (1,9%), а в ЮЗАО - прибывшие из стран Балтии (3,1%). Иначе выглядела структура заболевших детей до 2-х лет. Во всех трех округах ведущее место из числа заболевших мигрантов занимали дети из армянских семей (4% - в ЮВАО, 3,1% - в ЮЗАО и 2,7% в ЗелАО). Полученные результаты нуждаются в дальнейшем изучении и могут представлять особый интерес с точки зрения установления причин заболеваемости с учетом особенностей питания детей и взрослых в различных этнических группах населения.

Изучение современной этиологической структуры сальмонеллезов в г.Москве показало, что наряду с широкой циркуляцией 5. ЕгйегШеНа (80,2%) и Б.ТурЫтупут (6,0%) все большую эпидемиологическую значимость приобретает 5./п/апгг'.? (2,3%). З./и/шш'я выявлялась на территории города не только от больных, но и от животных, а также в объектах окружающей среды. Так, в период с 2003 г. на фоне снижения числа положительных находок З.ЕтегШсИх с 46,2 до 18,5% и стабильной частоты встречаемости З.ТурЫтупут частота встречаемости в пищевых продуктах выросла с 0 до 46,7% (рис.3).

Рис.3. Динамика частоты выявляем ости серотипов сальмонелл из пищевых продуктов в г.Москве в 2003 - 2011 гг. (%).

В результате эпидемиологического анализа выявлено, что в возрастной структуре сальмонеллезов, вызываемых ведущими сероварами возбудителя, преобладала заболеваемость детского населения. Достоверные различия показателей установлены в группах детей раннего возраста (р<0,01). При этом среди детей до года отмечены самые высокие уровни заболеваемости, обусловленные З.ТурЫтупут и Х/п/ал?« (рис.4).

вав8.МапМ< —5.Еп1ег!Г|с|15--ЗТурЫтупут

Рис.4. Возрастная структура заболеваемости сальмонеллезами, вызванными ведущими сероварами в г.Москве в 2006-2012 гг. (на 100 тыс. населения).

Этиологическая структура сальмонеллезов была неоднородна и в различных возрастных группах. Так, в группе детей 1-го месяца жизни, а также 4-го, 8-го и 10-го выявлены самые высокие показатели заболеваемости, этиологически связанной с (15,3; 14,9; 12,8 и 12,5%о соответственно). Высокая частота

заболеваемости, выявленная в данных возрастных группах, связана с особенностями физического развития ребенка (периодом адаптации, началом прикорма, началом ползанья, началом хождения), а также, вероятно, со свойствами возбудителя, в частности, с его способностью сохраняться в окружающей среде, требующими дальнейшего изучения.

Анализ результатов лабораторных исследований по территориям г. Москвы также продемонстрировал различия в этиологической структуре сальмонеллезов. Так, самый высокий процент идентификации возбудителя, приобретающего эпидемиологическую значимость - S.Infantis - выявлен в ЮАО (13,9%), самый низкий - в BAO (3,8%), что требует дальнейшего изучения, прежде всего, с точки зрения качества лабораторной диагностики.

Эпидемиологическая диагностика вспышечной заболеваемости

Вспышечная заболеваемость сальмонеллезами за весь период наблюдения составляла 11-16% от всей вспышечной заболеваемости ОКИ, уступая в структуре вспышек ротавирусной инфекции (40-70%). Вспышки составили всего 3,5 % от общей заболеваемости сальмонеллезами, зарегистрированной среди населения г.Москвы. С 2003 по 2012 гг. в городе учтено 53 вспышки сальмонеллезов с числом заболевших в одном очаге более 3-х и общим числом 1053 человека. Индекс очаговости составил 18,3 человек, что на 20,4% ниже аналогичного показателя по стране.

