Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемический процесс и меры профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis

Направахрукописи

Дёмин Игорь Аркадьемрр-^^!^

ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕСС И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГОСПИТАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, ВЫЗВАННОГО SALMONELLA INFANTIS

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово- 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Брусина Елена Борисовна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Акимкин Василий Геннадьевич

Обухова Татьяна Михайловна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства здравоохранения РФ»

Защита состоится « _2004г. на заседании диссертацион-

ного совета Д.208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кем-ГМА Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутрибольничные сальмонеллёзы представляют серьёзную проблему для стационаров различного профиля (Р.Х.Яфаев, Зуева Л.А., 1989; Покровский ВЛ, Черкасский Б.Л., 1995; Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002). В структуре внутрибольничных кишечных инфекций доля их достигает 50% и они чаще других инфекций этой группы формируют внутрибольничные вспышки (Венцел Р.П., 1990).

Присоединение сальмонеллёза к уже имеющейся патологии у пациентов приводит к утяжелению основного заболевания. До 5,6% внутри-больничных сальмонеллёзов заканчиваются летальным исходом (Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002), а в детских стационарах эта цифра достигает 30% (Покровский В.И., Килессо ВЛ., Ющук Н.Д. и др., 1989). Дополнительные расходы на лечение присоединившейся инфекции и удлинение сроков пребывания в стационаре ведут к увеличению экономических затрат: ущерб от 1 случая госпитального сальмонеллёза в среднем на 12,5% выше, чем от 1 внебольничного случая (Зарицкий А.М., 1988).

Этиологическая структура внутрибольничных сальмонеллёзов достаточно обширна. Госпитальные случаи могут вызывать различные серо-вары: S.heidelberg, S.haifa, S.muenchen, S.virchow, S.stanleyville, S.java, S.Johannesburg, S.enteritidis и др. Однако лидирующая роль принадлежит, безусловно, S.typhimurium, с которой связано подавляющее большинство случаев внутрибольничного сальмонеллёза. Именно на примере этого се-ровара изучен эпидемический процесс внутрибольничных сальмонеллёзов и разработаны принципы эпидемиологического надзора.

В то же время эпидемический процесс госпитального сальмонеллё-за, обусловленного другими сероварами, может существенно отличаться, что требует коррекции системы профилактических и противоэпидемических мер (Покровский В.И., Килессо ВЛ., Ющук Н.Д. и др., 1989; Аким-кин В.Г., Покровский В.И., 2002).

С этой точки зрения особая роль принадлежит Salmonella infantis. Этот серовар на многих территориях стойко удерживает в этиологической структуре сальмонеллёзов третье место, уступая лишь Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium. При определённых условиях он может становиться лидирующим и вызывать внутрибольничные вспышки (Котов А.И., Коваль АЛ. и др., 1983; Зарицкий AJM., 1988; Moraes BA, Cravo C.A., et al., 2000).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

библиотека J СП 09

В настоящее время сведения о закономерностях течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования

Разработка системы профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические закономерности сальмонеллеза в крупном промышленном центре.

2. Изучить закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

3. Провести сравнительный анализ эпидемического процесса вне- и внутрибольничного сальмонеллеза.

4. Оценить роль медицинского персонала как источника инфекции при внутрибольничном сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis.

5. Изучить предвестники эпидемического неблагополучия, обусловленного формированием госпитального штамма Salmonella infantis.

6. Обосновать меры профилактики и тактику противоэпидемических мероприятий внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

Научная новизна

• Впервые установлены закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Впервые показана возможность контактно-инструментального пути передачи внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Доказана способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллеза

• Впервые установлены различия внутрибольничного распространения сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis и Salmonella typhimurium.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику

• Установлены предвестники эпидемического неблагополучия внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разработаны принципы прогноза и управления эпидемическим процессом.

• Разработана система профилактических и противоэпидемических мероприятий при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, что нашло отражение в методических рекомендациях Р 3.1.6.-2004 "Эпидемиологический надзор за внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis", утвержденных 17 ноября 2004г. Главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области.

• Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «КемГМА. Минздрава России» (акт внедрения от 08.09.2003).

Положения, выносимые на защиту

1.Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллеза.

2. Эпидемический процесс при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, имеет существенные отличия от классического внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella typhimurium: преимущественное поражение взрослых пациентов хирургических стационаров, возможность распространения контактно-инструментальным путем передачи инфекции, низкая интенсивность контаминации объектов внешней среды.

3. Основным источником инфекции при внутрибольничном саль-монеллёзе, вызванном Salmonella infantis, являются пациенты. Роль медицинского персонала имеет ограниченное значение.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию Кемеровской областной клинической больницы (г.Кемерово, 2003г.); на областных днях специалиста госпитального эпидемиолога (г. Кемерово, 1998г., 2001г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «КемГМА Минздрава России» (18.11.2004г.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений.

Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками.

Список литературы содержит 224 источника, из которых 120 отечественных и 104 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Изучение эпидемического процесса внутрибольничного сальмо-неллёза, вызванного Salmonella infantis, проводилось на базе стационара Муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка, которое является крупным многопрофильным лечебно-профилактическим комплексом, включающим стационар на 1555 коек преимущественно (64,7%) хирургического профиля. Период наблюдений составил 14 лет (с 1990 по 2003 гг.).

В материалы исследования включены результаты 1126 эпидемиологических обследований внутрибольничных очагов острых кишечных инфекций, 608 из которых - очаги сальмонеллёзной инфекции у пациентов больницы, в т.ч. 405 у лиц с сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis.

Для установления источников, факторов и путей передачи инфекции изучены результаты 179848 бактериологических обследований пациентов и персонала на сальмонеллы, 171885 бактериологических исследований внешней среды стационара, 652822 проб различных материалов на стерильность, иммунологических исследований 144 образцов сыворотки крови персонала на антитела к сальмонеллам группы С1

Исследована чувствительность к антибиотикам 560 культур Salmonella infantis.

С целью анализа смертности, летальности и причин смерти у пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, изучено 47 протоколов вскрытий за 1990-2003 гг. умерших в стационаре больных, у которых данный возбудитель высевался прижизненно или посмертно.

В работе использован комплексный подход, включающий методы оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, проспективного наблюдения, эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т.ч. метод бактериологического мониторирования) и статистический методы исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Среднемноголетняя заболеваемость сальмонеллезами в г. Новокузнецке (1990-2003 г.г.) составила 67,55±3,53 на 100 000 населения и в многолетней динамике имела период эпидемического подъема (1990-1993г.г.) и период, характеризующийся выраженной тенденцией к снижению (1994-2003г.г.). Эпидемический процесс имел летнее-осеннюю сезонность. В этиологической структуре сальмонеллезов 74.9% случаев были обусловлены Salmonella enteritidis, равный удельный вес имели Salmonella infantis (10.7%)и Salmonella typhimurium (10.2%). В 4.2% случаев сальмонеллез был вызван другими сероварами. Доминирующую роль в передаче инфекции играл алиментарный путь. Десятую часть (599 из 5610) составили случаи госпитального сальмонеллеза: показатель заболеваемости (1990-2003г.г.) — 0,31±0.01 на 1000 госпитализированных.

Среднемноголетний показатель заболеваемости (1990-2003г.г.) сальмонеллезами в наблюдаемом стационаре составил 1,16±0,05 на 1000 госпитализированных. Из них 367 случаев были расценены, как внутри-больничные (60,4%). Внутрибольничная заболеваемость сальмонеллезами составила 0,70±0,04 на 1000 госпитализированных.

В многолетней динамике интенсивность проявлений эпидемического процесса имела существенные различия. Периоды снижения в 1990-1993(2,1-0,9 70„), 1996-1998(1,2-0,2 700) и2001-2003(0,6-0,2 7«,) годахче-редовались с периодами резкого подъёма заболеваемости в 1994-1995 (2,0-2,17„„) и 2000 (2,4 7„о) годах.

