Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая и клинико-морфологическая характеристика гепатитов В и С и гетерогенность их возбудителей в Республике Саха "Якутия"

На правах рукописи

Индеева Любовь Дмитриевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТОВ В и С И ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

14.02.02 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 14.01.09 - ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва-2010.

004605591

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН и Институте здоровья АН Республики Саха (Якутия).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Станислав Николаевич Кузин доктор медицинских наук Сергей Иннокентьевич Семенов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Михайлович Глиненко доктор медицинских наук, профессор Святослав Георгиевич Чешик

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «18» июня 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан « » мая 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Русакова

Актуальность проблемы.

Изучение эпидемиологических и клинических аспектов проблемы гепатитов В и С в различных регионах Российской Федерации, в том числе и Республики Саха (Якутия), в последние годы было весьма активным. Интерес исследователей к этому региону был обусловлен климато-географическими, медико-социальными и демографическими особенностями, которые могли оказывать влияние на эпидемический процесс этих инфекций. В результате выполненных в настоящее время работ различными группами авторов (В.В.Богач 2000; Н.Н.Павлов 2004; С.Н.Кузин с соавт. 2004, 2005; С.И.Семенов 2004, 2006, 2007; Р.Г.Саввин 2006) достаточно подробно охарактеризована эпидемиологическая ситуация в отношении гепатитов В, С. Результаты исследований, посвященные клинической характеристике гепатитов В и С в Якутии (М.Н.Алексеева, 2002, 2003; С.И.Семенов 1997, 2002, 2003, С.С. Слепцова 2003, 2006; А.П.Слепцов 2005; JI.P. Федосеева 2004, 2005, 2008), и сравнение их с данными авторов, выполнявших исследования в других регионах России (Н.В.Воронкова 2002; Е.А.Климова 2006) позволили констатировать, что особенности, связанные с условиями Крайнего Севера, незначительны.

Изменяющаяся социально-демографическая ситуация, усиливающиеся миграционные потоки, связанные с освоением новых месторождений полезных ископаемых в Якутии, создают новые условия, при которых возрастает необходимость мониторинга эпидемической обстановки, в отношении социально-значимых заболеваний, том числе и гепатитов В и С.

Мало информации о гетерогенности ВГВ и ВГС, циркулирующих на территории Якутии. Исследования по этой проблеме единичны (М.М.Писарева 2004 с соавт.; М.А.Рафаилова 2005 с соавт.) и не дают полного представления о структуре генотипов, подтипов и субтипов ВГВ и генотипов ВГС, встречающихся у пациентов с различными формами этих заболеваний в Якутии.

Представляет значительный интерес изучение «скрытой» НВ-вирусной инфекции в Якутии, где вирус гепатита В распространен особенно широко. В проведенных ранее исследованиях А.А.Ганина с соавт. (2007) показано, что у лиц с наличием только анти-НВс в крови ДНК ВГВ обнаружена в 0,28% (доноры) - 27,3% (пациенты отделений гемодиализа), что свидетельствует об активном инфекционном процессе. Л.Р.Идрисова с соавт. (2007) констатировали, что скрытая НВ-вирусная инфекция может являться негативным фактором, влияющим на исход хронического заболевания печени другой этиологии. Существующие традиционные методы диагностики срытой НВ-вирусной инфекции не позволяют с достоверностью оценивать активность инфекционного процесса. Важной задачей является определение диагностической значимости дополнительных методов определения маркеров ВГВ, к которым следует отнести иммуногистохимический метод детекции поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени пациентов со скрытой НВ-вирусной инфекцией. О его высокой диагностической значимости сообщила

Н.В.Дунаева (2007), изучавшая роль ВГС у пациентов с гломерулонефритами.

Изложенное выше послужило основанием для выполнения работы по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С на территории Республики Саха (Якутия), определению структуры генотипов ВГВ и ВГС, генетической вариабельности рге-81/рге-82/з-генов у изолятов ВГВ, выделенных от пациентов с ХГВ, а также клинической характеристике хронических гепатитов В и С у взрослых пациентов.

Цель работы - эпидемиологическая и клинико-морфологическая характеристика хронических гепатитов В и С, а также изучение гетерогенности вирусов гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- провести анализ заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) в период с 1999 по 2008 годы и изучить структуру путей передачи ВГВ и ВГС у пациентов с острыми формами заболеваний в 1997-2002 и 2006-2008 годы;

- изучить генетическую вариабельность рге-Э 1/рге-82/8-генов вируса гепатита В у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, генотипическую и субтиповую принадлежность выделенных изолятов от этих пациентов, а также структуру генотипов и подтипов ВГС, циркулирующих на территории Якутии;

изучить клиническое течение и патоморфологическую характеристику хронических гепатитов В и С у взрослых пациентов;

- определить диагностическую значимость иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени у пациентов с хроническим поражением печени неясной этиологии.

Научная новизна.

- получены новые данные об интенсивности эпидемического процесса гепатитов В и С в Якутии, базирующиеся на анализе многолетней (1999-2008 годы) динамики заболеваемости регистрируемыми формами этих инфекций. Установлено, что эпидемиологическую ситуацию в отношении гепатита В следует расценивать как напряженную, в отношении гепатита С — как стабильную;

впервые изучена генетическая вариабельность естественно встречающихся вариантов ВГВ на территории Республики Саха (Якутия). Показано наличие трех генотипов ВГВ (Б, А и С), выявленных соответственно в 38%, 24%, 24%, а также сочетание генотипов БиА (14%). Из 7 изолятов ВГВ генотипа Б, один представлен субгенотипом Б2 и 6 - ЭЗ;

- определены четыре серотипа HBsAg - ас!\у2 (44%), ау\у2 (38%), айг (12%) и ау\уЗ (6%);

- показано, что иммуногистохимический метод определения НВзА§ и НВсогА§ в биоптатах печени пациентов с отсутствием НВзА§ и ДНК ВГВ в крови и слабовыраженными клиническими признаками хронического

поражения печени позволяет достоверно определить этиологию инфекционного процесса;

- доказана роль скрытой НВ-вирусной инфекции как негативного фактора осложняющего течение хронического гепатита С. Выраженная некрозо-воспалительная активность выявлена у 16,7% пациентов с ХГС+анти-НВс, тогда как у пациентов только с ХГС она не зарегистрирована, выраженный фиброз отмечен у 25% и 3,8% пациентов соответственно.

Положения, выносимые на защиту.

Республика Саха (Якутия) остается регионом Российской Федерации с напряженной эпидемиологической ситуацией по гепатиту В, о чем свидетельствует высокий уровень заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В.

Клиническое течение хронических гепатитов В и С, биохимические показатели, патоморфологические изменения в печени пациентов не имеют особенностей, связанных с климато-географическими, медико-социальными и демографическими особенностями, присущими Республике Саха (Якутия).

Показана высокая диагностическая значимость

иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ для расшифровки случаев хронических гепатитов неясной этиологии.

Практическая значимость.

Анализ динамики и уровня заболеваемости гепатитом В в Республике Саха (Якутия) дает основания констатировать эпидемиологическое неблагополучие, выражающееся в значительно более высоких суммарных показателях заболеваемости регистрируемыми формами ГВ совокупного населения, стабильно и значительно превосходящих среднероссийские (в 2007 и 2008 годах - в 1,5 и 1,6 раза соответственно).

Установлена диагностическая значимость иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени для определения этиологии хронической патологии печени.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах: Республиканской целевой программе «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 2002-2006 годы» (№642 от 26 декабря 2002 года); приказе министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) №51-д 01-8/4-216 от 19.06.2003 и Госкомитета РС (Я) по санэпиднадзору от 24.06.2003 «О мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ».

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования. Издана монография «Хронические вирусные гепатиты В, С и О

в условиях Крайнего Севера» - Якутск, 2003. - 119 с. (в соавторстве с С.И.Семеновым, В.Г.Кривошапкиным, Р.Г.Савиным, Н.Н.Павловым).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2002); городской научно-практической конференции, посвященной 370-летию города Якутска «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и О - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в Республике Саха (Якутия) (Якутск, 2006).

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2010 года на научной конференции отдела вирусологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе одна монография и 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 210 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 15 рисунков, 5 фотографий.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы и методы исследования.

Работу выполняли в период с 1997 по 2008 годы на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (директор академик РАМН, профессор, д.б.н. В.В.Зверев) и Института Здоровья АН Республики Саха (Якутия) (директор д.м.н. В.Г.Кривошапкин).

Для изучения заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С в Республики Саха (Якутия) использовали данные официальной статистики, годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора, а также сводные данные Федерального центра Госсанэпиднадзора. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С.

С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов в период с 2002 по 2008 годы исследованы образцы сывороток крови 929 больных с острыми вирусными гепатитами и 565 больных с хроническими вирусными гепатитами, находящихся на лечении в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска.

Структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С у пациентов с острыми формами заболеваний в Республике Саха (Якутия) определяли по данным анамнеза, зафиксированным в истории болезни каждого пациента. Всего проанализированы данные за 1997-2002 и 2006-2008 годы. В 1997-2002 году обобщены данные 1284 больных ОГВ и 195 больных ОГС. В 2006-2008 годы - 153 больных острым гепатитом В, 41 пациента с острой дельта-инфекцией и 59 больных острым гепатитом С.

Обобщены результаты клинического, лабораторного и морфологического обследования 116 больных хроническим гепатитом В, проходивших обследование и лечение в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска.

Все пациенты были разделены на две группы по признаку наличия или отсутствия ДНК ВГВ в крови. Группу 1 составили 76 больных (65,5%) у которых выявлена ДНК ВГВ. У всех пациентов этой группы в крови также был обнаружен НВзАд. В группу 2 были включены 40 пациентов (34,5%) у которых ДНК ВГВ в крови определить не удалось. Эта группа была дополнительно разделена на две подгруппы: 2а (24 пациента, у которых HBsAg выявлен) и 26 (16 пациентов, у которых HBsAg не обнаружен). У пациентов подгруппы 26 хронический гепатит В диагностирован в 13 случаях на основании обнаружения «изолированных» анти-НВсог класса при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов. Еще у трех пациентов зарегистрировано выявление HBsAg в прошлом, что отражено в амбулаторных картах.

