Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром

Дарьина, Мария Геннадьевна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром

ДИССЕРТАЦИЯ

Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром - тема автореферата по медицине

Дарьина, Мария Геннадьевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром

□ □3484 Ю6

На правах рукописи

Дарьина Мария Геннадьевна

фи-

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ С ДНЕВНЫМ СТАЦИОНАРОМ

14.00.30 - эпидемиология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484106

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук

Колосовская Елена Николаевна

доктор медицинских наук Кафтырева Лидия Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Тец Виктор Вениаминович

Ведущая организация: ГОУВПО «Кемеровская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «15» декабря 2009г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «/& » 42009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) играют существенную роль в структуре хирургической патологии, поэтому проблема их своевременной диагностики и рациональной терапии становится все более актуальной задачей для хирургов, эпидемиологов и микробиологов, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов [И.А. Ерюхин и др., 2003г.].

В Санкт-Петербурге по данным первичной обращаемости заболеваемость ГСИ среди взрослого населения достигает 7-12 на 1000 населения, при этом доля пациентов с заболеваниями данного профиля, находящихся в трудоспособном возрасте, ровняется 75%. [A.C. Лисицын и др., 2001г.]. Пациентам с распространенными поверхностными и ограниченными глубокими формами ГСИ специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в центрах амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ), занимающих промежуточное положение между стационаром и поликлиникой. Это достаточно молодой вид оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи населению мегаполиса (первый ЦАХ в Санкт-Петербурге сформирован в 1981 году).

В связи с современными тенденциями развития стационарозамещаю-щих технологий и усложнением перечня медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, производимых условиях ЦАХ, остро встает вопрос об обеспечении качественной медицинской помощи. Понятие качество медицинской помощи включает в себя, помимо лечебной работы, степень эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса.

Проблема внутрибольничных ГСИ (ВГСИ), возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) [Письмо главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. от 02.10.2007 № 0100/9938-07-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»]. Выборочные исследования показывают, что ВБИ поражают до 7-8% пациентов или более 2 млн. человек ежегодно [В.И. Покровский и др., 2007 г.].

Для пациентов хирургического профиля из всех форм ВГСИ наибольшее значение имеют инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По данным материалов Коллегии Комитета по здравоохранению «Современные подходы решения проблемы профилактики внутрибольничных инфекций» (СПб, 2009г.), в 2008 году частота возникновения ИОХВ в ГУЗ стационарного типа составила 2,3 на 100 оперированных пациентов. Анализ современной литературы и данных официальной регистрации свидетельствует о том, что эпидемический процесс ВГСИ, в том числе ИОХВ, у пациентов ЦАХ практически не изучен.

В условиях постоянного увеличения объема диагностической и лечебной работы обеспечение эпидемиологической безопасности в ЦАХ Санкт-Петербурга является серьезной задачей, достижение которой возможно с помощью внедрения системы инфекционного контроля (ИК), позволяющей

проводить целенаправленные мероприятия, повышающие качество медицинской помощи. Вместе с тем, внедрение системы ИК требует углубленного изучения особенностей эпидемического процесса ГСИ в ЦАХ.

Цель исследования - выявление эпидемиологических и микробиологических особенностей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с последующим обоснованием комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические характеристики основных нозологических форм гнойно-септических инфекций пациентов, поступающих в центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

2. Установить частоту инфекций в области хирургического вмешательства у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

3. Изучить биологические свойства ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

4. Выявить категории источников инфекции, основные факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром и оценить их эпидемиологическую значимость.

5. Обосновать необходимость внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

Научная новизна.

Впервые с помощью набора эпидемиологических и микробиологических приемов было изучено развитие эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром, что позволило установить этиологические и микробиологические особенности проявления гнойно-септических инфекций и сформулировать представление о необходимости внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Практическая значимость работы.

В ходе исследования было установлено, что в условиях центра амбулаторной хирургии у оперированных пациентов возникали инфекции в области хирургического вмешательства как эндогенного, так и экзогенного характера, определено их долевое значение.

Определена роль Staphylococcus aureus как ведущего возбудителя гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии, изучены его биологические свойства.

Установлены ведущие факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, подтверждена роль пациентов как источников инфекции, обозначены потенциальные места заражения.

Проведенная оценка лечебно-диагностического процесса центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром позволила обосновать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций с учетом специфики его работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Инфекции в области хирургического вмешательства у пациентов, оперированных в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, возникают с высокой частотой. Ведущая роль принадлежит эндогенным формам инфекций, на долю которых приходится 87,5% от всех внутрибольничных гнойно-септических инфекций.

2. Популяция штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от пациентов с гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, представляет собой гетерогенную группу по чувствительности к антимикробным препаратам и международному набору бактериофагов, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:

1. методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдение за исходами хирургических вмешательств», СПб, 2008 г.

2. проекта административно-территориального стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», СПб, 2009 г. Результаты работы используются в процессе обучения студентов и

врачей - слушателей факультета повышения квалификации кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова». Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных болезней» совместно с кафедрой эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» 30 сентября 2009 года.

Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на II съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2007г.); на конференции молодых ученых ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова (2008г.); на заседаниях общества амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга (СПб, 2009), на Балтийском Форуме (СПб, 2009г.), на III съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2009г.)

Публикации.

Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 10 работах, в том числе в 6 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы содержит 244 источника, из них 121 отечественных и 123 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем, материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках НИР в отделении гнойной хирургии клиники амбулаторной хирургии ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (ВМедА), которая входит в состав государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь населению мегаполиса в системе ОМС. Работа отделения гнойной хирургии организована в соответствии с Положением о центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, утвержденным Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 446 от 21.10.1996 г. «О совершенствовании хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга», в связи с этим данное учреждение являлось центром амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ).

В работе использованы эпидемиологический и микробиологический методы исследования. Эпидемиологический метод включал ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ и проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств у пациентов ЦАХ.

В основе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГСИ лежало изучение архивной медицинскую документации (ф.003/у, ф.025/у) 654 пациентов, получавших специализированную хирургическую помощь в ЦАХ с сентября 2004 по декабрь 2005 гг.. В результате проанализированы исходы 574 операций, проведенных по экстренным и плановым показаниям, а также результаты микробиологического исследования проб биологического материала из очагов ГСИ 356 пациентов, выполненных в бактериологической лаборатории ВМедА. Проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств 233 пациентов, оперированных по поводу ГСИ, проводилось в течение 16 месяцев (январь 2006 - апрель 2007 гг.). Все сведения, характеризовавшие течение ГСИ у отдельно взятого пациента от момента поступления в ЦАХ до выписки из данного учреждения, отражались в специально разработанной карте и послужили осно-

вой создания электронной базы данных о течении заболеваний ГСИ пациентов ЦАХ.

Микробиологический метод исследования включал бактериологическое исследование биологического материала из различных биотопов пациентов и медицинского персонала, а также исследования объектов внешней среды ЦАХ; изучение биологических свойств ведущего возбудителя ГСИ в ЦАХ - штаммов S.aureus: определение чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) (425 штаммов), фаготипирование (88 штаммов) и детекцию генов, кодирующих факторы вирулентности (22 штамма).

Всего бактериологическим методом исследована 1291 проба, в том числе 498 проб - из очагов инфекции пациентов с ГСИ, 74 пробы - со слизистой оболочки передних отделов носа пациентов и медицинского персонала, 222 пробы - с участков кожи, прилегающих к очагу инфекции и незакрытых асептической повязкой, 497 смывов - с объектов внешней среды ЦАХ.

Идентификация микроорганизмов, выделенных из проб биологического материала и из смывов с объектов внешней среды, проводилась по общепринятым тестам в бактериологической лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Для изучения колонизации S.aureus пациентов с ГСИ проводилось бактериологическое исследование биологического материала со слизистой оболочки передних отделов носа (однократно в день поступления) и смывов со здоровых участков кожи, прилегающих к ране и незакрытых асептической повязкой (в день поступления и в ходе перевязок). Всего исследованы 60 проб со слизистой оболочки передних отделов носа и 222 пробы с участков здоровой кожи. Медицинский персонал ЦАХ был обследован не менее двух раз на назальное носительство S.aureus.

Одновременно с обследованием пациентов проводили бактериологическое исследование смывов с изделий медицинского назначения (инструментов, предметов твердого и мягкого инвентаря, предметов гигиенической обработки рук медицинского персонала, спецодежды). Всего исследовано 497 смывов с различных объектов внешней среды ЦАХ.

Определение чувствительности 425 штаммов S.aureus к десяти антимикробным препаратам (АМП) проводили диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (МУК 4.2.1890-04). Использовались диски с АМП: бета-лактамы (бензилпенициллин - PEN, окса-циллин - ОХА), аминогликазиды (гентамицин - GEN), фторхинолоны (ципр-флоксацин - CIP), макролиды (эритромицин - ERY), тетрациклины (тетрациклин - TCY), линкозамиды (линкомицин - L1N), гликопептиды (ванкоми-цин - VAN), хлорамфеникол - CHL, противотуберкулезные препараты (ри-фампицин - RIF (ЗАО «НИЦФ», Санкт-Петербург).