Наблюдалась автономность течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза. Периоды подъема и снижения заболеваемости внебольничными сальмонеллезами в г. Новокузнецке и Кемеровской области по времени и характеру проявлений существенно отличались. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонелле-зами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидеми-

g

ческого процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis с выраженными нерегулярными колебаниями.

Эпидемическая ситуация по сальмонеллезам в г. Новокузнецке определяла количество заносов данной инфекции в стационар, но не влияла на интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса внут-рибольничного сальмонеллеза в наблюдаемом стационаре.

Если внебольничная заболеваемость определялась Salmonella enteri-tidis (74,9%), то внутрибольничная была обусловлена Salmonella infantis (90,2%), что и определило существенные различия в эпидемическом процессе.

Классический возбудитель госпитальных сальмонеллёзов Salmonella typhimurium не оказывал существенного влияния на заболеваемость ими в больнице. Его доля составила всего 6,3%. Внутрибольничный саль-монеллез, вызванный Salmonella infantis, в 11 раз превышал заболеваемость сальмонеллезом, вызванную Salmonella typhimurium.

До настоящего времени было принято считать, что хронические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза способна вызывать преимущественно Salmonella typhimurium. Изучение закономерностей течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis, показало, что в изучаемом стационаре в течение 14-летнего периода (период наблюдений) наблюдалось непрерывное течение эпидемического процесса с выраженными нерегулярными колебаниями уровней заболеваемости.

Общая заболеваемость сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, в стационаре составила 0,77±0,04 на 1000 госпитализированных (405 случаев), внутрибольничная - 0,63±0,037оо (331 случай). Максимальное значение показателя общей заболеваемости этим типом сальмонеллеза достигало 2,27±0,07 на 1000. госпитализированных (2000г.), а внутри-больничной - 2,11+0,07 (2000г.); минимальное значение было соответственно 0,08+0,01 и 0,05+0,01 на 1000 госпитализированных, а в 1993году внутрибольничные случаи сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в больнице не регистрировались совсем. Показатели заболеваемости менялись в очень широких пределах: темпы прироста колебались от -86,3% до + 1925% для общей заболеваемости и от-93,7% до +270,2% для внутри-больничной.

Изучение внутригодовой динамики сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, выявило весеннюю сезонность. При выравнивании показателей методом 12-месячных цепных средних было установлено суще-

ствование ярко выраженного подъёма заболеваемости в марте-июне с максимумом заболеваемости в апреле. На III-VI месяцы года приходится 55,2% всех случаев данной инфекции и 58,0% - внутрибольничных. Такая сезонность не характерна для эпидемического процесса как классического зоонозного, так и внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella typhimurium, так как в первом случае характерен летне-осенний подъём, а во втором - зимне-весенний.

Общая заболеваемость сальмонеллезом, вызванным Salmonella in-fantis, составила 1,2±0,08 на 1000 госпитализированных среди мужчин и 0,6±0,05 среди женщин, а внутрибольничная -1,0±0,07 и 0,5±0,04 соответственно. Таким образом, риск заражения у мужчин достоверно в 2 раза выше, чем у женщин (р<0.05).

При сравнении заболеваемости сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, среди взрослых и детей до 14 лет не установлено различий (р<0.05), что не характерно для классического течения госпитальных сальмонеллезов, когда поражаются преимущественно дети. Общая заболеваемость - 0,91 ±0,05 и 0,76±0,20 соответственно, внутрибольничная -0,75±0,04 и 0,53±0,17 соответственно.

Среди взрослых основная доля приходится на пациентов старше 50 лет, которые составляют 67,8% общей заболеваемости сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, по больнице и 69,4% внутрибольничной. Группой максимального риска являются пациенты в возрасте 61-70 лет (23,6 т 24,4% соответственно).

Salmonella infantis поражала преимущественно пациентов хирургического профиля, где показатели внутрибольничной заболеваемости были в 20 раз выше, чем в других отделениях. Внутрибольничная заболеваемость сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, у пациентов хирургического профиля 2,5±0,2 на 1000 госпитализированных, а в группе пациентов, не имевших хирургической патологии - 0,1±0,02 на 1000 госпитализированных. Даже в гастроэнтерологическом отделении, где риск госпитализации пациентов с кишечными инфекциями заведомо выше, а выявляе-мость увеличивается за счет профилактических исследований на возбудителей острых кишечных инфекций, показатель заболеваемости внутри-больничным сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, в 25 раз меньше (0,1±0,01 на 1000 госпитализированных).

Наблюдалась неравномерность поражения внутрибольничным сальмонеллезом различных отделений. Максимальный риск распространения внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, наблюдали в отделении термической травмы(4,71±0,78 на 1000 госпитализи-

рованных), отделении абдоминальной хирургии(4,07±0,43 на 1000 госпитализированных), реанимации (3,6±0,6 на 1000 госпитализированных), урологии (2,5±0,4 на 1000 госпитализированных). Преимущество распространения среди пациентов реанимационного отделений и термической травмы определяется большей вероятностью реализации контактно-бытового и контактно-инструментального путей передачи инфекции, а также тяжестью состояния больных. Риск поражения сальмонеллезом пациентов абдоминальной хирургии и урологии определяется зоной оперативного вмешательства и особенностями послеоперационного периода -гипокинезией кишечника, задержкой эвакуации кишечного содержимого, нарушением региональной микроциркуляции стенок кишечника, выраженным дисбиозом.

Фактором риска являлось наличие у пациентов такой основной патологии, как острый аппендицит (добавочный риск 2,7 на 1000), холецистит (холецистопанкреатит) добавочный риск 2,5 на 1000, аденома предстательной железы, пиелонефрит, мочекаменная болезнь), термический ожог кожных покровов (добавочный риск 1,5 на 1000).

Заболеваемость сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis, среди пациентов больницы регистрировалась преимущественно в виде бактерионосительства, доля которого среди всех случаев данной инфекции составила 61,8%, а среди внутрибольничных - 59,3%. Этот показатель в годы эпидемического покоя значительно возрастал. Острый сальмонеллез, обусловленный Salmonella infantis, регистрировался в 1.6 раза реже, чем бактерионосительство, однако в период эпидемического распространения были типичны проявления эпидемического процесса манифестными, иногда заканчивающимися летальными исходами формами инфекции.

За период наблюдений Salmonella infantis высевалась у 47 умерших в больнице пациентов. Все эти случаи при обследовании очагов были определены как внутрибольничные. У 11 человек (23,4%) этот возбудитель высевался только прижизненно, у 27 (57,4%) - только из секционного материала и у 9 (19,2%) Salmonella infantis высевалась и прижизненно, и посмертно.

В 9 случаях (19,1%) сальмонеллез, вызванный Salmonella infantis, был признан непосредственной причиной смерти. В 5-ти (10,6%) из этих случаев имела место генерализованная форма инфекции, а в 4-х (8,3%) -тяжёлый язвенный или язвенно-некротический энтерит. Летальность от госпитального сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, составила 2,8± 0,9%. Это значительно выше, чем в целом для сальмонеллёзов, но, тем не менее, в 2 раза ниже, чем при сальмонеллёзе, вызванном Salmonella typhimurium. Смертность от внутрибольничного сальмонеллёза, вызванно-

го Salmonella infantis, составила 0,1±0,02на 1000 госпитализированных пациентов. Вне зависимости был сальмонеллёз, вызванный S.infantis, основной причиной смерти или нет, его присоединение всегда вызывало утяжеление общего состояния пациента.

В среднем каждый умерший пациент, у которого высевалась Salmonella infantis, имел множественную сочетанную тяжелую патологию в терминальном периоде. Нозопаразитизм Salmonella infantis подтверждается и возрастом рассматриваемых пациентов: в среднем он составил 61,5 года, лица младше 50 лет составили всего 12,8% (б человек). Кроме того, 55,3% пациентов (26 человек) в силу тяжести состояния получали интенсивную терапию, что также подтверждает вывод о присоединении сальмо-неллёзной инфекции, прежде всего у больных с тяжёлым преморбидным фоном.

