Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В, дельта и С в республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

ПАВЛОВ Николай Николаевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, ДЕЛЬТА И С В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ вирусных препаратов имени О.ГАнджапаридзе РАМН

Научные руководители:

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « ¿О » апреля 2004 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (г.Москва, 123098, ул.Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

С.Н.Кузин В.Ф.Лавров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Г.В.Ющенко М.П.Костинов

Автореферат разослан « 91.

марта 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Русакова

Актуальность проблемы.

Проблема вирусных гепатитов (ВГ), в том числе с парентеральным механизмом передачи возбудителей (гепатитов В, дельта и С), не только сохраняет свою актуальность для здравоохранения России, но и принимает все более острый характер. По-прежнему вирусные гепатиты, особенно ГВ и ГС, наносят огромный ущерб здоровью населения страны, а также весьма значительные экономические потери (И.Л.Шаханина, О.И.Радуто, 2002 г.). На VII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Г.Г.Онищенко (2002 г.) охарактеризовал как напряженную эпидемиологическую обстановку в России по вирусным гепатитам В и С.

Необходимо отметить, что эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в России в последние 10 лет претерпела существенные изменения (И.В.Шахгильдян, 2003 г.). Так, в настоящее время в возрастной структуре заболевших острыми ГВ и ГС на всех территориях наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет, чья доля составляет 60-85%; среди путей передачи ВГВ и ВГС доминирует наркозависимый, именно с ним связано наибольшее количество случаев заражений, как правило, более 50%. В то же время еще в 1993-1995 гг. основная доля случаев острых гепатитов В и С приходились на старшие возрастные группы — 30-39 лет (около 40%) и преобладающими путями передачи ВГВ и ВГС были парентеральные, среди которых основными были множественные инъекции в стационарных условиях.

Характерная особенность России, обусловливающая различия в показателях заболеваемости ВГ и широте распространения ВГВ, BГD и ВГС, заключается в том, что в ее состав входят территории с различными климато-географическими условиями и этническим составом, что во многом определяет своеобразие эпидемического процесса при вирусных гепатитах. В силу этих обстоятельств, в России имеют место как относительно благополучные территории, к числу которых по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора можно отнести Южный и Центральный Федеральные округа, так и регионы со стабильно высокими показателями заболеваемости и весьма значительной распространенностью маркеров (HBsAg и анти-ВГС) вирусных гепатитов В и С (Уральский и Сибирский Федеральные округа). При этом,. в рамках одного Федерального округа показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С могут варьировать в широких пределах.

Наименьшая частота выявления HBsAg среди индикаторных групп здорового населения, согласно ранее выполненным исследованиям (С.Н.Кузин, 1998 г.), имела место в гг.Москве (1,2%), Санкт-Петербурге (1,6%), Владимире (2,4%). Максимальные значения отмечены в гт.Нальчике (4,5%), Майкопе (3,8%). Схожие закономерности выявлены и в отношении распространения анти-ВГС (И.В.Шахгильдян с соавт., 1999 г., 2003 г.; М.И.Михайлов с соавт., 2001 г., 2002 г.).

Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты с. населением

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА 1 СПетсрвтрг^¿П »

оэ уяС/шйМ/$ \

менее 1 млн человек. Для проведения медико-социальных исследований ее территория разделена, с учетом особенностей, присущих PC (Я), на три зоны: арктическую, сельскохозяйственную и промышленную. Арктическая зона (13 районов) расположена севернее 65 градуса с.ш. и населена, главным образом, малочисленными народностями (эвены, чукчи, юкагиры и др.). Сельскохозяйственная зона (11 районов) имеет весьма низкий объем промышленной продукции и наибольшие посевные площади. В промышленной зоне (11 районов и городов) наибольший удельный вес городского населения и развитая инфраструктура. Состав населения сельскохозяйственной и промышленной зон многонационален.

Выполненные ранее исследования показали высокую частоту обнаружения HBsAg и дельта-инфекции среди населения Республики Саха (Якутия). М.О.Фаворов с соавт., 1991т, показали, что среди доноров г.Якутска HBsAg был обнаружен в 11,6%, а среди лиц с HBs-антигенемией антитела к дельта вирусу выявляли у 21,6%.

Наиболее эффективным средством профилактики гепатита В является вакцинация (МАГорбунов с соавт., 1994 г., 1996 г.; И.В.Шахгильдян с соавт., 2003 г.). В то же время влияние факторов Крайнего Севера на напряженность и длительность поствакцинального иммунитета не изучено.

Важно отметить, что эпидемиологических работ, по изучению эпидемического процесса во всем его многообразии, позволяющих оценить его интенсивность при вирусных гепатитах на территории Республики Саха (Якутии), не проводили. При этом, необходимость в проведении таких комплексных эпидемиологических исследований на территории Якутии, учитывая ее многочисленные особенности, очевидна.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В, дельта и С на территории Республики Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В, дельта и С в Республике Саха (Якутия) в период 1994-2002 гг., охарактеризовать динамические изменения возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Определить широту распространения вирусов гепатитов В, дельта и С, среди различных возрастных и социальных групп населения в отдельных климато-географических зонах Республики Саха (Якутии).

3. Изучить особенности поствакцинального иммунитета против гепатита В в некоторых группах населения в условиях Крайнего Севера

Научная новизна.

Получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, дельта и С среди населения различных зон Республики Саха (Якутия).

Впервые в результате изучения этиологической структуры хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) установлен высокий удельный вес хронического гепатита дельта, составляющий 24,5%.

Впервые выявлены достоверные 0=3,3; p<0,01) различия в частоте определения анти-ВГС среди взрослого населения арктической (0,5%) и сельскохозяйственной зон Республики Саха (Якутия) - (11,8%).

Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние фактора возраста у медицинских работников на частоту сероконверсии после проведения полного курса иммунизации против гепатита В. Так, у медицинских работников в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания полного курса вакцинации против гепатита В поствакцинальные антитела в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л), были обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше 0=2,42; P<0,05), чем у медиков старше 30 лет - 87,5%±2,46%.

В возрастной структуре острой и хронической дельта-вирусной инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет. Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом дельта (90%) и 58,9% с хроническим гепатитом дельта принадлежат к этой возрастной группе.

Установлено, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающимися половым путем (сифилис, гонорея), маркеры вирусного гепатита В (HBsAg и анти-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаще (р<0,05; t=2,2), чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в том числе HBsAg - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе HBsAg в 7,3%).

Практическая значимость.

Определены контингенты (пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, больные, находящиеся на экстракорпоральной детоксикации) и этнические группы (представители титульной национальности) в Республике Саха (Якутия), с наибольшей активностью вовлеченные в эпидемический процесс вирусных гепатитов В и дельта.

Установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С, среди которых основной удельный вес приходится на парентеральные медицинские манипуляции в условиях амбулаторий (соответственно 32,8% и 27,7%). Наркозависимая передача обусловливает 21,0% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% - острого вирусного гепатита В.

Такие результаты позволяют обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении вирусных гепатитов В и С.

Внедрение полученных результатов в практику.

Полученные результаты были использованы при разработке информационно-методического письма Центра иммунопрофилактики г. Якутска: «О системе контроля напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В среди контингенте®, иммунизированных в соответствии с республиканской целевой программой «Вакцинопрофилактика» от 18.03.2003. №4.

Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекции и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики», (Москва, июнь 2003 г.); на заседании кафедры эпидемиологии РМАПО Министерства здравоохранения РФ (декабрь 2003 г.).

Апробация диссертации состоялась 11 декабря 2003 года на заседании Ученого совета ГУ НИИ вирусных препаратов им.О.Г.Анджапаридзе РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 147 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 4 рисунка.

Собственные исследования.

1. Материалы и методы, -

Работу выполняли на территории Республики Саха (Якутия) в период с 1995 по 2002 год. Для изучения заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С в Республике Саха (Якутия) использованы данные официальной статистики, годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора, годовые отчеты центра Госсанэпиднадзора в г.Якутске, а также сводные данные Федерального центра Госсанэпиднадзора, любезно предоставленные Г.СКоршуновой. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С. Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса, использованы официальные

сведения о численности населения Республики Саха (Якутия), г.Якутска, а также отдельных ее районов (улусов).

С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов проведено исследование сывороток крови больных, находящихся на лечении в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска. Всего обследовано 1182 пациента с острыми вирусными гепатитами и 1773 пациента с хроническими вирусными гепатитами. Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем. У больных с острыми вирусными гепатитами определяли анш-HAV класса IgM, HBsAg, анти-НВс класса IgM, анти-ВГС, анти-дельта (суммарные и IgM) и анти-ВГЕ. У лиц с хроническими гепатитами тестировали HBsAg, анти-дельта (суммарные и IgM), анти-ВГС.

С целью изучения широты распространения маркеров вирусных гепатитов среди населения различных территорий Якутии было проведено обследование населения в следующих зонах; а) в арктической зоне PC (Я) в двух районах - Эвено-Бытантайском (численность населения 2800 человек) и Абыйском (5300 человек); б) в сельскохозяйственной зоне в четырех районах - Горном (11400 человек), Вилюйском (27600 человек), Верхне-Вилюйском (22100 человек) и Намеком (20000 человек). На наличие HBsAg, анти-дельта (суммарные) и анти-ВГС обследовано в Эвено-Бытантайском районе обследованы 920 человек, в Абыйском — 370 человек, в Горном — 172 человека, в Вилюйском - 2999 человек, в Верхнее-Вилюйском - 8656 человек и в Намеком -858 человек. Материалы для исследования были получены в результате специальных выездов группы мониторинга инфекционных болезней Института здоровья АН PC (Я). Для детекции указанных маркеров использованы коммерческие тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск («РекомбиБест анти-ВГС», «Вектогеп D - антитела-стрип») и НПО «Диагностические системы», г. Н.Новгород («ИФА-анти-ВГС», «ИФА-HBsAg»).

