Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности и профилактика нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах

На правах рукописи

АНДРЕЕВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА В ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ СТАЦИОНАРАХ

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А

/

Москва - 2005

Работа выполнена в Клинической инфекционной больнице г. Липецка

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Акимкин В.Г.

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор Брико Н.И.

- доктор биологических наук Рожнова С.Ш.

Ведущая организация' ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалеи РАМН»

Защита состоится " 27 " мая 2005 г в " часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере ■защиты прав потребителей и благополучия человека П11123, Москва, Новогиреевская ул , д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан " 26 " апреля 2005 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов А.В.

H££=i- , МЧС&?*

5~Ъ чт-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Проблема внугрибольничных инфекций (ВБИ) актуальна для здравоохранения всею мира в свяш с высоким уровнем заболеваемости и легальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими Соыасно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ pai-вивакпея у 5-30% юспи тализированных больных [Покровский ВИ, 1988, Семина H.A. и др., 1989, Ковалева F П и др., 1993, Bingen 1' , 1994, Ilughcs IM et al, 1997J.

Среди мноюобразия ноюформ ВБИ важная роль отводится нозокомиальному сатьмонеллсзу, характерными особенное 1ями которою являются специфика биохимических свойств и нолианжбиогикорезисгентносп. возбудиiслей инфекции, поражение новорожденных и /(етей раннею возрааа, реализация передачи инфекционно-ю атента преимущественно кои1актно-бьповым uyieM [('ожнова С.Ш. и др., 1977, Килессо В.А., 1979, Кафтырева Л.А., 1983, Покровский В.И. и др.,1989].

В последние юды вероягноегь заноса сальмон елл в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) значительно возросла в связи с ростом заболеваемости населения в большинстве экономически развитых стран, в том числе и Российской Федерации, возрастанием числа источников инфекции среди детскою и взростот населения, формированием ¡оспитальных штаммов сальмоне-^тл, изменением значимости отдельных нуiси и факторов передачи [Ковалева Е.П , 1985, Покровский В И и др , 1989, Милютина Л.Н. и др., 1997, Селькова F.n , 1998, Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002].

В современном течении эпидемического процесса сальмонсллезной инфекции выделяется ряд характерных особенностей:

1. Высокий уровень заболеваемости, регистрируемый во мнотих странах мира, в т.ч и России, с конца 80-х годов [Покровский В.И , 1989].

2. Изменение эгиолотической структуры преобладающих возбудителей вне-госпитального и нозокомиального сальмонеллой [Турьянов М.Х и др., 1995, Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002]

3. Повсеместная явно выраженная тенденция быстрою формирования резистентности к основным труппам антибиотиков (в т.ч последних поколений) возбу-

дителей нозокомиального гаишпиричл^ [Гиг^пррнгл с R 1QQ7 Lim VK et dl.

ДОС НАЦИОНАЛЬНА!)

1993, Morosmi M.l ctal, 1996]

БИБЛИОТЕКА I

С.1Г -

о»

irgsaft1

4. Современное клиническое течение нозокомиального сальмонеллеза характеризуется увеличением доли генерализованных форм инфекдии и летальности среди заболевших [Турьянов М.Х. и др., 1995; Акимкии В Г., Покровский В.И.,2002]

'S. Увеличение роли нозокомиального сальмонеллсза как оппортунистической инфекции для ВИЧ-инфицированных пациентов [Louthrenoo W , 1994, Manfred) R et al., 1994; Morel H. et al, 1995].

Однако, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиального сальмонеллеза отечественными и зарубежными учеными многие вопросы )пидемиоло1ии и профилактики этой инфекции являкпея дискугабсльными и требуют дальнейшего ыубокою изучения Среди них, важное значение, приобретает изучение и система)изация данных специфики клиникоопидемиолошческих особенностей нозокомиального сальмонеллеза у пациентов дсмских инфекционных стационаров, возможностей широкого использования методов дезинфекции в комплексе противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию и профилактику возникновения очагов сальмонеллезной инфекции в ЛПУ.

Целью исследования являлась разработка научно обоснованных практических рекомендаций по формированию комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, локализацию и ликвидацию очагов сальмонеллезной инфекции в детских инфекционных стационарах

Задачи исследования

1 Изучи 1ь уровень и сфуктуру заболеваемости сальмонеллезами населения Липецкой области и Российской Федерации

2 Провести ретросиекжвный эпидемиологический анализ ¡аболеваемоаи но-дакомиальным сальмонслтсзом, обусловленным S lyphimurnim населения Липецкой облаои

1 Выявить основные 1руппы пациентов в тетском инфекционном аационаре, наиботес подверженные риску инфицирования и заботевания нозокомиальным саль-моне^ыезом

1 Ol, ). > in 1 ь основные ктинико-шитсмиологичсскме факюры риска инфи-ци"! "ант, ч ■aÄ;'>'счания но>гаомчгчьнму га гьмонетлеюм паниенюв /ичских ин-фскц|''""ги,х V,1. \мокаров "

5 И?учи1ь сероло! ичсскил, биохимические своьсгга. спекф ашибнотикоре-¡истснгности гости альчых штаммов 5 (урЫтшшт

6 Оптимизировав коми 1екс профи тактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение, локализации и ликвидацию очаюв нозокомиальною сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре.

7 Изучить и оценить эффеюивноаь использования метода дискретною озонирования в комплексе противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага нозокомиальною сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре

Научная новизна работы На основании эпидемиолот ичсских и клинико-диагносшчсских исследований изучена динамика уровня и арукгура заболевасмо-С1и населения Липецкой области сальмоне.тлезами, в т.ч нозокомиальным сальмо-неллеюм, обусловленным N 1ур1итигшт Получены новые клинико-шидеми0л01 ические данные, комплексно характеризующие специфику течения эпидемическою процесса нозокомиального сальмоне.шеза в детском инфекционном стационаре.

Расширены практические представления о спектре антибиошкорезистентно-сти современных возбуди 1 елей нозокомиального сальмонеллеза, определены 6 различных аншбиотикоирофилей, используемые как энидмаркерные характеристики для расшифровки заносов и отслеживания их распространения в условиях детскою инфекционного стационара.

Определены и оценены основные клинико-эгшдемиоло! ические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллсзом пациентов, выявлены характерные особенности течения основных клинических форм проявления инфекции.

На опьле .ликвидации длительно сущесгвовавшею очага нозокомиально! о сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре показана эпидемиологическая и экономическая эффективность метода дискретного озонирования воздуха помещений стационара, примененного в комплексе проз ивоэпидемических мероприятий.

Сформулированы основные направления эпидемиологического надзора за нозокомиальным сальмонеллсзом в детских инфекционных стационарах

Практическое значение рабош

Разработаны и определены тактика и основные направления проведения про-

филактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на юкяли иь циго и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонемлезэ в детских инфекционных стационарах.

Учитывая современные биологические особенности возбудителя инфекции, специфику поражаемых групп стационарных больных, иу!сй и факторов передачи в практических целях рекомендованы конкретные сроки и время проведения противоэпидемических мероприятий в случае возникновения в детских инфекционных стационарах эпидемических очат ов с единичными и множественными случаями заболеваний нозокомиальным сальмонеллезом.

На основании учета чувствительности 8 (урЬнпигшш к основным группам антибиотических средств, характерных особенностей клинических форм и тяжести течения салтьмонеллезной инфекции, разработаны протоколы оптимальной терапии, обеспечивающие клиническую и эпидемиологическую эффективность лечения

Внедрение в практику Подготовлено и выпущено методическое пособие, утвержденное в 1999 г начальником управления здравоохранения Липецкой области «Сальмонелле 1»

Научно-практические рекомендации диссертационно! о исследования используются в деятельности других крупных стационаров г Липецка (МУЗ Областная детская больница, МУЗ Городская детская больница №1, МУЗ Городская детская больница „Ч°2)

Материачы диссертационного исследования используются в преподавательской деятечьности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММЛ им И М Сеченова

Аттробация работы Материалы диссертации докладывались и обсужда шсь на конференциях врачей МУЗ Клинической инфекционной больницы I Липецка (1999 2003 и), на заседаниях общества эпидемиологов и инфекционисюв т Липецка (1999 2003 и ), на Всероссийской научно-практической конференции «Детские инфекции н? рубеже XXI века настоящее и будущее» (С-Петсрбур!, 1999 г), нн 11-й Российской нпучно-практичсской конференции с международным участием «ВБИ проб юмы м'идемио Ю1 и и, к шпики, диагчооики. ¡ечения и профи такшкил (Моск-гз 1999 т ), ни паучно-гтракж'теской конференции "Современные средства иммуно-чич "ют ^мчуно- и э( чо-гнной профилактики актуальных инфекций» (С-ПетсрПуш . 2004 |.)

