Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эпидемиологические особенности и клиническая характеристика вирусных гепатитов В, С и дельта в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

003068449

Семенов Сергей Иннокентьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С И ДЕЛЬТА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

14.00.10 - ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ 14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007.

003068449

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им И.И.Мечникова РАМН и Институте здоровья АН Республики Саха (Якутия).

Научные консультанты: академик РАМН, доктор биологических наук,

профессор Зверев Виталий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кузин Станислав Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор,

доктор медицинских наук, профессор

Шабалина Светлана Васильевна

Чешик Святослав Георгиевич

Глиненко Виктор Михайлович

Ведущая организация: - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «16» июня 2007 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01. в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул. Новогиреевская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_» мая 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты в настоящее время остаются одной из главных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Ежегодно от вирусных гепатитов, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, умирают около 2 миллионов человек, из них около 100000 от фульминантных форм, 500000 в течение острой инфекции, около 700000 от цирроза печени и его последствий и 300000 - от карциномы печени (А.В.Змызгова, 1999).

В последние годы эпидемический процесс гепатитов В и С в России характеризовался активным вовлечением подростков 15-19 лет и молодых взрослых 20-29 лет (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; Г.Г.Онищенко с соавт., 2003; С.Н.Кузин с соавт., 2004; И.А.Варламова, 2006; Н.В.Садикова с соавт., 2005; О.Н.Ершова, 2006). Отчетливое «омоложение» гепатитов В и С, а также широкое их распространение среди наркоманов дали основания главному государственному санитарному врачу России Г.Г.Онищенко определить эпидемиологическую обстановку как напряженную и признать эти инфекции социально-обусловленными. Кроме того, вирусные гепатиты наносят России огромный экономический ущерб (И.Л.Шаханина с соавт., 2002).

Распространение вирусов гепатитов В и С на территории России характеризуется выраженной мозаичностью, варьируя в широких пределах. Исследования, выполненные в различных регионах России, позволили установить диапазон колебаний частоты обнаружения НВзА§ от 1,2% до 911%, а антител к ВГС - от 0,7%-1,2% до 4,5% (И.В.Шахгильдян с соавт., 2002-2005; С.Н.Кузин с соавт., 1998-2004; М.И.Михайлов с соавт., 2000-2004; Р.С.Тленокопачев, 2004; Н.Н.Павлов, 2003; И.Л.Кириллова, 2003; О.Н.Ершова, 2006 и др.). Следует отметить, что наибольшая частота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена в ряде регионов России, одним из которых является Республика Саха (Якутия) (РС (Я).

Якутия - весьма обширная территория с населением менее 1 миллиона человек, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. В настоящее время на территории Якутии отдельными группами исследователей выполнены работы по изучению различных аспектов проблемы вирусных гепатитов (В.В.Богач, 2000; М.Н.Алексеева, 2002; Н.Н.Павлов, 2004; С.Н.Кузин, 2004, 2005). Показано, что частота НВб-антигенемии в индикаторных группах здорового населения (доноры крови и беременные женщины) г.Якутска составляла 3,6%, что ненамного выше, чем в этих же группах населения в европейской части России. В то же время, общая инфицированность (HBsAg+aнти-HBc) этих контингентов была очень высока и достигала 66,7% (Н.Н.Павлов, 2004).

Особенно актуально для Якутии изучение закономерностей распространения инфекции, вызываемой вирусом гепатита дельта. Проведенные ранее исследования показали исключительно высокую частоту обнаружения антител к вирусу гепатита дельта в разных улусах (районах) Якутии - от 17,2% до 31,7% (УЛуапшзЫпа й а!., 2001). При этом в европейской части России эти антитела у лиц с НВз-антигенемией выявляют

в 2%-3% случаев (С.О.Вязов с соавт., 1989; Т.Л.Яшина с соавт., 1992; С.Н.Кузин, 1998; И.В.Шахгильдян с соавт., 2002; М.И.Михайлов с соавт., 1986,2000,2002).

Вместе с тем, важно отметить, что эпидемиологических исследований по изучению эпидемического процесса гепатитов В и С во всем его многообразии на территории Республики Саха (Якутии) не проводили. Не изучена неравномерность распространения вирусов гепатитов В и С в отдельных регионах Якутии, интенсивность вовлечения в эпидемический процесс различных групп риска, отсутствуют сведения о генотипической принадлежности вирусов гепатитов В, дельта и С, а также возможных особенностей клинического течения инфекций, вызываемых этими вирусами. Представляется целесообразным изучить широту распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди отдельных этнических групп, проживающих на территории РС (Я).

Хорошо известно, что ряд экстремальных факторов, присущих условиям крайнего Севера, таких как полярные день и ночь, ледовитость, пониженное содержание кислорода в воздухе (всего описано 19 таких факторов) оказывают значительное влияние на здоровье проживающих там людей и, в частности, на их иммунную систему. В этой связи представляет значительный интерес изучение в условиях действия этих факторов иммуногенности рекомбинантных вакцин против гепатита В, которые зарекомендовали себя как высокоэффективное средство специфической профилактики ГВ (И.В.Шахгильдян с соавт., 1998-2005: М.Л.Горбунов с соавт., 1994, 1996; М.И.Михайлов с соавт., 2000-2005; О.Е.Попова, 2004; С.Н.Кузин с соавт., 2004).

Таким образом, получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) возможно при комплексной оценке заболеваемости регистрируемыми формами ГВ и ГС, структуры путей передачи ВГВ и ВГС и возрастной структуры заболевших, широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения.

Выполнение этих исследований, а также изучение эффективности вакцинопрофилактики гепатита В позволит оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за гепатитами В и С и повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этих инфекций.

Цель работы - оценка клинико-эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения Республики Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) и охарактеризовать динамику возрастного состава больных, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С;

2. Определить широту распространения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения отдельных медико-географических зон Якутии;

3. Определить структуру генотипов вирусов гепатитов В, дельта и С, циркулирующих па территории Якутии;

4. Установить широту распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди отдельных групп высокого риска заражения;

5. Изучить особенности клинического течения гепатитов С и дельта в зависимости от стадии заболевания и генотипической принадлежности вируса;

6. Изучить иммунологическую эффективность поствакцинального иммунитета против гепатита В у отдельных групп населения, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, С и О среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения различных зон Республики Саха (Якутия).

Впервые в результате изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) установлена ведущая роль гепатита В, удельный вес которого в структуре острых вирусных гепатитов составляет 43,5%, а доля в структуре хронических вирусных гепатитов - 32,4%. Выявлена высокая встречаемость трех генотипов А, С, О у больных хроническим гепатитом В якутской популяции (24%, 24% и 38% соответственно).

Впервые в Республике Саха (Якутия) установлен высокий удельный вес хронического гепатита Б в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов (24,5%) и выявлена циркуляция генотипов I и II вируса Б у больных хроническим гепатитом О.

Впервые изучены особенности клинического течения хронического гепатита Б на территории Республики Саха (Якутия), выражающиеся в большом проценте случаев тяжелого и осложненного течения и высокой летальностью.

Установлено, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающими половым путем (сифилис, гонорея), маркеры вирусного гепатита В (НВзЛ§ и анти-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаще (р<0,05; 1=2,2), чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в том числе НЬбА" - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе НЬяАе - в 7,3%).

Выявлены отличия в течении хронической ВГС-инфекции у лиц титульной национальности и пришлого населения (русских) Республики Саха (Якутия): а/ болевой синдром чаще отмечен у русских больных с ХГС; б/ внепсченочные проявления хронического гепатита С, гиперпротеинемия и

повышенный уровень тимоловой пробы достоверно чаще имели место у якутов, чем у русских пациентов.

Практическая значимость

Впервые установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С, среди которых наибольший удельный вес приходится на парентеральные медицинские манипуляции (соответственно 44,8% и 27,7%). «Наркозависимая» передача обусловливает 21% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% острого вирусного гепатита В.

В возрастной структуре острой и хронической дельта-вирусной инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет. Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом О (90%) и 58,9% с хроническим вирусным гепатитом Б принадлежат к этой возрастной группе.

Впервые определен в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов удельный вес вирусных гепатитов неустановленной этиологии, составивший 20,0%.

Показано у больных ХГС с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы наличие морфологических изменений в печени соответствующих умеренной (28% случаев) или выраженной (8% случаев) степени фиброза.

В результате проведенных серологических исследований среди основных этнических групп населения Якутии выявлен отчетливый рост частоты обнаружения HBsAg с увеличением возраста обследуемых групп - от 4,2% у детей до 14 лет до 18,6% - у лиц 15 лет и старше.

Выявлена высокая частота обнаружения HBsAg в улусах с компактным проживанием малочисленных народностей, преимущественно, эвенков, составляющая 13,0%.

Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние возраста у медицинских работников на частоту сероконверсии после проведения полного курса иммунизации против гепатита В: у людей в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания вакцинации поствакцинальные антитела в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л), были обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше (1=2,42; Р<0,05), чем у медицинских работников старше 30 лет - 87,5%±2,46%.

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы диссертации были использованы для подготовки приказов министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия): «О мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ» №51 -д о 1-8/4-216 от 16.06.2003 года; «О состоянии вакцинацинопрофилактики в РС (Я)» №01-8/4-172, №24у от 21.05.2004 года.

Полученные результаты были использованы при разработке информационно-методического письма Центра иммунопрофилактики г.Якутска: «О системе контроля напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В среди контингентов иммунизированных в соответствии с республиканской целевой программой «Вакцинопрофилактика» от 18.03.2003. №4.

Результаты работы использованы в педагогическом процессе кафедры 03 и СГ с курсом инфекционных болезней Мединститута ЯГУ, в лекциях и в практических занятиях на тему - «Вирусные гепатиты В, С, Д» (Акт внедрения №02-003/172 от 26.01.2000 г.), а также на кафедрах эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования и вирусологии (факультет последипломного образования) 1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Полученные результаты используются в практической деятельности работы ОАО «Аргысмедстрах» по линии обязательного медицинского страхования (Акт внедрения № 168 от 08.08.2006 г.).

Издана и внедрена в практику здравоохранения Республики Саха (Якутия) монография «Хронические вирусные гепатиты В, С, Д в условиях Крайнего Севера». - Якутск, 2003. - 119 с. (в соавторстве с В.Г. Кривошапкиным, Р.Г. Савиным, Л.Д. Индеевой, H.H. Павловым).

Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1996, 1999); III Международном конгрессе по иммунорегуляции и реабилитации в медицине (Эйлат, Израиль, 1997); III Российской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 22-24 июля 1999); конференции «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001); конференции «Приоритетные направления развития науки в I четверти 21 века: опыт, проблемы, перспективы» (Якутск, 2002); II Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 15-17 мая 2002); городской научно-практической конференции, посвященной 370-летию города Якутска «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002); научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Института здоровья АН PC (Я) (Якутск, 2002); российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); конференции, посвященной 160-летию основания городской больницы (Якутск, 2003); республиканской научно-практической конференции медицинских работников вилюйской группы улусов «Состояние и перспективы качества медицинской помощи», (с.Верхневилюйск, 2003); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы

инфекционной патологии у детей» (Якутск, 2003); VI российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. Микробиоциды для здоровья и репродукции человека. Медико-социальные проблемы сексуально передаваемых инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); республиканской научно-практической конференции «Медицинское страхование и реализация приоритетного проекта Национальной программы «Здоровье» (с.Сунтар 2006); республиканской научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006); научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006).

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2006 года на заседании Ученого совета вирусологии ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 55 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 310 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц и 14 рисунков.

Собственные исследования.

Материалы и методы.

Работу выполняли в период с 1995 по 2006 год. Для изучения заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С в Республике Саха (Якутия) использованы данные официальной статистики, годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора, годовые отчеты центра Госсанэпиднадзора в г.Якутске, а также сводные данные Федерального центра Госсанэпиднадзора. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С. Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса, использованы официальные сведения о численности населения Республики Саха (Якутия), г.Якутска, а также отдельных ее районов (улусов).

С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов исследованы образцы сывороток крови больных, находящихся на лечении в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска. Всего обследовано 1182 пациента с острыми вирусными гепатитами и 1773 пациента с хроническими вирусными гепатитами. У всех пациентов определяли маркеры вирусных гепатитов с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем. У больных с ОВГ определяли анти-HAV класса IgM, HBsAg, анти-НВс класса IgM, анти-ВГС, анти-дельта (суммарные и IgM) и анти-ВГЕ. У лиц с хроническими гепатитами тестировали HBsAg, анти-дельта (суммарные и IgM), анти-ВГС.

Для изучения клинико-биохимических особенностей хронических гепатитов С и дельта обследованы соответственно 98 и 394 пациента. Этим пациентам проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование. Клиническое обследование включало опрос и физикальный осмотр больного, что позволяло выявить основные клинические синдромы, в том числе субъективные (астенический, диспепсический, артралгический) и объективные (гепато-, сплено-, гепатоспленомегалия), а также определить степень выраженности клинической симптоматики. При лабораторном обследовании больных проводили общеклиническое исследование крови, а также определяли основные биохимические показатели, характеризующие состояние печени.

Морфологическое обследование выполнено 40 пациентам с ХГС. В рамках этого обследования проведена пункционная биопсия печени с последующим микроскопическим исследованием гистологического препарата. Пункционную биопсию выполняли чрескожно с использованием пункционной иглы «Hepafix» (типа Mengini) диаметром 1,2-1,6 мм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Оценку структурных изменений в печеночной ткани проводили полуколичественным методом с использованием шкалы Knodell и вычислением индекса гистологической активности (ИГА). На основе ИГА определяли степень активности заболевания в стадии фиброза.

Определение генотипической принадлежности вирусов гепатитов В и дельта осуществляли у пациентов с хроническими формами этих инфекций. Генотип был определен у 172 больных ХГВ из Санкт-Пегербурга и у 29 больных ХГВ из Якутии. ВГВ генотипировали методом PCR-RFLP по трем разным участкам генома вируса - pre-S, S и core. Для подтверждения результатов генотипирования, полученных с помощью PCR-RFLP, выборочные образцы были клонированы в плазмиду pUC19 и секвенированы. Анализ филогенетических отношений между нуклеотидными последовательностями, полученными в данном исследовании, и референс-послсдовательностями, представляющими все известные генотипы ВГВ, показал полное соответствие результатов, полученных секвенированием и с помощью PCR-RFLP.

Для регионов, в которых превалируют ВГВ генотипов А и D (к их числу предположительно относились Санкт-Петербург и Якутия), в дополнение к методу PCR-RFLP была разработана схема для первичного скрининга генотипов с

помощью ПЦР с типоспецифичными праймерами, позволяющая дифференцировать ВГВ на три группы: генотип А, генотип D, генотип ни-А-ни-D. В последнем случае генотип ВГВ уточнялся с использованием RFLP. Исследования проводили в НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург).

В образцах сывороток крови 45 больных хроническим гепатитом дельта из Якутии и 31 пациента из г.Пегрозаводска (Карелия) были определены генотипы ВГО. Генотипирование проводили методом рестрикции амплифицированного фрагмента (RFLP). Далее получали полноразмерный сиквенс всех вариантов вируса изолированных от больных. Для этого весь вирусный геном был амплифицирован по частям (3 перекрывающихся фрагмента). Каждая часть была клонирована в векторе Bluscript, после этого секвенирована. Полученные сиквенсы были использованы для филогенетического анализа, который позволил установить взаимное родство всех изолятов вируса D. Работа проводилась частично в НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург) В.А.Иванюшиной, частично в Париже, в клинике «Авиценна», в лаборатории вирусологии и бактериологии профессором P.Deny.

Широту распространения маркеров вирусов гепатитов В, дельта и С в различных климато-географических зонах PC (Я) определяли в ходе работы выездных медицинских бригад, в состав которых были включены специалисты по лабораторной диагностике и комплект необходимого оборудования для ИФА. В общей сложности были обследованы на наличие HBsAg и анти-ВГС в арктической зоне PC (Я) 4049 человек, в центральной зоне - 7655 человек, в вилюйской зоне - 1128 человек и в южной зоне - 3295 человек. На наличие антител к вирусу гепатита дельта исследовали сыворотки крови лиц, у которых обнаружен HBsAg. Указанные маркеры определяли с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск.

Для изучения широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С в отдельных группах повышенного риска инфицирования были обследованы следующие контингенты: 205 медицинских работников различных ЦРБ и СПК г.Якутска; заключенные, отбывающие срок в исправительно-трудовой колонии (N=178); пациенты

гастроэнтерологического (N=72) и неврологического отделений (N=19), отделения хронического гемодиализа (N=39), а также детского нефрологического отделения (N=15). Кроме того, обследованы 143 пациента кожно-венерологического диспансера. Исследования проводили на наличие HBsAg, анти-НВс, анти-ВГС, анти-дельта. Для детекции маркеров вирусных гепатитов использовали тест-системы «Гепаскан HBsAg» и «Гепаскрин» производства ЗАО «Биосервис», г.Москва, «Вектогеп D - антитела-стрип», производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск, «Anti-HBc EIA» Cobas Core, Хоффманн JIa Рош (Швейцария). Серологические лабораторные исследования выполняли в ГУ НИИ вирусных препаратов им.О.Г.Анджапаридзе РАМН и Институте здоровья АН Республики Саха (Якутия).

С целью оценки напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В исследовали сыворотки крови 31 школьника 13-14 лет, получивших полный курс вакцинации по схеме 0-1-6 месяцев с использованием препарата «Энжерикс В», производства фирмы «СмитКляйн Бичем Биомед» в педиатрической дозировке 10 мкг HBsAg в 0,5 мл. Забор крови у детей выполняли через 1 год после окончания курса вакцинопрофилактики ГВ. Также были обследованы 77 медицинских работников. Исследования проводили через два года после окончания курса вакцинации по схеме 0-1-6 месяцев с использованием вакцины «Эувакс В», производства фирмы «Авентис Пастер», Франция. Вакцину вводили внутримышечно в дозировке 20 мкг в 1 мл. Для оценки влияния фактора возраста на напряженность поствакцинального иммунитета группа медицинских работников была разделена на две части: а/ медики, не достигшие 30 лет; б/ медики старше 30 лет. Еще одну группу обследованных составили дети дома ребенка (N=44), иммунизированные вакциной «Энжерикс В» в педиатрической дозировке.

Количественное определение анти-HBs проводили с использованием иммуноферментной тест-системы «anti-HBs Quant EIA II Roche» на автоматическом анализаторе Cobas Core II, фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария). Все исследования выполняли в полном соответствии с требованиями инструкций фирм производителей.

Климато-географические особенности и медико-демографическая характеристика территории Республики Саха (Якутия).

Республика Саха (Якутия) занимает огромную площадь в 3.103.200 кв.км. По территории она является одним из крупных регионов Российской Федерации, располагается в трех часовых поясах и находится в пределах двух природных зон: тайги и тундры. Около 40% территории находится за полярным кругом, перепады зимних и летних температур достигают 100 градусов по Цельсию. Климат резко континентальный. Количество дней с температурой свыше 0°С в различных зонах колеблется от 87 (о. Котельный) до 160 (г. Олекминск). В районе полюса холода зафиксирован абсолютный минимум -71°С.

Административно Республика Саха (Якутия) разделена на 35 районов (улусов). Всего в Якутии, по данным последней переписи населения 2002 года проживает 982900 человек 127 национальностей (50,3% русских, 33,4% якутов, 7% украинцев, 2,3% народностей севера и других). Основной этнической общностью являются якуты (саха).

Важной особенностью Якутии является очень низкая плотность населения и большая удаленность населенных пунктов друг от друга и административного центра (г. Якутск). В таблице 1 представлены характеристики районов, в которых проводили настоящее исследование.

•Для Республики Саха (Якутия), как и для Российской Федерации в целом, присуща тенденция к снижению численности населения. По состоянию на начало 2002 года в Якутии проживало 982,9 тысяч человек, из них 633,9 тысячи человек (64,5%) проживало в городских поселениях и 349,0

Таблица 1.

Численность населения, территория и отдаленность от центра районов, в которых проводились серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов В, дельта и С, Площадь

км2)

Улусы Арктической зоны республики

Расстояние до Якутска (в км)

Водный| Воздушный |

1. Абыйский

69,4

5,3

2900

3242

1160

2. Верхоянский

134,1

16,5

1068

2785

705

3. Жиганский

140,2

5,0

754

764

610

4. Эвено-Бытантайскнй

55,6

2,9

1120

Внлюйская группа улусов

850

5. Верхневилюйский

42,0

22,2

677

847

610

6. Вилюйскнй

55,2

27,6

592

739

Центральная группа улусов

535

7. Горный

45,6

184

150

8. Намеки

11,9

19,8

96

Нет

9. Таттинский

19,0

17,7

256

10. Усть-Алданскнй

18,3

22,6

127

11. Хангаласский

24,7

34,8

74

12-Чур

апчинскни

12,6

19,4

177

Южная группа улусов

13. Олекмннский 160,8 30,4 ! 651 620 530

14. Алданский 156,8 53,4 1 534 нет 470

Колымская группа улусов

15. Нижнеколымск 125,2 9,5 | 3940 1485

тысяч человек (35,5%) - в сельской местности. За 2003 год численность постоянного населения снизилась на 0,3%. В то же время, в Дальневосточном ФО в целом, куда входит РС (Я), убыль населения несколько выше -примерно на 1% в год. Динамику изменения численности населения РС (Я) характеризуют данные, приведенные в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика численности населения Республики Саха (Якутия) с 2001 по 2003 год (в тысячах человек).

Население Состояние па январь

2001 года 1 2002 года | 2003 года

Численность постоянного населения 986,0 1 982,9 ! 981,3

Городское население 634,2 633,9 1 634,5

Сельское население 351,8 I 349,0 | 346,8

Необходимо отметить, что численность городского населения РС (Я) в 2001-2003 годах сохранялась на одном уровне, тогда как снижение численности населения происходило за счет сельского населения. Такая тенденция характерна для многих субъектов РФ в последние годы.

Структура возрастного состава населения Якутии претерпела некоторые изменения в 2001-2003 годах (таблица 3).

Таблица 3.

Характеристика возрастного состава населения Республики Саха

[vomtiEiieiiibi Население Оыснч человек) Удельный вес <%) j

20« 1 год 2002 год 2003 год 2001 год 2002 год 2003 год!

Дети (0-Ы лет) 242,0 233,4 225,1 Г 24,5 23,7 22,9

Подростки (15-17 лет) 59,8 59,9 60,6 6,1 6,0 6,2

¡Взрослые (ÍS старше) ша 689,6 695,5 69,4 68,9 70,9

[Трудоспособное население «213 624.1 628,5 63,0 63,3 64,0

flHiia 60 лет » старше 8», 4 87,9 89,3 9,0 8,7 9,1

Обращаеп на себя внимание существенное снижение как численности (с 242,0 тысяч в 2001 до 225.1 тысячи в 2003 году), так и удельного веса детей до 14 лет (с 24,5% до 22,9% соответственно). При этом несколько увеличилась численность населения в возрасте 60 лет и старше. При обшей тенденции к снижению численности населения к Якутии это весьма неблагоприятная тенденция.

Динамика показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 по 2005 год.

Эпидемиологическую ситуацию в отношении гепатита В в Якутии в настоящее время можно расценить как напряженную (рисунок I).

J50

300

250

200

150

100

5« »

Рисунок ]. Динамика показателей заболеваемости ОГВ, ХГВ и внрусоносительства в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 по 2005 гол (и показателя* па 100 тысяч населения).

-----312,1------------

2-t5.fi

260,4

284,2

2I3,S

34,9 35,1

19,5 35,6

3h,7 30,7

83,6 20,5

15J 24, i

.Etí

272,6

31,4 &0,l _

200,6

190,3

37,7 19,1

¡40,3

131,8

46,1

"au*

63.3

57,9

JM

80 Д

51,9

J

1995 1996 1997 1998 1999 2000 21101 2002 2003 2004 2005

годы

П острый гелатнт В □ хронический гепатит В □ виру со носи тельство

Заболеваемость острым гепатитом В и Якутии характеризовалась постепенным снижением показателей в анализируемый период и к 2005 году составляла 7,3 на 100 тысяч населения, что немного ниже, чем в среднем по России (8,6). Следует отметить, что в Якутии не было характерного для очень

многих территорий РФ значительного подъема заболеваемости ОГВ в период с 1995 по 1999 год. В это время общероссийские показатели увеличились с 35,6 до 43,8 на 100 тысяч населения. При этом в ряде регионов, как правило, крупных промышленных центрах, что было показано многими исследователями (В.В.Богач, 2000; В.В.Романенко, 2000; И.Л.Кириллова, 2003; О.Н.Ершова, 2006 и др.), уровень заболеваемости ОГВ превосходил среднероссийские показатели в 1,5-2 раза. Таким образом, в динамике заболеваемости ОГВ в Якутии можно констатировать наличие собственных закономерностей, не присущих многим регионам России.

Динамика и уровень заболеваемости хроническим гепатитом В в Якутии существенно отличались от среднероссийских. Если в РФ в последние годы показатели заболеваемости составляли 16,0-15,5 на 100 тысяч населения (2001-2004 гг.) с небольшим снижением в 2005 году (13,9), то в РС (Я) с 1999 года по 2003 год показатели заболеваемости ХГВ выросли в 4 раза - с 15,3 до 63,3 на 100 тысяч населения. В 2004 и 2005 годах отмечена некоторая тенденция к снижению уровня заболеваемости ХГВ в Якутии.

В динамике показателей вирусоносительства в Якутии выделены два периода: с 1995 по 1999 год и с 2000 по 2005 год. В первый период отмечен значительный подъем уровня вирусоносительства в Якутии с 213,8 на 100 тысяч населения до 322,1 в 1999 году. Следует отметить, что это исключительно высокий уровень, превосходящий среднероссийские показатели примерно в 3 раза. В эти годы среднероссийские показатели вирусоносительства находились на одном уровне и составляли 87,8 (1995 год) - 88,0 (1999 год). В последующие годы зафиксировано существенное снижение уровня вирусоносительства в Якутии. По сравнению с 1999 годом (максимальный уровень вирусоносительства) в 2005 этот показатель ниже в 4 раза (80,2 на 100 тысяч населения). Важно отметить, что уровень вирусоносительства в 2005 году также значительно (почти в 3 раза) ниже, чем в 1995. При этом следует констатировать, что вирусоносительстао в Якутии по-прежнему превышает среднероссийские показатели. В 2005 году в Якутии и РФ показатели составили 80,2 и 50,5 на 100 тысяч населения соответственно. Таким образом, несмотря на наличие положительной тенденции в динамике вирусоносительства в РС (Я), ситуацию следует расценивать как неблагополучную.

Наиболее полно заболеваемость гепатитом В характеризует суммарный показатель, включающий все три регистрируемые формы гепатита В. По этому показателю Якутия значительно превосходит среднероссийский уровень в течение всего анализируемого периода. В самый благополучный для Якутии 2005 год суммарный показатель заболеваемости гепатитом В превосходит среднероссийский почти в 2 раза (139,4 и 73,0 на 100 тысяч населения соответственно).

Также свидетельством эпидемиологического неблагополучия является уровень заболеваемости ОГВ и ХГВ в Республике Саха (Якутия) детей до 14

лет. В течение последних лет заболеваемость детей ОГВ была стабильно выше, чем в среднем по России (рисунок 2).

50 40 30 20 10 0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 —♦— Якутия — в— РФ годы

Рисунок 2. Динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом В у детей до 14 лет в Республике Саха (Якутия) и России в период с 1995 по 2005 год (в показателях на 100 тысяч населения).

Несмотря на существенное (более чем в 40 раз) снижение показателей заболеваемости ОГВ у детей в Якутии (с 43,8 в 1995 году до 4,0 на 100 тысяч населения в 2005), они по-прежнему вдвое выше, чем среднероссийские - 4,0 и 1,9 на 100 тысяч населения соответственно в 2005 году.

Важно отметать, что заболеваемость хроническим гепатитом В детей до 14 лет в Якутии превосходила среднероссийские показатели в 3-4 раза в период с 1999 по 2005 год. В таблице 4 приведены сравнительные данные динамики заболеваемости ХГВ и вирусоносительства у детей в Якутии и Российской Федерации.

Таблица 4.

Динамика показателей заболеваемости хроническим гепатитом В и внрусоносительства у детей Республики Саха (Якутия) и России в период с 1999 по 2005 год (в показателях на 100 тысяч населения)._

| Нозоформа/годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ХГВ (Якутия) 9,6 16,0 13,2 10,7 11,5 12,4 10,0

ХГВ (РФ) 3,1 4,6 4,4 4,0 3,1 2,7 2,3

Вкрусоноснтельство (Якутия) 93,7 97,5 38,0 51,8 23,9 16,8 8,2

Вирусоносительство 21,6 22,9 19,6 15,6 11,5 10,8 8,4

В целом, основываясь на уровне и динамике заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В населения Республики Саха (Якутия), в том числе и детей до 14 лет, можно охарактеризовать общую эпидемиологическую ситуацию как неблагополучную.

Динамика показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 по 2005 гол.

Заболеваемость острым гепатитом С в Якутии в анализируемый период была ниже, чем среднем по России (рисунок 3}.

200,0 |.........■ ■ ■■-----+88,4------------------------—-

180,0 Г

160,0 ш 7 145,0

140'° п П "8,3

П П 102'5 «6

74.7 W П Л V2S

80,0 : IT {,7,4 ' Ч

60,0 ад 2 | 45.7 43,9 Г

40'° ' П 2S 1Л H'¿ I5-' 2Ч Р В

1995 1996 1997 Í99H 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 □ ОГС 0 ХГС □ вирусе носительство годы

Рисунок 3. Динамика показателей заболеваемости ОГС, ХГС и внрусопоснте.тьства п Республике Саха (Якутия) в период с 1995 но 2005 год (в показателях иа 100 тысяч населения).

При этом, если в большинстве регионов России имел место значительный подъем заболеваемости ОГС в 1995-2000 годах, что отразилось на среднероссийском уровне (рост составил примерно 3 раза - с 6,7 в 1995 до 20,7 на 100 тысяч населения в 2005 году), то в Якутии изменение показателей происходило на значительно меньшем уровне. В 1995 году заболеваемость ОГС составляла 1,1 на 100 тысяч населения и в 1999 (максимальная заболеваемость ОГС) - 9,5. В последующие годы имело место Снижение показателей, В 2003-2005 годах заболеваемость ОГС в Якутии была или ниже среднероссийской (2003 и 2004 год), или ненамного выше - 5,0 на 100 тысяч населения в 2005 году (4,5 на 100 тысяч населения в 2005 году в РФ).Уровень заболеваемости хроническим гепатитом С в Якутии также был постоянно ниже среднероссийского. Вместе с тем необходимо отметить, что в 19982003 годах имел место значительный (в 4 раза) рост заболеваемости ХГС со стабилизацией показателей в 2004 и 2005 гадах. 'Гак, в 2005 году в Якутии заболеваемость ХГС составляла 43,9 на 100 тысяч населения, тогда как среднероссийский показатель был зафиксирован на уровне 47,2.

Вирусоносительство в Якутии в период с 1995 по 1999 год выросло почти в 5 раз, с 38,2 до 188,4 иа 100 тысяч населения. При этом его уровень значительно превосходил среднероссийский (95,5 на 100 тысяч населения в 1999 году). В дальнейшем в Якутии отмечено значительное снижение в и русо нос н тел ьст в а до 72,8 на 100 тысяч населения в 2005 году. В РФ имела место обратная тенденция - рост показателей вирусоносительстиа до 2001

136,7

-Шу*--

145,0

74,7

80,5

38,2

7,; 5,5

67,4

■ F

í*

*

Р:

N9,1 Ц 8,3

И,'

9,5 .CEL

15,1

'¿Е

17,5 2,6г

29,9

m

102,5

45,7

г**

я

2,0

92,6

П

35,1 3,2

72,S

43,9

|

5,0 I

года (127,0) с последующей тенденцией к незначительному снижению (117,1 и 105,4 на 100 тысяч населения в 2004 и 2005 годах соответственно).

Важно отметить, что суммарный показатель заболеваемости гепатитом С в Якутии в последние годы стабильно ниже, чем среднероссийский. Так, в 2004 и 2005 годах суммарный показатель в Якутии составлял 130,9 и 121,7 на 100 тысяч населения соответственно, тогда как среднероссийские показатели в эти годы составляли 173,8 и 157,1.

Уровни заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С у детей до 14 лет в Республике Саха (Якутия) значительно отличались от среднероссийского (таблица 5).

Таблица 5.

Динамика заболеваемости острым и хроническим гепатитом С, а также показателе» вирусоноситсльства у детей Республики Саха (Якутия) и России в период с 1999 по 2005 год (в показателях на 100 тысяч населения). ____________

Нозоформа/годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 |

ОГС (Якутия 1,1 1,5 0,8 0,4 0,4 0,4 0

ОГС (РФ) 3,0 2,7 2,5 1,5 1,3 0,9 0,8

ХГС (Якутия) 1,9 1,2 1,6 2,6 1,8 4,9 1,4 1

ХГС (РФ) 1,6 2,2 2,5 2,7 1,3 0,9 0,8 j

Вирусоносительство (Якутия) 18,7 13,2 10,7 3,9 4,4 5,3 2,3 |

Вирусоносительство (РФ) 11,5 11,1 17,7 22,6 283 31,1 29,0 I

Заболеваемость ОГС. детей до 14 лет в Якутии была стабильно ниже, чем в России в целом в течение всего анализируемого периода. Причем в 2005 году случаев острого гепатита С не зарегистрировано. Заболеваемость хроническим гепатитом С у детей в Якутии варьировала, но в последние три года несколько превышала среднероссийскую. Уровень вирусоносительства, начиная с 2001 года стабильно и значительно ниже, чем в среднем по России. Различия в 2004 и 2005 году составляли до 6-14 раз. Суммарный показатель заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в последние годы у детей в Якутии значительно ниже, чем в РФ. В 2004 году он составил 10,6 на 100 тысяч населения в Якутии и 30,9 - В РФ, и в 2005 - 3,7 и 30,6 на 100 тысяч населения соответственно.

Структура путей передачи вирусов у больных острыми вирусными гепатитами В и С.

Структуру путей передачи возбудителей гепатитов В и С у пациентов с острыми формами заболеваний в Республике Саха (Якутия) определяли с помощью официальных данных, включенных в годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора. Для анализа был взят период в 6 лет - с 1997 по 2002 год. Всего проанализированы данные отчетов республиканского государственного комитета по санэпиднадзору по 1284 больным ОГВ. Результаты обобщены и представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Структура путей передачи вируса гепатита В у заболевших острой формой гепатита В в различных возрастных группах населения

Возрастные группы Гемотрансфузии Заражение в стационарах ОД Заражение в амбулаториях Профессиональное заражение ОГВ у наркоманов Источник инфекции в семье Путь не определен

0-6 лет | 0,2 2,1 - - 1а 2,3

7-14 лет 0,3 0,9 5,1 - - 2,3 8,4

15-19 лет 0,6 1,2 6,2 - 1,8 2,1 7,9

20-29 лет 1,0 4,1 11,1 0,1 5,1 3,6 8,6

30 лет и 0 9 старше 1 ' 2,6 8,3 0,7 0,7 2,9 7,5 34,7

Всего | 3,0 9,0 32,8 0,8 7,6 12Д

Следует отметить, что наибольший удельный вес в общей структуре путей передачи ВГВ принадлежит парентеральным медицинским манипуляциям (44,8%), к числу которых относятся гемотрансфузии и медицинские лечебно-диагностические процедуры, выполняемые в условиях стационара или амбулатории. При этом особенно велика доля заражений в амбулаториях (32,8%), что связано, как правило, с нарушениями мер безопасности в этих лечебно-профилактических учреждениях. Необходимо констатировать, что структура путей передачи ВГВ у пациентов с острыми формами в Якутии отличается от результатов, полученных на других территориях. В этот период, как правило, наиболее часто отмечали в анамнезе инъекционное введение наркотиков и половой путь передачи. Так, В.В.Богач в Хабаровском крае в 1997 году в 30,3% зафиксировал «наркозависимый» путь передачи для ВГВ и ВГС. Подобные результаты получены О.Н.Ершовой (2006) в Вологодской и В.В.Романенко (2000) в Свердловской областях.