Фаготипирование 88 штаммов S.aureus осуществлялось типовыми бактериофагами международного набора согласно инструкции производителя -Московского НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.

Генотипирование 22 штаммов S.aureus в полимеразной цепной реакции (ПЦР) включало определение генов, кодирующих факторы вирулентности, обладающие свойствами суперантигенов: энтеротоксин A (sea), энтеротоксин В (seb), энтеротоксин С (sec), энтеротоксин M (sem), лейкоцидин Пантона-Валлентайна (pvl). Использовали наборы специфических праймеров производства ЗАО «Евроген» (Москва). Полиморфизм коагулазного гена (coa) шести /п'/-позитивных штаммов S.aureus определяли методом рестрикцион-ного анализа с использованием эндонуклеазы alu I (Fermentas, Латвия).

Анализ результатов внутривидового типирования штаммов S.aureus проводился с использованием компьютерной программы WHONET 5.4. Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерных программ PEPI и Epi Info 6.

Результаты исследования

Настоящее исследование проводилось в ЦАХ, специализировавшимся на оказании квалифицированной хирургической помощи пациентам с ГСИ, такими как: ограниченные маститы, поверхностные абсцессы и флегмоны мягких тканей, панариции, гнойные бурситы, остеомиелиты и т.д. Среди пациентов выделяли «военнослужащих и лиц, к ним приравненных» (рядовые, курсанты высших военных учреждений, офицеры, военнослужащие в отставке), поступавших в ЦАХ из ведомственных учреждений, и «гражданских лиц», поступавших из государственных учреждений здравоохранения амбулаторного типа Санкт-Петербурга.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ в ЦАХ выявил, что ГСИ широко представлены среди пациентов, поступающих в ЦАХ, независимо от их возраста и социальной принадлежности. В структуре нозологических форм гнойно-воспалительного процесса в период изучения преобладали гнойные заболевания пальцев: панариции, паронихии, вросшие ногти (24,5%) и инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), поражающие сально-волосяные фолликулы: абсцедирующие фурункулы, карбункулы (16,2%). Частота встречаемости пациентов с несколькими очагами ГСИ и пациентов с повторными поступлениями в ЦАХ в связи с развитием нового очага гнойной патологии другой локализации составила 1,7 и 1,9 на 100 пациентов, соответственно. При использовании стандартного определения случая ИОХВ, разработанного Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), удалось выявить пациентов с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде. Частота ИОХВ в ЦАХ составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. Помимо того, были установлены проблемы в организации лечебно-диагностического процесса в ЦАХ, связанные с недостаточным охватом пациентов бактериологическим обследованием и отсутствием микробиологического мониторинга за чувствительностью к антимикробным препаратам (АМП) возбудителей ГСИ.

С целью изучения причин возникновения ИОХВ у пациентов ЦАХ, получения более подробной информации о возбудителях ГСИ и установления факторов их передачи в условиях дневного хирургического стационара было организовано проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств у пациентов в ЦАХ. Группу наблюдения составили 233 пациента с различными формами ГСИ.

В структуре ГСИ у пациентов группы наблюдения лидирующее место занимали ИКМТ, поражающие сально-волосяные фолликулы (27,9%). В этой группе доля пациентов с абсцедирующими фурункулами составила 96,9%. ИКМТ, поражающие подкожно-жировую клетчатку, составили 18,5%. Эту группу образовали пациенты с поверхностными абсцессами и поверхностными флегмонами (55,8% и 44,2%, соответственно). Гнойные заболевания пальцев составили 21,5% от всех ГСИ. В данной группе чаще встречались пациенты с панарициями различной глубины поражения (74%). Другие формы ГСИ (ИКМТ, развившиеся после травм, нагноившаяся эпидермальная киста, острый бурсит) встречались значительно реже, и их доля в структуре ГСИ составила 10% и менее в каждой группе (рис.1).

0,8% нагноившая& 8 5 о^иста кончи [а. посттравмат^Ю И икмт %1Я

10,3% нагноившаяс) эпидермальная киста

21,5% гнойные заболевания пальцев

2,2% острый бурсит 2,2% другие ИКМТ и ИКМС

27,9% ИКМТ, поражающие сально-волосяные фолликулы

,1% ИКМТ, поражающие потовые железы

Рис. 1. Структура нозологических форм гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром (январь 2006 - апрель 2007 гг.)

Широкое распространение ГСИ среди населения подтверждено тем, что практически в каждой возрастной группе были представлены все нозологические формы гнойно-воспалительного процесса.

Изучение уровня заболеваемости отдельными нозологическими формами ГСИ среди военнослужащих и гражданских лиц, показало отсутствие связи между нозологическими формами гнойной патологии и принадлежностью к социальной группе (рис.2).

□ ИКМТ, поражающие сально-

волосяные фолликулы ЁЭИКМТ, поражающие потовые

железами □ Гнойные заболевания пальцев

НИКМТ, поражающие подкожно-

жировую клетчатку □ Нагноившаяся эпидермальная

киста

Н Посттравматические ИКМТ,

икмс

■ Нагноившаяся киста копчика

SОстрый бурсит

□ Другие формы ИКМТ, ИКМС

ш ж

военослужащие

гражданские

Рис. 2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром в зависимости от социальной группы (январь 2006 - апрель 2007 гг.)

В связи с наличием в группе наблюдения пациентов с несколькими очагами ГСИ суммарно бактериологическому исследованию были подвергнуты биологические пробы из 249 очагов ГСИ 233 пациентов. S.aureus в монокультуре был выделен из 167 очагов, в сочетании с S.pyogenes - из восьми очагов, что составило 89,8% и 4,7%, соответственно, (суммарно - из 94,5% очагов ГСИ). У пациентов, имевших несколько очагов ГСИ различной локализации (30 очагов), возбудителем также был S.aureus. Доля других возбудителей не превышала 5,5%: S.pyogenes был выделен из шести очагов (3,2%), A.baumanii, E.coli, K.pneumonia, Enterobacter spp., Citrobacter spp. вызывали патологический процесс в единичных случаях и в сумме были выделены из пяти очагов (2,3%).

Штаммы S.aureus, выделенные от пациентов с ГСИ, находившихся на лечении в ЦАХ, представляли гетерогенную популяцию по отношению к АМП, типовым бактериофагам и наличию генов, кодирующих факторы вирулентности. Изучение чувствительности штаммов S.aureus, выделенных от пациентов в день поступления в ЦАХ, к десяти АМП показало, что к одному препарату (ванкомицину) все штаммы характеризовались чувствительностью. В целом только 8% штаммов S.aureus были чувствительны ко всем используемым для тестирования АМП. 92% штаммов были резистентены к пенициллину. Каждый четвертый штамм обладал резистентностью к эритромицину (25,0%) и хлорамфениколу (26,2%), каждый пятый штамм - к тетрациклину (19,2%). Устойчивость к рифампицину (2,3%), гентамицину (1,9%) и линкомицину (1,9%) была отмечена у единичных штаммов. Доля клинически

значимых S.aureus - метициллин-резистентных (MRSA) - составляла 2,3% (рис.3).

Рис.3. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов S.aureus, выделенных от пациентов с ГСИ в день поступления в ЦАХ (январь 2006 - апрель 2007 гг.)

Изучаемые штаммы S.aureus по профилю резистентности были гетеро-генны (25 различных спектров) и содержали от 1 до 8 маркеров резистентности. 42,3% штаммов были резистентны к одному из используемых для тестирования АМП (PEN, CHL, ERY, TCY). Каждый четвертый штамм S.aureus (25,1%) был резистентен к двум АМП (PEN+CHL; PEN+ERY; PEN+TCY; PEN+RIF; PEN+CIP; PEN+LIN; ERY+CHL). Резистентность к 3 и 4 препаратам наблюдалась у 14,9% и 6,3% штаммов, соответственно (PEN+ERY+TCY; PEN+ERY+CHL; PEN+TCY+CHL; PEN+ERY+LIN; PEN+ERY+TCY+CHL; PEN+ERY+TCY+LIN; PEN+TCY+LIN+CHL). Доля штаммов, резистентных к 5 и более АМП, составила 3,4% (PEN, ERY, LIN, TCY, CHL). Четыре штамма были отнесены к MRSA (2,3%). Частота встречаемости MRSA в ЦАХ составила 2,5 на 100 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии.

Штаммы MRSA были выделены из очагов гнойно-воспалительного процесса у четырех пациентов с различными формами ГСИ и характеризовались сочетанной резистентностью к АМП других групп. Спектры резистентности включали: 1. «PEN,OXA+GEN+CHL»; 2. «PEN,OXA+ERY+GEN+ CHL»; 3. «PEN,OXA+GEN+CHL+ClP+TCY»; 4. «PEN,OXA+GEN+CHL+CIP+ LIN+RIF». Выраженная устойчивость к АМП штаммов S.aureus, содержавших 6-7 маркеров резистентности, позволила рассматривать их как «панрези-стентные».