В «¡вершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции ФГУН ''Центральный чяуино-исследовательский институт энидемиоло! ии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 5 апреля 200е! г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. С тук I vt>a и объем диссертации Диссертация изложена на 1X9 страницах машинописною текста, иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками, состоит и; введения, обзора литературы, 6 тлав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложения Список литературы включает 175 естественных и 119 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Для реализации задач исследования были проанализированы данные материалов официальной отчет ноет и Всесоюзного центра но сальмонеллам. Государственного комитета санитарно-эпидемиологическою надзора РФ, региональных центров по сальмонеллезам РФ, Государс i венного центра санитарно-эпидемиоло! ичсского надзора по Липецкой области, данные научных публикаций зарубежных и отечественных исследователей за последние 30 лет.

Основная часть эпидемиологических и клинико-лаборагорных исследований была выполнена в МУ Клиническая инфекционная больница г Липецка (ЛКИБ), представляющая в современных условиях специализированный инфекционный стационар на 412 коек, из которых 120 детские , 280 взрослые и 12 реанимационные

При выполнении рабош были использованы эпидемиологические, иммуноло-I ическис, бактериоло! ические и оажстические методы исследования

Изучение влияния определенных клинико-эпидемиологических факторов риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонелле.ом проводи лось в 8 парных группах больных численностью от 25 до 97 детей, сформированных по принципу однородности по всем параметрам кроме анализируемого фактора Основным методическим приемом для изучения факторов риска были исследования типа «случай-кон троль»

Изучение морфологических, серологических, биохимических свойств культур, выделенных 01 больных манифестными формами, бактерионосителей, с объектов внешней среды проводилось по стандартным классическим методикам

В ходе выполнения исследования было проанализировано 1352 историй болезни пациентов инфекционного стационара Детально изучены истории болезни лиц, заболевших манифестными формами сальмонелле за, в т.ч 131 история болезни пациенюв с предположительным диагнозом - нозокомиальный сальмонеллез

С целью выяснения путей и факюров передачи этиологического aieHia, роли медицинского персонала в формировании эпидемических очагов сальмонеллезной инфекции в динамике проведено 3145 бактериологических и 425 серологических исследований.

Г целью изучения возможное!и использования озона!оров для целей дезинфекции и оценки их эффективности проведено 245 микробиологических исследований по изучению воздействия озона на полирезистенжый штамм S typhimurium, выделенный из внешней среды в очаге нозокомиального сальмонеллеза Исследования проводились с помощью переносного озонирующего аппарата «Микросан» ОП-4В, выпускаемого фирмой «Санэкомед» (Россия)

В ходе локализации и ликвидации очагов хронической эпидемии нозокомиального сальмонеллеза в комплексе противоэпидемических мероприятий с января 2000i применялся сальмонеллезньгй бактериофа! прои вводе 1ва ДП «Биофа!» НПО «Иммунопрепарат» (<. Уфа).

Для обрябо 1 ки данных исследования использовались прикладные пакеты про-

I рамм «Microsoft Fxceb>, «Statistic« lor Windows 5 1» с вычислением средних арифметических и их стандартных ошибок, PFPI дня исключения ошибок Г (гх-ошибки) и

II (^-ошибки) рода, вычисления основных статистических критериев yj и точный кри 1срий Фишера

Результаты исследований и их обсуждение

В мчо1 олс i ней динамике заболсвасмоаи сальмонеллезами в Липецкой обтас-|и в v ыичие о! доаагочио, и тявното 1счсния >ничемическою процесса на территории Росспй^г-ои Федерации cTw'iyei выделить неско ¡ько периодов с умеренной б ) ¡-¡кджои итсгк-иннссгью (1987-2000 п ) тпи^емическо!о процесса (рис 1)

1 период До 1974" 1 течение и интенсивность эпидемическою процесса определялись спорадической иболеваемостью взрослого населения, эпидемическая волна включала 2 года подьема (показатель на пике ¡аболеваемосги доститал общероссийскою уровня 26,2-22,5 на 100 тыс. населения) и 1 юд сиг да, В л иол от ической структуре доминировали caльмoнeлJты труппы С.

2 период. В 1975-80 11 ведущую роль в и иол от ии сальмонелле шых инфекций стала итрать ЯЛурЫтипит (в 1978 1 ее удельный вес составил 93,6%), чю привело к изменению ряда характеристик эпидемического процесса. Эпидемический цикл удлинился до 5 лет (3 года подъема, 2 года спада заболеваемости); возросла доля вспышечной заболеваемости, в к>м числе связанной с инфицированием в лечебно-профилактических учреждениях области На фоне умеренной интенсивности эпидемического процесса в целом по области (показатели заболеваемости 8,2-22,0 на 100 тыс. населения), что ниже общероссийских в 3-7 раз, наблюдался ре ¡кий рост заболеваемости в ранних возрастных фуинах. В 1978 г удельный вес детей до 14 лет в общей структуре заболеваемости составил 71%, в том числе детей первого года жизни 34%

Рис. 1 Динамика уровня заболеваемости сальмонеллезами в Липецкой области и Российской Федерации в 1973-2003 гг.

□Липецкая обл ЯРоссийская федерация

3 период В начале 80-х годов произошло снижение удельного веса

S fyphmrurium, в число не/туи тих сероваров входят сальмонеллы тругш С и Д (S haiía,

S virchow, S panama). В многолетней динамике заболеваемости на территории области в этот период (1980-85 гт ) прослеживается тенденция к росту заболеваемости, то-

I да как для эпидемического процесса в целом по Российской Федерации характерна тенденция к снижению В возрастной структуре заболеваемости вновь доминирует взрослое население (71-78%) Эпидемический процесс, в основном, опреде ше1ся спорадической заболеваемостью.

4 период Очередная эпидемическая во ша (1987-1992 п.) сформировалась на фоне подъема заболеваемости сальмонеллезами в целом по Российской Федерации Для эг01 о периода характерна высокая интенсивность эпидемическот о процесса Показатели заболеваемости резко возросли (до 110-134,6 на 100 тыс населения) и зна-чшельно превысили как общероссийский, так и среднемноюлетний уровень заболеваемости по области в 2,4 раза (р-'0,001). В этиологической структуре доминирующую позицию заняли сальмонеллы группы Д как при спорадической, 1ак и при вспышсчной заболеваемости, в 1987 I. доля в егиепиЛз составила 83,7% Заболе-ваемос1ь возросла во всех возрастных 1руппах, но наиболее интенсивно среди взросло! о населения

5 период Г середины 90-х юдов в Российской Федерации наблюдается С1аби-лизация заболеваемости сальмонеллезами на уровне 40,7-41,7 на 100 тыс. населения Эпидемическому процессу на территории Липецкой области в этот период, по-прежнему, свойс 1 венно чередование подъемов и спадов заболеваемосж, сохраняется высокая интенсивность процесса Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, уровень 70-х и средины 80-х юдов не достигнут На фоне доминирования в этиологической структуре заболеваемости сачьмонелл Iруины Д, удельный вес сальмонелл |руппы В (в основном, за счет S 1ур1штшгшт) неуклонно возрастал, и дос Ш1 максимума в 1999 I 36%

Результаты мониторинга за сатьмоне ыами во внешней среде показали, чю в 2000 I из 37 культур, полученных в ходе мониторинга за обьектами внешней среды (в т ч исследования смывов и воздуха ЛПУ) 61,6% пришлось на Я ТурЬцтшпит. Про-до тж<■ 1С 1 рос: уде члкно веса аншбио|икорезистешных штаммов сальмонси, вы-Г к-нныу 01 гы-ых (о: 3^% в 1994 1 до 94,2% в 1999 I ) Все выделенные в 2000 г из внешней ер.\цы ЧПУ штаммы Я 1ур1шпипшп обладали признаками юспитализма Именно с Ч (урЬптшшп связаны все зарегистрированные внутрибольничные вспыи'Т'ч сальмопе тлезов в 1997-2000 I т. (рис 2)

Негагивныс тенденции раюшич "шидемическо!о процесса сапьмонеллеза особенно четко прослеживались среди детей первою года жизни' для динамики заболеваемости характерна выраженная тенденция к росту, очень высокая интенсивность эпидемическот о процесса (уровень зкболеваемос1 и совокупною населения превышен в 10-20 раз}, высокий удельный вес S typhimurium (до 75% в 1999 г.) в структуре возбудителей сальмонсллезов (рис 3)

Рис. 2 Соотношение уровней заболеваемости внебольничным сальмонеллезом и нозокомиальным сальмонеллезом

70

я

□ нозокомиальный сальмонеллез в внебольничный сальмонеллез

Рис. 3 Динамика структуры сапьмонеллезов детей до 1 года в Липецкой области в 1992-2003 гг.