С целью изучения особенностей течения хронического гепатита С у пациентов Республики Саха (Якутия) обобщены жалобы, данные объективного обследования, а также результаты серологических, биохимических, морфологических и иммуногистохимических исследований биопсийного материала печени 103 больных, находившихся на лечении в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска. Все пациенты были разделены на две группы: а/ 1-я группа - 72 пациента (средний возраст 37,9±1,4 года) только с серологическими маркерами гепатита С; б/ 2-я группа - 31 пациент (средний возраст 39,9±2,2 года) с анти-ВГС и анти-НВс (сумм.).

Морфологические исследования выполнены 40 пациентам с ХГВ и 38 с ХГС. С этой целью проведена пункционная биопсия печени с последующим микроскопическим исследованием гистологического препарата. Пункционную биопсию выполняли чрезкожно с использованием пункционной иглы «Нерайх» (типа Мегщш) диаметром 1,2-1,6 мм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикофуксином по методу Ван-Гизона. Оценку структурных изменений в печеночной ткани проводили полуколичественным методом с использованием шкалы Кпос1е11 и вычислением индекса гистологической активности (ИГА). С целью определения стадии хронического гепатита оценивали степень фиброза печени по IV. Безтег е1 а1. с использованием гистологического индекса склероза (ГИС). Исследования выполнены на кафедре патологической

анатомии медицинского института Якутского государственного университета (д.м.н. В.А. Аргунов).

Гетерогенность ВГВ определяли в лаборатории экологии вирусов ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (руководитель - академик РАМН Д.К.Львов). Исследования выполнены к.б.н. Е.И.Самохваловым и к.м.н. Н.Н.Забелиным. ДНК ВГВ выделяли из сывороток крови пациентов с хроническим гепатитом В с помощью набора для выделения ДНК/РНК из сыворотки или плазмы крови производства ООО НПФ «Литех», г. Москва (Россия). Детекцию ДНК ВГВ проводили методом «гнездовой» ПЦР в сыворотках крови, положительных на HBsAg или на анти-НВс, с помощью двух пар праймеров: Sl-1, Sl-2; S2-1, S2-2. Генотипирование и изучение гетерогенности 16 изолятов ВГВ проводили с использованием участка PreS l/PreS2/S-reHOB (2874-835 и.о.).

Определение генотипов и подтипов ВГС выполняли методом ПЦР с использованием диагностических наборов «АмплиСенс» («Интерлабсервис», Россия). Всего исследованы образцы от 88 пациентов с ХГС.

Иммуногистохимические исследования выполнены на кафедре патологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (к.м.н. В.Е.Карев).

Для статистической обработки полученных результатов использовали общепринятые статистические методы.

Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С на территории Республики Саха (Якутия) в 1998-2008 годы.

Анализ заболеваемости ГВ в Якутии дает основания расценивать эпидемиологическую ситуацию как неблагоприятную, несмотря на наличие разнонаправленных тенденций в динамике показателей отдельных регистрируемых форм (рисунок 1).

I 350 .,22.1

§ зоо

272,6

Л 250

о о

о 200

140,3 ш>8

100

80,2 82,2

50

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

шогв

шхгв

□ носите л ьство ВГВ

Рисунок 1. Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В в Республике Саха (Якутия) с 1999 по 2008 годы.

Стабильное и значительное снижение в анализируемый период уровня заболеваемости острым гепатитом В в 8,4 раза и носительства ВГВ в 6,2 раза свидетельствует о позитивном развитии эпидемического процесса. Вместе с тем, обращает на себя внимание существенно более высокий уровень носительства ВГВ в Якутии по сравнению со среднероссийским. Особенно выражены эти различия были в период с 1999 по 2004 год, составляя 2,1-3,6 раза. В 2005-2008 годы уровень вирусоносительства в Якутии существенно снизился, и различия сократились, по-прежнему, превосходя среднероссийские показатели в 1,3-1,7 раза. В динамике заболеваемости ХГВ в Якутии позволяет выделить два периода. С 1999 по 2003 год отмечен значительный рост заболеваемости с 15,3 до 63,3 на 100000 населения (в 4,1 раза). В эти годы уровень заболеваемости ХГВ в Якутии был выше, чем в среднем по России в 1,7-4,2 раза. Следует отметить, что показатели РФ в эти годы изменялись незначительно - от 8,9 (1999 год) до 14,9 на 100000 населения (2003 год). С 2004 тенденция изменилась и по 2008 год зарегистрировано стабильное, но менее интенсивное снижение до 34,7 на 100000 населения (в 1,8 раза). Важно отметить, что этот показатель превосходит среднероссийский в 2,4 раза.

Более полное представление о сравнительной активности эпидемического процесса гепатита В можно получить при сопоставлении совокупных показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В Республики Саха (Якутия), Дальневосточного ФО, куда она входит, и среднероссийских (таблица 1).

Таблица .1.

Динамика суммарных показателей заболеваемости гепатитом В в Республике Саха (Якутия), Дальневосточном федеральном округе и Российской Федерации в период с 2000 по 2008 годы (на 100000 населения)._

Территории 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Якутия 324,1 257,4 254,5 213,7 199,2 139,4 130,9 93,7 89,2

ДФО 242,7 237,7 209,7. 160,6 159,4 125,5 120,2 100,1 91,1

РФ 152,4 141,0 108,7 93,3 87,8 73,0 68,7 61,9 54,5

Сравнение динамики и уровня суммарных показателей заболеваемости гепатитом В в Республике Саха (Якутия), Дальневосточного ФО и РФ указывает на то, что РС (Я) один из самых проблемных регионов России. В течение всего анализируемого периода (2000-2008 годы) суммарная заболеваемость ГВ в Якутии значительно превосходила среднероссийские показатели (в 2000-2004 годы более чем в два раза). Кроме того, до 2006 года уровень заболеваемости гепатитом В в Якутии был выше, чем в Дальневосточном ФО, к которому отнесена Якутия. Важно отметить, что ДФО - регион РФ с высокой заболеваемостью ГВ, что установлено в исследованиях Н.В.Садиковой (2008) и Н.Н.Забелина (2009). В 2007 году в Якутии зафиксировано снижение заболеваемости ГВ и ее уровень опустился ниже показателей ДФО, но, по-прежнему оставаясь выше среднероссийских

показателей - в 2008 году на 64,3%. Таким образом, по уровню заболеваемости регистрируемыми формами ГВ Республику Саха (Якутия) следует определить как проблемную территорию РФ.

Динамика заболеваемости острым гепатитом С в Республике Саха (Якутия) в период с 1999 по 2008 годы приведена на рисунке 2.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 □ ОГС ■ ХГС □ носительство ВГС

Рисунок 2. Динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в Республике Саха (Якутия) в период с 1999 по 2008 годы.

« 200

s =

5 ISO

о

¿ 160 О

| 140

ее

= 120

100

В течение анализируемого периода уровень носительства ВГС значительно (в 3,1 раза) снизился - со 188,4 до 61,1 на 100000 населения. Заболеваемость ОГС сохранялась на стабильно невысоком уровне (1,5-2,4 на 100000 населения). Следует констатировать, что заболеваемость ОГС и уровень носительства ВГС в Якутии существенно ниже, чем в РФ. Исключение составляют 1999 и 2000 годы, когда показатели носительства ВГС в Якутии превышали среднероссийские - в 2,2 (1999 год) и 1,3 (2000 год) раза. Заболеваемость ХГС в Якутии с 1999 по 2003 год стабильно росла с 11,3 до 45,8 на 100000 населения, превысив среднероссийский показатель -33,1 на 100000 населения. В период с 2003 по 3008 год показатели заболеваемости ХГС в Якутии были выше, чем среднероссийкие, но превышение было относительно невелико - от 7,0% до 38,4%.

Анализ динамики суммарных показателей заболеваемости гепатитом С в Республике Саха (Якутия) и сравнение их с показателями Дальневосточного ФО и РФ позволяет констатировать, что Якутия -«эпидемиологически» стабильная территория, находящаяся в неблагополучном регионе РФ (таблица 2).

Дальневосточный ФО характеризуется как одна из территорий с напряженной эпидемиологической ситуацией в отношении гепатита С (В.В.Богач, 2002). Проведенный анализ уровня и динамики суммарных показателей заболеваемости ГС в этом округе в течение 2000-2008 года это

Таблица 2.

Динамика суммарных показателей заболеваемости гепатитом С в Республике Саха (Якутия), Дальневосточном федеральном округе и Российской Федерации в период с 2000 по 2008 годы (на 100000 населения).__

| Территории 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.!

Якутия 162,5 139,1 149,8 150,3 131,3 119,0 115,6 104,2 106,3

ДФО 176,4 210,2 243,5 241,2 234,8 202,3 214,1 223,1 214,5 !

РФ 150,8 173,2 161,0 158,2 155,9 140,7 146,1 146,0 129,4 |

подтвердил. В последние годы (2006-2008 годы) различия показателей ДФО и РФ были существенны и составляли 1,5-1,7 раза. Вместе с тем, показатели Якутии были стабильно ниже, чем в ДФО, и лишь в 2000 году превышали среднероссийские - 162,5 и 150,8 на 100000 населения соответственно. В последующие годы суммарные показатели заболеваемости гепатитом С в Республике Саха (Якутия) были ниже среднероссийских. В 2007 и 2008 годы различия составляли 28,6% и 17,9% соответственно. Тот факт, что в последние годы уровень заболеваемости регистрируемыми формами ГС в Якутии ниже, чем в среднем в РФ, позволяет констатировать, что это регион с относительно низкой интенсивностью эпидемического процесса.

Структура путей передачи вирусов гепатита В и С у взрослых пациентов с острыми формами заболеваний.

Структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С у пациентов с острыми формами заболеваний в Республике Саха (Якутия) определяли по данным анамнеза, зафиксированным в истории болезни каждого пациента. Проанализированы данные за 1997-2002 и 2006-2008 годы (рисунок 3).

^ 60 50

1997-2002 годы 2006-2008 годы__

Ш Гемотрасфузии в Заражение в стационарах □ Заражение в амбулаториях

□ ОГВ у медработников В ОГВ у наркоманов О Бытовая передача Н пути не определены

Рисунок 3. Сравнительная структура передачи вируса гепатита В у пациентов с острой инфекцией в Республике Саха (Якутия) в 1997-2002 и 2006-2008 годах.