80,6% пациентов группы наблюдения в качестве системной антимикробной терапии получали рифампицин. Рифампицин-резистентные S.aureus были идентифицированы из очагов гнойно-воспалительного процесса четы-

рех пациентов в первом же исследовании (взятие материала проводилось в день поступления). Проводимый мониторинг резистентности к широкому набору АМП в рамках проспективного эпидемиологического наблюдения позволил целенаправленно проводить коррекцию этиогропной терапии, назначенную при поступлении в ЦАХ. С учетом полученных результатов, рифам-пицин (как антибиотик системной терапии) был заменен на другой препарат.

Фаготипирование 88 штаммов S.aureus фагами международной коллекции типовых бактериофагов показало, что 50% штаммов лизировались типовыми бактериофагами и по характеру картины лизиса были отнесены к семи фаготипам (Зс, Зс/5, Зс/84/96, 42е/47, 47/54/75, 77/84, 77/84/96). Причем из них 77,3% штаммов (с различными фенотипами резистентности к АМП) принадлежали к одному фаготипу - Зс. Остальные 50% изученных штаммов были нечувствительны к типовым бактериофагам.

Изучение генов, кодирующих факторы вирулентности штаммов S.aureus, таких как лейкоцидин Пантона-Валентайна (ген pvl), пирогенные экзотоксины: энеротоксин А (ген sea), энтеротоксин В (ген seb), энтероток-син С (ген sec), энтеротоксин М (ген sem) показало, что 10 из 22 изученных штаммов не обладали генами вирулентности, что составило 45,5% от общего числа изученных штаммов. Гены, кодирующие лейкоцидин Пантона-Валентайна, энеротоксин А и энтеротоксин М, были идентифицированы у 12 (54,5%) штаммов: два штамма имели гены, кодирующие фактор лейкоцидин Пантона-Валентайна и энтеротоксин А (16,7%); два штамма содержали гены, ответственные за энтеротоксин А и М (16,7%); пять штаммов - только лейкоцидин Пантона-Валентайна (41,6%) и три штамма - энтеротоксин М (25%). Ни у одного из штаммов не выявлены гены, кодирующие продукцию энтеро-токсина В и энтеротоксина С. Также не выявлено особенностей клинического течения ГСИ у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия генов, кодирующих факторы вирулентности.

Изучение клональной принадлежности шести штаммов S.aureus, содержавших ген, кодирующий продукцию лейкоцидина Пантона-Валлентайна, показало, что каждый штамм имел индивидуальный набор ПЦР-патернов, что свидетельствовало об отсутствии эпидемиологических связей между заболеваниями, вызванными данными ру/-позитывными штаммами S.aureus.

В процессе проведения проспективного эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств были выявлены 13 пациентов с ИОХВ. Установлена частота данной патологии, которая составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. Для более полной диагностики случаев гнойных осложнений в послеоперационном периоде воспользовалось стандартным определением случая ИОХВ. В основе постановки диагноза ИОХВ лежали следующие клинические признаки: самопроизвольное расхождение краев раны; наличие гноя в дренажной системе; отсутствие положительной динамики заболевания, в связи с чем, вскрывали рану для ревизии.

У восьми пациентов ИОХВ развилась в раннем послеоперационном периоде, т.е. на 3-5 сутки после операции; а пяти пациентам эпидемиологиче-

ский диагноз ИОХВ был поставлен позже в момент повторного обращения за медицинской помощью через 13-26 дней после выписки, в среднем через 12,1 дней.

ИОХВ в раннем послеоперационном периоде развились у четырех пациентов, оперированных по поводу поверхностных флегмон и абсцесса, у трех пациентов, оперированных по поводу панарициев, и у одного пациента, оперированного по поводу абсцедирующего фурункула. В позднем послеоперационном периоде гнойное осложнение развилось у пациентов, оперированных по поводу поверхностных абсцесса и флегмоны (2 случая), панариция (1 случай), острого гнойного бурсита (1 случай). Не исключено, что развитие ИОХВ в позднем послеоперационном периоде может быть связано с глубокой локализацией предоперационного гнойно-воспалительного процесса и отсутствием полного заживления на момент выписки из ЦАХ и направления на лечение в поликлинику по месту жительства.

С целью изучения связи заболеваемости ИОХВ с глубиной предоперационного гнойно-воспалительного процесса ГСИ пациенты с гнойным осложнением были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с распространенными поверхностными ГСИ (абсцедирующие фурункулы) и показатель заболеваемости ИОХВ в данной группе составил 1,58 на 100 оперированных пациентов (95% доверит, интервал 0,04 - 8,53, р < 0,01). Вторую группу составили пациенты с ограниченными глубокими ГСИ (абсцессы и флегмоны, панариции и бурситы). Показатель заболеваемости ИОХВ у пациентов второй группы составил 14,12 на 100 оперированных пациентов (95% доверит, интервал 7,51 - 23,36, р < 0,01). Вместе с тем, расчет относительного риска (ЯЯ) не подтвердил достоверность различий между двумя сравниваемыми группами пациентов (таб. 1).

Таблица 1.

Заболеваемость ИОХВ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром (январь 2006 - апрель 2007 гг.)_

№ п/п Нозологическая форма Число пациентов (абс.) Частота ИОХВ

всего с ИОХВ

1 Поверхностные распростра- 63 1 1,58

ненные ГСИ

1.1 абсцедирующие фурункулы 63 1 1,58

2 Глубокие ограниченные ГСИ 85 12 14,12

2.1 гнойные заболевания пальцев 37 5 13,51

2.2 абсцессы и флегмоны 43 6 13,95

2.3 острые гнойные бурситы 5 1 20,0

Возбудителем ИОХВ, ответственным за развитие инфекционного осложнения у восьми пациентов (61,54%) был Б.аигеиз и у пяти пациентов (38,46%) - 5,руо§епе5.

Анализ профилей резистентности штаммов S.aureus, выделенных из очагов ГСИ во время операции и при развитии ИОХВ в послеоперационном периоде, выявил различия в фенотипах резистентности возбудителей у одного пациента. Данный факт позволил предположить экзогенную природу развития ИОХВ у данного больного. Таким образом, установлено, что структура ИОХВ стафилококковой этиологии представлена как эндогенными (87,5%), так и экзогенными послеоперационными гнойными осложнениями (12,5%).

Экзогенный случай ИОХВ была диагностирован у пациента Е. в позднем послеоперационном периоде при повторном поступлении в ЦАХ через 15 дней после выписки. Этот пациент был прооперирован в условиях дневного хирургического стационара 11 мая 2006 года по поводу флегмоны тыльной поверхности левой кисти. Во время операции из очага инфекции был выделен штамм S.aureus с профилем резистентности - «PEN, CHL». В первый день повторного поступления в дневной хирургический стационар в связи с развитием гнойного осложнения, у пациента Е. был выделен «панрезистент-ный» штамм MRSA с профилем резистентности, включающим восемь маркеров «PEN ОХА ERY HCL GEN CIP LIN RIF». Так как пациент Е. 15 мая 2006 года был выписан из ЦАХ с положительной динамикой заболевания в поликлинику по месту жительства для дальнейшего лечения, то возникло предположение, что возможным местом заражения MRSA была поликлиника. Предполагаемая схема заражения штаммами MRSA, ответственного за развитие ИОХВ в позднем послеоперационном периоде, представлена на рис. 4.

Рис.4. Схема развития экзогенной ИОХВ у пациента Е., оперированного в центре амбулаторной хирургии (январь 2006 - апрель 2007 гг.)

Изучение характера колонизации кожи и слизистых оболочек S.aureus, как фактора риска развития эндогенных ИОХВ у пациентов ЦАХ, проводилось путем микробиологического исследования биологического материала со слизистой оболочки передних отделов носа и смывов с участков здоровой кожи, прилегающих к очагу инфекции и незакрытых асептической повязкой. Обследовано 60 пациентов с различными формами ГСИ. Штаммы S.aureus были выделены из различных биотопов 44 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии, что составило 73,3% от числа обследованных пациентов группы наблюдения.

Штаммы S.aureus, выделенные из различных биотопов одно и того же пациента (очаг ГСИ, кожа, слизистая оболочка передних отделов носовой полости) характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичными профилями резистентности, что может свидетельствовать о связи очага ГСИ с колонизацией слизистой оболочки передних отделов носа и участков здоровой кожи.

За период проспективного эпидемиологического наблюдения были выявлены 14 пациентов, которые при поступлении в ЦАХ имели два очага ГСИ различной локализации (12 пациентов), а также пациенты, у которых второй и третий очаги инфекции развились в период лечения в условиях дневного хирургического стационара (2 пациента). Частота встречаемости пациентов с несколькими очагами ГСИ в ЦАХ составила 6,0 на 100 пациентов. Пациенты данной группы характеризовались наличием нескольких очагов одной нозологической формы (паронихии большого пальца обеих стоп; абсцедирующие фурункулы поясничной области и передней брюшной стенки), или очагами ГСИ разных нозологических форм (острый гнойный правосторонний подмышечный гидраденит и абсцедирующий фурункул области подбородка; абсцедирующий фурункул обеих ягодиц и подкожный панариций 3 пальца левой кисти).

Штаммы S.aureus, выделенные из каждого очага ГСИ одного и того же пациента, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичными профилями резистентности, что свидетельствует о наличии связи между несколькими очагами ГСИ различной локализации у конкретного пациента.