Анализ показал, что вспышки сальмонеллезов регистрировались в основном в организованных коллективах детей (50%), значительно реже - в лечебно-профилактических организациях (17,0%), и еще реже - среди населения (11,3%). Заражение происходило преимущественно пищевым путем (83,6%). С внутрибольничным инфицированием было связано 7,9% вспышек, контактный путь передачи возбудителя имел место в 5,3%. Среднее число заболевших в одной вспышке пищевого типа составляло 19 человек, бытового - 15 человек, и внутрибольничного - 8 человек.

Этиологическим агентом, послужившим причиной вспышек практически во всех случаях, по-прежнему являлась S.Enteritidis (83%), что говорит о постоянной циркуляции данного возбудителя на территории мегаполиса. Между тем, выявляемые в последнее время вспышки, связанные с возбудителями, не встречавшимися ранее или редко встречаемыми на территории города и даже региона, свидетельствуют о существующей возможности заноса новых серовариантов возбудителей. Так, выявленную в 2011 г. на севере столицы вспышку сальмонеллеза среди персонала ресторана, вызванную S.Glostup, следует расценивать как предвестник возможного осложнения эпидемиологической ситуации.

Анализ вспышечной заболеваемости по территориям показал, что вспышки сальмонеллезов с различной частотой регистрировались на территориях столицы, а их возникновение не зависело от уровней заболеваемости совокупного населения. Такая ситуация связана с отсутствием должной расшифровки вспышек на фоне спорадической заболеваемости или с неполной их регистрацией.

При оценке качества эпидемиологической диагностики установлено, что на каждом этапе расследования вспышек сальмонеллезов были допущены ошибки, причем, большее их число было связано с факторным опросом. Из-за отсутствия информации о воздействии факторов риска на лиц, не заболевших в очаге, а также низкого процента лабораторного подтверждения (5,3%), сделать достоверные выводы о связи вспышечной заболеваемости с конкретными факторами риска не представлялось возможным.

Предположительные факторы передачи возбудителя были установлены в 78,9 %. При этом в качестве таких факторов чаще всего отмечался один продукт

или блюдо (55,3%). На два предполагаемых фактора указывалось при расследовании 18,4% вспышек, на три - в 21,1%. С точки зрения ценности данной эпидемиологически значимой информации предпочтение отдается наличию нескольких гипотез о действии факторов риска, т.е. установлению как минимум двух предполагаемых факторов и дальнейшее их сравнение по силе воздействия. В качестве предположительных факторов передачи возбудителя чаще всего отмечались готовые блюда из кур (28,9%), рубленых овощей (23,8%), яиц (15,8%), рубленого мяса (10,5%), молочных продуктов (10,5%), а также напитки (2,6%). Учитывая тот факт, что результатами лабораторных исследований факторы риска практически не подтверждались в силу разнообразных причин, специалисты выдвигали гипотезы, исходя из общепринятых представлений о факторах передачи сальмонеллезов, что значительно снижало диагностическую ценность проведенного расследования.

Качество проводимой эпидемиологической диагностики в очагах показано на конкретных эпидемиологических ситуациях. Так, при расследовании пищевой вспышки, вызванной З.ЕтепйсИз и зарегистрированной среди строителей, по результатам опроса фактором передачи послужила курица с гороховым пюре, употреблявшаяся рабочими накануне в столовой на обед. В ретроспективном исследовании «случай-контроль» связь вспышки с употреблением курицы с гороховым пюре не установлена, так как разница показателей заболеваемости в группах заболевших и здоровых, употреблявших данное блюдо не достоверна (Ш1=1,46, СЫ-5яиагея=1.75, р=0,186).

Другим примером недостаточного качества эпидемиологической диагностики в очаге является вспышка сальмонеллёза на другом строительном объекте города, где этиология вспышки также была связана с Б.ЕШегШсИх. По результатам факторного опроса причиной вспышки предположительно названы два блюда комплексного обеда (тефтели и плов). В аналитическом исследовании не подтверждено наличие связи вспышки ни с одним из указанных блюд.