В г.Якутске обследованы на наличие HBsAg, анти-дельта (суммарные), анти-НВс (суммарные), анти-ВГС и анти-ВГЕ следующие контингенты: 51 кадровый донор крови, 32 беременные женщины, 72 пациента с болезнями желудочно-кишечного тракта, 15 детей с заболеваниями почек, 39 пациентов отделения гемодиализа, 143 пациента кожно-венерологического диспансера, а также 50 медицинских работников различных специальностей (поселок Монсоголлах, Хангалахский район). Для детекции маркеров вирусных гепатитов использовали тест-системы «Гепаскан HBsAg», «Гепаскрин» и экспериментальной серии тест-системы для детекции антител к ВГЕ производства ЗАО «Биосервис», г.Москва, «Вектогеп D — антитела-стрип», производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск, «Anti-HBc EIA» Cobas Core, Хоффманн Ла Рош (Германия). Серологические лабораторные исследования проводили на базе лаборатории хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вирусных препаратов им.О.ГАнджапаридзе РАМН.

С целью оценки напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В исследовали сыворотки крови 31 школьника 13-14 лет, получившего полный курс вакцинации по схеме 0-1-6 месяцев с использованием препарата «Энджерикс В» производства фирмы «СмитКляйн Бичем Биомед» в педиатрической дозировке в 10 мкг HBsAg в 0,5 мл. Забор крови у детей выполняли через 1 год после окончания курса вакцинопрофилактики ГВ. Также были обследованы 74 медицинских работника через два года после окончания курса вакцинации по схеме 0-1-6 месяцев с использованием вакцины «Эувакс В», производства фирмы «Авентис Пастер», Франция. Вакцину вводили внутримышечно в дозировке 20 мкг в 1 мл. Для оценки напряженности поствакцинального иммунитета у лиц разного возраста группа медицинских работников была разделена на две части: а/ медики, не достигшие 30 лет (41 человек); б/ медики старше 30 лет (33 человека). Количественное определение анти-HBs проводили с использованием иммуноферментной тест-системы «anti-HBs Quant EIA II Roche» на автоматическом анализаторе Cobas Core П, фирмы «Hoffmann La Roche», Швейцария. Все исследования выполняли в полном соответствии с требованиями инструкций фирм производителей.

Для статистической обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали t-критерий Стьюдента ((М.И.Петрухина, Н.В.Старостина, 2003 г.).

2. Характеристика заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия).

2.1. Анализ эпидемиологической ситуации по острым вирусным гепатитам В и С.

Оценку заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С осуществляли основываясь на официальных данных Республиканского центра Госсанэпиднадзора. В период 1992-1996 гг. уровень заболеваемости ОВГВ в PC (Я) превосходил общероссийский и иногда значительно (таблица 1).

Таблица 1.

Заболеваемость острым вирусным гепатитом В в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации в период 1992-2001 гг. (в показателях на 100000населения).

Годы 1992 19931 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Республика Саха (Якутия) < 36,6 32,5 32,0 35,1 35,6 30,7 20,5 243 20,1- 19,1

Российская Федерация 184 22,3 26,9 35,6 35,9 36,6 35,9 43,8 42,5 34,9

Так, в 1992 году показатели в РФ и РС (Я) составляли 18,5 и 36,6 на 100000 населения соответственно. В дальнейшем, до 1996 года,

различия в показателях заболеваемости были невелики, и с 1997 года заболеваемость в РФ была стабильно и значительно выше, чем в Республике Саха (Якутия).

Показатели заболеваемости ОВГС в PC (Я), за весь период официальной регистрации (с 1994 года) ни разу не превысили общероссийские (таблица 2). Причем, если в целом по России до 2000 года имел место отчетливый рост заболеваемости ВГС, то в Якутии зафиксированы незначительные (с учетом малонаселенности) колебания показателей без отчетливо выраженных закономерностей.

Однако очевидно, что средние показатели заболеваемости по PC (Я) отражают лишь наиболее общие тенденции в развитии эпидемического

Таблица 2.

Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации в период 1994-2001 гг. (в показателях на 100000 населения)._

Годы 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Республика Саха (Якутия) 2,2 3,4 3,3 4,8 3,0 4,8 3,9 2,2

Российская Федерация 3,2 6,8 8,4 9,1 11,6 19,3 21,1 16,7

процесса гепатитов В и С. Одной из важнейших характеристик при изучении острых вирусных гепатитов В и С является территориальная неравномерность случаев заболеваний ОГВ И ОГС. Проведенный в период 1999-2001 гг. анализ позволил выявить некоторые закономерности. Так, в арктической зоне (таблица 3) можно отметить Верхоянский, Аллаиховский и Жиганский районы, в которых зафиксированы относительно стабильные, и в то же время, превышающие среднереспубликанские, показатели заболеваемости ОВГВ.

Таблица 3.

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в отдельных районах (улусах) арктической зоны Республики Саха (Якутия).

Районы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 и

Годы

Ост] эый вирусный гепатит В (в показателях на 100000 населения).

1999 30,7 - 22,7 27,8 36,4 20,4 37,0 - 21,1

2000 6,8 45,5 19,0 - 46,5 - 28,8 20,8 19,2 - 23,3 10,5 -

2001 6.4 - 12,4 - 22,5 53,9 93 20,3 - 24.0 46,7 31,8 -

Ост рый вирусный гепатит С (в показателях на 100000 населения)

1999 - 12,3 18,9 22,7 27,8 - - - - - -

2000

1.Усть-Янский, 2.Верхне-Колымский, З.Верхоянский, 4.Абыйский, 5.Аллаиховский, 6.Анабарский, 7.Булунский, в.Жпгапский, 9-Момский, 1О.Нижне-Колымский, П.Оленскский, И.Средне-Колымский, 13.Эвено-Бытаптайский.

Обращает на себя внимание тот факт, что практически отсутствуют районы, в которых бы имел место стабильно высокий уровень заболеваемости ОВГВ. В остальных же случаях отмечены весьма значительные колебания показателей заболеваемости ОВГВ (в ВерхнеКолымском районе в 1999 и 2001 гг. случаев ОВГВ не отмечено, тогда как в 2000 году показатель составил 45,5 на 100000 населения). Более того, в двух районах — Абыйском и Эвено-Бытантайском, в анализируемый период случаев острого вирусного гепатита В не было.

Заболеваемость острым вирусным гепатитом С можно условно охарактеризовать как «экзотическую». За два года (1999-2000 гг.) лишь в четырех из 13 районов арктической зоны были отмечены случаи острого вирусного гепатита С и всего зарегистрировано 5 заболевших.

Распределение случаев заболеваний острыми вирусными гепатитами В и С в сельскохозяйственной зоне РС (Я) также весьма мозаично, хотя и следует отметить отсутствие районов, в которых не зафиксировано заболеваний острым вирусным гепатитом В за период наблюдения (таблица

4).

Таблица 4.

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в отдельных районах (улусах) сельскохозяйственной зоны Республики Саха (Якутия)._

Районы 1 | Годы | 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Острый вирусный гепатит В (в показателях на 100000 населения).

1999 17,6 22,6 11,8 4,6 36,0 24 а. 15,4 56,4 - 39,8 15,5

2000 18,2 16,9 29,6 - 17,5 9,0 30,0 30,3 6,7 44,4 -

2001 - 11,8 - 9,1 26,5 9,1 15,5 30,4 40,1 ■

Острый вирусный гепатит С (в показателях на 100000 населения)

1999 - - 5,9 13,8 - - 3,8 - 8,8 -

2000 - - 5,9 4,6 - 3,0 - 3,8 303 - -

I.КобайскоВ, 2.Таттиискнй, З.Амгинский, 4.Верхне-Вилюйский, 5.Горный, б.Мсгино-Кангаласский, 7.Намскяй, 8.Суитарский, 9.0лекминскнй, Ю.Усть-Алданский,

II.Чурапчинский.

Единичные случаи ОВГВ отмечены лишь в двух районах -Олекминском (6,7 на 100000 населения в 2000 году) и Чурапчинском (15,5 в 1999 году). В целом же можно отметить, что отсутствие заболеваемости ОВГВ в районах сельскохозяйственной зоны имеет место несколько реже, чем в арктической зоне.

В пяти из 11 районов сельскохозяйственной зоны отмечены случаи острого вирусного гепатита С, что несколько чаще, чем в арктической зоне. Несколько выпадают показатели Олекминского района в 2000 году, когда были диагностированы 9 случаев ОВГС у взрослых, что составило 30,3 на 100000 населения в целом по району. В то же время, как в арктической зоне, так и в сельскохозяйственной, выявлены, преимущественно, лишь единичные случаи ОВГС.

В промышленной зоне можно констатировать несколько иную ситуацию (таблица 5).

Таблица 5.

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в отдельных районах (улусах) промышленной зоны Республики Саха (Якутия). __ _______

Районы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И

Годы

Острый вирусный гепатит В (в показателях на 100000 населения).

1999 27,2 24,8 28,1 60,0 13,2 25,6 - 13,2 14,2 10,9 31,9

2000 11,5 26,0 27,9 28,9 38,2 8,6 - - Ч 29,2 20,7

2001 133 13,9 12Д 10,6 8,9 17,3 113 32,8 7,2 29,0 15,8

Острый вирусный гепатит С (в показателях на 100000 населенна).

1999' 3,7 8,3 12,2 - - 5,7 - - - 3,6 4,9

2000 3,8 7Д 7,7 - 9,0 - - - - - 2,2

1.Алданский, 2.Мирнинский, З.Нерювгринскпй, 4,Оймяконский, 5Ленскнй, 6.Хяшал асский, 7.Томпонский, 8.Усть-Майскнй, 9.Нюрбинский, Ю.Вилю&ский, Н.гЛкутск.

Разброс показателей заболеваемости ОВГВ здесь существенно меньше и районы с отсутствием заболевших в отдельные годы встречаются редко. Лишь в Томпонском (в 1999 и 2000 гг.) и Усть-Майском (в 2000 году) районах не было зарегистрировано ни одного случая острого вирусного гепатита В. Тем не менее, вариабельность показателей существенна и их динамика в отдельных районах имеет противоположные тенденции. В период 1999-2001 гг., отмечено снижение заболеваемости ОВГВ (Нерюнгринский, Оймяконский районы, г.Якутск). В то же время, при этом имеет место и мозаичность показателей (Мирнинский и Ленский районы) и, в ряде случаев, рост в 2001 году (Хангаласский и Алданский районы) на фоне общего снижения на территории Республики Саха (Якутия) заболеваемости ОВГВ.

