Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Распространенность, особенности клинического течения и лечения костно-суставного туберкулеза в сельских районах Узбекистана

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛШОНОЛОГИИ

На правах рукописи

НАЗИРОВ Примкул Хужамович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ УЗБЕКИСТАНА

Специальность: 14.00.26 — Фтизиатрия 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992'

Работа выполнена в научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии Минздрава Республики Узбекистан.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А. М. Убандуллаев; доктор медицинских наук А. Е. Гарбуз.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Чукаков; доктор медицинских наук, профессор И. Г. Маракуша; доктор медицинских наук В. П. Ерков.

Ведущее учреждение — Московский НИИ туберкулеза МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1992 года в часов на

заседании Специализированного совета Д 084.36.01 при Ленинградском

НИИ фтнзиопульмонологии МЗ РСФСР (193130, Санкт-Петербург, Литовский пр., дом 2/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Беллендир

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробл.омц. За послодшю десятилетия, благодаря повышению благосостояния, некоторое улучлошш условий яизни населения, всеобщей иммунизации детей значительно снизилась заболеваемость костно-суставнии туберкулезом (Корнев П.Г., 1951, 1971; Юишна Г.И., 1970; Петров H.H., 1976; Бараи Л.И., 1983; Гарбуз А.2., 1987; Ченских З.П., Г988).

Однако, несмотря на общие лолояителышо сдвиги в эпидемиологии костно-суставного туберкулеза в целом по стране, заболо-ваемость н болезнонность населешщ Республики Узбекистан тубер^-кулезом костей и. суставов за последние годи остаются довольно высокими и даже наблюдается тенденция к росту. Крайне тревожным является то обстоятельство, что пптопепвпые показатели заболеваемости костно-суставным туберкулезом сельских кителей в 2-3 раза выше, чем в городских, а у большинства вновь выявленных болышх регистрируется далекозашедше, распространенные cjo-1 рш поражений опорно-двлгатольного аппарата (Убяадуллаев Л.И. я др., 1989). . ' ' .

Ухудшение эпидемиологической ситуации по костно-суставно-му туберкулезу в Республике Узбекистан связано но только с организационными недостатками, ноии с рядом -имеющихся в республике неблагоприятных экологических, социально-экономических и-иных факторов, отрицательно влияющих на заболеваемость. Среди этих (¡акторов особоо место занимают пестицида, широко применя-. клциеся в сельском хозяйстве республики. Установлено, что накапливаясь в организме человека я животних, пестицида отрицательно влияют на его жизнедеятельность, оказивая супрессивное действие на иммуногенез, способствуют развитию вторичных иммуно-дефицитннх состояний (Рузнбакиев P.L'I_, 1987; Козл;ок Л.С., и др. 1987; Васильева Б.P., 1991). •

В результате экспериментальных и клинических исследований доказано, что на фоне пестицндной интоксикации туберкулез легких протекает особенно неблагоприятно, а эффективность антибактериальной терапии низкая (Агзачов Р.Л., АршТханова С.И., 1975, I9S1; 'Хаиракулов Р.Ш., 1938; Убайдулдаев А.П.- и др., 1939). Кроме г ого, споцнальннш- исследованиями подтверздзяо

.тормозящее влияние пестицидов на процессы костной регенерации и возникающие под их влиянием извращения восстановительных' процессов в тканях костой и суставов (Криворучко И.В., 1973; Исыаилов А., 1985; Равшанов А.Т., 1989).

В изменившейся экологической ситуации-в патогенезе туберкулеза, наряду с экзогенными, вое большей значение приобретают шдогошшо факторы и естественная.разнотипность организма. В ряде нонуляционннх исследований била 'показана взаимосвязь восприимчивости к туберкулезу легких о системой Н1Д. и нерандомное наследование опродоланных гаплотшюв Н1А от больных родителей больным туберкулезом сибсам (Хоманко А.!'., и др. 1936, 1990; • Литвинов В.И. и др. 1986) еив1., 19331 Вс^Ьмаеу'В.Н.

ес.а1. , 1989). ' '

Вышеизложенное явилось основанием для изучения роли изые-. пившихся экологических, социальных, санитарно-гигиенических, а также эндогенных-иммунологических'и иммуногенетических.факторов в повышении заболеваемости и утяжелении клинического течения гюра^сошш костей и составов в сельоких районах Узбекистана.

.Поздняя диагностика туберкулеза опорно-двигательного аппарата и выявление заболевания в большинстве-случаев в запущенных и далеко зашедших стадиях в значительной маре объясняется недостатками традиционных методов исследования. В связи с этим поиск оптимальных путей диагностики поражений опорно-двиГательного аппарата с приманенной современных методов тепловизнойного и ультразвукового исследования представляется весьма акту-, а льни;.:. "

Другим направлением исследования'явилась разработка новых методов лечения костно-суставного туберкулеза, в том числа хирургического, с учетом особенностей патологических проявлений и течения заболевания и коррекцией ишунодефицитного состояния организма, ■.'..''

• Полью настоящей работы явилось -совершенствование диагностики, профилактики и методов комплексного лечения, в тон числе хирургического, костно-суставного туберкулеза путем .разработки системы мероприятий, повышающих их ^активность, на основа 'изучения экологических, социальных, иммунологических и ишуно-генотических факторов.

Задачи исследования. I. Изучить распространенность костно-суставного туберкулеза в сельских районах республики, выяснить причины, влияющие на повышение заболеваемости и отягощающие его течение.

2. Определить диагностическую значимость тепловизионного и ультразвукового методов исследования в комплексной диагностике костно-суставного туберкулеза.

3. Выяснить влияние пестицидов на клиническое течение туберкулеза костей и суставов с учетом иммунологического статуса 'организма."

4. Изучить особенности клинических проявлений и течения костно-суставнога туберкулеза по'результатам иммуногенетичес-ких исследований.

5. Определить значение иммунокорригиругащей терапии в по-даешш эффективности комплексного антибактериального и хирургического лечения костно-суставного туберкулеза, развившегося на фоне лёстяцидной интоксикации. '

. Научная новизна. Впервые проведено комплексное эпидемиологическое, кл1шико-иммунологическое и иммуногенетическое исследование, доказавшее роль экологических факторов л наследственной предрасположенности в развитии туберкулеза костно-сус-тавной системы. .

Впервые установлено, что у большинства больных туберкулезом костей и суставов обнаруживаются глубокие изменения иммунологической системы, в первую очередь Т-клеточного иммунитета,. которые обусловлены хронической интоксикацией организма, о которой свидетельствует наличие высоких концентраций пестицидов в крови больных.. Яри этом отмечена прямая зависимость медду дозой пестицидов, степенью развития иммуподефивдтных состояний'и тяжестью.течения губеркулездого процесса. •

\ Впервые доказано, что развитие клинических форм туберкулеза костей я суставов'-ассоциируется с .различными антигенам^ • ША. Это свидетельствует о том, что генетические механизмы,') • контролируемые генами НЬ\, выступают в качестве одного из фак-. торов, оказывающих регулирующее влияние на течение туберкулеза. Выявлены различия в распределении антигенов системы-ВДА у больных костно-суставным туберкулезом и больными хроническим гематогенным 'остеомиелитом. • ' . ■ ' ;

. До.казана диагностическая ценность термографии и .эхографии при туберкулезе костей и суставов. Определены роль и место.теп-ловизионного и ультразвукового исследования в системе комплексного обследования лиц с подозрением на туберкулез костей и суставов и в динамике их лечения. ; ; '

Впервые установлена зависимость эффективности антибактериальной терапии и радикально-восстановительных оперативных вмешательств от хронической интоксикации пестицидами, приводящей к глубоким изменениям иммунного статуса организма,'...

. Вперше подтвердцено положительное влияние Т-активнна и мио-лопида на иммунный статус, клиническое течение и' результаты комплексного антибактериального и хирургического лечения болышх с наличием пестицидов в крови.' -.."'•

Выявлено, что у болышх туберкулезным спондилитом, развив- . шимся на фоне пестицидной интоксикации, после радикально-восстановительных операций' под влиянием ийдунокорригирующей терашш, проводимой в до- и послеоперпциошюм периоде, улучшается репара- ■ тивная регенорация костной ткани и процессы перестройки костных. трансплантатов. . ■

Практическая ценность. В результате проведанных комплексных исследований разработаны мероприятия, позволямгаис снизить.забо-. лэваошеть туберкулезом костей и суставов в сельских районах. Контроль за остаточным количеством пестицидов в объектах внешней среды, продуктах питания и крови больных туберкулезом костей и, суставов поЛопен в основу.своевременного проведения противотубер-• кулезных про$и7актичоских мероприятий среди сельских жителей..

Результаты иш^уногенетическнх исследований способствуют, выявлению угрожаемых в отношении заболевания туберкулезом ("группы риска"), и позволяют целенаправленно проводить противотуберкулезные мероприятия в очагах'туберкулезной'инфекции. Определение антигенов Н1А у болышх туберкулезом костей и суставов дает воз-', мокндсть своевременно прогнозировать, точение специфического процесса и использовать их в качестве дополнительного теста для дифференцирования заболдваний костей и суставов. , - . ; ■

Применоние термографии и эхографии.в комплексной диагностике туберкулеза костей и суставов повышает ео эффективность на 16,2??,' следствием чего является уменьшение числа рентгенологических исследований и провадонио их болео диффоренцпрованно в режиме значительного снижения лучевой нагрузки на больного,'способствует

- <? -

уменьшению материальных затрат и сокращению сроков обследования.

