Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическое обоснование ранней этиологической диагностики и мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами

На правах рукописи

СВИСТУНОВ Сергей Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛЫМИ ТРАВМАМИ

14.02.02 - эпидемиология

03.02.03 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2011

1 6 ИЮН 2011

4850174

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Огарков Павел Иванович

доктор биологических наук старший научный сотрудник

Суборова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Пелешок Степан Андреевич доктор медицинских наук профессор Чеботкевич Виталий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижеюродская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «Л7>> июня 2011 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» мая 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы:. Внутрибольничные инфекции - важнейшая проблема здравоохранения во всем мире. Специалисты в этой области в рамках и за пределами Европейского региона указывают на необходимость принятия срочных мер для решения таких проблем, как внутрибольничные инфекции (ВБИ) и устойчивость их возбудителей к антибиотикам (ВОЗ, 2010).

В данном аспекте важным представляется развитие инфекционных осложнений у пострадавших с различными видами травм, основными социально-значимыми показателями которых являются смертность и инвалидизация населения (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2008; Гельфанд Б.Р., 2009; Багненко С.Ф., 2009). Установлено, чю высокая частота неблагоприятных исходов лечения пострадавших, особенно с тяжёлыми травмами, связана с развитием у них гнойно-септических инфекций (Ерюхин И.А., 2003). В отличие от послеоперационных инфекций, в их патогенезе особую роль имеют полиорганные изменения вследствие действия повреждающих факторов травмы и системный воспалительный ответ на эндогенную токсемию (Рудь A.A., 2007; Самохвалов И.М., 2009; Чеботкевич В.Н., 2010). Наряду с аутоинфекцией, отдельного внимания заслуживают осложнения, вызванные госпитальными штаммами микроорганизмов, так как их профилактика в специализированных хирургических стационарах имеет существенные особенности (Брусина Е.Б., 2006; Акимкин В.Г., 2009; Покровский В.И., 2010). До 90% всех нозокомиальных инфекций вызываются бактериями, отличительным свойством которых является устойчивость ко многим группам антибактериальных препаратов (Сиволодский Е.П., 2004; Сбойчаков В.Б., 2006; Сидоренко С.В., 2009; Кафтырева JI.A., 2009; Козлов P.C., 2009; Conly J., 2010; ShaliniS., 2010).

Особенностью возникающих инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлой травмой является возможность последовательного и параллельного их развития во времени в разных анатомических областях. В этой связи возникает необходимость своевременного исследования колонизационной активности госпитальных микроорганизмов в различном биологическом материале до развития клинических признаков инфекционных осложнений (Суборова Т.Н., Кузин A.A., 2010).

Данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований, проведенных в этой области, свидетельствуют о необходимости разработки и совершенствования методов раннего распознавания инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами с последующим наблюдением за ними в динамике лечения и использованием новых, в частности, эпидемиологических подходов (Шкарин В.В., 2009; Зуева Л.П., 2009; Колосовская E.H., 2010).

В соответствии с требованиями Росздравнадзора, показатель частоты возникновения случаев внутрибольничных инфекций отнесён к одному из индикаторов качества оказания медицинской помощи (Щербук Ю.А., 2009; Покровский В.Н. и соавт., 2011). В связи с этим существует необходимость

разработки последовательной и многоуровневой системы, позволяющей проводить раннюю этиологическую диагностику инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой, а также их мониторинг для коррекции лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий (Шкарин В .В., Ковалишена О.В., 2008).

Цель работы: разработать алгоритм ранней этиологической диагностики и дать эпидемиологическое обоснование структуры, объёма и периодичности микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжёлыми травмами.

2. Установить ведущие клинические формы инфекционных осложнений тяжёлой травмы и эпидемиологические особенности их развития.

3. Представить характеристику этиологической структуры инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и показать эпидемиологические особенности основных возбудителей.

4. Уточнить и обосновать показания для ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами и разработать оптимальный алгоритм ее проведения.

5. Дать эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Научная новизна.

Впервые на основе изучения эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций обоснован и разработан алгоритм ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами, позволяющий рационализировать и эффективно осуществлять лечебные (антибактериальную терапию) и сани-тарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия (раннее активное выявление инфекционных процессов в разных анатомических областях, этиологическую диагностику ранних и поздних инфекционных осложнений травматической болезни), а также эпидемиологическое наблюдение в системе оказания медицинской помощи в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжёлых ранений и травм.

Установлены особенности развития эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с ведущими грамположи-тельными (S. aureus) и грамотрицательными возбудителями (Р. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp.), с учётом основных их клинических проявлений (местные, висцеральные, генерализованные инфекционные осложнения) у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Выявлены особенности этиологической структуры инфекционных осложнений, возникших в ранние сроки лечения у пострадавших с тяжёлыми травмами, и показан спектр возбудителей в зависимости от локализации инфекционного процесса, в том числе при изолированном и сочетанном разви-

тии, а также основные тенденции динамики резистентности ведущих возбудителей к антибактериальным препаратам.

Доказана необходимость проведения бактериологических исследований клинического материала пострадавших с тяжёлыми травмами, начиная со вторых-третьих суток после поступления в стационар, обоснованы их объём и структура на фоне инициации и особенностей инфекционного процесса разной этиологии (элиминация, персистенция, суперинфекция).

Уточнены и дополнены показания для проведения микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, а также показана роль и функциональные обязанности различных специалистов в его организации и проведении в специализированном хирургическом стационаре.

Практическая значимость работы.

На основе комплексного исследования эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре выявлены их особенности, которые легли в основу обоснования и разработки алгоритма ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений изолированного и сочетанного характера у пострадавших с тяжелыми травмами, позволяющего осуществлять донозологическую диагностику и своевременно проводить приоритетные лечебно-профилактические мероприятия.

Определены роль, место и показания для микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического наблюдения, разработаны его принципы, показаны возможности и особенности, а также направления деятельности специалистов разного профиля в системе оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами.

Изучена этиологическая структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и выявлены, особенности выделения ведущих возбудителей по типу персистенции и суперинфекции, а также изменения в формировании у них антибиотикорезистентности, что позволило доказать необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга и корректировки на его основе комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Полученные результаты доказывают специфические особенности, значимую нагрузку, направления оптимизации практической работы бактериологической лаборатории в системе оказания специализированной хирургической помощи, а также эпидемиологическом надзоре и профилактике госпитальных гнойно-септических инфекций.

Положения, выносимы«: на защиту:

1. Пострадавшие с тяжёлыми травмами относятся к группе высокого риска по развитию изолированных и сочеганных инфекционных осложнений, связанных с госпитальными штаммами микроорганизмов, которые способны динамично изменять резистентность к антибактериальным препаратам, что диктует необходимость их своевременного обнаружения в клиническом материале и постоянного мониторинга.

2. Ранняя этиологическая диагностика инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами основана на установлении особенностей эпидемиологических и клинических проявлений, вариантов их возникновения и развития в разных анатомических областях, частоты выделения ведущих возбудителей.

3. Организация и проведение ранней этиологической диагностики и мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами осуществляются на основе комплексного структурно-системного подхода, что позволяет повысить качество и эффективность лечебно-профилактических мероприятий и улучшить исходы лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре.

Личный вклад автора.

Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Осуществлён ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, проанализированы отчетные формы специализированного стационара и микробиологической лаборатории, сформированы базы данных микробиологической лаборатории стационара для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «\Vhonet». Проведен анапиз резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, применяемым в специализированном стационаре. Автором разработан алгоритм обследования пациентов с тяжёлыми травмами при их поступлении в специализированный хирургический стационар. Статистическая обработка, анапиз полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены автором. Сформулированы предложения по эпидемиологическому мониторингу возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и ранней диагностике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении двух тем НИР по плану научно-исследовательских работ ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ № УМА 03.03.01.0809/0157 от 20.09.2007 г. шифр «Кремень», № УМА 03.05.04.1012/0208 от 15.10.2009 г. шифр «Стрела».

Оригинальные разработки автора работы нашли отражение в 3 рационализаторских предложениях: № 12035/1 от 21.01.10 г. «Способ проведения анализа антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических инфекций», № 12044/1 от 02.02.10 г. «Способ ранней диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами» и № 12267/6 от 09.11.10 г. «Способ количественной оценки бактериальной обсеменённости отделяемого дыхательных путей».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке методического пособия профессорско-преподавательскому составу кафедры общей и военной эпидемиологии «Технологии и частная методика преподавания учебных дисциплин «Военная эпидемиология» и «Эпидемио-

логия» в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре общей и военной эпидемиологии» (2010 г.).

Материалы работы используются в образовательном процессе на кафедрах общей и военной эпидемиологии, микробиологии, военно-полевой хирургии, а также в практической работе специалистов НИЛ военной хирургии кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертации неоднократно докладывались и обсуждались на научных конференциях, конгрессах и съездах международного, всероссийского и регионального уровней: на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Второй российской научно-практической конференции «Проблемы контроля внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 8-ом Северо-Балтийском Конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и одного приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 148 отечественных и 42 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры общей и военной эпидемиологии, кафедры и клиники военно-полевой хирургии, НИЛ военной хирургии кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА). Объем и материалы исследований отражены в таблице 1.

Таблица 1 — Материалы и объем исследований

Задачи Методы Объем

1. Изучить эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжёлыми травмами. Эпидемиологический, статистический, клинико-эпидемиологический Официальные формы государственной статистической отчётности ф. №30 и Приказ №115 ГУЗЛ от 18.02.86, ф.4 мед, 5966 историй болезни специализированного хирургического стационара при проведении ретроспективного анализа (1999-2009гг.) и проспективного наблюдения 142 пострадавших с тяжёлыми травмами (20082009 гг.), ф. № 512у -регистрации проб, поступивших для бактериологического исследования (п= 11486) в 1999-2009 гг.

2. Установить ведущие клинические формы инфекционных осложнений тяжёлой травмы и эпидемиологические особенности их развития. 3. Представить характеристику этиологической структуры инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и показать эпидемиологические особенности основных возбудителей. 4. Уточнить и обосновать показания для ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами к разработать оптимальный алгоритм ее проведения. Эпидемиологический, клинико-эпидемиологический, статистический, микробиологический

5. Дать эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами. Эпидемиологический, микробиологический, статистический 1238 микробиологических исследований образцов клинического материала пострадавших с тяжёлыми травмами (2008-2009 гг.)

Эпидемиологические исследования. Для сбора первичных данных были разработаны карты эпидемиологического наблюдения за пострадавшими с тяжёлыми травмами, содержащие сведения о состоянии пациента и факторах лечебно-диагностического процесса. Использованы годовые отчеты стационаров, журналы поступлений пациентов, учёта летальных исходов, учётно-отчётные документы бактериологической лаборатории.

Материалами для исследования послужили результаты анализа исходов лечения 5966 раненых и пострадавших (1999-2009 гг.). Группу проспективного наблюдения составили 142 пострадавших с тяжёлыми травмами, находившихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре в 2008-2009 гг. Среди них были 41 женщина в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст 39±15,0 лет) и 101 мужчина в возрасте от 18 до 63 лет (средний

возраст 38±15,0 лет). Преобладали пациенты трудоспособного возраста от 21 до 50 лет, которые составили 73,9% от всех обследованных (п=105). Все пациенты получали антибактериальную терапию с первых суток поступления в стационар. Летальность в группе составила 14,8% (умер 21 пациент).

Лабораторные исследования. Проведён анализ результатов бактериологического исследования образцов клинического материала (п= 11489), полученных от 1879 пациентов специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм за период с 1999 по 2009 гг. При проведении проспективного наблюдения исследовали 1238 образцов клинического материала, полученных от 142 пострадавших с тяжёлыми травмами. Забор проб материала осуществляли из различных анатомических областей вне зависимости от локализации основного очага развивающихся инфекционных осложнений. Проводили исследование крови, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, мочи, раневого отделяемого, ликвора, плевральной жидкости, выпота из брюшной полости, подключичных и мочевых катетеров, мазков со слизистой носовых ходов пациентов, руководствуясь приказом МЗ СССР № 535 (1985 г.) и методическими рекомендациями по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота (1999 г.). Для получения предварительных результатов идентификации производили дополнительные посевы на хромогенные среды («Уриселект 4» компании «BIO-RAD» (Франция) и «Хай Хром селективный агар для грибов Candida» компании «XiMedia» (Индия)). Для исследования чувствительности возбудителей, согласно методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2. 1890 - 04), применяли диско-диффузионный метод. Использовали наборы дисков с антибиотиками, соответствующими перечню лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, а та1сже необходимыми для выявления ключевых механизмов устойчивости к антибиотикам.

Статистические методы.

С целью получения объективных данных о частоте инфекционных осложнений и результатов анализа летальности в группах сравнения для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента с расчетом стандартных отклонений и стандартных ошибок сравниваемых средних величин. Вычисления проводили в программе StatSoft Inc® Statistica for Windows 8.0 и операционной системе Microsoft® Windows 7.

Результаты исследований

За 11-летний период наблюдения среди 15669 пациентов, поступивших в специализированный хирургический стационар по лечению тяжелых ранений и травм, доля раненых и пострадавших с травмами составила 38,1%, что свидетельствует о значительном удельном весе этой группы в общей структуре пациентов стационара. При анализе многолетней динамики заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями (ГТСИ) было выявлено снижение уровня заболеваемости раненых и пострадавших с травма-

ми от 58,84% в 1999 г. до 17,51% в 2009 г. (1Г=0,864). При этом в отдельные годы (2000, 2005, 2008 гг.) на фоне увеличения частоты их поступления уровень заболеваемости ГГСИ снижался, а в 2002-2003 гг. при относительной стабильности поступления раненых и пострадавших был выявлен его выраженный подъём до 40,5%. Среднемноголетняя частота ИО в группе раненых и пострадавших на всем протяжении исследуемого периода составила 31,52±20,27%. В структуре травм, при которых было отмечено развитие инфекционных осложнений (ИО), ведущее значение принадлежало тяжёлой травме с тяжестью повреждений от 1,0 до 12,0 баллов (по шкале ВПХ-П).