Случаи острого вирусного гепатита С в промышленной зоне PC (Я) в 1999-2000 гг. зарегистрированы также не во всех районах, однако в большей их части - в 7 из 11. Сравнительно со среднероссийскими показателями уровень заболеваемости в данной зоне PC (Я) невелик и составляет максимум 12,2 на 100000 населения. Как и в других зонах PC (Я) обращает на себя внимание мозаичность показателей заболеваемости ОВГС.

Важно отметить, что в районах промышленной зоны Республики Саха (Якутия) зафиксировано наибольшее количество случаев острых вирусных гепатитов В и С. В анализируемый период на долю этой зоны приходилось 63,8% случаев ОВГВ и 73,5% - ОВГС. Обусловлено это тем, что именно в промышленной зоне сосредоточено основное население Республики Саха (Якутия). То есть, именно эта зона PC (Я) является определяющей в формировании эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С. Доля сельскохозяйственной зоны составляет 26,5% случаев ОВГВ и 20,5% -ОВГС от числа всех зарегистрированных случаев острых форм этих заболеваний. Удельный вес заболевших ОВГВ и ОВГС в самой

малонаселенной зоне PC (Я), арктической, на территории которой проживает около 10% населения Якутии, представленное, главным образом, малочисленными коренными народностями, составляет соответственно лишь 9,7% и 6,0% случаев.

Таким образом, установлено, что уровень заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С на территории PC (Я) существенно ниже, чем в среднем по Российской Федерации. При этом, показатели заболеваемости ОВГВ в PC (Я) в 1996-2001 гг. имели отчетливую тенденцию к снижению (35,6 на 100000 населения в 1996 году и 19,1 - в 2001), тогда как в этот же период в РФ был зафиксирован рост (35,9 на 100000 в 1996 году и 42,5 - в 2000). Показатели заболеваемости ОВГС в PC (Я) в анализируемый период были стабильно и существенно ниже среднероссийских. Кроме того, показана выраженная неравномерность в территориальном распределении случаев острых вирусных гепатитов В и С в различных зонах Республики Саха (Якутия). Определяющую роль в формировании закономерностей эпидемического процесса на территории PC (Я) играет наиболее развитая и густонаселенная промышленная зона, на чью долю приходится 63,8% случаев острого вирусного гепатита В и 73,5% случаев острого вирусного гепатита С.

2.2. Возрастная структура при острых вирусных гепатитах В и С на территории Республики Саха (Якутия).

Важной характеристикой эпидемического процесса гепатитов В и С является возрастная структура заболевших острыми формами этих гепатитов. Всего за период 1999-2001 гг. зарегистрировано 588 заболевших ОВГВ, из них 144 - дети до 14 лет (24,5%) и 444 - лица в возрасте старше 15 лет (75,5%). В то же время соотношение возрастных групп при ОВГВ в различных зонах PC (Я) значительно варьировало (таблица 6).

Таблица 6.

Возрастая структура заболевших острым вирусным гепатитом В в различных зонах Республики Саха (Якутия) в период 1999-2001 гг.

Возрастные группы. Дети до 14 лет 15 лет н старте-

Климато-гео графические зоны

абс. % абс. %

Арктическая 25 43,8 32 56,2

Сельскохозяйственная 55 35^ 101 64,8

Промышленная 64 17,1 311 82,9

ВСЕГО 144 | 24,5 444 75,2

Обращают на себя внимание разнонаправленные тенденции в распределении случаев ОВГВ в различных зонах PC (Я). Так, наибольший удельный вес острого гепатита В среди детей до 14 лет отмечен в арктической зоне - 43,8%, в сельскохозяйственной зоне доля детей была несколько ниже — 35,2% и минимум отмечен в промышленной зоне -

7,1%. С другой стороны, в промышленной зоне, зафиксирован наиболее высокий удельный вес взрослого населения - 82,9% среди заболевших ВГВ.

Возрастная структура больных ОВГС характеризовалась еще более значительно выраженным преобладанием взрослого населения (таблица 7). Из общего числа (83 человека) больных ОВГС в этот период 92,8% (77 больных) составляли лица старше 15 лет и лишь 6 (7,2%) были дети до 14 лет. Определяющие показатели отмечены в промышленной зоне, где удельный вес взрослого населения с ОВГС составил 93,4%.

Можно отметить, что преимущественное поражение взрослого населения, выявленное в промышленной зоне PC (Я) весьма характерно

Таблица 7.

Возрастная структура заболевших острым вирусным гепатитом С в различных зонах Республики Саха (Якутия) в период 1999-2000 гг.

Возрастные группы Дети до 14 лет 15 лет и старше

Климато-географическпе зоны

абс. % абс. %

Арктическая 0 - 5 100

Сельскохозяйственная 2 11,8 15 88,2

Промышленная 4 6,6 57 93,4

ВСЕГО 6 1а 77 92,8

также и для многих других территорий России. Так, по данным И.Л.Кирилловой, 2003 в г.Череповец (Вологодская область) в 2000 году 94,5% заболевших ОВГВ составляли лица старше 14 лет. В г.Нальчик (Кабардино-Балкария), по данным Р.С.Тленкопачева (2002 г.) около 90% заболевших ОВГВ также были старше 14 лет. Возрастная структура заболевших ОВГС на этих территориях также характеризовалась значительным преобладанием взрослого населения - 99% в г.Череповце и 88% - в г.Нальчик (Кабардино-Балкарии).

2.3. Характеристика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия).

Представляет значительный интерес сравнение показателей хронического гепатита В в PC (Я) с показателями по России (таблица 8).

Таблица 8.

Сравнительные показатели заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации в 1994-2001 гг. (в показателях на 100000 населения)._

Годы 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

РС(Я) 158,2 213,8 245,6 260,9 284,2 322,1 273,1 200,6

Россия 93,4 87,1 79,8 83,4 91,1 87,3 95,7 89,6

Обращают на себя внимание исключительно высокие показатели заболеваемости хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия). За весь период наблюдения отмечено 2-3-кратное превышение общероссийских показателей. При этом необходимо отметить, что, как было установлено ранее, показатели заболеваемости ОВГВ ниже, чем в среднем по России. Такая ситуация, по-видимому, связана со значительно более высокой хронизацией при НВ-вирусной инфекции среди населения РС (Я).

Также как и при острых вирусных гепатитах представляет интерес территориальное распределение показателей при хроническом гепатите В (таблица 9).

Таблица 9.

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В в отдельных районах различных зон Республики Саха (Якутия) в 1999-2000 гг.

Районы

Годы

8

10

11

12

13

Арктическая зона (в показателя» на 100000 населения),

1999 234,2 58,0 950,9 169,8 22,7 - 263,6 163,3 - 131,0 90,9 421,1 .

2000 534,2 15,2 632,9 269,2

- 250,0 166,7 38,5 197,5 2372,1 252,6 -

1 .Усть-Яиский, 2.Верхне-Колымский, 3.Верхоянский, 4.Абыйский, 5.Аллаиховский, б.Анабарский, 7.Булунский, 8.Жи ганский, 9.Момский, Ю.Нижне-Колымский, П.Оленекский, 12.Средне-Колымский, 13.Эвено-Бытантайский.

Районы

Годы

1

8

10

11

Сельскохозяйственная зона (в показателя» иа 100000 населения),

1999 353 666,7

220,2 2523 224,2 292,3 221,8 3,3 3803

2000

60,6 452,0 23,7 132,4 263,2 90,4 250,0 159,1 26,8 515,6

1.Кобяйский, 2,Таттинский, З.Амгинский, 4.Верхне-Вилюйский, 5 .Горный, б.Мегино-Кадгаласский, 7.Намский, 8.Сунтарский, 9.0лекминский, 10.Усть-Алданский, 11 .Чурадчинский._

Районы

Годы

1

8

10

11

Промышлепная зона (в показателях на 100000 пасеяеппя)

1999

175,6 85,1 659,5 10,0 136,9 196,6 273 171,1 234,0 | 62,0 581,4

2000 229.0 86.4 543.7 28.9 110.1 262,21 11.5 20.5 1403 1138.7 1409.1

I. Алданский, 2.Мирнинский, З.Нерюнтринский, 4.0ймяконский, 5 Ленский, б.Хаягаласский, 7.Томпонский, 8.Устъ-Майский, 9.Нюрбинский, Ю.Вилюйский,

II.гЛхутск.

Основной особенностью территориального распределения случаев хронического гепатита В во всех зонах Республики Саха (Якутия) является отчетливая мозаичность показателей. Так, в Анабарском и Эвено-Бытантайском районах арктической зоны и Чурапчинском районе сельскохозяйственной зоны в 1999-2000 гг. не выявлено ни одного случая ХВГВ. В промышленной зоне в эти годы в Оймяконском и Томпонском районах зафиксированы минимальные показатели—10,0-28,9 и 27,3-11,5 на

100000 населения соответственно. Максимальные показатели заболеваемости ХВГВ отмечены в Оленекском и Верхоянском районах арктической зоны (2372,1 в 2000 году и 950,9 на 100000 населения в 1999) и Таттинском районе сельскохозяйственной зоны (666,7 в 1999 году). Кроме территориальной неравномерности распространения случаев ХВГВ следует отметить также значительные колебания показателей в различные годы. Так, в Усть-Янском районе арктической зоны в 1999 году показатель составил 234,2 на 100000 населения, тогда как в 2000 году отмечен резкий рост — 534,2. Схожие ситуации выявлены в Усть-Алданском районе сельскохозяйственной зоны, Хангаласском и Вилюйском районах промышленной зоны. При этом в большинстве районов РС (Я) зафиксировано некоторое снижение заболеваемости ХВГВ, соответствующее общей тенденции.

Представляет интерес также возрастное распределение случаев хронического вирусного гепатита В и С. В таблице 10 представлены данные по г.Якутску за 1998-2000 гг.

