Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование основ управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.30
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование основ управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь)
На правах рукописи
ос;-"
НИКИТЮК Надежда Федоровна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОСНОВ УПРАВЛЕНИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКОЙ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, УПРАВЛЯЕМЫМИ СРЕДСТВАМИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (дифтерия, корь)
14.00.30 - Эпидемиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 1998 г.
Работа выполнена в Областном Центре профилактики инфекционных заболеваний Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области.
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН
Доктор медицинских наук
Т.А.Бектнмнров М.А.Горбунов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф.Резепов
Доктор медицинских наук Н.С.Тнтова
Доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Брпко
Ведущая организация :
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН,
Защита состоится в часов
на заседании диссертационного Совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, Новогиреевская ул., д. 3 а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ.
Автореферат разослан </..„.» октября 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук А.В.Горелов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Многолетний опыт иммунизации продемонстрировал несомненную эффективность этого метода борьбы с инфекционными заболеваниями. Иммунизация явилась решающим и эффективным мероприятием в борьбе с такими инфекционными болезнями как дифтерия, столбняк, корь, полиомиелит, коклюш.
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенными отечественными (Покровский В.И., 1985, 1988, 1989; Титова Н.С., 1986; Болотовский В.М., 1987, 1988, 1990; Басова H.H., 1988; Фа-ворова Л.А., 1988; Наркевич М.И., 1990) и зарубежными (Henderson R., 1976; Bottiger М., 1985; Quadros С., 1988) авторами появилась реальная возможность искоренения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики. Наибольшие результаты в этом направлении были достигнуты в странах Европы, США, Канаде и некоторых других, где заболеваемость дифтерией и столбняком снизилась настолько, что эти инфекции к началу 70-х годов уже не представляли особой проблемы для здравоохранения (Velimirovic В., 1984). Значительно снизился уровень заболеваемости и смертности от кори в Болгарии, Венгрии, Польше, Норвегии, Франции, Скандинавских странах, Японии, США, Канаде, а в Чехословакии корь практически была искоренена (Christensen В., Taranger J., Bergman М., 1985).
В СССР, по данным П.Н.Бургасова (1974), в результате плановой иммунизации с 1958 по 1976гг. удалось снизить заболеваемость дифтерией в 987 раз, корыо в 6 раз. За этот же период заметно снизилась смертность от дифтерии в 23,3; столбняком в 2,6 раза.
Учитывая накопленный в мире опыт специфической профилактики и несомненные ее успехи, ВОЗ была принята Расширенная программа иммунизации (РПИ), по которой к 2000 году в Европе должны быть элиминированы дифтерия, корь, столбняк новорожденных.
Вместе с тем, повсеместное повышение заболеваемости инфекциями, предупреждаемыми средствами специфической профилактики. позволили сделать вывод о том, что знания по данной проблеме еще недостаточны для создания эффективной системы их элиминации. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что последнее десятилетие в ряде стран Европы характеризуется
очевидной стагнацией процесса снижения заболеваемости и смертности при дифтерии и кори (Италия, Швеция, Югославия, Чехословакия). Многие развитые страны столкнулись с большими проблемами на пути реализации своих программ. В России за период 1980-1995гг. также не отмечалось дальнейшего снижения заболеваемости всеми без исключения инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. По сравнению со сред-немноголетним уровнем 80-х годов показатель заболеваемости дифтерией в 1995г. вырос более, чем в 20 раз, в 5 раз возросла заболеваемость корью (Покровский В.И., Болотовский В.М., Литвинов С.К., 1993, 1995).
Интенсивный рост заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики имел место также на территории Оренбургской области. В начале 80-х годов заболеваемость дифтерией вышла из-под контроля. За период 19821996гг. показатель заболеваемости дифтерией в области вырос в 48 раз ( 0,1 и 4,8 на 100 тыс.населения соответственно).
Эпидемическое неблагополучие отмечено также при коревой инфекции. Несмотря на проведение массовой иммунопрофилактики кори, сохраняются периодические подъемы , присущие данной инфекции, что отражается на показателях заболеваемости, которые увеличиваются в 4-5 раз. Очевидное оживление эпидемического процесса в области в 1993г. привело к увеличению заболеваемости корью в 4,4 раза по сравнению с периодом 1990-1992гг. ( 19,5 и 4,4 на 100 тыс.населения соответственно).
Следовательно, создалась парадоксальная ситуация. При наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики на определенном этапе заболеваемость отмеченными управляемыми инфекциями не только не снижалась, а напротив, имела тенденцию к повышению, а при дифтерии и возникновению эпидемии.
Как следует из данных литературы (Покровский В.И., 1994; Семенов Б.Ф., Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 1995; Фельдблюм И.В., 1995), в системе иммунопрофилактики до настоящего времени не решены ряд теоретических и практических вопросов. В частности, недостаточно изучены вопросы тактики иммунизации детей с отягощенным анамнезом. Все возрастающее число детей этой категории требует разработки индивидуальных подходов к иммунизации с учетом их состояния здоровья. Охват иммунизацией данного контингента является одним из основных резервов по снижению заболеваемости населения управляемыми инфекциями.
Вместе с тем иммунизация детей с отягощенным анамнезом, максимальное снижение перечня медицинских противопоказаний к профилактическим прививкам увеличивает риск возникновения лоствакцинальных реакций и осложнений. Отсюда необходимость разработки методов подготовки детей к иммунизации с учетом индивидуальных особенностей организма с целью предупреждения у них поствакцинальных реакций. Неотъемлемым элементом в предупреждении возникновения поствакцинальных реакций и осложнений является рациональная система мониторинга за побочными реакциями после имигунизацин и внедрение ее в организацию прививочной работы в каждом лечебно-профилактическом учреждении.
В связи с заметным повышением заболеваемости среди подростков и взрослых возникла серьезная проблема совершенствования тактики иммунизации данного контингента против дифтерии и кори. Поиск оптимальных методов иммунизации против дифтерии взрослого населения является важнейшей задачей практического здравоохранения.
Таким образом, к началу наших исследований ряд важнейших аспектов проблемы профилактики управляемых инфекций оставался недостаточно изученным. Было очевидно, что для снижения и стабилизации уровня заболеваемости указанными инфекциями, было необходимо совершенствование существующих, а также разработка и внедрение в практику новых научно-обоснованных путей повышения эффективности вакцинопрофи-лактики на основе детального анализа причин, оказывающих негативное влияние на снижение заболеваемости.
Все вышеизложенное указывало на необходимость решения перечисленных проблем, что и определило цель нашей работы: совершенствование научных основ противоэпидемических и профилактических мероприятий и разработка методических приемов управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корыо.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие основные задачи:
- провести эпидемиологическую оценку системы противоэпидемических и профилактических мероприятий при дифтерии и кори на основе изучения характеристик эпидемического процесса на различных территориях области в разные периоды вакцинопрофилак-тики;
- усовершенствовать на примере дифтерии и кори методические и организационные принципы иммунодиагностики в системе эпидемиологического надзора для принятия научно-обоснованных управленческих решений и их оптимальной реализации;
- научно-обосновать оптимальную тактику иммунизации детей групп риска с целью их максимального охвата иммунизацией;
- оценить с помощью серологических методов эффективность иммунизации детей групп риска с разной патологией;
- изучить возможные причины возникновения эпидемии дифтерии и повышения заболеваемости корью на территории области;
- изучить влияние иммунного статуса беременных и режима вскармливания на состояние пассивного иммунитета детей грудного возраста;
- изучить напряженность и длительность иммунитета у детей первично привитых уменьшенными дозами дифтерийного анатоксина (АДС-М);
- изучить возможности иммунологического контроля в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корью для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации;
- разработать систему мониторинга за поствакцинальными реакциями и осложнениями и интегрировать ее в систему эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики;
- разработать и внедрить систему мероприятий по совершенствованию организации прививочной работы на территории области.