Из числа 142 обследованных пострадавших с тяжёлой травмой у 129 из них были выявлены бактериологически подтверждённые ИО, основными клиническими проявлениями которых были инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), инфекции дыхательных путей (ИДП), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) и инфекции кровотока. В общей структуре преобладали висцеральные формы ИО, среди которых встречались ИМВП - 50,7% (п=72) и ИДП - 44,4% (п=63). Местные формы ИО определялись в виде ИОХВ в 38 случаях (26,8%), бактериемия была выявлена у 18 пациентов (12,7%). При этом у 56 (43,4%) пострадавших с тяжёлыми травмами были выявлены изолированные осложнения одной локализации, а у 73 (56,6%) пациентов развивались сочетанные осложнения нескольких областей, в свази с чем у них были выявлены ИО 135 локализаций. При изолированной форме осложнения в 32% случаев у пациентов выявлялись ИМВП (п;=18), у 36% - ИДИ (п=20), бактериемия была выявлена у троих (в 5,7% случаев) пациентов. В то же время у пострадавших с сочетанной формой ИО показатели были вдвое выше. Так, ИМВП были выявлены у 54 (74%), ИДП -у 43 (60%) пострадавших с сочетанными ИО. У этой же группы пациентов в 4 раза чаще отмечались случаи бактериемии (р- 0,05) (рис. 1).

£

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

74,0

гЬ

20,5 ¡Ж

¿Л

26,8

31,5

-I

ИМВП

ИДП

бактериемия

ИОХВ

О с изолированными осложнениями (п—5б) ■ с осложнениями нескольких областей (IV-

Рисунок 1 - Бактериологически подтверждённые ИО разной локализации у пострадавших с тяжелой травмой (п=129)

Структура ИО была связана с тяжестью травмы (корреляция с тяжестью повреждений по шкале ВПХ-П составила /"„„фосл^О^) и тяжестью состояния пациентов при поступлении в ОИТ (корреляция с тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП составила ги„ф.осд,=1,00). Так, при тяжести повреждений 2,84±0,93 баллов (п=15), возникали ИО в виде местных раневых ИО, а при тяжести повреждений 7,92±1,36 баллов (п=114) - висцеральные и генерализованные формы в виде инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, бактериемии.

Было установлено, что ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами начинают развиваться в ранние сроки. Так, местные формы ИО начинали развиваться с четвёртых суток. ИДП были выявлены у 63 пациентов и начинали развиваться уже на третьи сутки госпитализации в виде гнойного трахеоб-ронхита, а с пятых - в сочетании с пневмонией, диагностированной у 43 обследованных лиц. ИМВП диагностировались с пятых суток, бактериемия отмечалась, начиная с 6-х суток и достигая максимальной частоты выявления на 9-12 сутки. При этом длительность ИО зависела от их вида. Более длительные сроки течения ИО были характерны для генерализованных (бактериемия - 15,4±1,0) и висцеральных форм (пневмония — 12,7±0,7; грахеоб-ронхит- 11,9±0,6), Следовательно, особенностью обследованных пациентов было раннее развитие ИО с преобладанием местных и висцеральных форм и длительные сроки их течения (табл. 2).

Таблица 2 - Сроки развития и длительность ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами (п=129), находившихся на лечении в период с 2008 по 2009 гг.

№ п/п Вид осложнения Начало развития, (сутки) Длительность, (сутки)

1 Трахеобронхит(п=63)' 3,2±0,2 11,9±0,6 '

2 ИМВП (п=72) 5,8±0,5 11,8±1,0

3 ИОХВ (п=38) 4,6±0,4 8,3±0,5

4 Пневмония (п=42) 5,4±0,2 12,7±0,7

5 Бактериемия (п=18) 11,3±1,1 15,4±1,0

При возникновении ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами (п=129), длительность их госпитализации (45,2±3,8 койко-дней) увеличивалась в 2 раза по сравнению со сроками (24,8±4,3 койко-дней) лечения пациентов без ИО (п=13) (р<0,05).

Таким образом, результаты проспективного наблюдения позволили установить, что в структуре осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами преобладают местные (ИОХВ) и висцеральные формы ИО (ИДП, ИМВП), что предопределяет необходимость своевременного выявления возможных дополнительных очагов инфекции с последующим проведением адекватного комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Полученные данные послужи ли основанием для разработки алгоритма микробиологического обследования пострадавших с тяжёлыми травмами с целью своевременного назначения и корректировки антибактериальной терапии (рис. 2).

Пациенты с тяжёлой травмой

сроки проведения исследования до 72 часов после поступления

положительный результат -занос инфекции/колонизация

отрицательный результат

V

через 72 ч. после поступления

V

положительный результат -внутрибольничная инфекция отрицательный результат (контроль на носительство)

далее каждые 48-72 ч. для контроля эффективности ле-! чения, определения смены возбудителей и коррекции I [ антибактериальном терапии

Рисунок 2 - Алгоритм обследования пациентов с тяжёлой травмой в ранние сроки после поступления в специализированный стационар

Согласно разработанному алгоритму, раннюю этиологическую диагностику ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами необходимо начинать со 2-3-х суток после поступления пациентов н стационар. Микробиологическому исследованию подвергаются все виды клинического материала, характеризующие возможность микробной колонизации области входных ворот ИО, в последующем забор материала для анализа осуществляется каждые 48-72 часа до стабилизации состояния пациента. Применение данного алгоритма способствовало выявлению возбудителей ИО у 129 (91%) проспективно обследованных пациентов.

От 1879 пациентов специализированного стационара, находящихся на лечении в период с 1999 по 2009 гг. было выделено 11486 штаммов микроорганизмов. Среди них доминировали четыре ведущих возбудителя: К. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и S. aureus. При этом отмечались колебания доли этой группы возбудителей среди общего числа выде-

ленных микроорганизмов в диапазоне от 46,0% в 1999 году до 27,8% в 2004 году. С 2004 по 2008 гг. показатель был относительно стабильным, а к 2009 году отмечено нарастание доли возбудителей в спектре выделенных микроорганизмов до 37,2%. При этом в разные годы наблюдения выявлены разнонаправленные колебания удельного веса данных микроорганизмов. Так, доля штаммов Acinetobacter spp. составляла в период с 2000 по 2005 гг. около 5,0%, а в 2006 сократилась до 2,5%, после чего в период с 2007 по 2009 гг. отмечалась тенденция к повышению доли данного возбудителя в общем спектре микроорганизмов, достигшей к 2009 году уровня 8,0%. Этиологическая роль золотистого стафилококка была наиболее значимой в период с 1999 по 2001 гг., когда доля данного возбудителя достигала 12,0%. В период с 2002 по 2005 гг. доля 5. aureus не превышала 5,0%, после чего, как и в случае с Acinetobacter spp., отмечалось нарастание удельного веса возбудителя до 9,0%. В 1999 году отмечалась высокая доля выделения К. pneumoniae (18%) в общем спектре изолятов, после чего она снизилась, и в 2000-2001 гг. составляла не более 7,0%. С 2002 по 2009 гг. отмечается незначительный подъём выделения К. pneumoniae с относительной стабилизацией роли данного возбудителя в общем спектре микроорганизмов на уровне 10,0%. Выделение P. aeruginosa из клинического материала характеризовалось резким подъёмом доли данного возбудителя с достижением в 2002 году максимального значения в 20%, после чего уровень выделения в 2003-2004 гг. снизился до 7,0%. С 2005 по 2009 гг. уровень выделения P. aeruginosa стабилизировался и составил 10,0% в общем спектре микроорганизмов (рис. 3).