Следует отметить, что в 35% в 1997-2002 годах и 57% случаев в 20062008 годах определить путь передачи ВГВ не удалось. По нашему мнению, в таких случаях можно предполагать скрытый «наркозависимый» путь передачи, половую передачу или наличие неустановленного источника инфекции в быту. В 1997-2002 годах заражение при проведении медицинских манипуляций в условиях стационаров и амбулаторий суммарно составляло 45%. Схожие данные приводит Р.С.Тленкопачев, выполнявший исследования в Кабардино-Балкарии, показавший, что в 1997-2003 годах суммарный удельный вес этих же путей передачи ВГВ, составил 45,3%. Об эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых в Якутии свидетельствует значительное уменьшение удельного веса пациентов, заражение которых имело место в ЛПУ - с 45% (1997-2002 годы) до 20% (2006-2008 годы). Важно отметить стабильно невысокий удельный вес передачи ВГВ при внутривенном введении наркотиков (по 7% в 1999-2003 и 2006-2008 годы) и отсутствие посттрансфузионного гепатита В в последние 3 года. Таким образом, основные пути распространения ВГВ в Якутии -инфицирование в амбулаториях и внутрисемейная передача.

Превалирующим путем передачи ВГС в Якутии является заражение при амбулаторном обследовании и/или лечении, чей удельный вес в 19972002 и 2006-2008 годы составлял 28% и 20% соответственно (рисунок 4).

1997-2002 годы 2006-2008 годы

О гемотрансфузии И заражение в стационарах

□ заражение в амбулаториях □ ОГС у медработников

В ОГС у наркоманов □ внутрисемейная передача В пути не установлены | )

Рисунок 4. Сравнительная структура путей вируса гепатита С у пациентов с острой инфекцией в Республике Саха (Якутия) в 19972002 и 2006-2008 годах.

На стабильном уровне зарегистрирован посттрансфузионный ОГС -2%. Как позитивную тенденцию можно отметить снижение доли ОГС у наркоманов в Якутии с 21% в 1997-2002 до 12% - в 2006-2008 годы. Особенностью структуры путей передачи ВГС, так же как и ВГВ, является значительный удельный вес случаев острого гепатита С, связанный с внутрисемейным заражением при реализации «кровно-контактной»

передачи. Удельный вес этого пути передачи у больных ОГС в Якутии составил 18% (1997-2002 годы) и 14% (2006-2008 годы). По данным других авторов, проводивших исследования в различных регионах России, такая передача реализуется гораздо реже - в 3%-6% случаев (Е.В.Лисицина 1998; В.В.Богач 2002; И.Л.Кириллова 2003; Р.С.Тленкопачев 2004). Также как и при ОГВ зафиксировано снижение удельного веса путей передачи ВГС в медицинских учреждениях. Если в 1997-2002 годы суммарная доля этих путей передачи составила 41%, то в 2006-2008 годы -27% (02,0; р<0,05).

Генетическая вариабельность изолятов вируса гепатита В по PreSl/PreS2/S генам, выделенных от пациентов с ХГВ и структура генотипов ВГС в Якутии.

Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей 16 штаммов, выделенных у хронически инфицированных лиц в Республике Саха (Якутия), показал присутствие трех генотипов ВГВ. У 7 пациентов обнаружен генотип D (44%); также у 7 пациентов - генотип А (44%) и еще в двух случаях определен генотип С ВГВ (12%). Важно отметить, что в других регионах России, такого разнообразия и соотношения генотипов ВГВ не зафиксировано. В Москве и Кабардино-Балкарии выявлено преобладание генотипа ВГВ D, тогда как генотипы А и С определены в 11% и 2% случаев соответственно (Н.Н.Забелин 2008,2009).

В изучаемых изолятах ВГВ были обнаружены аминокислотные замены. Из представленных аминокислотных замен следует выделить замену T40S (12), расположенную в участке, взаимодействующим с клеточным рецептором, N103D (61п, 81, Y1) - в матриксном домене L-белка, участвующем в морфогенезе вирионов (таблица 5).

В области цитозольной петли S-белка (33-80аа), которая, как полагают H.Loffler-Mary et al. (2000), участвует в сборке и секреции вирионов и пустых субвирусных частиц, обнаружены следующие замены - T68I (4); F80S (12); S45A, C76R (39); 168Т, W74S (176); P67Q (Y2, Yal).

В главном гидрофильном регионе (MHR) S-белка в образцах от пациентов Республики Саха (Якутия) были выявлены следующие замены: V118A (4); Q101R, I110L (Y1) и M133I (39). Из перечисленных замен две (Q101R и I110L) были описаны в 2000 году К.М. Weinberger et al. (2000) при изучении образцов сывороток крови пациентов, у которых не удалось выявить HBsAg, а замена Ml 331 была описана J.M.Echevarria et al. (2006) в связи с проблемами детекции такого варианта HBsAg с помощью коммерческих тест-систем и неэффективностью лечения HBIg.

В С-концевом участке S-белка обнаружены замены, уже описанные в комбинации с другими заменами при отрицательном тесте на HBsAg (К.М.Weinberger et al., 2000) среди них - S207R (61п); P203R (81); M198I, Y206C, S207N (Yl); V184A (Y2,55,162).

По аминокислотным остаткам первичной структуры S-белка ВГВ были определены серотипы HBsAg 16 анализируемых образцов вируса от пациентов с ХГВ Республики Саха (Якутия). В результате установлено

Таблица 5.

Аминокислотные замены в Рге81/Рге82/8 белках у штаммов, выделенных в республике Саха (Якутия). _______

j Гено-1 тип штамм Замены в РГ конце рге-81 Замены в N'KOHite pre- S2 Замены в N' конце S-гена Замены в MHR S-гена Замены в С' конце 8

4 Т68! V118A

11 1,741 P41H;L54R

12 Т40Й Р41Н F8L; F80S 8193Ц Ь205М; У206Ь; У22(Я

61п Ь741; N1030 H9N; P41H 8207Щ 1.2095

D 81 С55Я; Р56Ц Ь741; 8904 ; N1030 22-делеция P4IH F8L 8193Ь; Р203К; Ь2131

362 075Н; 1Л7У Р41Н

М1981-,

Y1 1741; N1030 Р41Н L42I V14A; L15S; Q16L; F20S Q101R; I110L W!99L; 8204К; У206С; 820714; Р2ИЬ;Р214<}; У224А; У2258

2

39 VI4G;S45A; C76R; F93L M133I 521 ОН

42 F8L

А 176 22-делеция; T54K I68T; W74S У161Г; 821011

Y2 Q10K; A11T P67Q VI84 А

260 184М F8S; Т27А 82101?

Yal j P67Q

1 с 55 и 162| 145Т; Т491 S3N У184А; \200F

наличие четырех серотипов - аум/З (1 образец - генотип Б, субгенотип Б2), ау%"2 (6 образцов - генотип Э, субгенотип РЗ), ас!\^2 (7 образцов - генотип А, субгенотип А2) и ас!г (2 образца - генотип С, субгенотип С2).

Генотипирование ВГС проводили методом ПЦР с использованием диагностических наборов «АмплиСенс» фирмы «Интерлабсервис» (Россия). Результаты представлены на рисунке 6.

80%

70%

60% 50% 40% 30% •у; ./чК/ 'С <; : ' , •';. -• :. -. '

20% ШШ; . • и. ■ - • ■ •■ 15%

10% 0% 7% гг-41^ ШШ

подтип 1 b подтип За генотип 2 mixt

Рисунок4.2.1. Структура генотипов и подтипов вируса гепатита Су пациентов с хроническим гепатитом С Республики Саха (Якутия).

С наибольшей частотой определен подтип ВГС 1Ь — у 75% пациентов. На второй рейтинговой позиции находится подтип За - 15%, тогда как генотип 2 обнаружен лишь в 3% случаев. Еще у 7% больных ХГС в Якутии выявлено сочетание двух подтипов ВГС - в трех случаях 1Ь+За, в двух-1Ь+1а, и по одному сочетания 1Ь+2 и 1а+2. Такое распределение генотипов и подтипов ВГС является характерным для подавляющего большинства регионов России. Преобладание подтипа ВГС 1Ь зарегистрировано на всех территориях, где проводили подобные исследования. Частота встречаемости подтипа ВГС За также обычно ниже.

Клннико-морфологическая характеристика хронического гепатита В в Республике Саха (Якутия).

Обобщенные данные по определению наиболее типичных клинических синдромов у выделенных групп пациентов с НВ-вирусной инфекцией представлены в таблице 6.

Таблица 6

Частота выявления основных клинических синдромов и симптомов у больных хроническим гепатитом В Республики Саха (Якутия).__

Клинические проявления 1-я группа ДНК ВГВ (+) HBsAg (+) п=76 2-я группа ДНК ВГВ (-)

Всего п=40 Группа 2а НВвАй (+) п=24 Группа 26 НВ8Ае(-) п=16

Астенический синдром I 60,5%±5,6% 60,0%±7,7% 54,2 %± 10,4% 68,8%±12,0%

Болевой синдром 43,4%±5,7% 55,0%±7,9% 41,7%±10,3% 75,0%±11,2%

Диспепсический синдром 14,5%±4,0% 30,0%±7,2% 33,3%±9,8% 31,3%±12,0%

Артериальная гипертетия 9,2%±3,3% 15,0%±5,6% 16,7%±7,8% 12,5%±8,5%

Геморрагический синдром 7,9%±2,9% 12,5%±5,2% 8,3%±5,8% 18,8%±10,1%

Ожирение 2,7%±1,9% 15,0%±5,6% 20,8%^8,5% 6,3%±6,3%

Кожный зуд 5,3%±2,6% 5,0%±3,4% - 12,5%±8,5%

Суставной синдром 5,3%±2,6% 5,0%±3,4% 4,2%±4,2% 6,3%±6,3%

Кожные проявления 1,3%±1,3% 7,5%±4,2 % 8,3%±5,8% 6,3%±6,3%

Сопутствующие заболевания ЖКТ 35,5%±5,5% 60,0%±7,7% 62,5%±10,1% 56,3%±12,8% |

Следует отметить, что выявленные симптомы и синдромы у всех обследованных больных хроническим гепатитом В двух групп характеризовались слабой выраженностью. Наиболее часто пациенты жаловались на слабость, снижение работоспособности и аппетита (астенический синдром), а также боли в правом подреберье (болевой синдром). Эти синдромы у пациентов с ХГВ 1-й и 2-й групп диагностировали: в 60,5% и 43,4% (1-я группа), а также 60,0% и 55,0% (2-я

группа) соответственно. О подобной частоте встречаемости этих синдромов и симптомов сообщала Л.Р.Федосеева с соавт. (2005, 2008), изучавшая клиническую картину ХГВ у беременных женщин в Якутии.