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

ПЛЯСальм з В I ЮаиьмзС Е=НСальм-з Д кацидСальм-зы проч_—О— заболеваемость_

В силу специфики организации оказания лечебно-диагностической помощи больным с инфекционной патологией в Липецкой области инфекционный стационар обслуживает население г. Липецка и до 80% населения Липецкой области, преимущественно аккумулируя на своей госпитальной базе пациентов с инфекционной патологией средним и тяжелым клиническим течением заболевания. Учитывая это, следует подчеркнуть, что в стационаре постоянно пребывают и ежедневно поступа-Ю1 источники различной инфекционной патологии, в том числе и сальмонсллезов

Занос госпитального штамма возбудителя в ЛКИБ происходит, как правило, больными детьми, поступающими с сальмонеллезной инфекцией, обусловленной Я (урИштигшт из оча1 ов нозокомиального сальмонсллеза из разных детских отделений ЦРБ районов области иг Липецка Занос юспиталънот о штамма при наличии предрасполагающих и сопутствующих факторов, чаще всего, приводит к формированию стойких длительно существующих очаюв нозокомиальной инфекции.

Динамика заболеваемости нозокомиальным сальмонелле ¡ом (НС) (1997-2001 гг ) наблюдаемая в ЛКИБ, характеризовалась постепенным нарастающим подъемом (первая волна) и длительным торпидным течением эпидемичсскот о процесса во времени В динамике заболеваемости проявлялась определенная волнообразное ть, характеризовавшаяся неравномерными периодами повышения и спада заболеваемости Общая продолжительное}ь наблюдения за хронической эпидемией НС в стационаре составила 60 мсс. (рис 4). В динамике наблюдаемой хронической эпидемии отмечаются три явно выраженные волны повышения уровня заболеваемости. Повышение заболеваемости приходилось на холодное время календарною юда: с января 1997 по март 1997 п., октябрь 1998 по март 1999 п., сентября 1999 по апрель 2000 гг. Основное число случаев заболеваний регистрировалось в первые три эпидемических года в холодное время (77,1% - 101 из 131 заре1 истрированного), что свидетельствует об осенне-зимней сезонности нозокомиального сальмонеллеза.

Стойкий эпидемический очат НС сформировался к началу периода развития хронической эпидемии, что составило 6-9 мес от момента регистрации первых случаев заболевания. Проведенное эпидемиологическое расследование хронической ти'темии нчыядно демонстрирует, чю постоянное поступление и нахождение в ус-течнях юспиталтной среды инфекционного стационара пациентов, выделяющих госпитатьныс штаммы возбудителя НС при наличии предрасполатающих и сопутст-

вукмцих факюров способе!вовало хрони зации эпидемическою очш а НС

В оруюурс заболевасмоач но признаку плесш клиническо!о !счения ире-oблaдaJlи тяжелые (59,5%) и средне!яжелыс И 1,3%) формы инфекции, чю в значительном степени обусловлено осн< инои паттсиией пациентов, заболевших сальмонеллезом Динамика структуры ¡яжелых форм течения заболевания показывала, чю в ¡счсние времени наблюдения за хронической эпидемией наблюдалось про! рсссив-ное уменьшение доли тяжелых форм ¡аболевания в общей клинической каршне пациентов, заболевших нозокомиальным сальмонеллезом (от 77,0±3,6% в 1-ыи год, до 42,0+4,3% в 5-й эпидемический юд)_

Рис. 4 Динамика уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом, обусловленным S typhímurium с 1997-2001гг

■ многолетняя динамика заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом

В структуре ежи одно peí исфируемой заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом удельный вес детскою корпуса оаавался практически неизменным на про/яжении 5-ти лег наблюдения за очаюм. На долю детскою корпуса еже)одно приходилось до 92%) всех peí истрируемых случаев заболеваний нозокомиальным сальмонеллезом.

А на л и.! данных позволил установить, что более 80%) из заболевших НС пациентов переводились в процессе лечения в 2 и более боксов, а 70% пациентов переводились в 2 и более 0!деления, что является важным эпидемиоло)ическим фактором распространения инфекции в стационаре Следует подчеркнуть, что важным эпидемическим звеном, связывающим mhoihc отделения, является отделение интен-

сивной терапии и реанимации. Именно в нем, в течение определенною времени (310 суюк), находятся практически все наиболее тяжелые заболевшие дети. Незнакомая «атрессивная» среда, чувство заброшенности, покину!ости, п0С1Сльный режим, резко ограничивающий активность ребенка, может причинять как временные, гак и непреходящие, сгойкие психические травмы, коюрые напрямую связаны со способностью организма к защите Указанные факторы, вызывая мощное стрессорное влияние на организм ребенка, значительно воздействуют на систему гуморального и клеточного иммунитета, понижая порог восприимчивости его к внутрибольничным инфекциям.

Данные эиидемиолот ического обследования очага и наблюдения за хронической эпидемией нозокомиального сальмонеллеза позволяют с определенной уверенностью у!всрждать, что до 70% всех заболевших НС инфицируются именно в отделениях реанимации Манифестация сальмонсллезной инфекции происходит либо непосредственно в отделении реанимации, если срок пребывания пациента превышает инкубационной период (3-7 сут.), либо в профильном отделении, куда переводится больной из реанимации.

Характеристика структуры основной паюлогии пациентов стационара, заболевших сальмоьеллезом, позволяет установить, что более 41% заболевших детей, поаупали в стационар с диагнозом острая респираторно-вирусная инфекция Уровень заболеваемости НС в этой группе значительно и достоверно превышает уровни заболеваемости в группе больных с входящим диа) нозом кишечная инфекция не уточненной этиологии, микст-инфекция (ОРВИ и кишечная инфекция) и др

Другие важным фактором риска инфицирования и развития сальмонеллезной инфекции яв 1яегся возрао пациентов Анализ клинико-эпидемиоло1ического материл м показал что в срукгурс заболевших нозокомиальным сальмонеллезом средний возраст составил 3,6±0,5 лет В структуре заболевших 50,3% составили пацисн-[ы в возрасю до 1 i ода и 11,5% от 2 до 3 лет Уровень заболеваемости в возрастных каююриях от 0 до 1 юда и от 2 до 3 лс! составил, соответственно, 34,37 и 68,18 на 1000 гости 'и'ированных Потученныс резулыагы ноджерждают достоверные различи,*! в у • )'>н(. 'або тсвас'ости четей и Bospacic до 1 юда и oi 2 до 3 ici Таким образом, /те и •> в зса^е до 1 юда и от 2 до 3 ют являются «возрасюм риска» возникновения h? зокомиальною сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах.

Анализ клинико-эпидемиото! ическо! о материала показывал, 'по в структуре всех забо тсвших нозокомиальным сатьмонел тезом в стационаре преобладающей клинической формой являлась Iас/роинюстинальная - 84,4%, бактерионосительство 10,6%), генерализованная форма -5% Преобладаюмщм вариантом был штероколи-шческий 6^,6% На втором месте гастроэнтерокотитический - 1 7,6% Всфук1уре тяжести клиническою течения - 1яже юс течение заболевания отмечалось в 59,5%, срсднетяжелое - 31,3%, легкое 8,3% и 0 9% затяжное течение

Инкубационный период заболевания составил в среднем 3,5+0,07 су 1 Подавляющее число случаев заболеваний но¡окомиальным сальмонеллезом были отмечены с инкубационным периодом в 3 суток (59%), в 27% случаев инкубационный период был значимо продолжительнее (до недели), а у 2% пациентов соаавил 14 и даже 19 суток

Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости в стационаре, клини-ко-лабораторные данные, сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза у заболевигих, позволили выявить ряд клинико-эпидемиологических особенностей и определить их в качестве факторов риска заражения и заболевания НГ

Для оценки от носи тельного риска использовали показатель соотношения преобладания специальный показатель, используемый для сравнения относительных шансов экспозиции к факторам риска среди случаев и контролен Исли показатель шансов ^1,10 изучаемый фактор имеет эпидемиологическое значение и в отношении его необходимо проводить общие меры профилактики, если ^1, то изучаемый фактор риска является высоко эпидемиологически значимым и, в отношение, его необходимо разрабатывай, и проводить специфические меры профилакюти (табл. 1)

Факюры риска возникновения внутрибольничното сальмонеллеза были разделены на две группы внешние и внутренние К внешним факторам риска были отнесены-

1 Пребывание на стационарном лечении до поступления в инфскиионный стационар показатель соотношение преобладаний 0,4<1 (р^0,0001), факюр риска эпидемиологически значимый и в отношении этой группы пациентов провотили общие меры профилактики

2 Лечение и пребывание в Добринской районной больнице до поступления в инфекционный стационар соотношение преобладаний составило 3,6>1 (р<0,005),

фактор риска высоко значимый, в отношение этих пациентов проводились специфические меры профилактики.