Научная новизна:
- впервые проведен анализ заболеваемости дифтерией и корью за 50-летний период (1947 - 1997 гг) на территории Оренбургской области и эпидемиологической эффективности специфической профилактики этих инфекций;
- обосновано, что существующая тактика и практика иммунопрофилактики, особенно в отношении детей групп риска и взрослых, нуждается в совершенствовании;
- установлено, что в сельской местности уровень охвата прививками населения против дифтерии и кори выше, а заболеваемость ниже. чем в городе;
- показано, что тактика иммунопрофилактики дифтерии и кори, проводимая при высоком уровне заболеваемости, должна быть модифицирована по достижении ее низкого уровня;
- впервые установлены основные факторы, способствовавшие возникновению эпидемии дифтерии и повышению заболеваемости корью на территории области, разработаны мероприятия, обеспечивающие ее снижение;
- впервые изучена связь иммунного статуса беременных женщин и режимов вскармливания на состояние пассивного иммунитета к кори у детей грудного возраста;
- разработаны методика и тактика индивидуальных схем иммунизации детей групп риска с целью максимального охвата прививками и снижения возникновения поствакцинальных реакций и осложнений;
- научно-обоснована предложенная система управления иммунопрофилактикой и мониторинга поствакцинальных реакций и осложнений.
Практическая значимость результатов работы. В результате проведенных исследований и организационных мероприятий:
- разработаны и обоснованы системные и подсистемные уровни организации эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой;
- впервые, на основе изучения причин и факторов, снижающих эффективность иммунопрофилактики, з регионе Южного Урала создана оригинальная сеть, включающая Центр иммунопрофилактики и его филиалы с оптимизированными структурой и функциями;
- усовершенствована система управления иммунопрофилактикой, обеспечивающая единство тактических подходов при осуществлении профилактических мероприятий;
- предложены новые методические подходы к организации прививочной работы и повышения эффективности иммунопрофилактики среди детей групп риска и взрослых;
- разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений широкий перечень методических рекомендаций, включающих тактику иммунизации детей групп риска, мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений, серологический контроль за иммунным статусом различных групп населения, эффективностью иммунизации, организация прививочной работы.
Внедрение в практику. Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических документов:
• информационного письма « О совершенствовании иммунопрофилактики среди детей раннего возраста », Оренбург, 1993;
• информационного письма « О неотложных мерах по профилактике, диагностике и лечению дифтерии», Оренбург, 1993;
• информационного письма « Об эпидемиологической обстановке по дифтерии в Оренбургской области», Оренбург, 1993;
• Положения о консультативном Центре иммунопрофилактики, Оренбург, 1993;
• Положения о кабинете иммунопрофилактики ( городской и районный), Оренбург, 1993;
• Методических рекомендаций по организации системы холодо-вой цепи при транспортировке и хранении медицинских иммунобиологических препаратов, ее роль и значение в борьбе с инфекциями, Оренбург, 1993;
• Методических рекомендаций по организации, планированию и учету профилактических прививок против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита и эпидемического паротита, Оренбург, 1993;
• Методических рекомендаций по эффективности иммунопрофилактики и коррекции иммунитета, Оренбург, 1993;
• Приказа Облздравотдела и Областного ЦГСЭН «О неотложных мерах по борьбе с корью», Оренбург, 1993;
• Приказа Облздравотдела «Об организации на территории области серологических исследований на напряженность иммунитета к дифтерии, столбняку и кори», Оренбург, 1993;
• Приказа Облздравотдела «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы Оренбургской области», Оренбург, 1993;
• гтлана дополнительных мероприятий по профилактике дифтерии в области, Оренбург, 1993;
• областной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 19941997гг., Оренбург, 1993;
• информационных писем о результатах анализа привитости населения области против управляемых инфекций, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
• информационных писем о результатах серологического мониторинга по изучению состояния иммунитета к дифтерии, столбняку, кори, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
в информационных ннсем о результатах анализа выполнения плана профилактических прививок, Оренбург, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997;
• информационных писем о результатах анализа состояния приви-тости детей с отягощенным анамнезом и работе иммунологических комиссий, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
• информации на коллегии Облздравотдела «О ходе выполнения программы «Вакцинопрофилактика» в области», Оренбург, 1994, 1995, 1996, 1997;
® Методических рекомендаций по совершенствованию методов иммунопрофилактики детей с отягощенным анамнезом, Оренбург, 1994;
• приказа Облздравотдела «О ревакцинации детей , привитых против дифтерии в 6 лет (по схеме старого календаря)», Оренбург, 1994;
• совместного приказа Облздравотдела и ОблЦГСЭН «О дополнительных мерах по профилактике дифтерии в области», Оренбург, 1994;
• приказа Облздравотдела «Об организации проведения прививок против дифтерии населению области», Оренбург, 1996;
® Программы обучения врачей иммунологов, педиатров по иммунопрофилактике с учебными вопросами и тестовыми контролями, Оренбург, 1994;
• Программы обучения средних медработников по вопросам иммунопрофилактики (учебные вопросы и тестовые контроли), Оренбург, 1994;
» автоматизированной компьютерной программы «Вакцинопрофилактика» для лечебно-профилактических учреждений г.Оренбурга, 1996;
• Методического пособия по надзору за поствакцинальными реакциями и осложнениями, Оренбург, 1996;
• Положения о функциональных обязанностях медработников на различных уровнях организации прививочной работы, Оренбург, 1995;
• Методических рекомендаций по планированию профилактических прививок против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики и зооантропонозных инфекций, Оренбург, 1997;
® приказа Главного управления здравоохранения области и ОблЦГСЭН и информационного письма Областного центра профи-
лактики инфекционных заболеваний по внедрению календаря прививок на территории области, Оренбург, 1998;
• информационного письма по иммунизации населения против столбняка, Оренбург, 1998.
Результаты работы использованы при проведении десятков научно-практических семинаров, совещаний, конференций, в многочисленных лекциях для врачей различных специальностей, средних медработников, а также при работе по купированию очагов дифтерийной инфекции.
На базе Областного Центра профилактики инфекционных заболеваний организованы:
• постоянно действующий методический Центр по вопросам иммунопрофилактики, оказывающий практическую, консультативную и методическую помощь медицинским работникам Оренбургской области;
• курсы стажировки медработников на рабочем месте по вопросам иммунопрофилактики ( подготовлено свыше 50 специалистов различного профиля );
• курсы для врачей педиатров, иммунологов по иммунопрофилактике согласно разработанной нами Программе;
• занятия учащихся училища повышения квалификации средних медработников по специально разработанной нами Программе обучения вопросам вакцинопрофилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
(.Создавшаяся эпидемиологическая ситуация в отношении инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (дифтерия, корь), свидетельствует о несовершенстве сис- • темы управления и надзора за иммунопрофилактикой, доказательством тому являются низкий охват профилактическими прививками, высокий удельный вес медицинских противопоказаний от прививок, ведущие к недостаточному уровню защищенности детского и взрослого населения от дифтерии и кори.
2. Внедрение в существующую систему эпидемиологического надзора за дифтерией и корью, разработанных нами методических принципов иммунодиагностики этих инфекций, позволили обеспечить научно-обоснованную стратегию и тактику иммунопрофилактики и объективно оценить эффективность профилактических мероприятий;
3. Разработанные нами научные и методические принципы иммунопрофилактики позволяют усовершенствовать формы и методы ее проведения на разных уровнях - от областного центра до кабинетов иммунопрофилактики в городах и районах.
4. Внедрение в практику здравоохранения разработанной нами тактики иммунизации детей групп риска позволяет значительно увеличить охват профилактическими прививками детского населения и снизить число поствакцинальных осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1 съезде эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов Туркменистана (Ашхабад, 1986);
заседаниях Таджикского научного общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Душанбе, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991);
итоговых научных конференциях иммунологов Таджикского гос. мед. института (Душанбе, 1987, 1988, 1989, 1990);
Ш-ем съезде педиатров Таджикистана. (Душанбе, 1988); Республиканском совещании общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Ленинград, 1988);
Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвяшенной 70-летию комсомола (Душанбе, 1988);
37-ой годичной конференции ТГМИ «Патология органов дыхания и кровообращения» (Душанбе, 1988);
Республиканской научно-практической конференции «Достижения медицинской науки в Таджикистане» (Душанбе, 1989);
13-ом Всесоюзном съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Алма-Ата, 1989);
научно-практической конференции, посвященной 50-летию Таджикского гос. мед. института (Душанбе, 1989);
юбилейной конференции «Актуальные вопросы профилактики инфекционных заболеваний и охране внешней среды» (Душанбе, 1991);
рабочем совещании по обсуждению региональной программы «Вакцинопрофилактика» (Самара, 1992);
рабочем совещании по профилактике инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (Курган,1993);
республиканском рабочем совещании по вопросам клиники, диагностики, лечению и профилактики дифтерии (Липецк, 1995);
заседании Московского общества эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов (Москва, 1995);
ежегодных Областных конференциях педиатров, иммунологов и аллергологов (Оренбург, 1994, 1995, 1996, 1997);
Областной научно-практической конференции аллергологов и иммунологов (Оренбург, 1996, 1997);
заседании коллегии Областного управления здравоохранения (Оренбург, 1996, 1997, 1998);
Областной конференции эпидемиологов и микробиологов (Оренбург, 1996);
выездных заседания коллегии Областного управления здравоохранения (Орск, 1998; Бузулук, 1998).
