Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Распространенность, факторы риска и клиническая динамика алкоголизма и алкогольных психозов среди коренного населения Республики Саха (Якутия (этнокультурный, реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

Матвеева Нюргуяна Петровна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКАЯ

ДИНАМИКА АЛКОГОЛИЗМА И АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ СРЕДИ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) (ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЙ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

Специальность: 14.01.27-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

004605867

Работа выполнена в Якутском научном центре комплексных медицинских проблем СО РАМН, Якутском республиканском наркологическом диспансере, Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН, Научно-исследовательском институте медицинской генетики СО РАМН.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

д-р медицинских наук Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава (Челябинск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится июня 2010 года в 10 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ^^ мая 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность алкоголизма в Российской Федерации остается по-прежнему высокой и составляет 1,6 % от общей численности населения. При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 3— 5 % от общей численности населения (Кошкина Е. А., Киржано-ва В. В., 2008).

По данным, приводимым Всемирной организацией здравоохранения, алкогольные психозы наблюдаются у 10 % больных алкоголизмом. Отечественные исследователи приводят разброс показателей от 2,8 до 15,0 % случаев (Пахомов Ю. Е., 1988; Ми-невич В. Б., Красик Е. Д., Агарков А. П., Петров М. И., 1990; Баранчик Г. М., Миневич В. Б., 1992; Семке В. Я., Бохан H.A., 2001, 2008).

В Республике Саха (Якутия), как и в России в целом, по-прежнему сохраняется острая проблема высокой распространенности алкоголизма. Показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в Республике Саха выше (1566,34) показателя РФ на 20,3 % и составил в 2008 г. 1884,7 больных на 100 тысяч населения.

За 2004—2008 гг. в Республике Саха потребление абсолютного алкоголя на душу населения неуклонно растет и остается на недопустимо высоком уровне, составляя более 8 литров этанола. Вместе с тем в 2003—2007 гг. наметилась тенденция к снижению показателей общей заболеваемости алкогольными психозами. Так, в 2007 г. этот показатель равнялся 45,9 на 100 000 населения против 58,2 в 2003 г., что на 48,7 и 38,9 ниже, чем значения данного показателя в 2006 г. по Дальневосточному федеральному округу и РФ соответственно.

В последние годы в Республике Саха (Якутия) наблюдается рост алкогольных психозов, что наиболее точно отражает распространенность и степень течения алкоголизма. По статистическим данным ГУ Якутского республиканского наркологического диспансера, среди больных, обращавшихся за специализированной помощью по поводу алкогольного психоза, чаще наблюдался алкогольный галлюциноз, составивший 68 %, затем следуют алкогольный делирий (28 % случаев), алкогольный параноид (1 %), острая алкогольная энцефалопатия (3 %). Такое несоответствие общероссийским показателям свидетельствует об особенном

течении алкогольного психоза среди коренного населения, проживающего в условиях Арктического Севера.

Подавляющее большинство исследователей утверждают, что рост алкогольных психозов происходит параллельно с увеличением потребления спиртных напитков на душу населения и отражает распространенность алкоголизма в популяции в целом. Данные многолетних исследований, проведенных в Томской области, Бурятии и Якутии, заставляют усомниться в правомерности подобных утверждений (Пахомов Ю. Е., 1988; Баранчик Г. М., 1992; Ми-невич В. Б., 1992—1995; Семке В. Я., 1997; Агарков А. П., 2000; Балашов П. П., Чертов В. В., Смердов С. А., 2002).

Что же касается этнокультурального изучения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия), то исследования по данной тематике носили эпидемиологический характер, а алкогольная проблематика изучалась по картотеке текущего учета больных алкоголизмом из фондов центральных районных больниц.

Таким образом, анализ литературных сведений об этнокуль-туральных особенностях алкогольных психозов позволяет говорить об актуальности проведения исследований по данной проблеме в Республике Саха (Якутия).

Цель исследования: определение этнокультуральных особенностей распространенности и клинической динамики алкоголизма и алкогольных психозов среди коренного населения Республики Саха (Якутия) для оптимизации программ реабилитации.

Задачи:

1. Изучить распространенность алкоголизма, заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами в Республике Саха (Якутия) среди коренного и пришлого населения.

2. Провести сравнительный анализ социодемографических характеристик больных коренных и славянских национальностей, страдающих алкогольными психозами, в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить клинические проявления алкоголизма и структуру алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения в Республике Саха (Якутия).

4. Проанализировать ассоциации полиморфизма в генах переносчика дофамина ЭАТ1 (БЮбАЗ) и этанол-метаболизирующих ферментов АОН1В и СУР2Е1 с риском формирования алкоголизма и алкогольных психозов в якутской популяции в Республике Саха (Якутия).

5. Разработать этнокультуральные подходы к оптимизации программ реабилитации больных алкоголизмом среди представителей коренного населения Республики Саха (Якутия).

Положения, выносимые на защиту:

1. Напряженный характер наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) определяется высокой предрасположенностью к алкоголизму и прогредиентностью заболевания с выраженной социальной дезадаптацией больных из числа коренного населения.

2. Экстремальный характер природно-климатических факторов Крайнего Севера и полиморфизм гена переносчика дофамина оказывают влияние на формирование алкоголизма у якутов.

3. Высокая заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами среди сельского населения удаленных труднодоступных районов Республики Саха (Якутия) определяет целесообразность привлечения представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям с целью повышения их эффективности.

Новизна исследования. Проведен сравнительный анализ распространенности алкоголизма и алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) в разных этнических группах. Впервые изучены этнокультуральные особенности клинической картины и динамики алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия). Установлены этнокультуральные различия в клинической структуре и динамике алкогольных психозов у больных коренной и славянских национальностей. Выявлены особенности формирования алкоголизма (злокачественный характер) среди пациентов с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами. Проведен анализ полиморфизма генов предрасположенности к алкоголизму и алкогольным психозам у якутов. Впервые разработаны эт-нокультурально обоснованные подходы к привлечению представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям для повышения эффективности реабилитации больных алкоголизмом из коренного населения, проживающих в труднодоступных удаленных районах Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость исследования. Выявленные особенности структуры и клинических проявлений психотических форм алкоголизма в исследуемых группах позволяют верифи-

цировать состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Включение в программу вторичной профилактики и комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма методов традиционной медицины определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидивов заболевания. Результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, наркологов. Внедрение в практику этнокультурально обоснованных направлений совершенствования программ специализированной помощи создает условия для улучшения наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия).

Внедрение результатов исследования. Полученные в результате сравнительного анализа особенностей течения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) данные служат основой для перспективного моделирования наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) и внедрены в практику работы врачей-наркологов ГУ Якутского Республиканского наркологического диспансера. На основе выявленных тенденций осуществляются планирование и организация лечебно-профилактической помощи населению Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), на XIV отчетной научной сессии НИИГ13 СО РАМН (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной наркологии (Барнаул, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 63 таблицами и У рисунками. Библиографический указатель включаетисточников, в том числе отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал набирался в период с 2002 по 2009 г. В исследование вошли 190 больных с алкогольными психозами, находившихся на стационарном лечении в Якутском республиканском и Нерюнгринском наркологических диспансерах. В исследование не были включены больные с признаками эндогенного заболевания (шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, циклотимией), грубого органического поражения ЦНС. В стационаре проходили наркологическое лечение добровольно, от всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования и забор биологического материала. Максимальная длительность катамнеза составила 2 года.

Обследованные больные были распределены на три группы. В первую группу были включены больные коренной этнической принадлежности (якутской национальности) - 70 чел., средний возраст составил 26,77*±1,14 года. Ко второй группе были отнесены больные славянской национальности, родившиеся в Республике Саха (Якутия) - 60 чел. (30,48*±1,01 года) («местные» славяне). Третья группа состояла из больных славянской национальности, приехавших из-за пределов Республики Саха (Якутия) - 60 чел. (33,75**±8,57 года) (славяне-«мигранты»).

Выборка больных с алкогольными психозами была разделена на две группы. В первую группу вошли больные с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами с распределением по этнической принадлежности. Средний возраст больных с впервые перенесенным алкогольным психозом составил: у якутов (п=33) - 36,82±1,99 года, у «местных» славян (п=37) -37,73±1,72 года, у славян-«мигрантов» (п=38) - 42,58±1,58 года. Средний возраст у больных с повторно перенесенным алкогольным психозом достигал: у якутов (п=37) - 38,76±1,61 года; у «местных» славян (п=23) - 36,70±1,73 года, у славян-«мигрантов» (п=22) - 44,77±2,25 года. Всего катамнестически было прослежено 49 больных (25,8 %).

Для клинико-генетических исследований группу больных с диагнозом «синдром алкогольной зависимости» составили 102 мужчины. Контрольную группу для проведения молекулярных исследований составили случайные выборки из трёх популяций Республики Саха (Якутия): жители пос. Бяди (п=156), пос. Дюпся (п=113) и пос. Чериктей (п=127). Все группы были однородными по этническому составу и представлены якутами. Материал ис-

следования - ДНК, выделенная из периферической крови стандартным методом фенол-хлороформной экстракции. Молеку-лярно-генетические анализы проведены на базе НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-эпидемиологический (анализ распространенности психотических форм алкоголизма); клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов на различных этапах заболевания); клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений психотических форм алкоголизма в процессе применения психофармакологических методов лечения); методы молекулярно-генетического анализа (методы выделения ДНК из лейкоцитов крови и тканей; метод электрофореза в агарозном геле; метод ПЦР, ПДРФ; статистический метод (анализ результатов исследования методами математической статистики с автоматизированной системой обработки данных).

Для клинико-статистического анализа динамики распространенности алкогольных психозов в Российской Федерации, Республике Саха (Якутия) использовались материалы Государственной статистической отчетности по психиатрии и наркологии за 2000—2008 гг.

Основным инструментом исследования явилась Карта стандартизированного описания обследуемого по теме НИР «Пато-биологические основы клинической гетерогенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ», разработанная в НИИ психического здоровья СО РАМН (авторы-составители: д. м. н., профессор Н. А. Бохан, д. м. н., профессор А. И. Мандель и др.). Клиническая диагностика психотических форм алкоголизма проводилась на основании его развернутой классификации, предложенной Н. Н. Иванцом, А. Л. Игониным (1983) с использованием «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (Качаев А. К., Иванец Н. Н., Игонин А. Л. и др., 1976).

Все больные, перенесшие алкогольный психоз, в соответствии с приказом № 140 МЗ РФ от 28.04.1998 г. «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» были осмотрены врачами терапевтом и

неврологом. Для объективной оценки состояния больного на различных этапах заболевания в качестве дополнительных методов использовались лабораторные, офтальмологическое, электрокардиографическое исследования, компьютерная томография головного мозга, при необходимости проводилась консультация нейрохирурга, кардиолога.

Методику пересчета алкогольных напитков на количество граммов чистого этанола проводили по Н. Г. Халтаеву (1985), П. Д. Шабанову (1998).

Генотипирование трёх однонуклеотидных полиморфизмов -ADH1B*Arg47H¡s, CYP2E1*G/C и DAT1 *AÍG (NCBI Assasy ID rs1229984, rs3813867 и rs6347 соответственно) проводили методами ПЦР и анализа ПДРФ. Анализ полиморфизма длин тан-демных повторов (VNTR) в З'-некодирующей области (З'-UTR) гена переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) выполнен методами ПЦР и электрофореза в агарозном геле.

Статистические методы. Оценку соответствия распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга (РХВ), наблюдаемые и ожидаемые гетерозиготности, сравнение частот аллелей для однонуклеотидных полиморфизмов проводили общепринятыми методами популяционной биометрии в программах «Statistica 6», «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ данных Государственной статистической отчетности Республики Саха (Якутия) свидетельствует, что наркологическая ситуация в республике на протяжении 5 лет сохраняет напряженный характер: показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в республике выше показателя РФ (1566,3 на 100 тысяч населения) на 20,3 % и составил в 2008 г. 1884,7 больных на 100 тысяч населения (табл. 1).

Отмечается рост показателя первичной заболеваемости алкоголизмом в 2008 г. на 5,3 %, показателя общей заболеваемости алкоголизмом по Республике Саха (Якутия) - на 5,1 %. В последние годы в республике отмечается неблагоприятная динамика распространенности алкогольных психозов. К примеру, за 2008 г. болезненность населения психотическими расстройствами, связанная с употреблением алкоголя, увеличилась на 6,8 %, заболеваемость алкогольными психозами - на 8,0 %. Показате-

ли общей заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами возросли в сельской местности, где проживает преимущественно коренное население.

Таблица 1 Показатели распространенности алкоголизма в Республике Саха (Якутия) и в РФ на 100 тысяч населения

Заболевание 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Алкоголизм, в том числе алкогольные психозы в РС (Я) 1930,2 2118,8 2003,1 1888,3 1884,7

Алкоголизм, в том числе алкогольные психозы в РФ 1656,0 1650,1 1618,7 1594,5 1566,3

Алкогольные психозы в РС (Я) 50,9 49,4 49,1 45,9 52,7

Алкогольные психозы в РФ 94,6 93,6 87,9 80,3 80,3

Алкоголизм в РС (Я) 1879.3 2064,1 1954,0 1942,4 1832.0

Алкоголизм в РФ 1561.4 1539,1 1530,8 1514,2 1486,0

Ш Славянское население □ Смешанное население ES Якуты

Рис. 1. Заболеваемость алкогольными психозами в Республике Саха (Якутия) на 100 ООО населения в зависимости от этнического состава района (2008 г.)

Приведенные сведения позволяют предполагать, что аборигенное население, проживающее в сельской местности, является более уязвимой и незащищенной категорией в отношении распространения алкоголизма.

Высока распространенность алкоголизма и алкогольных психозов и в женской популяции Республики Саха (Якутия). В 2008 г. данный показатель составил 747,0 на 100 тысяч женского населения (в 2007 г. - 712,1). Показатель первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами в 2008 г. имел тенден-

цию к росту и составил 115,8 на 100 тысяч женского населения (в 2007 г.-105,3) (табл. 2).

Таблица 2 Показатели болезненности и первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами среди женского населения Республики Саха (Якутия) на 100 тысяч населения

Заболевание Болезненность Первичная заболеваемость

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Алкогольные психозы 28,7 23,1 21,3 12,9 11,3 11,2

Алкоголизм 692,7 689,0 725,7 102,7 94,0 104,6

Алкоголизм, в том числе алкогольные психозы 721,4 712,1 747,0 115,6 105,3 115,8

Анализ статистических данных, предоставленных наркологическими кабинетами Республики Саха (Якутия) за 2002—2007 гг., обнаруживает, что алкогольный галлюциноз наиболее часто диагностировался в административных районах с преимущественным проживанием якутов. В районах со смешанным населением (преимущественно русские и малочисленные народы Севера) алкогольный делирий имел место среди больных с выявленными алкогольными психозами в 100,0 и 73,0 % случаев соответственно.

Исследование, выполненное на материалах Якутского республиканского наркологического диспансера, выявило преобладание алкогольных галлюцинозов над делириями, которое также подтверждает статистические данные наркологических кабинетов Республики Саха (Якутия). Данное утверждение указывает на особенности течения алкогольных психозов среди коренного населения Арктического Севера.

Анализ социодемографических показателей позволил определить в исследуемых выборках больных отсутствие профессиональной занятости, низкий образовательный уровень, высокую частоту смены места работы в молодом трудоспособном возрасте, что свидетельствует о неблагоприятном течении алкоголизма и выраженной социальной и профессиональной дезадаптации. Полученные данные позволили составить условные социально-демографические портреты страдающих алкогольными психозами лиц коренной и славянской национальностей. Типичный больной коренной и славянской национальности, проживающий с рождения на Севере - это мужчина 30—39 лет, имеющий среднее специальное образование, работающий квалифицированным рабочим, разведенный. Типовой портрет больного славянской национальности, прибывшего из различных регионов

России, - мужчина 40—49 лет, со средним специальным образованием, работающий квалифицированным рабочим или в коммерческой структуре, женатый.

Изученные характеристики родительских семей пациентов, связанные с формированием их личностной структуры, позволили выявить основные факторы, способствующие формированию девиантного и делинквентного поведения.

Были выявлены клинические особенности алкоголизма во всех исследуемых группах. Обнаружено, что в группе пациентов коренной этнической принадлежности, как правило, через 2 года злоупотребления алкоголем происходила утрата количественного контроля над дозой алкоголя, и к концу этого же года формировался алкогольный абстинентный синдром. Псевдозапойная форма пьянства развивалась через 6 лет. Установлено, что среди «местных» славян одновременно с систематическим употреблением алкоголя отмечалась утрата количественного контроля, через 5 лет формировался алкогольный абстинентный синдром и через 6 лет вырабатывалась псевдозапойная форма пьянства. В группе славян-«мигрантов» систематическое употребление алкоголя начиналось достаточно поздно - в 26 лет.

Таблица 3 Особенности клинической динамики алкоголизма у якутов и пришлого населения Республики Саха (Якутия)

Показатель Якуты Славяне «местные» Славяне-«мигранты»

Средний возраст первой пробы алкоголя 17,47±0,53 16,15*±0,35 р=0,038 16,78±0,34

Средний возраст начала систематического употребления алкоголя 24,33±0,85 25,28±0,84 26,63±1,00

Средний возраст потери количественного контроля 26,32±0,9 25,15+0,8 27,36±0,9

Возраст начала формирования алкогольного абстинентного синдрома 26,77"±1,14 30,4841,01 33,75±В,57

Возраст начала формирования псевдозапоев 30,97±1,1 31,13+1,0 34,06*±1,1

Примечание. *-р<0,05; **~р<0,001.

Имея изначально высокую толерантность к алкоголю, по приезду в регион (40,0 % из них приехали в Республику Саха (Якутия) в возрасте от 20 до 29 лет), пациенты в 27-летнем возрасте теряли количественный контроль над выпитой дозой алкоголя. Через 7 лет систематического злоупотребления алкоголем у них

развивались синдром отмены и псевдозапойная форма пьянства (табл. 3).

При определении дифференциальных различий между пропорциями в сравниваемых группах были выявлены достоверные различия: делирием чаще болели представители исключительно славянских национальностей (р<0,005), галлюциноз преобладал среди коренного населения Республики Саха (Якутия) (р=0,005).

Толерантность с трехкратной достоверностью повышалась у коренного населения (48,6 %; р<0,05), соответствовала изначальной дозе среди мигрантов (43,3 %; р=0,001). Длительность самокупирования алкогольного абстинентного синдрома, представленная примерно в одинаковых пропорциях, часто продолжалась до 1—2 суток в группах якутов и «местных» славян (35,7* и 36,7* % соответственно). Продолжительность самокупирования алкогольного абстинентного синдрома была более продолжительной в группе мигрантов, в среднем составляя 5—7 дней в 35* % случаев (р<0,005). Наибольший удельный вес самокупирования алкогольного абстинентного синдрома с длительностью от 8 до 10 суток был зарегистрирован в выборке «местных» славян (16,7%).

В группе пациентов коренной этнической принадлежности (якутов) ранее перенесенный делирий был в большинстве случаев абортивным гипнагогическим и абортивным. Исследование показало, что среди славян (местных и мигрантов) в анамнезе чаще наблюдался классический делирий (11,7 и 8,3 % соответственно).

Изучение особенностей клинических проявлений алкогольных психозов в сравниваемых группах больных выявило некоторые отличительные свойства: клиника алкогольного галлюциноза у коренных пациентов имела две специфические черты. Первая из них касается течения заболевания, вторая - содержательной стороны (фабулы) психопатологической симптоматики.

В первую очередь обращает на себя внимание тот факт, что среди коренных пациентов алкогольный психоз начинался на 4— 5-е сутки в 34,3 % случаев, в обеих славянских группах (местных и мигрантов) существенных отличий не было выявлено, психоз у них начинался на 2—3-й сутки, что соответствует данным большинства исследователей.

Что касается содержательной стороны психопатологической симптоматики (вербальных галлюцинаций), то у якутов значительно чаще, чем у славян, встречались галлюцинации обви-

няющего характера с идеями самоуничижения, чувством страха, тревоги. К больным в галлюцинаторных видениях обращались умершие предки, в связи с обвинением, укором с их стороны больные испытывали чувство вины перед духами. Нередко они слышали осуждающий голос шамана, который сопровождался камланием или обрядовой песней, сходной с хороводом - осуо-хай, который исполнял шаман, и голос «слышался» из леса.

Была проанализирована структура делириозного симптомо-комплекса в сравниваемых группах пациентов. Наиболее распространенным вариантом делириозного синдрома у славян являлся «классический делирий», характеризующийся делириоз-ным расстройством сознания с нарушением ориентировки в окружающей обстановке, во времени и ситуации, но с сохранной ориентировкой в собственной личности; появлением или обострением симптоматики в вечернее время, аффектом страха, обильными, преимущественно зрительными галлюцинациями, с выраженными вегетативными нарушениями.

Изучение клинической структуры алкогольного делирия среди пациентов коренной этнической принадлежности (якутов) позволило установить, что патопластическим материалом в структуре делириозных переживаний являлись архаические верования и народные суеверия, элементы промысловой или бытовой занятости. В частности, больным чаще виделись старики в белой одежде (символизирующие образ шамана), силуэты неживых предков, представлялся загробный мир, нередко с видениями своих умерших родных и близких, больные испытывали при этом чувство глубокого стыда, вины, раскаяния. Также больные видели собак, разговаривающих человеческим голосом. В своих видениях они часто оказывались в лесу, где собирали грибы, занимались привычным для них промыслом - рыбалкой или же ведением домашнего хозяйства (например, доили коров). Мусси-тирующий, профессиональный делирий диагностировался только среди славян. Абортивный и гипнагогический делирий чаще выявлялся у пациентов якутской национальности.

У якутов чаще отмечался «сухой» делирий, вегетативные нарушения не были выраженными (74,0 %, р=0,002).

Анализ коморбидной соматической патологии во всех сравниваемых выборках выявил, что во всех исследуемых группах наиболее распространенными являлись заболевания желудочно-кишечного тракта (от 47,0 до 60,0 %). Следующей по частоте случаев была патология сердечно-сосудистой системы, которая

проявлялась в основном алкогольной кардиомиопатией (от 20,0 до 22,0 %). Третье место занимала патология мочеполовой системы (от 10,0 до 16,0 %). Вся вышеперечисленная патология в наибольшей степени была характерна для мигрантов. Достоверность частоты выявленной соматической патологии в той или иной исследуемой выборке статистически не была подтверждена.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у мигрантов положительно коррелировали с церебральным атеросклерозом (р<0,001). На черепно-мозговые травмы (ЧМТ) в анамнезе указали в большинстве случаев коренные пациенты (якуты), но тяжелые последствия ЧМТ с ушибом головного мозга чаще выявлялись у мигрантов. «Местные» славяне отличались достоверно повышенной частотой судорожного синдрома (31,0 %) в рамках алкогольного делирия (р=0,04).

Был проведен сравнительный анализ между группами больных, впервые и повторно перенесших алкогольные психозы. При анализе вариантов злоупотребления алкоголем среди больных с впервые перенесенным алкогольным психозом, в отличие от повторных, у якутов оказался высоким уровень смешанного типа (перемежающегося) алкоголизации, составивший 21,2 %. Постоянное пьянство с низкой толерантностью отмечалось только в группе больных коренной национальности. На ежедневное пьянство с высокой толерантностью указали в большинстве случаев славяне «местные» и «мигранты», (13,51 и 15,79 % соответственно). Молодой средний возраст (36,8 года) был зарегистрирован у якутов, первично заболевших алкогольными психозами. И наоборот, самыми старшими по возрасту (44,8 года) оказались больные с повторно перенесенным алкогольным психозом из группы славян-«мигрантов». По структуре алкогольных психозов галлюциноз диагностировался чаще в группе больных с повторно перенесенным алкогольным психозом якутской национальности (67,6 %); делирий (62,2 %) - у «местных» славян, впервые в жизни заболевших алкогольными психозами; алкогольный пара-ноид и острая алкогольная энцефалопатия были зарегистрированы в 4,4 % случаев среди «местных» славян, повторно перенесших алкогольный психоз.

Проведен сравнительный анализ течения алкоголизма у лиц, перенесших алкогольный психоз один и несколько раз (табл. 4).

В обеих группах начало систематического употребления происходило примерно одновременно: у якутов - в 24 года, у «мест-

ных» славян - в 25 лет, у славян-«мигрантов» - в 26 лет. Формирование алкогольного абстинентного синдрома среди пациентов, перенесших повторно алкогольный психоз, происходило раньше, чем в группе лиц с впервые зарегистрированным случаем алкогольного психоза.

Таблица 4 Средний возраст пациентов с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами

Показатель Якуты (п=37) Славяне «местные» Славяне-«мигранты»

Возраст больных с впервые перенесенным алкогольным психозом 36,82±1,99 37,73+1,72 42,58±1,58

Возраст первого алкогольного пси-коза у больных с повторными случаями алкогольных психозов 33,62±1.17 31,78±1,41 37,50*±2,19 р=0,033

Возраст больных с повторными случаями алкогольных психозов 38,76*±1,61 р=0,031 36,70±1,73 44,77*±2,25 р=0,007

Начало формирования алкогольного абстинентного синдрома

Возраст больных с впервые перенесенным алкогольным психозом 27,30±1,95 31,32±1,52 34,21 ±1,33 р=0,001

Возраст больных с повторными случаями алкогольных психозов 26,30±1,31 р=0,005 29,13±0,97 32,95±1,99

Оценка прогредиентности течения алкоголизма выявила определенные отличия: высокая прогредиентность - у якутов в обеих группах и у «местных» славян, повторно перенесших алкогольные психозы. Среднепрогредиентное течение алкоголизма наблюдалось у славян-«мигрантов» обеих групп. Таким образом, была установлена злокачественность течения алкогольной болезни в группе больных с повторно перенесенным алкогольным психозом, характеризующаяся ранним началом: 33,62±1,17 года - у якутов; 31,78±1,41 года - у «местных» славян, 37,50*±2,19 года - у славян-«мигрантов». Были определены сроки возможного повторного алкогольного психоза: у якутов и местных славян -5 лет, у славян-«мигрантов» - 7 лет. Отягощенность алкогольными психозами оказалась более высокой в группе пациентов с повторными алкогольными психозами и составила 75,4 против 47,5 % среди больных с впервые перенесенным алкогольным психозом.

В настоящем исследовании было изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфизмов двух генов этанол-метаболизирующих ферментов ADH1B*Arg47His и CYP2E1 Pst I (G/C), полиморфизм длин тандемных повторов (VNTR) в 3'-некодирующей области (З'-UTR) и замена 1342 A/G в 9 экзоне 16

гена переносчика дофамина БАТ1 (БЬСбАЗ) в выборках из трёх якутских популяций в сравнении с группой больных алкоголизмом якутов. Три выборки якутских популяций составили общую группу популяционного контроля, в которой, как и в группе больных, по всем четырём изученным локусам выполнялось равновесие Харди-Вайнберга. У якутов не было выявлено связи полиморфизма этанол-метаболизирующих ферментов с подверженностью к алкоголизму. Была обнаружена близкая к статистически значимой ассоциация полиморфизма ААЗ (р=0,055) и статистически значимая ассоциация \ZNTR в З'-ЦШ гена ЭАТ1 (р=0,015) с алкоголизмом в якутской популяции. При этом в группе больных между этими локусами наблюдалось умеренное неравновесие по сцеплению, которое отсутствовало в контрольной группе. Были выявлены гаплотипы: предрасполагающий к формированию алкоголизма «Х_С» (р=0,013) и протективный для болезни «Х_А» (р=0,043), где X - любой аллель не с 10 копиями повтора (7, 9 или 11 повторов). Не было обнаружено связи изменчивости генотипов изученных локусов с формами алкогольных психозов. Следовательно, возможно, генетическая изменчивость этих локусов не взаимосвязана с алкогольными психозами.

По выходу из состояния психоза было установлено отношение больных к дальнейшему лечению. Большинство пациентов в группе якутов (34,3 %) и «местных» славян (35,0 %) были настроены только на прохождение дезинтоксикационного лечения и скорую выписку из наркологического отделения. Мы предполагаем, что больные часто отказывались от аверсивного лечения в силу своей финансовой несостоятельности, так как в наркодиспансере дезинтоксикационное и аверсивное лечение проводится платно. 58,3 % славян-«мигрантов» готовились к применению аверсивных методов лечения после прохождения дезинтоксика-ционной терапии.

При изучении анамнестических данных было установлено, что 18,6 % больных якутской национальности ранее обращались по поводу алкоголизма к представителям традиционной народной медицины, т. е. к народным целителям. Средний возраст обращения к целителю составил 29±4,4 года (10,4 года), т. е. сразу после формирования алкогольного абстинентного синдрома и до начала псевдозапойной формы алкоголизма. Напомним, что средний возраст якутов составил 37,98*±1,26 года, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома -27,99±1,01 года. В результате более глубокого анализа было

определено, что в выборке пациентов, которые ранее лечились у народных целителей, в 30,8 % случаев ремиссия достигала 18 месяцев и более (р<0,001).

Катамнестическое наблюдение 49 пациентов представило иную картину эффективности проводимого традиционного лечения. В этом случае процент «сорвавшихся» пациентов на первом месяце и менее оказался наивысшим и равнялся 22,4 %. Это были лица, уже неоднократно лечившиеся в стационаре, имевшие в анамнезе перенесенный делирий, в большинстве случаев с диагнозом «алкогольный галлюциноз», по семейному статусу разведенные. Статистически достоверной корреляции не было выявлено. Доля лиц, находившихся в абстиненции от 3 до 6 месяцев и от 12 до 18 месяцев и более, была одинаковой (табл. 5).

Таблица 5 Распределение больных по длительности ремиссии после проведенной терапии методами традиционной народной медицины и в учреждениях, оказывающих специализированную наркологическую помощь (%)

Длительность оемиссии Якуты

Традиционная народная медицина (п=13) Специализированная наркологическая помощь (п=49)

1 месяц и менее 23,1 22,4

3 месяца - 16,3

В месяцев 23,1 18,5

9 месяцев 7,7 8,2

12 месяцев 15,4 16,3

18 месяцев и более 30,8 18,5

Всего 100,0 100,0

Полученные результаты эффективности лечения пациентов коренной этнической принадлежности у представителей традиционной народной медицины позволили разработать алгоритм организационно-реабилитационных мероприятий с целью оптимизации наркологической помощи в труднодоступных местах проживания коренного населения Республики Саха (Якутия).

выводы

1. При анализе статистических данных, представленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики по Республике Саха (Якутия), были установлены особенности неблагоприятного развития наркологической ситуации.

1.1. Для Республики Саха (Якутия) характерны: высокий уровень распространенности алкоголизма в населении (1884,7 на 100 тысяч населения), превышающий общероссийский (1566,3 на 100 тысяч населения), и низкий уровень алкогольных психозов (52,7 на 100 тысяч населения - в РС (Я), 80,3 - в РФ); небольшой разрыв показателей первичной и общей заболеваемости психотическими состояниями за счет высоких показателей первичной выявляемое™ (в 2008 г. общая заболеваемость составила 52,7, первичная - 37,1 на 100 тысяч населения). Темпы прироста показателей распространенности алкоголизма (на 2,0 %) и алкогольных психозов (на 15,0 %) выше в сельской местности (показатель болезненности алкоголизмом в 2008 г. составил 1743,8 на 100 тысяч населения против 1707,3 в 2007 г.; болезненность алкогольными психозами в 2008 г. составила 13,8 на 100 тысяч населения против 12,0 в 2007 г.).

1.2. Представленный анализ статистических показателей наркологической службы Республики Саха (Якутия) свидетельствует об изменении тенденций за последние 3 года: зарегистрирован высокий уровень распространенности алкоголизма, в том числе алкогольных психозов среди женского населения (21,3 на 100 тысяч населения в 2008г.). Данные свидетельствуют о напряженном характере наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия).

1.3. В Республике Саха (Якутия) уровень потребления алкоголя на душу населения не имеет взаимосвязи с распространенностью алкогольных психозов.

1.4. Показатель смертности от случайных отравлений алкоголем в изученный период с 2003 по 2008 г. коррелирует со смертностью от несчастных случаев и травм, что свидетельствует о существенном вкладе фактора алкоголизации населения в возрастание смертности от травм и несчастных случаев.

2. Изучение социодемографических показателей лиц коренной и славянской этнической принадлежности позволило составить их условные среднестатистические «портреты».

2.1. Типичный больной коренной и славянской этнической принадлежности, проживающий с рождения на Севере - это мужчина 30—39 лет, со средним специальным образованием, квалифицированный рабочий, неоднократно менявший место работы, в 38,3 % случаев разведенный.

2.2. Для больного славянской этнической принадлежности, прибывшего из другого региона России, характерен более адаптированный тип - мужчина 40—49 лет, со средним специальным образованием, квалифицированный рабочий или работающий в коммерческой структуре, сменивший место работы более 3 раз, в 41,7 % случаев женатый.

Доля осужденных больных одинакова во всех группах, в основном преобладают лица, совершившие преступление в состоянии опьянения в обеих группах пациентов, родившихся в Якутии, по сравнению с ними славяне-«мигранты» чаще совершали преступление вне состояния опьянения.

3. Выявлены клинико-динамические особенности формирования алкоголизма. Для якутов характерно ранее развитие синдрома алкогольной зависимости через два года систематического употребления спиртных напитков, одновременно с утратой количественного контроля (26,77*±1,14 года), развитие псевдозапойной формы пьянства в течение 4 лет (30,97±1,1 года).

3.1. Наиболее короткие сроки (2 суток) самокупирования алкогольного абстинентного синдрома характерны для якутов (35,7 % случаев), в группе славян-«мигрантов» в 35 % случаев длительность абстиненции составила 5—7 дней (р<0,005).

3.2. У больных алкоголизмом «местных» славян утрата количественного контроля над алкоголем происходит в возрасте 25,15±0,8 года, алкогольный абстинентный синдром формируется в течение 5 лет (30,48*±1,01 года), псевдозапойная форма пьянства - в возрасте 31,13±1,0 года.

3.3. Толерантность к алкоголю у якутов остается низкой в сравнении с представителями других групп исследования, несмотря на ее трехкратный рост, и соответствует начальной дозе у славян-«мигрантов».

4. Установлены структурные и клинико-динамические особенности алкогольных психозов.

4.1. В группе лиц коренной этнической принадлежности (якутов) чаще диагностируются алкогольный галлюциноз (65,7 %), алкогольный делирий (30,0 %), преимущественно в абортивной и гипнагогической формах. Отмечена незначительность вегетативных проявлений во время делирия (74,0 %, р=0,002).

4.2. В психотических переживаниях у якутов преобладают ге-лозоистические, отражающие вероисповедание, народные суеверия, уклад жизни.

4.3. В славянских группах преобладает алкогольный делирий (56,7 и 58,3 %), с большой частотой встречаются тяжело протекающие формы классического, мусситирующего и профессионального типов делирия.

4.4. Установлена злокачественность течения алкогольной болезни в группе больных с повторно перенесенным алкогольным психозом, характеризующаяся ранним началом: 33,62+1,17 года - у якутов; 31,78±1,41 года - у «местных» славян, 37,50*±2,19 года - у славян-«мигрантов». Определены сроки возможного повторного алкогольного психоза: у якутов и «местных» славян -через 5 лет, у славян-«мигрантов» - спустя 7 лет.

5. Клинико-генетический анализ полиморфизма этанол-метаболизирующих ферментов с подверженностью к алкоголизму и алкогольным психозам лиц коренной национальности (якутов) не выявил статистически значимой связи. Низкая частота аллелей, имеющих защитный эффект (8,0 и 12,0 %), возможно, способствует высокой распространённости алкоголизма у якутов. Обнаружены близкая к статистически значимой ассоциация полиморфизма A/G (р=0,055) и статистически значимая ассоциация VNTR в З'-UTR гена DAT1 (р=0,015) с алкоголизмом в якутской популяции. Генетическая изменчивость изученных ло-кусов не взаимосвязана с алкогольными психозами.

6. Установлена эффективность психотерапевтической помощи больным алкоголизмом при обращении к представителям традиционной народной медицины (с достижением в 30,8 % случаев продолжительности ремиссии до 18 месяцев и более), что позволяет рекомендовать привлечение народных целителей и культурально ориентированных психологов для реабилитации больных из числа коренного населения, проживающего в удаленных и труднодоступных районах Республики Саха (Якутия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Матвеева, Н. П. Алкогольные психозы по данным отделения неотложной помощи республиканского наркологического диспансера / М. И. Афонская, Н. П. Матвеева. // Наркология. - 2005. - № 3. -С. 53—55.

2. Матвеева, Н. П. Анализ полиморфизма генов дофаминергической системы у больных алкоголизмом якутов и чукчей по этнической принадлежности / Г. Г. Фасхутдинова, Д. А. Гайсина, С. С. Куличкин, Н. П. Матвеева, Т. Г. Носкова, А. В. Казанцева, Ф. В. Павлов и др. II Медицинская генетика. - 2008. - № 4. - С. 3—8.

3. Матвеева, Н. П. Ассоциация полиморфизма генов переносчика дофамина DAT1(SLC6A3) и этанол метаболизирующих ферментов ADH1B и CYP2E1 с риском формирования алкогольной зависимости в якутской популяции I А. В. Марусин, Н. Р. Максимова, Н. П. Матвеева, М. Г. Спиридонова, В. А. Степанов II Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 148—150.

4. Матвеева, Н. П. Выявление лиц с хронической алкогольной интоксикацией в общемедицинской сети / Н. П. Матвеева, Б. Сегал, Г. А. Егорова, Л. Д. Неустроева, А. В. Эверстова, 3. Н. Горохова // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 24—26.

5. Матвеева, Н. П. Частота психопатологических нарушений при алкогольном абстинентном синдроме у коренного населения Чукотки / Н. П. Матвеева, М. И. Афонская, Е. Л. Ленский, Е. И. Шалашов II Бюллетень СО РАМН. Приложение. Материалы Международного Конгресса по Приполярной медицине. - Новосибирск, 2006. - С. 123.

6. Матвеева, Н. П. Биохимические аспекты алкогольной интоксикации / Л. Д. Олесова, Г. Е. Миронова, Н. П. Матвеева, А. И. Яковлева, В. М. Николаев, Е. Д. Охлопкова II Молекулярно-клеточные аспекты патологии человека на Севере : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Якутск, 2007. - С. 17—20.

7. Матвеева, Н. П. Этнокультуральные особенности употребления алкоголя у молодежи г. Якутска Республики Саха (Якутия) и Чукотского автономного округа / Н. П. Матвеева II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тез. докл. Второй Все-рос. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, Т. П. Ветлу-гиной. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 155—157.

8. Матвеева, H. П. Анализ ассоциаций полиморфизмов генов D2-рецептора дофамина DRD2, переносчика дофамина DAT1 и моно-аминооксидазы А МАО А с алкоголизмом у якутов и эвенков Республики Саха (Якутия) / С. С. Куличкин, Г. Г. Фасхутдинова, А. В. Казанцева, Н. А. Барашков, J1. В. Григорьева, Н. П. Матвеева, Ф. В. Павлов, А. Н. Ноговицына, С. А. Федорова, Э. К. Хуснутдинова // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тез. докл. Второй Всерос. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, Т. П. Ветлугиной. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008.-С. 136—137.

9. Матвеева, Н. П. Уровень тревожности и депрессии среди алкоголь-зависимых, проживающих в селе Тюнгюлю / Н. П. Матвеева, 3. Н. Горохова // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тез. докл. Второй Всерос. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, Т. П. Ветлугиной. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 157—158.

10. Матвеева, Н. П. Отсутствие ассоциации полиморфизма гена цито-хром Р450 класса 2Е1 Pstl с алкоголизмом в популяции якутов / К. В. Симонова, Н. Р. Максимова, Н. П. Матвеева, А. В. Марусин, В. А. Степанов II Материалы V съезда Вавиловского общества генетиков и селекционеров (Москва, 21—28 июня 2009 г.). - М. : Изд-во РГАУ МСХА им. К. А. Тимирязева, 2009. - С. 493.

11. Матвеева, Н. П. Региональные особенности алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия): этнокультуральный аспект / Н. П. Матвеева, М. И. Афонская, Л. Д. Неустроева, Н. В. Хоютанова, Н. А. Бо-хан // Первый Российский национальный Конгресс по наркологии. (Москва, 24—27 ноября, 2009). - М„ 2009. - С. 245—247.

12. Матвеева, Н. П. Этнокультуральные особенности течения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) / Н. А. Бохан, Н. П. Матвеева, М. И. Афонская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2— С. 125—128.

Подписано к печати 26.04.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 371.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Распространенность алкоголизма в Российской Федерации остается по-прежнему высокой и составляет 1,6 % от общей численности населения. При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 3—5 % от общей численности населения (Кошкина Е. А., Киржанова В. В., 2008).

По данным, приводимым Всемирной организацией здравоохранения, алкогольные психозы наблюдаются у 10 % больных алкоголизмом. Отечественные исследователи приводят разброс показателей от 2,8 до 15,0 % случаев (Пахомов Ю. Е., 1988; Миневич В. Б., Красик Е. Д., Агарков А. П., Петров М. И., 1990; Баранчик Г. М., Миневич В. Б., 1992; Семке В. Я., Бо-хан Н. А., 2001, 2008).

В Республике Саха (Якутия), как и в России в целом, по-прежнему сохраняется острая проблема высокой распространенности алкоголизма. Показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в Республике Саха выше (1566,34) показателя РФ на 20,3 % и составил в 2008 г. 1884,7 больных на 100 тысяч населения.

За 2004—2008 гг. в Республике Саха потребление абсолютного алкоголя на душу населения неуклонно растет и остается на недопустимо высоком уровне, составляя более 8 литров этанола. Вместе с тем в 2003—2007 гг. наметилась тенденция к снижению показателей общей заболеваемости алкогольными психозами. Так, в 2007 г. этот показатель равнялся 45,9 на 100 000 населения против 58,2 в 2003 г., что на 48,7 и 38,9 ниже, чем значения данного показателя в 2006 г. по Дальневосточному федеральному округу и РФ соответственно.

В последние годы в Республике Саха (Якутия) наблюдается рост алкогольных психозов, что наиболее точно отражает распространенность и степень течения алкоголизма. По статистическим данным ГУ Якутского республиканского наркологического диспансера, среди больных, обращавшихся за специализированной помощью по поводу алкогольного психоза, чаще наблюдался алкогольный галлюциноз, составивший 68 %, затем следуют алкогольный делирий (28 % случаев), алкогольный параноид (1 %), острая алкогольная энцефалопатия (3 %). Такое несоответствие общероссийским показателям свидетельствует об особенном течении алкогольного психоза среди коренного населения, проживающего в условиях Арктического Севера.

Подавляющее большинство исследователей утверждают, что рост алкогольных психозов происходит параллельно с увеличением потребления спиртных напитков на душу населения и отражает распространенность алкоголизма в популяции в целом. Данные многолетних исследований, проведенных в Томской области, Бурятии и Якутии, заставляют усомниться в правомерности подобных утверждений (Пахомов Ю. Е., 1988; Баранчик Г. М., 1992; Миневич В. Б., 1992—1995; Семке В. Я., 1997; Агарков А. П., 2000; Балашов П. П., Чертов В. В., Смердов С. А., 2002).

Что же касается этнокультурального изучения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия), то исследования по данной тематике носили эпидемиологический характер, а алкогольная проблематика изучалась по картотеке текущего учета больных алкоголизмом из фондов центральных районных больниц.

Таким образом, анализ литературных сведений об этнокультуральных особенностях алкогольных психозов позволяет говорить об актуальности проведения исследований по данной проблеме в Республике Саха (Якутия).

Цель исследования: определение этнокультуральных особенностей распространенности и клинической динамики алкоголизма и алкогольных психозов среди коренного населения Республики Саха (Якутия) для оптимизации программ реабилитации.

Задачи:

1. Изучить распространенность алкоголизма, заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами в Республике Саха (Якутия) среди коренного и пришлого населения.

2. Провести сравнительный анализ социодемографических характеристик больных коренных и славянских национальностей, страдающих алкогольными психозами, в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить клинические проявления алкоголизма и структуру алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения в Республике Саха (Якутия).

4. Проанализировать ассоциации полиморфизма в генах переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) и этанол-метаболизирующих ферментов ADH1B и CYP2E1 с риском формирования алкоголизма и алкогольных психозов в якутской популяции в Республике Саха (Якутия).

5. Разработать этнокультуральные подходы к оптимизации программ реабилитации больных алкоголизмом среди представителей коренного населения Республики Саха (Якутия).

Положения, выносимые на защиту:

1. Напряженный характер наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) определяется высокой предрасположенностью к алкоголизму и прогредиентностью заболевания с выраженной социальной дезадаптацией больных из числа коренного населения.

2. Экстремальный характер природно-климатических факторов Крайнего Севера и полиморфизм гена переносчика дофамина оказывают влияние на формирование алкоголизма у якутов.

3. Высокая заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами среди сельского населения удаленных труднодоступных районов Республики Саха (Якутия) определяет целесообразность привлечения представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям с целью повышения их эффективности.

Новизна исследования. Проведен сравнительный анализ распространенности алкоголизма и алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) в разных этнических группах. Впервые изучены этнокультуральные особенности клинической картины и динамики алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия). Установлены этнокультуральные различия в клинической структуре и динамике алкогольных психозов у больных коренной и славянских национальностей. Выявлены особенности формирования алкоголизма (злокачественный характер) среди пациентов с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами. Проведен анализ полиморфизма генов предрасположенности к алкоголизму и алкогольным психозам у якутов. Впервые разработаны этнокультурально обоснованные подходы к привлечению представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям для повышения эффективности реабилитации больных алкоголизмом из коренного населения, проживающих в труднодоступных удаленных районах Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость исследования. Выявленные особенности структуры и клинических проявлений психотических форм алкоголизма в исследуемых группах позволяют верифицировать состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Включение в программу вторичной профилактики и комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма методов традиционной медицины определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидивов заболевания. Результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, наркологов. Внедрение в практику этнокультурально обоснованных направлений совершенствования программ специализированной помощи создает условия для улучшения наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия).

Внедрение результатов исследования. Полученные в результате сравнительного анализа особенностей течения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) данные служат основой для перспективного моделирования наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) и внедрены в практику работы врачей-наркологов ГУ Якутского Республиканского наркологического диспансера. На основе выявленных тенденций осуществляются планирование и организация лечебно-профилактической помощи населению Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), на XIV отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной наркологии (Барнаул, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 255 источников, в том числе 182 отечественных и 73 зарубежных авторов. *'

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование имело своей целью разработку направлений совершенствования диагностики, терапии и профилактики алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) на основе изучения этнокультуральных особенностей распространенности, условий формирования и клиники данных заболеваний у лиц коренной национальности (преимущественно якутов) и славянских национальностей - родившихся в регионе и мигрантов.

Для объективной оценки наркологической ситуации в республике на основании данных Государственной статистической отчетности Республики Саха (Якутия) по наркологии были проанализированы показатели распространенности в ней алкоголизма и алкогольных психозов. Проведенный анализ свидетельствует, что наркологическая ситуация в Республике Саха (Якутия) является напряженной. Такой вывод определяется следующими факторами.

Показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в республике выше показателя РФ (1566,34) на 20,3 % и составил в 2008 г. 1884,7 больных на 100 тысяч населения. Показатель распространенности алкоголизма в республике достаточно высокий и занимает четвертое место по Дальневосточному федеральному округу.

Отмечается рост показателя первичной заболеваемости алкоголизмом в 2008 г. на 5,3 %, показатель общей заболеваемости алкоголизмом по республике - на 5,1 %.

В последние годы в республике отмечается неблагоприятная динамика распространенности алкогольных психозов. Так, за 2008 г. болезненность населения психотическими расстройствами, связанная с употреблением алкоголя, увеличилась на 6,8 %, заболеваемость алкогольными психозами - на 8%.

Показатели общей заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами возросли в сельской местности, где проживает преимущественно коренное население.

Приведенные сведения позволяют предполагать, что сельская местность с преимущественным дислоцированием аборигенного населения остается более уязвимой и незащищенной в отношении распространения алкоголизма и алкогольных психозов.

Анализ статистических данных, предоставленных наркологическими кабинетами Республики Саха (Якутия) за 2002—2007 гг., обнаруживает, что алкогольный галлюциноз наиболее часто диагностируется в районах с преимущественным проживанием якутов, в районах со смешанным населением (преимущественно русские и малочисленные народы Севера); алкогольный делирий имел место среди больных с выявленными алкогольными психозами в 100,0 и 73,0 % случаев соответственно.

Исследование, выполненное на материалах Якутского республиканского наркологического диспансера, выявило преобладание алкогольных галлюцинозов над делириями, которое также подтверждает статистические данные наркологических кабинетов Республики Саха (Якутия). Данное утверждение позволяет сделать предположение об особенном течении алкогольных психозов среди коренного населения Арктического Севера.

Анализ социодемографических показателей выявил в исследуемых выборках отсутствие профессиональной занятости, низкий образовательный уровень, высокую частоту смены места работы в молодом трудоспособном возрасте, что свидетельствует о неблагоприятном течении алкоголизма и выраженной социальной и профессиональной дезадаптации населения PC (Я).

Полученные данные позволили составить условные социально-демографические портреты страдающих алкогольными психозами лиц коренной и славянской национальностей.

Типичный больной коренной и славянской национальностей, проживающий с рождения на Севере, - это мужчина 30—39 лет, имеет среднее специальное образование, работает квалифицированным рабочим, разведен.

Типовой портрет больного славянской национальности, прибывшего из регионов России, - мужчина, 40—49 лет, со средним специальным образованием, работает квалифицированным рабочим или в коммерческой структуре, женат.

Основные характеристики родительских семей пациентов, связанные с формированием их личностной структуры, позволили выявить основные факторы, способствующие формированию девиантного и делинквентного поведения. Знание родного языка в обеих группах (коренных жителей и «местных» славян) свидетельствует об отсутствии аккультурационного стресса, последнее, по нашему предположению, может быть выявлено в популяции малочисленных народов Севера при дальнейших исследованиях.

Выявлены клинические особенности алкоголизма во всех исследуемых группах. В группе коренных жителей через 2 года злоупотребления алкоголем пациенты теряли контроль над выпитой дозой алкоголя, и к концу этого же года сформировывался алкогольный абстинентный синдром, псевдозапойная форма пьянства развивалась через 7 лет.

Среди «местных» славян одновременно с систематическим употреблением алкоголя отмечалась потеря количественного контроля, через 7 вырабатывался алкогольный абстинентный синдром и сразу появлялась псевдозапойная форма пьянства.

В группе славян-«мигрантов» начинали систематически употреблять алкоголь достаточно поздно — в 26 лет, по приезду в регион (большинство из них приехали в возрасте от 20 до 29 лет - 40,0 %) в 27 лет теряли количественный контроль. Имея изначально высокую толерантность к алкоголю, пациенты быстро теряли контроль над выпитым, а через 7 лет злоупотребления у них развивались синдром отмены и псевдозапойная форма пьянства.

При проведении дифференциальных различий между пропорциями в сравниваемых группах выявлены достоверные различия: делирием чаще болеют исключительно в славянских группах (р<0,005), галлюциноз преобладает среди пациентов из группы коренных жителей (р=0,005).

Толерантность достоверно повышалась 3-кратно у пациентов коренной этнической принадлежности (р<0,05), соответствовала изначальной дозе среди мигрантов (р=0,001). Продолжительность самокупирования алкогольного абстинентного синдрома была продолжительнее в группе славян-«мигрантов», составляя 5—7 дней в 35,0 % случаев (р<0,005).

В группе коренных жителей ранее перенесенный делирий был в большинстве случаев абортивным гипнагогическим и абортивным. Исследование показало, что среди «местных» славян и славян-«мигрантов» в анамнезе чаще наблюдался классический делирий (11,7 и 8,3 % соответственно).

Изучение особенностей клинических проявлений алкогольных психозов в сравниваемых группах больных выявило некоторые отличительные особенности. Клиника алкогольного галлюциноза у коренных пациентов имела две отличительные особенности. Первая из них касается течения заболевания, вторая - содержательной стороны психопатологической симптоматики. В первую очередь обращает на себя внимание, что среди коренных пациентов алкогольный психоз начинался на 4—5-е сутки в 34,3 % случаев, в обеих славянских группах существенных отличий не выявлено, психоз начинался на 2—3-й сутки, что соответствует данным большинства исследователей. Что касается содержательной стороны психопатологической симптоматики (вербальных галлюцинаций), то у пациентов из группы коренных жителей значительно чаще, чем в группах славян, встречались обвиняющие галлюцинации, с идеями самоуничижения, чувством страха, тревоги. К больным обращались умершие предки, и больные испытывали чувство вины перед ними. Нередко они слышали.осуждающий голос шамана, который сопровождался камланием или обрядовой песней, сходной с хороводом — осуохай, который исполнял шаман, и голос был слышен из леса.

Проанализирована структура делириозного симптомокомплекса в сравниваемых группах пациентов.

Исследование показало, что наиболее распространенным вариантом делириозного синдрома у славян является «классический делирий», характеризующийся делириозным расстройством сознания с нарушением ориентировки в окружающей обстановке, времени и ситуации, но с сохранной ориентировкой в собственной личности; появлением или обострением симптоматики в вечернее время, аффектом страха, обильными, преимущественно зрительными галлюцинациями, с выраженными вегетативными нарушениями.

Изучение клинической структуры алкогольного делирия среди коренных пациентов позволило установить, что патопластическим материалом в структуре делириозных переживаний являлись архаические верования и народные суеверия, условия быта. В частности, больным чаще виделись старики в белой одежде (образ шамана), силуэты мертвых предков, загробный мир, нередко они видели своих родных и близких, испытывая чувство стыда. Также больные видели собак, разговаривающих человеческим голосом, в своих переживаниях они занимались традиционным промыслом — ходили в лес по грибы, на рыбалку или же занимались ведением хозяйства — доили коров. Мусситирующий, профессиональный делирий диагностировался только у славян, абортивный и гипнагогический чаще выявлялся у коренных пациентов.

У якутов по выходу из делирия в большинстве случаев амнезии не было, чаще отмечался «сухой» делирий, вегетативные нарушения не были выражены.

Анализ коморбидной соматической патологии во всех сравниваемых выборках выявил, что во всех исследуемых группах наиболее распространенными являются заболевания желудочно-кишечного тракта (47,0 до 60,0%). Следующей по частоте случаев является патология сердечнососудистой системы, которая проявлялась в основном алкогольной кардио-миопатией (от 20,0 до 22,0 %). На третьем месте диагностировалась патология мочеполовой системы (от 10,0 до 16,0 %). Вся вышеперечисленная патология в наибольшей степени выявлена у мигрантов. Достоверность частоты выявленной соматической патологии в той или иной исследуемой выборке статистически не подтверждена. Заболевания сердечно-сосудистой системы у славян-«мигрантов» положительно коррелировали с церебральным атеросклерозом (р<0,001.

На черепно-мозговые травмы в анамнезе указали в большинстве случаев коренные жители, но тяжелые последствия ЧМТ с ушибом головного мозга выявлены чаще у мигрантов. «Местные» славяне отличались достоверно повышенной частотой судорожного синдрома (31,0 %) при алкогольном делирии (р=0,04).

Проведен сравнительный анализ течения алкогольных психозов между группами больных с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами. При анализе вариантов злоупотребления алкоголем среди больных первой группы, в отличие от повторных, у пациентов из группы коренных жителей оказался высоким уровень смешанного типа (перемежающегося) - 21,2 %; постоянное пьянство с низкой толерантностью отмечалось только в этой группе больных. На ежедневное пьянство с высокой толерантностью указали в большинстве случаев «местные» славяне и славяне-«мигранты» (13,51 и 15,79 % соответственно). Молодой средний возраст (36,8 года) был зарегистрирован у коренных пациентов, первично заболевших АП, и наоборот, самыми старшими по возрасту (44,8 года) оказались повторные больные из группы славян-«мигрантов». По структуре алкогольных психозов галлюциноз встречался в группе повторных больных коренной национальности (67,6 %); делирий (62,2 %) - среди «местных» славян, впервые в жизни заболевших АП; алкогольный параноид и острая алкогольная энцефалопатия были зарегистрированы в 4,4 % случаев среди «местных» славян, повторно перенесших АП. В обеих группах начало систематического употребления происходило одновременно: у коренных пациентов — в 24 года, у «местных» славян — в 25 лет, у славян-«мигрантов» - в 26 лет. Формирование ААС среди пациентов, перенесших повторно АП, происходило раньше, чем во второй группе.

Оценка прогредиентности течения алкоголизма выявила отличия: высокая - среди коренных пациентов обеих групп и «местных» первой группы. Среднепрогредиентное течение наблюдалось у мигрантов обеих групп. Определены сроки возможного повторного алкогольного психоза: у якутов и «местных» славян - 5 лет, у славян-«мигрантов» — 7 лет. Отягощенность алкогольными психозами была выше в первой группе и составила 75,4 против 47,5 % во второй группе.

В настоящем исследовании изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфизмов двух генов этанол-метаболизирующих ферментов ADHlB*Arg47His и CYP2E1 Pst I (G/C'), полиморфизм длин тандемных повторов (VNTR) в З'-некодирующей области (3' - UTR) и 1342 A/G в 9 экзоне гена переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) в выборках из трёх якутских популяций в сравнении с группой больных алкоголизмом якутов. Три выборки якутских популяций составили общую группу популяционного контроля, в которой, как и в группе больных, по всем четырём изученным локусам выполнялось равновесие Харди-Вайнберга. У якутов не выявлено связи полиморфизма этанол-метаболизирующих ферментов с подверженностью к алкоголизму. Обнаружена близкая к статистически значимой ассоциация полиморфизма A/G (р=0,055) и статистически значимая ассоциация VNTR в 3' — UTR гена DAT1 (р=0,015) с алкоголизмом в якутской популяции. При этом в группе больных между этими локусами наблюдается умеренное неравновесие по сцеплению, которое отсутствует в контрольной группе. Выявлены га-плотипы: предрасполагающий к формированию алкоголизма «XG» (р=0,013) и протективный для болезни «ХА» (р=0,043), где (Х)-любой аллель не 10 копиями повтора (7, 9 или 11 повторов).

По выходу пациентов из состояния психоза было установлено отношение больных к дальнейшему лечению. Большинство пациентов в группе коренных жителей (34,3 %) и «местных» славян (35 %) было настроено только на прохождение дезинтоксикационного лечения и скорую выписку из отделения. Возможно, что больные часто отказывались от аверсивного лечения в силу финансовой несостоятельности, так как в диспансере дезинтоксикаци-онное и аверсивное лечение проводится на платной основе. 58,3 % мигрантов готовились к применению аверсивных методов лечения после прохождения дезинтоксикации.

При изучении анамнестических данных было выявлено, что 18,6 % коренных пациентов ранее обращались по поводу лечения алкоголизма к методам традиционной народной медицины, т. е. народным целителям. Средний возраст обращения к целителю составил 29±4,4 года, т. е. сразу после формирования алкогольного абстинентного синдрома и до начала псевдозапойной формы пьянства. При этом средний возраст коренных составил 37,98*±1,26 года, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома — 27,99±1,01 года. В результате более глубокого анализа было установлено, что в выборке пациентов, которые ранее лечились у народного целителя, в 30,8 % случаев ремиссия достигала 18 месяцев и более (р<0,001).

Катамнестическое наблюдение 49 пациентов представило иную картину эффективности проводимого лечения в диспансере. В этом случае процент прекративших терапию на первом месяце и менее был наивысшим и составил 22,4 %. Это были лица, неоднократно лечившиеся в стационаре, имевшие в анамнезе перенесенный делирий, в большинстве случаев с диагнозом «алкогольный галлюциноз», по семейному статусу разведенные. Статистически достоверной корреляции не выявлено. Доля лиц, находившихся в абстиненции от 3 до 6 месяцев и от 12 до 18 месяцев и более, была одинаковой.

Полученные результаты в отношении обращения коренных пациентов к народным целителям требуют дальнейшего детального изучения с целью повышения эффективности наркологической помощи в республике.

1. При анализе статистических данных, представленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики по Республике Саха (Якутия), были установлены особенности неблагоприятного развития наркологической ситуации.

1.1. Для Республики Саха (Якутия) характерны: высокий уровень распространенности алкоголизма в населении (1884,7 на 100 тысяч населения), превышающий общероссийский (1566,3 на 100 тысяч населения), и низкий уровень алкогольных психозов (52,7 на 100 тысяч населения — в PC (Я), 80,3 - в РФ); небольшой разрыв показателей первичной и общей заболеваемости психотическими состояниями за счет высоких показателей первичной выявляемое™ (в 2008 г. общая заболеваемость составила 52,7, первичная — 37,1 на 100 тысяч населения). Темпы прироста показателей распространенности алкоголизма (на 2,0%) и алкогольных психозов (на 15,0 %) выше в сельской местности (показатель болезненности алкоголизмом в 2008 г. составил 1743,8 на 100 тысяч населения против 1707,3 в 2007 г.; болезненность алкогольными психозами в 2008 г. составила 13,8 на 100 тысяч населения против 12,0 в 2007 г.).

1.2. Представленный анализ статистических показателей наркологической службы Республики Саха (Якутия) свидетельствует об изменении тенденций за последние 3 года: зарегистрирован высокий уровень распространенности алкоголизма, в том числе алкогольных психозов среди женского населения (21,3 на 100 тысяч населения в 2008г.). Данные свидетельствуют о напряженном характере наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия).

1.3. В Республике Саха (Якутия) уровень потребления алкоголя на душу населения не имеет взаимосвязи с распространенностью алкогольных психозов.

1.4. Показатель смертности от случайных отравлений алкоголем в изученный период с 2003 по 2008 г. коррелирует со смертностью от несчастных случаев и травм, что свидетельствует о существенном вкладе фактора алкоголизации населения в возрастание смертности от травм и несчастных случаев.

2. Изучение социодемографических показателей лиц коренной и славянской этнической принадлежности позволило составить их условные среднестатистические «портреты».

2.1. Типичный больной коренной и славянской этнической принадлежности, проживающий с рождения на Севере - это мужчина 30—39 лет, со средним специальным образованием, квалифицированный рабочий, неоднократно менявший место работы, в 38,3 % случаев разведенный.

2.2. Для больного славянской этнической принадлежности, прибывшего из другого региона России, характерен более адаптированный тип - мужчина 40—49 лет, со средним специальным образованием, квалифицированный рабочий или работающий в коммерческой структуре, сменивший место работы более 3 раз, в 41,7 % случаев женатый.

Доля осужденных больных одинакова во всех группах, в основном преобладают лица, совершившие преступление в состоянии опьянения в обеих группах пациентов, родившихся в Якутии, по сравнению с ними славяне-«мигранты» чаще совершали преступление вне состояния опьянения.

3. Выявлены клинико-динамические особенности формирования алкоголизма. Для якутов характерно ранее развитие синдрома алкогольной зависимости через два года систематического употребления спиртных напитков; одновременно с утратой количественного контроля (26,77*±1,14 года), развитие псевдозапойной формы пьянства в течение 4 лет (30,97±1,1 года).

3;1. Наиболее короткие сроки (2 суток) самокупирования алкогольного абстинентного синдрома характерны для якутов (35,7 % случаев), в группе славян-«мигрантов» в 35 % случаев длительность абстиненции составила 5— 7 дней (р<0,005).

3.2. У больных алкоголизмом «местных» славян утрата количественного контроля над алкоголем происходит в возрасте 25,15±0,8 года, алкогольный абстинентный синдром формируется в течение 5 лет (30,48*±1,01 года), псевдозапойная форма пьянства - в возрасте 31,13±1,0 года.

3.3. Толерантность к алкоголю у якутов остается низкой в сравнении с представителями других групп исследования, несмотря на ее трехкратный рост, и соответствует начальной дозе у славян-«мигрантов».

4. Установлены структурные и клинико-динамические особенности алкогольных психозов.

4.1. В группе лиц коренной этнической принадлежности (якутов) чаще диагностируются алкогольный галлюциноз (65,7 %), алкогольный делирий (30,0 %), преимущественно в абортивной и гипнагогической формах. Отмечена незначительность вегетативных проявлений во время делирия (74,0 %, р=0,002).

4.2. В психотических переживаниях у якутов преобладают гелозоисти-ческие, отражающие вероисповедание, народные суеверия, уклад жизни.

4.3. В славянских группах преобладает алкогольный делирий (56,7 и 58,3 %), с большой частотой встречаются тяжело протекающие формы классического, мусситирующего и профессионального типов делирия.

4.4. Установлена злокачественность течения алкогольной болезни в группе больных с повторно перенесенным алкогольным психозом, характеризующаяся ранним началом: 33,62±1Д7 года - у якутов; 31,78±1,41 года - у «местных» славян, 37,50*±2,19 года — у славян-«мигрантов». Определены сроки возможного повторного алкогольного психоза: у якутов и «местных» славян — через 5 лет, у славян-«мигрантов» - спустя 7 лет.

5. Клинико-генетический анализ полиморфизма этанол-метабо-лизирующих ферментов с подверженностью к алкоголизму и алкогольным психозам лиц коренной национальности (якутов) не выявил статистически значимой связи. Низкая частота аллелей, имеющих защитный эффект (8,0 и

12,0 %), возможно, способствует высокой распространённости алкоголизма у якутов. Обнаружены близкая к статистически значимой ассоциация полиморфизма A/G (р=0,055) и статистически значимая ассоциация VNTR в 3'-UTR гена DAT1 (р=0,015) с алкоголизмом в якутской популяции. Генетическая изменчивость изученных локусов не взаимосвязана с алкогольными психозами.

6. Установлена эффективность психотерапевтической помощи больным алкоголизмом при обращении к представителям традиционной народной медицины (с достижением в 30,8 % случаев продолжительности ремиссии до 18 месяцев и более), что позволяет рекомендовать привлечение народных целителей и культурально ориентированных психологов для реабилитации больных из числа коренного населения, проживающего в удаленных и труднодоступных районах Республики Саха (Якутия).