Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и клиническая оценка антибиотикопрофилактики инфекций мочевыводящих путей при чреспузырной аденомэктомии

На правах рукописи

ЗИЛЬБЕРМАН Евгений Самуилович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ЧРЕСПУЗЫРНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003062333

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации"

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Панин Александр Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Хохлов Дмитрий Тимофеевич

доктор медицинских наук,

доцент Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова Защита состоится «22» S? 2007 г. в _____ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.086.03 при ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации".

Автореферат разослан « ^¿-t^uP^íS^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема применения антимикробных препаратов в урологической практике является особенно острой. Постоянный рост количества больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и значительное количество послеоперационных инфекционных осложнений, сложность диагностики, тяжесть лечения госпитальных инфекций, увеличение пребывания больных в стационаре, потеря дней трудоспособности, большие материальные затраты для лечения основного заболевания заставляют активно искать способы и методы профилактики и лечения данных осложнений. До настоящего времени остаются до конца не изученными вопросы профилактики инфекций мочевыво-дящих путей (ИМП) у данной категории больных. Для осуществления адекватных тактических решений при оперативном лечении больных ДГПЖ с целью предупреждения развития ИМП требуется комплексное изучение клинических и эпидемиологических данных.

В настоящее время доминирующим направлением профилактики ИМП, вызванных эндогенной микрофлорой, является концепция периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Целью периоперационной профилактики является уменьшение вероятности активизации эндогенной инфекции, связанной с хирургическим вмешательством. Однако, в литературе отсутствуют сообщения о системном подходе к вопросу периоперационной антибиотикопрофилактики у данной категории больных, не определены показания для антибиотикопрофилактики, не обоснован выбор используемых с профилактической целью препаратов, не определены время введения, способ, продолжительость, что определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования

Разработка и внедрение системы периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной аденомэктомии для снижения частоты инфекций мочевыводящих путей в послеоперационном периоде, сокращения сроков ле-

чения и реабилитации больных ДГПЖ. Оценка этой системы с эпидемиологических и клинических позиций.

Задачи исследования

1. Изучить частоту инфекций мочевыводящих путей у больных ДГПЖ в урологическом отделении.

2. Разработать систему периоперационной антибиотикопрофилактики при операции чреспузырной аденомэктомии: определить показания к антибио-тикопрофилактике, обосновать выбор используемых с профилактической целью препаратов, определить время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики.

3. Провести сравнительную оценку инфекций мочевых путей у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, с последующим курсом антибио-тикотерапии и в группе больных, получивших периоперационную антибиота-копрофилактику.

4. Провести сравнительную клиническую оценку послеоперационного периода у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, с последующим курсом антибиотикотерапии и в группе больных, получивших периоперационную антибиотикопрофилактику.

5. Оценить экономический эффект применения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Научная новизна

Доказана эффективность применения периоперационной антибиотикопрофилактики для снижения частоты ИМП у больных ДГПЖ.

Определены показания к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при операции чреспузырной аденомэктомии, обоснован выбор используемых с профилактической целью препаратов, определены время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики.

Практическая значимость

Внедрена периоперационная антибиотикопрофилактика при операции чреспузырной аденомэктомии, доказана её клиническая и эпидемиологическая эффективность.

Разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо "Рациональное применение антимикробных препаратов во время периоперационной антибиотикопрофилак-тики при чреспузырной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы" для урологических отделений больниц Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Периоперационная антибиотикопрофилактика обеспечивает снижение частоты ИМП и более благоприятное течение послеоперационного периода.

2. Периоперационная антибиотикопрофилактика значительно снижает затраты стационара на лечение больных ДГПЖ.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры урологии, кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК и проблемной комиссии "Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний" ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 10.04.2007.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- отчетной научной конференции сотрудников ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова "Состояние окружающей среды и здоровья населения СевероЗападного региона.(Санкт-Петербург, 2006).

- Научно-практической конференции «Антибиотикопрофилактика в хирургии", (В.Новгород, 2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Практическая реализация результатов исследования

Разработки диссертации внедрены в практику урологического отделения СПб ГУЗ "Городская больница №26".

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК, урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах и включает 27 таблиц, 23 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав и выводов. Список литературы включает 84 отечественных источника и 48 зарубежных, всего 132 названия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе урологического отделения городской больницы №26 г. Санкт-Петербурга. Исследованием был охвачен 8-летний промежуток времени с 1997 года по 2004 год, в течение которого на отделении урологии было произведено 228 операций по поводу ДГПЖ. в том числе 146 пациентам за 1997-2000 гг. и 82 - за 2001-2004 гг. На первом этапе работы (19972000 гг.) проводилось изучение рутинной практики ведения больных ДГПЖ. Она заключалась в том, что больные ДГПЖ подвергались оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде в течении 5-7 дней получали антибиотики, независимо от наличия или отсутствия инфекции.

