Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты раннего периода первичной тубер-кулезной инфекции у детей, проживающих в сельской местности

На правах рукописи

Подкопаева Татьяна Генриевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕГО ПЕРИОДА ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I и АпР 1314

Новосибирск - 2014

005546899

005546899

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Зоркальцева Елена Юльевна

заведующий кафедрой туберкулеза

Иркутской государственной

медицинской академии

последипломного образования

(г. Иркутск)

доктор медицинских наук, профессор, Сметанин Александр Георгиевич заведующий кафедрой фтизиатрии Алтайского государственного

медицинского университета

(г. Барнаул)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Москва)

Защита состоится » ^¿ ^С 2014 г. в «» часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Н. Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Туберкулез у детей и подростков является серьезной проблемой фтизиатрии (Аксенова В. А., 2010). Значимыми факторами, предопределяющими заболевание туберкулезом детей, являются наличие тесного контакта с больным туберкулезом (87,2 %), неблагоприятный соматический фон (58,2 %), низкая эффективность вакцинации БЦЖ (36,7 %) (Губкина М.Ф. и соавт., 2007: 53-54); Моисеева О.В., 2010). Выявление факторов риска и особенностей течения раннего периода первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) большинством исследователей проводилось у городских детей (Суменко В.В. и соавт., 2011; Литвинов В.И., 2005; Сиренко H.A. и соавт., 2006). Подобные исследования, касающиеся живущих в селе детей, отсутствуют.

В нашей стране основным методом выявления туберкулезной инфекции у детей является туберкулинодиагностика (Губкина М.Ф., 2011; Юрасова Е.Д. и соавт., 2009). Интерпретация ее результатов затруднена при наличии у ребенка неспецифических очагов хронической инфекции или аллергопатологии (Богданова Е.В. и соавт., 2008). Результаты пробы с Диаскинтестом, созданным на базе двух рекомбинантных белков (ESAT-6/CFP-10) и предназначенным для постановки внутрикожной пробы в интересах оптимизации диагностики туберкулеза, не всегда однозначны (Аксенова В.А. и соавт., 2009; Аксенова В.А. и соавт., 2010; Киселев В.И. и соавт., 2008). В современных условиях важным является накопление и обобщение опыта по его применению в детской практике.

До настоящего времени, несмотря на внедрение современных технологий, по-прежнему высок (34 % - 40 %) удельный вес ошибочной диагностики туберкулеза (Павлова М.В. и соавт., 2007; Старшинова A.A., Довгалюк И.Ф., 2011). Перспективным для раннего выявления туберкулезной инфекции являются специфические иммунологические методы (Клочкова JI.B. и соавт., 2004; Слогоцкая ВЛ. и соавт., 2010; Ferrand R.A. et al., 2005). Имеющиеся работы выявляют противоречия в толковании иммунологических изменений, характерных для РППТИ. По мнению ряда авторов, основные иммунологические показатели детей в РППТИ не отличаются от показателей здоровых (Позднякова A.C., 2010; Тюлькова Т.Е. и соавт, 2010), по мнению других, - для РППТИ характерны иммунологические нарушения (Сиренко H.A., 2001; Мордовская Л.Н. и соавт., 2009; Губкина М.Ф и соавт.,

2007: 3-5). В связи с этим сохраняется необходимость серьезного изучения функционирования иммунной системы как при клинически выраженном, так и при латентном туберкулезе

Цель исследования. Выявление эпидемиологических, клинико-иммунологических аспектов и факторов риска развития раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей, проживающих в сельской местности, для повышения эффективности диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Омской области, городе Омске и типичном сельском районе Омской области за период 1988-2012 годы с выделением сроков первичного инфицирования несовершеннолетних жителей района и показателей, определяющих уровень инфицированности и заболеваемости детей.

2. Выделить наиболее значимые факторы риска первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) у детей, проживающих в селе.

3. Изучить клинико-иммунологические аспекты раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей, проживающих в селе.

4. Оценить значимость Диаскинтеста для выбора тактики профилактического наблюдения, лечения детей в РППТИ.

5. Разработать способ подготовки к ежегодной туберкулинодиагностике для повышения качества выявления РППТИ у детей.

Научная новизна исследования. В работе впервые дана оценка эпидемиологических аспектов РППТИ у детей, проживающих в селе, за 24-летний период. Отмечен рост детей в РППТИ за анализируемый период в 2 раза. Выявлено, что в селе наступает более позднее инфицирование МБТ, доля впервые инфицированных детей 7-14 лет за исследуемый период составила 57,6% ±21,9%. Наиболее высокий прирост первичного инфицирования регистрировался в младшем школьном возрасте (7 лет), составляя 7,7 % при районном показателе 1,8 %.