Диссертация прошла экспертизу и апробацию на Ученом совете Научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тара-севича.
Публикации. Основные положения исследований опубликованы в 32 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований с обзором литературы, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 267 наименований отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Работа проводилась на базе Областного Центра профилактики инфекционных заболеваний Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области. Наряду с проведением анализа результатов нашей работы были изучены многолетние материалы официальной статистики ОблЦГСЭН за 1945-1997гг. по дифтерийной инфекции и 1960-1997гг. по коревой инфекции.
В работе были использованы эпидемиологические, аналитические, иммунологические и статистические методы исследования.
Анализ документированной привитости проведен на основе изучения 209 560 карт- профилактических прививок (форма 63) и соответственно историй развития детей (форма 112) в возрасте от 3 мес до 16 лет, проживающих в городах и сельских районах области. Кроме того, проанализировано 8 769 историй развития де-
тей и соответственно к ним карт профилактических прививок детей от 3 мес до 7 лет, относящихся к группе риска и состоящих на учете в кабинете иммунопрофилактики детских городских поликлиник.
Состояние привитости взрослого населения против дифтерии изучено на основании ежегодных статистических отчетных форм (формы 5 и 6), а также прививочной документации в разрезе возрастных фупп (от 18 до 58 и старше).
Изучение состояния специфического иммунитета к дифтерии, столбняку и кори проводилось .микрометодом в реакции пассивной гемагглютинации (РИГА). Всего было обследовано более 20 ООО сывороток крови детей, подростков и взрослых, проживающих в городской и сельской местности Оренбургской области. Отбор контингентов проводился методом кластерной выборки в детских дошкольных учреждениях, школах, поликлиниках, центральных районных больницах, ФАПах.
Длительность и напряженность иммунитета к дифтерии оценивались в зависимости от прививочного анамнеза, вида вводимого препарата, кратности его введения. Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии изучалось в динамике с учетом срока после окончания курса иммунизации (через 1г, 2г, Зг, и более).
Изучение коллективного специфического иммунитета к кори проводилось с помощью серологических исследований сывороток крови 8007 детей и подростков в возрасте от 6 мес. до 17 лет, проживающих на территории городов и сельских районов области.
С целью изучения эффективности проведения ревакцинации против кори серологически обследовано 3135 детей до и 1960 детей через 6-12 мес. после ревакцинации.
Серологические исследования были проведены также у 111 школьников г.Оренбурга, переболевших корью.
С целью определения такгики вакцинации против кори детей на первом году жизни проведен иммунологический скрининг на напряженность иммунитета к кори среди беременных женщин (5220 чел.). Состояние противокоревого иммунитета у детей 6-8 мес. (138 чел.) изучалось также в зависимости от характера вскармливания и состояния фонового иммунитета, полученного от матери при рождении.
Статистическую обработку материалов проводили на персональном компьютере при помощи статистических программ «Статграфикс»,версия 3,0. Результаты признавались статистически значимыми при уровне вероятности р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Проявления эпидемического процесса дифтерии и кори на разных этапах вакцинонрофилактики в Оренбургской области.
Особенности эпидемиологии дифтерии в Оренбургской области менялись в тесной связи с изменением масштабов специфической профилактики. Эпидемиология дифтерии допрививочного периода характеризовалась высокой заболеваемостью. Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в тот период колебались от 25,0 в 1945г. до 78,8 в 1956г. Среднемноголетний показатель заболеваемости допрививочного периода составлял 46,1 на 100 тыс. населения.
Выраженная тенденция к росту заболеваемости прослеживается до 1960г., т.е. начала проведения плановой иммунизации, что доказывается графически многолетней эпидемической прямолинейной тенденцией заболеваемости дифтерией (рис.1). Прослеживая динамику заболеваемости дифтерией до 1997 г. после введения иммунизации с 1961 г. можно видеть, что периодические подъемы заболеваемости, наблюдавшиеся ранее, постепенно сглаживаются, и , начиная, с 1974г. циклические колебания нивелируются'(рис.2). За весь период проводимой плановой иммунизации (1961 -1997гг) произошло снижение показателя заболеваемости дифтерией в области в 65 раз (от 52,0 до 0,8 на 100 тыс. населения).
Вместе с тем, в начале 80-х годов наметилась тенденция к увеличению заболеваемости дифтерией. За период 1981-1995гг. показатель заболеваемости дифтерией вырос в 48 раз по сравнению с 1980 годом.
С целью установления клинико-эпидемиологической характеристики дифтерии в области, нами были детально проанализированы 164 случая дифтерии, зарегистрированные в 1993-1996 годах. Прежде всего следует отметить, что проведенный нами анализ историй болезни вскрыл серьезные дефекты в диагностике заболевания дифтерии. Дифтерия была своевременно диагностирована лишь у 18,8% больных. Обратились за медицинской помощью в первые 2 дня заболевания - 52,4% и лишь 33,6% больных были госпитализированы в первые 2 дня со дня заболевания. Локализованная форма инфекции отмечалась у 117 чел.(71,4%). Токсические формы дифтерии разной степени были зарегистрированы у 28 больных (17,0%). Тяжесть течения заболевания в большинстве случаев коррелировала с наличием или отсутствием иммунизации против дифтерии. Локализованные формы дифтерии наблюдались
80
ё 70
60
50
40
ш 30 га
20
10
0 -1-1-1-1-1-,-1-1-1-1-1-1-1-1-
1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
Годы
—♦—Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения
-а-Прямолинейная тенденция (Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения)
-Полиномиальный (Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения)
Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией в довакцинальный период (1945-1960 гг.)
по Оренбургской области
80%
60%
40%
х О
20%
0%
.> .А .й лЧ Л Л .-'о .А Л ^ Л Д ^ Л Л А Л л аЧ Л сЛ С* с^
^ ЧЧЙ ^ ^Г ^ ^ ^ ^Г ^ ^ ЧЧ* ^ %Ч% ЧЧ% ЧФ ^П чс>4 ЧИЧ о? ^
ЕН! Охват прививками детей до 14 лет -«—Показатель заболеваемости на 100000
Е223 Охват прививками всего населения -Прямолинейная тенденция
Рис.2 Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией в период иммунизации (1961-1997 гг.) и охват профилактическими прививками населения Оренбургской области.
преимущественно у лиц ранее привитых (90 чел.). Из числа переболевших токсической формой 92% не были привиты против дифтерии. Особого внимания заслуживает тот факт, что среди привитых заболевание дифтерией наблюдалось преимущественно (72,1%) у лиц, получивших первичную иммунизацию АДС-М анатоксином. Наряду с этим, среди заболевших дифтерией преобладали (58,6%) взрослые старше 18 лет. На долю лиц в возрасте 20-40 лет пришлось 40,2% случаев заболеваний. Интервал между возникновением заболевания дифтерией и последним введением противодифтерийного препарата варьировал от 4 мес. до 12 лет.
Введение массовой вакцинопрофилактики кори в 1969г. на территории Оренбургской области существенным образом изменило основные проявления эпидемиологии коревой инфекции. Тенденция к росту заболеваемости этой инфекцией, имевшая место в допрививочном периоде сменилась выраженной стойкой тенденцией к снижению (рис.3). Однако проведение иммунопрофилактики кори не смогло нивелировать периодические подъемы заболеваемости, присущие коревой инфекции, и в 1993г. вновь было отмечено оживление эпидемического процесса, что отразилось на показателе заболеваемости, увеличившегося в 4,4 раза по сравнению с минимальным в 1990г.
К началу наших исследований (1993 г.) заболеваемость корью в Оренбургской области составляла 19,5 на 100 тыс. населения (434 случая). Мероприятия, внедренные в области на основании наших исследований, привели к снижению заболеваемости и в 1997г. показатель составил 0,3 на 100 тыс. населения (8 случаев). Анализ возрастной структуры заболевших корью за период 19931997 гг. показал, что большую часть от числа заболевших составляют взрослые от 20 до 25 лет (57,2%); 28,6% приходится на школьников от8 до 13 лет, остальные 14,2% - дети от 1 до 6 лет. «Повзросление» кори сопровождалось увеличением коэффициента тяжести: у 25% заболевших взрослых зарегистрированы тяжелые и среднетяжелые клинические формы. Из общего числа заболевших большая часть была привита против кори (71,4%).