. Наличие вторичного ишунодефицитного состояния у больных туберкулезом костей и составов, развившегося на Jone хронической пестицлдной интоксикации, является прогностическим критерием и указывает на сравнительно низкую эффективность антибактериальной терапии и хирургичосЛпс вмешательств.

ЭфхЬективность лечлшя, включая оперативные вмешательства, больных с наличием в крови ХОП существенно повышается на фоне своевременно проведенной комплексной имглуномодулирующой терапии Т-актившмм и миелопндом. Наблюдаемая при этом высокая эффецтив-ность лечения (излочение и затихание специфического процесса в 84,0$ случаев с положительными исходами костной пластики в 87,1% случаев) обусловливает их полную реабилитацию с возвратом трудоспособности/ ■.

■ Основные положения, выносимые'ga защиту. I. Отрицательная

. -динамика эпидемиологической ситуации по костно-суставному туберкулезу в сельских районах республики обусловлена ухудшением экологической обстановки, в частности, широким применением пестищ-дев-в сельском хозяйство, а такхе низким уровнем экономической и санитарной культуры' населения, • .'.

■ 2. Гены комплекса 1Ш являются важным фактором, контролирующим'степень восприимчивости к туберкулезу .костей л суставов и его течению. Возникновение'заболевания туберкулезом и членов * семьи, контактировавших с больным, определяется но только факторами. внешней среда (заражение микобактордяш туберкулеза, производственные и социально-бытовые условия)но я зависит от наследственной предрасположенности к заболеванию. "

3." Выделение угрогдеглых в отношении заболевания туберкулезом контингетов - "группы риска" - по результатам пклуяогенотическнх исследований требует целенаправленного .проведения противотуберкулезных мероприятии среди родственников и дрдянэ быть положено в основу.комплексной оргааязацяопной систем/ спегдалтапроганной помощи сельским .чеитоллм. ; ' ~

4. Разработанные методы тепловизионного и ультразвукового исследования представляют дополнительную объективную хшфррклгрго о топографии, макроструктуре туберкулеза костей я суставов, а в ря,п;е случаев оказываются более инфор.птивиггл по сравнению с традиционными-методами не следования. : •

5. Интоксикация, обусловленная наличием в крови пестицидов, приводит к ' более глубоким ' нарушениям иммунологического

статуса, характеризующимся выраженным дефицитом Т и В-звень-ев шлмунитета- и утяжеляот клиническое течение, способствует развитию осло:;шений туберкулеза и обуславливает трудность его ■ лечения. • • .

6. Разработанная'система комплексного антибактериального и хирургического лечения с применением ш.-мунокорригирующих препаратов позволяет достигнуть в большинстве случаев благоприятных исходов с восстановлением функций опорно-двигательного аппарата'при их туберкулезном поранении..

Реализация работы. Предложенные наш новые методические подходы внедрены в клинике НИИ фтизиатрии и пульмонологии Ш Республ!1ки Узбекистан, в противотуберкулезных диспансерах Каи--кадарьянской, Сурхандарьг.нской, Хорезмской области и Республике Каракалпакртан. Клинические данные и теоретические поло-зония диссертационной 'работы Бк.точени в локщоаинй курс по ультразвуковой диагностике на курсе-ультразвуковой диагностика Ташкентского, института усовершенствования врачей. Издано учебное пособие для врачей слушателей "Клинико-телдэвизионная ' и ультразвуковая диагностика туберкулеза костой и суставов". Материалы диссертации отражены на стенде ВД1Х Республики Узбекистан (Ташкент, 1991).

По материалам диссертации по .лучена приоритетная справка В1ШГПЗ на изобретение "Способ диагностики туберкулеза костей".

¿пообатя тбоуы. Диссертация апробирована ¿¡а Ученом Совете НИИ фтизиатрии и пульмонологии 113.Роспублпни Узбекистан (1991). '

Ыатераалц диссертации додожонн на научной сессии Институ-. та и Пленуме научного общества фтизиатров Республики Узбекистан (1938, 1991), Республиканской научно-практической копферэ-. нции (1986, 1989), объединенном Пленуме проблемной комиссии • союзного значения "Фтизиатрия" АШ СССР и Республиканской на-■ учно-практической конференции "Вопросы^орьбы с туберкулезом •людей и аивотннх" (Самарканд, 1991), Всесоюзной научно-практической 'конференции "Актуальные, воросы внелегочного туберку-1 леза детей и подростков" (Ашхабад, 1989), заседаниях Республиканского общества п/гязиатров (1989-1991), семинара ВДОХ Республика Узбекистан (1990), I съезде молодых учвлых-мадяков и врачей Узбекистана (Андижан, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов» собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и 15 рисунков. Список литературы включает 355 источников, из них 240 отечественных и 115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ -РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов комплексных эпидемиологических, клинических и иммунологических, им-муногенетических, тепловизионных и ультразвуковых обследований 485 бояышх, в том числе 206 - из очагов туберкулезной'инфекции, 274 практически здоровых- лиц (две контрольные группы), 2027 контактных лиц, 5000 больных из "группы риска".

Эпидемиологические исследования.выполнены в четырех об- ■ ластях Республики Узбекистан (Андижанской,. Бухарской, Кашка-дарьинской, Хорезмской) и Республике Каракалпакстан. Анализировались эпидемиологические показатели костно-суставного туберкулеза, а также социальные оанитарно-гигиенические условия в семьях где проживают больные туберкулезом костей и суставов, медико-социальные и экологические особенности.

Социальные и санитарно-гигиенические исследования проведены в 345 семьях, проживающих в сельских районах республики. Из них в 206 семьях были больные туберкулезом костей и суставов, в 139 семьях все члены были здоровыми (контрольная группа). Возраст обследованных .больных и здоровых колебался от 20 i до 60 лет. Для изучения материально-бытовых и санитарно-гигиенических условий в очагах туберкулеза и осведомленности сельского населения о вредных действиях пестицидов была использована карта эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом, разработанная с учетом особенностей нашей

республики. У 63 (30,6$) человек туберкулез костей и суставов сочетался с туберкулезом легких и из них у 13 обследуемых в мокроте выделены микобактерии туберкулеза. Из 40 больных туберкулезом костей и суставов с.наличием функционирующих свищей у 17 выделены микобактерии туберкулеза.

Для анализа сцепления.восприимчивости к костно-суставному туберкулезу с системой И1А было отобрано 9 многодетных узбекских семей (57 человек), в которых были больные костно-сус-тавным туберкулезом как среди родителей (9 человек), так и среди детей (20 человек). Критерием отбора для сегрегационного анализа служило наличие в семье по крайне мере двух заболевших туберкулезом сибсов и двух здоровых сибсов.

Клинический материал получен при обследовании 219 больных активным туберкулезом костей и суставов, лечившихся в клинике НИИФиП Минздрава Республики Узбекистан с 1985 по 1990 го-' ды, 60 больных хроническим гематогенным остеомиелитом', лечившихся в Республиканском естеомиолитическом центре, и 135 здоровых лиц, служащих контролем. В группе больных было 132 мужчины Ь 147 женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Здоровые также были распределены по полу и возрасту. Специфический процесс локализовался у 152 больных в позвоночнике, у 19 в тазобедренном, у 21 коленном и у 27 в других костях.

Общие сведения об обследованных лицах и применяемых методах приведены в табл.

Таблица

Общая характеристика обследованных больных с туберкулезом, хроническим гематогенным остеомиелитом костей и здоровых.

Вид обследования ' • Число обследованных больных •

и лечения • туберку- остео- "" •: здоровые ^1С0Г'0

лезом миели- всего лица

' том

. - ■ — : з (■» 4 5 ' ~

Ультразвуковое и термографическое обследо- 80 32 112 34 146 вание

Продолжения таблицы

I 2 3 4 5 6

Определение пестицидсуз в крови 151 .15 Г _ 151

Иммунологическое обследование 151 . 151 32 IC3

Ишуног енетичеоко е обследование 93 28 121 135 256

Антибактериальное и хирургическое.лечение 151 151 - 151

Иммунокоррекция 50 50 - 50

Всего клинических наблюдений в группе304 219 ' 60 279 135 414

Примечание. п Дополнительно ряд здоровых лиц обследовали в качестве контроля.

K3f Общая ицфра в графе "всего клинических наблюдений в группе" может быть меньше общего числа проведенный исследований, т.к. у ряда больных проводили все вида исследований.'

Изучение особенностей клинического течения и эффективности антибактериальной терапии и хирургических вмешательств по поводу специфического кэстно-суставного процесса проводилось 'у 151 больного. Из них у 94 обнаружены хлорорганические пестициды (ХОП) в крови (I группа), у 57 - они отсутствовали (П группа) . ■ _

Основными методами исследования больных явились клинический (обгцШ анализ крови, мота, функции печени, почек и др.),1 -рентгенологический, термографический, ультразвуковой эхографии л анализ крови на остаточгшо количества хлорорганлческдх пестицидов (X0I1), имкунологаческАй и ишупогонетичоакий (определение антигенов HIA).

