Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения

На правах рукописи

Тихомирова Галия Имамутдиновна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПТУАЛЬНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

1 ■! ¿0/3

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

005537969

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, руководитель отдела организации экономики здравоохранения Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, зам. директора по научной работе доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник Высшей школы РФ, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова* Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая (оппонирующая) организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «11» декабря 2013 г. в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, кор. 1.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Молчанова Людмила Фёдоровна Стрелков Николай Сергеевич

Комаров Юрий Михайлович

Щепин Владимир Олегович Алексеева Вера Михайловна

Учёный секретарь, доктор медицинских наук

Овечкииа Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни органов пищеварения являются в настоящее время не только медицинской, но и важной социально-экономической проблемой в связи с их большой распространенностью и частыми осложнениями, сопровождающимися длительной временной и стойкой нетрудоспособностью (Лазебник Л.Б., 2005; Вербицкий В.Г. и др., 2008; Кузмин-Крутецкий М.Н., 2012). В структуре данной патологии ведущее место занимают язвенная и желчнокаменная болезнь.

По распространенности желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а по числу операций холеци-стэктомия вышла на второе место в мире и в Российской Федерации (РФ). Среди взрослого населения Европы частота обнаружения ЖКБ составляет 10-15%, ЯБ - 1-2% (Жур-ба H.H., 2009; Ткачев В.А., 2012).

Возможность длительного бессимптомного течения этих заболеваний создает определенные трудности для обнаружения их на ранних стадиях, что является причиной поздней диагностики, когда применение консервативных методов лечения ограничено, а единственным безальтернативным методом остается хирургическое вмешательство.

Для повышения качества жизни оперированных и уменьшения частоты осложнений, необходимым условием является создание современной комплексной многоуровневой системы профилактики патологии органов пищеварения, включающей формирование приверженности населения к сохранению здоровья и предупреждения их рецидивов и осложнений (Полунина Н.В. и соавт. 2001; Комаров Ю.М., 2003; Лисицын Ю.П., 2006; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2006).

Изменившиеся экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличивающееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений и летальных исходов также создают необходимость радикального пересмотра алгоритма системного диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов. В снижении заболеваемости и уменьшении частоты осложнений большое значение имеет повышение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности населения, одним из современных эффективных методов которого является организация «Школ здоровья». Однако, в доступной нам литературе работы, посвященные обучению в «Школах оперированных», практически отсутствуют.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая медицинскую, социальную и экономическую значимость болезней органов пищеварения, возникает необходимость в разработке четкой программы лечебно-профилактических и организационно-методических мероприятий, направленных на существенное снижение заболеваемости через успешное функционирование любой медицинской службы, включая реабилитационную. При этом принятие адекватных управленческих решений, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи (Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Щепин В.О., 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2012; Денисов В.Н., 2009, 2012).

В настоящее время большое значение для оценки здоровья населения и качества медицинской помощи имеет исследование качества жизни - Л.А. Новик, Т.Н. Ионова (2004), Ю.Л. Шевченко (2007), Л.Ф.Молчанова и соавт. (2008). В связи с этим актуальным является оценка динамики показателей качества жизни в процессе реабилитации.

Вышеизложенное и необходимость научного обоснования организации реабилитационной помощи оперированным больным с патологией органов пищеварения, разработки и внедрения основных подходов к ранней профилактике осложнений в послеоперационном периоде, повышение качества диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Степень научной разработанности проблемы: Анализируя степень научной разработанности проблемы, необходимо отметить, что исследования реабилитационной помощи пациентам, оперированным, по поводу заболеваний системы пищеварения, представлены в литературе недостаточно. Нам не известны результаты исследований, в которых представлены, факторы, влияющие на эффективность восстановительного лечения у данной категории пациентов. В диссертации использованы труды некоторых авторов: А.Ю. Барановскмй, Я.М. Вах-рушев с соавт., A.A. Калининская, В.И. Стародубов, изучавших проблемы лечения и реабилитации неоперированных больных с гастроэнтерологической патологией. Представленные в литературе данные не позволяют разработать индивидуальные и дифференцированные реабилитационные программы пациентам с язвенной и желчнокаменной болезнью при различных организационных формах оказания медицинской помощи в современных условиях.

Цель исследования: повышение качества реабилитационной помощи оперированным больным с патологией органов пищеварения на основе комплекса профилакти-

ческих, лечебно-диагностических, медико-социальных и организационно-методических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и распространенности болезней органов пищеварения за период с 1995 по 2012 гг. в УР и разработать прогноз до 2015г. Определить факторы риска возникновения рецидивов и осложнений.

2. Изучить клинико-морфологические и физиологические особенности, соматический, психологический, социально-экономический статус, гигиеническую грамотность и медицинскую активность при восстановительном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Разработать и внедрить дифференцированную программу и алгоритм оказания реабилитационной помощи оперированным больным с гастроэнтерологической патологией в условиях дневного стационара, поликлиники и санатория.

4. Исследовать качество жизни оперированных больных с заболеваниями органов пищеварения и оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность комплексной реабилитации пациентов с язвенной и желчнокаменной болезнью при различных организационных формах.

5. Разработать прогностическую таблицу и алгоритм выявления групп риска на основе скрининга при диспансерном наблюдении оперированных с риском развития осложнений и рецидивов.

6. Проанализировать эффективность применения инновационных технологий терапевтического обучения больных с патологией органов пищеварения в работе «Школы оперированных».

7. Научно обосновать, разработать и внедрить структурно-организационную модель оказания реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией в практическое здравоохранение.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике: - получены данные о заболеваемости и распространенности патологии пищеварительной системы у населения в субъекте РФ за период с 1995 по 2012 гг. и представлен прогноз до 2015 года;

- выявлены основные факторы риска в формировании рецидивов заболеваний системы пищеварения и их осложнений в послеоперационном периоде;

- проведена сравнительная оценка эффективности реабилитационной помощи больным заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы в условиях различных организационных форм оказания медицинской помощи;

- разработана методология изучения и мониторинга качества жизни у пациентов с заболеваниями органов пищеварения, как критерия эффективности восстановительного лечения;

- обоснованы инновационные методы воздействия на восстановительную функцию желудочно-кишечного тракта;

- разработана структурно-организационная модель по совершенствованию реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией;

- установлены факторы, на которые могут влиять медицинские работники. Выявлены резервы снижения заболеваемости и повышения эффективности восстановительного лечения.

Практическая значимость

Выявленные факторы риска развития и прогрессирования заболеваний желудка и желчного пузыря, позволили разработать дифференцированные рекомендации по оказанию медицинской помощи населению региона.

Разработанные мероприятия по улучшению реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией, используются в работе участковых терапевтов и врачей общей практики.

На основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-экономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества реабилитационной помощи пациентам с заболеваниями пищеварительной системы и повышению её уровня.

Разработанная прогностическая таблица на основе скрининга, позволила своевременно идентифицировать оперированных пациентов с риском развития осложнений и рецидивов, и осуществлять в процессе диспансерного наблюдения раннюю коррекцию их образа жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика заболеваний органов пищеварения в субъекте РФ отражает общемировые тенденции: рост заболеваемости и распространенности язвенной и желчнокаменной болезни.

2. Типологизация районов республики в зависимости от уровня распространённости заболеваний органов пищеварения позволяет принимать научно-обоснованные дифференцированные управленческие решения по первичной и вторичной профилактике данной патологии, как на муниципальном, так и на региональном уровнях.

3. Среди выявленных факторов риска более половины могут быть модифицированы медицинским персоналом.

4. Установленная в рамках исследования методология научной обоснованности применения комплексного обследования пациентов при реабилитации позволяет выявить причинно-следственные связи, влияющие на её эффективность.

5. Разработанные на основе эпидемиологических исследований и клинико-статистического анализа комплексная программа восстановительного лечения и структурно-организационная модель позволяют улучшить организацию и повысить качество реабилитационной помощи пациентам с болезнями органов пищеварения.

6. Модель измерения качества жизни больных с гастроэнтерологической патологией в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг у отдельного пациента и при появлении отклонений от контрольных пределов выявлять причину и степень отклонений и проводить коррекцию восстановительного лечения, а также оценить его медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

7. Проведение опроса по прогностической таблице методом скрининга является организационным инструментом, позволяющим идентифицировать пациентов с риском возникновения заболевания органов пищеварения, его рецидива или осложнения, своевременно выполнять лечебно-профилактические мероприятия и терапевтическое обучение в «Школе оперированных».

8. Организация «Школы оперированных» позволяет повысить гигиеническую грамотность и медицинскую активность и уменьшить частоту осложнений и рецидивов у оперированных.

Внедрение в практику

— Материалы диссертационной работы включены в Республиканскую комплексную программу реабилитации оперированных по поводу заболеваний органов пищеварения.

— Установленные взаимосвязи между частотой рецидивов и обострений, ресурсным обеспечением и медицинской активностью пациентов, позволили выявить резервы повышения качества жизни оперированных больных.

— Инновационный подход к реализации программы восстановительного лечения больных с язвенной болезнью и холециститом, позволяющий повысить клиническую эффективность, используется в практической деятельности врачей смежных специальностей, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

— Разработанные методы привлечения самого пациента к управлению собственным здоровьем через работу «Школы оперированных» с использованием терапевтического обучения медицинским персоналом, в том числе специалистов сестринского дела, внедрены в практику ряда медицинских учреждений г. Ижевска.

— Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, интернами, клиническими ординаторами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ГШ, общественного здоровья и здравоохранения, факультетской терапии, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», БОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения УР», при проведении научно-практических конференций для медицинского персонала.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПГТ; общественного здоровья и здравоохранения; факультетской терапии, госпитальной хирургии; гигиены, экологии человека; мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф; хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ и специалистов МЗ УР.

Основные положения работы обсуждены на III и IV съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2009; СПб, 2011), на международном конгрессе «Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы», (СПб,

2009), на межрегиональных научно-практических конференциях по проблеме (Ижевск, 2008; 2009; 2010; 2011; 2012), на Всероссийской научной конференции молодых учёных «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СПб,

2010), на международных конференциях «Здоровье семьи XXI век» (Римини, 2010; Коста дель Соль, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011), на научно-практической конференции молодых учёных «Молодёжь в современной медицине» (Самарканд, 2011), на Всероссийской молодёжной конференции «Нейробиология интегративных функций мозга» (СПб, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье семьи — здоровье нации» (Пермь, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 работы, в том числе 12 в журналах, рецензируемых ВАК, монография, 3 учебных пособия с грифом УМО, 2 информационно-методических письма, получены 2 свидетельства о регистрации объекта интеллектуальной собственности.

Личный вклад автора

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала — 100%. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены набор клинических материалов, статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 373 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертационная работа иллюстрирована 37 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 497 источников, в том числе 95 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базах ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор — доктор мед. наук, профессор Н.С. Стрелков) и БУЗ ГКБ №6 Минздрава Удмуртской Республики (главный врач - доктор мед. наук, профессор Э.В. Халимов), БУЗ ГКБ №9 (главный врач - доктор мед. наук, профессор А.Я. Мальчиков), ОАО санаторий «Металлург» (главный врач — Ю.Н. Кононов), ОАО «Ижевский механический завод», санаторий-профилакторий «Сосновый» (главный врач — Ю.Н. Щинов) в сотрудничестве с МЗ УР (министр здравоохранения — В.М. Музлов).

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и основные задачи, определена её теоретическая и методологическая основа, научная новизна и практическая значимость диссертационной работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных этиопатогенезу, заболеваемости, распространенности болезней органов пищеварения, организации медицинской помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией. Дана подробная характеристика различных форм оказания медицинской помощи и обоснована необходимость разработки новых подходов к организации реабилитационной помощи пациентам с заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы с учетом ресурсов системы здравоохранения.

Во второй главе представлены в соответствии с этапами выполнения работы информационная база и методы исследования (Таблица 1).

10

Для реализации поставленной цели было проведено многоплановое комплексное исследование, в котором были использованы клинические, медико-демографические, социологические, психологические, статистические методы, контент-анализ, метод экспертной оценки, хронометраж, организационного эксперимента и моделирования. Работа проводилась в несколько этапов.

Объект исследования — оперированные пациенты с язвенной (ЯБ) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ), формировался методом многоступенчатого отбора (Гринина О.В., Панагина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Группы сравнения формировались в зависимости от поставленных задач и были сопоставимы по основным характеристикам с группой наблюдения. Объём исследования на всех этапах был обоснован статистически.

Протокол обследования больного включал в себя: анамнез, данные объективного осмотра, гемограмму, биохимические параметры крови (общий белок и фракции, холестерин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая кислота), полный анализ мочи, ЭФГДС, УЗИ, уреазный тест, МРТ. Диагноз язвенной и желчнокаменной болезни установлен на основании стандартов медицинской помощи, предложенных МЗ РФ и клинических рекомендаций.

Таблица 1.

Информационная база и этапы исследования

Выполненные исследования Методы Материалы и объём

1. Изучение распространённости заболеваний ЯБ и ЖКБ, применяемых методов восстановительного лечения Анализ архивных данных МУЗ ГКБ №6, ГКБ №9, ГКБ №2, №8, БУЗ «1 РКБ» МЗУР, БУЗ ГКБ №6, ГКБ №9, ОАО санаторий «Металлург» и «Сосновый» Отчётные формы за период 1995г. по 2012г., 3209 карт стационарного больного с язвенной болезнью, калькулёзным и не-калькулёзным холециститом.

2. Медико-социальная и социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих больных с заболеваниями органов пищеварения, оценка их медицинской активности, выявление факторов риска, разработка организации механизма их выявления Социологический опрос по специально разработанной анкете, математическое моделирование по теореме гипотез 632 пациента с изучаемой патологией и 112 практически здоровых, 744 единицы наблюдения

3. Изучение юганико-функциональных изменений в системе гомеостаза больных с изучаемой патологией и факторов медикаментозного и немедикаментозного воздействия в процессе восстановительного лечения Клиническое исследование, динамическое наблюдение, социологический опрос по специально разработанной карте 632 пациента с язвенной и желчнокаменной болезнью, 112 практически здоровых, 744 единиц наблюдения

4. Анализ качества оказания медицинской помощи больным с изучаемой патологией в условиях стационара Экспертная оценка медицинской документации врачей-хирургов, разработка индикаторов качества Сводные отчёты специалистов хирургической службы УР и г. Ижевска, карты стационарного больного с ЯБ и ЖКБ, 632 пациента с изучаемой патологией

5. Изучение влияния инновационных методов восстановительного лечения на больных с ЯБ и ЖКБ Клинические, функциональные и хронометражные исследования 342 пациента с изучаемой патологией, 40 практически здоровых, 382 единицы наблюдения

6. Изучение качества жизни больных с патологией органов пищеварения Социологическое исследование по опроснику БР-Зб 342 оперированных пациента с ЯБ и ЖКБ

7. Оценка эффективности применения раннего воздействия комплекса реабилитационных мероприятий с учётом разных форм оказания лечебно-профилактической помощи Клиническое исследование, тестирование, анкетирование больных, математическое моделирование 560 единиц наблюдения

8. Оценка эффективности применения обучающих программ в «Школе оперированных» у пациентов с ЯБ и ЖКБ Организационный эксперимент, социологический опрос, математическое моделирование 126 пациентов наблюдаемых групп и членов их семей, 244 единицы наблюдения

9. Разработка организационно-функциональной модели оказания реабилитационной помощи больным, оперированным по поводу заболеваний органов пищеварения Метод обобщения и систематизации Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий и схемы взаимодействия специалистов, организаций и ведомств

Программы комплексной реабилитации оперированных в связи с язвенной и желчно-

каменной болезнью в условиях санатория и дневного стационара определены медико-экономическими стандартами, включающими результаты апробированных инновационных технологий. Разработанный нами комплекс восстановительного лечения пациентов в амбулаторных условиях, апробированный и внедренный в поликлиники г.Ижевска (ГКБ №6, №9) полностью представлен в диссертации, включает медикаментозные и немедикаментозные методы реабилитации такие, как психокоррекция, музьпсотерапия и обучение в «Школе оперированных».

Исследование качества жизни пациентов с заболеваниями желудка и гепатобили-арной системы до начала и в процессе лечения, в том числе на этапе реабилитации, проводилось с помощью русской версии унифицированного международного опросника 5/г-36. Опросник 57^-36 состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Параллельно была сформирована группа сравнения, сопоставимая по полу и возрасту пациентам с гаст-

роэнтерологической патологией и не имевших на момент исследования острых и хронических заболеваний.

Социальная эффективность медицинской помощи определялась по уровню социальной удовлетворенности пациентов организацией восстановительного лечения и по динамике таких показателей здоровья, как отсутствие боли. Разработка прогностической таблицы на основе скрининга, направленная на выявление пациентов с риском осложнений и рецидивов заболевания в позднем послеоперационном периоде проводилась в соответствии с рекомендациями Е.В. Гублера, 1970.

Удовлетворенность медицинской помощью изучалась методом социологического опроса, при проектировании данного исследования каждый показатель нами был обоснован с логико-теоретической и эмпирической точек зрения. Существенное повышение достоверности результатов опроса было достигнуто за счёт активного использования фильтрующих и контрольных вопросов, анализа непротиворечивости ответов на различные вопросы. При формировании вопросов и ответов для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью были учтены следующие параметры: формулировка вопросов в виде альтернативных суждений с указанием на то, что каждое из них имеет сторонников; элементы проективной техники; отказ от использования терминов с четкой эмоциональной нагрузкой.

Экономическая эффективность определялась путём сравнительного анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного дня пребывания в ЛПУ и длительности лечения в стационарзамещающих условиях и в круглосуточном стационаре. Затраты на лечение больных определялись на основании общегодовых расходов, при этом оценивались прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисления на зарплату с последующим расчётом стоимости оказания конкретной медицинской услуги по методике, представленной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной Министерством здравоохранения РФ 10.11.1999г. №01-23/4-10.

Для выявления резервов улучшения здоровья пациентов с патологией пищеварительного тракта и уменьшения социально-экономических потерь общества, нами путем математического моделирования, были определены по теореме гипотез (формула Байеса) уровни заболеваемости гастроэнтерологической патологией, а

также частоты рецидивов заболевания при исключении одного или нескольких модифицируемых факторов.

Кроме того, была проведена оценка психологического статуса пациентов, так как психологические методы тестирования позволяют выявлять пациентов, у которых изменения в процессе функционирования организма еще не обнаруживаются при объективном исследовании, а также потому, что они легко выполнимы и анализируемы. С учетом валидности и надежности для оценки были выбраны тест САН, самооценочный тест на хроническое утомление и быстрый вариант теста Люшера. Уровень тревожности определяли по тесту Спилбергера-Ханина.

Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью компьютерных программ Excel 2003, Statistica 6.0 и GraphPad Prism 4 с применением альтернативного, вариационного, корреляционного, факторного, кластерного анализа и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса) и прогнозирования по методу нейронных сетей.

В третьей главе «Эпидемиология заболеваний органов пищеварения среди населения Удмуртской Республики» представлены уровни и структура заболеваемости данной патологией, как в целом по республике, так и по муниципальным образованиям, а также территориальные особенности распространенности болезней желудочно-кишечного тракта среди населения субъекта РФ.

В 2012г. в УР было зарегистрировано 11342,9 больных с заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы на 100 тыс. населения. По сравнению с 1995г. этот показатель увеличился на 6,9% относительно 2012г.

Среднегодовой показатель распространенности болезней пищеварительной системы среди населения УР за период с 1995 по 2012 гг. составил 12193,5±1012,0 на 100 тыс. населения (Рисунок 1). В динамике данный показатель имеет тенденцию к росту, и среднегодовой темп прироста был 3,6%.

Наиболее высокий уровень распространенности гастроэнтерологической патологии был зарегистрирован в Игринском районе в 2000г., где он составил 13456,7 на 100 тыс. населения. Наименьший уровень распространенности данной патологии был в Яр-ском районе в 2003г.- 10870,5 на 100 тыс. населения.

заболеваемость = Расстояние взвешенных наименьших квадратов распространенность = Расстояние взвешенных наименьших квадратов заболеваемосгь(Ь) "К:. распросграненность(К)

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Годы

Рисунок 1. Динамика заболеваемости и распространенности болезней органов пищеварения в УР за период с 1995 по 2012гг.

Заболеваемость населения болезнями органов пищеварения за период с 1995 по 2012 гг. составила 1289,0 на 100 тыс. населения (Рисунок 1). Как видно из рисунка, этот показатель так же имеет тенденцию к росту, со среднегодовым темпом прироста на 2,6%.

Показатель заболеваемости за анализируемый период в республике широко варьировал. Максимальный показатель был отмечен в 2000г. среди населения За-вьяловского района, где он составил 1429,8 на 100 тыс. населения. Самый низкий уровень заболеваемости был зарегистрирован в 2009г. среди населения Вавожского района - 1240,4 на 100 тыс. населения.

В структуре патологии пищеварительного тракта среди населения УР ведущее место занимали воспалительные заболевания желудка и 12-перстной кишки, затем болезни желчного пузыря и третье место - воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника (Рисунок 2). Как видно на рисунке, доля заболеваний по изучаемой патологии составляла 64,4%.

болезни поджелудочной железы: 8,7%

язвенная болезнь; 13,7%

болезни печени; 4,4%

болезни желчного пузыря; 19,6%

гастрит, дуоденит; 31,1%

другие болезни кишечника; 14,0%

неинфекционный энтерит, колит, 8,5%

Рисунок 2, Структура заболеваемости гастроэнтерологической патологии унасаленияУР.

Современная ситуация в системе здравоохранения Удмуртской Республики характеризуется быстрыми изменениями. Устаревание материально-технической базы ЛПУ, недостаточное обеспечение медицинскими кадрами, региональная реорганизация инвестирования, растущая конкуренция за ресурсы развития - все эти факторы делают необходимым поиск новых подходов к процессу управления. В такой ситуации важным инструментом управления становится стратегическое территориальное планирование, которое позволяет не только определить приоритетные направления, но и формировать политику здравоохранения в республике со встроенными механизмами адаптации и быстрого реагирования на изменяющиеся условия, с учётом состояния здоровья населения, экономических ресурсов и т.д.

В связи с этим, нам представлялось важным провести кластеризацию районов республики по уровню заболеваемости. Кластеризация территорий в зависимости от уровня заболеваемости населения является чрезвычайно важным фактором, так как это способствует принятию эффективных управленческих решений по проведению организационных и лечебно-профилактических мероприятий (Рисунок 3.).

* —1 тип, — 2 тип; о — 3 тип; Рисунок 3. Типологизация территорий по уровню заболеваемости населения патологией органов пищеварения в муниципальных образованиях УР

Для оценки совокупного влияния комплекса социально-экономических, социально-гигиенических, социально-психологических факторов, а также характеристик медицинской функции семьи на такую многомерную систему, как заболеваемость, нами был использован факторный анализ.

Факторы, влияющие на уровень заболеваемости болезнями желудка и гепа-

тобилиарной системы в регионе. На основании проведённого факторного анализа бы-

17

ло выделено 3 группы факторов, влияющих на уровень заболеваемости болезнями желудка и гепатобилиарной системы в субъекте РФ (Таблица 2).

Таблица 2.

Факторы, влияющие на уровень заболеваемости гастроэнтерологической патологией в субъекте РФ

Показатель Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Обеспеченность населения врачами-терапевтами (на 10 тыс. населения) 0,96 - -

Обеспеченность населения гастроэнтерологическими койками (на 10 тыс. населения) 0,84 - -

Подушевое финансирование из УТФОМС (руб., на душу населения) 0,72 - -

Неудовлетворительные жилшцно-бытовые условия - 0,79 -

Нерациональное питание - 0,75 -

Конфликтные ситуации в семье - 0,68 -

Невнимательное отношение к своему здоровью - - 0,85

Низкая медицинская активность - - 0,80

Вклад фактора в общую дисперсию, % 49,0 27,8 21,2

Первый фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к организации медицинской помощи пациентам с патологией органов пищеварения. Второй фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к социально-экономическим показателям и социально-психологическим условиям жизни пациентов. В третьем факторе наибольшие нагрузки приходились на медицинскую функцию семьи. На все 3 фактора приходилось 98,0% общей дисперсии. Из их вклада видно, какую большую значимость в формировании уровня заболеваемости населения имеет медицинская функция пациентов и членов его семьи, приверженность к здоровому образу жизни, а при заболевании — высокая медицинская активность.

Применение пошагового регрессионного анализа позволило нам построить уравнение, которое на основе данных о заболеваемости и объёма подушевого финансирования из УТФОМС позволило оценить распространённость патологии органов пищеварения с учётом ресурсного обеспечения системы здравоохранения.

Построение уравнения проводилось методом пошаговой регрессии для 25 районов УР, каждому из которых соответствовал вектор факторов (значение 5 статистических показателей) и вектор отклика - уровни заболеваемости и распространённости га-

строэнтерологической патологии за период с 1995 по 2012гг. среди населения республики.

Распространенность патологии пищеварительной системы =124,6+0,38* уровень заболеваемости гастроэнтерологической патологией (на 100 тыс. населения) + 0,5 х уровень финансирования на душу населения (тыс. руб.).

Разработанный нами подход позволяет рассчитать прогноз и проводить оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Для прогнозирования распространённости болезней органов пищеварения у населения УР нами был использован метод нейронных сетей. Структура наилучшей модели нейронной сети, обученной для прогноза распространённости гастроэнтерологической патологии в УР, имеет вид 53:15-4-3:3 (количество входных нейронов; количество нейронов в скрытом слое; количество выходных нейронов), архитектура представлена на рисунке 4. Обучение МЬР-сети проводилось методами обратного распространения и сопряжённых градиентов. Окно прогноза — 3. Функция активации на выходном слое -трёхслойный персептрон.

Архитектура : РБФ 2:14-6-1:1

Производительность обуч. = 0,85 , Контр, производительность = 0,88 , Тест, производительность = 0,78

Рисунок 4. Архитектура нейронной сети, обученной для прогноза распространённости болезней пищеварительного тракта у населения УР

Распространённость гастроэнтерологической патологии у населения УР за период с 1995 по 2012 гг. и прогнозные значения до 2015г., полученные с использованием ней-росетевых моделей, представлены на рисунке 5.

распространенность - - распространенность(модель)

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

Годы

Рисунок 5. Динамика распространённости патологии органов пищеварения у населения УР за период с 1995 по 2012 гг. и прогноз до 2015г.

В четвертой главе представлена частота клинико-морфологических и функциональных изменений у пациентов с язвенной и желчнокаменной болезнями. На рисунке 6 представлена клиническая характеристика проявлений ЯБ у пациентов при поступлении на стационарное лечение. У большинства пациентов отмечались боли различной интенсивности, положительный симптом раздражения брюшины был отмечен у 71,8 из 100 обследованных. 90

5

«

Он

70 60 50 40 30 20 10 0

76,7

— ■у^г/у/уЛ

ш

—

шЯ <т ш 25,2 26.2

¡¡рй 6.8 8,0

>¥1йя н ЙЯ

э* § 11

I й

I и

&

2 5

о о с;-аСй

§ £.§•

Рисунок 6. Частота болевого синдрома у пациентов с язвенной болезнью при поступлении на стационарное лечение (на 100 обследованных) 20

Частота клинических проявлений ЖКБ при поступлении пациентов на стационарное лечение представлена на рисунке 7.

