Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический надзор за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей

На правах рукописи

Миленина Виктория Михайловна

Эпидемиологический надзор за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздрава РФ и ФГУ Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Долгих Татьяна Ивановна кандидат медицинских наук Шпынов Станислав Николаевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург)

заседании диссертационного совета Д. 208.065.03. при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Защита состоится

года в.

на

Автореферат разослан <\

.2004 года

Ученый секретарь диссертационно кандидат медицинских наук, доцен

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокими уровнями заболеваемости, летальности, экономическим и социальным ущербом (Обухова Т.М., 2000; Семина НА, 2001; Шарапова О.В., 2004).

Уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями - один из важнейших показателей качества медицинской помощи. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с 1990 года регистрации ВБИ в рамках государственной отчетности. Анализ этих материалов позволяет оценить уровень, структуру заболеваемости по территориям и стационарам различного профиля. Однако, надо отметить, что регистрируемый уровень ВБИ в России далеко не полностью отражает истинную заболеваемость ими (Брико Н.И., 2003; Онищенко Г.Г., 2004).

По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным эта цифра в 40 - 50 раз выше (Тайц Б.М., 1998). Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6 - 8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре, а также увеличивает уровень смертности в 8-10 раз (Венцел Р.П., 1990; Покровский В.И. с соавт., 1999). Формальный необъективный учет заболеваемости не позволяет влиять на механизмы возникновения госпитальных инфекций. Несвоевременное выявление предвестников эпидемического неблагополучия в лечебных стационарах не позволяет предотвратить возникновение вспышек.

Учитывая значимость проблемы, в Российской Федерации (РФ) принята «Концепция профилактики ВБИ» (1999), направленная на совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внутрибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора, комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно — профилактических мероприятий. Согласно «Концепции», одним из механизмов оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ является эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ у отдельных категорий пациентов в различных типах стационаров.

Особую опасность внутрибольничные инфекции представляют в стационарах для новорожденных детей. В доступной литературе основное внимание уделяется профилактике ВБИ в акушерских стационарах. В тоже

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ { БИБЛИОТЕКА I

время практически отсутствуют работы, посвященные изучению внутрибольничных инфекций в перинатальных центрах.

Существующая система регистрации ВБИ направлена в основном на выявление гнойно- септических инфекций. Вместе с тем, уделяется недостаточно внимания выявлению и регистрации кишечных и респираторных вирусных инфекций. Как правило, эти нозологические формы регистрируются при групповых заболеваниях, либо при развитии тяжелых форм заболеваний у новорожденных. Большое число случаев острых кишечных расстройств (до 80 %) остается этиологически нерасшифрованными, хотя клиническое и эпидемиологическое изучение свидетельствует об их инфекционной природе. Изменение эпидемиологической ситуации по инфекционным болезням в стране накладывает отпечаток на этиологическую структуру ВБИ в стационарах. Характерной тенденцией в последнее время является регистрация вспышек, где основным этиологическим агентом являются вирусы, среди которых немалую роль играют ротавирусы.

В последние годы в Омской области отмечено расширение циркуляции ротавирусов среди населения, наиболее выраженное среди детей. По данным официальной отчетности заболеваемость ротавирусной инфекцией в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных ранее не регистрировалась, что не отражало действительную ситуацию. Трудности ранней диагностики первых случаев ротавирусной инфекции в стационарах для новорожденных, большое число бессимптомных носителей ротавирусов, высокая контагиозность и связанная с ней опасность развития внутрибольничных вспышек побудили нас изучить особенности эпидемиологии ротавирусной инфекции в этой возрастной группе. Недостаточно изучены вопросы формирования и развития эпидемического процесса внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии в перинатальных центрах, что сказывается на эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Цель_исследования: Совершенствование системы

эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии, адаптированной к условиям стационаров второго этапа выхаживания новорожденных, для снижения заболеваемости детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ротавирусной инфекцией в Омской области за период с 1991 по 2003 г.г.

2. Выявить особенности проявлений эпидемического процесса госпитальной ротавирусной патологии в условиях стационаров для новорожденных детей.

3. Определить причины, условия и механизмы развития эпидемического процесса ротавирусной инфекции в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.

4. На основе полученных результатов разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей.

Научная новизна

Впервые на территории Омской области проведено изучение эпидемического процесса ротавирусной инфекции среди населения в целом, а также в разных возрастных и социальных группах. Проведен анализ циркуляции ротавирусов во внешней среде и в человеческой популяции.

Определена роль ротавирусов в формировании внутрибольничной патологии. Установлен факт формирования в лечебном учреждении стабильного, генетически измененного, госпитального штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организмах новорожденных. Показана роль медицинского персонала в поддержании эпидемического процесса ротавирусной инфекции в стационарах для новорожденных и детей первого года жизни.

Выявлены причины, условия и механизмы формирования внутрибольничной заболеваемости ротавирусной этиологии в условиях второго этапа выхаживания новорожденных детей.

Предложена усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии, адаптированная к условиям стационаров для новорожденных детей. Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в стационарах для новорожденных, что позволило своевременно проводить противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения вспышечной заболеваемости.

По результатам исследований подготовлены методические указания регионального уровня:

- «Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией в лечебно - профилактических учреждениях для новорожденных и детей первого года жизни» - методические указания МУ 3.1.6.007-04, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 05.05.04 г. № 86 «Об организации эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией в родовспомогательных учреждениях»- распоряжение

Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора в Омской области от 04.04.2003г. № 42/2, утвердившее план мероприятий по профилактике ротавирусной инфекции в акушерских стационарах.

Материалы исследования и, разработанные на их основе методические указания, используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту;

1.Ротавирусная инфекция имеет широкое распространение среди населения Омской области, особенно в стационарах для новорожденных детей.

2.В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формируются специфические паразитарные системы, включающие популяцию стабильного генетически измененного госпитального штамма ротавируса, пациентов и медицинского персонала.

3.Предложенная нами новая усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за госпитальной ротавирусной инфекцией адаптирована для стационаров второго этапа выхаживания новорожденных и может служить основой более успешного управления этой патологией.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004. Основные положения диссертации доложены на:

-III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Государственной санитарно-

эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического

благополучия населения», Омск, 2002.

-IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003.

-Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе i региональные методические указания.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 25 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 2 приложения. Библиографический указатель содержит 201 источник, из которых 127 работ отечественных и 74 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствие с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с намеченными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий

эпидемиологические, лабораторные и статистические методы исследования.

Исследования проводились на базе Омского городского клинического перинатального центра, акушерских стационаров г. Омска, вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Омской области. Генетическая идентификация выделенных ротавирусов осуществлялась в лаборатории энтеровирусных инфекций Нижегородского научно - исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной под руководством доктора биологических наук Н.А. Новиковой.

Изучение проявлений эпидемического процесса ротавирусной инфекции на территории Омской области проводилось на основе ретроспективного анализа заболеваемости населения области за 14-летний период (1991-2003 г.г.) по следующим основным параметрам: уровень и структура заболеваемости, многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах населения. Были использованы информационные бюллетени по инфекционной заболеваемости в Российской Федерации и Омской области за указанный период, ежемесячные и годовые отчеты центров Госсанэпиднадзора в административных территориях области и центра Госсанэпиднадзора в Омской области по формам государственной статистической отчетности №85 «Отчет о движении инфекционных заболеваний» за 1991 г., №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (за период с 1992 по 2003 г.г.). Для расчета интенсивных показателей использовались

данные Омского областного управления статистики о численности различных возрастных групп населения области.

Для установления роли ротавирусов в формировании показателей заболеваемости детей и медицинского персонала в стационарах для новорожденных нами был проведен анализ заболеваемости пациентов госпитальными острыми кишечными инфекциями (ОКИ) на втором этапе выхаживания за период с 1995 по 2003 г.г., а также результатов лабораторных исследований на ротавирусы.