^ ^ ^ Л

& ^ # ч# ^

у* /у* ¿У

Д* Л? .¿fr ^

~4*»»AcuictQbacterspp. *~*:r*$.mrem т-90S; _____

# J? ^ J

wntgiiK>.ia(n~I2I5i К. р/ичшннилг пг-11 IS:

Рисунок 3 - Динамика выделения основных возбудителей ИО от пациентов специализированного стационара, находившихся на лечении в период с 1999 по 2009 гг. (п= 1879)

При обследовании 129 пациентов, включая повторные исследования, было выделено 1025 штаммов микроорганизмов, среди которых доминировали К. pneumoniae (п=160; 15,6%), /'. aeruginosa (п=140; 13,7%), Acinetobacter spp. (n=143; 13,9%) и S. aureus (n=145; 14,1%). Эти четыре ведущих вида (рода) возбудителей в виде монокультур или ассоциаций принимали участие в развитии ИО у 104 (80,6%) пострадавших с тяжёлыми травмами. Так, штаммы Acinetobacter spp. были выделены от 65 (50,4%), К. pneumoniae — 59 (45,7%), S. aureus - 48 (37,2%), P. aeruginosa - 43 (33,3%) обследованных с этиологически расшифрованными ИО. При этом у 16 пациентов были выявлены ИО, вызванные Acinetobacter spp., у 8 - в сочетании с К. pneumoniae, у 7 - в сочетании с К. pneumoniae и S. aureus, у 20 — в сочетании с К. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa и у 14 пациентов - в сочетании с прочими видами возбудителей. Один и тот же вид возбудителя мог принимать участие в развитии как изолированных, выявленных у 56 (43,4% пациентов), так и соче-танных (параллельных или последовательных) форм ИО разной локализации, отмеченных у 73 (56,6% пациентов). Бактерии рода Acinetobacter spp. были выделены от наибольшего числа пациентов (п=47, 83,9%) из числа лиц с этиологически расшифрованной изолированной формой ИО (п=56), в то время как сочетанные формы чаще были связаны с К. pneumoniae (п=25, 34,2%) (табл. 3).

Таблица 3 - Частота выделения возбудителей при ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами (2008-2009 гг.)___

Возбудители ИО Число пациентов с ИО Всего пациентов с ИО данной этиологии

Изолированная форма Сочетанная форма

абс. % абс. % абс. %

Acinetobacter spp. 47 83,9 18 24,7 65 50,4

К. pneumoniae 34 60,7 25 34,2 59 45,7

S. aureus 33 58,9 15 20,5 48 37,2

P. aeruginosa 30 53,6 13 17,8 43 33,3

Всего пациентов с ИО 56 100,0 73 100,0 129 100,0

Выявлены различия удельного веса возбудителей в зависимости от локализации инфекционного осложнения, а также взаимосвязи микроорганизмов в составе ассоциаций. Эпидемиологически значимыми являются ассоциации К. pneumoniae с Enterocoeeus spp. (41,9% случаев) и К. pneumoniae с Acinetobacter spp. (32,3%), выделяющиеся при висцеральных формах инфекционных осложнений. При ИОХВ доля S. aureus составила 19%, К. рпеито-

iiiae - 15%, Acinetobacter spp. - 15%, P. aeruginosa - 14%; при инфекциях дыхательных путей - К. pneumoniae 18%, Acinetobacter spp. 20%, P. aeruginosa 18%, S. aureus 16%, при инфекциях мочевыводящих путей - К. pneumoniae 13%, Acinetobacter spp. 7%, P. aeruginosa 10%, S. aureus 1%. В спектре возбудителей бактериемии на доля штаммов S. aureus составила 37%, К. pneumoniae - 13%, Acinetobacter spp. - 5%.

Элиминацию возбудителя, то есть отсутствие его в клиническом материале при повторном обследовании одного и того же пациента, отмечали в 41 (31,8%) случаев. В то же время было установлено, что, несмотря на проводимую этиотропную антибактериальную терапию, у 55 (42,6%) пострадавших наблюдалось повторное выделение из клинического материала первоначально выделенного возбудителя (персистенция). Это указывает на затяжной характер ИО, вызванных данными возбудителями, а также сложность подбора рациональной антибактериальной терапии. Кроме того, у 33 (25,6%) пациентов было выявлено суперинфицирование одним из четырех основных возбудителей, которые не обнаруживались при предшествующем бактериологическом обследовании. Эти процессы были выявлены вследствие внедрения разработанного нами алгоритма начала и частоты проведения бактериологических исследований клинического материала от пострадавших с тяжелой травмой (табл. 4).

Таблица 4 - Особенности выделения основных возбудителей при ИО у пострадавших с тяжёлыми травмами (п-129) (2008-2009 гг.)__

Возбудители Персистенция (n=55) Элиминация (n=41) Суперинфекция (n=33) Число пациентов (абс/%)

абс. % абс. Г % абс. ! %

Acinetobacter spp. 21 32,3 34 52,3 10 15,4 65(100%)

К. pneumoniae 16 27,1 32 54,2 11 18,7 59(100%)

S. aureus 6 12,5 37 77,0 5 10,5 48(100%)

P. aeruginosa 12 27,9 24 55,8 7 16,3 43(100%)

При этом было установлено, что элиминация возбудителя в результате оказания адекватной медицинской помощи наиболее часто отмечалась при ИО, вызванных S. aureus (п=37; 77,0%). Реже других элиминация встречалась при выявлении Acinetobacter spp. (n=34; 52,3%). Кроме того, для всех четырех основных видов (родов) возбудителей были характерны процессы перси-стенции, выявленные у 21 (32,3%) пациента с ИО, связанными с Acinetobacter spp., у 16 (27,1%) - с К. pneumoniae, у 6 (12,5%) - с S. aureus и у 12 (27,9%) -с P. aeruginosa. Случаи суперинфицирования были наиболее характерны для К. pneumoniae (n=l 1; 18,7%) и P. aeruginosa (п=7; 16,3%), реже в качестве су-

перинфицирующего агента выступали штаммы Acinetobacter spp. (n=10; 15,4%) и S. aureus (n=5; 10,5%). Эти результаты указывают на необходимость проведения повторных бактериологических исследований для оптимизации использования антибактериальных препаратов и проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий.

С увеличением срока госпитализации пострадавших с тяжелыми травмами изменялось этиологическое значение ведущих возбудителей ИО. При проведении повторных микробиологических исследований клинического материала пострадавших с тяжелой травмой при наличии у них признаков ИДП отмечали смену микрофлоры в период госпитализации. Удельный вес основных возбудителей ИО у пациентов с тяжёлыми травмами различался в зависимости от сроков обследования и распределился следующим образом: если в спектре возбудителей, выделенных в течение первой недели госпитализации, преобладали штаммы Acinetobacter spp. и К. pneumoniae, то в более поздние сроки отмечался рост выделения P. aeruginosa и 5. aureus (р<0,05). Так, было выявлено, что в первую неделю госпитализации удельный вес P. aeruginosa в спектре всех выделенных возбудителей не превышает 8%, тогда как в более поздние сроки он возрастает до 20% (р<0,05)(рис. 4)

20

н

s ю

я

0 -■

Acimtobamrspp. Klebsiella Pseiidomonas Staphylococcus

pneumoniae neragmosae aureus

□ 1-7 сутки И 8-29 сутки 0 30-13 8 сутки Рисунок 4 - Изменение роли основных возбудителей ИДП у пострадавших с тяжёлыми травмами в динамике лечения (2008 г.)