За 16 месяцев проспективного эпидемиологического наблюдения были выявлены пациенты, которые повторно обращались за медицинской помощью в связи с развитием новых очагов ГСИ другой локализации (4 человека). Пациенты данной группы поступали в ЦАХ с очагами гнойно-воспалительного процесса через 41-140 дней после выписки (в среднем через 69 дней). Частота встречаемости этих пациентов в ЦАХ составила 1,7 на 100 пациентов.

Все штаммы S.aureus, выделенные из очагов ГСИ пациентов с повторным обращением в ЦАХ, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичностью профилей резистентности к АМП. Наличие связи между фактом выделения штаммов S.aureus из передних отделов носа и открытых участков кожи и повторных заболеваний ГСИ стафилококковой этиологии подтверждалось результатами микробиологического обследования двоих из четырех пациентов, которые неоднократно поступали в ЦАХ в связи с развитием нового очага ГСИ другой локализации. Все штаммы S.aureus, выделенные при каждом поступлении пациентов в ЦАХ из очагов ГСИ, со слизистой оболочки передних отделов носа и с кожи, прилегающей к очагу инфекции, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичностью профилей резистентности.

В условиях ЦАХ объектами внешней среды, послужившими факторами передачи возбудителей ГСИ, могли быть изделия медицинского назначения,

с которыми непосредственного контактировали пациенты с ГСИ, и руки медицинского персонала, контаминированные возбудителями ГСИ. При исследовании смывов с объектов внешней среды и рук медицинского персонала были выделены разнообразные микроорганизмы. Доля штаммов Б.аигеиз составила 26,3% от общего числа микроорганизмов. Наиболее контаминиро-ванными этим возбудителем были следующие изделия медицинского назначения: многоразовые хлопчатобумажные халаты для пациентов и полотенца для рук медицинского персонала. Частота высева штаммов Б-аигеив с данных объектов внешней среды ЦАХ составила 35,5 на 100 исследованных проб. С меньшей частотой Б.аигеиБ высевался из смывов с операционного стола и поверхности операционных светильников, а также с рук медицинского персонала и с многоразовых хлопчатобумажных простыней для ограничения очага инфекции при проведении перевязок пациентов в горизонтальном положении (9,7,6,5 и 3,2 на 100 исследованных проб, соответственно).

Анализ резистентности штаммов Б.аигеиБ, выделенных из клинического материала пациентов с ГСИ и с объектов внешней среды, выявил их идентичность по чувствительности к АМП и профилям резистентности, что позволило предположить о том, что именно пациенты с ГСИ являлись первоисточниками инфекции и контаминировали объекты внешней среды ЦАХ, которые могли выступать факторами передачи возбудителей ГСИ, в том числе и МЯБА в условиях дневного хирургического стационара.

За период проведения проспективного эпидемиологического наблюдения нами не было выявлено случаев внутрибольничного заражения, но в нашей практике был зарегистрирован случай передачи возбудителя гнойной патологии А.Ьашпапп от одного пациента другому через объект внешней среды, а именно через многоразовый хлопчатобумажный халат для пациентов. Совпадение по чувствительности к АМП и профилям резистентности к АМП штаммов А.Ьашпапп, выделенных из различных биотопов двух пациентов, позволило нам сделать предположение, что использование одного и того же халата привело к контаминации кожи одного пациента возбудителем ГСИ другого пациента. Несмотря на то, что колонизация кожи А.Ьашпапп не привела к развитию очага инфекции, данный факт может служить примером вероятности внутрибольничного инфицирования в условиях ЦАХ.

Носительство Б.аигеиБ среди медицинского персонала может являться фактором риска развития внутрибольничных экзогенных ГСИ. При обследовании медицинского персонала ЦАХ на назальное носительство Б-аигеиБ был выявлен врач-хирург, у которого трехкратно выделялся данный возбудитель со слизистой оболочки передних отделов носовой полости. Вместе с тем, сопоставление профилей резистентности штаммов Б.аигеиэ, выделенных из передних отделов носа врача-хирурга и из очагов ГСИ пациентов и с объектов внешней среды, не выявило совпадений.

На основании выполненной работы стала очевидной необходимость внедрения в практику ЦАХ системы инфекционного контроля, основными компонентами которой являются организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств с целью выявления всех

случаев ИОХВ и микробиологического мониторинга за резистентностью возбудителей ГСИ, а также внедрение алгоритмов обработки рук медицинского персонала и использование изделий медицинского назначения индивидуального применения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гнойно-септических инфекций среди пациентов, поступающих в центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, наибольший удельный вес принадлежал инфекциям кожи и мягких тканей, поражающих сально-волосяные фолликулы (27,89%), гнойным заболеваниям пальцев (21,46%) и инфекциям кожи и мягких тканей, поражающих подкожно-жировую клетчатку (18,45%).

2. Частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в центре амбулаторной хирургии составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. У 92% пациентов гнойные осложнения развились после операций по поводу глубоких ограниченных гнойно-септических инфекций. ИОХВ стафилококковой этиологии обусловлены эндогенным (87,5%) и экзогенным инфицированием (12,5%).

3. В этиологической структуре гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром лидирующее место занимал S.aureus (94,5%), штаммы которого в 42,3% были чувствительны к девяти из десяти тестируемым антимикробным препаратам. Частота выделения MRS А составила 2,5 на 100 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии.

4. Штаммы S.aureus, выделенные от пациентов в центре амбулаторной хирургии, представляли гетерогенную популяцию по чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам международной коллекции, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.

5. Наличие нескольких очагов ГСИ и развитие повторных случаев ГСИ различной локализации у конкретных пациентов центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром эпидемиологически связаны со штаммами S.aureus, характеризовавшимися одинаковой чувствительностью к антимикробным препаратам и идентичными профилями резистентности.

6. Применение в течение смены в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром изделий медицинского назначения многократного использования пациентами с ГСИ и медицинским персоналом несет риск развития экзогенных внутрибольничных ГСИ.

7. Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленный на предупреждение развития внутрибольничных ГСИ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, должен основываться на рациональной гигиене рук медицинского персонала и включать изоляционно-ограничительные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления гнойных осложнений у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необхо-

димо использовать стандартное определение случая инфекции в области хирургического вмешательства.

2. Для адекватного подбора антимикробных препаратов с профилактической и лечебными целями (коррекция антимикробной терапии) рекомендуется организовать микробиологический мониторинг чувствительности/резистентности к АМП возбудителей ГСИ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с использованием компьютерной программы WHONET 5.4 (ВОЗ).

3. Для выявления мультирезистентных MRS А и других клинически значимых микроорганизмов следует расширить перечень антимикробных препаратов, используемых для тестирования возбудителей ГСИ в бактериологической лаборатории.

4. Внедрить в практику центров амбулаторной хирургии с дневным стационаром эпидемиологически обоснованных алгоритмов обработки рук медицинского персонала.

5. Использовать в работе ЦАХ изделья медицинского назначения индивидуального применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дарьина М.Г. Эпидемиологическая оценка факторов риска возникновения госпитальных инфекций в условиях дневного хирургического стационара / E.H. Колосовская, М.Г. Дарьина // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 3. - С. 13 -17.

2. Дарьина М.Г. Применения стационарозамещающих технологий как фактора профилактики госпитальных инфекций / М.Г. Дарьина, A.C. Лисицын, E.H. Колосовская, A.B. Безуглый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: материалы всеармейской междунар. конф., посвященной 200-летию государственного учреждения «432 ордена Красной звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных сил Республики Беларусь. - Минск, 2005. - С.92-94.

3. Дарьина М.Г. Использование стационарозамещающих технологий с целью профилактики госпитальных инфекций / A.C. Лисицын, A.B. Безуглый, E.H. Колосовская, М.Г. Дарьина // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций: материалы Всероссийской науч. конф. - СПб., 2005. - С. 288-289.

4. Дарьина М.Г. Новые подходы к обеспечению эпидемиологической безопасности при оказании медицинской помощи хирургическим больным в амбулаторных условиях/ М.Г. Дарьина, E.H. Колосовская, A.C. Лисицын, A.B. Безуглый // Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С.65-68.

5. Дарьина М.Г. Эпидемиология и профилактика инфекций в области хирургического вмешательства в центрах амбулаторной хирургии / М.Г. Дарьина, E.H. Колосовская, A.C. Лисицын, A.B. Безуглый // Вестник Рос-

сийской Военно-медицинской академии. - СПб. -2006. - № 1(15) Приложение. - С.141-142.

6. Дарьина М.Г. К вопросу о повышении качества оказания медицинской помощи хирургическим больным в амбулаторных условиях / E.H. Колосов-ская, А.М Герман, М.Г. Дарьина, И.Г. Техова, З.П. Калинина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2006. - № 1(15) Приложение. - С.268

7. Дарьина М.Г. Особенности развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, E.H. Колосовская, A.C. Лисицын, A.B. Безуглый, А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2007.-№ 4. - С.77.