Близкая структура путей передачи отмечена и у больных острым гепатитом С. Проанализированы данные по 195 больным за период с 1997 по 2002 год. Так же, как и у больных с ОГВ, преобладает заражение, связанное с парентеральными медицинскими лечебно-диагностическими процедурами, чей общий удельный вес составил 40,5% (таблица 7).

Особенностью структуры путей передачи ВГС и ВГВ является значительный удельный вес случаев ОГС (так же, как и ОГВ), связанный с внутрисемейным заражением при реализации «кровно-контактной» передачи (18,5% и 12,1% соответственно). По данным других авторов, проводивших исследования в различных регионах России такая передача реализуется гораздо реже - в 3%-6% случаев (В.В.Богач, 2000; И.Л.Кириллова, 2003; Р.С.Тленкопачев, 2004; М.И.Миминошвили, 1987; Е.В.Лисицина, 1998 и др.). Доля наркоманов с острым ГС составляет 21,0%, что несколько ниже, чем в этот период на многих других территориях России. Вместе с тем, следует иметь ввиду, что значительная часть наркоманов может быть учтена как

Таблица 7.

Структура путей передачи вируса гепатита С у больных острой формой инфекции в различных возрастных группах Республики Саха

(Якутия) в период с 1997 но 2002 год (в %%).

! Возрастные группы Гемотранс-фузни Заражение в стационарах Заражение в амбулаториях Профессиональное заражение ОГС у нарко манов Источник инфекции в семье Путь не определен

0-6 лет - - - - - 2,1

7-14 лет - 0,5 1,5 - - 1,0 3,1

15-19 лет - 1,0 5,6 2,1 5,6 2,1 3,6

20-29 лет 1,0 2,6 11,3 - 15,4 4,1 9,2

30 лет и старше 1,0 6,7 9,3 1,5 - 9,2 0,5

Всего 2,0 10,8 27,7 3,6 21,0 18,5 16,4

пациенты с неустановленным источником передачи как ВГС, так и ВГВ. Доля таких случаев при ОГВ и ОГС составляла соответственно 34,7% и 16,4%.

Характеристика этиологической структуры острых н хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия).

В период с 1995 по 2005 год острыми вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия) переболело 10899 человек, из них большинство (7370 человек) - вирусным гепатитом А (67,6%) (таблица 8).

Таблица 8.

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 по 2005 год (по данным официальной регистрации)._____________

ОВГ-микст ОВГ - не

годы N ОГА ОГВ ОГС установленной этиологии

абс % абс % абс % абс % абс о/ /о

1995 3165 2565 80,9 368 11,5 36 1,1 42 1,3 168 5,2

1996 1649 1148 69,9 373 22,6 35 2,1 31 1,9 74 4,5

1997 893 451 50,5 312 34.9 49 5,5 26 2,9 64 7,2

1998 580 276 47,5 208 35,8 30 5,2 7 1,2 66 11,4

1999 506 165 32,8 242 47,8 48 9,5 10 2,0 41 8,1

2000 621 298 47,9 197 31,7 38 6,1 9 1,5 79 12,7

2001 893 608 68,0 192 21,5 23 2,6 23 2,6 47 5,3

2002 720 437 60,7 181 25,1 22 3,0 3 0,4 77 10,7

2003 726 559 77,0 99 13,6 15 2,0 6 0,8 52 7,2

2004 709 555 77,9 93 13,1 23 3,2 5 0,7 4 0,6

2005 437 311 71,1 70 16,0 22 5,0 0 - 34 7,8

всего 10899 7370 67,6 2335 21,4 341 3,1 162 1,5 706 6,4

Удельный вес острого гепатита В в структуре острых вирусных .гепатитов в анализируемый период составил 21,4%, острого гепатита С -всего 3,1%, а острых вирусных гепатитов неустановленной этиологии - 6,4%. Доля острых вирусных гепатитов различной этиологии в отдельные годы значительно варьировала. В период преобладания ОГА (1995-1997 гг.), удельный вес которого составлял до 80,9%, острый гепатит В составлял 11,6%-34,9%. В последующие годы (1998-2000) произошло существенное снижение заболеваемости гепатитом А как в России, так и в Якутии, и, как следствие, его удельный вес снизился. В этот период гепатит А в структуре острых вирусных гепатитов составлял 47,5% в 1998 и 32,8% - в 1999 году.

Средний удельный вес ОГА в период с 1997 по 2000 год составлял 40,1%. В то же время ОГВ в этот же период отмечен в среднем в 37,5% случаев. В последующие годы (2001-2004 гг.) зафиксирован рост удельного веса ОГА (47,9% - в 2001 году и 77,1% в 2005) и снижение ОГВ - с 31,7% в 2000 до 16,0% - в 2005 году.

Доля острого вирусного гепатита С составила в среднем 3,1%, и в указанный период времени зафиксированы значительные отклонения от этого значения (минимум зафиксирован в 1995 году - 1,1% и максимум в 1999-9,5%).

Удельный вес острой дельта-инфекции в этиологической структуре ОВГ составлял в среднем 0,05%, но следует отметить, что коинфекция вирусами гепатитов В и дельта - явление относительно редкое и наличие таких случаев свидетельствует об активности эпидемического процесса НВ-вирусной и дельта-вирусной инфекций.

Следует отметить значительную долю острого вирусного гепатита неясной этиологии - 7,8%. Возможно, это случаи ОГС, которые на время пребывания больного в стационаре не были диагностированы. Одним из известных свойств острой инфекции, ассоциированной с вирусом гепатита С, является позднее появление специфических антител. Иногда их удается выявить лишь через 6-8 месяцев после начала заболевания. Кроме того, в группе ОВГ с неясной этиологией могут быть случаи острого вирусного гепатита Е, который в настоящее время в рутинной практике на территории России не диагностируется.

Таким образом можно констатировать, что ведущую роль в структуре парентеральных острых вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутии) играет острый гепатит В. Доля ОГС, определенная в результате данного исследования (3,1%), весьма близка к значениям, полученным на многих других территориях России и стран СНГ (Н.Ю.Бахлыкова, 1998; Е.В.Лисицина, 1998; В.В.Богач, 2000; В.М.Глиненко, 2001; О.Н.Ершова, 2006).

С целью установления этиологической структуры хронических вирусных гепатитов была проведена серологическая расшифровка диагноза у 1773 больных хроническим гепатитом, госпитализированных в городскую клиническую больницу г.Якутска. Результаты представлены в таблица 9.

Таблица 9.

Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов в г.Якутске (по данным отделения вирусных гематитов городской

клинической больницы [.Якутска),

Хронический гепатит В 32,4% ±1.1%

Хронический гепатит дельта 2 4,5 %± 1,0%

Хронический гепатит С 18,2 %±0,9%

Хроническим гепатит иен с к он этнологии 2(1,0й/,±0,9%

Хронический гепатит смешанной этиологии 4,9%±0,5%

Наибольший удельный вес в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов о Республике Саха (Якутия) приходится на гепатит В, чья доля составляла 32,4%, Необходимо отметить беспрецедентно высокую долю гепатита дельта (24,5%). С учетом тяжести течения этого гепатита, быстрого формирования цирроза печени и частых летальных исходов такую ситуацию следует признать весьма тревожной.

Генетическое разнообразие вируса гепатита В па территории Республики Саха (Якутия).

Генотип вируса гепатита В был Определен в 29 образцах сывороток крови от пациентов из Якутии и 172 образцах от Зольных из г.Санкт-Петербурга с ХГВ. Генотипирование ВГВ осуществляли с помощью методов ПЦР и КГТР в НИИ гриппа РАМН (г.Санкт-Петербург) по схеме, предложенной В.М.Морозовым. В результате было установлено наличие трех генотипов ВГВ у пациентов из Якутии (рисунок 4).

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30% 24%

20%

10% 0%

8%

24%

2%

14%

0%

генотип Л генотип С генотип О генотип Л+С

□ Республика Саха (Якутия) И Санкт-Петербург

Рисунок 4. Структура генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Республики Саха (Якутия) н в г.Санкт-П етербурге.

В 38% выявлен генотип D, в равных долях по 24% определены генотипы Л и С. В остальных случаях обнаружены смешанные формы ХГВ с генотипами А и D (8%) и генотипами А и С (8%). Одновременно проведенное исследование по определению генотипов ВГВ у пациентов с ХГВ из Карелии и Санкт-Петербурга показало превалирование генотипа D, определенного в 90% случаев. У отдельных пациентов из европейской части России выявлен генотип А (8%).

Особенности клинического течения дельта-вирус ной инфекции в Республике Саха (Якутия).

В период выполнения работы в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы (г.Якутск) под наблюдением находились 394 больных с различными формами HDV-инфекции. В 78,2% это были коренные жители - якуты, в 2,5% случаев - представители малочисленных народностей (эвенки, эвены) и в остальных 19,3% - некоренные жители Якутии. Средний возраст больных составлял 29±2.4 лет, У 30 пациентов диагностирована острая форма дельта-вирусной инфекции (у 18 сред не тяжелая и у 12 - тяжелая), у 204 - хронический гепатит дельта (у 35 пациентов - легкое течение, 79 - средней тяжести и у 90 -- тяжелое), у 56 пациентов - цирроз печени. Кроме того, хронический гепатит дельта выявлен у 23 беременных женщин.

Весьма тревожным является факт преобладания молодых людей в возрасте до 30 лет среди больных хроническим гепатитом дельта (рисунок 5).

35,0 $ 30,0 25,0 20,0 (5,(1 10,0 5,0 0,0

15-20 лет 21 -30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51 год и

старше

□ иронический reí гатит □ цирр<н печени

возрастные i руппы

Рисунок 5. Нозрастння структура пациентов е различными формами дельта вирусной инфекции а Республике С аха (Якутия).

Более половины (58,9%) больных хроническим гепатитом дельта моложе 30 лет. Удельный вес пациентов до 30 лет с острой дельта-инфекцией составляет 93,4%. Эволюция инфекционного процесса дельта-гепатита быстро приводит к формированию хронического поражения печени с последующим переходом в цирроз. Отчетливо выражен рост удельного веса цирроза печени с увеличением возраста. С учетом того, что максимум удельного веса приходится на возрастные группы 31-40 и 41-50 лет (по

27,6%), особенно тревожным представляется тот факт, что 28,3% больных с циррозом печени моложе 30 лет. Такая динамика возрастной структуры при хроническом гепатите и циррозе печени, ассоциированном с вирусом гепатита дельта, дает основания оценивать инфекционной процесс в наблюдаемой группе больных как высокоактивный.

У пациентов с малой степенью активности, определенной по клшшко-биохимическим данным, проявления заболевания были скудными и слабо выраженными. Чаще всего проявлялись диспепсические, астеновегетативные расстройства, умеренные боли или тяжесть в правом подреберье. Примерно у половины больных выявлялись кровоточивость десен, носовые кровотечения, желтуха малой интенсивности. Все клинические проявления легко купировались соответствующей терапией. Показатели АлАТ не превышали 1,5 от нормального значения, отмечали незначительное повышение тимоловой пробы - 6,4±2,0 единиц и снижение протромбинового индекса -85,7±4,3%. Уровень общего белка оставался в пределах нормы.

При хроническом вирусном гепатите О умеренной степени активности клинические проявления болезни были более отчетливы. У 90,9% больных отмечен астеновегетативный синдром, у 86,0% - диспепсический и болевой синдромы. В 45,4% случаев имело место умеренное увеличение печени и селезенки. У 40,9% больных отмечены умеренные носовые кровотечения и кровотечения из десен. У 2/3 больных была умеренная желтуха, ограничивающаяся субиктеричностью склер и кожных покровов. У некоторых желтуха сопровождалась кожным зудом. Со стороны лабораторных показателей крови: повышение АлАТ до 3,25±0,2 ммоль/ч-л, незначительное увеличение общего билирубина - 21,2+1,3 ммоль/л, общий белок - 70,1±1,4 г/л, тимоловая проба увеличилась до 8,1±0,6 ед; протромбиновый индекс составил 77±4,8%, количество тромбоцитов 179,1±21х109 г/л.

У больных хроническим вирусным гепатитом О в стадии цирроза печени клинические проявления представлены, в основном, выраженными симптомами интоксикации, астеновегетативными и диспепсическими синдромами, выявленными у всех пациентов. Диспепсический синдром характеризовался тяжестью в подложечной области после еды, подташниванием, метеоризмом и расстройством стула - понос (после нарушений диеты, при приеме жирной пищи). В 93,2% случаев боли в правом подреберье были более интенсивными и сочетались с болями в области эпигастрия. У 61,0% больных отмечалась гепатомегалия. Почти у всех больных размеры печени были увеличены значительно (до 4 см ниже края реберной дуги). В 46,4% случаев отмечен гепатолиенальный синдром. Желтуха была выражена и встречалась у 50,2% больных. У большинства пациентов кожные покровы имели смуглую окраску с землистым оттенком, что свидетельствовало о длительном течении заболевания вследствие накопления в коже билирубина и перехода его в биливердин. У 28,8% больных желтуха сопровождалась сильным кожным зудом. Почти у

половины больных (52,5%) зафиксирован геморрагический синдром в виде частых носовых кровотечений, кровотечений из десен, синяков. У 2/3 больных были массивные кровотечения из расширенных вен пищевода. Пальмарная эритема и телеангиоэктазии выявлены у 42,3% и 40,6% больных соответственно.

В стадии декомпенсации у 37,2% больных наблюдались более выраженные симптомы интоксикации и признаки портальной гипертензии, такие как асцит, периферические отеки (32,2%), гепатоспленомегалия, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При гастроскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода до III степени у половины больных.

Отмечено повышение уровня Ал AT - 2,32+0,2 ммоль/г-л, билирубина -23,4±1,82 ммоль/л, тимоловой пробы - 12,2±0,7 единиц; снижение общего количества тромбоцитов - 128,8+9,5х109г/л, протромбинового индекса -73,7±1,55% и общего белка - 64,1±1,7 г/л.

Летальный исход в период наблюдения был зафиксирован у 49 больных из 394 (12,4%) как следствие развития в терминальной стадии заболевания печеночной комы и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Средний возраст умерших пациентов составил 36,1+3,2 лет.

Сравнительная клиническая характеристика хронического гепатита, вызванного генотипами I и II вируса гепатита дельта у больных Республики Саха (Якутия).

В образцах сывороток крови 45 больных хроническим гепатитом дельта из Якутии и 31 пациента из г.Петрозаводска (Карелия) были определены генотипы ВГО. Генотипирование проводили методом рестрикции амплифицированного фрагмента (RFLP). Далее была поставлена задача получить полноразмерный сиквенс всех вариантов вируса изолированных от больных. Для этого весь вирусный геном был амплифицирован по частям (3 перекрывающихся фрагмента). Каждая часть была клонирована в векторе Bluscript, после этого секвенирована. Полученные сиквенсы были использованы для филогенетического анализа, которые позволяют установить взаимное родство всех изолятов вируса D. Работа проводилась частично в НИИ гриппа РАМН С-Петербурга В.А.Ивашошиной, частично в Париже, в клинике «Авиценна», в лаборатории вирусологии и бактериологии профессором P.Deny.

По результатам генотипирования пациентов из Якутии выявлены две почти равные по величине группы. Первую группу составили больные в количестве 22 человек, у которых определен генотип ВГО I, вторую составили 23 человека с генотипом ВГО II. В группе больных из г.Петрозаводска доминировал генотип I - 93,3%. В двух случаях определен генотип II (6,7%), причем в последующем было установлено, что они приехали в Петрозаводск из Якутии.

По этническому признаку больные распределились следующим образом: среди больных хроническим гепатитом D, вызванным I генотипом,

якутов было 13 (59.1%) человек, русских - 9 (40,9%). а среди больных с генотипом И - 19 (82,6%) и 4 (17,4%) соответственно.

Хронический гепатит в стадии цирроза печени у больных с генотипом I НОУ констатирован у 12 (54,5%) больных, средний возраст которых составил 33.1 ±4,8 года. Среди пациентов с хроническим гепатитом О, обусловленным генотипом II. цирротичеекая стадия диагностирована у 8 (34,7%) больных, средний возраст их составил 29,2 ± 2,0 лет. Таким образом можно констатировать, что при заболевании, вызываемом генотипом ! ВГТ), достоверно чаще развивался хронический гепатит в течение первого года. Сравнительная характеристика клинических проявлений хронического гепатита, вызванного вирусом гепатита дельта I и II генотипа, представлена на рисунке 6.

81.8

и.ч

56,5 54,5 „ 54,5

13.8

1

45,4

1*,2

13,11

!1,7!

/ ^ Л* <# / > / / Ф / Ж / / / „/ Ж ¿г /

/ / / ^ / ^ У **

л-' ^ /

□ гтпш I II [> □ г енота п 11 11П1

Рисунок 6. Сравнительная характеристика клинических проявлении у пациентов с хроническим гепатитом, вызванном вирусом гепатита дельта генотипов I и II в Республике Саха (Якутия).

Обобщение клинической картины в этих двух группах показало, что при заболевании, вызванном генотипом I, почти в два раза чаще встречаются такие симптомы, как желтуха, внепеченочные знаки, геморрагии, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода. С одинаковой

частотой и выраженностью при дельта-гепатитах, вызванных вирусами генотипов 1 и II, наблюдали диспепсический, астенический, болевой синдромы, гепатомегалию, умеренно выраженную артралгию.

Средняя величина содержания общего билирубина в сыворотке крови у больных с генотипом I В ГО составляла 27,1±6,4 мкмоль/л, повышение АлАТ до 15,6+4,4 ммоль/ч-л при выраженной активности и 4,9±0,1 ммоль/ч-л при умеренно выраженной активности инфекционного процесса, генотипом II -соответственно 26,3±6,4 мкмоль/л, 12,6±3,3 ммоль/ч-л и 3,4±0,05 ммоль/ч-л. Существенной разницы в средних величинах содержания общего билирубина и повышения АлАТ не было.

Проспективное наблюдение пациентов этих двух групп позволило установить, что хронический гепатит дельта, вызванный генотипом I ВГО, протекал с выраженной степенью активности в 50,0% (у 11 больных) случаев, с умеренно выраженной степенью активности в 22,7% (у 5 больных) и со слабо выраженной - в 27,3 % (у 6 больных). При генотипе II ВГО -соответственно 56,5 % (у 13 больных), 30,7% (у 7 больных) и 13,1 % (у 3 больных).

Таким образом показано, что на территории Республики Саха (Якутия) широко распространена инфекция, вызываемая вирусом гепатита дельта как I, так и II генотипов, тогда как на европейской территории России доминирует генотип ВГО I. Заболевания, вызванные генотипами I и II ВГО, одинаково часто протекают с выраженной степень активности с признаками портальной гипертензии, что несколько отличается от данных е1 а1. (1995), выполнявших исследования на о.Тайвань, констатировавших более легкое течение болезни при генотипе II ВГО.

Клинико-лабораториые особенности хронического вирусного гепатита С в Республике Саха (Якутия).

С целью выявления особенностей течения гепатита С проведена оценка анамнестических данных, характера жалоб, объективных симптомов, а также результатов лабораторных исследований у 90 больных хроническим гепатитом С (русские - 26 человек, якуты - 64 человека).

Обобщенные данные по определению наиболее типичных клинических синдромов у больных хроническим гепатитом С представлены в таблице 10.

Обращает на себя внимание тот факт, что «внепеченочные жалобы» (на боли в суставах, наличие кожных изменений и т.д.) у больных ХГС без выделения этнических групп встречались значительно чаще (56,6%), чем жалобы на желтуху, иктеричность склер и т.д. (30,0%). При этом внепеченочные проявления хронического гепатита С преобладали у больных титульной национальности - в общей сложности они зафиксированы у 78,5% пациентов.

Болевой синдром (боли в области правого подреберья, эпигастрия) в среднем зарегистрирован у 33,3% пациентов, причем чаще у больных некоренной национальности - в 12 случаях (46,1%). По нашему мнению, это обусловлено большим вовлечением в патологический процесс органов

Таблица 10.

Частота выявления основных клинических синдромов в группе

больных хроническим гепатитом С.

Симптомы и синдромы Частота обнаружения признака

Всего (п=90) Русские (п=26) Якуты (п=64)

Астенический 83 (92,2%) 23 (88,4%) 60 (93,7%)

Болевой 30 (33,3%) 12 (46,1%) 18 (28,0%)

Диспепсический 60 (66,6%) 18 (69,2%) 42 (65,6%)

Потеря массы тела 2 (2,2%) 1 (3,8%) 1 (1,5%)

Артралгиц 5 (5,5%) 1 (3,8%) 4 (6,3%)

Кровоточивость слизистых оболочек носа, десен, синяки на коже 9 (10,0%) 3(11,5%) 6 (9,3%)

Зуд кожи 15 (16,6%) 3 (11,5%) 12 (18,7%)

Жел чушность склер 26 (28,8%) 10 (38,4%) 16 (25,0%)

Желтуха 2 (2,2%) 2 (7,6%) -

Изменения, высыпания на коже и/или слизистых оболочках 10(11,1%) 3(11,5%) 7 (10,9%)

Гепатомсгалия 15 (16,6%) 6 (25,0%) 9 (14,0%)

Сплсномегалня 9(10,0%) 6 (23,0%) 3 (4,6%)

Сосудистые звездочки 29 (32,2%) 11 (42,3%) 18 (28,1%)

Сахарный днабст 5 (5,5%) 1 (3,8%) 4 (6,3%)

Лимфаденопатия 1 (1,1%) I (3,8%) -

Отсутствие жалоб 5 (5,5%) 2 (7,6%) 3 (4,6%)

ВРВП 3 (3,3%) 2 (7,6%) 1 (1,6%)

Артериальная гнпертензня 4 (4,4%) 1 (3,8%) 3 (4,6%)

Увеличение щитовидной железы 11 (12,2%) 1 (3,8%) 10 (15,6%) 1

пищеварительной системы, в частности - поджелудочной железы.

Основные показатели состава периферической крови при хроническом гепатите С значительно варьировали. Результаты обследования больных представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Обобщенная характеристика изменений отдельных показателей состава крови в группе больных хроническим гепатитом С, госпитализированных в отделение вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска(!Ч=90).

Показатель Русские (п=26) Якуты (п=64)

Уменьшение уровня гемоглобина

мужчины<132 г/л 3 (11,5%) 2 (3,1%)

женщины<115 г/л 2 (7,6%) 6 (9,3%)

Тромбоцитопения (<180х Юмкл) 7 (26,9%) 4 (6,3%)

Лейконнтопення (<4,0х103мкл) 4 (15,4%) 12 (18,7%)

Лнмфонитоз (>40%) 11(42,3%) 38 (59,3%)

Увеличение СОЭ (>20 мм/ч) 2(3,1%) 12 (18,7%)

Анемия была чаще нормохромного типа и наблюдалась у 13 (14,4%) больных, средний уровень гемоглобина составил 142,8 г/л и был достоверно

ниже у якутов (138,2±21,1), чем у русских (153,3±22,0) (Р-2; р<0,05). Снижение уровня НЬ (<100г/л) наблюдалось лишь у 2 больных. Количество лейкоцитов, составившее в среднем 5,5x103/л, также значительно варьировало. У русских пациентов оно составило в среднем 6,5±3,4х10'/л, у якутов 5,0±1,6х103/л. Ускоренное СОЭ чаще отмечали у больных ХГС якутов, чем у русских - 18,7% и 3,1% соответственно.

Сравнительный анализ биохимических показателей у больных ХГС в Якутии позволил констатировать наличие умеренных отклонений и некоторых различий в двух выделенных группах (таблица 12).

Таблица 12.

Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных хроническим гепатитом С в Якутии._

Показатель Всего (п=90) Русские (п=26) Якуты (п=64)

Гнпербилпрубннемия (>20мкмоль/.з) 28 (31,1%) 12(46,1%) 16 (25%)

Норма 32 (35,5%) 9 (34,6%) 23 (35,9%)

АлАТ 30 (33,3%) 6 (23,0%) 24 (37,5%)

(мЕ/л) 15 (16,6%) 8 (30,7%) 7 (10,9%)

17(18,8%) 3(11,5%) 14(21,8%)

Повышение тимоловой пробы 45 (50,0%) 11 (42,3%) 34 (53,1%)

Повышение уровня общего белка (>80 г/л) 17(18,8%) 3(11,5%) 14(21,8%)

Основные биохимические показатели в наблюдаемых группах существенно не отличались, однако имела место тенденция к более частому увеличению уровня билирубина и умеренного повышения АлАТ (3-5Ы) в группе больных некоренной национальности. Достоверно чаще уровень тимоловой пробы был выше у якутов (53,1%), чем у русских (42,3%) (02; р<0,05). Уровень общего белка сыворотки в среднем составил 79,6±7,1. Повышенный уровень его отмечен чаще у якутов - у 14 (21,8%) больных, чем у русских - 3 (11,5%) 0>2; р<0,05).

У 86 больных из 98 обследованных в образцах сывороток крови выявлена РНК ВГС (87,8%). Определение активности АлАТ позволило зафиксировать у 35 пациентов (35,7%) нормальные показатели. Повышенный уровень активности АлАТ выявлен у 63 больных (64,3%). Группу пациентов с нормальным уровнем АлАТ составляли 20 женщин и 15 мужчин. В группе больных с повышенным уровнем АлАТ отмечали преобладание мужчин - 42 человека, тогда как женщин в этой группе было лишь 15.

Сравнительный анализ клинических проявлений хронического гепатита С у больных с нормальным уровнем АлАТ и пациентов с гнперферментемией показал отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости основных симптомокомплексов (таблица 13).

Частота проявлений астенического, диспепсического и артралгического синдромов в сравниваемых группах статистически не различалась. Вместе с тем, в исследовании, выполненном на базе ИКБ №1 г.Москвы Н.В.Воронковой (2002), показано, что в аналогичных группах указанные

Таблица 13.

Частота регистрации клинических признаков и сопутствующих заболеваний у больных ХГС с нормальным и повышенным уровнем

аланинаминотрансферазы.

Снмптомокомплексы Нормальный уровень АлАТ (п=35) Повышенный уровень АлАТ (п=63)

Астенический синдром 26 (74,3%) 42 (66,6%)

Болевой синдром 11 (31,4%) 22 (34,9%)

Диспепсический снндром 17 (48,6%) 25 (39,7%)

Геморрагический синдром 5 (14,2%) 5 (7,9%)

Кожный зуд 6 (17,1%) И (17,5%)

Субиктеричность склер 10 (28,6%) 21 (33,3%)

Артралгичсский снндром 3 (8,6%) 5 (7,9%)

Увеличение размеров печени 6(17,5%) 12 (19,0%)

Увеличение размеров селезенки 6 (17,5%) 5 (7,9%)

Увеличение щитовидной железы 2 степени 3 (8,6%) 2 (3,1%)

Аллергия 4(11,4%) 1 (1^1%)

Высыпания на коже 5 (14,2%) 1 (1,5%)

Псориаз 1 (2,8%) 1 (1,5%)

Телеангноэктазии 10 (28,6%) 24 (38,1%)

Сахарный диабет 2 (5,7%) [_ 4 (63%)

Артериальная гипертензня 3 (8,6%) 3 (4,7%)

синдромы имели место с существенно меньшей частотой. Так, астенический синдром отмечен у 20% и 24% пациентов с нормальным уровнем АлАТ и гиперферментемией. У больных в г.Якутске соответственно в 74,3% и 66,6% случаев. Диспепсический сидром обнаружен у московских больных в 20,0% и 28,6% случаев, тогда как у пациентов в Якутии - у 48,6% и 39,7%) соответственно.

Анализ сопутствующей гастроэнтерологической патологии у больных ХГС с нормальным и повышенным уровнем АлАТ показал более частое наличие признаков патологии со стороны желудка и поджелудочной железы, тогда как патологию желчевыводящих путей чаще наблюдали в группе больных с повышенным уровнем аминотрансфераз. Так, хронический гастрит обнаружен у 28,5% больных с нормальным уровнем АлАТ и у 7,9%) пациентов с гиперферментемией. Хронический холецистит диагностирован соответственно у 8,5% и 17,5% больных.

Обобщенные биохимические показатели в двух сравниваемых группах больных ХГС приведены в таблице 14.

Средний уровень протеинемии в группе I составил 75,5±7,5 г/л и был несколько ниже, чем в группе II - 77,9±7,2 г/л. Повышение уровня общего белка, выявленное у 5 и 3 пациентов I и II группы соответственно, было обусловлено гипергаммаглобулинемией. При этом гипергаммаглобулинемия достоверно чаще была обнаружена у больных с внепеченочными клиническими симптомами (р<0,05). В группе II отмечали более частую гипербилирубинемию, зафиксированную у 33,3% пациентов, при среднем

Таблица 14.

Обобщенные биохимические показатели у больных хроническим

гепатитом С с нормальным гиперферментсмией.

уровнем активности АлАТ

Показатели Группа I (п=35) Группа II (п=63)

Увеличение уровня АсАТ (N<40 мкмоль/мии. л) 5 (14,2%) 12 (19,0%)

Гипербилирубинемия (N<20 мкмоль/л) 10 (28,5%) 21 (33,3%)

Повышенная тимоловая проба^<5 ед.) 13 (37,1%) 30 (47,6%)

Повышение уровня общего белка (N<80 г/л) 5 (14,3%) 3 (4,7%)

Гипергаммаглобулшгемия (N<20 г/л) 4(11,4) 3 (4,7%)

уровне в 21,3±17,4 мкмоль/л (норма до 20 мкмоль/л), а также повышенный уровень тимоловой пробы (у 47,6% больных при среднем уровне 5,1 ±3,2 ед.). Кроме того, уровень АсАТ, составивший в среднем 76,7 ед., был достоверно выше 0=2,2; р<0,05), чем в группе больных с нормальным уровнем АлАТ (средний уровень 37,8 ед.).

В рамках настоящей работы были выполнены морфологические исследования биоптатов печени у 40 пациентов с ХГС. У 15 из них зафиксирован нормальный уровень активности АлАТ и у 25 - отмечен стабильно повышенный уровень активности аминотрансфераз.

Результаты морфологического исследования печени (таблица 15) показали, что у больных хроническим гепатитом С при нормальных показателях АлАТ преобладает гистологически минимальная и слабовыраженная степень активности процесса, выявленная у 14 больных (по 7 в каждой категории).

Таблица 15.

Степень активности (ИГА) и выраженность фиброза в баллах в зависимости от наличия цитолитического синдрома у больных хроническим гепатитом С.

_Параметры__

ИГА:

Минимальная активность Слабовыраженная активность Умеренная активность Выраженная активность Фиброз: I Слабый I Умеренный Выраженный

7 (47%) 7 (47%) 1 (6%) 0

4 (16%) 13 (52%) 6 (24%) 2(8%)

Еще у одного пациента активность расценена как умеренная - 7%. Степень фиброза превалировала слабая и умеренная (у 11 и 3 пациентов соответственно). В одном случае определен выраженный фиброз.

В группе больных с повышенным уровнем активности АлАТ минимальная активность обнаруживалась в 16%, слабовыраженная в 52%, умеренная в 24% и выраженная активность в 8% случаев. Слабый фиброз определялся в 64% случаев, умеренный фиброз в 28% и у 8% больных отмечен выраженный фиброз. Следует отметить, что полученные данные согласуются с результатами Н.В.Воронковой (2002), выполнившей исследования по изучению хронического гепатита С с нормальным уровнем трансаминаз на базе ИКБ №1 г.Москвы.

Таким образом, у больных хроническим гепатитом С с нормальным показателем АлАТ выраженность морфологических изменений в печени соответствует, главным образом, слабовыраженной и умеренной степени. При повышенном уровне активности АлАТ при преобладании малоактивных форм гепатита отмечен, главным образом, слабый фиброз (у 64% больных). Вместе с тем, у 36% больных имел место умеренный (28%) или выраженный фиброз (8%).

У 16 больных ХГС был определен генотип вируса гепатита С. С наибольшей частотой обнаружен генотип ВГС 1 Ь — у 11 больных (68,7%). Еще у 3 больных тестирован генотип ВГС За (18,8%) и у 2-х - 2а (12,5%). Каких-либо особенностей клинического течения заболевания у пациентов с различными генотипами ВГС обнаружено не было.

Широта распространения маркеров внрусных гепатитов В, дельта н С среди населения различных клнмато-географнческнх зон Республики Саха (Якутия).

Данный раздел работы выполняли, используя схему разделения территории Республики Саха (Якутии) на отдельные климато-географические зоны, предложенной И.Я.Егоровым с соавторами в 2000 году. В соответствии с этой схемой в РС (Я) выделены следующие зоны: арктическая, вилюйская, центральная и южная.

Арктическая зона.

Исследования по изучению широты распространения вирусных гепатитов В, дельта и С в улусах арктической зоны проводили в 2001-2003 годах. В это время были организованы экспедиционные выезды специальной медицинской бригады, оснащенной необходимым оборудованием для выполнения ИФА. Всего в различных районах арктической зоны обследованы 4049 человек: в Абыйском улусе в 4-х населенных пунктах -370, в Верхоянском в 3-х селах - 1376, в Жиганском - 1239, в том числе в поселке Кыстатем Жиганского улуса - 144, в Эвено-Бытантайском - 920. Важно отметить, что в арктической зоне Якутии живут в подавляющем большинстве представители малых народов севера (преимущественно, эвенки, а также эвены, юкагиры и др.). Основной род деятельности -оленеводство. Обследовали учеников школ с 1 по 11 класс, призывников и взрослое население - работников школ и медицинских учреждений. Результаты серологических исследований населения арктической зоны РС (Я) представлены в таблице 16.

Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С в отдельных улусах арктической зоны Республики Саха (Якутии)._

Маркеры ВГ/улусы 1 2 3 4 5 Всего

Всего 370 920 1239 1376 144 4049

HbsAg выявлено 40 128 49 96 14 327

% 10,8 14,0 4,0 7,0 9,7 8,0

Всего 463 158 385 144 1150

а-НСУ выявлено 5 12 5 1 23

% 1,0 7,6 13 0,7 2,0

Всего 40 8 12 32 14 106

а-1ГОУ выявлено 4 0 3 0 2 9

% 10,0 25,0 14,3 8,5

1. Абынскнй улус, 2. Эвено-Бытан ганский, 3. Жнганскин, 4. Верхоянский,

5. пос. Кыстатем.