Рисунок 7. Частота клинических проявлений желчнокаменной болезни при поступлении пациентов на стационарное лечение (на 100 обследованных)

Как видно из рисунка 7, основной жалобой пациентов при ЖКБ была тяжесть в правом подреберье и эпигастрии.

В условиях стационара в раннем послеоперационном периоде нами была использована комплексная программа восстановительного лечения пациентов с ЯБ и ЖКБ. Программа включала в себя: дието- и бальнеотерапию, лечебную физкультуру, физиопроцедуры в зависимости от клинического течения раннего послеоперационного периода, психокоррекцию с учётом психологического портрета больного, массаж передней брюшной стенки, иглорефлексотерапию после консультации врача-терапевта и врача-невролога, музыкотерапию с информированного согласия больного и в зависимости от общего состояния организма, в отдельных случаях фито- и ароматерапию.

После проведённых восстановительных мероприятий производился клинический анализ полученных данных. При этом установлено, что у большинства больных наблюдались симптомы нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, причём в 1,7 раза чаще аналогичные симптомы отмечались у пациентов группы сравнения (Рисунок 8).

Существующие в настоящее время стандарты лечения и реабилитации больных с

изучаемой патологией не позволяют учитывать исходные параметры процессов саноге-

21

неза. А основное направление деятельности врачей должно быть воздействие именно на процессы саногенеза, а не только на патогенетическое звено заболевания. Применение сеансов психокоррекции и музыкотерапии, как методов немедикаментозного воздействия, оказало позитивное влияние не только на клиническое течение заболевания, но и на регуляцию нарушенных гомеостатических и адаптационных механизмов.

Рисунок 8. Частота клинических проявлений у больных в послеоперационном периоде

(на 100 обследованных)

Для определения влияния инновационных методов были сформированы 4 подгруппы больных с ЯБ и ЖКБ - I и II погруппы наблюдения и III и IV - сравнения, соответственно получавших дополнительно к стандартному лечению сеансы психокоррекции и музыкотерапии и получавших только традиционные виды терапии. Группы были уравновешены по полу и возрасту. Средний возраст мужчин составил 47,1±2,3 года, женщин - 52,3±1,7 года. Контрольную группу составили 40 добровольцев.

Под воздействием инновационных методик наблюдалось достоверное (р>0,05) возрастание доли пациентов с отрицательным результатом наличия хеликобактериоза в 1,6 раза (р<0,05) при уменьшении доли с высокой (в 3,9 раза), средней (в 2,7 раза) на фоне увеличения доли пациентов со слабой степенью обсеменённости.

Динамика изменения ЭФПэр в периферической крови у пациентов наблюдаемых групп показала, что оптимальная продолжительность процедуры равнялась 20 мин., с общим количеством не менее семи сеансов, так как увеличение ЭФПэр происходило к 522

ой процедуре, а уже к 7-ой исходные значения снижались и приближались к норме. На основании динамического контроля ЭФПэр периферической крови были определены дозиметрические параметры музыкотерапии.

Психологическая характеристика больных в изучаемых группах. Психологическая диагностика проводилась с помощью методик Спилбергера-Ханина, изучения стрессо-устойчивосги личности и опросника САН (самочувствие, активность, настроение). В группе наблюдения до лечения САН среди больных ЯБ по децильной шкале самые низкие показатели самочувствия, активности и настроения были при выраженной симпатикотонии, после лечения состояние больных статистически достоверно улучшалось (р<0,001), самочувствие соответствовало среднему уровню, активность и настроение ближе к среднему уровню (4,82 и 4,85 при референтной величине 5,0). У больных с ЖКБ аналогичные показатели соответствовали 4,88 и 6,67, то есть активность и настроение были выше среднего уровня.

Уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина у больных ЯБ достоверно увеличивался с длительностью заболевания по сравнению со здоровыми (здоровые - 33,3±1,1; ЯБ с длительностью течения менее 10 лет — 39,4±1,2; более 10 лет - 42,2±1,2; р<0,05). У больных ЖКБ аналогичный тест показал, что при длительном течении заболевания личностная тревожность увеличивалась (ЖКБ с длительностью течения более 10 лет — 37,8±1,1; р<0,05).

Таблица 3.

Влияние музыкотерапии на динамику тревожности оперированных больных, М±т

Показатель Уровень тревожности Через 6 мес. по-

контроль подгруппа до лечения после лечения сле лечения

I 62,4±1,1* 38,4±0,9** 37,1±0,8**

Личностная 35,2±0.4 II 60,2±0,8* 40,4±0,7** 41,1±0,8**

тревожность III 61,5±0,9* 46,6±0,9** 43,9±0,7**

IV 61,5±1,3* 55,6±1,1 46,3±0,9

I 62,5±0,7* 35,1±0,6** 31,1±0,9**

Реактивная 30,3±0.3 II 51,7±0,9* 38,6±0,8** 34,3±0,9**

тревожность III 63,6±0,7* 42,.7±0,8** 40,5±1,0**

IV 62,4±1,1* 47,4±0,8 37,7±1,1

Примечание: * — значимость различий показателей в сравнении с контролем; ** — с исходными данными и группой сравнения, (р<0,05)

Исследования показали, что с возрастом реактивная тревожность пациентов в группе наблюдения увеличилась, показатель личностной тревожности наиболее высо-

ким отмечен в группе больных старше 60 лет (р<0,05). При изучении уровня депрессии было выявлено повышение контрольного показателя в группе наблюдения на 10,1% (р<0,05). Динамика уровней тревожности под влиянием музыкотерапии представлена в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, статистически чаще значимое возрастание количества пациентов с нормальным, низким и умеренным уровнями РТ и ЛТ по сравнению с исходным состоянием отмечено в группе наблюдения, чем в группе сравнения. Динамика быстрого варианта теста Люшера, как критерия купирования болевого синдрома, показала увеличение в анамнезе превалирования цветов, характерных для отсутствия или слабых болей в 2,6 раза (р<0,05) при применении комплекса восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

В пятой главе представлены характеристика условий и образа жизни пациентов, факторы риска возникновения осложнений и рецидивов, показана роль семьи в безрецидивном течении заболевания, а также - алгоритм выявления и диспансерного наблюдения оперированных, входящих в группу риска.

Как показало исследование, жилищные условия для проживания у 60,4 из 100 обследованных пациентов были хорошими, у каждого третьего - удовлетворительными. При комплексной оценке условий проживания с учётом благоустройства установлено, что из 100 опрошенных в хороших условиях проживали 34,6±1,2, в удовлетворительных — 59,3±1,4, в плохих- 6,1±1,3. Считали своё материальное обеспечение хорошим 12,5±1,3 из 100 респондентов, 65,2±1,7 — удовлетворительным.

При оценке условий труда установлено, что из 100 опрошенных 36,1±1,3 работали в условиях повышенного нервно-психического напряжения, у 20,9±1,5 из 100 работа была связана с ночными сменами, у 17,2±1,2 из них - с частыми командировками, у 14,5±1,3 — с вредными производственными факторами.

В процессе социально-гигиенического исследования выявлено наличие ряда вредных привычек, как у самого пациента, так и у членов его семьи. Так, из 100 респондентов злоупотребляли алкогольными напитками 54,7±1,0, выкуривали до 20 сигарет в сутки - 63,4±1,1. Анализ кратности приёмов пищи показал, что принимали горячую пищу 2 раза в сутки - 36,4±1,2, три раза - 28,5±0,6 из 100 респондентов, питались всухомятку 22,3±1,5 из 100 опрошенных и только 12,7±0,8 из них соблюдали режим питания по рекомендации врача.

При изучении медицинской активности была выявлена низкая обращаемость за медицинской помощью в случае ухудшения самочувствия (43,6±1,5 из 100 опрошенных). Из 100 респондентов строго выполняли назначения врача только 59,9±2,3. В целом рекомендации по совершенствованию образа жизни и гигиенического поведения выполнялись только третью пациентов и членов их семей, соответственно 32,6±1,1 и 29,7±1,4 из 100 опрошенных. Представленные материалы свидетельствуют о том, что ресурсы здоровья у многих были снижены.

Известно, что при заболевании, тем более после оперативного лечения, имеет большое значение поддержка семьи и в целом её психологический климат. В процессе опроса было установлено, что внимательное отношение к больному было только в половине семей (Рисунок 9). В каждой четвёртой семье констатирован неблагоприятный психологический климат.

невнимательное ___| 13.9

равнодушное ___ | 34.5

внимательное . "■> -Л' ''"'V -Щ 5"" 6

гг......т..........~.......1.....1 .......т^П —

« 10 20 .(О 40 50 60

Рисунок 9. Характеристика отношения членов семьи к пациенту при обострении заболевания в послеоперационном периоде (на 100 опрошенных)

С целью выявления основных факторов риска развития осложнений или рецидивов заболевания, нами был проведён сравнительный анализ условий проживания, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, с расчётом величин относительного риска возникновения данных состояний. При этом была установлена статистически достоверная связь по 14 признакам из 26 анализируемых (Таблица 4). Как видно из таблицы, на долю факторов риска, на которые может воздействовать медицинский персонал (врачи общей практики, семейные врачи и специалисты со средним образованием) в процессе оказания медико-социальной помощи семье, приходится более половины факторов, при этом относительный риск управляемых факторов был выше, чем социально-экономических.

Таблица 4.

Факторы риска рецидивирования и развития осложнений у больных с ЯБ и ЖКБ

№ Факторы риска х2 б ОР

Социально-экономические

1. Наличие профессиональных вредностей 8,26 0,82 7,45

2. Смешанный режим труда 6,14 0,81 6,42

3. Низкое материальное обеспечение 7,52 0,66 4,84

Социально-психологические

4. Неблагоприятный психологический климат в семье 6,83 0,82 10,10

5. Плохие межличностные взаимоотношения в коллективе 7,92 0,80 7,94

Социально-гигиенические

6. Нарушение диеты 8,28 0,85 8,22

7. Злоупотребление алкогольными напитками 5,72 0,61 8,72

8. Курение 8,26 0,83 8,00

Медико-биологические

9. Наследственность 8,45 0,86 8,05

10. Наличие сопутствующих хронических заболеваний 6,18 0,72 4,12

Медицинская активность и гигиеническая грамотность

11. Невнимательное отношение к своему здоровью 9,17 0,81 8,12

12. Несвоевременное обращение за медицинской помощью 8,76 0,79 7,99

13. Невыполнение назначений врача по лечению 5,43 0,64 6,33

14. Невыполнение рекомендаций медицинских работников по совершенствованию образа жизни 8,09 0,80 7,01

Для установления взаимозависимости частоты осложнений и рецидивов болезни в

послеоперационном периоде от уровня подушевого финансирования системы здравоохранения (не модифицируемый со стороны медицинских работников фактор) и уровня медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов нами был использован метод многомерной статистики — нейронные сети.

Как видно из рисунка 10, частота рецидивов ЯБ и/или осложнённого её течения, с одной стороны зависит от обеспеченности ресурсами учреждений здравоохранения, а с другой — от отношения пациентов к своему здоровью и их приверженности к здоровьес-берегающему поведению. И действительно, несмотря на то, что в анамнезе уже было оперативное вмешательство, подавляющее большинство пациентов продолжали курить и употреблять алкогольные напитки. Из 100 опрошенных отказались от вредных привычек только 5,9 и 3,2 та 100 оперированных соответственно. Нарушали режим питания 20,6% пациентов. Из числа состоявших на диспансерном учёте, регулярно посещали врача только 43,6 из 100 опрошенных, строго выполняли назначения врача немногим больше половины из них.

Рисунок 10. Взаимосвязь частоты рецидивов ЯБ, уровня финансирования здравоохранения, медицинской активности и гигиенической грамотности оперированных

В связи с большой значимостью медицинской активности и гигаенической грамотности в сохранении здоровья и профилактике осложнений и рецидивов и низким их уровнем у оперированных больных и членов их семей, нами была организована специальная школа — «Школа оперированных» на базе ГКБ №6. Методическое обеспечение и программа обучения были апробированы в режиме организационного эксперимента. Филиалы «Школы» были организованы на базах санатория «Металлург», «Сосновый», ПСБ №9. Особенностью работы школы явилось то, что занятия посещали и члены семей оперированных, что способствовало не только улучшению психологического климата, но и формированию приверженности к здоровому образу жизни и повышению уровня медицинской активности семьи в целом.

И действительно, анализ показал, что больные, оперированные по поводу язвенной и желчнокаменной болезни, прошедшие курс обучения через 1 и 6 месяцев, отмечали улучшение общего самочувствия на 100 опрошенных - 62,3±5,3 и 72,6±6,9 соответственно. Среди пациентов группы сравнения, не обучавшихся в «Школе», эти показатели были значительно ниже - 28,9±5,4 и 38,5±7,6 на 100 больных соответственно (р<0,001).

Уменьшение болевого синдрома отмечалось — у 68,0±6,4 и у 76,3±5,8 из 100 в группе оперированных и обучающихся, а в группе сравнения только — у 36,6±8,2 и 42,3±8,4 из 100 соответственно (р<0,01), исчезновение диспепсических проявлений у больных группы наблюдения отмечено в 68,3±6,2 и в 72,3±6,5 из 100 случаев соответственно, по сравнению с исходными, в группе сравнения — в 48,6±6,2 и в 52,3±4,8 из 100 соответственно (р<0,001), улучшение настроения и нормализация сна отмечались у 56,7±4,3 и у 72,5±6,5 на 100 больных группы наблюдения, у 57,7±4,5 и у 69,6±6,0 на 100 пациентов соответственно, в группе сравнения — у 35,3±4,1 и у 38,7±3,7 на 100 больных соответственно (р<0,01). И что очень важно, среди пациентов, обучавшихся в «Школе оперированных», произошло значительное повышение уровней гигиенической грамотности и медицинской активности и выраженное стремление пациента участвовать в процессе своего выздоровления.

Математическое моделирование по теореме гипотез показало, что при строгом выполнении рекомендаций врача по оптимизации режимов труда и отдыха, питания и отказе от вредных привычек больных ЯБ только в г. Ижевске потребность в оперативном лечении снизилась бы на 32,4%, а частота рецидивов и осложнений после восстановительного лечения — в 2,1 раза.

Для активного выявления семей с риском развития рецидива или осложнения у оперированного в связи с язвенной и желчнокаменной болезнями и нуждающимися в первоочередном внимании врача, нами была разработана прогностическая таблица методом скрининга, представленная в диссертации, позволяющая принимать управленческое решение на начальном этапе диспансерного наблюдения, на основании достижения пороговой суммы баллов при опросе пациента. Достижение порога, равного 13 баллам, является основанием для углубленного обследования и проведения реабилитации в условиях санатория, дневного стационара, или в поликлинике по разработанным нами программам (Рисунок 11). Опрос по таблице занимает минимум времени, не требует больших затрат и изменений в организации работы врача общей практики. Опрос проводится под руководством медицинской сестры, анкета подшивается в карту амбулаторного больного.

Рисунок 11. Схема выявления и диспансерного наблюдения оперированных с риском развития осложнений в связи с патологией органов пищеварения

В шестой главе изложены результаты восстановительного лечения оперированных в связи с ЯБ и ЖКБ при различных организационных формах оказания медицинской помощи и исследования качества жизни. При этом для оценки медицинской, социальной и экономической эффективности, наряду с традиционными, были использованы новые методики. Повышению эффективности реабилитации способствовали чёткие критерии отбора (Рисунок 12) и логически обоснованная последовательность этапов реабилитации (Рисунок 13).

Медицинские Неблагоприятный клинический прогноз по основному и сопутствующему заболеваниям

Отсутствие или минимальный эффект от традиционного лечения

Отсутствие или незначительная положительная динамика восстановления функции в органе (системе)

Психологические Отсутствие положительной динамики по результатам психологического тестирования

Психо-эмоциональная нестабильность

Прогрессирующее снижение качества жизни

Социально-гигиенические Неблагоприятный трудовой прогноз

Наличие в анамнезе больного с язвенной болезнью и ЖКБ

Напряженный психологический климат в семье и/или на работе

Наличие 2-х и более факторов риска

Низкая медицинская активность и гигиеническая грамотность

Рисунок 12. Критерии отбора пациентов для реабилитационной помощи

Рисунок 13. Схема реабилитационной помощи оперированным больным

с патологией органов пищеварения 30

Так, медицинская эффективность лечения и реабилитации больных, оперированных в связи с осложнённым течением язвенной болезни и ЖКБ, проводилась на основе оценки безрецидивной выживаемости путём построения модели Кокса. Экспоненциальная модель безрецидивного течения язвенной болезни представлена на рисунке 14.

■ ■- ■ ■ ■ " ъ&ы&^щШШ

Рисунок 14. Экспоненциальная модель безрецидивной выживаемости пациентов с ЯБ при различных организационных формах оказания реабилитационной помощи.

Продолжительность безрецидивной выживаемости у пациентов в группах наблюдения соответственно составили 156,0 и 112,0 дней, при этом необходимо отметить, что болевой синдром у пациентов, получавших комплексное восстановительное лечение на ранних стадиях, купировался на 2,5 дня раньше, чем у большинства пациентов лечившихся по традиционной форме (Рисунок 15).

до печсшш послелечення до лечения послелечення

группа наблюдения группа ср авнення

Рисунок 15. Динамика болевого синдрома у пациентов группы наблюдения и сравнения

(на 100 обследованных)

31

Кроме того, для оценки эффективности проведённого восстановительного лечения нами проведено исследование КЖ пациентов, проходивших реабилитацию при всех использованных нами организационных формах с учётом восстановительной терапии (Рисунок 16).

Группа наблюдения Группа сравнения

фф фф

рэф

-♦—-до лечения —*— до лечения

—□— поспе лечения —imune, лечения

Рисунок 16. Динамика показателей КЖ больных с заболеваниями органов пищеварения в процессе диспансерного наблюдения (М±т), баллы

Как видно из рисунка, по всем шкалам, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения после восстановительного лечения показатели качества жизни улучшились, однако прибавки были более значительными при применении комплексной программы реабилитации. Увеличились и интегральные показатели КЖ (Рисунок 17).