8. Дарьина М.Г. Носительство S.aureus как фактор риска повторных инфекций кожи и мягких тканей среди пациентов центра амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, E.H. Колосовская, А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева, A.C. Лисицын, A.B. Безуглый, Ю.Е. Сиволодский // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб.- 2008. - № 2 (22) (Приложение). - С.502.

9. Дарьина М.Г. К вопросу повышения качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях за счет увеличения эпидемиологической безопасности / М.Г. Дарьина, З.П. Калинина, А.Г. Ма-доян, E.H. Колосовская // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб.- 2008. - № 2 (22) (Приложение) - С.509.

10. Дарьина М.Г. Резистентность к антимикробным препаратам и факторы вирулентности штаммов S.aureus, изолированных в центре амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, Л.А. Кафтырева, E.H. Колосовская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - М.- 2009. -Т. 11, № 2 ( Приложение № 1).-С. 13.

Список сокращений:

АМП - антимикробные препараты

ВБИ — внутрибольничные инфекции

ВГСИ - внутрибольничные гнойно-септические инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ИК - инфекционный контроль

ИКМС - инфекции костно-мышечной системы

ИКМТ - инфекции кожи и мягких тканей

ИОХВ - инфекции в области хирургического вмешательства

ЦАХ - центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром

MRSA - метициллин-резистентный золотистый стафилококк

CDC - центр по контролю за инфекционными заболеваниями, США

ЛР№ 020365

Подписано в печать 13.11.2009 г. Заказ № 1600 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Дарьина, Мария Геннадьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии.

1.1 Характеристика специализированной хирургической помощи больным с гнойно-септическими инфекциями в современных условиях.

1.2 Микробиологические аспекты гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

1.3 Проблема антибиотикорезистентности штаммов S.aureus -ведущего возбудителя гнойно-септических инфекций.

1.4 Факторы вирулентности штаммов S.aureus, выделенных в амбулаторных условиях.

1.5 Ведущие факторы риска возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

1.6 Факторы передачи возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной гнойной хирургии с дневным стационаром.

1.7 Мероприятия по предупреждению внутрибольничных гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. Общая характеристика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

3.1. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

3.1.1 Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

3.1.2 Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

3.2. Этиология гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

ГЛАВА 4. Характеристика факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

ГЛАВА 5. Обоснование профилактических и противоэпидемических мероприятий в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Дарьина, Мария Геннадьевна, автореферат

Гнойно-септические инфекции (ГСИ) играют существенную роль в структуре хирургической патологии, поэтому проблема их своевременной диагностики и рациональной терапии становится все более актуальной задачей для хирургов, эпидемиологов и микробиологов, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов [38-42, 85,94,125].

Заболеваемость ГСИ среди взрослого населения в Санкт-Петербурге достигает 7-12 на 1000 населения, при этом доля пациентов с заболеваниями данного профиля, находящихся в трудоспособном возрасте, составляет 75%. Прирост числа обращений в учреждения здравоохранения первичного звена по поводу ГСИ в отдельные годы достигал 12% [59].

Рост количества больных с ГСИ обусловлено существенным снижением социально-экономического уровня жизни жителей России, изменением иммунобиологической реактивности макроорганизма под действием повреждающих факторов техногенного характера, появлением антибиотикорезистентных штаммов возбудителей гнойной патологии, а также как следствие проводимых пациентам лечебно-диагностических манипуляций. Важное значение имеет необоснованное и нерациональное использование антибактериальных препаратов самими пациентами, что значительно удлиняет сроки от момента появления первых признаков заболевания до обращения к врачу и изменяет клиническую картину заболевания [60].

В Санкт-Петербурге пациентам с распространенными поверхностными и' ограниченными глубокими формами ГСИ медицинская помощь может быть оказана в центрах амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ), занимающих промежуточное положение между стационаром и поликлиникой [13, 37]. Это достаточно молодой вид оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи населению мегаполиса (первый ЦАХ в Санкт-Петербурге сформирован в 1981 году).

Более 80% операций, производимых в ЦАХ, приходится на пациентов с ГСИ [53].

В связи с современными тенденциями развития стационарозамещающих технологий и усложнением перечня медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, производимых условиях ЦАХ, остро встает вопрос об обеспечении качественной медицинской помощи. Понятие качество медицинской помощи включает в себя, помимо лечебной работы, степень эпидемиологической безопасности организации лечебно-диагностического процесса [54, 55, 69].

Проблема инфекционных заболеваний, возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) [76]. Выборочные исследования показывают, что эти инфекции поражают до 7-8% пациентов или более 2 млн. человек ежегодно [77].

Для пациентов хирургического профиля из всех форм ВБИ наибольшее значение имеют инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [15, 63, 75]. По данным материалов Коллегии Комитета по здравоохранению «Современные подходы решения проблемы профилактики внутрибольничных инфекций» (СПб, 2009г.), в 2008 году частота возникновения ИОХВ в ГУЗ стационарного типа составила 2,3 на 100 оперированных пациентов. Анализ современной литературы и данных официальной регистрации свидетельствует о том, что эпидемический процесс внутрибольничных ГСИ, в том числе ИОХВ, у пациентов ЦАХ практически не изучен.

Для обеспечения эпидемиологической безопасности выполнения хирургических процедур в ЦАХ Санкт-Петербурга, особенно в условиях постоянного увеличения объема диагностической и лечебной работы, необходимо внедрить систему инфекционного контроля (ИК), позволяющую проводить целенаправленные мероприятия, повышающие качество медицинской помощи [1, 35, 15, 75].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось выявление эпидемиологических и микробиологических особенностей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с последующим обоснованием комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказано, что в условиях центра амбулаторной хирургии у оперированных пациентов возникали инфекции в области хирургического вмешательства как эндогенного, так и экзогенного характера, определено их долевое значение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты работы были использованы при подготовке следующих документов.

1. Методические рекомендации «Организация эпидемиологического наблюдение за исходами хирургических вмешательств», СПб, 2008 г.

2. Проект административно-территориального стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», СПб, 2009 г. Результаты исследования предназначены для использования в практической деятельности госпитальных эпидемиологов и врачей-хирургов, а также в процессе обучения студентов и врачей - слушателей факультета повышения квалификации кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центе амбулаторной хирургии с дневным стационаром"

выводы

3. В этиологической структуре гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром лидирующее место занимал S.aureus (94,5%), штаммы которого в 42,3% были чувствительны к девяти из десяти тестируемым антимикробным препаратам. Частота выделения MRSA составила 2,3 на 100 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии.

4. Штаммы S.aureus, выделенные от пациентов в центре амбулаторной , хирургии, представляли гетерогенную популяцию по чувствительности к ■ антимикробным препаратам и бактериофагам международной коллекции, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.

6: Применение в течение смены в центре амбулаторной хирургии с дневным , стационаром изделий медицинского назначения многократного использования пациентами с ГСИ и медицинским персоналом несет риск развития экзогенных внутрибольничных ГСИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления гнойных осложнений у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходимо использовать стандартное определение случая инфекции в

I области хирургического вмешательства.

Для выявления мультирезистентных МЫЗА и других клинически значимых микроорганизмов следует расширить перечень антимикробных препаратов, используемых для тестирования возбудителей ГСИ в бактериологической лаборатории.

5; Использовать в работе ЦАХ изделья медицинского назначения индивидуального применения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дарьина, Мария Геннадьевна

1. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 5. - С. 15-19.

2. Ананьев О.Л., Кожно-венерические заболевания: полный справочник / О.Л. Ананьев., Е.В Анисимова., Н.В. Иваничкина — М.: Эксимо. -2006. 608 с.

3. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова-М., 2002. - 250 с.

4. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Вопросы и ответы. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2004. Т.6. № 3. - С. 286-290.

5. Бейкин Я.Б., Стандартные операционные процедуры: микробиологическая диагностика госпитальных инфекций / Я.Б. Бейкин, В.А. Руднов, В.П. Шилова, С.М. Розанова // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. № 1. - С. 25-33.

6. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций. // Инфекции в хирургии. 2003. Т. 5. № 1. -С. 28-30.

7. Белобородов В.Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентнойграмположительной флорой. // Новости антимикробной химиотерапии 2005. Т.07, № 4. - С.67-89.

8. Белькова Ю.А. Пиодермии в амбулаторной практике. // Клиническая микробиология и антимиробная химиотерапия. — 2005. Т. 7. № 3. С. 255-270.

9. Белькова Ю.А. Фармакоэпидемиологические и микробиологические аспекты оптимизации лечения инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. // Автореферат диссертации на соисканиегученой степени кандидата медицинских наук. Смоленск. 2006. - 23 с.

10. Брусина Е.Б. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции и экологические аспекты хирургического стационара // Главная 1 медицинская сестра. 2008. № 3. - С. 137-142.

11. Бубнова H.A., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной-клетчатки- // Хирургические инфекции: руководство под ред. И.А. Ерюхина, ЕР! Гельфанда, С.А. Шляпникова СПб., - 2003. - 864 с.

12. Бухарин О.В:, Усвяцов Б.Я. Бактерионосительство (медико-экологический аспект). // Екатеринбург: - 1996. - 206 с.