С целью оптимизации информационной базы надзора за сальмонеллезами в ходе исследования разработаны электронные ресурсы, включающие постоянно пополняемую базу данных, позволяющую обеспечить сбор, хранение и обработку эпидемиологически значимой информации о текущей ситуации и структуре циркулирующих на территории мегаполиса сероваров возбудителя. Созданный инфо-коммуникационный продукт также позволил осуществлять оперативный информационный обмен на региональном и федеральном уровнях.

Таким образом, вспышки, несмотря на их ежегодную регистрацию, в отличие от спорадической заболеваемости, не определяли общую эпидемиологическую ситуацию по сальмонеллезам в мегаполисе. Причиной вспышечной заболеваемости являлись нарушения технологии приготовления пищи, связанные, в основном, с несоблюдением температурного режима и времени экспозиции (23%), дезинфекционного режима (5,2%), а также правил хранения продуктов (10,5%).

Эпидемиологическая диагностика спорадической заболеваемости

В связи с установленными особенностями проявлений эпидемического процесса сальмонеллезов в мегаполисе, а именно преобладанием спорадической заболеваемости (96,5%), сохранением этиологической значимости Б.ЕшепйсИз и нарастанием частоты встречаемости особенно среди детей до года, в

рамках настоящего исследования для данной возрастной группы изучены возможные факторы риска. Для этого выявлены особенности питания детей в возрасте до года, проживающих в г.Москве. Установлено, что на естественном вскармливании находилось только 35% детей из опытной группы и 59,5% из контрольной (р< 0,01). Дети, находящиеся на искусственном вскармливании чаще всего получали детские молочные смеси отечественного производства, такие, например, как «Агуша» (50 и 24,1%% соответственно). Из молочных смесей импортного производства чаще других для питания детей применялся «Нутрилон» (36,7 и 9,5%% соответственно). В качестве прикорма большая часть детей из опытной группы (68,3%) получала каши с равной частотой приготовленные на воде или молоке, а в контрольной группе - другой прикорм (55%). Питьевую бутилированную воду употребляли 65% детей из опытной группы и 49,1% - из контрольной. Заболевшим сальмонеллезом детям практически с одинаковой частотой давали пакетированные детские или другие соки - свежевыжатые или пакетированные, но не предназначенные для детского питания (48,3 и 51,7%% соответственно). В контрольной группе детские пакетированные соки употреблялись с частотой 31,8%. Выявлено также, что в 60% опрошенных семей из опытной группы и 45,9% из контрольной группы имелись домашние животные. В группе заболевших чаще в качестве домашних животных содержали кошек (66,7%), в контрольной группе - других животных (80,9%).

В результате анализа связи спорадической заболеваемости сальмонеллезами детей до года с выявленными факторами риска установлено наличие или отсутствие такой связи, а также ее величина. Показано, что максимальный риск заболеваемости связан с реализацией контактного пути передачи, когда в качестве источников возбудителя инфекции могут выступать домашние животные. Так, шансы заболеть сальмонеллезом у детей, в окружении которых находились домашние кошки, были в 8,5 раз выше (ДИ 4,3 - 16,8, СЫ-$яиаге5=51,5). Установлено, что наличие в окружении ребенка любого домашнего животного повышает риск заболеваемости в 2 раза (ДИ 1,16 - 4,4; СЫ-5диаге8=6,9).

Следующим по значимости фактором риска было употребление сухих молочных смесей. Установлено, что шансы заболеть сальмонеллезом среди детей, получающих импортные молочные смеси в 5,5 раз выше в сравнении с детьми, не получающими их (ДИ 2,6 - 11,6; СЫ^иаге5=26,7). Аналогичный показатель для отечественных смесей был достоверно ниже и составил 3,2 (ДИ 1,67 - 5,95; СЫ-5диаге5=15,2). Как показало исследование, в 2,7 раз выше шансы заболеть у детей, находящихся на искусственном вскармливании (ДИ 1,45 - 5,18; СЫ^иаге5=11,45).

