Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности и профилактика нозокомиального сальмонеллеза в отделениях хирургического профиля

На правах рукописи

ТРУНИЛИНА Раиса Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА В ОТДЕЛЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.0030 - Эпидемиология

ия ия

"Л0' \

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в 1-ой городской больнице им. Г.И.Дробышева г.Магнитогорска Челябинской области.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор Акимкин В.Г.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Брико Н.И.

- доктор биологических наук Рожнова С.Ш.

Ведущая организация - ГУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Защита состоится "_"_2004 г. в "_" часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (111123, Москва, Новогиреевская ул., д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблем внутрибольничных инфекций (ВБИ) в настоящее время остается одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением, как в нашей стране, так и за рубежом. По данным отечественных и зарубежных авторов, у 5 - 35% госпитализированных больных, особенно в хирургических стационарах, после оперативных вмешательств развиваются различные ВБИ. Наслаиваясь на основное заболевание, они оказывают большое влияние на состояние организма, удлиняют сроки лечения, ведут к хронизации процесса, нередко — к летальным исходам. Проблема ВБИ актуальна не только в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [Покровский В.И., 1988; Семина Н.А., Ковалева Е.И. и др.,1999; Durand-Gasselin В., 1998].

Одной из важных особенностей ВБИ является появление и широкое распространение с конца 40-х годов особых биологических разновидностей сальмонелл, способных вызывать очаги внутрибольничных инфекций, главным образом, в детских стационарах, среди новорожденных и детей первого года жизни [Арбузова. В.А., 1960]. К 70-м годам вспышки внутрибольничного (нозокомиального) сальмонеллеза стали регистрироваться почти повсеместно, как за рубежом, так и в России. Возбудителем этой инфекции может быть любой серовар, но доминирующим является Salmonella typhimurium [Килессо В.А., 1979; Покровский В.И.,1989].

Проблема остается актуальной и в 90-е годы, когда вспышки нозокомиального сальмонеллеза стали возникать в отделениях больниц для взрослых, в первую очередь, в стационарах хирургического профиля [Акимкин В.Г.,1995-1998; Селькова Е.П., 1998; Krutsch Hauswerner, 1993].

Наряду с этим, во всех странах мира в последние десятилетия отмечается высокий уровень заболеваемости внегоспитальным сальмонеллезом, ведущим возбудителем которого является Saimonella enteritidis [Рожнова С.Ш.,1999; Pacini R.,1993; Tavechio А.Т.,1996]. Эпидемиологические закономерности госпитальных сальмонел-лезов значительно отличаются от внегоспитальных, наблюдаемых при традиционном пищевом пути их распространения и заключаются: в вовлечении в эпидемический процесс новорожденных, детей пе вого года жизни лиц пожилого и старческо-

ма национальна*

ЕНБЛМОТСКА г-С.Вм«?«у|* L ОЭ J

го возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию; в ведущей роли человека как источника инфекции; в формировании госпитальных штаммов сальмонелл, устойчивых к антибиотикам, дезинфектантам, способных длительное время сохраняться на различных объектах госпитальной среды; в изменении значимости отдельных путей и факторов передачи инфекции [Ковалева Е.П., 198S; Покровский В.И. и др., 1989; Милютина Л.Н. и др., 1997; Селькова Е.П.,1998].

Однако, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиального сальмонеллеза отечественными и зарубежными учеными, остается ряд нерешенных задач, особенно в хирургических отделениях стационаров для взрослых. В связи с увеличением в структуре заболевших лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую основную патологию и порой необычную клиническую картину инфекционного процесса, возникает необходимость раннего выявления сальмонеллезной инфекции у больных, поступающих в хирургические отделения, что имеет важное практическое значение для профилактики внутрибольничного сальмонеллеза.

Целью исследования являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекса мероприятий, направленных на профилактику возникновения, локализацию и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонеллеза в отделениях хирургического профиля.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень заболеваемости и клинико-эпидемиологические особенности внебольничного сальмонеллеза.

2) Провести анализ частоты заносов возбудителей сальмонеллезной инфекции в хирургические отделения стационара с поступающими пациентами, изучить их микробиологические особенности и спектр чувствительности к современным антибиотикам.

3) Изучить характер заболеваемости и клинико-эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза больных в отделениях хирургического профиля.

4) Определить факторы и группы риска инфицирования и заболевания нозо-комиальным сальмонеллезом среди пациентов отделений хирургического профиля.

5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за внутрибольнич-ными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по профилактике сальмо-неллезной инфекции в хирургических отделениях стационаров.

Научная новизна работы. В результате исследования установлены доминирующие сероварианты сальмонелл, обусловливающие течение эпидемического процесса внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены уровень носительства сальмонелл среди пациентов и частота заносов сальмонеллезной инфекции с больными в хирургические отделения многопрофильных стационаров для взрослых. Установлены клинико-эпидемиологические особенности и различия внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены основные группы пациентов хирургического профиля, а также эпидемиологические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом в многопрофильных стационарах.

Практическое значение работы. Расширены практические представления о спектре антибиотикорезистентности доминирующего возбудителя нозокомиального сальмонеллеза - S. typhimuгium. Показана эпидемиологическая целесообразность и профилактическая направленность активного эпидемиологического наблюдения с проведением микробиологического исследования на носительство сальмонелл поступающих в хирургические отделения пациентов, организованного в стационаре в период эпидемиологического неблагополучия по нозокомиальному сальмонеллезу. Подтверждена клиническая и эпидемиологическая эффективность применения саль-монеллезного бактериофага с целью профилактики заболевания у поступающих и находящихся в эпидемическом очаге нозокомиального сальмонеллеза пациентов. Оптимизированы система эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических отделениях стационара.

Внедрение в практику. Автором подготовлены методические рекомендации для врачей ("Комплекс мероприятий по профилактике и борьбе с сальмонеллезной инфекцией в хирургическом стационаре") и среднего медицинского персонала ("Комплекс мероприятий по борьбе с сальмонеллезной инфекцией в многопрофильном стационаре городской больницы №1 им. Г.И. Дробышева"), утвержденные главным врачом больницы в 2000 г. Разработаны и внедрены в практику деятельности

лечебно-профилактических учреждений г. Магнитогорска ряд организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность стационаров по профилактике заносов и распространения внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на конференциях врачей 1-ой городской больницы г. Магнитогорска (1998-2003 гг.), на заседаниях общества микробиологов, эпидемиологов и инфекционистов г. Магнитогорска (1998-2003 гг.), на областной конференции врачей Челябинской области по внутрибольничным инфекциям 18 декабря 2001 г, на конференции врачей г. Магнитогорска по внутрибольничным инфекциям 4-5 марта 2002 г. В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии 21 мая 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и 2 приложений. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 65 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

При реализации задач исследования были проанализированы данные официальной отчетности Министерства здравоохранения РФ, Управления здравоохранения г. Магнитогорска, Центра Госсанэпиднадзора г.Магнитогорска, а также данные научных публикаций отечественных и зарубежных исследователей с 1987 по 2001 гг.

Основная часть исследований была выполнена на базе 1-ой городской больницы им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорска, представляющей в современных условиях крупный многопрофильный стационар на 785 коек.