13. Гармаев;А.Ш., Алексеев М:С. Ранние-одномоментные и отсроченные восстановительные вмешательства: в« комплексном^ лечении гнойной патологии пальцев и кисти // Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5. № 4, -С. 31-39:

14. Гладько В.В., Устинов М.В. Пиодермия:- взгляд профессионала на социальную значимость // Медицина. Качество жизни. 2006. № 6. - С. 15-23.

15. Гостищев В:. К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для. врачей / В. К. Гостищев М::.- Медицина, - 1996. - 416 с.

16. Гудкова Е.И. Частота и структура внутрибольничных гнойно-септических инфекций в странах Западной Европы / Е.И. Гудкова, А.А. Адарченко, Т.М. Ласточкина // Здравоохранение. 2004. № 4 . -С. 16-18.

17. Гучев И.А. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей / И.А. Гучев, С.В. Сидоренко, В.Н. Французов // Антибиотики и химиотерапия 2003. Т. 48. № 10. - С. 25-31.

18. Гучев И.А. Современные препараты в лечении инфекций, вызванных оксациллинустойчивыми стафилококками и энтерококками / Режим доступа:http://www.consiliummedicum.corn/media/infektion/05 02/43.shtml.

19. Дворецкий Л.И. Внебольничные стафилококковые пневмонии / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский Режим доступа: http://www.consilium-medicum.eom/media/infektion/Q 1 02/ 44.shtml.

20. Дехнич А.В. Выявление резистентности к метициллину и другим Р-лактамным антибиотикам методом скрининга: методические рекомендации для микробиологов. Режим доступа: www.antibiotic.ru

21. Диагностика и санация стафилококковых бактерионосителей: методические рекомендации МЗ РФ, утвержденные 6 апреля 2001 года Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

22. Дмитриева Н.В. Опыт применения мупирацина при назальном носительстве золотистого стафилококка у медицинского персонала /Н.В. Дмитриева, Ф.И., Солодовник, И.Н. Петухова // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. № 3. С. 35-38.

23. Дональдсон J1. Безопасность пациентов: глобальный вызов.// Менеджер здравоохранения. 2005. № 12 - С. 26-31

24. Дорофеев В.М. Анализ медицинских данных государственного статистического наблюдения / В.М. Дорофеев, И.А. Красильников, И.В. Машкова СПБ.: Медицинская пресса, - 2003. - 255 с.

25. Еремин С.Р., Зуева Л.П. Эпидемиология хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. № 1. - С.4-11.

26. Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников СПб., - 2001. - 450 с.

27. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы // Инфекции в хирургии. 2003. Т. 5. № 1. - С. 2-7.

28. Закиева И.В., Туйсин С.Р. Анализ обращаемости в хирургический кабинет поликлиники пациентов с гнойными заболеваниями мягкихiтканей // Хирургические болезни и новые технологии: сборник трудов : конференции. М.,- 2001. С. 22-27.

29. Засорина М.А. Профилактика абсцедирования воспалительных инфильтратов мягких тканей в амбулаторной хирургии // Лечащий врач. 2005. № 5. - С. 35-41.

30. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. — СПб., 2003. - 264 с.

31. Зуева Л.П. -Эпидемиологическая диагностика основа системы профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2007. № 1. - С. 12-16.

32. Зуева Л.П. Эпидемиологическая диагностика / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, ' С.Р. Еремин СПб., - 2003. - 264 с.

33. Каламкарян А.А. Кожные и венерически болезни: руководство для врачей / А.А. Каламкарян, Е.И. Архангельская, Б.Т. Глухенышй М., Медицина; - 1995. Том 1. - С. 256-87

34. Калинина Н.М. Нарушения иммунитета при рецидивирующем фурункулезе // Цитокины и воспаление. 2003. № 1. - С. 28-36.

35. Капуцкий В.Е. Разработка и применение антисептиковпролонгированного действия в хирургии / В.Е. Капуцкий, Ю.К. Абаев, A.A. Адарченко // Белорусский медицинский журнал: ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал 2005. № 2. - С. 46-48.

36. Киргизова С.Б. Факторы персистенции при бактерионосительстве / С.Б. Киргизова, O.JI. Карташова, Л.П. Потехина // Материалы IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., - 2007. Т. 2, - С. 111.

37. Ковалишена О.В., Благонравова A.C. Об этиологии и эпидемиологических особенностях гнойно-септических инфекций в амбулаторно-поликлинических условиях. // Материалы 3-й

38. Российской научно-практической конференции с международном участием «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций». М., - 2003 г. - С.70.i

39. Кожарская Г.В. Некоторые аспекты внутрибольничных инфекций. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 5. - С. 46-47.

40. Колосовская E.H. Обеспечение безопасности пациентов ведущая стратегия развития мирового здравоохранения. // Главная медицинская сестра.-2007. № 11. - С. 86-87.

41. Королев М.П. Тактика лечения различных форм рожистого воспаления / М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, O.A. Толстоев // Тезисы докладов научно-практической ежегодной конференции ассоциации хирургов. СПб., - 2000. - С. 7 - 9.

42. Лисицын A.C. Становление амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге. История, возможности, проблемы и перспективы / A.C. Лисицын, C.B. Дергачев, В.В. Воробьев // Медицинская практика. -2004. № 2 С. 12-20.

43. Магомадов Р.Х. Показания к оперативным методам лечения в ЦАХ / Р.Х. Магомадов, С.С. Наумов, М.Е. Ильин // Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2007. № 4. - С. 131.

44. Макролиды / Под ред. A.M. Попковой, А.Л. Верткина, C.B. Колобова М., Диалог-МГУ, - 2000. - 108 с.

45. Манграм А.Дж. Профилактика инфекций в области хирургическоговмешательства (Руководство HICPAC) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. № 1. Т.5. - С.74-101.

46. Масюкова С.А. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога / С.А Масюкова. и др. //

47. Consilium medicum 2004; 6(3): 180-5.

48. Методические рекомендации «Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus. Возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование», утверждены Зам.Руководителя

49. ФС Роспотребнадзора Л.П.Гульченко 23 июля 2006 г.

50. Методические рекомендации «Методы бактериологического исследования условно-патогенных микроорганизмов в клинической микробиологии», утверждены МЗ РСФСР от 19 декабря 1991 г.

51. Методические указания «Техника сбора и транспортированиябиоматериалов в микробиологические лаборатории» (МУ 4.2.2039-05), утверждены Главным санитарным врачом Г.Г. Онищенко 23 декабря 2005 г.

52. Микробиологический мониторинг госпитальных эковаров условно-патогенных бактерий возбудителей внутрибольничных инфекций / Е.И. Гудкова и др. // Медицинские новости. - 2003. №3 .-С. 11-15.

53. Морозов О.Н., Кардюкова Е.А. Организационно-экономические аспекты работы дневных стационаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 1. - С.35-36.

54. Навасардян A.C. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара, - 2000. - 24 с.

55. Новиков А.И., Логинова Э.А. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения // Руководство для врачей. М.: Медицинская книга; - 2001.

56. Определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: методические указания (МУК 4.2.1890-04) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2004. № 4. Т. 6. - С. 306-359.

57. Основы инфекционного контроля: практическое руководство / Американский Международный союз здравоохранения Пер. с англ.2-е изд. - М.: Альпина Паблишер. - 2003.- 478 с.

58. Основы инфекционного контроля: практическое руководство. American International Health Alliance, США. 1997. - 565 с.

59. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благоплучия человека от 02.10.07 № 0100/9938-07-32 «О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации» // Главная медицинская*сестра. 2007. № 12. С. 103 - 108.

60. Покровский В.И. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями / В.И.Покровский и др. // Эпидемиология и профилактика. 2007. № 1 (32) . - С. 12-16.

61. Поляк М.С. Питательные среды для медицинской микробиологии / М.С. Поляк, В.И. Сухаревич, М.Э. Сухаревич СПб.: ООО «Анатолия». - 2003. - 148 с.

62. Попова Т.А. Эпидемиология гнойно-септических инфекций мочевыводящих путей в амбулаторных условиях // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,-Л., 1990. - 18 с.

63. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусовой, С.Н. Козловой М.: Боргес, - 2002. - 384 с.

64. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 446 от 21 октября 1996 г. «О совершенствовании хирургической помощи населению».

65. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 86/80 от 10 марта 1998 г. «О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга».

66. Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»

67. Раны и раневые инфекции. // Под ред. академика АМН СССР Кузина М.И., проф. Костюченок Б.М. М., - 1986. - 467 с.

68. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / К.Д. Васильев и др. // Под ред. Л.П.Зуевой. СПб: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля. - 2000. - 46 с.

69. Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи (пересмотренный проект) Резюме. - 2006. — 36 с.

70. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. // Под ред. Венцеля Р., Бревера Т., Бутцлера Ж.П. Смоленск:1. МАКМАХ, 2003. - 272 с.

71. Сетдикова Н.Х. Комплексные механизмы развития хронического рецидивирующего фурункулеза и пути их коррекции // Иммунология 2000. № 3. - С. 5-6.

72. Сидоренко C.B. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? // РМЖ. 2003. № 18. - С. 997-1006.

73. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003. Т. 5. № 1. - С.22-27.