Показано, что у пациентов с ХГВ без ДНК ВГВ в крови (группа 2) ожирение обнаружено у 15,0%, что чаще, чем у пациентов 1-ой группы -2,7% 0=2,1; р<0,05). Также чаще у пациентов 1-ой группы обнаружены сопутствующие заболевания ЖКТ, такие как хронические гастрит и панкреатит, язва желудка и др. - 60,0% и 35,5% соответственно (1=2,59; р<0,05). По нашему мнению, выявленные различия не связаны с особенностями патогенеза гепатита В при отсутствии ДНК ВГВ в крови пациента, то есть с отсутствием активной репликации генома ВГВ в организме. Частота обнаружения остальных синдромов и симптомов у пациентов 1-ой и 2-ой групп не различалась.

Сравнение частоты встречаемости отдельных синдромов и симптомов у пациентов групп 2а и 26 позволило установить, что болевой синдром чаще (75,0%) имел место у пациентов группы 26, куда включены больные, у которых ДНК ВГВ и HBsAg в крови не обнаружены. В то же время у пациентов группы 2а (ДНК ВГВ - отр, HBsAg +) его обнаружили в 41,7% случаев. Эти различия значимы и достоверны (1=2,2; р<0,05). Все остальные сравниваемые признаки у этих групп пациентов определены с одинаковой частотой.

Сравнение биохимических показателей у больных ХГВ в Якутии позволило констатировать умеренные отклонения и различия в некоторых показателях (таблица 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия)._

I 1-я группа 2-я группа ДНК ВГВ (-)

Показатели ДНК ВГВ (+) HBsAg (+) п=76 Всего п=40 Группа 2а HBsAg (+) п=24 Группа 26 НВ5А8(-) п=16

Гипербилирубинемия (>20мкмоль/л) 44,7%±5,7% 32,5%±7,4% 37,5%±10,1% 18,7%±10,1%

Повышение уровня АлАТ (>40 Ед/л) 46,1%±5,7% 50,0 %±7,9% 54,2%±10,4% 43,7%±12,9%

Повышение уровня АсАТ (>40 Ед/л) 25,0%±5,0% 22,5%±6,6% 20,8%±8,5% 25,0%±11,1%

Повышение уровня тимоловой пробы (>5 ед.) 35,5%±5,5% 32,5%±7,4% 37,5%±10,1% 25,0%±11,1%

Повышение уровня общего белка (>80 г/л) 5,2%±2,5% 5,0%±3,4% 8,3%±5,8% -

мкмоль/(мин.л)-это в старых ед. измерения, в н.в. - в Ед/л.

У 53,9% (1-я группа) и 50,0% (2-я группа) пациентов ХГВ протекал на фоне нормального уровня АлАТ. Средний уровень ферментемии у пациентов 1-ой группы составлял 93,8±14,5 Ед/л, тогда как у пациентов 2-ой группы -64,9±12,4 Ед/л (подгруппа 2а) и 57,3±1,3 Ед/л (подгруппа 26). Колебания

уровня общего билирубина сыворотки крови у 116 больных ХГВ при первом обследовании в стационаре составили от 8 до 67 мкмоль/л. Средний уровень общего билирубина у пациентов 1-й группы составил 22,1 мкмоль/л, 2-й группы 20,4 мкмоль/л. Уровень общего билирубина свыше 20,0 мкмоль/л отмечен у 44,7% больных 1-й группы и у 32,5% - 2-й группы. Повышение зарегистрировано, в основном, за счет непрямой фракции.

Уровень общего белка сыворотки у пациентов с ХГВ варьировал от 68 до 93 г/л и был повышен (>85г/л) всего у 6 из них (5,2%). Понижение уровня альбуминов отмечено у 7 пациентов (6,1%) из 116 обследованных. Колебания значений тимоловой пробы составили от 0,5 до 26 ед. и были повышены у 35,5% больных 1-й группы (среднее значение 6,7) и у 32,5% больных 2-й группы (среднее значение 4,5). Статистически достоверных различий по сравниваемым показателям не выявлено.

Результаты морфологического исследования показали, что средние значения индекса гистологической активности (ИГА) у больных 1-ой группы составили 8,9±0,7 балла и 2-ой группы - 6,2±0,4 балла (таблица 8).

Таблица 8

Средние показатели некрозо-воспалительной активности (ИГА) и стадии хронического гепатита В (ГИС) у пациентов с хроническим гепатитом В Республики Саха (Якутия)._

Показатели 1-я группа ДНКВГВ(+) а=22 2-я группа ДНК ВГВ(-)

Всего п=18 Группа 2а НВ8А8 (+) п=7 Группа 26 НВ5А8(-) п=11

ИГА 8,9±0,7 6,2±0,4 7,Ш,4 5,5±0,5

ГИС 1,3±0,1 1,0±0,1 1,3±0,2 0,8±0,2

Следует отметить, что среднее значение индекса гистологической активности у пациентов 1-ой группы было выше, чем у пациентов 2-ой группы - 8,9 и 6,2 соответственно. Это свидетельствует о большей активности воспалительных и некротических процессов в печени у больных с наличием ДНК ВГВ и HBsAg в крови (1-я группа).

Следует отметить, что у пациентов сравниваемых групп имеют место некоторые отличия в интенсивности некрозо-воспалительных процессов в печени (таблица 9).

Так, у пациентов 1-й группы гистологически минимальная и слабовыраженная степень активности процесса (ИГА от 4 до 8 баллов) обнаружена суммарно в 45,4%±10,9% случаев (10 больных). В то же время у пациентов 2-й группы такие же морфологические изменения в печени выявлены в 88,8%±7,6%. Данные различия существенны и достоверны (1=3,27; р<0,05). Удельный вес хронического гепатита В у пациентов 1-ой группы умеренной и выраженной активности (индекс гистологической активности от 9 до 12 баллов) отмечены чаще (54,6%±10,9%), чем у пациентов 2-ой группы (11,2%±7,6%). Эти различия также значимы и достоверны (1=3,27, р<0,05). Развитие фиброза печени, как показало

Таблица 9

Степень активности (ИГА) и выраженность фиброза в баллах у пациентов с хроническим гепатитом В Республики Саха (Якутия).

Показатели 1-я группа ДНКВГВ(+) НВэА« (+) п=22 2-я г руппа ДНК ВГВ(-)

Всего п=18 Группа 2а HBsAg (+) п=7 Группа 26 НВзА8(-) п=11

ИГА:

Минимальная активность 2 (9,1%) 2(11,1%) 1 (14,3%) 1 (9,1%)

Слабовыраженная активность 8 (36,3%) 14 (77,7%) 4 (57,1%) 10 (90,9%)

Умеренная активность 6 (27,3%) 1 (5,6%) 1 (14,3%) -

Выраженная активность 6 (27,3%) 1 (5,6%) 1 (14,3%) -

Фиброз:

Отсутствие фиброза - 3 (16,7%) - 3 (27,3%)

Слабый 16 (72,7%) 12 (66,7%) 5 (71,4%) 7 (63,6%)

Умеренный 6 (27,3%) 3 (16,7%) 2 (28,6%) 1 (9,1%)

Выраженный - - - -

морфологическое исследование, у всех пациентов с ХГВ происходило примерно с одинаковой интенсивностью - у подавляющего числа больных обеих групп зарегистрирован фиброз слабой степени (72,7% - в 1-ой группе и 66,7% - во 2-ой). В то же время значения гистологического индекса склероза (ГИС) у пациентов сравниваемых групп были неодинаковы: фиброз портальных трактов статистически не различался у больных в стадии активной репликации (группа 1) и в стадии интеграции при наличии НВзА£ (группа 2а) и составлял по 1,3 балла соответственно. Наименее выраженный фиброз печени отмечен у больных группы 26 - 0,8 балла (таблица 8). У 3 больных (16,7%) 1-ой группы фиброз портальных трактов отсутствовал (у этих больных длительность заболевания была невелика - от 1 до 1,5 лет. Следует отметить, что выраженного фиброза печени ни у одного из обследуемых пациентов не выявлено. Наиболее тяжелый фиброз, выявленный в течение данного исследования, соответствовал умеренной степени и был обнаружен у пациентов всех групп и подгрупп - от 9,1% (подгруппа 26) до 28,6% (подгруппа 2а). Отсутствие морфологических признаков фиброза печени выявлено только у пациентов подгруппы 26. Ни у одного больного индекс фиброза не превышал 2 балла.

Таким образом, у обследованных больных с ХГВ, как показали патоморфологические исследования биоптатов печени, независимо от репликативной активности, преобладает слабый фиброз портальных трактов. Представляет особый интерес тот факт, что у пациентов с наличием в крови только анти-НВс класса и некоторыми клиническими признаками, как правило, мало выраженными, также зафиксированы морфологические изменения в печени соответствующие степени слабого фиброза. Тактика

ведения таких больных, по нашему мнению, должна заключаться в активном пожизненном наблюдении с регулярным определением уровня АлАТ и маркеров ВГВ.

Для уточнения этиологии хронического гепатита у 16 больных с измененными печеночными функциональными тестами и с наличием только «изолированных» анти-НВсог класса и у больных с отсутствием маркеров вирусных гепатитов был использован прямой метод обнаружения антигенов ВГВ в ткани печени с применением иммуногистохимического метода исследования. Из обследованных 13 больных ХГВ, у которых диагноз поставлен на основании выявления в ИФА только анти-НВсог класса у 7 в ткани печени обнаружен HBcorAg (таблица 10).

Таблица 10

Данные иммуногистохимического (ИГХ) исследования ткани печени больных хроническим гепатитом В с наличием только анти-НВсог или без маркеров ГВ Республики Саха (Якутия)._

Выявлены в ткани печени Пациенты с «изолированными» анти-НВсог класса IgG (п=13) Пациенты, у которых маркеры ГВ отсутствовали (п=3)

HBcorAg 7 1

HBsAg+ HBcorAg 6 2

Еще у 6 больных наряду с HBcorAg определяли также HBsAg, который в крови этих пациентов выявить не удалось. У 3 пациентов, у которых никаких маркеров ГВ не обнаружено в ИФА и ПНР, а основанием для подозрения на наличие ХГВ явились данные анамнеза (HBsAg однократно выявлен при обследовании в предыдущий период), в ткани печени обнаружены в одном случае - HbcorAg и в 2-х - HBcorAg + HBsAg. Важно отметить, что у всех пациентов наличие маркеров ВГВ было подтверждено. Это доказывает высокую диагностическую значимость данного метода, который может быть использован для расшифровки случаев хронических гепатитов неясной этиологии.

