Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранения и травмы почек (клиника, диагностика и лечение)

»

На правах рукописи

ШАПЛЫГИН " ^Д

леонид Васильевич - ^ ¡^

, РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ПОЧЕК

/ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27. - хирургия 14.00.40. - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

т

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны РФ.

научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Сергиенко Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор H.A. Ефименко

официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Степанов

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петров

доктор медицинских наук, профессор Б.П. Кудрявцев

ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится " оз 1999 г. в час на заседании

диссертационного совета Д. 106.06.02. Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан

LU&-U<j 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.И. Хрупкин

\Ч%. С

общая характеристика работы

Актуальность работы. Вопросы оказания неотложной помощи и выбора хирургического или консервативного методов лечения при ранении и закрытой травме почек составляют одну из наиболее актуальных проблем в современной урологии. Повреждения мочеполовых органов среди всех травм в мирное и военное время встречаются в 1-3 % случаев (Фрумкин А.П., 1944, 1963; Шевцов И.П., 1972; Лопаткин H.A., 1998; Burbridge В.Е. et al., 1991; Carcamo ValorP.I. et al., 1991;Biserte J. et al., 1996). В мирное время практические врачи чаще встречаются с закрытыми травмами почек (Мазин В.В., 1970; Баньковский Н. С., с соавт., 1972; Гориловский Л.М., 1983; Горячев И.А. с соавт., 1983; Горюнов В.Г., 1986; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1992; Петров С.Б., 1998; Alkibay Т. et al., 1992). В период ведения боевых действий преобладают огнестрельные ранения (Дунаевский Л.И., 1959; Устименко Е.М., 1970; Вайнберг З.С., 1997; Heyns C.F., van Vollenho-ven P., 1992; Napal Lecumberri S. et al., 1992). Несвоевременное выявление повреждения почек часто ведет к развитию смертельно опасных осложнений (Степанов В.Н., 1983; Ткачук В.Н. с соавт., 1983; Хрупким В.И., 1994, 1997; Teigen C.L. et al., 1992; Boone T.B. et al., 1993; Nadvi S.S. et al., 1996). Тяжесть этих повреждений, большое количество тяжелых осложнений определяется анатомо-топографическими особенностями расположения почек и мочеточников, своеобразием клинического течения, необходимостью применения целого ряда специальных методов обследования и лечения.

По материалам опыта Великой Отечественной войны огнестрельные ранения почек наблюдались более чем в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов (Дивненко П.Г., 1954, 1955; Сперанский Г.Д., 1955; Дунаевский Л.И., 1969). В локальных военных конфликтах последнего десятилетия количество ранений почек увеличилось в 2-3 раза, причем до 80 % из них были сочетанными (Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1990, 1997; Rosen М.А., 1994; McAninch J.W., 1994).

Главной особенностью современных огнестрельных повреждений почек является то, что при использовании высокоскоростных ранящих снарядов (пули со смещенным центром тяжести) по ходу раневого канала в окружающих его тканях образуется обширная зона разрушения и некроза, а изменение траектории пули или осколка в момент повреждения приводит к высокой частоте сочетанных повреждений - до 85-91% (Шевцов И.П., 1973; Roche B.G. et al., 1992; Wessells IL, McAninch J.W., 1996).

Возросшая кинетическая энергия ранящих снарядов, особенно при минно-взрывных травмах, привела к возрастанию частоты непрямых повреждений почек. Частота непрямых повреждений почек вблизи раневого канала у лиц с тяжелыми ранениями органов брюшной полости достигала, по данным разных исследователей, 37 % (Нечаев Э.А. с соавт., 1994; McAninch J.W. et al., 1993; Wessells H. et al., 1996).

Травма почек характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, интенсивной болью, инфильтрацией мочой окружающих тканей, расстройством жизнедеятельности всех органов и систем организма, нарушением мочеиспускания, частым развитием как ранних, так и поздних осложнений. Результаты лечения повреждений почек во многом определяются эффективностью диагностики на передовых этапах медицинской эвакуации, полнотой и своевременностью противошоковых мероприятий, применявшимися методами консервативного или оперативного лечения (Мазо Е.Б., 1983; Кудрявцев Б.П., 1991; Брюсов П.Г. с соавт., 1994, 1996; Шевченко Ю.Л., 1994; Лоран О.Б, 1996; Чиж И.М., 1996; Гуманенко Е.К., 1997; Ваг К. et al., 1993; Remberg Y. et al., 1994).

Остается недостаточно изученной проблема функциональных и морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях после воздействия ранящего снаряда. Не разработаны методы их оценки в ближайшее время после травмы, не выработаны критерии для выбора вида операции и прогнозирования результатов оперативного лечения. Не изуче-

ны морфологические изменения в паренхиме почки после закрытых травм и ранений современными ранящими снарядами. В ряде случаев наблюдаются повреждения почек без явных нарушений целостности органа. (Громов Б.Я., 1954; Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Wang P. et al., 1992; Karalezli G. et al., 1993; Simon P. et al., 1993).

В современной урологии нет единых критериев оценки морфо-фун-кционального состояния почки при ее травме и не существует методик выполнения органосохраняющих операций, основывающихся на изучении функции поврежденной почки и прогнозирования отдаленных последствий травмы.

IIa содержание неотложной помощи и специализированного лечения больных с повреждениями органов мочеполовой системы существенное влияние оказывают следующие факторы:

время доставки пострадавших в лечебное учреждение; сложность ранней диагностики травм органов мочеполовой системы, особенно при одновременном повреждении других органов живота и таза;

характерная особенность повреждений мочеполовой системы, заключающаяся в выделении мочи в окружающие ткани (образование мочевых затеков, флегмон);

- специфичность функций мочеполовой системы, повреждение которой требует применения специальных методов диагностики, оперативного или медикаментозного лечения.

Остаётся недостаточно изученной проблема функциональных и морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях в результате воздействия различных повреждающих факторов.

Используемые до настоящего времени в урологии классификации травм и ранений почек позволили добиться значительных успехов в лечении этой тяжелой группы пациентов и в Великую Отечественную войну и в локальных военных конфликтах последних лет, вернуть в строй большое количество военнослужащих. Однако, применение в боевых действиях современного огнестрельного, минно-взрывного, высокоточного оружия, все

увеличивающееся количество техногенных катастроф в мирное время вносит свои коррективы в клинику, тяжесть повреждений. Вышеперечисленное требует создания новых диагностических и лечебных алгоритмов для этой группы пострадавших, создания новой классификации, позволяющей быстрее выработать тактику оказания медицинской помощи раненым.

До настоящего времени существуют диаметрально противоположные подходы в оказании неотложной помощи при закрытой травме почки, не разработаны критерии для определения вида и объема необходимого лечения, не определены показания для выполнения хирургических вмешательств.

Таким образом, изучение вопросов морфо-функциональных изменений в почках при ранениях и травмах, их влияния на состояние всего организма, профилактики возможных осложнений, выбора метода необходимого лечения сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - повысить эффективность диагностики и лечения пострадавших с ранениями и травмами почек в мирное время и в современных военных конфликтах.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту ранений и закрытых травм почек в современных военных конфликтах при применении различных видов оружия, провести анализ способов и сроков эвакуации раненых и пострадавших с повреждениями почек в специализированные лечебные учреждения, определить наиболее целесообразный объем внутривенных инфузий при противошоковой терапии.

2. Определить перечень основных современных диагностических методов наиболее информативных при обследовании пострадавших с ранениями или закрытыми травмами почек на этапах медицинской эвакуации.

3. Оценить выраженность и обратимость морфологических изменений паренхимы почки в зависимости от тяжести ранения или закрытой травмы;

определить степень влияния морфо-функциоиальных изменений почек на тяжесть общего состояния пострадавших и исход лечения.

4. Изучить функциональное состояние поврежденных почек с учетом их сегментарного строения при различных по тяжести морфологических изменениях в раннем и позднем посттравматических периодах.

5. Разработать клиническую классификацию травм и ранений почек с учетом степени выраженности функциональных нарушений и особенностей современной боевой травмы;

6. Определить показания к оперативному лечению, в том числе к выполнению органосохраняющих операций с применением отечественной композиции "Капрофер" при ранениях и травмах почек.

