Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Болезни органов пищеварения у военнослужащих-участников последствий чернобыльской катастрофы

На правах рукописи

ДАМПИЛОВА Нина Юрьевна

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004605003

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук Недоборский Константин Валериевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Лизогуб Игорь Николаевич

доктор медицинских наук профессор Касаткин Валерий Иванович

Ведущая организация:

ФГУП «Научно-исследовательский институт гигиены, токсикологии и профпатологии» Федерального медико-биологического агентства Министерства здравоохранения и социального развития.

Защита диссертации состоится июня 2010 года в //м на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан мая 2010 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации болезни органов пищеварения занимают третье место после болезней органов дыхания и кровообращения. Кроме того, наряду с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией, более 60% больных являются людьми трудоспособного возраста (Вырабов В.Р., 1990, Бебешко В.Г., 1991, Зубрицкий М.К., 1994, Барабаш В.А., 1996, Бирюков А.П., 2000, Ситников С.Г., 2002, Жунтова Г.В., 2009).

В научной литературе достаточно полно представлены вопросы заболеваемости болезнями пищеварительной системы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. Установлено, что данная заболеваемость у ликвидаторов в раннем периоде наблюдения была в 2 - 3 раза выше, чем в общей популяции населения, и в основном за счет таких нозологических форм, как гастродуодениты и язвенная болезнь (Бабак О.Я., 1993, Зубрицкий М.К., 1994, Иванов В.К., 2001, Иванова О.В., 2002). Кроме того, отчетливый рост данной патологии был зарегистрирован только в первые пять лет после аварии, а в отношении более отдаленного периода наблюдения полученные данные крайне противоречивы (Москалев Ю.И., 1991, Жиляев Е.Т., 1992, Никифоров A.M., 1996, Окладникова Н.Д., 2000, Шантырь И.И., 2004 - 2006).

Вместе с тем, вопросы заболеваемости болезнями пищеварительной системы у военнослужащих, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, в отдаленном периоде также изучены недостаточно (Недоборский К.В., Сосюкин А.Е., 2001,2004,2007,2009).

Актуальной проблемой для медицинской службы Вооруженных Сил РФ является и оптимизация диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, подвергшимися радиационному воздействию в результате ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и других радиационных

инцидентов, с патологией органов пищеварения, повышение качества проводимых в отношении данной категории граждан лечебно-профилактических мероприятий (Карташов В.Т., 1998; Любченко П.Н., 1997; Шамарин В.М., 1997, Недоборский К.В., Сосюкин А.Е., 2004, 2007,2009).

Вышеизложенные обстоятельства и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости болезнями органов пищеварения у военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, а также разработать предложения и практические рекомендации по совершенствованию в Вооруженных Силах Российской Федерации диспансерного динамического наблюдения за пострадавшими от радиационных воздействий с патологией органов пищеварения.

В ходе исследования предполагалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ показателей заболеваемости у военнослужащих-ликвидаторов в целом по классу, по ведущим группам и отдельным нозологическим формам болезней органов пищеварения в отдаленном периоде.

2. Исследовать влияние факторов риска (возраст, доза облучения, период прибытия в радиационно-опасную зону, продолжительность и характер (вид) выполняемых работ) на заболеваемость болезнями органов пищеварения в отдаленном периоде.

3. Установить значимость относительного риска возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов в период их участия в радиационно-опасных работах.

4. Разработать предложения и практические рекомендаций по оптимизации в Вооруженных Силах РФ диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, подвергшимися радиационному воздействию, с заболеваниями органов пищеварения.

Научная новизна результатов исследований. Определены показатели заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов за период с 1986 по 2008 годы

как в целом по классу болезней органов пищеварения, так и по отдельным нозологическим формам.

Впервые проведено исследование относительного и атрибутивного рисков возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в различных возрастных и дозовых группах.

Детально изучена зависимость уровня заболеваемости по классу болезней органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов от таких факторов риска, как доза облучения, возраст, период прибытия в зону радиационно-опасных работ, общая продолжительность работ, характер (вид) выполняемых работ.

Сформулированы основные направления по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, пострадавшими в результате радиационных инцидентов, с заболеваниями органов пищеварения.

Практическая значимость работы. По данным научной литературы проведен обобщающий анализ воздействия малых доз ионизирующего излучения на развитие патологии органов пищеварения в отдаленном периоде у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы.