Клинико-морфологическая характеристика хронического гепатита С в Республике Саха (Якутия).

Обобщены жалобы, данные объективного обследования, а также результаты серологических, биохимических, морфологических и иммуногистохимических исследований биопсийного материала печени 103 больных, находившихся на лечении в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска (таблица 11).

Следует отметить, что основные синдромы, сопровождающие ХГС, у пациентов сравниваемых групп выявлены примерно с одинаковой частотой. Различия выявлены только для диспепсического синдрома, который чаще регистрировали у пациентов 1-ой группы (t=2,14; р<0,05).

Сравнение полученных результатов с данными других исследователей позволяет констатировать наличие некоторых различий. Так, в исследовании С.И.Семенова (2007), также выполнявшего работу в Якутии, с несколько

ТаблицаИ

Частота выявления клинических симптомов у пациентов с

хроническим гепатитом С в Республике Саха 1 Якутия).

Жалобы и клинические синдромы Всего (п=103) 1 группа (п=72) 2 группа (п=31)

Астенический синдром 72,8 %±4,4% 70,8%±5,3% 77,4%±7,5%

Болевой синдром 33,0%±4,6% 29,2 %±5,7% 41,9%±8,9%

Диспепсический синдром * 33,0%±4,6% 38,9%±5,7% 19,4%±7,1%

Кожный зуд 15,5%±3,6% 18,1 %±4,5% 9,7%±5,3%

Суставной синдром 10,7%±3,0% 8,3%±3,3% 16,1%±43%

Геморрагический синдром 8,7%±2,8% 8,3%±3,3% 9,7%±5,3%

Кожные проявления 6,8%±2,5% 6,9%±3,0% 6,5%±4,4%

Артериальная гипертензия 6,8%±2,5% 5,5%±2,7% 9,7%±5,3%

Сахарный диабет 4,9%±2,1% 4,2%±2,4% 6,5%±4,4%

Сопутствующие заболевания ЖКТ 66,9%±4,6% 63,9 %±5,7% 74,2%±7,9%

* - выявлены статистически значимые различия

большей частотой (92,2% и 66,6% соответственно) выявлены астенический и диспепсический синдромы (1=3,7 и 4,9). По данным Н.В.Воронковой (2007), проводившей исследования в Москве, жалобы на астенический синдром пациенты предъявляли значительно реже - в 20% случаев при нормальном уровне трансаминаз и 24% - при гиперферментемии. Следует отметить, что в исследуемой группе пациентов частота встречаемости диспепсического синдрома не отличается от данных Н.В.Воронковой, тогда как в исследовании С.И.Семенова различия имеют место.

Характеристика биохимических показателей у пациентов сравниваемых групп приведены в таблице 12.

Таблица 12

Сравнительная характеристика биохимических показателей у пациентов с хроническим гепатитом С.

Показатели | (п=103) 1 группа (п=72) 2 группа (п-31)

Гипербилирубинемия (>20мкмоль/л) | 38,8%±4,8% 34,7 %±5,6% 48,4%±9,0%

Уровень АлАт (Ед/л) N I 29,1%±4,5% 30,5%±5,4% 25,8%±7,9%

Выше N (в том числе)* | 70,9%±4,5% 69,5*5,4% 74,2 %±7,9%

до ЗN 54,8 %±5,8% 52,0%±7,1% 60,9%±11,7%

З^ 24,6%±5,0% 26,0%±6,2% 21,7%±8,8%

5-10N 15,0%±4,2% 16,0%±5,2% 13,6%±73%

>10N 1 5,4%±2,6% 6,0%±3,4% 3,8%±4,1%

Повышение уровня АсАТ (Ед/л) | 41,7%±4,9% 40,2%±5,8% 45,2%±8,9%

Увеличение тимоловой пробы 35,9%±4,7% 34,7%±5,6% 38,7%±8,7%

Повышение уровня общего белка (>80 г/л) б,8%±2,5% 8,3%±3,3% 3,2%±3,1%

| Гипергаммаглобулинемия (>20г/л) 5,8%±2Г3% 6,9%±3,0% 3,2%±3,1%

* - при расчете удельного веса пациентов с различной степенью повышения уровня АлАТ за 100% принимали все случаи повышения уровня АлАТ (в общей группе пациентов N=73, в 1-ой группе N=50 и во 2-ой группе N=23)

Следует констатировать, что различий между сравниваемыми группами пациентов в отдельных биохимических показателях не обнаружено. Колебания уровня общего билирубина сыворотки крови у 103 больных ХГС при первом обследовании в отделении составили от 8 до 87,3 мкмоль/л. Средний уровень билирубина в 1-ой группе составил 13,2±0,9 мкмоль/л, во 2-ой группе 21,4±1,9 мкмоль/л.

Удельный вес пациентов с хроническим гепатитом С 1-ой и 2-ой групп с нормальным уровнем АлАТ составлял 30,5% и 25,8% соответственно. Повышенние уровня АлАТ у пациентов сравниваемых групп было, в основном, не резко выраженным - до величины в ЗН (52,0% в 1-ой группе и 60,9% - во 2-ой).

Морфологическое исследование ткани печени выполнено 26 пациентам 1-ой группы и 12 пациентам 2-ой группы (таблица 13).

Таблица 13

Степень некрозо-воспалителыюй активности (ИГА) и выраженности фиброза у пациентов с хроническим гепатитом С

Республики Саха (Якутия).

Параметры Всего (п=38) 1 группа (п=26) 2 группа (п=12)

ИГА 6,7±0,6 7,2±1,4

Минимальная активность Слабовыраженная активность Умеренная активность Выраженная активность 6 (15,8%) 21 (55,3%) 9 (23,7%) 2 (5,3%) 4 (15,4%) 15 (57,7%) 7 (26,9%) 0 2 (16,7%) 6 (50,0%) 2(16,7%) 2 (16,7%)*

Фиброз 1,4±0,1 2,0±0,2

Слабый Умеренный Тяжелый 18 (47,4%) 16 (42,1%) 4 (10,5%) 16 (61,5%)* 9 (34,6%) 1 (3,8%) 2 (16,6%) 7 (58,3%) 3 (25,0%)*

Установлено, что индекс гистологической активности (ИГА) у больных в сравниваемых группах различался по среднему значению. При этом показатели ИГА и гистологического индекса склероза (ГИС), указывающего на длительность заболевания, были выше во 2-ой группе пациентов - 7,2±1,4 и 2,0±0,2 балла соответственно, тогда как у 1-ой группы пациентов эти показатели составили 6,7±0,6 и 1,4±0,1 балла соответственно. По нашему мнению, это указывает на более высокие темпы развития фиброза (и/или большую среднюю продолжительность заболевания) у пациентов 2-ой группы - то есть у больных ХГС с наличием анти-НВс (сумм.).

Результаты морфологического исследования печени показали, что у пациентов сравниваемых групп преобладает минимальная и слабовыраженная степень активности процесса, выявленная суммарно у 73,1% больных 1-ой группы и 66,7% - 2-ой. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-ой группе не обнаружены больные с выраженной активностью процесса, в то время как у пациентов 2-ой группы в 16,7% случаев отмечена выраженная активность хронического гепатита. При анализе фиброза печени у больных ХГС 1-ой группы, при преобладании слабовыраженной

активности гепатита в большинстве случаев (61,5%), обнаружен слабый фиброз печени и в 34,6% - умеренный фиброз. У пациентов 2-ой группы также при преобладании слабовыраженной активности в 58,3% случаев фиксировали умеренный фиброз и у 25,0% больных - формирующийся цирроз печени.

С целью уточнения этиологии хронического гепатита у 38 пациентов, которым была проведена пункционная биопсия печени, в ткани печени с помощью иммуногистохимических исследований определяли наличие НВзА§, НВсогА§ и антиген N83 ВГС (таблица 14).

Таблица 14

Результаты иммуногистохимического исследования в биоптатах печени на наличие HBsAg, HBcorAg и антигена N83 ВГС у пациентов с ХГС Республики Саха (Якутия)._______

1 Группы пациентов/ | маркеры HbsAg+NSЗ+ НЬсАё N83 N83 + НЬСАЙ

11 группа (п=26) Не обнаруж. 26 Не обнаруж.

| 2 группа (п=12) 1 Не обнаруж. 11

Данные иммуногистохимического исследования в биоптатах печени позволили дополнить и уточнить диагнозы. Так, во 2-ой группе у всех 12 пациентов с ХГС при наличии анти-НВс (сумм.) обнаружено сочетание маркеров ГС и ГВ, что можно рассматривать как микст-инфекцию ХГВ+ХГС Причем у 1-го пациента, наряду с антигеном ЫБЗ ВГС, выявлены НВбА§ и HBcoгAg. В остальных 11 случаях в биоптатах антиген N83 ВГС обнаружен в сочетании с НВсогА§. У пациентов 1-ой группы в 26 случаях иммуногистохимическое исследование позволило выявить только антиген N83 ВГС. У пациентов данной группы маркеров ГВ не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости иммуногистохимического исследования биоптатов печени у пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Этот метод позволяет уточнить имеющийся диагноз, выявить наличие микст-инфекции и может рассматриваться как дополнительное исследование для постановки диагноза.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено выраженное эпидемиологическое неблагополучие в Якутии в отношении гепатита В, выражающееся в значительно более высоких показателях заболеваемости совокупного населения хроническим гепатитом В и уровня носительства ВГВ по сравнению со среднероссийскими показателями - в 2007 и 2008 годах превышение показателей заболеваемости ХГВ составляло по 2,4 раза, вирусоносительства - 1,3 и 1,4 раза соответственно;

2. Установлено, что медицинские манипуляции в условиях стационаров и амбулаторий - основные пути передачи ВГВ и ВГС в Якутии. В 1997-2002 и 2006-2008 годы их суммарный удельный вес составлял 45% и 20% (у пациентов с острым гепатитом В) и 41% и 27% (у пациентов с острым

гепатитом С) соответственно. Передача ВГВ и ВГС при внутривенном введении наркотиков не является ведущей в распространении этих вирусов.