7. Разработать рекомендации по комплексной медикаментозной терапии в раннем и позднем посттравматических периодах и диспансерному наблюдению за пострадавшими с травмами и ранениями почек.

8. Изучить возможности заживления мочевых свищей с помощью алло-генных культур роста фибробластов.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами установлено наличие закономерных изменений анатомо-функционального состояния почек, играющих чрезвычайно важную роль в клинике ранений и травм почек. На основе впервые установленных комплексных данных разработана методика рационального диагностического поиска, определен оптимальный объем лечения и реабилитации в посттравматическом периоде, которые отличаются от существующих более высокой эффективностью.

На основе анализа проведенных исследований впервые дана характеристика причин неудач как консервативного, так и оперативного лечения раненых и пострадавших с повреждениями почек, выработаны конкретные показания и противопоказания к органосохраняющим операциям на почках и к нефрэктомии, оптимальные сроки их выполнения.

Разработан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших с травмами и ранениями по-

чек для определения тяжести морфологических повреждений и функциональных нарушений.

Впервые изучены возможности современных лучевых методов для раннего определения степени тяжести морфо-функциональных нарушений при закрытых травмах и ранениях почек.

Оценена эффективность цветного дуплексного сканирования сосудов почки и динамической нефросцинтиграфии в оценке и прогнозировании динамики функциональных изменений при повреждениях почек.

Основываясь на проведенных исследованиях, оценена зависимость степени выраженности морфологических и функциональных изменений почки от вида и тяжести закрытых травм и ранений, их корреляция, изучены возможности регрессии этих изменений при повреждениях различной тяжести с учетом сегментарного строения почек.

Разработана классификация травм и ранений почек, позволяющая в ближайшем, после травмы, периоде оптимизировать диагностический процесс, определить тактику консервативного или оперативного лечения с учетом особенностей применения современного оружия.

Определен комплекс лечебных мероприятий, повышающий эффективность консервативного и оперативного лечения при закрытых травмах и ранениях почек с использованием современных лекарственных препаратов и новых подходов к выбору способа оперативного вмешательства.

С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению, диспансерному наблюдению пострадавших после ранений и закрытых травм почек.

По предложенному комплексу диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий практическая значимость работы заключается в том, что результаты проведенных исследований используются в ежедневной практике урологических отделений военно-лечебных учреждений и могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи.

Практическая важность проведенных исследований состоит в создании алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших, который позволяет уже в раннем посттравматическом периоде определить степень выраженности повреждений почек и их влияние на состояние всего организма.

Высокоинформативные возможности современных лучевых методов диагностики травм и повреждений почек позволяют рекомендовать их обязательное использование при оценке тяжести повреждений при травмах и ранениях почек уже на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.

Цветное дуплексное сканирование сосудов почек является наиболее информативным современным методом ранней диагностики нарушений регионарной почечной гемодинамики при ранениях и закрытых травмах почек. Этот метод позволяет распознать объем и глубину поражения паренхимы и распространенность раневого процесса на паранефральную клетчатку, что в значительной степени помогает определить тактику лечения.

Обратимость функциональных изменений, даже при тяжелых повреждениях почек, значительных разрушениях паренхимы при их ранениях и закрытых травмах делает возможным выполнение органосохраняющих операций уже на этапе квалифицированной хирургической помощи, если позволяет боевая обстановка и имеются хирурги, способные выполнить такие операции. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, как правило, должны выполняться органосохраняющие вмешательства, а нефрэктомия должна быть исключением.

Разработанный, с учетом выявленных патогенетических особенностей течения раневого процесса, комплекс противошоковых мероприятий, интенсивного консервативного лечения и оперативных вмешательств у раненых на этапах оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность лечения на всех этапах оказания медицинской помощи.

Усовершенствованы рекомендации по реабилитационному лечению, рекомендованы принципы диспансерного наблюдения и объем контрольных обследований пациентов после травм и ранений почек.

Разработанная классификация ранений и закрытых травм почек позволила оптимизировать лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи этой категории пострадавших.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общая частота ранений и закрытых травм почек достигает 3% от всех повреждений в мирное время и возрастает в 2-3 раза во время ведения боевых действий в локальных военных конфликтах современности. В 70,6 % случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и требуют оказания неотложной помощи в ближайшие часы после травмы.

2. Консервативное лечение закрытых повреждений почки целесообразно при ушибе или разрыве почки без повреждения фиброзной капсулы и чашечно-лоханочной системы, при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего, отсутствии признаков нарастания околопочечной урогематомы и признаков продолжающегося кровотечения.

3. При оперативном лечении ранений и закрытых травм почек на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в большинстве случаев возможно выполнение органосохраняющих операций (ушивание раны, резекция почки, наложение сосудистого шва, нефростомия), если позволяет состояние пострадавшего и условия боевой обстановки.

4. Оптимизация лечения раненых и пострадавших с закрытой травмой почки достигается:

- использованием новой рабочей классификации травм и повреждений почек;

- использованием современных лучевых методов диагностики и оценки функционального состояния почек (выделительная урография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная то-

мография, цветное дуплексное сканирование, динамическая нефросцинти-графия);

- использованием комплекса консервативных и оперативных методов лечения с учетом патогенетических особенностей течения раневого процесса.

5. В случаях выявления повреждений паренхимы почки, не проникающих в чашечно-лоханочную систему, следует отдавать предпочтение консервативным методам лечения и активному динамическому наблюдению за пострадавшими.

6. Обоснование показаний и принципов выполнения операций при ранениях почек должно строиться на максимально органосохраняющих позициях.

7. Оперативное лечение при закрытых травмах почек должно выполняться только при наличии объективных признаков развития угрожающих жизни пострадавшего осложнений.

8. Нефрэктомия, как метод хирургического лечения при ранениях и закрытых травмах, может применяться только в случаях отрыва почек от почечной ножки или размозжения почек с полным отсутствием кровотока в сегментарных артериях.

9. Цветное дуплексное сканирование и динамическая нефросцин-тиграфия в комплексе с изучением динамики лабораторных показателей является наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек в позднем посттравматическом периоде.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику следующих военно-лечебных учреждений:

- медицинские отряды особого назначения во время оказания медицинской помощи раненым в период ведения боевых действий в Чечне 199496 г. г;

- Российская военно-медицинская академия, г. С.-Петербург;

- ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, г. Москва;

- 3 ЦВКГ им. A.B. Вишневского, г. Красногорск;

- 7 ЦВНИАГ, г. Москва;

32 ЦВМГ, пос. Купавна, Московская область.

Результаты работы используются в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ по циклам "Урология" и "Хирургия" в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), на кафедрах урологии, хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва)..

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской конференции урологов (г. Москва, декабрь 1998 г.) в ГВКГ имени H.H. Бурденко, на заседании научно-методического совета ГВКГ имени H.H. Бурденко (10 февраля 1999 г., протокол № 1), на совместном заседании сотрудников кафедры урологии Военно-медицинской академии и урологического центра ГВКГ имени H.H. Бурденко (г. С.-Петербург, 15 марта 1999 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 31 научная работа в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.

По материалам исследования разработаны и внедрены 11 рационализаторских предложений в ГВКГ им. H.H. Бурденко в 1994-98 гг.

Получены приоритетные справки во Всероссийском научно-исследовательском институте государственной патентной экспертизы на 3 патента (1997-98 гг.) на изобретения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 35 рисунками и состоит из введения, 8 глав с описанием результатов выполненных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 323 источника, из них 155 отечественных и 168 зарубежных.

содержание работы

Материалы и методы исследования.

В ходе исследования изучены результаты лечения 532 пациентов с травмами и ранениями почек, лечившихся в ГВКГ им. H.H. Бурденко, госпиталях московского региона (2 ЦВКГ, 3 ЦВКГ, 25 ЦВКГ, 32 ЦВМКГ, 114 ОВГ Московского округа ПВО, 1586 ОВГ Московского округа) за период с 1986 по 1997 гг. и в 696 МОСН с 1994 по 1996 г.