Определена высокая военно-эпидемиологическая значимость патологии органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов и исследована ее зависимость от факторов риска в отдаленном периоде.

Определение возрастных и радиационных рисков возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов позволит целенаправленно и адекватно осуществлять планирование лечебно-профилактических мероприятий в ВС РФ в отношении пострадавших от радиационных воздействий с патологией органов пищеварения.

Предложенные направления по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и других радиационных инцидентов с

болезнями органов пищеварения целесообразно внедрить в практику военно-медицинской службы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы установлены высокие значения показателя уровня заболеваемости по классу болезней органов пищеварения, которые определялись третьим ранговым местом среди других классов болезней. В структуре заболеваемости преобладали болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а ведущими нозоформами были гастриты, дуодениты, язва двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит и холецистит. Многолетняя динамика заболеваемости болезнями органов пищеварения имела выраженную тенденцию к снижению.

2. У военнослужащих-ликвидаторов максимальный среднемноголетний показатель уровня заболеваемости болезнями органов пищеварения установлен в возрастной группе 31 - 40 лет, а минимальный - в возрастной группе старше 50 лет.

Влияния факторов периода прибытия в радиационно-опасную зону, общей продолжительности работ, вида работ и дозы радиационного воздействия на развитие патологии органов пищеварения не установлено.

3. У военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы определена значимость возрастного риска возникновения заболеваний как в целом по классу, так и по таким нозологическим формам, как гастрит и дуоденит.

Значимости радиационного риска в возникновении заболеваний органов пищеварения у данной категории граждан не выявлено.

4. Предложенные направления по оптимизации диспансерных мероприятий в Вооруженных Силах Российской Федерации в отношении граждан, подвергшихся радиационному воздействию, с патологией органов пищеварения значительно повысят качество лечебно-профилактической работы и будут способствовать укреплению и сохранению здоровья

военнослужащих-ликвидаторов.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации использованы при подготовке указаний начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации № 161/2/3/1701 «О мерах по совершенствованию в Вооруженных Силах Российской Федерации персонального учета военнослужащих, пенсионеров Минобороны России, членов их семей и лиц гражданского персонала, подвергшихся радиационному воздействию, и диспансерного динамического наблюдения за ними», введенных в действие 29 марта 2004 года.

Результаты работы использованы при подготовке итоговых отчетов по следующим темам НИР: •

1. «Анализ состояния здоровья военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.98.047-п2. - СПб.: ВМедА, 1999. - 94 с.

2. «Углубленное изучение смертности, инвалидизации и увольняемости из Вооруженных Сил военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.98.054.-п4. - СПб.: ВМедА, 1999. - 98 с.

3. «Повозрастной анализ заболеваемости военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.00.042.-п2. - СПб.: ВМедА, 2001. - 87 с.

4. «Сравнительный анализ структуры заболеваемости и годности к службе военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.00.044.-п2. - СПб.: ВМедА, 2001. -135 с.

5. «Анализ влияния основных факторов риска на заболеваемость по классу болезней органов пищеварения у военнослужащих, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС, в отдаленном периоде» / Отчет по теме НИР № 03.04.02.0507/0178.- СПб.: ВМедА, 2008. - 247 с.

Апробация работы. Изложенные в настоящей работе результаты исследований были представлены в материалах следующих конференций:

- Всероссийской научной конференции «Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих», Санкт-Петербург, 2007;

- Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008;

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009;

- Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Данные, положенные в основу диссертационной работы, получены лично автором. Статистическая обработка, анализ полученных результатов, формулирование положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно. Вклад автора составляет 90%.

Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Работа иллюстрирована 33 таблицами и 52 рисунками. Список использованной литературы содержит 175 отечественных и 25 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Объектом исследования являлись мужчины-военнослужащие, принимавшие участие в ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и состоящие на учёте в Медицинском регистре Минобороны России. Общее количество наблюдаемых представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Общее количество наблюдаемых военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС (1986-2008 гг.).

Год Количество обследованных Год Количество обследованных

1986 1852 1998 2110

1937 5129 1999 2102

1938 6461 2000 2059

1989 5556 2001 1859

1990 5300 2002 1955

1991 3988 2003 1934

1992 3764 2004 2081

1993 3781 2005 1651

1994 3590 2006 1393

1995 3137 2007 1624

1996 2946 2008 1587

1997 2330

Количество учетных документов: 68189

Были проанализированы статистические карты диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья военнослужащих-ликвидаторов за 23-летний период (с 1986 по 2008 годы) с момента их участия в ликвидации последствий катастрофы.