Материал собирался по специально разработанной карте, куда вносились клинические и эпидемиологические данные из историй болезни оперированных больных. Карта состояла из 22 вопросов, которые характеризовали клиническое течение послеоперационного периода.

Собранные таким образом данные о количестве ИМП оперированных больных явились основанием для определения частоты этих инфекций у больных, оперированных в отделениях урологии по поводу ДГПЖ. Расчет показателей частоты проводился на 100 операций.

На втором этапе (2001- 2004гг.) было проведено 82 операции с применением периоперационной антибиотикопрофилактики. Этим больным в послеоперационном периоде антибиотики не назначались. В случае возникновения инфекции проводилась антибиотикотерапия.

Итак, больные были разделены на 2 группы:

1. больные, не получавшие периоперационную антибиотикопрофилакти-ку - 146 человек (контрольная группа) также были разделены на 2 группы:

а) больные, которым произведена одноэтапная аденомэктомия - 47 чел.,

б) больные, которым произведена двухэтапная аденомэктомия - 99 чел.;

2. больные, получавшие периоперационную антибиотикопрофилактику -82 человека (основная группа) также были разделены на 2 группы:

а) больные, которым выполнена одноэтапная аденомэктомия - 24 чел.,

б) больные, которым выполнена двухэтапная аденомэктомия - 58 чел.

Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы II-III

стадии был поставлен всем 228 больным на основании жалоб, анамнеза, рентгенологического и ультразвукового исследований, инструментальных (эндове-зикальных) исследований, изучения лабораторных данных крови и мочи. Всем больным была произведена чреспузырная аденомэктомия.

51-60 61-70 71-80 81 и старше

_Воараст_

□ контрольная группа ■ основная группа

Рис.1 Распределение наблюдаемых больных по возрасту

Распределение больных по возрасту представлено на рис.1, из которого следует отсутствие возрастных различий между сравниваемыми группами больных.

Сопутствующие заболевания у обследуемых больных представлены на рис.2, из которого следует отсутствие различий между сравниваемыми группами больных.

Ишемнческая Инфарет- Острое Гипертон Болезни органов Сахарный болезнь сердца миокарда нарушение болезнь 2-3 дыхания диабет мозгового кровообращения

□ контрольная группа И основная группа

Рис.2 Сопутствующие заболевания у наблюдаемых больных

В предоперационном периоде на первом и втором этапе в план обследования включали рентгенологические методы: обзорную рентгенографию мочевых путей, экскреторную урографию с нисходящей цистографией, рентгенограмму органов грудной клетки; ультразвуковое исследование почек, печени, мочевого пузыря, предстательной железы до и после мочеиспускания. Каждого пациента перед операцией осматривали анестезиолог и реаниматолог.

Всем больным проводились клинико-лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи, проба Зимницкого, биохимические исследования (мочевина, электролиты, белки и их фракции, билирубин, сахар амилаза, тран-

саминазы, щелочная фосфатаза и др.), измерение уровня простатического специфического антигена (ПСА) крови, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Операции проводили по общепринятым методикам: чреспузырная адено-мэктомия, как правило, с ушиванием мочевого пузыря наглухо. Дренирование мочевого пузыря осуществлялось с помощью двух уретральных дренажей, связанных нитью на пузырном конце и фиксированных к передней брюшной стенке. Дренажи изготовлялись из полихлорвиниловых трубок от капельниц. Проведение дренажей по уретре осуществлялось в ходе операции. В основном применялась перидуральная анестезия.

В основной группе больным, за 1 час до операции, производилось введение антибактериального препарата. Выбор препарата проводился с учетом спектра действия антибиотика в отношении возбудителей циркулирующих на данном отделении урологии. Мониторинг антибиотикорезистентности и анализ антибиотикограмм выделенных нами штаммов проводили при помощи аналитической компьютерной программы \VHONET 5.3. Доза антибактериального препарата соответствовала обычной терапевтической дозе. Антибиотик вводился внутривенно однократно, что обеспечивало его оптимальную концентрацию в сыворотке крови и в области операционной раны во время операции.