Таблица 10.

Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С в г.Якутске в период 1998-2000 гг. (в показателях на 100000 населения).

Нозоформы 1998 год 1999 год 2000 год

Всего Дети до 14 лет Всего Дети до 14 лет Всего Дети до 14 лет

ХВГВ 358,4 48,0 581,4 53,7 410,2 863

ХВГС 133,9 - 3233 9,6 2433 173

Согласно приведенным в таблице 10 данным среди лиц с хроническими вирусными гепатитами В и С в г.Якутске (промышленная зона) преобладает, и весьма значительно, взрослое население. Показатели заболеваемости ХВГВ у детей до 14 лет отличаются практически на порядок. Еще большая разница выявлена при анализе показателей заболеваемости ХВГС. Подавляющее большинство случаев отмечено среди взрослого населения. За три года (19982000 гг.) в г.Якутске зарегистрировано лишь 14 детей до 14 лет с диагнозом «хронический вирусный гепатит С», что составило 0,7% от общего числа таких заболеваний -1882 больных.

2.4. Характеристика возрастного распределения при дельта-вирусных гепатитах различной тяжести.

Была изучена возрастная структура при различных формах дельта-инфекции (исследования проведены совместно с к.м.н. С.И.Семеновым). Эти больные были разделены на три группы. Одну составили лица с острой дельта-инфекцией (30 пациентов), другую - больные с хронической формой гепатита дельта (204 человека) и третью - пациенты с дельта-инфекцией в стадии цирроза печени (154 больных).

Ярко выражено преобладание лиц в возрасте 15-20 и 21-30 лет в группе лиц с острым гепатитом дельта. Именно среди молодых людей, а они составляют 90% от всех лиц с острой дельта-инфекцией, наиболее активно происходит заражение BID. В результате заражения в молодом возрасте

часто развиваются хронические формы дельта-вирусной инфекции, которые отличаются агрессивным течением и переходом в цирроз печени. В настоящем исследовании установлено, что в группе пациентов с хроническим гепатитом D также преобладают молодые люди. Лица в возрасте 15-20 лет составляют 27,5% и в возрасте 21-30 лет—31,4%. В общей сложности среди больных хронической формой гепатита дельта молодежь до 30 лет составляет 58,9%.

Следует отметить, что среди пациентов с циррозом печени дельта-вирусной этиологии доля молодых людей несколько меньше, но тем не менее, весьма значительна. Так, удельный вес лиц в возрасте 15-40 лет с циррозом печени дельта-вирусной этиологии составлял 46,5%. В целом же, установленное возрастное распределение при всех формах вирусного гепатита дельта свидетельствует о значительном преобладании молодых - людей репродуктивного возраста.

Лица в возрасте 15-40 лет с острой и хронической дельта-вирусной инфекцией, а также с циррозом печени составляли, в среднем, 74% от всех случаев. Такая возрастная структура при разных формах дельта инфекции в Республике Саха (Якутия) свидетельствует об исключительно высокой активности эпидемического процесса гепатита дельта. Ситуация, которую иначе чем угрожающей считать нельзя.

2.5. Характеристика путей передачи вирусов гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) в период с 1997 по 2002 год.

Структура путей передачи вирусов гепатитов В и С была изучена в целом по Республике Саха (Якутия) по официальным данным, включенным в годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора. Обобщенная характеристика путей передачи вирусов гепатитов В и С в различных возрастных группах с 1997 по 2002 год представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Структура путей передачи вирусов гепатитов В п С на

Нозологическая форма Артифь пе| щиальные пути эедачиВГВ Профессиональное заражение Внутривенное введение наркотиков Неартифициальные пути передачи ВГВ

Переливания крови и/или ее препаратов Заражение в стационарах Заражение в амбулаториях

Внутрисемейная передача Источник не установлен

ОВГВ 3,0 9,0 32,8 0,8 7,6 12,1 34,7

ОВГС 2,0 10,8 27,7 3,6 21,0 184 16,4

Обращает на себя внимание значительная доля случаев заражения ВГВ и ВГС при проведении различных медицинских парентеральных манипуляций в условиях амбулаторий (32,8% и 27,7% соответственно). Следует отметить также заметную роль вариантов заражения вирусом ГВ,

обусловленных значительной парентеральной нагруженностью в связи с лечением в стационарах (9,0% и 10,8%). В целом же артифициальные пути передачи ВГВ составляли в анализируемый период 44,8% и ВГС - 40,6%. Доля официально зарегистрированного наркозависимого пути передачи ВГВ составляла 7,6% и ВГС - 21,0%, однако основная часть таких случаев, по-видимому, скрыта от статистики в связи с затруднениями идентификации наркомании. У значительного количества больных ОВГВ (34,6%) и ОВГС (16,4%) установить источники инфицирования не представлялось возможным. По нашему мнению, в той ситуации, когда идентификация пути передачи затруднена, есть основания предполагать два варианта заражения -или скрытый наркозависимый или половой пути передачи ВГВ. Именно с ними, в последние годы связывали большинство случаев заражения вирусом гепатита В на большинстве территорий Российской Федерации. Так, В.В.Романенко (2000 г.) указывает на то обстоятельство, что в Свердловской области имеет место резкое увеличение (в 13,8 раза) числа молодых лиц, употребляющих наркотики, и рост в 2,5 раза заболеваемости сифилисом подростков. Схожие процессы, хотя и с меньшей интенсивностью, происходят, по-видимому, и в Республике Саха (Якутия).

2.6. Оценка динамики этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов в г.Якутске.

С целью установления этиологической структуры острых вирусных гепатитов была проведена серологическая расшифровка диагноза у 1182 больных острыми формами вирусных гепатитов, госпитализированных в период с 1995 по 2001 гг. в городскую клиническую больницу г.Якутска. У всех больных определяли с помощью ИФА следующие маркеры: HbsAg, анти-НВс класса IgM, анти-дельта класса IgM, анти-ВГС, анти-ВГА класса IgM и анти-ВГЕ. Результаты приведены в таблице 12.

Таблица 12.

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в г.Якутске в период с 1995 по 2001 год (по данным отделения вирусных гепатитов

Нозоформа/годы 1995 1996 1997 1998 1999 2000* 2001 Всего

Острый гепатит А 49,2% ±2,8 523% ±3,1 30,7% ±3,9 93% ±2,7 1,2% ±и 28,9% ±3,8 40,0% ±4,0 373% ±1,4

Острый гепатит В 283% ±М 37,9% ±3,0 60,8% ±4,1 90,4% ±3,0 72,9% ±4,9 46,2% ±4,1 253% ±3,6 433% ±1,4

Острый гепатит С 2,5% ±0,9 5,9% ±1,5 2,8% ±1,3 1,0% ±1,0 16,0% ±4,1 4,8% ±13 4,7% ±1,7 4,7% ±0,6

Острый гепатит Е 03% ±0,3- 0,4%, ±0,4 0,7% ±0,7 - - - - од% ±0,1

Острый гепатит дельта - 0,4% ±0,4 - - 1,2% ±1Д 2,2% ±1Д 2,1% ±1Д 0,8% ±од

Острый гепатит неясной этиологии 19,7% ±М 3,1% ±и 5,0% ±М 93% ±2,7 8,7% ±3,1 17,9% ±ЗД 28,0% ±3,7 133% ±1,0

Следует отметить, что с наибольшей частотой в период наблюдения имел место острый вирусный гепатит В, чей удельный вес в среднем составил 43,5%. При этом в различные годы его доля значительно варьировала. Так в период 1995-1996 гг. удельный вес ОВГВ составлял 28,3%-37,9%. Такая относительно небольшая доля ОВГВ связана, главным образом, с тем, что в это время у значительного числа больных желтушными формами вирусных гепатитов имел место острый гепатит А, чей удельный вес достигал 50,6%. В последующие годы (1997-1999) произошло резкое снижение заболеваемости ОВГА, как в России в целом, так и в Якутии и, как следствие, существенно снизилось количество больных ОВГА и соответственно его удельный вес (таблица 12) в этиологической структуре острых вирусных гепатитов.

Резкое снижение доли ОВГА привело к значительному увеличению удельного веса ОВГВ, который в 1997-1999 гг. в среднем, составлял 70,0%. В последующие годы (2000-2001 гг.) зафиксирована встречная тенденция -рост удельного веса ОВГА (28,9% в 2000 году и 40,0% в 2001) и снижение ОВГВ - (46,2% в 2000 и 25,2% - в 2001 году). В среднем в эти два года отмечен примерно одинаковый удельный вес ОВГА и ОВГВ (34,4% и 35,6% соответственно).

Доля острого вирусного гепатита С составила в среднем 4,7% и в указанный период времени зафиксированы значительные отклонения от этого среднего значения (минимум зафиксирован в 1998 году - 1,0% и максимум - в 1999 - 16,0%). Удельный вес дельта-инфекции в структуре острых вирусных гепатитов невелик - в среднем 0,8%.

Таким образом, установлено, что острый вирусный гепатит В в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 по 2001 год - наиболее часто встречающееся заболевание среди всех острых вирусных гепатитов.

В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов (таблица 13) также преобладал вирусный гепатит В, чья доля составляла 32,4%.

Таблица13.

Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов в г.Якутске в период 1998-2001 гг. (по данным отделения вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска)._

Ноэофорча/годы 1998 1999 2000 2001 Всего

Хронический гепатит В 38,2% ±2,3 33,0% ±2,1 30,9% ±2,3 27,5% ±2,1 32,4% ±1.1

Хронический гепатит дельта 20,0% ±1,9 22,7% ±1,9 29,6% ±2,3 263% ±2,1 24,5% ±1,0

Хронический гепатит С 12,4% ±1,6 20,0% ±1,8 20,2% ±2,0 203% ±1,9 18,2% ±0,9

Хронический гепатит неясной этиологии 26,9% ±2,1 18,7% ±1,7 14,6% ±1,8 19,6% ±1,9 20,0% ±0,9

Хроаический гепатит смешанной этиологии 2,5% ±0,7 5,6% ±1,0 5,7% ±1,1 63% ±14 4,9% ±0.5

Особенно тревожным фактом явился весьма значительный удельный вес ассоциированного с гепатитом В хронического гепатита дельта - 24,5%. Таким образом, доля хронической патологии связанной с вирусом гепатита В, в общей сложности, составила 59,9%.