В общей сложности в 4 улусах арктической зоны Якутии, в которых проводили данные исследования, проживают 29,7 тысяч человек. Обследованы были 4049 человек (13,5% населения). Столь значительная выборка свидетельствует о репрезентативности представленных данных. В Эвено-Бытантайском и Абыйском улусах, где по официальным данным ГЦСЭН случаев заболеваний вирусными гепатитами не было в последние 810 лет, частота НВз-антигенемин была наиболее высокой - 14,0% и 10,8% соответственно. Причем, в Эвено-Бытантайском улусе HbsAg тестировали в сыворотках крови детей от 0 до 14 лет в 2,7% случаев, тогда как у лиц старше 15 лет - в 18,1%. В поселке Кыстатем из 144 обследованных у 64 (44,1%) человек обнаружены анти-НВсог-суммарные, что свидетельствует об инфицированное™ почти половины населения. На момент обследования в поселке проживало около 195 человек. Охват составил 75% населения. Возрастное распределение частоты НВБ-антигенемии у жителей поселка Кыстатем представлено в таблице 17.

Таблица 17.

Частота обнаружения НЬвАй в отдельных возрастных группах среди населения поселка Кыстатем арктической зоны Республики Саха (Якутия). ____

Возрастные группы | Всего обследовано Выявлен ИВвА" %

7-14 лет 89 1 1,1

15-19 лег 32 1 3,1

20-29 лет 20 4 20,0

30-39 лет 38 6 15,7

40-49 лет 52 7 13,4

50-59 лет 23 2 8,7

60 лет и выше 17 2 11,7

Всего 271 23 8,5

На наличие антител к вирусу гепатита Б были исследованы сыворотки крови 106 человек с НВз-антигенемией. Анги-дельта выявлены у 9 из них (8,5%), что следует рассматривать как высокий показатель.

Антитела к вирусу гепатита С у населения арктической зоны определены в среднем в 2,0% случаев. Дня России такая частота определения анти-ВГС традиционна для европейской части и не рассматривается как высокая.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что широта распространения НВзА§ среди населения арктической зоны РС (Я) соответствует критериям эндемичной территории, то есть НВзА§ обнаружен с частотой в 8% и более (Р.ОетИагск, АХк^, 1982). Инфицированность населения вирусом гепатита дельта также может быть расценена как высокая. Вместе с тем, распространение вируса гепатита С в арктической зоне РС (Я) соответствует умеренному уровню.

Центральная зона.

Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С в центральной зоне Республики Саха (Якутия) была изучена также посредством выезда группы мониторинга и профилактики вирусных и невирусных заболеваний печени Института здоровья АН РС(Я) в экспедиции в улусы центральной зоны республики. Среди населения центральной зоны превалируют якуты. Основная деятельность - животноводство. В результате исследованы на наличие ПЬзА£, анти-НВсог ^О, анти-НСУ и апти-НОУ сыворотки крови населения шести улусов: Горного, Намского, Таттинского, Усть-Алданского, Хангаласского, Чурапчинского. Всего обследованы 7655 человек и среди них дети школьного возраста с 1 по 11 класс, призывники и медицинские работники. Результаты представлены в таблице 18.

Таблица 18.

Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди населения центральных улусов Якутии (в %%)._

Улусы Выявлены

НЬэАд антн-НВс анти-НСУ антн-ЮУ

Горный 2,6 50,0 3,9 13,3

Хапгаласскнн 2,1 - - -

Намскнй 9,0 65,2 7,3 6,3

п. Борогонцы* 6,1 42,3 4,9 8,7

п. Сотгиицы* 7,7 51,3 8,2 8,7

Таттннскнй 3,7 42,6 8,4 12,5

Чурапчинскнй 2,5 61,8 4,8 2,8

*-эти поселки входят в состав Усть-Алданского улуса.

Обращает на себя внимание значительный разброс частоты обнаружения HBsAg в различных улусах центральной зоны РС (Я). Минимум отмечен в Хангаласском улусе - 2,1%, максимум - в Намеком -9,0%. При этом среднее значение - 4,5%. По сравнению с арктической зоной, этот показатель в центральной зоне ниже почти в 2 раза. Различия статистически достоверны (1=2,2; при р<0,05). Более полное представление о

широте распространения НВ-вирусной инфекции можно составить по частоте обнаружения анти-НВс. Среди населения центральной зоны республики эти антитела выявлены в 48,4% случаев, причем у детей до 14 лет анти-НВс выявляли в 29,4% случаев, у подростков - в 63,6%, у молодых людей 20-39 лет - в 57,6%, людей старше 40 лет - в 59%. Таким образом, можно констатировать, что наиболее активно распространение вируса гепатита В реализуется в возрастной группе 15-19 лет, одной из самых социально активных групп. Подтверждением этому могут служить данные обследования лиц с НВБ-антигенемией на наличие НВеАа - маркера активности инфекционного процесса (таблица 19).

Таблица 19.

Частота обнаружения НВе-антигена у лиц с НВв-аптигенемией центральной зоны Республики Саха (Якутия). ____

[ Контингент Всего обследованы Выявлен НВеА«

абс. %

Дети 7-17 лет 1 49 17 34,7

Взрослые 1 81 23 28,4 |

Всего I 130 40 30,7

Важно отметить очень высокую частоту обнаружения HBeAg, составившую 30,7%. На европейской части России НВеА§ выявляли со значительно меньшей частотой (2,5%-7,4%) при обследовании схожих групп населения (С.Н.Кузин, 1998). На территориях с высокой эндемичностью в отношении гепатита В (Узбекистан, Молдавия) HBeAg выявляли у 16,3% и 11,1% лиц с НВв-антигенемией (А.Я.Буриев, 1991; С.С.Кострица, 1993). Более высокая частота обнаружения НВеА§ у лиц 7-17 лет (34,7%) свидетельствует о высокой активности реализации путей передачи ВГВ именно у молодых людей.

Вирус гепатита дельта распространен в центральной зоне Якутии, практически, с такой же частотой, что и в арктической - 7,6%. В то же время следует отметить большой разброс показателей по отдельным улусам. Так, максимальная частота выявления анти-дельта зафиксирована в Горном и Таттинском улусах - 13,3% и 12,5% соответственно. Минимум имел место в Чурапчинском улусе — 2,8%.

Распространение гепатита С среди населения центральной зоны РС (Я) значительно превосходит показатели арктической зоны. Средняя частота обнаружения анти-ВГС в центральной зоне РС (Я) составляет 6,8%, что более чем в 3 раза выше, чем в арктической (2,0%). Различия статистически достоверны 0=2,3; р<0,05). Также следует отметить значительную вариабельность частоты выявления анти-ВГС в отдельных улусах центральной зоны РС (Я). Максимальный уровень зафиксирован в Таттинском улусе (8,4%) и поселке Сотгинцы Усть-Алданского улуса (8,2%). Минимальный показатель имел место в Горном улусе - 3,9%.

Возрастное распределение случаев обнаружения анти-ВГС у населения центральной зоны свидетельствует о существенной интенсификации эпидемического процесса гепатита С у взрослого населения (таблица 20).

Таблица 20.

Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С в отдельных возрастных группах населения центральной зоны Республики Саха

У детей до 14 лет частота выявления анти-ВГС составляла 4,2%, что можно рассматривать как весьма высокий уровень. В то же время у лиц в возрасте 20-39 лет анти-ВГС обнаружены в 8,9%, а в возрастной группе старше 40 лет - в 10,5% случаев. Такой резкий рост, по нашему мнению, обусловлен сочетанным действием различных факторов передачи ВГС, из которых ведущим является заражение в быту («кровно-контактная передача») и в медицинских лечебно-профилактических учреждениях.

Таким образом, можно констатировать, что широта распространения ВГВ среди населения центральной зоны Республики Саха (Якутия) соответствует критериям промежуточной (умеренной) интенсивности (по классификации F.Deinhardt, A.Gust частота HBs-антигенемии среди населения от 2% до 8%). Распространенность вируса гепатита дельта -высокая. Отличием от арктической зоны является высокая эндемичность в отношении ВГС, о чем свидетельствует средняя частота обнаружения анти-ВГС (6,8%) и резкий рост (примерно в 3 раза) инфицированное™ взрослого населения по сравнению с детьми до 14 лет.

Вшюйская зона.

Группа вилюйских районов находится на территории интенсивного освоения алмазной промышленности («алмазная провинция»), У населения районов данного региона, расположенного в бассейне реки Вилюй, заболеваемость злокачественными новообразованиями и количество врожденных аномалий сердца, крупных сосудов превышает республиканские показатели в 1,5 и более раз (по данным Госкомстата республики). Кроме того, это наиболее крупные сельскохозяйственные районы. Население в Вилюйском районе насчитывает 27600, в Верхневилюйском - 22100 человек. Всего в рамках экспедиционного выезда группы специалистов были обследованы 1128 человек в гг. Верхневилюйске и Вилюйске, поселках Юголятцы, Ильбэнгэ, Тылгыны. В этих районах проживают преимущественно якуты. Результаты обследования на наличие маркеров гепатитов В, дельта и С представлены в таблице 21.

Частота обнаружения маркеров гепатитов В, дельта и С среди населения вилюйской группы улусов Республики Саха (Якутия). _

I Улусы, поселки HBsAg анти-дсльта анти-ВГС

I г.Вшнойск (N=160) 7,5% 13,6% 4,3%

1 г.Верхневилюйск (N=103) 9,7% 26,0% н.п.

I п.Юголятцы (N=195) 11,1% 18,9% не обн.

п.Ильбэнгэ (N=527) 4,1% 17,4% 3,0%

I п.Тылгыны (N=143) 8,3% 9,0% не обн.

¡Всего (N=1128) 8,4% 14,0% 3,1% ¡

Выявленная частота HBs-антигенемии среди населения вилюйской зоны РС (Я) — 8,4%, что соответствует высокой эндемичности в отношении гепатита В. В различных городах и поселках этой зоны HBsAg выявляли с частотой от 4,1% (п.Ильбэнгэ) до 11,1% (п.Юголятцы). Однако отличительной чертой вилюйской зоны РС (Я) является исключительно высокая частота выявления анти-дельта у лиц с HBs-антигенемией, составившая, в среднем, 14,0%, что почти в 2 раза выше, чем в арктической и центральной зонах. Уровень инфицированное™ вирусом гепатита С относительно невелик (3,1%) и близок к показателю арктической зоны (2,0%), и значительно ниже, чем в центральной (6,8%).

Полученные данные позволяют отнести центральную зону РС (Я) к территориям с высокой эндемичностью в отношении гепатитов В и дельта и умеренной - в отношении гепатита С.

Южная зона.

В южную зону РС (Я) включены районы с развитой горнодобывающей промышленностью и преимущественно приезжим населением. Общая численность населения составляет 83,8 тыс. человек. С целью определения широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди населения этой зоны выполнены исследования в Олекминском и Алданском улусах. Исследованы образцы сывороток крови в Олекминском улусе 2202 человек, поселках Зареченский и Хатыстыр - 475 и 618 человек соответственно. В общей сложности, частота HBs-антигенемии среди населения южной зоны составила 7,4%, что близко к показателям арктической (8,0%) и вилюйской (8,4%) зон РС (Я) и выше, чем в центральной зоне (4,5%). При этом различия в частоте выявления HBsAg среди отдельных населенных пунктов в южной зоне были велики. В Олекминском улусе и поселке Хатыстыр HBsAg обнаружен у 8,1% и 8,7% лиц, тогда как в поселке Зареченский - лишь в 3,1%. Необходимо отметить, что этнический состав обследуемых групп был различен. В Олекминском улусе смешанное население - якуты и русские, тогда как в поселках Зареченский и Хатыстыр соответственно русские и эвенки. Важно отметить, что в п.Хатыстыр отмечен существенный рост инфицированности населения с увеличением возраста. Так, у лиц в возрасте 7-14 лет HBsAg выявлен в 3,5% случаев, в группе 15 лет и старше - в 11,9%. По-видимому, это связано с особенностями традиционного уклада жизни,

при котором активно реализуется внутрисемейная передача ВГС. В п.Зареченский также есть различия в частоте обнаружения HBsAg у лиц до 14 лет и старше, но они не столь выражены.

Среди населения п.Зареченский у лиц с HBs-антигенемией антител к дельта вирусу обнаружено не было. В то же время, в Олекминском улусе и п.Хатыстыр анти-дельта выявлены соответственно у 2,3% и 14,7% лиц с HBsAg в крови.

Распространенность ВГС в южной зоне составляла 3,4% и отличалась неравномерностью. В Олекминском улусе анти-ВГС выявлены в 4,3% случаев, в пп. Хатыстыр и Зареченский соответственно в 2,4% и 0,6%.

Таким образом, по формальным критериям в отношении гепатита В южную зону следует классифицировать как территорию с промежуточной эндемичностыо (у менее, чем 8% населения выявлен HBsAg). С учетом превалирования славянского населения в южной зоне РС (Я) эндемичность в отношении вируса гепатита дельта также может быть расценена как умеренная. Инфицированность населения южной зоны вирусом гепатита С в 3,4% можно также определить как умеренную.

Частота обнаружения маркеров гепатитов В, дельта н С средн отдельных групп риска Республики Саха (Якутия).

Медицинские работники - группа риска, в которой заражение обусловлено профессиональной деятельностью. Согласно данным ГЦСЭН (гл. врач Алексеев Д.А.) за пять лет в г Якутске на наличие в сыворотке крови HbsAg обследованы 12795 медицинских работников и у 506 из них выявлен HbsAg (4,0%). При этом установлено, что наиболее часто HBsAg обнаруживали у персонала отделения гемодиализа, сердечно-сосудистой и легочной хирургии - 9,3%.

Проведенное обследование 205 медицинских работников ЦРБ в различных улусах и СПК показало значительное распространение маркеров гепатитов В, дельта и С (таблица 22).

Таблица 22.

Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С медицинских работников различных улусов Якутии._

Выявлены у медицинских работников

Всего HBsAg антп-НВсог IgG антн -HCV анги- HDV

обследовано ЦРБ Жиганского улуса

абс | % абс % абс % абс %

88 7 | 8,0 60 68,28 6 6,8 2 28,6

Ннжнс-Куранахскон городской больницы

33 2 I 6,0 6 18,1 2 6,0 н/о н/о

Усть-Алданской ЦРБ

34 2 ! 5,8 20 70,6 2,9 1 о -

Станции переливание крови г.Якутска

50 3 | 6,0 23 46,0 17 34,0 0 -

Всего

205 14 | 6,8 109 53,2 | 26 12,7 2 18,2

Учитывая то, что маркеры гепатита В выявлены более, чем у половины обследованных медиков, следует отметить, что такой уровень инфицированное™ не отличается от показателей взрослого населения различных зон РС (Я). Это свидетельствует о том, что «профессиональный фактор» не оказывает значительного влияния на распространение ВГВ в популяции, так как на момент начала профессиональной деятельности примерно половина медицинских работников уже имела контакт с этим вирусом. В то же время, роль «профессионального фактора» отчетливо выражена в отношении гепатита С. Анти-ВГС выявлены у 12,7% медиков, что значительно выше (в 2 и более раз), чем показатели взрослого населения различных зон РС (Я). С нашей точки зрения, такая ситуация объясняется особенностями ВГС, к числу которых следует отнести меньшую (по сравнению с ВГВ) контагиозность и более высокую хрониогенность.

Высокая частота обнаружения НВэАц и анти-ВГС определена у заключенных. Из 178 человек эти маркеры определены у 13,5% и 10,9% из них. К факторам высокого риска инфицирования в этой группе можно отнести: введение внутривенно наркотических средств (по признаниям самих осужденных, 5,3% исследуемых до заключения в ИТК вводили наркотики внутривенно в компании, т.е одним шприцом), нанесение на кожные покровы татуировок (100% обследованных имели татуировки, проведенные в местах лишения свободы) и, возможно, половое насилие.

Высокий риск инфицирования ВГВ и ВГС связан с многочисленными лечебно-диагностическими медицинскими процедурами у пациентов с различными хроническими заболеваниями. Были обследованы взрослые больные гастроэнтерологического и неврологического отделений, пациенты отделения хронического гемодиализа, а также детского нефрологического отделения. У пациентов этих отделений весьма велика «парентеральная нагрузка», связанная с длительным лечением. В результате выполненных исследований НВзА§ в этих группах был обнаружен в 26,4%, 5,3%, 10,2% и 20,0% случаев соответственно. Тревожным фактом является высокая частота выявления антител к ВГО у этих больных. В среднем анти-дельта обнаружены у 26,0% обследованных больных с НВз-антигенемией.

Весьма высока частота определения анти-ВГС в этих группах больных. С наибольшей частотой анти-ВГС тестированы у детей из нефрологического отделения (33,3%) и взрослых больных неврологического отделения (31,6%).

Обследование пациентов кожно-венерологического диспансера г.Якутска (N=143) также позволило констатировать их высокую инфицированность ВГВ, ВГО и ВГС - HbsAg выявили у 11,2% из них, антидельта - у 29,0% (из числа лиц с НВз-антигенемией) и анти-ВГС - у 17,5%. Обследованный контингент (пациенты КВД г.Якутска) был разделен на 2 группы: одну составляли лица титульной национальности - якуты (N=75 человек), другую - пришлое население РС (Я), главным образом, русские и украинцы (N=68 человек). В таблице 23 приведены данные серологического обследования этих групп на наличие маркеров гепатитов В и С.

Частота обнаружения маркеров гепатитов В и С среди пациентов КВД г.Якутска. __________________________

национальность п НЬвАг анти-НВс анти-НСУ |

абс. % абс. % абс. % I

Русские 68 5 7,3 14 20,6 14 20,6

Якуты 75 и 14,6 26 34,6 11 14,6 1

Среди пациентов КВД титульной национальности HBsAg и анти-НВс выявлены у 49,2%, тогда как в сравниваемой группе - у 27,9%. Различия в частоте обнаружения маркеров гепатита В (HBsAg+aнти-HBc) в этих двух группах были статистически достоверны (1=2,2; р<0,05).

Различия показаны также при сравнении инфицированности вирусом гепатита С пациентов этих двух групп. У якутов и русских анти-ВГС выявлены соответственно в 14,6% и 20,6% случаев. Однако эти различия статистически достоверными не являются, и в этом случае их можно трактовать как тенденцию.

Оценка напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В у различных групп населения Республики Саха (Якутия).

Реализация программы вакцинопрофилактки гепатита В в РС (Я) была начата с 1996 года. Министерством здравоохранения Якутии была разработана республиканская целевая программа «Вакцинопрофилактика», одним из разделов которой был посвящен вакцинации против гепатита В. Согласно этой программе, в Якутии вакцинацию проводят всем новорожденным, школьникам 13 лет и медицинским работникам. Для этой цели используют два препарата в соответствующей дозировке: «Энжерикс В» производства фирмы «СмитКляйн Бичем Биомед» (Бельгия) и «Эувакс В» производства «Санофи Пастер» (Франция).

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней в РС (Я) проводится у людей, проживающих, в значительной части, в экстремальных условиях, присущих Крайнему Северу. В совокупности эти факторы, к числу которых относят наличие полярной ночи, пониженное содержание кислорода в атмосфере, длительная зима и др., оказывают влияние на различные стороны жизни человека и, в том числе, на иммунную систему (Л.Ф.Тимофеев, 2001; В.Г.Кривошапкин, 2000). В этой связи актуальным представляется оценка напряженности иммунитета, индуцированного вакцинацией против гепатита В, у различных контингентов Республики Саха (Якутия). С этой целью проведено количественное определение концентрации поствакцинальпых антител у школьников 13 лет (N=31, вакцина «Энжерикс В») через 1 год после иммунизации, у медицинских работников (N=77, вакцина «Эувакс В») через 2 года после вакцинации и детей дома ребенка до 4 лет (N=44, вакцина «Энжерикс В»). Результаты этого исследования представлены на рисунке 7.

Важно отметить, что во всех обследованных группах в подавляющем большинстве случаев концентрации поствакцинальных анти-ИВя превосходили 100 МЕ/л (67,4% - 77,2%), в то время как протективная

s» 61)

к

50 40

30 20 10 о

отр < 10 МЕ/л 10-100 МЕ/л 101-1000 МЕ/д > 1000 МЕ/л

концентрации анти-llBs

□ медицинские работники □ деч н детского дома □ школьники Рисунок 7. Напряженность поствакцинального иммунитета против гепатита В у различных групп населения Республики Сача

(Якутия).

концентрация составляет 10 МЕ/л. Отсутствие протективногй иммунитета против гепатита В зафиксировано у 9,5% медицинских работников, 4,5% воспитанников детского дома и ¡2,4% школьников; Важно отметать, что обследование медицинских работников и школьников проводили соответственно через 2 года и ! год после окончания полного курса иммунизации по схеме 0-1-6 месяцев. Вместе с тем известно, что оптимальные сроки определения напряженности поствакцин альнОШ иммунитета - 1-1,5 месяца после окончания курса, когда концентрация антител, индуцированных вакцинацией, достигает максимальных значений.

Полученные в наших исследованиях результаты свидетельствуют о высокой иммуногенности применяемых вакцин против гепатита В и отсутствии негативного влияния факторов Крайнего Севера на формирование поствакцинального иммунитета. Схожие данные об иммуногенности вакцин «Энжерикс В» и «Э у вакс В» получены и в Ям&ио-Ненецком АО, расположенном также в зоне вечной мерзлоты, в результате Сравнительной опенки иммуногенности этих препаратов (С.М.Кузин с соавт.. 2004; И.А.Варламова, 2005).

Кроме факторов, действующих на проживающих людей, на напряженность поствакцинального иммунитета оказывает влияние возраст иммунизируемых лиц. В исследовании F.Shaw et al (1989) было показано, что у лиц старше 40 лет концентрация антител, индуцированных вакцинацией, закономерно ниже, чем у более молодых Людей. Такую же закономерность, но а группах вакцинированных людей в возрасте до 30 лет и старше 30 лет, обнаружили D.N.Fäsman et al. (2002). В рамках данной работы выполнена оценка напряженности поствакцинального Иммунитета против

5,4 4,5

3,1

9,3

23,fl &7

т

i ж

■ 5¡t,S-

41,1

■ 15

-г'- i

6,9

¿ -

-——

frj

■

гепатита В у медицинских работников в возрасте до 30 лет и старше 30 лет. В результате было показано, что в группе до 30 лет анти-НВБ в протективной концентрации (выше 10 МЕ/л) выявлены у 96,6%±2,83% лиц. В то же время у медицинских работников старше 30 лет эти антитела обнаружены у 87,5%±2,46%. Данные различия статистически достоверны (1=2,42; р<0,05).

Таким образом установлено, что вакцинопрофилактика гепатита В, осуществляемая среди населения, проживающего в условиях действия экстремальных факторов Крайнего Севера - высокоэффективное мероприятие, не имеющее ограничений, связанных с влиянием на здоровье людей указанных факторов.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что эпидемический процесс гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) на современном этапе характеризуется вовлечением населения всех медико-географических зон, высоким уровнем заболеваемости хроническими гепатитами В и С (51,9 и 43,9 на 100 тысяч населения в 2005 году), ведущей ролью медицинских парентеральных манипуляций в структуре путей передачи ВГВ и ВГС (соответственно 32,8% и 27,7%), а также относительно малым удельным весом «наркозависимой» передачи (7,6% - при остром ГВ и 21,0% - при остром ГС).

2. Показана высокая интенсивность эпидемического процесса гепатита В в Якутии, о чем свидетельствуют:

- значительное нарастание частоты обнаружения HBsAg у взрослого населения: в арктической зоне у детей до 14 лет HBsAg обнаружен в 4,2% случаев, у взрослых - в 18,1%; в центральной зоне - в 2,7% и 8,3% соответственно;

- преобладающая роль хронического гепатита В, чей удельный вес в структуре хронической патологии печени вирусной этиологии составлял вместе с дельта-инфекцией 56,9%.

3. Впервые определена сравнительная структура генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Якутии и европейской части России (Северо-Западный федеральный округ): в Якутии в 38% случаев выявлен генотип О, по 24% - генотипы А и С, еще в 14% микст - А+С; в С-3 ФО доминировал генотип О - 91%, и в единичных случаях обнаружены генотипы А -7% и С - 2%.

4. Впервые установлены статистически значимые различия в частоте обнаружения маркеров вируса гепатита В в различных этнических группах Республики Саха (Якутия). Маркеры гепатита В среди коренного населения выявлены в 69,4%, тогда как у некоренного - в 36,8% (р<0,05; 1=2,2).

5. Показано, что при нормальном уровне АлАТ у пациентов с ХГС имеют место признаки значительного поражения печения - у 6% больных обнаружена умеренная степень некрозо-восстановигельной активности процесса и у 26% больных выявлены умеренные и выраженные фибротические изменения, что свидетельствует о прогрессирующем характере болезни.

6. Зафиксирована высокая распространенность дельта-инфекции на территории Якутии и ее отдельных медико-географических зонах: в вилюйской и арктической зонах Якутии антитела к дельта вирусу определяли в 14,0% и 9,6% соответственно при среднем показателе в 8,3%.

7. Определена значительная роль дельта-инфекции в формировании популяции с хроническими поражениями печени, чей удельный вес составлял 24,5%о. При этом 58,9% больных хроническим гепатитом дельта -лица в возрасте ¡5-30 лет.

8. Впервые показано наличие генотипа II вируса гепатита дельта, обнаруженного в 47%, еще в 53% определен генотип I. На европейской части России (С-3 ФО) доминирует генотип ВГТ> 1 (93%), тогда как генотип И определяется в единичных случаях - 7%.

9. Впервые описаны различия в клиническом течении дельта-инфекции у пациентов инфицированных различными генотипами вируса гепатита дельта. В группе лиц, инфицированных генотипом BI D 1, достоверно чаще зафиксировано формирование цирроза печени, тогда как у пациентов с генотипом ВГТ) II отмечено более тяжелое течение заболевания.

10. Отмечены различия в частоте формирования протективного поствакцинального иммунитета против гепатита В на территории Якутии у лиц до 30 и старше 30 лет. Анти-HBs в протективной концентрации определены у 96,6% лиц моложе 30 лет и в 87,5% - старше 30 лет (t=2,42; р <0,05).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Семенов С.И., Бочкарева Л.П. Изучение дельта-вирусной инфекции в Республике Саха (Якутия).// Материалы Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Якутск, 1996. с.126-127.

2. Семенов С.И., Рыжова Е.В., Решетникова О.Ю., Грудинин М.П., Иванюшина В.А., Алексеева М.Н., Киселев О.И. ПЦР в диагностике гепатита Дельта.// В кн.: «Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции». - T.I. - СПб., 1997. - с.45-53.

3. Демиденко Т.П., Семенов С.И Алексеева М.Н., Гриненко JI.E. Особенности течения вирусного гепатита В с учетом обнаружения маркеров вируса гепатита D (по материалам Республика Саха (Якутия).// В кн.: «Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции». - т.Н. - СПб., 1997. с.33-39.

4. Семенов С.И. Дельта-вирусная инфекция в условиях Республики Саха (Якутия).// International Journal of immunorehabilitation: Тезисы докладов III-го Международного конгресса по иммунорегуляциии и реабилитации в медицине - Эйлат, Израиль, 1997.- №4. - с.36.

5. Семенов С.И., Алексеева М.Н., Гриненко JI.E., Охлопкова С.А. Гепатит D в Республике Саха (Якутия) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 1998. - №5. - с.155.

6. Семенов С.И., Демиденко Т.П., Алексеева М.Н., Гриненко Л.Е. Особенности течения гепатита D в эндемичном регионе (в условиях Крайнего Севера) // В кн.: «Гепатиты В, С, D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 1999. -с.6-7.

7. Semenov S., Ivaniushina V., Radijef N., Salhi M., Vinogradova E., Yakovlev A., Kiselev O., Deny P. Geographic distribution of Hepatitis D Vims (HDV) genotype II Yakoutia (Russia).//Submitted to 50,h AASLD, to be published in "Hepatology", suppl. - USA, October 1999.

8. Семенов С.И., Тихонова H.H., Саммель A.M., Захарова JI.C., Башинова М.А. Сравнительная характеристика вариантов течения хронического гепатита D в зависимости от репликативной активности вирусов В и D.// В кн.: «Шаг в будущее». Сборник статей Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Якутск, 1999. - с.32-35.

9. Семенов С.И Алексеева М.Н., Иванюшина В.А., Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Тихонова H.H. Salhi М., Radjef N., Deny Р. Хронический гепатит D, генотипы циркулирующие в Республике Саха (Я).// В кн.: «Лабораторное дело и профилактика». - Якутск, 2000. - с.124-125.

10. Семенов С.И Алексеева М.Н., Иванюшина В.А., Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Тихонова H.H. Хронический гепатит D, генотипы циркулирующие в Республике Саха (Я). Сообщение 2.// В кн.: «Лабораторное дело и профилактика». - Якутск, 2000. - с. 125-126.

11. Семенов С.И., Алексеева М.Н., Гриненко Л.Е., Тихонова H.H. Опыт лечение рофероном-А больных хроническим гепатитом D в фазе моно репликации HDV.// В кн.: «Лабораторное дело и профилактика». - Якутск, 2000. —с. 126-127.

12. Семенов С.И., Алексеева М.Н., Рафаилова М.А., Слепцова С.С., Степанова Г.И., Дьячковская Т.П., Федосеева Л.Р., Охлопкова С.А. Актуальные проблемы парентеральных вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации». - СПб, 2001. - с.34.

13. Ivaniushina V., Radijef N., Semenov S., Alexeeva M., Gault E., Salhi M., Kiselev O., Deny P. Hepatitis delta virus genotypes I and И cocirculate in an endemic area of Yakutia, Russia.// Journal of General Virology. - suppl. - Great Britain, 2001.

14. Алексеева M.H., Рафаилова M.A., Слепцова C.C., Семенов С.И., Степанова Г.И., Дьячковская Т.П., Федосеева Л.Р., Охлопкова С.А., Саммель A.M., Яковлева A.C. Актуальные проблемы парентеральных вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Приоритетные направления развития науки в I четверти 21 века: опыт, проблемы, перспективы». -Якутск. 2002.- с.21.

15. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Современные вирусологические и эпидемиологические подходы к проблеме вирусных гепатитов в РС(Я).// Наука и образование. -2002,- №1(25). -с.73-77.

16. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Сергина С.Б., Галашева H.A. Заболеваемость вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Абакан, 2002,- с. 123-124.

17. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Павлов H.H., Алексеева М.Н., Тихонова H.H., Матвеев A.C. Эпидемиологические аспекты заболеваемости хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии В Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Избранные вопросы медицинской помощи». Якутск,

2002.- с.144-148.

18. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д. с соавт. Распространенность вирусных гепатитов в улусе Арктической зоны PC /Я/ (Абыйский улус).// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002,- с. 115-117.

19. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Индеева Л. Д., Чемезова Р. И. с соавт. Состояние заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Горном улусе РС(Я).// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002.- с. 109-111.

20. Семенов С.И., Потапов А.Ф., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д. с соавт. Применение плазмафереза в комплексной терапии у больных вирусным гепатитом с синдромом холестаза.// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002.- c.l 11-115.

21. Матвеев A.C., Семенов С.И Иванюшина В.А Генотипы вируса гепатита D в Якутии. //Клиническая микробиология и антимикробная терапия,- 2002.- т.4, приложение 1. - с.29.

22. Алексеева М.Н., Рафаилова М.А., Слепцова С.С., Семенов С.И., Степанова Г.И., Дьячковская Т.П., Федосеева Л.Р., Охлопкова С.А., Саммель А.М., Яковлева A.C. Актуальные проблемы парентеральных вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». - Якутск, 2002.-С.70-72.

23. Семенов С.И., Павлов H.H., Саввин Р.Г., Индеева Л. Д., Кривошапкин В.Г., Алексеева М.Н., Давыдова С.Н. Вирусный гепатит В на территории Республики Саха (Якутия) и опыт проведения вакцинопрофилактики.// В кн.: «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи (новые технологии в травматологии и ортопедии)». -Якутск, 2002. - с.233-235.

24. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Павлов H.H. Хронические вирусные гепатиты В, С и D в условиях Крайнего Севера.// Якутск: Издательство «Триада». - 2003. - 119 с.

25. Онищенко Г.Г., Семенов С.И, Чернявский В.Ф., Седых А.Г., Габышева H.A., Герасимова В.В., Павлов H.H. Клинико-лабораторная характеристика вспышечной заболеваемости вирусным гепатитом А в г. Олекминске.//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -

2003.- №2,- с.76-79.

26. Павлов H.H., Семенов С.И Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Николаев A.B., Лавров В.Ф., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Кузин С.Н., Зверев В.В. Распространение маркеров гепатитов В, дельта и С коренного и некоренного населения республики Саха (Якутия).// В кн.: «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 2003,- с.239-240.

27. Семенов С.И., Павлов H.H., Кривошапкин В.Г., Саввнн Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Алексеева М.Н., Николаев A.B., Лавров В.Ф., Кузина Л.Е., Садыкова Н.В., Кузин С.Н., Зверев В.В. Распространенность дельта-инфекции среди населения Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». -Москва, 2003. - с.240-241.

28. Семенов С.И., Чахова Н.Д. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами среди различных групп населения Вилюйского и Верхневилюйского улусов.// Якутский медицинский журнал - 2003. - № 2.-с.20-22.

29. Семенов С.И., Башинова М.А., Захарова Л.С., Тихонова H.H., Алексеева М.Н. Варикозное расширение вен пищевода как одно из осложнений цирроза печени вирусного генеза.// Материалы конференции посвященной 160-летию основания городской больницы. - Якутск, 2003.-с.153-155.

30. Семенов С.И., Алексеева М.Н., Тихонова H.H., Бугаева Т.Т. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронического гепатита D (по материалам ЯГКБ).// Материалы конференции посвященной 160-летию основания городской больницы. - Якутск, 2003.- с.174-178.

31. Семенов С.И., Башинова М.А., Захарова Л.С., Потапов А.Ф., Шипицин C.B., Тихонова H.H., Трофимова М.В., Кротова Е.М. Плазмаферез в патогенетической терапии при различных формах вирусных гепатитов.// Материалы конференции посвященной 160-летию основания городской больницы). - Якутск, 2003.- с. 178-179.

32. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Павлов H.H. Выявляемость маркеров вирусных гепатитов у детей и подростков в некоторых улусах Якутии.// В кн.: «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей». - Якутск, 2003,- с.23-25.

33. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Принципы диагностики вирусных гепатитов в условиях сельской местности в регионе повышенной заболеваемости (на примере Республики Саха (Якутия) //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. - №.3. - с.19-23.

34. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Павлов H.H. Активное выявление маркеров вирусных гепатитов среди сельского населения в условиях экспедиционного выезда в различные медико-географические зоны Республики Саха (Якутия).// Вирусные гепатиты, достижения и перспективы. - Информационный бюллетень. — Москва. 2003. - с.18.

35. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Диагностика, диспансеризация и профилактика ВГ в условиях сельской местности в регионе повышенной заболеваемости.// Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., 2003. -с.332.

36. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Алексеева М.Н., Чемезова Р.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В. Оценка заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия). //Вопросы вирусологии. - 2004. - № 1. -с.20-23.

37. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Алексеева М.Н., Чемезова Р.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Зверев В.В. Оценка заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней».- Вып. 6.- Москва, 2004. - с.288-291.

38. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Распространенность маркеров вирусных гепатитов в Якутии.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2004. - t.XIV. - №1. - Приложение 22. - с.23.

39. Тихонова H.H., Алексеева М.Н., Семенов С.И., Кротова Е.М., Трофимова М.В. Цирроз печени вирусной этиологии в Якутии.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2004. - t.XIV. - №1. - Приложение 22. - с.41.