При выполнении работы были использованы эпидемиологические, иммунологические, бактериологические и статистические методы исследования.

Изучение морфологических, серологических, биохимических свойств культур, выделенных от больных манифестными формами, бактерионосителей, объектов внешней среды, проводилось по стандартным классическим методикам.

Изучено 613 историй болезни, в том числе с бактериологически пордтвер-жденным диагнозом нозокомиального сальмонеллеза - 474 (469 - пациенты, 5 - медицинский персонал). Проанализировано 9 вспышек нозокомиального сальмонелле-за, 30 протоколов патолого-анатомических вскрытий.

Проведено 60157 бактериологических и серологических исследований. Изучены биологические свойства 1507 различных культур сальмонелл, из них 86,6% (1305) - S. typhimurium, 12,3% (186) - S. enteritidis и 1,1% (16) - других сальмонелл. Определение чувствительности выделенных культур ко всем наиболее используемым современным антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом.

Серологическую диагностику осуществляли с помощью РПГА (реакции пассивной гемагглютинации) в соответствии с инструкцией по применению комплексных и групповых эритроцитарных сальмонеллезных «О»-антигенных диагностику-мов.

В ходе локализации и ликвидации очагов хронической эпидемии нозокоми-ального сальмонеллеза в комплексе противоэпидемических мероприятий с июля 1999 г. применялся сальмонеллезный бактериофаг производства ДП «Биофаг» НПО «Иммунопрепарат» (г. Уфа).

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики. При определении достоверности отличий использовался t-критерий Стьюдента. Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ "Microsoft Excel","Statistica for Windows 5.1".

Результаты исследований и их обсуждение

В г. Магнитогорске Челябинской области за последние 15 лет (1987 - 2001 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости населения сальмонеллезом, превышающий показатели заболеваемости в Российской Федерации в 2,3 - 4,1 раза (р<0,001) (рис. 1). Средний многолетний показатель на 100 тыс. населения составил: в 1987-1991 гг.-72,3; в 1992-1996 гг.-112,1; в 1997-2001 гг.-125,0.

Рис. 1. Динамика уровня заболеваемости населения сальмонеллезом на территории Российской Федерации и в г. Магнитогорске (1987 - 2001 гг.).

Этиологическую структуру возбудителей составляют 24 серовара сальмонелл, но чаще из них встречаются 5-8. Ведущим возбудителем сальмонеллеза среди детей является S. typhimuгium (59,7% - 65,5% - 65,9%), у взрослых - S. enteгitidis (57,2% -84,2% -79,5%).

Анализ клинических форм за 10 лет (1992 - 2001 гг.) показал, что преимущественно регистрируются гастроинтестинальные формы сальмонеллеза: среди детей -100%, среди взрослых - 99,5%. Свыше 70% детей переносят сальмонеллез средней тяжести; у взрослых сальмонеллез средней тяжести отмечен у 68,0 - 84,0%, у них же зарегистрированы генерализованные формы инфекции (2,2 - 4,7%), обусловленные только S. typhimuгium.

На фоне высокой заболеваемости сальмонеллезом в г. Магнитогорске заносы инфекции в хирургические отделения стационаров неизбежны. Они объективно обусловлены течением эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции.

За период с 1995 по 2001 гг. уровень заносов составил 1,0 - 7,8%о (рис. 2). Бактериологически обследовано 47028 больных, поступивших в хирургические отделения с различной патологией. Удельный вес больных, выделивших сальмонеллы -0,38% (181 человек). В этиологической структуре 8. 1урЫтигшт занимает 54,7% (99 человек), 8. еПегШ^ - 36,5% (66 человек), другие сероварианты - 8,8% (16 человек).

8,8%

О другие сероварианты сальмонелл

га м ш ш ю а» ш лш

Рис. 2. Уровень заносов и этиологическая структура выделенных сальмонелл в стационаре.

Выделение 8. 1урЫтигшт более типично для пациентов пожилого возраста. Среди больных, выделивших 8. 1урЫтипит, 54,5% составили пациенты свыше 50 лет, 44,4% - свыше 60 лет. Среди больных, выделивших 8. еПепИ^, 77,3% составили пациенты в возрасте до 60 лет и лишь 22,7% - свыше 60 лет (рис. 3).

□ ивимфестмы« фермы

Рис.3. Частота выделения доминирующих серовариантов сальмонелл у пациентов хирургического профиля при их поступлении в стационар в зависимости от возраста. Соотношение манифестных форм и бактерионосительства.

Манифестные формы сальмонеллеза зарегистрированы у 20,4% пациентов (37), у 79,6% установлен диагноз «сальмонеллезнос бактерионосительство» (144).

В структуре заболеваний, на фоне которых развивался нозокомиальный саль-монеллез, патология органов брюшной полости и онкозаболевания были доминирующими у 164 пациентов, что составило 90,6%. 64 пациента (35,4%) поступали в стационар неоднократно. Из них выделителей 8. typhimuгium - 58 (90,6%), выделителей 8. е^егШ^ - только 6 (9,4%).

Таким образом, занос сальмонеллезной инфекции в хирургический стационар осуществляется преимущественно бактерионосителями, число которых почти в 4 раза превышает число заболевших манифестными формами. Доминирующий возбудитель - 8. typhimuгium. Выделители этого сероварианта - это, как правило, пожилые пациенты, имеющие хроническое течение заболевания и частые госпитализации в анамнезе.

Проведено сравнение выделения сальмонелл в 2-х группах: здоровых лиц, устраивающихся на работу, и больных, поступающих в хирургические отделения, за один и тот же период - с 1995 по 1999 гг. От здоровых лиц сальмонеллы выделены у 25 из 65650 обследованных (0,038%), от больных - у 94 из 30742 (0,31%). От больных пациентов сальмонеллы выделялись в 10 (!) раз чаще, чем от здоровых лиц. Результаты подтвердили высокую степень восприимчивости к сальмонеллезной инфекции больных хирургических отделений, особенно к серовару 8 typhimuгium, который выделен у 1 здорового (4,0%) и у 70 больных (74,7%).

Динамика заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в стационаре характеризовалась временными спадами и повышением с выраженной тенденцией к хронизации. С 1987 по ноябрь 1994 гг. уровень заболеваемости низкий (0,1-2,6%о). Регистрация сальмонеллеза производилась по мере предъявления жалоб от больных.

В ноябре 1994 г в хирургическом корпусе стационара зарегистрирована вспышка нозокомиального сальмонеллеза. Всего заболело 45 человек. Уровень заболеваемости в 1994 г составил 7,696о. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в 1995 г, он составил 15,8%о. Четко прослеживались 2 эпидемические волны: на период первой (1995-1996 гг.) приходится 40,2% (166 случаев) общей заболеваемости, на долю второй (1998-1999 гг.) - 29,8% (123 случая) (рис. 4).

1987 198» 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Годы

Рис.4. Динамика уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом больных хирургических отделений (1987 - 2001 гг.).

Этиологически эпидемия была обусловлена только сероваром S. typhimuгium. За 15 лет наблюдения (1987 - 2001 гг.) удельный вес S typhimuгium составил 71,7%, S. enteгitidis - 24,5%, других сальмонелл - 3,8%.