При изучении патологии органов пищеварения использовалась классификация болезней, травм и причин смерти военнослужащих Вооружённых Сил РФ, медицинских диагностических исследований, операций и лечебных процедур (на мирное время), основанная на Международной

классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Количество наблюдаемых военнослужащих-ликвидаторов с болезнями органов пищеварения представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количество наблюдаемых военнослужащих-ликвидаторов с болезнями органов пищеварения (первичные обращения).

Год наблюдения Численность (чел.) Год наблюдения Численность (чел.)

1986 62 1998 121

1987 284 1999 86

1988 435 2000 101

1989 379 2001 85

1990 468 2002 83

1991 275 2003 48

1992 224 2004 69

1993 315 2005 32

1994 295 2006 30

1995 272 2007 42

1996 230 2008 44

1997 153 4133

Итого:

Анализ показателей уровня, структуры и многолетней динамики заболеваемости был проведен как в целом по классу, так и по ведущим группам и отдельным нозологическим формам болезней органов пищеварения.

В качестве факторов риска, способных оказывать влияние на заболеваемость болезнями органов пищеварения в отдаленном периоде, были определены: возраст в период участия в радиационно-опасных работах (21 -30, 31 - 40,41 - 50 и старше 50 лет), доза радиационного воздействия (0 - 5, 5,1 - 10, 10,1 - 15, 15,1 - 20, 20,1 - 25 и больше 25 бэр), период прибытия в радиационно-опасную зону (с 1 по 15, с 16 по 350, с 351 по 700 и после 700 дня), продолжительность работ (1 - 30, 31 - 60, 61 - 90 и больше 90 дней) и вид (характер) выполняемых работ (дозиметрия, дезактивация, оцепление, сооружение саркофага, строительные работы, штабная работа и прочие работы).

В качестве самостоятельного этапа исследования была проведена оценка относительного и атрибутивного рисков возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов в различных возрастных и дозовых группах.

В работе использовались методы ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости, корреляционного и регрессионного анализа, аппроксимации кривых многолетней динамики заболеваемости полиномами различных степеней, а также методика оценки рисков заболевания. Достоверность различий статистических показателей проводилась с использованием ^критерия Стьюдента и %2-критерия. В диссертации рассматривались результаты, имеющие уровень значимость 5% и меньше.

Результаты исследований и их обсуждение

Военно-медицинская значимость заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы болезнями органов пищеварения. По показателю уровня заболеваемости болезни органов пищеварения с 1986 по 2008 годы занимали в среднем 3 ранговое место среди всех классов болезней (таблица 3).

В результате анализа уровня заболеваемости в целом по классу болезней органов пищеварения было установлено, что его значение изменялось в течение наблюдаемого периода от 19,3 до 87,9%о, а среднемноголетний показатель составил 53,3%о. Максимальный уровень заболеваемости отмечен в 1990, а минимальный - в 2005 году (рисунок 1).

Таблица 3.

Ранговое значение болезней органов пищеварения в общей структуре заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов.

Год 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Ранговое значение 4 4 4 3 3 2 3 2 3

Год 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Ранговое значение 3 2 3 2 3 3 2 3 3

Год 2004 2005 2006 2007 2008 Среднее ранговое значение

Ранговое значение 2 3 3 2 2 3

Рис. 1. Уровень заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов в целом по классу болезней органов пищеварения.

Анализ структуры заболеваемости по группам болезней показал, что основную долю составляли болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (46,8%), болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (27,7%) и болезни печени (12,6%). Суммарный вклад остальных групп в структуру заболеваемости XI класса в 1986 - 2008 годах составил 12,9% (рисунок 2).

Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки; 46,8%

Болезни желчного

пузыря, желчевыводящих

путей и пожделудочной железы; 27,7%

Болезни печени; 12,6%

Другие болезни

органов пищеварения;

Болезни полости

рта. слюнных желез и челюстей,

Болезни аппендикса; 0,7%

Грыжи; 3,6%

Болезни брюшины, 0,1%

Другие болезни кишечника; 2,4%

Рис. 2. Структура заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов по группам болезней органов пищеварения.

Многолетняя динамика заболеваемости характеризовалась колебательным процессом с чередованием периодов подъема и снижения и общей тенденцией к снижению заболеваемости со среднегодовым темпом 2,2%», а также достоверно аппроксимировалась функцией полинома 6-й степени с коэффициентом детерминации 0,8 (рисунок 3).

