Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и клинико-организационные основы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами

На правах рукописи

КУЗИН Александр Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Р 1 7 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург - 2014 005550650

005550650

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России.

Научные консультанты:

Заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор ОГАРКОВ Павел Иванович; Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович. Официальные оппоненты:

КОВАЛИШЕНА Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии;

ТУТЕЛЬЯН Алексей Викторович - доктор медицинских наук, ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, заведующий лабораторией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

БУБНОВА Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, профессор кафедры общей хирургии с клиникой.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита состоится: 10 октября 2014 года в 11 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России (адрес сайта: www.vmeda.org).

Автореферат разослан < 11(0/1-? 2014. года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Пелешок Степан Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Современной проблемой в нашей стране и за рубежом является травматизм, который сопровождается высокими уровнями заболеваемости, инвалидизации, летальности и таким образом влияет на демографические процессы и экономику государств (Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2009; Андреева Т.М., 2010; Baker T.D. et al., 2011; Немсцверидзе Э.М., 2012). В последние годы его распространение имеет устойчивый характер, неоднородный по интенсивности и территориям, во времени и среди разных групп населения, а в некоторых случаях проявления травматизма представляют собой чрезвычайную ситуацию (Сидоров М.Г. и соавт., 2010; Стародубов В.И., Боровков М.Н., 2010; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2012; Кувакин В.И. и соавт., 2013). Социально-экономический ущерб обусловлен, прежде всего, травматизмом людей трудоспособного возраста, при этом существенный вклад в его показатели вносят тяжелые повреждения, в том числе боевая хирургическая травма (Beekley, A.C. et al., 2007; Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов, 2011; Григорьев С.Г. и соавт., 2011; Шелепов A.M. и соавт., 2012). За последнее время в хирургии достигнут значительный прогресс, связанный с новыми организационными подходами и медицинскими технологиями специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим (Брюсов П.Г., 2009; Агаджанян В.В., 2012; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2012; Самохвалов И.М., 2012). Однако эти достижения нивелируются высокой частотой инфекционных осложнений гнойно-септического характера (внутри-больничных гнойно-септических инфекций - ВГСИ), что требует поиска эффективных мер профилактики (Ефименко H.A. и соавт., 2008; Гуманенко Е.К. и соавт., 2011; Руднов В.А. и соавт., 2011; Багненко С.Ф. и соавт., 2012; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013). Основные механизмы их развития связаны с полиорганной дисфункцией, иммунной недостаточностью и транслокацией микроорганизмов (Пасько В.Г., 2008; Политравма: руководство, 2008; Соколов В.А., 2009; Bar-Or. D. et al., 2012). Возникновение инфекционных осложнений может быть следствием как посттравматических изменений, так и действия факторов лечебно-диагностического процесса (Козлов P.C., Голуб A.B., 2010; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Зуева Л.П. и соавт., 2012; Акимкин В.Г. и соавт., 2012; Брико Н.И. и соавт., 2013; Бубнова H.A. и соавт., 2013). По современным представлениям, они являются проявлениями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и считаются индикатором ее качества (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2008; Ковалишена О.В., 2009; Покровский В.И. и соавт., 2011). Проблема инфекционных осложнений при тяжелых травмах продолжает оставаться важной и актуальной, что связано с ухудшением результатов и исходов лечения пациентов, существенным ростом прямых экономических затрат. Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки и реализации системных и основополагающих принципов, положений и методов их ранней диагностики, мониторинга и профилактики.

Степень разработанности темы исследования Инфекционные осложнения при тяжелых травмах являются комплексной и многогранной медицинской проблемой. Они рассматриваются в контексте

концепции травматической болезни ввиду наличия взаимосвязи посттравматических патологических расстройств с развитием их клинических проявлений. Весомый вклад в разработку проблемы внесли И.И. Дерябин, М.И. Кузин, М.И. Лыткин, A.C. Ермолов, В.К. Гостищев, И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, П.Г. Брюсов, М.М. Абакумов, Е.К. Гуманенко, H.A. Ефименко, П.Н. Зубарев, JI.H. Би-сенков, И.Д. Косачев, В.Ю. Шанин, В.Д. Бадиков, А.Е. Baue, R.C. Bone, M. Keel, G.M. Swank, O. Trenz, R. Wilder и другие ученые. Определенное влияние оказали работы, выполненные Д.А. Вологжаниным (2005), Т.Н. Суборовой (2007), В.Г. Пасько (2007), C.B. Гайдуком (2009), A.A. Закаряном (2010), А.Н. Блаженко (2012), D.R. Hospenthal et. al. (2011), C.K. Murray et. al. (2011) и другими авторами. В них раскрыты особенности патогенеза инфекционных осложнений, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров. В последние годы проблема активно изучается представителями научных школ, возглавляемых В.В. Агаджаняном, Б.Р. Гельфандом, В.А. Кубышкиным, В.Е. Парфеновым, В.А. Рудновым, И.М. Самохваловым, М.Ш. Хубутия и другими учеными. Однако большинство исследований имеют клинико-патогенетиче-скую направленность и не учитывают роль внутрибольничного инфицирования, что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования и отсутствии структурно-системного подхода в путях ее решения.

Цель: создать базисный комплекс системообразующих эпидемиологических и клинико-организационных методов ранней диагностики, мониторинга и профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами в условиях специализированного хирургического стационара.

Задачи:

1. Обосновать и разработать систему эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами.

2. Дать клинико-эпидемиологическую оценку организации и результатов лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре.

3. Выявить клинико-эпидемиологические закономерности и особенности проявления инфекционных осложнений при тяжелых травмах.

4. Провести комплексный анализ спектра возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара.

5. Изучить причины и механизмы возникновения и распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами.

6. Усовершенствовать методы профилактики инфекций, связанных со стационарно оказываемой специализированной медицинской помощью.

Научная новизна

Разработаны и обоснованы методы выявления инфекционных осложнений у пациентов в специализированном хирургическом стационаре, раскрыты причины и условия их возникновения и распространения, дана оценка эпидемиологических и клинических проявлений. Усовершенствована и адаптирована система эпидемиологического надзора, предложены унифицированные стан-

дарты и клинико-организационные пути улучшения профилактики ИСМП (ВГСИ), включающие определение критериев социально-эпидемиологической значимости, разграничение потоков поступающих пациентов, особенности микробиологического мониторинга в разных группах раненых и пострадавших.

Установлены клинические закономерности ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах, которые заключаются в возможности последовательного и параллельного развития, как в разные, так и в одинаковые сроки местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений. Отмечено преобладание соче-танных форм у пациентов в отделениях стационара с высоким риском внутри-больничного инфицирования на фоне действия факторов лечебно-диагностического процесса и госпитальной среды, заноса возбудителей.

Выявлено, что интенсивность клинико-эпидемиологических проявлений ИСМП (ВГСИ) определяется постоянством в структуре заболеваемости раненых и пострадавших с тяжелыми травмами высокого удельного веса висцеральных инфекционных осложнений, а также вкладом в отдельные временные периоды местных и генерализованных форм.

Показана необходимость проведения микробиологического мониторинга в условиях специализированного хирургического стационара для контроля и прогнозирования эпидемической ситуации, оценки качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Уточнены и дополнены ведущие клинико-патогенетические и клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших и формирования заболеваемости ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре.

Обоснованы, предложены и структурированы системные методы профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, позволяющие обеспечивать эпидемиологическую безопасность лечебно-диагностического процесса и предотвращать распространение основных возбудителей.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость работы:

разработаны и обоснованы теоретические и практические положения, принципы и методы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) на основе структурно-системного и междисциплинарного подходов, построения его структурно-логических схем, что позволяет объективизировать оценку значимости и распространенности инфекционных осложнений при тяжелых травмах;

установлены клинико-эпидемиологические закономерности и особенности ИСМП (ВГСИ), которые раскрывают механизмы и показывают стадийность, разнообразие и тяжесть клинических проявлений инфекционного процесса у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, его зависимость от факторов лечебно-диагностического процесса, а также специфические отличия в распространенности заболеваемости для этой группы пациентов;

показаны роль и место микробиологического мониторинга в диагностике инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и эпидемиологическом надзоре за ИСМП (ВГСИ), который позволяет выявлять основных возбудителей, способных становиться ведущими патогенами, образовывать ус-

тойчивые внутри- и межгрупповые ассоциации и изменять характер инфицирования по типу персистенции, суперинфекции и реинфекции, а также особенности многолетних и внутригодовых изменений частоты выделения патогенов;

выявлены ведущие факторы риска ИСМП (ВГСИ), связанные с состоянием пациента, лечебно-диагностическим процессом и госпитальной средой, влияющие на возникновение, развитие, течение и распространенность инфекционных осложнений в посттравматическом периоде;

обоснованы системные пути совершенствования профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах с выделением приоритетных направлений для реализации в стационарных условиях. Практическая значимость работы:

включены структурные компоненты эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в работу специализированного хирургического стационара, что способствует корректной оценке социально-эпидемиологической значимости инфекционных осложнений, повышению качества и эффективности их мониторинга и лечебно-профилактических мероприятий при тяжелых травмах;

показаны возможности более точной оценки сроков возникновения и длительности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами для своевременной и обоснованной корректировки их лечения;

предложена оригинальная методика анализа заболеваемости ИСМП (ВГСИ) пациентов с тяжелыми травмами, суть которой заключается в последовательной оценке показателей ее структуры в многолетней и годовой динамике с определением значимости разных форм и видов инфекционных осложнений;

разработана структурно-логическая схема микробиологического мониторинга, позволяющая выявлять ведущих возбудителей за счет сравнения их удельного веса и частоты в этиологической структуре в многолетней и годовой динамике, в общем спектре и в зависимости от локализации инфекционного осложнения и исхода лечения пациентов с тяжелыми травмами, выявлять подразделения стационара с высоким риском внутрибольничного инфицирования;

дана оценка факторов риска инфекционных осложнений с определением основных причин и условий возникновения, развития и распространения, прогнозированием вариантов течения посттравматического периода;

представлены обоснованные пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами с учетом клинико-органи-зационных и клинико-эпидемиологических принципов, положений и методов.