Динамика заболеваемости характеризовалась отчетливой сезонностью. За период с 1987 по 2001 гг. S. typhimuгium в весенне-осенне-зимние периоды выделена у 72,4% больных.

В результате постоянного заноса и распространения сальмонеллезной инфекции в стационаре зарегистрировано 9 эпидемических очагов с множественными случаями заболеваний: в 1994 г - 1 (45 человек); в 1995 г - 2 (7 человек); в 1996 г - 1 (3 человека); в 1998 г - 3 (11 человек); в 1999 г - 2 (17 человек). Все очаги были обусловлены только S. typhimuгium.

Крупная вспышка произошла с 10 ноября 1994 г.по 8 января 1995 г. В хирургическом корпусе было зарегистрировано 45 случаев нозокомиального сальмонелле-за (40 пациентов - 88,9% и 5 медработников - 11,1%). Удельный вес заболевших отделений реанимации и полостной хирургии составил 57,5%, урологии - 35,0% , гинекологии - 7,5%; с инкубационным периодом от 3-х до 8 дней; палатная очаговость в этих отделениях составила 35,0 - 65,0%. Возраст заболевших свыше 50 лет составил 72,5%, в том числе свыше 60 лет - 50,0%. Патология органов брюшной полости и онкозаболевания зарегистрированы у 65,0% больных. Оперированы 80,0% больных, среди них данная патология отмечена у 68,8%. Манифестные формы пере-

несли 27 пациентов (67,5%), у 13 (32,5%) - установлено «бессимптомное бактерионосительство». В инфекционное отделение переведены 22 пациента (55,0%). 80,0% больных (32 пациента) из-за тяжести основного заболевания оставались в отделениях длительное время: от 20 до 40 дней. На 17-й, 23-й и 36-й день вспышки заболели 2 медсестры и сестра-хозяйка из отделения реанимации, и 2 медсестры из отделения полостной хирургии. Это молодые люди, до 30 лет, перенесли манифестную форму: 2 - легкую и 3 - средней степени тяжести.

Вспышка приняла затяжной характер (59 дней), корпус был закрыт на заключительную дезинфекцию и текущий ремонт.

Все последующие вспышки были короче (5-10 дней), с меньшим числом заболевших. Повторялась одинаковая тенденция: вовлечение в эпидемический процесс лиц пожилого возраста (68,4% - свыше 50 лет) с доминирующей патологией органов брюшной полости и онкозаболеваниями (73,7%).

Анализ историй болезни показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом отмечался в отделениях хирургии (8,496о), реанимации (7,096о), урологии (6,4%о), гинекологии (4,5%о). Удельный вес пациентов отделений реанимации и хирургии среди заболевших сальмонеллезом составил 61,6% (рис. 5).

шрургня реанимация< урология гинекология

Рис.5. Уровень заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом пациентов по профилю отделений (1995-2001 гг.)

В структуре основной патологии заболевших сальмонеллезом острая и хроническая патология органов брюшной полости и онкозаболевания составили 88,9%. Среди онкозаболеваний 90,0% - рак органов брюшной полости (табл. 1).

Табл. 1. Структура основной патологии по системам поражаемых органов у заболевших манифестными формами сальмонеллеза и бактерионосителей сальмонелл в хирургических отделениях (1995 - 2001 гг.).

В структуре основных клинических форм преобладает гастроинтестинальная (91,7%), тяжелое и среднетяжелое течение отмечалось у 74,1% больных. Доля генерализованных форм составила 8,3% (9 из 108), все они были обусловлены только S. typhimuгium.

У 305 пациентов (73,8%) диагностировано бактерионосительство сальмонелл. 47,2% бактерионосителей (144) выявлено при поступлении в стационар в хирургическом приемном покое (ХПП). В результате многократных микробиологических обследований по эпидпоказаниям 52,8% бактерионосителей (161) выявлено в коечных отделениях. Удельный вес больных с хронической патологией органов брюшной полости у бактерионосителей почти в 5 раз выше, чем у заболевших манифестными формами (205 и 42). Среди больных с острой патологией органов брюшной полости бактерионосителей сальмонелл в коечных отделениях не выявлено, все бактерионосители имели хроническую патологию органов брюшной полости.

Анализ заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом позволил установить группы и факторы риска инфицирования больных в стационаре. Это пожилые люди, свыше 60 лет, с хронической патологией органов брюшной полости и онкозаболеваниями.

Хроническая патология, как сопутствующее или конкурирующее заболевание, отмечалась у 370 пациентов, что составило 89,6%. 212 больных (51,3%) подверглись оперативному вмешательству, у 80,2% (179) проводились операции на органах брюшной полости, в том числе у 90,6% (154) - с обширной резекцией органов желудочно-кишечного тракта.

Важным эпидемиологическим фактором распространения инфекции внутри стационара являются частые переводы больных из одного отделения в другое -29,8% (123), из них 91,2% (112) - лечились после операций в реанимационном отделении. Всего было зарегистрировано 193 пациента (46,7%), находившихся в реанимационном отделении свыше 10 дней, из них 158 (81,9%) — выделители S. typhi-muгium; 29,6% пациентов выделяли S. typhimuгium от 4 до 18 раз.

137 больных (47,6%) находились на искусственной вентиляции легких, 164 (39,7%) - получали парентеральное и 40 (9,7%) - зондовое питание. В инфекционное отделение переведены 174 пациента (42,1%), 239 (57,8%) - лечились в отделениях из-за тяжести основного заболевания.

Летальность от нозокомиального сальмонеллеза составила 7,3%. Из 30 случаев летальных исходов 29 были обусловлены S. typhimuгium (96,7%). Все умершие были оперированы, находились в реанимационном отделении; возраст умерших от инфекции лиц - 60 - 80 лет - составил 63,3%; онкозаболевания и патология органов брюшной полости отмечались у 93,1%.

Причинами летальных исходов при заболевании нозокомиальным сальмонел-лезом являются:

- перфорация кишечника, перитонит - 58,8%;

- сепсис, пневмония, уросепсис - 17,2%;

- интоксикация с развитием полиорганной недостаточности -10,3%;

- острая сердечная недостаточность - 6,9%;

- острая почечная недостаточность - 3,4%;

- тромбоэмболия легочной артерии - 3,4%.

Пути и факторы передачи сальмонеллезной инфекции в стационаре многообразны: воздушно-пылевой, контактно-бытовой, алиментарный. Каждый из них обладает определенной степенью самостоятельности и эпидемиологической активностью. Это подтверждено выделением 8. typhimuгium (другие сероварианты при проведении смывов не выделялись). Были взяты смывы на сальмонеллез в отделении реанимации, хирургии, в палатах, с оборудования перевязочных, процедурных, в подсобных помещениях, раздаточных, столовых. Смывы брались планово, один раз в месяц, а также повторно в случае выделения от больного сальмонеллезной культуры.

Всего смывов взято 7418. Выделено 74 культуры (1,0%) - только 8. typhi-muгium. Удельный вес культур, выделенных в реанимационном и хирургическом отделениях, составил 85% (63).

Морфологические, культуральные свойства и антибиотикорезистентность культур, выделенных с объектов внешней среды стационара, были полностью идентичны культурам, полученным от пациентов, и соответствовали сероварианту 8. typhimuгium, биовару 1 «а».