Бактериологическое обследование пациентов первой группы (п=39) проводили, начиная со 2-3 суток после поступления пациентов в стационар, для выявления возможного заноса инфекции или колонизации госпитальными штаммами возбудителей ИО. Во второй группе (п=63) микробиологическое: обследование пациентов проводили, начиная с 4-5 суток после их поступления в стационар. Контроль лечения и последующий забор материала в обеих группах осуществляли каждые 48-72 часа до стабилизации состояния

Й ¡wLtai

ММ

пациентов. Группы не различались по полу и возрасту (р>0,05). Полученные результаты позволили сконструировать модель зависимости длительности пребывания пациентов в стационаре от сроков начала обследования среди различных возрастных групп. Было установлено, что длительность лечения пациентов первой группы составила 24,8±4,3 койко-дней, а второй группы -45,2±3,8 койко-дней. Таким образом, раннее начало бактериологического обследования способствовало двукратному сокращению сроков лечения пострадавших с тяжелыми травмами и ИО (р<0,05).

Полученные результаты были использованы при анализе исходов лечения пострадавших с тяжёлыми травмами. Было установлено, что летальность в первой группе обследованных составила 12,8% (хр=95%(4,3; 25,0)), а во 2 группе - 25,4% (Хр=95«/„ (14,4; 36,0)) (р<0,05). Таким образом, раннее начало бактериологического обследования способствовало своевременному выделению этиологических агентов ИО, назначению и проведению рациональной этиотропной антибактериальной терапии и снижению уровня летальности (рис. 5).

3 40% 1 1

« 40% У.

| 25%

а 20%

| 15% 5

| 10%

1 5% 0%

2-3 сутки (п=3 9)

периоды

4-5 (11=63)

Рисунок 5 - Сравнительная характеристика летальности среди пострадавших с тяжёлыми травмами, обследованных бактериологически на вторые-третьи (группа 1) и четвертые-пятые (группа 2) сутки госпитализации

Результаты исследования позволили обосновать необходимость проведения раннего микробиологического обследования пострадавших с тяжелыми травмами для своевременной корректировки лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий с использованием результатов микробиологического мониторинга. Таким образом, ранняя диагностика и микробиологический мониторинг являются важнейшими элементами обоснования профилактики ГТСИ и должны осуществляться при непосредственном участии разных специалистов (госпитальных эпидемиологов, разрабатывающих и реализующих комплекс мероприятий по борьбе с ГГСИ, клинических мик-

робиологов, клинических фармакологов, лечащих врачей и администрации ЛПУ) в единой системе оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами.

Использование программы WHONET позволило оценить масштаб распространения в стационаре госпитальных штаммов возбудителей и выявить разнонаправленные изменения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Так, среди штаммов 5. aureus, выделенных в течение 2007-2009 гг., частота выявления MRSA составила 70%, в связи с чем для эмпирической антибактериальной терапии стафилококковых инфекций может быть рекомендовано применение ванкомицина. Все выделенные штаммы К. pneumoniae продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра, но сохраняли чувствительность к карбапенемам. Штаммы Acinetobacter spp. сохраняли чувствительность к цефоперазону/сульбактаму, но, как и штаммы P. aeruginosa, различались в разные годы по чувствительности к карбапенемам. Проведённые исследования позволили обосновать применение антибиотиков у пострадавших с высоким риском развития ИС) при их появлении в разные сроки и периоды травматической болезни. Для обследованной нами группы пациентов оптимальными препаратами для стартовой антибактериальной терапии были антибиотики из группы карбапенемов и ванкомицин.

Разработанные и внедренные в клиническую практику эпидемиологические подходы в системе микробиологического мониторинга способствовали улучшению результатов лечения пациентов, снижению частоты развития И О, длительности лечения, а также уменьшению летальности пострадавших с признаками ГГСИ.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами, характеризуются высоким среднемного-летним уровнем заболеваемости у раненых и пострадавших (31,52±20,27%), достигающим 90% у пациентов с тяжёлой Травмой. Многолетняя динамика заболеваемости имеет тенденцию к снижению, однако за проанализированный 11-летний период отмечены нерегулярные колебания интенсивности эпидемического процесса с периодами спада и подъёма, связанные с распространением в стационаре проблемных возбудителей с выраженной антибио-тикорезистентностью.

2. Клинические формы инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами представлены тремя группами: местными, висцеральными и генерализованными. У обследованных нами пациентов преобладали висцеральные инфекционные осложнения, характеризующиеся преимущественным поражением дыхательных (44,4%) и мочевыводящих (50,7%) путей. Особенностями их возникновения и развития является последовательная инициация инфекционного процесса в условиях действия факторов риска, обеспечивающих появление сочетанной формы инфекционного осложнения. При изолированной форме осложнения в 32% случаев у пациентов выявлялись ИМВП (п=18), у 36% - ИДП (п=20), бактериемия была выявлена у тро-

их (в 5,7% случаев) пациентов. В то же время у пострадавших с сочетанной формой ИО показатели были вдвое выше. Так, ИМВП были выявлены у 54 (74%), ИДП - у 43 (60%) пострадавших с сочетанными ИО. У этой же группы пациентов в 4 раза чаще отмечались случаи бактериемии (р<0,05).

3. Этиологическая структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами включает широкий спектр условно-патогенных возбудителей, среди которых доминируют грамотрицательные (К. pneumoniae, Acinetobacter spp., P. aeruginosa) и грамположительные (S. aureus) возбудители. Выявлены различия удельного веса возбудителей в зависимости от локализации инфекционного осложнения, а также взаимосвязи микроорганизмов в составе ассоциаций. Эпидемиологически значимыми являются ассоциации К. pneumoniae с Enterococcus spp. (41,9% случаев) и К. pneumoniae с Acinetobacter spp. (32,3%), выделяющиеся при висцеральных формах инфекционных осложнений. При ИОХВ доля S. aureus составила 19%, К. pneumoniae — 15%, Acinetobacter spp. — 15%, P. aeruginosa — 14%; при инфекциях дыхательных путей - К. pneumoniae (18%), Acinetobacter spp. (20%), P. aeruginosa (18%), S. aureus (16%), при инфекциях мочевы-водящих путей - К. pneumoniae (13%), Acinetobacter spp. (7%), /'. aeruginosa (10%), S. aureus (1%). В спектре возбудителей бактериемии доля штаммов S. aureus составила Ъ1%, К. pneumoniae — 13%, Acinetobacter spp. —5%.

4. Показаниями для проведения ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами являются ранние сроки их развития, локализация и частота обнаружения, что предопределяет необходимость своевременного выявления возможных дополнительных очагов инфекции. Согласно разработанному алгоритму, этиологическую диагностику инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами необходимо начинать со 2-3-х суток после поступления пациента в стационар. Алгоритм позволяет обосновать необходимость проведения микробиологических исследований, своевременно осуществлять корректировку лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий, а также является первоначальным элементом микробиологического мониторинга.