Кроме того, присутствовала связь заболеваемости с местом приобретения молочных смесей (детская молочная кухня, магазины и т.д.) (СЖ=2,14; ДИ 1,15 -3,97; СЫ-8циаге5=6,8). Наоборот, как показало исследование, риск заболеваемости не связан со способом приготовления каш (на воде или на молоке). Заслуживали внимания и нуждались в дальнейшем подтверждении результаты, свидетельствующие о рисках, связанных с инфицированием детей при употреблении детских пакетированных соков (СЖ=1,9; ДИ 1,0 - 3,6; СЫ-5яиаге8=5,6) и бутилированной воды (СЖ= 2,0; ДИ 1,1 - 3,7; СЫ^иаге5=4,8). В связи с этим второй этап исследования был посвящен детальному изучению выявленных факторов риска.

Так, при изучении мест приобретения молочных смесей было установлено, что высокий риск заболеваемости связан с приобретением их на рынках (ОЯ=6,24;

ДИ 2,45-15,92; СЫ^иаге5=21,93) или в неспециализированных магазинах (отделах) (СЖ=1,80; ДИ 1,01 - 3,22; СЫ^иаге8=4,55). Установлено, что родители детей из опытной и контрольной групп покупали молочные смеси на рынке в 15 и 2,8%%, в неспециализированных магазинах (отделах)- в 75 и 62,5 %% соответственно.

Прибегая к советам и рекомендациям знакомых, родители недооценивают важность грамотного выбора детской смеси и не понимают, что предпочтительнее покупать детские продукты питания в специализированных магазинах, где предусмотрены места для хранения молочных смесей и консервированного детского питания, соблюдается необходимый температурный режим, имеются контейнеры для хранения и строго выполняется соблюдение санитарно-эпидемиологических норм. Следовательно, риск приобрести недоброкачественное детское питание намного меньше.

В ходе исследования проанализирована зависимость заболеваемости сальмонеллезом у детей до года с употреблением прикорма. Выяснилось, что риск заболеваемости у детей, получавших в качестве прикорма мясное пюре, приготовленное в домашних условиях, почти в пять раз выше, чем у детей, находящихся на баночном прикорме (СЖ=4,67; ДИ 2,24-8,26; СЫ-8дааге8=21,93).

Изучены риски, связанные с использованием в качестве прикорма готовой к употреблению продукции, предназначенной для детского питания. Установлено, что употребление одной банки в несколько приемов, повышает риск заболеваемости почти в 5 раз (СЖ=4,93; ДИ 2,89-8,45; СЫ^иаге5=42,90). В опытной группе употребляли одну банку в несколько приемов в 62,5%, в контрольной-25,3% детей. Длительное хранение остаточных порций даже в условиях холодильника приводит к интенсивному росту и размножению возбудителя и значительно повышает риск возникновения заболевания. Так, риск заболеваемости сальмонеллезами среди детей, получавших порционное мясное пюре, длительно хранящееся в холодильнике (38,8%) в 3,6 раз выше, чем у других детей (15 %) (ДИ 2,05-6,27; СЫ-5яиагез=21,93).

При изучении социально-демографических и социально-экономических факторов риска установлено, что в семьях, которые состоят из 5 и более человек (опытная группа-26,3%, контрольная группа-10%), а также в семьях, где проживает более 3-х детей до 18 лет (опытная группа-23,75%, контрольная группа-5%) риск заболеваемости сальмонеллезами значительно выше, чем в небольших по составу семьях (СЖ=5,92;ДИ 2,83-12,36; СЫ-8яиагеБ=31,40).

Выявленная на первом этапе исследования связь заболеваемости с содержанием в семье домашних животных и частыми контактами с ними, послужила основанием для дальнейшего изучения особенностей данного пути передачи возбудителя. Установлено, что рептилии, такие как ящерицы, змеи и черепахи, содержатся в 3% семей, причём, наибольшей популярностью пользуются черепахи. Они содержатся в 12,5% (опытная группа) и 5 % (контрольная группа) семей москвичей. Риски, связанные с контактами детей раннего возраста с черепахами возрастают в 6 раз (ОЯ=5,92;ДИ 2,83-12,36; СЫ^иаге5=31,40).