40. Писарева М.М., Морозов В.М., Тарасов К.В., Иванюшина В.А., Бузицкая Ж.В., Семенов С.И. Генетическое разнообразие вирусов гепатитов А, В и D в различных регионах Российской Федерации.// В кн.: «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты. Микробиоциды для здоровья и репродукции человека. Медико-социальные проблемы сексуальнопередаваемых инфекций». - СПб., 2004. - с.67.

41. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Савин Р.Г., Николаев A.B., Чемезова Р.И., Кожевникова Л.К., Лавров В.Ф., Алаторцева Г.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Зверев В.В. Широта распространения вирусных гепатитов среди различных групп населения на территории Республики Саха (Якутия).// ЖМЭИ. - 2004. - №1. -с. 18-22.

42. Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Гоголева Т.Е., Чахова Н.Д., Федулова А.Г., Протодьяконов А.П., Кузина Л.Е., Малышев H.A., Варламова И.А., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Кузин С.Н. Оценка напряженности поствакцинального иммунитета у медицинских работников Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций». - Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 2004. - с.139.

43. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С.И., Чахова Н.Д., Федулова А.Г., Протодьяконов А.П., Варламова И.А., Кузина JI.E., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В. Структура путей передачи вируса гепатита В при острых формах НВ-вирусной инфекнии на территории Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). - 2004. - с.86.

44. Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Гоголева Т.Е., Варламова H.A., Кузина Л.Е., Лавров В.Ф., Садикова Н.В., Кузин С.Н. Напряженность поствакцинального иммунитета против гепатита В у школьников г.Якутска.// В кн.: «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия IffisAg). - 2004. - с. 139-140.

45. Семенов С.И., Павлов H.H., Савин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Кривошапкин В.Г., Яковлева О.Н., Кузина Л.Е., Варламова И.А., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В., Кузин С.Н. Широта распространения вирусов гепатитов В и дельта среди отдельных этнических групп Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Москва, 2005. - Вып. 7. - с.203-208.

46. Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Гоголева Т.Е., Кузина Л.Е., Лавров В.Ф., Садикова Н.В., Зверев В.В., Кузин С.Н. Зависимость напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В от возраста привитых лиц.// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». — 2005. - с.247-248.

47. Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Гоголева Т.Е., Садикова Н.В., Кузина Л.Е., Лавров В.Ф., Кузин С.Н., Зверев В.В. Характеристика напряженности поствакцинального иммунитета у медицинских работников Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - 2005. - с.248-249.

48. Семенов С.И., Павлов H.H., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Чемезова Р.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Кузин С.Н., Зверев В.В. Широта распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди населения арктической зоны Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - 2005. - с.305-306.

49. Тихонова H.H., Дьячковская П.С., Семенов С.И., Алексеева М.Н. Хронический гепатит D в стадии цирроза печен.// В кн.: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2005. - с.239-240.

50. Слепцов А.П., Кожевникова Г.М., Тихонов Д.Г., Саввин Р.Г., Семенов С.И. ВГВ-инфекция в Якутии.// В кн.: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2005. - с.243-247.

51. Саввин Р.Г., Семенов С.И., Слепцов А.П., Кривошапкин В.Г., Чемезова Р.И. Современная модель выездного обследования отдаленных

районов Крайнего Севера.// В кн.: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2005. - с.393-395.

52. Семенов С.И., Павлов H.H., Савин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Кривошапкин В.Г., Яковлева О.Н., Кузина Л.Е., Варламова И.А., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В., Кузин С.Н. Широта распространения вирусов гепатитов В и дельта среди отдельных этнических групп Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Москва, 2006. - Выпуск 8. -с.359-363.

53. Семенов С.И., Павлов H.H., Садикова Н.В., Кривошапкин В.Г., Гоголева Т.Е., Кузина Л.Е., Варламова И.А., Лавров В.Ф., Кузин С.Н., Зверев В.В. Иммунологическая эффективность и особенности вакцинопрофилактики гепатита В на территории Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». -Москва, 2006. - Выпуск 8. - с.521-525.

54. Саввин Р.Г., Семенов С.И., Слепцов А.П., Чемезова Р.И., Кривошапкин В.Г. Эпидемиология вирусных гепатитов В, С, D на Крайнем Севера.// Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Книга №2. - 2006. - с. 174-175.

55. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Писарева М.М., Грудинин М.П. Генетическое разнообразие вируса гепатита D в Якутии.// Бюллетень

Сибирского отделения РАМН. - Книга №2. - 2006. - С. 178.

* *

*

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим научным консультантам академику РАМН, профессору, д.б.н. Виталию Васильевичу Звереву и профессору, д.м.н. Станиславу Николаевичу Кузину за оказание всесторонней методической и консультативной помощи в выполнении научных исследований.

Выражаю сердечную благодарность директору НИИ гриппа РАМН СПб, академику РАМН О.И. Киселеву, заведующему лабораторией молекулярной микробиологией и генной инженерии к.б.н. М.П. Грудинину, к.б.н. В.А. Иванюшиной, к.б.н. М.М. Писаревой, к.б.н. В.М. Морозову и всем сотрудникам за оказанную мне помощь в лабораторных исследованиях и внимание.

Глубокую признательность выражаю директору Института здоровья АН Республики Саха (Якутия), академику АН РС(Я), д.м.н. В.Г. Кривошапкину, с.н.с. Р.Г. Саввину, заведующей клинико-иммунологической лабораторией Р.И. Чемезовой за постоянную помощь в работе.

Сердечно благодарю главного врача Якутской ГКБ, к.м.н., H.H. Васильева, заведующую отделением вирусных гепатитов H.H. Тихонову и директора ОАО «Центр иммунопрофилактики», к.м.н. H.H. Павлова за содействие в выполнении научных исследований.

Заказ №239. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность крпблгчм.

Вирусные гепатиты в во стоя икс Врем* остаются одной in главных проблем здравоохранения кок в кашей стране, гак н в большинство Стран мира. Ежегощю от вирусных гепатитов, включая цирроз печенн и первичную клеточную карциному, умирают около 2 миллионов человек, hi них охало 100000 от фуяьмннантиых форм, 500000 в течение острой инфекции, около 700000 от иирром печени и его последствий и 300000 - от карциномы печени (А.В.Змызгова, 1999).

В последние годы эпидемический процесс гепатитов В и С в России характеризовался активным вовлечением подростков 15-19 лет и молодых взрослых 20-29 лет (Н.В.Шахгильдян с соаят, 2003; ГГОнищенко с соавт., 2003; С-Н-Кужи с еоввт. 2004; И.А,Варламова, 2006; НВ.Саднкова с соавт., 2005; О.Н-Ершова, 2006). Отчетливое «омоложение» гепатитов В и С, я также широкое их распространение среди наркоманов дали основания главному государственному санитарному врачу России ППОиишеико определить эпидемиологическую обстановку как шркеяную и признать эти инфекции социально-обусловленными Кроме того, вирусные гепатиты наносят России огромный экономический ущерб (ИЛ НТауIHWM с совят., 2002).

Распространение вирусов гепатитов В и С на территорий России характеризуется выраженной мозамчностью, варьируя в широких пределах, Исследования, выполненные в различных регионах России, толмлилн установить джишмн колебаний частоты обнаружения HBsAg от 1 до 9-I If», а антител к ВГС - от 0,7%-] ,2% до 4,5% (И-В.Шахгильдян с соавт , 2002-2005; С.НКузии с совят., 1998-2004, М И Михайлов с соавт,, 2000-2004; Р.СТдеиокопачев, 2004; Н.Н.Павлов. 2003; ИЛ. Кириллова, 2003; О.Н.Ершова, 2006 и др.). Следует отметить, что наибольшая чистота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена и ряде регионов России, одним in которых «алеется Республика Саха (Якутия) (PC (Я),

Якутия - весьма обширная территория с населением менее 1 миллиона человек, значительная часть которой лежит в тоне вечной мерзлоты. В настоящее яр^чя ил территории Якутии отдельными группами исследователей выполнены работы но изучению различных аспектов Проблемы вирусных геиапггов (В.В.Богяч, 2000; МНЛлексссвп, 2002; Н Н.Павлов, 2004; C.H.Kyrait, 2004, 2005). Показано, что частота HBs-внтигенемии в индикаторных группах здорового населения (доноры крови н беременные жегашны) г.Якутска составляла 3,6%, что ненамного выше, чем в этих же группах населения и европейской части России. В то же время, общая инфнцнрованиосп. (HBiAg+aHni-HBc) mix контнигеитов была очен», высока н достигала 66,7% (НИ Пипов, 2004).

Особенно актуально для Якутии изучение закономерностей распространения инфекции, вызываемой вирусом гепатита дельта, Проведенные ранее исследования показали исключительно высокую частоту обнаружения антител к вирусу гепатита дельта в разных улусах (районах) Якутии - от 17,2% до 31.7% (V.lvaniushina el al, 20G1). При этом в европейской част России mi антитела у лиц с HBs-антнгснемией выявляют в 2%-3% случае* (С.О.Вязов С coasrr, 19Б9; ТЛ.Яшии» с соавт , 1992. С 11 Кузин, 1908, Н.В.Шохшльдян с соавт , 2002; М И Михайлов с соалт . 1986.2000,2002),

Вместе с тем, важно отметить, что эпидемиологических 1кслсдованнй по шученню эпидемического процесса гепатитов В и С во всем его многообразии на территории Республики Саха (Якутии) не проводили. Не итучена неравномерность распространения вирусов гепатитов В и С в отдельных регионах Якутии, интенсивность вовлечения в эпидемический процесс рал.-емчних групп риска, отсутствуют сведения о геиотипичеекой принадлежности вирусе® гепатитов В, дельта и С, а также возможны* особенностей клинического течения инфекций, вызываемых этими вирусами Представляется целесообразным изучить широту распространения маркеров гепатитов В, Дельта и С среди отдельных этнических групп, проживающих на территории PC (Я).

Хорошо юаеслю, что ряд экстремальных факторов, присущих условиям крайнего Севера, таких как полярные день н ночь, деловитость, пониженное содержание кислорода а воздухе (всего описано 19 таких факторов) оказывают значительное влияние на здоровье прожинающих там людей и, в частости, на их иммунную систему, В этой связи представляет значительный интерес изучайте в условиях дейетаия этих факторов иммуногениостм рекомбинаитных такими против гепатита В. которые зарекомендовали себя как высокоэффективное средство специфической профилактики ГВ (И В Шахгнльдяи с соавт. 199$-2005г М.А Горбунов с соавт-г 1994, 19%; МП. Михайлов с соавт., 2000-2005; О-Е,Попели, 2004. С Н.Кузин с соавт., 3004)

Таким образом» получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С в Республике Case (Якутия) возможно при комплексной оценке -заболеваемости ретистрнруемыми формами 11) и ГС, структу ры путей передачи BIU н В ГС и возрастной структуры заболевших, широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения

Выполнение «их исследований, а также изучение эффективности вакцннопрофиллктнки гепатита В ПОЗВОЛИТ оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за гепатитами В И С Н повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этих инфекций

Цель работы - оценка хлниико-зпндсмиодотических особенностей вирусных геплттпов В, дельта и С среди различных групп насслензЕя Республики Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ заболеваемости острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В ц С в Республике Саха (Якутия) и охарактеризовать to динамику возрастного состав» болт их, я также структуру путей передачи вирусов гепатитов 8 и С;

2. Определить широту распространения маркеров вирусных гепяпгтов В, дельта it С среди различных вотрастных, социальных и этических групп населения отдельных челико-географически* зон Якутии;

3. Определить структуру генотипов вирусов гепатитов В, дельта и С, циркулирующих иа территории Якутии.

4. Установить широту распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди отдельных групп высокого риска заражения;

5. Изучить особенности клинического течения гепатитов С н дельта в накюжтя от стадии заболевания и генотнпическоП принадлежности вируса;

6. Изучить иммунологическую эффективность пост вакцинального иммунитета против гепатита В у отдельных групп населения, прожниИМДНХ в условиях Крайнего Севера

Научили новннш.

В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, С и D среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения различных зон Республики Саха (Якутия).

Впервые в результате изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов а Республике Саха (Якутия) установлена ведущая рать гепатита В, удельный вес которого в структуре острых вирусных гепатитов составляет 43,5%, а доля а структуре хронических вирусных гепатитов - 32.4% Вышлет высокая встречаемость трех генотипов Аг С, О у больных хроническим гепатитом В якутской попу ляпни (244,24% и 3»% соответственно)

Впервые я республике Саха (Якутия) установлен высокий удельный вес хронического гепатита D в этнологической структуре хронических вирусных гепатитов (24,5%) И вывалена циркуляция генотипов I и II вируса D у больных хроническим гепатитом D,

Впервые изучены особенности клинического течения хронического гепатита D на территории Республики Саха (Якутия), выражающиеся в большом проценте случаев тяжелого и осложненного течения и высокой летальностъю

Устатювлеио, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающими половым путем (сифилис, гонорея), маркеры вирусного гепатита В (HBsAg к антн-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаше (р<0.05; чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в там числе HbsAg - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе HbsAg - в 7,3%).

Выяклены отличия в течении хронической ВГС-инфекцин у лиц титульной национальности и пришлого населения (русских) Республики Саха (Якутия): а/ болевой синдром чаще отмечен у русских больных с ХГС; U' внелеченочные проявления хронического гепатита С. гиперлротеннемия и повышенный уровень тимоловой пробы достоверно чаше имели место у якутов, чем у русских нацистов Нрактичкш лиачнмость

Впервые установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С. среди которых наибольший удельный лее приходится на парентеральные медицинские манипуляции (соответственно 44.8% и 27,7%), «1 иркозависнмля» передача обусловливает 21% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% острого вирусного гепатита В,

В возрастной структуре острой и хронической дсльта-внрусиоИ инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом О (90%) и 58.9% с хроническим вирусным гепатитом Р принадлежат к згой возраспюй группе.

Впервые определен в этиологической структуре хронических вирусных гепапгтов удельный вес вирусных гепатитов неустановленной этиологии, составивший 20,0%,

Показано у больных ХГС с нормальным уровнем агеанииамннотрзлеферазы наличие морфологических изменений в печени соответствующих умеренной (28% случаев) или выраженной <8% случаен) степени фиброза.

В результате проведенных серологических исследования среда основных этнических групп населения Якутии выявлен отчетливый рост частоты обнаружения HBsAg с у И сличен нем возраста обследуемых групп - от 4,2% у детей до 14 лет до 18.6% - у ЛИЦ 15 лет и старее,

Выявлена высокая частота обнаружения HBsAg в улусах с компактным проживанием малочисленны* народностей, преимущественно, эвенков, составляющая 13,0%.

Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние возраста у медицинских работников на частоту сероконверсин после проведения полного курса иммунизации против гепатита В: у людей в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания вакцинации постпакцинааьиые антитела в концентрациях, превыигаюших протектмвну» (10 МЕ/д), были обнаружены в 96.й%±2.83% случаев, что достоверно выше (t-2,42; Р<0.05), чем у ыедищнкхих работников старик 30 лет - 87.5%А2,46%.

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы дассертадии были использованы дня подготовки приказов министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия); <iO мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ» №51-д 01-&Ч-216 от 16.06.2003 гола, «О состоянии вакцнняцн но профиля ггнкн в PC (Я)» JfeO)-8.4-172, Jfe24y от 2) .05,2004 года.

Полученные результаты были использованы при разработке информационно- методических» письма Центра иммунопрофилактики г.Якутска; «О системе контроля напряженности постхцныапьного иммунитета против гепатита В среди кмпннгеитоа иммунизированных и соответствии с республиканской целевой программой «Вакцииопрофаьпактнкз» от 18.03-2003. .V-J

Результаты работы использованы в педагогическом процессе кафедры ОЗ и СГ с курсом инфекционных болезней Мединститута ЯГУ, в лекциях и в практических занятиях на тему - «Вирусные гепатиты В. С. Д» (Акт внедрения Ж12-003/172 от 26.012000 г.). а также на кафедрах эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования и вирусологии (факультет последипломного образования) I Московской медицинской академии им, Н М Сеченова

Полученные ретукьтэти жпоян^кти в практической деятельности работы ОАО яАргысмедстрах» по линии обязательного медицинского страхования (Акт внедрения .V 168 от 08.08.2006 г.)г

Издана н внедрена в практику здравоохранения Республики Саха (Якутия) монография «Хронические вирусные гепатиты В, С, Д в условиях Крайнего Севера». - Якутск. 2003, - 119 с. (а соавторстве с В.Г. Кривошоякнимм. РГ, Савиным, ЛД. Индеевой, Н-Н. Павловым)

Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1996, 1999); Ш Международном конгрессе по нммунорегуляцин и реабилитации # медицине (Эйлят, Израиль, 1997); 111 Российской научно-практической конференции о Международным участием (Москва, 22-24 июля 1999); конференции «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург. 2001); конференции

Приоритеты? направления развития науки в 1 чешерти 21 века: опыт, проблемы, перспективы» (Якутск, 2002); N Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клиннко-эпнлсмнологнчсскне и злю-экологические проблемы заболеваний органол пищеварениях (Абакан, 15-17 мал 2002}; горолскоЛ иоучно-практичеекоЦ конференции, постатейной 370■ летаю города Якутска «Избранные вопросы медицинской помаши» (Якутск, 2002); научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Института здоровья АН PC (Я) (Якутск, 2002); российской научно-практической конференции, посвященной 50-легню травматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2002); V Российской иаучио-прзггичсскои конференции •■■Гепатиты В. С Н D -проблемы диагностики, лечении и профилактики» (Москва, 20G3); конференции, посвященной 160-летию основания городской больницы (Якутск, 2003h республиканской научно-практической конференции медицинских работников вилюйской группы у л у eon «Состояние и перспективы качества медицинской помощи», (с.Верхневилюйск, 2003): республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Якутск, 2003); VI российском съезде врачей-иифекююиистов (Санкт-Петербург, 200Э); международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. Мнкробиоинды для здоровья н репродукции человека. Медико-соиияяьные проблемы сексуально церсДйваемы\ инфекций» (Санкт-Петербург. 2004); пятоЛ Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); 13 международном конгрессе но приполярной медицине (Новосибирск, 2006); республиканской научно-практической конференции «Меднишккое страхование и реализация приоритетного проекта Национальной программы «Здоровье!» (с.Сунтвр 2006); республиканской научно-практнчсской конференции «Прсканцсрогеиные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006), городской научно-практической конференции «Реалнмцад национального прноритепюго проекта в сфере здравоохранения и медицинского обращении* в республике Саха (Якупм)* (Якутск. 2006); научно-практической кмферяцп «ЛрпанцсрОТеиныв состояния органов пищеварения d условиях Крайнего Севера» (Якутск. 2006); городскеП иаучио-пра*тиче«оЛ конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения н медицинского образовали* ■ республик: Сем (Якупм)» (Якутск» 2Q06)

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2006 года на заседании Ученого секта вирусологии ГУ НИИ вакцин н сывороток им. И И Мечникова РАМН. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 55 печотнц* работ. Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа состоит ш введения, обзора литературы, описания материалов и методов КССМЦОМНМ, 5 г див собственных исследовании, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 450 работ отечественных и мрубежных авторов, Диссертация изложена 1и 283 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц и 14 рисунков.

Г.ЧЛНЛ I.

ОБЮ Р J1 IfTE РДТУРЫ

Проблем:) лирусныч гепатитов (ВО - одна hi важнейших среди стоящих перед гзравоочраисннеч Miiotiix t jpaii мира И- а том числе. России Особое место среди ВГ занимаю апатиты В, дельта и С. передача которых осушесплияя с помощью парентерального механизма передачи- Эти мболапнм наносит наибольший ущерб здоровью людей и экономике России. С этими гепатитами связаны практически вес летальные исходы у больных острыми ВГ. я также псе случаи развитии хронических заболеваний печени, включая uuppotu и первичную гедапшылвякриую карциному, По своим социально-MrtHiUMlFKCKHM характеристикам вирусные гепатиты вхолят в десятку наиболее распространенных инфекций на территории Российской Федерации. Особенности эволюции )1И|демкческого процесса гепатите» В. дельта и С в стране в последние гиды ДйДН основании Главному государственному санитарному врачу России Г.Г.Ониикико [76. 77. 7UJ определите их статус как социально-значимых инфекций.

1.1. Современные п|кjc[явлении об нип.шши, ши ilmiio.hh ии, клинике и ирифм.IлkIикс гепатита В.

I. / / Хараютржтпт вируса гепатита В

Изучение вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи началось в 30-е - 40-е гады XX век* после вспышек «прививочных желтух» у лин. иммунизированных против желтой лихорадки, корн, лихорадки панпатачн, зпндсмнческого паротита вакцинными препаратами, содержащими плазму человека В результате активных исследований была доказана нсмлолпесш самостоятельность инфекционного и сывороточного гепатитов. Это удалось сделать группе исследователей во главе с S.Knjgniau (311] в ХОК серии опытов во перекрестному сражению детей с дефектами интеллекта материалами от больны* острыми вирусными гепатитами с коротким и длинным инкубационными периодами Примерно в по же время Е А.Пэкторпс е соавт. [8Ч|, выявив рал ииисншяопткоп особенностей вирусных гепатитов у детей it in рослых, также убедительно доказали этмологаческую нашорешат «болезни Боткина*. Были определены первые отклеэдио,логические ПрКЯшкн сывороточного гепатита, к числу которых были отнесены отсутствие сезонности н периодичности, принадлежность вольных лин преимущественно к (простому населению, «низкая заразительность для окружающих» По мнению Е.А Пакториса, такие особенности зпидемичесмио процесса указывают на преобладание артифицшиигмх путей передачи возбудителя сииорото*нюго гепатита. Обобшнв накопленные данные. Комитет экспертов ВОЗ в 1464 году назвал две самостоятельные иозоформы ВГ «инфекционными и «сывороточным* гепатитом, а в 1973 году ни заболевания стали обозначав буквами Л н В соответственно.

В I 965 году TISBIninberg el ill |174) опубликовали сообщение об обнаружении «австралийского антигена», в настояшсс время называемого KBsAg (hepaiitij В surface antigen) Это открытие было сделано при изучении поднморфмша белков еыппрот к н кропи :по;it'fi рсилнчных националиюстеЙ. Данный антиген, ранее неизвестный, с наибольшей частотой находился о обра щах крови австралийски* аборигенов В настоящее время установлено, что нот антиген iutm< составляющей наружной оболочки вируса гепатита В, Впоследствии та это открытие B&BtuiHbefg был удостоен НвСшкшй премии. Несколько позднее, в 1970 году (НХзпе ei л1, [201J посредством электронной микроскопии сывороток кропи. содержащих австралийский антиген, обнаружил вирусоподобные частицы. обозначенные как члетнны Дейта.

Сегодня о вирусе пяштита Н икпш довольно «того. Он принадлежит к семейству 1 [epunhmntilae. включающем два рода; orthohepudnavinis и avihepadnavinis. Общими признаками для всех этих вирусов являются циркулярная ДНК, схожая стратегии генома. оошиость антигенов, гротипч к меткам печени, нереиетнру ющнй характер инфекинн, снять с первичным раком иечеии 1344].

Вирной iiucci сферическую лииидло-белковузо внешнюю обвлочку с диаметром 42 им. Оболочкд состоит h i повторяющихся структур HBsAg с распределенными на внешней стороне вируса участками preSI и preS2 антигенов. Внутри paiMeiiiaeica календ - еердисянна вируса диаме»ром 25-27 им В камеидс уиакшыиы упакованы нукдеонротеиионый комплекс генома, вирусная ДНК-полимерам и обращая фиккрипш Внутренняя ободочка 8ГВ СОСТОИТ in повторяющихся белковых сгру ктур. имчуиолоппески идентифицируемых как J IBcAg I157| Кроме этого L Мфш it J Espmark обнаружили нрн частичной денатурации HBcAg cme одни структурный бедок - HBeAg [3311.

Геном ВГВ состоит in 3,2 тысяч пар нуклеотидои п представляет собой кольцевую ДНК с МЯКринннЛ двухценочечиой стр\ ктурой Геном содержит 4 взаимно перекрывающихся открытых рамки считывания, которые натпаиы но конечным продуктам экспрессии - S (поверхностные белки), Р (полимерам I. С(оердисииииыП или con? антиген) и X (156|, Ген S состоит in наружную оболочку вируса - милыЛ HBsAji (sHBsAg small liRvVjit, средний (mHBsAg - middle 11 BsAg} и большой (II IBsAg large I IBsAg )(316|. В оболочке ВГВ IIBsAg представлен всеми тремя формами в соотношении 1:1:4 |240). Белки рте-Si и pre-S: обеслечнмют прикрепление ВГВ к мембране гепатоннтов посредством связывания с полимери юванным а.11абумн1н)иым рецептором. 'Этот pcucinop и большом количестве представлен на поверхности геиатоцитя. Существует прелснмисиие о том, что в основе гепатотрогппма ВГВ лежит итбьгток этих рецепторов на гамтсштх.

Ген V колирует ДНК-1м.тммерап ВГВ, которой присуща также функция обратной трлНСКрИиппЫ По этому свойств) потичераэы вирус гепатита В назвали «скрытым ретровирусом»

Ген С (core) кодирует белок иуклеоканендл НЬсАу, секреторную форму которого. кодируемую рте-core юной, называют HBeAg. Изучение диагностической значимости различных маркеров кшпиц li показало, что HBcAg часто выи пляски в крови нацмен юн, у коюрых ск'таружеил ДНК"-полимераза и ДНК Di li [358|. HBeAg нредегавляет собой полниептнлный фрагмент НВсЛе. подвергшийся ноегтро1к:.э*имси«мому пронесеингу. Hlk'Ag не выявляйся в внрусных частицах. но присутствует в сыворотке пациентов как самостоятельный антиген и служит маркером усиленной рсплнкаиин вируса и повышенной коитагнонюсти больного Его обнаруживают в течение ограниченного периода острой инфекции и хронического иоснтельства (251. 451]. HBcAg экснреесировам ЧК№ на поверхности геиатоцнтов |34Я| и, по-видимому. служит важной чишеныо для чеханнзмов иммунитета, paipyшакнннх геиатоинты [301. 337J HBeAg нндуинрует иммунологическую толера1гтность и, таким обратом, святан с хронической ннфекпиеи [ 1К6| Он также способен модулировать репликацию HI И, суиресснру* инкапсу лирование npei chomhoii РНК и нуклеокапсидм

Белок X. кодируемый одноименным геном ВГВ. ие участвует в репликации ДНК или сборке вирнона. Этот ген ие обнаружен у вирусов рола А\ihepadnas irus н в настоящее время отсутствуют данные о первичном раке печени итни, что дало основания предполагать его участие в каижрогаик Изучение роли X-белка показало его влияние на активацию репликации других вирусов, таких как ВИЧ и HTI.V-I По мнению T.S.B.Yen |454|, »то его свойство определяет негативную ран. ВГВ при ко- и суперннфишгроваиии больных с ВИЧ-ипфекииен. Кроме того, известно, что он Hipaei регуляюрную роль в процессе размножения вируса и способен активирован, транскрипцию ДНК roipyca гепатита в при иомоши ряда клеточных промоторов £248. 255, 317]. Белок, кодируемый Х-геном, участвует во многих биолог н»ьееких процессах: передаче внутриклеточных сигналов, грвнекрипиии гена пролиферации клетки, восстановлении поврежденных молекул ДНК и апопток JI6I. 2&Ч. -104,423.448|

Важнейшим свойством ВГВ является его возможность к иитетраинн, то есть вефлнванню своей ДНК в геном гепаюштпз. предположение о которой било высказано независимо друг oi лруго В.М.Ждановым н S khu№nun [45б(. Доказательства нптеграини BI B были получены в 19SI году C BrechoL et al. |416| После.з>ющсе 1пученне феномена интеграции ВГВ потволило обнаружить сиять развшня первичного рака печени и вируса гепатита В. it основе которой лежат ни to р.мнииис ктмжностн вируса [209, 265.298,299. 308, 32ft, 368, 4061 Именно т« свойство вируса ГВ. по мнению ИМ Жданова (I978K обусловливает феномен ноентельстиа IIBsAg- В отличие от онковирусов» которые также обладают способиосп*» к интеграиин. вирус ret ил гга В не имеет собственного ферчента интегралы. а использует ферменты клетки Весьма важное шачение ллн понимании механизма IJaJolCfieta МВ-ВИрусноЛ ннфскшш имело OTKpUtiie еиенечепочноП интеграции ВГВ. когда ДНК ггого вируса била обнаружена в гаюме клеток почки, поджелудочной железы, кожи н ;ip.

Штаммы вируса гепатита В. циркулирующие в различных регионах мира, no ait i hi синий характеристике IIBsAg неоднородны. V вируса гепатита D описан целыП ряд ссротино» Наличие ofluwB детерминанты о HRsAg и двух пир вы и чо исключающих детерминан! d или у. описанных it |97| юлу G.L le Bouvkr [176|. а также w или г. обнаруженных в 1972 году W.H.Bancroft et al. J169]. приводит к существованию 4 серотнпов, шиыьасмых таяже c}6tmiaMii ajw. ay*. a*lr. ауг. Эти серогнпы различаются по географическому расиросгранеиию н имею! важное шаченис it качестве тидемиологнческих маркеров. Дальнейшие исследования покатали наличие в а лстерминднте ряда аминокислотных имен, которые приводит if образованию нескольких минорных сублстсрминлнт Всего еетолик описаны девять основных субтинов IIBsAg - ayw I, ау»2, ay w3. аучцД. луг. h!w2, adv-4, ;ulnj*. ;ntrq- [197, 148. 2131 OooqiiR-iri» данных о распространении ВГВ и его субгипоиой принадлежности в различных pentonax мира ютнолнло выделить четыре зоны, обои№ьаечые буквенными символам" |IJ9|. 'kina У, где нроназнрус! HBsAg суйшиа ау. «ключи? i страны Срслнето Востока. Иран. Пакистан, Воеточное Срелтсмноморье. Южиоснроисйскис страны. Африку.

Зона D (HBsAg субтниа out) иредеииенчт Северными и Центральными районами Европы, Америки и Африки. Таиландом. Индонезией и Ноной Гвинеей. (I юиу R (HHsAg принадлежности ?idrj входят страша Юго-Восточной Аши. ДдльннЙ Восток. Также определен a смешанная зона, куда отнесены страны Центральной Океании Россию следует отнести и тоне V. так как в подавляющей большинстве случаев субтип HBsAg. определенный у лиц с различными формами НВ-вирусноП инфекций, имел еубдетермнианту у Результаты нескольких исследований. проведенные и последние годы га различных районах Западной Сибири, Кабарлино-luvi кпрм и, Моск»е. показали, что субтнпы IIH.iA ay доынииро&ади в mix рспюнах (частота определения более 85%) [72.81,82. 263]

Нзвссттю, что рашыс антигенные субтипм определяются кшенамн аминокислотных останов, кодируемых S-геиом п позициях кодоиоа 12.2 (tl'vi it 160 (w/r), В то же время устпионлеио. что субтнпы «к отражают истинных генотипнчсскнх вариаций вируса гепатита II1390J. Классификация ВП) по еубтннам основана на ограниченном числе замен аминокислот, и иногда субшп ItllsAg может меняться из-за точечных мутаций нуклеотидоа в S-тене Таким пбраюм, поскольку гепотпп ВГВ определяете* нуклеощдной п осле л ова тел ыюстъю генома, генотнпироваиие яаляется более подходящим инструментом для изучения географического распространения и эпидемиологии ВГВ, В и«поя1П« время взаимосвязи каких-либо определенных еубтнпов HBsAg или генотипов ВГВ и тяжести течения острого или хронического lenainia В не выявлено |29&|. В то же время, но мнению A Кглпотч и M.C.Kcw [ЗЮ|. особенности гзиипиноп ВГВ. которых сегодня различают & - от А до Н, могут обусловливать клинический испод инфекции it ответ на антивирусную терапию в разных популяциях. О клинических н молскулярио-биологнчеекнх ратлнчиях между генотипами В и С вируса гепатита В сообщили E.Orilo el at, J187]. которые обнаружили двойную мутацию в основном промоторе core достоверно чаше у нацистов е icHniinuni С. У «их ШЦККЮ1 было отмечено более частое прогрессирующее течение заболевания

Ест* М1ИШ1С. что вирус гепатита В самый пценчммЯ ДНК-содержнцнб вирус В основе его повышенной мутационной потенции лежит сложный никл репликации. включающий или обратной tjuiitk.pi тин и РНК-прегеиома - процесс, при котором вероятность ошибок считывания весьма высока 1354}. Эта вероятность, как установлено, составляет 2x10-4 имен оснований на сайт н год, то «ть на 4 порядка превышает частоту мутаций других ДНК-вирусов, хот* и не достигает частоты мутаний РНК вирусов |33£|. 13 настоящее время ведется активный поиск в различных регионах мира мутантных штаммов HI В. то есть таких вариантой mipyca, которые отличаются но нуклеотндным последовательностям ДНК от ирототнпных тнмо* йггамяа ВГВ») J7J. Уже мнеиш многочисленные варианты мутаций во всех генах BI B (I8t, 193, 323, 349] В.Weber [450] в своем об юре обобщил результаты рабомj многих исследователей, описавших различные мутаитные варнашы вируса гепатита В. По его мнению, особую важтюсть представляют мутанты ВГВ. сформировавшиеся и икрспнвшнсся иол даыкиисм внешни s факторов отбора В ретулыате действия таких факторов к чнелу которых следует отнес™, в первую очередь, вакиинопрофнлактнку и лечение интерферонамн н противовирусными препаратами, в популяции закрепляются ускользающие ititaMMid ВГВ. Hpit этом разнообразие генетических нарнанюв вируса регулируется многими обстоятельствами. Один варианты нредсушествуют а природных условиях, тогда как другие возникают 1юл давлением иммунной системы хозяина. противостоящей инфекции или в ответ на янелетк чужеродных белков или образование пнттел после вакцинации Мутации в генах, кодирующих белки оболочки вируса, способны привести к снижению способности иммунофермешиых тест-систем к шляпленню вируса и даже к отсутствию возможное!и его обнаружения методами, основанными на применении антител к вирусу дикого типа (чдмагиостюоеекос усходьзамнеп) ил» к нероснозшнпню нейтрализующими антителами, индуцированными ИИтмшеИ («ткимнное ускользание») [173. 270. 442]. Последние случаи характерны для пшкнтов, иммунизированных вакцинами, содержащими специфические антигены. или подвергавшихся пассивной иммунотерапии путем введения моноклинальных нлн палнклональныч лингсл- Сегодня уже неоднократно докатано, что существуют Маркины ВГВ с му пщиями и [nvS 'S регионе генома, которые ускользают or распознавания и сиятыванн* с антителами Кроме того, описаны точечные мутации в регионах генома, колирующих участки белков, удаленных от области антигенных детерминант, которые также ногу г вызвлть конфирмационные изменения и специфических мштоиах. ведущие к itutepc способности антител распознавать ни мни пни [396].