Рисунок 17. Интегральные показатели КЖ пациентов с ЯБ до и после восстановительного лечения по комплексной программе и традиционной схеме, (баллы)

Из рисунка видно, что уровень КЖ в группе наблюдения приближается к таковому у практически здоровых, хотя и не достигает его.

Нами проведён сравнительный анализ медико-социальной эффективности использования комплекса восстановительного лечения при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При этом было установлено, что эффективность реабилитации была выше у лечившихся в условиях ОРС и ДС, чем в поликлинике. Однако, проведённая нами сравнительная оценка эффективности восстановительного лечения в поликлинике до и после внедрения комплексной программы реабилитации показала, что она достоверно повысилась (Таблица 5).

Таблица 5.

Сравнительная оценка медико-социальной эффективности восстановительного лече-

ния больных язвенной болезнью в поликлинике до и после внедрения программы

Показатель (на 100 лечившихся) До внедрения программы Р±т После внедрения программы Р±т

Частота рецидивов ЯБ 30,8±4,3 16,2±3,5

Частота кровотечений 13,6±3,2 8,4±2,6

Частота перфораций язвы 10,5±2,9 6,2±2,3

Частота повторных операций 19,1±3,7 12,2±3,1

Частота стенозирования пи-лорического отдела 2,3±1,4 1,6±1,2

Социальная эффективность оценивалась по удовлетворенности оперированных организацией восстановительного лечения.

При изучении социальной эффективности реабилитационных мероприятий нами использованы специально разработанные карты для оценки пациентами своего самочувствия и удовлетворённости их организацией и отношением персонала в ОРС, ДС и поликлинике.

По данным опроса, все пациенты, получавшие восстановите лыюе лечение в ОРС и ДС и в условиях поликлиники отметили улучшение состояния здоровья и самочувствия, однако, организацией лечения были удовлетворены не все (Рисунок 18). Как видно из рисунка, самая высокая оценка условий реабилитации относится к восстановительному лечению в санатории. И это понятно, санаторий «Металлург» Удмуртской Республики является курортом федерального значения.

0"?" баллов О "4" баяла П"У'8алла

ОРС дс п

Рисунок 18. Частота удовлетворённости организацией восстановительного лечения

(на 100 опрошенных)

Организацию восстановительного лечения в ДС и П пациенты оценили ниже, особенно в поликлинике. Однако, по сравнению с 2008г. до внедрения специальной программы число не совсем удовлетворенных пациентов уменьшилось более чем в 2 раза.

цо лечения

послелечения

Ш 43.6

Я 10.6 19.8

26,0

ЙШЙ)

ШШ 55.3

( -1

шт ч. 1

10 20 30 40 50

Длительность раииссин 0Более2лет 0Болес1,5лет □ Белее 1 толп 0Мене? 1 года

60

до лечения

послелечения

0 5 10 15 20

О Частота стенознровлнняпшюрпчеекогоотделз ГЗЧастотз повторных операций □ Частота перфораций язвы ИЧасюта кровотечений

Рисунок 19. Эффективность восстановительного лечения оперированных по данным отдалённых исследований (на 100 обследованных) 34

Как видно из рисунка 19, частота осложнений, повторных операций среди пациентов, получавших восстановительное лечение по разработанной нами методике, была значительно ниже, чем у лечившихся по традиционной схеме, а число пациентов с длительностью ремиссии более 1 года было меньше в 5,4 раза. Эти результаты свидетельствуют не только о медицинской, но и о социально-экономической эффективности инновационной методики.

Социально-экономическая эффективность лечения пациентов с ЯБ и ЖКБ. Стоимость затрат на стационарное лечение оперированных больных составила в среднем 18308.46 руб., в том числе прямые затраты - 17118.41 руб., косвенные расходы -6,5%. Произведённый по формуле расчёт экономического эффекта (Е) показал, что для сохранения здоровья всех наблюдаемых нами пациентов в послеоперационном периоде, необходимо 5712.24 тыс. руб. (Таблица 6). Средняя длительность пребывания на койке больного с ЯБ составляла 18,6±1,4, с ЖКБ - 13,5±2,5 дня.

Таблица б.

Прямые медицинские затраты на лечение 1 пациента с ЯБ и ЖКБ

Параметр Стоимость лечения, руб

ЯБ ЖКБ

Диагностика 1325.1 713.9

Лечение 5270.3 6437.6

Реабилитация 1222.7 948.5

Всего 7818.1 8100.0

Расходы на один день содержания хирургического больного в стационаре без оперативного вмешательства составляли 600.2 руб. (в среднем продолжительность лечения составляла 14 дней). При оценке эффективности амбулаторного лечения было выявлено, что пациенты, которым не проводились комплексные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, посещали в среднем поликлинику 8,8 раз в год, а больные, прошедшие реабилитацию с применением комплексного воздействия терапевтических процедур, посещали поликлинику лишь 3,6 раза в год. Стоимость одного посещения с учётом затрат на диагностику составила 180.79 руб. (Рисунок 20).

0 ЯБ □ЖКБ

Рисунок 20. Стоимость восстановительного лечения в зависимости от форм оказания

медицинской помощи

Не менее важным вопросом являются затраты на социальное обеспечение инвалидов, которым были выполнены радикальные операции по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта. В данном случае общество, кроме дополнительных затрат на лечение, реабилитацию, выплату пенсии, социального обслуживания, несёт ещё и потери из-за нереализованной трудовой деятельности в результате инвалидности подготовленных ранее специалистов в различных сферах экономической деятельности. Общий размер затрат на оказание медицинской помощи этой категории больных составлял 100570.67 руб. в год.

Анализ полученных в ходе исследования результатов, свидетельствует о том, что средний возраст мужчин, получивших инвалидность по изучаемой патологии, составил 44,7±1,2 года, а у женщин — 47,3±1,6 года. Отсюда число потерянных рабочих лет до наступления пенсионного возраста соответствовало 15,3 и 7,7 годам. С учётом соотношения мужчин и женщин в составе исследуемой группы населения число потерянных рабочих лет в результате инвалидности от заболеваний органов пищеварения составило 11,5. При численности инвалидов от данных нозологических форм в г. Ижевске 288 человек, ущерб трудовому потенциалу города измерялся в 3312 недоработанных лет, потерянных в результате инвалидности.

Важный резерв сокращения экономического ущерба при оказании медико-социальной помощи гастроэнтерологическим больным имеется в механизме управления реабилитационной помощью данной категории населения. Огромную роль в проведении восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, противореци-

дивного лечения — в отдалённом времени играют дневные стационары (ДС), так как освобождают дорогостоящие койки в специализированных отделениях.

При внедрении использованных нами комплексных программ реабилитации в условиях ДС и сокращения сроков пребывания в стационаре, можно добиться экономического эффекта. Так, например, на стационарное лечение в восстановительном периоде одного больного с ЯБ после резекции желудка было затрачено 4151.40 руб. в одие! день, а в ДС за этот же период — только 1455.05 руб. Следовательно, при условии сокращения средних сроков пребывания в стационаре с 18 до 13 дней, можно сократить расходы на 13481,75 руб., а на всех пациентов, чья реабилитация проходила в ДС соответственно на 12403201.0 руб.

Таким образом, проведённый анализ свидетельствует о значительных ежегодных расходах на оказание медицинской и социальной помощи оперированным больным с патологией органов пищеварения и существенном экономическом ущербе, который наносится обществу в связи с ранней инвалидностью после радикальных операций и их осложнений. Снижение инвалидности за счёт раннего выявления заболевания, предупреждения развития осложнений и комплексного восстановительного лечения в ранние сроки послеоперационного периода имеет не только важное медицинское и социальное значение, но и выраженный экономический эффект.

В седьмой главе представлены концептуально-организационные подходы к реабилитации больных, оперированных в связи с осложнением ЯБ и ЖКБ. Нами разработана структурно-организационная модель оказания комплексной медицинской помощи пациентам с заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы, которая включает три этапа: от анализа ресурсного обеспечения системы здравоохранения, проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий до уровня организации специализированной медицинской помощи (Рисунок 21).

поликлинические учреждения

формирование реестра пациентов и их маршрутизация

Т

стационарные учреждения

стационар-замещающие формы

санатории, профилактории

разработка программы «Школы оперированных»

мониторинг результативности реабилитации и обучения в «Школе»

экспертиза качества реабилитационной помощи и обучения в «Школе»

оценка медицинской, социальной и экономической эффективности

Критерии эффективности:

• динамика распространенности заболеваний; частоты осложнений; летальности; ЗВУТ; показателей диспансерного наблюдения

• КЖ; динамика удовлетворенности пациентов и членов их семей; психологический статус; удовлетворенность медицинских работников

,_1_,

Анализ и корректировка реабилитационной пошнцд в регионе

Рисунок 21. Структурно-организационная модель оказания реабилитационной помощи больным с патологией органов пищеварения

Таким образом, результаты проведённого нами исследования позволили разработать следующие концептуально-организационные подходы к реабилитации больных, оперированных по поводу заболеваний органов пищеварения в регионе:

1. Организационно-функциональная модель реабилитационных мероприятий предполагает обязательное совместное воздействие на больного врачей нескольких специальностей разного уровня (стационарного, поликлинического, восстановительного) в том числе врача-психотерапевта или медицинского психолога.

2. Концептуальная модель восстановительных мероприятий позволяет интегрировать в практическую деятельность ЛПУ современные технологии управления течением заболевания, с включением в процесс самого пациента и его родственников.

3. Комплекс использованных традиционных и нетрадиционных методов воздействия на саногенез заболевания с учётом его клинической, социальной и экономической эффективности может быть использован как основа при формировании оценочного инструментария для проведения экспертизы качества реабилитационной помощи.

4. Концептуально-организационный подход к реализации программы восстановительного лечения больных с заболеваниями органов пищеварения предусматривает широкое вовлечение в процесс специалистов сестринского дела.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях представлены динамическая карта наблюдения диспансерного больного, анкеты качества жизни, карта обследования перенесшего заболевание органов пищеварения, карта обследования семьи, карта наблюдения за реабилитацией больных, анкета по изучению мотивации, санологическому мышлению и поведению пациентов, анкета для изучения социальной удовлетворенности оказываемой помощью, тесты по изучению стрессоустойчивости пациентов.

Выводы

1. Установлена высокая распространённость патологии органов пищеварения в Удмуртской республике за период с 1995 по 2012 гг., в среднем составившая 12193,5 на 100 тыс. населения, с тенденцией к её росту, с ежегодным увеличением частоты осложнённых форм заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Среди факторов риска ведущая роль принадлежит социально-экономическим и социально-гигиеническим. Типологизация районов республики в зависимости от уровня распро-

странённости заболеваний органов пищеварения позволяет принимать научно-обоснованные дифференцированные управленческие решения по профилактике данной патологии, как на муниципальном, так и на региональном уровнях.

2. Использование разработанных эффективных послеоперационных реабилитационных мероприятий позволило получить значительные положительные изменения в клинико-морфологической картине, в функциональном и психологическом состоянии пациентов с язвенной и желчнокаменной болезнью, направленное на их выздоровление.

3. Анализ деятельности дневного стационара, отделения реабилитации санатория показал, что на современном научно-методическом уровне обоснованы медико-социальные требования к созданию системы организации и управления реабилитационной помощью в данных лечебно-профилактических учреждениях с использованием предложенных дифференцированных комплексных программ.

4. Применение комплексной реабилитационной программы дифференцированной в соответствии с организационной формой позволяет повысить показатели качества жизни пациентов и получить высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность за счёт снижения затрат на повторное лечение в дорогостоящих стационарных условиях, выплат по листкам нетрудоспособности, инвалидности, увеличения внутреннего валового продукта.

5. Разработанная прогностическая таблица на основе скрининга и алгоритм диспансерного наблюдения позволяют в ранние сроки выявлять пациентов группы риска и своевременно проводить профилактические мероприятия.

6. В ходе организационного эксперимента по созданию «Школы оперированных» отмечено значительное повышение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности, выражающееся в повышении приверженности пациента к здоровьесбере-гающему поведению среди обучающихся. По данным отдалённых наблюдений установлено, что из 100 опрошенных 67,2 - стремились изменить свой образ жизни, 43,2 - режим и характер питания, 42,3 — отношение к болезни.

7. Разработанная и внедрённая организационно-функциональная модель оказания реабилитационной помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварения, основанная на системном подходе, позволяет интегрировать и оптимизировать деятельность соответствующих органов и учреждений и значительно повысить её качество.

8. Математическое моделирование частоты рецидивов и осложнений и потребности в оперативном лечении среди больных с патологией органов пищеварения при устранении модифицированных факторов риска по теореме гипотез подтверждает возможность управления показателями здоровья и позволяет предоставить резервы его улучшения. Так, при строгом выполнении всех рекомендаций врача по оптимизации режима труда и отдыха, питания и отказе от вредных привычек больных ЯБ в г. Ижевске, потребность в оперативном лечении снизилась бы на 32,4%, а частота обострений после восстановительного лечения — в 2,1 раза.

Практические рекомендации

1. Министру здравоохранения УР при разработке региональных целевых реабилитационных программ предусматривать формирование групп риска на выявление заболеваний в ранних стадиях с помощью совершенствования системы скрининг-диагностики и диспансерного наблюдения;

2. Главным врачам лечебных учреждений рекомендовать использование предложенных программ восстановительного лечения с внедрением музыкотерапии и психокоррекции в условиях дневного стационара, отделения реабилитации санатория и поликлиники;

3. Главным врачам ЛПУ внедрить в практическую деятельность разработанные организационно-методические и лечебно-профилактические мероприятия по повышению медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов и членов их семей и улучшению их здоровья через работу «Школы оперированных» с участием специалистов среднего звена;

4. Врачам общей практики проводить скрининг-анкетирование и анализ качества жизни больных, позволяющих оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Обеспечить координацию и преемственность в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, осуществляющих качественную диагностику, раннее выявление и реализацию лечебно-профилактических программ;

5. Участковым врачам первичного поликлинического звена при оказании профилактической помощи семьям, имеющим больных с заболеваниями органов пищеварения, учитывать особенности социально-гигиенических, психологических характеристик пациентов.

Работы, опубликованные в журналах, рецензируемых ВАК

1. Тихомирова, Г.И. Медицинская, социальная и экономическая эффективность реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после оперативного лечения / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова // Общественное здоровье и здравоохранение. — Казань, 2008.-№4-С. 128-134.

2. Тихомирова, Г.И. Комплексная программа лечебно-реабилитационных мероприятий в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков // Международный журнал по иммунореабилитации. - М., 2010. - Том 12, №2. -С. 157.

3. Тихомирова, Г.И. Роль семьи в профилактике рецидивов язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, Э.В. Халимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М., 2011. -№3.-С. 129.

4. Тихомирова, Г.И. Качество жизни больных с желчнокаменной / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М., 2011.-№3. - С. 54 -55.

5. Тихомирова, Г.И. Современные подходы к профилактике язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, Э.В. Халимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М„ 2011.-№3.-С. 128.

6. Тихомирова, Г.И. Реабилитация больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, в условиях дневного стационара / Г.И. Тихомирова, Я.М. Вахрушев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2011. -№12. - С. 32-35.

7. Тихомирова, Г.И. Обоснование применения терапевтического обучения в восстановительной программе больных с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова // Клиническая и экспериментальная хирургия. - Уфа, 2012. - №3. - С. 75-78.

8. Тихомирова, Г.И. Качество жизни как критерий оценки эффективности восстановительного лечения язвенной болезни / Г.И. Тихомирова // Фундаментальные исследования. - М., 2012. - №2 (часть 2). - С. 268-271.

9. Тихомирова, Г.И. Преимущества дневного стационара в восстановительном лечении / Г.И. Тихомирова // Материалы II Международной научно-практической конференции 28.12.2011. Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития. Журнал Естественные и технические науки. - М., 2011. - №3. - С. 33-36.

Ю.Тихомирова, Г.И. Особенности состояния ЮК пациентов после оперативного вмешательства при осложнениях язвенной болезни ! Г.И. Тихомирова // Материалы III Международной научно-практической конференции 26 марта 2012г. Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития. Журнал Естественные и технические науки. -М., 2012. - №2 (часть 2). - С. 7-10.

11. Тихомирова, Г.И. Изучение качества жизни на примере язвенной болезни при разных формах организации восстановительного лечения / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова//Врач-аспирант. - Воронеж, 2013. -№3.1 (58). -С. 174-178.

12. Тихомирова, Г.И. Клинико-морфологическая характеристика саногенеза у больных с заболеваниями органов пищеварения после применения музыкопсихокоррекции / Г.И. Тихомирова И Вестник Удмуртского Университета. - Ижевск, 2013. - №2. - С. 133137.

Работы, опубликованные в других изданиях

О.Тихомирова, Г.И. Реабилитация больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией / Г.И. Тихомирова, В.В. Проничев, C.B. Зубкова // Научно-практическая конференция Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. трудов. - Ижевск, 2008. - Т. 38, №2. - С 37-39.

14. Тихомирова, Г.И. Реабилитация больных с язвенной болезнью после операции в специализированном отделении санатория / Г.И. Тихомирова // Научно-практическая конференция. Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. трудов. - Ижевск, 2008. - Т. 38, №2. - С. 39-40.

15. Тихомирова, Г.И. Электрофоретическая подвижность эритроцитов в подборе оптимальной формы реабилитации оперированных больных с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова, В.В. Проничев // Научно-практическая конференция Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. трудов. - Ижевск, 2008. - Т. 38, №2.-С. 27-29.

16. Тихомирова, Г.И. Особенности аффективных нарушений больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков, Ю.В. Ковалев // Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья. Сб. научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции, поев. 75-летию ГУЗ 1 РПБ МЗ УР. - Ижевск, 2008. - С. 204-208.

43

17. Тихомирова, Г.И. Влияние тревожности на пациентов с заболеваниями органов пищеварения / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков, Д.А. Несмелов, C.B. Сметанина // Научно-практическая конференция Здоровье, культура, этнические особенности финно-угорской молодежи: Сб. трудов — Ижевск, 2009. — С. 102-104.

18. Тихомирова Г.И. Экономическая эффективность восстановительного лечения в условиях дневного стационара поликлиники / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова // Амбулаторная хирургия. - СПб., 2009. - №39. - С. 182-184.

19. Тихомирова, Г.И. Медицинская и социально-экономическая эффективность реабилитации оперированных больных с язвенной болезнью в стационарозамещающих условиях /Г.И. Тихомирова//Амбулаторная хирургия. - СПб., 2009. -№39 - С. 184-185.

20. Тихомирова, Г.И. Реабилитация больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией / Г.И. Тихомирова, C.B. Зубкова, В.В. Проничев // Сб. трудов Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск, 2009. — Том 47. — С. 52-53.

21. Тихомирова, Г.И. Реабилитация больных язвенной болезнью как социальная проблема / Г.И. Тихомирова, В.В. Проничев // Сб. трудов Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2009.— Том 47. — С. 36-38.

22. Тихомирова, Г.И. Сочетанные осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение и реабилитация / Г.И. Тихомирова // Сб. трудов Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск, 2009 — Том 47. — С. 53-55.

23. Тихомирова, Г.И. Роль медицинской сестры в реабилитации больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде / Г.И. Тихомирова, Р.Т. Чуракова // Сб. трудов Международного конгресса и Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы. - СПб., 2009. - С. 405-407.

24. Тихомирова, Г.И. Роль сестринского профилактического обследования в системе ПМСП / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова, Т.С. Баранова // Сб. трудов Международного конгресса и Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы. - СПб., 2009. - С. 407-409.

25. Тихомирова, Г.И. Экономические аспекты реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова // Сб.научных трудов Проблемы городского здравоохранения. — Спб., 2009. - Вып. №14. — С. 194-195.

26. Тихомирова, Г.И. Значение различных форм реабилитации больных с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова // Сб. научных трудов. Проблемы городского здравоохранения. - Спб., 2009. - Вып. №14. - С. 256-258.

27. Тихомирова, Г.И. Влияние тревожности на состояние здоровья больных с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова // Сб. трудов Астраханской государственной медицинской академии. Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации. - Астрахань, 2009. - Т.39. - С. 296-298.

28. Тихомирова, Г.И. Сравнительная характеристика содержания индикатора коллагена при восстановленном лечении оперированных по поводу язвенной болезни больных / Г.И. Тихомирова, Р.Т. Чуракова, В.В. Проничев // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летнего профессора П.Н. Шараева. Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики. -Ижевск, 2010.-С. 190-192.

29. Тихомирова, Г.И. Определение электрофоретичсской подвижности эритроцитов в качестве оценки эффективности реабилитационных мероприятий / Г.И. Тихомирова, A.A. Соловьёв, Е.П. Сухенко, Н.Б. Лисицын // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летнего профессора П.Н.Шараева. Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики. — Ижевск, 2010. - С. 193-194.

30. Тихомирова, Г.И. Психофизиологическое влияние нетрадиционных методов лечения / Г.И. Тихомирова // Всероссийская научная конференция молодых ученых Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия. - СПб., 2010. - С. 97-99.

31. Тихомирова, Г.И. Физиологическое воздействие музыки на восстановление функции органов пищеварения при реабилитации больных с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова, Ч.С. Фаттахова // Медицинский академический журнал. - СПб., 2010. — Т. 10, №5.-С. 37.

32. Тихомирова, Г.И. Влияние семьи на риск возникновения рецидивов язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков, Т.С. Баранова // Материалы XIV Международной конференции Здоровье семьи - XXI век. - г. Римини, Италия, 2010. - С. 419-420.

33. Тихомирова, Г.И. Психотерапия при синдроме тревоги в процессе реабилитации больных язвенной болезнью в раннем и позднем послеоперационном периоде / Г.И. Ти-

хомирова, В.П. Паньков и др. // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы психоневрологии. - Ижевск, 2010. - С. 107-111.

34. Тихомирова, Г.И. Влияние эмоционального напряжения и синдрома тревоги на течение язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, Е.В. Елисеева, В.П. Паньков // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции Функциональное состояние и здоровье человека. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 175-177.

35. Тихомирова, Г.И. Влияние психотерапевтической коррекции на восстановительные процессы при патологии желудочно-кишечного тракта / Г.И. Тихомирова // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции Функциональное состояние и здоровье человека. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 173-175.

36. Тихомирова, Г.И. Язвенная болезнь в послеоперационном периоде, использование психотерапевтических способов коррекции / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры общей хирургии ИГМА Актуальные вопросы хирургии. - Ижевск, 2010. - С. 36-39.

37. Шок. Организация сестринского процесса: учебное пособие (гриф УМО). // Т.С. Баранова, В.П. Пушкарёв, Г.И. Тихомирова. - Ижевск, 2010.-70 с.

38. Тихомирова, Г.И. Семейная психотерапия в профилактике рецидивирования язвенной болезни / Г.И. Тихомирова, В.П. Паньков, Ю.В. Ковалёв, М.Х. Бекбурова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры общей хирургии ИГМА Актуальные вопросы хирургии. - Ижевск, 2010. - С. 39-41.

39. Тихомирова, Г.И. Эффективность обучения пациентов в Гастрошколе в условиях дневного стационара / Г.И. Тихомирова, C.B. Зубкова, JI.H. Путина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры общей хирургии ИГМА Актуальные вопросы хирургии. -Ижевск, 2010. - С. 41-43.

40. Организация хирургической помощи населению в стационарозамещающих условиях : учебное пособие (гриф УМО), издание 2, переработанное и дополненное // Н.С.Стрелков, Л.Ф. Молчанова, С.О. Старовойтов Г.И. Тихомирова. - Ижевск, 2010. -82 с.

41. Тихомирова, Г.И. Значение терапевтического обучения в формировании здо-ровьесберегающего поведения у пациентов с язвенной болезнью / Г.И. Тихомирова,

Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова // Материалы XV Международной научной конференции Здоровье семьи - XXI век. - Коста дель Соль, Испания, 2011. — С. 141-143.

42. Тихомирова, Г.И. Роль дневных стационаров в эффективности предупреждения рецидивов язвенной болезни через обучение пациентов / Г.И. Тихомирова // Сб. научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. — Красноярск, 2011. — С. 312-314.

43. Тихомирова, Г.И. Изучение эффективности восстановительного лечения оперированных больных в условиях дневного стационара / Г.И. Тихомирова, В.П. Пушкарёв, Э.В. Халимов // Сб. научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». — Красноярск, 2011. - С. 314-315.

44. Тихомирова, Г.И. Канцеросупрессивные и канцероидные свойства Salmonella Arizonae / Г.И. Тихомирова, С.А. Мезенцев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых Молодежь в современной медицине. — г. Самарканд, Узбекистан, 2011.-С. 32-33.

45. Тихомирова, Г.И. Музыкальная терапия как способ коррекции нарушений функции желудочно-кишечного тракта / Г.И. Тихомирова // Всероссийская молодежная конференция Нейробилогия интегративных функций мозга: НИИ ЭМСЗО РАМН. -СПб. 2011.-С. 98-100.

46. -Язвенная болезнь: проблемы, решения: учебное пособие для студентов специальности «Лечебное дело» / Г.И. Тихомирова, Э.В. Халимов, Л.Ф. Молчанова. — Ижевск, 2011.-146 с.

47. Тихомирова, Г.И. Применение технологий сестринского процесса у пациентов с заболеваниями органов пищеварения / Г.И. Тихомирова, Г.М. Злобина, Т.С. Баранова // Материалы международной научно-практической конференции Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской федерации. - Ижевск, 2011.-С.286-288.

48. Тихомирова, Г.И. Эффективность использования стационарозамещающих технологий при оказании хирургической помощи больным язвенной болезнью на современном этапе / Г.И. Тихомирова, С.К. Зубкова // Амбулаторная хирургия. — СПб., 2011. - С. 96-97.

49. Тихомирова, Г.И. Значение поликлинического этапа в восстановительном лечении больных хирургического профиля / Г.И. Тихомирова // Амбулаторная хирургия. — СПб. 2011.-С. 97-99.

50. Тихомирова, Г.И. Комплексный подход к лечению и реабилитации больных язвенной болезнью: монография / Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова, Э.В. Халимов; под общ. ред. Н.С. Стрелкова. — Ижевск, - 2012. - 154 с.

51. Методика расчёта и анализа обобщённых показателей при исследовании качества жизни, связанного со здоровьем: информационно-методическое письмо // Л.Ф. Молчанова, Т.Н. Стрелкова, Г.И. Тихомирова, И.В. Глазкова. — Ижевск, 2013. — 9 с.

52. Комплексная программа реабилитации оперированных больных с патологией органов пищеварения: информационно-методическое письмо // Г.И. Тихомирова, Л.Ф. Молчанова. - Ижевск, 2013. -29 с.

Список сокращений

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КЖ - качество жизни

КМП — качество медицинской помощи

КЭА — клинико-экономический анализ

ЛТ - личностная тревожность

ПМЗ - прямые медицинские затраты

РТ - реактивная тревожность

РФ - Российская Федерация

САН - оценка самочувствия, активности, настроения

УЗИ - ультразвуковое исследование

УР - Удмуртская Республика

УТФОМС - Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия

ЭФПэр — электрофоретическая подвижность эритроцитов

ЯБ - язвенная болезнь

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 05.09.13. Формат 60x84 1/1б. Тираж 500 экз. Заказ № 1860.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18