%« - * - у%а

ГОД

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости болезнями органов пищеварения военнослужащих-ликвидаторов (1986-2008 гг.).

Максимальный показатель (1990 г.) превышал минимальный (2005 г.) в 4,5 раза.

Периодами роста заболеваемости были 1987 - 1990, 1993, 1995, 2000, 2004 и 2006 - 2008 годы, а периодами снижения - 1991 - 1992, 1994, 1996 -1999, 2001 - 2003 и 2005 годы (рис. 4).

%0

год

Рис. 4. Повторяющиеся многолетние подъемы и снижения заболеваемости е целом по классу болезней органов пищеварения.

Показатели заболеваемости у военнослужащих-ликвидаторов по ведущим группам болезней органов пищеварения. В группе болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки среднемноголетний уровень заболеваемости составил 26,9%о. В данной группе преобладали такие нозологические формы, как гастрит и дуоденит, а также язва двенадцатиперстной кишки. В группе болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы среднемноголетний показатель заболеваемости составил 14,0%о, а ведущими нозоформами были холецистит, а также другие болезни поджелудочной железы. На третьем месте находилась группа болезней печени, среднемноголетний показатель заболеваемости в которой был равен 5,6%о, а основную долю составляли хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, и другие болезни печени.

Многолетняя динамика заболеваемости только в группе болезней печени имела слабую тенденцию к росту со среднегодовым темпом 0,196о, а в

остальных группах отмечена тенденция к снижению со среднегодовым темпом от 0,1 до 1,9%о.

Показатели заболеваемости у военнослужащих-ликвидаторов по отдельным нозологическим формам болезней органов пищеварения. При анализе показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам было установлено, что на протяжении всего наблюдаемого периода наиболее часто встречающимися были следующие болезни: гастриты и дуодениты (17,1%о), холецистит (6,4%о), язва двенадцатиперстной кишки (6,2%о), хронический гепатит, не классифицированных в других рубриках (3,5%о), а также другие болезни поджелудочной железы (3,2%о). Многолетняя динамика заболеваемости практически по всем нозологическим формам имела тенденцию к снижению (наиболее выраженную - для гастритов и дуоденитов со среднегодовым темпом 1,3%о).

Влияние факторов риска на уровень заболеваемости болезнями органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов. Анализ заболеваемости в различных возрастных группах показал, что среднемноголетний показатель уровня заболеваемости был максимальным в группе 31 - 40 лет, а минимальный у ликвидаторов старше 50 лет. Было отмечено также, что в первой половине наблюдаемого периода заболеваемость преобладала в старших возрастных группах 41 - 50 и более 50 лет, а во второй половине (начиная с 1996 года) - в группах 21 - 30 и 31 -40 лет.

Зависимости уровня заболеваемости болезнями органов пищеварения от дозы радиационного воздействия, периода прибытия, продолжительности и характера (вида) радиационно-опасных работ не установлено.

Анализ возрастных и радиационных рисков возникновения патологии органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. При когортном исследовании была установлена значимость относительного (ЯК) и атрибутивного (АЮ рисков возникновения заболеваний органов пищеварения в различных возрастных п дозовых группах. Относительный риск заболевания болезнями желудочно-кишечного тракта был

прямо пропорционален возрасту ликвидаторов на момент начала радиационно-опасных работ, при этом в трех старших возрастных группах риски были достоверно более высокими, чем в группе сравнения (21-30 лет).

Атрибутивный риск заболевания гастритом и дуоденитом показал, что наибольшая доля данной нозоформы обусловлена возрастом ликвидаторов на момент выполнения радиационно-опасных работ старше 50 лет (таблица 4).

Таблица 4.

Относительный и атрибутивный риски заболевания гастритом и дуоденитом.

Год старше 50 лет 41 - 50 лет .31-40 лет

[Ш X АИ (%) ГШ X АИ (%) (ГО X (%)

1 2,87 5,84 65,2 3,29 23,73 69,6 1,86 6,03 46,3

2 3,08 32,16 67,5 2,55 49,88 60,8 1,77 20,56 43,5

3 3,31 39,39 69,8 3,34 91 70 2,34 50,03 57,3

4 2,53 26,11 60,4 2,38 49,8 58,1 1,79 27,73 44,2

5 2,23 20,67 55,2 1,88 26,63 46,7 1,66 23,66 39,7

6 2,13 19,72 53,1 2,08 37,41 51,9 1,7 25,35 41,1

7 2 17,55 50 2 37,15 50 1,55 18,84 35,3

8 1,88 16,88 46,7 1,89 35,45 47,2 1,51 19,1 33,8

9 1,58 8,95 36,6 1,7 25,47 41,1 1,47 18,44 32,1

10 1,12 0,41 - 1,47 13,45 32,1 1,35 11,4 26,1

11 0,93 0,13 - 1,38 9,4 27,7 1,27 6,95 21,4

Ср.зн. 56,0 50,5 38,0

Таким образом, было установлено, что риск заболевания болезнями пищеварительной системы достоверно зависит от возраста ликвидаторов в период их участия в радиационно-опасных работах.

Значимости радиационного риска в возникновении заболеваний пищеварительной системы в диапазоне полученных доз не установлено.

Организация диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы с заболеваниями органов пищеварения. На основании полученных результатов исследований, которые убедительно доказывают наличие значимого влияния болезней органов пищеварения на общее состояние

здоровья военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, определена необходимость оптимизации диспансерных мероприятий. Данные мероприятия должны проводиться и в системе диспансерного динамического наблюдения (ДЦН) за ними.

Диспансерное динамическое наблюдение за гражданами, пострадавшими от радиационных воздействий, определено Федеральным законодательством и осуществляется в соответствии с Государственной программой регистрации и специализированной диспансеризации пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС, принятой в 1986 году.

В Вооруженных Силах РФ профилактическая работа подчинена требованиям "Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил РФ на мирное время", а методика ДЦН изложена в директиве ГВМУ МО РФ 2002 ДМ - 1 "Об организации диспансерного динамического наблюдения военнослужащих Вооруженных Сил РФ" и указаниях начальника ГВМУ МО РФ № 161/2/3/1701 «О мерах по совершенствованию в Вооруженных Силах Российской Федерации персонального учета военнослужащих, пенсионеров Минобороны России, членов их семей и лиц гражданского персонала, подвергшихся радиационному воздействию, и диспансерного динамического наблюдения за ними», введенных в действие 29 марта 2004 года.

Оптимизация диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-ликвидаторами должна быть основана на выявленных закономерностях изменений показателей заболеваемости в отдаленном периоде. Особенность организации ДЦН применительно к военнослужащим-ликвидаторам с болезнями органов пищеварения также заключается в определении характера выявленных изменений в состоянии здоровья с дифференцированной оценкой роли радиационных и нерадиационных факторов.

Диспансерное динамическое наблюдение за- пострадавшими от радиационных воздействий в Вооруженных Силах РФ на современном этапе должно проводиться по следующей схеме: медицинский пункт воинской части

- военная поликлиника (структурное подразделение окружного военного госпиталя (ОВГ) или поликлиническое отделение филиала ОВГ) - окружной военный госпиталь с включением контрольного медицинского обследования военнослужащих врачом части, специалистами военной поликлиники или военного госпиталя, а также проведения специальных лабораторных и клинических исследований (рисунок 5).

, Окружной военный госпиталь

1_

Военная поликлиника (структурное подразделение ОВГ или поликлиническое отделение филиала ОВГ)

1

Медицинский пункт воинской части

Рис. 5. Схема диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, пострадавшими от радиационных воздействий, на современном этапе.

При реализации данной схемы необходимо обратить внимание на соблюдение четкой преемственности медицинской помощи и отказе от дублирования диагностических исследований. Полученные данные о состоянии здоровья военнослужащего после проведения ДДН должны фиксироваться в медицинских, книжках военнослужащих, Регистрационных картах (РК) и Картах диспансерного динамического наблюдения лица, подвергшегося радиационному воздействию (КДН).

В связи с тем, что результаты персонального учета пострадавших от радиации, их заболеваемости, полноты и сроков диспансерного динамического наблюдения в рамках Вооруженных Сил РФ обобщаются и анализируются в Медицинском регистре Минобороны России и ежегодно представляются в

Главное военно-медицинское управление МО РФ, своевременное поступление учетных документов в регистр при качественном их заполнении будет также способствовать выработке адекватных управленческих решений по профилактике заболеваемости лиц, подвергшихся радиационному воздействию, с болезнями пищеварительной системы.

Основные предложения по совершенствованию диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-ликвидаторами с болезнями органов пищеварения включают следующие направления:

периодичность контрольных медицинских осмотров лиц с радиационным воздействием в анамнезе и наличием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта должен определять терапевт-гастроэнтеролог, используя индивидуальный подход;

- для освидетельствования ликвидаторов с патологией желудочно-кишечного тракта необходимо привлекать, наряду с другими специалистами, эндокринолога, психиатра, стоматолога и онколога. Это будет способствовать выявлению ведущих заболеваний органов пищеварения на доклинических и ранних клинических стадиях, а также преморбидных изменений в состоянии здоровья ликвидаторов;

- обязательные контрольные медицинские обследования целесообразнее проводить стационарно или в дневных стационарах в связи с необходимостью сложных и трудоемких исследований с использованием всей имеющейся современной аппаратуры;

- в целях полного объективного обследования необходимо использование современных технологий в диагностике гастроэнтерологических заболеваний с учетом экономической целесообразности проведения исследований: УЗИ органов брюшной полости, рентгенодиагностики различных отделов кишечника, компьютерной томографии, мультиспиралыюй компьютерной томографии кишечника с построением виртуального изображения кишки, магнитно-резонансной томографии, радиоизотопного сканирования, методов функциональной диагностики, биопсии, эндоскопического УЗИ, эндокапсулы;

- после определения характера выявленных изменений в состоянии здоровья следует проводить дифференциальную оценку роли радиационных и нерадиационных факторов в их развитии;

- в целях сохранения здоровья ликвидаторов с заболеваниями органов пищеварения необходимо проводить комплекс таких лечебно-реабилитационных мероприятий, как дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, лечение дисбактериоза кишечника и восстановление его моторики, применение адекватной диеты, стимуляция иммунитета, психореабилитация, физиотерапия, а также санаторно-курортное лечение;

- в целях максимального привлечения пострадавших от радиационных воздействий к диспансеризации направлять на санаторно-курортное лечение в первую очередь тех лиц, кто регулярно ее проходит и полностью выполняет свой план обследования;

- проводить учебно-методические занятия и целевые научно-практические конференции с медицинскими работниками для освещения передового опыта проведения диспансерного динамического наблюдения за участниками ликвидации последствий радиационных инцидентов.

Предложенные мероприятия будут способствовать сохранению и укреплению здоровья военнослужащих, подвергшихся радиационному воздействию в результате чернобыльской катастрофы и других радиационных инцидентов, с патологией органов пищеварения, их социальной и профессиональной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Определена высокая военно-медицинская значимость болезней органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. Болезни органов пищеварения у ликвидаторов занимают в среднем 3 ранговое место среди других классов болезней, уступая классам болезней кровообращения и дыхания.

2. У военнослужащих-ликвидаторов в период с 1986 по 2008 годы среднсмноголетний показатель заболеваемости болезнями органов пищеварения составил 53,3%о. Многолетняя динамика заболеваемости болезнями органов пищеварения имеет выраженную тенденцию к снижению со среднегодовым темпом 2,2%о.

3. В структуре заболеваемости болезнями органов пищеварения у лиц, выполнявших радиационно-опасные работы, первое место занимает группа болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (46,8%). Наиболее значимыми нозологическими формами патологии органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов в течение исследуемого периода явились гастрит и дуоденит (17,1%о), холецистит (6,4%о), язва двенадцатиперстной кишки (6,2%о) и хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (3,5%о).

4. Максимальный среднемноголетний показатель уровня заболеваемости болезнями органов пищеварения отмечен у военнослужащих-ликвидаторов в возрастной группе 31 - 40 лет, а минимальный - в возрастной группе старше 50 лет. У ликвидаторов 21-30 лет заболеваемость преобладает в конце исследуемого периода. Влияния факторов периода прибытия в радиационно-опасную зону, общей продолжительности работ, вида работ и дозы радиационного воздействия на развитие патологии органов пищеварения не установлено.

5. Риск возникновения заболеваний пищеварительной системы у военнослужащих-ликвидаторов достоверно зависит от их возраста на момент участия в радиационно-опасных работах и не зависит от полученной дозы облучения.

6. Высокая военно-медицинская значимость патологии органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов определяет необходимость проведения мероприятий по оптимизации диспансерного динамического наблюдения в Вооруженных Силах Российской Федераций в отношении лиц, пострадавших от радиационных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования показателей заболеваемости болезнями органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы рекомендуется использовать руководящему звену военно-медицинской службы в целях адекватного планирования и принятия управленческих решений по организации в войсках лечебно-профилактических мероприятий в отношении лиц, пострадавших от радиационных воздействий.