74. Сидорович И.А. Возможности дневного стационара амбулаторно-поликлинических учреждений в лечении больных хирургического профиля // Военно-медицинский журнал. 2002. - Т.323, № 8. - С.9-11.

75. Соусова Е.В. Эпидемиология гнойно-септических инфекций JIOP-органов в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб. - 1997. - 14 с.

76. Способ лечения хронических воспалительных заболеваний (некоторых гинекологических, урологических и дерматологических заболеваний: пособие для врачей М., - 2002. — 9 с.ч

77. Стародубов В.И. Обеспечение качества медицинской помощи -приоритет системы здравоохранения / В.И.Стародубов, Ю.В. Михайлова, A.B. Короткова // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи населению. 2005. 4.1. - С.4 - 10.

78. Стафилококки. Режим доступа: http://obi.img.ras.ru/ humbio/infect har/ 0039d9a2.htm#00018a4f.htm.

79. Страчунский JI.C. Внебольничные MRSA — новая проблема антибиотикорезистентности / JI.C. Страчунский, Ю.А. Белькова, A.B. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т. 7. № 1. - С. 32 - 45.

80. Суворов А.П., Суворов С.А. Кожные заболевания / А.П. Суворов, С.А. Суворов М.: Эксмо. - 2005. -384 с.

81. Супотницкий M.B. Микроорганизмы, токсины, эпидемии / М.В. Супотницкий М.: Вузовская книга - 2000. - 375 с.

82. Тайц Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. СПб., - 1998. — 295 с.

83. Триклозан: насколько эффективны и безопасны бытовые антисептики. Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/ index.php?article=833.

84. Ускоренные и экспресс-методы определения чувствительности-устойчивости микроорганизмов к антибиотикам / Е.И. Гудкова и др.// Медицинский журнал: рецензируемый научно-практический журнал. 2006.-N 3 .-С. 114-116.

85. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с.англ. // Под ред. Бащинского • С.Е., Варщавского С.Ю. М.: Медиа Сфера - 1998. - 347 с.

86. Фомина И.П. Современные макролиды — особенности действия, значение в лечении бактериальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия. 1995. Т. 40, № 9. - С. 47 - 56.

87. Хаитов P.M., Щельцина T.JI. Иммуномодуляторы в профилактике илечении гнойной хирургической инфекции // Хирургия. 1997. № 1. i С. 49-56.

88. Чернышев В.И.; Способ лечения фурункулеза. Изобретение. / В.И Чернышев, JI.M Сорочкина, В.Г.Удоденко // Патент Российской Федерации RU2219981 Дата начала действия патента: 2001.12.20

89. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций // КМАХ. -2000. Т.2. № 3. С.82-95.

90. Шагинян И.А., Дмитриенко О.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллин-устойчивыми стафилококками. // Журнал микробиолога. 2003. № 3. - С. 99-109.

91. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии - 2003. Т. 1, № 1 - С. 14-21.

92. Шляпников С.А., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей- проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 4 № 7. - С. 44 - 48.

93. Штаммы Staphylococcus aureus, резистентные к триклозану. Режим доступа: http://www.antibiotic.m/index.php?article=1028.

94. Шульги И.А. Фурункул носа: автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Самара, - 1996. — 24 с.

95. Яковлев В. П. Новые полусинтетические макролиды. Кларитромицин- значение в современной терапии бактериальных инфекций //

96. Антибиотики и химиотерапия 1999. - Т. 44, № 10. - С. 22 - 27.

97. Яковлев С.В., Ухтин С.А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров // Антибиотики и химиотерапия -2003. Т. 48, № 2. С. 22 - 27.

98. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. J.M. Rippe, R.S. Irwin, J.S. Alpert eds. Boston, 1991; -1334 p.

99. Ampel N. Emerging disease tissues and fungal pathogens associated with HIV-infection. Emerging infection diseases. 1996 Vol. 2. № 2. P. 105114.

100. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. The Medical Letter, vol.35, tissue 90.

101. Ayliffe GAJ. The progressive intercontinental spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Clin Infect Dis 1997; 24: P. 74-9.

102. Baba Т. Genome and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA / T. Baba at al. // The Lancet. 2006. - Vol. 359, Issue 9320,-P. 1819-1827.

103. Boyce J.M. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities / J.M. Boyce et al. // Infect Control Hosp Epidemiol 1994; - Vol.15, - P. 105-15.

104. Boyce JM. Do infection control measures work for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus? / JM. Boyce at al. // Infection control Hosp Epidemiol. 2004. Vol.25. - P. 395-401.

105. Boyce JM. MRSA patients: proven methods to treat colonization and infection // J Hosp Infect 2001; - Vol.48, - P. 9-14.

106. Breuer K. Severe atopic dermatitis is associated with sensitization to staphylococcal enterotoxin B (SEB) / K. Breuer at al.// Allergy. 2000. -Vol.55,-P. 551-555.

107. Bunikowski R. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis / R. Bunikowski at al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1999.-Vol. 103.-P. 119-124.

108. Cafferkey MT. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus // New-York: Marcel Dekker, 1992: - P. 1-202.

109. Carleton H.A. Community-adapted methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): population dynamics of an expanding community reservoir of MRSA / H.A. Carleton at al. // J. Infect. Dis. 2004. - Vol. 190.-P. 1730-1738.

110. Centers for Disease Control and Prevention. Brief report: Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus/ New-York, 2004 // MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2004; Vol. 53. - P. 322-323.

111. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in correctional facilities Georgia, California and Texas, 2001-2003 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep -2003;-Vol. 52.-P. 992-996.

112. Centers for Disease Control and Prevention. Public health dispatch:outbreaks of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections. Los Angeles County, 2003-2003 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003; - Vol. 23. - 88 p.

113. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? // Emerg Infect Dis. 2001. - Vol. 7. - P. 178-182.

114. Chang FY. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study / FY. Chang et al. // Medicine (Baltimore). 2003. - Vol. 82. - P. 333 - 339.

115. Cohen P.R. Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Skin infection presenting as an axillary abscess with cellulites in a college athlete // SKINmed. 4 (2), 2005. - P. 115 - 8.

116. Como-Sabetti K. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at canoe camp / K. Como-Sabetti at al. // Emerging Infectious Diseases. 12(11).-2006.

117. Cooper BS. Isolation measures in the hospital management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): systematic review of the literature / BS Cooper at al.// BMG. 2004. - Vol.329. - P. 1-8.

118. Cruse PJ, Foord R. The epidemology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds // Surg Clin North Am 1980. - 256 p.

119. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy // Clin Microbiol Infect. 2005; -Vol. 11 (Suppl. 4).-P. 33-42.

120. David N. Guide to antimicrobial therapy: sanford guide / N. David et al. // Antimicrobial Therapy, Inc. 2000. - 144 p.

121. Denny AE. Serious staphylococcal infections with strains tolerant to bactericidal antibiotics / AE. Denny et al. // Arch Intern Med. 1979; r Vol. 139.-P.1026-1031.

122. Didier Pittet, Benedetta Allegranzi, Sir Liam Donaldson. Чистота залог безопасности в здравоохранении. // Менеджер здравоохранения. -2005, № 12.-С. 32-41.

123. Dinges Martin M. Orwin P.M. Schlivert P.M. Exotoxins of Staphylococcus aureus // Clin Microbiol. Rev. 2000, 13(1): P. 16-34.

124. Doebbeling B.N. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment / B.N. Doebbeling et al. // Clin Infect Dis. 1993. - Vol. 17. - P. 466 - 474.

125. Domínguez T.J. It is not a spider bite, it is community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Journal of the American Board of family Practice. 2004. - Vol.17 (3). - P. 220-226.

126. Duckworth GJ. Diagnosis and management of methicillinresistant Staphylococcus aureus infection // Br Med J 1993. - Vol. 307. - P. 104952.

127. Eady EA. Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus an emergingproblem for the management of skin and soft tissue infections // Curr Opin Infect Dis. 2003. - Vol. 16. - P. 103-14.

128. EARSS MRSA database, 2005 http://www.rivm.nl/earss/database.i

129. Edmiston C.E. Anaerobic infections in the surgical patients: microbial etiology and therapy / C.E. Edmiston et al. // Clin Infect Dis. 2002; -Vol.35.-P. 112-118.

130. Edmond M.B. Nosocomial Bloodstream Infections in United Stateshospitals: A Three-Year Analysis / M.B. Edmond et al. // Clin Infect Dis.- 1999;-Vol. 29. -P. 239-244.

131. Ellia MW. Natural History of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in soldiers / MW. Ellia at al.// Clin Infect Dis. 2004. - Vol. 39 (7). - p. 971 - 979.i

132. Ellis M. Treatment approaches for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. / M. Ellis at al. // Curr. Opin. Infect. Dis. 2005. - Vol.18. - P. 496-501.

133. Eng RH. Bactericidal effects of antibiotics on slowly growing andnongrowing bacteria / RH. Eng et al. // Antimicrob Agents Chemother. -1991. Vol. 35. -P. 1824 - 1828.

134. Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial agents // Mayo Clin Proc. 1998; - Vol. 73. - P.l 114 - 1122.