3. Впервые определена структура генотипов ВГВ, циркулирующих на территории Якутии - в 38% определен генотип D, в 24% каждый - генотипы А и С, а также в 14% обнаружено сочетание генотипов D и А.

4. Показана циркуляция четырех серотипов HBsAg среди пациентов с ХГВ - adw2 (44%) и ayw2 (38%) ayw3 (6%), и adr (12%).

5. Установлено, что общая клиническая характеристика хронических гепатитов В и С у пациентов Республики Саха (Якутия) не имеет каких-либо существенных особенностей, связанных с влиянием на организм экстремальных условий Крайнего Севера.

6. Показано, что патологический процесс в печени более активен у пациентов с ХГС при наличии латентной НВ-вирусной инфекции. Средний индекс гистологической активности у таких пациентов составлял 7,2 балла, тогда как у пациентов только с ХГС - 6,7 балла, средний гистологический индекс склероза - 2,0 и 1,4 балла соответственно.

7. Показана высокая диагностическая значимость иммуногистохимического метода определения HBsAg и HBcoreAg в ткани печени пациентов с наличием слабовыраженных клинических признаков хронического гепатита и отсутствием ДНК ВГВ и HBsAg в крови, позволяющего с высокой точностью установить этиологию патологического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошалкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Современные вирусологические и эпидемиологические подходы к проблеме вирусных гепатитов в РС(Я).// Наука и образование.- №1 (25). - 2002.- с.73-77.

2. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошалкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Сергина С.Б., Галашева H.A. Заболеваемость вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Абакан, 2002.- с.123-124.

3. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошалкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Павлов H.H., Алексеева М.Н., Тихонова H.H., Матвеев A.C. Эпидемиологические аспекты заболеваемости хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии В Республике Саха (Якутия).// В кн.: «Избранные вопросы медицинской помощи». - Якутск, 2002,- с.144-148.

4. Семенов С.И., Павлов H.H., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Кривошалкин В.Г., Алексеева М.Н., Давыдова С.Н. Вирусный гепатит В на территории Республики Саха (Якутия), и опыт проведения вакцинопрофилактики. // В кн.: «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи (новые технологии в травматологии и ортопедии)». -Якутск, 2002. - с.233-235.

5. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д. с соавт. Распространенность вирусных гепатитов в улусе Арктической зоны PC /Я/ (Абыйский улус).// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002,- с.115-117.

6. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Индеева Л. Д., Чемезова Р. И. с соавт. Состояние заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Горном улусе РС(Я).// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002,- с. 109-111.

7. Семенов С.И., Потапов А.Ф., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д. с соавт. Применение плазмафереза в комплексной терапии у больных вирусным гепатитом с синдромом холестаза.// В кн.: «Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2002,- c.l 11-115.

8. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Павлов H.H. Хронические вирусные гепатиты В, С и D в условиях Крайнего Севера.// Якутск: Издательство «Триада». - 2003. - 119 с.

9. Павлов H.H., Семенов С.И Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Николаев A.B., Лавров В.Ф., Кузина Л.Е., Садикова H.B., Кузин C.H., Зверев В.В. Распространение маркеров гепатитов В, дельта и С коренного и некоренного населения республики Саха (Якутия).// В кн.: «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 2003,- с.239-240.

10. Семенов С.И., Павлов H.H., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Алексеева М.Н., Николаев A.B., Лавров В.Ф., Кузина Л.Е., Садыкова H.B., Кузин С.Н., Зверев В.В. Распространенность дельта-инфекции среди населения Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 2003. - с.240-241.

11. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Принципы диагностики вирусных гепатитов в условиях сельской местности в регионе повышенной заболеваемости (на примере Республики Саха (Якутия).// Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. -Ns.3. - с. 19-23.

12. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Павлов H.H. Активное выявление маркеров вирусных гепатитов среди сельского населения в условиях экспедиционного выезда в различные медико-географические зоны Республики Саха (Якутия).// Вирусные гепатиты, достижения и перспективы. -Информационный бюллетень. - Москва. 2003. - с. 18.

13. Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Саввин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Диагностика, диспансеризация и профилактика ВГ в условиях сельской местности в регионе повышенной заболеваемости.// Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., 2003. -с.332.

14. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Алексеева М.Н., Чемезова Р.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В. Оценка заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия).// Вопросы вирусологии. - 2004. -№ 1. - с. 20-23.

15. Семенов С.И., Саввин Р.Г., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И. Распространенность маркеров вирусных гепатитов в Якутии.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. - t.XIV. - №1. - Приложение 22. -с.23.

16. Кузин C.H., Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Алексеева M.H., Чемезова Р.И., Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Зверев В.В. Оценка заболеваемости и этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов на территории Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней».- Вып. 6.- Москва, 2004. - с.288-291.

17. Кузин С.Н., Павлов H.H., Семенов С.И., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Савин Р.Г., Николаев A.B., Чемезова Р.И, Кожевникова Л.К., Лавров В.Ф., Алаторцева Г.И., Кузина Л.Е'., Садикова Н.В., Зверев В.В. Широта распространения вирусных гепатитов среди различных групп населения на территории Республики Саха (Якутия).// ЖМЭИ. -2004. -Ml. -с. 18-22.

18. Семенов С.И., Павлов H.H., Савин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Кривошапкин В.Г., Яковлева O.H., Кузина Л.Е., Варламова И.А., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В., Кузин С.Н. Широта распространения вирусов гепатитов В и дельта

среди отдельных этнических групп Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Москва, 2005. - Вып. 7. - с.203-208.

19. Семенов С.И., Павлов H.H., Кривошапкин В.Г., Индеева Л.Д., Саввин Р.Г., Николаев A.B., Чемезова Р.И., Кузина U.E., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Кузин С.Н., Зверев В.В. Широта распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди населения арктической зоны Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - 2005. -с.305-3Об.

20. Семенов С.И., Павлов H.H., Савин Р.Г., Индеева Л.Д., Чемезова Р.И., Кривошапкин В.Г., Яковлева О.Н., Кузина Л.Е., Варламова И.А., Садикова Н.В., Лавров В.Ф., Зверев В.В., Кузин С.Н. Широта распространения вирусов гепатитов В и дельта среди отдельных этнических групп Республики Саха (Якутия).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Москва, 2006. - Выпуск 8. - с.359-363.

21. Семенов С.И., Индеева Л.Д., Савин Р.Г., Кривошапкин ВТ., Кузина Л.Е., Грудинин М.Л., Писарева ММ., Бузицкая Ж.В., Зверяева И.К., Садикова Н.В., Лавров В. Ф., Кузин С.Н., Зверев В.В. Кчинико-морфологические и биохимические особенности хронического гепатита С в Республике Саха (Якутия).// Инфекционные болезни. - 2007. -т. 5. - №1.-с.14-17.

22. Семенов С.И., Индеева Л.Д., Аргунов В.А. Морфологическая диагностика хронических вирусных гепатитов В, С.// Инфекционные болезни. - 2010. - т.8. -Приложение 1. - с.284.

Заказ № 631. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2алел.250-92-06 www.postator.ru

Изучение эпидемиологических и клинических аспектов проблемы гепатитов В и С в различных регионах Российской Федерации, в том числе и Республики Саха (Якутия), в последние годы было весьма активным. Интерес исследователей к этому региону был обусловлен климато-географическими, медико-социальными и демографическими особенностями, которые могли оказывать влияние на эпидемический процесс этих инфекций. В результате выполненных в настоящее время работ различными группами авторов (В.В.Богач 2000; Н.Н.Павлов 2004; С.Н.Кузин с соавт. 2004, 2005; С.И.Семенов 2004, 2006, 2007; Р.Г.Саввин 2006) достаточно подробно охарактеризована эпидемиологическая ситуация в отношении гепатитов В, С. Результаты исследований, посвященные клинической характеристике гепатитов В и С в Якутии (М.Н.Алексеева, 2002, 2003; С.И.Семенов 1997, 2002, 2003, С.С. Слепцова 2003, 2006; АЛ.Слепцов 2005; Л.Р. Федосеева 2004, 2005, 2008), и сравнение их с данными авторов, выполнявших исследования в других регионах России (Н.В.Воронкова 2002; Е.А.Климова 2006) позволили констатировать, что особенности, связанные с условиями Крайнего Севера, незначительны.

Изменяющаяся социально-демографическая ситуация, усиливающиеся миграционные потоки, связанные с освоением новых месторождений полезных ископаемых в Якутии, создают новые условия, при которых возрастает необходимость мониторинга эпидемической обстановки, в отношении социально-значимых заболеваний, том числе и гепатитов В и С.

Мало информации о гетерогенности ВГВ и ВГС, циркулирующих на территории Якутии. Исследования по этой проблеме единичны (М.М.Писарева 2004 с соавт.; М.А.Рафаилова 2005 с соавт.) и не дают полного представления о структуре генотипов, подтипов и субтипов ВГВ и генотипов ВГС, встречающихся у пациентов с различными формами этих заболеваний в Якутии.

Представляет значительный интерес изучение «скрытой» НВ-вирусной инфекции в Якутии, где вирус гепатита В распространен особенно широко. В проведенных ранее исследованиях А.А.Ганиной с соавт. (2007) показано, что у лиц с наличием только анти-НВс в крови ДНК ВГВ обнаружена в 0,28% (доноры) - 27,3% (пациенты отделений гемодиализа), что свидетельствует об активном инфекционном процессе. Л.Р.Идрисова с соавт. (2007) констатировали, что скрытая НВ-вирусная инфекция может являться негативным фактором, влияющим на исход хронического заболевания печени другой этиологии. Существующие традиционные методы диагностики срытой НВ-вирусной инфекции не позволяют с достоверностью оценивать активность инфекционного процесса. Важной задачей является определение диагностической значимости дополнительных методов определения маркеров ВГВ, к которым следует отнести иммуногистохимический метод детекции поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени пациентов со скрытой НВ-вирусной инфекцией. О его высокой диагностической значимости сообщила Н.В.Дунаева (2007), изучавшая роль ВГС у пациентов с гломерулонефритами.

Изложенное выше послужило основанием для выполнения работы по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С на территории Республики Саха (Якутия), определению структуры генотипов ВГВ и ВГС, генетической вариабельности рге-Б 1/рге-82/Б-генов у изолятов ВГВ, выделенных от пациентов с ХГВ, а также клинической характеристике хронических гепатитов В и С у взрослых пациентов.