При бактериологическом исследовании секционного материала от пациентов, поражённых Salmonella infantis, было выделено 46 культур этого возбудителя, в том числе из ткани печени и желчи по 1 культуре (2,2%), из брюшины и мозга по 3 (6,5%), из крови - 4 (8,7%), из ткани селезёнки -5 (10,9%), из тонкого кишечника - 6 (13,0%), из ткани лёгкого -11 (23,9%) и из толстого кишечника - 12 (26,1%). Существенно, что количество культур Salmonella infantis, выделенных из кишечника (18), меньше, чем выделенных из крови и фильтрующих органов (23). Данный факт говорит о том, что поражение организма Salmonella infantis у тяжёлых пациентов не ограничивается только кишечником, а развивается в генерализованную форму.

За период наблюдений было выявлено 19 пациентов с раневыми формами сальмонеллёзной инфекции, вызванной Salmonella infantis. Все эти случаи были госпитальными и составили 5,74% от всех случаев внут-рибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis. Контаминация раны Salmonella infantis реализуется тремя путями: попаданием с кишечным содержимым при операциях на желудочно-кишечном тракте; ге-матогенно при генерализации сальмонеллёзной инфекции; инструментально-контактным путем при выполнении медицинских манипуляций с операционными ранами.

Последние годы наблюдений отмечался достоверный рост высе-ваемости Salmonella infantis из раневого отделяемого в 3,1 раза (р<0.05), что может говорить об изменении характера эпидемического процесса. Наибольшее количество пациентов с локализацией Salmonella infantis в ранах и наибольшее количество её культур было выявлено в 2001 году, когда общая заболеваемость этим типом сальмонеллёза снизилась. Возможно, что в период уменьшения эпидемической активности некоторые

штаммы Salmonella infantis меняют свои свойства, чтобы обеспечить сохранение популяции. При ограничении возможности передачи естественными путями (прежде всего - контактно-бытовым) и паразитирования в кишечнике они реализуют способность распространения другими путями, в т.ч. инструментально-контактным с последующим паразитированием в ранах. Таким образом, предполагается появление у Salmonella infantis в фазу эпидемического спада свойств возбудителя гнойно-септической инфекции.

В качестве источников инфекции при внутрибольничном распространении Salmonella infantis выступают пациенты с острой клиникой сальмонеллёзной инфекции, пациенты-бактерионосители сальмонелл и персонал, являющийся бактерионосителями сальмонелл, или имеющий субклинические проявления сальмонеллёзной инфекции.

Основное значение имели пациенты с острой формой инфекции. Среди лиц, находившихся в тесном контакте с больными острыми формами сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, определялось наибольшее число вторично заразившихся. Обычно это были пациенты, размещавшиеся в одной палате с заболевшим.

Заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди сотрудников больницы (1990 - 2003 г.г.) составила 3,2 на 1000 работающих (14 случаев) или 4,3% от числа внутрибольничных случаев среди пациентов. Инфекция у сотрудников отмечалась только в виде бактерионосительства, которое выявлялось при обследованиях по эпидемиологическим показаниям во время максимальной заболеваемости среди пациентов. В группе выявленных бактерионосителей 72.1 % составили санитарки и технический персонал. Никто из них не имел непосредственной связи с уходом за больными или кормлением пациентов. Следует отметить, что в течение 6-летнего времени (с 1991 по 1996 год) несмотря на неоднократные обследования по эпидемиологическим показаниям Salmonella infantis у персонала не выделялась совсем. Одномоментные исследования персонала наиболее поражаемых отделений на наличие антител к сальмонеллам в крови с групповым (С) эритроцитарным диагностикумом показали наличие таких антител у части сотрудников (2,8% от числа обследованных), что не выше, чем у населения г. Новокузнецка. Эти данные дают основание считать, что при сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis, роль медицинского персонала, как источника инфекции имеет ограниченное значение.

При эпидемиологическом обследовании внутрибольничных очагов сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, проведённом в рамках настоящего исследования установлено, что больше половины всех случаев

сальмонеллёза, вызванного Salmonella Mantis, приходится на контактно-бытовой путь передачи (от 26,3 до 81,9% в зависимости от профиля отделения), что типично для внутрибольничных вспышек сальмонеллезной инфекции. Этот путь подтверждён более чем для 2/3 всех зарегистрированных госпитальных случаев. Наиболее часто контактно-бытовая передача Salmonella infantis осуществлялась в реанимационном, ожоговом и экстренном хирургическом отделениях (74,3, 75,0 и 81,9% соответственно), что может свидетельствовать о повышенном риске заражения контактно-бытовым путём пациентов с тяжёлым течением основного заболевания.

В то же время, мониторные бактериологические исследования внешней среды стационара выявили малую обсемененность её Salmonella infantis. За 1990-2003гг. в очагах госпитального сальмонеллёза, вызванного этим сероваром, по эпидемиологическим показаниям исследовано 1358 смывов на бактерии рода Salmonella с применением селективных питательных сред. Только в 17 пробах была обнаружена Salmonella infantis, что составило 1,3%. Максимальный годовой показатель обсеменённости внешней среды не превышал 2,5%, а большую часть периода наблюдения Salmonella infantis во внешней среде вообще не высевалась. В 4 случаях (23,5%) Salmonella infantis была выделена с кроватей больных, в 2 (11,8%) - с рук персонала, в 2 - с полок шкафов для чистого белья, радиаторов отопления; с прикроватной тумбочки, чистого одеяла, каталки для доставки чистого белья и в одном случае (5.9%) - с чистого судна.

Таким образом, внешняя среда, руки и спецодежда медицинского персонала стационара могут быть факторами передачи Salmonella infantis, особенно при грубых и повторяющихся нарушениях больничной гигиены. Однако, учитывая малую обсемененность внешней среды возбудителем, можно предположить, что реализация контактно-бытового пути возможна только при достаточно тесных контактах, при этом передача возбудителя происходит менее активно, чем при сальмонеллёзе, вызванном Salmonella typhimurium.

Инструментально-контактный путь передачи не является естественным для Salmonella infantis и распространение им возбудителя происходит достаточно редко (5.74%). Реализация инструментально-контактного пути передачи подтверждается способностью Salmonella in-fantis вызывать и поддерживать изолированный раневой процесс; выявлением случаев изолированного высева Salmonella infantis из раневого отделяемого у пациентов, не имевших клиники сальмонеллёза и высева этой сальмонеллы из кишечного содержимого; локализацией ран вне связи с желудочно-кишечным трактом; обнаружением Salmonella infantis на руках хирурга при выполнении перевязок.

Медицинскими манипуляциями высокого риска контаминации раны пациента Salmonella infantis являются перевязки. Из 19 наблюдавшихся нами случаев только у 4 пациентов сальмонелла выделялась из раневого отделяемого, взятого непосредственно на операции. Трое пациентов вообще не подвергались оперативному вмешательству, им выполнялись только перевязки. В остальных 12 случаях сальмонелла выделялась из ран на 5- 46-е сутки послеоперационного периода (в среднем 17,3 суток после операции), причём у 8 из этих пациентов имелись предварительные бактериологические исследования раны, в которых Salmonella infantis отсутствовала.

Алиментарный путь передачи инфекции имел малое значение в условиях стационара. Против его реализации свидетельствует отсутствие за весь период наблюдений одномоментных массовых вспышек сальмонел-лёза, вызванного Salmonella infantis, связанных с определенным пищевым объектом (пищеблоком или буфетом); длительный, хронический характер эпидемического процесса; относительно редкое формирование острых форм сальмонеллёзной инфекции и преимущественное развитие её в виде бактерионосительства; полное отсутствие выявления Salmonella infantis у сотрудников пищевых объектов больницы, отсутствие высева Salmonella infantis из пищевых продуктов и смывов на пищевых объектах при многократных исследованиях за весь период наблюдения.