3 Лечение и пребывание в районе, с неблагоприятной обстановкой по сальмо-неллезу (Добринский район Липецкой области) до поступления в инфекционный стационар - соотношение преобладаний составило 3,3>1 (р<0,0001). Факт пребывания больных на территории такого района имеет высокое эпидемиологическое значение и, в отношении этой группы пациентов проводились специфические меры профилактики.

Табл. 1 Определение значимости факторов риска

инфицирования и заболевания иозокомиальным сальмонеллезом

Фактор риска Число заболевших Соотношение преобладаний Уровень значимости

Группа исследования Группа контрольная

Абс. число Абс риск Абс число Абс. риск

1.Пребывание на стационарном лечении до поступления в ЛКИБ 50 (171) 0,29 81 (160) 0,5 0,4 0,0001

2 Пребывапи в ЦРБ Добринскот о района более 3 су т. 13 (33) 0,9 13 (85) 0,150 3,6 0,005

3 Пребывание в Доб-ринском районе до 1 ос-гтитализации 30 (73) 0,41 26 (150) 0,17 3,3 0,0001

4 Пребывание в отделение интенсивной терапии и реанимации более 3 сут. 35 (131) 0,57 82 (200) 0,26 0,52 0,008

5 Пребывание в 01де-юнис ,\»2 и .Ч«3 более 3 сут. 16 (29; 0,55 54 (65) 0,83 0,25 0,004

6 Постановка клизм 24 (46) 0,52 97 (130) 0,74 0,37 0,005

7а Возраст больных до 1 юда 33 (52) 0,63 45 (142) 0,31 3,74 0,0001

"'б Во ».рас г больных от 2 до 3 лет 15 (22) 0,68 45 (142) 0,31 4,62 0,0001

/н С уммйртчя оценка риска с учет ом возраста 4,01 <0,0001

о т I 18 ! 0,51 8 Д^гОактепчоз | . | 1 (З4») | 25 1 0,27 (92) ( 2,84 0,01

4 Лечение и пребывание в о! течении интенсивной герапии и реанимации более 3 су|ОК коэффициент 0о2<"! (р^О.ООЯ), в ошошекии данною фактор,) проводили общие меры ирофилакт ики

5 Лечение и пребывание в демжих отделениях инфекционного оационара более 3 суток соотношение преобладаний составило 0,2^- 1 (р<0.004), проводили общие меры профилактики.

6 Постановка к шзм как процедура риска соотношение преобладаний 0.37^1 (р<"0,005), но эпидемиологически значимая процедура проводили общие дезинфекционные и стерилизационные меронрияшя

К внутренним фаюорам риска были отнесены

7 Возрао заболевших сальмонеллезом пациентов при проведении стратификационною анализа зависимости уровня заболеваемости от возраста пациентов установлено, что внутри каждой страты возраст существенно влияет на возникновение нозокомиальною сальмонеллеза. а суммарная опенка риска этих двух возрастов является высоко эпидемиологически значимым фактором риска показатель соотношения 4,01 >1 (р<0.0001) Таким образом, дети в возрасте до 1 года и от 2 до 3 лет являются «возрастом риска» возникновения НС и в отношении этой группы проводились специфические меры профилактики

8. Дисбактерио! как фактор риска соотношение преобладания равно 2,81>1 (р^О.01) Указанный фактор свидетельствует о том, что наличие у больных выраженных нарушений обли!атной и факудыагивной микрофлоры связано с высоким риском развишя НС

Таким образом, сформировались «группы риска» из поступающих на госпитализацию пациентов'

1 При поступлении в стационар пациентов, в анамнезе которых имеется факт пребывания на стационарном лечении в отделениях любого профиля свыше 3 суюк, необходимо рассматривать как «группу риска» по заносу НС, наличие в анамнезе дисбактериоза как «группу риска» по заболеванию НС1.

2 Клинико-диагностические отделения детских стационаров любого профиля следует рассматривать как «терри торию риска» возникновения оча! ов НС.

3 Считать пациентов из Добринскою района Липецкой области и любых отделений Добринской ЦРБ как поступающих с «территории повышенно! о риска».

4 Считать пребывание на стационарном лечении более 3 суток в любом отделении инфекционного стационара как «время риска» по возникновению нозокоми-ального сальмонеллеза

5 Считать «группой риска» по возникновению нозокомиального сальмонеллеза де! ей в возрасте до 1 года и ог 2 до 3 лет.

Характеризуя сальмонеллез как госпитальную инфекцию, необходимо отметить важную особенность, имеющую, по мнению большинства исследователей, едва ли не решающее значение, а именно биологические свойства возбудителей. Это связано с тем, что пракжчсски все описанные внутрибольничные вспышки сальмо-неллезов (за исключением пищевых) вызывают возбудители, отличающиеся одним общим свойством множесIвенной устойчивостью к химиотерапевшческим препаратам и в первую очередь к антибиотикам.

Нами исследованы госпитальные штаммы Я [урЬипипшп. изолированные 01 больных и из внешней среды в процессе наблюдения Все выделенные в процессе эпидемиолошческого наблюдения культуры имели типичную для сальмонелл морфологию и сероло1 ичсскис свойства. При изучении 380 культур 8 1ур1иггшгшт выявили преимущественное преобладание 84% субварианта инозит-, рамноза+ и присутствие в 16% субварианта инозит+, рамноза+ Среди исследованных нами культур 2,5% отличались высокой чувствительное 1ью практически ко всем используемым антибиошкам, 97,5% характсриювались выраженной антибиотикорезистснгно-стью. Следует отметить, что основное количество выделенных штаммов S 1ур11нгшпит были по тноаью резистентны к И) из 19 исследуемых антибиотиков

Только на первом юду наблюдения выделяемые штаммы были в 100% случаев чувствше и,ны к препаратам фтрхинолонового ряда (офлаксацин, ципрофлокса-цин) Уже начиная с оюября 1998 г , выделяемые штаммы были только в 70%) случаев чувс!ви1е тьны к препаратам фторхинолоновото ряда (офлаксацин, ципрофлокса-иин) и в 60% к амикацину, умеренно чувствтельны к гголимиксину-М, к ряду пре-параюв труппы аминот шкозидов I и II поколения (стрептомицину, нетилмицину), тетрацпк тину, рсзистсшны к пенициллинач (карбеницплин, ампициллин) и к ряду пр^парлюв ¡р» мкы аминот пкозидов I и И поколения (канамицин, тешамицин), це-ф<'„ спорном 1-10 поколения (цефалотнну, пефтриаксону, цсфуроксиму, цефазоли-ну)

Однако, обращало внимание что выделяемые штаммы гуль',ур сальмонетт были не однородны по своей антибиотикотрамме В силу специфики инфекционного оационара аккумулировать на своей базе больных с признаками классической саль-моне итезной инфекцией и пациентов из нозокомиальных очагов не только юрода но и из области, выделенные культуры бычи сгруппированы по территориальному признаку, откуда происходи ти заносы нозокомиальною сатьмонеллеза в ЛКИБ

Таким образом, были получены 6 совершенно уникальных профиля Я 1ур1итипшг1 по чувствительности к эншбиотикам, выделяемых от пациентов детского инфекционного стационара и поступивших из очагов нозокомиальното саль-монеллеза Каждый из эшх ирофичей характеризовался индивидуальной антибиоти-кограммой Однако, именно профиль штамма, полученный с территории неблагополучной по сальмонеллезу (Добринский район Липецкой области), был идентичен со штаммом выделенным из внешней среды в процессе хронической эпидемии и имел эпидемическое распространение в условиях ЛКИБ

Выделенные культуры обладали устойчивостью ко многим дезинфектантам широко использованным в стационарах области и города, а также ЛКИБ Так, например, в 100% случаев выделенные культуры Я (урЫтипшп были резистентны к 1% и 3%о растворам хлорамина и то тько в 20% случаев чувствительны к 0,05% раствору аноли та.

В условиях ЛКИБ проведено микробиологическое исследование воздействия озона на полирезистентный штамм Я {урЬгтчпшп выделенный из внешней среды Проведенные исследования показали высокую эффективность метода озонирования, позволили отработать и внедрить метод дискретного озонирования в комплекс противоэпидемических мероприятий.