Цель работы - эпидемиологическая и клинико-морфологическая характеристика хронических гепатитов В и С, а также изучение гетерогенности вирусов гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: - провести анализ заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) в период с 1999 по 2008 годы и изучить структуру путей передачи ВГВ и ВГС у пациентов с острыми формами заболеваний в 1997-2002 и 2006-2008 годы;

- изучить генетическую вариабельность рге-Б 1/рге-82/8-генов вируса гепатита В у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, генотипическую и субтиповую принадлежность выделенных изолятов от этих пациентов, а также структуру генотипов и подтипов ВГС, циркулирующих на территории Якутии; изучить клиническое течение и патоморфологическую характеристику хронических гепатитов В и С у взрослых пациентов;

- определить диагностическую значимость иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени у пациентов с хроническим поражением печени неясной этиологии.

Научная новизна.

- получены новые данные об интенсивности эпидемического ,процесса гепатитов В и С в Якутии, базирующиеся на анализе многолетней (1999-2008 годы) динамики заболеваемости регистрируемыми формами этих инфекций. Установлено, что эпидемиологическую ситуацию в отношении гепатита В следует расценивать как напряженную, в отношении гепатита С — как стабильную; впервые изучена генетическая вариабельность естественно встречающихся вариантов ВГВ на территории Республики Саха (Якутия). Показано наличие трех генотипов ВГВ (Б, А и С), выявленных соответственно в 44%, 44% и 12%. Из 7 изолятов ВГВ генотипа Б, один представлен субгенотипом Б2 и 6 - БЗ;

- определены четыре серотипа HBsAg - ас!\у2 (44%), ау\у2 (38%), ас1г (12%) и ау\уЗ (6%);

- показано, что иммуногистохимический метод определения HBsAg и HBcorAg в биоптатах печени пациентов с отсутствием НВбА§ и ДНК ВГВ в крови и слабовыраженными клиническими признаками хронического поражения печени позволяет достоверно определить этиологию инфекционного процесса;

- доказана роль скрытой НВ-вирусной инфекции как негативного фактора осложняющего течение хронического гепатита С. Выраженная некрозо-воспалительная активность выявлена у 16,7% пациентов с ХГС +анти-НВс, тогда как у пациентов только с ХГС она не зарегистрирована, выраженный фиброз отмечен у 25% и 3,8% пациентов соответственно.

Положения, выносимые на защиту.

Республика Саха (Якутия) остается регионом Российской Федерации с напряженной эпидемиологической ситуацией по гепатиту В, о чем свидетельствует высокий уровень заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В.

Клиническое течение хронических гепатитов В и С, биохимические показатели, патоморфологические изменения в печени пациентов не имеют особенностей, связанных с климато-географическими, медико-социальными и демографическими особенностями, присущими Республике Саха (Якутия).

Показана высокая диагностическая значимость иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ для расшифровки случаев хронических гепатитов неясной этиологии.

Практическая значимость.

Анализ динамики и уровня заболеваемости гепатитом В в Республике Саха (Якутия) дает основания констатировать эпидемиологическое неблагополучие, выражающееся в значительно более высоких суммарных показателях заболеваемости регистрируемыми формами ГВ совокупного населения, стабильно и значительно превосходящих среднероссийские (в 2007 и 2008 годах - в 1,5 и 1,6 раза соответственно).

Установлена диагностическая значимость иммуногистохимического метода определения поверхностного и сердцевинного антигенов ВГВ в биоптатах печени для определения этиологии хронической патологии печени.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах: Республиканской целевой программе «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 2002-2006 годы» (№642 от 26 декабря 2002 года); приказе министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) №51-д 01-8/4-216 от 19.06.2003 и Госкомитета РС (Я) по санэпиднадзору от 24.06.2003 «О мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ».

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного, образования. Издана монография «Хронические вирусные гепатиты В, СиБ в условиях Крайнего Севера» - Якутск, 2003. — 119 с. (в соавторстве с С.И.Семеновым, В.Г.Кривошапкиным, Р.Г.Савиным, Н.Н.Павловым).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов у пищеварения» (Абакан, 2002); городской научно-практической конференции, посвященной 370-летию города Якутска «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в Республике Саха (Якутия) (Якутск, 2006).

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2010 года на научной конференции отдела вирусологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе одна монография и 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 210 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 15 рисунков, 5 фотографий.

выводы.

1. Установлено выраженное эпидемиологическое неблагополучие в Якутии в отношении гепатита В, выражающееся в значительно более высоких показателях заболеваемости совокупного населения хроническим гепатитом В и уровня носительства ВГВ по сравнению со среднероссийскими показателями - в 2007 и 2008 годах превышение показателей заболеваемости ХГВ составляло по 2,4 раза, вирусоносительства - 1,3 и 1,4 раза соответственно;

2. Установлено, что медицинские манипуляции в условиях стационаров и амбулаторий - основные пути передачи ВГВ и ВГС в Якутии. В 1997-2002 и 2006-2008 годы их суммарный удельный вес составлял 45% и 20% (у пациентов с острым гепатитом В) и 41% и 27% (у пациентов с острым гепатитом С) соответственно. Передача ВГВ и ВГС при внутривенном введении наркотиков не является ведущей в распространении этих вирусов.

3. Впервые определена структура генотипов ВГВ, циркулирующих на территории Якутии - удельный вес генотипов Б и А составил по 44% и генотипа С — 12%. Генотип Б представлен субгенотипами Б2 и БЗ в соотношении 1:6, генотип А только субгенотипом А2 и генотип С -субгенотипом С2.

4. Показана циркуляция четырех серотипов НВзА§ среди пациентов с ХГВ - ас!\у2 (44%) и ayw2 (38%) ау\уЗ (6%), и ас!г (12%).

5. Установлено, что общая клиническая характеристика хронических гепатитов В и С у пациентов Республики Саха (Якутия) не имеет каких-либо существенных особенностей, связанных с влиянием на организм экстремальных условий Крайнего Севера.

6. Показано, что патологический процесс в печени более активен у пациентов с ХГС при наличии латентной НВ-вирусной инфекции. Средний индекс гистологической активности у таких пациентов составлял 7,2 балла, тогда как у пациентов только с ХГС - 6,7 балла, средний гистологический индекс склероза - 2,0 и 1,4 балла соответственно.

7. Показана высокая диагностическая значимость иммуногистохимического метода определения HBsAg и НВсогеА§ в ткани печени пациентов с наличием слабовыраженных клинических признаков хронического гепатита и отсутствием ДНК ВГВ и НВзА§ в крови, позволяющего с высокой точностью установить этиологию патологического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1. Общая клиническая характеристика хронического гепатита В, полученная при обобщении данных 116 пациентов Республики Саха (Якутия), не дает возможности констатировать наличие каких-либо существенных особенностей в течении хронической НВ-вирусной инфекции по сравнению с другими регионами России.

2. Клиническое течение хронического гепатита В у пациентов выделенных групп (1-ая группа - ДНК ВГВ - + и HBsAg - +, 2-ая группа — ДНК ВГВ - отр, HBsAg - + или отр) в Республике Саха (Якутия) не имеет существенных отличий.

3. Установлено, что воспалительные и некротические процессы в печени пациентов 1-ой группы (с наличием ДНК ВГВ и HBsAg в крови) более активны, по сравнению с пациентами, у которых отсутствует ДНК ВГВ (2-ая группа), о чем свидетельствует более высокое среднее значение индекса гистологической активности - 8,9 и 6,2 соответственно.

4. Показано, что развитие фиброза печени у подавляющего большинства больных хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия) - 72,7% (в 1-ой группе) и 66,7% (во 2-ой группе) соответствует слабой степени. Ни у одного из обследованных больных не зарегистрировано выраженного фиброза или цирроза печени.

5. Иммуногистохимический метод определения HBsAg и HBcoreAg в ткани печени пациентов с отсутствием ДНК ВГВ и HBSAg в крови и наличием слабовыраженных клинических признаков хронического гепатита, позволяет с высокой точностью установить этиологию заболевания.

6. Общая клиническая характеристика хронического гепатита С, полученная при обработке данных 103 пациентов Республики Саха (Якутия), также не имела отличий от результатов подобных исследований в других регионах России.

7. Установлено, что патологические процессы в печени более активно развивались у больных хроническим гепатитом С, у которых выявлены анти-НВсоге (2-ая группа) - средний индекс гистологической активности у таких пациентов составлял 7,2 балла, тогда как у пациентов только с ХГС (1-ая группа) - 6,7 балла. Также у пациентов 2-ой группы средний гистологический индекс склероза был выше, чем у пациентов 1-ой группы - 2,0 и 1,4 балла соответственно, что свидетельствует о более высоких темпах развития фиброза.

8. Степень некрозо-воспалительной активности и выраженности фиброза выше у пациентов с хроническим гепатитом С + анти-НВсоге. Выраженная активность у этой группы пациентов выявлена в 16,7%, тогда как у пациентов только с ХГС она не зарегистрирована. Тяжелый фиброз отмечен у 25% больных с ХГС+анти-НВсоге и 3,8% только с ХГС.

9. Показана высокая эффективность иммуногистохимического исследования биоптатов печени с помощью которого у 12 пациентов с ХГС, у которых также выявлены анти-НВсоге (сумм.), было доказано наличие гепатита В - у одного пациента наряду с антигеном N83 ВГС были выявлены также HBsAg и НВсогеА§ и у 11 - N83 антиген и HBcoreAg.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Актуальность исследований различных аспектов проблемы вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России сохраняет свою актуальность, что определяется совокупностью эпидемиологических, социальных и экономических показателей [3, 4, 22, 41, 43, 47, 48, 49, 54, 66, 70, 83, 84, 91]. Следует отметить, что острота проблемы вирусных гепатитов для Российской Федерации столь остра, что ГВ и ГС признали социально-обусловленными инфекциями, а мероприятиям, направленным на борьбу с ними, придан статус государственных. В настоящее время интенсивность эпидемического процесса гепатитов В и С в различных регионах страны определяется многими факторами, в том числе меняющейся социально-демографической ситуацией, уровнем медицины в регионе, доходами населения, миграционными потоками и др. Это обусловливает необходимость проведения мониторинга эпидемиологической ситуации, а также проведения исследований по малоизученным аспектам проблемы ВГ.