Существенное значение воздушно-пылевого пути передачи в распространении госпитальных сальмонеллёзов предполагалось и доказано для Salmonella typhimurium. Однако, 14-летний бактериологический мониторинг (6128 проб) воздушной среды стационара, в том числе и в периоды эпидемического распространения Salmonella infantis, не выявил присутствия в ней возбудителя, в том числе и при использовании специальных селективных сред. В сочетании с низкой обсемененностью Salmonella infan-tis объектов внешней среды и отсутствием случаев специфической для аэрогенной передачи локализации инфекционного процесса в дыхательном тракте это свидетельствует об отсутствии эпидемиологической значимости этого пути передачи инфекции.

Важной особенностью эпидемического процесса внутрибольнично-го сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, является значительная доля внутрибольничных случаев с неуточнённым путём передачи, которая не снижается в динамике, что может свидетельствовать о воздействии на эпидемический процесс дополнительных путей и факторов передачи, идентификация которых сопряжена со значительными трудностями. В частности, нельзя исключить возможность передачи Salmonella infantis водным путем. О возможности реализации этого пути передачи инфекции

свидетельствует типичная весенняя сезонность, достаточно частое выявление единичных случаев бактериовыделителей Salmonella infantis, возникавших без связи с предыдущими случаями сальмонеллёза, вызванного данным сероваром, и не имевших дальнейшего распространения, отсутствие в ряде случаев эпидемиологического эффекта от мероприятий, направленных на разрыв контактно-бытовой передачи (изоляции источников, дезинфекции, фагирования внешней среды сальмонеллёзным бактериофагом и др.). Однако достоверно подтвердить существование этого пути передачи инфекции нам не удалось.

Характеристика популяции Salmonella infantis по признаку ее резистентности к антибиотикам представляет в данном случае особый интерес. В отличие от типичной полирезистентности Salmonella typhimurium, внут-рибольничная популяция Salmonella infantis оставалась гетерогенной по этому признаку во все периоды развития эпидемического процесса. Изучение чувствительности 560 штаммов Salmonella infantis к 12 антибиотикам выявило, что 99% из них чувствительны к офлоксацину, 96.5% - к ци-профлоксацину, 96.5% - к цефотаксиму, 89% - к цефалексину, 98.7% - к полимиксину, 55.2% - к гентамицину. В многолетней динамике изменения в состоянии резистентности произошли только к гентамицину. Если в начале 90-х годов доля чувствительных к гентамицину культур была 94% и выше, то с 1996 года она стала постепенно уменьшаться, и в 2001 году все выделенные культуры Salmonella infantis были устойчивы к данному препарату.

При организации системы профилактических и противоэпидемических мер при внутрибольничным сальмонеллёзе, вызванным Salmonella infantis, необходимо решение следующих задач:

• организация выявления и регистрации сальмонеллёзов в стационаре;

• оценка эпидемического благополучия стационара по сальмо-неллёзу, вызванному Salmonella infantis;

• выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, групп, периодов и факторов риска;

• динамическое наблюдение за эпидемиологически значимыми свойствами Salmonella infantis и выявление предвестников эпидемического неблагополучия;

• разработка и организация профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиологической диагностики;

• контроль выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий и их коррекция;

• оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Особенности организации выявления и регистрации сальмонеллё-зов в стационаре заключаются в мониторинге диарейного синдрома независимо от генеза его возникновения у пациентов. Получая ежедневную информацию об общем количестве таких диарей в отделениях, госпитальный эпидемиолог может оперативно сравнивать её с пороговым уровнем, который рассчитывается на основании ретроспективного анализа распространенности диарейного синдрома у пациентов соответствующих отделений в периоды эпидемического благополучия. Превышение этого уровня в 2 и более раз в наших наблюдениях имело прямую корреляцию с активизацией эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis. При возникновении такой ситуации госпитальному эпидемиологу необходимо активно начинать выявление инфекционного компонента в начавшемся росте числа диарей с целью определения вероятных источников инфекции.

Важную информацию о распространении салъмонеллёзной инфекции в стационаре дают бактериологические обследования пациентов. Однако назначение их должно быть целенаправленным: либо по клиническим показаниям у пациентов с подозрением на острую кишечную инфекцию, либо по эпидемиологическим - у контактных лиц в очаге. Выявляе-мость возбудителей острых кишечных инфекций при таких исследованиях достигает 7,4%. Целесообразность сплошного обследования вновь поступающих в стационар пациентов старше 3-х лет сомнительна, т.к. высевае-мость возбудителей острых кишечных инфекций составляет всего 0,3% по семейству Enterobacteriaceae и 0,1% по Salmonella infantis.

Профилактические бактериологические обследования персонала малы информативны. Даже при обследовании по эпидемиологическим показаниям количество выявленных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди сотрудников составляет лишь 4,3% от числа внут-рибольничных случаев среди пациентов, тогда как при сальмонеллёзе, вызванном Salmonella typhimurium, этот показатель достигает 30%. Чаще всего случаи сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, у сотрудников выявляются в момент наибольшей активизации эпидемического процесса и протекают в виде бактерионосительства. В связи с этим обследование персонала информативно в очень короткий промежуток времени и имеет смысл только при регистрации случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди пациентов. Дополнительную информацию об эпидеми-

ческой ситуации может дать определение уровня антител в сыворотке крови у персонала с групповым эритроцитарным диагностикумом в РПГА. Увеличение в динамике количества серопозитивных лиц свидетельствует о возможной активизации скрыто протекающего эпидемического процесса, вызванного Salmonella infantis.

Выявление путей и факторов передачи при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis должно учитывать его склонность к скрытому течению эпидемического процесса. Учитывая, что выявление возбудителя во внешней среде - достаточно редкое явление, подтверждение роли тех или иных путей и факторов передачи эффективно в период эпидемического распространения, в остальное время выявить её практически не удаётся.

Поскольку особенностью контактно-бытового пути передачи при данной инфекции является то, что реализация его происходит преимущественно при тесных контактах на ограниченном участке времени и места («кроткий» контактно-бытовой путь передачи), чаще всего передача возбудителя возможна между пациентами одной палаты, а также при параллельном выполнении манипуляций по уходу нескольким пациентам одним персоналом. В связи с этим точками контроля для выявления факторов контактно-бытового пути передачи должны являться предметы, непосредственно соприкасающиеся с возможным источником инфекции.

Результативность смывов с внешней среды стационара сильно зависит от методики проведения бактериологических анализов. Многочисленные (171885 проб за 14 лет наблюдений) смывы на условно-патогенную микрофлору, проводимые в отделениях в плановом порядке, не выявили находок Salmonella infantis даже в периоды интенсивного подъёма заболеваемости. Очевидно, что неселективные питательные среды, в которые забираются пробы при таких исследованиях, мало подходят для роста и накопления сальмонелл. Более адекватной является методика отбора смывов с внешней среды на специальные питательные среды, в частности на селенитовый бульон, хотя эффективность таких смывов тоже не превышает 2,5%.

Спецификой внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, является способность возбудителя использовать для своего распространения пути и факторы передачи, связанные с лечебно-диагностическим процессом. Поэтому эпидемиологическая диагностика искусственных путей передачи Salmonella infantis должна быть обязательной, особенно в хирургических отделениях.

Существует реальная, хотя и в меньшей степени, возможность заражения пациентов Salmonella infantis через другие искусственные пути передачи: трансфузионный, имплантационный, аппаратный. Поэтому при установлении для какой-либо медицинской технологии (операции, манипуляции, пособия) высокого риска заражения пациентов сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis, её следует подвергать бактериологическому мониторированию для уточнения факторов передачи возбудителя. Основным направлением профилактики искусственных путей передачи внутри-больничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, является обеспечение высокой степени антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Значительное количество случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, остаются с нерасшифрованным путём передачи, что является прямым следствием скрытого характера эпидемического процесса при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, и дополнительно подчёркивает необходимость тщательного выбора эпидемиологом видов и методов исследований для диагностики путей и факторов передачи возбудителя.