2. Комплекс мероприятий по оптимизации в Вооруженных Силах Российской Федерации диспансерного динамического наблюдения за лицами, подвергшимися радиационному воздействию, необходимо дополнить направлениями, включающими доклиническое выявление й профилактику гастрита и дуоденита, а также особое внимание уделять категории военнослужащих, имеющих возраст на момент участия в радиационно-опасных работах 31 - 40 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дампилова Н.Ю. Патология органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде / Н.Ю. Дампилова, К.В. Недоборский // Военно-медицинский журнал. - 2010. - № 5. - С. 65.

2. Недоборский К.В. Болезни органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы / К.В. Недоборский, В.А. Санжаревский, Н.Ю. Дампилова, В.М. Резник // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. -приложение № 4 (20). - С..65.

3. Санжаревский В.А. Инвалидность военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобьшьской катастрофы с патологией органов пищеварения / В.А. Санжаревский, К.В. Недоборский, Н.Ю. Дампилова, В.М.

Резник // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. -приложение № 4 (20). - С. 82.

4. Санжаревский В.А. Влияние факторов риска на эпидемиологические показатели заболеваемости болезнями органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде / В.А. Санжаревский, Н.Ю. Дампилова, В.М. Резник, К.В. Недоборский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - приложение № 2 (22). - С. 723.

5. Санжаревский В.А. Предложения по совершенствованию диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы с заболеваниями органов пищеварения / В.А. Санжаревский, Н.Ю. Дампилова, В.М. Резник // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - приложение № 1 (25). -С. 124 - 125.

6. Дампилова Н.Ю. Эпидемиологический анализ показателей заболеваемости болезнями печени у военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы / Н.Ю. Дампилова, В.А. Санжаревский, К.В. Недоборский // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - 2009. - С. 194 - 195.

Подписано в печать 11.05.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 445

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации болезни органов пищеварения занимают третье место после болезней органов дыхания и кровообращения. Кроме того, наряду с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией, более 60% больных являются людьми трудоспособного возраста [9, 10, 12, 27, 48, 53, 131].

В научной литературе достаточно полно представлены вопросы заболеваемости болезнями пищеварительной системы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. Установлено, что данная заболеваемость у ликвидаторов в раннем периоде наблюдения была в 2 - 3 раза выше, чем в общей популяции населения, и в основном за счет таких нозологических форм, как гастродуодениты и язвенная болезнь [7, 53, 55, 60]. Кроме того, отчетливый рост данной патологии был зарегистрирован только в первые пять лет после аварии, а в отношении более отдаленного периода наблюдения полученные данные крайне противоречивы [46, 88, 92, 102,165].

Вместе с тем, вопросы заболеваемости болезнями пищеварительной системы у военнослужащих-ликвидаторов, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, в отдаленном периоде также изучены недостаточно [35, 36, 89, 90, 123, 136, 137].

Актуальной проблемой для медицинской службы Вооруженных Сил РФ является и оптимизация диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, подвергшимися радиационному воздействию в результате ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и других радиационных инцидентов, с патологией органов пищеварения, повышение качества проводимых в отношении данной категории граждан лечебно-профилактических мероприятий [69, 81, 90, 135, 138, 164].

Вышеизложенные обстоятельства и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости болезнями органов пищеварения у военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, а также разработать предложения и практические рекомендации по совершенствованию в Вооруженных Силах Российской Федерации диспансерного динамического наблюдения за пострадавшими от радиационных воздействий с патологией органов пищеварения.

В ходе исследования предполагалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ показателей заболеваемости у военнослужащих-ликвидаторов в целом по классу, по ведущим группам и отдельным нозологическим формам болезней органов пищеварения в отдаленном периоде.

2. Исследовать влияние факторов риска (возраст, доза облучения, период прибытия в радиационно-опасную зону, продолжительность и характер (вид) выполняемых работ) на заболеваемость болезнями органов пищеварения в отдаленном периоде.

3. Установить значимость относительного риска возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов в период их участия в радиационно-опасных работах.

4. Разработать предложения и практические рекомендации по оптимизации в Вооруженных Силах РФ диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, подвергшимися радиационному воздействию, с заболеваниями органов пищеварения.

Научная новизна. Определены показатели заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов за период с 1986 по 2008 годы как в целом по классу болезней органов пищеварения, так и по отдельным нозологическим формам.

Впервые проведено исследование относительного и атрибутивного рисков возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в различных возрастных и дозовых группах.

Детально изучена зависимость уровня заболеваемости по классу болезней органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов от таких факторов риска, как доза облучения, возраст, период прибытия в зону радиационно-опасных работ, общая продолжительность работ, характер (вид) выполняемых работ.

Сформулированы основные направления по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, пострадавшими в результате радиационных инцидентов, с заболеваниями органов пищеварения.

Практическая значимость работы. По данным научной литературы проведен обобщающий анализ воздействия малых доз ионизирующего излучения на развитие патологии органов пищеварения в отдаленном периоде у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы.

Определена высокая военно-эпидемиологическая значимость патологии органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов и исследована ее зависимость от факторов риска в отдаленном периоде.

Определение возрастных и радиационных рисков возникновения заболеваний органов пищеварения у военнослужащих-ликвидаторов позволит целенаправленно и адекватно осуществлять планирование лечебно-профилактических мероприятий в ВС РФ в отношении пострадавших от радиационных воздействий с патологией органов пищеварения.

Предложенные направления по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и других радиационных инцидентов с болезнями органов пищеварения целесообразно внедрить в практику военно-медицинской службы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы установлены высокие значения показателя уровня заболеваемости по классу болезней органов пищеварения, которые определялись третьим ранговым местом среди других классов болезней. В структуре заболеваемости преобладали болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а ведущими нозоформами были гастриты, дуодениты, язва двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит и холецистит. Многолетняя динамика заболеваемости болезнями органов пищеварения имела выраженную тенденцию к снижению.

2. У военнослужащих-ликвидаторов максимальный среднемноголетний показатель уровня заболеваемости болезнями органов пищеварения установлен в возрастной группе 31-40 лет, а минимальный - в возрастной группе старше 50 лет.

Влияния факторов периода прибытия в радиационно-опасную зону, общей продолжительности работ, вида работ и дозы радиационного воздействия на развитие патологии органов пищеварения не установлено.

3. У военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы определена значимость возрастного риска возникновения заболеваний как в целом по классу, так и по таким нозологическим формам, как гастрит и дуоденит.

Значимости радиационного риска в возникновении заболеваний органов пищеварения у данной категории граждан не выявлено.

4. Предложенные направления по оптимизации диспансерных мероприятий в Вооруженных Силах Российской Федерации в отношении граждан, подвергшихся радиационному воздействию, с патологией органов пищеварения значительно повысят качество лечебно-профилактической работы и будут способствовать укреплению и сохранению здоровья военнослужащих-ликвидаторов.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации использованы при подготовке указаний начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации № 161/2/3/1701 «О мерах по совершенствованию в Вооруженных Силах

Российской Федерации персонального учета военнослужащих, пенсионеров Минобороны России, членов их семей и лиц гражданского персонала, подвергшихся радиационному воздействию, и диспансерного динамического наблюдения за ними», введенных в действие 29 марта 2004 года.

Результаты работы использованы при подготовке итоговых отчетов по следующим темам НИР:

1. «Анализ состояния здоровья военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.98.047-п2. - СПб.: ВМедА, 1999. - 94 с.

2. «Углубленное изучение смертности, инвалидизации и увольняемости из Вооруженных Сил военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.98.054.-п4. - СПб.: ВМедА, 1999. - 98 с.

3. «Повозрастной анализ заболеваемости военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.00.042.-п2. - СПб.: ВМедА, 2001. - 87 с.

4. «Сравнительный анализ структуры заболеваемости и годности к службе военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» / Отчет по теме НИР №3.00.044.-п2. - СПб.: ВМедА, 2001. -135 с.

5. «Анализ влияния основных факторов риска на заболеваемость по классу болезней органов пищеварения у военнослужащих, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС, в отдаленном периоде» / Отчет по теме НИР № 03.04.02.0507/0178.- СПб.: ВМедА, 2008. - 247 с.

Апробация работы. Изложенные в настоящей работе результаты исследований были представлены в материалах следующих конференций:

- Всероссийской научной конференции «Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих», Санкт-Петербург, 2007;

Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008;

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009;

- Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Данные, положенные в основу диссертационной работы, получены лично автором. Статистическая обработка, анализ полученных результатов, формулирование положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно. Вклад автора составляет 90%.

Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.