Таким образом, в период плановой иммунизации эпидемический процесс дифтерии и кори, претерпев существенные изменения, сохранил свою напряженность, что потребовало совершенствования системы эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой в области.
.еО' _е> ^ А ^ Л4» <»?> «О- <г> о?» з?>
^ & ^ ^ ^ ^ ^ А -ь
ччг ^г ^ .р-
Рис.З. Динамика заболеваемости корью в Оренбургской области (1960-1997 гг.)
Организация прививочиой работы в период активизации эпидемического процесса дифтерии (1992-1995гг.) и корн (19931994гг).
Нами был проведен анализ охвата, прививками и соблюдения календарных сроков вакцинации против дифтерии. Было установлено, что на первом этапе наших исследований в период эпидемического неблагополучия дифтерийной инфекции (1992-1995гг.) первая вакцинация АКДС-вакциной или АДС-М-анатоксином в регламентированные 3 месяца не была проведена у 37,7% детей от числа подлежащих прививкам. Вторую прививку (в 4,5 месяца жизни) не получили в положенное время уже около половины детей - 48,2%. Закончили вакцинальный курс прививок к 6 месяцам жизни только 38,6% детей от общего числа подлежащих иммунизации. Не улучшился этот показатель и в возрасте до 1 года жизни - лишь 37,1% детей данного возраста имели полный курс прививок против дифтерии.
Что касается показателей охвата детей первой ревакцинацией, то они также оказались далеки от регламентированных. Так, первая ревакцинация к 2 годам жизни была сделана лишь 46,6% детей данного возраста, т.е. более половины детей не имели в этом возрасте полноценной защиты. И даже к 3 годам жизни 23,5% детей оставались не ревакцинированными.
Вторую ревакцинацию против дифтерии в возрасте 6-7 лет получили лишь 85,2%) вместо 95%, рекомендованных нормативными документами. И даже к 15-16 г. показатель охвата прививками не достигал нормативного уровня (92% против 97%).
Анализ привитости детей против кори в период активизации эпидемического процесса (1992-1994гг.) также выявил отставание показателей от нормативных. Дети в возрасте 1 г. были охвачены прививкой против кори в среднем по области лишь в 80,2%, что является недостаточным для поддержания эпидемиологического благополучия по коревой инфекции.
Охват детей профилактическими прививками против дифтерии и кори в сельской местности был выше, чем в городе по всем видам иммунизации (вакцинация и ревакцинация). Так, охват детей возрастными ревакцинациями против дифтерии в сельской местности составлял от 84,0% до 95,0% в разных декретированных группах; в городской местности он колебался от 67,7% до 89,0%. Выше в сельской местности в сравнении с городскими и показатели охвата прививками против кори - охват вакцинацией детей в 1 г
жизни соответственно составил 82,2% и 77,3%; ревакцинацией в 67 лет - соответственно 90,5% и 74,3%. Такое положение во многом определило высокий уровень заболеваемости среди городских жителей.
Как показали результаты проведенного нами анализа, основными причинами несвоевременного проведения профилактических прививок в период 1992-1994гг. являлись медицинские противопоказания - 67,6%. Из них большая часть приходилась на временные медотводы - 54,0%. Длительные медотводы были зарегистрированы у 25,5% детей. Довольно высок удельный вес детей с постоянными медотводами от прививок- 20,5%, причем в городах этот показатель был существенно выше, чем в сельской местности ( 25,4% и 13,6% соответственно). Особенно существенными были различия по показателю медотводов в городе и селе на введение АКДС вакцины (17,2% и 7,9% соответственно). Частота медотводов к проведению вакцинации другими препаратами как в городе, так и в сельской местности, была без существенных, различий.
Следовательно, главной причиной сложившегося эпидемиологического неблагополучия в отношении дифтерийной и коревой инфекций на территории области является низкий охват прививками. Подтверждением этого заключения является сопоставление показателей заболеваемости с уровнем охвата населения прививками. С увеличением объема проводимой иммунизации против дифтерии показатели заболеваемости данной инфекцией пропорционально снижались, (рис.2).
Как показал наш анализ, прививочная работа проводилась, как правило, участковыми медработниками только в отношении здоровых детей. Крайне недостаточно охватывались иммунизацией дети, страдающие различной патологией. Все увеличивающееся количество больных и ослабленных детей приводило к увеличению удельного веса медицинских противопоказаний, что соответственно снижало уровень привитости детского населения. Отсутствие кабинетов иммунопрофилактики, врачей иммунологов, а также незнание вопросов иммунопрофилактики узкими специалистами (невропатологи, эндокринологи, аллергологи и др.) привели к тому, что охват прививками декретированных контингентов в области был крайне недостаточным, о чем свидетельствуют результаты проведенного нами анализа прививочной документации.
Таким образом, низкий охват прививками, высокий удельный вес детей с медотводами, сформировал достаточно большую группу лиц, незащищенных от дифтерии и кори.
Совершенствование форм н методов в системе организации прививочной работы на территории Оренбургской области.
Учитывая высокие показатели заболеваемости дифтерией и корыо в период 1992-1995гг., а также, низкий охват прививками против указанных инфекций, была поставлена задача совершенствования существующих методов организации прививочной работы и разработки и внедрения новых форм и методов в систему управления иммунопрофилактикой на территории области.
В 1994г. нами была разработана и предложена система управления иммунопрофилактикой, которая включает в себя следующие подсистемные уровни (рис.4). Главным подсистемным уровнем управления является Областной Центр профилактики инфекционных заболеваний. С целью оперативного принятия управленческих решений и приближения квалифицированного медоб-служивания к населению было организовано 4 филиала Областного Центра профилактики инфекционных заболеваний (11-й подсис-темный уровень). Созданные филиалы являются межрайонными Центрами для групп районов, которые расположены в Восточной, Западной, Северной и Центральной зонах области.
Основным» задачами Центра и его филиалов являются:
• оказание практической, консультативной, организационно-методической помощи по вопросам иммунопрофилактики лечебно-профилактическим учреждениям городов и районов;
• проведение аналитической работы по всем видам отчетной документации, поступающей из лечебно-профилактических учреждений;
• поиск и внедрение в практику современных и эффективных методов иммунизации, направленных на максимальный охват прививками населения области;
• проведение консультативного приема детей с целью решения вопроса их оптимальной иммунизации;
• обеспечение лечебно-профилактических учреждений медицинскими иммунобиологическими препаратами;
• организация системы контроля эффективности мероприятий по соблюдению холодовой цепи и оперативное принятие решения по устранению выявленных недостатков;
• организация контроля за работой иммунологических комиссий в лечебно-профилактических учреждениях;
• подготовка врачей-иммунологов, педиатров и узких специалистов по вопросам современных подходов к иммунопрофилактике;
Рисунок 4
• педагогическая работа .
Первичным звеном в системе эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой являются кабинеты иммунопрофилактики (111-й подсистемный уровень), которые возглавляют подготовленные врачи-иммунологи. Мы пошли по пути создания кабинетов иммунопрофилактики в каждой городской детской поликлинике и каждого сельского района при центральной районной больнице.
• С целью единого подхода к вопросам иммунопрофилактики было разработано Положение о городском и районном кабинете иммунопрофилактики, функционально-должностные обязанности всех медработников лечебно-профилактических учреждений по вопросам иммунопрофилактики.
Схема основных мероприятий управления иммунопрофилактикой в каждом лечебно-профилактическом учреждении представлены на рис.5.
Опыт работы кабинетов иммунопрофилактики показал явные преимущества предложенной нами системы организации прививочной работы на уровне каждого лечебно-профилактического учреждения, основные из которых сводятся к следующим:
• значительное повышение уровня охвата детей иммунизацией;
• более эффективная подготовка к иммунизации детей групп риска;
• более рациональное использование индивидуальных методик иммунизации детей с отягощенным анамнезом;
• улучшение работы с родителями, приведшее к резкому сокращению числа отказов от профилактических прививок;
• более глубокий анализ всех видов отчетной прививочной документации по каждому участку и в целом по межрайонным лечебно-профилактическим учреждениям;
• улучшение эффективности работы иммунологической комиссии;
• более квалифицированная подготовка медработников на рабочем месте:
• проведение постоянного консультативного приема детей врачом-иммунологом, способствующее своевременному решению вопроса о методах и сроках иммунизации, различными препаратами, согласно существующего календаря прививок.