В результате проведенного исследования установлены предвестники эпидемического неблагополучия по внутрибольничному сальмонеллё-зу, вызванному Salmonella infantis. К ним относятся:

• двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом;

• выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы;

• выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса.

• выделение возбудителя из внешней среды стационара в первичных очагах сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

Выявление хотя бы одного из указанных признаков ухудшения эпидемической ситуации должно служить основанием для введения дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия, направленные на предупреждение сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в стационаре, можно разделить на долговременные (постоянные) и экстренные (оперативные). Обе эти группы не-

сут в себе элементы как профилактики, так и противоэпидемической работы.

Долговременные больше основываются на ретроспективном анализе и представляют собой стандартную схему, действующую вне вспышки и в самом начале её развития. Их задача - своевременное выявление и локализация первичных очагов сальмонеллёза, вызванного Salmonella infan-tis, в отделениях стационара. Долговременные мероприятия требуют участия госпитального эпидемиолога только на этапе разработки и внедрения, а непосредственное исполнение их может быть передано персоналу отделений.

Экстренные мероприятия в большей степени основаны на оперативном анализе и динамическом отслеживании критериев эпидемического неблагополучия. Они вводятся при первых же признаках ухудшения эпидемической ситуации с целью ограничения масштабов и купирования вспышки. При выполнении экстренных мероприятий госпитальный эпидемиолог должен быть ключевой фигурой: постоянно отслеживать ситуацию, координировать взаимодействие подразделений больницы и непосредственно управлять действиями по ликвидации эпидемического неблагополучия.

Выявление признаков эпидемического неблагополучия в ходе оперативного анализа требует от эпидемиолога его непосредственного вмешательства в ситуацию, т.е. разработки и ввода в действие экстренных мероприятий. К таким мероприятиям относятся:

• расширение круга контактных лиц из числа пациентов и их обследование на носительство Salmonella infantis;

• обследование на носительство Salmonella infantis персонала отделения;

• максимальная выписка пациентов из отделения (отделений);

• проведение внеплановой заключительной дезинфекции и усиление дезинфекционного режима в стационаре;

• прекращение приёма пациентов в отделение;

• применение сальмонеллёзного бактериофага (с лечебной целью для санации лиц с установленной сальмонеллёзной инфекцией, с профилактической целью для предупреждения повторных заражений среди пациентов и персонала, для фагирования внешней среды).

Сальмонеллёз, вызванный Salmonella infantis, следует считать значимой внутрибольничный инфекцией при:

• превышении в отдельные годы заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis, средней многолетней заболеваемости всеми сальмонеллёзами по больнице;

• увеличении доли сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в общей структуре сальмонеллёзов более 30%;

• увеличении удельного веса внутрибольничных случаев в общей заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis, более 50%;

• наличии летальных случаев, обусловленных Salmonella infantis.

Установлена сильная прямая корреляционная связь между интенсивностью проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, и временем пребывания пациента в стационаре. С каждым днем пребывания в стационаре риск внут-рибольничного инфицирования возрастал на 6%. Наблюдалась зависимость между частотой возникновения вторичных очагов внутрибольнич-ного сальмонеллеза от численности пациентов в палате и регулярности обучения персонала мерам антиинфекционной защиты. Отсюда следует, что сокращение времени пребывания пациента в стационаре и численности пациентов в палате, систематическое обучение персонала следует считать приоритетными мерами профилактики.

Критериями эффективной работы системы профилактики за внут-рибольничным сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis являются: отсутствие вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis; отсутствие внутрибольничных случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в спорадической заболеваемости данной инфекцией; отсутствие летальных случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis; снижение экономических затрат на мероприятия по госпитальному сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis.

Выводы

1. Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие, длительно существующие очаги с преимущественным поражением пациентов хирургических отделений. Установлена автономность проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза и сальмонеллеза в крупном промышленном центре. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонеллёзами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидемического процесса внутриболь-

ничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, с выраженными нерегулярными колебаниями.

2. Основными источниками инфекции внутрибольничного саль-монеллеза, обусловленного Salmonella infantis, являются пациенты. Реализация передачи инфекции происходит преимущественно контактно-бытовым путем. При формировании внутрибольничных очагов возбудитель не имеет тенденции к широкому распространению во внешней среде.

3. Факторами риска внутрибольничной заболеваемости сальмо-неллезом, вызванным Salmonella infantis, является мужской пол, возраст пациентов старше 50 лет, острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, обширные термические поражения кожи.

4. Предвестниками эпидемического неблагополучия в стационаре является двукратное превышение уровня частоту диарейного синдрома; выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы; выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса; выделение возбудителя из внешней среды стационара в первичных очагах сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

5. Внутрибольничная популяция Salmonella infantis остается гетерогенной по признаку чувствительности к антибиотикам во все периоды развития эпидемического процесса.

6. Установлено преобладание легких и бессимптомных форм инфекции в межэпидемический период внутрибольничного сальмонелле-за, вызванного S.infantis. В период эпидемического распространения типичны проявления эпидемического процесса манифестными с возможностью фатальных исходов формами инфекции.

7. Система профилактических мероприятий основывается на мониторинге диарейного синдрома, выявлении предвестников эпидемического неблагополучия, сокращении времени пребывания пациента в стационаре, обеспечении высокой степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, сокращении числа пациентов в палате, систематическом обучении персонала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Челпанова, Л.И. Об эффективности профилактических обследований вновь поступающих в стационары для взрослых на носительство возбудителей кишечных инфекций. / Челпанова Л.И., Дощицына А.С., Ду-лепо СА., Дёмин ИЛ. // Первая клиническая - здравоохранению России. Материалы Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1 гЛовокузнецка. - Новокузнецк, 1999. - С.69-70.

2. Дёмин, И.А. Особенности госпитального сальмонеллёза, вызываемого Salmonella infantis. / Дёмин И.А., Брусина Е.Б. // Первая клиническая - здравоохранению России. Материалы Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1 гЛовокузнецка. - Новокузнецк, 1999г. - С. 152-154.

3. Дёмин, И.А. Особенности госпитального сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis. /Дёмин И.А. // Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Т.З. -М.,2002.-С.146-147.

4. Дёмин, И.А. Организация эпидемиологического надзора за но-зокомиальным сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis в крупной многопрофильной больнице / Дёмин И.А., Брусина Е.Б. // Многопрофильная больница: проблемы и решения. Материалы всероссийской науч.-практ. конф. К 10-летию ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров».- Новосибирск, 2003. - С.352-353.

5. Дёмин, И.А. Случаи паразитирования Salmonella infantis в ранах. / Дёмин ИА. // Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов. Спб.,2ООЗ.-С.1О5.

6. Дёмин, И.А. Чувствительность к антибиотикам Salmonella infan-tis в многолетнем очаге внутрибольничного сальмонеллёза. / Дёмин И.А., Брусина ЕЛ., Новицкая Н.В. // Материалы юбилейной конф. К 60-летию кафедры микробиологии и 50-летию кафедры эпидемиологии ОГМА. -Омск, 2003.-С. 250-254.

7. Дёмин, И.А. Летальность и её причины при госпитальном саль-монеллёзе, вызванном Salmonella infantis./Дёмин И.А., Брусина Е.Б.//Ма-териалы юбилейной конф. к 60-летию кафедры микробиологии и 50-летию кафедры эпидемиологии ОГМА. - Омск, 2003. - С. 179-181.

8. Дёмин, И.А. Взаимное влияние заболеваемости сальмонеллёза-ми в городе и крупном стационаре. / Дёмин ИЛ., Брусина Е.Б. // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций: Тез. 3-ей Российской науч.-практ. конф. - Спб., 2003.-С. 163-165.