Проанализированы риски заболеваемости, связанные с питьевым режимом. В исследовании уделено внимание употреблению бутилированной воды в разной по объему таре. Установлено, что употребление воды, хранящейся в 5-ти литровых бутылях, значительно повышает риск заболеваемости, в отличии использования воды в меньших по объему упаковках (011=3,63; ДИ 1,94-6,77; СЫ^иаге8=20,55).

В ходе исследования также было выявлено, что использование в питании ребенка других напитков (свежевыжатые (OR=5,68; ДИ 3,16-10,21; Chi-squares=44,49) и пакетированные соки (OR=2,49; ДИ 1,34-4,61; Chi-squares=10,0), чаи сухие гранулированные (OR=5,4û; ДИ 2,98-9,80; Chi-squares=40,47), связаны с риском заболеваемости, что требует дальнейшего изучения.

Как показали результаты исследования, условием сохранения риска заболеваемости детей до года является низкая информированность матерей. Выявлено, что в достаточном объеме информацией по вопросам эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов владеет всего от 1 до 10 %о респондентов из контрольной группы и от 75 до 98 %с из опытной группы. Установлено, что необходимую информацию родители получили уже после заболевания ребенка.

При оценке потребностей в получении информации установлено, что родители и другие члены семей оптимальным способом ее передачи считают тематические сайты интернета (87% в первом исследовании и 44,5% - во втором); брошюры и листовки (7% и 0% соответственно), а также личную беседу с участковым педиатром (6% и 31%).

Таким образом, в условиях мегаполиса в настоящее время основным источником первичного информирования населения являются тематические сайты, при этом размещенная информация не всегда оказывается профессиональной и объективной. Согласно опросу матерей, проживающих в столице, самыми посещаемыми являются непрофессиональные сайты, созданные для продвижения определенных товаров и услуг, в т.ч. медицинских (http://www.materinstvo.ru/. http://www.mladenec.ru/. http://www.babvblog.ru/. http://babvnet.ru/. http://agulife.ru/. http://deti.mail.ru/ и др.). При этом население не осведомлено должным образом о возможности получения информации из официальных источников.

Разработка программного обеспечения и рекомендаций по совершенствованию эпидемиологической диагностики сальмонеллезов в условиях мегаполиса

С целью совершенствования эпидемиологической диагностики сальмонеллезов в г.Москве создано программное обеспечение, объединяющее в единый информационный блок базы данных, позволяющие осуществлять мониторинг ситуации. В основу электронных баз легли данные, описанные в разделе «Организация, материалы и методы исследований». Для автоматизации работы с информацией базы данных были встроены в специально созданную на платформе MicrosoftAccess® программу «SALM-MOSCOW», состоящую из нескольких разделов.

Раздел 1 «SALM-MOSCOWdisease» содержит сформированную базу данных по заболеваемости сальмонеллезами, которая включает информацию о серологических вариантах сальмонелл, выделенных от больных и носителей, проживающих на территории г. Москвы, начиная с 2005 г. (рис.5).

caviyr

iSnfalTl

как результаты факторного опроса и проведенные лабораторные исследования, организация питания, пути и предполагаемые факторы передачи возбудителя. «SALM-MOSCOWoutbreaks» первая и единственная, на сегодняшний день, программа в которой основное внимание уделяется факторному опросу, с указанием количества лиц, употреблявших продукты, количество заболевших из числа употреблявших и не употреблявших продукты, количество не заболевших. Для установки связи вспышек с факторами передачи, а так же для быстроты работы с программой, в данном разделе имеется встроенный статистический калькулятор с возможностью моментальной обработки собранных данных.

Раздел 3 «SALM-MOSCOW food» содержит данные о выделении серологических вариантов сальмонелл из пищевых продуктов, имеющих значение для прогнозирования развития эпидемиологической ситуации.