Поиск мутантов S-fCfMu которыЛ пвнболее активно происходи и 90-х годах 20 века, стимулировали наблюдения, согласно когорыч в сыворотках некоторых HBsAg-iteraTHiiHTJX пациентов, имеющих антитела к 1 IBsAg ни,н< HBeAg. либо вообще не имеющим маркеров ВГВ. присутствовали ДНК ВГТЗ Стае больший интерес к изучению мутантов S-генв был вызван обнаружением мутантов ВГВ. ускользающих от ностнакнинального иммунитета. Гакнс оптанты были пмдепены от детей, чатерн которых оказались ннфииированнымн ВГВ и позитивными на I IBeAg. несмотря ни то, что они прошли полный курс активной и пассивной иммунопрофилактики |437| В сыворотке них .тетей обнаруживали как НВчАу, так и аиш-1-IB.t Наиболее частый мех.игизм такой мутации - тачена глшита на аргиинп в погинн1в 145 пептидной цепочки HBsAg (антигенный регион МВ*4К получившаяся вследствие замены гуанина на аденин в пошпнн 587 нукдеотидной жни гена (437|. *>тог мутант, названный 0145R, был дыяьжн у пациентов в Сингапуре, Италии. Японии. Тайване, Иидочигзни, Брунее (245, 457, 239. 420]. Это стабильный мутант, способный порепетировать у летен без каких-либо и мнений и течение дипельиого времени [458|- К возннмювсиию схожих но свойством мутантов чогут привести также мутации В «одних 123. 124, 126, 129. 133. 142 и 144 |.Ш, 342]. Исслсдбтник. проявленные и США. показали. что тиачителыюс число детей, рожденных матерямтывхнтелими ВПЗ приобретают хроническую ВПЗ-инфсишю, несмотря ни активную и пассивную иммунизацию. V 23% гакнч инфицированных детей били выяшсны мутанты HI И с -ише»юй пдшнЧ или более аминокислот в детерминанте a IIBxAg, <иине всего в иоитннх 142-145 |3531- | инн ровен и мх пациентов выделен и ряд других мутантов ВГВ, характеризующихся заменой шишммт, например мутант T/1I26N, выделенный в Японии (352| и мутант KI45E - в Гамбии [359|. Последний вариант возможно определить в ПФА с коммерческими наборами и моноклинальными jhih-HBs. ни со значительно меньшей чувствительностью, чем HBsAg дикого tuna |l«5|. J.-WHc ct al. (351] ИШКЛОИди обрати криви от 24 детей с MBsAg. несмотря на проведенный им полный курс влкгмнанни против гепатита В. Полученные и Г1ЦР продукты амплификации участка Д1 (К ВГВ, кодирующие общие нштопы детерминанты а НВ&Ау (нукяеотиды 419-598), in образное сыворотки сиквенировали и мшипмропм im наличие мутаций, В 4-х случаях (16.7^*) были обнаружены чутаиин. которые приводили к заменам аминокислотных iviatKuu в шпишсях между кодоиами >24 и 147. Лишь в одном случае была обиоружсиа замена амтюкие^датною остатка глиынпа на аргинин в позиции N5 (GI45R), в 3-х других случаях замены обнаруживали в колонах 126-129.

Мутанты гена полниераш могут iujhjiuii. устойчивость к терапевтическому jeActwno аналогов нукдеозидов и способствовать персистсниин вируса [4211, Ламивудии (2'. 3-дидеокси -З'-тиацкттШМН) является сильным ингибитором РНК-зависимом ДИК-полимсразы ВГВ. необратимо блокирующим обратную транскрипцию н гармоничны рспликаинн вируса Долговременное лечение ламнвудином может, однако. nuiBaib ретиетентностъ к действию этого препарата в результате мутации вируса. )ia мутация прочилоднt в С- юмсне сена нелимератЫ И сопровождается разрывом юкуеа YMDD (гнроищ. менюиин, аспартат, аспартат) (350. 403j В результате мугатш происходит замена мстиоиина либо ил палии (M552V), либо на нзодсЛцнн (M552I). Обе мутонии ведут к именам аминокислот в S-белке (кодоны 195 и 196К ген которого имеет общий участок нуклеотидиоИ цепи с геном палимерапы. У ламивудин-рс шетеитныч варили run иногда наблюдается также замена лейцина на четиоинн (L52ENH в В-домеие пошиерязы, которая час to встречается в ассоциации с муганней M552V и реже - с мутацией M552I [220]. Описаны также мутации тага полнмераты, способные вызывать устойчивость BIT) к целому ряду препаратов - фачпнкловиру и HllUDfM тимилнна [312[. Вирусы с мутациями гена полнмеразы и множественной устойчивостью к лекарственным HpcnapaiaM формируются также у папистов, подвергшихся пересадке печени. как результат иммунопрофилактики и «фонпкчиipycnoil химиотерапии (4081. H.E.Blum irt al. J355J обнаружили мутацию гена полимерам, влияющую на иереистенцшо вируса. Единственная замена нуклеотнда a J "-регионе rena иодимерпты вызывает дисфункцию лого фрагмента. ■М(мжлкнцук>ся и неспособности > наковывать прегеномную РНК в частицы сок.

В Х-геие описай целый ряд де.теиий. которые могут быть связаны с возникиовеннем точечных мутаций. Делении S иукдеотнлов на 3* конне гена и внутри региона промотора усилителя coreil (C№NII) в попиши 1770-1777 [20$, 272, 435| и 20 нуклеотндо» и иощннн 1752-1772 [271] описаны у пациентов, негативных как no HBsAg, так и по HBeAg- Покатано, что эти делении тормозят работу preC iijwMoropa. что может привести к супрессии сскрссщн гнрусиык белков Другие делении и регионе, непосредственно примыкающем с S*-kohih к OR-1 участку гена. описаны у иициентов, подвергавшихся почечному диализу и шкнннирошиптнх пациентов с таласссмткй [370, 375j. Замена Т на С и 5' «ппк DRIJ участка гени опиешн у двух HRaAg ceptHieratiTBiHax пациентов п Японии [435|. Кроме ioror у вируса, nwделенного от лих па циентов, отмечена и деления 3 нар иснопаинй в гене промотора core, поэтому причину о»сутствия ткенрессии ItBsAg в данном случае устаноютъ uipv;uiNiai>Ho. Run; один мутант ВГВ с совмещенными рамка мн считывания X и С вследствие неганки слинстпенюго нуклоо! ила в тот регион генома, где эти рачки перекрываются, был выделен in клеточной линии генаточн человека

Промотор соте играет центральную рать в репликации н морфогенезе 1>ГВ. участвуя а транскрипции как прет еиом1ЮЙ РНК, так н матричной РНК ргссоте. Вариабельность нуклиттдпон последовательности в этой области весьма ограничена 1№1й важной роли, которую он играет в репликации вируса. Тем не менее, обнаружена двойная мутации с ишмА А на Г в позиции 1762 и G на А в позиции 1764 [309] )га мучации сопровождается снижением уровня экспрессии IIBcAg. л ее влияние на репликацию вируса не выявлено. В сочетании с двойной мутацией шюгда обнаруживают также мутации в попиши 1653. то есть в регуляторной последовательности, предшествующей геиу соте [2491 и «iwwiiiiit 1753-1757 (357). Певчим in ЭТИХ мутаций часю встречается у больных с фульчниантныч гепатитом, а вторая - у больных с фульминантным гепатитом и генитоиеллюлярной каринноуюЙ. i .2 tCtU/Пкч- jtlurhiMш/.иt*7iческаа xufKiKmi'prii fni/Kii .vn/tmumu li

Вирусный гепатит В антропонознос инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Источник инфекции -больной человек с любой формой инфекции Инкубационный период состаьтяет от 6 недель до о месяцев, причем в исключительных случаях чоже1 продлеваться до L тода. Главный фактор передачи ВГВ - кровь больного человека Вместе с тем, ВГВ может передаваться и с помощью других биологических субстанций - слюны, спермы, влагалишного секрета (129,250|.

При нражеини восприимчивого к ВГВ человека развивается инфекционный процесс, который .может проходить в самых разнообразна* формах. Примерно у 0.5%-!% инфицированных лиц oeipa* форма гепатита В развивается в фульминантную форму со смертельным исходом У 5*«-1 (1* • nainiciiTOB (МП переходит в хроническую форму н у 25^4 и» них в последующем развивается цирроз печени iiftuii генатоиеллюлярная каринно.ча. В остальных случаях (при.черни и острый гепатит В развивается в различных формах иналпаринтных, безже,пушных, суйкииннчоекп манифест ых желтунших с выздоровлением (реконюлесиениней |

Острый гепатит В начинается постепенно с продромального (прелжелтушного) периода, В этот период у болымго отмечаются дисиеиснческне и iiCTCHo-вегетативные симптомы. У 20?»-30% Ильных имеет место аргралгнн Жшют чувствителен при пальпации, размеры печени увеличены. Уровень активное гн Ал AT повышен Длительность нрелжелтутшюго периода от I дня до З-Ч недель В отдельных случаях снмптомокомплекс преджелтушного периода может отечте питать н иктсричносгь склер, 1ютемиение мочи могут быть первыми при никл ми ОГВ.

В желту шном периоде ОГВ сохраняйся диспепсические и астено* вегетативные симптомы, чья выраженность зависит от тяжести болезни Желтуха достигает хадкенмумя ihi 2-3 неделе. Размеры печени всегда увеличены, характерен лнмфониго! Гнпербилируйннемия выраженная и стойкая, Важный показатель тяжести эабоденами* нарушение белково-сиитеттпкскоП функции печени. Мри тяжелых формах фиксируют снижение прогромбиновою индекса, су лемовой пробы и В-лнпоиротеиды. Показатель тимоловой пробы, кцк правило. не изменен В период рскоивалесце'иаии наблюдается чедленное исчезновение клинико-биохимических признаков ОГВ. В резу льтате острого гепатита В 85%-90% больных выздоравливают Во время желтушного периода у больных ОГВ происходит смена серологических маркеров. В его первые aim у больного обнаруживают HB&Ag. IIBeAg, аитн-НВс IgNf В период реконвалееценцин в крови пациента выявляют аитн-НВя, питн-ИВе. аитн-ПВс суммарные

Хронический гепатит В в большинстве случаев протекает на фоне отсутствия клинических проявлении Сачочу нет пне паи нет он дол i ос время остается удовлетворительным Дналю! ХГ8 устанавливается после углубленного обследования, ВКЛЮЧиЮЩсГО КЛИНИКО-бИОХИМИЧССКОе н серологическое обследования. Биохимические и хмененмя ири ХГВ представлены умеренной стойкой шисрфсрчеитсмиеЛ - повышение активности АлАТ и Ac AT до 3-i раз, нерачительным повышением тимоловой пробы н ?-глобулнновоЛ фракции К специфическим серологическим маркерам ХГВ относят HBsAg. антн-НВе класса IgM, HBtAj, В пииенмости от наличия или отсутствия HBeAg выделяют ХГВ *НBeAg-позитивный» и «.KBcAg-Hcnmiuibtfl». При «HBfAg-noiHTHBHOH» ХГВ выделяют фату репликации и интеграции. В фату репликации в крови у пациента обнаруживают HBsAg. HBeAg- антн-НВе IgM, аиш-ПВе суммарные, а также ДНК ВГВ В интегрптивной фане ХГВ выявляют (IHsAg. аищ-НВе. антн-ИВс суммарные, ДНК ВГВ может как присутствовать. так н отсутствовать в крови больного. Маркеры репликации ВГВ, к которым относят HBeAg и ангн-НВс IgM, ц также симптомы заболевания. как правило, отсутствуют При «НВсАу-исппнвном!» ХГВ выявляют HBsAg. антн-НВе, антн-НВе JgM. аитн-ИВс, л также ДНК ВГВ Этому nwmiin маркеров при ХГВ часто соответствуют клннико-бтзхнмнческне притоки поражения печени. Этот вариант ХГВ часто сопровождается ранит км unppoia печени

Вирусный «ютит В - убикмтрни инфекния. При этом сто распространение в различных регионах мира весьма неравномерно. С разработкой и появлением высокому не геи тельных тест-систем для обнаруження ос1ичнюго маркера iенатнтп В HBsAg и антител к нему (конец 70-х - начало 80-х голов 20 века) во веем мире были выполнены исследования по определению mix маркеров среди населения Обобщив эту информацию. MVmliardi и Т.Спм ]202] опубликовали в "Бюллетене ВОЗ» обзор, где предложили свою классификацию регионов мира по уровню распространения HBsAg н лнти-HBs среди здорового населения (доноров крови и беременных жен шин Г Они выдоили три ионы распространения гепатита В; зону с ниткой мистичностью, промежуточной и высокозндемичиую, По мнению авторов, к регионам с низкой зндемичностью опккпа те. и которых маркеры ГВ (суммарно IIBsAg и антн-HBsl обнаруживают у 4%-б% населенна, при «том частот lEBs-анппсисмни не превышает 0.5е* В эту зону отнесены страны Ссвер)юй, Централыюй н западной Европы, страны умеренною климата | (еитраДьМоЛ к ЮжтюЛ Америки, о также Акфин> Зои* с промежуточной зндемичностью соответствуют те регионы мира, где чистота носитсльсгаа HBsAg среди населения составляет 1%-7%. а маркеры НВ-ннрусноН инфекции выявляют а 20%-40% случаев. Согласно зтой классификации, в тину с промежуточной зндемичиостью входят страны Восточной ■■ ЮмюИ Европы. Среднего Востока, Юго-ЗяпалноА Алии. Северной Африки, некоторые страны Цснтралытой н Южной Америки. Япония Высоко мтлемнчная юна распространяется на страны, где частота J lBs-ан ни снсипн составляет до 20% среди населенна. а суммарно HBjAj и lumt-liBs выявляют у 70%-95% лиц, В эту зону входят страны Юго-Восточной Азии, тропической Африки. Китай.

Ha терри юрни Российской Федерации также были выполнены исследования по изучению широты распространения ВГВ среди населения Было установлено, что по частоте обнаружения HBsAg большинство регионов России, где HBtAg HfltXCH у 1.1%-3.6% доноров кровн или беременных женщин, соответствует промежуточной зндемнчности [S, 17, -16, st. 56,60.65. tOO, 118. 132.]34|. Вместе с тем. отдельные реиюны России ito частоте обнаружения НВ*Ау среди Насе,тсния соответствуют высокоэндемичной зоне в отношении гепатита В. Так. Н.Н.Павловым |86| было показано, что в Якутии, особенно се аркпгасекоИ юле. частота HBs-антнгенечнн среди населения Достигала 20% н более В других зонах Рсс ну блики Саха (Якутия), таких как центральная, у ли и в возрасте 20 лет и старше I IBsAg обнаруживали в -4° е-5% случаев. Эти данные свидетельствуют о мозапчностн распространения Bt В среди населения даже и рамках одной, отделы» взятий, территории России Отсюда следует, что необходимо продолжение исследований и различных субъектах РФ. особенно тс*, которые имеют большую территорию н Этнически иеолиоролное население.

Вирус гепатита В и популяции распространяется с помощью различных путей передачи, которые обищнеш н две большие группы -артнфншшльные (искусственные) и неаршфнпиальмме (естественные}. Срсди ар г Н||ш uiiiLii.Hij х путей - ларнаши инфицирования, связанные с лечебно-диагностическими it профилактическими медицински мн манипуляциями. я также заражение ВГВ при внутривенном введении наркотиков и нанесении татуировок. Ввиду значительной роли передачи вируса гепатита В в сташюнарач. его счшшш типичной виутрибодьнюиюй инфекцией 1140, 141]. Неартнфицналмшх путей передачи два перинатальное инфицирование и внутрисемейная передача

Анализируя эпидемиологическую значимость различных вариантов артнфициального инфицирования ОГВ, их динамику в последние 20-25 лет, И В1Шмнльллн с соавт. (2003) [139] констатировали. 'по в конце SO-х -начале 90-х голов 20 века одну из «едущих ролей трал гнкпраисфугиюнный пуп. передачи, Удельный вес больных с ПТГВ составлял 13% (llSj, Внедрение в службу криви высокочу целительных тест-снстем для детекиип HBsAg с последующим отстранением от кроводач лиц с ИВь-анпиенсмией позволило снять острогу "oil проблемы В МКПМЩК время на фоне минимальных показателей заболеваемости ОГВ в России дат я случаев ПТГВ сосптляет 0,)VU.6*« В то же время следует отметить, что стюрядическпе случаи ПТГВ пес Clue возникают, а на отдельных территориях они lie единичны 113].

Удельный вес пнутрибольничиого заражения В J13 при проведении медицинских наренторяльных манипуляций весьма варьировал. Согласно данным ЦГОН, и Москве в 198? п 1990 голах такой вариант инфицирования имел место у б 1и 59,6% omuihx ОГВ соответственно. В 1999-2000 годах заражение при проведении медицинских парентеральных манипуляций зафиксировано > 2"*-|0** больных )в среднем но России - у 7%) [141].

Необходимо оIмстиiii, Mio но сниженное произошло на фоне имчиюимп» роста таболсшсмостн 01 В, которое было обусловлено, и нырнут очередь, активным вонлеченнсы ii itiiQeumctail) процесс наркоманов. Проявленным корреляционный а налит j роит вббмшккга ОГВ. XIВ и наркоманией с впервые установленным диагнозом п Москве за период с 1995 по 2002 год поймал наличие умеренное! степени корреляции (г^О.й; |>3) J ТО, 851. Схожие результаты получены также О.If .Ершовой с cooat. ] |45| а г Череповце, одной из крупнейишх промышленных HCHtpoit России В различны* еубт.екп1х Российской Федерации и конпе 90*х годов Лола иорношигов, которых в России насчитывают до 3 миллионов 1»еловек [76|, срсли больных ОГВ составляло 30,8% в Москве 11-6|. 54,9** и Иркутской области [52|, 67,3% в Свердловской области |57|.

Эпидемиолог юкская ситуация в отношении гепатита В в последние годы изменилась. Заболсвасчость ОГВ значительно снизилась и достигла минимальных значений за все вречя регистрации. Роль «иаркозлписимого» пути передачи, во мно*оч. потеряла свою нрежнюоо акту аль-ность. тогда как удельный вес внутрибольинчного инфицирования снопа унслнчился. Так, в г Череповце а году у дельны Л веч. наркомании» среди больны* ОГВ составлял лишь 5.8%, в то же время заряжение при лечении и сташюмарох и амбулаториях достигло 20,9% [37), Такая закономерносп» была отмечена и в целом по России.

Естественные пути передачи вируса непатита В фитР1ене1ичееки самые древние К ним относят вертикальную 1тередачу BIB и те варианты инфицирования, которые реализуются при осуществлении бытовых контццчои Последний пуль передачи ВГВ, когда вирус проникает в организм через мнкроиоврсждения кожиых покровов пли слизистые оболочки, Л .И. UI .1 tvrei I КО С Соапт. (1|4| предюжидн №ЗЫЮТЬ «кровно-контактным;». Реализация такого пути 1креДачм BI B обусловлена присутствием виру са не только в крови, но и других биологических субстратах - слюне, моче, поге. вагинальном содержимом, сперме, тикворс [229. 250. 257. 254, 5J. В кз'КСТне факторов передами выступают бритвенные приборы. зубные икгкн it яр, при ИХ общем использовании. Вместе с тем, ни ммемип Ь.А.Пакториса |8?|, наибольшее эпидемиологическое значение имеет передача ВГВ именно через кровь. Распространение 111 "В и семейном окружении лип с XI В изучено довольно подробно и it мнре, и а России [2. б. Ч, 41, 87.101, 131, 230, 257, 260, 2ftH|. Пика who, что нткмгкопп процесс, иознньакчций в бы гойыч ус.ютцх в семьях лиц с 1 ГВ-вирусной ннфекпией рашнвастся. как прэвик». скрыто. В результате передачи ЕМ В членам семьи формируются бетжедтушные. йетчанифесшмс формы i сил rata В 114)1. 143| В рамках внутрисемейной передачи ВГВ важную роль нгроют половые контакты с ит»фниироийниьщ членом семьи I, передача муж-жена или жеиа-муж). Половой путь передачи BI B доказан и описан в многочисленных исследованиях [162, 256. 4011. Более того, покатана во|мож1иэел, заражении ВГВ при искусственном онлодопюреи им (428),

Перинатальная передача ВГВ. но мнению многих авторов [177. 319, 364). 1Ц||хмслнс1 широту рас нрос (ранения ИВ-виру с ной инфекнн» в различных регионах мира. С точки зрении K l' tleasley et al [295f, нзуч&мннх закоиомервюетн передачи ВГВ мать-рсбеиок в Юго-Восгоч«ой Азии, тгот путь передачи ответственен та 50% случаев перенстсииин IIBsAg у населении региона. Схожую поишию о роли лого пути передачи ВГВ в формировании инфицированной попу ляпни в «том же регионе высказали y.Oiin [194J. OCiregorio el al, [2471 и другие. С их точки «рении, до 40% случаев заражении ВГВ приходится на перинатальную передачу. Первые же сообщения о № 1МОЖНОС1 и передачи вируса гепатита В от матерей с HBsAg своим |и)вщх>жлеиным дешм поступили примерно в одно время cpaty от нескольких групп авторов [362, 3W, 440| Дальнейшее активное изучение перииотального инфицировании в различных странах мира позволило установить три втможиых варианта реализации передачи ВГВ мать-ребенок: транеплапеизарная (in uterol - антенатальное инфицирование. я Н|кнкесс прохождения плодом ростовых путей; тюстиазадьиая во врсми ухода матери та ребенком 1123* IW*, 400). Наиболее часто передана ВГВ oi кшрн к ребенку Осушестмяется, но мнению большинства исследователей разных стран, в процессе ролов 1122,146, >57,371,373J. В то же время, j 2-3% детей, родившихся у женшнн с ИВх-анмнснс.чией, отмечаю г принижи НН-внрусиой инфекции в первые лик после родов. Главным обратом, ни наличие HBsAg и крови На возможность внутриутробной передачи ВГВ укатываю t V.C.V.Wonjj ei ц| [453]. По их мнению, передача ВГВ in ulero имеет место в 5%-15% случаев тгз всех выявленных. L.Lee ct al. |43l| исследовали аутопсийные материалы от 48 плодов прн продол житель иостн беременности от 20 до 32 недель н у четырех из них обнаружили доказателктва транстшиктарной передачи ВГВ. В другом исследовании N ile ет л1. |253| показали, что семь in К плодов у женинт-носителей HBs-антипгиа имели сферические частицы HBsAg в сыворотке и гомогенате печени.

Изучение закономерностей вертикальной передачи ВГВ пока шло, что нанбилес часто она осуществляется у женишн с ОГВ п третьем триместре беременности 122,t23,1W), 2)7.417, -443). Важно отметить, что исходом такой передачи, как правило, было форьпфшшнне гервично-хроиического гена in ia В. Острые манифестные формы ГВ у детей oi мечены не быдн. В редких случаях у детей регистрировали тршпиторную 1Ш*-антнтенсмию с минимальными биохимическими изменениями Вместе с тем, очевидно, что сочетание беременности и ОГВ достаточно редко встречается, главным образом, в странах ЕОВА, Китае, Тайване В основном, передача ВГВ от матери к ребенку осуществляется при хроническом гепатит* В (иосительстие HBsAg) у женщины. Нанбольшузо зпндем но логическую значимость в .пом случае имеют женщины с бессимптомными формами МГВ. В результате проведения исследований в различных регионах мира была показана важная прогностическая роль маркера репликации ВГВ - HBeAg При наличии в кроин жешннны HBsAg и HBcAg вероятность реализации передачи ВГВ ребенку с формированием > него исрсистнрукнцего ноентельствв HBsAg составляет ft0?#-[00% [36, 3S. 357, 372, 415, 430.) Вероятность заражения детей, родившихся у жен шин с HBsAg и лши-Шк, существенно ниже Сама передача ВГВ при таком сочетании uipwpit у матери осуществляется » 4*о-6*4 случаев, и исходы этого нмфнпировлння достаточно многообразны, однако наиболее часто имеет место трпнэиториая IIBs-antwенезшн [64. 84, W, 231, 319, 336, 372. 373, 381, 384, 439. 441|. Вместе с тем. у детей, родившихся у женщин с MB&Ag н ангн-НВе, зафиксированы случаи фульмннантлого ГСТМТ1И la В [363,377].

I.I.X ШирОЙШ роснрмщкыёнпл rill/Hi и МЦв/HUBUI В If (ЫиЧчшиЛ .'fпалах повыымшшл/jnttutt ит/шщмтитМ

К контингентом с высоким риском заражения гепатитом В относятся лина, имеющие профессиональный контакт с зараженным материалом или больным» людьми (медицинские работники), больные хронически мн заболеваниями, но поводу которых им регулярно проводится стационарное лечение с миожестненными парентеральными процедурам К (больные гемофилией, пациенты отделений гемодиализа и др.К дети iaКрытых детских учреждений, липа с лсаилнгным поведением, iLip-команы

Высокий риск инфицирования ВГВ медицинских работников доказан и подробно освещен в отечественной научной литерату ре [46, 44. 50. 104. 106, 127, 149, 258. 380). Установлено, что маркеры НВ-вирусной инфекции наиболее часто выявляют у тех категорий медиков, которые по роду своей профессиональной деятельности иментт тесный контакт с кровью или ее препаратами М.Ю Иванова с соавг [КО] показали. что процедурные медсестры инфицируются вдвое чаше, чем постовые. Маркеры гепатита В у медицинских работников п Москвы н Санкт-Петербурга, главным обратим, хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий, определяли в 2 раза чаще, чем у доноров элтх городов [46, 1СМ|, В Москве наиболее высокие показатели заболеваемости ОГВ п 1984-1991 гг, зарегистрированы у хирургов и сотрудников лаборатории |138|, Вместе с тем, медицинские работники с хроническим Гетнтпом В могут сами выступать в качестве источники инфекции. R.l Lirpa/ ct аГ |42*iJ комсшшрошлн факт заражения Хирургом мети КЛЯеидарНМЙ ГОЛ 19 И1 144 оперировании* им шишх.

Одной in самыч ук шимых категорий лиц. у коюрыч отменены частые перелн ванна кроки H-'iUK ее препарате*, являются паписты отделений гемодиализа, а также банные гемофилией. гематологическими и онкагематолопгаскнмн заболеваниями [83, 95, 97, 345). Частота HUs-аитнгеиечин у тли пациентов достигает 25*4-30*». У пациентов отделений хронического гемодиализа в гг Москве. Санкт-Петербурге. Новгороде, Череповце. Липецке HBsAg обнаруживали соответственно и 13,1%-23,2%, 11,5%. 11.1%, 1244 и 21.9% [37, 44, 56, 60. «9. 9«. 151]. Ведущую роль в распространении ВГВ и тпгс гру ппах пациентов играют, по мнению многих авторов, парентеральные вчешакмьсгни, не связанные с переливаниями крови н'и.тм ее препаратов ЮЗ, 112, 325]. Заражение н этих случаях может происходить при использовании недостаток!» простерилнюваииого инструментария. диагностических приборов и лр. По ланныч Нижегородского пязптологнчеекого itenipa, наиболее чаешй причиной заражения ВГВ явилось получение повторных диагностических и терапевтических инъекций во время стационарного лечения [ 116|,

Одной нт групп высокого риска инфицирования ВГВ являются дети закрытых детских учреждений и дети с поражением центральной нервной системы (болезнью Ддуна, олигофренией, детским церебральным параличом н др-1. Исследования гю изучению шпрот распространения среди них вируса гепатита В активно проводили в чире и п России. G Freodl с< д1. [261], обследовав 284 умственно отсталых детей, у 14,8% обнаружили HBsAg. в у 50,44 из них маркеры гепатита В. В исследовании П.С.Муляр [70, 105|, ныгютнакшей работу и Укротите, маркеры гепатита II (HBsAg. аши-HBs и антн-НВе) у .тетей дома ребенка были выявлены в 52,9% случаев, в том числе 17,4$« - HBsAg. Вмесге с тем. у детей без отягощенного прсморбнднаго фона и ном же юроде маркеры ГВ выявляли у 19,6% (HBsAg - у 2,7*») Схожие результаты получены и другими авторами |20tl, 328|. В некоторых исследованиях конетитируется зависимость частоты инфицирования детей от активности нгилемического пронесся гепатита В ни .инпкыЧ территории |262] и от длительности пребывайнн в интернате [267J.

Широкое распространение ВГВ отмечено среди пациентов е заболеваниями, передающимися половым путем <31IIIII), в первую очередь, сифилисом. Важно отмстит к что передача у этих дни может осуществляться как половым путем, так и в результате внутривенного введения наркотиков, поскольку у этого контингента наркомания - частое явление. Частота HBs-ан гиге нем ни у пациентов КВД превышала показатели тдороикио населения в различных региона* России в 3-5 pat и достигала 11% (Я. 37, 56.60].

Особое значение имеет такая группа риска как наркоманы. Именно ия активное ловлечение в тпнлсмическнй процесс ПЗ в 1997-2001 годы привело к значительному росту заболеваемости ОГВ в России и придало гепатиту В характер социально-обусловленной инфекции [76, 77. 7К| в результате проведения большого количества i к следован ни Лило показано, что ВГВ широко распространен среди наркоманов, и частота обнаружения IIBsAg может достигать 1Я°ч [Я. 51. 52,37, 2-t, 107J Сопряжен с зтой группой риска также такой конпиненг, как работники секс-бизнеса. В ряде работ о i мечена высокая частота обнаружения IIIJsAg (до 7?а> у женшнн. окакапающих платные еексухтьные услу ги [67|. / 4 Дик If tti ннЦХн{> и ищн tUKa .vHnmmml В.

Вирусный гепатит В до настоящею времени единственный in парентеральных гендтнгои. который может быть предупрежден с ппмошью ■шкцинопрофнлактлкн. Огромный опыт применения вакцин против гепатита В и чире н в 14>ссии показал их высокую -1милем1юаогичеекую эффективность, что лдло основания ечнгать «пятит В управляемой инфекцией

Первые зкепернмеытедьиые попытки по предотвращению мражеиия ВГВ были предприняты « 1971 толу [ЗП| В рачках зтих опытов была практически доказана имчу ногснность и протектнниэя эффективность сыворотки людей- содержаний вирус кшпнп В, которую «водили добровольцам. Предварительно it» сыворотка подм^алась температурной обработке при I<Ю"С и течение I мину ты. опыты .ici.li> и оспину разработанной несколько Позднее «плаimciihoR» {первою поколении! вакцины против гена» н та II, Эту вакцину готовили in плазмы кроил хронических носителей HBsAg Инактивация lapaiti провала полную безопасность низменной вакцины В 1982 юлу были созданы и лицензированы первые пламенные вакцины (204) Их широкое применение докатало на практике безопасность, слабую реактогснность и высокую нчмуиогсниость зтнч вакцин. Была определена пршекшиная концентрация noei вакцинальных антител (10 МЕ/л}, практически па КНР- защищающая от НВ-вирусной инфекции [2V9|. Вместо с тем, в середине годов уже началось pacnpocipaneHirc по всему миру ВИЧ, было известии о его передаче через кровь и, естественным обратом. возникли сомнении и полной безопасности пла шейных иакаин 'Jw обусловило разработку нового поколения ваши in. гарантирующих абсолютную безопасность. В результате были созданы гениопижепериые (рекочбиншггаые) iwwhu второго поколении, основанные па тех1ю:югнн с использованием рекомбинашиой /IIIK ]36б. 382]. ПрименяемЫе в настоите® время ДНК-рекомбнмапткые вакцины готовя! с нспольюваннем кулыипирусчых дрожжевых клеток. Периая рекрмбинангная вакцина прошв гепатит В била инициирована в 148S голу, и также как И плазменные вакшны. покатала себя полносмо безопасной и высокоиммуиогснной |290|.

Существуют римн'шш схемы введении вакцин против гепатита В как первого. так и второго поколения. Наиболее распространенными схемами введения вакцин являются две: «/ и виде грех доз (0-1.6 месяцев): б'1 в виде четырех доз (0-1-2-J 2 месяцев); и' в виде четырех доз (0-1-2-й месяцев). Последняя схема применяется в случаях необходимости проведения экстренной профилактики. Дозировка вакцин утверждается в каждой стране специальным контрольным органом, при >том дозы отдельных вакцин. выпущенных различными производителями, могут весч.ма различаться (от 2.5 ык« до Щ мкг для детей к от 10 до 40 мкг дли юроелк). Вакцины против icimtirra D вводятся внутримышечно. I Ьпрнжстюсп. носгвакиииального иммунитет j зависит от различных факторов, к числу которых можно отнести Схему имч\ и танин. возраст и тки человека. состояние иммунной системы, масса тела, особенности наследственности |28В| Важным фактором является масса 1с.iii, а возраст влияет па иммунный отпет у лиц старше -И) лет. Более two, по данным отдельных авторов [2321. повышенный риск отсутствия ответа па вакцинацию отмечен даже у лип в возраст е старше 30 лет.

It ажио П задачей применения вакцин стала разработка стратегии их примеиеипя. В первое время практически по всех странах, имевших вакцину против гепатита В. иммунизировали труппы повышенного риска Однако имела место н другая точка зрения. Согласно згой точное «рения, выборочная иммунизации не позволит существенно повлиять на уровень заболеваемости в целом, так как на долю ipynn риска, как правило, приходится ж более 10% от всех ^регистрированных случаев острого генатига В |304|, С учетом полученного опыта вакцинации групп риска сложилось единое мнение, ЧТО п основе долговременной стратегии Организации борьбы с гепатитом В должна быть широкомасштабная плановая вакцинация детей К связи с докатанной высокой эффективностью н безопасностью вакцин против ГВ в 1992 году ВОЗ рекомендовала всем странам включить вакцинацию прошв ГВ в календарь Профилактических прививок к 1997 году. Расчеты стоимость-эффект показали, что наиболее зкоиомнческн выгодной н зпилсчиологнческн эффективной является универсальная вакцинация всех новорожденны*. В 1992 году ВОЗ констатировала, что такая стратегия должна применяться не только в тииершдемичных crpoitax. где уровень носитсльсгаа MBsAg превышает 8% (по классификации 1: .Deinhun.1t 14 Г.ГнЫ, 1982}, но и в странах с промежуточна и инцюВ эмдемичностыо (уровень iu4.iiic iu. Mui 1-fSiAg в интервале 2-8% и менее 3%).

Еще одним важным аргументом в пользу вакцинации ВССХ новорожденных являете* таг факт, что у детей. особенно в раннем ооэрлсте. I IB-вирусная иифеквдм ИПЧНШ1ЫН чаше переходит в хреигнеще формы mini и in О Именно на згой причине повышенное вин мание уделяется пакшшлиин детей. родившихся у женшнн с HBsAg н, особенно. HBcAg в крови

Анализируя современную опупи». П.Гршиейле н II, нан Дамм. 1996 [311 укатывают на две стратегии универсальной вакцинации платную иммуншлиню детей и плановую иммунизацию подростков. Отмечая относительно быстрый эффект применения второй стратегии ( па стратегия япчатшю быстрее окажет влияние на состояние заболеваемости ГВ), авторы укатывают на преимущества вакцииашш новорожденных. К числу таких преимуществ II Гроизейде н П. ван Дамм относят уже упомянутую опасность развития хронических форм НВ-внруеной ннфекпни у .имей, тогда как проведение вакцинации у .тетей исключает но. а также значительно меньшие српшпниюиине трудности Оптимальной же. хотя н наиболее дорогостоящей, считается комбинированная накцииания и детей, и подростков. Осуществление >той стратегии пгомлнт а штат, мопзеваемость уже через несколько дет и. вместе с тем. с максимальной интенсивностью создастся невосприимчивая к вирусу гепатита В популяция.