Для проведения сравнительной оценки результатов оперативного лечения и послеоперационного периода, анализировались в динамике следующие клинические данные:

Уровень лейкоцитов в крови ^ Уровень мочевины, креатинина в крови Уровень билирубина в сыворотке крови ^ Наличие дизурии

Повышение температуры тела > 37,5°С Болезненность в надлобковой области ^ Обнаружение в посеве мочи > 105 колоний

S Наличие пиурии

S Выявление гнойного отделяемого из инфицированной области S Наличие отека в области послеоперационной раны S Наличие гиперемии в области послеоперационной раны Оценка данных параметров производилась: S Накануне операции

На первые сутки после операции ^ На третьи сутки после операции •S На восьмые сутки после операции Отличие в ведении больных на первом и втором этапе заключалось в том, что моча больных ДГПЖ на первом этапе исследовалась бактериологически только 2 раза, а на втором этапе - 4 раза.

Статистическая обработка проведена с использованием стандартного статистического пакета Microsoft Excel. Статистическая достоверность для определенных значений относительного риска определялась методом доверительных интервалов по Фишеру в пакете программ PEPI. Результаты исследования

В результате проведенного эпидемиологического анализа 146 историй болезни больных ДГПЖ на первом этапе работы была установлена частота ИМП после чреспузырной аденомэктомии. Она различалась в зависимости от объема оперативного вмешательства. После одномоментной аденомэктомии частота ИМП составила 46,8 на 100 операций, после двухэтапной аденомэктомии - 60,6 на 100 операций.

Анализ этиологической структуры ИМП показал, что эти инфекции были вызваны в основном грамотрицательными микроорганизмами - Escherichia coli, Enterococcus sp., Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Оказалось, что наиболее этиологически значимыми возбудителями как внутрибольничных, так и занесенных в стационар ИМП явились представители семейства Enterobacte-riacae.

Изучение частоты заносов и внутрибольничных инфекций показало, что частота заносов более чем в два раза превышает частоту внутрибольничных заражений. Этиологическая структура заносов и внутрибольничных заражений имела существенные различия. Среди возбудителей ИМП, занесенных в стационар, преобладали Escherichia coli, Enterococcus sp., Staphylococcus sp., среди возбудителей внутрибольничных ИМП - Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp. Так как больные с ДГПЖ подвергались оперативному вмешательству на 2-3 день поступления в стационар, то необходимо было выбрать антибиотик, к которому были бы чувствительны возбудители ИМП, занесенные в стационар.

Выбор применяемого с профилактической целью антибактериального препарата осуществлялся с помощью компьютерной программы Whonet, анализирующей "микробный пейзаж". В качестве адекватного по эффективности в соответствии с этиологией ИМП (отделения урологии ГБ№26) и приемлемого с экономической точки зрения антибиотика для периоперационной профилактики был выбран антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения - цефтри-аксон.

Была принята, совместно с клиническим фармакологом, следующая схема проведения антибиотикопрофилактики: 2,0 цефтриаксона вводились внутривенно за 1 час до разреза.

Оценивая течение раннего послеоперационного периода в целом у всех наблюдаемых групп, можно сделать вывод о положительном эффекте проведенной периоперационной антибиотикопрофилактики. Необходимо отметить более низкую частоту возникновения ИМП у больных из обеих основных групп, по сравнению с контрольными. Динамика таких биохимических показателей крови как креатинин, мочевина и билирубин, которые являются показателями реакции организма, в данном случае, на оперативное вмешательство свидетельствовала о том, что, несмотря на травмирующее действие операции, которое за счет частичного повреждения тканей в области операционной раны

и частичного ухудшения функциональной активности почек (что является благоприятным моментом для развития ИМП), снижение этих показателей до нормальных величин в основных группах проходило гораздо интенсивнее.

1816141210-

лейкоц."10'/л

864 2 О

Накануне I сутки после III сутки после VIII после операции операции операции операции

□ контрольная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ основная гру п па, д вухзтап на я аденомэктомия

□ контрольная группа, одномоментная аденомэктомия

□ осноная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис-. 3. Сравнительна динамика уровня лейкоцитов в крови в до- и послеоперационный периоды в основной и контрольной группе

На рис. 3 представлены изменения средних значений уровня лейкоцитов в крови в контрольные дни - до операции и ранний послеоперационный период. При нормальных значениях лейкоцитов в крови у мужчин от 4 до 9* 10ч/л, перед операцией во всех группах наблюдается умеренный лейкоцитоз, при чем в группах больных без эгшцистостомического дренажа, как в контрольной, так и в основной, средние значения цифр несколько ниже, чем в группах больных с ним. Кроме того, в основных группах больных лейкоцитоз ниже, чем в соответствующих контрольных. Данную закономерность можно проследить во всех периодах проводимого наблюдения. На первые сутки после операции в кон-