135. Everett J.E. Characterization and impact of wound infection after pancreas transplantation / J.E. Everett et al. // Arch Surg. 1994. - Vol. 129. - P.1310-1317.

136. Fäbio Aguiar-Alves. New Staphylococcus aureus Genotyping Method Based on Exotoxin (set) Genes / Aguiar-Alves Fäbio at al. // Journal of Clinical Microbiology. August 2006, - Vol. 44, № 8. - P. 2728-2732.

137. Farr BM. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections // Curr Opin Infect Dis. 2004. - Vol. 17. - P. 317-22.

138. Fridkin SK. Methicillin resistant Staphylococcus aureus disease in three communities / SK. Fridkin et al. // N. Engl.J. Med. 2005. - Vol. 352. -P. 1436 - 1444.

139. Ganesh R. Staphylococcal carriage and HIV infection / Ganesh R. et al. // Lancet II. P. 550 - 558.

140. Gregory J. Methicillin-Resistant S. aureus Infections among Patients in the Emergency Department / J. Gregory et al. // N Engl J Med. Aug. 2006. -Vol. 355.-P. 666-674.

141. Haddadin AS. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in theintensive care unit / AS. Haddadin et al. // Postgrad Med J 2002. - Vol. 78.-P. 385-392.

142. Harmsen, D. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus, aureus in a university hospital setting by using novel software for spa repeat . determination and-database management / D. Harmsen et al. // J. Clin.

143. Microbiol. 2003. - Vol. 41. - P. 5442 - 5448.

144. Holey R.W. The scientific basis for using surveillance and risk factor datato reduce nosocomial infection rates // J Hosp Infect .1995; - Vol. 30. -P. <' 3-14.

145. Howden BP. Treatment outcomes for serious caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin^ susceptibility / BP. Howden at al. // Clin Infect Dis. 2004. - Vol. 38. - p. 521 - 528.

146. Howe W.B. Preventing infectious diseases in sport // The physicain and Sports Medicine. 2003. - Vol.21 (2). - p. 23-31.

147. Hryniewicz W. Epidemiology of MRS A. / Infection. 1999. - Vol. 27. - P; 13-16.178;, http: www.who.int/patientsafetv/en/brochure final.pdf

148. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus; aureus infection after previous infection or colonization // Clin Infect Dis. 2003.1. J -Vol. 36.-P. 281-285.i 80; Isenberg HD, Jenkins SG. Diagnosis of infectious diseases II clinical

149. J microbiology // In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins

150. Publishers.-2003.-P. 141-145.

151. Jan Kluytmans. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiology, Underlying Mechanisms, and Associated Risks / Kluytmans Jan at al. // Clinical Microbiology Reviews. July. 1997. - P. 505 - 520.

152. Johnson W.M. Detection of genes for enterotoxins, exfoliative toxins, and toxic shock syndrome toxin 1 in Staphylococcus aureus by the polymerase chain reaction / W.M. Johnson et al. // J'. Clin. Microbiol. Vol. 29. - P. 426^30.

153. Jones M.E. Epidemiology and antibiotic susceptibiliti of bacteria causing skin and soft tisue infection in the USA and Europe: a guid to approriateantimicrobial treatment / M.E. Jones et al. // Int J antimicrob Agent. 2003. Vol. 22. - P. 406 - 419.

154. Kazakova S.V. A clone of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus among professional football players / S.V. Kazakova at al. // New England Journal of Medicine. 2005. - P. 468 - 475.

155. Kerr M. Mupirocin resistance common in MRSA patients // Clin Infect Diseases. .2007. - Vol. 45. - P.541 - 547.

156. Kumar S. MEGA3: integrated software for molecular evolutionary genetics analysis and sequence alignment / S. Kumar at al. //Brief Bioinform.2004.-Vol. 5.-P. 150-163.

157. Larson E.L. Comparison of different regimens for preparatiob / E.L. Larson : et al. //AORN J. 2001. - Vol. 73. - P.412-8.

158. Laube S. Skin infections and ageing / S. Laube et al. // Ageing Res. Rev. -2004; Vol.3. -P 69-89.

159. Linares J. The VISA GISA problem: therapeutic implications // Clin ; Microbiol Infect. 2001. - Vol. 7. - P. 8-15.

160. Livermore DM. Epidemiology of antibiotic resistance // Intensive Care Med 2000. - Vol. 25. - P. 14 - 21.

161. Lundstrom TS, Sobel JD. Antibiotics for Gram-positive bacterial infections // Infect Dis Clin North Amer. 2000. - Vol. 14. - P. 463 - 474.

162. Lutz L. Clinical failure of vancomycin treatment of Staphylococcus aureus infection in a tertiary care hospital in southern Brazil / L. Lutz et al. // Braz J Infect Dis. 2003. - Vol. 7. - P. 224 - 228.

163. Ma X.X. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus , / X.X. Ma et al. // Uruguay Emerg. Infect. Dis. 2005. - Vol. 11. - P. 973-976.

164. Mark D. Emergence of Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus USA 300 Clone as the Predominant Cause of Skin and Soft-Tissue Infections / D. Mark et al. //Ann Intern Med. 2006. -Vol. 144.-P.309-317.

165. Mehrotra M., Wang G. and Johnson W.M. Multiplex PCR for detection ofgenes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, and methicillin resistance // J. Clin. Microbiol. -2000. Vol. 38 (3). -P. 1032 - 1035.

166. Naffa RG. Enterotoxicity and genetic variation among clinical Staphylococcus aureus isolates in Jordan / RG Naffa et a I. // Journal of Medical Microbiology. 2006. - Vol. 55. - P. 183 - 187.

167. Naimi T.S. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection / Naimi T.S. at al. // JAMA 2003. -Vol. 290. - P. 2976-2984.

168. Nathwani D. Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the community / D. Nathwani at al. // J. Antimicrobial Chemo. 2008. - Vol. 61. - p. 976 - 994.

169. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twelfth Informational Supplement. Wayne // Pa: NCCLS; January 2002. M100-S12.

170. Necrotizing Fasciitis Due to a Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus Isolate Harboring an Enterotoxin Gene Cluster ;R. William at al. // J Clin Microbiol. 2007. Vol. 45(2). - P. 668 - 671.

171. Nicastri E. Prevalence of nosocomial infections in 15 Italian hospitals: first point prevalence study for the INF-NOS Project// Infection. 2003. - Vol. 31.-P. 10-15.

172. Nichols R.L., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections // Clin Infect Dis. 2001. - Vol. 33: Suppi 2. - P.84—93.

173. Nicola F. Comparison of several methods to determine methicillin resistance in Staphylococcus aureus with focus on borderline strains / F. Nicola et al. // Diagn Microbiol Infect Dis. 2000. Vol. 36. - P. 91 - 93.

174. Outbreaks of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections Los Angeles County, California, 2002-2003. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 52. - 88 p.

175. Perl T.M., Golub J.E. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S.aureus nasal carriage // Ann Pharmacother. 1998; Vol. 32 (1). - P. 7-16.

176. Philip L. A U.S. Population-Based Survey of Staphylococcus aureus Colonization / L. Philip et al. // Ann Intern Med. 2006. - Vol.144. - P.j318.325.

177. Philip L. Population-Based Survey of Staphylococcus aureus colonization / L. Philip et al. // Ann Intern Med. 2006. - Vol. 144. - P. 318 - 325.

178. Solberg CO. Spread of Staphylococcus aureus in hospitals: causes and prevention // Scand J Infect Dis. 2000. - Vol. 32. - P. 587 - 595.

179. Swee-Han Gon. Molecular Typing of Staphylococcus aureus on the Basis of Coagulase Gene Polymorphisms / Gon Swee-Han at al. // Journal of Clinical Microbiology. July. 1992. - P. 1642 - 1645.

180. Swenson JM. Performance of eight methods, including two rapid methods, for detection of oxacillin resistance in a challenge set of Staphylococcusaureus organisms / JM. Swenson et al. // J Clin Microbiol. 2001. - Vol. 39.-P. 3785-3788.

181. Takeuchi F.S. Whole-genome sequencing of Staphylococcus haemolyticus uncovers the extreme plasticity of its genome and the evolution of human' colonizing staphylococcal species / F.S. Takeuchi at al. // J. Bacteriol.2005. Vol. 187. - P. 7292-7308.

182. Tenover F.C., Pearson M.L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. // | Emerg. Infect. Dis. 2004. - Vol. 10. - P. 2052-2053.

183. Trindade P. A. Molecular techniques for MRS A typing: current issues andperspectives / P.A. Trindade at al. // Braz. J. Infect. Dis. 2003. - Vol. 7.- P. 32-43

184. US Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory Detection of Oxacillin/ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. 2005. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar lab-mrsa.html.Fccessed May2008.

185. US Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for Clinical Management of MRSA in the community. Summary of Experts Meeting. March 2006. Accessed September 2007.

186. Weber J.T. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. // Clin. Infect. Dis. 2005. 41 p.

187. Weller T.M.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus typing methods: which should be the international standart? // Journal of Hospital Infection.- 2000. Vol.44. - P. 160 - 172.

Оглавление диссертации Дарьина, Мария Геннадьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Дарьина, Мария Геннадьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дарьина, Мария Геннадьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций