Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Молекулярно-генетический мониторинг в системе санитарно-эпидемиологического надзора за нозокомиальным сальмонеллезом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.30
Оглавление диссертации Лапа, Светлана Эдуардовна :: 2004 :: Иркутск
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиология и социально-экономическое значение внутрибольничных инфекций.
1.2. Эпидемиологическая характеристика нозокомиального сальмонеллеза.
1.3. Генотипические маркеры сальмонеллы и их использование для типирования и дифференциации штаммов в эпидемиологическом надзоре.
Собственные исследования
Глава 2. Объем, материалы и методы исследования.33,
2". 1. Объем исследований.
2.2. Материалы и методы.
Глава 3. Эпидемиологический анализ инфекционных заболеваний в городе Чите.
3.1. Структура и уровень инфекционной заболеваемости в г. Чите в период с 1994 по 2002 гг.
3.2. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ.
3.3. Эпидемиологический анализ заболеваемости сальмонеллезом совокупного населения и пациентов ЛПУ г. Читы.
3.4. Эпидемиологическая характеристика нозокомиального сальмонеллеза (стационары риска).
3.5. Эпидемиологическое расследование групповой вспышки нозокомиального сальмонеллеза.
Глава 4. Микробиологическое и молекулярно-генетическое изучение штаммов Salmonella typhimurium изолированных в больничных стационарах г. Читы.
4.1. Результаты мониторинга биохимических свойств, антигенной структуры и антибиотикорезистентности штаммов сальмонелл
4.2. Изучение плазмидного состава штаммов S. typhimurium.
4.3. Тестирование с помощью ПЦР штаммов сальмонелл на наличие гена инвазивности.
Глава 5. Санитарно-эпидемиологический надзор за саль-монеллезной инфекцией в лечебно-профилактических учреждениях
Глава 6. Социально-экономическая значимость нозокомиального сальмонеллеза.
Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Лапа, Светлана Эдуардовна, автореферат
Актуальность работы
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира, не только промышленно развитых, но и развивающихся (Венцела Р.П., 1990, Знаменский А.В. и др., 1995, Клюжев В.М., Акимкин В.Г., 1996, Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989, Schmidt G. et al., 1979, Jarvis W.R., White J.W., Munn V.P., 1984). Эпидемиология и профилактика ВБИ относительно новая область знаний (Беляков В.Д. и др., 1976). Современные научные факты, приводимые в работах зарубежных и отечественных исследователей, позволяют утверждать, что ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5% больных, поступающих на лечение в стационары (Dixon R, 1978). ВБИ характеризуются своеобразием механизмов и факторов передачи возбудителей инфекции, особенностью течения эпидемического и инфекционного процессов.
Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ преобладают гнойно-септические инфекции (ГСИ) - на их долю приходится 75% всех ВБИ (Куницына Т.А. и др., 1983, Курбангалиев С.М., 1985). Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции (Акимкин В.Г., 1995, Масалин Ю.М., Перепелкин B.C., 1995, Покровский В.И. и др., 1989, Прямухина Н.С. и др., 1989). Они составляют в ряде случаев до 7% и более от общего количества ВБИ. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы, в основном (до 80%) среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений и детских стационаров. Внутригоспитальные вспышки сальмонел-лезов чаще всего вызываются Salmonella typhimurium, которые изолируются как от больных, так и с объектов окружающей среды. Изолируемые во время эпидемических вспышек сальмонеллы отличаются высокой устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой, как разновидность алиментарного (Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002).
Сальмонеллезы принадлежат к числу инфекционных заболеваний человека и животных (зооантропонозы) и характеризуются- широким распространением. С момента учета и регистрации сальмонеллезной инфекции на территории бывшего СССР (с 1961 г.) (Покровский В.И. и др., 1989), в России, как и за рубежом, отмечается подъем уровня заболеваемости, который приходится на конец 80-х начало 90-х годов 20 века. Одной из важных современных особенностей сальмонеллезной инфекции является появление и широкое распространение особых биологических разновидностей ряда серо-варов, характеризующихся высокой и множественной устойчивостью к антибиотикам, а в условиях ЛПУ - способностью формировать очаги внутри-больничных инфекций (Килессо В.А., 1979, Милютина Л'.Н., 1996, Акимкин В.Г., 1995).
В Российской Федерации вопрос о возникновении внутрибольничных сальмонеллезных инфекций особую актуальность стал приобретать в 70-е годы. Этот период характеризовался тем, что резко возрос удельный вес нозо-комиального сальмонеллеза - с 1,8% - 8,6% до 60,1% (Акимкин B.F., 1998, 2003, Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002) от общего числа заболеваний сальмонеллезами.
Первые нозокомиальные вспышки сальмонеллезной инфекции, как правило, развивались в родовспомогательных учреждениях и детских соматических стационарах. В настоящее время многие исследователи, как в России, так и за рубежом приводят данные о крупных нозокомиальных вспышках сальмонеллезной инфекции в стационарах для взрослых, особенно в крупных многопрофильных стационарах. Кроме того, современный нозоко-миальный сальмонеллез характеризуется длительным и вялотекущим эпидемическим процессом с эстафетной передачей возбудителя инфекции, как ан-тропоноза развивающегося в ЛПУ (Килессо В.А. и др., Рожнова С.Ш. и др., 2000, Акимкин В.Г., 1996, Акимкин В.Г., 1998).
В настоящее время хорошо известно (Покровский В.И. и др., 1989, Акимкин В.Г. и др., 2002), что формирование множественной, антибиотико-резистентности, способности возбудителя длительное время сохранять свою жизнеспособность на объектах окружающей среды, устойчивость к дезин-фектантам и др. факторы агрессии возбудителя определяются наличием конъюгативной R-плазмиды. В этой связи особую актуальность в науке и медицинской практике представляет внедрение современных молекулярно-генетических методов обнаружения маркеров патогенности возбудителя, а-также изучение плазмидного состава госпитальных штаммов Salmonella spp. и оценка эпидемической значимости изолятовшри формировании хронических эпидемий в ЛПУ.
Несмотря на наметившуюся с середины 90-х годов общероссийскую» тенденцию к снижению заболеваемости,, в том числе и вспышечной, в ряде -регионов Сибири и Дальнего Востока ситуация по нозокомиальному сальмо-неллезу остается напряженной.
Цель исследования:
Изучить эпидемиологические особенности нозокомиального сальмо-неллеза и разработать методические подходы применения-данных микробиологического и молекулярно-генетического мониторинга для оптимизации системы санитарно-эпидемиологического надзора.
Для достижения цели были-поставлены следующие задачи:
1. Изучить структуру, уровень, и динамику эпидемического процесса при ВБИ.
2. Дать эпидемиологическую оценку распространенности нозокомиаль-ной сальмонеллезной инфекции в стационарах.различного профиля:
3. Изучить микробиологические (антигенная структура, биохимические свойства, антибиотикорезистентность) и плазмидные характеристики изолированных штаммов при нозокомиальных сальмонеллезных инфекциях.
4. Разработать и внедрить в . практику мониторинг плазмидного профиля при нозокомиальных сальмонеллезных инфекциях.
5. Провести ИЦР-тестирование штаммов Salmonella spp. на наличие генов, ассоциированных с патогенностью и эпидемиологической, значимостью:
6. Разработать основные принципы; оптимизации? санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ при» нозокомиальной сальмонеллез-ной инфекции.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые на изучаемой территории проведен углубленный1" эпидемиологический анализ. Показана значимость отдельных групп инфекционной патологии среди совокупного- населения? и выявлена роль внутрибольничных инфекций, с момента их официальной; регистрации, в общей? структуре инфекционной патологии.
Установлено, что в структуре ВБИ значительная роль, принадлежит нозокомиальному сальмонеллезу. Проведенный оперативный эпидемиологический; анализ позволил выявить стационары?риска развитиягнозокомиально-го сальмонеллеза и эпидемиологическиеособенности? вялотекущих; эпидемических вспышек и групповых- заболеваний в ЛПУ.
Разработаны» теоретические и методические подходы к практическому применению микробиологического? ж молекулярно-генетического мониторинга при нозокомиальном; сальмонеллезе; и данач их< оценка в поиске причинно-следственных; связей при возникновении; и распространении сальмо-неллезной инфекции в ЛПУ.
В результате микробиологического мониторинга с помощью ПЦР-тестирования получены новые сведения; и выявлены^ гены, ассоциированные с патогенностью выделенных штаммов сальмонелл, показана их эпидемиологическая значимость.
Представлены принципы применения методов изучения геномного полиморфизма для решения проблем микробиологии и эпидемиологии при нозокомиальном сальмонеллезе и эффективности проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.
Для оптимизации основных принципов санитарно-эпидемиологического надзора в целях профилактики нозокомиального саль-монеллеза в ЛПУ предложен молекулярно-генетический мониторинг.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований позволили разработать:
• карту эпидемиологического обследования очага госпитальной инфекции с инструкцией по ее заполнению;
• инструкцию «Правила взятия и доставки материала для микробиологической диагностики сальмонеллеза»;
• инструкцию «О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций сальмонеллезной этиологии в лечебно-профилактических учреждениях»;
• инструкцию «Организация и проведение эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями сальмонеллезной этиологии в стационарах и родильных домах».
С участием автора подготовлены приказы по комитету здравоохранения Администрации г. Читы и ГУ «Центр Госсанэпиднадзора в г. Чите» «О совершенствовании эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях города», по Комитету здравоохранения Читинской области и ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Читинской области» «О совершенствовании эпидемиологического надзора за внутрибольничным сальмонеллезом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных в г. Чите»(2001, 2003 годы).
Создана постоянная комиссия по профилактике ВБИ при комитете здравоохранения Администрации г. Читы (1997 г.), план работы комиссии ежегодно утверждается совместным приказом.
Разработаны и внедрены в практику здравоохранения основные положения работы госпитальных эпидемиологов и сотрудников ЦГСЭН по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при нозокомиальном сальмонеллезе и других ВБИ.
Разработаны и ежегодно издаются информационные бюллетени «Госпитальные инфекции. Итоги санитарно-эпидемиологического надзора и производственного лабораторного контроля в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в г. Чите» (1997 — 2003 гг.).
Подготовлено и внедрено в работу центров Госсанэпиднадзора в Читинской области и эпидемиологических отделов лечебно-профилактических учреждений методическое пособие по профилактике внутрибольничного сальмонеллеза.
Материалы работы используются в учебном процессе постдипломной подготовки и тематического усовершенствования бактериологов и их первичной специализации на базе отдела подготовки кадров Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, а также в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены:
• на научно-практических конференциях, посвященных 75 и 80-летию госсанэпидслужбы России. Чита (1997, 2002 гг.);
• конференции, посвященной 60-летию Центра Госсанэпиднадзора в Читинской области. Чита (2002 г.);
• научной конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета. Иркутск (2000 г.);
• на заседаниях общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Чита (1998, 2000 гг.);
• конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета. Иркутск (2003 г.);
• проблемной комиссии медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета. Иркутск (2004«г.);
• всероссийской научно-практической конференции, «Микробиология XXI века», Саратов (2004 г.).
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. Заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом имеет тенденцию к росту, что в значительной степени определяется вовлечением в эпидемический процесс многопрофильных стационаров для взрослых.
2. Нозокомиальный сальмонеллез в многопрофильных стационарах, как для детей, так и для взрослых, протекает в виде вялотекущих эпидемических вспышек или групповых заболеваний. Популяция возбудителя — Salmonella typhimurium при этом гетерогенна и по профилю плазмид характеризуется значительным количеством плазмидовариантов.
3. В узкоспециализированных стационарах нозокомиальный сальмонеллез протекает в виде локальных вспышек, не происходит формирование «хронического» очага и изолированные штаммы возбудителя характеризуются однородным спектром плазмид.
4. Ппазмидными маркерами госпитального клона Salmonella typhimurium на. изучаемой территории? являются' криптические плазмиды с молекулярной массой 4,8:82 MDa. Штаммы- содержащие дополнительные внехро-мосомные репликоны с иной; молекулярной? массой; являются? производными основного: плазмидовара.
5; Молекулярно-генетическое тестирование возбудителя- является перспективным направлением, микробиологического мониторинга и позволяет оптимизировать систему санитарно-эпидемиологического; надзора в целях профилактики нозокомиальногосальмонеллеза.
Заключение диссертационного исследования на тему "Молекулярно-генетический мониторинг в системе санитарно-эпидемиологического надзора за нозокомиальным сальмонеллезом"
Выводы:
1. В структуре инфекционной заболеваемости ВБИ составляют 2,9+0,3% и имеют тенденцию к росту, при этом нозокомиальный сальмонеллез составляет 22,8+1,4% от всех ВБИ.
2. К стационарам риска по нозокомиальному сальмонеллезу относятся многопрофильные стационары. В детских стационарах регистрируется 56,1+1,7% и в хирургических стационарах - 28,1±1,5% случаев заболеваний. В родовспомогательных учреждениях и прочих ЛПУ заболеваемость отмечается достоверно (р < 0,05) реже.
3. Установлено, что при нозокомиальном сальмонеллезе клинические проявления заболевания определялись у 59,4+2,9% заболевших. В 57,0+2,2% случаев инфекция протекала в гастроинтестинальной, в 40,6+2,2% - в субклинической и в 2,4+0,7% случаев — в генерализованной форме. В 65,5+2,8% клинические проявления оценивали как легкие и в 34,5+2,8% как тяжелые и средней степени тяжести. При этом у изолированных сальмонелл отсутствовала плазмида вирулентности (плазмида с молекулярной массой 60 MDa).
4. По основным биохимическим характеристикам все изоляты S. typhimurium были достаточно однородны и обладали высокой полирезистентностью к антибиотикам. Все случаи как групповой и вспышечной заболеваемости, так и спорадической, вызваны штаммами S. typhimurium одновременно устойчивыми к 6-7 антибиотикам из 11 изучаемых.
5. Антигенная структура сальмонелл состояла из 6 различных вариантов. Ущербность по Oi антигену выявлена у 96,3+0,8%, 05- 87,6+1,4%, Oi2 -4,4+1,5% и Hi.2 - у 87,6+1,4% изученных штаммов.
6. В период проспективного наблюдения доминирующими оставались штаммы, маркированные плазмидами с молекулярной массой 4,8:82 MDa и 82 MDa. На их долю приходилось 60,9+3,1% в общем числе изученных штаммов и 80,9+3,2% в группе основных плазмидоваров.
7. Популяция S. typhimurium в многопрофильных стационарах гетероген-на и представлена 34 плазмидоварами. В узкоспециализированных стационарах за весь период наблюдения отмечена лишь одна вспышка сальмонеллеза, при этом штаммы S. typhimurium не имели разнообразия спектра плазмиды и были представлены одним вариантом 4,8:82 MDa.
8. Диагностическими критериями, характеризующими состояние эпидемического процесса нозокомиального сальмонеллеза, являются однородность и разнообразие спектра плазмид, восстановление 05 и утрата On соматических антигенов, обнаружение фрагмента inv «острова патогенно-сти» SP-I на хромосоме S. typhimurium.
Заключение
Проблема ВБИ остается одной из весьма важных и сложных в отечественном здравоохранении и характеризуется эпидемиологическими особенностями, свойственными для каждой территории и, что еще более важно, для каждого ЛПУ. ВБИ в Российской Федерации официально подлежат учету и регистрации с 1990 года, однако следует отметить недостаточное знание специалистами практического здравоохранения реальной заболеваемости ВБИ в ЛПУ. Это обусловлено сложностью их учета, и, как следствие этого, недостаточностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. В настоящее время нет и методических подходов к оценке экономического ущерба наносимого ВБИ.
Необходимо отметить, что структура ВБИ в различных по профилю стационарах имеет характерную специфику и определяется коечной емкостью, особенностью планировки, контингентом пациентов, особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, а также преобладающей нозологией и возрастным составом госпитализированных.