Для эпидемиологического изучения внутрибольничных инфекций ротавирусной этиологии на втором этапе выхаживания новорожденных детей в качестве модели был выбран Омский городской клинический перинатальный центр (ГКПЦ) со стационаром на 220 коек (180 — для новорожденных и 40 — материнских), представленнный семью отделениями, в том числе, отделением для недоношенных детей (№1), отделением реабилитации для недоношенных детей (№2), двумя психоневрологическими отделениями (№3 и 4), инфекционным (№5), отделениями интенсивной терапии (№6) и реанимации (ОР).

Проведен анализ материалов официальной регистрации заболеваемости новорожденных детей ВБИ в перинатальном центре за 1994 - 2003 г.г. (учетная форма 058/у).

Актуальность ротавирусной инфекции в структуре инфекционной патологии в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных определялась по результатам обследования 323 детей, отобранных методом случайной выборки в период с января 2002 г. по июль 2004 г., поступивших в ГКПЦ из различных родильных домов г. Омска и с педиатрических участков, 109 новорожденных в акушерских стационарах г. Омска, 207 медработников акушерских стационаров и ГКПЦ, 79 родильниц - матерей обследованных детей. Клинико-лабораторное обследование было направлено на раскрытие механизмов формирования эпидемического процесса ротавирусной инфекции в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.

Материалом для исследований служили испражнения новорожденных детей, родильниц, медицинского персонала ГКПЦ и акушерских стационаров г. Омска, которые отбирались в соответствии с методическими рекомендациями «Ротавирусная инфекция у новорожденных» № 99/42 1999 г. г. Москва.

Обнаружение ротавирусного антигена в фекалиях проводилось с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Омской области с использованием иммуноферментной тест-системы для обнаружения антигенов ротавируса человека «Рота — Антиген» научно — производственного предприятия «Аквапаст» (г. Санкт - Петербург).

Идентификация штаммов ротавирусов (93 изолята) осуществлялась с использованием метода электрофореза в полиакриламидном геле (ЭФ в ПААГ), а также метода обратной транскрипции/полимеразной цепной реакции (ОТ/ПЦР). Электрофоретипирование РНК ротавирусов проводили в соответствии с методикой Новиковой НА, Епифановой Н.В. (1994) в лаборатории энтеровирусных инфекций Нижегородского научно — исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной. G/P тип ротавирусов определяли методом обратной транскрипции/полимеразной цепной реакции (ОТ/ПЦР), используя схемы типирования и праймеры, предложенные Gouvea V. с соавторами (1990) для определения G- серотипа и Gentsch J.R. с соавторами (1992) - для Р генотипа ротавируса.

В зависимости от полученных результатов лабораторных исследований обследованные дети были разделены на 6 групп (таблица 1).

Таблица 1.

Результаты обследования новорожденных детей, находившихся в Омском

городском перинатальном центре, на наличие ротавирусного антигена _в 2002 - 2004 г.г.(в % от общего числа обследованных)_

Кратность обследования Сформиро ванные группы Результат обследования абс. число % от общего числа обследованных

Однократно обследованные Первая отрицательный 179 55,4±2,77

Вторая положительный 97 30,0+2,55

Всего 276 85,4±1,96

Обследованные в динамике двукратно Третья первый положительный второй - положительный 5 1,5+0,68

Четвертая первый - отрицательный второй - положительный 16 5,0+1,21

Пятая первый - отрицательный второй — отрицательный 13 4,0+1,09

Шестая первый положительный второй - отрицательный 13 4,0+1,09

Всего 47 14,6+1,96

ИТОГО 323 100,0

Для установления особенностей клинического течения ротавирусной инфекции у новорожденных, госпитализированных в ГКТЩ, были проанализированы 323 истории болезни новорожденных (медицинская карта стационарного больного - ф. 003/у).

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с использованием математических приемов, адекватных цели и задачам исследования, объему и структуре анализируемых выборочных совокупностей. Определялись такие статистические величины, как

показатели частоты и структуры изучаемых явлений; тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов. Для оценки статистической значимости различий показателей использовался t-критерий Стьюдента, (хи-квадрат), критерий фи (по методу углового преобразования Фишера). Направление и сила связи между явлениями определялись с помощью коэффициента ранговой корреляции.

Для статистической обработки и графического оформления материалов использованы программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel (Office 97) для Windows.

Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции и анализ циркуляции ротавирусов среди населения и во внешней среде в Омской области

Официальная регистрация ротавирусных гастроэнтеритов (РГЭ) была введена на территории Омской области в 1991 году. В 1991-1993 гг. регистрировались единичные случаи (2-3 в год) ротавирусной инфекции, что было обусловлено недостаточным охватом заболевших лабораторными исследованиями, а также уровнем лабораторной диагностики.

Ротавирусный гастроэнтерит относится к числу инфекционных заболеваний, этиологически верный диагноз которых возможен только после лабораторного подтверждения. Уровень заболеваемости ротавирусных гастроэнтеритов напрямую зависел от количества проведенных исследований на ротавирус (г$ = 0,770; р<0,01). Широкое и повсеместное распространение ротавирусной инфекции потребовало детального изучения циркуляции возбудителя среди населения. За период с 1994 -2003 годы на ротавирусный антиген обследовано 17817 человек, среди которых 25,2±0,33% выделяли ротавирусы. Только за 2002 - 2003 г.г. было проведено 48,8±0,37% всех исследований на ротавирус за 10-летний период.

Эпидемический процесс ротавирусной инфекции, как в Омской области, так и в целом по РФ, за период наблюдения характеризовался ростом заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста, соответственно, 12,8% (р<0,001) и 14,3% (р<0,001). Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения колебались от 0,9 ±0,20 (1999 г.) до 49,5±1,53 (2003 г.) при среднемноголетнем показателе 12,5±0,76 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость детского населения имела аналогичную, но более выраженную интенсивность и тенденцию в динамике. В возрастной группе 0-14 лет тенденция эпидемического процесса к росту заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами более выражена в Омской области, чем в целом по РФ (Т пр. = 17,5 %, р<0,001; Т пр. = 12,1 %, р<0,001, соответственно)

Уровень заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами населения Омской области определялся в основном заболеваемостью детского

населения. Удельный вес возрастной группы 0-14 лет в общей структуре заболевших составил - 94,2±0,03%, при среднемноголетнем показателе заболеваемости в этой возрастной группе 56,5±3,54 на 100 тыс., который превысил показатель заболеваемости взрослых за этот же период в 63 раза (0,9±0,23,р<0,001).

Среднемноголетние показатели заболеваемости были самыми высокими у детей первого года жизни (509,4±51,20 на 100 тыс., р<0,001). Именно эти дети, как показали наши исследования, являются группой риска развития ротавирусной инфекции. Более низкие показатели отмечались у детей в возрастной группе 1- 2 лет - 250,4±24,46 (р<0,001). Среди других возрастных групп интенсивность эпидемического процесса была существенно меньшей.

Нами установлена сильная обратная зависимость (г = -0,600; р<0,05) между уровнем регистрационной заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом и количеством гастроэнтеритов неустановленной этиологии, что свидетельствовало о недостаточной этиологической расшифровке острых кишечных инфекций.

С 1996 года в Омской области проводились профилактические обследования работников, относящихся к профессиям, связанным с риском распространения инфекционных заболеваний: работников молочных кухонь, молочных заводов, медицинских работников детских инфекционных и неонатальных отделений стационаров с целью изучения пораженности этих групп возбудителем ротавирусной инфекции. Полученные результаты свидетельствовали о широкой циркуляции ротавируса среди населения Омской области. При профилактическом обследовании здоровых людей частота изоляции ротавирусов составила за годы наблюдения 7,3±0,40%. Особую тревогу вызывал факт обнаружения вирусоносительства после проведенного курса лечения у 31,0±4,77% инфицированных, что свидетельствует о неэффективности применяемой в настоящее время схемы санации.