Программное обеспечение впервые разработанного продукта позволило вести совместную работу с картографическими базами данных в различных программах (MSAccex, Excel и т.п.), что дало возможность оперативно в автоматическом режиме запрашивать и выводить в графическом виде нужную пользователю информацию. nporpaMMa«SALM-MOSCOW» совмещена с базой ОГРЗ и имеется возможность импорта данных. База является открытой для пользовательского доступа и при необходимости ее можно дополнять имеющейся информации, такой как свойства выделенных возбудителей, данные ветеринарного контроля и т.д.

Таким образом, разработка и внедрение программы позволила собрать в единый информационный блок эпидемиологически значимую информацию

обеспечила возможность ее оперативной обработки для решения диагностических задач.

Выводы

1. Современная эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в мегаполисе характеризовалась сохранением высокой социально-экономической значимости изучаемых инфекций, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, преобладанием спорадической заболеваемости (96,5%) и заболеваемости взрослого населения (59,0±6,0%), а также наличием устойчивой тенденции к ее росту в группах риска, а именно, среди неорганизованных детей до 2-х лет (231,0 на 100 тыс. населения).

2. Установлено, что выявленная неравномерность территориального распределения заболеваемости сальмонеллезами обусловлена действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных социально-демографических, и экологических факторов. Уровни регистрируемой заболеваемости определяются миграционной нагрузкой, а также качеством медицинской помощи.

3. В этиологической структуре сальмонеллезов наряду с широко распространенными сероварами 5. ЕгйепМ1$ и 5. ТурЫтупут особую эпидемиологическую значимость приобрела Б.Ь/апШ, которая в последние годы наблюдения выявлялась в пищевых продуктах с частотой более 40%.

4. В возрастной структуре сальмонеллезов, вызываемых ведущими сероварами возбудителя, преобладала заболеваемость детского населения (р<0,01). В группе детей до года отмечены самые высокие уровни заболеваемости, этиологически связанной с 5.^n/aníI5. Заболеваемость регистрировалась чаще среди детей 1-го, 4-го, 8-го и 10-го месяцев жизни и составила 15,3; 14,9; 12,8 и 12,5%о соответственно.

5. К характеристикам вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, которая в мегаполисе составляла 11-16% от всей вспышечной заболеваемости ОКИ и 3,5 % от общей заболеваемости сальмонеллезами, отнесены регистрация вспышек в связи с особенностями учета заболеваемости преимущественно в организованных детских коллективах (50%), связь вспышек с пищевым путем передачи возбудителей (83,6%) и доминированием среди них Б.ЕЫегЬ'кИз (83%).

6. Неэффективность эпидемиологической диагностики вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, когда причины заболеваемости устанавливались лишь в 5,3 %, связана с недостатком собранной информации, применением только описательных методов, отсутствием подтверждения выдвигаемых гипотез.

7. Проведенное исследование продемонстрировало возможности аналитических методов по установлению факторов риска не только вспышечной, но и спорадической заболеваемости на примере группы риска (дети до года). Установлено, что такими факторами, способствующими реализации контактного пути передачи возбудителя, явились состав семьи с учетом общего количества детей до 18 лет, наличие в окружении ребенка домашних животных и условия их содержания. Реализация пищевого пути передачи возбудителя была обусловлена характером вскармливания и питьевого режима, условиями питания детей, к числу которых относились выбор молочных смесей, место их приобретения, условия приготовления и хранения блюд прикорма.

8. Условием, способствующим сохранению высокого риска заболеваемости среди детей до года, явилась низкая информированность родителей и родственников детей.

9. Разработка и внедрение информационно-аналитической системы «БАЬМ-МОБСС^» позволили выявить особенности вспышечной заболеваемости, оценить эффективность эпидемиологической диагностики в очагах, в оперативном режиме осуществлять слежение за циркулирующими на территории мегаполиса сероварами возбудителя, социально-демографическими, экологическими и другими условиями, способствующими осложнению эпидемиологической ситуации.

Практические рекомендации

1. Для определения предвестников ухудшения эпидемической обстановки, а также разработки критериев эпидемиологического неблагополучия с целью формирования краткосрочного и долгосрочного прогноза предлагается использовать выявленные закономерности современной ситуации по сальмонеллезам в г. Москве.

2. Следует широко внедрить в практику расследования вспышек, а также ситуаций, связанных с высокими уровнями спорадической заболеваемости, использование описанных и примененных в исследовании методических подходов и приемов описательной и аналитической эпидемиологии

3. Для подтверждения полученных результатов о факторах риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами необходимо проведение дальнейшего исследования, заключающегося в детальном изучении выявленных факторов, в т.ч. с использованием лабораторных методов, а также установления их влиянии на здоровье детей.

4. С целью повышения уровня информированности родителей о возможных факторах риска заболеваемости сальмонеллезами детей до года медицинским работникам необходимо учитывать полученные результаты, а также рекомендации по обеспечению безопасности питания новорожденных и детей раннего возраста, которые следует размещать в самых востребованных формах, в том числе в Интернете на тематических сайтах.

5. Использование в деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора предложенный способ оценки качества эпидемиологической диагностики в очагах сальмонеллезов позволит повысить эффективность управления.

6. Разработанную электронную базу данных надзора за сальмонеллезами предполагается использовать в практике как современный и эффективный инструмент сбора, хранения и обработки информации.

7. В автоматизированную информационную базу системы регистрации и учета инфекционных больных для выявления особенностей эпидемического процесса, комплексной оперативной и ретроспективной оценки эпидемической ситуации в карту инфекционного больного необходимо внести коррективы относительно этнической принадлежности больного, а также условий проживания и особенностей питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Filippova A. Epidemiology of Salmonella enterica serotype Infantis in the Russian Federation 2003-2008 / Simonova E.,Rozhnova S.,Kartavaya S.// Mat. of 2010 ICEID, July 11-14, Atlanta, GA, USA. - 2010. - P. 171.

2. Филиппова A.A. Современная эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в РФ / Е.Г. Симонова, С.А. Картавая, B.C. Савинов// «Сеченовский вестник». -2010. - № 1 .с.

3. Филиппова A.A. Современная эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в г. Москве / H.H. Филатов, С.А. Картавая, Е.Г Симонова, B.C. Савинов, И.Н.Лыткина и др. //Инфекционные болезни. - 2011.Т.9. - Приложение №1. Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.- Москва. - 2011. - с. 321-322.

4. Филиппова A.A. Современная эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в г. Москве и некоторые результаты изучения факторов риска спорадической заболеваемости детей раннего возраста / H.H. Филатов, Е.Г. Симонова, С.А. Картавая// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -Москва. - 2011. -№ 2(63).- с. 30-37.

5. Филиппова A.A. Современные подходы к оценке факторов риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами детей раннего возраста / H.H. Филатов, Е.Г. Симонова // Медицинский альманах. - Нижний Новгород.-2012. - №3(22). - с. 61-64.

6. Филиппова A.A. Результаты изучения вспышечной заболеваемости сальмонеллезами в условиях мегаполиса / Е.Г. Симонова, B.C. Савинов, Ю.В. Шевченко // Инфекционные болезни. - 2013. - Т.П. - Приложение №1. Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням,- Москва. - 2013. с. 418.

7. Филиппова A.A. Эпидемиологическая диагностика вспышечной заболеваемости сальмонеллезами в условиях мегаполиса / Е.Г. Симонова, H.H. Филатов // Медицина в Кузбассе. - 2013. с.99.

8. Симонова Е.Г., Филиппова A.A. Аналитические исследования в деятельности эпидемиолога. Учебно-методическое пособие/ Изд-во, М., 2013. - 54 с.

Список сокращений

ЗелАО - Зеленоградский административный округ ОГРЗ - отдел государственной регистрации заболеваний ОКИ - острые кишечные инфекции ЮВАО - Юго-Восточный административный округ ЮЗАО - Юго-Западный административный округ

Отпечатано в ООО «Издательство Спутник+» ПД № 1-00007 от 26.09.2000 г. Подписано в печать 13.08.2013 г. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60