Основными факторами риска первичного инфицирования являются: неизвестный тубдиспансеру контакт с больным туберкулезом, неблагополучный социальный статус семьи, в которой проживал ребенок, известный контакт с больным туберкулезом, низкий материальный достаток и отсутствие благоустройства жилья. Развитию первичного инфицирования МБТ детей в очагах туберкулезной инфекции способствовали такие факторы, как

4

низкий социальный статус семьи, отсутствие образования у родителей и, как следствие, невыполнение ими противоэпидемических мероприятий.

Впервые для совершенствования подготовки к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л разработан способ подготовки к ежегодной туберкулинодиагностике и получен патент на изобретение № 2466730 № от 20 ноября 2012 года «Способ подготовки к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом».

Практическая значимость. На основании выявленных факторов риска развития РППТИ у детей, проживающих в селе, разработаны рекомендации по расширению группы риска и проведению профилактических мероприятий при наличии контакта с больным туберкулезом. Внедрение разработанной методики подготовки к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л позволило снизить туберкулиновую чувствительность у 25 % детей и предотвратить гипердиагностику РППТИ. Внедрена мРБТЛ с ППДЛ как дополнительный метод диагностики туберкулезной инфекции у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация в сельском районе не имеет тенденции к улучшению и характеризуется высокой распространенностью и выявлением запущенных случаев туберкулеза. Основными факторами риска развития РППТИ у детей, проживающих в селе, являются социальные и эпидемиологические.

2. РППТИ у сельских детей сопровождается рядом клинических и иммунологических нарушений: наличием вегето-сосудистых проявлений у каждого седьмого, дефицита массы тела у каждого шестого ребенка, развитием параспецифических реакций у 73,6 % детей; повышением уровня ряда провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов. Использование специфических иммунологических тестов, Диаскинтеста позволяет выявлять скрытые проявления активности туберкулезной инфекции, что способствует дифференцированному проведению профилактических мероприятий и предотвращению перехода инфицирования в заболевание.

3. Применение полисорба в подготовке к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л способствует уменьшению выраженности местной реакции на туберкулин и частоты функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение препарата приводит к снижению туберкулиновой чувствительности в 35,3 % случаев, что позволяет рекомендовать полисорб к

5

применению в комплексной подготовке к пробе Манту при проведении дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и парааллергии.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены на 19-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), на 15-й Международной научной конференции (Торремолинос, Испания, 2011), на 9-м съезде фтизиатров России (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (Омск, 2011), на Межрегиональной научно-практическая конференция по вопросам туберкулеза (Омск, 2013). Научные исследования под держаны Российским гуманитарным научным фондом (РГНФ) в 2010 году (проект «Социальная и психологическая поддержка детей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции», 10-06-67601 а/т).

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования изданы методические рекомендации для педиатров, фтизиатров «Ранний период первичной туберкулезной инфекции». Результаты работы внедрены в практику Казенного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», Городской детской клинической больницы № 2 им. В.П. Бисяриной (г. Омск), Любинской центральной районной больницы (Омская область). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии и кафедры госпитальной педиатрии Омской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 1 монография под редакцией и в соавторстве с научным руководителем, 1 патент и 9 статей в научных изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых журналов для публикаций материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами, 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы описаний результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 169 источников на русском и 35 на иностранном языках.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), выполнено на базе БУЗОО «Любинская ЦРБ» (Омская область) и кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА.

Для решения первой задачи проведен анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Омской области, г. Омске и Любинском районе области, который по результатам ежегодного ранжирования районов занимал средние рейтинговые позиции. Выделены показатели, определяющие уровень инфицированности и заболеваемости детей, рассчитаны корреляционные связи между показателями, определяющими распространение туберкулезной инфекции среди детского населения.

Для решения 2-й и 3-й задач по выявлению факторов риска и аспектов РППТИ проведено простое сравнительное исследование, в которое включено 640 детей, проживающих в Любинском районе. Основную группу составили 269 детей в РППТИ, группу сравнения - 269 не инфицированных МБТ детей. С целью изучения дополнительных факторов риска первичного инфицирования МБТ проведено сравнительное изучение 52 очагов туберкулеза, в которых проживали 102 ребенка. Сбор материала осуществлялся с помощью одномоментного метода эпидемиологического и гигиенического обследования.