В пользу возможной передачи возбудителя посредством воздушно-пылевого пути свидетельствует ряд фактов:

1. Нахождение 8. typhimuгium в воздухе секторов реанимационных отделений и палатных секций коечных отделений. В немалой степени реализации воздушно-пылевого пути способствует скученность, ведущая в ряде случаев к значительному нарушению санитарно-гигиенических нормативов размещения пациентов.

2. Значительное количество хронических заболеваний легких (45,6%) у заболевших различными формами сальмонеллезной инфекции, выявлявшихся на начальном этапе клинических проявлений заболевания, переходящих в ряде случаев в пневмонии. Указанные данные имели бактериологическое подтверждение. У больной с генерализованной формой сальмонеллеза 8. typhimuгium была выделена из слизи ротоносоглотки.

Длительное нахождение крайне ослабленных пациентов (7-10 суток и более) в послеоперационном периоде на искусственной вентиляции легких (47,6%) способствовало развитию пневмоний с этиологическим агентом - 8. typhimuгium.

Предполагая воздушно-пылевую передачу возбудителя следует возможным предполагать два варианта инфицирования:

- путем непосредственного попадания в воздушно-дыхательный тракт с последующим развитием воспаления в нем и генерализации инфекции;

- путем попадания возбудителя в ротоносоглотку с дыханием, заглатыванием инфицированной слюны и слизи (что часто связано с лежачим положением пациента) и развитием в последствие типичной гастроинтестинальной формы инфекции.

3. Следует отметить, что подтверждением преобладания действия воздушно-пылевого пути передачи и его активизации в холодное время года в стационаре является общая динамика заболеваемости в стационаре. Она характеризуется значительным подъемом заболеваемости манифестными формами сальмонеллеза в холодное время года, что маловероятно объяснимо действием только малоактивного, постоянно «работающего» контактно-бытового пути передачи или спонтанно действующего алиментарного пути.

Доказательством вероятности контактно-бытовой передачи возбудителя могут являться следующие факты: 8. 1урЫтипит является достаточно частой находкой при проведении смывов с постельного белья, рук, больничной одежды и личных вещей пациентов. Она обнаружена в смывах с объектов внешней среды: подоконников, тумбочек, кроватей, стен палат и т.д., а также на руках и спецодежде медперсонала.

Установленные факты выделения монокультур 8. 1урЫтигшт из гнойного отделяемого ран (20) в титрах более 105 свидетельствуют об их основной этиологической значимости в воспалительных процессах, что позволяет выделить артифици-альный путь передачи инфекции, действующий в рамках контактно - бытового. Культуры сальмонелл выделялись с хирургического инструментария, диагностической и лечебной аппаратуры, подготовленных для работы с пациентами. Важным подтверждением контактно - бытового пути служит выраженная палатная очаговость (35-80%).

Алиментарный путь передачи сальмонеллезной инфекции в достаточной степени типичен для больных хирургических отделений, имеющих палатный режим, являющихся лежачими. Одним из вариантов инфицирования пациентов алиментарным путем служит зондовое питание, используемое как важный фактор в лечении определенных групп пациентов. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм и

противоэпидемического режима медицинским персоналом при обслуживании пациентов (отсутствие мытья и дезинфекции рук после каждой манипуляции), режима мытья и дезинфекции посуды для подготовки зондового питания, правильного ухода и регулярной обработки назогастроинтестинальных зондов являются дополнительными факторами риска инфицирования пациентов.

Медицинский персонал является постоянным действующим звеном эпидемического процесса и важным фактором поддержания очага нозокомиального сальмо-неллеза. Удельный вес медперсонала во время вспышки нозокомиального сальмо-неллеза в ноябре - декабре 1994 г составил 11,1% (5 человек из 45). В общей структуре заболевших нозокомиальным сальмонеллезом доля медперсонала - 1,2% (5 из 413).

Пути и факторы передачи инфекции и для больных, и для медперсонала одинаковые, но нужно учесть, что медперсонал - это здоровые молодые люди, для инфицирования которых нужна значительно большая заражающая доза. Имело место и невнимательное отношение к собственному здоровью, преуменьшение степени риска возможного заражения, непонимание и скептическое отношение к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий. В процессе ликвидации вспышек возникла необходимость обучения медперсонала.

Все случаи нозокомиального сальмонеллеза, выявленные у больных хирургических отделений, подтверждены бактериологически. Культуры S. typhimurium были получены из крови (2 - 0,3%), раневого отделяемого (20 - 3,1%), экссудата брюшной полости (6 - 0,9%), мочи (42 - 6,5%), промывных вод желудка (2 - 0,3%), содержимого носоглотки (4 - 0,6%), секционного материала (1 - 0,1%), 87,9% составили копрокультуры (572).

Идентичность морфологических, серологических, биохимических свойств подтверждена у 96,9% штаммов. Все они относились к биовару 1 «а»

Культуры отличались полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к факторам внешней среды (97 - 98% штаммов).

Штаммы S. typhimurium чувствительны к фторхинолонам, амикацину, поли-миксину М, сульфахлоропиридазину, резистентны к пенициллинам, тетрациклинам, цефалоспоринам I - III поколений, левомицетину, рифампицину, большей части аминогликозидов.

Всего исследовано 1507 культур: из них 1305 - S. typhimuгium (86,6%), 186 -S. enteгitidis (12,3%) и 16 -другие сероварианты сальмонелл (1,1%).

Все культуры были чувствительны к сальмонеллезному лечебному бактериофагу производства НПО «Иммунопрепарат» ДП «Биофаг» (г.Уфа).

Эффективность ликвидации очагов сальмонеллеза в ЛПУ зависит от своевременности, качества и целенаправленности проведения комплекса противоэпидемических мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса. Главная задача состоит в правильности определения источника заражения, путей и факторов передачи, границ очага и контингента, подвергшегося риску заражения.

Мероприятия в отношении источника нозокомиального сальмонеллеза включают:

1. Клинико-лабораторные исследования, необходимые для диагностики саль-монеллеза, включая серологические и бактериологические методы.

2. Своевременную изоляцию заболевшего.

3. Назначение адекватного лечения с учетом чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам и другим средствам противомикробной терапии, с обязательным включением в схему комплексной терапии сальмонеллезного бактериофага.

4. Бактериологическое исследование кала и клинико-эпидемиологическое наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения с целью раннего активного выявления заболевших и их изоляцию.

Мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции, включают:

1. Влажную уборку палат не менее 2 раз в день.

2. Текущую и заключительную дезинфекцию в очаге.

3. Обработку и дезинфекциу инструментария и аппаратуры.

4. Камерную дезинфекцию постельных принадлежностей и матрацев.

5. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм работы пищеблока и обследование работников питания.

Мероприятия в отношении восприимчивых контингентов:

- профилактическое назначение сальмонеллезного бактериофага всем поступающим в отделения с высоким риском заражения в эпидемиологически неблагополучный период (отделения реанимации, полостной хирургии);

- санация и фагопрофилактика медицинского персонала.