5. Проведение микробиологического мониторинга обусловлено необходимостью постоянного контроля за ведущими возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой в динамике их лечения, а также за качеством и эффективностью лечебно-профилактических мероприятий. Основанием для его проведения являются эпидемиологические (показатели ухудшения санитарно-эпидемиологической ситуации по госпитальным гнойно-септическим инфекциям) и клинические (признаки инфекционного процесса) показания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству и администрации специализированных хирургических стационаров по лечению пострадавших с тяжёлыми травмами внедрить в практическую деятельность разработанные принципы микробиологическо-

го мониторинга, которые следует выполнять при постоянном взаимодействии специалистов в области хирургических инфекций.

2. Госпитальному эпидемиологу в своей работе проводить эпидемиологическое наблюдение за пострадавшими с тяжёлыми травмами с учётом разработанного алгоритма и установленных особенностей микробиологического мониторинга, проводить анализ полученных результатов совместно со специалистами по клинической бактериологии.

3. Специалистам - клиническим бактериологам внести изменения в схему забора клинического материала от пострадавших с тяжёлыми травмами, интерпретировать полученные данные с госпитальным эпидемиологом, выдавать обоснованные рекомендации лечащим врачам и клиническому фармакологу по оптимальному режиму антибактериальной терапии.

4. Лечащим врачам пострадавших с тяжёлыми травмами назначать забор клинического материала (бронхоальвеолярного лаважа, крови, мочи, раневого отделяемого), начиная со вторых-третьих суток после поступления пациента в стационар и в соответствии с алгоритмом ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузин A.A. К вопросу о бактериологическом контроле факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах / А.А.Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков, С.А. Свистунов и др. П Современные проблемы коммунальной гигиены: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 92-93.

2. Кузин A.A. Оценка этиологической структуры инфекционных осложнений у пациентов хирургического стационара / А.А.Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков, A.B. Шныров, С.А. Свистунов // Воен.-мед. журн. - 2009. - Т. 330, №11. - С. 46-47.

3. Свистунов С.А. Грамотрицательные бактерии в этиологии госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического стационара / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова и др. // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всероссийской научной конференции. - СПб.: ВМедА, 2009. - С 300-301.

4. Кузин A.A. Возбудители инфекций дыхательных путей пациентов специализированного хирургического стационара / А.А.Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков, С.А. Свистунов // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всероссийской научной конференции. -СПб.: ВМедА, 2009. - С 298-299.

5. Suborova T.N. Susceptibility of Acinetobacter spp. Isolates from patients in St. Petersburg hospitals / Suborova T.N., Ogarkov P.I., Kuzin A.A., Svis-tunov S.A. et al. // Well-known infections — the hottest features of diagnostics and

treatment. VIII Nordic-Baltic congress of infectious diseases. - St.-Petersburg, 2009.-P. 70.

6. Кузин A.A. Бактериологический контроль аппаратов искусственной вентиляции легких в профилактике госпитальных инфекций дыхательных путей / А.А.Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков, К.П. Головко, С.А. Свистунов II Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №2. - С. 52-56.

7. Суборова Т.Н. Характеристика бактерий рода Acinetobacter, выделенных от пациентов медицинских стационаров Санкт-Петербурга / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, П.И. Огарков, С.А. Свистунов и др. // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т.8, №1. - С. 43.

8. Свистунов С.А. Эпидемиологическое исследование резистентности Acinetobacter spp. к препаратам цефалоспоринового ряда / С.А. Свистунов, П.И. Огарков, A.A. Кузин и др. // Инфекции в хирургии. — 2010. — Г.8,

т.-CAI.

9. Суборова Т.Н. Свойства возбудителей инфекционных осложнений у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой / Т.Н. Суборова, А.А.Кузин, A.A. Рудь, С.А. Свистунов // Вестник гематологии. - 2010. - Т.6, №1. - С. 6566.

10. Кузин A.A. Изучение информативности критериев диагностики инфекции в области хирургического вмешательства / А.А.Кузин, A.B. Шны-ров, С.А. Свистунов // Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8, прил. 1. - С. 160.

11. Кузин A.A. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с политравмой / А.А.Кузин, Т.Н. Суборова, П.И. Огарков, С.А. Свистунов и др. // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т.8, №2. - С. 39-43.

12. Кузин A.A. Проблема госпитальной инфекции при оказании медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами / A.A. Кузин, Т.Н. Суборова, С.А. Свистунов // 1 -й Европейский Конгресс по военной медицине: сборник трудов. - 2010. - С. 58-59.

13. Суборова Т.Н. Изменение спектра возбудителей бактериемии у пострадавших с тяжёлой травмой в первом десятилетии XXI века / Т.Н. Суборова, A.A. Кузин, A.A. Рудь, С.А. Свистунов // Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее: материалы Научной конференции с международным участием, посвящённой 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. -СПб.: ВМедА, 2010. - С. 99-100.

14. Кузин A.A. Эпидемиологическая характеристика и особенности мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой / A.A. Кузин, Т.Н. Суборова, С.А. Свистунов // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых сил Российской Федерации: материалы Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации. - СПб.: ВМедА, 2010. -С. 67.

15. Суборова Т.Н. Использование методики многолокусного VNTR-типирования (MLVA) для определения клональной принадлежности госпитальных штаммов S.aureus / Т.Н. Суборова, Д.В. Разумова, С.А. Свистунов и др. // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых сил Российской Федерации: материалы Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации. - СПб.: ВМедА, 2010. -С. 143.

16. Свистунов С.А. Способ улучшения анализа антибиотикорези-стентности возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, П.И. Огарков // Инновационная деятельность в ВС РФ: материалы Всеармейской научно-практической конференции. - СПб.,

2010.-С. 287.

17. Свистунов С.А. Способ ранней диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / С.А. Свистунов, A.A. Кузин, Т.Н. Суборова // Инновационная деятельность в ВС РФ: материалы Всеармейской научно-практической конференции. - СПб., 2010. - С. 288.

18. Кузин A.A. Эпидемиологические черты инфекционных осложнений травм / А.А Кузин, П.И. Огарков, С.А. Свистунов // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М.,

2011.-С. 194.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВМедА - Военно-медицинская академия им С.М. Кирова НИЛ - Научно-исследовательская лаборатория ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПХ - кафедра и клиника военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова

ВПХ-П - шкала оценки тяжести повреждений

ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния при поступлении

ГГСИ - госпитальные гнойно-септические инфекции

ИДП - инфекции дыхательных путей

ИМВП - инфекции мочевыводящих путей

ИО - инфекционные осложнения

ИОХВ - инфекции в области хирургического вмешательства ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации ОИТ - отделение интенсивной терапии

Формат 60x84/16 Заказ № 388

Подписано в печать 2tt05.li

Обьем j п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность работы. Внутрибольничные инфекции - важнейшая проблема здравоохранения во всем мире. По оценкам ВОЗ, нозокомиальные инфекции в любой момент времени поражают около 1,4 миллиона человек. В развитых странах эти инфекции развиваются у 5 - 10% пациентов, а в некоторых развивающихся странах они могут поражать до одной четверти пациентов. На совещании в Мадриде 3 июня 2010 г. специалисты в области здравоохранения в рамках и за пределами Европейского региона ВОЗ указали на необходимость принятия срочных мер для решения таких проблем, как внутрибольничные инфекции (ВБИ) и устойчивость их к антибиотикам. Каждый год в Европейском союзе ВБИ развиваются у 4 млн. пациентов, что приводит к 16 млн. дополнительных дней госпитализации и ежегодному экономическому ущербу, составляющему 7 млрд. евро [49].