Для изучения иммунного статуса обследованы 24 ребенка в РППТИ и 24 ребенка, не инфицированных МБТ. Проведено иммунофенотипирование лимфоцитов с помощью моноклональных антител. Для изучения гуморального звена иммунитета выявляли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов, основных цитокинов, количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Проведено иммунологическое обследование с определением информативности показателя пролиферации лимфоцитов (индекс стимуляции -ИС) при стимуляции туберкулином в реакции бластгрансформации лимфоцитов (РБТЛ с ППД-Л) у 124 детей, взятых на учет фтизиатром в «0» группу, в последующем 62,1 % (77 детей) из них переведено в VIA группу.

Для решения 4-й задачи проведено простое одномоментное исследование оценки информативности пробы с Диаскинтестом у 765 сельских детей, разделенных на исследовательские группы. Первую группу составили дети с диагнозом парааллергия из «0» группы диспансерного учета (п = 133); 2-ю группу - дети в РППТИ (п = 74); 3-ю - дети с гиперергической реакцией на

7

туберкулин (n = 10); 4-ю — дети с нарастанием туберкулиновой пробы за год на 6 мм и более (п = 9); 5-ю - дети из очагов туберкулезной инфекции (п = 190); 6-ю — ранее инфицированные МБТ дети, не состоявшие на учете у фтизиатра (п = 208); 7-ю группу - здоровые, не инфицированные МБТ (п = 141).

Для решения 5-й задачи проведено исследование по разработке способа подготовки к пробе Манту детей с отягощенным аллергологическим анамнезом с помощью энтеросорбента полисорб («ЗАО «Полисорб», Россия), в которое включено 68 детей в возрасте от 4 до 6 лет, состоящих на учете у фтизиатра по «0» диагностической группе, разделенных на равные группы. Пациенты 1-й группы в качестве подготовки к пробе получали полисорб в возрастной дозе 10 дней, пациенты 2-й группы получали антигистаминные препараты в соответствии с рекомендациями Приказа МЗ РФ № 109 (2003 г.)

Статистическая обработка результатов включала расчет репрезентативности выборок по формуле H.A. Плохинского (1982). Достоверность различий определяли в зависимости от характера распределения с помощью параметрических и непараметрических критериев: Стьюдента (t), Манна-Уитни (U), Крускала-Уоллиса (Н), при множественных сравнениях - с помощью дисперсионного анализа, при динамическом наблюдении в группах -критерием Вилкоксона (W), при оценке качественных показателей - по критерию хи-квадрат (у?). Различия считали достоверными при р < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Biostat и Statistica 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление эпидемиологических аспектов РППТИ в селе. Заболеваемость туберкулезом на территории области в 2010 году начала снижаться с сохранением тенденции до 2012 года (103,3 на 100 тыс.). На территории Любинского района в 2012 г. отмечено увеличение заболеваемости до 124,6 случаев на 100 тыс. населения. Показатель распространенности туберкулеза к 2012 году снизился до 232,9, в Любинском районе области он был 284 на 100 тыс. населения района. Показатель смертности от туберкулеза по Омску и области к 2012 г. снизился до 16,0, в Любинском районе он составил 24,9 на 100 тыс. населения. До 2010 года сохранялся высокий удельный вес (4,7 %) пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом на территории области, на территории сельского района в 2011 - 6,9 %. На территории района заболеваемость детей претерпевала значительные колебания, в 2012 составила

8

39,9 случаев на 100 тыс. детского населения, значительно превышая средние областные и российские показатели. За 20-леггаий период с 1988 (1,2 %) по 2008 год (2,3 %) произошел рост в 2 раза количества детей в РППТИ.

В сельском районе основную долю детей с виражом туберкулиновых проб составляли дети младшего школьного возраста, на долю которых приходилось от 33,1 % до 85,7 % от общего числа детей в РППТИ в разные годы (^ = 411,996 степеней свободы 60; р< 0,001). Это впервые выявленная особенность, по-видимому, является исключительно сельской и объясняется более поздним расширением контактов в условиях села. По мнению ряда авторов (Васильев A.B., Мосина A.B., 2008; Амосова Е.А., 2007, 2011), анализирующих городскую популяцию, основная масса впервые инфицированных — дошкольники:

Анализируя ситуацию в очагах туберкулеза за 16-летний период, установили рост детской заболеваемости в 5 раз; в 2010 году она достигла 2392 на 100 тыс. детского населения, проживающего в условиях контакта, в 63 раза превышая риск развития туберкулеза у детей без установленного контакта, в 14 раз - детскую заболеваемость в районе. Установили, что в среднем ежегодно в очагах вновь заражается 16,7 % детей, что больше среднего уровня ежегодного инфицирования детей района в 8 раз.

Таким образом, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Омской области отразилась на заболеваемости детского населения (г = 0,43). На одного больного туберкулезом, бактериовыделителя, в условиях села приходится до восьми впервые инфицированных детей в год.