Следует отметить, что на протяжении периода наблюдения (1998-2001 гг.) имеет место некоторая тенденция к снижению доли гепатита В в структуре хронической патологии печени вирусной этиологии. Если, в 1998 году удельный вес ХВГВ составлял 38,2%, то в 2001 году - 27,5%. В то же время удельный вес хронической дельта-инфекции наоборот, в 2000 и 2001 гг. превосходил средний показатель (соответственно 29,6% и 26,3%).

3. Широта распространения вирусов гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения Республики Саха (Якутия).

3.1. Частота обнаружения HBsAg, анти-дельта и анти-ВГС среди населения некоторых зон Республики Саха (Якутия).

Для оценки широты распространения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С проведено обследование населения двух климато-географических зон - арктической и сельскохозяйственной. Важно отметить, что в указанных районах арктической зоны проживает, в подавляющем большинстве,

коренное население. Результаты проведенного обследования в период 2000-2001 гг. представлены в таблице 14.

Обращает на себя внимание весьма значительная частота обнаружения НВ&^ в арктической зоне. Так, среди взрослого населения (возрастная группа старше 20 лет) Абыйского и Эвено-Бытантайского районов этот маркер выявлен в 10,8% и 17,1% случаев соответственно. Можно отметить отчетливое нарастание частоты обнаружения НВ&^ с увеличением возраста у лиц, проживающих в Эвено-Бытантайском районе. Так, у детей в возрасте до 14 лет НВ&А^ обнаружен лишь в 2,7%, тогда как у подростков 15-19 лет -в 25,3%. В сельскохозяйственной зоне также выявлена высокая частота обнаружения НВ&^. Так, в Горном районе у лиц в возрасте старше 20 лет его определяли в 23,8% случаев.

Вместе с тем, были зафиксированы значительные расхождения в частоте выявления НВ&^ среди «здорового» населения Верхневилюйского района сельскохозяйственной зоны. У доноров крови НВ&^ обнаружен в 6,2%, тогда как у беременных женщин этого же района — в 17,0%. С нашей точки зрения такие расхождения в показателях доноров и беременных женщин связаны с тем, что частично группу доноров составляли кадровые доноры крови, у которых периодически выявляют НВ&^ и отстраняют от кроводач. В результате такой предварительной выбраковки доноры с НВ8-антигенемией в данное исследование не попали и, таким образом, частота выявления НВ&^ оказалась искусственно заниженной.

Таблица 14.

Частота обнаружения HBsAg, анти-дельта и анти-ВГС среди

населения отдельных районов Якутии.

Медико-географические зоны РС (Я) Районы Контингент N Выявлены методом ИФА

НВзАе антидельта анти-ВГС

абс. % абс. % абс. %

Арктическая Лбыйский 20 лети старте 370 40 10,8 4 10,0 4 1,1

Эвено-Бытантайский Дети 0-14 лет 296 8- 2,7 0 - 0 -

Подростки 15-19 лет 162 41 25,3 0 - 0 -

20 лети старте 462 79 17,1 0 - 0 -

Сельскохозяйственная Горный 20 лети старше 172 41 23,8 13 31,0 23 13,4

Вилюйский. Подростки 15-19 лет 2362 144 6,1 11* 22,4 24" 6,6

Верхне-ВИЛЮЙСКНЙ! Доноры 352 22 6,2 н.и. - Н.И. -

Беременные женщины 865 147 17,0 н.и. - н.и. -

Намекай Подростки 15-19 лег 658 69 10,4 6 8,7 18 2,7

20 лет и старше 200 н.и. - Н.И. - 21 10,5

♦ - обследовано 49 подростков 15-19 лет " • обследованы 364 подростка 15-19 лет

Обследование лиц с HBs-антигенемией на наличие антител к дельта-вирусу позволило, с одной стороны, констатировать весьма высокую общую инфицированность вирусом ГВ населения этих климато-географических зон РС (Я) вирусом ГО, с другой, выявить отчетливую неравномерность в распространении этой инфекции. Так, среди лиц с наличием HBsAg в крови в Абыйском районе арктической зоны дельта-инфекция зафиксирована в 10,0% случаев, причем отмечены они только в возрастной группе 20 лет и старше. Средний же показатель частоты обнаружения антител к дельта-вирусу, установленный в этих двух районах арктической зоны, составил 2,4%.

В обследованных районах сельскохозяйственной зоны отмечена значительно более высокая распространенность дельта-инфекции. Наибольшая частота выявления анти-дельта выявлена в Горном районе среди лиц 20 лет и старше в 31,0% случаев, что значительно превосходит показатель в этой же возрастной группе населения арктической зоны. Кроме того, в отличие от населения арктической зоны, анти-дельта выявлены среди подростков (15-19 лет) в Намеком и Вилюйском районах

сельскохозяйственной зоны соответственно в 8,7% и 22,4% случаев. Средний показатель обнаружения дельта-инфекции в этой зоне РС (Я) составил 18,9%.

Анти-ВГС в арктической зоне из 4-х обследованных групп выявлен лишь у лиц в возрасте 20 лет и старше в 1,1% случаев. Во всех трех возрастных группах Эвено-Бытантайского района (в общей сложности обследованы 930 человек) анти-ВГС не выявлены. Таким образом, средняя частота обнаружения анти-ВГС в двух районах арктической зоны РС (Я) во всех возрастных группах составляла 0,3% и только у взрослых - 0,5%.

Совершенно другая ситуация в отношении широты распространения среди здорового населения вируса ГС зафиксирована в сельскохозяйственной зоне. Исследования проводили в трех районах и во всех обследованных группах выявлены анти-ВГС (таблица 14). Обращает на себя внимание отчетливо выраженная зависимость частоты обнаружения анти-ВГС от возраста. Среди подростков Намского и Вилюйского районов анти-ВГС были выявлены соответственно в 2,7% и 6,6% случаев, что в среднем составило 4,1%. Среди лиц старше 20 лет Намского и Горного районов эти антитела тестировали со значительно большей частотой — 10,5% и 13,4%. Средний показатель инфицированности вирусом гепатита С взрослого населения обследованных районов сельскохозяйственной зоны составил 11,8%. Таким образом можно констатировать статистически достоверные (1=3,3; р<0,01) различия в частоте обнаружения анти-ВГС среди взрослого населения арктической и сельскохозяйственной зоны. С нашей точки зрения это обусловлено, во многом, этническим составом населения этих зон. В арктической зоне в подавляющем большинстве живут представители титульной нации и малых народов севера (эвены, эвенки и др.). В сельскохозяйственной зоне — большинство населения - пришлые (русские, украинцы, молдаване и др.). При этом необходимо отметить, что для коренных жителей Республики Саха (Якутия) является нехарактерным применение наркотических препаратов внутривенного введения, тогда как . именно этот путь передачи ВГС, главным образом, определяет высокую инфицированность вирусом гепатита С взрослого населения сельскохозяйственной зоны.

3.2. Широта распространения вирусов гепатитов В, дельта и С среди отдельных групп высокого риска заражения.

С целью изучения широты распространения вирусов гепатитов В, дельта и С проведено серологическое обследование некоторых групп повышенного риска заражения. Результаты определения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди этих групп риска представлены в таблице 15.

С наибольшей частотой маркеры вирусного гепатита В выявлены среди лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. НВ&^ обнаружен в 26,4%±5,2 случаев и анти-НВс - в 83,7%±4,3. Такие показатели следует рассматривать как очень высокие. Однако необходимо отметить, что при сравнении данных серологического обследования на наличие НВ&^ взрослого населения арктической зоны (средняя частота обнаружения НВ&^

Таблица 15.

Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди некоторых групп населения г.Якутска (в % % ) ._

Контингент Выявлены методом ИФА

антн-дельта анти-НВс (сумм.) анти-ВГС

Медицинские работники 6,0*3,3 - 46,»±7,0 34,0*6,7

Пациенты с заболеваниями ЖКТ 26,4*5,2 31,6 83,7*4,3 19,4*4,7

Пациенты детского нефролоппеского отделения 20,0±10,8 - 46,6*12,8 33,3*12,1

Пациенты отделения гемодиализа 10,2*4,8 25,0 64,1*7,6 27,0*7,1

Пациенты неврологического отделения 5,3*3,1 - 57,9±и,3 31,6*10,7

у лиц старше 20 лет - 14,3%) и лиц с заболеваниями ЖКТ установлены статистически достоверные различия (1=2,3; р<0,05). Таких различий не отмечено при сравнении частоты ИБ8-антигенемии пациентов гастроэнтерологического отделения и взрослого населения сельскохозяйственной зоны, где ИБ&^ был выявлен у 23,8% лиц (К2).

У 31,6% (6 из 19 с ИБ8-антигенемией) пациентов с заболеваниями ЖКТ выявлены антитела к вирусу гепатита дельта, что подтверждает полученные ранее данные об исключительно высокой частоте распространения дельта-инфекции среди населения РС (Я). Также с высокой частотой обнаружены антитела к дельта вирусу у пациентов отделения гемодиализа (у лиц с ИБ8-антигенемией эти антитела выявлены в 25,0% случаев).

Среди обследованной группы медицинских работников (сотрудников станции переливания крови) частота обнаружения ИБ&^ и анти-НВс не отличалась от показателей доноров крови гЛкутска (маркеры гепатита В выявлены соответственно у 46,0% и 52,9%). Следует отметить, что подобная ситуация была описана в Южном Узбекистане (А.Я.Буриев, 1991 г.), регионе высокоэндемичном в отношении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей. Частота определения маркеров гепатита В у медицинских работников (сотрудники СПК и лабораторные работники) также не отличалась от показателей «здорового» населения. Связано это было с частично проведенной вакцинацией против ГВ. По-видимому, этим же объясняется и относительно невысокая инфицированность обследованной группы медицинских работников, отчасти привитых против ГВ.