Осуществление целенаправленного комплекса мероприятий по снижению заболеваемости сальмонеллезами среди пациентов стационаров для взрослых невозможно без четко продуманной системы выявления, диагностики и учета случаев внутрибольничного заражения этой инфекцией, а также тщательного анализа причин их возникновения. Раннее выявление пациентов, заболевших сальмонеллезом, является не только важным лечебным, но и профилактическим мероприятием.

Учитывая высокий уровень заболеваемости сальмонеллезом в г. Магнитогорске, неблагополучие по нозокомиальному сальмонеллезу в стационарах города, высокую вероятность заноса инфекции в хирургические отделения, нами была предложена система активного выявления сальмонеллезной инфекции для предупреждения заноса и последующих внутрибольничных заражений нозокомиальным сальмо-неллезом. Она включает:

1. Обязательное бактериологическое обследование всех больных, поступающих в хирургический приемный покой (ХПП), на кишечную группу инфекций, в том числе сальмонеллез.

2. Микробиологическую идентификация выделенных культур.

3. Регистрацию заносов.

4. Сообщение о выделении возбудителя в клиническое отделение.

5. Консультацию с инфекционистом каждого больного, выделившего возбудителя инфекционного заболевания.

6. При получении сигнала из лаборатории о выделении возбудителя — изоляцию больного с последующим его переводом в инфекционное отделение, бактериологическое обследование контактных и проведение комплекса противоэпидемических мероприятий в отделении.

7. Использование бактериофага с целью профилактики сальмонеллеза у больных и медперсонала.

8. Ужесточение бактериологического контроля за проведением противоэпидемических мероприятий в отделениях.

9. Систематическое обучение медперсонала со сдачей зачета по организации и проведению системы противоэпидемических мероприятий.

На фоне активного проведения противоэпидемических мероприятий для профилактики и лечения заболеваний с июля 1999 г нами стал использоваться сальмо-неллезный бактериофаг. Суть метода заключается в том, что при невозможности закрыть отделение необходимо защищать поступающих в эпидемический очаг пациентов и работающих в нем сотрудников (Акимкин В.Г., 1998).

С июля 1999 г зарегистрировано 37 случаев выделения 8. 1урЫтигшт (заносы). С профилактической целью в комплексе противоэпидемических мероприятий бактериофаг получили 1825 пациентов хирургических отделений, санировано 551 медицинских работников.

Анализ эпидемической ситуации по сальмонеллезу (в том числе нозокомиаль-ному) в г. Магнитогорске показывает, что количество заносов инфекции в другие стационары города не уменьшается. Однако, на фоне проводимой нами работы количество заносов в наш стационар сальмонеллезной инфекции (именно возбудителем 8. 1урЫшигшт) уменьшилось в 7 - 9 раз по сравнению с годами, когда методика не использовалась. Заносы 8 1урЫтигшт отмечаются, но внутрибольничные заражения и очаги с множественными случаями заболеваний с 2000 г. не регистрируются (рис. 6).

7 6 5 4 3 2 1 О

■♦ - Уровень заносов

■Я— Уровень заболеваемости ноэокомиальным сапьмонеллезом.

Л

*

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Годы

Рис. 6. Уровень заносов Ж typhimurium и заболеваемости нозокомиальным сальмо-неллезом в хирургических отделениях.

Предложенная система активного эпидемиологического надзора позволяет еще до развития клинической симптоматики сальмонеллеза выявить и изолировать больных, а в некоторых случаях - отменить плановые операции и провести их после санации больных. Система оказалась работоспособной, жизненной, эффективной и незаменимой в сложившейся ситуации. Раннее выявление и изоляция больного с последующим переводом в инфекционное отделение сокращают сроки его пребывания в хирургическом стационаре, что способствует предотвращению внутриболь-ничного инфицирования.

Таким образом, широкое использование бактериофага в комплексе противоэпидемических мероприятий позволило нам существенно сократить сроки ликвидации эпидемических очагов нозокомиального сальмонеллеза в хирургических отделениях.. Это позволило значительно сократить экономические затраты и силы сотрудников, направленные на ликвидацию эпидемических очагов нозокомиального саль-монеллеза. Минимальный предотвращенный ущерб за указанные годы применения метода использования бактериофага в комплексе противоэпидемических мероприятий составил 2,5 - 3 млн. рублей, включая экономические затраты, связанные с проводимыми противоэпидемическими мероприятиями в очаге (труд врачей, медицинских сестер, лаборантов, стоимость лечебно-диагностических мероприятий, специального оборудования и дезинфектантов, неоднократная заключительная дезинфекция, косметический и капитальный ремонт отделений).

Выводы

1. Эпидемиологическая ситуация в крупных городах Уральского региона характеризуется высоким уровнем заболеваемости населения сальмонеллезной инфекцией с преобладанием в структуре возбудителей 8. еПжпШв (более 60%).

2. В хирургические отделения стационара осуществляется постоянный занос сальмонеллезной инфекции с больными, находящимися в инкубационном периоде заболевания, или бактерионосителями. Удельный вес поступающих в хирургические отделения пациентов, от которых изолируются различные сероварианты сальмонелл, ежегодно составляет 0,1 - 0,8%.

3. Доминирующим серовариантом (более 60%), выделяемым от больных хирургических отделений, является 8. 1урЫтшгшт, 95-98% штаммов которой отличаются выраженной полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к воздействию факторов внешней среды и традиционно рекомендуемым концентрациям дезинфицирующих средств. Подавляющая часть штаммов 8. 1урЫтшгшт (более 70%) заносится в хирургические отделения пациентами пожилого и старческого возраста, имеющими хроническую патологию и частые госпитализации в анамнезе.

4. Многолетняя заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом характеризуется выраженной неравномерностью от спорадической до вспышечной, приобретающей в динамике характер хронических длительно текущих эпидемий с выраженной сезонностью в холодное время года.

5. Подавляющую часть заболевших нозокомиальным сальмонеллезом в многопрофильных стационарах (более 75%) составляют пациенты пожилого и старческого возраста отделений хирургического и реанимационного профилей после проведенного им оперативного лечения острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и онкологической патологии различной локализации.

6. Организация эпидемиологического наблюдения с проведением микробиологического исследования на носительство сальмонелл всех пациентов, поступающих в хирургические отделения, проводимого в целях раннего активного выявления среди них носителей или заболевших, является важным и эффективным направлением эпидемиологического надзора и улучшает качество мероприятий по профилактике внутрибольничных кишечных инфекций в условиях высокого уровня заболевав-

мости нозокомиальным сальмонеллезом пациентов ЛПУ и населения региона саль-монеллезной инфекцией.

7. Эффективность ликвидации очагов нозокомиального сальмонеллеза в хирургических отделениях зависит от своевременности, качества и целенаправленности проведения комплекса мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса. Использование сальмонеллезного бактериофага в профилактических целях позволяет надежно защищать восприимчивый контингент больных, медицинского персонала в условиях нахождения их в очаге нозокомиального сальмонеллеза при постоянно действующих механизмах передачи инфекции, что значительно сокращает сроки локализации и ликвидации эпидемических очагов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никишин В.К., Трунилина РА. Пути совершенствования организации инфекционного контроля за режимом работы операционных блоков // Вестник хирургии. - 1984. - № 3. - С. 129 - 131.