Выявление факторов риска развития РППТИ у сельских детей. В группе детей в РППТИ, в 12 раз чаще был установлен контакт с больным туберкулезом, чем в группе сравнения {£ = 101,168; р < 0,001). Большее, чем в группе сравнения, количество впервые инфицированных сельских детей проживали в социально-дезадаптированных и социопатических семьях (х2= 17,736; р< 0,001). Дети с виражом туберкулиновых проб проживали в 36% случаев в неблагоустроенных домах (%2~ 69,461; р< 0,001), в 8% - в общежитии, 6 % - в интернате (х2= 42,641; р < 0,001), в семьях с материальным достатком ниже прожиточного минимума (х2- 4,069; р = 0,044).

Проведением дисперсионного анализа с ранжированием показателей установили, что факторами риска развития РППТИ у детей в селе являются: неизвестный фтизиатру контакт с больным туберкулезом (F = 708,4; р< 0,001),

9

низкий социальный статус семьи (Б = 302,5; р< 0,001), установленный контакт с больным туберкулезом (Т = 76,16; р < 0,001), низкий материальный достаток семьи (Р = 47,28; р < 0,001), отсутствие благоустройства жилья (Т7 = 33,66; р < 0,001).

Для выявления факторов риска РППТИ в очагах проведено обследование 52 семей, больных туберкулезом, при этом 21 ребенок проживал в социально-сохранных, 25 детей - в социально-дезадаптированных и 56 детей - в социопатических семьях. Основная масса детей (61,8 %) проживали в условиях контакта с бактериовыделителями. У детей из социально-сохранных очагов условия проживания чаще были благоустроенными, чем у детей в социально-дезадаптированных и социопатических очагах (%2= 6,875; р = 0,009). Родители в социопатических и социально-дезаптированных очагах имели чаще только среднее образование (х2 = 32,886; р < 0,001). С помощью кластерного анализа установили, что в социопатических очагах большую роль в инфицировании детей играет несоблюдение родителями противоэпидемических мероприятий. Коэффициент корреляции между уровнем образования родителей и качеством противоэпидемических мероприятий в очагах составлял 0,37 (р < 0,05). В социально-сохранных очагах половина детей относились к 1-й группе здоровья, в социально-дезадаптированных очагах - ко 2-й группе {-£= 5,047; р = 0,08).

В очагах туберкулеза было инфицировано 60,8 % детей, вираж туберкулиновых проб был зарегистрирован у 16,6 % детей, что в 8,9 раза чаще, чем у детей из здоровых семей. Больший процент впервые инфицированных детей (75 %) был в социопатических очагах (х2 = 20,521; р < 0,001). Развитию РППТИ у детей в очагах туберкулеза способствовали низкий социальный статус семьи (Р = 159,06; р < 0,001, ранг 1), отсутствие образования у родителей (Р= 121,51; р< 0,001, ранг 2), отсутствие благоустройства жилья (Р = 37,42; р < 0,001, ранг 3), низкий уровень здоровья детей (Р = 10,86; р < 0,001, ранг 4).

Клинико-иммунологические аспекты РППТИ у детей, проживающих в селе. Признаки интоксикационного синдрома выявлены у 40 (14 %) детей в РППТИ и у 13 (5,2 %), не инфицированных МБТ (%2 = 4,356; р = 0,037). У детей в РППТИ чаще встречалось пониженное питание (х2 = 7,404; р = 0,007), усиление сосудистого рисунка по передней грудной стенке = 3,935; р = 0,047), гипергидроз конечностей {£= 4,918; р = 0,027).

Проявление параспецифических реакций (увеличение периферических лимфатических узлов, систолический шум на верхушке, блефариты, артралгии, гепатомегалия) установили у 198 (73,6 %) детей в РППТИ. Подобные

10

функциональные нарушения здоровья, связанные с другими причинами, отмечены у 157 (58,4 %) не инфицированных МБТ детей (%2= 13,288, р = 0,010).

Соматическая патология чаще встречалась в группе детей в РППТИ (43,5%), чем в группе не инфицированных МБТ (27,8%) 23,817; р< 0,001). В структуре соматической патологии в РППТИ достоверно чаще диагностировались болезни органов дыхания (х2 =4,121; р = 0,042), эндокринной (х2 = 4,356; р = 0,037) и нервной системы (-/ = 12,157; р < 0,001).