На основании многолетнего ретроспективного эпидемиологического анализа официально регистрируемых случаев ВБИ в ЛПУ г. Читы в период с 1994 (начало регистрации) до 2002 года включительно всего было зарегистрировано 3903 случая ВБИ, что составило 2,9±0,3% от других инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ), регистрируемых среди совокупного населения г. Читы. В многолетней динамике на 1000 госпитализированных в ЛПУ отмечено снижение уровня заболеваемости ВБИ, однако эта тенденция не имеет достоверного значения. В период с 1998 по 2001 год отмечен подъем уровня заболеваемости, который составлял 4 года и был связан с улучшением выявления, учета и регистрации ВБИ. Этому в значительной степени способствовали организация в центре Госсанэпиднадзора в г. Чите отделения эпидемиологического надзора за ВБИ и введение в штатный состав крупных многопрофильных ЛПУ ставок госпитальных эпидемиологов.
Проспективное эпидемиологическое наблюдение за ВБИ позволило провести ранжирование ЛПУ, где: 1 ранговое место по числу регистрируемых ВБИ приходится на родовспомогательные учреждения — 35,1±1,5%; 2 - группа прочих стационаров — 23,8±1,7%; 3 - детские стационары - 21,3±1,7%; 4 — хирургические стационары - 18,7±1,7% и 5 ранговое место занимают амбу-латорно-поликлинические учреждения - 1,1±0;2%.
Необходимо отметить, что в структуре ВБИ 22j8+l ,4% приходится на нозокомиальный сальмонеллез. В этой связи. ЛПУ г. Читы могут считаться эпидемиологически неблагополучными; так как уровень, заболеваемости в них превышает Российские показатели почти в 3 раза (р < 0,001).
Принципиально важной особенностью внутрибольничного сальмонеллеза; является то, что в, условиях больничных комплексов с присущей им своеобразной экологией^ источником возбудителя и основным резервуаром инфекции служит человек— дети и взрослые (больные и: бактерионосители); поступающие в стационар или находящиеся в нем, медицинский персонал и лица; допущенные к уходу за больными.
Наиболее пораженными являются реанимационные отделения; отделения патологии новорожденных, отделения для детей раннего возраста; отделения неотложной (чаще «гнойной» хирургии) и абдоминальной; хирургии, травматологии. Этому способствуют несовершенство иммунитета у новорожденных, особенно у недоношенных детей, тяжелые дефекты развития и патология новорожденных, снижение неспецифической резистентности у взрослых, в том числе и в результате имму но супрессивного воздействия: травм и оперативных вмешательств.
Для оценки эпидемиологической значимости сальмонеллезнош инфекции мы провели изучение данной патологии в период с 1963 по 2002 год включительно и в период с 1990 по 2002год. При этом установлено, что в многолетней динамике в«период с.1963 г. имеется умеренно выраженная-(р < 0,05) тенденция к росту уровня заболеваемости сальмонеллезами. Отмечается цикличность эпидемического процесса.со значительным подъемом уровня заболеваемости в период с 1974 по 1982 год и в период с 1994 по 2001- год. Таким образом, первый- период составлял 8 календарных лет, а второй - 7 лет. Межэпидемический период в многолетней динамике составляет 11 лет. При этом подъем уровня заболеваемости во втором эпидемическом периоде в 24,8% обусловлен вовлечением в эпидемический процесс «нового» контингента больных — пациентов стационаров для взрослых.
При оценке уровня заболеваемости в период с 1990г. в динамике заболеваемости, как среди населения, так и внутрибольничного сальмонеллеза отмечается выраженная тенденция к росту уровня заболеваемости.
Эпидемиологическое неблагополучие в период наблюдения отмечалось в 41,2% стационаров, расположенных в г. Чите. 84,9% всех случаев внутрибольничного сальмонеллеза было зарегистрировано в четырех крупнейших многопрофильных стационарах. Среднегодовое число регистрируемого в них нозокомиального сальмонеллеза составляло до 193случаев.
Нозокомиальный сальмонеллез наиболее часто возникает и имеет тенденцию к дальнейшему распространению в стационарах для детей - 1 ранг - 54,1±1,7%, 2 ранг занимают стационары хирургического профиля — 28,1±1,5%. Достоверно реже (р < 0,05) нозокомиальный сальмонеллез регистрируется- в группе ЛПУ обозначенных нами как прочие стационары — 3! ранг - 10,2±2,1%, 4 ранг приходится на родовспомогательные учреждения— 7,6±0,9%. За период проспективного эпидемиологического наблюдения нам не удалось выявить случаи нозокомиального сальмонеллеза в» амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Нозокомиальный сальмонеллез в ЛПУ для детей и, многопрофильных стационарах для взрослых часто имел характер эпидемических вспышек или групповых заболеваний. За период наблюдения наиболее неблагоприятным по эпидемической ситуации были 1994 год - зарегистрирована самая крупная вспышка с числом пострадавших - 154 (показатель вспышечной заболеваемости составил 100%); 1996 год — зарегистрировано 140 заболевших нозокомиальным сальмонеллезом, из них 99 человек инфицировались во время эпидемических вспышек в ЛПУ (показатель вспышечной заболеваемости составил 70,7+3,8%); 1998 год - зарегистрировано 102 заболевших нозокомиаль-ным сальмонеллезом, из них 72 человека инфицировались во время эпидемических вспышек в ЛПУ (показатель вспышечной заболеваемости составил 70,6+4,5%) и 2002 год, когда было'зарегистрировано 125 заболевших нозо-комиальным сальмонеллезом, из них 114 человек инфицировались во время эпидемических вспышек в ЛПУ (показатель вспышечной заболеваемости составил 91,2+2,5%). Особенно сложная эпидемиологическая обстановка сложилась в отделении новорожденных в ОДКБ в период с 04.07 по 01.10 2002 года. За это время в отделении было зарегистрировано 64 случая нозокомиального сальмонеллеза.- Клинические проявления сальмонеллезной инфекции выявлены у 62 детей и 2 взрослых, ухаживающих за детьми в ЛПУ. У 96,9% больных диагноз был подтвержден бактериологически: выделена Salmonella typhimurium биовар А. Показатель заболеваемости на 100 госпитализированных в отделении детей составил 76,5%. Во время групповой вспышки 9 детей умерло - летальность составила 14,5%.
Эпидемиологическое расследование групповой вспышки позволило установить 2 периода ее развития:
В 1 период: с 04.07. по 16.07.02. было зарегистрировано 27 случаев сальмонеллеза. Заболело 27 детей. У всех больных диагноз подтвержден бактериологически: выделена Salmonella typhimurium биовар А. Показатель заболеваемости на 100 госпитализированных в отделение детей составил 67,5. Умерло 4 детей (летальность: 14,8%).
Во 2 период: с 27.08. по 01.10.02. было зарегистрировано 37 случаев сальмонеллеза. Заболело 35 детей и 2 ухаживающих. У 94,6% больных диагноз подтвержден бактериологически: выделена Salmonella typhimurium биовар А. Показатель заболеваемости, на 100 госпитализированных в отделение детей составил 85,4%. Умерло 5 детей (летальность: 14,3%).
Во время вспышки клинические проявления имелись у 82,8% заболевших. В 18,8% случаев заболевание протекало в генерализованной форме, в 64,1% - в гастроинтестинальной, в 17,2% - в субклинической. 96,2% случаев заболеваний с клиническими проявлениями протекали гв среднетяжелой и тяжелой формах. Установлено, что присоединение сальмонеллезной инфекции у 67,2% больных приходилось на 3 — 15 сутки пребывания в отделении патологии новорожденных в ОДКБ.
Данные эпидемиологического анализа свидетельствуют о том, что крупные многопрофильные стационары, как для-детей, так и для взрослых являются стационарами риска, где происходит формирование стойких очагов нозокомиального сальмонеллеза, оказывающих существенное влияние на уровень заболеваемости в целом на административной территории.
Как показали результаты ретроспективного анализа и выполненные нами микробиологические исследования, в этиологической структуре практически 100% бактериологически подтвержденных случаев сальмонеллеза в г. Чите составляют два сероварианта - S. enteritidis и S. typhimurium. С 1994 г. доминирует серовар S. typhimurium, удельный вес которого составляет от 51,6±4,3% до 84,0±2,1%. В этот же период на долю штаммов S. typhimurium, изолированных от пациентов, персонала, ухаживающих за больными, а также из объектов «больничной среды», в общем количестве выделенных культур приходилось от 23,0% до 58,8%.