Методология и методы исследования Структура и организация работы были определены ее целью, заключающейся в поиске эффективных вариантов построения усовершенствованной системы эпидемиологического надзора, методов мониторинга, диагностики и профилактики ИСМП (ВГСИ), обеспечении их функционирования и развития в условиях специализированного хирургического стационара. Объект исследования - система оказания стационарной специализированной медицинской помощи. Предмет исследования - инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами как клинико-эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ). В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет эпи-

демиологических и клинико-патогенетических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Ориентирами являлись инфекции в хирургии, методы их диагностики и профилактики у пациентов с тяжелыми травмами. Ограничения обусловлены клинико-эпидемиологическим изучением инфекционных осложнений гнойно-септического характера, возникших в посттравматическом периоде, клинико-организационными и эпидемиологическими принципами и методами наблюдения, ранней диагностикой и профилактикой. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (эпидемиологические, клинические, лабораторные, микробиологические) средства и методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современная система оказания медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами в специализированном хирургическом стационаре в качестве обязательного элемента должна содержать эпидемиологический надзор за ИСМП (ВГСИ), что определяется высокой социально-эпидемиологической, медицинской и организационной значимостью инфекционных осложнений.

2. Клинико-эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами характеризуются развитием и течением разнообразных инфекционных осложнений со значительным преобладанием висцеральных форм, развивающихся после ранней колонизации биотопов пациентов антибио-тикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. Высокая и постоянная заболеваемость висцеральными инфекционными осложнениями взаимосвязана с постоянными причинами и условиями их распространения.

3. Качественная оценка этиологической структуры инфекционных осложнений, возникающих у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а также пациентов хирургического профиля с высоким риском внутрибольничного инфицирования, возможна только путем анализа спектра и частоты выделения основных возбудителей с использованием клинико-эпидемиологических и клини-ко-организационных параметров в рамках микробиологического мониторинга.

4. Возникновение и развитие клинических проявлений ИСМП (ВГСИ), их распространенность в условиях специализированного хирургического стационара обусловлены действием клинико-патогенетических факторов риска, повышающих восприимчивость пациентов с тяжелыми травмами к условно-патогенным микроорганизмам, а также связаны с экзогенным инфицированием антибиотикорезистентными возбудителями.

5. Повышение эффективности профилактики инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре предполагает использование клинико-организационных и клинико-эпидемиологических принципов и методов, позволяющих уменьшить риск инфицирования антибиотикорезистентными основными возбудителями ИСМП (ВГСИ) и улучшить исходы лечения пациентов с тяжелыми травмами.

Степень достоверности результатов исследования

В ходе выполнения работы был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На большом фактическом материале с клинико-эпидемиологических позиций изучены инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие системные положения, принципы и методы их оценки, мониторинга, диагностики и профилактики.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были представлены на научных мероприятиях международного, Всероссийского и Всеармейского уровня: втором Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004 г.); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб., 2004); научно-практической конференции «Инфекционный контроль - проблема общая» (Псков, 2006 г.); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006 г.); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (СПб., 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (СПб., 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Очаговая и профилактическая дезинфекция в предупреждении и ликвидации инфекционных болезней (СПб., 2008 г.); Второй научно-практической конференции «Проблемы внутрибольничных инфекций» (СПб., 2009 г.); VIII Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (СПб., 2009 г.); Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (СПб., 2009 г.); Третьем Съезде военных врачей медико-профилактического профиля (СПб., 2010 г.); Всероссийской научной конференции «Фундаментальная медицина: от науки к технологиям», (СПб., 2011 г.); Всероссийской научной конференции «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений (СПб., 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (СПб., 2012 г.); международной научно-практической конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012 г.); втором Европейском конгрессе по военной медицине (Амстердам, 2012 г.); XIV международном конгрессе МАК-МАХ по антимикробной терапии (М., 2012 г.); на заседаниях проблемной комиссии № 3 (2008, 2009, 2011, 2012, 2014 гг.) и лекции по профессионально-должностной подготовке для профессорско-преподавательского состава (СПб.,

2012) в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ; заседаниях Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (2005, 2007, 2008 гг.).

При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 329-71-57) способы диагностики инфекционных осложнений травматической болезни (per. № 9148 от 15.11.04 г., № 9206/8 от 16.11.04 г., № 11088/4 от 24.04.08 г. и № 12044/1 от 02.02.10 г.); оценки и систематизации результатов бактериологических исследований, анализа антибио-тикорезистентности возбудителей (per. № 9205/8 от 16.11.04 г., № 10557/4 от 06.09.07 г., № 12035/1 от 21.01.10 г.); совершенствования микробиологического мониторинга и ускоренного определения чувствительности госпитальных микроорганизмов (per. №№ 10555/4 и 10556/4 от 06.09.07 г.); антибактериального лечения и профилактики инфекционных осложнений у пострадавших (per. № 9204/8 от 16.11.04 г., № 13053/2 от 29.03.2012 г.); изучения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (per. № 13451/1 от 29.03.13 г.). Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы: в практической деятельности: клиники военно-полевой хирургии, научно-исследовательской лаборатории военной хирургии научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, тел. (812) 329-71-57) (акт реализации от 18.12.13 г.); медицинской службы Западного военного округа (191055, г. Санкт-Петербург, Дворцовая площадь, 10 (812) 49422-87) (акт реализации № 3535 от 26.09.13 г.); ФКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» МО РФ (акт реализации от 19.11.13 г.) (105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3, тел. (499) 263-5300); ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 14, тел. (812) 232-92-17) (акт внедрения № 814 от 10.12.13 г.); ФГУЗ «Санкт-Петербургская городская дезинфекционная станция» (195009, г. Санкт-Петербург, Финский пер., д.4, (812) 542-46-25) (акт внедрения № 14-01-22-493 от 09.12.13 г.); СПб ГУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» (197706, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9, тел. (812) 437-30-13) (акт внедрения от 06.12.13 г.);

в системе последипломной подготовки на кафедрах общей и военной эпидемиологии, общей и военной гигиены, микробиологии, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 329-71-06) (акт внедрения от 16.12.13 г.); на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ФГКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ (107014, г. Москва, ул. Б. Оленья, владение 8А, тел (499) 162-80-82) (акт реализации от 28.11.13 г.);

в ходе клинической апробации дезинфицирующих веществ (2005 г., директива Главного военно-медицинского управления МО РФ № 161/1/7/2/3634 от 13.07.05 г.); медицинских испытаний средств стерилизации (2005-2006 гг., № 161/7/2/5650 от 18.11.04 г. и № 161/7/2/5828 от 24.11.05 г.); при обосновании оптимизации использования средств дезинфекции в военно-медицинских учреждениях (№ 161/3/1/2999 от 07.05.09 г., № 31/1/80 от 22.09.10 г.; №161/3/1/79 от 24.07.11 г.; №161/3/2/988 от 20.10.11 г.; № 161/3/1/164 от 24.01.12 г.);

при разработке методических документов: рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2005); организации работы медицинского пункта полка (2007); руководства для врачей «Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы...» / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова» (2008); руководства по организационно-методическим основам проведения дезинфекционных мероприятий в воинских частях и медицинских организациях (2011); указаний по диагностике, лечению и профилактике госпитальных пневмоний в лечебных учреждениях МО РФ

(2011); руководства по работе военных поликлиник (2011); руководства по диагностике, лечению и профилактике стрептококкозов в Вооруженных силах РФ

(2012); указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013);

при подготовке учебников: «Военная гигиена и военная эпидемиология (М., 2005), «Общая и военная эпидемиология» (СПб., 2013); учебных пособий: «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждений МО РФ» (СПб., 2006 г.), «Дезинфекция, дезинсекция, дератизация» (СПб., 2013), «Внутрибольничные инфекции» (СПб., 2013 г.), «Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных ситуациях» (СПб., 2013), методических разработок к практическим занятиям и лекций по эпидемиологии и военно-полевой хирургии;

при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и подготовке отчетов на них: 4.04.246.п.З «Перспектива» (2005), 4.03.071.п.5 «Мониторинг» (2005), 03.01.02.0607/0187 «Рябина» (2007), 03.12.08.0205/0345 «Метелица» (2007), 03.05.01.0508/280 «Иммунология», 03.03.03.0708/0260 «Перспектива-2» (2008), 03.03.01.0809/ 0157 «Кремень» (2009), 02.03.01.0709/0229 «Первоисточник» (2009), 03.05.04.1012/0208 «Стрела» (2012); научного издания «Госпитальная инфекция в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (социально-экономическое значение, эпидемиологические и клинические особенности, направления профилактики)» (СПб, 2006) (лучшая научная работа среди молодых ученых академии, 2006 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии, общей и военной гигиены (с курсом военно-морской и радиационной гигиены), микробиологии, организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службы (с военно-медицинской статистикой), инфекционных болезней, военной токсикологии и медицинской защиты, военно-полевой терапии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, научно-исследовательского центра

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ, кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ и ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора (протокол № 5 от 25.12.13 г.).