В данной работе изучены основные закономерности эпидемического процесса гепатитов В и С в Якутии в период с 1999 по 2008 годы и проиллюстрированы изменения в путях передачи ВГВ и ВГС в начале и конце этого периода. Проведенный анализ заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В показал, что уровень заболеваемости острым гепатитом В совокупного населения продолжал снижение и тенденции, установленные в ранее выполненных исследованиях сохранились [57, 67, 78, 79]. С нашей точки зрения такая положительная динамика и уровень заболеваемости ОГВ в Якутии ниже среднероссийского в 2008 году обусловлен совокупностью применяемых противоэпидемических мероприятий, среди которых основное -реализация республиканской программы вакцинопрофилактики гепатита В. Вместе с тем, динамика показателей двух других регистрируемых форм гепатита В свидетельствует об эпидемиологическом неблагополучии в Якутии. В течение всего анализируемого периода уровень заболеваемости

ХГВ был значительно выше, чем в среднем по России. В 2003 году разница достигала 4,1 раза. Динамика показателей позволяет выделить два периода -с 1999 по 2003 годы, когда регистрировали стабильный и значительный рост (с 15,3 до 63,3 на 100000 населения) и с 2004 по 2007 годы - снижение заболеваемости почти в два раза. При этом ее уровень в 2007 году превышал средний показатель по России более чем в два раза (33,2 и 14,0 на 100000 населения соответственно). В 2008 году отмечена стабилизация заболеваемости ХГВ. Ее уровень по-прежнему превышал среднероссийский более чем в два раза. Схожая ситуация сложилась и в отношении динамики показателей вирусоносительства. С 1995 по 1999 годы имел место рост с 213,8 до 322,1 на 100000 населения. С 2000 по 2008 годы уровень вирусоносительства стабильно снижался, достигнув минимума в 2008 году -51,6 на 100000 населения. Необходимо отметить, что также как и заболеваемость ХГВ уровень вирусоносительства в Якутии в течение всего анализируемого периода был выше, чем в' России. В результате можно констатировать, что определяющими общую эпидемиологическую ситуацию в Якутии регистрируемыми формами ГВ являются ХГВ и носительство ВГВ. Рассчитанные суммарные показатели существенно превосходят среднероссийские и дают основания квалифицировать Якутию как регион с весьма неблагополучной эпидемиологической ситуацией в отношении ГВ. Уровень и динамика показателей ХГВ и вирусоносительства свидетельствуют о недостаточности реализации республиканской целевой программы «Вакцинопрофилактика» и требуется усиление противоэпидемической работы.

Заболеваемость ОГС в Якутии была стабильно низкой и не имела характерного подъема в конце 90-х годов 20 века. Такая ситуация, по мнению исследователей [1, 4, 57, 67], изучавших эту проблему, обусловлена тем, что, в отличие от большинства регионов России, в Якутии наркомания не получила значительного распространения и наркоманы не были вовлечены в эпидемический процесс. Многолетняя динамика заболеваемости ХГС примерно соответствовала среднероссийской. Также в период с 1999 по 2003 годы отмечен рост с последующей стабилизацией вплоть до 2008 года. При этом уровень заболеваемости ХГС в Якутии незначительно превосходит среднероссийский. Уровень носительства ВГС с 2001 года регистрируется на уровне ниже среднероссийского. В результате есть основания констатировать, что в отношении гепатита С на территории Якутии имеет место эпидемиологическое благополучие.

Сравнительный анализ структуры путей передачи ВГВ и ВГС в Якутии выполняли в два временных периода - 1997-2002 и 2006-2008 годы. В структуре путей передачи вируса гепатита В в Якутии были выявлены следующие характерные особенности. Значительный удельный вес пациентов, у которых путь передачи ВГВ идентифицировать не удалось -35% (1997-2002 годы) и 57% (2006-2008 годы). Относительно невысокий удельный вес пути передачи ВГВ, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков (по 7% в сравниваемые периоды). Преобладание пути передачи ВГВ связанного с амбулаторным лечением пациентов. Вместе с тем, необходимо отметить, что удельный вес этого пути передачи в 2006-2008 годы значительно снизился и составил 14%. О подобных закономерностях структуры путей передачи ВГС в 1997-2003 годах в Кабардино-Балкарии сообщил Р.С.Тленкопачев [77]. Особенностью Якутии, как и КБР, является приверженность значительной части населения к традиционному для данных территорий укладу жизни, который исключает прием наркотиков. Это отразилось и на уровне заболеваемости ОГС и на структуре путей передачи ВГВ и ВГС. Следует отметить, что в других регионах России удельный вес наркоманов среди пациентов с ОГС был значительно выше. О.Н.Ершова [23] установила, что в г. Череповце в 1997-2002 годах он составлял от 46,2% до 79,9%. О близких к этим показателях сообщали также другие исследователи [3, 4, 14, 31, 32, 40, 50, 66]. Отличительной особенностью Республики Саха (Якутия) от многих других территории России является стабильно большое эпидемиологическое значение внутрисемейной передачи вирусов гепатитов В и С. В рамках данного исследования такой путь передачи был зарегистрирован у 15% и 18% пациентов (1997-2002 и 2006-2008 годы соответственно) с ОГВ и 18% и 14% - с ОГС. С учетом того, что при внутрисемейной передаче ВГВ и ВГС манифестные формы ГВ и ГС развиваются с меньшей частотой, чем субклинические и инаппарантные, следует признать этот путь передачи одним из основных в Якутии. С учетом этой особенности необходимо выстраивать противоэпидемическую работу в республике.

Изучение молекулярно-генетических характеристик изолятов вируса гепатита В, выделенных на территории Республики Саха (Якутия) позволило установить наличие трех генотипов А, С и Б. Генотипы ВГВ Б и А были выявлены в 44% каждый и еще у 12% пациентов обнаружен генотип С. Такое генотипическое разнообразие нехарактерно для большинства регионов России, где, как показали отдельные исследования, доминирует генотип ВГВ Б [17, 26, 27]. Подобную структуру генотипов в Якутии несколько ранее выявил и С.И.Семенов [67]. Кроме генотипов были установлены также и субгенотиты исследованных образцов. Изоляты генотипа Т) имели в одном случае субгенотип Т>2 и в остальных шести - БЗ. Все изоляты генотипа А имели субгенотип А2 и генотипа С - С2. В настоящее время исследований такого рода в России мало и провести сравнение с уже имеющимися данными возможности нет.

Изучение нуклеотидных последовательностей выделенных изолятов позволяет констатировать значительное генетическое многообразие ВГВ в Якутии. Можно отметить, что количество замен на 1 изолят больше при генотипе Б, чем при генотипе А. Нуклеотидные замены локализовались, главным образом, в функциональных участках рге81/рге82/8-генов. Выявленные нуклеотидные замены в ряде случаев соответствовали аминокислотным заменам, причем были обнаружены замены, ассоциированные с диагностическим ускользанием - (^ЮШ, 1110Ь (образец У1),М1331 (образец 39).

Изучение структуры генотипов ВГС у пациентов с хронической НС-вирусной инфекцией в Якутии показало традиционное распределение, при котором подтип ВГС 1Ь преобладает. В данном исследовании этот подтип определен в 75% случаев, тогда как на долю второго по частоте встречаемости подтипа За пришлось лишь 15%. Еще 10% составили генотип 2 (3%) и миксты (7%). Такое распределение характерно для территорий с незначительным распространением наркомании, поскольку для наркоманов с гепатитом С свойственно присутствие ВГС подтипа За.

В настоящее время выполнено значительное количество исследований по изучению особенностей клинического течения различных форм гепатитов В и С. Обобщая результаты этих работ можно констатировать, что каких-либо явных особенностей, связанных с климатическими условиями или этнической принадлежностью пациентов нет [1, 67, 79, 94]. С учетом этого была поставлена задача изучить клинические, серологические, биохимические и морфологические показатели у пациентов с гепатитом В, разделенных на группы по признаку наличия или отсутствия ДНК ВГВ в крови. Кроме того, отдельно выделена группа из 3-х пациентов, у которых ГВ диагностирован только на основании выявления в крови HBsAg в прошлом.

В результате комплексного обследования 116 пациентов было показано, что хронический гепатит В протекает по хорошо известным закономерностям. Это согласуется с результатами ранее выполненных исследований в Якутии. Вместе с тем, получены данные, которые дополняют имеющуюся базу данных по этой проблеме. Показано, что воспалительные и некротические процессы в печени пациентов с наличием ДНК ВГВ и НВ8А§ в крови протекают более активно, чем у пациентов при отсутствии ДНК ВГВ. Значение индекса гистологической активности у пациентов группы с наличием ДНК ВГВ и HBsAg составляло 8,9, тогда как в группе сравнения 6,2.

Отдельной задачей настоящей работы являлось определение диагностической значимости иммуногистохимического метода определения антигенов вируса гепатита В в ткани печени пациентов со «скрытой» НВ-вирусной инфекцией. Важно отметить, что у пациентов с «изолированными» анти-HBcor класса G во всех случаях обнаружили эти антигены - у 6 пациентов HBcorAg+HBsAg и у 7 - только HBcorAg. Следует отметить, что исследованы только 16 пациентов и для получения более достоверных результатов необходимо увеличить их число. В то же время, полученные результаты не противоречат уже имеющимся данным других исследователей. По нашему мнению целесообразно внедрить данный метод в практику с целью определения этиологии поражения печени, когда традиционными методами это сделать не удается.

Проведенные исследования показали, что хронический гепатит С у пациентов Республики Саха (Якутия) протекает в соответствии с уже известными закономерностями, выявленными исследователями разных стран [36, 74, 106]. Варианты течения ХГС у обследованных групп пациентов хорошо вписываются в современные представления об этой инфекции, сформировавшиеся по итогам подробных исследований. Вместе с тем, получены данные, которые можно рассматривать как уточняющие и дополняющие. Выделенная группа пациентов с ХГС на фоне «анамнестических» антител в HBcAg представляет особый интерес для обсуждения. Кроме более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза [87, 145] наличие анти-HBcor в крови пациентов с ХГС является предикцией слабого ответа на лечение интерфероном [156]. Полученные в рамках нашего исследования результаты можно трактовать как дополнение к уже известным закономерностям, так и некоторые новые данные о возможностях иммуногистохимических исследований биоптатах печени на наличие маркеров гепатитов В и С.