Для микробиологического слежения и анализа нами использованы результаты изучения 550 штаммов S. typhimurium, выделенных при эпидемиологическом расследовании внутрибольничных случаев сальмонеллеза в стационарах, расположенных в г. Чите, в период 1997 - 2002 гг. От пациентов выделено 498 культур, с различных объектов «больничной» среды - 52.
По основным идентификационным биохимическим характеристикам все изоляты были достаточно однородны. В целом биохимические свойства изолированных штаммов S. typhimurium в течение всего периода наблюдения оставались стабильными.
За период наблюдения антигенная формула S. typhimurium состояла из 6 различных вариантов. При этом наибольшее число штаммов с восстановленным О5 антигеном обнаруживается в 2001 г. (год наименьшего уровня заболеваемости в наблюдаемом периоде), наибольшее число ущербных по O12 антигену штаммов отмечается в 2002 г. (в период самой крупной после 1994 года вспышки в Областной детской клинической больнице).
Возбудителями внутрибольничного сальмонеллеза являются полирезистентные штаммы Salmonella typhimurium. Практически все они несут коньюгативную R-плазмиду и принадлежат к одному биохимическому варианту. Приобретение S. typhimurium лекарственной устойчивости, отсутствие плазмиды с молекулярной массой 60 MDa (плазмиды вирулентности) приводят к снижению остроты начального синдрома, уменьшению выраженности поражения желудочно-кишечного тракта, росту инапарантных, вялотекущих и хронических форм. Полирезистентные штаммы имеют большую способность сохраняться на объектах окружающей среды, в первую очередь в пыли, увеличивая значимость необычных для кишечных инфекций факторов передачи (постельное белье, уборочный инвентарь) и воздушно-пылевой путь передачи возбудителя инфекции.
Плазмидными маркерами госпитального клона S. typhimurium в г. Чите следует считать криптические плазмиды 4,8:82 MDa. Штаммы, содержащие дополнительные внехромосомные репликоны с иной молекулярной массой (кроме 4,8 MDa или 82 MDa), следует рассматривать как производные основного плазмидовара с элиминацией соответствующей плазмиды. Штаммы, маркированные плазмидой с молекулярной массой 36 MDa, вероятно, являются дополнительным генетическим маркером для детских стационаров.
Проведение стандартного комплекса противоэпидемических мероприятий практически повсеместно начинается лишь после первого клинически выраженного случая внутрибольничного сальмонеллеза или бактериологически подтвержденного, не имеющего клинических проявлений. Такая тактика является запоздалой, проводимые мероприятия не позволяют полностью ликвидировать очаг, и имеют лишь временный успех, а течение сальмонеллезной инфекции в стационаре приобретает характер «хронической эпидемии», продолжающейся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Перспективным направлением в профилактике внутрибольничного сальмонеллеза является «опережающий» эпидемиологический: надзор, обеспечивающий выявление инфекции» до-появления заболеваний: Такая? система должна быть постоянно действующей; независимо от того регистрируются, или нет случаи внутрибольничного сальмонеллеза:
В' системе санитарно-эпидемиологического надзора при нозокоми-альном сальмонеллезе ведущее значение для выявления «сигнального признака», а именно начала эпидемиологического неблагополучия принадлежит микробиологическому мониторингу. Последний, в свою очередь, должен включать в себя:
- молекулярный уровень (изучение R-плазмид и* выявление генов вирулентности и агрессии);
- клеточный уровень (лекарственную устойчивость выделенных штаммов; отсутствие: чувствительности к фагам и определение чувствительности к де-зинфектантам и факторам окружающей среды);:
- тканево-органный уровень (формирование резидентного эпидемического1 штамма,, способного вызвать эпидемические.вспышки, групповые заболевания и способного к эпидемическому распространению в ЛПУ);
- организменный уровень (увеличение: заболеваний, проявляющихся по клинике среднетяжелыми и:тяжелыми формами, учащение генерализованных форм инфекции).
Анализ результатов микробиологического и молекулярно-генетического мониторинга за возбудителем внутрибольничного сальмонеллеза позволил последовательно реализовывать мероприятия направленные на повышение эффективности эпидемиологического надзора за; нозокомиаль-ным сальмонеллезом: разработать и внедрить единые подходы к систематизации информации, создать банк эпидемиологических данных и на основании результатов анализа обосновать эпидемиологический прогноз, определить тактику противоэпидемических мероприятий в очаге госпитального сальмонеллеза и основные направления профилактических мероприятий.
За период проспективного эпидемиологического наблюдения мы изучили социально-экономический ущерб, нанесенный нозокомиальным сальмонеллезом. Так, в период с 1996 по 2002 год экономический ущерб составил 2.551.188 рублей, при этом 1.201.651 рублей - прямые затраты на проведение медицинских мероприятий, что составляет 47,7±2,2% от общего экономического ущерба. Из медицинских затрат 55,1% приходится на госпитализацию больных; 14,7% - на медицинское обследование контактных в эпидемических очагах; 11,2% - на заключительную дезинфекцию в очаге; 10,8% — на диспансеризацию переболевших и реконвалесцентов;8,2% составляют другие расходы.
Экономические расчеты, проведенные нами, показали, что из противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах нозокомиального сальмонеллеза наибольшей эффективностью обладает заключительная-дезинфекция. Так, на 1 рубль затрат приходится 17,6 рублей экономических выгод за счет предотвращенных заболеваний.
Таким образом, санитарно-эпидемиологический надзор можно определить как систематический непрерывныйt сбор эпидемиологической информации и ее последующий анализ, вскрывающий особенности эпидемического процесса при нозокомиальном сальмонеллезе. Молекулярно-генетический мониторинг, являясь составной частью системы санитарно-эпидемиологического надзора, позволяет получить объективную и очень ценную информацию для принятия обоснованных и рациональных управленческих решений и, тем самым, повысить эффективность эпидемиологического надзора.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лапа, Светлана Эдуардовна
1. Акатов А.К. Стафилококки / А.К. Акатов. М., 1983. - 258 с.
2. Акимкии В.Г., Беляков В.Д., Сальмонеллезная инфекция в крупном многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин, В.Д. Беляков // Журн. микро-биол. 1996. - №6. - С. 32 - 36.
3. Акимкин В.Г. Опыт ликвидации внутригоспитального сальмонеллеза в крупном многопрофильном лечебном учреждении / В.Г. Акимкин // Воен. -мед. журн. 1995. - №10. - С. 49.
4. Акимкин В.Г. Использование адаптированного сальмонеллезного бактериофага в практике лечения и профилактики нозокомиального сальмонеллеза / В.Г. Акимкин, В.М4. Бондаренко, Н.Н. Ворошилова и др. // Журн. мик-робиол. 1998. - №6. - С. 85 - 86.
5. Акимкин В.Г. Нозокомиальный сальмонеллез как самостоятельная нозологическая форма инфекционной патологии человека / В.Г. Акимкин // Журн. микробиол. 1998. - №4. - С. 106 - 110.
6. Акимкин В.Г. Нозокомиальный сальмонеллез как самостоятельная нозологическая форма инфекционной патологии человека / В.Г. Акимкин» // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1998. - №2. — С. 49 — 54.
7. Акимкин В.Г. Нозокомиальный сальмонеллез взрослых. / В.Г. Акимкин, В.И. Покровский. М., 2002. - 130 с.
8. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2003. - №5. — С. 15 — 18.
9. Анисимов П.И. Определение степени гомологии геномов Y. pestis и Y. pseudotuberculosis / П.И.Анисимов, О.Т. Можаров, Ю.И. Кондрашин и др. // Иммунохимия и лаборатор. диагностика ООИ. Саратов, 1985. — С. 87 -96.
10. Афиногенов Г.Е. Антисептики в хирургии / F.E. Афиногенов, Н.П. Еринов. — JL: Медицина, 1987. 143 с.
11. Ахунов Э.Д. Использование случайной, амплификации полиморфной бактериальной ДНК для типирования бактерий рода Citrobacter / Э.Д Ахунов., В.М. Бондаренко; М.М. Туйгунов и др: // Журн. микробиол. 1998. -№4.-С. 61-63.
12. Белохвостов А.С. Полимеразная цепная реакция и лигазные реакции, принципы, традиционные методики и нововведения / А.С. Белохвостов // Молекул, генетика. 1995. - №2. - С. 21 - 26.