9. Дёмин, И.А. Сравнительная характеристика внутрибольничных сальмонеллёзов, вызванных Salmonella infantis и Salmonella typhimurium. / Дёмин И.А., Брусина Е.Б. // Материалы юбилейной конф. к 75-летию МЛПУ ((Городская клиническая больница №1». - Кемерово, 2004. - С.85-86.

2 5 02 6

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России

650029, Кемерово,

Подписановпечать22.11.2004 ул Ворошилова, 2 2 а • дУ *« т у о а тайме Тиоаж 100 экз Тел /(¡икс. + 7(3842)7: ПпТ/П ") н и т у р а тайме Тираж 100 эю epd@kemsma.ru * хЗЩЕэ', * Формат21х301/2У.п.л.-1,3

Отпечатано с готового' оришнал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22 09.97

Актуальность проблемы

Внутрибольничные сальмонеллёзы представляют серьёзную проблему для стационаров различного профиля [2, 77, 120]. В структуре внутрибольнич-ных кишечных инфекций доля их может достигать 50% и они чаще других инфекций этой группы формируют внутрибольничные вспышки [23].

Присоединение сальмонеллёза к уже имеющейся патологии у пациентов приводит к утяжелению основного заболевания. До 5,6% внутрибольничных сальмонеллёзов заканчиваются летальным исходом [2], а в детских стационарах эта цифра достигает 30% [75]. Дополнительные расходы на лечение присоединившейся инфекции и удлинение сроков пребывания в стационаре ведут к увеличению экономических затрат: ущерб от 1 случая госпитального сальмонеллёза в среднем на 12,5% выше, чем от 1 внебольничного случая [33].

Этиологическая структура внутрибольничных сальмонеллёзов достаточно обширна. Госпитальные случаи могут вызывать различные серовары: S.heidelberg, S.haifa, S.muenchen, S.virchow, S.Stanleyville, S.java, S.Johannesburg, S.enteritidis и др. Однако лидирующая роль принадлежит, безусловно, S.typhimurium, с которой связано подавляющее большинство случаев внутри-больничного сальмонеллёза. Именно на примере этого серовара изучен эпидемический процесс внутрибольничных сальмонеллёзов и разработаны принципы эпидемиологического надзора.

В то же время эпидемический процесс госпитального сальмонеллеза, обусловленного другими сероварами, может существенно отличаться, что требует коррекции системы эпидемиологического надзора [2, 75].

С этой точки зрения особое место принадлежит Salmonella infantis. Этот I серовар на многих территориях стойко удерживает в структуре третье место, уступая лишь S.enteritidis и S.typhimurium. При определённых условиях он может становиться лидирующим и вызывать внутрибольничные вспышки [33, 51].

В настоящее время исследования закономерностей течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования

Разработка стратегии профилактики внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические закономерности сальмонеллеза в крупном промышленном центре.

2. Изучить закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

3. Провести сравнительный анализ эпидемического процесса вне- и внутрибольничного сальмонеллеза.

4. Оценить роль медицинского персонала как источника инфекции при внутрибольничном сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis.

5. Изучить предвестники эпидемического неблагополучия, обусловленного формированием госпитального штамма Salmonella infantis.

6. Обосновать меры профилактики и тактику противоэпидемических мероприятий внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа; методы проспективного эпидемиологического наблюдения; эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т.ч. метод бактериологического мониторирова-ния. Полученные данные проанализированы с помощью методов медицинской статистики.

Научная новизна

• Впервые установлены закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Впервые показана возможность контактно-инструментального пути передачи внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Доказана способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллёза

• • Впервые установлены различия внутрибольничного распространения сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis и Salmonella typhimurium.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику

• Установлены предвестники эпидемического неблагополучия внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разработаны принципы прогноза и управления эпидемическим процессом.

• Разработана система профилактических и противоэпидемических мероприятий при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, что нашло отражение в методических рекомендациях Р 3.1.6.-2004 "Эпидемиологический надзор за внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis", утвержденных 17 ноября 2004г. Главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области.

• Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «КемГМА. Минздрава России» (акт внедрения от 08.09.2003).

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию Кемеровской областной клинической больницы (г.Кемерово,- 2003г.); на областных днях специалиста госпитального эпидемиолога (г. Кемерово, 1998г., 2001г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «КемГМА Минздрава России» (18.11.2004г.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллеза.

2. Эпидемический процесс при внутрибольничном сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis, имеет существенные отличия от классического внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella typhimurium: преимущественное поражение взрослых пациентов хирургических стационаров, возможность распространения контактно-инструментальным путем передачи инфекции, низкая интенсивность контаминации объектов внешней среды.

3. Основным источником инфекции при внутрибольничном сальмонелле-зе, вызванном Salmonella infantis, являются пациенты. Роль медицинского персонала имеет ограниченное значение.

выводы

1. Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие, длительно существующие очаги с преимущественным поражением пациентов хирургических отделений. Установлена автономность проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза от сальмонеллеза в крупном промышленном центре. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонеллезами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, с выраженными нерегулярными колебаниями.

2. Основными источниками инфекции внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis. являются пациенты. Реализация передачи инфекции происходит преимущественно контактно-бытовым путем. При формировании внутрибольничных очагов возбудитель не имеет тенденции к широкому распространению во внешней среде.

3. Факторами риска внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis, является мужской пол, возраст пациентов старше 50 лет, острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, обширные термические поражения кожи.

4. Предвестниками эпидемического неблагополучия в стационаре является двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом; Предвестниками эпидемического неблагополучия в стационаре является двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом; выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы; выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса.

5. Внутрибольничная популяция Salmonella infantis остается гетерогенной по признаку чувствительности к антибиотикам во все периоды развития эпидемического процесса.

6. Установлено преобладание легких и бессимптомных форм инфекции в межэпидемический период внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis. В период эпидемического распространения типичны проявления эпидемического процесса манифестными с возможностью фатальных исходов формами инфекции.

7. Система профилактических мероприятий основывается на мониторинге диарейного синдрома, выявлении предвестников эпидемического неблагополучия, сокращении времени пребывания пациента в стационаре, обеспечении высокой степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, сокращении числа пациентов в палате, систематическом обучении персонала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значимость проблемы госпитальных сальмонеллёзов не снижается уже на протяжении нескольких десятилетий. Они остаются наиболее распространёнными внутрибольничными кишечными инфекциями в стационарах различного профиля. Сальмонеллы чаще других формируют внутрибольничные вспышки среди представителей этой группы инфекций. Существующая система эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий госпитальных сальмонеллёзов практически полностью построена на основе изучения особенностей эпидемического процесса одного серовара сальмонелл - Salmonella typhi-murium, т.к. он является превалирующим в течение долгого времени на большинстве территорий. Однако неоднократно подчеркивалось, что внутрибольничные сальмонеллёзы, вызванные другими сероварами сальмонелл, могут иметь специфические особенности эпидемического процесса, которые требуют адекватной коррекции мер профилактики.

Настоящим исследованием была поставлена цель разработки системы профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

В соответствии с поставленной целью нами исследованы закономерности течения эпидемического процесса сальмонеллеза в крупном промышленном центре и проведён сравнительный анализ вне- и внутрибольничного сальмонеллеза в мощном многопрофильном стационаре. Изучены закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, предвестники эпидемического неблагополучия, обусловленного формированием госпитального штамма Salmonella infantis , обоснованы меры профилактики и тактика противоэпидемических мероприятий при данном типе сальмонеллеза.

Исследования проводили на базе крупной многопрофильной клинической больницы. Эпидемиологическое наблюдение вели в 31 коечном отделении стационара в течение 14 лет (1990-2003 гг.). Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, проспективного эпидемиологического наблюдения, эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т.ч. метод бактериологического мониторирования) и статистический методы исследований.

Материалами исследования послужили результаты 1126 эпидемиологических обследований внутрибольничных очагов острых кишечных инфекций, 608 из которых - очаги сальмонеллёзной инфекции у пациентов больницы (в т.ч. 405 у лиц с сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis); результаты 179848 бактериологических обследований пациентов и персонала на сальмонеллы, 171885 бактериологических исследований внешней среды стационара, 652822 проб различных материалов на стерильность, иммунологических исследований 144 образцов сыворотки крови персонала на антитела к сальмонеллам группы Си 47 протоколов вскрытий умерших в стационаре больных, у которых S.infantis высевалась прижизненно или посмертно. Исследована чувствительность к антибиотикам 560 культур Salmonella infantis.

Среднемноголетняя заболеваемость сальмонеллезами в г. Новокузнецке (1990-2003 г.г.) составила 67.55±3.53 на 100 000 населения и в многолетней динамике имела период эпидемического подъема (1990-1993г.г.) и период, характеризующийся выраженной тенденцией к снижению (1994-2003г.г.). Эпидемический процесс имел летнее-осеннюю сезонность. В этиологической структуре сальмонеллезов 74.9% случаев были обусловлены Salmonella enteritidis, равный удельный вес имели Salmonella infantis (10.7%)и Salmonella typhimurium (10.2%). В 4.2% сальмонеллез был вызван другими сероварами. Доминирующую роль в передаче инфекции играл алиментарный путь. Десятую часть составили случаи госпитального сальмонеллеза.

Среднемноголетний показатель заболеваемости. (1990-2003г.г.) сальмо-неллезами в наблюдаемом стационаре составил 1,16+0,05 на 1000 госпитализированных. Из них 367 случаев были расценены, как внутрибольничные (60,4%). Внутрибольничная заболеваемость сальмоиеллёзами составила 0,70±0,04 на 1000 госпитализированных.

В многолетней динамике интенсивность проявлений эпидемического процесса имела существенные различия. Периоды спада чередовались с периодами резкого подъёма заболеваемости.

Наблюдалась автономность течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза. Периоды подъема и спада заболеваемости вне-больничными сальмонеллезами в г. Новокузнецке по времени и характеру проявлений существенно отличались. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонеллезами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis с выраженными нерегулярными колебаниями.

Эпидемическая ситуация по сальмонеллезам в г. Новокузнецке определяла количество заносов данной инфекции в стационар, но не влияла на интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза в наблюдаемом стационаре.

Если внебольничная заболеваемость определялась Salmonella enteritidis, то внутрибольничная была обусловлена Salmonella infantis, что и определило существенные различия в эпидемическом процессе.

Классический возбудитель госпитальных сальмонеллёзов S.typhimurium не оказывал существенного влияния на заболеваемость ими в больнице. Его доля составила всего 6,3%. Внутрибольничный сальмонеллез, вызванный Salmonella infantis, в 11 раз превышал заболеваемость сальмонеллезом, вызванную S.typhimurium.

До настоящего времени было принято считать, что хронические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза способна вызывать преимущественно

Salmonella typhimurium. Изучение закономерностей течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis, показало, что в изучаемом стационаре в течение 14-летнего периода (период наблюдений) наблюдалось непрерывное течение эпидемического процесса с выраженными нерегулярными колебаниями уровней заболеваемости.

Общая заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в стационаре составила 0,77±0,04 на 1000 госпитализированных, внутрибольничная — 0,63±0,03. Показатели заболеваемости менялись в очень широких пределах. Максимальное значение показателя общей заболеваемости этим типом сальмонеллёза достигало 2,27+0,07 на 1000. госпитализированных (2000г.), а внутрибольничной - 2,11±0,07 (2000г.); минимальное значение было соответственно 0,08±0,01 и 0,05+0,01 на 1000 госпитализированных, а в 1993году внутрибольничные случаи сальмонеллёза, вызванного S.infantis, в больнице не регистрировались совсем.

Изучение внутригодовой динамики сальмонеллёза, вызванного S.infantis, выявило весеннюю сезонность. Было установлено существование ярко выраженного подъёма заболеваемости в марте-июне с максимумом заболеваемости в апреле. Такая сезонность не характерна для эпидемического процесса как классического зоонозного, так и внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.typhimurium, так как в первом случае характерен летне-осенний подъём, а во втором - зимне-весенний.

При эпидемиологическом обследовании внутрибольничных очагов сальмонеллёза, вызванного S.infantis, проведённом в рамках настоящего исследования установлено, что больше половины всех случаев сальмонеллёза, вызванного S.infantis, приходится на контактно-бытовой путь передачи, типичный для внутрибольничных вспышек сальмонеллезной инфекции. Этот путь подтверждён более чем для 2/3 всех зарегистрированных госпитальных случаев. Наиболее часто контактно-бытовая передача S.infantis осуществлялась в реанимационном, ожоговом и экстренном хирургическом отделениях, что говорит о повышенном риске заражения контактно-бытовым путём пациентов с тяжёлым течением основного заболевания.

В то же время, неоднократные бактериологические исследования внешней среды стационара выявили малую обремененность её S.infantis. Находки S.infantis были всего в 17 пробах, что составило 1,3%. Максимальный годовой показатель обсеменённости внешней среды не превышал 2,5%, а большую часть периода наблюдения S.infantis во внешней среде вообще не высевалась. S.infantis была выделена с кроватей больных, с рук персонала, с полок шкафов для чистого белья, радиаторов отопления; с прикроватной тумбочки, чистого одеяла, каталки для доставки чистого белья и чистого судна.

Таким образом, внешняя среда, руки и спецодежда медицинского персонала стационара могут быть факторами распространения S.infantis,,особенно при грубых и повторяющихся нарушениях больничной гигиены. Однако, учитывая малую обсеменённость внешней среды возбудителем, можно предположить, что реализация контактно-бытового пути возможна только при достаточно тесных контактах, в связи с чем передача возбудителя идёт значительно менее активно, чем при сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium.

Единичные случаи сальмонеллёза, вызванного S.infantis, удалось связать с водным, пищевым и инструментально-контактным путями передачи. Если первые два являются при сальмонеллёзах естественными путями, то последний практически не исследован, так как действительно встречается крайне редко.

Пищевой путь заражения оказался мало значимым в условиях стационара. Против его реализации говорят следующие факты: отсутствие за весь период наблюдений одномоментных массированных вспышек сальмонеллёза, вызванного S.infantis, привязанных к определенному пищевому объекту (пищеблоку или буфету); длительный, хронический характер эпидемического процесса; относительно редкое формирование острых форм сальмонеллёзной инфекции и преимущественное развитие её в виде бактерионосительства; полное отсутствие выявления S.infantis у сотрудников пищевых объектов больницы полное отсутствие высева S.infantis из пищевых продуктов и смывов на пищевых объектах при многократных исследованиях за весь период наблюдений.

Инструментально-контактный путь передачи не является естественным для S.infantis и распространение её этим путём реализуется достаточно редко. Однако, судя по наблюдениям, у тяжёлых и очень ослабленных пациентов возможно паразитирование данной сальмонеллы в ранах вследствие попадания её туда инструментально-контактным путём. О возможности реализации данного пути передачи свидетельствуют неоднократные находки S.infantis в ранах у хирургических больных; выявление случаев изолированного высева S.infantis из раневого отделяемого у пациентов не имевших клиники сальмонеллеза и высева этой сальмонеллы из кишечного содержимого; обнаружение S.infantis на руках хирурга при выполнении перевязок.

Важной особенностью эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.infantis, является значительная доля (29,0%) внутрибольничных случаев с не уточненным путём передачи, которая не снижается в динамике. В периоды эпидемического неблагополучия она стабильно составляет 22,4- 40,0%.

В качестве источников инфекции при внутрибольничном распространении S.infantis выступают: пациенты с острой клиникой сальмонеллёзной инфекции, пациенты, являющиеся бактерионосителями сальмонелл, персонал, являющийся бактерионосителями сальмонелл, или имеющий субклинические проявления сальмонеллёзной инфекции.