Рассматривая вопросы профилактики и проведения противоэпидемических мероприятий в детском инфекционном стационаре, следует отмстить, что они весьма сложны и трудоемки в организационном, эпидемиологическом и экономическом смысле, не всегда бывают исчерпывающими и приносят желаемый результат

При проведении противоэпидемических мероприятий в ЛКИБ подтверждена эпидемиотогическая эффективность и надежность метода использования для лечения и санации больных сальмонелле зною бактериофага С 2000 г и по настоящее

время регистрация сальмонеллезов остается только на уровне заносов, эпидемиологически связанных случаев заболевания в стационаре не зарегистрировано

Давая оценку эпидемиологической эффективности дискретного озонирования воздуха, поверхностей и объектов внешней среды палат и функциональных помещений лечебных отделений при включении е! о в сист ему прот ивоэпидемических мероприятий, следует подчеркнуть, что озонаторы стали использоваться через 53 месяца от начала активизации эпидемического процесса нозокомиального сальмонеллеза в ЛКИБ и Липецкой области в целом.

Введенное приказом по учреждению дискретное озонирование воздуха, поверхностей и объектов внешней среды палат и функциональных помещений лечебных отделений (апрель 2000 г.), проводимое на этапе заключительной дезинфекции, позволило на фоне усиления проведения противоэпидемических мероприятий в течение 3 мес. добиться полной ликвидации хронической эпидемии нозокомиальною сальмонеллеза. В процессе проведения противоэпидемических мероприятий ЛКИБ продолжала свою деятельность в полном объеме, без закрытия на проведение ремонтных и реконструктивных работ

Таким образом, применение дискретного озонирования в комплексе противоэпидемических мероприятий позволило стационару емкое 1ью 400 коек уменьшить затраты по поводу ликвидации эпидемического очага нозокомиального сальмонеллеза в 8 -10 раз Минимальный предотвращенный экономический ущерб составил 3-5 млн. рублей.

Следует подчеркнуть, что дискретное озонирование является одним из важных направлений в комплексе иротивоэпидемических мероприятий, проводимых с целью локализации и ликвидации очагов нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах

Рис 5 Эффективность проведения противоэпидемических мероприятий

г з

применение бэмериофао дл I лечении пациентов

внедрение меюда дискретно! о озониро вании воздуха поверх ногтей и обьетов внешней среды лечебных отделений

Выводы

1 Динамике течения эпидемическот о процесса сальмонсллезов на территории Липецкой области присущи основные черты многолетней динамики заболеваемости данной инфекцией на территории Российской Федерации В сфуктуре заболеваемости сальмонеллезами населения Липецкой области в последние годы (1996-2001 и ) отмечается выраженная тенденция к росту показателей заболеваемости детей первого года жизни нозокомиальным сальмонеллезом

2 Динамика заболеваемости населения Липецкой об теги нозокомиальным сальмонеллезом, обус ювленным 81урЬшшпит, характеризуется волнообразноегью течения с тенденцией к снижению показателей заболеваемости В структуре заболевших преобладают дети до 3-х лет (61,8%)

3. Основными группами риска среди пациентов в детских инфекционных стационарах наиболее подверженных риску заболевания нозокомиальным сальмонслтс->ом являются дети в возрасте до 1 т ода и от 2 до 3 лет со сроком госпитализации более 3-х суток и клиническим диат нозом острая респираторно-вирусная инфекция

4 Клинико-эпидемиологическими факторами риска инфицирования и заболевания нозокомиальньтми сальмонелтезом пациентов детских инфекционных стационаров являются- дисбактериоз кишечника, активная антибиоги ко терапия, лечебно-

диагностические процедуры с использованием предметов mhoiоразового применения (клизмы) и др.

5. Госпитальные штаммы S typhimurium представляют особую биологическую разновидность сальмонелл, обладающую способностью обусловливать хронические очаги нозокомиальното сальмонеллеза. Они характеризуются относительной стабильностью кульгуральных, серологических и биохимических свойств и множественной устойчивостью к антибиотикам.

6. Выделение на основании специфики ангибиотикорезиС1ентности различных антибиотикопрофилей S typhimurium может использоваться в качестве эпидмаркера для расшифровки заносов возбудителей нозокомиальното сальмонеллеза и анализа (изучения) ею распространения в условиях детскою инфекционного стационара

7 Эффективность ликвидации очаюв нозокомиальното сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах зависит от своевременности, качества и целенаправленности проведения комплекса мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса. Внедрение в комплекс мероприятий по локализации и ликвидации очата нозокомиальното сальмонеллеза метода дискретного озонирования с целью заключительной дезинфекции помещений позволяет значительно увеличить эффективность проводимых противоэпидемически мероприяшй и существенно сократить сроки ею ликвидации без значительных экономических затрат и существенных организационных перестроек функционирования детского инфекционного стационара.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Андреева ЕИ , Сафронова ТА Пугилина O.A. и др Анализ случаев сальмонеллеза, вызваннот о S typhimurium во время вспышки гриппа // Региональное здравоохранение (структура кадры, повью медицинские технологии) Матер конф,-4.2 Липецк, 1999.-С 171

2 Андреева Г.И , Герман К М., Ли А А и др. Оценка эффективности озонирования воздуха в комплексе мероприятий по борьбе с ВБИ // Там же - С 173

3 Герман К М , Андреева F И , Медведева Н.П и др. Особенности клиническою ючения сальмонеллеза у больной с хроническим лимфолейкозом // Там же.-С. 174

4 Андреева Е И , Ли А А , Герман К.М Опыт апробирования технологии озонирования в профилактике госпитального сальмонеллеза // Сборник научн работ II Российской научно-практической конференции с международным участием «ВБИ - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики»' Тез докл. - Москва, 1999. - С 138

5 Герман К М, Андреева Е.И , Бала М А Опыт апробации технологии озонирования в профилактике юспитального сальмонеллеза // Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях Результаты применения новых медицинских технологий' Матер конф -42- Липецк, 2000 - С 209210

6 Андреева Е И , Ли А А , Герман К М Опыт апробации технологии озонирования в профилактике госпитального сальмонеллеза //Актуальные вопросы муниципального здравоохранения в России'Тез докл - Воронеж, 2000 С 146

7. Ли А А , Герман К М., Андреева Е И и др Предупреждение распространения нозокомиального сальмонеллеза (НКС) // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России Сборник научных трудов Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана -42 Липецк, 2001 -С 197-199

8. Андреева Е И, Гритчина А В Проблема экологии «Госпитальной среды» в профилактике ВБИ // Актуальные проблемы здравоохранения областей Центральной России: Сборник научных трудов - Липецк, 2001 - Ч 1 - С 164-167

9 Андреева Е И Нозокомиальная сальмонеллезная инфекция и внедрение технологии озонирования в комплекс противоэпидемических мероприятий //Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций' Тез докл - С -Петербург, 2004 - С 85-87

Р-938 2

РНБ Русский фонд

2006-4 5347

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) актуальна для здравоохранения всего мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-30% госпитализированных больных [Покровский В.И., 1988; Семина Н.А. и др., 1989; Ковалева Е.П. и др., 1993; Bingen Е., 1994; Hughes J.M. etal., 1997].

Среди многообразия нозоформ ВБИ - важная роль отводится нозокоми-альному сальмонеллезу, характерными особенностями которого являются: специфика биохимических свойств и полиантибиотикорезистентность возбудителей инфекции, поражение новорожденных и детей раннего возраста, реализация передачи инфекционного агента преимущественно контактно-бытовым путем [Рожнова С.Ш. и др., 1977; Килессо В.А., 1979; Кафтырева Л.А., 1983; Покровский В.И. и др., 1989].

В последние годы вероятность заноса сальмонелл в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) значительно возросла в связи с ростом заболеваемости населения в большинстве экономически развитых стран, в том числе и Российской Федерации, возрастанием числа источников инфекции среди детского и взрослого населения, формированием госпитальных штаммов сальмонелл, изменением значимости отдельных путей и факторов передачи [Ковалева Е.П., 1985; Покровский В.И. и др., 1989; Милютина JT.H. и др., 1997; Селькова Е.П., 1998; Акимкин В.Г., Покровский В .И., 2002]. В СССР за период с 1986 по 1989 г. среди внутрибольничных вспышек кишечных инфекций сальмонеллезы занимали первое место [Прямухина Н.С. и др., 1989]. Зарубежные исследователи, также, отмечают увеличение эпидемиологической значимости нозокомиального сальмонеллеза в настоящее время [Blaser M.J. et al., 1982; Castle M. et al., 1987; Das A.S. et al., 1996; Rohner P. Et al., 1997].

В современном течении эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции выделяется ряд характерных особенностей:

1. Высокий уровень заболеваемости, регистрируемый во многих странах мира, в т.ч. и России, с конца 80-х годов [Покровский В.И., 1989].

2. Изменение этиологической структуры преобладающих возбудителей внегоспитального и нозокомиального сальмонеллеза [Турьянов М.Х. и др., 1995; Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002].

3. Повсеместная явно выраженная тенденция быстрого формирования резистентности к основным группам антибиотиков (в т.ч. последних поколений) возбудителей нозокомиального сальмонеллеза [Сидоренко С.В., 1997; Lim V.K. et al., 1993; Morosini M.I. et al., 1996].

4. Современное клиническое течение нозокомиального сальмонеллеза характеризуется увеличением доли генерализованных форм инфекции и летальности среди заболевших [Турьянов М.Х. и др., 1995; Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002].

5. Увеличение роли нозокомиального сальмонеллеза как оппортунистической инфекции для ВИЧ-инфицированных пациентов [Louthrenoo W., 1993; Manfredi R. et al., 1994; Morel H. et al., 1995].

Однако, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиального сальмонеллеза отечественными и зарубежными учеными многие вопросы эпидемиологии и профилактики этой инфекции являются диску-табельными и требуют дальнейшего глубокого изучения. Среди них, важное значение, приобретает изучение и систематизация данных специфики клини-ко-эпидемиологических особенностей нозокомиального сальмонеллеза у пациентов детских инфекционных стационаров, возможностей широкого использования методов дезинфекции в комплексе противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию и профилактику возникновения очагов сальмонеллезной инфекции в ЛПУ.

В соответствии с изложенным основной целью исследования являлось разработка научно обоснованных -л • > . ^.рекомендаций по формированию комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, локализацию и ликвидацию очагов сальмонеллезной инфекции в детских инфекционных стационарах.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить уровень и структуру заболеваемости сальмонеллезами населения Липецкой области и Российской Федерации.

2. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом, обусловленным S. typhimurium населения Липецкой области.

3. Выявить основные группы пациентов в детском инфекционном стационаре, наиболее подверженные риску инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом.

4. Определить основные клинико-эпидемиологические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом пациентов детских инфекционных стационаров.

5. Изучить серологические, биохимические свойства, спектр антибиоти-корезистентности госпитальных штаммов S.typhimurium.

6. Оптимизировать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение, локализацию и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре.

7. Изучить и оценить эффективность' использования метода дискретного озонирования в комплексе противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага нозокомиального сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре.

Научная новизна

На основании эпидемиологических и клинико-диагностических исследований изучена динамика уровня и структура заболеваемости населения Липецкой области сальмонеллезами, в т.ч. нозокомиальным сальмонеллезом, обусловленным S.typhimurium. Получены новые клиникоэпидемиологические данные, комплексно характеризующие специфику течения эпидемического процесса нозокомиального сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре.

Расширены практические представления о спектре антибиотикорези-стентности современных возбудителей нозокомиального сальмонеллеза, определены 6 различных антибиотикопрофилей, используемые как эпидмаркерные характеристики для расшифровки заносов и отслеживания их распространения в условиях инфекционного стационара.

Определены и оценены основные клинико-эпидемиологические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом пациентов, выявлены характерные особенности течения основных клинических форм проявления инфекции.

На опыте ликвидации длительно существовавшего очага нозокомиального сальмонеллеза в детском инфекционном стационаре показана эпидемиологическая и экономическая эффективность метода дискретного озонирования, примененного в комплексе противоэпидемических мероприятий.

Сформулированы основные направления эпидемиологического надзора за нозокомиальным сальмонеллезом в детских инфекционных стационарах.

Практическая значимость работы

Разработаны и определены тактика и основные направления проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах.

Учитывая современные биологические особенности возбудителя инфекции, специфику поражаемых групп стационарных больных, путей и факторов передачи в практических целях рекомендованы конкретные сроки и время проведения противоэпидемических мероприятий в случае возникновения в детских инфекционных стационарах эпидемических очагов с единичными и множественными случаями заболеваний нозокомиальным сальмонеллезом.

На основании учета чувствительности S.lyphimurium к основным группам антибиотических средств, характерных особенностей клинических форм и тяжести течения сальмонеллезной инфекции, разработаны протоколы оптимальной терапии, обеспечивающие клиническую и эпидемиологическую эффективность лечения.

Внедрение в практику

Подготовлено и опубликовано методическое пособие «Сальмонеллез», утвержденное в 1999г. начальником управления здравоохранения Липецкой области.

Научно-практические рекомендации диссертационного исследования используются в деятельности других крупных стационаров г. Липецка (МУЗ Областная детская больница, МУЗ Городская детская больница №1, МУЗ Городская детская больница №2).

Материалы диссертационного исследования используются в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М.Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на конференциях врачей МУЗ Клинической инфекционной больницы г. Липецка (1999 - 2003гг.), на заседаниях общества эпидемиологов и инфекционистов г. Липецка (1999 -2003 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее» (С.-Петербург, 1999г.), на П-й Российской научно-практической конференции с международным участием «ВБИ - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999г.), на научно-практической конференции «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (С-Петербург, 2004г.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 5 апреля 2005г.

ВЫВОДЫ:

1. Динамике течения эпидемического процесса сальмонеллезов на территории Липецкой области присущи основные черты многолетней динамики заболеваемости данной инфекцией на территории Российской Федерации. В структуре заболеваемости сальмонеллезами населения Липецкой области в последние годы (1996-2001 гг.) отмечается выраженная тенденция к росту показателей заболеваемости детей первого года жизни нозокомиальным сальмонеллезом.

2. Динамика заболеваемости населения Липецкой области нозокомиальным сальмонеллезом, обусловленным S.typhimurium, характеризуется волно-образностью течения с тенденцией к снижению показателей заболеваемости. В структуре заболевших преобладают дети до 3-х лет (61,8%).

3. Основными группами риска среди пациентов в детских инфекционных стационарах наиболее подверженных риску заболевания нозокомиальным сальмонеллезом являются дети в возрасте до 1 года и от 2 до 3 лет со сроком госпитализации более 3-х суток и клиническим диагнозом острая респиратор-но-вирусная инфекция.

4. Клинико-эпидемиологическими факторами риска инфицирования и заболевания нозокомиальными сальмонеллезом пациентов детских инфекционных стационаров являются: дисбактериоз кишечника, активная антибиоти-котерапия, лечебно-диагностические процедуры с использованием предметов многоразового применения (клизмы) и др.

5. Госпитальные штаммы S.typhimurium представляют особую биологическую разновидность сальмонелл, обладающую способностью обусловливать хронические очаги нозокомиального сальмонеллеза. Они характеризуются относительной стабильностью культуральных, серологических и биохимических свойств и множественной устойчивостью к антибиотикам.

6. Выделение на основании специфики антибиотикорезистентности различных антибиотикопрофилей S.typhimurium может использоваться в качестве эпидмаркера для расшифровки заносов возбудителей нозокомиального сальмонеллеза и анализа (изучения) его распространения в условиях детского инфекционного стационара.

7. Эффективность ликвидации очагов нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах зависит от своевременности, качества и целенаправленности проведения комплекса мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса. Внедрение в комплекс мероприятий по локализации и ликвидации очага нозокомиального сальмонеллеза метода дискретного озонирования с целью заключительной дезинфекции помещений по-зволет значительно увеличить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и существенно сократить сроки его ликвидации без значительных экономических затрат и существенных организационных перестроек функционирования детского инфекционного стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции в настоящее время остаются одной из важных проблем, стоящих перед здравоохранением как в нашей стране, так и за рубежом. Проблема ВБИ актуальна не только в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально - экономическим ущербом, причиняемым ими. Среди разнообразия внутрибольничных инфекций значимая роль отводится сальмонеллезной инфекции. Характеризуя нозо-комиальный сальмонеллез, следует отметить, что подавляющее количество публикаций касается описания очагов инфекции в детских стационарах - в соматических и инфекционных больницах (отделениях), отделениях для недоношенных, реанимационных отделениях, родовспомогательных учреждениях. При возникновении очагов внутрибольничной инфекции в эпидемический процесс вовлекаются главным образом и прежде всего дети в возрасте до 1 года и особенно новорожденные [1,16,53,61,89,97,98,105,110, 128,129,175,180,193,209,228]. Характеризуясь спецификой биологических свойств возбудителя и особенностями путей передачи, нозокомиальный сальмонеллез вызывал крупные вспышки заболеваний в детских и родовспомогательных учреждениях. По обобщенным данным, 39,2% детей, заболевших сальмонеллезом, заразились в госпитальных условиях.

В 1993 году в России зарегистрировано - 1724 случая госпитального сальмонеллеза, из которых 241 случай имел место в родовспомогательных учреждениях, 421 - в хирургических стационарах, 692 - в детских стационарах различного профиля, 99 - в поликлинических учреждениях и 271 - в прочих стационарах страны [123,141,148].

В связи с установленными современными тенденциями изучение особенностей этиологии, клиники, лечения и профилактики в детских инфекционных стационарах продолжает быть особенно актуально.

Проведенные клинико-эпидемиологические исследования позволяют дать комплексную характеристику проблемы нозокомиального сальмонеллеза и определить основные направления эпидемиологического надзора за этой инфекцией в детских инфекционных стационарах.

Занос госпитального штамма возбудителя в ЛКИБ происходит, как правило, несколькими больными детьми, поступающими с сальмонеллезной инфекцией, обусловленной S. typhimurium из очагов нозокомиального сальмонеллеза из разных детских отделений ЦРБ районов области и г. Липецка. Занос госпитального штамма при наличии предрасполагающих и сопутствующих факторов, чаще всего, приводит к формированию стойких длительно существующих очагов нозокомиальной инфекции.

Динамика заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом (1997-2001 гг.) характеризуется постепенным нарастающим подъемом (первая волна) и длительным торпидным течением эпидемического процесса во времени. В динамике заболеваемости проявляется определенная волнообразность, характеризующаяся неравномерными периодами повышения и спада заболеваемости. Общая продолжительность наблюдения за хронической эпидемией НС в стационаре составила 60 мес. В динамике наблюдаемой хронической эпидемии отмечаются три явно выраженные волны повышения уровня заболеваемости. Учитывая календарное время повышения заболеваемости, можно говорить об отчетливой сезонности. Это повышение заболеваемости приходилось на холодное время календарного года: с января 1997 по март 1997 гг., октябрь 1998 по март 1999 гг., сентября 1999 по апрель 2000 гг. Основное число случаев заболеваний регистрировалось впервые три эпидемических года (1997 - 13,7%, 1998 - 22,1%, 1999 - 45%) в холодное время года. Это позволяет говорить об осенне-зимней сезонности нозокомиального сальмонеллеза. Стойкий эпидемический очаг НС сформировался к началу периода развития хронической эпидемии. Это составило 6-9 мес. от момента регистрации первых случаев заболевания. Проведенное эпидемиологическое расследование хронической эпидемии наглядно демонстрирует, что постоянное поступление и нахождение в условиях госпитальной среды инфекционного стационара пациентов, выделяющих госпитальные штаммы возбудителя НС при наличии предрасполагающих и сопутствующих факторов может привести к формированию стойкого эпидемического очага. Течение эпидемического процесса нозокомиального сальмонеллеза имеет тенденцию к хронизации и формированию длительно сохраняющихся очагов. Этому способствуют определенные эпидемиологические факторы: постоянное поступление и пребывание на ограниченной территории больных сальмонеллезом, обусловленного S.typhimurium, условия полузамкнутого и относительно постоянного коллектива с регулярным пополнением и сменой части пациентов, концентрация наиболее восприимчивого контингента на ограниченной территории, особенности организации лечебно-диагностического процесса ухода за больными, специфика клинического течения и трудность дифференциальной диагностики новой инфекции на фоне имеющейся инфекционной патологии, условия длительного сохранения и резистентности к факторам внешней среды возбудителя инфекции, длительный инкубационный период и др.

В структуре заболеваемости по признаку тяжести клинического течения преобладают тяжелые (59,5%) и среднетяжелые (31,3%) формы инфекции, что в значительной степени обусловлено основной патологией пациентов, заболевших сальмонеллезом. Динамика структуры тяжелых форм течения заболевания показывает, что в течение времени наблюдения за хронической эпидемией наблюдалось прогрессивное уменьшение доли тяжелых форм заболевания в общей клинической картине пациентов, заболевших нозокомиальным сальмонеллезом (от 77,0±3,6% в 1-ый год, до 42,0±4,3% в 5-й эпидемический год).

В структуре ежегодно регистрируемой заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом удельный вес детского корпуса оставался практически неизменным на протяжении 5-ти лет наблюдения за очагом. На долю детского корпуса ежегодно приходилось до 92% всех регистрируемых случаев заболеваний нозокомиальным сальмонеллезом, а доля взрослого кишечного корпуса составила 8%.

Анализ заболеваемости сальмонеллезом по профилю отделений в стационаре показал, что наибольший вклад в структуру нозокомиального сальмонеллеза внесли: детское отделение №3 «кишечных инфекций» - 57% и детское отделение №2 «вирусных инфекций» - 34%. На долю реанимационного отделения приходилось около 9% детей.

Такое распространение и распределение заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в ЛКИБ становится возможным в силу характерных особенностей организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ инфекционного профиля. Больные инфекционного стационара, поступая ежедневно в очаг, являются важнейшей составляющей, поддерживающей эпидемический процесс. Специфика основной патологии, характер проводимого лечения, возраст пациентов и другие факторы являются определяющими в вопросе заболевания их в ходе лечения нозокомиальным сальмонеллезом.

Таковыми является значительное количество переводов детей внутри стационара и отделений в связи с необходимостью формирования наличия свободных мест для ежедневного приема новых больных с инфекционной патологией. Анализ данных позволил установить, что более 80% из заболевших пациентов переводились в процессе лечения в 2 и более боксов, а 70% переводились в 2 и более отделения, что является важным эпидемиологическим фактором распространения инфекции. Следует подчеркнуть, что важным эпидемическим звеном, связывающим многие отделения, является отделение интенсивной терапии и реанимации. Именно в нем в течение определенного времени (3-10 суток), находятся практически все наиболее тяжелые дети. Незнакомая «агрессивная» среда, чувство заброшенности, покинутости, постельный режим, резко ограничивающий активность ребенка, может причинять как временные, так и непреходящие, стойкие психические травмы, которые напрямую связаны со способностью организма к защите. Вызывая тем самым мощное стрессорное влияние на организм ребенка, значительно воздействует на систему гуморального и клеточного иммунитета, понижая порог восприимчивости его к внутрибольничным инфекциям.

Учитывая мощное иммуносупрессивное действие на макроорганизм проводимого лечения в условиях ОИТиР, значительное количество факторов, усиливающих риск заражения при нахождении пациента в палатах интенсивной терапии, данные эпидемиологического обследования очага и наблюдения за хронической эпидемией нозокомиального сальмонеллеза, позволяют, с определенной уверенностью утверждать, что до 10% всех заболевших инфицируются именно в отделениях реанимации. Манифестация инфекции происходит либо непосредственно в отделении реанимации, если срок пребывания пациента превышает инкубационной период (3-7 сут.), либо в профильном отделении, куда переводится больной из реанимации.

Характеристика структуры основной патологии пациентов стационара, заболевших сальмонеллезом, позволяет установить, что более 41% заболевших детей, поступали в стационар с диагнозом острая респираторно вирусная инфекция. Уровень заболеваемости НС в этой группе значительно и достоверно превышает уровни заболеваемости в группе больных с входящим диагнозом кишечная инфекция не уточненной этиологии, микст-инфекция (ОРВИ и кишечная инфекция) и др.

Другим важным фактором, риска инфицирования и развития сальмонеллезной инфекции является возраст пациентов. Анализ клинико-эпидемиологического материала показывает, что в структуре заболевших нозокомиальным сальмонеллезом средний возраст составил 3,6±0,5 лет. В структуре заболевших 50,3% составили пациенты в возрасте до 1 года и 11,5% от 2 до 3 лет. Однако, уровень заболеваемости в возрастных категориях от 0 до 1 года и от 2 до 3 лет соответственно 34,37 (27,69-41,56) и 68,18 (45,13-86,14). Полученные результаты подтверждают достоверные различия в уровне заболеваемости детей в возрасте до 1 года и от 2 до 3 лет. Таким образом, дети в возрасте до 1 года и от 2 до 3 лет являются «возрастом риска» возникновения нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах.

Анализ клинико-эпидемиологического материала показывает, что в структуре всех заболевших нозокомиальным сальмонеллезом в стационаре преобладающей клинической формой являлась гастроинтестинальная - 84,4%, бактерионосительство - 10,6%, генерализованная форма - 5%. Преобладающим вариантом был энтероколитический - 65,6%. На втором месте гастроэн-тероколитический - 17,6%. В структуре тяжести клинического течения - тяжелое течение заболевания отмечалось в 59,5%, среднетяжелое - 31,3%, легкое -8,3% и 0,9% затяжное течение.

Анализ клинической картины заболеваний у наблюдаемых больных показал, что сальмонеллез может протекать в различных клинических формах. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения, величины инфицирующей дозы и степени патогенности возбудителя, состояния иммунологической защиты макроорганизма, возраста больного и т.д. Поэтому, в одних случаях возникает клиническая картина бурно протекающей кишечной инфекции с развитием эндотоксического шока, выраженного токсикоза с эксикозом или генерализованного процесса (септические формы) со значительной бактериемией (тифоподобные формы), а в других - стертые, субклинические формы или бактерионосительство. Но независимо от формы болезни, основной патологический процесс развивается в желудочно-кишечном тракте и главным образом, в тонком или толстом отделах кишечника. Однако, как правило, состояние больного расценивалось как ухудшение в связи с подъемом температуры в 82,0% случаев, диарея отмечалась у 71,0% детей, причем водянистый характер стул приобретал в 63,0% случаев. Примесь зелени в стуле отмечалось уже в половине случаев 50,0%, слизь была у 52,0% детей, а наличие крови у 29,0% .

Инкубационный период заболевания составил в среднем 3,5±0,07 сут. Подавляющее число случаев заболеваний нозокомиальным сальмонеллезом были отмечены с инкубационным периодом в 3 суток (59%), в 27% случаев инкубационный период был значимо продолжительнее (до недели), а у некоторых пациентов (2%) составил 14 и даже 19 суток.

Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости в стационаре, клинико-лабораторные данные, сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза у заболевших, позволили выявить ряд клинико-эпиде-миологических особенностей и определить их в качестве факторов риска заражения и заболевания НС.

1. При поступлении в стационар пациентов, в анамнезе которых имеется факт пребывания на стационарном лечении в отделениях любого профиля свыше 3 суток необходимо рассматривать как «группу риска» по заносу нозокомиального сальмонеллеза, наличие в анамнезе дисбактериоза - как «группу риска» по заболеванию НС.

2. Клинико-диагностические отделения детских стационаров любого профиля рассматривать как «территорию риска» возникновения очагов НС.

3. Считать пациентов из Добринского района Липецкой области и любых отделений Добринской ЦРБ как поступающих с «территории повышенного риска».

4. Считать пребывание на стационарном лечении более 3 суток в любом отделении инфекционного стационара как «время риска» по возникновению нозокомиального сальмонеллеза.

5. Считать «группой риска» по возникновению нозокомиального сальмонеллеза детей в возрасте до 1 года и от 2 до 3 лет.

6. Считать лечебно-диагностические процедуры, в которых используются предметы многоразового использования как «процедуры риска» по возможности инфицирования НС. Целесообразно переходить на одноразовые предметы или формировать наборы, или выделять предметы ухода, строго закрепленные за пациентом на все время нахождения в стационаре, с последующей заключительной дезинфекцией (судна, поильники, горшки и т.д.).

7. Возникшая в условиях детского отделения Добринской ЦРБ вспышка антропонозного типа, с контактно-бытовой передачей, была занесена, получила свое распространение и явилась «этиологическим» фактором в условиях инфекционного стационара г. Липецка.

Характеризуя сальмонеллез как госпитальную инфекцию, необходимо отметить важную особенность, имеющую, по мнению большинства исследователей, едва ли не решающее значение, а именно - биологические свойства возбудителей. Это связано с тем, что практически все описанные внутриболь-ничные вспышки сальмонеллезов (за исключением пищевых) вызывают возбудители, отличающиеся одним общим свойством - множественной устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам и в первую очередь к антибиотикам.

Нами исследованы госпитальные штаммы S.typhimurium, изолированные от больных и из внешней среды в процессе наблюдения. Все выделенные в процессе эпидемиологического наблюдения культуры имели типичную для сальмонелл морфологию и серологические свойства. При изучении 380 культур S.typhimurium выявили преимущественное преобладание 84% субварианта: инозит-, рамноза+ и присутствие в 16% субварианта: инозит+, рамноза+. Среди исследованных нами культур 2,5% отличались высокой чувствительностью практически ко всем используемым антибиотикам, но более 97,5% характеризовались выраженной антибиотикорезистентностью. Следует отметить, что основное количество выделенных штаммов S.typhimurium были полностью резистентны к 10 из 19 исследуемых антибиотиков.

Только на первом году наблюдения выделяемые штаммы были в 100% случаев чувствительны к препаратам фторхинолонового ряда (офлаксацин, ципрофлоксацин). Уже начиная с октября 1998 г., выделяемые штаммы были только в 70% случаев чувствительны к препаратам фторхинолонового ряда (офлаксацин, ципрофлоксацин) и в 60% к амикацину, умеренно чувствительны к полимиксину-М, к ряду препаратов группы аминогликозидов I и II поколения (стрептомицину, нетилмицину), тетрациклину, резистентны к пеницилли-нам (карбеницилин, ампициллин) и к ряду препаратов группы аминогликозидов I и II поколения (канамицин, гентамицин), цефалоспоринам I-III поколения (цефалотину, цефтриаксону, цефуроксиму, цефазолину).

Однако, обращало внимание, что выделяемые штаммы культур сальмонелл были не однородны по своей антибиотикограмме. В силу специфики инфекционного стационара аккумулировать на своей базе больных с признаками классической сальмонеллезной инфекцией и пациентов из нозокомиальных очагов не только города, но и из области, выделенные культуры были сгруппированы по территориальному признаку, откуда были заносы нозокомиального сальмонеллеза в ЛКИБ.

Таким образом, были получены 6 совершенно уникальных профиля по чувствительности к антибиотикам выделяемых от пациентов детского инфекционного стационара S.typhimurium, поступивших из очагов нозокомиального сальмонеллеза. Каждый из этих профилей имеет индивидуальную антибиоти-кограмму. Однако, именно профиль штамма, полученный с территории неблагополучной по сальмонеллезу (Добринский район Липецкой области), был идентичен со штаммом выделенным из внешней среды в процессе хронической эпидемии и имел эпидемическое распространение в условиях ЛКИБ. Он широко циркулировал на территории самого Добринского района, подчас не имея ни какой эпидемиологической связи с ЛПУ, что позволяет констатировать их как штаммы склонные к контаминации внешней среды, а на основании анализа клинической картины протекающие более тяжело, длительно, с тенденцией к рецидивирующему течению и формированием длительного бактерионосительства.

Выделенные культуры обладали устойчивостью ко многим дезинфек-тантам широко использованным в стационарах области и города, а также нашего стационара. Причем, к ряду дезинфектантов которые наш стационар не использовал в работе, выделенные культуры были резистентны, что показывает, что в стационар периодически были заносы возбудителей сальмонеллезной инфекции с признаками госпитализма.

В условиях ЛКИБ впервые проведено микробиологическое исследование воздействия озона на полирезистентный штамм S. typhimurium, выделенный из внешней среды. Проведенные исследования показали высокую эффективность метода озонирования, позволили отработать и внедрить метод дискретного озонирования в комплекс противоэпидемических мероприятий.

Рассматривая вопросы профилактики и проведения противоэпидемических мероприятий в детском инфекционном стационаре, следует отметить, что они весьма сложны и трудоемки в организационном, эпидемиологическом и экономическом смысле, не всегда бывают исчерпывающими и приносят желаемый результат.

При проведении противоэпидемических мероприятий в ЛКИБ подтверждена высокая эпидемиологическая эффективность и надежность метода использования для санации больных и медперсонала сальмонеллезного бактериофага, поступающих и работающих в хроническом очаге НС. С 2000 г. и по настоящее время регистрация сальмонелл остается только на уровне заносов, эпидемиологически связанных случаев в стационаре не зарегистрировано. Минимальный предотвращенный ущерб за указанные годы применения метода использования бактериофага в комплексе противоэпидемических мероприятий составил 1,5—2 млн. рублей, включая экономические затраты, связанные с проводимыми противоэпидемическими мероприятиями в очаге.

Давая оценку эпидемиологической эффективности дискретного озонирования воздуха лечебных отделений при включении его в систему противоэпидемических мероприятий, следует подчеркнуть, что озонаторы стали использоваться через 53 месяца от начала активизации эпидемического процесса нозокомиального сальмонеллеза в инфекционном стационаре и Липецкой области в целом. Динамика проявлений эпидемического процесса характеризовалась цикличностью и имела выраженную сезонность. В стационаре был сформирован стойкий очаг нозокомиального сальмонеллеза на фоне проводимого постоянно комплекса противоэпидемических мероприятий, что показало фактическую их несостоятельность.

Введенное приказом по учреждению дискретное озонирование воздуха помещений лечебных отделений (апрель 2000 г.) позволило на фоне усиления проведения противоэпидемических мероприятий добиться полной ликвидации хронической эпидемии нозокомиального сальмонеллеза. Таким образом, снизились затраты на лечение манифестных форм заболевания в 2 раза, в 4,5 раза снизились финансовые затраты на проведение заключительной дезинфекции. Все это время стационар продолжал функционировать в полном объеме, без его закрытия на проведение ремонтных работ.

С учетом изложенного, применение дискретного озонирования в комплексе противоэпидемических работ позволило стационару емкостью 400 коек уменьшить затраты по поводу ликвидации эпидемического очага нозокомиального сальмонеллеза в 8 -11 раз. Минимальный предотвращенный ущерб составил 3-5 млн. рублей.

Таким образом, следует подчеркнуть, что многоцелевое использование сальмонеллезного бактериофага и дискретного озонирования является важным направлением в комплексе противоэпидемических мероприятий, проводимых с целью локализации и ликвидации очагов нозокомиального сальмонеллеза в ЛКИБ.