' .Определение хлороргашгческих пестицидов (ПЦГ, Д1ГГ а'его метаболитов: ДЦЦ л ДЦ2) в крови болышх туберкулезом проводо-лось методом газо.-:эдкостной хроматографии (Клисопко Ы.А. и др., И72). ... ■

Иш.тушши статус ■ больных костно-суставним туберкулезом ■ изучался по слодувдш параметра!,!. О состоянии Т-зв'епа иммунитета судили по реакции спонтанного розеткообразования Т-лим-фоцнтов (Е'-РОК) с эрлтроштами барана ( Jondal м. et.al,j 1972) ЕАГ-РОК - по их способности образовывать розетки с .эритроцитами, лагдокошшма антителами л третьим компонентом комплемента , ( r.endea et.al. ( 1973). Функциональное состояние т-клеток определяли в реакции бласттранс'фо'рмации при стимуляции их фито-гомаглютшишом (ЗГА) (jíuar Н.Р., 1971),. уровень циркулирующие иммунных комплексов -(ЩК) - методом осаздения их 3,75?í поллэ-тпленгликолем - 6000 ("Serva") ( ilastovíb et.»1. , 1978). Кромо того, опроделяли количество тоэфиллинчувствительних (ТФЧ) и теофиллинрезиотентных (ТФР) розеткообразующих лимфоцитов и число ауторозеткообразущих Т-лзшфюцитов, фагоцитарную активность' нейтрофилов (фАП), уровень иммуноглобулинов классов А,

G, 1,1, - Специфическую иммунологическую ■ реактивность определяли в реакциях иммунного розеткообраезования и эритроцитами, сенсибилизированными туберкулином ( Cr&chB.nd' S. ,1rei Р. Sé. ,' 1967), и бласттрансформации лимфоцитов с туберкулином (РРД), реакцией ишупного розеткообразования (И-РОК). Уровень специфических противотуберкулезных антител определяли, методом непряг.юго твердофазного яммунофзрыентяого аяализа (НФА). При. постановке, и ■ оценке указанных реакций мы руководствовались "Методическими рекомендациями по проведению иммунологических исследований'при туберкулезе.и других заболеваниях легких" ,(М., 1984).

Для типирования'всех обследованных лиц по.-антигенам локу-са НИ (А,. В, С, а ДБ) бил использован метод компламант-за-

■ ВНСИМОГО ЛИМфОЦИТОЛИЗа ( Terasakl Р. .v.a^etond D. , ,1964).

• в модификации,- прецжштной Национальным институтом здравоохранения СУЙ ( ?эj г.о. 1974), который известен под назвали-

■ ем ''двухступенчатый микро;шмфяцитотоксичоскдй: тест".'

Больные туберкулезом,' остеомиелитом и контрольная группа доноров билй типированы по 19 аптигенам ÍIIA - А, 15 антигенам

локуса МЛ - В, и 4 антигенам локуса ГШ - Ся и rio 7 антигенам локуса IIIA - ДЕ.

Для титрования по антигеном локусов И1Д - Л, В, О и ДШ били иопользованм антнснворотка прочзводстпа Ленинградского Центра типирования органов л тканей Института гематологии и переливания крови МЗ РСФСР я коммерчеокгш сыворотки производства сТярмы "Dehvinjivarke • " (íPT) и "Biofeest " (Англия),

Термографическое обследование больных проведено на аппарате тепловизор ТВ - 03, "Термограф М - I" фирма Тарное" ■. Подготовку-приборов к исследованию осуществляли согласно инструкции по эксплуатации. Ультразвуковая эхография проведена на аппарате САЛ - 77,А, САЛ - 35 А (Тоииба, Япония), работающих в режиме реального времени..

Результаты лабораторных исследований были отобраны с применением методов вариационной статистики. Для каздбго показа-■ теля вычисляли среднюю арифметическую ('.!), среднее квадратичное отклонение (£ ) и среднюю .ошибку средней арготической (ш) . Достоверность различий (Р)' ма:;у(у показателями срашпвасммх.'групп оценивали с помощью tm- критерия по таблице Стъюдепта. Статистическая обработка полученных данных (им.уиогонетических) про- ' водилась с помощью методов и формул, праменяег.игх в большинстве лабораторий для поиска ассоциаций болезней с антигенами !Ш . (Певшщклй Л.А., 1938). При семейных исследованиях оогрегацгюн-. ный анализ проводили по методу, предложенному R. Уг1оз и соавт. (1976).

. . Результаты исследования

Роль факторов'вно ¡пей среда а наследственной предрасположенности в возникновении и распространении костно— суставного' туберкулеза

В результате проведенного нами исследования установлено ■ еле,дующее: К концу 1985 года заболеваемость активным туберку-' лезом костей и суставов снизилась в республике на 25^. Более выраженное снижение этих показателей отмечалось в Хорезмской области и в Республике Каракалпаке тан (соответственно 61,6,t ' и 46,0%). В тоже время в Кашкадарышской (31,6^) л, особенно,

•б Бухарской области (136,3;$), наблюдалась тенденция к росту заболеваемости туберкулезом костей 'и суставов, как сроди городских, гак л сельских штелой.

Однако и последующие годи (1985-ГЖ) гг.) сформировалась стабильная и.неблагоприятная тенденция в со динаылке. Только за один год (1990) заболеваемость населения республики внеле-гочншл туборкулоэом повысилась на 1,0"'. В структура внолегоч-ного туберкулеза преобладал туборкулез прочих форм (39,2$) и костно-суставиоЙ (34,0$) несколько роке выявлялся туберкулез мочеполовой системы (23,1$) и мозговых оболочек (3,7$).

Заболеваемость кэстно-суставным туберкулезом в 1920 г. ■ по сравнению с 1965 г. повысилась на 23,"?%. Наиболее'высокий а реет наблюдается в зон о Аральского коря, т.е. в Республике Ка-ракалпакстаи (51,8$) и в Хорезмской области (60,0$).' Среда', вновь выявленных больных запущенные, тяжелые, форки костно-сус-тавного туборкулеза составили более 80,0$. Сравнительно высокая заболеваемость туборкулозом костей и суставов отмечается у взрослых (81,9$), несколько меньшая среди детей и подростков (.10,9$). Чаще заболевали конщшш (53,1$) режа мужчины (16,9$). Пораиошщ'локализовались в 61,1$ случаев на позвоночнике, в 23,4$ - на тазобедренных и колонных суставах в К,5$ случаев - на других костях и суставах.

Аналогичные данные били получены л в отношении болезненности. Так, к 1935 году болезненность туберкулезом костой и суставов уменьшилась на 18,4$, в том числе в городах - на 21,1 на село - ца'13,0$. Однако, в I9S5-I99U гг. в республике она увеличилась на 12,7$. . • .

Таким образом, на протяжении последнего периода в республике Узбекистан яаблвдается развитие' неблагоприятных- эпидомао-логических тенденций, как по туберкулезу в целом, так и по bhi легочным, в частности, костно-суставшш локализациям. В отли-. чие от большинства территорий, ранее входивших в состав СССР, а так;:се зарубежных стран, отмечается удлинение удельного -веса туберкулезных поранений кож, глаз, периферических лимфатических узлов. На костноусуставной туберкулез падает более тре 'ти-'tcex внолегочннх порожоний, при этом наибольший удельный вес составляют распространённые процесса в позвоночшжо и кру них суставах, фордцрующие длительную стойкую утрату грудоси собиости.

- 14 7-

Недостаточнзл укомплектованность кодрл.« соответствующих специалистов, трудности и многочяслвннно ошибки дифференциальной диагностики процессов в учреждениях общей лечебной сети, позднее шя&чоние процессов в далеко зашедших стадиях, а также низкая эффективность 'консервативного и хирургического лечения способствуют накоплению контпнгентов в группах активного наблюдения и не дают основании для оптимистического прогноза развития эпидемиологической ситуации по костно-суотэшоыу ту бор- -кулезу но бликойщло годи. Это особенно четко проявляется в отдаленных. сельских районах и в отдельных административных территориях Узбекистана, в частности,'в Кзракалиакстана.

Напряженность проблемы борьбы с костно-суставным туберкулезом на территории Узбекистана обуславливается еще'и тон, что-практически повсеместно очень высок удельный вес больных детей, Что указывает на предстоящие весьма значительные потери трудоспособного потенциала республики.

Крайне отрицательную роль в формировании неблагоприятных эпидемиологических тенденций по костно-сустзвнему туберкулезу играют социальные факторы, отражающие как традиционную специфику уклада жизни в Узбекистана, так и являющиеся следствием негативных социально-экономических процессов в последние десятилетия. Так, частые рода в сочетании с большими физическими нагрузками способствуют резкому уволпчошз удельного веса мен- . щин среди контингентов болышх, страдающих костно-суставной патологией. Пышные свадебные обряда, стремление к обязательному приобретению дорогих вещай даже за счет ухудшения питания • на фоне плохих жилищных условии, отсутствия канализации и во— ■ доснабкения и некоторых других факторов снижают общую и специфическую реактивность организма и увеличивают эпидемиологическую опасность очагов туберкулезной инфекции.

С учетом вышеуказанных отягэщающих факторов нами были ] обследованы очаги туберкулезной инфекции (в количестве 206)| . среди которых к I группе отнесены - 30 (14,6%) очагов, в которых проливали больные туберкулезом костей и суставов, из них у 17 были выделены■ микобактерии из функционирующих свищей и у 13 — из мокроты. Ко второй (эпидемиологически менее опасной) группе отнесены 147 (71,370 очагов и к третьей - 29 (14,Ш.

• Специфическим и крайне вредоносным фактором является чрезвычайно высокое распространение пестицидов, что особенно внражоно в отдельных сельских районах республики, и без того испытывающих вполне очевидные трудности в организации специализированной медицинской помощи. Проведонные нами исследова--ння показали, что несмотря на широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, 33,55? больных и 22,3$ здоровых даже не знают, что в хозяйствах, где они работают, применяются пестициды, что. свидетельствует о крайне низком уровне санитарной грамотности.