2. Трунилина Р.А., Шахлин Е.В. Сальмонеллезная инфекция в хирургических отделениях больницы // Журн. микробиол. - 1998. - № 4. - С. 111 -112.

3. Шахлин Е.В., Трунилина Р.А. Сальмонеллезная инфекция в хирургических отделениях многопрофильного стационара // Журн. микробиол. - 2001. - № 5. - С. 118-119.

4. Шахлин Е.В., Трунилина Р.А. Нозокомиальный сальмонеллез в хирургических отделениях больницы // Сборник научн. работ научно-практической конференции врачей г. Магнитогорска по внутрибольничным инфекциям. - Магнитогорск. -2002.-С. 20-21.

5. Трунилина РА., Шахлин Е.В. Опыт активного эпидемиологического наблюдения за нозокомиальным сальмонеллезом в хирургических отделениях больницы за 5 лет (1995-1999 гг.) // Там же. - С. 22 - 25.

и*- 1 49

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от01.12.99 г. Подписано к печати 06.08.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 301. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел/Факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в настоящее время остается одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением как в нашей стране, так и за рубежом. По данным отечественных и зарубежных авторов, у 5 - 35% госпитализированных больных, особенно в хирургических стационарах, после оперативных вмешательств развиваются различные формы ВБИ. Наслаиваясь на основное заболевание, они оказывают большое влияние на состояние организма, удлиняют сроки лечения, ведут к хронизации процесса и нередко - к летальным исходам. Актуальна проблема внутрибольничных инфекций не только высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [Покровский В.И., 1988; Семина Н.А., Ковалева Е.П. и др., 1999; Durand-Gasselin В., Neu Harold С., 1993].

Одной из важных особенностей ВБИ является появление и широкое распространение с конца 40-х годов особых биологических разновидностей сальмонелл, способных вызывать очаги внутрибольничных инфекций, главным образом, в детских стационарах, среди новорожденных и детей первого года жизни [Арбузова В.А., 1960].

К 70-м годам вспышки внутрибольничного (нозокомиального) сальмонеллеза стали регистрироваться почти повсеместно, как за рубежом, так и в России. Возбудителем этой инфекции может быть любой серовар, но доминирующей является Salmonella typhimurium [Килессо В.А.,1979; Покровский В.И., 1989; Яфаев Р.Х., 1989].

Проблема остается актуальной и в 90-е годы, когда вспышки нозокомиального сальмонеллеза стали возникать в отделениях больниц для взрослых, в первую очередь в стационарах хирургического профиля [Акимкин В.Г., 1995-1998; Селькова Е.П., 1998; Krutsch Hanswerner, 1993].

Наряду с этим во всех странах мира в последние десятилетия отмечается высокий уровень заболеваемости внегоспитальным сальмонеллезом. Ученые и практики в современных условиях направляют свои усилия на снижение уровня заболеваемости и ограничение распространения возбудителей сальмонеллеза среди основных источников этой инфекции. Современной эпидемиологической особенностью внегоспитальных сальмонеллезов является увеличение числа пищевых вспышек, связанных прежде всего с употреблением птицы и птицепродуктов. Ведущим возбудителем внегоспитального сальмонеллеза является Salmonella enteritidis, определяющая более 70% случаев выделения сальмонелл [Рожнова С.Ш., 1999; Pacini R.,1993; Tavechio А.Т.,1996].

Эпидемиологические закономерности госпитальных сальмонеллезов. значительно отличаются от внегоспитальных, наблюдаемых при традиционном пищевом пути их распространения, и заключаются:

1) в избирательной локализации очагов, вовлечении в эпидемический процесс новорожденных, детей первого года жизни, а также тяжелых больных хирургических и реанимационных отделений, психоневрологических и диализных центров, пациентов с онкологической патологией и системными болезнями органов кроветворения;

2) в ведущей роли человека как источника инфекции;

3) в изменении структуры заболевших с увеличением лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию;

4) в увеличении среди возбудителей штаммов, полирезистентных не только к традиционным антибиотикам, но и к препаратам нового поколения, что приводит к серьезным трудностям в лечении генерализованных и локализованных внекишечных сальмонеллезов, число которых растет. Полирезистентные штаммы сальмонелл устойчивы к дезинфектантам, способны долгое время сохраняться на разных объектах госпитальной среды (постельное белье, игрушки, уборочный инвентарь, пыль) [Покровский В.И., 1982; Турьянов М.Х., 1995; Сидоренко С.В., 1997; Shannon К., 1998];

5) в увеличении значимости необычных, несвойственных для сальмонеллезов путей (контактно-бытового, воздушно-пылевого) и факторов передачи инфекции [Селькова Е.П., 1998; АкимкинВ.Г., 1998; Рожнова С.Ш., 1999];

6) в возникновении эпидемических очагов инфекции в стационарах преимущественно в холодные месяцы года [Акимкин В.Г.,1998];

7) в особой роли в распространении данной инфекции медицинского персонала [Акимкин В.Г., 1997,2002; Chung Myung S., 1993];

8) в возрастании роли нозокомиального сальмонеллеза как оппортунистической инфекции для ВИЧ-инфицированных пациентов [Vew Wing W., 1994; Morel Hetal, 1995; Fernandez G.,1997; Rorbakken G., 1997; Акимкин В.Г., 2002].

Для ликвидации длительно существующего очага нозокомиального сальмонеллеза в крупном многопрофильном лечебном учреждении для взрослых впервые был применен сальмонеллезный бактериофаг, показавший высокую клиническую и эпидемиологическую эффективность в комплексе противоэпидемических мероприятий [Акимкин В.Г., 1998].

Однако, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиального сальмонеллеза отечественными и зарубежными учеными, остается ряд нерешенных задач, особенно в хирургических отделениях стационаров для взрослых. В связи с увеличением в структуре заболевших лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую основную патологию и порой необычную клиническую картину инфекционного процесса, возникает необходимость раннего выявления сальмонеллезной инфекции у больных, поступающих в хирургические отделения, что имеет важное практическое значение для профилактики внутрибольничного сальмонеллеза.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планами научно -исследовательской деятельности Проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям Научного Совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным болезням РАМН и МЗ РФ, кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Целью настоящего исследования являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекса мероприятий, направленных на профилактику возникновения, локализацию и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонеллеза в отделениях хирургического профиля.

Для выполнения цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1) Изучить уровень заболеваемости и клинико-эпидемиологические особенности внебольничного сальмонеллеза.

2) Провести анализ частоты заносов возбудителей сальмонеллезной инфекции в хирургические отделения стационара с поступающими пациентами, изучить их микробиологические особенности и спектр чувствительности к современным антибиотикам.

3) Изучить характер заболеваемости и клинико-эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза больных в отделениях хирургического профиля.

4) Определить факторы и группы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом среди пациентов отделений хирургического профиля.

5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических отделениях стационаров.

Научная новизна исследования

Установлены доминирующие сероварианты сальмонелл, обусловливающие течение эпидемического процесса внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены уровень носительства сальмонелл среди пациентов и частота заносов сальмонеллезной инфекции с больными в хирургические отделения многопрофильных стационаров для взрослых. Установлены клинико-эпидемиологические особенности и различия внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены основные группы пациентов хирургического профиля, а также эпидемиологические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом в многопрофильных стационарах.