Сегодня твердо установлено и подтверждено соответствующими расчетами, что осуществление программ универсальной МКиннашт детей в странах с высокой и промежуточной зидемичшэстью является пеоном ически 011равдлкиым мероприятием Так, и Израиле покатано, что на каждый доллар, вложенный в реализации! программ вакниионрофилактикн ГВ, получена экономия в размере 1.56 доллара (244] В то же время в ряде исследований приведены результаты, согласно которым зиономическаа целесообразность иммунизации детей старшего траста и подростков выше, однако тто относится, в первую очередь, к странам с низкой зндемнчностью. таким как Бельгия. Англия и другие страны Западной Европы [159. 333, 388]. Опыт

СТраИ. ПрНМСНЯЮЩНХ ЧОССОвуЮ ВЯКЦИПаЦИЮ С роли ПОДРОСТКОВ, ИОКЛТЛЛ. что такая стратегия ведет к предотвряикнию Я(К) случаев млнш|н.ч°гного гепатита В из 100000 вакцинированных [43]

В России принято решение. согласно которому с 1 января 2001 года и соответствии с Национальным календарем прнвивик должна провидиться вакцинация прошв гепатита В Всех новорожденных п первый дС№ житии. Российская ассоциация специалистов перинатальной чедиинны обратилась в Минздрав России с возражениями против такой по1нцни Мши. трав РФ. тем не менее, оставил принятое решение в силе, обосновав свою ниш пит следующим 1130|.

- в России беспрецедентно высокий уровень мболевлечости вирусным гепатитом В. на несколько порядков преаытйшоший заболеваемость в развитых европейских странах, стремительно увеличивается число хронических носителей вируса -постоянных источников заражения:

- высокий уровень заболеваемости населения репродуктивного возраста обуславливают у троту вертикального и контактно-бытового заражения детей первого годи жизни,

Необходимо отметить. что не только российские специалисты iro перинатальной медицине неоднозначно относятся к практике введения вакцины в первый день жизни новорожденного. Мнение но ному же вопросу специалистов, входящих в Американскую Академию педиатров, также настороженное В результате специально проведенного опроса было установлено, что при использовании Комбинированных вакцин «например иснтаналентиой) 38% специалистов воздержите* с проведением мщнншши против гепатита В до возраста 2-х месяцев |167],

IJ. Вирус гепатита дельт*. Характеристики возбудителя н клпиико-знилемнилогнческис особенности лсльтя-вирусной инфекции.

Вирус гепатита дельта (BID) был открыт в 1977 году M.Ri/zetto et at [291], итучаишими биогтгагы печени больных HBsAg-тюмггнвным хроническим ininlutnu В. Результатом комплекса исследований било обнаружение к одном биоптате двух антигенов - соте н еще одною ранее неизвестного, (нгишнного дельпнигтигеном Осуждались две версии. Сог ласно первой, новый anew представлял собой ыупнгтиую форму ВГВ. обладающего свойствами дефектного вируса. Но и юрой персик, лельта-антнгсну отводи лас к самостоятельная роль в возникновении гепатита, а дельта-антиген рассматривали как структурною часть ВГО [203|. Заражение человекообразных обетьяи BID доказало, чго обнаруженный агент представляет собой нозолошчеекн самостоятельный вирус [4271 По таксономической прттмлпянсто вирус гептпя О не относится ни к одному из imiecTTFMx семейств и яаяяется еднистпеннмч представителем нового рода Deltaviru* [440),

Вирус renaiига Р сферический, организационно и морфологически подобен ВГВ. диаметром около 36 им Состоит m нукдеокапенда, построенною in 70 субммннин ле.тьта антигена (HOAg) н РНК ВГО, Внешняя оболочка представлена HB&Ag. включая белки, кодирован иьм рге-SI-. pre-S2- н Я-зонами ДНК ВГВ. Соотношение них белков I ;5:95 [414, ]75. 315], On и сани две риюмяюстн HDAg - с ммwkv лирной массой 24 н 27 кД [119,318). На их поверхности расположен общий энитоп, определяемый при помощи монокдоиадьных антител В настоящее время считается, что малая форма HDAft. ШНМйШ также р24, МвбШИШ JWB рштм№ ВГО. а большая форма HDAg lp27> - для постройки виру сной частицы. Кроме тою. установлено, что бело* р27 участвует в сборке вирнона и внутриклеточном перемещении вирусных белков (361). Нуклеиновая кислота BID представлена однонитсвой циклической молекулой РНК исгатив1№Й полярности, Протяженность» око.» 1700 нуклеотидов. В геноме ВГО есть несколько рачок считывания (ОНР1 как ил геномных, taK и нити геномных нитях РНК, Было покатано, что ORF антигсиомной ИНК кодирует два полннротенна длиной 1^5 и 214 аминокислотных oetarKon [175. 241. 413, 425}. Г1о мнеинвт Y.Khudyukos ct al. |305| су песет иует euie о тин по линешнд. кодируемый ли и геномной цепью РНК ЦП), который возникает и коле |рзпс:|«1|1ш при слит с рамки считывания, Сравнительный анализ ПОСЯСДО«1С.1 ьностн нуклеотидов генома КЮЛГГОИ BI D из различных регионов мира показал, что их гомология составляет 72.I?4-<)2,W« Различия в 30%-40% в поел ело ва те л ы I ости РНК DID расиеинвается кик генотип Эти лапные позволили выделить три генотипа ВГГ) (242]. Гейш и и HI I) 1 циркулирует преимущественно в Мироне, Северной Америке, Южно I и чооксанеком регионе. Ближнем Востоке [18}!, 1%, 320. 340.341, 34». 455]- В рамках генотмпя ВГО I выделяют три субтиля - 1а (азиатский}. lb (европейский и североамериканский > и 1с (срсднеафрнкшккий), Генотип I) преимущественно распространен в Японии, на о.Тайване V этого генотипа также определены субтнпы - 2а н 2 ь [2R2, 321|- Генотип ВГО 111 был обнаружен в Южной Америке ||89] и в Центрально-Африканской Республике 1160| Представляется интересным сообщение J,C.Wu ct al. (330] об одновременном обнаружении генотипов ВГО J и II у работниц секс-бизнеел.

В России исследования по определению генотипов ВГО, ■ < и рку л 1 ipyi ощкх в разных регионах, носят отрывочный и единичный характер. Среди лиц с дедьгя-иирусиой инфекцией в Самаре выявлен генотип I, так же как и на территории Северного ФО РФ Генотнпирование изолятов виру са из Якутии установило их принадлежность генотипам I it II |283.389].

Сегодня существует мнение, что между характером течения лельта-Bupyciutfl иж||скцин и генотипов вируса есть взаимосвязь. Анализ результатов плютипированни HTD у пациентов с острым фудьмиканшым дельта-гслагиточ и хроническим дельта-гепатитом показал, что генотип II менее связан с фульмииаитным гепатитом и в. основном, обусловливает 1 яжслое течение заболевания (227]. J.L Casey ct al. [266] описали вспышку гепатита дельта с высокой детальностью юколо заболевших умерли», которая была связана с генотипом ВГО III и тютнпом Г ВГВ

Репликация РНК НП) происходи! а ядре ннфипиропанного геттатонита На кольцевой молекуле геномной РНК 4 + 1 при помощи клеточного фермента (ДИК-ивисимой РНК полимером II) сннтстнруется комплементарная пени РНК Синтез осуществляется по модели катящегося кольца с вытеснением 5'конна РНК с последующим енитс-юм идтс-псин. Вирус гепатита D ik может учиспювать в paimmni инфекционного пронесся fici одновременно!) репликации ВГВ, что определяет дне иотможные ||юрчы нх ■зЯИЫШКйСПМя одновременное титфпннровлнне ВГВ н BID (коннфекцня} н инфицирование вирусом гепатита 13 нациста с хроническим гонатитом В (суткрннфскиияК Наиболее неблагоприятно ранишаетси сунериифекцня ВГО. при этом клинической спектр весьма широк сп фульчипантного гепатита, цнррота печени до иилппврамтных форм (3,192, 222,2-16|.

Острый дельта гепатит « варианте коннфекцни начинается е инкубационного периода длительностью от 1.5 до 6 месяцев. ПрсджелтушныЙ период ироккасг остро с ранними проявлениями интоксикации, высокой температурой и болями и обласш печени. Больных мо1\т бестжоитт, арградпш крупных суставов Желтушный период характеризуется нарастанием интоксикации, сохрат»еннеч нлн появлением температуры. как правило, еубфебридыюй, уснливаюшичися болями в правом подреберье. Возможно появление уршкариых высыпаний и спленомегадии Особенностью острого ietianrra дельта (конифскнин 1 является двухфазное течение. На 15-32 день от начала желтухи у пациентов наблюдается усиление астеиовегетитинного синдрома, головпкруж-ення, боли в нравом полреберч-е, уаелнченне pat ис рои печени и повышение уровня Ал AT В ряде случаев гнперферментемня может 41 не сопровождаться усилением клинических проявлений. биохимические покантели крови отряжают выраженный шттолиз. максимальные значения активности ЛлЛТ и ЛсАТ выше, чем при остром гепатите В. Гипербиднрубинемия стойкая При повторнюч подьсмс активности ферчентив увеличишь.'гея. в первую очередь, Ac AT, при зтом коэффициент ж Phiнсл становится баке 1,0. К ука инным втменениям следует добавить повышение тимоловой пробы и при нарастании тимсти состояния больного снижение сулемовой пробы. протромбннтаюго индекса и содержания В лшюпротендов

При фудмннттюы kwimn острого генетта дельта (коннфекшнО развивается печеночная кома и и 4-5 день желтухи. У больных отмечают геморраши в местах ииьекний. носовые кровотечения, отеки на стонах, Характерны высокие показатели ферментов, причем уровень активности АсЛТ выше, чем АдАТ. Развитие комы приводит к легальному исходу

В зависимости от варианта течения тайолеваиня выделяют лнягнот а/ «острый Kfltnir В с дельта агентам (коиифскии*) без исчеиочной комы*, б/ «острый гепатит В с дельта агентом [коннфекция) с печеночной комой >►.

Острый генатнт дельта в варианте су иерннфекинн начинается с инкубационного цсрио/ia в 1-2 меся ид ПреджелтуишыЙ (пролроыыышй) пер1юд короткий (3-5 дней). Заболевание начинается остро с появления aeicno«c« етаттйшых и диспепсически \ симптомов, «ИЮМИнми болей и правом подреберье, многократной рвоты. Примерно у половины больных повышается температу ра тела выше 38%\ у ipeiH - гютможны артрйЛГИн В иредже.ттушиый период чисто наблюдается отечно-исиитнческий синдром

В желтушный период выражены явления интоксикации, нарастает обида слабость, тошнота, отвращение к пище, ощущаете* чувство тяжести в нравом подреберье, увеличиваются отеки на голенях. V всех больных отмечают гепато лиенхтьны й синдром, причем ражры селезенки увеличены значительно Дн суперинфекиин дельта вирусом характерна лихорадка в течение 3-5 дней

Выражено нару шение бсдкпвмилтетической функции печени, что отражается в снижении сулемовой пробы, альбумином сыворотки крови ирн значительном увеличении 7-глобу липовой фракции белкового епектра. особенно в ранние сроки желтушного периода. Значительно повышаете» уровень тимоловой пробы.

Для острой дельта-вирусной инфекции (су-лерннфекцнн) характерно много волновое к<ктк с днхоралкой II течение 1-2 дней, повторными клниико-бнохичическнми обострениями и желтухой. Основным исходом является формирование хронического геплтнта В с дельта агентом.

Распространен вирус return га дельта (1як же как и ВГВ) повсеместно, но неравночкрно В ра чинных рспюнах мира частота обнаружения маркеров гепатита дельта неодинакова - от 0,1% до 30% от числа лин с иерсистирутоикй НВмипигсиеиней {I 16], Максимальная частота обнаружения лнгн-дедьта отмечена и странах Средиземноморья, особенно а Италии, странах Мадий Лтни [221, 393|. В настоящее время определены регионы, в которых гепатит дельта имеет эпидемическое распространение Так, и бассейне реки Амазонки. Колумбии гепатит дельта даже получил местные наименования - labrea hepalitib Santa Martn hepatitis |204, 284). Изучая распространенно дельта-вируса среди доноров крови ■ США, t.Muclwwar и К Decker 1347] обнаружили мщ-ЛСШП у доноров крови с HBs-антигенемней от 1,4% (hitat Ка.и^кцянсО до 8,0% (штат Техас) Среди «носителей» HBsAg в Швеции выявлены анти-дедма в 21.3% случаен На 1айване у 37% больных, госпитали-шрованиык с пр<пнаками заболевания печени на фоне хронического ноентелмггва HBsAg с наличием питн-НВс, тестированы ал hi-деды а [422).

На территории России и стран СНГ также распространение дельта-ннфекиин нерынсочерное, причем выявлен* прямая связь между широтой распространения ВЦ) и зндемичностыо длиной территории и отношении ГВ С .О. Вязов с «нет. (08] на основании проведенного серологического обследования rtppnroptuo бывшего СССР разделяют на несколько зон по уровню распространенности ВПЗ. К первой относятся области Европейской части России. Украина. Беларуси, страны Балтии. Для этой юны характерна относительно невысокая частота обнаружения ант-дельта - среди лиц с HBs-аитнгснсмией выявлено от 1,2% до 5.5% лиц с наличием аигн-дедьта. Вторая юна, ирелсташеннля Молдовой, зндемнчна не только в отношении штата В, но н дельта чируса. Среди бессимптомным носителей 1 tB&Ag антитела к BI 1> обнаружили и 17,6% случаев, К третье!! кии были отнесены страны Центрально!» Алии и Казахстан. Так, и Кнрппни нити-дел ьта выявили у 25.8% у дни с HBs-антигснемисй 1154]. В целом же на территории бывшего СССР, по оценке С.О.Вязова с солит. |98|, насчитывается до 75DQOO человек, инфицированных ВГП.

Значимость отдельных путей передачи вируса гепатита L> неодинакова. Покатано, что одной из основных групп риска при дельта-инфекции являются больные гематологических отделений, получающие повторные переливания крови н'илн ее препаратов |25| Причем при таком варианте инфицврокитя часто дельта-инфекция возникает в виде коиифекцни-Активизапня «наркозамисимого» тпти передачи ВГВ привела и к увеличению жили нифиииронаштих ВТС) лиц и среди наркоманов. По данным Л.Г Рахмановой с соавт. [12}, аити-диила выяазены у 52% наркоманов. Вместе с тем. г юл оно Л путь передачи BI |>. по видимому, не имеет болтаной 'пилсмно.ютзртеской идотмостм, что было показано R,l Г Purcell [ЗЙ6| Важной эпидемиологической характер) или Кой гепатита D является невысокая частота передачи вируса гепатита D от ннфнпнронанных матерей иоио|чгжде»(| нам детям [2521 В го же время для дедын-клрусной няфекцни весьма характерна внутрткемейная передача, особенно в больших семыгх. проживающих в тилемичных регионах [422.452).

1Л Гепазш С - история открытии. зтвологии, ктиииим htii.kmho.ioi ичеекаи пдоигприежка» нрофн.'тактика.

Гатит С стал доступным для широкого, всестороннего тучения начиная с года, хотя уже в середине 70-х годов была доказана этиологическая непричастность ВГА и ВГВ к возникновению отдельных случаев острых II хронических генашюв, обозначаемых в это время тсиаппом мни А ни В». Экспериментальные заражения umwntix кровью от больных ■юеттрлисфу шинным гепатитом убедительно л окапал и ттнодюгическую самостоятельность возбудителя гепатита «ни А ни В» |[«3|

Эт опыты позволили получить важную информацию о физико-химической характеристике вируса С помошыо фильтрации внрус-солержтнисго материала через фильтры с известным размером пор быт установлен размер вируса - около 50 им [2121 Выяснили, что что РНК-салсржяший вирус, чувствительный к действию жирорлетворитслей [ 178]. возможна принадлежащий к семейству Ftavmndoe |23б].

Применение новых молекул ярно-биологнчсских методов в изучении иошмо иоспраисфузнонного гепатита ни Д ни В позволило u голу группе 1кслелователей пол руководством МHoughton клонировать и секвеннровать геном вируса. Чу ть позднее, в I9S9 году Q.-L.Ct»oo е( al. [303| осу щсс1 вили клонирование РНК Bt'C и «юлучиди иммузмтреактивиые ОЛИПИКПГМЛН, с почоиилз которых была сконструирована первая ичмуиофермситиая тест-система для дстскнни лити-ВГС,

1} 1 Характцнктыко паюЫштгт л-потшиа С

Вирус тепагнга С отнесен к ролу llcpaciviras в семействе Flavivifidae, в которое входит вирус лихорадки свиней (род Pesiivims). вирус желтой дикорадки. вирус дейте и G В-вирусы (род FLaviviws). Ну к л со коне ид содержит РНК. Сверху нуклеоклпеид покрыт яинидиой оболочкой с утопленными в ней оболочечнимн белками. колированными РНК" ВГС [292, 449] При помощи нммуцо'мсктроиной микроскопии были обнаруже]1ы игрусотюлобиые частицы в сыворотках крови больных острым и хроническим гепаппом С [436J. Геном ВГВ состоит из олноннтсвой линейной молекулы РНК положительной полярности протяженностью около 9<И>0 нуклеотидов В геноме ВГС выделяют две юны. кодирующие структурные (расположена у 5 области генома ВГС) н неструктурные (расположена у 3 области генома ВГС) белки.

Протяженность 5 нетраслируюикго (5'НТР) реюона ВГС имеет нротяжешюеть в 340 нуклеотидов [1911 В этом pernow выделяют до 5 участков, необходимых для жизнеобеспечения вируса, в том числе внутренний рибосочальный стартовый сайт HRES), который обеспечивает контроль и трансляцией РНК и определяет прямое свялываине РНК ВТ "С с рибосомами II непосредственной близости от стартового колона (>RF (433. 497]. Вторичная структура 5 ИГР РНК ВГС включает ■ себя несколько петлеобразных структур

К структурным относят белки, кодированные зонами core. El, Е- В несзруктурноЛ мне выделены участки NS2. NS3, NS4 н NS5 РНК ВГС содержит одну рамку считывания. колирующую вирусный поднпротсин протяженностью около 3000 аминокислотных остатков, который ц коде npoueocillira под действием клеточных н вирусных протеят нарезается па отдельные бе,тки.

Белок core, формируюпшн клненд вируса, колируется участком протяженность» в 573 нуклеотида. Италии Три формы формы сосе-бедка ВГС - гюднор«о»сриая {р21>. усеченная (р19> и ешс одна форма <р16), обнаруженная в ядрышка* ннфинированных lenaTtHinioit 1241). Функции белка core следующие - он используется для сборки пирноиа. сиязывастея с вирусной РНК и выполняет репля горную функцию, влияя на реплнконнн РНК ВГС. В структурной лоне кодируется также белок р7. Его функция ие вполне ясна, Подобный ему пептид имеете* у SewJiki Poresl Virus и играет важную роль в высвобожден ин пирнонэ ил инфицированной клетки, что легло в основу о предположении схожей функинн лого пенгн.та \ ВГС [234, 434),

Е| н 1-2 регионы РНК ВГС наиболее изменчивы и нуклеогндной послеловатедыюсти нот вируса (вариабельный и гинервариабельиый регионы I Зоны генома 11 и Е2 кодируют белки с молекулярной массой 31 и 70 кДо. ')Ц| белки сильно гликотнднрованы и содержа! С-термина;льный гидрофобный домен, функционирующий как мембранный якорь. Установлена способность EI -протеина взанмодсйствоамть с антигеномноН молекулой РНК ВГС, что ляяо основания предполагать Наличие зрелых члетип ВГС. содержэших исгативнуло цепь РНК ВГС [4)1|, Роль бедка Е2 евяына с формированием пространствен ной стру кту ры оболочечиого белка

El. однако WO ecu функции еще не определены. Е2-бслок существует о двух формах - gp70A и дрТОВ.

Для регионов П! н Е2 РНК ВГС характерна высокая гетерогенность. Наиболее значительные различии сосредоточены в N-концевой части региона П2 Для обозначения этой части РНК ВГС был предложен термин «гн пер вариабельный регион» (HVR) Такой регион (IIVRH, пррпЕШИоепм в 20 аминокислот обнаружен во псех изоллтах ВГС ||90]. Еще один пшертариабедшый регион (1-IVR2) длиной в 7-10 ВЫИНОКМСПОТ присущ только для ВГС генотипа lb Полученные а экспериментах антитела против пептидов, кодируемых зоной HVRI, обладают способностью блокировать взаимодействие ВГС с клеткой [2№|. Согласно сегодняшней «очке -трения, изменения в HVRI и IIVR2 и соотвстствуюнще изменения в антигенных детермитинтвч Е2-протсина играют ведущую роль в ускользании от иммунитета человека

Неструктурная область вирусного генома кодирует 6 белков - NS2. HS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B, Белок NS2 является вирусной металла гашкнмой протеннаюй и вместе с клеточной пептидозой принимает участие в аутокялитнческом нарезании самого себя ил внрусиою ■юлипрогеина [360, 402] Белок NS3 с молекулярной массой 70 «Да имеет несколько функционально независимых доменов Лмнно*тсрмннальная часть NS3 обладает- ссрии-протеншгнюй активностью, участвуя в разрезании пОлииротсииоиого предшественника ita отдельные белки |170, 2781. Кроме протеашой активности, белок NS3 обладает хелнказной активное п.ю, обеспечивая расплетание геномной РНК ВГС при ее репликации [277, 307]-Кроче того, этот белок влияет на процессы в инфицнровашюй клетке (способствует переходу ее к неконтролируемому росту! [3971. Белок, кодированный юной NS4A. действует как кофактор для NS3 протеолнтичеСкой активности при (Шйкнин полнпротеинового предшественника J293, 3241 Белок NS4A также регулирует фосфорилпрощние бедка NS5A. который обладает функцией ренликазы.

Белок NSSB. по мнению BartetHchlagcr R. el al |41В], является вирусной РНК-зап«сичой РНК-ноли чераюн Существует точна зрения, согласно которой в инфицированной клегее белки NS3, NS4A, NS4B. NS5A н NS5B ассоциируются в общую структуру, которая играет важную роль в вирусной репликации (424].

Размножение BIC происходит в гепатоиптах. Вместе с тем, есть сведения о размножении ВГС в чоиоиукдеарных клетках периферической крови (2251 Имформвиня о реплнюшиоином цикле ВГС панду отсутствия доступной модели инфекции О грани часа. Однако различными группами исследователей получены данные о репликации ВГС, которые обобщены а обзоре Baneraclilager R. et а). |171), Согласно современным представлениям, ■ цикле размножения ВГС выделены Несколько этапов Па первом этапе происходит адсорбция вируса на клеточной мембране с дальнейшим попаданием РНК ВГС в цитоплазму. По мнению P.Pileri et al. (t72j, клеточным рецептором, прннн мающим участие в проникновении ВГС в клетку, является CDKI. С точки зрения ИИИШКО et al. (163]. тпгми рецепторами могут быть также лнпоиротсидм ниткой плотности. Предполагается, что ни рецепторы взаимодействуют с вирусным гликопротениоч. колированным 1:2-учвсткоч РНК ВГС (395]. На втором этапе размножения ВГС происходит трансляция РНК, процеосикг вирусного полниротенна и формирование реплккатнвного комплекса, связашюго с внутриклеточном мембраной. Далее с помощью проникнувших а клетку плюс-цепей РНК ВГС синтезируются промежуточные мннус-цспн, на которых синтезируются новые п.зюс-цепн РНК ВГС Параллельно происходит синтез вирусных белков и сборки новых частиц ВГС Завершает цикл размножения выход ВГС из инфицированной клетки

Сегодня доказана возможность внепеченочиой репликации ВГС, Уже у коминалось. что ВГС может размножаться в моиоцн i ах. Также в литературе есть сообщения о размножении ВГС в эритроцитах (10]. носовых секретах (207]. слюнных н потовых железах (21, 279], слизистой оболочки рта (179,

3J3(4 вагинальном секрете [438|. спинномозговой жидкости [205]. T.Bowlet et »), |206| 1ИНИШИ наличие РНК ВГС и семенной жидкости и о отдельных фракциях енсрмлтоюндов, взятых для искусственного оплодотворения Получены данные а причастности ВГС к воспалительной реакции в легочной ткани 117Ч| и церебральному действивл |226|. Установлена корреляционная стиль ВГС-инфекцнн с антнлиго, плоским липшем, крног.зобулинемиеЙ, мембранным пролифератимыч гдомерулонефрнточ, днмфемой не ХСДОЖМИ [228].

Важнсйигее качество вируса титла С - его гетерогенность. Это свойство вирус» во многом объясняет особенности патогенен и эпидемиологии ВГС-нифекнин. Гетсроч сннос «.я» объясняется дли тельная перскстенцня вируса, формирована хронического гепатита С, низкая зффектн внос гь а ретиво вирусной терапии и проблемы с созданием эффективных вякни н В зараженном орган» тме вирус постоянно воспроилводит себя в целой серии ояиягнх. но ичмуиолюгичеехи рпяршшцип впямчон. G-Gno et nl I2l5| констатировали наличие Изменений HBRI в течение 27 лет в обратщи кров!» илинентя с ХГС и медицинской сестры, осуществлявшей уход ia ним. Такое одновременное существование множества иснямшнхс* антигенных вариантов ВГС называется «qtiasispccies». то есть кажущихся разновидностей (кюммщ), Су шествованием квазнвндов можно объяснить "(ускользание» вируса из-под иммунологического контроля (ишншю escape} В результате иммунитет нрн гепатите С не приводит к элиминации вируса и завершению инфекционного nptuicLva [116, 134, 322j. A L.Rothman ei al |1Ы| «фиксировали отсутствие связи между иммунным ответом, изменчивостью вируса гепатита С с одной стороны, и Клиническими и пктодогичсскичн характеристиками у пациентов с прогрессирующим ХГС с дру гой стороны.

Сравнительный aiianni иуклеогидных последовательностей PIIK изолятов ВГС, полученных от пациентов различных ретионов мира, позволит выявить существование нескольких групп ВГ С. обозначаемых генотипами.

Мешу выделенными rpynmlw ВГС юмолошв иуклеотмдных последовательностей в ГНК не превышает 77*. В настоящее прем* наиболее удобными является ноченшурм P.Sinimands el al 1195,407), где ген спи пи ВГС обозначены арабскими нифрачн от I до 6 и Н Ofcamoto et al. |23S, 365| с обозначением римскими цифрами I-VL При сравнении последовательностей РНК различных генотипов ВГС было установлено наличие более 100 субтипов ВЕС. Различия между отдельными су б тинам и ВГС одного генотипа составляют 72%-8б%.

Про веденное я различны* репкмии мира определение генотипов ВГС показало, чзо наибольшее распространение имеют генотипы ВГС la, lb, 2а, 2b и Зл [165, 2-43, 275, 2Кб, 330], которые составляли более 90% от вес* инодяюв. В странах Западной Европы наиболее часто встречается leiiomn ВГС 5b генотип la выделен несколько реже - не более 40% случаев |300] Кроме стран Западной Европы, генотип lb с наибольшей частотой определен в Японии, на Тайване, а Китае, Сингапуре. Индонезии, Южной Корее |1б6, 412]. В то же время iciiothii ВГС 1а в США доминирует иол другими, получив название '«американский генотип» ВГС [211[. Кроме того, на Филиппинах генотип la также обнаружен в большинстве случаев в 54.5% (И*] Генотипы ВГС 2а и 2Ь (по к-заесификанни PSimmods) распространены несколько реже и встречаются преимущественно в страна* Дальнего Востока [369). Следует отметить, что перечаленные генотипы ВГС нзибллее pjcnpeeipaircHbi в мире и, по мнению СН.Сориисоиа [116]. определение их, а также геношпа ВГС За, хтя клинической практики в России и странах Западной Европы достаточно. Генотип За имеет значительное распространение в Тайланде (до 50%), в Великобритании (до 25%) и Австралии [344].

Структура генотипов ВГС в странах Средней Азии. Северной и Центральной Африки значительно отличается от описанной выше. В них регионах преобладает генотип BI C 4 [182,407], Так. в Египте генотип 4а был выявлен в 30%40% случаев Всего в рамках четвертого генотипа BITсипкаио 4 подтипа. Сегодня Выделен еще «енотнп 5л. который преобладает в Южно* Африканской Республике [165. 35ft. 44)$]. но также выделен в Голландии и еще некоторых отравах, однако е небольшой частотой Геиоти 6 был идентифицирован в Гонконге J-H2] Описаны нзоляты ВГС, полученные от пациентов Вьетнам*. Тайданла. Индонезии, которые тншфмйни как генотипы 7,8,4,10 и II |280, 281].

В России первые исследования по определению структуры генотипов ВГС. циркулирующих в радиых рспюнах ораны, были выполнены в середине 90-х годов XX века в НИИ вирусологии |J9L 274. 379] В результате было поюмямо. что доминирует на территории России генотип lb, чей удельный пес составляет от 50% в Волго-Вятском регионе до - на Дальнем Востоке, при среднем показателе бЯ.9% Близкий к нему генотип ВГС 1а определяли наиболее часто в Центральном. Cewpo-'Западном и ВОЛГО-ВЯТСНОМ районах России (11.2%-21,9%), В других обследованных регионах (в Восточной Сибири. 1(ентрально-Чсрпокмihim районе, на Урале} этот генотип определяли редко, ие более 5%. Другие генотипы ВГС (За, 2а и 2Ы также можно отнести к относительно редко иыяашемим - За «обнаружен в 5.6%-18.9%, 2а н 2Ь - п 4.7% к 0,3% случае» Следует отмстить, что пмотопирочнине ВГС среди населения стран ближнего зарубежья покапало те же закономерности распространения отдельных генотипов ВГС. 'гто и в России. В Литве Л .Лмброиншс с соавт. |2Ь] установи ли, что в структуре генотипов ВГС преобладал lb (54.3%) и далее За (23.9%>. 2a (10.9%1. 2Ъ (4,3%) н еще в 6,5% случаев имела место микст ВГТ"-ннфежния различными гетютипами ВГС. Предстамкют интерес случаи обнаружения на территории России редко встречающихся генотипов ВГС Н И Самохвалов сообщил об определении с помощью енквенироваинч генотипа ВГС 2е, который был обнаружен у донора крови из г.Сургута. С помощью обычною набора типоспенифических пранмеров определить тснотии ВГС в этом случае не удавалось, ЕВ Диенами [60] отмечает некоторые особенности возрастного распределения генотипов ВГС в г Владимире У детей 10-14 лет генотипы

ВГС lb и За выявляли а равных долях - но 42,9%. С увсЛЮКИНСм МЭрЯАТа обследуемых лип это соотношение изменялось в пользу геиотпа lb, V лиц 15-49 лет его доля составляла 73,6"». тогда цщ Ля - лишь 15.1%- У лип старше 50 лет генотип ВГС 1Ь определен и 40% случае», тогда как За не обнаружен ii? K.wm(K<>-->mti^cMftojo^ti'i^cr.TMS особегмости 8ГС~т(фехцил

Вирусный гепатит С - антронюнозтюе инфекционное заболевание с парентеральным мехаииздизч передачи возбудителя. Источник ВГС-ннфекнии - как правило, боп.иой с хронической формой заболевания или носитель ВГС При «ом не исключена возможность заражения и от больных ОГС. Было установлено, что а кропи большинства лиц с анти-ВГС (окаю 75%} имеет место РНК ВГС [7, 8. 51. 56, IIX, 429] Весьма важным обстоятельством являет ея возможность инфицирования вирусом гепатита С даже пряг отрицательных результата*, тестирования на наличие РНК ВГС |335). Вирус гепатита С перелается от источника инфекции другому человеку с инфиннривмичой кровью или се препаратами, а также при медицинских манипуляциях.

На начальном зтапе нтученнм тымюморносгсй распространения ВГС и мире (коней 80-х - начало 90-х голов XX иска) важной научной н практической задачей было определение основных путей передачи ВГС и их соотношения. Следует отметить, что исторически гена ни С ассоциировался с посттрансфу-цеонныч пятлпгтом, н в странах, гле были пне дрены высокочувствительные методы контроля до«юрской крови на наличие HBiAju примерно 90% случаи носгтрансфузнонного тепатита амшнли с ВГС [73, 199. 219), Внедрение скрининга ло»трской крови на наличие антн-ВГС сделаю иотможным радикально сократить количество случаев ПТГС. СОПНЮЮ данным, полученным из разных регионов России. удельный вес гсмотранефузий п структуре путей передачи ВГС составляет |%-3% [58. 77, 139|. В то же время, известны случаи массовых заболеваний среди доноров крови и плазмы |32. 147|. Вспышка гепатита С быта зафиксирована но

Владимире. i'rtc заболели ? беременных женщин, полечивших кровь от ОДНОГО донора |75). Этот донор был обсдеаюван перед КроооздчеЙ. н антн-BIС обнаружены не были, н лишь при дальнейшем изучении материалов от ■тощ донора в другой лаборатории выявили анти-ВГС и РНК ВГС. Причиной такой си ту амии может быть недостаточная чу ветви тельиость применяемых се годна иммуиоферментных тест-систем третьего поколения. По данным C.Colin el al [404|, их чувствительность составляет 98,9% 1трн обследовании наинснтов с хроническими заболеваниями печени и 97,2% -при постановках на специальных контрольных 1танелях сывороток. В то же время применение этих систем для выбраковки донорской кромн. по расчетам американских исследователей, позволило резко ешпигь риск заражения вирусом гепатита С при переливаниях крови, который в насюишее время в США составляет I на 103000 донациП.

Серьезная опасность для реципиента может возникать также при перссадкс донорских органов [28$]. В мировой научной литературе штиелны случаи шражсин* вирусом гепатита С после пересадки сердца [! 58| и печени [223 , 276. 207, 374|. До внедрен ни в службу крови выбраковки донорской кропи на маркеры гепатита С был очень большой риск заражения Пациентов, нуждающихся в периодической инфу знойной терапии, Гак. больные гемофилией. получающие для лечения концентраты факторов VIВ или XI свертывания крови, с высокой частотой (до 90S минетов) инфицировались ВГС J N2. 273. 378]. Необходимо отметить, что сегодня актуальность иоспрансузнонщт» пути передачи ВГС значительно уменьшена, и на веду щие Познани в распространении ттого вируса вышел «шприцевоЙи пуп, передачи. В иаезояшее время в структуре путей передачи ВГС у больных острыми формами и ратличных регионах России он определяет общую картину ]48. 51. 118. 139). Реализация различных вариантов парентерального пути передачи ВГС', также как и ВГВ. может происходить при проведении различных лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ с использованием нестерильного мелниииского ннсгрумеигарил.

Особое тииченне п России имеет путь передачи НГС\ ассоциированный с вну-триценным введением наркотических препаратов Именно not путь передачи ВГС, также как и ВГВ, детерминировал щатигсдынай poci заболенасмоети ОГВ и ОЛГ и Российской Федерации в период е 1995 но 2000 год, что дало основании отпест* ИИ нпфекшш к социально-обусловленным |?6, 77. 78], В jтот период число дна. употребляющих наркотики, увеличилось в стране в 3,5 рам и, по экспертным «кикам, достигает 3 миллионов человек [7б|. Заражение у наркоманов происходит в результате использования нестерильных шприцем, которые зачастую применяют несколько человек Г.М,Кожевников* (551 установила, что 5К% наркоманов в Москве используют для введения наркотика в группе сбтнВ ширил (при численности группы от 3 до 12 человек). Подобная ситуация описана также и в других регионах России [М, 124).