Наряду с факторами Еношней'среды и условий обитания, на территории Узбекистана существенную роль в возникновении и распространенности ксстно-оустаБного туберкулеза играют эндогенные - наследственные факторы, что было доказано-наш в процессе популяцпонного и с елейного исследования с помощью генотипа Н1А-сиотош. "

Так, при тшшровашц1 по антигена!,1 НИ'у больных костно-суставннм туберкулезом было выявлено, увеличение'частоты встречаемости рада антигенов локуса ЛЦА-В. Эти .антигены (Н1А-В7 д Н1А-В27), встречались со статистически достоверно повышенной частотой по сравнению со здоровыми ллцаш (19,против 6,7$ и 15,6$ против 5,2$ соответственно), также у больных била увеличена частота встречаемости антигена Н1А-ДВ2.(40,9^) по сравнению со здоровыми лиыдг.ш (22,9$ Р.< 0,001),

Таким образом, поскольку с туберкулезом положительно ас-' социируют несколько антигонов комплекса ¡Ш, то перед нами стоял вопрос какая из этих ассоциаций" является первичной, не обусловленной неравновесным сцешшндем. генов гШ. Для. этого вычислялась так называемая этиологическая фракция (ЕР). Величина Ц", выраженная в долях единицы, показывает ту часть больных у которых костно-оустав!)ой туберкулез связан с наличием данного ТИА-гена или сегрегирующего с ним гена чувствительности к заболеванию. Для антигена И1А-В7 ЕР О, И, для Н1А-В27 И? О, II и для антигена 1Щ-Д82. ШР 0,23. То есть, для антигена Н1А-ДВ2 „величина ЕР является самой значительной из получошшх, поэтому, .вероятно, сдерет считать первичной ассоциацию.коотио-оуотав-ного туберкулеза именно с геном, детерминирующим антиген 1Щ- . №2. =

Роль антигонов НИЛ в восприимчивости к туберкулезной инфекции подтверждается помимо популяцнонннх, также и семейными . исследованиями. Сегрегационный анализ в семьях, и.мокицнх больных туберкулезом костей и суставов, показал, что при сегрегации по больному туберкулезом родителю значения ЪТ больше значений (X2 6,26; Р < 0,05). Значение Ее показывает распределение гаплотипов 1Ш в семьях, имеющих больных костно-суставным туберкулезом, а значение / показывает теоретически рассчитанное распределенио гаплотипов 1Ш при их раидомнои распроделе-ниа.

Полученные результаты свидетельствуют о норандомном распределении гаплотипов, полученных от больных родителей больными туберкулезом енбеами. При сегрегации по здоровому родителю не обнаружено статистически значимых различай ме:зду значениями ЕР и / ■ . В то :1е время, при сегрегации по обоим родителям так . жэ наблюдалось норандомноо распределение родительских гаплотипов НИ у больных и здоровых сибсов. При этом значояие ЕР было статистически достоверно больше значения 1 1x^-7,11; Р < 0,05).

При анализе распределения некоторых антигенов 1Ш в семьях имеющих больных костно-суставннм туберкулезом, были обнаружены различия медду больными п здоровыми сибсаки. Так, антиген НБА-В7 встретился у 50,0$ больных и у 21,1$ здоровых сибсов. Антиген 1Ш-В27 присутствовал у 33,3$ больных туберкулезом кос-тно-суставной локализации и только у 10,5$ здоровых сибсов. У больных туберкулезом сибсов такие значительно чаще (в 61,1$' случаев) встретился антиген Н1А-ДЙ2, чем у здоровых сибсов (в 15,8$). • ... .

Таким образом,-в семьях, имеющих больных костно-суставным туберкулезом, с помощью сегрегационного анализа показано неран-домное распределение определенных родительских гаплотипов НИ у больных туберкулезом сибсов, что свидетельствует о передаче по наследству от больных туберкулезом родителей больным сибсам совместно с определенными гаплотипаш НХА генетических факто-' ров, влияющих на восприимчивость к заболеванию туберкулезом. Обнаружено такхо большее .накопление антигенов 1Ш-В27, Н1А-В7 п НИ-ДВ2 у больных туберкулезом, сибсов. по сравнению со здоро- . выми сибсаш. • . •

Исходя аз результатов .этого исследования, мо':шо рекомен-

довать Н1А тцпированпе в-сшьях, имеющих борных к?стно-сустав ним туберкулезом, ив случаях обнаружения у них Н1А антигенов Б7, В27 и ДР2 передавать их под наблюдение фтизиатра.' Это необходимо потому, что у данной группы лиц в силу наличия генетического дефекта снижона способность к развитию клеточного противотуберкулезного иммунитета, который, как известно, является основной защитой от туберкулезной инфыкщш.

Существующие трудности диагностики костно-суставного туберкулеза делают необходимым проведение сравнительного изучения распределения антигонов Н1А у больных костно-суставпым туберкулезом и хроническим гематогенным остеомиелитом с целью • выявления дополнительных крпториев прГдифференциальной диагностике этих заболеваний. Так при сравнении частоты встречаемости антигенов ГШ установлено, что у больных хроническим остеомиелитом по сравнению с больными туберкулезом костей и суставов статистически Достоверно повышена частота встречаемости антигена Н1А-А9 (50,0^ против 26,9$ соответственно), У больных этой группы также увеличена частота-встречаемости антигенов Н1А-В7 (32,1$ против 19,у больных туберкулезом костей и суставов) н Н1Л-В18 (14,3,? против 4,3%). В то же время антигены Н1А-В27 (15,1$ против 10,7?!) и НМ-ДЕЯ (40,9$ против .17,9$) •чаще встречались в группе болышх костно-суставным туберкулезом, чем в группе больных остеомиелитом.

Можно предположить, что при костно-суставном туберкулезе, ассоциация с англгенаш 1Ш-В27 и Д£2 служит указанием на ' участие в патогенезе болезни аутоиммунных компонентов. Этим, очевидно, объясняются различия в частоте встречаемости'антигенов Н1А при костно-суставном туберкулезе-и остеомиелите. В - • связи с этик при диагностике этих заболеваний для их дифференциации в комплексе тестов мы предлагаем использовать типирова- ". . ние по антигенам'НИ.'.

• Таким образом результаты эпидоииологических, социальных, иммунно-генегяческих исследований указш&ют- на чрезвычайную актуальность проблемы костно-суопвного туберкулеза на терри- , тории Узбекистана в современных условиях и обусловливают необходимость разработки комплекса мероприятий,'направленных на • совораонстБованио эплдемиолбгаческрго мониторинга и на повышение эффективности лечения болышх. " • •

Теплошзиошшо и ультразвуковые исследования в диагностике туберкулеза костей и суставов

Анализ результатов тепловизионного исследования больных туберкулезом костей £ суставов и хроническим гематогенным остеомиелитом- позволил установить следующее. Туберкулез костей и суставов влияет на формирование'температуры тела, что находит свое отображение на торюграммах и пршэдат к патологической гипертермии разлитого характера, которая наблюдалась.у 41 (52,5$) больного. Интенсивность гипертердт была значительнее у 8.(10,0/0 больных, умеренной-у 28 (35,0;') и выраженной -у 44 (55,0,1) обследованных. Аналогичные данные были получопы и при хронических гематогенных остеомиелитах. В целом создается впечатление, что возможности термографии при ди<Тфоронцп-. альной диагностике воспалительных заболеваний костей и суставов специфического и неспецяфического характера ограничены. Она является дшль первично ориентировочным методом дляок5ора больных с целью болоо углубленного обследования и установления диагноза туберкулЬза костей и суставов.

• Однако вачное значение термографии становится очевидным . при' оценке эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий. Так через два месящ после консервативной терапии на фоне ортопедического ро.-тма у 8 (10,0%) болышх наблюдалось значи- ' . тельиоо уменьшение гипертермии в области патологического процесса. Особенно выраженная голэг.мтельиая динамика в области патологических изменений отмечена после четырех месяцев лече-.ния. Разлитая гипертермия сохранилась у 27,5;? больных, то • ■ есть уменьшилась почти в два раза. Выраженная гипертермия сохранялась лишь у 6 (7,5%) больных. Одновременно увеличивалось число больных с умеренной, особенно ^незначительной интенсивностью гипертерлш. ' , ' ■

Следует отметить, что несмотря на интенсивную антибак-; териальпую и патогенетическую терапию, в течение четырех месяцев, не наблюдалось ни одного случая исчезновения патологической гипертермии. Иначе говоря, даже через 4 месяца после лечения. туберкулезный процесс не терял своей активности. В целом при туберкулезном поражении опорно-двигательного аппарата-,характер патологического процесса был правильно распознан р . помощью клинико-термографического исследования у 61 {76,2%)

болышх. К сожалению с помощью теплошзионного исследования невозможно получить сведений о глубине залегания патологического образования, его структуре, так как эта информация основана на .регистрации пптепситюстп теплоизлучения кожи в плоскости. ' •

Б клинической практике, почти всегда возникает 'необходимость дополнения тордаграфпи. данными других методов, среди которых особое вшшанио заслуживает ультразвуковое исследование.

Для проведения эхографии основными ориентирами служили данные кяшшко-рентгепологического и тепловизионного исследований. Из 80 болышх туберкулезом костей и суставов у 38 (47,5$) мягкие ткани в области специфического процесса были деформированы. У 75 (93,7$) больных туберкулезом костей и суставов передняя граница патологического процесса визуализировалась четко. Помимо того, определялась задняя граница процесса у 67 (83,7$) больных, причем в большинстве случаев 'Этому способствовало довольно значительное.разрушение костной ткани в области поражения, рнутренняя структура воспалительно измененных участков костей у 70,0$ больных на эхограммах была гетерогенной, с усиленным поглощением ультразвука (48,8$). С помощью эхографии характер специфического воспалительного процесса был правильно распознан у подавляющего большинства (80,1$) больных туберкулезом костей и суставов.