Практическое значение работы

Расширены практические представления о спектре антибиотикорезистентности доминирующего возбудителя нозокомиального сальмонеллеза - S. typhimurium. Показана эпидемиологическая целесообразность и профилактическая направленность активного эпидемиологического наблюдения с проведением микробиологического исследования на носительство сальмонелл поступающих в хирургические отделения пациентов, организованного в стационаре в период эпидемиологического неблагополучия по нозокомиальному сальмонеллезу. Подтверждена клиническая и эпидемиологическая эффективность применения сальмонеллезного бактериофага с целью профилактики заболевания у поступающих и находящихся в эпидемическом очаге нозокомиального сальмонеллеза пациентов. Оптимизированы система эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических отделениях стационара.

Внедрение в практику

Автором подготовлены методические рекомендации для врачей ("Комплекс мероприятий по профилактике и борьбе с сальмонеллезной инфекцией в хирургическом стационаре") и среднего медицинского персонала ("Комплекс мероприятий по борьбе с сальмонеллезной инфекцией в многопрофильном стационаре городской больницы №1 им. Г.И. Дробышева"), утвержденные главным врачом больницы в 2000 г. Разработаны и внедрены в практику деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Магнитогорска ряд организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность стационаров по профилактике заносов и распространения внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на конференциях врачей 1-ой городской больницы г. Магнитогорска (1998-2003 гг.), на заседаниях общества микробиологов, эпидемиологов и инфекционистов г. Магнитогорска

1998-2003 гг.), на областной конференции врачей Челябинской области по внутрибольничным инфекциям 18 декабря 2001 г, на конференции врачей г. Магнитогорска по внутрибольничным инфекциям 4-5 марта 2002 г. В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии 21 мая 2004 г.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация в крупных городах Уральского региона характеризуется высоким уровнем заболеваемости населения сальмонеллезной инфекцией с преобладанием в структуре возбудителей S. enteritidis (более 60%).

2. В хирургические отделения стационара осуществляется постоянный занос сальмонеллезной инфекции с больными, находящимися в инкубационном периоде заболевания, или бактерионосителями. Удельный вес поступающих в хирургические отделения пациентов, от которых изолируются различные сероварианты сальмонелл, ежегодно составляет 0,1 - 0,8%.

3. Доминирующим серовариантом (более 60%), выделяемым от больных хирургических отделений, является S. typhimurium, 95-98% штаммов которой отличаются выраженной полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к воздействию факторов внешней среды и традиционно рекомендуемым концентрациям дезинфицирующих средств. Подавляющая часть штаммов S. typhimurium (более 70%) заносится в хирургические отделения пациентами пожилого и старческого возраста, имеющими хроническую патологию и частые госпитализации в анамнезе.

4. Многолетняя заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом характеризуется выраженной неравномерностью от спорадической до вспышечной, приобретающей в динамике характер хронических длительно текущих эпидемий с выраженной сезонностью в холодное время года.

5. Подавляющую часть заболевших нозокомиальным сальмонеллезом в многопрофильных стационарах (более 75%) составляют пациенты пожилого и старческого возраста отделений хирургического и реанимационного профилей после проведенного им оперативного лечения острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и онкологической патологии различной локализации.

6. Организация эпидемиологического наблюдения с проведением микробиологического исследования на носительство сальмонелл всех пациентов, поступающих в хирургические отделения, проводимого в целях раннего активного выявления среди них носителей или заболевших, является важным и эффективным направлением эпидемиологического надзора и улучшает качество мероприятий по профилактике внутрибольничных кишечных инфекций в условиях высокого уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом пациентов ЛПУ и населения региона сальмонеллезной инфекцией.

7. Эффективность ликвидации очагов нозокомиального сальмонеллеза в хирургических отделениях зависит от своевременности, качества и целенаправленности проведения комплекса мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса. Использование сальмонеллезного бактериофага в профилактических целях позволяет надежно защищать восприимчивый контингент больных, медицинского персонала в условиях нахождения их в очаге нозокомиального сальмонеллеза при постоянно действующих механизмах передачи инфекции, что значительно сокращает сроки локализации и ликвидации эпидемических очагов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции в настоящее время остаются одной из важных проблем, стоящих перед здравоохранением как в нашей стране, так и за рубежом. Проблема ВБИ актуальна не только в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально - экономическим ущербом, причиняемым ими. По обобщенным данным, 42% послеоперационной летальности обусловлены ВБИ, при этом 92% приходится на хирургических больных [37,65,108,124].

Говоря об этиологии ВБИ, следует подчеркнуть их полиэтиологичность. Широкий спектр микроорганизмов, вызывающих ВБИ, включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. В последние годы отмечается возрастающая роль при ВБИ условно — патогенных энтеробактерий, псевдомонад, аценетобактеров. Возникают вспышки ВБИ, вызванные энтеровирусами, вирусами гепатитов В и С, герпеса, краснухи, ВИЧ [108,163,190].

Особенностью современных ВБИ является появление и широкое распространение среди них сальмонеллезной инфекции. В последние - годы стали регистрироваться крупные вспышки нозокомиального сальмонеллеза в многопрофильных ЛПУ для взрослых, главным образом, в отделениях для тяжелых больных: онкологических, гематологических, реанимационных, психоневрологических, диализных центрах.

Нозокомиальный сальмонеллез стал одной из ведущих нозологических форм среди внутрибольничных инфекций. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в крупных ЛПУ очень сложны и трудоемки во всех отношениях и не всегда приносят желаемые результаты. Сложности связаны с биологическими особенностями самого возбудителя. Доминирующим возбудителем нозокомиального сальмонеллеза во всем мире является S. typhimurium, который отличается

- полиантибиотикорезистентностью,

- устойчивостью во внешней среде,

- многообразием путей передачи,

- низкой инфицирующей дозой,

- высокой контагиозностью,

- особенностью групп поражаемых пациентов (ослабленные больные пожилого возраста с преимущественной хронической патологией и после операций на брюшной полости), а также медицинского персонала стационара.

В связи с высокой заболеваемостью сальмонеллезом повсеместно, в том числе и в г. Магнитогорске, своевременное выявление, регистрация и изучение заносов инфекции в стационар - единственный способ предупреждения ВБИ. Раннее выявление инфекционных больных, поступающих в многопрофильный стационар, является составной частью активного эпидемиологического надзора [Акимкин В.Г.,1998; Сергиев В.И., 2000; Scheckler, 1997].

За 7 лет наблюдения (1995 - 2001 гг.) в хирургический приемный покой было госпитализировано 20,4% (37) хирургических больных, у которых диагностированы манифестные формы сальмонеллеза. У 79,6% (144) поступивших больных установлен диагноз «сальмонеллезное бактерионосительство».

Поражение органов брюшной полости и онкозаболевания отмечены у 90,6% больных: у больных с S. typhimurium - 92,9%, с S. enteritidis -91%, у больных с другими сальмонеллами - 75%. Доминирующим возбудителем нозокомиального сальмонеллеза являлась S. typhimurium.