Из 532 анализируемых случаев повреждений почки 178 (33,4 %) случаев относились к боевой травме и 354 (66,6 %) к травме мирного времени (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших в зависимости от условий получения повреждений почек

Условия получения повреждений почек Число пациентов Итого

Закрытые травмы Ранения

абс % абс % абс %

Дорожно-транспортное происшествие 236 44,4 9 1,7 245 46,1

Огнестрельное ранение 0 0 88 16,5 88 16,5

Взрывная травма 38 7,1 7 1,3 45 8,5

Спортивная травма 52 9,8 2 0,4 54 10,2

Падение с высоты 43 8,1 3 0,6 46 8,6

Избиение 34 6,4 0 0 34 6,4

Ятрогенная травма 7 1,3 0 0 7 1,3

Колото-резаное ранение 0 0 2 0,4 2 0,4

Прочие 9 1,7 2 0,4 11 2,1

Всего 419 78,8 113 21,2 532 100,0

Умерли 18 (3,4 %) человек из 532 пострадавших с различными видами повреждений почек.

Из общего числа пострадавших (532 человека) закрытая травма почек была выявлена у 419, из них умерли 8 (1,9 %), ранение почки - у 113, из них умерли 10 (8,8 %).

Из получивших ранение или закрытую травму почек (178 человек) при ведении боевых действий и поступивших на этапы оказания медицинской помощи умерли 7 (3,9 %) человек.

Сочетанные повреждения имелись у 296 (70,6 %) из 419 пострадавших с закрытой травмой почек, после прямой травмы - у 269 (64,2 %), после взрывной - у 27 (6,4 %).

Последствия повреждения почки изучены у 216 пострадавших (после закрытой травмы - у 141, после ранений - у 75).

Особенности медицинского обеспечения при травмах и ранениях почек в локальных военных конфликтах изучены по результатам лечения раненых и пострадавших во время боевых действий в Чечне (1994-96 гг.).

Всем 216 пациентам при поступлении в стационар проводили обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин, азот мочевины, общий анализ мочи, исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, обзорная и выделительная уро-графия, ультразвуковое исследование. Цветное дуплексное сканирование сосудов почек выполнено 47 пациентам, в т.ч. 7 - после ранений и 40 - после закрытых травм. Компьютерная томография выполнена 22 пациентам, в т.ч. 5 - после ранений, 17 - после закрытых травм. Магнитно-резонансная томография 17 пациентам, в том числе 2 - после ранений, 15 - после закрытых травм.

В 49 случаях (14 после закрытой травмы, 35 после ранений) после оперативных вмешательствах производились гистологические исследования паренхимы почек из мест макроскопически наибольших её повреждений.

После оперативного вмешательства или выявления ушиба почек через 1 сутки проводили повторное обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин, азот мочевины, общий анализ мочи. Выделительная урография выполнена у 32 пациентов на 7-е сутки, у 44 пациентов - на 14-е сутки, и у 59 пациентов - через 1 месяц после травмы. Функциональные исследования почек выполнялись на 1-7-14-30-60-120 и 180 сутки после травмы: динамическая нефросцинтиграфия у 0, 8, 17, 21, 20, 14, 13 и цветное дуплексное сканирование сосудов почек у 31, 9, 19, 16, 29, 27 и 14 пострадавших.

Динамическая нефросцинтиграфия после огнестрельных ранений выполнена в 51, после закрытых травм - в 42 случаях. Цветное дуплексное сканирование сосудов почек выполнено после огнестрельных ранений в 73, после закрытых травм - в 72 случаях.

Средний койко-день составил после огнестрельных ранений 42,3 + 5,2, после закрытых травм почек - 27,1 + 3,6 дня (р< 0,05).

Клинические исследования у пострадавших с ранениями и травмами почек выполнялись по единой методике, результаты исследований заносились в специально разработанные карты и в дальнейшем подвергались статистической обработке.

При диагностике ранений и закрытых травм применяли следующие рентгенологические методики: обзорная рентгенография почек и мочевыво-дящих путей, выделительная урография, рентгеновская томография.

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах "А1ока"-260 и 630 (Япония), "Ультрамарк-4" (США) с конвексными датчиками с частотой 3.5 МГц.

Ультразвуковая допплерометрия (цветное дуплексное сканирование) проводилась на аппарате "Ультрмарк-9" (США) в режиме реального времени. При ультразвуковом сканировании сосудов почек оценивалась линейная скорость кровотока в см/сек, диастолическая скорость кровотока в см/сек, индекс резистентности в условных единицах по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы.

Аксиальная компьютерная томография с компьютерной денситомет-рией плотности паренхимы почек выполнялась на аппаратах "Somaton-2" и "Somaton-CR" (фирма Сименс).

Магнитно-резонансные томографические исследования выполнялись на аппарате "Гироскан Т-5" (фирма Филипс).

Динамическая нефросцинтиграфия проводилась на гамма-камере "ФО-ГАММА" (США). Для проведения исследования внутривенно вводилось 185 МБк ДТПА с 99т Тс. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном соотношении), время наступления секреции (Ттах), период полувыведения индикатора почками (Tl/2), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.

Всем пациентам осуществлялось лечение, включающее: восполнение объема циркулирующей крови плазмозамещающими растворами, антибактериальная терапия, назначались противовоспалительные препараты, лечебное питание, препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, актове-гин), физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика, фитотерапия, питьевой режим и др.

результаты исследования

На этап оказания специализированной медицинской помощи в течение первых суток поступили 138 (77,6 %) из 178 раненых и пострадавших при ведении боевых действий. В том числе в первые 6 часов поступили 46 (25,9 %), при этом большинство из них - 40 (22,5 %) человек в состоянии шока 1 степени. В состоянии шока II степени поступили 11 (6,1 %) человек, и только 11 (6,1 %) пострадавших были в крайне тяжелом состоянии (шок III степени). Из 51 (28,7 %), поступивших в сроки от 6 до 12 часов, в состоянии шока II-III степени было 24 (13,5 %) человек, от 12 до 24 часов - 20 (11,2 %), от 1 до 2 суток - 8 (4,5 %), от 2 до 3 суток - 6 (3,4 %), от 3 до 4 суток - 3 (1,9 %), от 4 до 5 суток - 1 (0,6 %) человек.

Из числа пострадавших, поступивших на этап оказания специализированной медицинской помощи умерло 7 (3,9 %) человек, 5 из которых поступили в МОСН на вторые сутки и позже после получения травмы или ранения в состоянии шока П-Ш степени и погибли в первые часы от несовместимых с жизнью повреждений внутренних органов.

При анализе зависимости исходов от способа эвакуации установлено, что 32% раненых и пострадавших эвакуировано с передовых этапов автомобильным транспортом и 68% - авиационным (вертолет). Из числа доставленных автомобильным транспортом в процессе транспортировки ухудшение состояния отмечено у 17,3% раненых, из числа доставленных авиационным транспортом - у 15,9% (р< 0,05). После эвакуации автомобильным транспортом наступило 3 летальных исхода, а после эвакуации вертолетами -4.

Из 178 пострадавших при ведении боевых действий на этапе оказания специализированной медицинской помощи нуждались в срочных реанимационных или продолжении противошоковых мероприятий все раненые и 42 (50,6%) из 83 пострадавших с закрытой травмой почки. Срочное оперативное вмешательство оказалось необходимым у 95 (100%) раненых и 18 (21,7%) пострадавших, остальным (65 человек) проводилось консервативное лечение. В процессе динамического наблюдения ещё 5 пациентам в ближайшие часы были выявлены показан™ к оперативному вмешательству, у 60 (33,7 %) пострадавших была продолжена консервативная терапия.

Из всех поступивших в МОСН только 19 пострадавших с закрытой травмой почки после проведения эвакотранспортной сортировки были эвакуированы в госпитали центра страны на фоне продолжающейся интенсивной терапии. Остальные пострадавшие требовали продолжения интенсивной терапии и динамического врачебного наблюдения на данном этапе.

Из 354 раненых и пострадавших с закрытой травмой, получивших повреждение почек в мирных условиях, умерли 11 (3,1 %) человек. Основны-

ми причинами смерти явились несовместимые с жизнью сочетанные повреждения внутренних органов и травматический шок.