При сопоставлении эхографической картины туберкулеза костей и суставов и хронического гематогенного -остеомиелита специфических пршиков выявить не удалось. Это объясняется тем, что эхография является методом структурно-топографической диагностики, поэтому она дает информацию о глубине пато-морфологических изменений, а не о причинах, обусловливающих ■■' эти изменения. Существенное значение' в дифференциальной дааг-' ностике туберкулеза костей и суставов ь^жет иметь предложенный нами способ диагностики специфической природа поражений . опорно-двигательного аппарата. Способ основан на определении ' скорости распространения ультразвука в костной ткани до и че- . рез 72, 96 и 120 часов после подкожного введения 50. ТЕ туберкулина. При'уменьшении скорости распространения ультразвука на 5 и более процентов по сравнению с. исходной диагностирует- .

ся туберкулезное поражение костей.

При повторном обследовании больного в динамике была получена ценная информация о течения специфического процесса. Так.к концу четвертого месяца комплексной терапии у 4 (Я,0#) больных .имели место восстановления структуры мягких тканей. Более четко визуализировалась в динамике наблюдения задняя граница, процесса, которая стала доступной у 93,-7$ больных. В процессе, лечения у 40,0/5 больных внутренняя структура» процесса по данным эхографии стала гомогенной, число случаев слабого поглощения ультразвука увеличилось более, чем в 2 раза и составило 26,2% и, наоборот', уменьшилось "число случаев усиленного поглощения ультразвука тканью, разрушенной туберкулезом. Положительная динамика эхографической картины туберкулезного процесса совпадала с положительной динамикой клинических проявлений и других функциональных показателей и в ряде случаев (до 12,5$) опережала рентгенологические признаки деструктивных изменений или наступление репаратив-ных процессов. . ...

Таким образом, полученные, нами данные свидетельствуют , о высокой информативности термографии и эхографии при туберкулезном поражении костей и суставов. В целом комплексное пршенение термографии и эхографии позволило получить дополнительную информацию пр! туберкулезе костей и суставов в. 16,2$ наблюдений, Применение тепловидения и ультразвукового наблюдения позволяет значительно сократить число рентгенологических исследований, при динамическом наблюдении.за больным туберкулезом костей и суставов проводить их дифференцированно "и целенаправленно; что дает значительный экономический эффект.'

Основании.накопленного опыта комплексного тепловизион-ного г ультразвукового исследований мы разработали схему оо-четания их с другими' методами дифференциальной диагностики на .туберкулез костей и суставов'(схема представлена на рисунке), . • в которой изложен алгоритм (последовательность) применения различных видов инструментального й клинического анализов.

Больной с подозрениом на туберкулез костей и суставов "группы риска'

¡Сбор анамнеза, осмотр -—-

Пальпация, перкуссия, измерение окружности и объема движений

Тепловизионное исследованае

• Эхогра&ия

31 '

-^.Ультразвуковая остоометрш

X

->) Клишшо-ректгенологическое|исследование

Бактериологическое и морфологическое!.

исследование

Рис. Схема сочетания тепловизионного и ультразвукового ■ исследования с другими методами при подозрении на туберкулез костей и суставов . •

Особенности клиники и течения туберкулеза костей и суставов в зависимости от содержания •• ХОП в крови,. иммунитета и наличия антигенов Н1А .

В настоящее время доказана, циркуляция пестищдов во внешней среде в глобальном вкештабе, возможность кумуляции их в •отдельных ее объектах, организме животных и человека, появляются новые данные о росте патологии химичемсой этиологии. . Учитывая важную роль обнаружения остаточных количеств пести-

* дадов в крови и возможность их 'влияния на клинику, и течение-туберкулеза костей и суставов, мы определяли содержание хлор-органических пестицидов (ХОП) в плазме крови у 151 больного.• ХОП•были обнаружены у 94(62,3$) больных (I группа) и у 57 (37,7$) больных они не были обнаружены. (П группа). Из хлор-органических пестицидов:' ГХЦГ (гексахлорциклогексан) был обнаружен в крови 59,6$, ДЙТ - у.61,7$,. Ш - У 29,8$ и ДЩЕ - ' • у 54,3$ больных туберкулезом костей и суставов. Полученные

, -данные свидетельствуют о том, что в кроеи более чем у половины обследованных прркулируют пестициды двух и болео видов. Кроме того, в крови у 12,8$ больных обнаружены пестициды всех иссдедованных видов, что объясняется продолжительностью контакта с .ними.и индивидуальными способностями организма, И

■ действительно, эти больные в течение нескольких, лет работали в хлопководстве и имели постоянный контакт с различными пестицидами- *

.Нами установлено, что у больных с наличием пестицидов в крови (I группа) по сравнению с больными без пестицидов в . крови (П группа) туберкулезный процесс протекал тяжелев и носил более распространенный характер. Со стороны пор1фер1чес-кой крови отмечалась выраженная гипохромная пиемия, лейкоцн- '■ тоз, лимфопешш, повышение уровня сывороточных ферментов крови АСТ, АЛТ соответственно у 22,3$ и 25,6$ больных Т группы, а у больных П группы эти показатели были в 2,5 - 3 раза'ниже, соответственно у 7,0$ и 10,5$ больных. Одновременно у больных с наличием ХОП в крови отмечено существенное подавление кош-чес тш и функциональной активности Т-лимфоцитов (42,0$-против , 57,0$ без пестиилдов в крови), их теофиллинрезистонтной суб-

■ популяции, уменьшение количества ЁЛС-РОК (12,0$ против 17,0$),. подавление фагоцитарной активности иейтрофилов (48,0$ против 62,0$),' в то же время как содержание теофиллинчусствительной популяции и ЩК. было достоверно _вышо, чем у больных, у кото,-рых ХОП в крови отсутствовали, .

Рентгенологически у 29,3 ¿ 5,0$ больных I группы отме-' чается поражение .трех и у 11,0+ 4,2$'случаях .порадение четы: 'рех и более позвонков. Такие поражения, у больных П группы . ' наблюдаются в 2,5 - 3 раза реже.. В-связи с этим у больных. I группы сравнительно чаще (47,6$) отмечается нестабильность, позвоночного столба, чем у вольных П группы (33,3$). У 69,5$ .больных I группы и 42,1$ больных П группы наблвдаются еппнно-_' мозговые расстройства ,в виде параличей и др.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что пести-, циды, оказывая неспацифлчсское воздействие на организм чоло-. века, являются одним из факторов, снижающих его защитные силы, ■ у что, в свою очередь, приводит к возникновению'' лроморблдного

фона для развития различных заболеваний, в том число туберкулеза. У больных туберкулезом костей и суставов с наличием пестицидов в крови чаще, чем у больных с их. отсутствием, наблюдались несиеы^фические заболевания (легких, жалудочно-ки-шечного тракта, гапатобилиарной системы и др).

Сравнительно тяжелое течение и выраженность клинических проявлений костно-суставного туберкулеза определяются не только неблагоприятным сочетанием внешних факторов во -время заболевания, ной внутренними; генетическими .причинами.

.В результате сравнения частоты.встречаемости антйгенов 1БА у больных с разным течением туберкулезного процесса установлено, что у больных ограниченным туберкулезным процессом была повышена частота встречаемости НБА'-АЭ по сравнению с больными с распространенным ^остно-суставным туберкулезом (соответственно у 40,5?« и 17,9%; Р<0,05). В то жо время у больных ,с распространенным туберкулезным процессом была увеличена частота встречаемости антигенов.НЫ-Сс 4 (у 33,970 'и НМ-ДК4 (у 44,67°) по сравнению с больными с ограниченным туберкулезным процессом (у 5,4?о и 21,6% соответственно).

Ш обнаружили увеличение частоты встречаемости антигена . Н1А-В27 у больных коотно-сустэвным туберкулезом по сравнению со здоровыми лицами, а при распространенной форме процесса, наблюдалось повышенно частоты встречаемости антигенов Н1А-Д54. Ориентируясь на полученные нами, результаты, можно предположить, что при костно-суставном туберкулезе ассоциация с антигенами 1Ш-В27 и НБА-ДБ4, возможно, служит указанием но участие в патогенезе болезни аутоиммунных компонентов.

В то же-время было установлено, что носительство антигена Й1А-Д82 играет определенную роль в формировании иммунологического статуса у больных костно-сустзвным туберкулезом. Так у носителей антигена Н1А-ДЙ2 была снижена специфическая активность Т-лимфоцитов по сравнению с неноситолями этого антигена. . Эти данные с.большей долей вероятности могут указывать на определенную роль антигена.Н1А-Д?2 в иммунном ответе хозяина . на'патоген (в данном случай микобактерии. туберкулеза).. Нами также было выявлено влияние' антигена НМ'-ДМ на В-клетки, адределяомие в реакции розетк-ообразования (ЕАС-РОК). Их. коли-

частно было увеличено у больных-носителей этого антиген;) по сравнению с неноситолями. Поскольку В-клетки являются продуцентами специфических антитол, то моншо предположить, что при увеличении их количества будет увеличен л уровень противотуберкулезных антител, что но всегда оказывает благоприятное воздействие на течение туберкулезного процесса (Авербах М.М. и др., 1986.).