Результаты иммунологического обследования детей из групп сравнения представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 - Характеристика основных рецепторов на лимфоцитах, моноцитах в группах сравнения

Показатель Нормы Основная группа, дета в РППТИ, п = 24 Группа сравнения, не инфицированные МБТ дети, п = 24 Достоверность различий между группами, t, р

CD3+ 61-80 71,8±2,2 65,1±3,4 t =-1,371; р=0,180

C.D4+ 31-49 42,1±3,7 38,9±2,5 t =-0,073; р=0,942

CD8+ 19-30 28,8±4,4 19,6±1,4 t =-0,139; р=0,890

CD19+ 3-15 20,2±5,1 15,8±1,6 t =0,133; р=0,895

CD5+CD19+ <5 8,7±5,2 j 2,9±0,6 t =-0,811;р=0,424

CD16+CD56+ 5-19 17,8±4,7 12,9±2,2 t =-0,138; р=0,890

CD25+ 0-6 5,99±5,3 0,39±0,08 t =-1,741; р=0,09

CD50+ 60-90 68,8±2,8 61±5,2 t =-1,192; р=0,244

CD95+ 0-6 7,2±5,2 0,3±0,08 t =-1,111; р=0,276

HLA-DR+ 5-18 20,7±4,6 16,9±1,4 t =0,322; р=0,750

Достоверных различий по средним значениям основных подклассов лимфоцитов, моноцитов в группах сравнения выявлено не было (табл. 1). Обращает на себя внимание тенденция к более высокому уровню лимфоцитов подклассов CD19+, CD5+CD19+ в РППТИ, что может свидетельствовать о более выраженной активации гуморального звена иммунитета у этих детей.

Отмечается увеличение выше нормальных значений IL-ip, IL-6, ЦИК-Digon, ЦИК-Ig G у детей в обеих группах (табл. 2). Выше нормы были показатели - IL-lp - у 47,6 % детей основной группы и 6,3 % из группы сравнения (%2 = 5,591; р = 0,018), IL-6 был выше у 43,8 % детей основной группы и у 28,6 % из группы сравнения (х2 = 0,093; р = 0,760). Выявленная

тенденция к более значительному повышению у детей в РППТИ уровня ИФН-а, ИФН-у стимулированного, 1Ь-1р показывает, что имеющаяся активация гуморального звена иммунитета может способствовать развитию первичного инфицирования.

Таблица 2 - Показатели иммунологического исследования в группах сравнения

Показатель Нормы Основная группа, дети в РППТИ, п = 24 Группа сравнения, не инфицированные МБТ дети, п = 24 Достоверность различий между группами,!, р

IFN-a 0-50 9,6 ±2,8 4,8 ± 1,8 1= 1,140; р = 0,093

IFN-y 0-50 14,6 ±5,27 12,4 ±5,6 1 = -0,250; р = 0,784

IFN-y stira 1000-2000 1741 ± 536,5 1116,7 ±393,2 1 = -0,541; р = 0,113

II^-ip <50 348,6 ± 161,6 127,5 ±111,8 1 = 0,563; р = 0,155

IL-2 <50 16,6 ±4,2 44,3 ±20,7 1 = 0,000; р = 1,000

IL-4 <50 0,55 ± 0,2 1,3 ± 0,9 1 = 0,431;р = 0,205

IL-6 <5 10,4 ±3,7 8,25 ±2,1 1 = 0,037; р = 0,487

IL-8 <50 92,6 ±32,1 36,9 ±23,5 1 = 0,658; р = 0,097

TNF-a <50 96,7 ±60,8 1,49 ± 1,3 1 = 0,958; р = 0,289

ЦИК-Digon 271-371 840,5 ± 173,8 808,2 ± 392,4 1 =-0,916; р = 0,367

ЦИК-Razmer средний 1,1 ± 0,4 1,0 ±0 1 = -0,879; р = 0,387

По результатам специфического иммунологического исследования у не инфицированных МБТ детей пролиферация лимфоцитов на туберкулин в РБТЛ не выражена, у инфицированных МБТ - выражена, ИС - 3,3-19,1 единиц (р = 0,000). Изменения, характеризующие наличие специфического процесса, установлены только при проведении мРБТЛ с ППД-Л, что позволяет использовать метод как дополнительный в диагностике РППТИ.

Оценка диагностической значимости препарата Диаскинтест в выявлении первичного инфицирования МБТ. Результаты пробы с Диаскинтестом представлены в таблице 3, положительные пробы выявлены у части детей в каждой группе, кроме не инфицированных МБТ. В РППТИ положительный результат пробы с Диаскинтестом отмечен у 32,5 % детей, в группе детей с гиперергической реакцией на туберкулин - у 40 %, в группе с приростом туберкулиновой пробы за год на 6 мм и более - у 77,8 %, что позволяло говорить о наличии латентной туберкулезной инфекции и требовало обследования этих детей, включающего МСКТ ОГК. У детей из контакта с

больными туберкулезом признаки активности туберкулезной инфекции по результатам пробы с Диаскинстестом отмечены в 35,3 % случаев, у ранее инфицированных МБТ детей - в 22,6 %.