Особенности течения посттравматического периода после повреждения почки изучены у 216 выживших пострадавших (после закрытой травмы -у 141, после ранений - у 75 ), которым в отдаленные сроки после травмы удалось изучить функцию поврежденной почки.

Наиболее частыми клиническими признаками ранений почек оказались направление раневого канала в область почки (90,7 %), тахикардия (90,7 %), макрогематурия (85,3 %). Истечение мочи из раны, хотя и считается самым достоверным симптомом ранения почки, в наших наблюдениях встретился всего в 2,7 % случаев (р< 0,05).

При анализе лабораторных показателей у 75 раненых с повреждением почки установлено, что наиболее выраженные изменения развились при ранении сосудистой ножки и размозжении почки. У 69 (92 %) из 75 раненых выявлялась макрогематурия различной степени выраженности, причем различия по этому признаку были наименьшими и не зависели от тяжести ранения. У 17 (22,7 %) человек выявлено незначительное повышение уровня креатинина до 2,1 мг% и у 14 (18,7 %) человек выявлено повышение уровня азота мочевины до 31 мг%. У 19 (25,3 %) человек выявлено снижение количества эритроцитов крови до 2,6x106/мл и у 33 (44 %) - снижение уровня гемоглобина до 102 мг/мл (р< 0,05).

Наиболее частыми рентгенологическими признаками при ранениях почек оказались изменение контуров почки (68 %), изменение формы почки (57,3 %), деформация элементов чашечно-лоханочной системы (57,3 %).

У 65 (86,7 %) раненых были обнаружены ультразвуковые признаки повреждения почек. Наиболее частыми признаками оказались изменение контура почки (68 %), наличие жидкости в паранефральной клетчатке (58,7 %) и изменение эхоструктуры паренхимы (57,3 %) почки (р<0,005).

При цветном дуплексном сканировании в зависимости от тяжести ранения почки выявлялось достоверное возрастание линейной и диастоличе-ской скорости кровотока в почечных и сегментарных артериях на 22-47 %.

В капиллярах паренхимы отмечалось значительное, до 47,6 % (р<0.05), замедление линейного и диастолического кровотока. Одновременно с этим выявлено снижение индекса резистентности на 14-21 % (р<0.05) в почечных и сегментарных артериях, в капиллярах паренхимы индекс резистентности возрастал на 25 %.

В целом, после ранений почек выявлено ускорение кровотока и снижение индекса резистентности в почечной и сегментарных артериях при одновременном снижении кровотока и повышении индекса резистентности в сосудах паренхимы.

Наиболее частыми КТ-признаками повреждения почек оказались: изменение плотностных характеристик паренхимы при КТ-денситометрии, изменение размеров поврежденных почек и наличие жидкости в паранеф-ральной клетчатке .

Чаще всего при МРТ выявлялись изменение MP-сигнала и деформация чашечно-лоханочной системы поврежденных почек.

В результате проведенных исследований во всех случаях удалось определить локализацию повреждения почки с учетом сегментарного строения. Повреждения тела почки выявлены у 37 (49,3 %), повреждения верхнего и нижнего концов почек у 12(16 %) и 16 (21,3 %), синуса почки у 8 (10,7 %) и повреждения всех сегментов - у 2 (2,7 %) раненых.

При закрытой травме почки, изученной у 141 пострадавшего, наиболее частыми клиническими признаками оказались локальная болезненность при пальпации (93,6 %), боль в поясничной области усиливающаяся при дыхании (90,8 %), макрогематурия (85,1 %) (р< 0,005).

По лабораторным данным наименее выраженные изменения при исследовании крови и мочи были у пострадавших с ушибами почек. У 132

(93,6 %) человек из 141 выявлялась микро- и макрогематурия различной степени выраженности.

У 17 (12,1 %) человек выявлено незначительное повышение уровня креатинина до 2,3 мг% и у 21(14,9 %) пострадавшего выявлено повышение уровня азота мочевины до 31 мг%. У 25 (17,7 %) человек отмечено снижение количества эритроцитов крови до 2,6 х106/мл и у 27(19,1 %) снижение уровня гемоглобина до 103 мг/мл (р< 0,001).

Анализируя диагностическую ценность лабораторных методов мы получили данные, свидетельствующие об их малой специфичности при определении вида повреждения и степени их выраженности при закрытых травмах почек.

Наиболее частыми рентгенологическими признаками при закрытой травме почки оказались снижение интенсивности нефрофазы (72,3 %), задержка выделения контрастного вещества почкой (68,9 %), нечеткость края поясничной мышцы (48,9 %), деформация элементов чашечно-лоханочной системы (44,7 %).

В целом рентгенологические признаки повреждения почки при выполнении обзорной и выделительной урографии удалось выявить у 102 (72,3%) пациентов из 141 обследованных (р< 0,05).

У 116 (82,3 %) пострадавших с закрытой травмой почки были выявлены ультразвуковые признаки повреждения почек. Наиболее частыми признаками явились следующие изменение эхоструктуры паренхимы (82,3 %), изменение размеров (29,8%), наличие подкапсульных гематом (31,9 %). Ультразвуковые и рентгенологические признаки повреждения почек чаще встречались при разрыве с повреждением чашечно-лоханочной системы, а также при размозжении и отрыве почки.

При цветном дуплексном сканировании сосудов почек отмечалось достоверное возрастание линейной и диастолической скорости кровотока (р<0.01) в почечных и сегментарных артериях на 28-55 %.

В капиллярах паренхимы отмечалось значительное, до 45,1 % (р<0.05), замедление линейного и диастолического кровотока. Выявлено снижение индекса резистентности на 16-23 % (р< 0,05) в почечных и сегментарных артериях, в то время как, в капиллярах паренхимы индекс резистентности возрос на 27 % по сравнению с нормальными показателями.

Значимые различия данных цветного дуплексного сканирования сосудов почек выявлены между пострадавшими с закрытой травмой почек различной степени тяжести. Наиболее достоверно различались значения индекса резистентности капилляров паренхимы.

В целом, после закрытой травмы почки выявлено ускорение кровотока и снижение индекса резистентности в почечной и сегментарных артериях при одновременном замедлении кровотока и повышении индекса резистентности в капиллярах паренхимы.

Компыотерно-томографичекие признаки повреждения почек были выявлены у 16 (94,1 %) из 17 пострадавших с закрытой травмой почки. Самыми частыми признаками повреждения почек являлись изменение плотност-ных характеристик паренхимы при компьютерно-томографической денси-тометрии (94,1 %) и изменение размеров (88,2 %) поврежденной почки (р<0,05).

МРТ-признаки повреждения почек были выявлены у 14 (93,3 %) из 15 пострадавших с закрытой травмой почки. Самыми частыми признаками повреждения почек являлись изменение МР-сигнала (93,3 %), деформация чашечно-лоханочной системы (53,3 %) и изменение размеров (40 %) поврежденной почки (р < 0,05).

В результате проведенных исследований во всех случаях удалось установить не только факт травмы, но и определить локализацию повреждений почек с учетом их сегментарного строения.

Повреждения тела почки выявлены у 92 (65,2%), повреждения верхнего и нижнего концов почек у 21 (14,9%) и 23 (16,3%) пострадавших, сину-

са почки у 3 (2,1%) и повреждения всех сегментов - у 2 (1,4%) пациентов. Ушибы почки, разрывы без проникновения и с проникновением в чашечно-лоханочную систему чаще наблюдались во 2, 3 и 5 сегментах (44%, 12,8% и 8,5% соответственно), размозжение почки во всех случаях привело к повреждению всех сегментов почки.

Таким образом, наиболее информативными способами диагностики закрытых травм почек оказались компьютерная томография (диагностическая ценность - 94,1 %) (р< 0,05) и ультразвуковое исследование (диагностическая ценность 82,3 %)(р< 0,005).

Обзорная и экскреторная урографии оказались достаточными при диагностике закрытых травм почек лишь в 72,3 % случаев. Цветное дуплексное сканирование сосудов почек позволило определить размеры области нарушения кровообращения почки в соответствии с особенностями ее ангиоархитек-тоники и тяжестью повреждения.