трольных группах повысилось количество лейкоцитов в периферической крови (с (3,510,65 до ¡6,310,б5 *109/л после двухэтапной аденомэктомии и с 10,2±0,72 до 15,2+0,63* 10'/л после одномоментной аденомэктомии). Другая картина наблюдается в основных группах: уровень лейкоцитов значительно не увеличился: в группе с двухэтапной аденомэктомией - с 13,0±0,62*109/л до 13,2+0,50*10%, в группе с одномоментной аденомэктомией - 10,1±0,45*10'7л -10,4+0,40* 10%. На третьи сутки значительного изменения цифр не произошло. На восьмые — лейкоцитоз значительно уменьшился, при чем ссли в контрольных группах незначительный лейкоцитоз сохранился (10,2±0,48*10% - контрольная группа больных после двухэтапной аденомэктомии, 10,010,46*10% -после одномоментной аденомэктомии), то в основных группах уровень лейкоцитов пришел, в большинстве случаев, к верхней границе нормы (основная группа больных после двухэтапной аденомэктомии - 9,5±0,44* 10%, 9,1±0,37*10% - после одномоментной аденомэктомии).

□ Контрольная группа, двухэтапная аденомэктомии

□ Основная группа, деухатапная аденомэктомия

□ Контрольная группа, одномоментная аденомактомия

□ Основная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис.4 Сравнительная частота явлений дизурии после изъятия дренажей в основной и контрольной группе

Один из признаков И МП - дизурия, которая проявляется после снятия дренажей. Как видно на рис.4, после изъятия дренажей на седьмые сутки после операции, на восьмые сутки явления дизурии наблюдались в контрольной группе после двухэтапной аденомэктомии в 40,4%, в контрольной группе после одномоментной аденомэктомии - 40,4%; в основных группах - 17,2% и 16,7% соответствено.

I сутки после 111 сутки после VIII сутки после

операции операции операции

□ Контрольная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ Основная группа, двукэтапная аденомэктомии

П Контрольная группа, одномоментная аденомэктомии

П Основная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис. 5. Сравнительная динамика частоты выявления лихорадки н послеоперационном периоде в основной и контрольной группе

Повышение температуры тела выше 37,5ЯС является важным диагностическим критерием. На первые сутки после операции, в группах больных после двухэтапной аденомэктомии лихорадка проявилось у 35,4% наблюдаемых больных в контрольной, и у 8,6% - в основной (см. рис.5). В группах больных, после одномоментной аденомэктомии лихорадка отмечена у 31,9% больных из контрольной группы и у 8,3% из основной. На третьи сутки можно наблюдать явную регрессию частоты данного признака, при чем в основных группах (5,2% - двухэтапная аденомэктомия и 8,3% - одномоментная аденомэктомии) более выраженную, чем в контрольных (24,2% и 21,3% соответственно). На восьмые сутки лихорадка в контрольных группах встречается в 2 раза чаще, нежели в

14

основных (после двухэтапной аденомэктомии: у 7,9% больных из контрольной группы, у 3,4% - из основной; после одномоментной аденомэктомии у 6,3% и 4,1 соответсвенно).

Результаты посевов мочи являются достаточно важным диагностическим критерием для выявления ИМИ, и показаны на рис.6.

50 40 % 30 20 10 0

накануне I сутки после 111 сутки VIII сутки

операции операции после после

____операции операции_

□ контрольная группа, двухэтажная аденомэктомии

□ контрольная группа, одномоментная аденомэктомия

□ основная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ основная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис. 6. Сравнительные результаты бактериологического исследования мочи в до- и послеоперанионный периоды (высев > 105 колоний в I мл мочи) в основной и контрольной группе.

Накануне операции > 105 колоний в i мл мочи высевалось у 34,3% больных из контрольной группы после двухэтапной аденомэктомии и 31,9% - в контрольной группе после одномоментной аденомэктомии, в основных группах 34,5% и 33,3% соответственно. На следующие сутки после операции: 15,1% и 12,8% в контрольных группах после двухэтапной И одномоментной аденомэктомии, и 13,8% и 12,5% в основных группах соответственно. На третьи сутки наблюдается значительное увеличение выссвоб из мочи больных мнкроорга-

низмов в обеих контрольных группах (39,4% и 38.3%). Тогда как в обеих основных группах количество больных с высевом бактерий в диагностически значимом количестве, т.е. > 10* колоний из 1 мл мочи, практически не изменилось (17,2% и 16,7%), На восьмые сутки в контрольных группах количество больных, в посеве которых обнаруживались микроорганизмы в диагностически значимом количестве, составило 41,4% - в группе больных после двухэтапной аденомэктомии и 42,6% - в группе больных после одномоментной аденомэкто-мии, В основных группах произошло некоторое увеличение таких больных (19,0% и 16,7% соответственно).

50 45 40 35 30 % 25 20 1S 10 5 0

Накануне I сутки после II! сутки после VIII сутки после операции операции операции операции

□ Контрольная группа, двухзтзпная аденом эктомия

□ Основная группа, двухзтапная аденомзктомня

□ Контрольная группа, одномоментная аденомэктомия

□ Основная группа, одномоментная аденомакто^ия

Рис. 7 Сравнительная динамика выявления пиурии в основной и контрольной группе.

На рис, 7 представлены данные, позволяющие проанализировать динамику выявления пиурии у наблюдаемых нами больных. Накануне операции у контрольных групп после двухэтапной аденомэктомии и после одномоментной аденомэктомии пиурия выявилась у 29,2% и 21,2% пациентов. У основных групп 27,6% и 25,0% соответственно. На первые сутки после операции число

больных с пиурией значительно не увеличилось и составило: в контрольной группе после двухэтапной аденомэктомии - 34,3%, в основной группе больных после двухэтапной аденомэктомии - 8,6%, в контрольной и основной группах после одномоментной аденомэктомии - 23,4% и 12,5% соответственно. На третьи сутки в контрольных группах произошло явное увеличение количества пациентов с пиурией 37,4% и 27,6%, и менее выраженное увеличение числа больных с пиурией в основных группах после двухэтапной и одномоментной аденомэктомии (12,1% и 16,6%). На восьмые сутки в связи с проведением анти-биотикотерапии количество больных в контрольных группах с пиурией снизилось до 34,3% и 29,7%. В основной группе проведение антибиотикотерапии не требовалось, но число больных с пиурией составило 13,8% и 16,6%.

Еще один из признаков местного воспаления - отек в области послеоперационной раны. На следующие сутки после операции отек местных тканей наблюдается у подавляющего большинства наблюдаемых больных Распределение пациентов с данным признаком примерно одинаковое во всех группах. После двухэтапной аденомэктомии: 85,9% - контрольная, 84,5% - основная; после одномоментной аденомэктомии: 85,1% - контрольная, 83,3% - основная. На третьи сутки мы видим значительное снижение частоты выявления данного признака, при этом в обеих основных группах более выраженное (34,5% и 33,3%), чем в контрольных (54,5% и 53,1%). Через неделю после операции, т.е. на восьмые сутки отек тканей в области послеоперационной раны в основных группах (8,6% и 8,3%) встречается примерно в 2 раза реже, чем в контрольных (18,2% и 14,9%).

Покраснение тканей вокруг операционной раны проявляются у подавляющего большинства прооперированных больных и встречаются примерно с одинаковой частотой у всех групп. К восьмому дню покраснение вокруг раны в контрольной группе после двухэтапной аденомэктомии выявляется в 18,2%, в основной группе - в 8,6% (в 2,1 раза чаще); в группах после одномоментной аденомэктомии: 14,9% - в контрольной, 8,3% - в основной (в 1,8 раза чаще).

цистита пиелонефрита эпидидимита

Р Контрольная группу двухэтапная аденомэктомия

□ Основная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ Контрольная группа, одномоментная аденомэктомия

□ Основная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис. 8 Сравнительная частота ИМИ в основной и контрольной группе.

Наиболее частыми осложнениями, возникающими в в послеоперационном периоде после аденомэктом ии, являются инфекции моченых путей; ^ Обострение хронического цистита

Обострение хронического пиелонефрита ^ Обострение эпидидимита Частота выявления данных патологий представлена на рис. 8, Так, обострение хронического цистита отмечается чаще в контрольных группах: 30,3% после двухэтапной аде!юкэктомии и 21,3% - после одномоментной аденомэк-томии, а в основных группах: 13,8% и 12,5% соответственно. Обострение хронического пиелонефрита отмечается несколько реже, но опять же частота его выявления выше в контрольных группах: 24,2% и 19,1%, в основных - 10,3% и 8,3% соответственно. Обострение эпидидимита встречается у б. Г/о больных в

контрольной группе и у 3,4% в основной группе после двухэтапной аденомэк-томии, и 6,4% и 4,1% в контрольной и основной группах после одномоментной аденомэктомии. Как следует из рис. 8 ИМП гораздо чаще встречаются у больных из контрольных групп, несмотря на антибиотикотерапию, проводимую после операции, в основных же группах благодаря предотвращению инфицирования операционной раны во время операции, послеоперационный период течет с меньшим количеством ИМП.

Изучение этиологии ИМП в послеоперационном периоде показало, что возбудителями ИМП могут быть госпитальные штаммы. Из этого следует, что важное значение имеет внедрение системы инфекционного контроля в урологических отделениях, которая предупреждает заражение прооперированных больных в послеоперационном периоде.

При рассмотрении вопроса о длительности госпитализации больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, как одномоментную, так и двухэтап-ную, было выяснено, что больные контрольных групп пребывают в стационаре несколько дольше (12,1±2,3 дня - контрольная группа после двухэтапной аденомэктомии, 9,8±1,9 дня - контрольная группа после одномоментной аденомэктомии, 8,7±1,4 дней - основная группа двухэтапная аденомэктомия, 7,8±1,2 дня - основная группа одномоментная аденомэктомия). Факт снижения длительности госпитализации выгоден не только самому стационару в связи со снижением затрат на койко-дни на одного больного, но и самим пациентам, так как снижается потеря дней трудоспособности. Кроме того, было подсчитано, что в послеоперационный период на больных из контрольных групп расходуется средств (без учета стоимости антибиотикотерапии) « в 1,4 раз больше, чем на больных из основных групп.

При проведении данного исследования, о целесообразности применения периоперационной антибиотикопрофилактики, нельзя не учитывать и/или недооценивать экономическую сторону вопроса. Мы выяснили, что при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики на одного больного затрачи-

вается на антибактериальные средства (стоимость двух флаконов цефтриаксо-на) 100 рублей (рис.9). В свою очередь на проведение послеоперационной ан-тибиотикотерапии в контрольных группах используется не меньше 1155 рублей (парентеральное введение ципрофлоксацина и метрогила 2 раза в сутки на протяжении 7 дней).

■ Контрольная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ Основная группа, двухэтапная аденомэктомия

□ Контрольная группа, одномоментная аденомэктомия

□ Основная группа, одномоментная аденомэктомия

Рис. 9 Стоимость антибиотиков, используемых в послеоперационном периоде.

Важнейшим критерием эффективности метода периоперационной анти-биотикопрофилактики является факт снижения частоты возникновения инфекций мочевыводящих путей. Помимо достижения основной цели - предупреждения ИМП, а нти б и оти ко п р оф и л акти к а позволяет уменьшить продолжительность и потребление антибактериальных средств и тем самым снизить стоимость лечения больного в стационаре, что не может не говорить о целесообразности применения в практике предложенного метода.

выводы

1. Установлено, что при рутинной практике ведения больных частота инфекций мочевыводящих путей у больных ДГПЖ в урологическом отделении -60,6 на 100 операций после двухэтапной аденомэктомии и 46,8 на 100 операций после одномоментной аденомэктомии.

2. Разработана система периоперационной антибиотикопрофилактики, в которой закреплены сроки проведения (за 1 час до операции), обоснованы правила выбора антибиотиков:

• Препарат не должен применяться для лечения

• Активность в отношении возбудителей ИМП

• Фармакокинетические свойства (хорошее проникновение в ткани и предпочтительно длительный период полураспада)

• Клиническая эффективность

• Хорошая переносимость и безопасность

3. Выявлено, что частота инфекций мочевыводящих путей у прооперированных по поводу ДГПЖ больных, получивших периоперационную антибиоти-копрофилактику снизилась с 60,6% до 27,5% на 100 операций после двухэтапной аденомэктомии и с 46,8% до 24,9% на 100 операций после одномоментной аденомэктомии.

4. Клиническое течение послеоперационного периода у больных контрольных и основных групп существенно различалось. В основных группах более интенсивно снижались проявления местного воспаления (более чем в 2 раза): отек и покраснение тканей вокруг операционной раны, явления дизурии, лихорадка.

5. Установлено, что в результате применения периоперационной антибиотикопрофилактики сократились сроки пребывания больных в стационаре: после одномоментной аденомэктомии с 9,8 до 7,8 к/дней, а после двухэтапной аденомэктомии с 12,1 до 8,7 к/дней.

6. Установлен значительный экономический эффект в результате применения периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной адено-мэктомии. Стоимость антибиотиков для этой категории больных снижается более чем в 10 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления у больных ИМП в урологическом отделении необходимо проводить бактериологическое исследование мочи в динамике.

2. Обязательным является микробиологическое мониторирование анти-биотикорезистентности штаммов, циркулирующих в отделении.

3. Периоперационная антибиотикопрофилактика являются высоко эффективным методом профилактики инфекций мочевыводящих путей у прооперированных по поводу ДГПЖ больных.

4. Выбор назначаемого с профилактической целью антибактериального препарата должен осуществляться исходя из данных об этиологической структуре и лекарственной устойчивости возбудителей ИМП, и в дальнейшем не использоваться с целью антибиотикотерапии.

5. Для достижения эффективной концентрации антибиотика в операционной ране, однократное внутривенное введение препарата, с профилактической целью, должно осуществляться за 30-60 минут до операции.

6. Обязательным является внедрение в отделении изоляционно — ограничительных мероприятий и эффективной системы обработки рук медицинского персонала.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зильберман Е.С. Роль профессиональных факторов в возникновении и развитии хронического простатита у водителей наземного автотранспорта / А.Г. Панин, А.И. Архангельский, A.B. Пудовкин, К.Д. Душенков, Е.С. Зиль-

берман, E.B. Соусова // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Сборник научных трудов.- СПб, 2000 - С.23.

2. Зильберман Е.С. Тактика оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с хронической задержкой мочи/ А.Г. Панин, А.И. Архангельский, Л.П. Зуева, Е.С. Зильберман, A.B. Пудовкин // Материалы X Российского Съезда Урологов. - М., 2002 - С.152-153.

3. Зильберман Е.С. Комплексная диагностика эякулята и гнойносепти-ческой инфекции у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / А.И. Архангельский, Л.П. Зуева, Е.С. Зильберман, A.B. Пудовкин // Материалы X Российского Съезда Урологов. - М., 2002 - С.71.

4. Зильберман Е.С. Опыт применения препарата "Спарфло" в лечении хронического бактериального простатита / Е.С. Зильберман, М.И. Форкампф // Труды Городской больницы №26. - СПб, 2006. - С. 57-58.

5. Зильберман Е.С. Изучение этиологии ГСИ у больных ДГПЖ / Е.С. Зильберман, М.И. Форкампф, А.Г. Панин, Л.П. Зуева, А.И. Архангельский, М.Э. Топузов // Труды Городской больницы №26. - СПб, 2006. - С. 21-23.

6. Зильберман Е.С. Антибиотикопрофилактика при чреспузырной аде-номэктомии / Е.С. Зильберман, Л.П. Зуева, А.Г. Панин, Д.Б. Вчерашний // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб, 2006. -№2 (7). - С.121-124.

7. Зильберман Е.С. Рациональное применение антимикробных препаратов во время периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. / Л.П. Зуева, Б.К. Комяков, В.Б. Мосягин, А.Г. Панин, Е.С. Зильберман, М.Г. Дарьина II Информационное письмо - СПб, 2007. - 22 с.

ЛР №020365

Подписано в печать 16.04.07 г. Заказ № 1004 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл.1

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д.З

Одной из актуальных задач современной урологии является лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Интерес к данному заболеванию не случаен. По данным Ю.А.Пытеля (1994), частота встречаемости ДГПЖ составляет 40% у мужчин в . возрасте до 50 лет, 50% у мужчин в возрасте до 60 лет и у 90-100% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет. Более трети всех больных ДГПЖ отягощены избыточной массой, эндокринопатиями, сердечнососудистыми заболеваниями, что значительно повышает риск оперативного вмешательства.

Наблюдения клиницистов свидетельствуют о том, что в последние годы отмечается существенное повышение частоты гнойно-септических инфекций,(ГСИ) при оперативном лечении больных ДГПЖ. Эти наблюдения убедительно обосновывают актуальность проблемы профилактики и лечения инфекций моче-выводящих путей. Подтверждением этому являются данные различных авторов (Лопаткин Н.А., Азрильянт В.А., 1973; Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., 1979, 1988) о том, что наиболее частой причиной смерти больных ДГПЖ является поражение почек и мочевых путей (пиелонефрит, почечная недостаточность) .

До настоящего времени остаются до конца не изученными причины и условия возникновения ГСИ мочевыводящих путей у больных ДГПЖ. Возбудителями ГСИ в урологических стационарах чаще всего бывают бактерии, относящиеся к условно-патогенным, у которых высока естественная устойчивость к антибиотикам. Особенно выражена эта резистентность у сво-бодноживущих бактерий (например, у синегнойной палочки).

Для осуществления адекватных тактических решений при оперативном лечении больных ДГПЖ с целью предупреждения развития ГСИ требуется комплексное изучение эпидемиологических и клинических данных.

Известно, что возможность развития ГСИ в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от рационального проведения периоперационной антибиотикопрофилак-тики. Однако лишь единичные исследования посвящены периоперационной антибиотикотерапии сопутствующего простатита (Шабад А.Л. и соавт., 1986, 1994; Минаков Н.К., 1993/ Ас-ламазов Э.Г. и соавт., 1994; Братчиков О.И., 1995; Nielsen К. и соавт. 1990) В. литературе отсутствуют сообщения о системном подходе к вопросу периоперационной антибиоти-копрофилактики у больных ДГПЖ, не определены показания для антибиотикопрофилактики, не обоснован выбор используемых с профилактической целью препаратов,, не определены время введения, способ, продолжительность.

Все вышеизложенное убедительно обосновывает актуальность проблемы периоперационной антибиотикопрофилактики у больных ДГПЖ и подчеркивает теоретическую и практическую значимость предпринятого исследования.

Цель исследования:

Разработка и внедрение системы периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной аденомэктомии для снижения частоты инфекций мочевыводящих путей в послеоперационном периоде, сокращения сроков лечения и реабилитации больных ДГПЖ. Оценка этой системы с эпидемиологических и клинических позиций.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту инфекций мочевыводящих путей у больных ДГПЖ в урологическом отделении.

2.Разработать систему периоперационной антибиотико-профилактики при операции чреспузырной аденомэктомии: определить показания к антибиотикопрофилактике, обосновать выбор используемых с профилактической целью препаратов, определить время, способ введения и сроки антибиотико-профилактики.

3.Провести сравнительную эпидемиологическую оценку инфекций мочевых путей у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, с последующим курсом антибиотикотерапии и в группе больных, получивших периоперационную антибиоти-копрофилактику.

4 . Провести сравнительную клиническую оценку послеоперационного периода у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, с последующим курсом антибиотикотерапии и в группе больных, получивших периоперационную антибиоти-копрофилактику.

5.Оценить экономический эффект применения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Научная новизна работы:

Доказана эффективность применения периоперационной антибиотикопрофилактики для снижения частоты ИМП у больных ДГПЖ.

Определены показания к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при операции чреспузырной аденомэктомии, обоснован выбор используемых с профилактической

Практическая значимость:

Внедрена периоперационная антибиотикопрофилактика при операции чреспузырной аденомэктомии, доказана её клиническая и эпидемиологическая эффективность.

Разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо "Рациональное применение антимикробных препаратов во время периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы" для урологических отделений больниц Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Периоперационная антибиотикопрофилактика обеспечивает снижение частоты ИМП и более благоприятное течение послеоперационного периода.

2.Периоперационная антибиотикопрофилактика значительно снижает затраты стационара на лечение больных дгпж.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что при рутинной практике ведения больных частота инфекций мочевыводящих путей у больных ДГПЖ в урологическом отделении - 60,6 на 100 операций после двухэтапной аденомэктомии и 46,8 на 100 операций после одномоментной аденомэктомии.

2. Разработана система периоперационной антибиотикопрофилактики, в которой закреплены сроки проведения (за 1 час до операции), обоснованы правила выбора антибиотиков:

• Препарат не должен применяться для лечения

• Активность в отношении возбудителей ИМП

• Фармакокинетические свойства (хорошее проникновение в ткани и предпочтительно длительный период полураспада)

• Клиническая эффективность

• Хорошая переносимость и безопасность

3. Выявлено, что частота инфекций мочевыводящих путей у прооперированных по поводу ДГПЖ больных, получивших пе-риоперационную антибиотикопрофилактику снизилась с 60,6% до 27,5% на 100 операций после двухэтапной аденомэктомии и с 4 6,8% до 24,9% на 100 операций после одномоментной аденомэктомии.

4 . Клиническое течение послеоперационного периода у больных контрольных и основных групп существенно различалось . В основных группах более интенсивно снижались проявления местного воспаления (более чем в 2 раза) : отек и покраснение тканей вокруг операционной раны, явления дизурии, лихорадка.

5. Установлено, что в результате применения периоперационной антибиотикопрофилактики сократились сроки пребывания больных в стационаре: после одномоментной аденомэктомии с 9,8 до 7,8 к/дней, а после двухэтапной аденомэктомии с 12,1 до 8,7 к/дней.

6. Установлен значительный экономический эффект в результате применения периоперационной антибиотикопрофилактики при чреспузырной аденомэктомии. Стоимость антибиотиков для этой категории больных снижается более чем в 10 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления у больных ИМП в урологическом отделении необходимо проводить бактериологическое исследование мочи в динамике.

2.Обязательным является микробиологическое мониторич рование антибиотикорезистентности штаммов, циркулирующих в отделении.

3.Периоперационная антибиотикопрофилактика являются высоко эффективным методом профилактики инфекций мочевы-водящих путей у прооперированных по поводу ДГПЖ больных.

4.Выбор назначаемого с профилактической целью антибактериального препарата должен осуществляться исходя из данных, об этиологической структуре и лекарственной устойчивости возбудителей ИМП, и в дальнейшем не использоваться с целью антибиотикотерапии.

5. Для достижения эффективной концентрации антибиотика в операционной ране, однократное внутривенное введение препарата, с профилактической целью, должно осуществляться за 30-60 минут до операции. б.Обязательным является внедрение в отделении изоляционно - ограничительных мероприятий и эффективной системы обработки рук медицинского персонала.