Характеристика заболеваемости ВБИ в России является одним из важнейших показателей качества оказания медицинской помощи. 3 соответствии с требованиями Росздравнадзора показатель частоты возникновения случаев внутрибольничных инфекций отнесён к одному из индикаторов качества оказания медицинской помощи [80].

Только по официальным данным нозокомиальные инфекции в России переносят ежегодно 40 - 60 тыс. человек. Предполагается, что реальная их частота значительно выше. Так, по результатам проспективного исследования Центрального НИИ эпидемиологии, число нозокомиальных инфекций в России ежегодно достигает 2,0 — 2,5 млн. (1,5% населения), а экономический ущерб от них составляет более 5 млрд. рублей [37].

Эта ситуация носит особый эпидемиологический характер из-за постоянно растущей резистентности патогенов, обусловленной чрезмерным использованием антибиотиков и дезинфицирующих средств [155]. Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций вызываются бактериями, отличительной особенностью которых является устойчивость ко многим группам антибактериальных препаратов. Именно это обусловливает трудности в терапии нозокомиальных инфекций, предопределяя низкую эффективность и высокую стоимость лечения. Резистентные штаммы формируются под воздействием широко использующихся в клинической практике антибиотиков. Они могут попасть в лечебное учреждение из организма пациентов-носителей. В передаче бактерий от пациента пациенту участвует персонал медицинских учреждений в процессе ухода за больными, выполнения диагностических процедур и т. п. [102, 138].

К сожалению, учёт случаев ВБИ в нашей стране по сравнению с другими странами является недостаточным [85]. Своевременное выявление источников инфекции и исследование механизмов микробной резистентности являются одними из основных мер борьбы с нозокомиальными инфекциями [37]. Эпидемиологическое наблюдение за лечебно-диагностическим процессом и исходами лечения пациентов позволяет своевременно выявлять носителей, его результаты позволяют разработать эффективные мероприятия, направленные на предупрежденге распространения возбудителей нозокомиальных инфекций.

Установлено, что уровень заболеваемости ВБИ различных групп пациентов различается и зависит от вида оказываемой медицинской помощи и нозологической формы заболевания. В многопрофильных и специализированных стационарах уровень ВБИ является наиболее высоким, особенно подвержены риску развития гнойно-септических инфекций пострадавшие с тяжёлыми травмами [32].

В современных условиях одной из актуальных проблем медицины является травматизм, важнейшими социально-значимыми показателями которого являются смертность и инвалидизация населения, летальность и трудопотери. По данным ВОЗ, в год от травмы погибает до 2 миллионов человек. В России в возрасте до 35 лет у женщин и до 45 лет у мужчин травматические повреждения - главная причина смерти [147]. Наибольший удельный вес в этой статистике занимает не изолированная, а сочетанная травма, составляющая 60 - 70% всех травм. Установлено, что высокая частота неблагоприятных исходов лечения пострадавших, особенно с тяжёлыми травмами, связана с развитием у них гнойно-септических инфекций.

Инфекционные осложнения тяжелых травм превалируют в клинической картине после 3-х суток с момента поступления пострадавшего и являются основной причиной летальных исходов в позднем посттравматическом периоде. Из общего числа погибших от сочетанных и множественных травм 20% умирают от тяжелых повреждений, осложнившихся инфекцией [28].

Необходимость объективной интегральной оценки тяжести полученного повреждения и состояния пациента при политравме не вызывает сомнения. В настоящее время насчитывается большое количество шкал, применяемых для этих целей, включая такие широкораспространённые системы как APACHE II, III; SAPS I, II; SOFA и MODS, а также специально разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова шкалы для оценки тяжести состояния пациентов с тяжёлой травмой (ВПХ-П, ВПХ-СП, ВПХ-СГ и т.д.) [24].

Политравмы, как наиболее тяжёлые сочетанные и множественные травмы относятся к тем видам травматической патологии, в отношении которого оказались неэффективными многие методы оценки тяжести травм, такие как - AIS, ISS, а также стандартные диагностические и лечебно-тактические подходы [24].

Таким образом, существует необходимость разработки последовательной и многоуровневой системы, позволяющей проводить раннюю этиологическую диагностику инфекционных осложнений у пострадавших, а также их мониторинг для коррекции лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Цель работы: разработать алгоритм ранней этиологической диагностики и дать эпидемиологическое обоснование структуры, объёма и периодичности микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжёлыми травмами.

2. Установить ведущие клинические формы инфекционных осложнений тяжёлой травмы и эпидемиологические особенности их развития.

3. Представить характеристику этиологической структуры инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и показать эпидемиологические особенности основных возбудителей.

4. Уточнить и обосновать показания для ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами и разработать оптимальный алгоритм ее проведения.

5. Дать эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Научная новизна:

Впервые на основе изучения эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций обоснован и разработан алгоритм ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами, позволяющий рационализировать и эффективно осуществлять лечебные (антибактериальную терапию) и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия (раннее активное выявление инфекционных процессов в разных анатомических областях, этиологическую диагностику ранних и поздних инфекционных осложнений травматической болезни), а также эпидемиологическое наблюдение в системе оказания медицинской помощи в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжёлых ранений и травм.

Установлены особенности развития эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с ведущими грамположительными (S. aureus) и грамотрицательными возбудителями (Р. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp.), с учётом основных их клинических проявлений (местные, висцеральные, генерализованные инфекционные осложнения) у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Выявлены особенности этиологической структуры инфекционных осложнений, возникших в ранние сроки лечения у пострадавших с тяжёлыми травмами, и показан спектр возбудителей в зависимости от локализации инфекционного процесса, в том числе при изолированном и сочетанном развитии, а также основные тенденции динамики резистентности ведущих возбудителей к антибактериальным препаратам.

Доказана необходимость проведения бактериологических исследований клинического материала пострадавших с тяжёлыми травмами, начиная со вторых-третьих суток после поступления в стационар, обоснованы их объём и структура на фоне инициации и особенностей инфекционного процесса разной этиологии (элиминация, персистенция, суперинфекция).

Уточнены и дополнены показания для проведения микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, а также показана роль и функциональные обязанности различных специалистов в его организации и проведении в специализированном хирургическом стационаре.

Практическая значимость работы:

На основе комплексного исследования эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре выявлены их особенности, которые легли в основу обоснования и разработки алгоритма ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений изолированного и сочетанного характера у пострадавших с тяжёлыми травмами, позволяющего осуществлять донозологическую диагностику и своевременно проводить приоритетные лечебно-профилактические мероприятия.

Определены роль, место и показания для микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического наблюдения, разработаны его принципы, показаны возможности и особенности, а также направления деятельности специалистов разного профиля в системе оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами.

Изучена этиологическая структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и выявлены особенности выделения ведущих возбудителей по типу персистенции и суперинфекции, а также изменения в формировании у них антибиотикорезистентности, что позволило доказать необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга и корректировки на его основе комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Полученные результаты доказывают специфические особенности, значимую нагрузку, направления оптимизации практической работы бактериологической лаборатории в системе оказания специализированной хирургической помощи, а также эпидемиологическом надзоре и профилактике госпитальных гнойно-септических инфекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пострадавшие с тяжёлыми травмами относятся к группе высокого риска по развитию изолированных и сочетанных инфекционных осложнений, связанных с госпитальными штаммами микроорганизмов, которые способны динамично изменять резистентность к антибактериальным препаратам, что диктует необходимость их своевременного обнаружения в клиническом материале и постоянного мониторинга.

