Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эпидемиологические аспекты заболеваний органов пищеварения

/' 04

//' У*/ I

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЁДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

РЕШЕТНИКОВ ОЛЕГ ВАДИМОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

С.А.Курилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ю.ПГичев

В.Б.Гриневич

А.И.Пальцев

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.31.01 при НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (630003, г.Новосибирск, Владимировский спуск, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН. Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С.А.Курилович

РЦ^О^Ь, О

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

f S b /- О'/, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Они склонны к хронически-рецидивиругощему течению, поражают лиц наиболее трудоспособного возраста, снижают качество жизни населения и наносят огромный социально-экономический ущерб. Однако, распространенность и факторы риска заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения изучаются преимущественно на лицах, обратившихся за медицинской помощью, донорах и других селективных группах населения. При этом лица с латентными, невыраженными формами заболеваний не попадают в сферу внимания практической и научной гастроэнтерологии.

Последние десятилетие ознаменовано "новыми возможностями в изучении эпидемиологии заболеваний пищеварения. Появились информативные и в то же время неинвазивные методы исследования, такие, как ультрасонография, определение широкого спектра серологических маркеров различных заболеваний. Достижения медицины позволили выявить этиологические факторы многих терапевтических заболеваний, многие го которых оказались инфекционными. Например, обнаружение вируса гепатита В, а в последующем гепатитов С, D и др., позволило выделить группы больных различными гепатитами и циррозами печени, что определило стратегию лечения и прогноз при этих состояниях. Открытие Helicobacter pylori (H. pylori) произвело переворот в существующих представлениях об этиологии и патогенезе хронического гастрита (ХГ), язвенной болезни (Ж) и рака желудка, их профилактики и лечения.

Таким образом, появилась возможность выполнения широкомасштабных популяционных исследований в гастроэнтерологии. В последнее десятилетие в Западной Европе и США проведено изучение распространенности и факторов риска диспептического синдрома (Agreus L., 1993; Kay L., Jorgensen T., 1994; Talley K.J. et al., 1997), ЯБ (Bernersen В. et al., 1990; Sonnenberg A., 1995; Hein H.O. et al., 1997; Rosenstock S.J., Jorgensen T., 1995), желчнокаменной болезни (Jorgensen T., 1987; Muhrbeck О, Ahlberg J., 1995; Misciagna G. et al., 1996; Attili A.F. et al., 1997), патологии печени (Angelini F. et al., 1990; Bellentani S. et al., 1994). Много внимания уделяется исследованию эпидемиологии инфекционных агентов, вызывающих заболевания ЖКТ: Н. pylori (Pounder RJE., Ng D., 1995), вирусов гепатитов (London W.T., Evans A.A., 1996; Alter M.J., 1997), паразитозов (Elkins D.B. et al., 1996). Однако, все до сих пор проведенные исследования касались лишь частных аспектов, не учитывая многообразия и сочетания патологии различных пищеварительных органов. ! :

В России и странах бывшего СССР корректно проведенные популяционные исследования немногочисленны. К ним можно отнести работы, выполненные в Эстонии и касающиеся эпидемиологии хронического

з

гастрита, язвенной болезни и Н. pylori (Maaroos H.-I., 1995; Эльштейн H.B. и др., 1996), работы по эпидемиологии вирусных гепатитов (Шахгильдян И.В. и др., 1994; Львов Д.К. и др., 1997), хеликобактерной инфекции (Malaty Н.М. et al., 1996), патологии желудка и желчевыводящих путей у населения Восточной Сибири (Цуканов В.В., 1997, Каспаров Э.В., Цуканов В.В., 1998). Редки исследования, касающиеся распространенности заболеваний органов пищеварения у подростков (Солодовник А.Г., 1998).

Западная Сибирь, и в том числе Новосибирск, существенно отличается от европейской части России, и в особенности от развитых стран Западной Европы и Северной Америки, по климато-географическим, социально-демографическим, эпидемиологическим и экологическим параметрам, особенностям питания, условиям жизни, структуре занятости населения и др. Поэтому изучение эпидемиологических аспектов заболеваний гастроэнтерологического профиля в этом регионе представляется весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить на основе эпидемиологического обследования открытой популяции г.Новосибирска распространенность наиболее часто встречающихся заболеваний органов пищеварения, факторы риска их возникновения, некоторые аспекты этиологии и патогенеза этих состояний и их взаимосвязи и на основе полученных данных разработать методы их первичной и вторичной профилактики в регионе.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру синдрома диспепсии в открытой популяции.

2. Оценить инфицированность населения Н. pylori и связь инфекции с клиническими проявлениями гастродуоденальной патологии.

3. Оценить распространенность и этиологическую структуру диффузной патологии печени.

4. Исследовать распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее факторов риска в популяции.

5. Выявить вклад ряда генетических (наследственность, антигены групп крови и т.д.) и средовых факторов (питание, курение, алкоголь, сопутствующая патология, психо-эмоциональный статус и др.) в формировании патологии органов пищеварения.

6. Изучить распространенность и структуру заболеваний ЖКТ у подростков.

7. Разработать рекомендации по профилактике заболеваний ЖКТ на популяционном уровне.

Научная новизна. Впервые в России, и в регионе Западной Сибири, в частности, в условиях обследования неорганизованной популяции оценена распространенность диспептического синдрома, язвенной болезни,

гепагобилиарной патологии (патология Печени, желчнокаменная болезнь, хронический описторхоз и др.). Учитывая' полную сопоставимость использованных методов исследования с принятыми в мире, их высокую воспроизводимость и валидность, впервые в России проведено сравнение собственных данных с показателями, полученными в других регионах мира с анализом вклада климато-географических, социальных, медицинских и других факторов, ответственных за формирование гастроинтестинальной и гепатобилиарной патологии.

Выявлена высокая частота диспепсических симптомов у жителей Новосибирска. Установлена их связь с органическими и функциональными нарушениями и вклад алиментарных, генетических, психологических факторов.

Впервые в России в популяционном исследовании изучена распространенность Н. pylori среди взрослого населения разных регионов, составившая 70-90%. Установлено, что половина детей инфицирована к 15 годам. Показана связь между инфицированностью детей и членов их семей, что в условиях высокой частоты хеликобактериоза среди взрослых жителей России может объяснить высокую зараженность детского населения.

Впервые проведено изучение распространенности и факторов риска диффузной патологии печени в неорганизованной популяции. Установлен вклад в развитие этой патологии алкоголя, вирусов гепатитов, ожирения, описторхоза, суммарно составивших 88%.

Впервые в стране получены точные данные о распространенности желчнокаменной болезни в неорганизованной популяции. Выявлены основные факторы риска ЖКБ, характерные для региона. Установлена высокая частота бессимптомного камненосительства. Впервые проведено сравнение распространенности холелитйаза при ультрасонографическом скрининге неорганизованного населения с результатами патологоанатомических вскрытий в стационаре.

Впервые проведен скрининг подростков для выявления функциональных заболеваний гастроинтестинального тракта с использованием стандартизованного опросника. Выявлена высокая частота диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, сравнимая со взрослым населением. Оценены показатели распространенности среди старших школьников некоторых инфекций и инвазий (лямблиоз, описторхоз, хеликобактериоз, вирусы гепатитов В и С.

Практическая значимость. Полученные на основе обследования больших групп неорганизованного населения Новосибирска данные о распространенности и факторах риска заболеваний органов пищеварения позволяют разработать современные подходы к профилактике этой патологии, стандартизовать критерии необходимого обследования пациентов с этой патологией.

Полученные данные являются основой дня дальнейшего мониторинга эпидемиологической ситуации и позволяют осуществлять управление рассматриваемыми заболеваниями через реализацию профилактических программ.

Выявленная широкая распространенность синдрома диспепсии в популяции и ее неоднородность требует от практических врачей дифференцированного подхода к диагностике органической и функциональной диспепсии с целью рационального подхода к ее диагностике, лечению и профилактике.

Для профилактики хеликобактерной инфекции и связанной с ней гастр оду оде нально й патологии необходим широкий спектр мероприятий, включающий улучшение санитарно-гигиенических условий, соблюдение правил личной гигиены (в том числе использование индивидуальной посуды, зубных щеток и др.), раннее выявление инфекции и ее адекватное лечение.

Выявленная частота и структура диффузных изменений печени свидетельствует о необходимости системы мер по контролю за заболеваниями печени, в первую очередь - профилактика вирусных гепатитов путем вакцинации, контроль за донорами и др. Из других модифицируемых факторов у мужчин следует отметить ограничение приема алкоголя, у женщин - рациональное питание и коррекция избыточной массы тела.

Выявлено, что в большинстве случаев ЖКБ, выявленная при скрининге населения, не сопровождается клинической симптоматикой. Напротив, полсе холецистэктомии отмечаются выраженные проявления диспепсии. Удаление камней у бессимптомных носителей нецелесообразно.

Учитывая значительную частоту функциональных расстройств пищеварения у подростков необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.

Положения, выносимые на защиту.

1. Скрининг неорганизованного населения позволяет провести оценку распространенности и факторов риска заболеваний гастроэнтерологического профиля в популяции.

2. Около половины взрослого населения Новосибирска отмечают симптомы диспепсии, которые чаще отмечаются у женщин и существенно не меняются с возрастом. Высокий индекс диспепсии связан с алиментарными, средовыми и психологическими факторами.

3. Частота выявления некоторых заболеваний среди населения высока: язвенная болезнь отмечается у 7% населения, ЖКБ у 10% женщин, патология печени у 28%. Крайне высока по сравнению с западноевропейскими странами распространенность инфицирования населения Н. pylori (70-90%), вирусами гепатитов В и С (15,2% и 5,4% соответственно).

б

4. Функциональные заболевания ЖКТ у подростков встречаются с, той , же частотой, что у взрослых, что вероятно, свидетельствует о дебюте этой патологии в подростковом или даже детском возрасте.

5. Для профилактики патологии ЖКТ необходим широкий спектр мероприятий, включающий улучшение санитарно-гигиенических условий, соблюдение правил личной гигиены, раннее выявление инфекций и их адекватное лечение, вакцинация, соблюдение принципов рационального питания и снижение массы тела.

Реализация результатов исследования. Настоящая работа является фрагментом плановой темы НИИ терапии СО РАМН: «Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в Западной Сибири». Основные результаты представленной работы внедрены в ДКБ N 1, Институте терапии СО РАМН, Новосибирской медицинской академии. Материалы и рекомендации диссертации используются в лекционном курсе и практических , занятиях с врачами на . кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирской медицинской академии на циклах «Избранные главы терапии», «Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения», «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» и др., в семинарах для врачей города. Выпущено два методических пособия для врачей, информационное письмо для терапевтов, гастроэнтерологов «Диагностика и лечение хеликобактер-зависимых заболеваний«.

Материалы диссертации использованы при разработке национальных стандартов диагностики и лечения функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Москва, 1999).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-й и 4-й гепатобилиарных школах (Любляна, 1994, 1996, на последней получена первая премия за лучший стендовый доклад), 5-й, 6-й, 7-й, 8-й и 9-й научно-практических конференциях врачей Новосибирска (1995-1999), Международном Симпозиуме "Желчные кислоты - Холестаз - Желчные камни" (Берлин, 1995), 4-й и 7-й Европейских гастроэнтерологических неделях (Берлин, 1995; Рим, 1999), 2-й, 3-й, 4-й и 5-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1996-1999), Международном Симпозиуме "Новые направления в гепатологии" (Санкт-Петербург, 1996), Медицинском семинаре "Корнелл-Зальцбург" (Зальцбург, 1996), 10-м Международном Конгрессе по приполярной медицине (Анкоридж, 1996), Научной сессии Общего собрания РАМН (Москва, 1997), 10-м, 11-ми 12-м Международных Симпозиумах "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Лиссабон, 1997; Будапешт, 1998; Хельсинки, 1999), конференции "Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Новосибирск, 1998), Президиуме СО РАМН (Новосибирск, 1999).

Апробация диссертации проведена 20 октября 1999 г. на совместном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирской медицинской академии и Института терапии СО РАМН.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 55 работ, ш них 37 в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц, 25 рисунков и состоит го введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 486 источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной фрагмент работы выполнен на материале программы ВОЗ "MONICA" ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска"), выполняемой в 38 центрах по всему миру. В России в программе участвуют Москва (КНЦ) и Новосибирск (Институт терапии СО РАМН). Директор программы в Институте терапии - академик РАМН Ю.П.Никитин, ответственный исполнитель - к.м.н. С.К.Малютина.

Новосибирск - крупный промышленный, культурный и научный центр Российской Федерации с населением около 1,5 миллиона жителей. Он расположен в Азиатской части РФ, в юго-восточной части ЗападноСибирской низменности. Климат в этом регионе континентальный и характеризуется снежной зимой, суровой и продолжительной. Средняя температура января -20°С. Средняя температура июля +20°С, лето короткое и жаркое. Осень и весна характеризуются резкими перепадами погоды и атмосферного давления. Население города представлено выходцами из европейской части бывшего СССР и их потомками. Русские, украинцы и белорусы составляют 98% населения, другие этнические группы представлены немцами, евреями, татарами.

В 1994-95 гг. было проведено одномоментное эпидемиологическое обследование лиц, проживающих в одном из административных районов г. Новосибирска - Октябрьском. Выбранный район по наличию в нем крупных промышленных предприятий, учебных заведений, научных учреждений и культурных центров, а также социально-демографической структуре является типичным для Новосибирска, а также других городов Западной Сибири.

Репрезентативная выборка из исследуемой популяции осуществлялась по избирательным спискам с помощью ЭВМ. Объем выборки

определен протоколом программы ВОЗ MONICA для всех центров проёкта, : ,i исходя из объема генеральной совокупности и демографической структуры центра. Было запланировано обследовать в каждом районе по 800 мужчин и женщин в возрасте 25-64 года по (приблизительно по 200 человек каждого' пола в каждой возрастной декаде: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64). Учитывая: ожидаемый отклик около 70% и миграцию, отсев популяции, выборка была соответственно увеличена. Перед началом обследования списки сверялись в адресном бюро и лица, выбывшие из района обследования и умершие до начала исследования, исключались из выборки. Вызов на обследование персонально каждого включенного в список подлежащих скринингу, проводился трехкратно в письменной форме. В случае неявки осуществлялся выезд обследующей бригады на дом (однократно). Таким путем удалось достичь 72% отклика приглашенных, что составило 1701 человек (831 мужчин и 870 женщин), и равномерного распределения их по возрастным декадам.

Обследование проводилось на базе поликлинического отделения Института терапии бригадой сотрудников, специально обученных и сертифицировайных по разным' разделам программы. Скрининг проходил только в первой половине дня с 9 до 14 часов, так как пациенты приглашались на обследование натощак, ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

Для выявления распространенности клинических проявлений заболеваний органов пищеварения использовалась стандартная анкета, составленная на основе рекомендаций ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва), включающая 58 вопросов о режиме й характере питания, возможных факторах риска и факторах, влияющих' на заболеваемость, перенесенных заболеваниях и наследственности, детальной характеристике абдоминальных симптомов. Анкета заполнялась обследуемым самостоятельно, после чего проверялась исследователем для выявления пропущенных вопросов и ошибок.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих путей проводили с применением аппаратуры "SSD-260" ("ALOKA", Япония) с частотой датчика 3,5-5 МГц. Обследование проводилось сотрудниками лаборатории функциональной диагностики к.м.н. А.Н.Рябиковым и С.Г.Шахматовым.

Желчный пузырь исследовали натощак; в продольной и поперечной плоскостях в положении обследуемого на спине, левом боку и стоя. Выявлялись следующие состояния желчного пузыря:

I. Отсутствие патологических изменений

II. Камни желчного пузыря

III. Отсутствие желчного пузыря и рубец на коже после холецистэктомии (ХЭ).

По степени выраженности ультразвуковые признаки диффузных изменений печени (ДИП) подразделяли на три группы:

I степени (незначительные) - гепатомегалия (увеличение косо-вертикального размера правой доли более 15 см) или изменение эхогенности и звукопроводимости паренхимы;

II степени (умеренные) - признаки I степени + изменения архитектоники печеночных вен (в виде обеднения венозного рисунка);

III степени (выраженные)- признаки П степени + 2 и более из следующих:

1) диффузно-очаговые изменения структуры паренхимы печени;

2) признаки портальной гипертензии в виде увеличения диаметра ствола воротной вены более 14 мм и/или селезеночной вены более 6 мм в ретропанкреатической ее части;

3) спленомегалия.

Кровь забирали натощак из локтевой вены в вакуумированные пробирки, отстаивали при температуре 20°С в течение 1-3 часов, после этого охлаждали до 4°С и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 минут. Замороженные образцы сывороток хранили при -40°С.

Определение активности аланиновой аминотрансферазы (AJIT), аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови проводили на биохимическом автоанализаторе ФП-901 «Labsystems» (Финляндия) при помощи наборов «Биоком», Москва. Определение уровней холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП проводили с помощью автоанализатора ФП-901 «Labsystems» (Финляндия). Для выявления нарушений углеводного обмена выполняли модифицированный глюкозотолерантный тест по методике, рекомендуемой ВОЗ (1985 г.). Биохимические анализы проводились в лаборатории клинической биохимии ПИИТ СО РАМН (рук. лаб. - к.м.н. В.П.Бабин).

Иммуноферментный анализ (ИФА) использовали для выявления маркеров Н. pylori (Pyloriset-New ELA-G, Orion Diagnostica, Финляндия), вирусов гепатитов В, С и D, описторхозной инвазии (тест-системы производства НПО «Вектор-Бест», Кольцово, Новосибирская область). Анализ производили согласно инструкциям, прилагаемым к наборам.

Использовали данные основного протокола программы МОНИКА: антропометрию, изучение привычки курения. Для изучения особенностей питания использовали метод 24-часового диетологического опроса с применением пищевых моделей. У женщин учитывали акушерско-гинекологический анамнез: количество родов, абортов, возраст menarche и менопаузы, грудное вскармливание, прием гормональных контрацептивов.

Опрос по употреблению алкоголя проводился при помощи ■ стандартизованной анкеты и касался частоты употребления алкоголя в прошлом и в течение последнего года. Учитывали также недельную дозу, т.е. ') дозу алкоголя, выпитую в течение недели до обследования, и разовую дозу, т.е. дозу алкоголя, обычно выпиваемую в течение одного алкогольного эксцесса (Курилович С.А., 1993). Психологические параметры изучали при помощи опросников Спилбергера, Ридера (Гагулин И.В., 1998).

Другие фрагменты исследования

Для выявления распространенности Н. pylori в семьях обследовано 42 семьи, выбранных случайно в том же районе (всего 142 человека, из них 58 детей и подростков). Все респонденты заполняли гастроэнтерологическую анкету и проходили серологическую диагностику хеликобактериоза. Кроме того, для выявления особенностей инфицирования детей и подростков, проводили обследование 163 детей, последовательно поступивших обследования в детские отделения Дорожной клинической больницы. Образцы крови получены также от коренных жителей некоторых регионов Сибири: Ханты-Мансийска (53), Якутска (46), Тывы (58), Чукотки (34) при экспедиционном обследовании.

Для выявления частоты обнаружения ЖКБ при аутопсии был проведен ретроспективный анализ протоколов вскрытий в патологоанатомическом отделении Дорожной клинической больницы г.Новосибирска за 8-летний период (1989-1996). Всего проанализированы протоколы аутопсий 626 мужчин и 498 женщин.

Кроме того, обследовано 449 подростков 14-17 лет в четырех случайно выбранных школах Октябрьского района Новосибирска в рамках программы изучения здоровья подростков (руководитель проекта - к.м.н. Д.В.Денисова, отв. исполнитель - к.м.н. Л.Г.Завьялова). Школьники 9-11 классов (189 мальчиков, 260 девочек) заполнили'русский вариант опросника Bowel Disease Questionnaire (Talley N.J. et al., 1991). В крови определялись маркеры Helicobacter pylori, Opisthorchis felineus, Giardia lamblia, вирусов гепатитов В и С.

Статистические методы

Статистическая обработка проведена., с применением пакетов программ EPI-INFO 5.0, SPSS 7.5 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Определялись средние значения, стандартные отклонения. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков), использованы также непараметрические методы: критерий Краскела-Уоллиса, %2 Пирсона, точный тест Фишера. Отношение шансов (OR) с доверительными интервалами (95%

И

CI) рассчитывали по таблице сопряженности. В необходимых случаях показатели стандартизовали по возрасту и полу. Для исключения влияния кофакторов проводили множественный логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р = 0,05.

Весь материал, касающийся гастроэнтерологических аспектов проведенных исследований, за исключением УЗИ и некоторых лабораторных тестов, собран, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ДИСПЕПСИЯ

Частота и структура диспептических симптомов

Термин «диспепсия» широко используется в мировой литературе, особенно при анализе результатов эпидемиологических исследований. "Диспепсия определяется как боль за грудиной или в верхней части живота, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота, или другие симптомы, которые можно отнести к проксимальным отделам ЖКТ" (Colin-Jones D. et al., 1988).

Частота диспептических симптомов у жителей г. Новосибирска представлена в таблице 1. Из нее видно, что около половины взрослого населения имеют те или иные проявления диспепсии.

Таблица 1

Распространенность диспептических симптомов у жителей г.Новосибирска

Пол N Никогда % Редко % Часто % Постоянно % X2 Р

Боли в ве )хней половине живота

Женщины Мужчины 789 749 32,4 49,2 48,5 44,4 15,7 5,5 3,3 0,9 75,67 0,00000

Дискомфорт после еды

Женщины Мужчины 789 749 41,8 58,6 45,2 35,5 10,0 5,0 3,0 0,9 51,93 0,00000

Изжога

Женщины Мужчины 789 749 36,4 38,3 48,5 51,4 11,4 9,1 3,7 1,2 12,56 0,0056

Отрыжка

Женщины Мужчины 789 749 42,8 54,7 46,3 40,8 9.4 3.5 1,5 0,9 35,69 0,00000

Тошнота

Женщины Мужчины 789 749 38,4 61,3 51,2 37,2 9,1 1,5 1,3 0,0 108,68 0,00000

Рвота

Женщины Мужчины 789 749 74,3 73,8 24,0 24,7 1,8 1,3 0 од 1,63 0,65

Примечание: достоверность оценена по критерию %2 для 8-польной таблицы. 12

Боли в верхней половине живота отмечались несколько чаще у женщин, и практически в равном проценте во всех возрастных группах у лиц обоего пола. У женщин наблюдалось учащение болевого синдрома с возрастом, проявившаеся в увеличении доли лиц, испытывающих частые или постоянные боли с 11,7% в младшей возрастной группе до 26,4% в старшей группе (р<0,001).

Частота выявления изжоги у мужчин снижалась с возрастом за счет уменьшения доли лиц, испытывающих этот симптом редко, процент мужчин, жаловавшихся на частую или постоянную изжогу был одинаков во всех возрастных группах. По распространенности изжоги женщины не уступали мужчинам, а постоянная изжога встречалась у женщин чаще, и доля этих лиц увеличивалась с 1,5% в группе 25-34 лет до 5,9% в возрасте 55-64 года (р= 0,021).

Тошнота существенно чаще отмечалась у женщин, особенно в двух младших возрастных группах. У мужчин частая или постоянная тошнота практически не встречалась, у женщин отмечалась примерно у 10% во всех возрастных группах, кроме снижения в старшей.

Рвота - единственный симптом, частота которого не отличалась между полами и заметно снижалась с возрастом.

Дискомфорт после приема пищи отмечали 40-50% мужчин, при этом частота и структура его существенно не менялась с возрастом. Женщины жаловались на дискомфорт значительно чаще, особенно в младших возрастных группах, при этом доля женщин часто или постоянно ощущающих его, не различалась между возрастными группами.

Таким образом, отдельные симптомы, входящие в симптомокомплекс диспепсии, существенно варьируются в зависимости от пола и возраста, отражая различные (и зачастую разнонаправленные) тенденции в распространенности и соотношении органических и функциональных заболеваний ЖКТ. Частота первых, очевидно, увеличивается с возрастом, когда суммируются генетически и экзогенно обусловленные дистрофические процессы. С другой стороны, не исключено, что лица с выраженной органической патологией ЖКТ характеризуются большей смертностью и не доживают до пожилого возраста.

При проведении популяционных и клинических исследований в гастроэнтерологии широко используется так называемый индекс диспепсии (ИД), который позволяет интегрально оценить и статистически проанализировать совокупность диспептических симптомов (McCarthy С. et al., 1995; Caballero-Plasencia A.M. etal., 1995; Veldhuyzen-van-Zanten-S.J. etal., 1993). Мы включили в ИД пять симптомов, исходя из их частого использования в вышеперечисленных опросниках: боли в верхней половине живота, тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Эти признаки кодировались по четырехбалльной шкале: 0 - отсутствие признака, 1 - признак отмечается редко (иногда), 2 - признак отмечается часто, 3 - признак отмечается постоянно; а ИД равнялся сумме этих баллов для каждого симптома. Таким образом, полное отсутствие симптомов соответствует индексу диспепсии

равному нулю, а их максимальная выраженность равна 15. ИД оказался сходным в разных возрастных группах и более высоким у женщин по сравнению с мужчинами во всех возрастных группах.

Факторы риска диспепсии

«Неправильный» режим и ритм питания (нерегулярный прием пищи, еда менее 3 раз в день, еда всухомятку и поспешно, большие интервалы 14

между приемами пищи) были существенно связаны с ИД (Табл. 2).

Таблица 2

Признак Мужчины Женщины

Прием пищи: регулярный 2,4+0,1 3,3+0,1

нерегулярный 2,8+0,1** 3,8+0,1**

Питание всухомятку нет 2,0+0,1 3,0+0,2

редко 2,6+0,1 3,5+0,1

часто 3,2+0,2*** 3,8+0,2**

Прием пищи перед сном нет 2,0+0,1 3,1±0,1

иногда 2,7+0,1 3,6±0,1

часто 2,9+0,2*** 4,1+0,3***

Большой интервал нет 2,3+0,1 3,2+0,1

между приемами пищи часто 2,8+0,1** 3,6±0Д*

Поспешная еда нет 2,2+0,1 3,3±0,1

да 2,9+0,1*** 3,7+0,1*

Состояние зубов хорошее 2,4+0,1 3,3±0,1

отсутствие двух

или более зубов 2,7+0,1* 3,6±0,1*

Пищевые отравления нет 2,2+0,1 3,2+0,1

да 3,0+0,1*** 3,9+0,1***

Заболевания ЖКТ у нет 2,0+0,1 3,0+0,1

родственников желудка 2,7+0,2*** 3,5+0,2*

гепатобилиарные 3,2+0,2*** 3,9+0,2***

Прием НПВП нет 2,5+0,1 3,4+0,1

да 3,0+0,2* 4,2+0,3***

Курение в настоящее нет 2,4+0,1 3,4+0,1

время да 2,5±0,1 3,6+0,2

Прием алкоголя в реже 1 раза /мес. 2,4+0,2 3,3±0,1

настоящее время 1-2 раза/мес. 2,3+0,1 3,7±0,1

1 раз/нед. и чаще 2,6+0,1 3,6+0,2

Примечание. Достоверность различий между наличием и отсутствием признака

* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Перенос основного приема пищи с обеда на ужин и еда непосредственно перед сном также заметно влияют на частоту диспептического синдрома, как и плохое состояние жевательного' аппарата, пищевые отравления в анамнезе, заболевания ЖКТ у родственников, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Курение и частота употребления алкоголя как в настоящее время, так и в прошлом не сказывались на интенсивности диспептического синдрома. Объяснением этому может быть то, что лица с выраженной диспепсией 15воздерживаются от курения и, особенно приема алкоголя, из-за провоцирования алкоголем ухудшения самочувствия или зная потенциальный вред алкоголя при заболеваниях ЖКТ.

Психологические и психосоциальные факторы могут ифать определенную роль в происхождении диспепсии (Kay L., Jorgensen Т., 1994; Wilhelmsen I. et al., 1995). Для оценки этих факторов мы использовали тест Ридера, оценивающий уровень социального стресса, т.е. степень адаптации индивида к социальным условиям. Тест оценивается по интегральному индексу, который изменяется от «1» (выраженный стресс) до «4» (нет стресса). Как видно из таблицы 3, уровень социального стресса был достоверно ассоциирован с большинством симптомов, за исключением изжоги и жидкого стула. У лиц с частой диспепсией средний показатель теста Ридера был ниже, чем у лиц без диспепсии (2,5+0,0 и 3,0+0,0 соответственно, р < 0,0001), что свидетельствует о большем уровне стресса у них. Лица с ЯБ по уровню стресса не отличались от респондентов, у которых не было ЯБ (2,6±0,1 и 2,7+0,0, р = 0,20). •

Таблица 3

Влияние социального стресса на клинические проявления (часто или постоянно)__

Тест Ридера (баллы)

Симптом 1,0-2,0 2,1-3,0 3,140 Р

(п = 81) (п = 312) (п= 157)

Боли в верхней половине !

живота 12,3 5,6 зд 0,0000

Боли в нижней

половине живота 9,8 3,2 2,5 0,0027

Отрыжка 8,6 4,2 2,5 0,0067

Изжога 14,8 10,6 7,7 0,43

Тошнота 6,2 0,6 1,3 0,0000

Рвота 6,2 0,9 1,9 0,0000

Метеоризм 22,5 16,2 7,1 0,0000

Дискомфорт после еды 17,3 5,8 3,9 0,0000

Нарушения стула:

понос 7,4 10,5 7,7 0,52

запор 12,3 6,2 2,6 0,012

неустойчивый 12,3; 7,2 3,2 0,014

При анализе частоты визитов к врачам по поводу диспепсии оказалось, что 17,1% лиц с частой диспепсией обращались в врачам в течение последнего года и еще 45,3% ранее в течение жизни. В то же время почти 40% никогда не обращались за медицинской помощью. Мужчины и женщины одинаково часто консультировались по поводу патологии ЖКТ.

При наличии диспепсии частота установления в медицинских учреждениях диагнозов органических заболеваний была несравненно выше как у мужчин, так и у женщин, причем самым «популярным» диагнозом являлся ХГ, хотя именно это заболевание в клинической, и особенно в поликлинической практике, наименее верифицируется. В младшей возрастной группе каждому десятому мужчине и каждой пятой женщине ранее врачи ставили диагноз ХГ (Табл. 4). С возрастом частота этого диагноза значительно увеличивается как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 4

Распространенность язвенной болезни и хронического гастрита, ранее диагностированных в медицинских учреждениях и инфицирования Я pylori,

Возрастные группы (годы)

25-34 35-44 45-54 55-64 25-64*

ЯБ

Мужчины (749) 5,2 10,2 13,3 18,0 10,8

Женщины (808) 1,5 3,1 7,9 5,4 4,3

ХГ

Мужчины (749) 8,9 13,1 20,6 24,9 15,7

Женщины (808) 19,3 22,7 34,0 37,1 27,3

Я. pylori

Мужчины (218) 86,4 91,1 89,9 93,9 90,4

Женщины (220) 85,2 80,4 88,5 89,7 86,4

* - стандартизованный по возрасту показатель

Показатели распространенности и факторы риска ЯБ Распространенность язвенной болезни у взрослого населения представлена в таблице 5. Таким образом, каждый девятый мужчина и каждая семнадцатая женщина в течение жизни имели хотя бы одно документированное обострение язвенной болезни. У мужчин это заболевание встречалось чаще, чем у женщин, что прослеживалось во всех возрастных группах. Распространенность ЯБ увеличивалась с возрастом как у мужчин (х2 = 16,1, р = 0,0011), так и у женщин (%2 = 11,0, р = 0,012). Средний возраст дебюта ЯБ составил 36,8+1,6 лет для мужчин и 41,4+1,7 лет для женщин. Соотношение язв желудка к язвам двенадцатиперстной кишки у мужчин составило 1:1,7 и было практически неизменным во всех возрастных группах, кроме самой молодой. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечались лишь в старших возрастных группах с невысокой частотой (0,5-0,6%). У женщин язвы двенадцатиперстной кишки

наблюдались в три раза чаще, чем желудочные, которые по частоте были сопоставимы с сочетанньши язвами.

У мужчин с отягощенной наследственностью ЯБ выявляли в 21,5%, без отягощенной наследственности - в 8,2% (%2 = 13,15, р = 0,00055). Среди женщин с заболеваниями желудка в семье ЯБ отмечалась в 7,1%, без отягощенной наследственности - в 1,8% (х2 = 7,31, р=0,0069).

Частота выявления ЯБ у мужчин с 0(1) группой крови была 11,6%, с А(11) - 14,0%, с В(Ш) -13,2%, с AB(IV) - 11,8% (*2 = 0,49, р = 0,92). У женщин соответствующие показатели были 6,0%, 4,3%, 6,4%, 0% (х2 = 3,87, р = 0,28). Не обнаружено также связи резус-фактора с частотой ЯБ. Семейное положение, уровень,. ;образования, характер трудовой деятельности существенно не сказывались на частоте выявления ЯБ.

Таблица 5

Распространенность язвенной болезни различной локализации

Группа N ДПК Желудок ДПК+ желудок Точно не известна Всего ЯБ

Мужчины

25-34 192 1,0 0,5 0,0 3,6 5,2

35-44 176 4,0 1,7 0,0 4,5 10,2

45-54 180 6,7 5,0 0,6 1,1 13,3

55-64 201 7,0 3,5 0,5 7,0 18,0

25-64* 749 4,7 2,7 0,3 4,4 10,8

Женщины

25-34 197 0,0 0,5 0,0 1,0 1,5

35-44 194 1,5 0,0 0,0 1,5 3,1

45-54 215 4,7 1,4 0,5 1,4 7,9

55-64 202 4,0 0,5 1,0 0,0 5,4

25-64* 808 2,6 0,6 0,4 1,0 4,3

* - стандартизованный по возрасту показатель.

Курение считается фактором риска ЯБ (Ashley M.J., 1997). В нашем исследовании у курящих мужчин ЯБ отмечена в 14,8%, среди некурящих - в 6,8% (х2 = 10,57, р = 0,0012). У женщин соответствующие показатели не отличались (4,6% и 4,7%; %2 = 0,0, р = 0,95). Потребление алкоголя может влиять на возникновение обострения язвенной болезни (Alvarez S.Z. et al., 1995), хотя отмечен и протективный эффект алкоголя в отношении дуоденальной язвы (Schubert Т.Т. et al., 1993). Мы не обнаружили связи ЯБ с частотой текущего потребления алкоголя, но средняя недельная доза алкоголя была несколько выше у мужчин с ЯБ (141,6+30,7 г), чем без заболевания (128,4+8,9 г, р = 0,97). У женщин, напротив, лица с ЯБ употребляли алкоголь меньше, чем без ЯБ (недельная доза 7,8+2,7 г и 19,5+1,5 г соответственно, р = 0,046).

Хеликобактерная инфекция: распространенность и связь с диспепсией

В последние полтора десятилетия многими исследователями была установлена важная роль бактерий Н. pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни, хронического гастрита типа В и рака желудка (Marshall BJ, Warren Ж., 1984; Parsonnet J., 1993; Dunn B.E.,et al., 1997; Huang J.Q., Hunt R.H., 1997).

Как видно из таблицы 4, инфицированность населения Новосибирска оказалась очень высокой: в сыворотке крови 90,4% мужчин и 86,4% женщин старше 25 лет обнаружены антитела к Н. pylori. В других регионах Сибири соответствующие показатели составили 82,7% в Тыве, 76,5% на Чукотке, 69,6% в Якутске и 77,4% в Ханты-Мансийске.

Не обнаружено достоверных отличий в частоте диспептических жалоб между Н. ^ту/огг-положительными и Н. /гу/о/7-отрицательными респондентами (за исключением тошноты у женщин), так же как наличия в прошлом или в настоящее время язвенной болезни. При этом ХГ установлен в три раза чаще у инфицированных женщин (р = 0,014). Объяснением этому может быть высокая частота инфицирования населения преимущественно в детском возрасте, что связано с развитием атрофического гастрита (Sonnenberg А., 1995), при котором диспептическая симптоматика часто отсутствует.

В Новосибирске распространенность инфекции среди детей в возрасте 6-10 лет составила 33,3%, в возрасте 11-16 лет - 54,5%. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея встречались с одинаковой частотой у серопозитивных и серонегативных детей, изжога несколько чаще отмечалась у инфицированных (р = 0,013). Значительно чаще инфекция отмечалась у детей с ЯБ двенадцатиперстной кишки (75,0%) и ХГ (71,1%), чем у детей с не-гастроэнтерологическими заболеваниями (44,2%, р = 0,023).

При анализе инфицирования Н. pylori внутри семей наличие антител у детей было достоверно связано с инфицированием матерей (х2 = 15,93, р < 0,0001) и старшего из сибсов в семье по отношению к младшему (%2 = 4,33, р = 0,038), инфицирование отцов не влияло на инфицирование детей (х2 = 1,21, р = 0,27) (Рис. 1). Как правило, если мать была серонегативна, все дети в семье были неинфицированы.

%

100 80 60 40 20

Отцы

Матери

Сибсы

° НР+ HP- НР+ HP- : НР+ НР-

Рисунок 1. Частота выявления Н. pylori (HP) у детей в зависимости от наличия инфекции у их родственников. ,

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Распространенность диффузных изменений печени (ДИП)

Ультразвуковое исследование печени выполнено у 369 мужчин в возрасте 35-54 года и во всей выборке женщин - 870 человек в возрасте 25-64 года.

Диффузные изменения печени выявлены у 43,4% мужчин, из них незначительные - у 34,7%, умеренные у 8,7%. Среди женщин незначительные изменения определялись в 15,4%, умеренные - в 3,3%, что было значительно реже, чем у мужчин (х2 = 60,76, df = 2, р < 0,0001). При сопоставлении степени ДИП с активностью гепатоспецифических ферментов выявлена тесная связь (Табл. 6), которая наиболее отчетливо проявлялась для ГГТП и аминотрансфераз.

Таблица 6

Активность некоторых ферментов в сыворотке крови в зависимости от

выраженности диф< )узных изменений печени

N ACT (Е/л) АЛТ (Е/л) ЩФ (Е/л) ГГТП (Е/л)

ДИП0 ДИП1 ДИП II 684 207 48 25,1+0,2 - 28,1+1,1 39,9±5,3 19,1+0,2 . 21,0+0,5 27,2±3,3 173,9+2,1 187,0+3,8 190,1±6,5 21,0+0,5 32,7+4,6 37,1+5,2

р< 0,0001 р< 0,0001 р = 0,0027 р< 0,0001

Здесь и далее в таблицах: ДИП 0,1 и II соответственно отсутствие изменений, незначительные изменения, умеренные изменения.

ДИП и алкоголь

Одним из важнейших повреждающих печень факторов, как известно, является алкоголь (Corrao G. et al., 1997; Donato F. et al., 1997). В зависимости от частоты употребления алкоголя мы выделяли 5 групп. Первую группу

составили лица, не употреблявшие алкоголь в течение последнего года, вторую - употреблявшие несколько раз в год, третью - 1-2 раза в месяц, четвертую - 1 раз в неделю, пятую - несколько раз в неделю или ежедневно. При сопоставлении частоты потребления алкоголя со степенью ДИП оказалось, что у лиц, умеренно употребляющих алкоголь (3 группа) частота патологии печени не отличалась от показателей, характерных для практически непьющих, у регулярных потребителей алкоголя частота незначительных и умеренных изменений печени была в два раза выше (Табл. 7). Такая же закономерность отмечалась и для прошлого потребления алкоголя.

Таблица 7

Сопоставление текущего потребления алкоголя со степенью ДИП

Частота текущего потребления алкоголя

(группы)

1-2 (п = 464) 3 (п = 423) 4-5 (п = 208)

дипо 75,9 77,5 59,6

ДИП I 20,0 18,7 31,7

ДИП II 4,1 3,8 8,7

Однако, если в анализ включали только практически непьющих в настоящее время, то прошлое частое потребление уже не повышало риск развития патологии печени. Вероятно, это согласуется с возможным обратным развитием алкогольного поражения печени при воздержании от алкоголя (Morgan M.Y., 1994).

Далее мы попытались выяснить, какая доза алкоголя может считаться "безопасной" в отношении формирования диффузной патологии печени. Для этого обследуемые обоего пола были разбиты на группы в зависимости от недельной дозы употребляемого алкоголя. Таким образом, как видно из таблицы 8, прием в неделю до 100 г алкоголя в пересчете на чистый этанол не увеличивает риск изменений печени. При приеме же 100-150 г этанола отмечается резкое учащение выявления патологии печени, при этом риск возникновения ДИП далее не увеличивается при увеличении недельной дозы до 400 г, но становится почти пятикратным при приеме более 400 г алкоголя в неделю.

Эта пороговая доза 100-150 г алкоголя в неделю несколько меньше, чем в аналогичных исследованиях, проведенных за рубежом: 210 г/неделю в Италии (Bellentani S. et al., 1997), 340 г/неделю в Дании (Steffensen F.H., 1997), но близка к полученной в Великобритании 112-168 г/неделю (Haines A., Wiseman S., 1992). Возможно, это отличие связано с предпочтительным типом потребляемого алкоголя: вина в Италии, пива в Дании и крепких напитков в Англии и России.

Таблица 8

Зависимость частоты диффузной патологии печеш! от недельной дозы

Доза алкоголя (г в неделю) Количество обследованных Доля лиц с ДИП (%) OR (95% CI)

0 527 23,7 1,0

1-50 294 20,0 0,8(0,6-1,2)

51-100 125 - 23,2 1,0(0,6-1,6)

101-150 50 46,0 2,7(1,5-5,1)

151-200 36 47,2 2,9(1,4-6,0)

201-300 32 50,0 . 3,2 (1,5-7,0)

301-400 14 50,0 3,2(1,0-10,4)

>400 32 59,3 4,7(2,1-10,4)

При сопоставлении потребления алкоголя и активности гепатоспецифических ферментов у мужчин отмечена выраженная положительная корреляция между частотой употребления алкоголя, с одной стороны, и уровнем AJ1T, ACT и 1'ГШ, с другой. У женщин подобной связи не обнаружено, по-видимому из-за невысокой дозы употребляемого алкоголя.

ДИП и вирусная инфекция

Перенесенный в прошлом вирусный гепатит отмечали 10,2% мужчин, в том числе 9,4% указали на гепатит А, 1,2% - на гепатит В и 0,5% не могли точно указать этиологию гепатита. У женщин гепатит перенесли 12,0%, в том числе 9,9% указали на гепатит А, 1,3% - на гепатит В и 0,8% точно не знали форму заболевания.

Частота выявления маркеров вирусов гепатитов В, С и Б определялась в специально сформированной случайной подвыборке и представлена в таблице 9. Как видно из таблицы, частота носительства НВзАд составила 2,0%, вируса гепатита С (ВГС) более 5%, вирус гепатита Б в обследованной выборке не обнаружен. Не отмечено возрастных различий в частоте инфицирования, за исключением большего процента носителей НВсАЬ среди мужчин старше 45 лет по сравнению с более молодыми (21,3% и 10,6% соответственно, х2 = 4,27, р = 0,039).

Таблица 9

Частота обнаружения маркеров вирусов гепатитов (в %):

HBsAg НВсАЬ HBsAb anti-HCV anti-HDV

Мужчины (151) 3,3 15,2 9,9 8,2 0,0

Женщины (287) 1,4 14,6 10,1 3,3* 0,0

Стандартизованный

по возрасту и полу

показатель 2,2 14,9 11,4 5,4 0,0

* - р < 0,05 между мужчинами и женщинами.

При комплексном анализе различных маркеров вируса гепатита В (ВГВ) оказалось, что изолированная HBsAg-eмия отмечена только у одного обследованного (0,2%), а HBsAg в сочетании с НВсАЬ выявлен у 1,8%. У 13,2% выявлялись НВсАЬ и/или НВбАЬ, т.е. свидетельство инфицирования ВГВ в прошлом (Табл. 10).

Таблица 10

Частота выявления различных маркеров вируса гепатита В (%)

HBsAg НВсАЬ HBsAg + НВсАЬ HBsAb НВсАЬ + HBsAb

Мужчины (151) 0,7 2,6 2,6 0,0 9,9

Женщины (287) 0,0 3,5 1,4 0,3 9,8

Всего (438) 0,2 3,2 1,8 0,2 9,8

Из них знали о

перенесенном

гепатите 0,0 21,4 37,5 0,0 14,0

У трети (31,6%) носителей антител к ВГС обнаруживались маркеры ВГВ, все из них были мужского пола. На перенесенный в прошлом вирусный гепатит указали 20,8% лиц, инфицированных ВГВ и лишь 9,1 % лиц с ВГС.

Таким образом, распространенность маркеров ВГВ в популяции Новосибирска сходна с таковой в Центральной России, в том числе в Москве (Шахгильдян И.В. и др., 1994) и значительно ниже, чем в других регионах Сибири (Тува, Якутия). При этом доля ВГС-позитивных лиц, особенно среди мужчин, существенно больше, чем в европейской части страны (Львов Д.К. и др., 1997).

При сопоставлении активности ферментов и наличия маркеров вирусов гепатитов оказалось, что у лиц с HBsAg-емией чаще отмечался повышенный уровень АЛТ (х2 = 12,49, р = 0,0004), ACT (х2 = 7,29, р = 0,007) и ГПП (х2 = 9,73, р = 0,0018), в отличие от ЩФ, которая не изменялась. У обследованных с признаками перенесенного вирусного гепатита В (наличие НВсАЬ и/или HBsAb при отсутствии HBsAg) уровень трансаминаз не отличался от такового у неинфицированных лиц, однако имелись признаки холестаза: активность ГТТП имела отчетливую тенденцию к повышению (х2 = 3,95, р = 0,047), и значительно чаще отмечалось повышенная активность Щф = 6,50, р = 0,011). Инфицированные ВГС характеризовались значительно большей частотой гиперферментемии по сравнению с неинфицированными: АЛТ (х2 = 17,34, р < 0,0001), ACT (х2 = 19,64, р < 0,0001), ГГТП (х2 = 22,58, р < 0,0001) и ЩФ (х2 = 8,39, р = 0,004).

Средние значения активности ферментов приведены на рисунке 2. Как видно из рисунка, активность всех ферментов, особенно ГТТП была выше у инфицированных любым из вирусов гепатита. Сочетание инфекций не увеличивало уровень ферментемии.

Частота выявления патологии печени при ультрасонографии составила 66,7% при наличии HBsAg, 34,4% при наличии других маркеров ВГВ, 28,6% при ВГС и 80,0% при сочетании ВГВ + ВГС против 25,6% у неинфицированных.

Таким образом, исходя из полученных данных, ВГВ вызывает структурные изменения печени, сопровождающиеся умеренным биохимическим синдромом цитолиза, ВГС характеризуется. более выраженными изменениями активности ферментов и меньшей частотой визуализации ДИП при УЗИ. Сочетанная инфекция не сопровождалась ухудшением биохимических показателей, однако увеличивала частоту выявления патологии печени при ультрасонографии.

100

нет В С В+С

Рисунок 2. Средние значения активности ферментов (Е/л) в зависимости от типа вирусной инфекции.

ДИП и метаболические нарушения

Одной из возможных причин ДИП, особенно жировой дистрофии печени, являются нарушения липидного обмена (Steffensen F.H. et al., 1997; Bellentani S. et al., 1997; Ludwig J. et al., 1997). Действительно, при сопоставлении индекса массы тела (ИМТ) и ультрасонографических признаков патологии печени выявлена положительная связь (Табл. 11).

Таблица 11

Диффузные изменения печени в зависимости от ИМТ (%)

N ИМТ (квартили)

1 (п = 305) 2 (п = 307) 3 (п = 308) 4 (п = 311)

ДИПО 912 85,9 81,4 76,6 52,7

ДИП I-II 319 14,1 18,6 23,4 47,3

Примечание: х2 = Ю5,7, df = 3, р < 0,0001

Степень ДИП была существенно ассоциирована и с показателями уровней липидов сыворотки: уровень общего холестерина и триглицеридов повышался с увеличением степени поражения печени, в то время как уровень холестерина липопротеидов высокой плотности снижался.

У мужчин не выявлено связи ДИП с нарушениями углеводного обмена. У женщин, страдающих сахарным диабетом (у всех инсулиннезависимым), ДИП отмечена в 52,6%; у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в- 18,2%, при отсутствии нарушений углеводного обмена- в 15,2% (р < 0,0001).

ДИП и описторхоз

В Обь-Иртышском бассейне описторхоз является широко распространенным природно-очаговым гельминтозом. По мнению некоторых авторов инвазия описторхисами в нашем регионе может быть одной из главных причин патологии печени (Пальцев А.И., 1996).

Распространенность описторхозной инвазии по данным анамнеза и иммуноферментного анализа показана в таблице 12. Существенной динамики распространенности описторхоза с возрастом не отмечено, за исключением несколько больших показателей в возрастной группе 35-44 года, причем как у мужчин, так и у женщин. В целом после стандартизации по возрасту у женщин описторхоз в анамнезе выявлялся достоверно чаще, чем у мужчин (х2 = 5,51, р = 0,019). Возможно, это связано с тем, что у женщин чаще отмечаются боли в правом подреберье (37,2% против 21,4% у мужчин, х2 = 46,35, р < 0,0001), что заставляет врачей искать у них возможную причину этих болей, в том числе и описторхоз.

При серологической диагностике описторхоза при помощи ИФА частота выявления антител к описторхисам не зависела от возраста и была несколько выше у мужчин, однако недостоверно. Уровень ферментемии не" зависел от перенесенного ранее описторхоза. При этом у лиц с описторхозом в анамнезе диффузные изменения печени выявлялись в 68,8% против 25,8% у лиц без указаний на описторхоз (х2 = 13,07, р = 0,0003).

У лиц с описторхозом, выявленным серологически, активность ферментов не отличалась от показателей у серонегативных лиц, кроме повышения активности ГГТП (34,1+8,7 Е/л и 28,2+3,4 Е/л, р = 0,47). Между этими группами не было различий по частоте выявления ДИП при ультрасонохрафии.

•м

Таблица 12

Распространенность описторхоза по данным анамнеза и иммуноферментного анализа (%)

Ранее выявленный в Выявленный при помощи

Возрастная медицинских учреждениях ИФА

группа мужчины женщины мужчины женщины

(п = 782) (п = 738) (п = 193) (п = 193)

25-34 5,3 6,8 4,5 6,5

35-44 4,7 7,2 6,1 0,0

45-54 9,9 13,8 8,0 8,0

55-64 5,0 11,1 14,0 3,6

25-64* 6,2 9,4 7,5 4,5

* - стандартизованный по возрасту показатель

Оценка вклада различных факторов в развитие ДИП

Для сопоставления этиологических факторов ДИП были оценены данные УЗИ печени, определения активности сывороточных ферментов, маркеров вирусов гепатитов В и С, употребления алкоголя и данные о ранее диагностированном описторхозе. Лица с изменениями печени при УЗИ и/или повышенным уровнем хотя бы одного фермента считались имеющими хроническую патологию печени. Наличие вирусной инфекции определяли при выявлении какого-либо из маркеров, злоупотребление алкоголем учитывали при недельной дозе более 100 г чистого этанола, за ожирение принимали индекс массы тела > 29 кг/м2. Оказалось, что интенсивное потребление алкоголя отмечалось в 15,5%, вирусная инфекция - в 3,6%, ожирение - в 31,0%, описторхозная инвазия в - 4,8%, сочетание двух и более факторов - в 33,3%, таким образом, этиологический фактор был выявлен в 88,2% (Рис. 3).

При этом у лиц с сочетанием интенсивного потребления алкоголя и вирусной инфекцией патология печени обнаруживалась в 100%, у употребляющих алкоголь в 70,6%, у инфицированных вирусами в 41,9%, в то время как у лиц без этих факторов лишь в 26,8%.

Рисунок 3. Этиологические факторы при хронической патологии печени.

Параметры, связанные с диффузными изменениями печени в однофакторном анализе, были исследованы в множественной логистической регрессионной модели (Табл. 13). Для всей группы обследованных независимыми факторами, ассоциированными с патологией печени, оказались избыточная масса тела, мужской пол, прием алкоголя, возраст старше 45 лет.

Носительство НВэА§ имело лишь тенденцию к достоверной связи, вероятно, из-за небольшого количества НВбА§-позитивных лиц. У мужчин главный вклад в формирование патологии печени вносит алкоголь, у женщин - избыточная масса тела.

Таблица 13

Параметры финальной логистической регрессионной модели для патологии печени

гг ^аИ) Р ОЯ 95% С1

Факторы риска нижний верхний

Мужчины

Алкоголь 17,92 0,0000 8,94 3,24 24,63

ИМТ > 29 7,33 0,0068 5,29 1,58 17,67

Женщины

ИМТ > 29 48,93 0,0000 5,71 3,51 9,31

Возраст > 45 15,34 0,0001 2,82 1,68 4,73

Оба пола

ИМТ >29 27,91 0,0000 5,69 2,98 10,84

Мужской пол 26,15 0,0000 . 6,20 3,08 12,46

Алкоголь 16,71 0,0000 5,30 2,38 11,79

Возраст > 45 8,19 0,0042 2,54 1,34 4,81

НВэАё 3,21 0,07 5,74 0,85 38,86

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Распространенность ЖКБ

Распространенность ЖКБ по данным УЗИ (таблица 14) во всех возрастных группах была выше среди женщин, нежели среди мужчин. Стандартизованная по возрасту частота холелитиаза составила для мужчин 1,9%, для женщин 9,5%. У мужчин отмечалась отчетливая тенденция к увеличению частоты ЖКБ с возрастом, однако между соседними возрастными группами достоверных отличий обнаружено не было. У женщин только различие между двумя старшими возрастными группами было достоверным (%2 = 7,44, р = 0,00072). Удельный вес обследованных, перенесших ХЭ, по отношению ко всем больным ЖКБ составил 11,1% для мужчин и 27,8% для женщин.

Данные аутопсий в течение многих лет использовались для оценки распространенности желчных камней в популяции, однако неизвестно, в какой мере этот метод отражает истинную частоту ЖКБ среди живущего ■ населения. Это связано с несколькими причинами: 1) ЖКБ сочетается с наиболее частыми причинами смертности: сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, что может быть причиной ошибки выборки (Bortnichak Е.А. et al., 1985; Lowenfels А.В., 1980); 2) вскрытие проводится менее чем в половине случаев смерти, большей частью у умерших в стационаре, что также влечет за собой ошибку выборки; 3) как правило, исследования такого рода ретроспективны, и если выявление ЖКБ не является целью аутопсии, конкременты могут быть пропущены или не описаны в протоколе (Jorgensen Т. et al., 1994).

Таблица 14

Распространенность ЖКБ в Новосибирской популяции по данным УЗИ

Возраст Обследовано Обнаружены конкременты ХЭ Всего ЖКБ

п % % %

Мужчины

25-34 210 1,0 0 1,0

35-44 204 1,0 0 1,0

45-54 199 2,0 0,5 2,5

55-64 204 3,4 1,0 4,4

Всего 817 1,8 0,4 1,9*

Женщины

25-34 206 4,9 0,5 5,4

35-44 199 6,0 1,5 7,5

45-54 231 7,8 1,7 9,5

55-64 225 10,7 7,6 18,2

Всего 861 7,4 2,9 9,5*

Примечание: * - стандартизованный по возрасту показатель

Для сравнения с ультрасонографическим скринингом был проведен анализ протоколов вскрытий в одном из крупных стационаров города. Показатели распространенности ЖКБ также увеличивались с возрастом умерших. У женщин частота ЖКБ была выше, чем у мужчин во всех возрастных группах, однако у лиц старше 75 лет показатели сближались. Удельный вес обследованных, перенесших ХЭ, по отношению ко всем больным ЖКБ составил 41,3% у мужчин и 37,8% у женщин.

При анализе причины летального исхода оказалось, что женщины, умершие от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований различной локализации и сахарного диабета чаще страдали сопутствующей ЖКБ, однако отличия не были статистически достоверными. У мужчин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы желчные камни выявлялись в два раза чаще, чем у мужчин без кардиологической патологии (10,8% и 4,8% соответственно, х2= 5,81, р = 0,016).

Из рисунка 4 видно, что показатели распространенности ЖКБ, полученные разними методами, достаточно близки с некоторым превышением частоты ЖКБ у мужчин, найденной при аутопсии. Это согласуется с мнением Jorgensen Т. et al. (1994) и Lowenfels А.В. (1980) о накоплении случаев ЖКБ у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что было подтверждено и в нашем исследовании. Тем не менее, близость результатов, полученная двумя принципиально различными методами аналогична выявленной Jorgensen Т. et al. (1994), что позволяет говорить о сопоставимости используемых подходов.

По мнению некоторых авторов, при учете распространенности ЖКБ не нужно учитывать пациентов, перенесших ХЭ, особенно, если операция повлекла за собой смерть, поскольку уровень оперативной активности и мастерство хирургического и анестезиологического персонала может влиять на интра- и послеоперационную летальность (Simonovis N.J.F. et al., 1991). Однако, после исключения случаев ХЭ показатели существенно не изменились.

Всего ЖКБ

Ультрасонографи

Аутопсия

Без учета ХЭ

Ультрасонографи

Аутопсия

8 10 12 %

■Женщины

И Мужчины

j

0

2

4

6

Рисунок 4. Стандартизованная по возрасту распространенность ЖКБ до и после исключения случаев ХЭ для возрастной группы 25-64 года (%).

Факторы, ассоциированные с ЖКБ у мужчин

Ранее ХЭ произведена у 10,0% мужчин, 20,0% знали о наличии конкрементов и у 70,0% холелитиаз был выявлен впервые. Мужчины с ЖКБ имели большую массу тела и более высокий индекс ИМТ, чем мужчины, у которых желчные камни не обнаружены, однако отличия были недостоверными. Не обнаружено существенных различий в уровне общего холестерина, холестерина ЛПВП и триглицеридов при наличии или отсутствии холелитиаза.

Недостоверное повышение общего калоража, абсолютного и относительного потребления общего белка, углеводов, насыщенных жирных кислот наблюдалось в группе мужчин с ЖКБ по сравнению с общепопуляционными показателями. Доля в пище животного белка и сахара было значительно выше при наличии ЖКБ (белок - 7,0% и 4,1% соответственно, сахар - 8,6% и 1,3%, р = 0,005).

Удельный вес курящих не отличался между группами, при исследовании характера употребления алкоголя оказалось, что у больных холелитиазом достоверно ниже были разовая и последняя доза спиртного, при этом средняя недельная доза существенно не отличалась. У лиц, страдающих сахарным диабетом, ЖКБ отмечена в 11,8%, у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в 6,8%, при отсутствии нарушений углеводного обмена в 1,6% (х* = 12,28, р = 0,002).

Факторы, ассоциированные с ЖКБ у женщин

Ранее ХЭ произведена у 30,5% женщин, 18,3% знали о наличии конкрементов и у 51,2% холелитиаз был выявлен впервые. На наличие заболеваний гепатобилиарной системы у родственников указали 30,1%

29

женщин с ЖКБ (в том числе 39,1% из перенесших ХЭ) по сравнению с 29,0% женщин, не имевших ЖКБ (х2 = 0,42, р = 0,81).

' Женщины с ЖКБ имели большую массу тела и более высокий ИМТ, при этом различия были достоверны во всех возрастных группах. Уровни общего холестерина и холестерийа липопротеидов высокой плотности не отличались в группах женщин с ЖКБ и без нее, так же как содержание триглицеридов (Табл. 15).

Таблица 15

Некоторые показатели липидного обмена при ЖКБ

, Без ЖКБ Всего ЖКБ В том числе

Показатель С После ХЭ

(п=766) (п=87) конкрементами (п=24)

(п=63)

Масса тела (кг) 70,1+12,6 76,5+15,3* 77,7+15,8* 73,2+13,6

ИМТ (кг/м2) 28,1+4,9 30,3+5,6* 30,7+5,7* 29,2+5,1

Общий холесте-

рин (мг/дл) 204,1+45,3 195,5+38,9 198,1 ±35,9 188,6+45,9

Холестерин

ЛПВП (мг/дл) 57,3+13,4 57,5±13,6 57,3+14,0 58,0+12,7

Триглицериды

(мг/дл) 104,6+53,3 108,8+66,5 106,5+69,0 115,0+60,6

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с лицами без ЖКБ

Учитывая мнение некоторых авторов о возможной связи ЖКБ с диффузной патологией печени, мы оценили активность некоторых сывороточных ферментов при ЖКБ. Уровень ЩФ был выше после ХЭ (213,2+11,8 Е/л, р = 0,004) и в меньшей степени у камненосителей (185,4+6,2 Е/л, р = 0,006) по сравнению с отсутствием камней (173,9+2,6 Е/л). Активность других ферментов не отличалась между группами. ДИП отмечены значительно чаще при ЖКБ (в 32,8%, х2 = 12,82, р = 0,00034) и особенно после ХЭ (в 84,0%, х2 = 78,6, р < 0,0001), чем у лиц без ЖКБ (в 15,4%).

Питание женщин с холелитиазом характеризовалось большей долей животного жира в общем калораже (36,0+3,2% против 29,5+0,7% у лиц без ЖКБ, р = 0,013). Другие показатели потребления макро- и микронутриентов достоверно не различались, однако при ЖКБ имелась тенденция к меньшему употреблению пищевых волокон и холестерина. У женщин, перенесших ХЭ, отмечена тенденция к уменьшению потребления многих нутриентов, особенно жирных кислот, холестерина и животного белка по сравнению с неоперированными носительницами камней.

Количество употребляемого алкоголя не различалось существенно у респонденток с холелитиазом и без него. Средняя недельная доза в пересчете на чистый этанол составила 18,8+39,4 г и 16,4+37,3 г соответственно, но была значительно ниже у лиц, перенесших ХЭ - 3,6+10,7 г (р = 0,012). У женщин, никогда не употреблявших алкоголь, ЖКБ выявлялась в полтора раза чаще, зо

чем у принимающих алкоголь по крайней мере несколько раз в год или чаще, однако отличия не были достоверными (х,2 = 0,89, р = 0,35). Курение в настоящее время и в прошлом существенно не влияло на частоту обнаружения конкрементов (%2= 1,96, р = 0,16).

У лиц, страдающих сахарным диабетом (у всех инсулиннезависимым), ЖКБ отмечена в 31,6%, у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в 12,7%, при отсутствии нарушений углеводного обмена в 9,3% (х2 = 9,21, р = 0,01). Из женщин с выявленным описторхозом в 50,0% обнаружены желчные камни, у неинвазированных лиц ЖКБ встречалась значительно реже (12%, х2 = 6,66, р = 0,01).

Среди рожавших женщин частота обнаружения желчных камней была в 2,2 раза выше, чем у не рожавших (х2 = 2,79, р = 0,095); если в анализ включались только женщины детородного возраста, эта связь оказывалась достоверной (х2 = 6,07, р = 0,014). Частота заболевания у нерожавших женщин составила 6,3%, при числе родов от одного до трех - 11,2%, более трех родов - 20,0%. Количество абортов существенно не отражалось на частоте выявления ЖКБ, однако у женщин, перенесших более 10 абортов, желчные камни обнаруживались почти в два раза чаще, чем у женщин, никогда не подвергавшихся этой процедуре (соответственно 16,4 и 8,9%, у?-2,09, р = 0,15). Вероятно, увеличение литогенности желчи и другие изменения билиарной системы в организме беременной женщины происходят уже в первые недели беременности.

Прием пероральных контрацептивов считается одним их факторов риска ЖКБ в развитых странах, где большинство женщин предпочитает этот метод контрацепции. Женщины Новосибирска используют подобные препараты сравнительно редко (9,6% в возрасте 25-34 года, 9,7% в 35-44 года и 2,4% в 45-54 года). Из 28 женщин в обследованной выборке, использующих пероральные контрацептивы, ни у одной не обнаружены желчные конкременты, возможно, из-за небольшой продолжительности их приема (у 85% - не более 1 года). Такие факторы, как возраст начала менструаций, менопаузы, длительность грудного вскармливания, возраст женщины при первых родах не были связаны с частотой холелитиаза.

Учитывая полученную в однофакторном анализе связь ЖКБ со многими переменными, был проведен многофакторный анализ, в котором ЖКБ оказалась достоверно ассоциированной только с возрастом и индексом массы тела обследованных женщин (Табл. 16).

При сопоставлении частоты ЖКБ у женщин в возрасте до 50 лет, никогда не беременевших, с частотой заболевания у мужчин этого возраста показатели оказались сходными. Мы провели далее множественный логистический регрессионный анализ с учетом лиц обоего пола. У мужчин переменная «роды» кодировалась как у небеременевших женщин. Как видно из таблицы 16, наличие беременности было наиболее значимым предиктором возникновения ЖКБ, причем введение в модель этой переменной сделало недостоверной ранее существенную связь ЖКБ с женским полом. По-видимому, в развитии ЖКБ играет роль не женский пол рег яе, а особенности

женского Ьрганизма, связанные с беременностью или репродуктивным периодом вообще. В пользу этого свидетельствует сближение показателей распространенности ЖКБ у мужчин и женщин после менопаузы. Другими независимыми факторами риска холелитиаза для обоих полов были возраст старше 50 лет, ожирение и сахарный диабет.

Таблица 16

Параметры финальной логистической регрессионной модели для больных ЖКБ

Факторы X2 (Wald) Р OR 95% CI

риска

нижний верхний

Мужчины

Диабет 8,10 0,044 10,27 2,07 51,02

Женщины

ИМТ>29 9,65 0,0019 2,51 1,40 4,49

Возраст > 50 5,05 0,025 1,95 1,09 3,48

Оба пола

Беременность 27,85 0.0000 4,79 2,68 8,58

Возраст > 50 7,91 0,0049 1,98 1,23 3,19

ИМТ>29 7,77 0,0053 2,00 1,23 3,25

Диабет 5,88 0,015 3,63 1,28 10,31

Пол (женский) 25,27 0.0000 3,97 2,32 6,80

Клинические проявления ЖКБ

Общеизвестны клинические симптомы, характерные для ЖКБ, однако их описание основано на обследовании лиц, обратившихся за медицинской помощью, в большинстве случаев по поводу острого приступа болей в правом подреберье.

При анализе симптоматики у мужчин не обнаружено связи ЖКБ с какими-либо симптомами, индекс диспепсии у камненосителей был практически равен таковому у мужчин без ЖКБ. При анализе клинической симптоматики у женщин нами подтверждены некоторые признаки, сопровождающие холелитиаз (Табл. 17).

Таблица 17

Частота клинических проявлений при ЖКБ (%)

Без ЖКБ Всего ЖКБ В том числе

Признак С конкремен- После ХЭ

(п=705) (п=81) тами (57) (24)

Непереносимость:

кислой пищи 14,5 20,0 15,8 30,4*

жирной пищи 44,7 53,8 50,9 60,9

молока 10,1 16,3 19,3* 8,7

Боли, отмечаемые часто:

в верхней части живота 17,4 33,3*** 21,1 62,5***

правом подреберье 12,1 32,9*** 21,8* 58,3***

эпигастрии 8,1 13,9 12,7 16,7

левом подреберье 5,7 16,5*** 9,1 33,3***

над пупком 4,7 12,7** 9Д 20,8***

в нижней

половине живота 7,8 18,5** 19,3** 16,7

иррадиация в плечо 9,9 16,7 7,7 33,3***

приступы

опоясывающих болей 27,6 42,2* 31,0 63,6***

приступы болей в

правом подреберье 39,2 60,3*** 50,0 79,2***

рвота во время приступа 10,3 41,4*** 30,3*** 56,5***

связь приступов с

нарушением диеты 28,9 38,1 28,0 52,9*

острые боли 22,7 33,8* 28,6 43,5*

Диспептические симптомы,

отмечаемые часто:

отрыжка 10,8 13,8 8,9 25,0*

изжога 14,8 20,0 17,9 25,0

тошнота 9,6 17,5 14,3 25,0*

рвота 1,6 3,8 3,6 4,3

метеоризм 20,3 33,8** 28,6 45,8**

дискомфорт после еды 12,1 20,0 19,6 20,8

нарушения стула 43,1 45,7 36,8 66,7*

Примечание: * - р < 0,05, **-р<0,01,***-р< 0,001 по сравнению с лицами без ЖКБ.

К ним относились боли в верхней половине живота, локализующиеся в правом и левом подреберьях, боли в нижней половине живота, острый, приступообразный характер болевого синдрома в правом подреберье, несколько реже опоясывающего характера, рвота во время приступа. Жалобы диспептического характера выявлялись несколько чаще при холелитиазе, чем у здоровых, однако достоверно чаще отмечался только метеоризм.

После выделения лиц после ХЭ ю общей группы ЖКБ оказалось, что частота вышеуказанных симптомов у носительниц камней не отличается от здоровых, за исключением болей в нижней половине живота и рвоты во время приступа. У женщин, перенесших ХЭ, напротив, отмечены частый и интенсивный болевой синдром в правом подреберье, низкая толерантность к пищевым продуктам и диспептические жалобы в виде отрыжки, тошноты, метеоризма, нарушений стула.

Далее был проведен анализ жалоб в зависимости от того, знали ли женщины о наличии у них желчных камней. Оказалось, что болевой синдром чаще отмечался у лиц с клинически диагностированной ЖКБ, чем у женщин с впервые выявленным заболеванием. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушения стула чаще отмечались при клинически выявленной ЖКБ, однако отличия были недостоверны. Дискомфорт после приема пищи (р = 0,042), метеоризм (р = 0,026) чаще отмечались у женщин с клинически выявленной ЖКБ, у них же была дольше продолжительность гастроэнтерологического анамнеза (р = 0,006).

Индекс диспепсии не отличался у женщин с выявленными конкрементами и без ЖКБ (3,57+0,30 и 3,32+0,08 баллов соответственно) и был значительно выше у перенесших ХЭ - 4,96+0,61 (р = 0,007). Среди камненосительниц индекс диспепсии у больных с клинически выявленным заболеванием был близок таковому у лиц после ХЭ (4,50±0,58), а у женщин с ранее не диагностированной ЖКБ - аналогичен здоровым - 3,30+0,34.

Таким образом, более половины женщин не знают о наличии у них конкрементов в желчном пузыре. У них отсутствуют типичные проявления ЖКБ, частота болевого и диспептического синдромов не отличается от таковой у здоровых лиц. После ХЭ отмечается выраженная симптоматика, которая, вероятно, объясняется нарушениями нормального функционирования дуодено-билиарного комплекса. Кроме того, учитывая высокую частоту диспепсии в популяции, весьма вероятно, что у части больных клиническая симптоматика другого заболевания симулирует ЖКБ, а желчные конкременты протекают бессимптомно. После операции сопутствующее заболевание сохраняется, что приводит к возникновению так называемого постхолецистэктомного синдрома.

Заболевания органов пищеварения у подростков

Диспепсия, определяемая как боли в верхней половине живота более чем 6 раз в течение последнего года и/или тошнота по крайней мере раз в месяц (Talley N.J. et al., 1994) отмечалась значительно чаще у девочек, нежели у мальчиков (30,0% против 13,6%, %2= 11,9, р = 0,0006 ).

Изжога, как основное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), отмечалась раз в неделю и чаще у 5,5 % мальчиков и 7,6% девочек (р = 0,076).

Распространенность серологических маркеров инфекционных и паразитарных агентов была следующей: Н. pylori - 57,1%, G. lamblia - 11,1%,

О. felineus - 4,6%, HBsAg - 2,5%, антител к вирусу гепатита С - 0,7%. Фактором, связанным с инфицированием Я. pylori, был физический труд у матерей, другие социальные показатели (образование родителей, условия проживания и др.) не различались между инфицированными и неинфицированными подростками. При анализе клинической симптоматики не выявлено признаков, характерных для инфекции Я. pylori. У подростков с маркерами лямблиозной инвазии диспепсия отмечалась в 38,7%, у неинвазированных в 21,0% (х2 = 4,89, р = 0,027). Из отдельных симптомов тошнота раз в месяц и чаще была соответственно в 25,8% и 11,3% (%2 = 5,15, р = 0,023). Маркеры вирусов гепатитов и описторхоза не были связаны с симптомами диспепсии.

У детей с диспепсией, чаще, чем у здоровых, отмечались боли в животе в детстве (в 45,5% против 25,1%; х2 = 15,24, р = 0,0001), пищевые отравления в анамнезе (в 65,7% против 53,4%; %2 = 4,68, р = 0,031). Рост, масса тела, ИМТ и уровень физической активности существенно не различались между группами подростков с диспепсией и без диспепсии.

При анализе семейного анамнеза оказалось, что с диспепсией были связаны следующие заболевания ЖКТ у родственников: язва желудка, хронический гастрит и заболевания кишечника; не выявлено связи с дуоденальной язвой и патологией печени у членов семьи.

Подростки с диспепсией чаще, чем здоровые, отмечали нерегулярность приема пищи (в 35,4% против 21,7%; х2 = 7,70, р = 0,006), еду всухомятку (в 18,2% против 9,4%; %2 = 5,86, р = 0,015), большие интервалы между приемами пищи (в 33,8% против 16,3%; %2 = 17,65, р < 0,0001).

Подростки с диспепсией чаще отмечали плохую переносимость кислой (в 9,1% против 2,3%; р = 0,044), жирной (в 41,4% против 16,3%; %2 = 28,50, р < 0,0001), овощной (в 4,0% против 0,9%; р = 0,045), молочной пищи (в 12,1% против 3,1%; х2 = 12,77, р = 0,00035). Не отмечено связи диспепсии с употреблением алкоголя и курением.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) (диагностированного по Римским критериям) также, как диспепсии, была выше у девочек (21,3% против 10,6% у мальчиков, х2 = 6,4, р = 0,011). При этом боли в нижней половине живота одинаково часто отмечались у подростков обоего пола (7,7% у девочек и 6,8% у мальчиков, х2 = ОД. Р = 0,75), однако нарушения стула превалировали у девочек (15,0% против 4,5% у мальчиков, х2 = 9,0, р = 0,003). Прием слабительных и употребление овощей для предотвращения запоров использовали 2,3% мальчиков и 8,8% девочек (Х2 = 5,2, р = 0,023). Примечательно, что 78,5% подростков, имевших стул реже, чем 3 раза в неделю, на вопрос, как бы они описали характер стула, ответили «нормальный».

Среди школьников с диспепсией 47,5% обращались по этому поводу к врачу, и 31,3% проходили эндоскопическое исследование, для СРК эти показатели составили соответственно 43,1% и 15,8%. В целом среди всех обследованных эзофагогастродуоденоскопия ранее проводилась у 14,4%

подростков, у 3 была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (распространенность 0,7%), у остальных - гастрит или гастродуоденит. Занятия в школе в течение последнего года из-за плохого самочувствия пропускали 40,4% подростков с диспепсией и 30,3% с СРК.

Как видно из рисунка 5, функциональные заболевания ЖКТ у подростков часто сочетались, что, вероятно, свидетельствует об их этиопатогенетической общности. В целом какое-либо из нарушений отмечалось в 36%.

Факторы, связанные с СРК, объединились в два кластера. Первый из них представлен длительным «кишечным» анамнезом: боли в животе в раннем детстве, пищевые отравления или острые кишечные инфекции, аппендэктомия. Второй кластер составили нарушения режима и ритма питания: нерегулярность приема пищи, перенос основного приема пищи на вечер, еда всухомятку, большие интервалы между приемами пищи. Известно, что пищеварительный ткакт представляет собой крайне сложную в структурном и функциональном отношении систему с четкой вертикальной специализацией и преемственностью. Несомненно, неритмичное поступление пшци в организм приводит к сбою этого отлаженного механизма, и возможно с этим связана сниженная переносимость некоторых видов пищи при СРК (кислой, жирной, молочной).

СРК (20)

(21)

Рисунок 5. Соотношение диспепсии, СРК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков (показатели указаны в процентах по отношению ко всей группе обследованных).

Таким образом, диспепсия и СРК среди подростков встречаются с той же частотой, что у взрослых, что вероятно, свидетельствует о дебюте этой патологии в подростковом или даже детском возрасте. Эти состояния связаны со значительным ухудшением качества жизни школьников и существенной нагрузкой на органы здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящей работе впервые в отечественной гастроэнтерологии предпринята попытка проведения комплексного широкомасштабного популяционного исследования среди неорганизованного населения, касающегося различных аспектов заболеваний органов пищеварения. Полученные показатели распространенности гастроэнтерологических заболеваний превышают официально регистрируемые. Представленные данные в целом сходны с таковыми, полученными в странах Западной Европы. Однако, распространенность некоторых инфекций, в частности, Н. pylori и вирусов гепатитов выше, чем в европейских странах, что, вероятно, связано с социально-экономическими факторами.

Полученные данные являются основой для дальнейшего мониторинга эпидемиологической ситуации и позволяют осуществлять управление рассматриваемыми заболеваниями через реализацию профилактических проектов.

ВЫВОДЫ

1. Около половины взрослого населения Новосибирска отмечают симптомы диспепсии, среди которых наиболее частыми являются изжога и боли в верхней половине живота. Частота диспепсии значительно выше у женщин, и существенно не зависит от возраста. Высокий индекс диспепсии связан с нарушением режима питания, приемом НПВП у женщин, наличием патологии ЖКТ у родственников, плохим состоянием зубов, пищевыми отравлениями в анамнезе, высоким уровнем социального стресса.

2. В популяции хронический гастрит диагностируется у 16,9% мужчин и у 28,3% женщин, чаще в старших возрастных группах. Частота диагноза язвенной болезни составляет 4,7% у женщин и 12,3% у мужчин и также увеличивается с возрастом.

3. Распространенность Н.pylori среди взрослого населения Новосибирска высока и составляет 91,0% у мужчин и 88,0% у женщин, существенно не изменяясь в зависимости от возраста. Эти показатели значительно превышают распространенность инфекции в развитых странах и соответствуют таковым в развивающихся странах. Инфицирование взрослых не связано с диспептической симптоматикой.

4. Распространенность хеликобактерной инфекции среди детей в возрасте 6-10 лет составила 33,3%, в возрасте 11-16 лет - 54,5%. Наличие антител к H.pylori связано с патологией органов пищеварения, прежде всего с язвенной болезнью и хроническим гастритом. Не выявлено симптомов, специфичных для инфицированных H.pylori детей. Фактором,

17

ассоциированными с инфекцией, является инфицированность матерей и старших сибсов.

5. Диффузные изменения печени обнаружены ультрасонографически у 43,0% мужчин и 18,7% женщин, этиология выявлена у 88%. У мужчин главный вклад в формирование патологии печени вносит алкоголь, у женщин - избыточная масса тела.

6. Алкоголь существенно повышает риск развития патологии печени, при этом минимальная доза алкоголя, вызывающая поражение печени, составляет 100-150 г в неделю.

7. Распространенность носительства HBsAg в популяции Новосибирска составляет 2,2%, маркеров хронического носительства или перенесенного в прошлом гепатита В -13,2%, ВГС - 5,4%.

8. Стандартизованная по возрасту распространенность ЖКБ в неорганизованной популяции Новосибирска по данным ультрасонографии составляет 1,9% у мужчин и 9,5% у женщин, что сопоставимо с большинством европейских популяций.

9. При однофакторном анализе частота ЖКБ у женщин положительно связана с возрастом, избыточной массой тела, сахарным диабетом, нерациональным питанием, беременностью, описторхозом, у мужчин - с сахарным диабетом. В многофакторном анализе женский пол, возраст, ожирение и сахарный диабет являются независимыми предикторами холелитиаза.

10. Более чем у половины лиц с ЖКБ камненосительство протекает бессимптомно, у лиц, перенесших холецистэктомию отмечается выраженная диспептическая симптоматика, что свидетельствует о нецелесообразности проведения холецистэктомии пациентам со случайно выявленными бессимптомными конкрементами.

11. Функциональные заболевания ЖКТ у подростков встречаются с той же частотой, что у взрослых, что вероятно, свидетельствует о дебюте этой патологии в подростковом или даже детском возрасте. Эти состояния связаны со значительным ухудшением качества жизни школьников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкая распространенность синдрома диспепсии в популяции и ее неоднородность требует от практических врачей дифференцированного подхода к органической и функциональной диспепсии с целью рационального подхода к ее диагностике, лечению и профилактике.

2. Лицам с диспепсией следует рекомендовать рациональное питание, в частности, соблюдение режима и ритма приема пищи.

3. Для профилактики хелшсобактерной инфекции и связанной с ней

гастродуоденальной патологии необходим широкий спектр мероприятий,

включающий улучшение санитарно-гигиенических условий, соблюдите

правил личной гигиены (в том числе использование индивидуальной

ю

посуды, зубных щеток и др.), раннее выявление инфекции и ее адекватное лечение.

4. Необходима система мер по контролю за заболеваниями печени, в первую очередь - профилактика вирусных гепатитов путем вакцинации. Для других корригируемых факторов у мужчин должно быть ограничение приема алкоголя, у женщин - рациональное питание и снижение массы тела.

5. Для первичной и вторичной профилактики ЖКБ рекомендуется разъяснение населению принципов рационального питания, снижение массы тела, раннее выявление и коррекция нарушений углеводного обмена. Нецелесообразно проведение холецистэктомии у лиц со случайно выявленными бессимптомными желчными конкрементами.

6. Необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пыклик О.А., Решетников О.В., Холмогорцев М.В., Григорьева И.Н., Погораздов В.В., Усова Л.Е., Герасимов Н.В. Особенности течения хронического гастрита у коренного населения Чукотки // Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов народов Севера: Тез.докл.респ.семинара.-Красноярск, 1990,-С. 118-119.

2. Решетников О.В., Курилович С.А., Травин В.А. Распространенность и особенности хеликобактерного гастрита у жителей г.Новосибирска // Бюлл. Сиб. Отделения РАМН,- 1993,-N. 3.- С. 69-71.

3. Reshetnikov О. Chronic gastritis, prostaglandins and Helicobacter pylori II Z. Gastroenterol.- 1993,- B. 31.- S. 636-637.

4. Решетников O.B., Данилов A.C. Хронический гастрит (патогенез, диагностика, лечение) // Методические рекомендации.- Новосибирск, 1993,- 24 с.

5. Reshetnikov О., Ryabikov A., Likhachova О., Kurilovich S., Danilov А. Prevalence of gallstone disease in male population of Novosibirsk // 2nd Hepatobiliary School.- Book of Lectures and Abstracts.- Ljubljana, 1994,- P. 157.

6. Likhachova O., Ryabikov A., Kurilovich S., Reshetnikov O. Serum lipids and ensymes in men with gallstones. Ibid, P. 160.

7. Reshetnikov O. Iron-deficiency anaemia, chronic gastritis and Helicobacter pylori// Amer. J. Gastroenterol.- 1994,- Vol. 89.- N. 8.- P. 1401.

8. Курилович C.A., Авксентюк A.B., Кручинина M.B., Якущенко И.А., Малютина С.К., Решетников О.В. Потребление алкоголя жителями г.Новосибирска: особенности и десятилетние тренды // Актуальные

9. Reshetnikov О., Ryabikov A, Likhachova O., Kurilovich S. Prevalence of gallstones in a Siberian population: Comparison of autopsy study and cross-sectional ultrasonographic study // Falk Symposium N 84 "Bile Acids -Cholestasis - Gallstones".- Berlin, 1995.- P. 44.

10. Решетников O.B., Пучков Д.Б. Диагностика пилорического хеликобактериоза в условиях гарнизонного лазарета // Воен.-мед. жури,-

1995.-N 11.- С. 51.

11. Курилович С.А., Гаскина Т.К., Рукавишников М.Ю., Рукавишникова Е.И., Решетников О.В. Хронический вирусный гепатит В в Западной Сибири: эпидемиологические и клинические данные // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1995.- Т. 5.-N. 3.- Приложение 1.- С. 131.

12. Решетников О.В., Курилович С.А., Травин В.А. Морфофункциональные сопоставления при хроническом гастрите // Арх. патол.- 1995.- N. 3.- С. 15-17.

13. Reshetnikov O.V., Ryabikov A.N., Shakhmatov S.G., Malyutina S.K., Kurilovich S.A. Prevalence of gallstones in a Siberian population: Comparison of autopsy study and cross-sectional ultrasonographic study // Gut.- 1995.-Vol. 37. (Suppl. 2).- P. A256.

14. Решетников O.B., Гранберг К., Хайва В.-М., Курилович С.А., Бессонов П.П., Таранов А.Г., Малютина С.К. Эпидемиология пилорического хеликобактериоза в Новосибирске // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. VI науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1996.- С. 283284.

15. Бессонов П.П., Курилович С.А., Решетников О.В., Данилов А.С., Малютина С.К. Распространенность патологии желудка и двенадцатиперстной кишки в Новосибирске по данным популяционного исследования // Там же, С. 296-297.

16. Данилов А.С., Курилович С.А., Решетников О.В., Малютина С.К. Распространенность описторхоза в г.Новосибирске по данным популяционного исследования // Там же, С. 411.

17. Решетников О.В., Данилов А.С., Курилович С.А., Малютина С.К. Эпидемиология описторхоза в Новосибирске: популяционные данные // Новые направления в гепатологии (Фальк Симпозиум N 92).- Санкт-Петербург, 1996,- С. 325.

18. Reshetnikov О., Ryabikov A., Shakhmatov S., Malyutina S., Kurilovich S. Gallstones in Western Siberia: Epidemiological data // 4th Postgraduate Course in Hepatology.- Book of Lectures and Abstracts.- Ljubljana, 1996.- P. 259.

19. Курилович C.A., Решетников O.B., Малютина С.К. Распространенность некоторых заболеваний органов пищеварения в Новосибирске // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-

1996.-N. 4,-С. 250.

20. Бессонов П.П., Решетников О.В., Шлыкова Л.Г. Распространенность гастродуоденальной патологии у жителей Новосибирска // Тез. докл. 57-й

итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 1996,-С. 128.

21. Reshetnikov О., Granberg С., Haiva V.-M., Kurilovich S., Bessonov P. Seroprevalence of Helicobacter pylori in Western Siberia// 10th Asian-Pacific Congress of Gastroenterology.-Abstract Book.-Yokohama, 1996.-P. 169.

22. Reshetnikov O., Usov S., Danilov A., Gerasimov N., Barabanov I., Kurilovich S. Is gastric ulcer a heterogeneous disease? // Ibid, P. 220.

23. Курилович C.A., Егорова Н.Г., Якущенко И.А., Авксентюк А.В., Решетников О.В., Малютина С.К. Потребление алкоголя мужчинами г.Новосибирска: десятилетние тренды и связь с соматической патологией // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. VII науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1997,- Т. 1.- С. 279-281.

24. Решетников О.В., Курилович С.А., Гранберг К., Хайва В.М., Данилов А.С., Бессонов П.П., Малютина С.К. К вопросу об эпидемиологии пилорического хеликобактериоза в г.Новосибирске // Там же.- Т. 2.- С. 178-179.

25. Курилович С.А., Шлыкова Л.Г., Решетников О.В., Усова Л.Е., Копычко Т.А., Ананько Г.Г. Первый опыт эрадикационной терапии язвенной болезни: вопросы и перспективы // Там же.- С. 179-181.

26. Решетников О.В., Курилович С.А., Рябиков А.Н., Шахматов С.Г., Малютина С.К., Храмцова Л.А. Распространенность и факторы риска желчекаменной болезни в женской популяции г.Новосибирска // Там же.-С. 202-203.

27. Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V., Ananko G.G., Shlykova L.G., Usova L.E., Kholmogortzev M.V. Low rates of Helicobacter pylori eradication: Does metronidazole resistance play a role? // 5th Scientific Meeting of The European Society of Chemotherapy: Abstracts.- Saint-Petersburg, 1997,- P. 49.

28. Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V., Granberg C., Haiva V.-M., Danilov A.S., Babin V.P. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in various regions of Siberia and Far East // Gut.- 1997.- Vol. 41. (Suppl. 1.).- P. A36.

29. Reshetnikov O.V., Granberg C., Haiva V.-M., Kurilovich S.A., Bessonov P.P., Malyutina S.K. Helicobacter pylori in chlildren in the population with high prevalence of infection // Ibid. - P. A3 9.

30. Kurilovich S., Reshetnikov O., Granberg C., Haiva V.-M. Helicobacter pylori infection in an adult unselected population of Siberia // 9th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter & Related Organisms: Abstracts.-Cape Town, South Africa, 1997.- P. 72 (M10).

31. Reshetnikov O.V., Granberg C., Haiva V.-M., Kurilovich S.A., Bessonov P.P., Malyutina S.K. Is mother responsible for the asquisition of Helicobacter pylori infection in her children? // Ibid, P. 75 (M21).

32. Reshetnikov O., Granberg C., Haiva V.-M., Kurilovich C., Bessonov P., Malyutina S., Nikitin Yu. Familial prevalence of Helicobacter pylori in a Siberian population // Gut.- 1997.- Vol. 41.- Suppl. 3,- P. A103.

33. Курилович С.А., Решетников O.B., Granberg С., Haiva V.-M., Бессонов П.П. Хеликобактериоз в некоторых популяциях Сибири // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1997.- Т. 7.-N. 5,- Приложение 4,- С. 233-234.

34. Решетников О.В., Курилович С.А., Granberg С., Haiva V.-M., Бессонов П.П. Серодиагностика хеликобактериоза в семьях Новосибирска // Там же, С. 234.

35. Курилович С.А., Решетников О.В. Helicobacter pylori: Пятнадцать лет спустя (Проблемы патогенеза, диагностики и лечения).- Новосибирск, 1998.-22 с.

36. Решетников О.В., Усов С.А., Курилович С.А., Герасимов Н.В., Усова JI.E., Барабанов И.Е., Данилов А.С. Клинические и морфофункциональные особенности различных типов язвы желудка II Тер. архив.- 1998.-N.2.- С. 16-19.

37. Курилович С.А., Решетников О.В., Granberg С., Haiva V.-M. Распространенность хеликобактерной инфекции в некоторых регионах Сибири и Дальнего Востока II Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера,- Новосибирск, 1998.-С. 202.

38. Курилович С.А., Решетников О.В., Рукавишников М.Ю., Ястребова О.Н. Распространенность маркеров вирусов гепатитов В и С в открытой популяции Новосибирска // Там же, С. 95-96.

39. Курилович С.А., Решетников О.В., Бессонов П.П. Распространенность диспепсии и ее факторы риска в неорганизованной популяции Новосибирска // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири,- Красноярск, 1998.- С. 194-200.

40. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Granberg С., Haiva V.-M., Babin V.P., Danilov A.S., Voevoda M.I. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in Siberia // Gut.- 1998,- Yol. 43 (Suppl. 2).- P. A44.

41. Reshetnikov O., Kurilovich S., Malakhina E., Granberg C., Haiva V.-M., Babin V., Malyutina S. Helicobacter pylori infection and glucose intolerance in a population-based study // Gastroenterology International.- 1998.- Vol. 11,-P. 130.

42. Reshetnikov O., Kurilovich S., Granberg C., Haiva V.-M., Danilov A. Clinical findings in children according to Helicobacter pylori status in the population with high prevalence of infection // Ibid.- P. 13 0-131.

43. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Nikitin Yu.P., Krivenchuk N.A., Khryanin A.A., Granberg C., Haiva V.-M., Malyutina S.K. Helicobacter pylori and Chlamydial infections in coronary heart disease I I Ibid.- P. 131.

44. Reshetnikov O.V., Nikitin Yu.P., Kholmogortzev M.V., Kurilovich S.A., Pycllik O.A. Helicobacter pylori in a Chukotka native male population // Proc. of the Xth International Congress on Circumpolar Health.- Anchorage (Alaska, USA), 1998,- P. 293-295.

45. Репин B.E, Пучкова Л.И., Ананько Г.Г., Решетников O.B., Курилович С.А.

HPYNI - первая эндонуклеаза рестрикции, выделенная из патогенного микроорганизма Helicobacter pylori И Молекулярная генетика, микробиология и вирусология.- 1998.- N. 3.- С. 37-38.

46. Курилович С.А., Решетников О.В., Рукавишников М.Ю., Рябиков А.Н.,

Шахматов С.Г., Малютина С.К., Иванова М.В. Структура диффузных поражений печени в неорганизованной популяции Новосибирска // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. IX науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1999.- С. 346-347.

47. Решетников О.В., Курилович С.А., Вязигин Е.А., Копычко Т.А. Трудности дифференциальной диагностики язвенной болезни и ишемической болезни сердца // Клин, мед.- 1999.- N 4.- С. 52-54.

48. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Granberg С., Haiva V.-H. Dyspepsia in a population with high prevalence of Helicobacter pylori infection // 3rd Annual Winter H.pylori Workshop.- Orlando, Florida, 1999.- P. 28-29.

49. Reshetnikov O.V., Granberg C., Haiva V.-H., Kurilovich S.A., Babin V.P., Malyutina S.K. Helicobacter pylori and peptic ulcer in Siberia: Does a link exist?//Ibid, P. 30.

50. Курилович C.A., Решетников O.B. Эпидемиологические аспекты основных заболеваний гастроэнтерологического профиля (Часть I: Синдром диспепсии) // Консилиум,- 1999.- N. 4.- С. 8-13.

51. Repin V.E., Puchkova L.I., Ananko G.G., Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A. HPYNI is the first restriction endonuclease isolated from Helicobacter pylori II Gut.- 1999.- Vol. 45. (Suppl. 3).- P. A6.

52. Курилович C.A., Решетников O.B., Рябиков A.H., Шахматов С.Г., Рукавишников М.Ю. Эпидемиологические аспекты основных заболеваний гастроэнтерологического профиля (Часть II. Диффузное поражение печени) // Консилиум,- 1999.- N. 6.- С. 74-78.

53. Курилович С.А., Решетников О.В., Рябиков А.Н., Шахматов С.Г. Диффузные изменения печени в неорганизованной популяции Новосибирска// РЖГГК,- 1999,-N 5,- С. 91.

54. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Ryabikov A.N., Shakhmatov S.G., Malyutina S.K. Prevalence of, and risk factors for gallstones in the population of Novosibirsk, Western Siberia II Gut.- 1999.- Vol. 45 - Suppl. V,- P. A10.

55. Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V., Ryabikov A.N., Shakhmatov S.G., Rukavishnikov M.Yu., Malyutina S.K. Chronic liver disease among the general population of Western Siberia: prevalence and risk factors // Gut.-1999.- Vol. 45.- Suppl. V,- P. A214.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланиновая аминотрансфераза ACT - аспарагиновая аминотрансфераза ВГВ - вирус гепатита В ВГС - вирус гепатита С ГГТП -гаммаглютамилтранпепгидаза ДИП - диффузные изменения печени ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИД - индекс диспепсии

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

СРК - синдром раздраженного кишечника

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - факторы риска

ХГ - хронический гастрит

ХЭ - холецистэктомия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЯБ - язвенная болезнь

Н. pylori - Helicobacter pylori