Зарегистрировано 9 очагов инфекции, обусловленных только S. typhimurium. Для эпидемического процесса, обусловленного S. typhimurium, как основного возбудителя нозокомиального сальмонеллеза, характерна определенная сезонность. Вспышки нозокомиального сальмонеллеза чаще происходили в холодное время года. Вспышка 1994 г произошла зимой, когда в отделениях отмечалось большое скопление больных и тесный контакт больных и медперсонала и создавались определенные условия для воздушно-пылевой передачи инфекционного агента. Эпидемический процесс протекал по типу хронической эпидемии с периодами подъема и спада в отдельные годы.

На пике заболеваемости в 1994 г заболело 5 медицинских работников.

В структуре всех заболевших пациентов стационара наибольшее их количество выявлено в отделениях хирургии и реанимации (61,6%). 65,5% больных выделяли сальмонеллы после оперативных вмешательств. Общая летальность составила 7,3%, она регистрировалась в годы подъема заболеваемости (1995, 1996, 1998, 1999 гг.).

Результаты наших исследований согласуются с работами В.Г. Акимкина (1998 и 2000), в публикациях которого дана характеристика эпидемического процесса в многопрофильном стационаре. Им же предложено для профилактики сальмонеллеза использование сальмонеллезного бактериофага. Нами было подтверждено, что нозокомиальный сальмонеллез течет по типу хронической эпидемии с периодами подъема и спада. Для выделенных возбудителей характерна определенная сезонность, особенно для S. typhimurium. Была подтверждена роль реанимационных отделений в распространении ВБИ. Наиболее уязвимыми пациентами были лица пожилого возраста, отягощенные хронической патологией, особенно патологией органов. брюшной полости. Использование сальмонеллезного бактериофага дало возможность резко снизить заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом, обусловленным S. typhimurium. В 2000 - 2001 гг. не зарегистрировано ни одного эпидемиологически связанного случая в отделениях, не зарегистрированы и летальные исходы. Регистрация выделенных сальмонелл осталась на уровне хирургического приемного покоя (заносы). За последние 2 года ни одно отделение не закрывалось по эпидпоказаниям, что имело важный эпидемиологический и экономический эффект для стационара.

В процессе наблюдения за сальмонеллезной инфекцией удалось зафиксировать формирование новых бактерионосителей. Среди бактерионосителей 47,2% -выявлены в хирургическом приемном покое, 52,8% - выявлены в отделениях в результате многократных бактериологических обследований контактных, из них S. typhimurium составила 85,7%, S. enteritidis - 14,3%. Бактерионосительство в отделениях формировалось у онкологических, урологических больных, при травмах брюшной полости. При патологии органов брюшной полости бактерионосительство зарегистрировано только у больных с хронической патологией при выделении S. tiphimurium.

Универсального метода профилактики инфекции не существует. Исходя из особенностей эпидемиологии конкретной болезни, может быть разработан специфический подход к борьбе с этим заболеванием [Сергиев В.И., 2000]. После вспышки сальмонеллеза в хирургических отделениях больницы в 1994 г было принято решение бактериологически обследовать всех поступающих больных в хирургическом приемном покое. Эта работа проводится с 1995 г.

Автором разработана система активного слежения за инфекционными заболеваниями в хирургических отделениях стационара. Она выполнена нами впервые, в доступной литературе аналогичных сообщений нет. В публикациях Sampedro А. И др. описан опыт изучения сальмонеллезов в отделении неотложной терапии госпиталя на протяжении 24 месяцев (1990 - 1991 гг.). Обследовано 194 больных. У 54,6% получены культуры сальмонелл, из которых 89,6% - S. enteritidis., 8,4% - S. typhimurium и 2 % - S. virchow. Возраст больных от 19 до 60 лет. Наши результаты другие. Во-первых, период исследований значительно длиннее, во-вторых, наши больные - хирургические, в основном, с хронической патологией.

Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний, особенно органов брюшной полости, с инфекционными заболеваниями, с точки зрения Богомолова Б.П. (1998), даже у опытных хирургов и инфекциолнистов вызывает немалые трудности. Главным клиническим симптомом является боль. Это может быть и острый аппендицит, обострение хронического пиелонефрита и пищевая токсикоинфекция. Отмечается способность сальмонелл фиксироваться в пораженных органах [Богомолов Б.П., 1992, Black Р.Н., 1960]. Нередко «здоровое бактерионосительство» заканчивается необычными проявлениями сальмонеллезной инфекции, приводя к обострению основного заболевания и летальным исходам. Приведенные в работе случаи, которые имели место в нашей практике, ярко свидетельствуют об этом.

В работе дан сравнительный анализ выделения сальмонелл от здоровых лиц, оформляющихся на работу, и больных, поступающих в хирургический приемный покой с различной патологией. В публикации Steuer Walter (1993) отмечено, что в течение 1991 года обследовано 216 тыс. человек, поступающих на работу. Сальмонеллы выделены у 0,36%, в летний период - у 0,67%. Начиная с 1980 года происходит смена доминирующего сероварианта S. typhimurium на S. enteritidis. В 1985 году зарегистрировано 2600, в 1991 г - 11000 случаев выделения от больных S. enteritidis. Эти данные свидетельствуют о чрезвычайно высокой заболеваемости и бактерионосительстве S. enteritidis в Германии.

В городе Магнитогорске за 5 лет (1995 - 1999 гг.) у здоровых лиц при поступлении на работу обнаружено бактерионосительство сальмонелл у 0,038%, причем 64% из них - S. enteritidis, что является отражением заболеваемости в городе и согласуется с высокой заболеваемостью сальмонеллезом, обусловленным S. enteritidis, повсеместно. Обследование больных, поступающих в хирургический приемный покой, за тот же период выявило сальмонеллы у 0,31%, из них 74,5% - S. typhimurium, что подтверждает высокую степень восприимчивости к сальмонеллезной инфекции больных с хирургической патологией.

Таким образом, на фоне высокой заболеваемости сальмонеллезом в г. Магнитогорске разработанная нами система микробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за состоянием инфекционной заболеваемости в отделениях оказалась необходимой и вполне эпидемиологически и экономически оправданной.

В результате проведенных исследований сделана оценка заболеваемости сальмонеллезом в городе, всесторонне изучен нозокомиальный сальмонеллез у больных хирургических, гинекологических и урологических отделений 1-ой городской больницы г. Магнитогорска, разработана система мероприятий и практических рекомендаций по локализации и ликвидации конкретного очага сальмонеллезной инфекции и ее профилактике.

Подтверждена высокая эпидемиологическая эффективность и надежность предложенного В.Г. Акимкиным в 1998 г метода использования для санации больных и медперсонала сальмонеллезного бактериофага. Данный метод позволяет достичь эпидемиологического благополучия в больницах, где он применяется, на фоне высокой заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в других больницах города. Метод безвреден, экономичен и эффективен. С 2000 г по настоящее время с момента внедрения данного метода в практику работы стационара регистрация сальмонелл остается только на уровне заносов, эпидемиологически связанных случаев в стационаре не зарегистрировано.

Минимальный предотвращенный ущерб за указанные годы применения метода использования бактериофага в комплексе противоэпидемических мероприятий составил 2,5 - 3 млн. рублей, включая экономические затраты, связанные с проводимыми противоэпидемическими мероприятиями в очаге.