Таблица 3 — Результаты проведения Диаскинтеста в исследовательских группах

Группы сравнения Всего Результат пробы с Диаскингестом

отрицательная сомнительная положительная нормергическая положительная гиперергическая

п (%) п (%) 11 1 (%) п (%)•

1-я «О» 133 107 80,5 5 3,8 15 11,2 6 4,5

2-я VIA 74 45 60,8 5 6,8 15 20,3 9 12,2

3-я VIE 10 2 20 0 0 4 40 4 40

4-я VIB 9 1 11,1 1 11,1 7 77,8 0 0

5-я IV 190 104 54,7 19 10 49 25,8 18 9,5

6-я, инф. МБТ 208 149 71,6 12 5,8 41 19,7 6 2,9

7-я, не инф. МБТ 141 141 100 0 0 0 0 0 0

Всего 765 548 71,6 42 5,5 136 17,7 43 5,6

Установили высокую специфичность (100 %) и низкую чувствительность Диаскинтеста (34,8 %) для диагностики РППТИ. Наличие положительного Диаскинтеста свидетельствовало о высоком риске формирования туберкулеза и требовало проведения диагностических мероприятий для его исключения.

Разработка способа подготовки к ежегодной туберкулинодиагностике. Основная часть детей сравниваемых групп имела 2-ю (55,9 % и 61,8 %) (Х2= 0,003, р = 0,959) и 3-ю группу здоровья (20,6% и 11,8%) (х2 =0,265, р = 0,607). По количеству перенесенных ОРЗ в течение года (% =0,087, р = 0,768) и наличию хронических очагов инфекции (х2 = 0,115, р = 0,735) группы были равнозначны.

По данным копрологического исследования, у 15 детей основной и у 17 детей группы сравнения выявили проявления гнилостной диспепсии, у 16 детей основной и 12 - группы сравнения были признаки бродильного дисбиоза. По результатам контрольного копрологического исследования у

детей основной группы во всех случаях признаки диспепсий были устранены.

По результатам туберкулинодиагностики средний размер инфильтрата в основной группе составил 11,3 мм ± 0,9 мм, в группе сравнения -9,8 мм ± 0,9 мм (р > 0,05). После проведения подготовки к пробе Манту установлено снижение интенсивности реакции до 8,5 мм ± 0,9 мм в 1-й группе (р = 0,03) и 9,5 мм ±0,9 мм - во 2-й группе (р = 0,814). Снижение чувствительности к туберкулину в группе детей, получавших полисорб, произошло у каждого 4 ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Обширный резервуар туберкулезной инфекции в сельском районе области поддерживает на высоком уровне количество детей в РППТИ, ведет к высокому уровню детской заболеваемости (корреляция впервые выявленных бактериовыделителей, больных с ФКТ и первичного инфицирования р = 0,997). Основными проблемами сельского района можно считать высокую частоту выявления запущенных форм и смертность от туберкулеза.

Бакгериовыделитель в условиях села способен заражать от трех до восьми детей в год. В условиях села отмечается тенденция к наиболее частому развитию первичного инфицирования (57,6 % ± 21,9 %) в школьном возрасте (от 7 до 14 лет), показатель виража в возрасте 7 лет у сельских детей был максимальным и составлял 7,7 %, что связано с социально-экономическими особенностями села и более поздним расширением контактов.

2. Выявлены факторы риска развития РППТИ у детей, проживающих в селе, которыми являлись: неизвестный тубдиспансеру контакт с больным туберкулезом (F = 708,7; р < 0,001), неблагополучный социальный статус семьи (F = 302,5; р < 0,001), в которой проживал ребенок, известный контакт с больным туберкулезом (F = 76,16; р < 0,001), низкий материальный достаток (F = 47,28; р < 0,001) и отсутствие благоустройства жилья (F = 33,66; р < 0,001).

Развитию первичного инфицирования МВТ детей в очагах туберкулезной инфекции способствовали такие факторы, как низкий социальный статус семьи (F = 159,06; р < 0,001, ранг 1), отсутствие образования у родителей (F = 121,51; р< 0,001, ранг 2), отсутствие благоустройства жилья (F = 37,42; р < 0,001, ранг 3), низкий индекс здоровья ребенка (F = 10,86; р < 0,001, ранг 4).

3. У детей в РППТИ, проживающих в условиях села, часто выявляли параспецифические реакции (73,6 %) (%2 = 13,288, р = 0,010); пониженное

14

питание (-/2 = 7,404; р = 0,007), признаки вегетососудистой дистонии 3,935; р = 0,047), более высокий уровень сопутствующей патологии (%2 = 23,817; р< 0,001).