Инфицирование ротавирусами при контакте с больным, по данным разных авторов, происходит в 8,1 - 50,0% случаев. В наших исследованиях за период 1994 - 2003 г.г. при обследовании контактных в очагах ротавирусной инфекции антиген ротавируса был обнаружен в 15,5±0,62% случаев. По сравнению с предшествующими годами в 2003 году отмечалась наибольшая частота инфицированности контактных -26,2±1,28%(р<0,001).

В целом за период наблюдения нами не выявлены различия в показателях заболеваемости «организованных» и «неорганизованных» детей в возрастной группе 1-2 лет (соответственно — 2,6±0,27 и 2,4±0,55 на 1000 детей данного возраста, р>0,05) и 3-6 лет (соответственно — по 0,4±0,09 на 1000 детей данного возраста, р>0,05). В тоже время, в отдельные годы заболеваемость ротавирусными инфекциями у детей,

воспитывающихся дома, была достоверно выше, чем у детей, посещавших организованные коллективы, как среди детей в возрасте 1-2 лет, так и в возрастной группе 3-6 лет (р<0,01-0,001). Необходимо отметить, что только в 2002 году в возрасте 3-6 лет чаще болели дети, посещавшие детские дошкольные учреждения (р<0,01). Возможно, такие различия в интенсивности эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах можно объяснить отсутствием систематической лабораторной диагностики острых кишечных инфекций, в том числе, и при регистрации групповой заболеваемости в организованных коллективах.

При изучении внутригодовой динамики заболеваемости ротавирусной инфекцией в Омской области как в целом среди населения, так и среди детей до года выявлена зимне-весенняя сезонность. Типовая кривая внутригодовой динамики заболеваемости ротавирусными

гастроэнтеритами в Омской области за период с 1994 - 2003 гг., построенная по индексам сезонных колебаний (ИСК), показывает, что активизация эпидемического процесса начиналась с конца января и достигала максимума в середине апреля. Заканчивался сезонный подъем заболеваемости в середине мая, продолжительность его составила около 45 месяцев (рис. 1).

200,00 180,00 -

Л

>1160,00 ё 140,00

<а

/

/

\

\

¡120,00 х

1100,00 I

I 80,00

| 60,00 ?

i 40,00

20,00 0,00

VIII IX X XI XII - -а — всего —■—до года

II III IV V VI VII средне годовой уровень месяцы

Рис.

1. Внутригодовая динамика заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами населения в целом и детей первого года жизни в Омской области в 1994-2003 г.г. (ИСК, в %).

По методике В .А Астафьева и Е.Д. Савилова (1991) нами были определены даты начала (17 января) и окончания (31 мая) сезонных подъемов заболеваемости.

В ходе проведенных исследований было установлено, что у детей первого года жизни сезонные подъемы менее выражены. Нами были подтверждены результаты исследований, проведенных группой ученых во главе с Б.Я.Васильевым (2000), что при ежемесячном определении циркуляции ротавирусов в человеческой популяции снижение частоты обнаружения вируса в летнее время было наиболее выраженным у взрослых, в то время как у детей и в летнее время документировался достаточно высокий уровень обнаружения ротавируса в исследуемом материале. Этот результат позволяет предположить, что высокий уровень заболеваемости в зимне-весенний период обусловлен не только большей устойчивостью возбудителя во внешней среде, как утверждает ряд исследователей, но и сниженной общей резистентностью людей.

Учитывая возможность реализации водного, пищевого и контактно — бытового путей передачи возбудителей ротавирусной инфекции для проведения своевременного комплекса противоэпидемических мероприятий на территории Омской области исследовалась внешняя среда. Возможно, именно широкая циркуляция ротавирусов во внешней среде (13,8± 1,85%) способствовала поддержанию высоких показателей заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, что подтверждается существующей статистической связью

Таким образом, на территории Омской области отмечается широкое распространение ротавирусов, как среди населения, так и во внешней среде. Отмеченный рост заболеваемости населения ротавирусной инфекцией был связан, прежде всего, с улучшением лабораторной диагностики. Уровень заболеваемости определялся в основном детским населением, наиболее высокими были интенсивные показатели в возрастной группе детей первого года жизни. Наибольшее количество заболевших регистрировалось в зимне-весенний период. В то же время, у детей первого года жизни высокая частота обнаружения ротавирусов отмечалась в течение всего календарного года.

Характеристика проявлений эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Омском городском клиническом перинатальном центре

На территории Омской области система регистрации и учета внутрибольничных инфекций существует с 1979 года. Низкий уровень заболеваемости в первые годы связан с неполным учетом заболевших, что подтверждалось неоднократными проверками полноты и достоверности регистрации. В последующие годы, в связи с совершенствованием системы выявления и учета заболевших, в Омской области показатели

заболеваемости новорожденных ВБИ являлись одними из самых высоких в Российской Федерации.

Однако, основываясь на данных собственных исследований по распространенности ротавирусной инфекции у новорожденных в учреждениях родовспоможения и на втором этапе выхаживания новорожденных, до настоящего времени нельзя говорить о полной регистрации ВБИ в стационарах для новорожденных.

Для изучения роли ротавирусной инфекции в формировании показателей внутрибольничной заболеваемости детей в стационарах для новорожденных нами был проведен анализ ВБИ у детей, переведенных на второй этап выхаживания. В первую очередь нас интересовали нозологические формы, которые могли быть клиническими формами ротавирусной инфекции или возникать как осложнения после перенесенной инфекции: острые респираторные (ОРВИ) и кишечные инфекции (ОКИ), отиты.

По материалам официальной регистрации в 1994-2003 г.г. 3,1% детей, госпитализированных в ГКПЦ, в процессе оказания им медицинской помощи были инфицированы возбудителями различных инфекций. По данным ряда исследователей (Семина, 1999), в детских стационарах на этапе выхаживания новорожденных ВБИ выявляются у 40- 60 % детей. С целью получения более достоверных данных о распространении ВБИ у новорожденных детей, переведенных на второй этап выхаживания, и о факторах, формирующих заболеваемость, нами было проведено дополнительное изучение историй болезни пациентов ГКПЦ с 1994 по 2003 год, в клинических диагнозах которых имели место указания на патологию инфекционного генеза, а также историй болезни детей, обследованных на выявление ротавирусного антигена в копрофильтратах за период с 2002 по 2004 годы.

Эти исследования показали, что чувствительность действующей системы регистрации ВБИ новорожденных детей в ГКПЦ за 1997-2003 г.г. составила 44,3%. Более полно регистрировались острая респираторная вирусная инфекция (94,6%) и постинъекционные осложнения (56,3%). Низкую чувствительность система проявляла к пневмониям (23,3%), кишечным инфекциям (25,9%) и инфекциям мочевыводящих путей (28,8%). В динамике отмечалось умеренно выраженное повышение чувствительности системы регистрации в целом (Т пр.= 1,8%; р>0,05), при умеренно выраженном снижении чувствительности системы к группе ОКИ (Т сн = -2,7%; р>0,05) и ОРВИ (Т сн = -2,7%; р<0,05).

Среднемноголетний уровень заболеваемости ВБИ в ГКПЦ составил 71,0 на 1000 госпитализированных детей, что в 2,3 раза (р<0,001) выше официально зарегистрированного.

Данные официальной регистрации недостаточно точно отражают фактический уровень заболеваемости ВБИ детей возрастной группы

старше 28 суток. За период 1995-2003 г.г. среди пациентов ГКПЦ 12,1% составили дети, которые вышли из периода новорожденности. В динамике их удельный вес увеличился в 3,2 раза, достигнув в конце периода 15,9% (Тпр = 13,0%, р<0,001).

Эпидемический процесс госпитальных кишечных инфекций у новорожденных и детей старше 28 суток жизни имел различную интенсивность: заболеваемость была выше среди детей «старшей» возрастной группы (соответственно - 1,9+0,35 и 16,5±3,300/оо; Р<0,001). При проведении анализа заболеваемости новорожденных и детей второго месяца жизни по степени доношенности установлено, влияние возраста на заболеваемость ОРВИ и ОКИ как у доношенных, так и у родившихся раньше срока (р<0,001).

Выделение эпидемических циклов в многолетней динамике является обязательным и важным в практическом смысле этапом ретроспективного эпидемиологического анализа. Воздействие на предполагаемую причину с последующим снижением уровня заболеваемости может быть инструментом косвенного подтверждения эпидемической роли того или иного фактора. При анализе внутригодовой динамики ВБИ (по индексу сезонных колебаний) установлено, что эпидемический сезон острых респираторных вирусных инфекций продолжался с конца октября до середины марта с небольшим подъемом в июле. Во внутригодовой динамике заболеваемости острыми кишечными инфекциями наблюдалось 4 «всплеска»: с начала декабря до второй половины февраля, с апреля до первых чисел июня, в июле и сентябре. При этом среднемесячные уровни заболеваемости ВБИ статистически были связаны с таковыми в группе ОКИ (г$= 0,696; р<0,05). Первые два подъема заболеваемости ОКИ в ГКПЦ по временным рамкам укладывались в период сезонного подъема заболеваемости ротавирусной инфекцией (с февраля по май) как населения в целом, так и детей до года.

Кроме того, имели место различия в показателях заболеваемости ОКИ доношенных и недоношенных детей (соответственно 2,7+0,45 и что необходимо учитывать при проведении санитарно-эпидемиологического надзора за стационарами данного профиля.

Эпидемиологическая_характеристика_проявлений

эпидемического процесса внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей

Эпидемиологически ценная информация была получена нами при выборочном обследовании детей - пациентов ГКПЦ и медицинских работников этого лечебного учреждения. Высокая частота обнаружения ротавирусного антигена (40,6+2,73%) у детей свидетельствовала об эпидемическом неблагополучии по ротавирусной инфекции в данном стационаре. Отсутствие настороженности у медицинского персонала в

отношении возникновения внутрибольничной ротавирусной инфекции приводит к активизации эпидемического процесса этой инфекции и распространению ее в стационаре. Выделение ротавируса от новорожденных наблюдалось в течение всего года с незначительным подъемом в осенне - зимний и зимне - весенний сезоны.

Полученные результаты свидетельствовали о возможности инфицирования новорожденных детей ротавирусами в акушерских стационарах с нозокомиальным распространением инфекции, как в родильных домах, так и на втором этапе выхаживания.

При обследовании детей в акушерских стационарах перед выпиской или переводом в городской клинический перинатальный центр у 45,9±4,80% в фекалиях был обнаружен ротавирусный антиген. Наиболее неблагополучная ситуация по ротавирусной инфекции сложилась в двух родильных домах г.Омска, где положительные находки составили 75,0±6,02 и 55,6±11,70% соответственно.

Вероятность внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции в условиях перинатального центра составила 55,2±9,23 %. Нозокомиальные формы инфекции регистрировались в ГКПЦ в периоды увеличения частоты выделения ротавирусного антигена (с ноября по апрель, за исключением марта месяца), с частотой от 8,3±7,96 % в ноябре, достигая максимума в январе 26,7±11,42%.

При изучении распределения случаев ротавирусной инфекции по отделениям нами было установлено, что наиболее часто ротавирусный антиген выделялся у детей, госпитализированных в отделение недоношенных детей (№1), реабилитации недоношенных (№2) и инфекционное отделений (№5), в которых частота положительных результатов составила 51,4±8,45%; 50,0±20,41%; 48,5±5,07%, соответственно. В этих же отделениях, за исключением второго (где повторные исследования не проводились), отмечался высокий процент обнаружения ротавирусного антигена в фекалиях при повторном обследовании. Учитывая, что повторно материал забирался в среднем на 23-й день пребывания новорожденного в отделении, нельзя исключить внутрибольничное заражение.

Частота обнаружения ротавирусного антигена в копрофильтратах у детей перинатального центра зависела от степени их доношенности. Установлено, что чаще ротавирусный антиген обнаруживался в группе недоношенных детей, чем у детей, рожденных в срок (соответственно 53,0±5,48 % и 36,3±3,10 %; р<0,01).

Клинические проявления у детей с экскрецией ротавируса в анализируемых группах статистически не отличались, в группе доношенных детей симптомы заболевания наблюдались у 82,8±4,02% обследованных детей, у недоношенных - 72,7±6,71 %, (р>0,05).

Среди новорожденный, находившихся на искусственном вскармливании, ротавирусный антиген был выявлен у 51,0+5,13% детей, а среди получавших грудное молоко - у 27,6+5,92 обследованных (р<0,01).

Результаты исследования микробиоценоза толстого кишечника у детей с экскрецией ротавируса, показали что у 28,7+3,18% (от числа детей, обследованных на дисбактериоз) наблюдались изменения в составе кишечной микрофлоры (р<0,05). Это проявлялось в снижении количества бифидобактерий, лактобактерий, а также массивным выделением условно - патогенной флоры, в основном, клебсиеллы и протея (106 и выше на 1 г фекалий). Таким образом, было подтверждено мнение ряда исследователей, что вирусная инфекция способствует появлению на энтероцитах новых рецепторов для взаимодействия эпителиальных клеток с бактериями (Тихомирова, 2003). Все это создает условия для нарушения микробиоценоза кишечника, активации условно - патогенной микрофлоры и развития сопутствующего бактериального процесса, который влечет за собой назначение антибактериального лечения.

Параллельно с детьми был взят материал от 35 матерей, частота выделения ротавирусного антигена в этой группе обследованных составила -17,1 + 6,36 %.

В период эпидемического подъема заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в Омской области (с января по март) проводилось изучение циркуляции ротавирусов среди медицинского персонала ГКПЦ. Нами установлено, что за три года наблюдений ротавирусный антиген в фекалиях был обнаружен у 13,3+2,70 % обследованных медицинских работников, при этом клинические проявления у всех отсутствовали.

Для понимания внутренних механизмов развития эпидемического процесса ротавирусной инфекции в городском клиническом перинатальном центре проводилось электрофоретипирование выделенных штаммов ротавируса.

Среди новорожденных, медицинского персонала и матерей 22,5+4,13% изолированы штаммы вирусов, нетипируемые с использованием праймеров для в1-4,9 серотипов и Р4,2,6, 8 генотипов.

Вовлечение медицинского персонала и новорожденных детей в эпидемический процесс ротавирусной инфекции в ГКПЦ подтверждается фактом выделения у них сходных по генотипу ротавирусов: электрофоретип (ЭФ) не определен (н/о) в3, ЭФ н/о в1. В результате исследования штаммов, выделенных от матерей, был изолирован штамм ротавируса ЭФ 72 в1Р[8], широко циркулировавший среди новорожденных детей в 2002 - начале 2003 г.г., что не позволяет исключить родильниц из эпидемического процесса ротавирусной инфекции в ГКПЦ.

В результате типирования 93 штаммов ротавирусов, изолированных от детей в городском клиническом перинатальном центре, было

идентифицировано два основных антигенных типа ротавируса: аномальный тип СгУР[6] (53,7 ±5,12 %) и ЭФ 72 ШР|8] (11,6±3,29%).

Электрофоретический тип РНК штамма ротавируса 09Р[6] типа, циркулирующий только среди детей - пациентов ГКПЦ, характеризовался наличием геномных перестроек, что выразилось в полимеризации 11 сегмента РНК, который переместился с последнего места в геномном профиле во вторую группу генов. Впервые ротавирус с аномальным профилем был изолирован от детей в июне 2002 года и в течение 20022004 г.г. стал доминирующим среди детей.

Полученные данные свидетельствовали о возможности возникновения в лечебном учреждении стабильного госпитального, генетически измененного ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организмах ослабленных новорожденных. Выявление однородного электрофоретипа штамма ротавируса среди обследованных позволило установить этиологическое единство эпидемического процесса в данном лечебном учреждении. Возможно, передача возбудителя инфекции осуществлялась контактно — бытовым путем через третьих лиц и предметы, что объясняется устойчивостью вируса во внешней среде. Нельзя не принимать во внимание и воздушно - капельный путь передачи вируса, тем более что имеется генетическое родство ротавируса с реовирусами. В наших исследованиях у детей, выделяющих ротавирус, в 5,7 ± 2,03% случаев в анамнезе имелись указания на наличие ОРВИ и у 31,3±4,1 % - на развитие отита.

Выделение в фекалиях больных ротавирусного антигена в высоких титрах, высокий процент бессимптомного носительства ротавируса, устойчивость возбудителя к обычным дезинфектантам, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах создают риск внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции.

Постоянно меняющаяся эпидемиологическая обстановка в стационарах для новорожденных делает необходимым проведение оперативного слежения за ее динамикой, выявление факторов, обусловивших эти изменения, а также прогнозирование течения эпидемического процесса в конкретном стационаре.

Проведенные нами исследования позволяют согласиться с исследователями (А.Г. Боковой с соав., 2002), которые утверждают, что для достоверного диагноза нозокомиальной формы ротавирусной инфекции необходимы следующие условия: скрининговые обследования всех поступающих в стационары на втором этапе выхаживания детей раннего возраста на наличие ротавирусного антигена в фекалиях и слюне; скрининговые обследования всего персонала медицинского отделения после каждого случая внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии.

Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией является изучение циркуляции доминирующих штаммов ротавируса. Эффективность существующей системы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией определяется качеством информационного обеспечения этой системы. В то же время, следует отметить, что существовавшая система надзора за ротавирусной инфекцией базировалась в основном на регистрации уровня заболеваемости. Отсутствие систематической лабораторной диагностики не позволяло отслеживать происходящие изменения в популяции возбудителя и хозяина. Таким образом, наши наблюдения показали, что возникла насущная необходимость разработки системы контроля за ротавирусной инфекцией в стационарах для новорожденных. С учетом сложившейся эпидемиологической обстановки и особенностей взаимодействия составляющих паразитарной системы (пациенты — ослабленные патологией новорожденные дети; персонал, ухаживающий за ними; популяция возбудителя - циркулирующие в стационаре штаммы ротавируса; факторы, способствующие распространению инфекции) в условиях стационаров для новорожденных детей нами предложена усовершенствованная модель системы управления этой патологией (схема). За основу была взята система управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью в условиях перинатальных центров, предложенная В.В. Далматовым с соавт. (2003, модиф.).

Материалы исследований составили основу программы профилактики ротавирусной инфекции в Омской области.

Схема

Система управления внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новоржденных (по В.В. Далматову с соавт., 2004, модиф.)

I. Информационная подсистема

Информационные потоки

о популяции о популяции о о качестве и о

возбудителей пациентов и факторах эффективное проявлениях

ВБИ персонала с среды ти заболеваемос

ротавирусно позиции ее стационар проводимых ти ВБИ и ее

й этиологии восприимчивости а противоэпиде последствий

с позиции их и (факторах мических (врем.

вирулентное иммунореактивнос риска) мероприятий нетруд.,

ти и ти смертности,

патогенности экон. ущербе и др.)

"Т

Н. Аналитическая подсистема

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Оперативный эпидемиологический анализ

САНИТАРНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ДИАГНОЗ:

1. Оценка санитарно - эпидемиологической обстановки;

2. Выявление циркуляции доминирующих штаммов ротавируса;

3. Выявление отделений, групп, времени риска;

4. Доказательство гипотез о факторах риска;

5. Оценка эффективности и коррекция системы противоэпидемических мероприятий;

6. Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости ВБИ и ее последствий.

III. Организационно — исполнительская подсистема

1. Разработка адекватной программы профилактики внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии в акушерских стационарах и перинатальном центре (программы санитарно - эпидемиологического контроля)

2. Расчет затрат и выгод от профилактики

3. Материально - техническое и кадровое обеспечение. Работа с исполнителями.

4. Реализация системы мероприятий. Контроль полноты и качества исполнения.

выводы

1. Эпидемический процесс ротавирусной инфекции в Омской области за период наблюдения (1991-2003 г.г.) характеризовался высоким уровнем заболеваемости (12,5 на 100 тыс. населения) и имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Тпр.= +12,8%, р<0,001). Ему были присущи следующие закономерности: внутригодовая цикличность, преимущественное поражение детских контингентов. Основную часть заболевших ротавирусным гастроэнтеритом составили дети - 94,2+0,03%. Наиболее высокими были интенсивные показатели в возрастной группе детей первого года жизни (509,4+51,20 на 100 тыс., р<0,001).

2. Регистрационный уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией зависит от ориентированности системы здравоохранения, развитости и оснащенности лабораторной инфраструктуры территории, чувствительности и специфичности лабораторных методов детекции возбудителя.

3. Данные официальной регистрации недостаточно точно отражают фактический уровень заболеваемости госпитальными острыми кишечными инфекциями. Ротавирусная инфекция имела широкое распространение среди пациентов (40,6+2,73%), медицинского персонала (13,3+2,70%) городского клинического перинатального центра и протекала чаще в бессимптомной форме. Вероятность развития внутрибольничной ротавирусной инфекции у новорожденных детей составила 55,2+9,23%.

4. Широкая циркуляция ротавирусов в акушерских стационарах (у 45,9+4,80% новорожденных) свидетельствовала о возможности инфицирования детей на первом этапе выхаживания. Вместе с тем, формирующаяся в перинатальном центре паразитарная система приводит к появлению популяции стабильного генетически измененного госпитального штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организмах ослабленных новорожденных детей вследствие реализации контактно - бытового пути передачи инфекции через третьих лиц и предметы, а также воздушно-капельного пути передачи вируса с учетом генетического родства рота- и реовирусов.

5. Изучение эпидемического процесса ротавирусной инфекции, в том числе внутрибольничной, в стационарах для новорожденных детей, с учетом данных выборочного обследования новорожденных, позволило предложить адекватную модель системы эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологические особенности вирусных инфекций с различным механизмом передачи у детей 1 года жизни в г. Омске / В.Л.Стасенко, Т.И.Долгих, В.М. Миленина и др. // Эпидемиологический надзор и социально — гигиенический мониторинг: материалы российской науч.— практ. конф. - Москва, 2002. - С. 103.

2. Госпитальная ротавирусная инфекция в стационарах для новорожденных детей / В.М. Миленина, В.Л Стасенко, М.А. Вайтович и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: материалы IV межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2003. - Т. 1 - С. 367-370.

3. Шахова Т.А. Анализ заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в Кировском округе г. Омска / Т.А. Шахова, М.Г. Горбунова, В.М. Миленина // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: материалы IV межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2003. - Т. 1 - С. 316-318.

4. Обнаружение ротавируса в9Р[6] типа с геномными перестройками / Н.А Новикова, Н.В. Епифанова, В.М. Миленина и др. // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: материалы III междунар. конф., посвящ. 80- летаю института им. Пастера. - Москва, 2003. - С. 116.

5. Диагностика и профилактика ротавирусных гастроэнтеритов среди групп риска на территории Омской области / В.М. Миленина, М.А. Вайтович, Т.М. Обухова и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней : сб. науч. тр. / под ред. А. А. Шапошникова, Г.В. Ющенко. - М., 2004. - Вып. 6. - С. 84-87.

6. Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции в Омской области за 1991 - 2003 годы / В.М. Миленина, В.Л Стасенко, М.А. Вайтович, О.В. Богомолов // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2004. -Т. 1.-С. 193-197.

7. Особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии в городском клиническом перинатальном центре по материалам исследований, проведенных в 2002 — 2004 годах / В.М. Миленина, М. А. Вайтович, В.Л. Стасенко и др. // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2004. - Т. 1.- С. 197 - 203.

8. Анализ циркуляции ротавирусов на территории Омской области за период с 1994 - 2003 г.г./ В.М. Миленина, В.Л. Стасенко, М.А. Вайтович, Т.Г. Чепурко // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири:

гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2004. - Т. 2,- С. 215-219.

9. Состояние заболеваемости ротавирусной инфекцией в селе Лузино Омского района Омской области / М.П. Куприянова, М.А. Вайтович, О.В. Богомолов, В.М. Миленина // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2004. -Т. 1.-С. 496-501.

10.Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у новорожденных / Е.А. Вильмс, И.А. Богданова, В.М. Миленина и др. // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2004. - Т. 1.- С. 419 - 424.

11. Внутрибольничные инфекции ротавирусной этиологии новорожденных детей на II этапе выхаживания / В.М. Миленина, СВ. Николаев, Н.Л Кмито и др. // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечение инфекционных заболеваний: материалы науч. конф., посвящ. 75 - летию Нижегородского НИИЭМ. - Н. Новгород, 2004.-С. 77-81.

12. Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией в лечебно - профилактических учреждениях для новорожденных и детей первого года жизни : метод, указания МУ 3.1.6.007-04. - Омск, 2004. - 22с.

Направахрукописи

Миленина Виктория Михайловна

Эпидемиологический надзор за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

К23 1 5 9

Подписано в печать 17.10.2004 г. Формат 60 х 84 /16. Печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Способ печати - оперативный. Заказ № 277 Отпечатано в типографии ЦГСЭН в Омской области г.Омск-001, ул. 10 лет Октября, 98, тел. 56-69-28

Актуальность проблемы

Проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокими уровнями заболеваемости, летальности, экономическим и социальным ущербом [6,8,10,33,74,78,79,80].

Уровень внутрибольничной инфекции - важнейший показатель качества медицинской помощи населению. По данным ряда исследований, ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5% больных, находящихся в лечебных учреждениях [11,166,197,196,201]. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с 1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной отчетности. Анализ этих материалов позволяет оценить уровень заболеваемости по нозологическим формам и стационарам различного профиля. Однако надо отметить, что регистрируемый уровень ВБИ в России далеко не полностью отражает истинную заболеваемость ими [2, 20].

По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако по расчетным данным эта цифра в 40 — 50 раз выше [5,36,103,128]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивается в среднем на 6 — 8 дней продолжительность пребывание пациента в стационаре, а также увеличивает уровень смертности в 8 -10 раз [4, 30]. Формальный необъективный учет заболеваемости не позволяет влиять на механизмы возникновения госпитальных инфекций. Несвоевременное выявление предвестников эпидемического неблагополучия в лечебных стационарах не позволяет предотвратить возникновение вспышек.

Учитывая значимость проблемы, в РФ принята «Концепция профилактики ВБИ» (1999), направленная на совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внутрибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно - профилактических мероприятий. Согласно «Концепции», одним из механизмов оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ является эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ у отдельных категорий пациентов в различных типах стационаров [5].

Особую опасность ВБИ представляют в стационарах для новорожденных, где сконцентрированы высоко восприимчивые к инфекции контингента новорожденных. В акушерских стационарах достигнуты определенные успехи в изучении и регистрации ГСИ, разработаны и внедрены на федеральном и региональном уровнях программы эпидемиологического надзора, изучается эпидемиологическая эффективность отдельных медицинских технологий и систем эпидемиологического контроля ГСИ [40].

В тоже время в доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению внутрибольничных инфекций в перинатальных центрах [83, 87, 111, 125]. Между тем, спецификой контингента, вовлеченного в эпидемический процесс в условиях учреждений II этапа выхаживания, является то, что его структура представлена ослабленными патологией новорожденными детьми, медицинским персоналом и матерями [110].

По данным Министерства Здравоохранения РФ, за последние годы число случаев гнойно - септических инфекций новорожденных возросло более чем в 2 раза, что указывает на отсутствие позитивных изменений в работе по профилактике этих заболеваний [73, 76, 100]. Вместе с тем, недостаточно внимания уделяется выявлению и регистрации «классических инфекций», таких как ОРВИ, кишечные инфекции. Как правило, эти нозологические формы регистрируются при групповых заболеваниях, либо при регистрации тяжелых форм заболевания у новорожденных. Большое число случаев острых кишечных расстройств (до 80 %) остается этиологически нерасшифрованными, хотя клиническое и эпидемиологическое изучение свидетельствует об их инфекционной природе. Изменение эпидемиологической ситуации по инфекционным болезням в стране накладывает отпечаток на этиологическую структуру ВБИ в стационарах. Характерной тенденцией в последнее время является регистрация вспышек, где основным этиологическим агентом являются вирусы, среди которых немалую роль играют ротавирусы.

В последние годы в Омской области отмечено расширение циркуляции ротавирусов среди населения, наиболее выраженное среди детей. По данным официальной отчетности заболеваемость ротавирусной инфекцией в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных ранее не регистрировалась, что не отражало действительную ситуацию. Трудности ранней диагностики первых случаев ротавирусной инфекции в стационарах для новорожденных, большое число бессимптомных носителей ротавирусов, высокая контагиозность и связанная с ней опасность развития внутрибольничных вспышек побудили ' нас изучить особенности эпидемиологии ротавирусной инфекции в этой возрастной группе. Недостаточно изучены вопросы формирования и развития эпидемического процесса внутрибольничной инфекции ротавирусной этиологии в перинатальных центрах, что сказывается на эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В целях совершенствования эпидемиологического надзора за ВБИ ротавирусной этиологии необходима разработка и внедрение методических подходов эпидемиологического надзора в акушерских стационарах и перинатальных центрах с изданием методических указаний, что и определило актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии, адаптированной к условиям стационаров второго этапа выхаживания новорожденных, для снижения заболеваемости детей раннего возраста.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ротавирусной инфекцией в Омской области за период с 1991 по 2003 г.г.

2. Выявить особенности проявлений эпидемического процесса госпитальной ротавирусной патологии в условиях стационаров для новорожденных детей.

3. Определить причины, условия и механизмы развития эпидемического процесса ротавирусной инфекции в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.

4. На основе полученных результатов разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на территории Омской области проведено изучение эпидемического процесса ротавирусной инфекции среди населения, в целом, в разных возрастных и социальных группах. Проведен анализ циркуляции ротавирусов во внешней среде и в человеческой популяции.

Определена роль ротавирусов в формировании внутрибольничной патологии. Установлен факт формирования в лечебном учреждении стабильного генетически измененного госпитального штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организмах новорожденных. Показана роль медицинского персонала в поддержании эпидемического процесса ротавирусной инфекции в стационарах для новорожденных и детей первого года жизни.

Выявлены причины, условия и механизмы формирования внутрибольничной заболеваемости ротавирусной этиологии в условиях второго этапа выхаживания новорожденных детей.

Предложена новая усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии, адаптированная к условиям стационаров для новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в стационарах для новорожденных, что позволило своевременно проводить противоэпидемические мероприятия для предотвращения вспышечной заболеваемости.

По результатам исследований подготовлены методические указания регионального уровня:

- «Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией в лечебно -профилактических учреждениях для новорожденных и детей первого года жизни» - методические указания МУ 3.1.6.007-04, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 05.05.04 г. № 86

Об организации эпиднадзора за ротавирусной инфекцией в родовспомогательных учреждениях»- распоряжение Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно -эпидемиологического надзора в Омской области от 04.04.2003 г. № 42/2, утвердившее план мероприятий по профилактике ротавирусной инфекции в акушерских стационарах.

Материалы исследования и, разработанные на их основе методические указания, используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ротавирусная инфекция имеет широкое распространение среди населения Омской области, особенно в стационарах для новорожденных детей.

2. В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формируются специфические паразитарные системы, включающие популяцию стабильного генетически измененного госпитального штамма ротавируса, пациентов и медицинского персонала.

3. Предложенная нами новая усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за госпитальной ротавирусной инфекцией адаптирована для стационаров второго этапа выхаживания новорожденных и может служить основой более успешного управления этой патологией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.

Основные положения диссертации доложены на:

- III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002.

- IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003.

- Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе региональные методические указания.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс ротавирусной инфекции в Омской области за период наблюдения (1991-2003 гг.) характеризовался высоким уровнем заболеваемости (12,5 на 100 тыс. населения) и имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Тпр.= +12,8%, р<0,001). Ему были присущи следующие закономерности: внутригодовая цикличность, преимущественное поражение детских контингентов. Основную часть заболевших ротавирусным гастроэнтеритом составили дети - 94,2±0,03%. Наиболее высокими были интенсивные показатели в возрастной группе детей первого года жизни (509,4±51,20 на 100 тыс.населения, р<0,001).

2. Регистрационный уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией зависит от ориентированности системы здравоохранения, развитости и оснащенности лабораторной инфраструктуры территории, чувствительности и специфичности лабораторных методов детекции возбудителя.

3. Данные официальной регистрации недостаточно точно отражают фактический уровень заболеваемости госпитальными острыми кишечными инфекциями. Ротавирусная инфекция имела широкое распространение среди пациентов (40,6±2,73%), медицинского персонала (13,3±2,70%) городского клинического перинатального центра и протекала чаще в бессимптомной форме. Вероятность развития внутрибольничной ротавирусной инфекции у новорожденных детей составила 55,2±9,23%.

4. Широкая циркуляция ротавирусов в акушерских стационарах (у 45,9±4,80% новорожденных) свидетельствовала о возможности инфицирования детей на первом этапе выхаживания. Вместе с тем, формирующаяся в перинатальном центре паразитарная система приводит к появлению популяции стабильного генетически измененного госпитального штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организмах ослабленных новорожденных детей вследствие реализации контактно-бытового пути передачи инфекции через третьих лиц и предметы, а также воздушно-капельного пути передачи вируса с учетом генетического родства рота- и реовирусов.

5. Изучение эпидемического процесса ротавирусной инфекции, в том числе внутрибольничной, в стационарах для новорожденных детей, с учетом данных выборочного обследования новорожденных, позволило предложить адекватную модель системы эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с инфекционными болезнями в начале нового тысячелетия в России остается не только актуальной медицинской проблемой, но и важной общественно политической задачей, ибо в современных условиях вспышки и эпидемии инфекционных заболеваний представляют угрозу для национальной безопасности [120]. Под влиянием некоторых достижений медицины (внедрение и широкое применение антибактериальной терапии, разработка и использование новых лабораторных методов диагностики инфекционных заболеваний) произошло изменение этиологической структуры инфекционных заболеваний. Если в первой половине XX века ведущая роль принадлежала инфекциям бактериальной природы, то во второй половине XX и в начале XXI доминируют инфекционные заболевания вирусной этиологии, среди которых все большую значимость приобретает ротавирусная инфекция.

Ротавирусный гастроэнтерит относится к числу тех инфекционных заболеваний, этиологически верный диагноз которых возможен только после лабораторного подтверждения. Уровень заболеваемости ротавирусных гастроэнтеритов напрямую зависел от количества проведенных исследований на ротавирус (г^ = 0,770; р<0,01).

Широкое и повсеместное распространение ротавирусной инфекции потребовало более полного изучения циркуляции возбудителя среди населения. За период с 1994 -2003 годы в Омской области на ротавирусный антиген было обследовано 17817 человек, при этом частота выделения ротавирусного антигена составила 25,2±0,33 %. Только за 2002 — 2003 гт. было проведено 48,8± 0,37 %, р< 0,001 всех исследований за анализируемый период.

Среди населения Омской области эпидемический процесс ротавирусной инфекции с момента введения официальной регистрации (1991 г.) имел выраженную тенденцию к росту Т пр. = + 12,8 % (р<0,001). Наибольший рост заболеваемости отмечен в возрастной группе от 0- 14 лет со средним ежегодным темпом прироста Т пр. = + 17,5 % (р<0,001). Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения колебались от 0,9±0,20 (1999 г.) до 49,5±1,53 (2003 г.) при среднемноголетнем показателе 12,5±0,76 на 100 тыс. населения.

Уровень заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами населения Омской области определялся в основном заболеваемостью детского населения. Удельный вес возрастной группы 0-14 лет в общей структуре заболевших составил- 94,2±0,03%, при среднемноголетнем показателе заболеваемости в этой возрастной группе 56,5±3,54 на 100 тыс.населения, который превысил показатель заболеваемости взрослых за этот же период в 63 раза (0,9±0,23, р<0,001).

Среднемноголетние показатели заболеваемости были самыми высокими у детей первого года жизни (среднемноголетний показатель составил в среднем 509,40±51,20 на 100 тыс. населения, р<0,001). Именно эти дети, как показали наши исследования, являются группой риска развития ротавирусной инфекции. Более низкие показатели отмечались у детей в возрастной группе 1-2 лет -250,4±24,46 (р<0,001). Среди других возрастных групп интенсивность эпидемического процесса была существенно меньшей.

В целом за период наблюдения нами не выявлены различия в показателях заболеваемости «организованных» и «неорганизованных» детей в возрастной группе 1-2 лет (соответственно - 2,6±0,27 и 2,4±0,55 на 1000 детей данного возраста, р>0,05) и 3-6 лет (соответственно - по 0,4±0,09 на 1000 детей данного возраста, р>0,05). В тоже время, в отдельные годы заболеваемость ротавирусными инфекциями у детей, воспитывающихся дома, была достоверно выше, чем у детей, посещавших организованные коллективы, как среди детей в возрасте 1-2 лет, так и в возрастной группе 3-6 лет (р<0,01-0,001). Необходимо отметить, что только в 2002 году в возрасте 3-6 лет чаще болели дети, посещавшие детские дошкольные учреждения (р<0,01). Возможно, такие различия в интенсивности эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах можно объяснить отсутствием систематической лабораторной диагностики острых кишечных инфекций, в том числе, и при регистрации групповой заболеваемости в организованных коллективах.

Инфицирование при контакте с больным, по данным разных авторов, происходит в 8,1-50 % случаев. В нашем исследовании за период 1994-2003гг. при обследовании контактных в очагах ротавирусной инфекции, антиген ротавируса был обнаружен в 15,5±0,62% случаев. В 2003 году отмечается наибольшая частота инфицированности контактных - 26,2±1,28 % (р< 0,001).

На территории Омской области ежегодно регистрировались высокие показатели заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии от 200,1±3,06 в 2002 г. до 331,3±3,89 в 1998 г. Нами установлена сильная обратная зависимость (г5 = -0,600; р<0,05) между уровнем регистрационной заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом и количеством гастроэнтеритов неустановленной этиологии, что свидетельствовало о недостаточной этиологической расшифровке острых кишечных инфекций.

С 1996 года в Омской области проводились профилактические обследования работников, относящихся к профессиям, связанным с риском распространения инфекционных заболеваний: работников молочных кухонь, молочных заводов, медицинских работников детских инфекционных и неонатальных отделений стационаров с целью изучения пораженности этих групп возбудителем ротавирусной инфекции. Полученные результаты свидетельствовали о широкой циркуляции ротавируса среди населения Омской области. При профилактическом обследовании здоровых людей частота изоляции ротавирусов составила за годы наблюдения 7,3±0,40%. Особую тревогу вызывал факт обнаружения вирусоносительства после проведенного курса лечения у 31,0±4,77% инфицированных, что свидетельствует о неэффективности применяемой в настоящее время схемы санации.

При изучении внутригодовой динамики заболеваемости ротавирусной инфекцией в Омской области как в целом среди населения, так и среди детей до года выявлена зимне-весенняя сезонность. Активизация эпидемического процесса начиналась с конца января, достигая максимума в середине апреля, и заканчивалась в середине мая. В целом сезонный подъем длился 4-5 месяцев и на него приходилось 50,7 ± 0,93% заболеваний за год с колебаниями в отдельные годы от 4,6 % до 85%, что объяснялось регистрацией вспышечной заболеваемости в летние и осенние месяца.

В ходе проведенных исследований было установлено, что у детей первого года жизни сезонные подъемы менее выражены. Нами были подтверждены результаты исследований, проведенных группой ученых во главе с Б.Я.Васильевым [26], что при ежемесячном определении циркуляции ротавирусов в человеческой популяции снижение частоты обнаружения вируса в летнее время было наиболее выраженным у взрослых, в то время как у детей и в летнее время документировался достаточно высокий уровень обнаружения ротавируса в исследуемом материале. Этот результат позволяет предположить, что высокий уровень заболеваемости в зимне-весенний период обусловлен не только большей устойчивостью возбудителя во внешней среде, как утверждает ряд исследователей, но и сниженной общей резистентностью людей.

Учитывая возможность реализации водного, пищевого и контактно-бытового путей передачи возбудителей ротавирусной инфекции для проведения своевременного комплекса противоэпидемических мероприятий на территории Омской области исследовалась внешняя среда. Возможно, именно широкая циркуляция ротавирусов во внешней среде (из водопроводной воды частота обнаружения ротавирусов составила за годы наблюдения -13,8±1,85%) способствовала поддержанию высоких показателей заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, что подтверждается существующей статистической связью (г^= 0,97; р<0,001).

Эпидемиологическая значимость ротавирусной инфекции определяется ее распространенностью, малой заражающей дозой, высокой контагиозностью и восприимчивостью населения, отсутствием перекрестного иммунитета к разным штаммам ротавирусов, возможностью бессимптомного течения. В настоящее время утвердилось мнение, что ротавирус является источником нозокоминальной инфекции в несколько раз чаще, чем другие возбудители.

Учитывая особенности эпидемиологии ротавирусной инфекции на территории Омской области, была изучена эпидемиологическая ситуация в лечебных учреждениях для новорожденных детей.

Для изучения роли ротавирусной инфекции в формировании показателей внутрибольничной заболеваемости детей в стационарах для новорожденных нами был проведен анализ ВБИ у детей, переведенных на второй этап выхаживания. В первую очередь нас интересовали нозологические формы, которые могли быть клиническими формами ротавирусной инфекции или возникать как осложнения после перенесенной инфекции: ОРВИ,ОКИ и отиты.

Среди переведенных на 2 этап выхаживания новорожденных детей заболеваемость ОКИ за период 1994 - 2003 г.г. имела достоверно выраженную тенденцию к увеличению (Т пр.= +6,18 %, р < 0,05). В структуре внутрибольничной инфекционной заболеваемости в перинатальном центре за период 1995-2003 г.г. острые кишечные инфекции занимали 7 место (5,1%). Тем не менее, отмечается умеренно выраженное снижение чувствительности действующей системы регистрации ВБИ к группе ОКИ (Тсн.= -2,7%; р>0,05) и ОРВИ (Тсн.= -2,7%; р<0,05). Официальная регистрация ротавирусной инфекции у новорожденных отсутствовала.

В динамике за период 1994-1999 гг. статистически значимо снизилась заболеваемость ОРВИ (р<0,01). Напротив, в это же время статистически достоверно увеличилась частота развития ОКИ (р<0,05). В дальнейшем, с 1999 по 2003 годы существенно увеличилась частота развития у пациентов ОРВИ (р<0,01), при значительном снижении заболеваемости ОКИ (Т сн. = - 8,4%; р>0,05), но снижение показателей заболеваемости статистически недостоверно. Результаты проведенных нами исследований доказали факт недоучета острых кишечных инфекций в городском клиническом перинатальном центре. При анализе историй болезни детей, выделяющих ротавирус, у 2,2 % в анамнезе имелись указания на наличие ОРВИ, что также могло явиться недоучетом ОКИ (учитывая возможность течения заболевания в виде двух волн- респираторной и кишечной) [8, 70] .

Данные официальной регистрации недостаточно точно отражают фактический уровень заболеваемости ВБИ детей возрастной группы старше 28 суток. За период 1995-2003 г.г. среди пациентов ГКПЦ 12,1% составили дети, которые вышли из периода новорожденности. В динамике их удельный вес увеличился в 3,2 раза, достигнув в конце периода 15,9% (Тпр = 13,0%, р<0,001).

Эпидемический процесс госпитальных кишечных инфекций у новорожденных и детей старше 28 суток жизни имел различную интенсивность: заболеваемость была выше среди детей «старшей» возрастной группы (соответственно - 1,9±0,35 и 16,5±3,30°/00; р<0,001). При проведении анализа заболеваемости новорожденных и детей второго месяца жизни по степени доношенности установлено, влияние возраста на заболеваемость ОРВИ и ОКИ как у доношенных, так и у родившихся раньше срока (р<0,001).

Эпидемиологически ценная информация была получена при выборочном обследовании детей, пациентов ГКПЦ, медицинских работников этого лечебного учреждения. Высокая частота обнаружения ротавирусного антигена (40,6±2,73%) у детей - пациентов ГКПЦ свидетельствует об эпидемическом неблагополучии по ротавирусной инфекции в данном стационаре. Отсутствие настороженности у медицинского персонала в отношении возникновения внутрибольничной ротавирусной инфекции приводит к активизации эпидемического процесса этой инфекции и распространению ее в стационаре Выделение ротавируса от новорожденных наблюдалось в течение всего года, с незначительным подъемом в осенне-зимний и зимне -весенний сезоны.

Полученные результаты свидетельствовали о возможности инфицирования новорожденных детей ротавирусами в акушерских стационарах с нозокомиальным распространением инфекции, как в родильных домах, так и на втором этапе выхаживания.

При обследовании детей в акушерских стационарах перед выпиской или переводом в городской клинический перинатальный центр у 45,9±4,80% в фекалиях был обнаружен ротавирусный антиген. Наиболее неблагополучная ситуация по ротавирусной инфекции сложилась в двух родильных домах г.Омска, где положительные находки составили 75,0±6,02 и 55,6±11,70% соответственно.

Вероятность внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции в условиях перинатального центра составила 55,2±9,23 %. Нозокомиальные формы инфекции регистрировалсь в ГКПЦ в периоды увеличения частоты выделения ротавирусного антигена (с ноября по апрель, за исключением марта месяца), с частотой от 8,3±7,96% в ноябре достигая максимума в январе 26,7±11,42%.

При изучении распределения случаев ротавирусной инфекции по отделениям нами было установлено, что наиболее часто ротавирусный антиген выделялся у детей, госпитализированных в отделение недоношенных детей(№1), реабилитации недоношенных(№2) и инфекционное отделений (№5), в которых процент положительных результатов составил 51,4±8,45%; 50,0±20,41%; 48,5±5,07%, соответственно. В этих же отделениях, за исключением второго (где повторные исследования не проводились), отмечается высокий процент обнаружения ротавирусного антигена в фекалиях и при повторном обследовании. Учитывая, что повторно материал забирался в среднем на 23 день пребывания новорожденного в отделении, нельзя исключить внутрибольничное заражение.

Частота обнаружения ротавирусного антигена в копрофильтратах у детей перинатального центра зависела от степени их доношенности. Установлено, что чаще ротавирусный антиген обнаруживался в группе недоношенных детей, чем у детей, рожденных в срок (соответственно 53,0±5,48 % и 36,3±3,10 %; р<0,01).

Подтверждена положительная роль грудного молока в формировании пассивного иммунитета у новорожденного в отношении ротавирусной инфекции. Среди новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании ротавирусный антиген был выявлен у 51,0±5,1%, у детей, получающих грудное молоко- у 27,6±5,9 обследованных, р<0,01. Нельзя полностью исключить и факт возможного инфицирования новорожденных при кормлении смесями, в результате нарушений техники пастеризации молочных смесей и обработки посуды, используемой для кормления.