13. Белявский А.В. Амплификация тотальной ДНК in vitro / А.В. Белявский, К. Раевский // Докл. АН СССР. — 1988. Т. 303.-С. 1498- 1501.
14. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов. JL: Медицина, 1976. - 232 с.
15. Берглезова Л.Г. Вспышка внутрибольничного сальмонеллеза / Л.Г. Берглезова, А.А. Темкина, Ю.П. Солодовников и др. // Журн. микробиол. — 1998.-№6.-С. 115-116.
16. Бондаренко В.М.Общий анализ представлений о патогенных и условно-патогенных бактериях / В.М. Бондаренко // Тез. докл. VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 1997. Т. 1.-С. 180- 183.
17. Бондаренко В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса / В.М. Бондаренко // Журн. микробиол. 1999. -№5.-С. 34-39.
18. Бондаренко В.М. Общий анализ представлений о патогенных и условно патогенных бактериях / В.М. Бондаренко // Журн. микробиол. 1997. - №4. -С. 20 - 26.
19. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий / В.М. Бондаренко // Журн. микробиол. 2001. - №4. - С. 67 - 74.
20. Бондаренко В.М; Изменение функциональной активности; фагоцитов в зависимости от наличия.у бактерий плазмиды pR 50 / В.М. Бондаренко, Е.В. Рябченко, И.Л. Малыиакова, Г.Н. Коновалова // Журн. микробиол. 2003. -№3. - С. 3 - 7.
21. Брусина Е.Б. Риск развития госпитальных инфекций в реанимационных, отделениях / Е.Б. Брусина; А.А. Цитко // Эпидемиол. надзор. Теория, методы и организация. СПб. - М— Кемерово - Барнаул, 1977. - С.172 - 182.
22. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий: теория и практика / О.В. Бухарин // Журн. микробиол. 2000. - №4. - С. 4-7.
23. Вартеросян И.И. Конъюгативные плазмиды антибиотикорезистентных штаммов; сальмонелл / И.И. Вартеросян, З.У. Геворкян, Н.Н. Саркисян и др. // Журн. микробиол. 2002. - №1. - С. 78- 79.
24. Венцела Р.П. Внутрибольничные инфекции / Р.П. Венцела. М.: Медицина, 1990. - 665 с.
25. Н.И. Владимиров, Н.А. Лысенко Л.И., Инютина, П.С. Опарин // Журн. ин-фекц. патологии, Иркутск. 1996. - Т. 3, №1. - С. 37 - 38.
26. Войффен В. Больничная гигиена учреждений здравоохранения и социального обеспечения / В. Войффен, Ф. Обердастер, А. Крамер. // Пер. с нем. -Минск. Беларусь, 1984. 464 с.
27. Высоцкий В.В. Полигетероморфные формы патогенных бактерий в инфекционной патологии / BIB. Высоцкий, Г.А. Котлярова // Журн. микро-биол. 1999. - №2. - С. 100 - 104.
28. Генчиков Л.А. Структура инфекционной заболеваемости детей первого года жизни / Л.А. Генчиков // Эпидемиологический анализ и опыт профилактики внутрибольничной заболеваемости новорожденных и родильниц. — М., 1991.-С. 7- 13.
29. Гинцбург А.Л. Генодиагностика инфекционных заболеваний / А.Л. Гинцбург // Журн. микробиол. 1998. - №3. - С. 86-95.
30. Гладкова К.К. Эпидемиологическая значимость носительства стафилококка у медицинского персонала. Меры борьбы и профилактика / К.К. Гладкова, Ф. Вымола, Н.В. Макарова // Эпидемиология и микробиология раневых инфекций.-М., 1986.-С. 717-718.
31. Горелов А.В. Изучение острых кишечных инфекций у детей / А.В. Горелов, Л.Н. Милютина, Н.В. Воротынцева и др. // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1999. - Вып. 2. - С. 41 - 45.
32. Далматов В.В. Перестройка системы противоэпидемической работы в акушерских стационарах на принципах эпидемиологического надзора /В.В. Далматов, Т.М. Обухова, Р.Н. Готвальд // Госпитальная эпидемиология. Сб. научн. трудов. Л., 1989. - С. 18 - 24
33. Далматов В.В. Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями новорожденных и родильниц /В.В. Далматов, Т.М. Обухова // Эпидемиологический анализ и опыт профилактики внутрибольничной заболеваемости новорожденных и родильниц. М., 1991.-С. 7-13.
34. Домарадский И.В. Вирулентность бактерий как функция адаптации / И.В. Домарадский // Журн. микробиол. 1997. - №4. - С. 16 - 20.
35. Знаменский А.В. Госпитальная-гигиена и медико-социальные проблемы сохранения здоровья человекам лечебных учреждениях / А.В. Знаменский, Б.И. Жолус, Н.Ф. Кошелев и др. // Воен. мед. журн. - 1995. - №7. - С. 55.
36. Зуева Л.П. Эпидемиология» синегнойной инфекции / Л.П. Зуева, М.Н. Дьякова, М.И. Околов // Антибиотики и медицинская биотехнология. — 1985. №4. - С. 308-313.
37. Зуева Л.П. Загрязненность антисептиков и дезинфекционных средств микроорганизмами в урологической клинике и определение чувствительности к ним / Л.П. Зуева, Е.Н. Колосовская, Н.Ф. Танеева // Гигиенами санитария. 1989. - №9. - С. 81 - 82.
38. Езепчук Ю.В. Патогенность как функция биомолекул / Ю.В. Езепчук. — М., 1985.-С.240.
39. Идармачев A.M. Антропонозный характер эпидемического процесса при сальмонеллезе у детей раннего возраста / А.М Идармачев // Журн. микробиол. 1995. - №6. - С. 39 - 40;
40. Исхакова Х.И. Микробиологические аспекты внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах / Х.И. Исхакова, В.В. Владовец // Актуальные вопросы внутрибольничных инфекций. Ташкент: Медицина, 1987. -С. 58-61.
41. Кадынцева Л.П. Тезисы докладов^/ Л:П. Кадынцева, Р.К.Щукина, Л.Г. Колосова и др. // Всероссийский съезд микробиологов и эпидемиологов, — М., 1985.-С. 229-231.
42. Килессо В.А. Некоторые аспекты проблемы внутрибольничного распространения сальмонеллезов / В.А. Килессо, Н:В Воротынцева., Е.И. Вы-дрина // Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных, болезней. — Саратов; 1976. С. 15 - 20.
43. Килессо В.А. К вопросу об эволюции эпидемического процесса сальмонеллезов / В.А. Килессо // Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней М., 1979. - С. 102 - 106
44. Килессо-В.А. Особенности эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов у детей / В.А. Килессо, Е.И.' Выдрина // Сальмонеллезы у детей. — Саратов, 1979.-С. 10-11.
45. Килессо В.А. Фаготипипрование штаммов S. typhimurium, выделенных при различных эпидемических ситуациях, с применением двух схем типиро-вания / В:А. Килессо, И.Г. Чиракадзе, Г.В. Худченко // Журн. микробиол. — 1981. -№10. С. 110-111.
46. Килессо В.А. Госпитальный сальмонеллез / В.А. Килессо Б.Л. Черкасский, С.Ш. Рожнова // Эпидемический процесс как социально-экологическая система. Сб. научн. тр. М., 1986. - С. 50 - 56;
47. Климко Н.Н. Кандидемия у больных в отделениях, интенсивной терапии / Н.Н. Климко, С.А. Шляпников // Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники-, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1999.-С. 112-113.
48. Клюжев В.М. Эпидемиологические и организационные аспекты профилактики внутригоспитальных инфекций / В.М. Клюжев, В.Г. Акимкин // Воен. мед. журн. - 1996. - №8. - С. 23.
49. Ковалева Е.П., Профилактика внутрибольничных инфекций / Е.П. Ковалева, Н.А. Семина. М.: ТОО «Папоръ», 1993. - 228 с.
50. Ковальчук Н.И. Сравнительная характеристика серотипов г сальмонелл, редко выявляемых в Приморском крае / Н.И: Ковальчук, Ф.Н. Шубин, В.А. Хорошко и др. // Журн. микробиол. 1997. - №5. - С. 88 - 91.
51. Кожарская Г.В. Некоторые аспекты внутрибольничных инфекций / Г.В. Кожарская // Журн. эпидемиол. и инфекц. б-ни. 2000. -№5. - С. 46 - 47.