Средние значения иммунологических показателей у детей в РППТИ и не инфицированных МБТ не отличались. При этом у сельских детей были зарегистрированы превышающие норму средние значения провоспалитеяьньтх цитокинов и ЦИК. У сельских детей в РППТИ тенденция к повышению уровня провоспалительных цитокинов была более значительной, чем у не инфицированных МБТ, свидетельствуя, что активация гуморального звена иммунитета способствовала развитию первичного инфицирования.

Изменения, подчеркивающие специфичность инфицирования МБТ, установлены только при проведении мРБТЛ с ППД-Л, в показателе индексе стимуляции лимфоцитов, что позволяет использовать данный метод как дополнительный в диагностике РППТИ.

4. Использование Диаскинтеста у детей, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, одновременно с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л позволило у каждого десятого ребенка выявить признаки активности туберкулезной инфекции. Установлена высокая специфичность (100%) и низкая чувствительность (34,8 %) Диаскинтеста для диагностики РППТИ.

5. Применение препарата полисорб в подготовке к пробе Манту у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом ведет к снижению туберкулиновой чувствительности у каждого 4 ребенка и эффективнее стандартной схемы подготовки в 3 раза, а также способствует снижению частоты функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации раннего выявления туберкулеза у детей в условиях села учитывать наиболее подверженный первичному инфицированию возраст, 7-14 лет, избегать уклонений от проведения ежегодной туберкулинодиагностики детей этой возрастной группы, показатель охвата которой приближать к 100 %.

2. В условиях села учитывать социальные факторы риска развития первичного инфицирования. Организовать проведение туберкулинодиагностики 2 раза в год детям из семей социального риска для своевременной постановки диагноза РППТИ с проведением всего комплекса лечебных и

15

профилактических мероприятий для предупреждения перехода инфицирования МБТ в заболевание.

3. Обеспечить проведение 2 раза в год туберкулинодиагностики детям, относящимся к медицинской группе риска по туберкулезу.

4. Детям, наблюдающимся по «О» диагностической группе учета, перед контрольным проведением пробы Машу проводить подготовку с применением препарата полисорб по схеме.

5. Детям из групп риска по туберкулезу обязательно проведение Диаскинтеста для выявления скрытых проявлений активности туберкулезной инфекции и углубленного обследования (с включением МСКТ ОГК), при исключении туберкулеза - превентивное противотуберкулезное лечение.

6. Для дифференциальной диагностики инфицирования МБТ с другими состояниями в комплексное обследование детей включать мРБТЛ с ПГТДЛ.

7. Учитывать дополнительные медицинские и социальные факторы риска развития инфицирования МБТ у детей, проживающих в очагах туберкулеза. Обеспечивать изоляцию детей из социопатических очагов в санаторные учреждения даже при отсутствии бактериовыделения у источника инфекции.

8. Дня снижения уровня первичного инфицирования детей в условиях села, связанного с расширением контактов, обеспечить районной администрации доставку детей школьников до места учебы в индивидуальных школьных автобусах, запретив водителям сбор попутных пассажиров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медицинские, психологические, социальные аспекты помощи детям, проживающим в очагах туберкулезной инфекции : монография / под ред. A.B. Мордык, М.А. Плехановой. - Омск : Полигр. центр КАН, 2010. - 192 с. [С. 27 - 86, Подкопаева Т. Г. и др.].

2. Медико-социальная и психологическая реабилитация детей в очагах туберкулезной инфекции / A.B. Мордык и др. [Т.Г. Подкопаева] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 55 - 56.

3. Социальные и эпидемиологические факторы риска развития туберкулеза у детей раннего возраста / A.B. Мордык и др. [Т.Г. Подкопаева] // Российский педиатрический журнал. - 2011. - № 2. - С. 56 - 59.

4. Применение специфических иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции у детей в практике врача-педиатра / М.А. Плеханова и

16

др. [Т.Г. Подкопаева] // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011.

— № 3. - С. 132-134.

5. Подкопаева Т.Г. Клинико-иммунологические особенности РППТИ у детей сельской местности / Т.Г. Подкопаева II Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 6(72). - С. 17-21.

6. Малыш A.B. Эпидемиология первичной туберкулезной инфекции у детей, проживающих в сельской местности / A.B. Малыш, Т.Г. Подкопаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. — № 6 (72). — С.56- 59.

7. Туберкулез в Омске за период с 1991 по 2009 год / Ж.В. Гудинова и др. [Т.Г. Подкопаева] // Омский научный вестник. - 2011. -№ 1 (104). - С. 13-17.