2. Ранняя этиологическая диагностика инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами основана на установлении особенностей эпидемиологических и клинических проявлений, вариантов их возникновения и развития в разных анатомических областях, частоты выделения ведущих возбудителей.

3. Организация и проведение ранней этиологической диагностики и мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами осуществляются на основе комплексного структурно-системного подхода, что позволяет повысить качество и эффективность лечебно-профилактических мероприятий и улучшить исходы лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре.

Личный вклад автора.

Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Осуществлён ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, проанализированы отчетные формы специализированного стационара и микробиологической лаборатории, сформированы базы данных микробиологической лаборатории стационара для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «\\Пюпе1:». Проведен анализ резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, применяемым в специализированном стационаре. Автором разработан алгоритм обследования пациентов с тяжёлыми травмами при их поступлении в специализированный хирургический стационар. Статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены автором. Сформулированы предложения по эпидемиологическому мониторингу возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и ранней диагностике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.

Реализация результатов исследования:

Материалы диссертации использованы при выполнении двух тем НИР по плану научно-исследовательских работ ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ № УМА 03.03.01.0809/0157 от 20.09.2007 г. шифр «Кремень», № УМА 03.05.04.1012/0208 от 15.10.2009 г. шифр «Стрела».

Оригинальные разработки автора работы нашли отражение в 3 рационализаторских предложениях, что подтверждено удостоверениями: № 12035/1 от 21 января 2010 г. «Способ проведения анализа антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических инфекций», № 12044/1 от 02 февраля 2010 г. «Способ ранней диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами» и № 12267/6 от 09 ноября 2010 г. «Способ количественной оценки бактериальной обсеменённости отделяемого дыхательных путей».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке методического пособия профессорско-преподавательскому составу кафедры общей и военной эпидемиологии «Технологии и частная методика преподавания учебных дисциплин «Военная эпидемиология» и «Эпидемиология» в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре общей и военной эпидемиологии» (2010 г.).

Материалы работы используются в образовательном процессе на кафедрах общей и военной эпидемиологии, микробиологии, военно-полевой хирургии, а также в практической работе специалистов НИЛ военной хирургии кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы: Материалы диссертации неоднократно докладывались и обсуждались на научных конференциях, конгрессах и съездах международного, всероссийского и регионального уровней: на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Второй российской научно-практической конференции «Проблемы контроля внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 8-ом Северо-Балтийском Конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на Iii страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и одного приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами, характеризуются высоким среднемноголетним уровнем заболеваемости у раненых и пострадавших (31,52±20,27%), достигающим 90% у пациентов с тяжёлой травмой. Многолетняя динамика заболеваемости имеет тенденцию к снижению, однако за проанализированный 11-летний период отмечены нерегулярные колебания интенсивности эпидемического процесса с периодами спада и подъёма, связанные с распространением в стационаре проблемных возбудителей с выраженной антибиотикорезистентностью.

2. Клинические формы инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами представлены тремя группами: местными, висцеральными и генерализованными. У обследованных нами пациентов преобладали висцеральные инфекционные осложнения, характеризующиеся преимущественным поражением дыхательных (44,4%) и мочевыводящих (50,7%) путей. Особенностями их возникновения и развития является последовательная инициация инфекционного процесса в условиях действия факторов риска, обеспечивающих появление сочетанной формы инфекционного осложнения. При изолированной форме осложнения в 32% случаев у пациентов выявлялись ИМВП (п=18), у 36% - ИДП (п=20), бактериемия была выявлена у троих (в 5,7% случаев) пациентов. В то же время у пострадавших с сочетанной формой ИО показатели были вдвое выше. Так, ИМВП были выявлены у 54 (74%), ИДП - у 43 (60%) пострадавших с сочетанными ИО. У этой же группы пациентов в 4 раза чаще отмечались случаи бактериемии (р<0,05).

3. Этиологическая структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами включает широкий спектр условно-патогенных возбудителей, среди которых доминируют грамотрицательные

К. pneumoniae, Acinetobacter spp., P. aeruginosa) и грамположительные (S. aureus) возбудители. Выявлены различия удельного веса возбудителей в зависимости от локализации инфекционного осложнения, а также взаимосвязи микроорганизмов в составе ассоциаций. Эпидемиологически значимыми являются ассоциации К. pneumoniae с Enterococcus spp. (41,9% случаев) и К. pneumoniae с Acinetobacter spp. (32,3%), выделяющиеся при висцеральных формах инфекционных осложнений. При ИОХВ доля S. aureus составила 19%, К. pneumoniae — 15%, Acinetobacter spp. — 15%, P. aeruginosa — 14%; при инфекциях дыхательных путей - К. pneumoniae (18%), Acinetobacter spp. (20%), P. aeruginosa (18%), S. aureus (16%), при инфекциях мочевыводящих путей - К. pneumoniae (13%), Acinetobacter spp. (7%), P. aeruginosa (10%), S. aureus (1%). В спектре возбудителей бактериемии доля штаммов S. aureus составила Ъ1%, К. pneumoniae - 13%, Acinetobacter spp. —5%.

4. Показаниями для проведения ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами являются ранние сроки их развития, локализация и частота обнаружения, что предопределяет необходимость своевременного выявления возможных дополнительных очагов инфекции. Согласно разработанному алгоритму, этиологическую диагностику инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами необходимо начинать со 2-3-х суток после поступления пациента в стационар. Алгоритм позволяет обосновать необходимость проведения микробиологических исследований, своевременно осуществлять корректировку лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий, а также является первоначальным элементом микробиологического мониторинга.

5. Проведение микробиологического мониторинга обусловлено необходимостью постоянного контроля за ведущими возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой в динамике их лечения, а также за качеством и эффективностью лечебнопрофилактических мероприятий. Основанием для его проведения являются эпидемиологические (показатели ухудшения санитарно-эпидемиологической ситуации по госпитальным гнойно-септическим инфекциям) и клиническйе (признаки инфекционного процесса) показания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству и администрации специализированных хирургических стационаров по лечению пострадавших с тяжёлыми травмами внедрить в практическую деятельность разработанные принципы микробиологического мониторинга, которые следует выполнять при постоянном взаимодействии специалистов в области хирургических инфекций.

2. Госпитальному эпидемиологу в своей работе проводить эпидемиологическое наблюдение за пострадавшими с тяжёлыми травмами с учётом разработанного алгоритма и установленных особенностей микробиологического мониторинга, проводить анализ полученных результатов совместно со специалистами по клинической бактериологии.

3. Специалистам - клиническим бактериологам внести изменения в схему забора клинического материала от пострадавших с тяжёлыми травмами, интерпретировать полученные данные с госпитальным эпидемиологом, выдавать обоснованные рекомендации лечащим врачам и клиническому фармакологу по оптимальному режиму антибактериальной терапии.

4. Лечащим врачам пострадавших с тяжёлыми травмами назначать забор клинического материала (бронхоальвеолярного лаважа, крови, мочи, раневого отделяемого), начиная со вторых-третьих суток после поступления пациента в стационар и в соответствии с алгоритмом ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений.