Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпидемиологическая и клинико-генетическая характеристика болезни Шарко–Мари–Тута в Республике Саха (Якутия)

Гурьева Полнна Иннокентьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ ШАРКО - МАРИ - ТУТА

В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

(

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 КАП 2014

Красноярск - 2014

005547762

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Николаева Татьяна Яковлевна

Официальные оппоненты:

Рейхерт Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующий кафедрой

Малкова Надежда Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической неврологии и алгологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 11 » июня 2014 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан ¿^'-^¿¿и^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Наследственные болезни нервной системы представляют важную медико-социальную проблему, поскольку большинство из них имеют тяжелое течение, приводят к ранней инвалидизации, а существующие методы лечения не эффективны в должной мере (Г. Е. Руденская, 1998; Е. Л. Дадали, 1999; Е. В. Глущенко, 2011; Н. А. Шнайдер и др., 2011). В структуре наследственной моногенной патологии весомую долю составляют нервно-мышечные заболевания, среди которых одно из первых мест по частоте встречаемости составляет болезнь Шарко - Мари - Тута (ШМТ). ПГМТ - это обширная группа наследственных болезней нервной системы, характеризующихся хронически прогрессирующей слабостью и атрофией дистальных мышц конечностей, снижением сухожильных рефлексов, деформацией стоп и кистей, изменением походки и сенсорными нарушениями (С. Н. Иллариошкин и др., 2005). Распространенность ШМТ (всех форм) в разных популяциях варьирует в широких пределах от 0,1 до 41,0 на 100000 населения. Самой частой формой заболевания является ШМТ с аутосомно-доминантным типом наследования — тип ШМТ 1А, обусловленная мутацией в гене периферического миелинового протеина 22 (РМР22) на хромосоме 17р11.2-12 (Н. П. Бабушкина, 2006; I. V. Мешуапоуа а1., 2000; 1.1л, 2012). Поэтому наиболее целесообразным является в качестве первоначального этапа генетико-эпидемиологического исследования ШМТ определение популяционной частоты данной мутации в конкретном регионе.

Медико-генетическое консультирование при ШМТ имеет сложности в виду выраженной генетической гетерогенности заболевания при достаточно схожем фенотипе, в связи с чем различные генетические типы ШМТ дифференцируются только на молекулярном уровне. В настоящее время идентифицировано 50 локусов и 30 различных генов, ответственных

за развитие ШМТ, продолжается поиск новых генов-кандидатов (Т. Б. Миловидова, 2011; G. Montenegro et al., 2011; S. M. Murphy et al., 2012). В Республике Саха (Якутия) ШМТ является одним из частых наследственных заболеваний (М. Н. Коротов и др., 1994; А. Н. Ноговицына и др., 2001; JT. А. Тарская и др., 2003, 2004; Н. Р. Максимова и др., 2009, И. А. Николаева и др., 2009), но клинико-генетического изучения территориального и этнического распределения ШМТ, клинической картины, молекулярно-генетических причин заболевания не проводилось, что определило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: изучить распространенность и клинико-генетическую характеристику болезни Шарко - Мари - Тута в Республике Саха (Якутия) для совершенствования ранней диагностики заболевания.

Задачи исследования

1. Определить распространенность, территориальное распределение и этнические особенности болезни Шарко - Мари - Тута в Республике Саха (Якутия).

2. Изучить клинихо-генеалогические особенности болезни Шарко - Мари - Тута в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить частоту встречаемости болезни Шарко - Мари - Тута 1А типа в Республике Саха (Якутия) (по данным генетического скрининга).

4. Изучить информативность микросателлитных маркеров D17S2218, D17S2223, D17S2229 в локусе 17р11.2 для диагностики болезни Шарко - Мари - Тута 1А в якутской популяции.

5. Модифицировать на основе полученных данных алгоритм ранней диагностики болезни Шарко - Мари - Тута для Республики Саха (Якутия).

Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые получены подробные эпидемиологические данные о распространенности и клинико-генетических особенностях болезни ШМТ в Республике Саха (Якутия).

Выявлены особенности ее территориального и этнического распределения. Впервые изучена частота встречаемости болезни ШМТ 1А типа в Республике Саха (Якутия). Впервые в республике проведено молекулярно-генетическое исследование методом фрагментного анализа с использованием микросателлитных маркеров гена РМР22 для диагностики болезни ШМТ 1А типа. Получены данные об информативности микросателлитных маркеров й1752218, 01752223, Б1752229 для диагностики дупликации в гене РМР22 в якутской популяции.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о распространении ШМТ в Республике Саха (Якутия) послужили основой для разработки мероприятий органов здравоохранения по планированию медико-генетической помощи населению. Материалы диссертации внедрены в работу на базе лаборатории медико-генетической консультации ГБУ РС (Я) РБ № 1 - НЦМ (акт внедрения от 27.11.2013 г.), а также включены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии и в учебно-научной лаборатории «Геномная медицина» Клиники Медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (акт внедрения от 04.12.2013 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность болезни Шарко - Мари - Тута в Республике Саха (Якутия) имеет территориальные и этнические особенности с накоплением больных в трех улусах, где проживает в основном коренное население.

2. В якутской этнической группе показатели распространенности болезни Шарко - Мари - Тута выше, чем в среднем по Российской Федерации. Для данной группы характерно накопление случаев болезни Шарко - Мари - Тута с аутосомно-рецессивным типом наследования.

3. Комплексное обследование больных Шарко - Мари - Тута с использованием клинико-генеалогического анализа, стимуляционной

ЭМГ, активного дообследования родственников и применение фрагментного анализа ДНК с учетом информативности маркеров D17S2218, D17S2223, D17S2229 в якутской популяции позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях развития и своевременно начать лечебно-реабилитационные мероприятия для снижения темпов прогрессирования заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (113 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ SPSS 16.0, STATISTICA 8.0. Основные результаты работы доложены и обсуждены на: IV Международной научно-практической конференции «Проблема вилюйского энцефаломиелита и дегенеративных заболеваний мозга в Якутии» (Якутск, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики на Севере» (Якутск, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы прогрессирующих заболеваний нервной системы в Северо-Восточной Сибири» (Якутск, 2012); Ш Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2012), IV Конгрессе с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2013), заседании кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К.Аммосова Минобрнауки России и Якутского филиала Всероссийского общества неврологов (Якутск, 2013), заседании Проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Протокол от 19.12.2013 г. № 7).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, 1 методические рекомендации для врачей-неврологов.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, анализ медицинской документации, клиническое неврологическое и электромиографическое обследование больных и членов их семей. Лично автором проведено обследование 113 больных ШМТ, а также молекулярно-генетическое исследование гена РМР22 методом фрагментного анализа в группе больных (98) и здоровых (100). Автор провел статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и опубликовал результаты работы в научных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография содержит 185 источников, из них 60 отечественных и 125 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулирована цель исследования, перечень решаемых задач, научная новизна, теоретическая и практическая значимость полученных результатов, отражены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационной работы.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования заключалась в том, что комплексное обследование больных ШМТ с использованием клинико-генеалогического анализа, стимуляционной ЭМГ, активного дообследования родственников и применение фрагментного анализа ДНК с учетом информативности

маркеров Б1782218, 01752223, />7 7Б2229 в якутской популяции позволяет диагностировать ШМТ на ранних стадиях развития и своевременно начать лечебно-реабилитационные мероприятия для снижения темпов прогрессировали* заболевания.

Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института и учебно-научной лаборатории «Геномная медицина» Клиники Медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (г. Якутск). Исследование одобрено ЛЭК Федерального государственного бюджетного учреждения «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Протокол от 19.12.2012 г. № 34).

Объект исследования - совокупность больных ШМТ и членов их семей, проживающих на территории Республики Саха (Якутия). Единица наблюдения - больной ШМТ, образцы ДНК, карта осмотра, учетные первичные медицинские документы. Критерии включения: лица мужского и женского пола, любого возраста, больные, состоящие на учете у невролога и генетика, впервые выявленные больные, жители Республики Саха (Якутия). Критерии исключения: наличие нейропатий другого генеза (паранеопластические, дисметаболические, воспалительные, токсические, другие наследственные нейропатии), лица, постоянно проживающие за пределами РС (Я).

На первом этапе основными источниками информации о семье с больными ШМТ служили: генетический регистр наследственной и врожденной патологии МПС ГБУ РС (Я) РБ № 1 - НЦМ, архив неврологического отделения ГБУ РС (Я) РБ № 2 - ЦЭМП с 2000 г. по 2012 г., данные годовых отчетов неврологов со всей РС (Я) о количестве больных с ШМТ, сведения, полученные в ходе экспедиционных обследований населения улусов. В исследование включены данные о

113 больных ШМТ из 79 семей, из которых 87 больных якутской этнической группы из 59 семей.

Второй этап включал комплексное обследование пробандов и членов их семей в МГК ГБУ РС (Я) РБ №1 - НЦМ, в неврологическом отделении ГБУ РС (Я) РБ № 2 - ЦЭМП с заполнением специально разработанного протокола «Карта осмотра больного ШМТ».

На третьем этапе для верификации диагноза проводились лабораторные и функциональные методы исследования (ЭМГ), осмотр специалистов (офтальмолога, ортопеда, кардиолога и др.).

Молекулярно-генетический анализ проведен на базе научно-образовательного центра «Генетическое здоровье населения» и учебно-научной лаборатории «Геномная медицина» Клиники Медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (г. Якутск). Были использованы динуклеотидные БТП-маркеры (01782218, й 1732223, £>/ 7Б2229) с последующей визуализацией на автоматическом генетическом анализаторе (таблица 1).

Таблица 1 - Краткая характеристика используемых микросателлитных маркеров гена РМР22

Маркер Праймеры (прямой и обратный) 5'—>3* Размер аллелей (П.Н.) Число аллелей

И ¡732218 И - (РАМ) - АААТ(ХЛТСТСКЗАТТАОТГС Я - ОТСТСТТСОСТАССТТТАТСТТТТСТТ 196-230 12

752223 И - (БАМ) - ТАСААОАААОШААСАААСС Я - СТОТСТТТСААОААОСААОАОАСОАСТ 151-179 15

й1732229 И - (ИАМ) - СССАТТССАТАСТСАТСАвА Я - ОТСТСТТТОССАТТТТАССАСААОАСК} 243-269 13

До проведения микросателлитного анализа с целью выявления дупликаций была изучена информативность исследуемых маркеров. Оценены частоты аллелей, гетерозиготность в якутской популяции. Это представляется важным в свете того, что в различных этнических группах эти показатели разнятся.

Методом количественного определения аллелей внутрилокусных микросателлитных маркеров гена РМР22 (OMIM 601097) была исследована на первом этапе выборка из здоровых лиц якутской популяции (п=100), на втором этапе - 98 доступных образцов ДНК больных HIMT (36 больных с ШМТ 1А типом и 62 с неизвестным типом). Популяционная выборка из числа 100 здоровых неродственных якутов сделана по базе данных «Банк ДНК наследственной и врожденной патологии и популяций народов PC (Я)».

Для молекулярно-генетического анализа были использованы образцы геномной ДНК больных с ШМТ, взятые с письменного информированного согласия. ДНК выделяли из 10 мл периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Поиск дупликации в гене РМР22 осуществляли методом фрагментного анализа на генетическом анализаторе ABI Prism 3130XL («Applied Biosystems») с использованием протокола фирмы-производителя. Использованные в исследовании маркеры D17S2218, D17S2223 и D17S2229 относятся к ряду высокополиморфных (СА)п - повторов, тесно сцепленных с геном РМР22, применяемых для поиска дупликаций и проведения анализа сцепления с локусом 17р11.2.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета лицензионных программ SPSS 16.0, STATISTICA 8.0. Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартных ошибок. Данные для вариационных рядов определялись с помощью критерия Шапиро - Уилкса и Колмогорова - Смирнова. Критический уровень значимости тестов определен при р<0,05. Данные для вариационных рядов с параметрическим распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, а с непараметрическим распределением описаны в виде медианы и квартилей. Для сравнения

параметрических (количество нормально распределенных признаков) данных в группах наблюдения применяли 1-критерий Стьюдента с учетом параметра равенства дисперсий. Межгрупповое сравнение значимости, при непараметрическом распределении при несвязанных выборках по качественному признаку проводилось с помощью критерия При частоте встречаемости признака 5 и менее при анализе в таблицах 2x2, для сравнения качественных и порядковых признаков использовался точный критерий Фишера. Частоты аллелей по каждому локусу в исследуемых группах рассчитывали по формуле: р = пр / и, где р - частота аллеля, пр -число хромосом с аллелем и - число исследованных хромосом. Наблюдаемую гетерозиготность рассчитывали в %. Общее количество гетерозигот в данной выборке по каждому локусу в % от объема выборки.

В главе 3 представлены результаты эпидемиологического исследования ШМТ в Республике Саха (Якутия).

Эпидемиологическое исследование ШМТ в РС (Я) проведено по обращаемости больных в различные лечебно-профилактические учреждения республики за период с 2000 г. по 2012 г. В Республике Саха (Якутия) с населением 958528 человек нами выявлено 113 больных ШМТ (59 мужчин и 54 женщин) из 79 неродственных семей, которые были внесены в персонифицированный регистр. Было установлено, что распространенность ШМТ в целом в РС (Я) составляет 11,8 на 100000 населения, а среди якутской этнической группы 18,4 на 100000 населения, что выше, чем в среднем по РФ (5,6 на 100000 населения по данным Г. Е. Руденской, 1998). Результаты проведенного исследования показали, что заболевание ШМТ на территории РС (Я) распространено неравномерно и зарегистрировано в 22 из 35 административных районов Республики. Анализ данных свидетельствует о широком разбросе значения распространенности ШМТ - от 2,5 до 204,5 на 100000 населения. Минимальные показатели

распространенности выявлены в Нерюнгринском, Ленском, Вшпойском улусах и составляют менее 5 на 100000 населения. Наивысший показатель (204,5 на 100000 населения) зарегистрирован в Абыйском улусе, на втором месте находится Нюрбинский улусе, на третьем - Усть-Алданский (47,6 и 40,7 на 100000 населения, соответственно). При выяснении причин повышенной распространенности заболевания в отдельных районах установлено, что высокие значения данного показателя в Усть-Алданском и Нюрбинском улусах могут быть связаны с доминантным типом наследования ШМТ, проживающих в этих районах, имеющих по несколько больных в семьях, а также в случае Абыйского улуса имеет значение изолированность данного улуса. В данном районе преобладающим является ШМТ с АР типом наследования, что может говорить о возможном кровном родстве больных.

Анализ распределения больных по месту проживания выявил, что 70 больных (61,9%) являются сельскими жителями, а 43 (38,1 %) городскими. При численности сельского населения в Республике Саха (Якутия) 344,0 тыс. человек и городского 614,5 тыс., соответственно, доля больных среди сельского населения республики статистически значимо выше, чем среди городских жителей = 33,34; с!/=1;р< 0,001).

По полу больные распределились следующим образом: 59 мужчин (52,2 %) и 54 женщин (47,8 %). При численности мужского и женского населения в РС (Я), соответственно 465,9 тыс. и 492,6 тыс., различие в распределении по полу не достигает статистической значимости 0,59; ¿/=1; р = 0,44). Больные ШМТ в основном выявлялись в возрастной группе от 10 до 59 лет: количество больных составило 106/113 (93,8 %). Среди них превалировали лица в возрасте от 10 до 29 лет - 56/113 (49,6 %) больных. По этническому составу 113 больных с ШМТ распределились следующим образом: якуты - 86 (76,1 %), русские - 23 (20,4 %), другие -4 (3,5 %). Следовательно, доля якутов среди больных значительно

преобладала. Установлено, что распространенность ШМТ среди якутского населения (18,4 на 100000 населения) в 2,8 раз была выше, чем среди русского населения (6,5 на 100000 населения). При численности якутского и русского населения в РС (Я) соответственно 466492 (48,7 %) и 353649 (36,9 %) человек, различие в распространённости заболевания среди якутского и русского населения достигает статистической значимости (X2 = 21,55; \',р < 0,001).

Медиана возраста больных во всей группе на момент обследования составила 29,0 лет [20,0 : 47,5]. Минимальный возраст больного составил 6 лет, максимальный 70 лет. Медиана возраста дебюта заболевания 11,0 лет [7,0:15,0]. Минимальный возраст дебюта составил 1 год, максимальный 46 лет. Медиана длительности заболевания составила 15,0 лет [10,0:30,5]. Средний возраст у больных якутской этнической группы составил 32,66 ± 15,05 лет. Средний возраст у больных русской этнической группы составил 35,87 ± 16,21 лет. Средний возраст манифестации заболевания у больных якутской этнической группы составил 12,24 ±8,42 лет, у больных русской этнической группы 15,95 ± 11,9 лет, (р = 0,21).

Таким образом, болезнь ШМТ в РС (Я) статистически значимо чаще встречается среди якутской этнической группы, чем среди русской. Установлено неравномерность распространения заболевания с накоплением в отдельных районах. Статистически значимых различий в среднем возрасте манифестации с учетом этнической принадлежности не выявлено.

В главе 4 приведены результаты клинико-генеалогического анализа больных ШМТ. При анализе родословных 79 неродственных семей в 34 семьях (43,0 %) выявлялся аутосомно-доминантный тип наследования, в 41 - аутосомно-рецессивный тип наследования (51,9 %), в 4 семьях тип наследования установить не удалось (5,1%). Из 79 семей 59 (74,7%)

представлено семьями из якутской этнической группы. Из них 22 семьи (37,3 %) с аутосомно-доминантным типом, 32 с аутосомно-рецессивным типом (54,2 %), у 5 тип наследования не установлен (8,5 %). Из 16 семей русской этнической группы в 12 семьях (75,0 %) установлен аутосомно-доминантным тип наследования, в 4 семьях (25,0 %) аутосомно-рецессивный тип. Аутосомно-доминантный тип наследования в 25 семьях представлен болезнью ШМТ 1А типа, из них 15 семей якутской этнической группы и 10 русской. В 9 семьях с аутосомно-доминантным типом наследования дупликации в гене РМР22 не выявлено. Количество больных с аутосомно-рецессивным типом наследования составило 46 человек из 40 семей. Средний возраст больных на момент обследования составил 32,3 ± 14,43 года. Средний возраст манифестации у больных с аутосомно-рецессивным типом наследования составил 11,0 ±4,77 лет. По полу больные распределились следующим образом: мужчин - 22 (47,8 %), женщин - 24 (52,2 %). Отмечено сочетание аутосомно-рецессивной ШМТ с субатрофией зрительных нервов в 10 случаях, с сенсоневральной тугоухостью в 1 случае, с малыми аномалиями сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные трабекулы в полости левого желудочка, уплотнение створок аортального клапана с минимальной регургитацией) в 6 случаях.

В неврологическом статусе у больных ШМТ выявлялись: снижение или отсутствие ахиллова рефлекса (95,6 ±1,9 %), снижение или отсутствие коленного рефлекса (92,9 ±2,4%), снижение или отсутствие карпорадиального рефлекса (88,5 ± 3,0 %), снижение или отсутствие биципитального рефлекса (83,2 ± 3,5 %), нарушение поверхностной чувствительности по полиневритическому типу (60,2 ± 4,6 %), снижение мышечной силы с дистальных отделов верхних конечностей (22,1 ± 3,9 %), снижение мышечной силы с ди стальных отделов нижних конечностей (93,8 ± 2,3 %), деформация стоп по типу фридрейховских(72,6 ± 4,2 %),

изменение походки по типу стеллажа (83,2 ± 3,5 %). Стимуляционная электромиография была проведена 99 больным из ИЗ, что составило 87,6 %. По данным заключений ЭМГ выявлены следующие изменения: по демиелинизирующему типу - у 55 (55,6 ± 5,0 %) больных, по аксоналыюму типу - у 19 (19,2 ±4,0%), по смешанному - у 24 (24,2 ± 4,3 %). Данные ЭМГ без изменений зарегистрированы у 1 (1,0 %) пациента.

На рисунке 1, представлена родословная якутской семьи, в которой после активного дообследования родственников пробанда было выявлено 6 больных ШМТ 1А типа. В данной семье была проведена пренатальная диагностика.

Рисунок I - Фрагмент родословной якутской семьи с ШМТ1А типа о - мужчина, о - женщина; ■, • - больные с ШМТ; о, о _ здоровые индивиды; х - прерывание по показаниям (инвазивная пренатальная диагностика),1 - лично обследованные, умершие. I, П поколение - родители, III поколение - больные и их

сибсы

Клинико-электромиографическая характеристика ШМТ 1А типа. Диагноз ШМТ 1А типа выставлен на основании молекулярно-генетического анализа 43 больным из 113, что составило 38,1 % от всех форм ШМТ. По полу больные распределились следующим образом: мужчин - 25 (58,1 %), женщин - 18 (41,9%), по этнической принадлежности: русских - 15 (34,9%), якутов - 28 (65,1 %). Средний возраст больных составил 32,2 ± 15,7 лет. Средний возраст у женщин

составил 30,7 ±15,7 лет, у мужчин - 33,4 ±15,9 лет. Статистически значимых различий по возрасту больных от пола не выявлено (р — 0,59). Средний возраст манифестации составил 13,0 ±9,7 лет. Средняя длительность заболевания составила 18,6 ± 13,3 лет. Первыми симптомами больные отметили слабость в ногах, деформацию стоп, деформацию пальцев стоп, нарушение походки, боли в ногах, частые падения. В клинической картине ведущими симптомами у обследованных больных явились гипо- или арефлексия с нижних конечностей (95,3 ± 3,2 %) и деформация стоп по типу фридрейховых или полых (93,0 ± 3,9 %). Также у больных была выявлена гипо- или атрофия мышц дистальных отделов нижних (69,8 ± 7,0 %) и верхних конечностей (83,7 ± 5,6 %), нарушение чувствительности по полиневритическому типу (69,8 ± 7,0 %), мышечная слабость дистальных отделов верхних (32,6 ± 7,1 %) и нижних конечностей (93,0 ± 3,9 %). Нарушение походки в большинстве случаев была по типу степпажа в 40 случаях (81,4 ± 5,9 %). Сколиоз был выявлен в 18,6 ± 5,9 % случаев. По результатам ЭМГ было выявлено, что среднее значение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам срединного нерва составило 20,9 ±1,48 м/с (минимальное значение - 14,0 м/с, максимальное — 32,0 м/с). При исследовании СПИ по нервам нижних конечностей М-ответ не был получен по малоберцовым нервам у 37,5 ± 12,1 % больных, по болыпеберцовым нервам у 68,8 ± 11,6 %.

Таким образом, среди якутской этнической группы чаще встречался аутосомно-рецессивный тип наследования болезни Шарко - Мари - Тута (54,1 % от общего количества якутских семей), тогда как в русских семьях преобладал аутосомно-доминантный тип наследования (75,0 %).

В главе 5 представлены результаты молекулярно-генетического исследования больных с ШМТ и модифицированный алгоритм диагностики ШМТ I типа в РС (Я).

По маркерам DI7S22I8 и D17S2229 была выявлена высокая гетерозиготность (по 76,0 %), т. е. данные маркеры являются информативными в якутской популяции и могут быть использованы для выявления дупликации. Маркер D17S2223 оказался менее информативным (гетерозиготность 49,0 %). По локусу D17S2218 в исследуемой выборке якутской популяции было зарегистрировано 9 аллелей размерами 208 п. н. - 224 п. н. Частоты в труппе здорового контроля варьируют от 0,010 до 0,310, в группе больных ШМТ 1А от 0,019 до 0,404. При этом аллели размером 210 п. н. и 212 п. н. в группе здорового контроля представлены чаще (0,310 и 0,380), тогда как в группе больных ШМТ 1А чаще встречались аллели размерами 212 и 216 (0,269 и 0,404). Выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости аллеля размером 214 п. н., данный аллель в группе больных ШМТ 1А статистически значимо чаще встречался (0,097 ±0,041), чем в группе здорового контроля (0,040 ±0,139), (р < 0,001). По локусу D17S2223 в исследуемой выборке якутской популяции было зарегистрировано 11 аллелей размерами 153 п. н. — 173 п. н. Частоты в группе здорового контроля варьируют от 0,010 до 0,380, в груше больных ШМТ 1А от 0,019 до 0,538. При этом аллели размером 165 п. н. и 167 п. н. чаще встречались как в группе больных, так и в группе здорового контроля. Выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости аллеля размером 167 п. н., данный аллель в группе больных ШМТ 1А статистически значимо чаще встречался (0,538 ± 0,069), чем в группе здорового контроля (0,260 ±0,031), (р < 0,001). По локусу D17S2229 в якутской популяции было зарегистрировано также 11 аллелей с размерами 248 п. н. - 268 п. н. Частоты в группе здорового контроля варьируют от 0,005 до 0,325, в группе больных ШМТ 1А от 0,019 до 0,404. При этом аллели размером 256 п. н. и 258 п. н. также чаще встречались как в группе больных, так и в группе здорового контроля. Выявлены статистически

значимые различия по частоте встречаемости аллеля размером 262, данный аллель в группе больных ШМТ 1А статистически значимо чаще встречался (0,058 ± 0,032), чем в группе здорового контроля (0,005 ± 0,005), (р = 0,03).

Выявлена дупликация 1,5 Мб в области хромосомы 17р11.2-12 в гене РМР22 у 38 пациентов из 98 (38,8 %), при этом дополнительно были выявлены двое пациентов якутской этнической группы с ШМТ 1А типа, у которых ранее анализы с использованием реагентов фирменного набора «CMT-dup» были отрицательными (на рисунке 2 представлены результаты фрагментного анализа больного ШМТ 1А типа).

¡Sär?» " " - """"""""

i 3

13

1 а

1 2

! 1

; ^ I 3 s g I

Рисунок 2 - Результат фрагментного анализа больного ШМТ 1А типа а — дупликация по маркеру Г)1782218 (две нормальные аллели и одна патологическая); б - маркер Ш752223 - гетерозигота (норма); в - выявляется дупликация по маркеру О! 782229 (эффект двойной дозы)

Ранее неинформативные результаты больных оказались отрицательными. Всего количество больных с учетом ранее выявленных больных и новых обнаруженных пациентов с ШМТ 1А типа составило 43 человека. Также мы рассмотрели количество обнаруженных дупликаций для каждого БТИ-маркера среди больных с выявленными нами данным методом больными с ШМТ 1А типа. Оказалось, что высокая частота обнаружения дупликации была по маркеру 017Б2229 - 34 из 37 (91,9 %), низкая частота по маркеру 782223- 13 из 37 (35,1 %).

Таким образом, фрагментный анализ с использованием данных маркеров оказался более чувствительным методом для выявления дупликации.

Обоснование модификации алгоритма диагностики ШМТ1 типа. Медико-генетическое консультирование при ШМТ имеет сложности в виду выраженной генетической гетерогенности заболевания при достаточно схожем фенотипе. Часто больные несвоевременно обращаются за медицинской помощью. В связи с этим необходимо детальное обследование всех членов семьи из отягощенных семей.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что электромиография была проведена не всем больным (87,6 %). Диагноз у больных, у которых не проведена ЭМГ по тем или иным причинам, не вызывает сомнений, так как подтвержден клинико-генеалогическим методом исследования и молекулярно-генетическим тестированием на ШМТ 1А типа. Однако по алгоритму диагностики данного заболевания, рекомендованного на 53-ем Международном Семинаре Европейского Нейромышечного центра (Е)е1о^Ье е1 а1. 1998), и которого придерживаются во всем мире до настоящего времени, ЭМГ необходимо проводить всем больным с подозрением на ШМТ с обязательным исследованием СПИ по срединному нерву. ЭМГ позволяет уточнить тип полиневропатии (демиелинизирующий, аксональный, промежуточный). Это помогает в дифференциальной диагностике заболевания, а также позволяет сузить круг для поиска возможных причинных генов ШМТ, т. к. молекулярно-генетическая диагностика является дорогостоящим исследованием. В РС (Я) на сегодняшний день проводится исследование только в 1 гене (дупликация в 17 хромосоме в гене РМР22), хотя известно, что данное заболевание вызывают мутации в 30 генах. Как выяснилось в результате проведенного исследования, у 61,9 % больных молекулярно-генетическая причина заболевания не идентифицирована, что требует

дальнейшего изучения. Большинство больных является жителями отдаленных районов республики (61,9 %), где на местах нет возможности прохождения ЭМГ из-за отсутствия специалистов и оборудования, что также снижает эффективность консультирования больных и их родственников. Становится очевидной необходимость совершенствования методов диагностики для оказания целенаправленной медицинской помощи. Нами модифицирован алгоритм диагностики ШМТ, рисунок 3.

ШМТ1А

Д11К ^ппинмц им одам фршиияип —риауви »17*221», 017*222»» 017*222* Отву1вУВМ дутишицма

Мбмщо1ии| на то«ио»ы» мутции • гмм РМР22 т яругм гамм <М2, ЕОК2, МГ2, ЦТА* МП, ОМЦ МП, МТНи, СМ9ТС2, N01101, ПО, СТРР1, РОВ4, N04

Рисунок 3 - Алгоритм диагностики болезни Шарко-Мари-Тута I типа

Отличие предлагаемого алгоритма от ранее существующего заключается в том, что данный алгоритм включает ДНК-диагностику методом фрагментного анализа на ШМТ 1А типа с учетом информативности маркеров й1782218, й17Б2223,017Б2229.

Таким образом, для улучшения оказания лечебно-диагностической помощи населению, страдающему ШМТ, необходимо использование совокупности диагностических мероприятий, включая обязательное проведение стимуляционкой электромиографии всем больным с

исследованием СПИ по срединному нерву, а также расширить возможности ДНК-диагностики с введением высокотехнологичных методик, таких как секвенирование генов на другие типы ШМТ.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность болезни Шарко - Мари - Тута на территории Республики Саха (Якутия) составляет 11,8 на 100000 населения с накоплением в Абыйском (204,5 на 100000 населения), Нюрбинском (47,6 на 100000 населения) и Усть-Алданском (40,7 на 100000 населения) улусах. Среди якутской этнической группы распространенность составила 18,4 на 100000 населения, что в 3,2 раза выше, чем в среднем по Российской Федерации (5,6 на 100000 населения).

2. Среди якутской этнической группы чаще встречался аутосомно-рецессивный тип наследования болезни Шарко - Мари - Тута (54,1 % от общего количества якутских семей), тогда как в русских семьях преобладал аутосомно-доминантный тип наследования (75,0 %).

3. Доля ШМТ 1А типа по данным генетического скрининга составила 38,1% от всех случаев болезни Шарко - Мари - Тута. Молекулярно-генетический анализ не идентифицировал мутацию гена РМР22 в 61,9 % случаях.

4. По маркерам 01732218 и £> 1782229 в локусе 17р11.2 была выявлена высокая гстерозиготность (по 76,0%), следовательно, данные маркеры являются высокоинформативными в якутской этнической группе и могут быть использованы для молекулярно-генетической диагностики болезни Шарко - Мари - Тута в Республике Саха (Якутия).

5. Модифицированный алгоритм диагностики болезни Шарко — Мари — Тута 1 типа, включающий обязательное проведение ЭМГ с исследованием СПИ по срединному нерву и фрагментный анализ с использованием маркеров В/752218, 01782223, 017Б2229 для выявления дупликации в гене РМР22 с учетом их информативности в якутской

этнической группе, позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях развития и своевременно начать лечебно-реабилитационные мероприятия для снижения темпов прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения (терапевтам, врачам общей практики) при проведении медицинских профилактических осмотров: обращать внимание на форму стоп, а при выявлении деформации, направлять пациентов для консультации к врачу-неврологу или нейрогенетику.

2. Неврологам амбулаторно-поликлинического звена: при подозрении на ШМТ, необходимо обязательное проведение стимуляционной ЭМГ с исследованием СПИ по срединному нерву.

3. Неврологам, генетикам: при направлении больных ШМТ на ДНК-диагностику рекомендуется провести исследование на наличие дупликации в гене РМР22, в связи с выявленными высокими показателями частоты данной мутации среди больных ШМТ в Республике Саха (Якутия).

4. Руководителям здравоохранения: в медико-генетической лаборатории ГБУ РС (Я) РБ№ 1 - НЦМ рекомендуется расширить возможности ДНК-диагностики с введением высокотехнологичных методов молекулярно-генетического тестирования на другие типы ШМТ.

5. Руководителям медицинских вузов: на уровне последипломного образования врачей-неврологов, врачей функциональной диагностики, общей практики и участковых терапевтов включить в педагогический процесс вопросы ранней диагностики ШМТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьева, П. И. Клинико-элекгронейромиографическая характеристика наследственной моторно-сенсорной нейропатии в Республике Саха (Якутия) / П. И. Гурьева, Т. Я. Николаева // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики на Севере : материалы межрегион, науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, посвящ. 50-летию организации студенческого научного общества "Невролог" и 70-летию проф. М. П. Гоголева. - Якутск, 2011. - С. 109-113.

2. Гурьева, П. И. Наследственные моторно-сенсорные нейропатии в Республике Саха (Якутия) / П.И.Гурьева, Т.Я.Николаева // Проблемы вшпойского энцефаломиелита и дегенеративных заболеваний в Якутии : тез. докл IV Междунар. науч.-практ. конф. - Якутск, 2011. - С. 77-84.

3. Гурьева, П. И. О проблеме наследственной моторно-сенсорной нейропатии в Якутии / П.И.Гурьева, Т.Я.Николаева, Н.Р.Максимова, A. JI. Сухомясова // Сборник материалов 54-й науч.-практ. конф. для студентов и молодых ученых медицинского института СВФУ им. М. К. Аммосова. - Якутск, 2012.-С. 232-235.

4. Аутосомно-доминантная наследственная моторно-сенсорная нейропатия / П. И. Гурьева, Т. Я. Николаева, Н. Р. Максимова, A. JI. Сухомясова, JI. Т. Оконешникова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Проблемы прогрессирующих заболеваний нервной системы в СевероВосточной Сибири». - Якутск, 2012. - С. 24-29.

5. Гурьева, П. И. Болезнь Шарко - Мари - Тута: современная классификация и клинические особенности / П. И. Гурьева // Якутский мед. журн. - 2012. - № 2. - С. 92-96.

6. Гурьева, П. И. Наследственные моторно-сенсорные нейропатии в Республике Саха (Якутия) / П.И.Гурьева // Материалы X Всерос. съезда неврологов с междунар. участием : материалы съезда. - Н. Новгород, 2012. -С. 430.

7. Болезнь Шарко - Мари - Тута в Якутии: эпидемиологические и клинико-генетические аспекты / П. И. Гурьева, Т. Я. Николаева, Н. Р. Максимова, А. Л. Сухомясова, И. А. Николаева // Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины -возможное и реальное» : материалы. - СПб., 2012. - С. 198-199.

8. Gurieva, P. I. Charcot - Marie - Tooth disease in Republic of Sakha (Yakutia) / P. I. Gurieva, N. R. Maximova, T. Ya. Nikolaeva, A. L. Sukhomyasova // Eur. J. Hum. Gen. - 2012. - Vol. 20, Suppl. 1. - P. 405.

9. Гурьева, П. И. Случаи наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута в Якутии / П.И.Гурьева, Т.Я.Николаева, Н. Р. Максимова // Вести. Северо-Восточного федерального ун-та им. М. К. Аммосова. - 2012. - № 4. - С. 135-139.

10. Клинико-генетическая характеристика болезни Шарко - Мари - Тута 1А типа в Республике Саха (Якутия) / П.И.Гурьева, Н.Р.Максимова, Т. Я. Николаева, И. А. Николаева, Е. Е. Гуринова, M. Н. Коротов,

С. К. Степанова, А. Л. Сухомясова, Л. Т. Оконешникова // Якутский мед, жури. -2013.-№3.-С. 26-29.

11. Клиническое наблюдение семьи с аутосомно-доминантной наследственной моторно-сенсорной нейропатией 1А типа / П. И. Гурьева, Т. Я. Николаева, Н. Р. Максимова, А. Л. Сухомясова, Л. Т. Оконешникова // Сборник материалов межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летию организации неврологической помощи в Республике Саха (Якутия) и 90-летию иностранного члена АН РС(Я) лауреата Нобелевской премии К. Д. Гайдушека «Актуальные вопросы клинической неврологии». -Якутск, 2013.-С. 107-111.

12. Конникова, Э. Э. Современные нейрофизиологические методы исследования при нервно-мышечных заболеваниях / Э. Э. Конникова, Г. М. Пшенникова, П. И. Гурьева // Сборник материалов межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летию организации неврологической помощи в Республике Саха (Якутия) и 90-летию иностранного члена АН РС(Я) лауреата Нобелевской премии К. Д. Гайдушека «Актуальные вопросы клинической неврологии». - Якутск, 2013. - С. 124-129.

13. Заболевания нервной системы в Республике Саха (Якутия) / Т. Я. Николаева, Г. М. Пшенникова, Э. Э. Конникова, Т. Е. Попова, П. И. Гурьева, Р. П. Никанорова // Экология и здоровье человека на Севере : сб. материалов 1У-го конгресса с междунар. участием. -Якутск, 2013. - С. 434-440.

14. Элекгромиография в практике невролога : метод, рекомендации / сост. Э. Э. Конникова, П. И. Гурьева ; Мин-во науки и проф. образования Респ. Саха (Якутия), Сев.-Вост. федер. ун-т им. М. К. Аммосова. - Якутск : тип. ИП Петрова Н. Н„ 2013. - 56 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

лэк локальный этический комитет

мгк медико-генетическая консультация

ми Медицинский институт

НБНС наследственные болезни нервной системы

НЦМ Национальный центр медицины

РС(Я) Республика Саха (Якутия)

цэмп Центр экстренной медицинской помощи

шмт болезнь Шарко - Мари - Тута

эмг электромиография

РМР22 ген периферического белка миелина 22

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную помощь и всестороннюю поддержку на всех этапах проделанной работы своему научному руководителю д. м. н. Татьяне Яковлевне Николаевой; заведующей учебно-научной лабораторией «Геномная медицина» Клиники МИ ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки д. м. н. Надежде Романовне Максимовой; коллективу Медико-генетической консультации ГБУРС (Я) РБМ 1 - НЦМ; сотрудникам кафедры неврологии и психиатрии МИ СВФУ ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки; коллективу неврологического отделения ГБУРС (Я) РБДг 2 —ЦЗМП.

Заказ № РЧ^ Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.