У 114 (94,2 %) пострадавших на фоне проводимой консервативной терапии улучшилось общее состояние, нормализовались показатели гемодинамики, на 2-3 сутки прекратилась макрогематурия, отмечено улучшение выделительной функции травмированной почки, что позволило считать консервативную терапию эффективной. Лишь у 7 пациентов сохранялась макрогематурия более 3 суток, сохранилась или усилилась боль в поясничной области, появилась гипертермия, при контрольном ультразвуковом исследовании выявлены признаки увеличения урогематомы. У одного из них был установлен диагноз "Разрыв почки без проникновения в ЧЛС", у 6 -"Разрыв почки с проникновением в ЧЛС", после чего они были про-оперированны.

Результаты оперативного лечения изучены у 75 пациентов с ранениями и у 27 пациентов с закрытыми повреждениями почек.

После огнестрельных ранений в 41 случае выполнено ушивание раны почки, в 11 случаях - резекция почки, в 1 случае ушивание дефекта почеч-

ной вены, в 7 случаях выполнены декапсуляция почки, пиело- или нефро-стомия, дренирование околопочечной клетчатки. У 15 пострадавших выявлены массивные разрушения паренхимы почки, что повлекло за собой выполнения нефрэктомии. У всех раненых выполнялась первичная хирургическая обработка ран.

При закрытых повреждениях нефрэктомия была выполнена у 1 пострадавшего с размозжением, у 1 - по поводу отрыва почки от почечной ножки и у 2 - с разрывом почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему и сопровождавшихся массивным кровотечением и образованием обширных урогематом в забрюшинном пространстве. У 17 выполнено ушивание раны почки, у 3 - резекция, в 3 случаях - ревизия почки, нефросто-мия, декапсуляция.

Наибольшее число оперативных вмешательств - 58 (56,8%) выполнено в объеме ушивания раны почки. Резекция почки выполнена в 14 (13,7%), нефрэктомия - в 19 (18,6%) случаях.

Показанием к резекции почки являлось наличие массивного разрушения одного из концов почки или выраженного нарушения кровоснабжения одного или двух сегментов при невозможности наложения шпов на рану. Показанием к нефрэктомии было размозжение или отрыв почки.

При выполнении органосохраняющих операций у 23 раненых и пострадавших для окончательной остановки кровотечения успешно применялся отечественный гемостатический препарат "Капрофер".

После ушивания ран почки у 48 (82,8 %) (р< 0,05) пострадавших к 6-му месяцу значимых различий между поврежденной и здоровой почкой по данным динамической нефросциптиграфии и цветного дуплексного сканирования не выявлено.

Лишь у 10 (17,2%) пациентов к 6 месяцу после операции сохранялись незначительные нарушения функции почки, проявляющиеся замедлением кровотока по одной или двум сегментарным артериям и незначительным

снижением клубочковой фильтрации поврежденной почки (вклад в общую клубочковую фильтрацию составлял 40-42 %) (р< 0,05).

После резекции почки к концу 4 месяца по данным цветного дуплексного сканирования и динамической нефросцинтиграфии функция поврежденной почки по сравнению с контралатеральной не восстановилась полностью ни у одного из пациентов.

К концу 6 месяца у 6 (42,9 %) из 14 человек функциональное состояние поврежденной почки не отличалось от контрлатеральной. У 8 (57,1%) пострадавших наблюдалось снижение функции оперированной почки (р< 0,05).

Таким образом, операция в объеме ушивания раны почки при соответствующих показаниях является высокоэффективной органосохраняющей операцией и может быть рекомендована для широкого практического использования. Резекция почки показана при обширных повреждениях 1-2 сегментов почки и приводит через 4-6 месяцев к хорошим функциональным результатам.

При анализе результатов динамической нефросцинтиграфии отмечено замедление эффективного почечного кровотока в травмированной почке в ближайшие недели после травмы до 40%, время наступления секреции увеличивалось в среднем в 2 раза, период полувыведения возрастал в 1,2 раза, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в 1,3 раза по сравнению с нормальными (табл. 2).

Значения всех указанных показателей в большинстве наблюдений на фоне проводимого лечения возвращались к нормальным значениям к 180 суткам после травмы. Следовательно, закрытая травма почки сопровождалась снижением секреторной и экскреторной функций почки, которые в большинстве наблюдений к 180 суткам возвращались к исходным значениям (р< 0,05).

Результаты динамической нефросцинтиграфии после закрытых травм почек (42 исследования)

Показатели Сроки после закрытой травмы, сут.

7 п=3 14 п=9 30 п=11 60 п=9 120 11=8 180 п=2

Эффективный почечный кровоток, % 63,1 ±3,2 68,2 ±5Д 72,4 ±4,7 83,3 ±6,1 90,1 ±5,9 98,8 ±6,1

Время наступления секреции, мин 8,4 ±1,1 7,6 +1,2 6,7 ±1,3 6,0 ±1,2 5,3 ±1,4 4,7 ±1,9

Период полувыведения индикатора почкой, мин 28,3 +6,4 26,7 ±7,4 25,3 ±6,3 23,1 ±6,4 19,1 ±5,9 17,3 ±6,0

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 71,2 ±5,7 74,8 ±5,1 83,7 ±4,9 88,9 ±6,1 94,5 ±5,9 107,3 ±6,9

При анализе результатов динамической нефросцинтиграфии после ранения почки отмечено снижение эффективного почечного кровотока в поврежденной почке в ближайшие недели после травмы в 2 раза, время наступления секреции увеличивалось в 2,1 раза, период полувыведения возрастал в 1.8 раза, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в 2.1 раза и к нормальным значениям эти показатели в течение периода наблюдения не возвращались (табл.3).

При цветном дуплексном сканировании в первую неделю после закрытых повреждений почки отмечалось достоверное увеличение линейной и диастолической скорости кровотока ( р<0.01) в почечных и сегментарных артериях на 26-60% по сравнению с нормальными значениями. В динамике данные показатели постепенно снижались, к 60 суткам превышая исходные на 2-4%, к 120 суткам после травмы достигая исходных значений (р<0,05) (рис. 1,2).

Результаты динамической нефросцинтиграфии после ранений почек (51 исследование)

Показатели Сроки после ранения, сут.

7 п=3 14 п=7 30 п=11 60 п=10 120 п=13 180 п=7

Эффективный почечный кровоток, % 51,1 + 4,1 54,2 ±6.2 61.8 ±5.9 68,3 ±6.8 75,3 ±6.9 81,2 ±7.1

Время наступления секреции, мин 10,3 ±1,4 9,6 ±1.3 8,9 ±15 7,6 ±1.6 6,.3 ±1.7 5,6 ±1.9

Период полувыведения индикатора почкой, мин 41,3 ±6.7 35,7 ±7.5 31,3 ±7.3 29.1 ±7.8 23.1 ±6.9 19.3 ±6.8

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 62,2 ±5.9 64,9 ±5.3 79,7 ±5.9 82,7 ±6.3 93,4 ±6.9 103,7 ±7.1

почечная артерия--------сегментарная ар терия ..................... капилляры

Рис. 1. Изменение линейной скорости кровотока после закрытых травм почек

см/сек о)

33 4030 20 10 О

- почечная артерия--------сегментарная артерия капилляры

Рис. 2. Изменение диастолической скорости кровотока после закрытых травм почек

В капиллярах паренхимы отмечалось значительное, до 57,6% (р<0,05), замедление линейного и диастолического кровотока, восстановившегося на фоне проводимого лечения также к 120 суткам после травмы или ранения (рис.3).

ЕД 0,65 0,6 0,55 Ц5 0,45 Д4

1 14

почечная артерия —

30 60 120

■ сегментарная артерия —

180 СУТКИ

- капилляры

Рис. 3. Изменение индекса резистентности после закрытых травм почек

Отмечалось снижение индекса резистентности па 14-26 % (р>0,01) в почечных и сегментарных артериях в первые дни после травмы, к 120 суткам восстанавливающим первоначальные значения.

В тоже время, в капиллярах паренхимы индекс резистентности повышается максимально (на 25%) в первые 2-3 недели, постепенно достигая исходных цифр к 60 суткам (р< 0,01).

В целом, после закрытой травмы почки наблюдалось ускорение кровотока и снижение индекса резистентности в почечной и сегментарных артериях при одновременном снижении кровотока и повышении индекса резистентности в сосудах паренхимы. Данные изменения максимальны в первые недели после травмы, нормализация почечного кровотока происходит после 30-60 суток после травмы и не рецидивировали в течение 6 месяцев наблюдения.

При цветном дуплексном сканировании в первые сутки после ранения почки выявлялось достоверное компенсаторное возрастание линейной и диастолической скорости кровотока (р<0,01) в почечных и сегментарных артериях на 10-14 % от исходного (рис. 4,5).

см/сек 120 100 80 60 40 20

1 14 30 60 120 180 СУТКИ -почечная артерия--------сегментарная артерия ........................ капилляры

Рис. 4. Изменение линейной скорости кровотока после ранений почек

см/сек

60 50 40 30 20 10

1 14

- почечная артерия -

30 60 120 180 сутки • сегментарная артерия ........ капилляры

Рис. 5. Изменение днастолической скорости кровотока после ранении

почек

В последующем эти показатели снижались ниже нормального уровня и не возвращались к исходным в течение всего периода наблюдения. В капиллярах паренхимы отмечалось значительное, до 82,5% (р<0,05), замедление линейного и диастолического кровотока, также не восстанавливающегося до нормального значения за весь период наблюдения.

Выявлено повышение индекса резистентности на 16-28 % (р< 0,01) в почечных и сегментарных артериях в первые дни после травмы, значения которого не возвращались до исходных показателей в течение всего периода наблюдения.

ЕД 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5

1 14

почечная артерия

30

60

120

• сегментарная артерия

180 сутки ........ капилляры

Рис. 6. Изменение индекса резистентности после ранений почек

В капиллярах паренхимы индекс резистентности повышался максимально (на 35%) в 1 сутки после ранения, также не восстанавливался до исходных цифр за 6 месяцев посттравматического периода (р<0,05) (рис. 6).

В целом, после ранений почки в первые сутки наблюдалось ускорение кровотока в почечных и сегментарных артериях, повышение индекса резистентности в капиллярах паренхимы.

Срок формирования морфо-функциональных изменений в почках завершается к 4-6 месяцам посттравматического периода. При этом в случае травмы легкой степени происходит восстановление поврежденных структур почки с потерей 10-15% функционирующей паренхимы. Травма почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30% функционально активной паренхимы. Травма почки тяжелой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65% паренхимы.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что при огнестрельных ранениях почки функциональные нарушения более выражены чем при закрытой травме и из-за развивающихся в паренхиме обширных фиброзно-склеротических изменений, показатели динамической нефросцинтиграфии не возвращались к нормальным значениям в течение всего периода наблюдения.

У пострадавших после травм и ранений почек посттравматический период был разделен на ранний и поздний, что определялось особенностями развившихся в почках патофизиологических и морфологических изменений. Ранний посттравматический период продолжался первые 14 дней, поздний - от 2 недель до 3 месяцев после повреждения почки.

Ранний постгравматический период характеризовался развитием ряда тяжелых осложнений, требовавших неотложной медикаментозной и хирургической коррекции (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения раннего посттравматического периода

Осложнения абс %

Травматический шок 126 50

Внутреннее кровотечение 102 40,4

Перитонит 12 4,8

Пневмония 8 3,2

Острая почечная недостаточность 3 1,2

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,4

Всего 252 100

В позднем посттравматическом периоде у части пострадавших развились осложнения, потребовавшие в последующем применения различных

видов лечения (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения позднего посп равматичсского периода

Осложнения абс %

Пиелонефрит 31 72

Вторичные кровотечения 2 4,7

Мочевые почечные свищи 2 4,7

Камни почек 3 7,0

Посттравматические кисты почек 1 2,3

Гидронефроз 1 2,3

Хроническая почечная недостаточность 1 2,3

Нефрогенная артериальная гипертензия 2 4,7

Всего 43 100,0

Кроме общепринятых методик в лечении этих осложнений, у по-

страдавших с почечными мочевыми свищами нами была применена оригинальная методика трансплантации аллогенных структур фибробластов.

При сравнении результатов динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования сосудов почек с результатами морфологических исследований в почке была выявлена зависимость между тяжестью морфологических изменений и выраженностью функциональных нарушений.

При сравнении методов динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования отмечена сложность технического обеспе-. чения изотопного исследования и большие организационные трудности при выполнении его по неотложным показаниям. Вместе с тем, цветное дуплексное сканирование сосудов почек, являющееся неинвазивным методом, выполнялось в любое время суток, не требовало транспортировки больного к месту проведения исследования, а проводилось в палате или отделении реанимации.

Учитывая преимущества метода цветного дуплексного сканирования, определены критерии оценки тяжести повреждения почки по кровотоку в сегментарных артериях и капиллярах паренхимы (табл. 6).

При повреждениях почки легкой степени тяжести у 37 (17,1 %) человек отмечалась нормализация функционального состояния поврежденной почки у всех пострадавших в сроки до 2-х недель. При повреждениях средней степени тяжести у 77 (35,6%) человек восстановление функции почки произошло в сроки от 2 до 6 месяцев в 59 (76,6% ) случаев.

При повреждениях почек тяжелой степени у 102 (47,2 %) человек восстановление функции поврежденной почки через 6 месяцев наступило у 49 (48%) человек, у остальных в сроки более 6 месяцев после травмы выявлялось снижение секреторной и экскреторной функций почки (р<0,05).

Регрессия патоморфологических изменений с восстановлением функционального состояния или формированием зоны необратимых дегенера-

Определение тяжести повреждения почки по кровотоку в сегментарных артериях при травме

Степень Показатели Сутки после травмы Кол-во поврежденных сегментов

1 14

Легкая ЛСК Увеличена до 15 % Вернулась к норме 1 -2

ИР Увеличен до 15% Вернулся к норме

Средняя ЛСК Увеличена до 25% Увеличена до 15% 1 -3

ИР Увеличен до 25% Увеличен до 10 %

Тяжелая ЛСК Увеличена до 40% Увеличена до 30% более 3

ИР Увеличен до 40% Увеличен до 20%

ЛСК - линейная скорость кровотока в сегментарных артериях ИР - индекс резистентности капилляров паренхимы

тивно-дистрофических изменений поврежденной почки происходила в сроки до 2-х месяцев. Восстановление поврежденных патоморфологических структур почек или необратимые рубцово-склеротические изменения в ней достоверно (р<0,05) соответствовали изменению функционального состояния почки и кровотока в ней по данным динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования. Определение степени тяжести функциональных нарушений почки в раннем посттравматическом периоде позволяет прогнозировать исход лечения. Анализ клинических данных, изучение динамики нарушения функции почек в посттравматическом периоде, результаты морфологических исследований позволил внести изменения в существующие классификации и предложить для практикующих хирургов и урологов новую классификацию повреждений почек (рис. 7).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ

По виду повреждения

Взрывные

Прямые

Разрыв без повреждения ЧЛС

Рафыв с повреждением ЧЛС

Огрыв от почечной ножки

По количеству

Изолированные

Сочеталные

Комбинированные

Односторонние

Двусторонние

Единственной почки или почечного транс-нлантата

РАНЕНИЯ -1

По виду ранящего снаряда

0|несфе.1ьныс

Колото-резаные

\7

Втор, ран снаряаамн

Нулевые

Прочие

*[

По локализации и сегментам

Верхний конец (I -й се! мент)

Тело (2,3,5 сегменты)

Синус (6,7 сегменты)

Нижний конец (4-й сешент)

По функциональным нарушенн-

ые 5 начитсльные

Умеренные

Выраженные

Отсутствие функции ночки

Ятрогенные

Касапгльныс

Ранения сосудистой ножки

Ранения лоханки

По степени тяжести

легкая

средняя

тяжелая

Рис. 7. Клиническая классификация повреждений почек

В этой классификации, в отличие от предыдущих, нами учтены новые виды повреждающих факторов, в том числе различные боевые повреждения от современного огнестрельного оружия, закрытые травмы от прямого воздействия и взрывные, ятрогенные повреждения почек при дистанционной литотрипсии, чрескожных оперативных вмешательствах. При оценке степени повреждения почки мы предлагаем учитывать степень тяжести и развивающиеся функциональные нарушения с учетом количества и расположения поврежденных сегментов.

Применение данной классификации в практической деятельности позволяет, по нашему мнению, построить правильный диагноз, определить тактику лечения пострадавших и прогнозировать нарушение функции поврежденной почки в отдаленном посттравматическом периоде.

выводы

1. В современных локальных военных конфликтах ранения почек вследствие применения стрелкового оружия встречаются у 4,9% раненых, а при минно-взрывных травмах у 6,4%. Сочетанные повреждения при закрытых травмах почек встречаются у 70,6% пострадавших и сопровождаются повреждениями органов брюшной полости в 48,3% случаев. Раненые и пострадавшие с повреждениями почек относятся к группе наиболее тяжелых и нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи и быстрейшей эвакуации в специализированное лечебное учреждение. При изолированных и сочетанных ранениях тяжелые повреждения почек сопровождаются шоком I степени в 50,6 %, II степени - в 27,5%, III степени -21,9% случаев. Объем инфузии крови, солевых растворов и декстранов должен быть не менее 1500 мл/сутки и увеличиваться в зависимости от тяжести повреждения.

2. Основными методами диагностики повреждений почек в специализированных лечебных учреждениях являются обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование, компьютерное и магнитно-резонансное томографические исследования, динамическая нефросцинти-графия с непрямой ангиографией, цветное дуплексное сканирование сосу-

дов почек. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи достаточно информативным является ультразвуковое исследование почек.

3. Тяжесть морфо-функциональных нарушений в паренхиме почки после закрытых травм и огнестрельных ранений определяется внешними условиями в момент получения травмы (характер боевых действий, природные условия), видом и энергией ранящего снаряда, сроками и объемом оказания медицинской помощи. Степень нарушения функции поврежденной почки соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода. Морфо-функциональные изменения в почках завершаются к 4-6 месяцам посттравматического периода. При травмах легкой степени происходит восстановление поврежденных структур почки с потерей 10-15% функционирующей паренхимы. Травма почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30% функционально активной паренхимы. Травма почки тяжелой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65% паренхимы.

4. Показатели функционального состояния поврежденной почки (скорость кровотока по магистральным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы, время наступления секреции, период полувыведения, скорость клубочковой фильтрации) коррелируют со степенью выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода. Наиболее полно оценить функциональное состояние почек у раненых и пострадавших в посттравматическом периоде позволяют динамическая неф-росцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов. Методом выбора при оценке функциональных нарушений в почке в ранние сроки после травмы следует считать цветное дуплексное сканирование, что определяется его относительной простотой, неинвазивностью и высокой информативностью.

5. Клинический диагноз, построенный на основании предложенной классификации, позволяет максимально учесть степень тяжести функ-

циональных нарушений поврежденной почки и выработать наиболее рациональную лечебную тактику.

6. Показанием к оперативному лечению являются ранения и закрытые травмы почек, осложненные продолжающимся кровотечением, увеличением размеров урогематомы. Оперативное вмешательство должно выполняться на фоне продолжающейся противошоковой терапии. Методом выбора хирургического пособия следует считать органосохраняющие операции в объеме первичной хирургической обработки с ушиванием ран или резекцией почки с учетом зонального кровообращения и обязательным дренированием чашечно-лоханочной системы. Остановка паренхиматозного кровотечения из почки и устойчивость гемостаза достигается применением отечественной гемостатической композиции "Капрофер".

7. Проведение комплексной медикаментозной терапии, включающей реологически активные препараты и антигипоксанты, сокращает восстановительный период на 2-3 недели и способствует ускорению восстановления функции поврежденной почки. Оказание медицинской помощи на современном уровне позволяет вернуть в строй до 83,3% пострадавших, снизить летальность до 3,9% при повреждениях почек. Наиболее информативными методами контроля за функциональным состоянием почек в отдаленном посттравматическом периоде являются динамическая иефро-сцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов.

8. Наружные почечные свищи являются осложнением ранений и травм почек, наиболее трудно поддающимся лечению. Применение алло-генных культур роста фибробластов является эффективным методом их лечения.

практические рекомендации

1. Дифференцированный отбор пострадавших для различных методов лечения ранений и закрытых травм почек целесообразно проводить с помощью предложенной нами клинической классификации.

2. При ранениях и травмах почек эвакуация в специализированные лечебные учреждения в условиях ведения боевых действий должна осуществляться в течение первых часов. При невозможности быстрой

эвакуации по назначению, на догоспитальном этапе показано проведение медикаментозной терапии с обязательной инфузией плазмозамещающих растворов и крови в объеме не менее 1,5 л в сутки.

3. Диагностический алгоритм у раненых и пострадавших с закрытыми травмами почек должен включать в себя кроме оценки клинических проявлений, общеклинических и биохимических исследований крови и мочи, данных рентгенологического обследования выполнение цветного дуплексного сканирования сосудов почек на этапе оказания специализированной хирургической помощи.

4. С целью выявления повреждения чашечно-лоханочной системы при ранении почки целесообразно исследование раневого отделяемого или содержимого брюшной полости на креатинин. Повышение его концентрации в 2 и более раз по отношению к концентрации в сыворотке крови подтверждает повреждение чашечно-лоханочной системы.

5. Показаниями для консервативного лечения пострадавших с закрытыми травмами почек являются:

ушиб или разрыв почки без проникновения в чашечно-лоха-ночную систему с незначительным или умеренным нарушением функции пострадавшей почки при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего, отсутствии выраженной гематурии, признаков внутреннего кровотечения, нарастающей урогематомы и мочевой инфильтрации;

возможность динамического врачебного наблюдения за пострадавшими в условиях специализированного урологического или хирургического стационара.

6. При проведении консервативного лечения раненых и пострадавших с повреждениями почек целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий реологически активные препараты и антигипоксанты с целью усиления противоишемической защиты почки и скорейшего восстановления ее функции.

7. Показаниями к срочному оперативному лечению пострадавших с ранениями закрытыми травмами почек являются:

сочетанное ранение почки и органов брюшной полости; разрыв почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему с выраженным нарушением функционального состояния почки или отсутствием ее функции;

ушиб или разрыв почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему с продолжающимся внутренним кровотечением, нарастанием урогематомы, сохраняющейся макрогематурией или гемотампонадой чашечно-лоханочной системы почки.

8. При выполнении оперативных вмешательств раненым и пострадавшим с повреждениями почек целесообразно использовать следующие принципы:

оперативное вмешательство при ранениях и закрытых травмах почек должно выполняться в максимально короткие сроки и должно носить органосберегающий характер;

во время оперативных вмешательств для надежной остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно использовать гемостатичес-кую композицию "Капрофер";

оперативное вмешательство по поводу ранения или травмы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы должно завершаться дренированием почки.

9. При множественных повреждениях паренхимы почки или одного из элементов сосудистой ножки целесообразно выполнять органо-сохраняющую операцию с наложением сосудистого шва в сочетании с ушиванием ран почки или резекцией ее и нефростомией.

10. Для лечения мочевых свищей целесообразно применять алло-генные культуры роста фибробластов.

11. Военно-лечебные учреждения, начиная с медицинских отрядов специального назначения, необходимо оснащать аппаратами для ультразвуковой диагностики с возможностью выполнения цветного дуплексного сканирования.

12. В программу диспансерного наблюдения за пострадавшими

после травм и ранений почек следует включить динамическую нефро-

сцинтиграфию и цветное дуплексное сканирование почек.

список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика микрофлоры огнестрельных ран при лазеротерапии (в эксперименте) // Матер, науч.-практ. конф. ВМедА им. С.М. Кирова. - СПб., 1977,- С. 293,294.

2. Анаэробная микрофлора мочи при хроническом пиелонефрите и реконструктивных операциях на мочевых путях // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике". -М., Воен. издат., 1989. -С. 117 (соавт. Калеко В.Г.).