Необходимо констатировать весьма высокую частоту обнаружения анти-ВГС во всех обследованных группах риска. Наибольшая инфицированность ВГС установлена среди медицинских работников и детей

с заболеваниями почек - соответственно 34,0% и 33,3%. В то же время показатели и в других обследованных группах также весьма высоки и составляют 19,4%-31,6%. Такое распространение вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи следует рассматривать как исключительно высокие. Очевидно, что столь значительное распространение вируса гепатита С связано с действием артифициальных путей передачи, таких как парентеральные лечебно-диагностические вмешательства в условиях стационаров и амбулаторий. Есть основания считать недостаточно эффективными противоэпидемические мероприятия в системе лечебно-профилактических учреждений Республики Саха (Якутия).

33. Особенности распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди коренного и некоренного населения Республики Саха (Якутия).

Весьма важной задачей при проведении эпидемиологических исследований на территориях населенных различными этническими группами, является сравнительное изучение частоты обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов у различных этнических групп, населяющих Республику Саха (Якутия), то есть у коренного и некоренного (пришлого) населения. Всего было обследовано 143 пациента с различными заболеваниями, передающимися половым путем (сифилис, гонорея и др.), в том числе 75 человек коренной национальности и 68 - из числа пришлых, главным образом, русские и украинцы. Результаты обследования представлены в таблице 16.

В среднем, HBsAg в этой группе лиц выявлен в 11,9% случаев, анти-НВс (суммарные) - в 52,7%. В то же время установлены значительные различия в частоте обнаружения маркеров гепатита В в зависимости от

Таблица 16.

Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди пациентов кожно-венерологического диспансера г.Якутска (в %%)._

Группа населения ■ Выявлены методом ИФА-

НВэАг анти-дельта анти-НВс анти-ВГС

Жители коренной национальности 16,0±4Д 33,3 69,4*5,3 13,3*3,9

Некоренные жители 7,3«, 1 20,0 36,8*5,8 23,5*5,1

Всего 11,9*2,7 29,0 52,7*4,2 18,1*3,2

этнической принадлежности обследованных пациентов. Так, среди коренного населения HBsAg выявлен в 16,0%, а анти-НВс (суммарные) — в 69,4% случаев. В то же время у некоренных жителей Республики Саха (Якутия) HBsAg определяли в 7,3% и анти-НВс (суммарные) - в 36,8%. Различия в частоте определения анти-НВс у коренных и пришлых жителей Республики Саха (Якутия) статистически достоверны 0=2,2; p<0,05). Можно

констатировать эту же тенденцию и в отношении дельта-инфекции (33,3% среди титульной нации и 20,0% - среди пришлого населения). Однако ввиду небольшого количества пациентов с наличием анти-дельта в этой группе (всего 5 человек) пет возможности фиксировать достоверные различия. Можно констатировать лишь некоторую тенденцию.

Различия установленные в частоте выявления среди коренного и некоренного населения анти-ВГС достоверными не были. Средний показатель инфицированности ВГС в этой группе лиц составил 18,1%. При этом, среди некоренных жителей анти-ВГС обнаружены у 23,5% лиц, тогда как у коренных - у 13,3%.

4. Вакцинопрофилактика гепатита В в Республике Саха (Якутия).

Применение генноинженерных вакцин против ГВ на территории РС (Я) было начато с 1996 года. Министерством здравоохранения РС (Я) была разработана республиканская целевая программа «Вакцинопрофилактика», одним из разделов которой был план иммунизации против ГВ. В соответствии с этой программой РС (Я) проводится вакцинация всех новорожденных детей, школьников 13 лет и медицинских работников.

Следует отметить, что иммунопрофилактика в РС (Я) имеет отличительные особенности. Известно, что значительная часть территории Якутии расположена в зоне вечной мерзлоты и это, а также еще целый ряд экстремальных факторов, присущих условиям Крайнего Севера, оказывает значительное влияние на проживающих там людей. В совокупности эти факторы могут влиять на различные стороны жизнедеятельности человека и, в том числе, на формирование иммунитета к инфекционным заболеваниям. В этой связи представляет интерес изучение иммуногенности вакцин против гепатита В и длительности поствакцинального иммунитета у привитых лиц. Эти показатели были изучены у школьников г.Якутска, получивших полный курс, по схеме 0-1-6 месяцев, иммунизации вакциной «Энджерикс В», производства фирмы «СмитКляйн Бичем Биомед» в педиатрической дозировке 10 мкг НВз^, а также у группы медицинских работников провакцинированных препаратом «Эувакс В», производства фирмы «Авентис Пастер», Франция по схеме 0-1-6 месяцев в дозе 20 мкг HBsAg.

С этой целью у группы школьников (31 человек) было проведено количественное определение поствакцинальных антител через 1 год и у медицинских работников (77 человек) через 2 года после завершения полного курса вакцинации. Результаты этих исследований приведены в таблицах 17 и 18.

Таблица17.

Напряженность поствакцянального иммунитета у школьников 1314 лет через 1 год после завершения курса иммунизации вакциной «Энджерикс В» по схеме 0-1-6 месяцев.

анти-НВз не выявлены

менее 10МЕ/л

10-100 МЕ/л

101-1000 МЕ/л

Более 1000 МЕ/л

З,1%±3,1%

9,3%±5ДУ.

15,7"/.А6,5У.

46,9%±8,9%

25,0%±7,7%

Необходимо отметить, что наиболее благоприятные сроки для оценки иммуногенности вакцин против гепатита В - 1-1,5 месяца после последнего введения препарата, когда концентрация поствакцинальных антител достигает максимума. В нашем случае исследования выполнены через 1 и 2 года на фоне некоторого незначительного снижения напряженности поствакцинального иммунитета.

В общей сложности через 1 год после завершения полного курса вакцинации сероконверсия зафиксирована у 96,9% школьников, что свидетельствует о высокой иммуногенности используемой вакцины. Следует отметить, что в 9,3% случаев выявлены концентрации анти-ИБз ниже протективного уровня в 10 МЕ/л. В то же время у 71,9% детей напряженность поствакцинального иммунитета можно расценивать как высокую. У 46,9% школьников анти-ИБз обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 МЕ/л и еще у 25,0% - более 1000 МЕ/л. Важно отметить, что ни в одном случае у детей не было зафиксировано поствакцинальных осложнений. В первые три дня после инъекций были зарегистрированы единичные местные поствакцинальные реакции, которые быстро проходили без медицинского вмешательства.

Необходимо констатировать, что полученные результаты по оценке иммуногенности вакцины «Энджерикс В» у школьников, проживающих в условиях Крайнего Севера, хорошо согласуются с данными подобных исследований, выполненных на других территориях Российской Федерации (Савин Е.А., 1992 г.; Кузнецова И.О., 1999 г.), где получены схожие результаты.

Показатели напряженности поствакцинального иммунитета у медицинских работников весьма близки к результатам, полученным у школьников. Поствакцинальные антитела обнаружены в общей сложности у 95,6% лиц через 2 года после завершения курса вакцинации.

Таблица 18.

Напряженность поствакцинального иммунитета у медицинских работников через 2 года после завершения курса иммунизации вакциной «Эувакс В» по схеме 0-1-6 месяцев._

антн-НВз не выявлены менее 10 МЕ/л 10-100 МЕ/л 101-1000 МЕ/л Более 1000 МЕ/л

5,4°/.±2,«% 4,1%±2,3% 23,0%±4,»% 41,9%±5,7% 25,6%±5,1%

Концентрации антител, превышающие 100 МЕ/л, отмечены в 67,5% случаев, что следует считать весьма хорошим показателем. В целом же анти-ИБз в протективных концентрациях у медицинских работников (более 10 МЕ/л) выявлены в 90,5% случаев.

К факторам, оказывающим влияние на формирование поствакцинального иммунитета относят, среди многих прочих, также возраст вакцинируемых лиц. Б^Иа^' й а1. (1989 г.) показали, что после 40 лет индуцирование поствакцинального иммунитета у людей слабее, чем у лиц

моложе этого возраста. Более того, Fisman D.N et al. (2002 г.) зафиксировали возможность отсутствия ответа на вакцинацию или пониженную концентрацию поствакцинальных антител даже у лиц в возрасте старше 30 лет.

В этой связи представляет значительный интерес сравнительная оценка напряженности иммунитета у лиц моложе 30 лет и старше этого возраста. Такое исследование было проведено среди медицинских работников г.Якутска через два года после завершения курса вакцинопрофилактики. Результаты представлены в таблице 19.

Таблица19.

Характеристика напряженности поствакцинального иммунитета у медицинских работников до 30 лет и старше через 2 года после завершения курса иммунизации вакциной «Эувакс В» по схеме 0-1-6 месяцев.__

Контингент анти-IIBs не выявлены менее 10 МЕ/л 10-100 МЕ/л 101-1000 МЕ/л Более 1000 МЕ/л

До 30 лет 3,4%±2,8% - 13,8%±53% 44,8%±7,7% 37,9%±7,5У.

Старше 30 лет 5,0%±3,6% 30,0%±7,б% 37,5У®±8,0% 20,0%±6,6%

Необходимо отметить, что выявлена существенная разница в структуре поствакцинального ответа в этих двух группах. Так, у лиц до 30 лет анти-HBs в протективных концентрациях (более 10 МЕ/л) обнаружены у 96,6%±2,83%, тогда как у медицинских работников старше 30 лет - лишь в 87,5%±2,46% случаев. Полученные различия статистически достоверны ^=2,42; P>0,05). Таким образом, установлено, что в условиях Республики Саха (Якутия) фактор возраста (старше 30 лет) оказывает значительное влияние на формирование поствакцинального иммунитета против гепатита В.

При этом, доля лиц с высокими концентрациями апти-HBs (более 100 МЕ/л) составляла в группе до 30 лет 82,7% и в группе старше 30 лет — 57,5%.

В целом же, можно отметить, что вакцинопрофилактика гепатита В в Республике Саха (Якутия) - высокоэффективное противоэпидемическое мероприятие не имеющее специфических особенностей и ограничений, связанных с особыми климато-географическими условиями, присущими районам Крайнего Севера.