Суммируя полученные нами данные, мошш предположить, что антигены НМ-Д82 и НМ-ДЙ4 играют определенную роль в патогенезе костно-сус'тавиого туберкулеза, ,дойствуя через иммунологический ШХ9ЙИЗМ. •

И таким образом, результаты проведенных клинических, иммунологических и иммуногенетических исследований позволили установить, что туберкулез опорно-двигательного аппарата является многофакторннм заболеванием,' течение и клиническое проявление которого обусловлены взаимодействием факторов внешней среда и наследственной предрасположенности.

Результата антибактериального и хирургического лечения костно-суставного туберкулеза, развивающегося на фоне пестицпдпой интоксикации

■ ' ■ Антибактериальное и хирургическое лечение больных определялось тяжестью поранония опорно-двигательного' аппарата, обширностью нагноителышх процессов, переносимостью больным антибактериальных препаратов. При сравнительно ограниченных пора-жжениях назначали 3. антибактериальных_препарата, а при выражен-■-них,деструктивных, и нагноительннх процессах, с.тяжелыми ниток-, сикациями, назначались 4 антибактериальных препарата. Из 94 больных с наличием ХОП в крови'50 пациентам дополнительно'к химиотерапии назначали иммунокорригирующие препараты Т-активин и миелопид, а 44 больных, которые не получали иммунотерапии, служили контролем.

Хирургические вмешательства производили в основном через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии. Радикально-восстановительные операции пэ позвоночнике былл произведены 139 болыгш и у 12 били произведены радикально-восстаноннтоль-

ные мобштзирующио операции на тазобедренном (7 больных) и коленном (5 больных) суставах по методике, разработанной И.ГЛаракушей (1983, 1985 г.г.).

Показаниями к радикально-восстановительным вмешательствам при туберкулезном спондилите являлись: деструктивный ■ процесс, в двух и болео телах позвонков, абсцессы, несостоя--телъпость опорной функции позвоночника, отсутствие костного блока могду остатками тел позвонков при зац;хашш туберкулезного процесса, компрессия спинного мозга и свищевые формы туберкулезного спондилита. Показаниями для оперативных вмешательств при туберкулезном коксите и гоните являлись: наличие остаточных очагов туберкулезного воспаления, нарушение функции суставов с постоянным болевым синдромом, выражейные контрактуру порочные положения конечности.

Операции .на телах позвонков выполнялись через трансдлев-ральный (у 80 больных), торокодкафрагмальный (у 10 больных), вноОришшный (у 49 больных) доступ по общепринятой методике .(Корнов П.Г., 1971; Коваленко Д.Г., 196Г, 1966; Аронский Л,С., 1977;Гарбуз А.Е., 1987). При этом у 97 (69,8%) больных- спепд-■ фические изменения носили локализованный характер и производаг лась резекция тел пораженных позвонков в пределах здоровой кровоточащей губчатой кости. При более распространенных специфических изменениях, которые наблюдались у 42 (30,2%) больных требовалось более обширное иссечение конгломерата из жизнеспособных остатков тел позвонков, некрогизйроЕангшх дисков, секвестров, казеозных масс и окружающих их Рубцовых тканей. 17 ■больных были оперированы^ несколько этапов. В то же время при выполнении оперативных вмешательств при туберкулезе костей и суставов, развившегося на фоне пестицидной интоксикации уста. новлен ряд особенностей. У 67. (81,7%) больных I группы обнаружены абсцессы; из- них унутригрудные-паравортебральние абсцессы у'41 больного, псоас - у 24, и-пресакральные у 2 болышх. Такие абсцессы были'обнаружены у 36 (63,1/0 больных П группы-(без пестицидов в крови). У оперированных больных при обширных абсцессах вокруг позвопков процесс .со про во вдался-выраженным распадом и некрозом костного вещества с секвестрацией. ПораЗкешше тела разрушались практически полностью уже на ран- •

.'■•них стадиях процесса. Во время операции обнаруживалось, что у болышх I группы поражение 3-4 позвонков Наблюдалось в 2,5 ра-■эа чаща,'чей у болышх П группы.

. В связи с наличием у 64 больных туберкулезом позвоночника спинномозговых расстройств потребовалось выполнение того или ■ иного вида докомпрессивных вмешательств.

Завершающим этапом операции болышх туберкулезом позвоночника являлась костная пластика. Костная пластика а бли-

■ жайшем, так и в, отдаленных периодах имела целью воссъ чк.цсошю двух основных .функций позвоночника: -опоры и защиты синь-ого

. мозга. Костная пластика производилась у 90 болышх в соответствии с различим типами поражения. При этом у 16 болышх использован одиночный аутотранешгаптэт, взятый из крыла иодйздошноЯ кости во время операции, обычно в ее коицо, в соответствии с определившимся анатомическим дефектом,в позвоночнике. У 12 больных использован одиночный зллотранешгантат, взятий на ма-

■ лоберцовой кости. У 48 болышх использовались свободные ауто-трапеплантаты из ребра (от 2 до 4 фрагментов), 2..спободпих ррабня подвздошной кости использованы у 3 больных. Свободные

- алдотрзнсплантати из малоберцовой кости в количестве 2 фрагментов использованы у II больных. '

При .выполнении радикально-воссгановителышх мобплнзируга-щих' операций но поводу туберкулезного коксита (яри лесечешш фиброзной оболочки) у 5 болышх ,из 7 выделен гной с ■казаознши . массами. Поело введения головки бедренной кости из вортлуииой

впадины удаляли пораженные отдали синовиально!} оболочки п па- . .' тологичоские ткани из полости сустава. .Затем производили обработку'костного, "очага, который в 6 из 7 случаев локализовал' ся в верхнем нагружаемом отдела бедренной кости. Посла этого из нижнего непораженного отдела иссекали костно-хрящевой зуто-трансплантат, величина хрящевого покрова которого ооотнотство-. вала величине'дефекта хряща й верхнем отделе того ко суставного конца-кости. Во всех случаях дефект в головке бедра, образовавшийся на место удаленного костного очага, за исключением его поверхностного отдела, заполнялся костным аутотраношин-татом, взятым из гребня подвздошной кости,. Аналогичным оора-

1 зон заполнялся дефект в шодом отделе головки бодрошюа кос-• ти, образовавшийся на место иссечения костпо-хрлцового ауто-'

трансплантата, В трех случаях был замещен костно-хрящовыми аутограпоплантатами дефект, находящийся в вертлужноК впадино. После окончания операции конечность укладывалась на функциональную шину в положении сгибания в тазобедренном ц коленном суставах под углом 90°. В последующем через каждые 4-6 часов чередовали сгибание и разгибание конечности в течение I меся- . па. '

Пяти больным произведены радикально-восстановительные мо-билизирую^ло операции по" поводу туберкулезного гонита. При этом Костный очаг в 2 случаях находился в наружной мыщелка бедренной кости и в Наружном мыщелке большеберцовой кости, В 2 Случаях костный очаг локализовался в одном из мыщелков больше-берцовой кости и в одном случае - во внутреннем мыщелке бедренной кости. В 5 случаях использован костно-хрящевой аутотранс-плантат, взятый из заднего отзола надколенника' путем его расщепления на две половины, в 2 случаях дополнительно к этому взят трансплантат из нижнего копир бедренной кости. Послеоперационный перю'д' проводился, в основном, так же, как и поело костно-хрящевой аутопластики головки бедренной кости,''

Таким образом, проведение антибактериального лечения и оперативных вмешательств при-туберкулезе костей и суставов, развившегося на Зоне пестицидной интоксикации, имеет ряд особенностей. Из-за наличия обширных деструктивных и ганоитель-ных процессов, интоксикация, осложнений со стороны внутренних органов, вторичного иммунодефицитного состояния радикально-восстановительные вмешательства производятся в отдаленном сроке (через 3-4 мессяца) эделе начала антибактериальной терапии. В предоперационном периоде необходимо проведение лечения с патогенетическими и иммунокорригирующими средствами.' Оперативные вмешательства в ряде случаев должны.выполняться в, несколько этапов. В послеоперационном периоде на фоне комбинированного антибактериального лечения необходимо'следить, за динамикой содержания- хлброрганических пестицидов в крови ■ и за состояниом иммунного статуса больного. При ухудшении последнего необходима коррекция соответствующими препаратами.

Анализ результатов убедительно показал большие разлитая в исходах антибактериального и хирургического лечения в "Наблюдаемых группах лиц. У больных туберкулезом костей и

■ суставов, протекающем на фоне пестицидной интоксикации, сравнительно медленнее происходит стабилизация и излечение специ-

' фического процесса, чем у больных с отсутствием пестицидов в крови. У них наблюдается стойкое нарушение состава перифори- . ческой крови, функционального состояния париихиматозЛх органов и другие. В. связи с этим у больных, данной группы чаще развиваются побочныо реакции на лекарственные препараты (59,1% .против 36,8% боз пестицидов в крови). В то же время у этих больных, в динамике лечения, достоверного снижения концентрации Ш1 в крови не произошло. Через 6 мссяцов лочоиия симптомы интоксикации исчезли у .24 (54,5%) больных I группы д у 50 (87,5%) - П группы (без пестицидов в крови).

В процессе лечения у 7 .(15,9,%) больных из I группы и у 5 (8,8%) больных из П группы в послеоперационном периоде-наблюдались нагноительные процессы и вторичное заживление операционной раны. У 3 болышх I группы наступило обострение

■ специфического процесса, у I больного рентгенологически установлен перелом трансплантата. Всем этим больным произведе- ' ни повторные оперативные вмешательства'.'

Через I год благоприятные исходы лечения с излечением и стойким затихапиом специфического процесса наблюдались пре-

• имущественно у больных о отсутствием пестицидов в крови (89,5%), тогда как при их-наличии благоприятный эффект достигается реж.е (61,4%). Эффективность применения костных ауто-

, трансплантатов составляла соответственно 91,0% и 72,7%.

Указанная .низкая эффективность лечения, 'подтверждаемая клинико-рентгенологическим и. лабораторным параметрами, находились в полном соответствии с результатами иммунологических ■исследований. Так через 3 месяца лечения количество и функЦи-, бнальиая активность Т-лимфоцитов имели тенденцию к повышению, однако-эти изменения были статистически недостоверными. Ана-

• логичная "картина наблюдалась, и со стороны субпопудации Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов, содержание которых в динамике лечения практически' не изменилось.

Выявленный у больных костно-суотавным туберкулезом дефицит Т-звена иммунитета послужил основанием для включения в комплексную терапий отечественного ишуномодулятора Т-актив-ина, а больным, страдающим комбинированным Т- и В- сисгом иммунитета, как правило, назначался шлмунокорригирующий пре-,парат миелопид. 4 '. '

Включение ишунокорришрующих препаратов в комплексное лечению больных активным туберкулезом костей и суставов с наличием пестидадов в крови способствовало нормализации иммунологической реактивности. Так у больных, получавших Т-ак-. тивин, количество и функциональная активность Т-лимфоцитов ко второму сроку наблюдения значительно увеличивались по сравнению с таковыми'до речения (от 42,0$ до 54,0$). Значительно возросло количество Етр-РОК (с 34,8 до 42,7$), косвенно характеризующих хелпернух) субполуляцш Т-лимфоцитов. Отмечено также повышение функциональной активности нейтрофи-лов: от 50,3 до.58,2$, Наряду с этими изменениями.у больных .мы наблюдали некоторое увеличение количества ЕАС-РОК, хотя концентрация сывороточных иммуноглобулинов (за исключением^

А) в динамике лечения не изменяется. Уровень ЦК в крови больных'значительно снизился, достигая верхних границ нормы.

Специфическая шлмунореактивность лимфоцитов .(в тостах РБТЛ с РРД и И-РОК) в динамике комплексного лечения такке изменилась^ существенно снизившись ко второму сроку обследования больных. В то же время на Фоне иммунотерапия произошло достоверное увеличение содержания 2-РОК и их. субпопуляции (Етр-РОК), так и ЕАС-РОК, главным образом за счет возрастания абсолютного содерзкания лимфоцитов в периферической крова. . .' ■

. Аналогичная закономерность наблюдается и при применении миелогшда в комплексном лечении больных, у которых отмечается выраженный пололштелышй эффект со стороны В-лимфощтов, сопровождающийся увеличением количества ЕАС-РОК (от 10,0 до • 17,0$), повышением их функциональной, активности в' ответ на читогон локоноса (РШ) (от 28,4 до 38,3$).

Наряду с положительной'динамикой•иммунологических пока-'. зато лей; в наступавшей под воздействием комплексной антибак-

тершлыюй тарашш и хирургических вмешательств, иммуномоду-ляторы оказывали и выраженный клинический эффект, который проявлялся в исчезновении симптомов интоксикации, нормализации состава периферической крови и функции паренхиматозных органов , у значительного числа больных. В группе получавших Т-активин и'миелопид на (Тоне комплексной терапии побочные реакции к антибактериальным препаратам развились соответственно ^41,2$ и 43,6$ больных, тогда как эти реакции найлвдалиоь в 59,1$ наблюдений у больных, но получавших .эти препараты.

Весьма вакшхм является то, что благодаря комплексной терапии на фоне иммуностимулирующих препаратов отмочается двух-трехкратное уменьшение содержания пестицидов в крови. Излече-. ние и стойкое затихание специфического процесса в группе больных, получавших Т-активин, миелопид, достигнуто у 84,0$. У этих больных наблюдалось полное или значительное восстановло-ниа спиналышх нарушений и через I год посла операции наметился благоприятный исход костной пластики у 87,1$ лиц. Применение иммунокорригирущлх препаратов у больных туберкулезом костей и суставов, развившимся на фоне пестицидной интоксикации на 1,5-2 месяга сократило среднюю продолжительность стационарного лечения. Все это' свидетельртвует о целесообразности включения Т-активина и миелопида в комплексную терапию больных туберкулезом опорно-двигательного аппарата, особенно в процессе операционной подготовки.

На основании полученных результатов мы полагаем, что при

• лечении больных туберкулезом костей и суставов, развившимся 'на фоне постищдной интоксикации, необходимо: I)■ своевременное -

• и определение и. устранение факторов, отрицательно влияющих на общее состояние больных, что достигается путем применения соответствующих патогенетических и иммунокорригирутащи средств; 2) устранение специфических изменений в виде очагов, деструктивных полостей и абсцессов, создание благоприятных условий для восстановления фуйкций спинного мозга, воссоздания анатомической -целостности опороспособности позвоночного столба за счет использования радикально~вооотановитвлышх оперативных вмешательств. , •

- 31 -

Полученный сравнительно высокий эффект от проведенной антибактериальной, хирургической и иммунокорриглрующей терапии на фоне пестицидной интоксикации благоприятно сказался и на восстановлении трудоспособности больных в отдаленном послеоперационном периоде. В целом социальная реабилитация с положительной динамикой инвалидности, а такжо с полным или частичным восстановлением трудоспособности получена у 92,1% больных.

Таким образом, научное обоснование, разработка и широкое внедрение,комплекса йоэтапных организационно-профилактических и дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий при активном использовании радикально-восстановительных оперативных- вмешательств обеспечивает-, как свидетельствуют наши данные, высокий ыедако-социальный и экономический эффект,,подтверждением которого являете^' снижение-показателей распространенности заболевания и инваллдизации большого -числа пациентов трудоспособного возраста. ''

', . Выводы

1. На основе анализа показателей распространенности кост--но-суставного туборкулёза установлено, что за последние 10 лет. .заболеваемость первоначально прюбрела тенденцию к стабилизации, а с 1986 г. начала повышаться, особенно в сельских районах. Ежегодный■рост заболеваемости, составляющий' в сродном 5-7%, колеблется от 3,8. до 12 'процентов в зависимости от особенностей региона'. . • ' ' • .

2. В сельских районах республики 14,6% очагов туберкулезной .инфекции при костно-суставном туберкулезе.представляют Весьма существенную эпидемиологическую опасность, в 71,3% они менее опасны. Эпидемиологическая значимость очагов туберкулезной инфекции при костно-суставном -туберкулезе корродируется небла- ■■'... еополучными социально-экологическими факторами и неудовлетворительными! санитарно-гигиеническими я экономическими условиями жизни. ■ '.,"'-■ ' - • ■

3. Установлена зависимость восприимчивости к туберкулезной инфекции и распространенности специфического процесса-от иммун- . ногенетичоекпх показателей. При распространенных процессах

•'повышена частота встречаемости антигенов HIA-Ca.4 и Н1А-ДК4 по сравнению-о больными с ограниченными туберкулезными порадениями. У носителей антигена ИЕА-ДВ2 значительно снижон уровень специфического клеточного иммунитета по сравнению с больнымi туберкулезом - неносителяш антигена Н1А-ДЕ2; в то но время у больных неносителей антигена Н1А-ДК4 уровень неспецнфпчоского гуморального иммунитета снижен по ставнешш с болышш, носителями Н1А-ДВ4. *

4. В результате семейно-генетического анализа показано сцепление чувствительности к заболеванию туберкулезом с определенными гагою типами НЛА, а также"установлено преимущественное наследование болышмп сибсами антигенов 1Ш-В7, HIA-B27 и Н1А-ДЙ2 от больных туберкулезом родителей - носителей этих антигенов,

5. У больных туберкулезом опорно-двигательного аппарата по сравнению с болышш неспецпфичееким остеомиелитом отмечено увеличение частоты встречаемости антигенов HIA-B27 и 1Ш-Д52, а у больных остеомиелитом костей обнаружена ассоциация с антигена.®! 1Щ-А9, В 7 и BIS. Указашшо лризяаки могут служить ценны?,щ диагностическими' критерия;-.!]! при даф^орзнда'ОД'и специфического и носпеилфичпского поранения костей.

6. Термография и эхография явдяютея-пеапевдфическшяи до-поляитольанш цстодои, давдши информацию об активности туберкулеза костей и суставов, границах и структуре патологически измененного участка ч о состоянии окружающих мягких тканей. Применопив термографии л эхографа в динамике.наблюдения поз- •

' воляет оцепить эффективность антибактериального и хирургического лечения, своевременно внести необходимые коррективы, умень-

■ шить'количество-лучевых методов исследования.- При сочетании термографии и эхографии с другими традиционными методами исследования диагностика патологии костей и суставов улучшается ■ .на 16,2$.

' ■ 7..У большинства бзлышх туберкулезом костей «.суставов (62,3$) в сыворотке крови обнаруживаются высокие концентрации ХОП и их метаболитов, что сочетается с большим объемов поражения, генерализацией-инфекции и тяжзлши клиническим течением туберкулезного процесса-с наличном осложнений, щяюоедшю-

■ пиом nrionsiei.hincoKHX заболеваний внутренних органов, раэшти-

ом непереносимости- противотуберкулезных препаратов.

8. У больных туберкулезом костей и суставов с наличием. ХОП в крови определяются выраженные сдвиги иммунологических показателей: уменьшается количество -и снижается (функциональная активность Т-лммсГоцитов, ЕАОг-розеткообрззуищих клеток, фагоцитарная актнвностьънейтрофилов значительно'увеличивается содержание Щ1К, наблюдается тенденция к подавлению специфических клеточных реакций на туберкулин. Глубина иммунологического досадна зависит от обширности специфического процесса и ■копцэптръщп пестицидов в крови. .'

9. Наличие остаточных количеств пестицидов в крови болышх негативно влияет на исход проводимого лечения. В результате , проведенных хирургических вмешательств на фоне-массивной антибактериальной терапии благоприятные исходы с излечением и стойким затиханием специфического процесса наблюдались преимущественно у болышх'с отсутствием пестицидов в крови .(89,5$),. тогда как пр1 их наличии благоприятный эффект достигается роже (61,4;?).

Эффективность применения костных аутотрансплантатчв составляла соответственно 91,0$ и 12,4%.

10. При радикально-восстановительном хирургическом лечении .больных костно-суставным туберкулезом строго обязательны»! следует считать контроль содержания пестицидов в крови. Как в до, так и в послеоперационном периодах антибактериальное лечение должно-проводиться на фоне активной и строго индивидуализированной иммунокорригирущей терапии..

11. Радикально-восстановительное оперативное вмешательство на фона комбинированной антибактериальной и ищунокорригирую-щей терапии, способствует излечению туберкулезного процесса у 84,0$ больных,.с восстановлением опорной функции у 87,1$ лиц,■ регрессу спинномозговых, расстройств у 93., 1$ наиболее тяжелого контингента. ....•■

Это обеспечивает сокращение общей продолжительности стационарного лечения на 1,5-2 месяца,

Восстановление трудоспособности и снижение тяжести инвалидности достигается у 92,1$ больных. . '

Практические рекомендации

I. Для повышения эффективности профилактических и противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать наличие неблаго-• получных экологических, производственных и социально-экономических (факторов, негативно влияющих па показатели рпспростра-' ценности костно-суставного туберкулеза.

Группировка очагов туберкулезной инфекции с учетом их эпидемиологической опасности позволяет дифференцированно Доводить весь объем лечебно-оздоровительных мероприятий как в отношении самого больного, так и его окружения.

2. С целью выявления наиболее.угрожаемых групп риска в отношении восприимчивости к специфическим поражениям, а также для разработки рациональных подходов к их профилактике, целесообразно определение антигена 131А среди контактных лиц в оекьях . болышх туберкулезом костей и суставов. своевременного

прогнозирования течения специфического процесса и дифференци-' альной диагностики туберкулеза костей и суставов рекомендуется применять ш.муногенетические исследования - тнпирование по антигенам Н1А. ■ ■

3. Безвредность и безболезненность термографии и эхогрзфии, ■ возможность многократного обследования одного и того хо больного позволяют рекомендовать эти методы для расширения возможностей своевременной диагностики специфических поражений- костей и суставов. Применение тормографаи и ультразвукового исслодо-. ваиия позволяет значительно сократить число рентгонологичес-' - ких исследований при динамическом наблюдении за большим тубер-

". кулезом костей п -суставов и проводить их дифференцированно и \ целенаправленно.' ' .

4. У больных, особенно с наличием лестшдадов в крови, основным' криторием, характеризующим тяжесть течения и исход лечения, наряду с клинике-рентгенологическими данными являются

• им-'.унологичесшю сдвиги,- которыо целесообразно определять как ' в начало лечения, для.выяснения негативного действия пестицидов на.гомеостаз организма, так и при дальнейшем наблюдении за . развитие» специфического процесса с целью своевременного назначения патогенетических средств. , - .

5. При решении вопроса о сроках-' и тактике хирургического "• лечения щюедо всего следует определить и устранить факторы,от-

- 35 - ' '

рнцательно влияющие на общее-состояние балышх, что достигается цутем применения патогенетических и иклунокорригирующих средств, илпящцх на иммунное и функциональное состояние организма.

G. Устранение специфических поражений в виде очагов, деструктивных полостей и абсцессов, создание благоприятных условий для восстановления спинного мозга, воссоздание анатомической целостности и опороспособности позвоночного столба или суставов достигается путем радикально-восстановительных оперативных вмешательств с использованием достной пластики в соответствии с различными тинами поражения.

7.'Для предотвращения послеоперационных осложнений-и обострения специфического процесса в, послеоперационной периоде на фоне комбинированного антибактериального, лечения необходимо контролировать-динамику содержания' 'пестицидов в крови и состояние'иммунологического статуса, больного, с коррекцией последнего соответствующими препаратами. - • ;

Список работ, опубликованных

' по теме диссертации ■ -

Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики костно- v суставного туберкулеза в УзССР//Актуальные проблемы костно-суста» вного туберкулеза и гематогенного остеошелита у детей/Тезисы докл. II Республиканской конференции. Ташкент, 1989 (в соавторстве с А'.М.Убайдуллаевыгл й Э.А.Стоян'овским),

2. Роль комплексных обследований населения на туберкулез в сельских районах Узбекистана//Проблемы туберкулеза, 1989. гё 3. -С ,3-5 (в соавторстве, с А.М^байдуллаовым, Р.А.Агзамовым, Э.А. СтояНовским и др.).

3. Заболеваемость внелегочным туберкулезом среди детей и подростков в Узбекской ССР//Актуальнне вопросы внелегочного туберкулеза у детей и .подростков/Тезисы докл. -научн.-практической конференции, Ашхабад: Ылым, 1989,- С. 7-8 (в соавторстве с Р.Ш, Хамраку ловим)-' ' •••'.' • • ..

4. Поражеппость крупного рогатого скота туберкулезом и заболеваемость внелогочними формами- туберкулеза среди се -л ь.с к о-г о населения // Вопросы борьбы с туб'ер-

- 30 - .

.кулезом людей и животных / .Материалы научн.-практической конференции. - Ташкент: Медицина, 1990. С.56-60. (В соавторстве с ржабаевым U.K., Турдыовым Х.Т.

5. Заболеваемость костно-суставным туберкулезом в сельской '"местности Узбекской ССР //Нед.журнал Узбекистана, 1990.

. $ 7. С.28-29.

6. Распространенность различных видов туберкулезных и условно-? патогенных микобактерий и их значение в эпидемиологи^ туберкулеза в различных георгафических зонах Узбекистана /Информационное письмо.'- ТАШкэнт, 1990. 6 о. (В. соавторстве Содиковнм Э.С Хамракуловым Р.Ш., Стояновоким Э.Ai и др.).

7. Иммунодефицитные состояния и их коррекция при инток- . сикации пестицидами у больных туберкулезом костей и суставов ,..■ //Актуальные вопросы клинической иммунологии и региональной аллергологии /Тезисы докл. Г Респ. съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР, 14-17 мая 1991.. - Ташкент: Узбокистан, 1991. С.170. (В соавторстве с Вахндовой Г.А.).

8. Радикально-восстановительные операции при туберкулезном спондилите //Краткие'тезисы докл. I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - Андижан, 1991. T.I - СЛ19-120. (В соавторство о Юлдэшавым И.К., Джураевым ¡Б.Н. ).

9. Радикально-восстановительные операции на крупных суставах, пораженных туберкулезом //Там же. С.123. (В ооапторотве с Дку-раевым Б..М., Юядашешм Ш.К.). '•;''.•

■ j . 10. Выявлешт, некоторые особенности течения костно-сустав-ного туберкулеза у сельских жителей Узбекской ССР //Тезисы ■ науч.сессии по. итогам науч.исследований по фтизиатрии и 'пульмонологии в ХП пятилетка (28 тая 1991). С.20-21; •

II; Антигоны Ш у больных к о.стно'-су ставным туберкулезом с разным точением заболевания // Проблемы туберкулеза, 1991. .Ш 10. С,36-37. (В соавторстве с Поспеловым Л.Е., Вахндовой Г.А.).

12..Некоторые эпидемиологические аспекты костно-суставного туберкулеза в зоне Аральского моря //Тезисы У1 конференции молодых; ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.А.Алимова, -Ташкент,. IS9I. С.33-35. (В соавторстве с Джураевшл Б.М.).

13."'Эхография в коиилокопсВ диагностика костно-оуставного туберкулеза //Тезисы У1 конференции .молодых ученых ШЫ . фгизи-атрш! н'пульмонологии им,Ш.А.Алимова. -.Ташкент, IS9I. С.6-1-65.

14. Примеленио ультразвука в диагностике костно-суставного туберкулеза/Аезисы У1 конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова. - Ташкент, 1991. - С.103-105 (в соапто.рстве с Ш.К.Юлдашевым). ;

15. Антигоны 1Щ у больных костно-суставным туберкулезом ' и хронпчооклм гематогенным остеомиелитом//ОртЬпсдил, травматология, 1991. № 10. - С.26-29 (в соавторстве с Л.Е.Поспеловым).

16. Пгмуногепетическое обследование-семей, страдающих костно-суягавпнм туберкулезом//Мод. журнал Узбекистана, 1991. Щ. - С.40-12 (в соавторства с Х.Л.Ыухамеджаяовой а Д.Е,Поспеловым).-

17. Ультразвуковая диагностика во фтизиатрии/Д'1атериали стенда ВДНХ УзССР. Ташкент, 1991. - С.1-2 (в соавторстве с А.М.Дустмуратовпм, Ш.К.Юдцашовым и-Б.Ц.'Дзураевым).

18. Частота выявления туберкулезных и атипичных микобактерий ' в разных географических зонах роспублики/ЛЛед. яурвал Узбекиста- . на, 1992. & I.'- С.3-5 ( в соавторство''с Э.С.Оодиковым;, Э.А.Сто-'яновоким, Р.ШДамракуловым п др.).

РК1.Тш.В*Р.Зак.35б4 Тяр. 100 .'14.05.92. Бесплатно.