3. Особенности ультраструктурных изменений паренхимы после ультразвукового воздействия // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Возмож-ности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике". -М., Воен. издат., 1992,- С. 87 (соавт. Сергиенко Р.Ф., Калеко В.Г., Кожухова O.A.).

4. Оценка функционального состояния и васкуляризации почек методом динамической нефросцинтиграфии // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". ГВКГ им. H.H. Бурденко. -M., 1994.-С.75 (соавт. Зин-ченко A.A., Кучиц С.Ф., Киреев C.B.).

5. Изменение почечной гемодинамики после дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 1994.- С.77 (соавт. Зинченко A.A., Кучиц С.Ф., Курловйч М.В.).

6. Морфологические изменения в почках после дистанционной литотрипсии // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". ГВКГ им.

H.H. Бурденко. -M., 1994.-C.175-176 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Зинчен-ко A.A., Кучиц С.Ф.).

7. Тактика современного лечения хронического пиелонефрита // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 1994,- С.80 (соавт. Каллаур Р.В., Зинченко A.A.).

8. Антибиотикотерапия хронического пиелонефрита с учетом pH мочи // Матер, науч.-практ. конф. Центрального военного авиационного госпиталя, -М., 1995.- С. 106-107 (соавт. Каллаур Р.В., Зинченко A.A. ).

9. Морфологические и функциональные изменения почек после травм, ранений и операций // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Интенсивные мето-ды лечения в клинической практике". ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 1996.-С.24 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Кучиц С.Ф.).

10. Пути повышения эффективности терапии больных острым пиелонефритом // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Интенсивные методы лечения в клинической практике". ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 1996.- С.26 (соавт. Морозов И.В., Девятов A.C., Сивохин М.В., Исаев В.В.).

11. Многофакторный анализ прогностической ценности клинических признаков для органосохраняющих операций // Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. -М., 1996.- С.78 (соавт. Фурашов Д.В., Ардашев В.Н., Барсов М.И.).

12. Роль медсестры в послеоперационном уходе за больными в урологическом отделении // Журнал "Медицинская помощь", № 4, 1997.-С. 46-49 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Девятов A.C., Кучиц С.Ф.).

13. Структура травм мочеполовых органов // Тез. докл. науч.-практ. конф. 574 Военного клинического госпиталя, -М., 1997.- С. 123 (соавт. Иванов С.А., Алисейко C.B.).

14. Анализ причин смерти при травмах мочеполовых органов // Тез. докл. науч.-практ. конф. 574 Военного клинического госпиталя, -М., 1997.-С.125 (соавт. Иванов С.А., Алисейко C.B., Шершнев С.П.).

15. Урологическая помощь в ГВКГ им. H.H. Бурденко в XX столетии // Во-ен.-мед. журнал. 1997, т. 318, № 11, С.61, 62 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Гранкин В.И., Иванов С.А.).

16. Применение бактериофагов в лечении больных пиелонефритом. Материалы пленума правления Российского общества урологов // -Саратов, 1998.- С. 198 (соавт. Кучиц С.Ф., Акимкин В.И., Фурашов Д.В.).

17. К вопросу об органосохраняющих операциях при ранениях и травмах почек // Современные проблемы урологии: Материалы VI Международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей/ Под редакцией проф. A.C. Пе— реверзева. -Харьков, Факт, 1998.- С.149, 150 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Кучиц С.Ф., Иванов С.А.).

18. Функциональные изменения почек при травмах и ранениях // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко, -М., 1998.- С. 187 (соавт. Иванов С.А.).

19. Диагностика и лечение повреждений почек // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко, -М„ 1998,- С. 187-188 (соавт. Иванов С.А.).

20. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика травм почек // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии. 1998, т. 8, № 5.- С. 316,317 (соавт. Сидоренко Г.В., Воинский А.Б.).

21. Определение источника гематурии автоматизированным измерением обьема эритроцитов // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко, -М., 1998.- С. 164-165 (соавт. Донцов Д.Н., Иванов С.А.).

22. Реабилитация пострадавших после травм и ранений почек // В кн.: Актуальные проблемы медицинской реабилитации.- М, 1998. - С. 172 (соавт. Иванов С.А., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

23. Лечение мочевых свищей с применением культуры роста аллогенных фибробластов // Урология и нефрология, №1, 1999.- С. 44-47 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Ермолинский И.И., Исаев В.В., Семенцов П.Н., Васильев A.B.).

24. Ошибки, опасности и осложнения при лечении пострадавших с травмами и ранениями почек // Воен.-мед. жур., 1999, № 2, С. 81-85 (соавт. Ефименко H.A., Сергиенко Н.Ф., Щекочихин A.B., Иванов С.А.).

25. Огнестрельные ранения почек в современных военных конфликтах // Материалы конференции "Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы". Военно-мед. академия. - СПб., 1999,- С. 10, 11 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Кучиц С.Ф., Иванов С.А.).

26. Диагностика закрытых травм почек // Материалы конференции "Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы". Военно-мед. академия. -СПб., 1999.-С. 14 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Кучиц С.Ф., Иванов С.А.).

27. Способ оценки тяжести повреждений при закрытых травмах почек // Материалы науч.-практ. конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, -М., 1999.- С. 22 (соавт. Сер-гиенко Н.Ф., Заикин А.И., Воинский А.Б., Девятов A.C., Иванов С.А., Кучиц С.Ф.).

28. Оказание неотложной медицинской помощи при огнестрельных ранениях мочевого пузыря // Материалы научных трудов VII Между-ародного Конгресса урологов. - Харьков, 1999.- С. 290, 291. (соавт. Щекочихин A.B., Сергиенко Н.Ф., Скоробогатый И.Ц.).

29. Антибактериальная терапия при травмах органов мочеполовой системы // Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". -Красногорск, 1999,- С. 107, 108 (соавт. Ефименко H.A., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Иванов С.А., Фурашов Д.В.).

30. Профилактика инфекционных осложнений при травме паренхимы почки // Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". - Красногорск, 1999,- С. 108, 109 (соавт. Кучиц С.Ф., Иванов С.А.).

31. Комплексное лечение осложненных форм острого пиелонефрита // Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". -Красногорск, 1999.- С. 109-111 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Девягов A.C., Кучиц С.Ф., Иванов СЛ.).

изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ лечения мочевых свищей. Справка о приоритете на изобретение из ВНИИГПЭ № 97112782 от 20 июля 1997 г.

2. Способ органосохраняющей операции при ранении и травме почки. Справка о приоритете на изобретение из ВНИИГПЭ № 98110090 от 3 июня 1998 г.

3. Способ диагностики травм почек. Справка о приоритете на изобретение из ВНИИГПЭ № 99100269 от 19 января 1999 г.

4. Метод определения повреждения почечной ткани при дистанционной литотрипсии. Удостоверение на рационализаторское предложение №

. 1372/18 от 25 июля 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

5. Способ дренирования мочевого пузыря и предпузырной клетчатки при ранениях мочевого пузыря. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1307/21 от 08 декабря 1994 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

6. Способ лечения мочевых свищей с помощью культур аллогенных клеток человека (фибробластов). Удостоверение на рационализаторское предложение № 1364/10 от 20 мая 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

7. Фиксация шейки мочевого пузыря при операциях по поводу закрытой травмы мочевого пузыря при его отрыве. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1373/19 от 30 июня 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

8. Способ хирургического лечения при огнестрельных ранениях мочеточника. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1375/21 от 30 июня 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

9. Способ дренирования чашечно-лоханочной системы почки при операциях и травмах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1368/14 от 29 мая 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

10. Метод внутреннего дренирования катетером (стент) при оперативном лечении травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1404/25 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

11.Способ моделирования тупой травмы почки в эксперименте. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1406/27 от 17 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

12. Способ диагностики травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1405/26 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

13. Способ применения гемостатической композиции "Капрофер" при оперативном лечении травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1403/24 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

14. Метод цветного дуплексного сканирования сосудов в оценке функционального состояния почек после их травм и ранений. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1407/28 от 17 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).