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 131 от 20.12.12 г.).

По материалам диссертации опубликованы 49 печатных работ, в том числе 21 статья в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, оформлено 12 рационализаторских предложений.

Личное участие автора в получении результатов Автором лично были определены цель и задачи, разработана методология и этапы комплексного научного исследования инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара, выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор принимал непосредственное участие в обследовании пациентов, организовывал выполнение всех запланированных исследований, проводил самостоятельно и совместно клинико-эпидемиологические, инструментальные, лабораторные и бактериологические исследования, разработал оригинальную усовершенствованную систему эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ), основополагающие и системные принципы, положения и методы профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах. В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты, касающиеся эпидемиологических и клинических подходов в лечебно-диагностическом процессе, микробиологическом мониторинге и ранней диагностике инфекционных осложнений у раненых и пострадавших в условиях стационара.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 338 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 337 источников отечественных и 103 - иностранных авторов, четырех приложений. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 37 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении показана актуальность проблемы инфекционных осложнений для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами и обоснована необходимость ее комплексного клинико-эпидемиологического изучения в целях совершенствования организации, повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи в специализированных хирургических стационарах и травмоцентрах. В этом разделе также представлены степень разработанности

темы, цель и задачи работы, методология и методы исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, степень достоверности, апробация и реализация результатов, личное участие автора в их получении, положения, выносимые на защиту, сведения об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основе анализа данных зарубежных и отечественных авторов дана характеристика травматизма как медико-социального явления с учетом его эпидемиологических тенденций и социально-экономического значения для населения и военнослужащих. В этом разделе обсуждаются факторы риска, клинико-патогенетические закономерности и особенности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, их этиологическая структура, причины, механизмы и условия распространения, эпидемиологические и клинические проявления, а также система профилактики и ее отдельные структурные элементы. Показано, что лечение пациентов из этой категории является трудоемким и требует обоснованности выполнения системных мер по предупреждению внутрибольничного инфицирования и обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской помощи.

Во второй главе приведены материалы проделанной работы и методы, которые применялись для достижения поставленной цели. Работа выполнена в комплексном порядке и состоит из нескольких взаимодополняющих этапов, которые соответствовали решаемым задачам. В ее основу был положен анализ сформированных массивов и выборок клинико-эпидемиологических, лабораторных, инструментальных и математико-статистических данных, полученных в ходе многолетних исследований (2002-2012 гг.) (таблица 1).

Таблица 1 - Качественная и количественная характеристика диссертационной работы__

Этапы исследования Методы исследования Объем и материал проведенных исследований

Обоснование и разработка системы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах, клинико-эпидемиоло-гическая оценка организации и результатов лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре. клинико-эпидемиологические, эпидемиологический анализ, матема-тико-статис-тические, контент-анализ 440 литературных источников; 10 годовых отчетов о работе стационара (2002-2011 гг.); 18 139 историй болезней и 12 баз данных (1999-2011 гг.); 72 эпидемиологических наблюдения (2006-2008 гг.); 8866 историй болезни и 9 баз данных (1999-2007 гг.)

Выявление клинико-эпидемиологических закономерностей и особенностей проявления инфекционных клинико-эпидемиологические, эпидемиологический 4557 историй болезни и 6 баз данных (2002-2007 гг.); 8 баз данных по оценке заносов инфекции (1999-2006 гг.); - 453 исследования факторов пере-

Продолжение таблицы 1

Этапы исследования Методы исследования Объем и материал проведенных исследований

осложнений при тяжелых травмах. анализ, мате- матико-статистические дачи возбудителей (2006-2008 гг.); 854 истории болезни и база проспективного наблюдения раненых и пострадавших (2002-2009 гг.).

Комплексный анализ спектра возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара. клинико-эпидемиоло-ические, микробиологические, инструментальные, математико-статистические 1296 историй болезни и 9 баз данных пациентов (микробиологический мониторинг) (2003-2011 гг.); 10 902 бактериологических исследований (мониторинг) (2003-2011 гг.); 5028 результатов микробиологических исследований (без мониторинга) (2003-2011 гг.); 38 наблюдений висцерального кан-дидоза (2006-2008 гг.).

Изучение причин и механизмов возникновения и распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами. эпидемиологический анализ, микробиологические, лабораторные, мате-матико-статистические 587 истории болезни пациентов (2006-2011 гг.); 94 исследования трофологического статуса (2005-2007 гг.); 342 лабораторных исследования (2005-2007 гг.); 3536 бактериологических исследований (2007-2011 гг.); 52 молекулярно-генетических исследования (2012-2013 гг.).

Усовершенствование методов профилактики инфекций, связанных со стационарно оказываемой специализированной медицинской помощью. клинико-эпидемиологические, эпидемиологический анализ, микробиологические, матема-тико-статис-тические 4557 историй болезни пациентов (2003-2011 гг.); 72 наблюдения пациентов после эн-довидеохирургии (2007-2009 гг.); 593 пациентов (мониторинг); 1094 результатов микробиологических исследований (2007-2012 гг.); 9 апробаций дезинфицирующих средств (2005-2007 гг.); 5 испытаний средств контроля и обеспечения стерилизации (2006 г.).

Исходы и динамика лечения пациентов изучались путем анализа медицинской документации (журналов поступлений и летальных исходов, историй болезней, больничной картотеки, журналов бактериологических исследований) и результатов проспективного наблюдения.

На первом этапе были разработаны, обоснованы, адаптированы и внедрены клинико-организационные и эпидемиологические принципы и положения оценки распространенности и значимости инфекционных осложнений у раненых и пострадавших в рамках создания системы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ). В ходе его выполнения были проанализированы 337 отечественных и 103 зарубежных источника литературы (1995-2013 гг.); изучена отчетная документация стационара за 11-летний период; ретроспективно исследованы показатели лечения 18 139 пациентов, в том числе 6 857 (37,8 %) раненых и пострадавших и 11 282 (62,2 %) - пациентов хирургического профиля. На этом этапе детально изучались показатели госпитализации 8866 пациентов: 4761 (53,7 %) - пациенты хирургического профиля, 842 (9,5 %) - раненые и 3263 (36,8 %) - пострадавшие. Удельный вес раненых и пострадавших составил 39,0 ± 7,9 %, более 60,0 % из них поступили с тяжелыми травмами (8,4 ± 4,6 балла по шкале ВПХ-П). Средний возраст пациентов был 43,2 ± 3,4 лет, среди них преобладали мужчины (70,2 ± 2,5 %).

На втором этапе были выявлены клинико-эпидемиологические закономерности и особенности инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. В этот период было установлено влияние заносов на заболеваемость ИСМП (ВГСИ); проведен клинико-эпидемиологический анализ лечения 4557 раненых и пострадавших, в том числе 854 пациентов в проспективном наблюдении; изучены скорость колонизации биотопов пациентов циркулирующими в стационаре антибиотикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов в течение первых трех суток после поступления (141 исследование), бактериальная обсемененность десяти аппаратов искусственной вентиляции легких в течение недельного цикла эксплуатации (102 исследования) и воздуха палат отделения интенсивной терапии (86 исследований), контаминация рук медперсонала (124 исследования).

Третий этап работы включал исследование спектра, удельного веса и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у пациентов обследованного стационара путем проведения микробиологического мониторинга, анализа клинико-лабораторных и микробиологических данных за многолетний период. Кратность микробиологических исследований варьировала от 1,6 для раневого отделяемого до 2,3 для проб крови (в среднем 1,9 ± 0,2 проб).

На четвертом этапе изучалось влияние групповых факторов риска на возникновение, развитие и распространение инфекционных осложнений среди пациентов стационара. Он включал проспективное наблюдение за 122 ранеными и пострадавшими; анализ клинико-лабораторных показателей 147 пациентов в динамике лечения (1-3, 5-10 и 13-21 сутки), в том числе трофологического статуса (94 исследований) и функционально-метаболического статуса нейтро-фильных гранулоцитов (53 исследования); анализ антибиотикорезистентности возбудителей (3536 исследований) и результатов молекулярно-генетических исследований 52 культур P. aeruginosa; оценку частоты раневой инфекции в зависимости от класса операции (465 наблюдений).

На заключительном этапе были обоснованы и разработаны системные принципы, положения и методы профилактики ИСМП (ВГСИ). Для решения

этой задачи были изучены исходы лечения 4557 раненых и пострадавших; результаты микробиологических исследований (1094 проб); оценена эффективность внутристационарной сортировки пациентов за восемь лет; эндовидеохи-рургических вмешательств (72 операции); микробиологического мониторинга (593 пациентов); проведены апробация дезинфицирующих веществ (9 препаратов) и медицинские испытания средств стерилизации (6 средств).

В собственных и совместных наблюдениях применялись методы, соответствующие требованиям инструктивно-методических документов и литературным данным, а также авторские приемы сбора и анализа информации. В работе были применены контент-анализ; методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по соответствующим критериям; регрессионный, корреляционный, факторный и дискриминантный анализ. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 97 и пакет прикладных программ «Statistica for Windows 8,0».