Рисунок 5
Внедрение в практику здравоохранения области разработанных нами методических подходов и организационных мероприятий по совершенствованию организации прививочной работы привело к значительному улучшению показателей, характеризующих состояние привитости против управляемых инфекций, что отразилось на показателях заболеваемости дифтерией и корью, которые уже в 1996г. в сравнении с 1995г. снизились в 4 и 2 раза соответственно (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительные показатели заболеваемости дифтерией и корью _с 1995 по 1997 годы (на 100 тыс.населения)_____
1995 г. 1996 г. 1997 г.
Заболева абс. На 100 абс. на 100 абс. на 100
ние тыс. тыс. тыс.
обл. обл. РФ обл. обл. РФ обл. обл. РФ
Дифтерия 107 5,0 24,1 29 1,3 9,1 20 0,8 2,7
Корь 34 2,0 5,1 22 1,0 5,4 8 0,3 1,9
Как видно, показатели заболеваемости дифтерией и корью в области имели четко выраженную тенденцию к снижению. При этом уровень заболеваемости указанными инфекциями в области с 1995 по 1997 годы в несколько раз ниже уровня заболеваемости в Российской Федерации.
Снижение показателей заболеваемости дифтерией и корью в области коррелирует с уровнем привитости. Так, за 3 года работы по разработанным нами методикам увеличились показатели привитости против дифтерии и кори в сравнении с периодом 19931994 гг (табл.2):
Так, показатели привитости против дифтерии детей первого года жизни увеличились на 49,8%; детей 3-х летнего возраста на 11.8%; школьников в 9 лет на 10%, подростков в 16 лет на 6,6%, Значительно увеличился охват прививками против дифтерии взрослого населения области - на 57,0%. Существенно возросли показатели охвата прививками против кори детей в возрасте 1 года - па 17,7%, а привитость школьников в 7 лет после получения возрастной ревакцинации увеличилась на 8,8%.
Наряду с увеличением показателей документированной привитости населения прослеживается четкая тенденция к увеличению иммунной прослойки к дифтерии, столбняку и кори, что под-
Таблица 2
Состояние «документированной» привитости детей против дифтерии и кори за период 1993-1997 гт. (%)
Показатели привитости декретированных групп населения 1993 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г.
Показатели привитости против дифтерии
Охват законченной вакцинацией против дифтерии у детей до 1 года (до 11 мес 29 дн) 29,6 36,8 69,6 77,4 79,4
Охват законченной вакцинацией против дифтерии у детей в 1 год (1 г 11 мес 29 дн) 82,5 39,8 94,8 97,3 98,2
Охват первой ревакцинацией против дифтерии у детей в 3 года 87,0 90,0 94,0 97,3 98,8
Охват второй ревакцинацией против дифтерии у детей в 7 лет не проводилась 88,9 '90,0 90,2
Охват второй ревакцинацией против дифтерии у детей в 9 лет 87,2 95,6 97,3 не проводится
Охват третьей ревакцинацией против дифтерии у детей в 16 лет 90,6 94,0 96,2 96,5 97,2
Охват взрослого населения старше 18 лет 37,5 62,6 89,9 92,3 94,5
Показатели привитости против кори
Охват вакцинацией против кори у детей в 1 год (1 г 11 мес 29 дн) 73,7 80,2 85,5 91,0 91,4
Охват ревакцинацией против кори у детей в 7 лет 82,2 89,2 89,0 89,7 91,0
тверждается результатами изучения иммуноструктуры населения. Если в 1993г. среднеобластной показатель иммунной прослойки к дифтерии составил 64,8%; к столбняку - 91,7%; к кори - 53,4%, то в 1996г. после внедрения в области мероприятий по совершенствованию организации прививочной работы, данные показатели соответственно составили - 90,3%; 95,7%; 78,9%. Увеличение иммунной прослойки к названным инфекциям свидетельствует об эффективности предложенных нами методических и организационных подходов.
Полученные результаты, в большей степени, связаны с внедрением в практику комплекса мероприятий по иммунизации детей групп риска. За период с 1995 по 1997гг. охват иммунизацией детей, страдающих различными заболеваниями, увеличился на 32,5%. Использование разработанных нами Методических рекомендаций по совершенствованию методов иммунизации детей групп риска позволило успешно иммунизировать детей с тяжелыми заболеваниями, считавшихся ранее постоянными противопоказаниями.
Активизация прививочной работы среди детей, страдающих различной патологией, вакцинация практически каждого ребенка с отягощенным анамнезом, максимальное ограничение перечня противопоказаний, потребовали разработки системы мониторинга за поствакцинальными реакциями и осложнениями. Предложенный нами комплекс мероприятий по надзору за поствакцинальными осложнениями позволил улучшить диагностику поствакцинальных состояний, добиться своевременного распознавания развития нежелательных побочных явлений на введение иммунобиологических препаратов, снизить риск поствакцинальных реакций и осложнений. За 3 года работы удельный вес поствакцинальных реакций составил лишь 1,2% (37 чел.), которые расценены как физиологические и ограничивались местными, либо общими слабой степени проявлениями. Улучшение работы в этом направлении связано с внедрением на территории области Методических рекомендаций по надзору за поствакцинальными реакциями и осложнениями, разработанные нами совместно с кафедрами Оренбургской медицинской академии.
Большое значение Центры и его филиалы придают проведению контроля за соблюдением холодовой цепи на всех этапах транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП). Организация мероприятий в этом направлении существенно улучшила обеспеченность территорий области
холодильным оборудованием. Если в 1993г. учреждения здравоохранения области лишь на 56% были обеспечены холодильниками для хранения МИБП, а обеспеченность термоконтейнерами для транспортировки была лишь на 6%, то в 1996г. обеспеченность холодильным оборудованием лечебно-профилактических учреждений составила 100%. Значительно улучшилась обеспеченность ЛПУ типовыми термоконтейнерами для транспортировки МИБП, на сегодняшний день уже 86% учреждений здравоохранения имеют транспортное холодильное оборудование.
Постоянный и систематический контроль за движением МИБП, составление ежемесячного отчета с указанием поступления и расходования препаратов по каждой территории и в целом по области, улучшили обеспеченность ЛПУ необходимыми МИБП.
Снабжение препаратами для иммунизации населения осуществляется филиалами Центра иммунопрофилактики для прикрепленных групп районов. Такой метод централизованного обеспечения учреждений МИБП имеет явное преимущество, которое, в первую очередь, сводится к следующему:
• снижению материальных расходов на доставку МИБП в ЛПУ по сравнению с доставкой препаратов каждым ЛПУ самостоятельно;
• наиболее рациональному и экономичному расходованию МИБП;
• осуществлению постоянного контроля за транспортировкой и хранением МИБП на всех этапах холодовой цепи;
• улучшению соблюдения требований по организации холодовой цепи на местах;
• обучению медработников вопросам организации холодовой цепи , составлению заявок на МИБП.
Выбранная нами тактика по совершенствованию иммунопрофилактики полностью оправдала себя. Практика показала, что организация филиалов Центра, обслуживающих группу учреждений здравоохранения, оснащение их кабинетами иммунопрофилактики, соответствующим оборудованием, укомплектование обученным персоналом, позволяет значительно повысить показатели, характеризующие прививочную работу, а следовательно снизить заболеваемость управляемыми инфекциями.
Опыт работы Центра и его структурных подразделений позволяют нам рекомендовать оптимальную структуру с целью
управления иммунопрофилактикой в каждой административной областной территории.
Иммунологический контроль в системе эпидемиологического надзора за дифтерией н корью у населения Оренбургской области.
Результаты проводимых нами мероприятий по предупреждению инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, оценивались нами показателями фактической защищенности населения. При этом главная роль принадлежала иммунологическому контролю, как основному показателю в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корью.
С целью оценки иммунологической эффективности проводимой в области вакцинопрофилактики нами были организованы в широком масштабе серологические исследования путем постановки РПГА микрометодом. На большом фактическом материале (более 20 ООО обследованных лиц) мы изучили иммуноструктуру населения к дифтерии, столбняку, кори за период 1993-1997гг. у детей и подростков от 6 мес. до 17 лет и взрослого населения от 18 до 79 лет, проживающих в городах и сельских районах области.
Результаты проведенных серологических исследований показали, что иммунная прослойка к дифтерии в различных возрастных группах колебалась от40,1% до 97,8% и составляла в среднем по области 80,3% (рис.6). Состояние иммунитета к дифтерии зависело от очередных возрастных ревакцинаций, после которых увеличивались показатели иммунной прослойки в декретированные сроки.
Оказалось, что в сельской местности удельный вес защищенных от дифтерии выше, чем в городе (85,7% и 73,9% соответственно), что объяснялось низкими показателями охвата прививками, высоким удельным весом детей с медотводами в городах, по сравнению с сельской местностью.
С целью сокращения объема серологических исследований было признано целесообразным, обследование, так называемых, только индикаторных групп. Для определения напряженности иммунитета к дифтерии были выделены следующие индикаторные группы:
® дети а возрасте до 2 лет , имеющие законченную вакцинацию, без ревакцинации;
• дети в возрасте 3-4 лет, имеющие первую возрастную ревакцинацию;
• дети 6-7 летнего возраста, имеющие вторую ревакцинацию;
показатель иммунитета к дифтерии показатель иммунитета к столбняку
возраст
Рис.6. Состояние иммунитета кдифтерии и столбняку у детей и подростков.
• дети 9-10 летнего возраста, имеющие вторую ревакцинацию (в соответствии с предыдущим календарем прививок);
• подростки 16-17 лет с третьей возрастной ревакцинацией.
Изучение длительности и напряженности противодифтерийного иммунитета у детей ,после возрастных ревакцинаций, дало нам возможность определить оптимальные сроки их проведения: первая ревакцинация - в 2-3 года, вторая ревакцинация - в 7 лет, третья - в 11-12 лет, четвертая - в 15-16 лет. На состояние иммунитета к дифтерии оказывали влияние и вид использованного препарата (АКДС или АДС-М анатоксин). Среди детей Оренбургской области, получивших 3 прививки АКДС вакциной и в дальнейшем подкрепленных ревакцинацией, показатель иммунной прослойки составил 86,5%.В то время как первичная иммунизация АДС-М анатоксином (2 вакцинальные прививки с последующей ревакцинацией) не обеспечивали долгосрочного иммунитета - уже через 3 года показатели иммунной прослойки снижались - с 74,8% до 68,6% .Эти результаты, а также приведенные ранее данные о преобладании заболеваемости среди лиц, получивших первичную вакцинацию АДС-М анатоксином, дали основание отнести данный контингент в группу повышенного риска инфицирования дифтерийной инфекцией. Полученные нами результаты позволяют заключить, что одной из причин эпидемии дифтерии в 1993-1996гг. явилось широкое использование для первичной иммунизации АДС-М анатоксина.
Активные миграционные процессы, происходящие на территории страны в 90-годы, привели к увеличению числа лиц, прибывающих в область без каких-либо сведений о прививках. Отсутствие прививочных документов затрудняет задачу о дальнейшей их иммунизации. В доступной нам литературе мы не нашли четких рекомендаций по тактике иммунизации лиц, прибывающих на территорию области без сведений о прививках. Полученные нами результаты серологического контроля, проведенного среди беженцев, переселенцев и других лиц. не имевших документальных сведений о прививках, показали, что большая часть из них имеют выраженный иммунитет к дифтерии (66,6%) и столбняку (83,6%о).
Кампания по массовой иммунизации против дифтерии взрослых, начатая на территории области в 1994г. позволила уже к 1996г. охватить прививками против дифтерии 92,3% данного контингента против 0,2% до 1990г.В результате показатели заболеваемости дифтерией в 1996г. резко снизились, главным образом, за
счет уменьшения заболевших взрослых лиц в структуре заболевших дифтерией.
Эффективность различных схем иммунизации взрослого населения оценивалась нами по результатам серологического обследования до и после введения вакцинных препаратов. Хотя однократная иммунизация АДС-М анатоксином, позволила довести иммунную прослойку к дифтерии по нашим серологическим данным в группе 18-27 лет до 97,8%, а у лиц старше 58 лет до 79,3%, то уже через 2 года в возрастной группе старше 48 лет наблюдалось снижение иммунитета к дифтерии более чем на 40% (рис.7).
Эти результаты свидетельствуют о том, что лица старше 48 лет должны получать двукратную вакцинацию АДС-М анатоксином с интервалом в 1 мес. с последующей ревакцинацией через 6-9 мес.
Эпидемиологическое неблагополучие в отношении коревой инфекции, отмеченное на территории Оренбургской области в начале 90-х годов было обусловлено, по нашим данным, значительной прослойкой восприимчивых к этой инфекции лиц (от 21,8% до 42,8% в разных возрастных группах).
Сложившееся положение потребовало совершенствования мероприятий в отношении иммунизации детей против кори. Разноречивость данных по тактике ревакцинации против кори, противоречивость данных о длительности сохранения поствакцинального иммунитета побудило нас организовать и провести на территории области мероприятия по изучению эффективности вакцино-лрофилактики кори.
Проведенные нами серологические исследования показали, что удельный вес защищенных от кори в среднем по области составил 81,5% при охвате прививками в этот же период 93,8%. С помощью серодиагностики нами были выявлены группы риска инфицирования, имевшие наименьшую иммунную прослойку. По нашим данным ими оказались дети и подростки в возрасте 6 и 1216 лет (рис.8). В условиях оживления эпидемического процесса и фактора перемешивания наличие высокого процента незащищенных детей потребовали проведения дополнительных мероприятий для борьбы с коревой инфекцией.
Нами подтверждена также целесообразность проведения серологических исследований в пределах индикаторных групп (3-4; 6-7; 9-10; 16-17 лет), что дало возможность значительно сократить объем исследований, тем самым снизить экономические затраты, которые имеют место при обследовании каждой возрастной груп-
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
93.3%
86.6'
6.7%.7Ц
0 О^Р
56.1
Г1
26.2% ! 5.24
78.0%
74 4%
59.4'
54.9%
39.8%
5.3°/
1.0';
22.9%
1Ь о'
2.75
□ О
□ Менее 1:40
Л»
со
Ш 1:40
£ 3
Т о
□ Более 1:40
о
□ И.П.
Рис.7. Состояние противодифтерийного иммунитета у взрослых через 2 года после однократного введения АДС-М
анатоксина
80
60
40
20
57.2
до 1 г 1 год 2года Згода 4 года 5 лет влет 7 пет 8 лет 9лет 10 лет 11 лет 12лет 13лет 14лет 15 лет 1Элет 17лет
возраст
Рис.8. Состояние иммунитета к кори у детей и подростков.
пы. Следует подчеркнуть, что серологическое обследование индикаторных групп не уступает по своей информативности результатам обследования всех возрастных групп.
В связи с разноречивостью мнений относительно тактики ревакцинации против кори, нами с 1993г. был проведено изучение иммунитета у детей перед поступлением в школу.
Результаты серологического скрининга, проведенного нами на территории области, показали, что дети 6-7 летнего возраста не получившие ревакцинацию против кори, имели защитные уровни антител в 60,8% случаев. И только около 40% детей данной возрастной группы были серонегативными и нуждались в проведении ревакцинации против кори. Это позволяет сделать вывод о том, что поголовная ревакцинация против кори носит избыточный характер. При этом ревакцинации будут подвергаться дети, не имеющие на то показаний. С учетом всех негативных факторов, отмеченных отечественными исследователями (Болотовский В.М., Басова H.H., 1987, 1989, 1990), которые возможны при проведении ревакцинации живой коревой вакциной, мы полагаем, что ревакцинация должна проводиться серонегативным детям, выявленных при серологическом скрининге.
О пользе серологического скрининга перед ревакцинацией свидетельствуют также результаты обследования детей, прибывших в область без документированных сведений о прививках против кори. Из 488 обследованных нами детей данной категории у 379 (77,7%) из них в сыворотках крови определялись защитные и выше защитного титры антител к кори. В целом, предварительный серологический скрининг обеспечивает возможность индивидуального подхода при решении вопроса об иммунизации каждого конкретного ребенка.
Следует подчеркнуть также значение серологического метода для диагностики коревой инфекции. Целесообразность данного мероприятия подтверждается ошибками, допускаемыми медицинскими работниками при диагностике коревой инфекции. По нашим данным в 30,0% случаев имела место гипердиагностика кори, что потребовало внедрения в области серологического исследования с целью проведения дифференциальной диагностики кори от других экзематозных инфекций.
Учитывая резкое снижение заболеваемостью корью после внедрения вакцинопрофилактики и важность пассивного иммунитета в первые месяцы жизни ребенка, нами были проведены серо-
логические исследования у 5220 беременных женщин и 138 детей в первые 6-8 мес. жизни на наличие противокоревых антител.
Результаты серологического обследования показали, что большая часть беременных женщин - 4170 чел. имели защитные титры антител к вирусу кори (79,8%).
С целью детального изучения состояния иммунитета к кори у беременных женщин, целесообразным, на наш взгляд, является выделение 2 групп женщин по анамнестическим данным:
1 группа - привитые ранее (в возрасте 1-2 лет);
2 группа - переболевшие в детстве.
Сравнительный анализ напряженности иммунитета в указанных группах показал, что удельный вес восприимчивых к кори в группе переболевших в 4 раза меньше, чем в группе женщин, привитых против кори ранее (8% и 33% соответственно).
При сопоставлении показателей иммунной прослойки у детей первого года жизни и беременных женщин выявлена тесная взаимосвязь с анамнестическими данными матерей. Частота выявления антител к кори в защитных титрах у детей, рожденных от матерей, перенесших в прошлом корь, более чем в 3 раза превышает данный показатель в группе детей, рожденных от привитых против кори матерей( показатели иммунной прослойки соответственно составили 87,2% и 26,4%).
Это положение можно объяснить пассивной передачей антител ребенку трансплацентарно и через грудное молоко.
Нами выявлена также зависимость состояния противокорево-го иммунитета от характера вскармливания ребенка (табл.3). У детей, находившихся на искусственном вскармливании, в целом, частота выявления антител была почти в 2 раза ниже, чем у вскармливавшихся грудным молоком (показатели иммунной прослойки соответственно составили 43,1% и 76,3%). Причем дети-«искусственники», рожденные от матерей, ранее иммунизированных против кори имели антитела в защитных титрах лишь в 7,3% случаев. У остальных детей в возрасте 8 мес. в сыворотках крови специфические антитела либо не определялись, либо они были ниже защитного.
Вместе с тем, дети, находившиеся на искусственном вскармливании, но рожденных от матерей, переболевших корью ранее, к 8 мес. жизни имели антитела к кори 81,6%. Еще выше был процент серопозитивных детей в группе , находившихся на естественном вскармливании (93,7%).
Таблица 3
Напряженность иммунитета к кори у детей в возрасте 8 мес в зависимости от вскармливания и анамнестических данных матерей
Анамнес- Всего в том числе с титрами Показатель
Вид тические обследо- 0 менее 1:20 1:20 более 1:20 иммунной
вскармливания данные ванных прослойки
матери лиц абс. % абс. % абс. % абс. % (% ± т)
Искусственное привитые 41 28 68,3 10 24,4 2 4,9 1 2,4 7,3±4,3
переболевшие 38 — — 7 18,4 9 23,7 22 57,9 81,612,3
всего : 79 28 35,4 17 21,5 11 13,9 23 29,2 43,1 ±3,8
Естественное привитые 27 11 40,7 1 3,7 11 40,8 4 14,8 55,6+5,4
переболевшие 32 — — 2 6,3 10 31,3 20 62,4 93,7±2,5
всего: 59 11 18,6 3 5,1 21 35,6 24 40,7 76,3±3,8
ИТОГО: привитые 68 39 57,4 11 16,2 13 19,0 5 7,4 26,4±3,9
переболевшие" 70 — — 9 12,8 19 27,2 42 60,0 87,2±2,5
всего : 138 39 28,3 20 14,5 32 23,2 47 34,0 57,2±4,2
Таким образом, результаты наших исследований по изучению противодифтерийного и противокоревого иммунитета свидетельствуют о высокой информативности серологического мониторинга. Плановое динамическое изучение иммуноструктуры населения к дифтерии и кори позволило нам своевременно выявить изменения в состоянии иммунитета различных контингентов, идентифицировать группы риска инфицирования и принимать управленческие решения. Последние дали возможность обеспечить гибкость прививочного календаря, снизить заболеваемость управляемыми инфекциями на каждой административной территории.
Мы полагаем, что полученные нами результаты в процессе выполнения данной работы, позволят повысить эффективность противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Внедрение опыта работы Областного Центра профилактики инфекционных заболеваний в практику лечебно-профилактических учреждений позволит улучшить состояние организации прививочной работы, качественно и количественно повысить уровень при-витости детского и взрослого населения, даст реальную возможность снизить до спорадического уровня заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, обеспечить постоянную работу по повышению квалификации медицинских работников по вопросам иммунопрофилактики.
ВЫВОДЫ
1. Ретроспективный анализ заболеваемости дифтерией и корью в Оренбургской области за более чем 50-летний период показал, что проявления эпидемического процесса зависят от объема и тактики проведения иммунопрофилактики. В условиях плановой иммунизации эпидемический процесс в области, как при дифтерии, так и при кори претерпел значительные изменения: нивелировались периодические подъемы, сгладились сезонные проявления, увеличилась заболеваемость среди подростков и взрослых с преимущественным распространением заболеваемости в городах. Выявлена четкая связь между заболеваемостью дифтерией и корью и показателями привитости против этих инфекций.
2. Впервые в практике здравоохранения региона создана оригинальная централизованная система управления иммунопрофилактикой. Впервые организованный в регионе Областной Центр иммунопрофилактики, обеспечил централизованное управление
иммунопрофилактикой в 40 административных городских и сельских районах, входящих в состав области.
3. Разработана и апробирована структура отделений иммунопрофилактики Центра и его филиалов по организации и проведению прививочной работы на всех территориально-административных уровнях и в городских и в сельских лечебно-профилактических учреждениях.
4. Разработанные нами и внедренные на территории области мероприятия по совершенствованию иммунопрофилактики позволили увеличить показатели привитости против дифтерии детей первого года жизни на 49,8%; 3-х лет - на 11,8% и подростков на 6%. Увеличился охват прививками против кори у детей в возрасте 1 г. - на 17,7%; в возрастной группе 7 лет - на 8,8%.Заболеваемость дифтерией снизилась в 4 раза, корью в 2 раза.
5. Создание кабинетов иммунопрофилактики, укомплектованных врачами-иммунологами, в каждом лечебно-профилактическом учреждении, повысило уровень медицинского обслуживания населения по вопросам иммунопрофилактики, приблизило оказание необходимой консультативной помощи детям, нуждающимся в индивидуальных методах иммунизации, улучшило качество организационно-методической работы, проводимой в учреждении.
6. Разработанные нами и внедренные з практику здравоохранения области мероприятия по совершенствованию методов иммунопрофилактики детей с отягощенным анамнезом позволили успешно иммунизировать детей с тяжелыми заболеваниями, считавшихся ранее постоянными противопоказаниями, что существенно снизило удельный вес детей, имеющих медотводы от прививок (с 35,0% до 5,0%).
7. Внедрение в практику разработанного нами комплекса мероприятий по надзору за поствакцинальными реакциями и осложнениями, которые рекомендованы практическому здравоохранению в виде Методического пособия, позволили существенно снизить риск возникновения поствакцинальных реакций и осложнений (до 1,2% в 1997г.).
8. Плановое динамическое изучение иммуиоструктуры населения к дифтерии и кори позволило уловить изменения в состоянии иммунитета различных контингентов, выявить группы риска инфицирования. Проведенные серологические исследования показали целесообразность изучения напряженности иммуни-
тета к дифтерии и кори с использованием выборки в разрезе индикаторных групп 3-4 г, 6-7 л, 9-10 л, 15-16 л.
9. Результатами серологического скрининга показана целесообразность охвата ревакцинацией против кори в 6-7 лет только серонегативных детей, ибо в 60,0% определяются защитные титры антител к кори перед проведением прививки.
10.Доказана значимость серодиагностики при решении вопроса об иммунизации детей с нарушенным графиком прививок и лиц, прибывших на территорию без сведений о профилактических прививках. Серологический метод играет также решающую роль при проведении дифференциальной диагностики кори с другими экзантемными инфекциями.
11.В период эпидемии дифтерии (1993-1996гг) заболеваемость дифтерией регистрировалась среди взрослых в 58,6% от числа всех зарегистрированных случаев. Подавляющее большинство заболевших (72,1%) среди привитых наблюдалось у лиц, получивших первичную прививку АДС-М анатоксином.
12.Показано, что пассивно передающиеся антитела к кори с большей частотой и более длительно циркулируют у детей, находящихся на естественном вскармливании у матерей, ранее переболевших корью (до 93,7%). При искусственном вскармливании детей от матерей ранее не болевших, но привитых против кори, антитела обнаруживались значительно реже - лишь у 7,3%) детей. Практически существенно не изменился уровень противокоревых антител у детей, находившихся на искусственном вскармливании, но родившихся от матерей, переболевших корью (81,6%).
□ .Серологический скрининг, беременных женщин позволяет прогнозировать состояние пассивного иммунитета и, следовательно, принимать решение о своевременности проведения индивидуальных профилактических мероприятий специфического и неспецифического характера.
14.Одной из основных задач совершенствования иммунопрофилактики является постоянная работа с кадрами и повышение их квалификации. На базе Центра профилактики инфекционных заболеваний организованы постоянно действующие курсы по обучению медработников вопросам иммунопрофилактики, которые являются методической основой в подготовке высококвалифицированных специалистов по вопросам организации и проведения прививочной работы в ЛПУ г.Оренбурга и других территорий области.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Никитюк Н.Ф., Белякова Л.О. О причинах эпидемиологической нестабильности кори //В кн.: Доклады Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Таджикистана. -Душанбе, 1986. - С.32-35.
2. Никитюк Н.Ф., Белякова Л.О., Дегтярев Ю.Л., Заргарьянц А.И. Эпидемиологический надзор при кори в современных условиях //В кн.: Доклады 1 съезда эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов Туркменистана. - Ашхабад, 1986. - С.38-42.
3. Никитюк Н.Ф. Иммунологический контроль при дифтерии //Жури. Здравоохранение Таджикистана . - 1987. - № 4. - С. 1012.
4. Дегтярев Ю.Л., Белякова Л.О., Нестеренко В.Е, Никитюк Н.Ф. Определение иммунологической структуры женщин детородного возраста в эпидемиологическом надзоре за инфекциями дыхательных путей //В кн.: Тезисы докладов 37 годичной конференции ТГМИ «Патология органов дыхания и кровообращения». -Душанбе, 1988. - С. 20-23.
5. Дегтярев Ю.Л., Никитюк Н.Ф , Белякова Л.О. Результаты изучения состояния привитости детей // В кн.: Тезисы докладов III съезда педиатров Таджикистана. - Душанбе, 1988. - С. 29-30.
6. Никитюк Н.Ф. Вопросы организации прививочной работы среди детей в сельской местности //Там же, - С. 47-48.
7. Дегтярев Ю.Л., Никитюк Н.Ф., Белякова Л.О. Совершенствование схемы иммунизации против дифтерии //В кн.: Тезисы докладов научно-практич. конференции «Достижения медицинской науки в Таджикистане». - Душанбе, 1989. - С.86-88.
8. Никитюк Н.Ф., Джабарова М.А. О профилактике дифтерии среди иностранных граждан, обучавшихся в республике //Информационное письмо. - Душанбе, 1988. - 6 с.
9. Никитюк Н.Ф., Джабарова М.А. О состоянии иммунитета к дифтерии и столбняку у детей в детских дошкольных учреждениях закрытого типа //Журн. Здравоохр. Таджикистана. - 1988. - № 6. -С. 62-65.
10.Никитюк Н.Ф., Кайнаева З.А. Об иммунологическом контроле при инфекциях, управляемых средствами специфической профилактика/В кн.: Тезисы докладов научно-практич. конференции, посвященной 50-летию ТГМИ. - Душанбе, 1989. - С. 54-56.
И.Никитюк Н.Ф. Эпидемиологические аспекты дифтерии в условиях массовой иммунизации //Автореферат дисс.канд.мед.наук. -М., 1989,- 18 с.
12-Никлтюк Н.Ф., Дегтярев Ю.Л., Джабарова М.А., Нестеренко
B.Е. //Журн. Здравоохр. Таджикистана. - 1989. - №6. - С.62-65.
13.Никитюк Н.Ф., Белякова Л.О., Дерлятко С.К., Мейтус И.Е. Иммунитет к дифтерии и столбняку у городского и сельского населения //Журн. Здравоохр. Таджикистана. - 1990. - №2. - С.59-61.
14 Методические рекомендации по совершенствованию мер профилактики и борьбы с дифтерией. /Никитюк Н.Ф., Дегтярев Ю.Л., Нестеренко В.Е. - Душанбе, 1990. - 22 с.
15.Дегтярев 10.Л., Никитюк Н.Ф., Нестеренко В.Е. О состоянии антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у детей, находящихся в домах ребенка //Журн.микробиол. - 1990. - № 12. -С. 106.
16.Дегтярев Ю.Л., Никитюк Н.Ф. Результаты изучения состояния иммунитета к дифтерии, столбняку, кори у детей в одном из районов Таджикистана //В кн.: Тезисы докладов юбилейной конференции «Актуальные вопросы профилактики инфекционных заболеваний и охране внешней среды». - Душанбе, 1991. -
C. 197-200.
17.Дегтярев Ю.Л., Никитюк Н.Ф. Иммунологические исследования в эпидемиологическом надзоре за дифтерией и столбняком в Таджикистане //Там же. - С. 183-186.
18.Методические рекомендации по организации, планированию и учету профилактических прививок против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидемического паротита. /Никитюк Н.Ф. -Оренбург, 1993 - 12 с.
19.Методические рекомендации по оценке эффективности иммунопрофилактики и коррекции иммунитета против управляемых инфекций. /Никитюк Н.Ф. - Оренбург, 1993. - 10 с.
20.Положение об Областном (межрайонном) консультативном Центре иммунопрофилактики (приложение к приказу Облздрав-отдела№699 от 06.12.93г. «О совершенствовании инфекционной службы в Оренбургской области»), - Оренбург, 1993. - 14 с,
2¡.Положение о кабинете иммунопрофилактики (приложение к приказу Облздравотдела №699 от 06.12.93г. «О совершенствовании инфекционной службы в Оренбургской области»), - Оренбург, 1993. - 5 с.
22.Областная целевая программа «Вакципопрофилактпка» на 19941997гг , утвержденная администрацией Оренбургской области от 16.12.93г. № 18-п. - Оренбург, 1993. - 55 с.
23.Методические рекомендации по совершенствованию методов иммунопрофилактики детей с отягощенным анамнезом № 150-6 от 15.09.94г. Герасимов В.Е., Зебзеева Г.А., Никнтюк Н.Ф., Лу-керина Н.В. - Оренбург, 1994. - 67 с.
24.Методическое пособие по надзору за поствакцинальнымн реакциями и осложнениями. /Ннкитгак Н.Ф., Зебзеева Г.А, Лукерпна Н.В. Штиль Р.Г. - Оренбург, 1996. - 23 с.
25.НИКПТЮК Н.Ф., Лукерина Н.В. Современные подходы к иммунизации детей с отягощенным анамнезом в условиях детской поликлиники. //Журн.микробиол. - 1996. - № 5. - С.32 - 35.
26.Никнтюк Н.Ф., Лукерина Н.В., Зебзеева Г.А., Герасимов В.Е. Документальные показатели привнтости детей как критерий оценки прививочной работы //Журн.микробиол. - 1997. - № 6. -С. 86-87.
27.Методические рекомендации по планированию профилактических прививок против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики и зооантропонозных инфекций № 54 от 04.04.1997г. /Никнтюк Н.Ф., Зебзеева Г.А. - Оренбург, - 9 с.
28.Областная целевая программа «Вакципопрофилактпка» на 19982003гг., утвержденная администрацией Оренбургской области от1 8.12.97г.-Оренбург, 1997.-65 с.
29. Методические рекомендации «Функционально-должностные обязанности медработников, участвующих в проведении иммунопрофилактики» №23-6 от 15.06.95г. Никнтюк Н.Ф., Лукерина Н.В. - Оренбург, 1995.-Юс.
30.Никптюк Н.Ф., Лукерина Н.В. Результаты серологического контроля за дифтерийной инфекцией. //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии». - Оренбург, 1997. - С. 75-77.
31.Никнтюк Н.Ф., Лукерина Н.В. Современные подходы к иммунизации детей с отягощенным анамнезом.//Там же. - С. 77-80.
32.Нмкптюк Н.Ф., Лукерина Н.В., Зебзеева Г.А. Иммунологический контроль в системе эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией //Журн. Эпидемиология п инфекционные болезни. - 1998. - № 2 . - С. 57 - 59.