8. Мордык A.B. Социальный статус пациентов противотуберкулезного диспансера и его влияние на отношение к лечению / A.B. Мордык, J1.B. Пузырева, Т.Г. Подкопаева // Социология медицины. — 2011. — № 2. - С. 44-47.

9. Информативность туберкулинодиагностики на педиатрическом этапе / П.Н. Герасимов и др. [Т.Г. Подкопаева] // Омский научный вестник. - 2013.

— № 2 (124).— С. 34-37.

10. Подкопаева Т.Г. Применение пробы с диаскинтестом для диагностики туберкулезного процесса / Т.Г. Подкопаева, A.B. Мордык, М.А. Плеханова // Омский научный вестник. — 2013. —№ 2 (124). - С. 51-54.

11. Состояние здоровья и особенности течения туберкулезного процесса у детей в современных условиях (обзор литературы) / A.B. Мордык и др. [Т.Г. Подкопаева] // Омский научный вестник. - 2009. - № 1 (84). - С. 98-101.

12. Влияние социальных факторов на развитие инфицирования микобактериями туберкулеза у подростков / A.B. Мордык и др. [Т.Г. Подкопаева] // Социальная педагогика и социальная работа в Сибири. — 2010.-№ 12.-С. 50-54.

13. Проблемы туберкулеза в Омской области / A.B. Мордык и др. [Т.Г. Подкопаева] // Социальная педагогика и социальная работа в Сибири. -2010. -№ 12.-С.45-49.

14. Использование специфических иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции у детей / М.А Плеханова и др. [Т.Г. Подкопаева] // Сборник трудов 20-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва: Дизайн Пресс, 2010. - С. 348-349.

15. Мордык A.B. Социальные проблемы семей, являющихся очагами туберкулезной инфекции / A.B. Мордык, М.А. Плеханова, Т.Г. Подкопаева //

17

Здоровье семьи — XXI век : материалы 15-й международной научно-практической конференции. - Испания, 2011. - Часть И. — С. 54 - 57.

16. Факторы риска развития РППТИ у детей, проживающих в селе / Т.Г. Подкопаева и др. // Сборник трудов 23-й Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. — С. 290.

17. Иммунологические особенности РППТИ у детей, проживающих в селе / Т.Г. Подкопаева и др. К Сборник трудов 23-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. — С. 290-291.

18. Подкопаева Т.Г. Подготовка к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-JI у детей с аллергопатологией / Т.Г. Подкопаева, A.B. Мордык, М.А. Плеханова // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза : материалы Российской научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С.38-42.

19. Социальные и педиатрические аспекты профилактики туберкулеза у детей / М.А. Плеханова и др. [Т.Г. Подкопаева] // Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний : материалы 6-го Российского форума. - Санкт-Петербург, 2012. - С.133-135.

20. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей на современном этапе (обзор литературы) / Т.Г. Подкопаева и др. // Оказание медицинской помощи больным туберкулезом с МЛУ : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2011.-С.48-50.

21. Латентная туберкулезная инфекция, ранний период первичной туберкулезной инфекции у детей, факторы риска (обзор литературы) / Т.Г. Подкопаева и др. // Оказание медицинской помощи больным туберкулезом с МЛУ : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С. 51-53.

22. Скачков С.А. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в Любинском районе с 1999 по 2009 год / С.А. Скачков, Т.Г. Подкопаева, Т.А. Чегодаева // Современные направления развития регионального здравоохранения : материалы научно-практической конференции. - Омск, 2010. - С. 116-117.

23. Пат. 2466730 Российская Федерация. МПК А61К 33/08 А61Р 1/06 Способ подготовки к пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом / Мордык A.B., Плеханова М.А., Подкопаева Т.Г.; Омская государственная медицинская академия (RU). — № 2011145550/15; заяв. 09.11.2011; опубл. 20.11.2012. - Бюл. № 32. - 10 с.

18

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦЖ живая вакцина противотуберкулезная штамм Mycobacterium

tuberculosis bovis BCG

ИС индекс стимуляции

МБТ микобактерии туберкулеза

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОГК органы грудной клетки

ппд-л очищенный белковый дериват туберкулина, модификация

Линниковой (purified protein derivative-PPD)

РБТЛ реакция бластной трансформации лимфоцитов

РППТИ ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТЕ туберкулиновая единица

ФКТ фиброзно-кавернозный туберкулез

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

CD4 + Т-лимфоциты хелперы

CD8 + Т-лимфоциты киллеры

CFP-10 culture filtrate protein

ESAT-6 early secreted antigenic target

IFN-y интерферон-гамма

IL интерлейкин

Ig иммуноглобулин

TNFa фактор некроза опухоли

Подписано в печать 20.03.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная А.л. —1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08