В третьей главе представлены системные принципы, положения и методы мониторинга и оценки распространенности инфекционных осложнений при тяжелых травмах. Основу усовершенствованной системы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре составляют информационно-диагностическая, клинико-эпидемиологическая и клинико-организационная подсистемы (рисунок 1). Общими критериями, позволяющими заподозрить возникновение инфекционных осложнений у пациента с тяжелой травмой, являются появление признаков ИСМП (ВГСИ) не ранее, чем 48 часов после госпитализации; выраженная посттравматическая дисфункция со стороны внутренних органов; клинические признаки воспаления при исследовании объективного и локального статуса; лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа; наличие показаний для проведения инструментальных исследований; клинические данные и решение лечащего врача о направлении клинического материала для бактериологического исследования; обнаружение колонизации биотопов пациента возбудителями, распространенными в стационаре и смена антибактериальной терапии. Все проявления ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах целесообразно подразделять в зависимости от групповой принадлежности клинической формы (местные, висцеральные (моно- и сочетанные), генерализованные), условий инфицирования, применяемых медицинских технологий и этиологии. Оценку инфекционных осложнений необходимо проводить с учетом разработанных стандартных определений их случаев. К висцеральному поражению относится клинически распознаваемое инфекционное осложнение со стороны внутренних органов, возникшее не ранее 48 часов после госпитализации при отсутствии симптомов на момент поступления, протекающее на фоне органной дисфункции и располагающееся на удалении от очага повреждения или операции. При этом должны учитываться обязательные (температура тела менее 36 °С или более 38 °С, взаимосвязь с проведением инвазивных процедур, количество лейкоцитов более 12000 / мм3 или менее 4000 / мм3 или число незрелых форм превышает 10 %) и вспомогательные (частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, частота дыхания более 20 в минуту или РаС02 менее 32 мм рт. ст., выделение мик-

роорганизма (ов) из клинического материала, антибактериальная терапия) критерии. Это определение является базисным в оценке распространенности внут-рибольничной пневмонии и инфекции мочевыводящих путей среди раненых и пострадавших с тяжелыми травмами в условиях стационара.

Система эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном стационаре по лечению пациентов с тяжелыми травмами

Информационно-диагностическая подсистема

1. Сбор и анализ информации о случаях ИСМП (ВГСИ) и их особенностях у пациентов с тяжелыми травмами.

2. Получение информации в ходе медицинских обходов, консультаций и клинических разборов.

3. Анализ медицинской документации.

4. Изучение организации лечебно-диагностического процесса и его отдельных мероприятий.

5. Микробиологический мониторинг.

Клинико-эпидемиологическая подсистема

1. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

2. Оперативный эпидемиологический анализ

3. Проспективное наблюдение раненых и пострадавших с тяжелыми травмами из групп риска.

4. Исследование факторов риска возникновения и развития ИСМП (ВГСИ).

5. Комплексная оценка эпидемической ситуации по ИСМП (ВГСИ) в стационаре.

Клинико-организационная подсистема

1. Оценка качества и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

2. Корректировка мероприятий по профилактике и борьбе с ИСМП (ВГСИ).

- 3. Разработка индивидуальных и комплексных мер по

профилактике инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами.

4. Организационно-методическое сопровождение эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ).

5. Обучение медперсонала профилактике ИСМП (ВГСИ).

Рисунок 1 - Система эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре

Кроме этого, в их диагностике должны использоваться признаки, характеризующие отдельно бронхолегочное поражение и только воспалительный процесс в мочевыводящих путях. Раневая инфекция выявляется по местным признакам воспаления и необходимости проведения повторной вторичной хирургической обработки, а также в зависимости от длительности дренирования, генерализованные осложнения - по общепринятым рекомендациям. Результаты оценки распространенности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами были использованы при разработке стандартов профилактики ИСМП (ВГСИ) в стационаре. К ним относятся: наличие в стационаре структуры, позволяющей осуществлять эффективный эпидемиологический надзор; активное выявление и регистрация случаев ИСМП (ВГСИ) с учетом вероятности развития у пациентов с тяжелыми травмами нескольких инфекционных осложнений; алгоритм работы госпитального эпидемиолога; ранняя этиологическая диагностика и микробиологический мониторинг; обоснованность лечебно-профилактических мероприятий; обучение медперсонала.

Риску внутрибольничного инфицирования в большей степени были подвержены раненые и пострадавшие, чем пациенты хирургического профиля, что подтверждается высокими уровнями заболеваемости ИСМП (ВГСИ) в этой группе. В 1999-2011 гг. ее тенденция характеризовалась высоким среднемного-летним уровнем (26,0 ± 8,7 на 100 пациентов), отрицательной направленностью (коэффициент регрессии 4,5) и существенным превышением показателя по сравнению с пациентами хирургического профиля (р < 0,05) (рисунок 2).

70,0

1999 2000 Ш1 2002 2003 2904 2005 2006 200? 2008 2009 2010 2011 годы наблюдежт

0,0

.....*'"" Общая

Рисунок 2 - Многолетняя динамика заболеваемости раненых и пострадавших ИСМП (ВГСИ) (1999-2011 гг.)

Анализ исходов лечения 8866 пациентов выявил высокие показатели заболеваемости, летальности и госпитализации при развитии инфекционных осложнений (соответственно 26,0 ± 8,7 на 100 пациентов, 12,5 ± 1,2 % и 26,1 ± 5,2

койко-дней). Средняя длительность лечения раненых и пострадавших превышала этот показатель для пациентов хирургического профиля (р < 0,05). Присоединение инфекции увеличивало госпитализацию в два и более раз и повышало риск неблагоприятного исхода лечения. Для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами показатели были высокие (заболеваемость - 36,2 ± 15,3 на 100 пациентов, летальность - 14,1 ± 1,5 %, госпитализация - 33,4 ± 1,4 дней) по сравнению с пациентами хирургического профиля (заболеваемость — 10,4 ± 5,2 %, летальность — 7,9 ± 1,9 %, госпитализация — 18,5 ± 1,9 дней, р < 0,05). Летальность при тяжелых травмах зависела от формы ИСМП (ВГСИ): низкий уровень (3,2 %) был отмечен при трахеобронхите, высокий (41,4 %) - при сепсисе (р < 0,05). При сочетанных висцеральных инфекционных осложнениях с наличием пневмонии он был 35,4 %, при ее отсутствии - 17,2 % (р < 0,05).

Эпидемиологический надзор позволяет дать объективную оценку социально-эпидемиологической, медицинской и организационной значимости инфекционных осложнений при тяжелых травмах, обосновать системные пути их профилактики у раненых и пострадавших в условиях стационара.

Четвертая глава содержит описание установленных клинических и эпидемиологических закономерностей и особенностей инфекционных осложнений, связанных с тяжелыми травмами. Показано, что большинство источников ИСМП (ВГСИ) концентрировалось в отделениях интенсивной терапии. При этом уже в первые сутки от 220 переведенных пациентов выделялись антибио-тикорезистентные штаммы возбудителей и их ассоциации: P. aeruginosa — от 92 (41,8 %) человек, К. pneumoniae - 67 (30,5 %), S. aureus - 61 (27,7 %). В структуре клинических форм были отмечены местные, висцеральные и генерализованные осложнения в форме моно- и сочетанной инфекции (рисунок 3).

70.0

® !МЬнонн.фекгд1м Сотешош ra«j

Рисунок 3 - Структура заболеваемости пациентов с тяжелыми травмами по формам и видам ИСМП (ВГСИ) (2002-2009 гг.) (1 - инфекция в области хирургического вмешательства, 2 - бронхолегочная инфекция, 3 - инфекция мочевыводящих путей, 4 - сепсис)

Они были выявлены в проспективном наблюдении у 854 человек, но только у 488 (57,1 %) из них были моноинфекционные осложнения (в одной локализации), а у 366 (42,9 %) пациентов - сочетанные формы (в разных локализациях), которые характеризовались обязательным наличием висцерального поражения. Сочетанные инфекционные осложнения были характерны именно для пациентов с тяжелыми травмами (46,1 %), у пациентов хирургического профиля развивались преимущественно моноинфекции (71,8 %) (р < 0 ,05). Эти инфекции имели стадийное течение и развивались параллельно во времени, что отражает глубину и особенности инфекционного процесса (рисунок 4).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Сепсис

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Другие висцеральные инфекционные осложнения

Инфекция мочевыводящих путей

Пневмония

МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Инфицированные пролежни

Трахеобронхит

Сутки в отделении интенсивной терапии

Рисунок 4 - Хронограмма возникновения и развития инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами

Высокая частота инфекционных осложнений наблюдалась при множественной травме конечностей (83,4 ± 10,2 %), тяжелой сочетанной травме (77,8 ± 2,6 %), комбинированных повреждениях (48,0 ± 10,5 %) и открытой черепно-мозговой травме (43,8 ± 8,9 %) (р < 0 ,05); минно-взрывных (73,2 ± 5,3 %) и огнестрельных (71,4 ± 4,8 %) ранениях (р > 0,05).

Максимальные показатели заболеваемости были отмечены в 2001-2002 гг., что в большей степени могло быть связано с удельным весом пациентов из отделений интенсивной терапии со сроками лечения более трех суток (г^ = 0,92). В структуре заболеваемости доля висцеральных форм составила 62,6 ± 7,2 %, генерализованных - 11,1 ± 3,6 %, местных - 26,4 ± 9,0 % (р < 0 ,05). Размах колебаний показателей годовой заболеваемости был оценен как умеренный и относительно неравномерный. Ординарный показатель для пациентов с тяжелыми травмами составил 42,6 ± 5,0 %, удельный вес круглогодичной заболеваемости - 65,3 %, эпидемической - 34,7 % (р < 0 ,05). Превышение его уровня

выявлено весной (март, апрель), осенью (октябрь) и зимой (декабрь). Наибольший вклад в структуру заболеваемости вносили висцеральные инфекционные осложнения (инфекции мочевыводящих и дыхательных путей), возникающие равномерно в течение всего года. Эпидемический компонент в отдельные периоды времени был более выраженным для местных (инфекции в области хирургического вмешательства) и генерализованных (тяжелый сепсис) инфекционных осложнений по сравнению с висцеральными поражениями (р < 0,05).

Закономерностями клинических проявлений ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами являются стадийность их возникновения, возможность параллельного развития во времени и зависимость частоты инфекционных осложнений от вида полученного повреждения. К их особенностям относятся доминирующая роль висцеральных инфекционных осложнений и большая доля сочетанных форм, взаимосвязь с переводами пациентов и ранней колонизацией антибиотикорезистентными штаммами, а также эпидемиологическими предпосылками, обусловленными артифициальным и контактным механизмами передачи возбудителей. Подъемы заболеваемости характерны для местных и, отчасти, генерализованных инфекционных осложнений, висцеральные осложнения проявляются круглогодичной заболеваемостью, способной превышать ординарный показатель и переходить в эпидемическую форму.

В пятой главе приведены данные по использованию адаптированного к условиям стационара микробиологического мониторинга в системе стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим и профилактики ИСМП (ВГСИ). Анализ его результатов осуществлялся по кли-нико-эпидемиологическим и клинико-организационным признакам (рисунок 5).

Для установления этиологической структуры инфекционных осложнений в соответствии с разработанными подходами были изучены результаты бактериологического исследования клинического материала (12987 проб, 11489 штаммов микроорганизмов), полученного от пациентов стационара, за 12-летний период (1999-2011 гг.), в том числе в ходе микробиологического мониторинга (2003-2011 гг.), в который было включено 1296 пациентов стационара (7959 проб, 3884 штаммов возбудителей). Анализ результатов микробиологического мониторинга показал, что рост микроорганизмов в диагностически значимом титре был выявлен у 1103 (86,9 %) пациентов. При этом частота обнаружения грамотрицательных микроорганизмов в клиническом материале составила 46,0 ±1,8 (на 100 проб), грамположительных возбудителей - 34,2 ± 2,4 (на 100 проб), грибов - 6,6 ± 1,2 (на 100 проб) (р < 0,05). В спектре выделенных микроорганизмов во все годы наблюдения преобладали грамотрицательные бактерии (2036 штаммов, 52,4 %), доля грамположительных бактерий составила 32,7 % (1269 штаммов), а грибов - 7,1 % (274 штамма) (р < 0,05). Кроме этого, в клиническом материале были обнаружены представители и других групп условно-патогенных грамположительных бактерий (305 штаммов, общая доля 7,8 %), однако их индивидуальный вклад был незначителен (менее 1,0 %). Более, чем половину пациентов, включенных в мониторинг, составили раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами (729 человек, 56,3 %), проходившие лечение в отделении интенсивной терапии.

Рисунок 5 - Структурно-логическая схема анализа результатов микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре

Среди грамположительных бактерий в спектре возбудителей ИСМП (ВГСИ) преобладали стафилококки (20,0 %), удельный вес энтерококков составил 9,5 %, менее часто обнаруживались стрептококки (3,1 %). Основными возбудителями были S. aureus (11,5 %) и энтерококки (9,5 %), в частности, Е. fae-calis (6,3 %), удельный вес которых существенно превосходил показатель для эпидермального и других (коагулазоотрицательных) стафилококков, а также Е. faecium и стрептококков (р < 0,05). Грамотрицательные микроорганизмы были представлены несколькими родами, среди которых наиболее значимыми являлись Pseudomonas, Klebsiella и Acinetobacter по сравнению с другими родами (р < 0,05). Основными возбудителями среди них были P. aeruginosa (12,8 %), К. pneumoniae (12,9 %) и A. baumannii (8,4 %). В многолетней динамике удельный вес и частота в этиологической структуре инфекционных осложнений основных возбудителей имели существенные отличия, что определяло периоды эпидемического неблагополучия по ИСМП (ВГСИ), обусловленные цикличностью выделения конкретных основных микроорганизмов (ведущие основные возбудители). Важнейшей их эпидемиологической особенностью явилась способность

выделяться из клинического материала в разные сроки (по типу персистенции, элиминации, суперинфекции и реинфекции) (таблица 2).

Таблица 2 - Эпидемиологические особенности основных возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами_

Характеристика процесса Число пациентов, у которых были выделены основные возбудители (абс./%)

S. aureus Р. aeruginosa К. pneumoniae Acinetobacter spp.

Персистенция 207 (32,6 %) 306 (48,2 %) 332 (52,4 %) 394 (62,1 %)

Элиминация 104 (16,4 %) 53 (8,4 %) 41 (6,4%) 37 (5,8 %)

Суперинфекция 243 (38,3 %) 186 (29,3 %) 194 (30,6 %) 167 (26,4 %)

Реинфекция 81 (12,7%) 89(14,1 %) 67 (10,6 %) 36 (5,7 %)

В этиологической структуре местных инфекционных осложнений преобладал S. aureus (20,7 ± 3,5 %), частота выделения основных грамотрицательных микроорганизмов была вдвое меньше и не отличалась внутри группы (р > 0,05), составила 32,7 ± 3,5 %. Бронхолегочная инфекция была связана с P. aeruginosa, К. pneumoniae и Acinetobacter spp., частота их выделения практически не различалась (р > 0,05) и суммарно составила в среднем 49,2 ± 0,5 %. В развитии инфекций мочевыводящих путей принимали участие энтерококки (19,0 ± 1,5 %) и грибы (С. albicans, 21,4 ± 7,9 %). При бактериемии наиболее часто выделялись грамположительные микроорганизмы - 5. aureus (30,0 ± 4,3 %) и S. epidermidis (24,7 ± 0,5 %), а также энтерококки (10,1 ± 0,1 %). Наиболее часто микробиологические исследования клинического материала проводились пациентам отделений интенсивной терапии (более 70,0 %). Основными возбудителями инфекционных осложнений у них были P.aeruginosa, К. pneumoniae и Acinetobacter spp., в отделении раневой инфекции - S. aureus, он обнаруживался также и у пациентов специализированных отделений. При благоприятном исходе выделялись S. aureus (31,9 ± 3,6 %), P. aeruginosa (29,9 ±3,6 %) и К. pneumoniae (27,3 ± 3,5 %). При неблагоприятном исходе вдвое возрастала частота выделения P. aeruginosa и К. pneumoniae на фоне снижения для S. aureus (29,1 ± 4,8 %, р < 0,05) и отмечено выделение Acinetobacter spp. (27,4 ± 4,7 %).

Микробиологический мониторинг, с одной стороны, составляет основу этиологической диагностики инфекционных осложнений, а с другой стороны, он является важнейшим инструментом эпидемиологического надзора, позволяющим определять направления совершенствования лечебно-профилактических мероприятий с учетом обнаружения проблемных возбудителей.

В шестой главе дана оценка эндогенных и экзогенных факторов риска, влияющих на возникновение, развитие и распространение инфекционных осложнений у раненых и пострадавших. Показано, что необходимо выделять факторы, обусловленные травмой (клинико-патогенетические) и связанные с оказанием медицинской помощи (клинико-эпидемиологические). Из клинико-патогенетических факторов ведущими являлись тяжесть повреждений и со-

стояния пациента, аспирация крови, степень посттравматической иммуноде-прессии. Частота инфекционных осложнений была связана с тяжестью травмы (гху= 0,9) и тяжестью состояния пациентов (г^у = 0,9). Она изменялась от 1,5 % при легких повреждениях (до 0,5 баллов) до 90,0 % - при крайне тяжелых повреждениях (более 12 баллов), что соответствует литературным данным. На фоне посттравматических изменений возникали нарушения функционально-метаболического статуса и морфологии нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, выраженные при осложненном и неблагоприятном течении травматической болезни. Показано, что постгравматическую иммунодепрессию усугубляла трофологическая недостаточность, сопровождавшаяся изменением соматометрических показателей и метаболическими сдвигами.

Среди клинико-эпидемиологических факторов существенное значение имели длительность нахождения в отделении интенсивной терапии, пролонгированное применение инвазивных процедур (катетеризация кровеносных сосудов и мочевого пузыря, искусственная вентиляция легких), а также присутствие антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Послеоперационные факторы способствовали развитию висцеральных, генерализованных и соче-танных инфекционных осложнений, тогда как значимость операционных факторов сохраняла актуальность для местных клинических форм. Антибиотикоре-зистентность была выражена у золотистого стафилококка и грамотрицательных бактерий. Удельный вес метициллинрезистентных штаммов S. aureus изменялся от 55,0 % в 2007 году до 74,0 % - в 2009-2011 г. (р < 0,05). Показатель для Acinetobacter spp., устойчивых к амикацину, гентамицину, цефтазидиму, цефо-перазону, цефепиму и ципрофлоксацину, был в пределах 80,0-90,0 %, карбапе-немам — 40,0-50,0%. На этом фоне была отмечена устойчивость P. aeruginosa к гентамицину и ципрофлоксацину (70,0 %), нетилмицину, цефоперазону и карба-пенемам (60,0 %). Генетическое типирование карбапенем-резистентных штаммов P. aeruginosa выявило семь клональных линий и ведущие типы, в 46,1% случаев они обнаруживались при инфекциях дыхательных путей. Штаммы К. pneumoniae были чувствительны к карбапенемам, однако в 90,0 % случаев и более они продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра, что определяло резистентность и к другим антибактериальным препаратам (38,0-62,0 %).

Клинико-патогенетические факторы риска повышают восприимчивость к антибиотикорезистентным штаммам возбудителей, циркулирующих в стационаре, а клинико-эпидемиологические факторы способствуют реализации внут-рибольничного инфицирования и росту заболеваемости пациентов.

Седьмая глава посвящена разработке системных методов профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами. Клинико-организационные методы включают сортировку пациентов; совершенствование и оптимизацию медицинской помощи в подразделениях с высоким риском вну-трибольничного инфицирования; клинико-организационное взаимодействие специалистов; оценку перспективных технологий хирургической помощи. В ходе работы было установлено, что наибольший риск распространения ИСМП (ВГСИ) был связан с переводом из других медицинских организаций пациентов с развившимися инфекционными осложнениями. Учитывая этот факт, на этапе

поступления раненых и пострадавших необходимо проводить медицинскую сортировку и не допускать совместного размещения переводных и вновь поступающих пациентов. В зависимости от категории пациентов и вероятности возникновения и развития висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений предлагается схема разграничения потоков пациентов для организации проведения изоляционно-ограничительных и оптимальных лечебно-профилактических мероприятий (рисунок 6).

Рисунок 6 - Схема организации стационарной специализированной медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами (сплошная линия -вновь поступившие пациенты, пунктирная линия — переводные пациенты)

Когортная изоляция позволяет снизить заболеваемость поступивших непосредственно в стационар раненых и пострадавших и не допустить влияния на нее заболеваемости переводных пациентов, добиться эпидемиологической и экономической эффективности. Так, если в 1999-2003 гг. прослеживалась умеренная положительная связь между этими показателями = 0,53), то в 20062011 гг. после вмешательства такая связь отсутствовала (гху = - 0,02). До введения сортировки заболеваемость раненых и пострадавших была 45,0 ± 4,2 %, после введения - 25,0 ± 3,4 % (р < 0 ,05, произошло снижение показателя в 1,8 раза); количество предотвращенных случаев ИСМП (ВГСИ) составило 196; экономическая эффективность (с учетом только стоимости средней длительности лечения в условиях отделения интенсивной терапии и общей палате) - 47,3 тыс. рублей за один случай ИСМП (ВГСИ).

Клинико-эпидемиологические методы профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах включают раннюю этиологическую диагностику, микробиологический мониторинг, санитарно-бактериологический контроль медицинских факторов по эпидемическим показаниям и основанное на их результатах проведение антибактериальной терапии, санитарно-гигиени-ческих и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Показано, что микробный пейзаж в стационаре формируют различные микроорганизмы, среди которых необходимо выделять основных возбудителей, удельный вес которых может составлять 90,0 % и более. При сравнительном изучении результатов лечения 593 пациентов с тяжелыми травмами было установлено, что обоснованная антибактериальная терапия позволяет улучшить исходы лечения раненых и пострадавших за счет снижения, прежде всего, частоты внутрибольничных пневмоний (индекс эффективности — 1,4) и бактериемии (индекс эффективности -1,1). Эффективность использования микробиологического мониторинга подтверждается также достоверным снижением уровня летальности и длительности госпитализации. В группе обследованных пациентов, которым бактериологические исследования выполнялись по назначению лечащих врачей, уровень летальности (51,4 %) превышал аналогичный показатель для пациентов, включенных в программу микробиологического мониторинга (37,6 %, р < 0,05). Кроме этого, в первой группе пациентов длительность госпитализации (54,2 ± 4,6 койко-дней) при благополучном исходе была больше, чем длительность лечения пациентов, включенных в микробиологический мониторинг (48,6 ± 3,8 койко-дней, р < 0,05). Важным направлением профилактики ИСМП (ВГСИ) в обследованном стационаре является оценка эффективности использования средств дезинфекции и стерилизации во взаимосвязи с результатами санитарно-бактериологического контроля. Анализ практического применения в стационаре девяти современных дезинфицирующих средств разного назначения по соответствующим режимам подтвердил их активность в отношении основных возбудителей ИСМП (ВГСИ). Кроме этого, в процессе работы были проведены медицинские испытания трех типов многопараметрических индикаторов для контроля стерилизации и двух типов упаковки для ее обеспечения. По их результатам было установлено, что эксплуатационные качества позволяют использовать испытанные индикаторы и упаковки для целей стерилизации.

Системный подход по профилактике ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре позволяет обеспечить эпидемиологическую безопасность специализированной медицинской помощи, в том числе снизить частоту инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами и улучшить исходы их лечения.

Заключение содержит обсуждение полученных результатов, 11 укрупненных общих выводов, практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В диссертационной работе с позиций эпидемиологии и хирургии, на основе структурно-системного подхода представлены результаты комплексного изучения ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах и дано обоснование базисного комплекса основополагающих принципов, положений и методов их ранней диагностики, мониторинга и профилактики применительно к условиям специализированного хирургического стационара.

Выводы:

1. Усовершенствованная и адаптированная система эпидемиологического надзора обеспечивает эффективную оценку распространенности и мониторинг инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами. Ее структуру составляют взаимосвязанные информационно-диагностическая, клинико-эпиде-миологическая и клинико-организационная подсистемы, алгоритм работы госпитального эпидемиолога и стандарты профилактики ИСМП (ВГСИ).

2. Социально-эпидемиологическая значимость ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре определяется высокими уровнями заболеваемости пациентов (26,0 ± 8,7 %) и связанной с инфекционными осложнениями летальности (12,5 ± 1,2 %), длительной госпитализацией (26,1 ± 5,2 дней). У раненых и пострадавших с тяжелыми травмами показатели являются максимально высокими (заболеваемость - 36,2 ± 15,3 %, летальность — 14,1 ± 1,5 %, госпитализация — 33,4 ± 1,4 дней) по сравнению с пациентами хирургического профиля (заболеваемость - 10,4 ± 5,2 %, летальность - 7,9 ± 1,9 %, госпитализация - 18,5 ± 1,9 дней, р < 0,05).

3. Закономерности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами характеризуются последовательным и параллельным возникновением и развитием, начиная с трахеобронхита на 3,2 ± 0,2 сутки с появлением других органных поражений в более поздние сроки, а также местных (7,3 ± 0,4 сутки) и генерализованных (21,3 ± 1,1 сутки) форм. Они выражены при тяжелой соче-танной травме (77,8 ± 2,6 %), множественной травме конечностей (83,4 ± 10,2 %), комбинированной (48,0 ± 10,5 %) и открытой черепно-мозговой (43,8 ± 8,9 %) травмах (р < 0,05); минно-взрывных (73,2 ± 5,3 %) и огнестрельных (71,4 ± 4,8 %) ранениях (р > 0,05). Особенности обусловлены ранней колонизацией биотопов пациентов антибиотикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и сочетанными висцеральными инфекционными осложнениями, частота которых возрастает на фоне заноса возбудителей с переводными пациентами и длительным присутствием источников инфекции.

4. Эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ) представлены неравномерным распределением показателей во времени, преимущественной заболеваемостью раненых и пострадавших с тяжелыми травмами (гху = 0,93) и пациен-

тов, нуждающихся в проведении мероприятий интенсивной терапии более трех суток (гху = 0,92). Многолетняя динамика заболеваемости характеризуется отрицательной направленностью, в ее структуре преобладают висцеральные инфекции (62,6 ± 7,2 %) по сравнению с местными и генерализованными формами ИСМП (ВГСИ) (26,4 ± 9,0 % и 11,1 ± 3,6 %) (р < 0,05). Наиболее значимые из них - это глубокая инфекция в области хирургического вмешательства (удельный вес 29,1 ± 1,6 %), инфекции дыхательных (64,8 ± 3,6 %) и мочевыводящих путей (23,8 ± 4,2 %), тяжелый сепсис (62,2 ± 3,6 %). Эпидемические подъемы характерны для местных и генерализованных инфекционных осложнений, висцеральные формы проявляются постоянной заболеваемостью с высоким ординарным показателем (72,0 ±6,1 %).

5. Микробиологический мониторинг составляет основу этиологической диагностики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре. В отделениях с высоким риском внутрибольничного инфицирования целесообразно проводить регулярные исследования крови, раневого отделяемого, мочи и отделяемого трахеобронхиального дерева в сроки максимальной вероятности развития у раненых и пострадавших инфекционных осложнений (2-3, 5-10, 13-21 сутки).

6. В общем спектре возбудителей инфекционных осложнений преобладает грамотрицательная микрофлора (52,3 %), но существенна и доля грамполо-жительных бактерий (32,6 %), отмечено выделение грибов (7,1 %) и других патогенов (8,0 %) (р < 0,05). Основными возбудителями являются P. aeruginosa (12,8 ± 1,4 %), К. pneumoniae (12,9 ± 1,3 %), A. baumannii (8,4 ± 0,8 % ), S. aureus (11,5 ± 1,1 %), Е. faecalis (6,3 ± 0,6 %) и С. albicans (5,0 ± 0,4 %). Они способны образовывать устойчивые ассоциации (64,8 ± 8,3 %) и становиться ведущими патогенами, что проявляется увеличением их удельного веса и частоты в этиологической структуре, как в общем спектре, так и в зависимости от локализации инфекционного осложнения, а также в многолетней и годовой динамике.

7. Микробный пейзаж клинических подразделений стационара формируется преимущественно возбудителями, выделенными от пациентов с развившимися инфекционными осложнениями. В отделениях интенсивной терапии преобладают грамотрицательные бактерии, в специализированных подразделениях — грамположительные возбудители. При благоприятном исходе инфекционные осложнения связаны с группой однотипных патогенов, при неблагоприятном исходе в два раза возрастает частота выделения грамотрицательных микроорганизмов, грибов и ассоциаций микроорганизмов.

8. Возникновение, развитие и распространенность инфекционных осложнений при тяжелых травмах обусловлены действием клинико-патогенетических и клинико-эпидемиологических факторов, суммарный вклад которых - 91,4 %. Тяжесть полученных повреждений и состояния пациента, аспирация крови и дисфункция нейтрофильных гранулоцитов повышают восприимчивость раненых и пострадавших к антибиотикорезистентным условно-патогенным микроорганизмам, циркулирующим в стационаре.

9. Формирование заболеваемости ИСМП (ВГСИ) пациентов с тяжелыми травмами связано с внутрибольничным инфицированием, происходящим в условиях действия факторов лечебно-диагностического процесса и контактного механизма передачи возбудителей, распространения ведущих патогенов, способных быстро колонизировать биотопы и обладающих антибиотикорезистент-ностью на молекулярно-генетическом уровне.

10. Эффективными клинико-организационными методами профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах являются разграничение потоков пациентов, совершенствование специализированной помощи в отделениях с высоким риском внутрибольничного инфицирования, взаимодействие специалистов, внедрение перспективных хирургических технологий.

11. Кпинико-эпидемиологические методы профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах предполагают предотвращение выделения и передачи в стационаре антибиотикорезистентных основных возбудителей с учетом результатов ранней этиологической диагностики, микробиологического мониторинга и санитарно-бактериологического контроля.

Практические рекомендации:

1. Руководителям медицинских организаций, в которых оказывается стационарная специализированная помощь пациентам с тяжелыми травмами:

- организовать и обеспечить эффективное функционирование системы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах;

- уделять в повседневной работе особое внимание вопросам профилактики ИСМП (ВГСИ) с оценкой эффективности комплексных и индивидуальных мероприятий в зависимости: от эпидемической ситуации — по докладу госпитального эпидемиолога; выраженности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами — по докладам лечащих врачей, во время обходов, клинических разборов и совещаний с медицинским персоналом.

2. Руководителям подразделений специализированных хирургических стационаров (отделений хирургии, анестезиологии и реанимации) совместно с госпитальным эпидемиологом разработать алгоритм активного выявления и изоляции поступающих пациентов, которые могут быть источниками инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

3. Госпитальным эпидемиологам или специально подготовленным специалистам, ответственным за организацию противоэпидемического режима:

- организовать и проводить сплошное проспективное наблюдение за пациентами с тяжелыми травмами в отделениях интенсивной терапии;

- использовать активный метод выявления случаев ИСМП (ВГСИ) с заполнением учетных карт за исходами лечения и календаря динамического наблюдения за пациентами с тяжелыми травмами, находящимися в отделениях интенсивной терапии, корректно рассчитывать показатели, характеризующие факторы риска, связанные с лечебно-диагностическим процессом;

- обосновывать проведение приоритетных мероприятий по профилактике ИСМП (ВГСИ) по результатам клинико-эпидемиологической диагностики и микробиологического мониторинга;

- совместно с лечащими врачами определять объем и кратность микробио-

логических исследований в зависимости от развития инфекционных осложнений и риска генерализации у каждого пациента с тяжелой травмой;

- при ухудшении эпидемиологической обстановки по ИСМП (ВГСИ) и выделении полирезистентных штаммов информировать руководителей отделений о необходимости введения изоляционно-ограничительных мероприятий с обязательным санитарно-бактериологическим контролем факторов лечебно-диагностического процесса, обследованием медперсонала на носительство условно-патогенной микрофлоры, ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами;

- осуществлять контроль за расходом кожных антисептиков, особенно в отделениях интенсивной терапии, и применением антибиотиков;

- регулярно информировать администрацию и лечащих врачей о результатах клинико-эпидемиологической диагностики ИСМГТ (ВГСИ), принимать обоснованное решение о корректировке лечебно-профилактических и санитар-но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

4. Клиническим микробиологам:

- совместно с госпитальным эпидемиологом внедрить в практику работы специально разработанные учетные формы для проведения микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре;

- вести электронную базу данных результатов микробиологических исследований и оценивать динамику антибиотикорезистентности основных возбудителей ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами;

- осуществлять учет повторяющихся штаммов возбудителей и давать рекомендации по применению антибиотиков и дезинфицирующих средств;

- использовать молекулярно-генетические методы при расшифровке инфекционных осложнений, обусловленных идентичными штаммами;

- по согласованию с госпитальным эпидемиологом проводить обучение лечащих врачей и среднего медперсонала правилам забора и транспортирования клинического материала в микробиологическую лабораторию;

- по указанию госпитального эпидемиолога при наличии эпидемических показаний проводить санитарно-бактериологический контроль факторов лечебно-диагностического процесса, объектов госпитальной среды и обследование медперсонала на носительство антибиотикорезистентных штаммов.

5. Лечащим врачам специализированных хирургических стационаров:

- участвовать в проспективном наблюдении за пациентами с тяжелыми травмами и своевременно выявлять у них инфекционные осложнения;

- совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом оценивать и корректировать антибактериальную терапию;

- в палатах интенсивной терапии соблюдать и требовать от среднего медицинского персонала выполнения стандартных мер предосторожности, направленных на разрыв контактного механизма передачи возбудителей.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования Как показывают данные многолетних исследований, инфекционные осложнения у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами продолжат сохранять свою актуальность и значимость. Передовые медицинские технологии и

высокотехнологичные методы позволяют улучшить показатели стационарного лечения, однако большинство таких пациентов проходит через стадию присоединения внутрибольничных гнойно-септических инфекций. Проведенное многоаспектное исследование позволило разработать и обосновать системные методы решения проблемы, однако остались нерешенными некоторые научно-практические вопросы. К ним относятся разработка обоснованных подходов по оптимизации взаимодействия специалистов в области профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах, создание адаптированной информационно-вычислительной системы эпидемиологического надзора за исходами лечения пациентов, включая соотнесение баз эпидемиологических и микробиологических данных, обоснование антибиотикопрофилактики и антибиотикоте-рапии, оценка эффективности применения иммунопрепаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Боярпнцев, В.В. Нозокомиальный капдидоз дыхательных путей -новая проблема в лечении раненых и пострадавших / В.В. Боярпнцев, П.И. Огарков, A.A. Кузин [и др.] // Проблемы медицинской микологии. - 2004. -Т. 6, № 3. - С. 5-9.

2. Вологжанин, Д.А. Структурно-метаболический статус нейтрофи-лов периферической крови при травматической болезни / Д.А. Вологжанин, А.Е. Сосюкин, A.A. Кузин [и др.] // Медицинская иммунология. - 2004. — Т.6, № 1,2.- С. 133-137.

3. Суворова, Т.Н. Колонизация госпитальными штаммами слизистых оболочек и кожи хирургических больных в развитии эпидемического процесса / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, О.П. Сидельникова, В.Н. Лопата // Научные труды Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисма-на. - 2004. -М., 2004. - Выпуск 11. - С. 380-381.

4. Калинина, Н.М. Травма: воспаление и иммунитет / Н.М. Калинина, Д.А. Вологжанин, А.Е. Сосюкин, A.A. Кузин, П.С. Князев // Цнтокины и воспаление. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 28-35.

5. Кузин, A.A. Госпитальная инфекция в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (социально-экономическое значение, эпидемиологические и клинические особенности, направления профилактики) / A.A. Кузин. — СПб., 2005.-60 с.

6. Огарков, П.И. Оценка результатов медицинских испытаний опытных образцов химических индикаторов, предназначенных для контроля паровой и воздушной стерилизации в хирургической клинике / П.И. Огарков, Ю.П. Степных, A.A. Кузин [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2005.-№ 1 (13).-С. 53.

7. Огарков, П.И. Госпитальные инфекции как современная проблема хирургии / П.И Огарков, В.В. Боярпнцев, A.A. Кузин [и др.] // Амбулаторная хирургия: стацнонарнозамещающие технологии. — 2005. — № 3 (19). — С. 3-6.

8. Кузин, A.A. Особенности эпидемического процесса госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм / A.A. Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков [и др.] // Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии: материалы научной конференции. - Кемерово, 2006. - С. 68-75.

9. Боярннцев, В.В. Возможности эндовидеохирургии в лечении инфекционных осложнении ранений и травм / В.В. Боярннцев, С.В. Гаврнлип, A.A. Кузин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 22.

10. Гуманенко, Е.К. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты / Е.К. Гуманенко, П.Н. Огарков, A.A. Кузин [н др.] // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2006. - Т. 165, № 5. - С. 56-62.

11. Кузин, A.A. Характеристика источников внутрибольничных инфекций среди раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами / A.A. Кузин, В.В. Бояринцев, Т.Н. Суборова [и др.] // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы Российской научно-практической конференции. - СПб, 2006. - С. 175-176.

12. Мельниченко, П.И. Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях: учебное пособие / П.И. Мельниченко, П.И. Огарков, A.A. Кузин [и др.]. - СПб., 2006. - 104 с.

13. Суборова, Т.Н. Клиническое значение микробиологического мониторинга и спектр возбудителей бактериемии у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм / Т.Н. Суборова, В.Б. Соойчаков, A.A. Кузин [и др.] // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. — СПб., 2006. — С. 315-316.

14. Суборова, Т.Н. Организация и методология микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями в специализированном хирургическом стационаре / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, О.П. Сидельникова [и др.] Н Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2006. - № 1 (15). - С. 222-225.

15. Шныров, A.B. О стандартном определении случая висцерального инфекционного осложнения / A.B. Шныров, A.A. Кузин, В.В. Бояринцев, С.Р. Еремин // Вестник Российской Военно-медицинской академии.— 2006.-№ 1 (15).-С. 150.

16. Кузин, A.A. Травматическая болезнь и госпитальная инфекция: клини-ко-эпидемиологические параллели / A.A. Кузин, В.В. Бояринцев, A.B. Шшлров // Современные проблемы эпидемиологии: сборник статей. — Нижний Новгород, 2007.-С. 116-118.

17. Суборова, Т.Н. Принципы организации микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре / Т.Н. Суборова, В.В. Бояринцев, A.A. Кузин [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (5).-С. 141-142.

18. Кузин, A.A. Применение современных дезинфекционных средств в многопрофильных стационарах МО РФ для профилактики внутриболь-

нпчыых инфекций / А.А. Кузин, П.И. Огарков, В.В. Бояриицев [и др.] // Дезинфекционное дело. — 2008. — № 3. — С. 46-47.

19. Кузин, А.А. Пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у раненых и пострадавших на этапах оказания квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи / А.А. Кузин, В.В. Боя-ринцев, Т.Н. Суборова [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 2 (22). - Ч.И. - С. 508.

20. Кузин, А.А. Особенности применения современных дезинфектантов в лечебно-профилактических учреждениях / А.А. Кузин, Т.Н. Суборова, В.В. Боярин-цев, П.И. Огарков // Современные проблемы коммунальной гигиены: материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб., 2008. - С. 90-91.

21. Кузин, А.А. Оценка этнологической структуры инфекционных осложнений у пациентов хирургического стационара / А.А. Кузин, А.В. Шны-ров, П.И. Огарков [и др.] // Военно-меднцинский журнал. — 2009. — Т. 330, № 11.-С. 46-47.

22. Кузин, А.А. Перспективы дезинфекционных мероприятий в системе профилактики внутрибольничных инфекций // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2009. - С. 303-305.

23. Свистунов, С.А. Грамотрицательные бактерии в этиологии госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического стационара / С.А. Свистунов, А.А. Кузин, Т.Н. Суборова [и др.] // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2009. - С. 300-301.

24. Suborova, T.N. Susceptibility of Acinetobacter spp. isolates from patients in St. Petersburg hospitals / T.N. Suborova, P.I. Ogarkov, A.A. Kuzin [et al.] // Well-known infections — the hottest features of diagnostics and treatment: VIII Nordic-Baltic congress of infectious diseases. - St.-Petersburg, 2009. - P. 70.

25. Кузин, А.А. Диагностика раневой хирургической инфекции с использованием стандартного определения случая // Инфекции в хирургии. — 2010. — Т. 8, № 1.-С. 28.

26. Суборова Т.Н. Изменение спектра возбудителей бактериемии у пострадавших с тяжелой травмой в первом десятилетии XX века / Т.Н. Суборова, А.А. Рудь, А.А. Кузин, С.А. Свистунов // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы научной конференции с международным участием. - СПб, 2010. - С. 99-100.

27. Кузин, А.А. Клинические проявления и факторы риска развития госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой / А.А. Кузин // Политравма. - 2010. - № 3. - С. 27-30.

28. Кузнн, А.А. Санитарно-бактериологический контроль аппаратов искусственной вентиляции легких в профилактике госпитальных инфекций дыхательных путей в хирургическом стационаре / А.А. Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 2. - С. 58-60.

29. Кузин, A.A. Эпидемиологическая значимость госпитальной инфекции при лечении пострадавших с тяжелыми травмами / A.A. Кузин // Меднко-бнологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - № 1. — С. 24-27.

30. Кузин, A.A. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с политравмой / A.A. Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2010. -№ 2. - С. 39-43.

31. Свистунов, С.А. Эпидемиологическое исследование резистентности Acinetobacter spp. к препаратам цефалоспоринового ряда / С.А. Свистунов, П.И. Огарков, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1.-С.41.

32. Суборова Т.Н. Свойства возбудителей инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, A.A. Рудь, С.А. Свистунов // Вестник гематологии. - 2010. — Т.6, №1. - С. 65-66.

33. Кузин, A.A. Обоснование санитарно-гигиенических мероприятии в системе профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций / A.A. Кузин // Гигиена и санитария. — 2011. — №1. — С. 42-44.

34. Кузин, A.A. Организационные и эпидемиологические меры профилактики инфекционных осложнений тяжелых ранений и травм / A.A. Кузин, П.И. Огарков, И.М. Самохвалов // Материалы II конгресса по внутрибольничным инфекциям. - Москва, 2011. - С. 61-62.

35. Кузин, A.A. Особенности этиологии инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / A.A. Кузин, П.И. Огарков, И.М. Самохвалов [и др.] // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием; под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. — М.: Изд-во ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. - С. 221-223.

36. Кузнн, A.A. Современные аспекты химической дезинфекции и са-нитарно-бактериологического контроля за ее эффективностью в лечебно-профилактических организациях / A.A. Кузин // Дезинфекционное дело. -2011.-№ 1.-С. 30-36.

37. Кузин A.A. Эпидемиологические черты инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / A.A. Кузин, П.И. Огарков, С.А. Свистунов // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011.-С. 194.

38. Свистунов С.А. Характеристика спектра многолетней динамики удельного веса основных возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова // Материалы II конгресса по внутрибольничным инфекциям. - Москва, 2011. - С. 98-99.

39. Суборова Т.Н. Возбудители инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, у пострадавших с тяжелыми травмами / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, И.М. Самохвалов [и др.] // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы международной научно-практической конференции; под ред. С.С. Алексанина. - СПб., 2011. - С. 257.

40. Кузин A.A. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами / A.A. Кузин, П.И. Огарков, И.М. Самохвалов [и др.] // Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях: сборник трудов международной конференции. - СПб., 2012. - С. 71-72.

41. Кузин A.A. Систематизация и дифференциация госпитальных инфекций по эпидемиологическим и клиническим признакам / A.A. Кузин, П.И. Огарков, И.М. Самохвалов // Журнал инфектологии. - Т. 4, № 1. -2012. - С. 13-18.

42. Kuzin A.A. Hospital infection and severe trauma / A.A. Kuzin, P.I. Og-arkov, I.M. Samokhvalov [et al.] // 2nd Pan-European ICMM Congress on Military Medicine, Amsterdam, June, 4-8, 2012. - Amsterdam, 2012. - P. 74.

43. Свистунов С.А. Ранняя диагностика инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова [и др.] // Журнал инфектологии. - 2012. - Т.4, № 2. - С. 20-25.

44. Свистунов С.А. Совершенствование диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, И.М. Самохвалов [и др.] // Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека: труды Всероссийской научной конференции; под ред. П.И. Огаркова. - СПб., 2012. - С. 107-108.

45. Свистунов, С.А. Внутрибольничные инфекции: учебное пособие / С.А. Свистунов, A.A. Кузин. - СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2013.-44 с.

46. Иванов, A.M. Перспективные технологии и исследования в области медицинской лабораторной диагностики / A.M. Иванов, К.В. Жданов, A.A. Кузин [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 334, № 6. - С. 54-57.

47. Свистунов, С.А. Роль Acinetobacter spp. в этиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов хирургического стационара / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова [н др.] // Медицина в Кузбассе. - 2013. - № 2. - С. 59-62.

48. Кузин, A.A. Микробиологическая диагностика в системе эпидемиологического надзора за инфекционными осложнениями у пострадавших с тяжелыми травмами / A.A. Кузин, С.А. Свистунов, Т.Н. Суборова [н др.] // Профилактическая и клиническая медицина. — 2013. — №2 (47). — С. 88-91.

49. Суборова, Т.Н. Карбапенем-резистентные штаммы грамотрица-тельных возбудителен инфекционных осложнений у пострадавших лиц с тяжелыми травмами / Т.Н. Суборова, Н.В. Борисенко, A.A. Кузин [и др.] // Проблемы медицинской микологии. - 2013. - Т. 15, № 2. - С. 125.

Подписано в печать 09.06.14. Формат 60x84/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №464 Типография ВМедА 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6