ВЫВОДЫ.

1. Республика Саха (Якутия) является территорией с высокой активностью эпидемического процесса гепатита В, что установлено на основании:

ведущей роли острого вирусного гепатита В, чей удельный вес в структуре острых вирусных гепатитов составил 43,5%;

показателей заболеваемости хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия), превышающих среднероссийские в 3-4 раза;

преобладающей роли хронического гепатита В (его удельный вес вместе с дельта инфекцией составил 56,9%) в структуре хронической патологии печени вирусной этиологии;

исключительно высокой частоты обнаружения HBsAg среди населения различных зон (в арктической зоне у лиц старше 20 лет HBsAg выявлен у 14,3% и в сельскохозяйственной зоне -у 23,8%).

2. Показано отчетливое нарастание частоты обнаружения HBsAg с увеличением возраста у населения, проживающего в арктической зоне Республики Саха (Якутия). У детей в возрасте до 14 лет HBsAg обнаружен лишь в 2,7%, тогда как в группе лиц в возрасте 20 лет и старше HBsAg выявлен в 17,1% случаев.

3. Впервые показаны достоверные (р<0,05; t=2,2) различия в широте распространения вируса гепатита В среди различных этнических групп населения Республики Саха (Якутия). Маркеры гепатита В (HBsAg и анти-НВс) среди коренного населения выявлены в 69,4%±5,3, тогда как у некоренных жителей Республики Саха (Якутия) их определяли в 36,8%±5,8.

4. Установлена высокая распространенность дельта инфекции среди населения Республики Саха (Якутия). Среди населения старше 15 лет арктической и сельскохозяйственной зон частота обнаружения антител к вирусу гепатита дельта составила 10,4%. В группах высокого риска инфицирования анти-дельта определяли: у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - в 31,6%; у пациентов отделений хронического гемодиализа - в 25,0%; у пациентов с венерическими заболеваниями - в 29,0%.

5. Впервые зафиксированы достоверные (р<0,05; t>2,2) различия в частоте обнаружения антител к вирусу гепатита дельта среди населения арктической (анти-дельта выявлены в 2,4% случаев) и сельскохозяйственной (анти-дельта выявлены в 18,9% случаев) зон Республики Саха (Якутия).

6. Показано, что на территории Республики Саха (Якутия) вакцинопрофилактика гепатита В является высокоэффективным профилактическим мероприятием, не имеющим ограничений, связанных с условиями Крайнего Севера. Протективные концентрации поствакцинальных антител у школьников, иммунизированных вакциной «Энджерикс В» в дозе 10 МЕ/л по схеме 0-1-6 месяцев, через 1 год после иммунизации отмечены в 87,6% случаев, в том числе в концентрациях более 100 МЕ/л - в 71,8%.

7. Установлены различия в концентрации поствакцинальных антител у привитых лиц разного возраста. У медицинских работников моложе 30 лет через 2 года после окончания полного курса вакцинации против гепатита В анти-HBs в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л) обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше (t=2,42; P<0,05), чем среди медиков старше 30 лет - 87,5%±2,46%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Павлов Н.Н., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г. с соавт. Распространение маркеров гепатитов В, дельта и С среди коренного и некоренного населения Республики Саха (Якутии).// В кн.: «Гепатит В, С и D

- проблемы диагностики, лечения и профилактики». - V Российская научно-практическая конференция. - Москва, 2003. - с.239-240.

2. Павлов Н.Н., Семенов СИ., Кривошапкин В.Г. с соавт. Распространение дельта-инфекции среди населения Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - V Российская научно-практическая конференция. -Москва, 2003. - с.240-241.

3. Семенов СИ., Кривошапкин В.Г., Савин Р.Г., Индеева Л.Д, Павлов Н.Н. Хронические вирусные гепатиты В, С, Б в условиях Крайнего Севера7/ Якутск, 2003. - 119 с.

4. Кузин С.Н., Павлов Н.Н, Семенов СИ. с соавт. Характеристика этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутии).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Выпуск 6. - Москва, 2004. — с.288-291.

5. Кузин С.Н., Павлов Н.Н., Семенов СИ. с соавт. Оценка заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия).)/ Вопросы вирусологии. - 2004. - т.49. - №1. - с.20-23.

6. Кузин С.Н., Павлов Н.Н., Семенов СИ. с соавт. Широта распространения вирусных гепатитов среди различных групп населения на территории Республики Саха (Якутии).// ЖМЭИ. - 2004. - №1. - с. 18-22.

Подписано в печать У/. 03.200»» г. Формат 60x84/16.

Тираж 400 экз Заказ № Усл. печ. л. -/,5

ООО «Техполиграфцентр» ПЛД№ 53-477. Тел./факс: (095) 151-26-70

f-57 О®

Актуальность проблемы.

Проблема вирусных гепатитов (ВГ), в том числе с парентеральным механизмом передачи возбудителей (гепатитов В, дельта и С), не только сохраняет свою актуальность для здравоохранения России, но и принимает все более острый характер. По-прежнему вирусные гепатиты, особенно ГВ и ГС, наносят огромный ущерб здоровью населения страны, а также весьма значительные экономические потери (И.Л.Шаханина, О.И.Радуто, 2002 г.) [61]. На VII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Г.Г.Онищенко (2002 г.) охарактеризовал как напряженную эпидемиологическую обстановку в России по вирусным гепатитам В и С [34].

Необходимо отметить, что эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в России в последние 10 лет претерпела существенные изменения (И.В.Шахгильдян, 2003 г.) [63]. Так, в настоящее время, в возрастной структуре заболевших острыми ГВ и ГС на всех территориях наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет, чья доля составляет 60-85%; среди путей передачи ВГВ и ВГС доминирует наркозависимый, именно с ним связано наибольшее количество случаев заражений, как правило, более 50%. В то же время еще в 1993-1995 гг. основная доля случаев острых гепатитов В и С приходились на старшие возрастные группы - 30-39 лет (около 40%) и преобладающими путями передачи ВГВ и ВГС были парентеральные, среди которых основными были множественные инъекции в стационарных условиях.

Характерная особенность России, обусловливающая различия в показателях заболеваемости ВГ и широте распространения ВГВ, ВГТ) и ВГС, заключается в том, что в ее состав входят территории с различными климато-географическими условиями и этническим составом, что во многом определяет своеобразие эпидемического процесса при вирусных гепатитах. В силу этих обстоятельств в России имеют место как относительно благополучные территории, к числу которых по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора можно отнести Южный и Центральный Федеральные округа, так и регионы со стабильно высокими показателями заболеваемости и весьма значительной распространенностью маркеров (HBsAg и анти-ВГС) вирусных гепатитов В и С (Уральский и Сибирский Федеральные округа). При этом, в рамках одного Федерального округа показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С могут варьировать в широких пределах.

Наименьшая частота выявления HBsAg среди индикаторных групп здорового населения, согласно ранее выполненным исследованиям (С.Н.Кузин, 1998 г.) [26], имела место в гг.Москве (1,2%), Санкт-Петербурге (1,6%), Владимире (2,4%). Максимальные значения отмечены в гг.Нальчике (4,5%), Майкопе (3,8%). Схожие закономерности выявлены и в отношении распространения анти-ВГС (М.И.Михайлов с соавт., 1990, 2002 г.; И.В.Шахгильдян с соавт., 1993 г., 2003 г.) [32А, 32Б, 62, 63].

Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты с населением менее 1 млн человек. Для проведения медико-социальных исследований ее территория разделена, с учетом особенностей, присущих PC (Я), на три зоны: арктическую, сельскохозяйственную и промышленную. Арктическая зона (13 районов) расположена севернее 65 градуса с.ш. и населена, главным образом, малочисленными народностями (эвены, эвенки, чукчи, юкагиры и др.). Сельскохозяйственная зона (11 районов) имеет весьма низкий объем промышленной продукции и наибольшие посевные площади. В промышленной зоне (11 районов и городов) наибольший удельный вес городского населения и развитая инфраструктура. Состав населения сельскохозяйственной и промышленной зон многонационален.

Выполненные ранее исследования показали высокую частоту обнаружения HBsAg и дельта-инфекции среди населения Республики Саха

Якутия). М.О.Фаворов с соавт., 1991 г. [54] показали, что среди доноров г.Якутска HBsAg был обнаружен в 11,6%, а среди лиц с HBs-антигенемией антитела к дельта вирусу выявляли у 21,6%.

Наиболее эффективным средством профилактики гепатита В является вакцинация (М.А.Горбунов с соавт., 1993 г.; И.В.Шахгильдян с соавт., 2003 г.) [48А, 63]. В то же время влияние факторов Крайнего Севера на напряженность и длительность поствакцинального иммунитета не изучено.

Важно отметить, что эпидемиологических работ, по изучению эпидемического процесса во всем его многообразии, позволяющих оценить его интенсивность при вирусных гепатитах на территории Республики Саха (Якутии), не проводили. При этом, необходимость в проведении таких комплексных эпидемиологических исследований на территории Якутии, учитывая ее многочисленные особенности, очевидна.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В, дельта и С на территории Республики Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В, дельта и С в Республике Саха (Якутия) в период 1994-2002 гг., охарактеризовать динамические изменения возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Определить широту распространения вирусов гепатитов В, дельта и С, среди различных возрастных и социальных групп населения в отдельных климато-географических зонах Республики Саха (Якутии).

3. Изучить особенности поствакцинального иммунитета против гепатита В в некоторых группах населения в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна.

Получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, дельта и С среди населения различных зон Республики Саха (Якутия).

Впервые в результате изучения этиологической структуры хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) установлен исключительно высокий удельный вес хронического гепатита дельта, составляющий 24,5%.

Впервые выявлены достоверные (t=3,3; р<0,01) различия в частоте определения анти-ВГС среди взрослого населения арктической (0,5%) и сельскохозяйственной зон Республики Саха (Якутия) - (11,8%).

Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние фактора возраста у медицинских работников на частоту сероконверсии после проведения полного курса иммунизации против гепатита В. Так, у медицинских работников в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания полного курса вакцинации против гепатита В поствакцинальные антитела в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л) были обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше (t=2,42; Р<0,05), чем у медиков старше 30 лет - 87,5%±2,46%.

В возрастной структуре острой и хронической дельта-вирусной инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет. Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом дельта (90%) и 58,9% с хроническим гепатитом дельта принадлежат к этой возрастной группе.

Установлено, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающимися половым путем (сифилис, гонорея) маркеры вирусного гепатита В (HBsAg и анти-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаще (р<0,05; t=2,2), чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в том числе HbsAg - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе HbsAg - в 7,3%).

Практическая значимость.

Определены контингента (пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, больные, находящиеся на экстракорпоральной детоксикации) и этнические группы (представители титульной национальности) в Республике Саха (Якутия), с наибольшей активностью вовлеченные в эпидемический процесс вирусных гепатитов В и дельта.

Установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С среди которых основной удельный вес приходится на парентеральные медицинские манипуляции в условиях амбулаторий (соответственно 32,8% и 27,7%). Наркозависимая передача обусловливает 21,0% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% - острого вирусного гепатита В.

Такие результаты позволяют обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении вирусных гепатитов В и С.

Внедрение полученных результатов в практику.

Полученные результаты были использованы при разработке информационно-методического письма Центра иммунопрофилактики г.Якутска: «О системе контроля напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В среди контингентов иммунизированных в соответствии с республиканской целевой программой «Вакцинопрофилактика» от 18.03.2003. №4.

Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекции и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

выводы.

1. Республика Саха (Якутия) является территорией с высокой активностью эпидемического процесса гепатита В, что установлено на основании: ведущей роли острого вирусного гепатита В, чей удельный вес в структуре острых вирусных гепатитов составил 43,5%; показатели заболеваемости хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия), превышающих среднероссийские в 3-4 раза; преобладающей роли хронического гепатита В (его удельный вес вместе с дельта инфекцией составил 56,9%) в структуре хронической патологии печени вирусной этиологии; исключительно высокой частоты обнаружения HBsAg среди населения различных зон (в арктической зоне у лиц старше 20 лет HBsAg выявлен у 14,3% и в сельскохозяйственной зоне - у 23,8%).

2. Показано отчетливое нарастание частоты обнаружения HBsAg с увеличением возраста у населения, проживающего в арктической зоне Республики Саха (Якутия). У детей в возрасте до 14 лет HBsAg обнаружен лишь в 2,7%, тогда как в группе лиц в возрасте 20 лет и старше HBsAg выявлен в 17,1% случаев.

3. Впервые показаны достоверные (р<0,05; t=2,2) различия в широте распространения вируса гепатита В среди различных этнических групп населения Республики Саха (Якутия). Маркеры гепатита В (HBsAg и анти-НВс) среди коренного населения выявлены в 69,4%±5,3, тогда как у некоренных жителей Республики Саха (Якутия) их определяли в 36,8%±5,8.

4. Установлена высокая распространенность дельта инфекции среди населения Республики Саха (Якутия). Среди населения старше 15 лет арктической и сельскохозяйственной зон частота обнаружения антител к вирусу гепатита дельта составила 10,4%. В группах высокого риска инфицирования анти-дельта определяли: у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - в 31,6%; у пациентов отделений хронического гемодиализа - в 25,0%; у пациентов с венерическими заболеваниями - в 29,0%.

5. Впервые зафиксированы достоверные (р<0,05; t>2,2) различия в частоте обнаружения антител к вирусу гепатита дельта среди населения арктической (анти-дельта выявлены в 2,4% случаев) и сельскохозяйственной (анти-дельта выявлены в 18,9% случаев) зон Республики Саха (Якутия).

6. Показано, что на территории Республики Саха (Якутия) вакцинопрофилактика гепатита В является высокоэффективным профилактическим мероприятием, не имеющим ограничений, связанных с условиями Крайнего Севера. Протективные концентрации поствакцинальных антител у школьников, иммунизированных вакциной «Энджерикс В» в дозе 10 мкг HbsAg в 0,5 мл по схеме 0-1-6 месяцев, через 1 год после иммунизации отмечены в 87,6% случаев, в том числе в концентрациях более 100 МЕ/л-в 71,8%.

7. Установлена зависимость концентрации поствакцинальных антител от возраста привитых лиц. У медицинских работников моложе 30 лет через 2 года после окончания полного курса вакцинации против гепатита В анти-HBs в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л) обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше (t=2,42; Р<0,05), чем среди медиков старше 30 лет - 87,5%±2,46%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Установленное, в результате проведенных сероэпидемиологических исследований, распространение вирусных гепатитов В, дельта и С на территории Республики Саха (Якутия) соответствует высокой активности эпидемического процесса этих гепатитов. В рамках такой активности отмечена неравномерность в распространении, в первую очередь, вируса гепатитов дельта и С в различных зонах Якутии. В арктической зоне, в среднем, антитела к вирусу гепатита дельта обнаружены в 2,4%, тогда как в сельскохозяйственной - в 18,9%. В то же время, HBs-антигенемия среди взрослого населения, как арктической, так и сельскохозяйственной зоны, выявлена примерно с одинаковой частотой - соответственно 14,3% и 18,1%.

Весьма различалась также широта распространения вируса гепатита С среди населения арктической и сельскохозяйственной зон. Так, средняя частота определения анти-ВГС в арктической зоне составляла 0,3%, то показатель, зафиксированный среди взрослого населения четырех районов сельскохозяйственной зоны, достигал 11,8%.

Выявлены существенные различия в уровне инфицированности вирусами гепатитов В, дельта и С коренного населения Республики Саха (Якутия) и пришлого. Маркеры гепатитов В и дельта значительно чаще имели место среди лиц титульной нации - соответственно 69,4% (из них 16,0% с HBs-антигенемией) и 33,3%. Эти же маркеры у некоренного населения PC (Я) выявляли в 36,8% (у 7,3% тестирована HBs-антигенемия) и 20,0%. Обратная тенденция обнаружена в отношении ВГС-инфекции. Анти-ВГС с наибольшей частотой определяли у пришлого населения — в 23,5% случаев, тогда как среди коренного населения эти антитела выявляли у 13,3%, однако эти различия не были достоверными.

ГЛАВА 5.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

В 1991 году глобальной консультативной группой EPI рекомендовано внедрение вакцинации против гепатита В во все национальные программы иммунизации. При этом, целью таких программ иммунизации против гепатита В является не только профилактика случаев острого гепатита В, но и предупреждение хронических форм этого заболевания, включая первичную гепатоцеллюлярную карциному, что особо актуально, как это было показано в главах 3 и 4, для Республики Саха (Якутия). Сегодня доказано многочисленными исследованиями в России и мире, что вакцинопрофилактика населения является основным и наиболее эффективным средством предупреждения распространения ВГВ в обществе. В соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вакцинация против гепатита В была включена в Российский национальный календарь профилактических прививок в 1997 году.

Применение генноинженерных вакцин против ГВ на территории PC (Я) было начато в 1996 года. Министерством здравоохранения PC (Я) была разработана республиканская целевая программа «Вакцинопрофилактика», одним из разделов которой был план иммунизации против ГВ. В соответствии с этой программой в г.Якутске и некоторых улусах проводится вакцинация всех детей, родившихся у женщин с HBs-антигенемией. Кроме того, вакцинации подлежат студенты 5 курса медицинского института, а также учащиеся медицинского колледжа и лицея г.Якутска. В 1998-1999 гг. проведена акция «Желтая неделя», в рамках которой проводили вакцинацию школьников 13 лет Усть-Алданского района и 4-х крупных школ г.Якутска. В 2000 году вакцинация в Республике Саха (Якутия) приобрела более широкие масштабы и иммунизацией были охвачены 13-летние дети 11 районов и г.Якутска, а также студенты с 1 по 5 курс медицинского института и медицинские работники. С 2000 года проводится 100% иммунизация новорожденных за счет федерального бюджета. В 2001-2002 гг. акция «Желтая неделя» проводилась в 2 тура, включающие кампанию по вакцинации студентов всех ВУЗов и учащихся выпускных классов школ г.Якутска у других районов Республики Саха (Якутия). С 2002 года у всех абитуриентов требуется документ, свидетельствующий о проведенной вакцинации против ГВ. В г.Якутске создан Центр иммунопрофилактики, который проводит, в том числе, работу по добровольной вакцинации на средства самого населения. В настоящее время охват вакцинопрофилактикой ГВ составил по отдельным контингентам: дети в возрасте 1 год - 85,4%; медицинские работники ЛПУ - 52,5%, в том числе службы крови — 93,4%; студенты учебных заведений - 41,6%; дети старше 11 лет и подростки -18,8%. Всего за период 1996-2003 гг. в Республике Саха (Якутия) привито против гепатита В более 100000 человек, то есть чуть больше 10% от всего населения.

Следует отметить, что иммунопрофилактика в PC (Я) имеет отличительные особенности. Известно, что значительная часть территории Якутии расположена в зоне вечной мерзлоты и это, а также еще целый ряд экстремальных факторов, присущих условиям Крайнего Севера, оказывает значительное влияние на проживающих там людей. В совокупности эти факторы могут влиять на различные стороны жизнедеятельности человека и, в том числе, на формирование иммунитета к инфекционным заболеваниям. В этой связи представляет интерес изучение иммуногенности вакцин против гепатита В и длительности поствакцинального иммунитета у привитых лиц. Эти показатели были изучены у школьников г.Якутска, получивших полный курс, по схеме 0-1-6 месяцев, иммунизации вакциной «Энджерикс В», производства фирмы «СмитКляйн Бичем Биомед» в педиатрической дозировке 10 мкг HBsAg, а также у группы медицинских работников провакцинированных препаратом «Эувакс В», производства фирмы «Авентис Пастер», Франция по схеме 0-1-6 месяцев в дозе 20 мкг HBsAg.

С этой целью у группы школьников (31 человек) было проведено количественное определение поствакцинальных анти-HBs через 1 год и у медицинских работников (77 человек) через 2 года после завершения полного курса вакцинации. Результаты этого исследования приведены в таблицах 5.1 и 5.2.