52. Кузин С.Н. Раны и раневая инфекция / С.Н Кузин, М.И Костюченок. -М.: Медицина, 1990.- 592 с.
53. Куницына Т.А. Факторы риска и профилактика гнойных осложнений у хирургических больных / Т.А. Куницына, Ю.В. Дмитриев, В.Н. Кудряшов и др: // Вестн. АМЕ СССР. 1983.- №8. -С. 67.
54. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалиев. М:: Медицина; 1985; - 271 с.
55. Лившиц М.Л. Госпитальная эпидемиология (Становление, некоторые итоги, важнейшие задачи) // Госпитальная эпидемиология: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Р.Х. Яфаева и проф. Л.П. Зуевой. Л.: ЛСГМИ, 1989. - С. 18 -24.
56. Любимова А.В. Вспышка внутрибольничного. кандидоза в-гематологическом отделении / А.В. Любимова; Л.П. Зуева, Г.А. Соколова // Журн. микробиол.- 1997. №1.- С. 23 -26.
57. Макарова Н.В. Эпидемиологические маркеры штаммов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в стационарах разного профиля / Н.В. Макарова,. Р.С. Черкасская, С.М. Нестерова//Журн. микробиол. 1995. - №5. - С. 13 -15.
58. Масалин Ю.М. Внутригоспитальный сальмонеллез: проблемы и пути ее решения / Ю.М; Масалин, B.C. Перепелкин // Воен. мед. журн. - 1995. -№4. - С. 61.
59. Милютина Л:Н. Лекарственная резистентность сальмонелл и ее значение в клиническом течении сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, С.Ш. Рожнова, И.С Цешковский и др. // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1997. -№4. - С.37.
60. Милютина JI.H. Клинико-микробиологические особенности сальмонеллеза Typhimurium у детей?/ JI.H. Милютина, Л.И Загузова // Эпидемиол. и инфекц. б-ни. 1996.-№2. - С. 19-23.
61. Милютина Л.Н. Клинические; аспекты, лекарственной резистентности сальмонелл / Л:Н: Милютина; С.Ш1Рожнова, ИСС. Цешковский?// Эпидемиол. и инфекц. болезни: 1998. - №1. - С. 33 - 36.
62. Мирисмаилов М.М. Клиническое течение и способы лечения сальмонеллезной инфекции у детей / М.М. Мирисмаилов, Р.А Рашидова, А.Г. Вали-ев // Журн. микробиол. 2002. - №6. - С. 69- 72.
63. Мишанькин Б.Н: База данных о нуклеотидных последовательностях, используемых в> качестве праймеров? микроорганизмов / Б.Ы. Мишанькин, НЛ; Волохонская, Э1А. Москвитина шдр.// Журн. микробиол. 1998. - №5:.-С. 39-43.
64. Мороз А.Ф. Синегнойная инфекция / А.Ф. Мороз, Н.Г Анциферова, HiBv Баскакова // В кн.: Синегнойная инфекция. М.: Медицина, 1988. - 256 с.
65. Морозова И.В. Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных в акушерских стационарах города Южно-Сахалинска / ИЛ31 Морозова, Е.В? Шапиренко // Бюлл; ЗниСО. 1997. -№8. - С. 15 — 16.
66. Монисов А.А. Состояние заболеваемости внутриболышчными инфекциями в Российской Федерации^ / А.А. Монисов, Г.Ф. Лазикова, Т Ы: Фро-лочкина // Эпидемиол. и.инфекц. б-ни. 2000. - №5. — С. 9—12.,
67. Мусина Л.Т. Микробиологический мониторинг за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями у новорожденных и родильниц / Л.Т. Мусина, Н.А. Семина, К.К. Гладкова // Журн. микробиол. 1996. - №2: - С. 91 -94.
68. Назаров Ш.Н. Проблемы вирусного гепатита в отделениях гемодиализа / Ш:Н. Назаров, Р.Н. Акалаев, Ф.А. Арипхаджаева // Журн; микробиол.-1993.- №2.-С. 71-74.
69. Обгольц А.А. Селекция вирулентной субпопуляции Escherichia coli в процессе шигеллезной и сальмонеллезной инфекции у детей / А.А. Обгольц, М.Г. ЧесноковаУ/ Журн. микробиол. 1995. - №6. - С. 18 - 19.
70. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период 1991 1996 гг. / Г.Г. Онищенко // Эпидемиол. и инфекц. б-ни - 1997. - №3. -С. 4-13.
71. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации в период с 1991 по 1996 гг. по заболеваемости социально обусловленными инфекционными заболеваниями / Г.Г. Онищенко // Журн. микробиол. -1998.-№1.-С. 24-35.
72. Паркер М.Г. Внутрибольничные инфекции. / М.Г. Паркер. М.: Медицина, 1979. -58 с.
73. Петрухина М.И. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях. / М.И. Петрухина // Эпидемиол. и инфекц. б-ни. 2000. - №5. - С. 27 - 29.
74. Петрухина М.И Статистические методы в эпидемиологическом анализе / М.И. Петрухина, Н.В. Старостина. М., 2003. - 94 с.
75. Покровский В.И. Распространение устойчивости к антибиотикам у штаммов Salmonella typhimurium, выделенных при различных эпидемическихситуациях / В.И. Покровский, X. Рише, В.А. Килессо и др. // Журн. микробиол. 1982. - №12. - С. 60 - 65.
76. Покровский В.И. Пути-, оптимизации эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в стране / В.И. Покровский // Журн. микробиол.- 1986.-№11.-С. 3-7.
77. Покровский В'.И. Сальмонеллезы (этиология, эпидемиология, клиника, профилактика) / В.И. Покровский, В.А. Килессо, Н.Д Ющук и др. Ташкент, 1989.-344 с.
78. Покровский В.И. Сальмонеллы, результаты и перспективы-научных исследований / В.И. Покровский, В.А. Килессо, Н:Д Ющук и др. // Сов. Мед. -1981.-№5.-С. 3-8.
79. Покровский В.И. Превентивная активность искусственного антигена, обладающего серологической специфичностью О-фактора 3 сальмонелл / В.И. Покровский, Ю.Я Тендетник, Н.К. Кочеткова и др. / Журн. микробиол. — 1983.-№4.-С. 65-67.
80. Покровский В.И. Иммунологические свойства искусственного антигена, обладающего серологической специфичностью О-фактора 3 сальмонелл / В.И. Покровский, Ю.Я Тендетник, В.В.Покровский и др. // Журн. микробиол.- 1983 а.-№4.-С 63-65.
81. Покровский В.И. Энтеробактерии / Руководство для врачей под редакцией В. И. Покровского. М.: Медицина, 1985. - 321 с.
82. Прозоровский С.В. Роль инфекции в смертности детей первого года жизни / С.В. Прозоровский, JI.A. Генчиков // Эпидемиологический анализ и опыт профилактики внутрибольничной заболеваемости новорожденных и родильниц. М., 1991. - С. 5 - 7.
83. Прямухина Н.С. Этиологические и эпидемиологические аспекты вспышек внутрибольничных кишечных инфекций / Н.С. Прямухина, Н.А. Семина, А.В. Пичушков и др. // Эпидемиология и инфекционная патология. М.: Медицина, 1989.-С. 112.
84. Раков; А.В. Микробиолого-клинические параллели при сальмонеллезной инфекции: Автореф: дис.канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.16 / НИИэпидемиологии и микробиологии GO РАМН. Владивосток, 2003. - 25 с.
85. Рожнова С.Ш; Значение плазмид в эволюции возбудителей и эпидемического процесса внутрибольничных сальмонеллезов: / С.Ш. Рожнова, Л:А. Кафтырева // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2000. - Вып. 5. - С. 25 - 27.
86. Романова Ю.М. Некультивируемое состояние у патогенных бактерий на модели Salmonella typhimurium: феномен;и генетический;контроль / Ю.М. Романова, Н.В. Алексеева, AJI. Гинцбург // Журн. микробиол. 1997. — №4. -С. 35-41.
87. Ряпис Л.А. Микробиологические и популяционно-генетические аспекты ,патогенности.бактерий / Л1 А. Ряпис, А.В; Липницкшь// Журн. микробиол: 1998.-№6.-С. 109-113.
88. Ряпис JI.А. Молекулярная эпидемиология инфекционных болезней / Л.А. Ряпис, Н.Н. Филатов, Н.Я. Салова // Журн. микробиол. 2003. - №5. — С. 49-54.
89. Савилов Е.Д Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, Л.М. Мамонтова, В.А. Астафьев и др. Новосибирск: Наука, 1993. - 136 с.
90. Самсонова А.П. Чувствительность к дезинфектантам штаммов Escherichia coli, содержащих плазмиды множественной лекарственной устойчивости / А.П. Самсонова, B.C. Левашев // Журн. микробиол. 1993. - №6. — С. 33-34.
91. Семина Н.А. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Н.А. Семина, Н.С. Прямухина, Н.Я. Жилина // Журн. микробиол. 1996. - №2. - С. 30 - 34.
92. Сергевнин В.И. Тенденции развития эпидемического процесса сальмонеллезов, обусловленных Salmonella typhimurium и Salmonella enteritidis / В.И. Сергевнин, Н.М. Коза, З.А Клещева и др. // Журн. микробиол. 1991. -№7.-С. 38-42.
93. Сергевнин В.И. Эпидемиологические маркеры Salmonella enteritidis / В.И. Сергевнин, Э.А. Пегушина, Н.Д. Поздеева и др. // Журн. микробиол. -1993.-№6.-С. 49-50.
94. Сидоренко С.В. Ципрофлоксацин в лечении кишечных инфекций бактериальной природы / С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. -1997. Т.42, №6. - С. 26 - 33.
95. Солодовников Ю.П. Теория соответствия — научная основа эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями / Ю.П. Солодовников // Эпидемиол. и инфекц. б-ни. 1999. - №2. - С. 35 — 38.
96. Тибекин А.Т. Вспышка сальмонеллеза в городской больнице, вызванная Salmonella typhimurium / А.Т. Тибекин, Ю.П. Солодовников, Н.Н. Филатов и др. // Журн. микробиол. 1999. - №4. - С. 120*- 122.
97. Феклисова Л.В., Мохова В.А., Титова Е.Н и др: // Педиатрия. 1980. -№9.-С. 62-63.
98. Федоров Н.А. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). / Н.А., Федоров, Ю.С Суханов, А.Х Асади Мобархан, М.И. Артемьев. М., 1996. - 33 с.
99. Фельдман С.З. Клиническое значение факторов персистенции возбудителя при- сальмонеллезной инфекции у детей / С.З. Фельдман, Ю.Д. Каган, Б.Я. Усвяцов и др. // Журн. микробиол. 2003. - №4. — С. 59 — 60.
100. Фесенко Г.Ю. Риск возникновения кандидоза у медицинского персонала гематологических стационаров / Г.Ю Фесенко // Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1999. - С.253.
101. Фирсова С.П. Экономические аспекты деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы. Учебно-методическое пособие. — Иркутск, 1999. 107 с.
102. Шагинян И.А. Геномный полиморфизм в решении фундаментальных и прикладных проблем микробиологии и эпидемиологии / И.А Шагинян // Журн. микробиол. 1996. - №3. - С, 21 - 24.
103. Шагинян И.А. Геномный полиморфизм возбудителей бактериальных инфекций / И.А.Шагинян, A.JT. Гинцбург // Молекул, генетика. 1991. -№12.-С. 3-9.
104. Шагинян И.А. Генетические маркеры в эпидемиологии бактериальных инфекций / И.А.Шагинян, М.Ю. Першина // Журн. микробиол. 1997. - №4. -С. 54-59
105. Шаханина И.Л. Экономический анализ инфекционных болезней. Методические рекомендации. М., 1997. - 21 с.
106. Шевченко Ю.Л. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней. / Ю.Л Шевченко // Журн; микробиол. 2000; - №6, - С. 3 - 6.
107. Щербо А.П. Больничная гигиена- / А.П. Щербо; О.М. Андреева, С.А. Белкин и. др. СПб: СПбМАПО, 2000: - 484 с.
108. Яфаев Р.Х. О некоторых особенностях паразитарных систем при гнойно-септических инфекциях в стационарах / Р.Х. Яфаев // Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники; диагностики^ лечения* и профилактики. - М;, 1999: - 284 с.
109. Aujard Y., Bingen E. // Press medicale. 1997. - Vol. 26, №1. - P. 39 - 44. Цит. по журн. Новости фармакотерапии. - 1997. - Vol. 2. - P. 156 - 157.
110. Anolles G.C. DNA amplification fingerprinting using were short arbitrary oligonucleotide primers / G.C. Anolles, B.G. Bassam, P.M. Gresshoff // Biotechnology. 1991. - Vol. 9. - P. 553 - 557.
111. Baine W.B. Institutional salmonellosis / W.B. Baine, E.J. Gangarosa, J.V. Bennett, W.HJr. Barker // J. Infect. Dis. 1973. - 128. - P. 357 - 360.
112. Bakeri S.A. Genetic diversity of human isolates of Salmonella enterica serovar Enteritidis in Malaysia / S.A. Bakeri, R.M. Yasin, Y.T. Koh, S.D. Puthu-cheary, K.L. Thong // J. App. Microbiol. 2003. - 95(4). - P. 773 - 780.
113. Boom R. Rapid and simple method for purification of nucleic acids / R. Boom, C. Sol, M.M. Salimans et al. // J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28. - P. 495-503.
114. Blaser MJ. A review of human salmonellosis. I. Infective dose // M.J. Blaser, L.S. Newman // Rev. Infect. Dis. 1982. - Vol. 4. - P. 1096 - 1106.
115. Brauns L.A. Use of the polymerase chain reaction in detection of culturable and nonculturable Vibrio-vulnificus cells / L.A. Brauns, M.C. Hudson, J.D. Oliver // Appl. Environ. Microbiol. 1991. - Vol. 57. - P. 2651 -2655.
116. Brunton J. Drug-resistant Salmonella from animals fed antimicrobials / J: Brunton // N. Engl. J. Med. 1984. - 113 - 1698 - 1699.
117. Calabro K., Weltge A., Pamell S. // Am. J. Infect. Control. 1998. - Aug. -№26 (4). - P.431 - 436.
118. Carattoli A. Plasmid-mediated antimicrobial resistance in Salmonella enterica / A. Carattoli // Curr. Issues. Mol. Biol. 2003. - №5 (4). - P. 113 - 122.
119. Chopra I. The role of mutators in the emergence of antibiotic-resistant bacteria / I. Chopra, AJ. O'Neill, K. Miller // Related Articles Drug. Resist. Updat. -2003. №6 (3). - P. 137 - 145.
120. Centres for Diseases Control: Shigellosis in a children's hospital. // Pennsylvania, MMWR, 1979. 28. - 498 - 499.
121. Dave J Glove powder: implications for infection control / J. Dave, M. H. Wil1 cox, M. Kellett // Journal of hospital infection. 1999 - №42 (4). - P. 283 - 285.
122. Dixon R. Effect of infections on hospital care / R Dixon // Ann. Intern. Med. — 1978.-Vol. 89.-P. 749.
123. Eisenstein B.J. New molecular techniques for microbiology epidemiology and the diagnosis of infectious diseases / B.J. Eisenstein // J. Infect. Dis. 1990. - Vol. 161.-P. 595-602.
124. Galofre J. Analysis of factors Influencing the outcome and development of septic metastasis or relapse in salmonella bacteremia / J. Galofre, A. Moreno, J. Mensa et al // Clin. Infect. Dis. 1994. - Vol. 18. - №6. - P. 873 - 878.
125. Glaser J.B. Recurrent Salmonella typhimurium bacteremia associated with the acquired immunodeficiency syndrome / J.B. Glaser, L. Morton-Kute, S.R. Berger et al // Ann. Intern. Med. 1985. -P. 102, 189 - 193.
126. Grossman E. Polycystic liver disease, complicated by salmonella infection / E. Grossman, S. Hancke // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31. - №9. - P. 940 -942.
127. Hammar M. Rapid detection of Helicobacter pylori in gastric biopsy material by polymerase chain reaction / M. Hammar, T. Tyszkiewicz, T. Wadstrom,et al // J. Clin. Microbiol. 1992. - Vol. 30. - Pi 54 - 58.
128. Harpaz R. Transmission of hepatitis В virus to multiple patients from'a surgeon without of inadequate infection control / R. Harpaz, Von Seidlein, F.M. Averhoff// N. Engl. J. Med. 1996. - №334. - P. 549 - 554.
129. Helmuth R. Epidemiology of virulence-associated plasmids and outer membrane protein patterns within seven common Salmonella serotypes / R. Helmuth, R. Stephan, C. Bunge et al. // J. Infection and Immunity. 1985. - Vol. 48. - №1. -P. 175- 182.
130. Holmberg S.D. Animal-to-man transmission of antimicrobial-resistant Salmonella: investigation of U.S. outbreaks, 1971 1983 / S.D Holmberg, J.G. Wells, M.L. Cohen // Science, 1984. - 225. - P. 833 - 835.
131. Holmberg S.D. Drug-resistant Salmonella from animals fed antimicrobials / S.D. Holmberg, M.T. Osterholm, K.A. Senger et al // N. Engl. J. Med. 1984. -311.-P. 617-622.
132. Hope K.M., Henderson E., Ledgerwood D. // Am. J. Infect. Control. 1996. -№24 (2). - P. 57 - 66.
133. Innis M.A. PCR Protocol / M.A. Innis, D.H. Gelfand, J.J. Shinsky, T.J. White // California: Academic Press. 1990. - 360 p.
134. Jacobs J.L. Salmonella typhimurium in patients with the acquired'immunodeficiency syndrome / J.L. Jacobs, M. Gold, H.W. Murray et al // Ann. Intern. Med. -1985.-P. 102, 186-188.
135. Jarvis W.R., White J.W., Munn V.P. // Nosocomial infection surveillance, 1983. Morbid, a. Mortal, weekly report. - 1984. - Vol. 33. -№255. - P. 719.
136. Kingsley A. Waterbirths: regional audit of infection control practices / A. Kingsley, S. Hutter, N. Green, G, Speirs // Journal of hospital infection. 1999 (Feb).-№41 (2).-P. 155- 157.
137. Lee C.A. Pathogenicity islands and the evolution of bacterial pathogens / C.A. Lee // Infect. Agents. Dis. 1996. - №5. - P.l - 7.
138. Losonczy D. Iatrogenic infection / D. Losonczy. Budapest, 1978. - 452 p.
139. Loutbrenoo W. Salmonella septic arthritis in patients with human immunodeficiency virus infection / W. Loutbrenoo // J. Rheumatol. 1993. - Vol. 20. — №8. -P. 1454-1455.
140. Lyons R.W. An epidemic of resistant Salmonella in a nursery: animal-to-human spread / R.W. Lyons, C.L. Samples, H.N. DeSilva et al // JAMA; 1980. -243.-P. 546-547.
141. Mc.Gowan J.E.Jr. // Netherlands journal of medicine. 1998 (Jun). - №52 (6).-P. 233-237.
142. McCall В. An outbreak of Salmonella typhimurium at a teaching hospital / B. McCall, J.G. McCormack, R. Stafford et al // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. -1999.-Vol. 20. ~№1. P. 55-56.
143. Meyer R. Direct detection by polymerase chain reaction (PCR) of Escherichia coli in water and soft cheese and identification of enterotoxigenic strains / R. Meyer, J. Luthy, U. Candrian // Lett. Appl. Microbiol. 1991. - Vol. 13. - P. 268 -271.
144. Mullis K. Specific enzymatic amplification of DNA in vitro: the polimerase chain reaction / K. Mullis, F. Faloona, S. S. Charf et al // Cold Spring Harbor Symp. Quant. Biol. 1986. - Vol. 51. - P. 263 - 273.
145. Mirza A. Infection control practices and the pregnant health care worker / A. Mirza, M. Wyatt, R.E. Begue // Pediatric infectious disease journal. 1999 (Jan). -№18(1). -P. 18-22.
146. F.A. Orrett, P.J. Brooks, E.G. Richardson // Infection control and hospital*epidemiology. 1998 (Feb). - P. 96 - 99.
147. Palmer S.R. Investigation of Salmonella in hospitals / S.R. Palmer, B. Rowe // Br. Ved. J. 1983. - 287. - P. 891 - 893.
148. Pussel A.S. Reactive arthritis following a Salmonella epidemic / A.S. PusseL// J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21. - №2. - P. 371 - 372.
149. Ponce M.R. PCR amplification of long DNA fragment / M.R. Ponce, J.L. Micol // Nucl. Acids Res. 1992. - Vol. 20, №3. - P. 623.
150. Ramos J.M. Perfil epidemiologico de la salmonellosis no tifoidea en un hospital del area urbana de Madrid (1980-1994) / J.M. Ramos, M. Cuenca-Estrella, J.M. Ales, F. Soraino // Enferm. Infect. Microbiol. Clin., 1996. Vol. 14. - P. 345 -351.
151. Reid D. Epidemiology of infectious diseases / D. Reid I I Br. J. Biomed. Sci. -1996.-Vol. 53. -№1. P. 72.
152. Riley L.W. Evolution of isolated cases of salmonellosis by plasma analysis: introduction and transmission of a bacterial clone by precooked roast-beef / L.W. Riley, G.T.Jr. Diferdinando, T.M. DeMelfi et al // J. Infect. Dis. 1983. - 148. - P. 12-17.
153. Riley L.W. Importance of host factors in human salmonellosis caused by mul-tiresistent strains of Salmonella / L.W. Riley, M.L. Cohen, J.E. Seals et al // J. Infect. Dis. 1984. - 149 - P. 878 - 883.
154. Rolfs A. PCR: clinical diagnostics and research / A. Rolfs, I. Schuller, U. Finckh, I. Weber-Rolfs. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg. - 1992. - 268 p.
155. Roberts L. Effect of infection control measures on the frequency of upper respiratory infection in child care: a randomized, controlled trial / L. Roberts, W. Smith, L. Jorm // Pediatrics. 2000 (Apr). - №105 (4). - P. 738 - 742.
156. Sai-Cbeong Lee. Bacterimia due non-typhi Salmonella analysis: of 64 cases and review / Sai-Cbeong Lee, Yang Pun-Hung, Sbien Wen-Ben et al // Clin. Infect. Dis. 1994. - Vol. 19. - №21. - P. 693 - 696.
157. Shantha S.K. Oropharyngeal and faecal'carriage of Pseudomonas aeruginosa in hospital patients / S.K. Shantha, A.L. Baitch, R.P. Smith // Journal Clin. Microbiol. 1989. - №1. - P. 35 - 40.
158. Schmidt G. Bemerkungen zum infektiosen Hospitalismus, zu seiner Ver-hutung und Bekampfung / G. Schmidt, B. Gunter, H. Schumann // Z. Militarmed, 1979. Bd 20. - №5. - S. 209.
159. Smith P.D. Salmonella typhimurium and bacteremia in the acquired immunodeficiency syndrome / P.D. Smith, A.M. Macher, M.A. Bookman et al // Ann. Intern. Med. 1985. - P. 102, 207 - 209.
160. Steere A.C. Person-to-person spread of Salmonella typhimurium after a hospital common-source outbreak / A.C. Steere, P.J. Graven, W.J. Hall et al // Lancet, 1975.-№1.-P. 319 — 321.
161. Steelman V.M. Prion diseases an evidence-based protocol for infection control / V.M. Steelman // Aorn journal. 1999 (May). - №69 (5). - P. 946 - 954, 956 - 967, 968 - 976.
162. Tsai Yu-L. Detection of Escherichia coli in sewage and sludge by polymerase chain reaction / Tsai Yu-L., C.G. Palmer, L.R. Sangermano // Appl. Environ. Microbiol. 1993. - Vol. 59. - P. 353 - 357.
163. Veyssier P. // Press Medicale. 1997. - Vol. 2. - P. 151 - 156.
164. White R.R. // Journal здравоохранение лекарства. 1995 (Jun). - №17 (2). -P. 146- 149.
165. Wise R.L. Personal redactors on nosocomial staphylococcal infections and the development of hospital surveillance / R.L. Wise, E.A. Ossirian, D.R. Lutffield // Rev. Infect. Dis. 1989. - №6. - P. 1005 - 1019.