Для гепатита С. также кяк и гепатита В. присущи естественные пути передачи - перинатальное и внутрисемейное Инфицирование. Механизм нериняталмкни иифинировання ВГС (то ссгть передача вируса %ч мл ери к плоду илн новорожденному ребенку J сегодня не совсем ясен, н у специалистов отсутствует единый в и ляд но ной проблеме. Согласно одной точке зрения. 1юд Механизмом вертикальной передачи следует понимать только гечатогснно-траиснлаиентзриос инфицирование плода |116]. С другой точки зрения, вертикальный механизм определяет инфицирование плода тильпо до рождения, тогда мк ирджение во время родов относятся к горизощальной передаче (541 В то же время, многие специалисты включают в понятие вертикальной передачи инфицирование на всех этапах от зачатия до появления новорожденного на спет 144, 108. Ш) По аналогии с классификацией, припяюй и ne.Tiiaipini. передачу вируса ren.it ига С от матери к ребенку обозначают как перинатальная. >ю» же 1срмни использую t для характеристики вертикальной передачи вируса гепатита В н вируса иммунодефицита человека [5, lb, 64). Масштабные исследования по изучению частоты и закономерностей перинатальной передачи ВГС проведены * Японии, Италии. Камеруне. Частота обнаружения шти-ВГС у беременных женщин лн\ с гран cocr.tu.Ht.ia соответственно 0,58%, 2,4% к 1.8%, РНК ВГС выявляли п 66% л Японии, 72% - в Италии н 76% - к Камеру не- 11ерИМаТ8льную передачу зафиксировали в Японии в ii% случаен, в Италии в 5.1% н н Камеру не нн один ребенок не бы.л инфицирован [329, 376, 383J, Японские исследователи покатали ивисимость передут ВГС от матери к ребенку or величины вирусной шнру тки у женщины и родовой период. По результатам. полученным в итоге мудынцемтровою проспективною исследования, выполненною во Фраишн, частота перинатального инфицирования у женшнн с моио-ВГС-инфекнней составила 3.8%, тогда как у женщин с микст ВГС и ВИЧ - в J1%. [302].

Ширена рэспросгранения ВГС в семьях лиц с хронической ВГС-ннфекпнеЛ менее мвдметна, чем внутрисемейная передача Bi ll в семьях больных Х1"8, Это связано, по-видимому, с тем. что для реализации передачи ВГС необходима большая лов возбудителя. чем при гепатите В [611. NCaporaso et al. |1N4[ обе ледова.»! 1379 контактных лиц в 585 семьях больных хроническим гепатитом С и конетатнровадн крайне низкий рис* инфицирования членов сечеП Схожие закономерности получили при изучении инутрисемейной передачи ВГС в Узбекистане и Казахстане С-Н. Кузин (5б| и О.Е.Хан с соавт 11251 В Узбекистане в Й.7% случаем у родственников больных, не имевших аитн-ВГС при первичном обследовании, через год ми антитела быти выявлены. В Казахстане также распространена III С в семейном окружении было невелико.

Епк один вариант инфицирования вирусом гепатита С, которому сеюдия уделяют значительное внимание ■ половой путь передачи. О возможности «о реализации свидетельствует наличие ВГС в соответствую шнх биологических субстанциях - сперме, отделяемом иервнкадыюге канала и влагалища [206. 43S|. Доказательством иозовой передачи ВГС служат результаты шучення гомологии ВГ С от партером по сексу. МЫ fort el al |34ь[ докатали наличие половой передачи ВГС от инфицированного Мужчины к женщине при осуществлении вагинальною и НПЯННСО IЮдиных кпшнсл». Дншп гииерпарнабельного региона генома 8ГС покатал, что партнеры инфицированы близкородственными толтнн вируса. В настоящее время проведены исследования по определению риска половой передачи ВГС в семьях. Пронаблюдав в течение почти -I лет эа супругами 112 больных ХГС. У -Н.Лао ei al |327] рассчитали, что риск рехтизацин половой передачи ВГС соепшляет t),2>% в им С VandeNy et а< (3131 накатали, что риск инфнцпрокаиий супругов в гетеросексуальных моногамных парах крайне ниток или вообще равен нулю V.Tahan et aJ |4I0( ни п одном случае ид ООО обследованных супругов не обнаружили передачи ВГС. Согласно данным, подготовленным национальным институтом элероны США, для пни, еоспвмвшя! группу риск» по ИГПТП, риск инфицирования ВГС составляет 1% в год, для гетеросексуальных моногамных Пор от 04 до 0.6% в гол. причем у женщин он выше, чем у мужчин в 3 раза |27] /Ackerman et al [155| конетитировали, что высокая инфицированное гь ВГС супругов прн первичном обследовании в эндемичны* регионах связан с заражением .то вершения и брак. Этим же авторам удалось установить еще одну шконочерность риск подовой передачи вируса гепатита С возрастает прн наличии коннфекцнн с ВИН

Подовой путь передачи ВГС в <ру uric лиц с рискованным сексуальным наведением подчиняется несколько друт им закономерностям. Раннее начало половой жизни. беспорядочные паю ВЫ е контакты со случайными партнерами, большое количество половых партнеров, урогеннтальные яббммик. нешдмоснммй секс, употребление наркотиков - «с ли обстоятельства, существенно влияющие на частоту передачи ВГС |6К. 91. 119. 233]. В результате инфицирование можег происходить не только половым путем, но и при внутривенном введении наркотиков- В такой группе риска как мужчины, имеющие секс с мужчинами, частота передачи ВГС составила 4%-8% в гол, У мужчин, имеющих секс с мужчинами инъекционными наркочанами, риск существенно выше - 44,4% [214,432|,

Важной особенностью reaatitru С * влился то. что и пвдшпювкн большинстве случаев он протекает как хроническая инфекция По данным многих авторов в ТОНТОН олуяев инфицирования вирусом гепатита С Происходит хроптания процесса [И. 13.29,42.93|- В настоящее время ХГС подразделяют на два варианта течения - хронический гепатит С с noouiiKNiKN уровня активности ЛлАТ и с постоянно нормальным уровнем активности трансами на t, который в иностранной научной литературе называется PNAT (peisisienly normal ALT) [53, 117. 254. 287. 444), Сегодня критериев выздоровления oi гепатита С не сушествуст, и все исходы подразделяют на ipfi группы: а' рсконвалеспснты пациенты с постоянно нормальным уровнем активности АлАТ в сроки ие позднее О месяцев oi начала заболевания и не менее, чем н гечемие 0 меочвеи после норм&лмзают {(епагиг С в первые 3 месяца от ничала желтушного периода острый. в последующие 3 месяца затяжной). РНК Bit' при тюрмольиом уровне активности Ад AT отсутствует: б/ хронический гепатит С Г1НАТ хроническое заболевание с постоянно нормальным уротикм активности Ад AT- Нормолизошм показателей АлАТ насту пает позднее месячного срока от начала болезни и продолжается не Meitec года. РНК ВГС или отсутствует и крови, или эпизодически выявляется; в-1 хронический гепатит С повышенный уровень активности АлАТ сохраняется в течение о и баке месяцев от начала заболевании, а возможная ремиссия пролоджоетея менее одного голо

Укатанные варианты течения ВГС-инфекции изучены достаточно подробно, и в ряде случаев данные неоднозначны. По мнению некоторых авторов (S3. 254, 287. 332. 444]. у нацистов е ПНАТ отсутствует симптоматика поражения печени, гистологически определяется картина инициальных изменений, и, как следствие, прогноз заболевания рассматривается как благоприятный Вместе с тем. такую позицию разделяют не все специалисты В исследовании И.В.Ворон копой 118}, нытики ном на базе (1КБ г.Москвы, показано, что на фоне нормальных пмтпвкй активности ЛлЛТ у пациентов с ХГС в I?%-27% случаев имели место клинико-морфотогичсские признаки серьенюго прогрессирующего патологически о процесса в печени

I 3.3. Зфропалкрпосми распространения вщпса .xmiuтипы С среды рлипчиых rei(mm.'i v™iff

Вирус гепатита С распространен повсеместно, В то же «рема частота обнаружения «итк-Ш'С среди тдорового населенна различается в отдельных регионах мира значительно меньше. чем ItBsAg В настоя шее время выполнено большое количество исследований ни и ту чей им распространения ВГС, и результаты обобщены в нескольких обзорах. CiMDusheiko [21б9| выделил три юны по степени интенсивное! н распространения ВГС, К «и« е низкой энденнчностыо нм были отнесены те регионы, где частота обнаружения аитн-ВГС у доноров крови составляет Q J%-0,7% {большинство стран Западной Европы). Зона промежуточной или средней ■ндемнчностн включает в себя страны и ре июни с показателями ггреааленпюеш 0,9? Ь-1.2% (Японии). К регионам с высокой частотой обнаружения аитн-ВГС (свыше 4%) автор отнес большинство африканских строи.

По мнению J.Qoer и J.f.fisiehait |ЗЯ7|, которые также провели анализ данных ш разных регионов мира, можно выделить следующие зоны но эндемичности в отношении ВГС: а1' очень шпноА распространенности (О,СЙ%-О,09%) - Англия, страны Скандинавии. некоторые острова Японии (Окинава), б' ниткой инфинировлиности ВГС населения <0,15%-0,5%) -США. страны Западной Европы. Израиль; в1' умеренного распространения (0,6%-МОД куда входят некоторые страны южной Европы, Кения. Таиланд: г.' средней зндсмнчности (|J0%-I«3%) - Индия. Китай, Куба. Офиония. В хиту высокой зидемичностн (1.6%-3,5%) авторы обзора включит и также часть островов Японии, Индонезию,, Турцию. Бразилию, страны среднего Востока. Кроме two. была выделена саде одна юна - экстремально высокого

ЦВДритриияи*. in.та были шмсгны (юкоторые арапы Африки -Камерун. Египет.

Обобшм митфчиспениые результаты исследований по этой проблеме, можно констатировать. 'по широта распространения В ГС среди населения увеличивается с севера на юг Особенно высокая частота обнаружения анти-ВГС' зафиксирована в Египте, что свянно с инфицированием населения во время компании но ликвидации шистоеоматоза [235 (

В России робота но изучению географического распространения вируса гепатита С! была почат е 1990 года. одновременно с появлением первых нммуиоферментиых тест-систем. Было покатано, чти частота обнаружения анти-ВГС в различных репнчих Посетит варьирует от 1.2% до 4,8% [26. 37. 39. 60, 62. 86. 133. 135. 136. 137. 144, 274, 379]. В Санкт-Петербурге анти-ВГС у доноров кроки били обнаружены в 1.2% случаев, в Москве - в 1.1%, но Владимире - в 2,4%. а Череповце - в 2.2%. в Перми - в 2,8% в Нальчике -в 3.6% а Липецке - в 2.0%. п Новокузнецке в 2.3%. в Саратове - в 1,9%. в Сургуте - в I.?%, в Чите - в 4,8% Таким образом, можно констатировать, чго распространение вируса гепатита С на террнтортпт Российской Федерации соответствует высокой эндсмнчиости и. в ряде случаев, пксгреиально высокой зндемнчности по классификации, предложенной J.Quer и J.I .ЕяеЬап [387],

Еше одной важной индикаторной фуптюй «лдоровогон населения, характеризующей интенсивность эпидемического процесса гепатита С. являются беременные женщины. Обследование на наличие анти-ВГС среди них в разных странах мирз подтвердило закономерности, полученные на донорах крови. В Российской Федерации частота обнаружения антн-ВГС у беременных женщин в различных федеральных округах варьировала от 1.1% в Центральном ФО до 2.2% - в Дяльневосточ нам ФО (по данным 2003 гола),

В исследованиях начала 90-х голов в России и странах СНГ было отмечено незначительное вовлечение в итндемнчсский npoiteec ГС детей до 14 .тег. даже на территориях с «экстремально высокой знлемнчиостз.ю» В исследовании С.Э.Умирйпа fl20| зафиксировано отсутствие случаев обнаружения лити-ВГС у детей до 14 дет н г.КарШН (Южный Узбекистан) В Кабардино-Балкарии в ной же возрастай ipynne аитн-ВГС они плены в 0,4% [! 1К|. Й последующие годы ситуация претерпела изменения. 11а раде территорий России было показано увеличение распространения ВГС среди детей и подростков, Н О Кузнецова с соавт. |Ю2], обследовав 1065 подростков в 4 городах Свердловской области, обнаружили у 6.2% in них аити-ВГС Подтверждением этой тенденции могуч служить результаты обследован ни доноров крови в Санкт-Пе1србургс, у которых частота выявления акти-ЭГС выросла с 1W но 19W год с 1,4% до 2f6% [58|. По мнению исследователей, такие изменения связаны с широким употреблением наркотиков в молодежной среде, особенно в крупных и ПрвмЫШКНИО развитых городах Российской Федерации

Определение аитн-ВГС 1» гру ппах повышенного риска инфицирования позволяет более потно дат* эпидемиологическую характеристику ВГС-ннфскиии. Наличие достоверных отличий в mtrpoic рзспрое [ранении BI C среди здоровою населений и в группах риска яваяегся подтверждением активности конкретного пути передачи на длиной территории Единый механтм передачи вогбуди гелей предопределил тож,н-етвеивоеть фупп повышенно! о риска инфицировании вирусами гепатитов В и С

В нишей стране большое внимание уделяется оценке профессионального риска заражения вирусом гепатита С. В монографии И ВШами.иаина с соавт. [139] обобщены данные, полученные в различных регионах России. II констатировано, что частот обнаружения аити-ВГС среди медиков, контактирующих с кровью, выше показателей здорового населения в 2-4 раза. В ряде исследований была иокяана зависимость степени риска инфицирования ВГС от характера профессиональной деятельности, стажа работы по специальности, соблюдения мер предосторожности, часюты встречаемое ш с больными генаштом С, ишлемиодошческой беюпасиости лечебно-диагностических методик. надежности дезинфекции и езеридииции изделий медицинскою назначения [1. 237]. В.Г.Лкимкин с eoaju. |150] показали, что у медниннекнх сотрудником крупного стационара п Москве аитн-ВГС u среднем выявляли у 5.2%. В то же кремя у сотрудников отделений, где оперативные вмешательства выполнялись в экстренной порядке (о'деления неотложной хирургии и урологии, травматологии, нейрохирургии), внш-ВГС определяли у 14,1%, У врачей ПИХ же специальностей, но занимающихся плановой работой, аитн-ВГС тестировали в 6.0% случаев. Лнти-ВГС у медицинских работников в Татарстане определяли у 5,7% |152|, в Тюменской области - у 16,5% [66|, в Новосибирской области - у 4.6% [20], в Москве у персонала ШЦ РЛМГ1 - у 2.4% 11211.

Необходимо отмстить, что в последние голы появились сообщения о том, что среди медицинских работников чкюта обнаружения аити-ВГС не выше, чем показатели здоровою населения. Такие данные получены ОН.Криювой в г Череповце (37. 145|. П.А.Храпуэгова также отмечает, что у медиков г.Москвы аитн-ВГС определяли даже реже, чем у доноров крови 1127] При зточ авторы данных шхледованнй констатируют, что «о средние пока на (ели инфнннроаанноетн медиков, тогда как если выделить труппы наиболее высокою риска, то среди них показатели будут существенно выше. 1 Подтверждением этой точки зрения могут служить результаты исследовании в Московской области, где среди терапевтов и стоматолога» интн-ВГС выявили в 0.0% и t,2% случаен соответственно, тогда как у гинекологов, урологов и реаниматологов в 10.0% 6,6% и 5,4% соответственно |50) Схожие акоиомериоети распространения ВГС среди медиков выявлены К М Чуйковой с соавт, [|4#| в Томске,

Одной из наиболее часто поражаемых вирусом гепатита С групп риск» как в России, так и в мире, являются больные, получающие переливания крови и ii.ni ее препаратов- Частота обнаружения антн-ВГС в зтой группе пациентов достигает 50% и выше, а у детей, страдающих гемофилией или оикогсматологнчоскнми заболеваниями, этот показатель составлял й№о-80%

34, 113» 121.214, 426] Введение тестировали* донорской кроки на наличие аити-ВГС значительно снизило риск инфицирования реципиентов. В исследовании Л.РТОинбаевоЙ и МП.Михайлова 11531, выполненном н Татарстане, пока оно трехкратное снижение частоты обиоружения антн-ВГ'С у пациенте, получивших переливания крови после выбраковки с помощью

ИФАнаСПК

Проведенные в мире и России исследования показали, что наиболее высокий риск инфицирования ВГС - у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной летокенкапни, У них пациентов главными факторами рнска являются переливания ЭрНТрОЦКТЯрНоВ массы и длительность пребывания на дналюе (фактор аппарата). В исследовании. охватившем многие страны Европейского Союза, аити-ВГС были выявлены у ЭЙ4-30% таких больных [2241. В Крили лип, Армении, Туркменистане аити-ВГС у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, определяли соответственно о 14,6%, 51,9% и 57,2% [71.94, ЭЯЗ].

В России также довольно подробно изучили закономерное™ распространения ВГС среди нацистов отделений тсмодналнта. В Москве, Владимире, Санкт-Петербурге. Черетюине. Липецке аитн-ВГС в зтоП группе риска выявляли с высокой частотой - j 28,9%-Зб.8% 46,2%-53.6%, 26,4%-36.1*% 24,2% и 37.5% соответственно (37, 44. 56. 60. 69, 104, 151). Интенсивное тт. эпидемического процесса гепатита С в л«А Группе экстремально высока Е.ВДисииина (60) показала, что в течение одного года у 59.1% больных. не имевших аити-ВГС и посту пниишх в омс-сение гемодналнза. в процессе лечения произошло заражение. Е А.Савин с соавт [45] коиетатировал у пациентов, перенесших трансплантацию печени, наличие WITH-ВГС тпрос чаще, чем у пациентов бет трансплантации.

Значительное внимание во веси чире н п России уделяется такой группе риска как дети закрытых детских учреждений с патологией развили ЦП С, олигофренией, ДЦП, В исследованиях П.С.Му.тяр с соавт. |70. 105|, пАсыикнпых зтоЛ проблеме, приводи «ся данные а более высокой частоте обнаружении анти-ВГС у воспитанников закрытых .ц-ции упреждений -тогда как у школьников itch о же города лит и-ВГ'С выявлены в 0,6% случаев. Авторами покатано отсутствие зашкнчостн частоты обнаружении анти-ВГС от длителмюстн пребывания детей в учреждениях иитернатшно тппа. V детей со стажем пребывания до одного года анти-ВГС выявлены и 1,6% случаев, от одного года до двух лет - в 1,4% и более 3-х лет - в 0,6%. По мисшгю Н.С.Мудяр [70], но свидетельствует о том, что тесное общение со сверстниками при четком соблюдении регламентированных мер протнвознидемической бетситастюсш не приводит к активизация зпндемнчеекого проа»ссса ГС. Подобный результат получен и С.Э. Учироиыч (120] в Узбеюктане. При обследовании '>0 детей с поражением ЦНС, находящихся в спещшлн зиронаишм доме ребенка, ни у одного из них анти-ВГС не обнаружены Принадлежность детей закрытых детских учреждений к группам высокого риска инфицирования парентеральными гепатитами обусловлена особенностями их повеления. Вместе с тем. у этих детей высокая нифиииройаниосгь отмечена лини, вирусом тепатита В. По мнению И,В,Ша.хл1.тюяна с соавт [ 134]. по может быть обменено тем. что до и ВГВ. необходимая для заражения, существенно меньше той, что необходима для инфицирования вирусом гепатита С1

Несколько особняком стоит такая труппа риска, как наркоманы, поскольку применительно к ним реализация механизма передачи возбудителя не связана с медицинскими манипуляциями. Вирус гепатита С попал в попу ляцию наркоманов причержт в IW4-1495 голах IЕачиивя с зтого времени, отмечен значительный рост заболеваемости ОГС, и чистота обнаружения анти-ВГС у наркоманов, по данным различных авторов, проводивших исследования в разных регионах России, достигала 60%-й0% а иногда и выше [S. 14. 30. 35. 47. 56. 60.92. 102. 107|, выло показано, что на частот} выявления анти-ВГС влияет стаж употребления наркотиков [334, 367).

1.4. Неспеиифичсская нрофи шиика .л цмруеных гепатитов. в осмовс исспс1пи{ир1сской профилемпки парСНЗСраЛЬНЫХ вирусных гепатитов лежит системный подход с комплексом профилактических и пратнношнлсмичсскнч мероприятий. itanpanгенных на нее три июня эпидемического процесс* гепатитов В и С, К числу таких мероприятий следует отнести более полное выявление источников этих инфекций и их санацию, рирмм механизма передачи вирусов и воздействие на восприимчивый контингент с целью создания иротсктивного поиуляцнон1юго иммунитета. Важно отмстить, что в настоящее время отсутствуют средства специфической профилактики leilBIMla С, и в этой связи одним из важнейших злемситои борьбы с зтой инфекцией является лечение больных ХГС,

Важнейшим из мероприятий по профилактике гепатита С и, в несколько меньшей степени с учетом наличия эффективной вакцины, гепатита В является выявление потенциальных источников них инфекций среди доноров кропи Дэя этого все категории доноров подлежат обязательному обс.зедованню на наличие в крови 1 IRsAg, а с 1994 года н я I пи-ВГС- Вместе с тем. иесмозр* на то, что эти исследования выполняются с помощью высокочувствительных тест-систем. как iipinui.ro, иммуиоферментных, при наличии I IBsAg иди анти-ВГС п крови в низких концентрациях их определение возможно не всегда В настоящее время в России у 0,3%-1% больных ОГВ связан с переливаниями крови и,'или ее препаратов |SI. 78, 107, 139] Гак, в Москве в 1991 году удельный вес поспрасфуэиониого гепатита В составлял 7,5%, тогда как в 1999 - лишь 0.6%. В Дальнейшем отмечались единичные случаи ГТТТВ. Аналогичная ситуация и с поеттранефу знойным гепатитом С- В 1499-2000 гг. удельный вес НТГС в России соесаплял 0,2%-А,7% В нветоянтсе время рнек инфицирования вирусом гепаттгта С составляет 1:109000. В го же время очевидна необходимость принятия мер по еаверпкнеттичинию профилактики иоспрмгефунюиных гепатитов В it С. Это свя шо с тем. что до настоящего времени регистрируют как спорадические. ток к групповые заболевания ГВ и ГС реципиентов крови [4, 751. Потрсб|юсть в донорской крови по-прежнему велики как в России, так и в других странах. В США ежегодно переливают 12 миллионов лот крови 115], в России в 2(КЮ юду было перейти to 1,5 миллиона дот только свежезамороженной пдатмы [28| Н Дашкова с соавт. [331 обобщили риски, связанные с переливаниями крови и оценили вероятность инфицирования при осуществлении различных профилактических мероприятий По расчетам тгнх авторов, в юн ситуации. когда никаких противоэпидемических мероприятий не проводится, риск ннфицнропаиия рсииииеига (при пересчете ira 100000 гемограисфузнй) составляет 750, Если про водится серт1и|1икяиня диюров крови 38. при сертификации it вактпишиин рениннснтов - 14. Ссргпфнхаиня доноров крови п нх вакцинация позволяет снизить риск инфицирования рецнгшента до II на 100000 передиваиий, а сертификация доноров и вакцинация доноров и реципиентов - л*» 6. Применение в качеств-- ишшипк п.нин меры каранпошкнцт Плазмы минимизирует риск заражения реципиента - 0.15 на 100000 переливаний

В качестве эффективной меры, как это было отмечено выше, рассматривают карантинизацию донорской крови, то есть выдержка плазмы с повторным обследованием донора через 3 иди 6 месяцев. При повторном обследовании доноров через 3 месяце в I из 160 доиаинй выявлены маркеры ннфекинй, передающиеся 'крез кровь, через 6 месяцев наличие маркеров подтверждено в I случае на #0 донаний. По данным А.А.быкова с coobi. [74|, выполнившими контрольные исследования на наличие маркеров ГВ и ГС. 2.75% доз донорской крови были забракованы в связи с последующим обнаружением HBsAg и аитн-ВГС у доноров Таким обратом, было показано, что задержка с выдачей донорской крови позволяет существенно сократил» риск постгрансфузионных гепатитов Безопасность гемотронсфуэнн базируется, в первую очередь, на качестве отбора доноров (631 Экспертиза допуска к кроводаче • исключи тслыго важный этап профилактики инфекционных заболеваний после гечозраисфутий, К числу меро*|риитмй по уменьшению риска при перс лишшнях кропи отзюеят (пошмо отбора доноров и equwnmcnK'O скрнпяп) вируснипктнаацню (стерилизацию) плазмы» геиотестирование илре Иге рол ьных гетмтнтов и ВИЧ для контроля пулов л сн юрских сывороток, аутогсмотраисфу зни. разработку it внедрение кровезаменителей. сокращение шзкатаннй к переливанию крови.

Важность более топимо и полного выяшгеиия в популяции источников инфекций квий важна, но воздействие на первое тесно •полемического процесса генаттгто» В м С • зто лишь одно in мероприятий в профилактике этих инфекций Значительная роль в профилактике парентеральных гепатитов принадлежит предупреждению ину трнбольничного тарлжения вирусами ГВ и ГС Сегодня, несмотря ita очевидные учкхч по предотвращению виутрибольиичного заражения, еще регистрируются как отдельные, так и групповые заболевания 113 н ГС у пациентов различных учреждений. Описаны вспышки ГС в Нижнем Новгороде [19). Вологодской области [59| и других регионах. Такие «пумин вотможнм при пару икннях еаннтарчю-тилемнолмическою режима. Гак, Н А Семина с соавт. 1110J отмечали, что передача вирусов ГВ н ГС может оеупкетадяткя после нарушений режимов стерилнтацин медицинского инструментария, Лсшнфекинн. ирсдетернднтацноинм! обработки инструментов, а также » результате изнашивания стерилизующей аппаратуры В исследовании ОН.Ершовой [37( продемонстрирована эффективность нереосняшймя современный оборудованием ЦСО городской книинческой больницы №1 г,Череповца. В ЖрНОД предшествующих вводу нового оборудования в эксплуатацию 0,6% проб были не стерильны, тогда как в последующий период - 0,3% В настоящее время профилактике ВЬН уделяется большое пни манне со стороны снепна знсюв сэнн тарно- ншдем полос нчсской службы В Московском центре Госан ииишодюра Создан специальный отдел по нддзору та лечеиио-профнлахгичеекичи учреждениями, чей опыт работы обобщен Н. А Храпу новой (12$, I29|. На основе собранной и проанализированной информации о структуре путей и факторов передачи ВГВ н ВГС' бил разработан комплекс мероприятий» направленных на разрыв механизма передачи. Этот комплекс включат л себя обеспечение JHJV лабораторным и медицинским инструментарием одноразового пользования, усиление дс-шнфекниоиио-стсрштизаниоитгою режима, жесткий контроль та дезинфекцией и стерилизацией различного лечебно-диагностического оборудования, соблюдение правил проведения лечебно-диагностических процедур, усиление контроля та выбраковкой инфицированной крови. Особое внимание было уделено проведению специфической профилактики гепатита В среди медицинских работников. Вместе е тем очевидно, что профилактика внутриболыгичного инфицирования педиков должна основываться ил интеграции эпидемиологических и гигиенических принципов. К эпидемиологическим мероприятиям относятся: строгое соблюдение мер индивидуальной шииты. предварительные и периодические медицинские осмотры, коррекция иммунного статуса, иммунологические доследования. хнмноирофилактиьл u очатах, ратроботка н внедрение стандартен наиболее массовых медицинских манипуляций. Не решенным остается вопрос поспжелозишюиной профилактики гепатита С у медицинских работников с использованием препаратов альфа-ннгерферонд. В настоящее время нет единою мнения относительно эффективности такой профилактики гепатита С Р Morandei al. |3t4] покатали наличие хтиминацнн выявленной рапсе РНК ВГС после введения препарата вдьфч-иигерферона. С другой стороны, по мнению Н. ChHltg е( al. |392|. после укола контамнтптрованнои ВГС иглой не требуется тпггерфсроиотерапкя с профилактической целью.

Ив территории Российской Фслеранин тспаттггы В и С пригнаны социально-обусловленными инфекциями [76. 77. 78, 159], В этой связи очевидна необходимость усиленна работы по борьбе с наркоманией в стране, j лучтения ираиствентюго воспитания молодежи, значительного повышения качестпа информирования нлсе-Тения об этих инфекция*. По экспертным опенкам, число яиц. употребляющих шфкотикя. в России достигает 3 миллионов человек. Образовательные и информационные программы должны быть сосредоточены ил личном рискованном повелении людей и на широких структурных факторах, которые способствуют инфицированию ВГВ и ВГС. Задача таких программ научить людей заипггить себя и контролировать рнск в обществе

В настои шее время профилактики! злоупотребления психоактивными веществами - это еложноортанизоваиная иолннрофессаюналыитя деятельность, использующая ресурсы и возможности Muonix институтов общества, что обусловлено комплексностью проблемы, включающей экономический, социальный, пен.чолмнчеекий и медицинский аспекты в пелом же, целью комплексной профилактики социально-обуслоаскнимх инфекций CK.iyet считать изменение поведения людей и, в первую очередь, молодежь Основные задачи - формирование жиикиных навыков здорового повеления, повышение ответственности каждою за собственную жизнь. Сегодня сформированы три основные модели понимания и. соответственно, формирования здорового образа жизни Первая - модель запугивания и устрашения теми или иными недугами, неминуемо возникающими у всех, кто злоутютребляет кЛЮГОЛсЦ наркотиками, никотином и др. Вторая модель построена на обращении к разуму человека и является информирующей и обучающей. Третья модель основала на стремлении человека жить, развиваться и быть Продуктивным. С учетом угрозы возникновения опасности национального масштаба -распространения наркоманки и других социально-обусловленных заболеваний, следует максимальное внимание уделять качеству профилактической работы нрн объединении усилий всех заш пересованных институтов общества.

ВЫВОДЫ.

1. Успциитлеио. что мнлемическнй процесс гепатитов В ii С в Рвспуваии Саха (Як)тия) ив современном ИЩИ характеризуется вовлечением ияеелення всех медико-географических юи, высоким уровнем заболеваемости хроническими гепатитами В н С (51.9 И на 100 тысяч населения в 20О5 голу К ведущей ролью медицинских парен тсрадьных манипуляций в структуре путей передачи ВГВ и ВГС (соответственно 32,8% н 27,7%), л также относительно малым удельным весом «иаркозаинекмой» передачи (7,6% • при остром ГВ и 21.0% ■ при остром ГС).

2. Показана высокая интенсивность эпидемического Процесса гепатита В в Якутии, о чем свидетельствуют.

- значительное нарастание частоты обнаружении НВмАц у взрослого населения: в арктической тоне у детей до 14 лег HBiAg обнаружен в 4,2% случаев, у взрослых - в |#.|%; » центральной мне - в 2,7% н 8,3% соответственно:

- преобладающая роль хроническою гепатита В. чей удельный вес в структуре хронической ПЯТ0Л0П1И печени вирусной миологии составлял вместе с дельта-нпфекнйей 56,9%

3. Впервые определена сравнительная структура генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Якутии н европейской чиста России (Северо-Западный федеральный округ), и Якутии в 38% случае» выявлен геншин 1). 1ю 24% - генотипы А и С. еще в 14% микст - А+С', в С-3 ФО доминировал генотип U • 91%. и п единичных случаях обнаружены генотипы А -7% и С - 2%.

4. Впервые установлены статистически значимые различия в частоте обнаружения мпркеров оирум гепатита В в различных этнических группах Республики Саха (Якутия). Маркеры гепапгта В среди коренного населения выявлены в 69.4%. ТОГДА как у некоренного - в 36,814 (р<0г05; 1=2Д).

5. Покатано, чзо при нормальном уровне АлАТ у пациентов с ХГС Имеют место признаки значительною поражения печения у 6% больных обнаружена умеренна* степень искрчю-посстановитсльиой активное™ процесса и у больных выявлены умеренные и выраженные фибротическне изменения, что СЯ1ДПМКтауег о прогрессирующей характере бодезнн.

6 'Зафиксирована высокая распространенность дельтл-инфектши на территории Якутии и ее отдельных медико-географнчсскнх untax в вндюйекой и арктической томах Якутии аимиела к дельта вирусу определили в 14,0%н 9,6%соответствию при среднем показателе в 8,5%.

7 Определена шачитсльнм роль дельта-инфекции в формировании популяции с хроническими поражениями печени, чей удельный вес составлял 24,5%. При этом 58,9% больных хроническим гепатитом дельта • лица в возрасте ! 5-30 лет.

8 Впервые ПОШШЮ наличие leimnma И вируса ГСШТИП дельта, обнаруженного в 47%. еше в 53% определен генотип I . На европейской части России <С-3 ФО) доминирует генотип BID I (93%|, гогла как генотип II опрсдел мелея в единичных случаях — 7%.

9. Впервые описаны различи» в клиническом течении лельтачтифекнин у пациентов инфицированных различными генотипами вируса гепатита дельта В группе лиц, инфицированных генотипом ВГО I, достоверно чаик зафиксировано формирование пиррола печени, тогда как у пациентов с генотипом ВГО Н отмечено более 1яжелос течение заболевания.

10. Отмечены различия в частоте формирования проективного гтоствакцинадьиого имму шгтета при ни гепатита В на территории Якутии у лиц до 30 и старше 30 лет. АнтИ-HBs в протектишюй концентрации определены у 96,6% дни моложе 30 лет и я 87,5% - старше 30 лет (1-2,42; р«0.05»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Итучеиис на территории отдельных клнмито-гсографическнх зон Республики Сача (Якутия! распространения маркеров ivnarHTW В. С и дельта, а также у здоровою населения и среди некоторых групп риска позволило установить:

1. На территории Республики Саха (Якутия) отличена значительная неравномерность в распространении вирусов гепатитов В, С и дельта среди населения;

2. Арктическая юна Республики Саха (Яку; ил) соответствует критериям эндемичной территории в отношении вирусов гепатитов В и дельта. Вместе с тем. распространение виру са гепатите С и арктической зоне соответствует умеренному уровню относительно других регионов Российской Федерации;

3. Широта распространении ВГВ среди населении центральной юны Республики Саха (Якутия) соответствует критериям промежуточной (умеренной) итжимюстм, тогда как вируса гепатита дельте - высокой. Также констатирована высокая зндемичкость в отношении ВГС, о чем свидетельствует средняя частота обнару жения антн-ВГС (6.8%);

4. В плюй екая группа улусов является высокознлсчнчион территорией Якутии в от ношении вирусных гепатитов В. С и D;

5. Южная тона PC (Я) классифицирована как территория с промежуточной (умеренной) энлемичноетио в отношении вирусов гепатитов В, С и дельта;

6. Применение противотуберкулезных препаратов у мруомюситедсй гепатита В. а также при микст-инруспых гепатитах (ВПЭ- и ВГВ+ВГС-иифекцнях), хронический гепатит переходит в более активную форму, о чем свидетельствует появление астенического. днепстк нчсского и шгтодитнчсского синдромов, гипсрбнлирубинечин:

7 Внутрисемейная перелама вирусов гепатитов В н С на территории Якутии является одним ит ведущих путей передачи;

8. Структура циркулируюшнх генотипов вируса генлпгта В в Якутии существенно отличается от евро(кЛскоИ части России - в Якутии генотипы ВГВ Л, С и D определены соответственно в .1Я%, 24** и 241%, тогда как в Саикт-Петербурте и Карел ни и 40% случаен имел место генотип III 110,

ГЛАВА 7.

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОСТИ HOC IВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ГЕПАТИТА В У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ),

Реализация программы вакиянопрофнлактки (еиатита В н PC {Я) была начата с 1996 года. Министерством ифавоохрансйня Яку ни* были разработана республиканская целевая программа «Вшдтоирофипкпш, одним ит разделов которой был посвящен иакпи нации иротнн гепатита В. Согласно мой программе, в Якутии вакцинацию проводят всем новорожденным, школьникам 13 лет и медицинским работникам. Для лом цели используют два препарат п еоотвстегвуюии!й лошровкс. «Энжернкс В» производства фирмы «СншКпйн Бичем Бномед» (бельпи) и «Оувякс В» производства «Санофн Постер» (Франция t

Вакпннопрофнлакзнка инфекционных болезней в PC (Я* проводится у людей, проживающих, в значительной части, и экстремальных условиях, присущи* Крайнему Ceuepj В совокупности зги факторы, к числу которых относят наличие полярной ночи, пониженное содержание кислорода в атмосфере, длительная зима, перераспределение кислорода в воздухе и др, оказывают влияние на различные стороны жизни человека и, в том числе, на иммунную систему (Л.Ф Тимофеев, 2001, В.Г-Крнвошапкни. НООО). Это приводит к выраженному иммуносупрессивному воздействию. В Г.Кривошапкнн с соавт (2001> показали, что в арктической зоне Якутии примерно у 40*. людей имеет местоугиетенне функции иммунной системы В ттой свази актуальным представляется оценка напряженности иммунитета, нндуцнрованною вакцинацией против гепатита В, у различных контингентом Республики Свка (Якутия|. С пой целью проведено количественное определение конпентрашш постиакии пильных антител у школьников 13 лет <N=31. вакннна «Энжернкс В») через i тол после иммунизации, у медицинских работников <N=77. вакцина чЭуваке В»к через 2 года после вакцинации и детей лома ребенка до 4 лег (N-44, вакцина «Тижерикс Пи).

Результаты определения напряженности посг вакцинального иммунитета у школьников представлены на рисунке 7.1

4(М%

15.о% 2i,0% 15.0% 1М%

Как водно in рисунка 7.1 через I гол после завершения полною курса вакппианин препаратом нЭмжерикс В» Мешкоишши антитела обнаружены у %,9% школьников. что однозначно свидетельствует о высокой нммуногенности использованной вакцины. Следует асе же отмстить, что и 9.3% случаев выявлены концентрации анш-HBs ннже нрогективною уровня, составляющего 10 МЕ/д, В то же время у 71,9% детей напряженность гюствакцннальиого иммунитета можно расценивать как высоку ю В 40.9% случаев анти-(IBs обнаружены а концентрациях от 101 до 1000 МЕ/д н сше у 25.0% - более 1000 MELto.

Важно отмстить, что ни в одном случае у детей не било (афнкенровано пост вакцинальных осложнений В первые 1ри лня после нньекинй были зарегистрированы единичные местные ноствакнииальные реакции, которые быстро проходили без мелипниского вмешательства Необходимо констатировать, <гго нилучсиные результаты но оценке нммунагснности вакцины «Энджернкс В* у школьников. проживающих в условиях Крайнего Севера, хорошо согласуются с данными подобных («следований, выгю.тнеиных на других территориях Российской Федерации, ite относящихся к северны м. i дс получены схожие результаты [45,571

Изучение напряженное!»! постаакцннального иммунитета против гепатита В у медицинских работников показало весьма близкие результаты, В обшей сложности airnt-i№* былн обнаружены у 95,6% ннму и тированных лип через 2 юда после завершения курса вакиннаини с использованием препарата «ЭуввКС В* (рисунок 7.2). 45,0% 40.0% Л5,0*А Зв.0% 25,0% 30,0% 15,0% IB.0%

Гигчть 7.2. Мяряь'крисшкя няирижгниие | и щнг i пмлнш д и.иоир ичтчиши против шиши By чгшшщекли работников чг]М1 1М пня после ИЧЧМ1Н isinnr препаратов " 1>Мк Н"

- te ME/.i IB t«i Ml м 1В1И100 Ч1У.1 >1000 ЧШ

Удельный вес медицинских работников с концентрацией ninn-flBv индуцированных вакцинацией н превышающих 100 МЕ/п. составил 67,5% (у школьников * 71.9%). Лола медиков через 2 года после иакциноинп с нротскшоион концентрацией аитн-HBs составляла 90.5**. >00. несомненно, весьма высокий пщркль.

Сегодня хорошо шисстно. что напряженность посгвжииналышго иммунитета мпнсит от многих факторов, к числу которых относят схему омму питании. пол человека. состояние иммунноЛ системы. масса тела, особенности наследственности (F.FMlinger, 1900). ]>мло покатано, что в возрасте до 30 лег одним из существенных факторов является масса тела, я непосредственно сом фактор noipocta влияет на интенсивности иммунного ответа у реципиентов вакцины старше -40 лет (F.Shan et al I4S9J. Опубликованы даже результаты исследований, и которых установлен поаышенныб риск отсутствия отпета на вакцинацию даже у дин и возрасте старше 30 дет f D,N Fisman et al. 2002)

Нами проведена сравнительная оценка напряженности иммунитета через два гола после завершения курса щцшинопрофндактнкн у медицинских работника» г,Якутска до 30 ает и старше 30 дет. Результаты иредстят^кни рисунке 7,3.

Рнпки: 7Д I patiiiuK luiitu М|икт(|якзика иапрнжсшюсш lli№lh»4C|Hlu.>I.Mlltu иммунитета нрнип «пятвт» В) че.инипн*

IfeiKiio отмстит*. что выявлена существенная разница в структуре ноетвакцина,тмиИо ответа а них двух Группах. У медицинских работников до 30 лет лшм-1 Mis и протектнпны* концентрациях (более 10 МЕЛО обнаружены у %,6%±2.83%. У их более возрастных коллег - лишь в 87,5%а2.46% случаев Полученные различия статистически достоверны (С-2,42; Р>0,05). Таким образом, показано, что а условиях Республики Саха (Якутия) фактор возраста (в катнем случае старше 30 дет) оказывает значительное влияние на 1ИЛр(ШНШ1> ноствякцинядмого иммунитета против гепатита В,

Третью группу, у которой проведено изучение напряженности поствакцнналыюго иммунитета, составили деги ,i<au ребенка в во трасте до 4 лет. Лротектшшый иммунитет после вакцинации у этих детей зафиксирован и 05.5% случаев (рисунок 7.4). 60ДОУ.

ЗД№4 лмнг/. залог, liwi I0JW% 0.0(1%

Нисуиик 7.4. Xl|UKlcpHCIHkl ИЯЩШЖГВВОСТВ 1№11Ш.111И» 11-1101 п вммумпгетя пронш ГСВВГВП Jttltfl .мча рсбгмк*. гг.7% п п ISI 45 ■ J 1 iHrH-.ltlb m 'ДО Г IV-ItH) МЕ/л IBI-IMHI НВООХШ.т омнр. ним МК/,1

Biki.mii важным npenentnera to? факт, что у тшиюшп большинства дсгей дома ребенка <77.2%} поелгакциналитые амш-MBs обнаружены а концентрациях значитеямю превышающих минимальную иротективную При пом можно коисгатировать, что нот показатель самый высокий среди всем обследованных групп У медицинских работников анти-HBs в концентрациях выше 100 ME1 л обнаружены в 67,4% и у школьников -в 71,9% случаен

В результате проведенных исследований установлено, что вагаиноирофнлактнка гепатита В, осу икеттияемвя у населения, проживающею в условиях действия экстремальных факторов Крайнего Севера - высокоэффективное профитактическое мероприятие. не нметощее офаинчений, связанных с влниннеи на порою*.- людей указанных факторов.

МАЛА X.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Эпидемиологическая ситуация а отношении пиру сныч гепатитов с парентеральным механизмом передачи по тйуди телен на территории Российской Федерации и настоящее время претерпевает су пкетвеиные изменения. Заболеваем ость острыми гепатитами В и С по всех федеральных о ярусах в последние годы стабильно снижается. В то же время проблема вирусных гепатитов в России сохраняет слою актуальность, а по ряду направлений лаже обостряется. Важность ее определяется совокупность» эпидемиологических. соииальных и экономических показателей 113, 35, 37, 47. 55. 67. 76. 77, 78, 107. ПО. 116, 128, 134. 1411, Сегодня в России мероприятия по борьбе с пиру отыми гепатитами носит государственный характер. В число первоочередных мер. направленных на улучшение медицинской помощи населению, включенных ■■ Национальный проект «Здоровье», входят мероприятия по профилактике и лечению парентерал ьных вирусных гепатитов

Возрастающую значимость гепатитов В. С и дельта обусловливает нх широкое и повсеместное роспространентк, активное вовлечение в эпидемический процесс молодых, трудоспособных людей 15-29 лет, многообразие клинических форм. наличие неблагоприятных исходов, существенное влияние на тюигитеяь смертности доведения трудпсиособного возраста, большой экономический ущерб. По данным ПЛ.Шахашнюй с coairr. (2005) в структуре экономического ущерба, наносимого обществу инфекционными ибо.зеваниями, гепатит В и С составляют по I Г*, что в денежном выражении достигает 2.7 млрд. рублей,

Очевидно, что значительную роль в развитии эпидемическою процесса парентеральных гепатитов в различных регионах России играет изменившаяся и продолжающая ншеияться социально-демографическая ситуация, связантгая со снижением уровня доходов иасслеиия. усиливающимися миграционными юмонн и др. Укатанные обстоятельства определяют актуальность проведения исследований по кечу спектру проблемы вирусных гепатитов - зпндемнодогнчеекому, клиническому, вирусологическому, с применением самих современных исследовательских методик.

Республика Саха (Якутию - регион. представляющий особый интерес для изучения как эт дом и ол ori i чесшх такономерзюетсИ распространения, так н клинических особенностей вирусных гепатите■ с парентеральным механизмом передачи возбудителе!. Обширная территория с различными ютимато-гео графически чи и мслико-сониальнычи условиями, невысокая идо тиость населения определяю! своеобразие зпндечн ческою пропееса них гепатитов в отдельных районах К' |Я| Значителыыя часть 1'С (Як является территориальной юной Крайнего Севера, которая характеризуется значительным воздействием на организм человека жлреиыыш факторов внешней среды. К числу таких факторов, в первую очередь, следует отнести; а/ деловитость (выход северных районов к побережью Северного Ледовитого океана. б вечная мерзлота и слабое оттаиввннс почни в летниИ нериол; в холодный климат со значительным колебанием температур, i наличие полярного дня и полярной ночи: л перераспределение кислорода я воздухе и др. Всего же насчитывается до исблаюпрнягных факторов для здоровья людей, Присущих условиям Крайнего Севера.

Настоящее исследование выполняли на территории Республики Саха (Якутия) в период с IW6 но 2006 год Анализ заболеваемости регистрируемы «и формами гепатитов В и С пока таз, что В Республике Саха (Якутия( имеет место выраженное эпидемиологическое неблагополучие в отношении гепатита В Об пом свидетельствует уровень заболеваемости хронически ч гепатитом В (как об ник показатели, так и для детей до 14 лет) и Якутии, которые превосходят в последние голы среднероссийские почти в 4 раза, а также уровень иосизельстаа HB&Ag. который на 60% выше, '(ем в среднем по России. Тревожным обстоятельством следует считать высокую заболеваемость острым гепатзггоч В детей ДО 14 дет и Якутии та весь период наблюдения (с 1995 но 2005 гол), которая стабильно н существенно превышали среднероссийский уровень - в 1995 голу различия составляли 3 раза и в 2005 2 раза:

Важно отмстить неравномерное-и. вовлечения и нтидечический процесс ГВ различных клима то-тсографических юн Якутии Выявлена неравномерность, в у ровнях заболеваемости острым гепатитом В в различных кд11ыдто-географатческнх зонах Республики Саха (Якутия), Наиболее высокие показатели за период с 1999 по 2005 голы зарегистрированы в арктической зоне Якутии населенной, преимущественно, малыми народами Севера (эвенки. юкагиры и др.).

Ситуация ио острому вирусному гепатиту С на территории PC (Я) существенно отличалась За весь вервии официальной регистрации, начиная с 1004 тола. показатели заболеваемости ОГС a PC (Я), ни разу не превысили общероссийские. Причем, если в целом по России до 2000 года имел место отчетливый рост заболеваемости, с достаточно выраженным последующим снижением, то в Якутии фиксированы незначительные колебания показателей без четко выраженных закономерностей.

В то же время выявлена неблагоприятная тенденция в отношении динамики заболеваемости хроническим гепатитом С в Якутии, которая выросла в 3.0 раза, существенно превысив 2003-2005 годах среднероссийские показатели на фоне отчетливой тенденции к снижению в целом но России

Зарегистрированное снижение заболеваемости ОГВ в последние годы по республике идет, по нашему мнению, главным образом, благодаря повышению качества дезинфекции и стерилизации меднцн некого инструментария и оборудования, в результате проведения широкого комплекса профилактических мероприятии В то же время выявлена особенность структуры путей передачи вирусов у больных острыми гештшми В и С в Якутии, отличающая ее от большинства гсрр1гторий Российской Федерации Наибольший удельный вес приходится на парентеральные медниинекне манипуляции (при ОГВ 44.8% и при ОГС

27.7%). при том, что передача ассоциированная с внутривенным вне .кинем наркотических препаратов обусловливает 21 Л% случаев острого кппкп С и 7,6% острого гепатита В, Таким обраюч, становится очевидным, что основные усилия по борьбе с гепатитами В, С и дельта в Якутии должны быть клпрлнлены ив уду чтение медицинской номониг населению, при том , что в других per not tax значительные силы и средства расходуются ito борьбу с наркоманией подростков [8,20,24,30.35.37,43. 51.55,57.76,92,107|.

Полученные данные по структуре путей передачи вирусов гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) п отвод я ют констатировать недостаточную эффективность существующих противоэпидемических мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, или нх нечеткое исполнение, При этом, совершенно оЧСШСМО, что добиться снижения заболеваемости вирусным гепатитом В с помощью только таких мер невозможно и требуется более ни тенен иная реалн ицня программы вакцинопрофнляктнкн гепатита В в Республике Саха (Якутия).

Необходимым условием при оценке эпидемиологической ситуации на той или НIIoil территории является ИфСДСЛСПК этнологической структуры острых гнгрусных гепптитов и динамики их изменения. Проведенное нами исследование в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 но 2001 год показало преобладание удельного веса острого вирусного тепапгта В, чей удельный вес в среднем составил 43.5%, Необходимо отметить, что в различные годы лат* ОГВ значительно варьировала oi 2Й,3*»-37.9% в 19951946 годы до 70,0*;. случаев острых вирусных гепатитов в юлы В 2000'2001 годах удельный все ОГВ составлял соответственно 46.2% и 25.2% Такое снижение доли ОГВ связано, в первую очередь, с ростом заболеваемости, а соответственно а удельного веса ОГА- В Среднем же в 2000-200! голы отасчсн примерно одинаковый удельный вес ОГА н ОГВ (34,4% и 35,6% соответственно) При этом следует отметить, что доля острого гепатита В, как правило, несколько выше, чго было установлено в ряде исследований- Гак. П,В,Лиеипина, 19*>К J6Q] во Владимирской области н

ИЛ.Кириллова. 2003 [5IT о I-Череповец (Вологодски область) показали. Ш острый вирусный ГЯИЯИТ А а этнологической структуре ОВГ занимает ведущие позиции - 69,4%-fi0.l% и 1993-1995 годах во Владимирской области и в [".Череповец 82,0% в 1995 голу и 62,0% - в 2001 гаду. Схожая этиологическая структура ОВГ была отмечена в г. Картин (Южный Узбекистан! CJ. У мировым. 1994 [120|, где удельный вес ОГВ и ОГА чало отличались - 37,8% и 39.9% соответственно. Особый интерес Представляют случаи острого вирусного гепатита неясной этиологии. удельный вес которых составил, в среднем. 11,5%, Огевилзю. что. частично это случаи ОГС» которые на время пребывания больного в стационаре не были диагностированы, так как не всегда антитела. наличие которых дает основания поставив соотлетствуюншЛ диагноз, могут был, выявлены во время нахождения больного в стационаре. С другой стороны, в этой группе могут быть случаи острою вирусного гепатита F,. который сегодня на территории России диагностируется лини, в редких случаях как завозная инфекния. Представляет су meet венный интерес изучение вопроса распространенности гепатита I; ив территории PC (Я), особенно с учетом этнической общности титульной нанин с народностями. проживающими в на территории бывших республик Средней Азии, где этот гепатит имеет широкое распространение, В целом же. можно констатировать, что этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) соотвс1ствуст денным гипсрэндсмичиой территории в oi ношении виру сных гепатитов,

Анализ этнологической структуры хронических вирусных гепатитов позволил выявить лидирующие позиции хроническою вирусного гепатит И Его доля, в среднем, ш период с 1998 ко 2001 год составляла 32,4%. Однако особенно настораживает исключительно высокий удельный вес хронического вирусного гепатита дельта - 24,5%. который жестко ассоциирован е НВ-ВНрусииЛ инфекцией, Такой удельный вес дельта ннфекнии необычно высок дзя Российской Федерации Обычно хронический дельта гепатит составляет S-7% случаев. Особое беспокойство вызывает то? факт, чц> дельта вирусные гепатиты. как правило, протекают очень тяжело ■■ в короткий срок приводят к циррозу печени, 1лкии образом, показано, что хронический гепатит В и связанная с ним дсльта-вирусная инфекция, в общей сложности, составляют в структуре хронических вирусных гепатитов. Следует отмстить также наличие случаев хронических вирусных гепатитов смешанной этнологии (ХВГВ+ХВГС)" 4.9%.

Удельный вес хроническою внрусиото гепатита С (18.2%) весьма близок к пока sa «елям многих других российских территорий и по этому показателю Республика Саха (Якутия! характерных особенностей не имеет

В пелом можзю констатировать, что отличительной особен нос тью структуры ХВГ в Республике Саха (Якутии) является беспренелситно высокий для России удельный вес хронического гепатита дельта. Относительно хронического гепатита С выявленные закономерности, в основном, соответствуют среднероссийским.

Нтукнис клинических аспектов проблемы вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи позволило выявить особенности, характерные дм Республики Сака (Якутия) Особое место, но причине тяжести течения и неблагоприятных исходов занимает дел ьтл - и и фе к пня, Серьезной проблемой для изучаемой территории является го, что вирусный il4i.hu г дельта, в больоианстве случаев выявлен у молодых люлей. Проведенное изучение оотрастной структуры при острой и хронической ледыа-виру-сиой ннфскинн дхю возможность установить некоторые характерные особенности, Показано, что доля молодого населении PC (Я) в возрасте 15*30 .чет при острых формах зельтл-нифекини исключительно вмеокв и составляет 90%. Особую греисну вызывает также ша'оис.тьнос преоб.толшнте дни до 30 .лет при хроническом гепатите дельта (58,9%) и до 40 лет (56,5%) при сформировавшемся ниррок печени, Столь быстрое развитие тяжких последствий дельта инфекинн свнлетельствует об исключительно высокой интенсивное)и нниеийческого процесса вирусных гепатитов В и дельта, что требует скорейшего принятия адекватных протюмниткч«ккх мероприятий, основным среди которых должна быть вакцщюпрофияокпмсв пгнтип В в Республике Саха (Якутия )

Изучение клинических особешюстсй чронтггеското гепатита дельта л Республике Саха (Якутия) на группе иг АЧ4 банных но клал о, что в основном ему свойственно тяжелое течение с частым летальным исходам, зафиксированным у 11,4% больных. пей средний «прост составлял 36,) годи. Важно отметить, что в Якутии впервые в России определен генотип В вируса гепатита дельта Следует отмегнтъ. что в европейской части России доминирует генотип I ВГО. С целью (пучения исобепноетей течения дельта-инфекции, выгнанной различными lenoriHiaMH ВИЗ, были отобраны две группы пациентов - больных ХП> (генотип I BID) и 23 (генотип В ВГО) В результате были зафиксированы различна в клиническом течении хронического гепатита дельта у больных, инфицированных различными генотипами ВГО. У больных ХГС, вызнанном генотипом ВГО I, достоверно чаше зафиксировано рамапзте цирроза печени, тогда как у пагшеизов с генотипом B!"t5 В отмечетю более тяжелое течение заболевания При этом, заболевания, вызванные генотипами I и II ВГ1>, одинаково часто протекают с выраженной степенью активности с признаками поргалыюй гипертензни. что несколько отличается от данных J.Wu et al. (3995), выполнявших исследования на о.Тайвань, констатировавших более легкое течение бодеши при генотипе II ВГО.

Изучение клнннко-морфологнчсскнх особенностей и лабораторных нокакнелей у больных хроническим гепатитом с в Республике Саха (Якутия) позволило выявить следующие факты а1' у больных хроническим гепатитом С е нормальным уровнем адаиннамнно трансфера ты и гнперфсрмснтсмисй частота встречаемости основных еимитомокомплексов была одинаковой; б' при нормальном уровне аланиноминотрансфераты у больных с ХГС выраженность морфологических изменений в печени соответствовала, главным образом, минимальной, еллбовырлжеинои н умеренной степени. У пациентов с повышенным уровнем АлЛТ в S% случаен «фиксирована выраженная активность морфологических изменений; в1' у больных ХГС с гинерферментечней в 36% случаев выявлен умеренный (28%1 или выраженный (Я%) фиброз печени, г,' выявлены различия и течении хронического гепатита С у тип титульной национальное]и и пришлого населения (русских > У русских больных чаще регистрировали болевой синдром, тогда как у якутов с более высокой частотой йфвк(Нровяиы внепечеиочные проявления хронической ВГ С-инфскции, тнперпрогеннечия и повыизенный уровень тимоловой пробы. Необходимо о I метить, что полученные данные хорошо согласуются результатом исследований И.В.Воронцовой (2002), ьииолнямней работу но «пучению хроническою гепатита С с нормальным уровнем ЛлАТ в НИфскШюиноН клинической больнице № I г,Москвы.

При изучении ~ин1Лсчноло1 нческнх закономерностей распространения виру сных лети пи ов на любой территории обязательным явл яется аиали*» чистоты обнпруженИЯ маркеров ни* инфекций срслн различны* Групп населения Проведенное обследование ниднкагорных групп здорового населения на наличие маркеров гепатитов В. дельта и С различных зон PC (Я) позволило установить ряд особенностей, свойственных изучаемой территории. Мл территории Республики Саха (Якутия) отмечена значительная неравномерность в распространении вирусов геггаптит В, С и дельта среди населения. Арктическая юна Республики Саха (Якутия) и группа внлюйских районов соответствуют критериям эндемичной территории и отношении вирусов гепатитов В и дельта Вместе с тем. распространение вируса гепатита С в арктической юне соответствует умеренному, а в внлюйской группе - высокому уровню относительно дру гих регионов Российской Федерации Широт распространения ВГВ срслн населения центральной зоны Республики Сахв (Якутия) соответствует критериям промежуточной (умеренной) интенсивности, тогда как вируса гепатита дельта - высокой. Также отмечена высокая тндсмичиость в отиомеини ВГС, о "км свидетельствует средня» частота обнаружении инти-ВГС Южная нищ |Я| классифицирована кик территория с промежуточной (умеренной) энлечичиостью в отношении вирусов гепатитов В. С и дельта

Существующая неравномерность распределения населения Республики Саха (Якутия) по ее территории, сто недиасокая плотность, чногонациональность создают ирелпосилкн для значительных колебаний » передачи нпбулпе.кй. Следует отметить, что меньшее роспространсние как лельта-ннфекинн, тик ВГС-инфскини зафиксировано среди населения арктической юны Республики Саха (Якутии где проживают, преимущественно. малые народности, такие кик твеиы. юкашрм и лр Сравнительно с другими регионами, в арктической юие менее развита медицинская инфраструктура и, как следствие, значительно меньшая нагруженное», парентеральными медицинскими манипуляциями. Эти обстоятельства, в совокупности. возможно, и привертят к различиям В нифицнрованиости населенна виру сами гепатитов В, дельта и С.

В данной работе получены новые данные о структуре распределения генотипов ВГВ в Якутии, Всего обнаружено зри генотипа ВГВ. Генотип D определен в 38% случаев, генотипы Л и С - по 2-1%, Еще были обнаружена коннфекция генотипами A+D и А-К". Таким образом, структура генотипов в популяции инфицированных лиц в Якутии существенно отличалось от европейской части России.

Как было установлено Якутия является регионом пысокоэндсмнчным о отношении гепатите В Значительную роль, по нашему мнению, играет высокая частота обнаружения HBcAg у дни с I [ВзджипснемнеЯ, которая в несколько pal выик. чем в друтзтх регионах России. С тгнм связано, по видимому, важное шилсмиодогнческоо значение вертикального пути передачи, который обусловливает высокую частоту хротгмцин гепатита В, Эти особенности гепатита В в Якутии ччзт быть связаны в определенной вирусами гепатитов с парентеральным механизмом пяшщ, с высокой частотой распространения генотипа С ВГВ I'tnjflr В. вызванный мим генотипом. Характеризуется большей продолжительностью НВе-ПОЖТНМЮЙ фш, а значит и большим уровнем рептикативной активности.

Представляют интерес данные о высокой частоте кюинфекпИн больных XI В в Якутии вирусами, принадлежащими к разным генотипам, чтосвяано с высокой тюмчностмо данной территории, а значит. и высокой вероятностью повторного заражения. Есть основа пн я считать, что сметанные иифскнни. вызванные вирусами гепатита В разной геиотнпичсской принадлежности. встречаются гораздо чаше, 'ecu считаюсь ранее Их редко удавалось обнаружив поскольку высокая ренлнкатнвная активность одною штамма может подавлять репликацию другого.

Весьма важной '•пилкчнологнчеекпн характеристикой парентеральных вирусных гепатитов является определение частоты инфицирования вирусами гепатитов В и С различных групп риска Сегодня такие нсс-тсдовання вы1ксзнены среди разных кон пни сигов в различных pei иенгах мира и России [5. Я. 20. 25, 35, 44, 50, St. 57. 60. 67. Я0. 85, 05, 07]. однако изменяющаяся эпидемиологическая ситуация требует постоянного моииторннгв-Проледеикые исследования поиюлнли установить весьма значительную широту распространения маркеров гепатитов В. дельта и С среди некоторых групп риска Республики Саха (Якутия). Исключительно высокая (рекордная по сравнению с другими группами риска! частота обнаружения маркеров гепаптта В отмечена среди лип с заболеваниями желудочно-кишечиемз» тракта - HBsAg выявлен в 26,4% случаев и днТИ-НВс в 83.7® » Кроме того, у нацистов с НВмиТИгенемнеЙ в лтой группе у 31,6% выявлены антитела к вирусу гепатита дельта- Всего же лишь у 16.3% больных с заболеваниями ЖКТ не имели маркеров гепатита В. Также весьма высокие, значительно превышающие показатели инфнцмроваииости Е1ПЗ взрослою ■здорового-) населения, установлены в группе пиштентов отделений хр^ишчсского гемоднатнза - HBsAg выявлен у IQ.2% in них и антн-НВе у 64.1"»

Нммкшм среди Групп риска показатели иифнцнрованноезн вирусом ГВ отмечены cpCJUl медицинских работников (HBsAg - 6.0% и анти-НВе -4ft. 0%» Это лаже несколько меньше. чем инфицированное! и ч моровое о взрослою населения». Средний показатели доноров кроин и беременных женщин составил 54.2% Такого роди ситуация была выявлена также п pel ионе с высокой активностью эпидемического процесса ГВ в Узбекистане. В исследовании С.Н.Кузина. 1998 [56] покаыно. что у медиков в Южном Узбекистане (Кашкадарьинская область. • Каршн! маркеры ГВ лншь ненамною (около 10%} чаше выявляли, чем среди ихиэровою взрослого населения». Объяснялось это тем. что активность других путей передачи ВГВ была весьма высока и, к моменту достижения возраста в 25 лет, уровень инфицированное ш популяции становился столь значительным, 'тто «профессиональный» риск заражения перестает быть эпидемиолопгческн значимым. По-видимому, в настоящем исследовании зафиксирована именно эта ентуания с той лишь разницей, то показа i ели нифиинрованносгн взрослой части населения Республики Саха (Якугня! были «не выик. чем н Южном Узбекистане.

Обследование бОЛЫШХ с ряхзичным» формами туберкулеза покатало, что применение противотуберкулезных препаратов у внрусоноснтелсй гепатита В. а также при микст-вирусных гепатитах (ВГО- и ВГВ+ВГС-нифекциях), хронический гепатит переходит в более активную форму, о чем свидетельствует появление астенического. диспепсического и ннтолитнчеекого синдромов, пптербилнрубинемнн;

Проведенные исследования по изучению сравнительной частоты обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов у коренного и некоренного (пришлого) населения PC (Я) показали, что Среди коренного населения вирус гепатита В имеет более значит ел ыюе распространение В грушк лиц титульной нацианалывэсгн с заболеваниями передающимися половым путем HBsAg выявлен в lft.0%, а актн-НВс (су ммарные! - в 69,4% случаев В то же время у некоренных жителей Республики Саха (Якутия! с той же патологией HBaAg определили я 7,3% и витн-1 (Вс (суммарные) - в 36.8%. Эти же закономерность отмечена it и отношении дельта-инфекции литн-дедьтп (суммарные) среди дни с НВя-анннеиемней среди коренных жителей тестированы в 33.3** случаен, тогда как некоренных - п 20,(1%. Обратная тенденции отмечена и отношении гепатита С При среднем показателе ннфинирошшносп! ВГС" » пой iруине лип. составившем IS.1%. среди некоренных жителей антн-ВГС обнаружены у 23,5%, тогда как у коренных > I3J%.

Такого рода различия в распространении на какоЛ-днбо территории, например НВ-внрусноН нифекини, уже были зафиксированы, причем неоднократно. Так, п Мопой Зеландии частота НВг-аитигснечин у народности маори (происхождением in Полинезии) составляла 9,5%. по сравнению с 0,1% среди антло~еяксоиской понудннии. главным обра «ом, происхождением иг Англии. В Сингапуре и и Малайзии лиц с НВ.ч-яитигснемиеЯ было больше среди китайцев, схожая ситуация отмечена также в Малайе и Индии. В Германии у немецких беременных женщин IHBsAg был обнаружен в G,S%, а НВсАц у них определяли и 2.6% В других же этнических группах, преимущественно Происхождением in Западной Лит. IIBsAg выявляли в 2,6% и у 33% из них имела место НВс-анпнснемтся Отмечено, что место рождения не влияло на частоту обнаружения HBjAg в различных этнических группах. Было обнаружено, что в азиатских семьях, среди лиц, родившихся в ГШ Л и проживающих там, 38% имели HBsAjt, а среди родившихся в Азии с НВ^чнггигсиечней было 44% Г1о мнению большинства авторов, распространение НВ-вирусной инфекции на различных территориях обусловлено, во многом, генетическими факторами По-видимому. есть основания считать, что подученные результаты при обследовании коренного и некоренного населенна PC' (Я) объясняются именно этими причинами. При этом, очевидно. >гто данная проблема, применительно к Республике Саха (Якутия) н некоторым другим территориям Российской Федерации требует далыгейвкго более подробного изучения.

В настоящее время вакщнюнрофнлакшка гепатита В о России яалястся главным мероприятием по предотвращению навык случаен острою гепатита В. В ряде регионов страны реализуемые программы вакцинации существенно повлияли на уровень заболеваемости ОБЩ н частоту обнаружения миркерои тснатнта В cpc;m привитых контншетгтов при достаточном их охвате. Вместе с тем имеют место некоторые нерешенные вопросы в проблеме вакшиюпрофилактнки гепатита В

Сложившееся эпидемиологическое неблагополучие в отношении вирусного гепатита В потребовало адекватных мертшриятнй но снижению заболеваемости С пой и елью на территории республики с 1046 года начато применение тпюинженерных вакинн против гепатита В. Министерством здравоохранения РОЯ был разработан план вакцнианнн прогни гепатита, который нашел отражечгне в республиканской целевой программе »Е)акш1НопрофНлэктика» Согласно Национальному календарю профилактических прививок России, в г Якутске н некоторых улусах прививаются псе новорожденные дети и все .тети, рожденные от серопозитнвных матерей но РОЖ Вакцинацией иропш гепатита В охвачены студенты 5 курса Мединститута ЯГУ и учащиеся медицинского колледжа и лицея г. Якутска, В I <>98-1994 годах проведена акция иод наткан нем «Желтая неделя», в рамках которой впервые проводилась вакцинация 13-легикх школьников некоторых районов республики н крупных школ г. Якутска- В 2000г. акция «'Желтая неделя» существенно расширилась и начали получал, орниивки 1З-яепяк дети уже в 11 районах республики нкг. Якутске, а также студеггты с I по V курс Мединститута Якутского I осу дарственного университета и работники медучреждений. В 2001-2002 гт проводились «Желтая неделя» в 2 тура в г.Якутске, активная вакцинация студентов всех вутоо. особещю нерпокурсников, кампания по вакцинации учащихся выпускных классов школ г,Якутска и районов республики. В свяли с высоким уровнем заболеваемости Среди СТудС1ГТОв, с 2002 года грсбуется обязательное наличие прививки против ПННТНТа В у абитуриентов. В гЛкуше создан Центр иммунопрофилактики. КоПрыК начал работу по добровольной вакцинации на среде ни самого населения Продолжается плановая вакцинация медработников, в том числе н по схемам добровольного медицинского страхования.

Мировой и российский опит применения вакцин против Ш продеммкзрнровал практически полную их безопасность п высокую эпидемиологическую эффективность в борьбе с этой инфекцией В то же время, хорошо известно, что условия Крайнего Севера могут создавать определенные трудности и, в настоящее время надежною и длительного опыта вакцшюирофилактикз! ГВ на таких терри гориях нет Сегодня недостаточно данных об иммунологической зфеекппнюсти иокпин против гепатит В. длительности и напряженности пост вакцинального нммушггета у различных контингент ов, проживающих в условиях КраЛнего Севера. В мой связи нами были проведены исследования mi енкнкс напряженности нпствакинналыюю иммунитета у школьников, медицинских работников г детей дома ребенка в возрасте до -I лет. а также щучено влияние фактора no 1 рост па иммунологическую эффективность вакинполрофшмктякн гепаттгта В.

В результате определения напряженности посгвакцнналынно иммунитета против гепатита В получены результаты, которые свидетельствуют о высоко!) Нччуногенностп применяемых вакцин и отсутствии негативного влияния экстремальных факторов Крайнею Севера на формирование иммунитета, индуцированного вакцинацией

Вместе с тем, при сравнении концентраций aimr-HBs после иммунизации у двух групп чеднцинских работников - до 30 лет и старше 30 лет были выявлены достоверные различия и частоте определения протеид ниных концентраций онти-HBt Через два года после окончания курса иммунизации,

Таким обраюч. в с шин с не&игшйлу'чной нитдемиолопгческой обстановкой в республике «о ыгрусным гепатитам основными направлениями по профилактике генапгга В должна стать такгштюпрофнлактнка Уровень распространенности вируса гепатита В пысок на территории РГ iH) и требует серьезных дополнительных исследований. Для снижений уровня заболеваемости вирусными iеиаiигами В и О в Якутии необходимо усиление профилактической работы ц. ттрежде осего. увеличение иммунной прослойки ы счет проведении интенсивной вакцинации в социально активной группе населения фертидьного возраста