Наибольшее значение, несомненно, имели первые. Среди лиц, находившихся в тесном контакте с больных острыми формами сальмонеллёза, вызванного S.infantis, определялось наибольшее число вторично заразившихся. Обычно это были пациенты, размещавшиеся в одной палате с заболевшим.

Заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди сотрудников больницы за период изучения составила 3,2 на 1000 работающих. Инфекция у них отмечалась только в виде бактерионосительства, которое выявлялось при обследованиях по эпидемиологическим показаниям во время максимальной заболеваемости среди пациентов. Носительство S.infantis среди сотрудников больницы выявлялось редко, ас 1991 по 1996 год несмотря на неоднократные обследования по эпидемиологическим показаниям данная сальмонелла от персонала не выделялась совсем. Никто из числа сотрудников - бактерионосителей не был непосредственно связан с уходом и кормлением больных. Этот факт может говорить о том, что при сальмонеллёзе, вызванном S.infantis, роль персонала незначительна, как источника инфекции, так как он мало поражается S.infantis. Одномоментные исследования персонала наиболее поражаемых отделений на наличие антител к сальмонеллам в крови с групповым (Ci) эритро-цитарным диагностикумом показали наличие таких антител у части сотрудников (2,8% от числа обследованных), что даёт основания предполагать определённое значение персонала в длительном сохранении возбудителя в латентной форме и тем самым поддержании эпидемического процесса.

Риск заразиться у мужчин достоверно в 2 раза выше, чем у женщин. При сравнении заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди взрослых и детей до 14 лет показатели статистически не имели различий. Таким образом, заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, взрослых и детей практически одинакова, что не характерно для классического течения госпитальных сальмонеллёзов, когда поражается преимущественно детский контингент. Среди взрослых основная доля приходилась на лиц старше 50 лет, которые составили 69,4% внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, по больнице.

При изучении распределения случаев сальмонеллёза, вызванного S.infantis, по отделениям больницы было выявлено, что инфекция в подавляющем большинстве поражает пациентов отделений хирургического профиля. Внутрибольничная заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в хирургических отделениях была в 16,2 раза выше, чем по прочим отделениям вместе взятым. Даже в гастроэнтерологическом отделении, где риск госпитализации пациентов с кишечными инфекциями заведомо больше, а выявляемость увеличивается за счёт профилактических исследований на возбудителей острых кишечных инфекций, показатель заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, за 14 лет оказался в 19,1 раз меньше, чем в хирургических отделениях.

Наибольшая заболеваемость внутрибольничным сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, была отмечена в отделении термической травмы: 4,71+0,78 на 1000 госпитализированных. Значительное количество случаев было зарегистрировано у пациентов абдоминальной хирургии, в этом отделении отмечался один из самых высоких показателей внутрибольничной заболеваемости: 4,07±0,43 на 1000 госпитализированных. Уровень внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, выше среднего по стационару отмечался также в реанимационном, плановом хирургическом и плановом урологическом отделениях. Преимущество распространения среди пациентов реанимационного отделения и термической травмы определяется большей вероятностью реализации контактно-бытового и контактно-инструментального путей передачи инфекции, а также тяжестью состояния больных. Риск поражения сальмонеллезом пациентов абдоминальной хирургии и урологии определяется зоной оперативного вмешательства и особенностями послеоперационного периода - гипокинезией кишечника, задержкой эвакуации кишечного содержимого, нарушением региональной микроциркуляции стенок кишечника и выраженным дисбиозом.

Анализ структуры основной патологии у пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, показал, что сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в основном поражаются пациенты с холециститами (холецистопанкреатитами), термическими ожогами, аденомой предстательной железы, пиелонефритами, мочекаменной болезнью, острыми аппендицитами. Следовательно, указанные основные заболевания можно считать факторами риска при заражении пациентов S.infantis.

Заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди пациентов больницы за исследованный период регистрировалась преимущественно в виде бактерионосительства. Доля бактерионосителей в годы, предшествующие подъёму заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis значительно возрастала по сравнению с предыдущим периодом относительного эпидемического благополучия. Особенно хорошо такое увеличение прослеживалось среди внутрибольничных случаев. Таким образом, увеличение доли бактерионосителей S.infantis может расцениваться, как предвестник ухудшения эпидемической обстановки по данной инфекции.

Острый сальмонеллез, вызванный S.infantis, регистрировался в 1,5-1,6 раза реже бактерионосительства и чаще всего протекал в виде лёгких и стёртых форм. Тем не менее, тяжёлые и даже летальные случаи также регистрировались, что подтверждает значимость проблемы госпитального сальмонеллёза, вызванного S.infantis.

За период наблюдений было выявлено 19 пациентов с раневыми формами сальмонеллёзной инфекции, вызванной S.infantis. Все эти случаи определены как госпитальные и составили 5,74% от всех случаев внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.infantis. Это были пациенты с серьёзной основной патологией и находящиеся в тяжёлом, а зачастую - терминальном состоянии. О тяжести состояния данных пациентов говорит то, что большинство из них перенесло операции, в т.ч. повторные, девять пациентов потребовали интенсивного лечения в реанимационном отделении. Всё это свидетельствует о возможности поражения ран S.infantis подобно обычным возбудителям гнойно-септических инфекций. Однако такое явление наблюдается, как правило, только у пациентов с тяжёлой основной патологией, что говорит о нозопаразитизме данного серовара сальмонелл, проявляющемся при внутрибольничном распространении.

Последние годы наблюдений отмечался достоверный рост высеваемости S.infantis из раневого отделяемого в 3,1 раза, что может говорить об изменении характера эпидемического процесса по крайней мере для части популяции данной сальмонеллы. Наибольшее количество пациентов с локализацией S.infantis в ранах и наибольшее количество её культур было выявлено в 2001 году, когда общая заболеваемость этим типом сальмонеллёза в больнице стала снижаться. Возможно, что в период уменьшения эпидемической активности некоторые штаммы S.infantis меняют свои вирулентные свойства, чтобы обеспечить сохранение популяции. При ограничении возможности передачи естественными путями (прежде всего — контактно-бытовым) и паразитирования в кишечнике они приобретают способность распространения другими путями, в т.ч. 'инструментально-контактным с последующим паразитированием в ранах. Таким образом, предполагается появление у S.infantis свойств возбудителя гнойно-септической инфекции в фазу эпидемического спада.

Высевы S.infantis из ран наблюдались в 6 из 13 хирургических отделений, где были зарегистрированы случаи сальмонеллёза, вызванного этим сероваром. Достоверно наиболее часто S.infantis из ран высевалась у пациентов планового хирургического отделения. Очевидно, попадание S.infantis в раны не имеет строгой зависимости от обсеменения ею кишечника и может являться самостоятельным процессом, а не только следствием контаминации раны кишечным содержимым во время операции. Это подтверждают и следующие факты: отсутствие высева возбудителя из кишечного содержимого у половины пациентов, имевших его в раневом отделяемом, отсутствие типичной клиники кишечной инфекции у части пациентов, а также то, что у 7 человек раны вовсе не были связаны с повреждением желудочно-кишечного тракта, а располагались на других частях тела

Перевязки являются наиболее опасной манипуляцией по возможности инфицирования ран S.infantis. Из всех наблюдавшихся нами случаев только у 4 пациентов сальмонелла выделялась из раны непосредственно на операции. Трое пациентов вообще не подвергались оперативному вмешательству, им выполнялись только перевязки. В остальных случаях сальмонелла выделялась из ран на 5- 46-е сутки послеоперационного периода (в среднем 17,3 суток после операции), причём у 8 из этих пациентов имелись предварительные анализы, в которых S.infantis отсутствовала.

Возможность контаминации раны S.infantis предположительно реализуется тремя путями: попадание с кишечным содержимым при операциях на желудочно-кишечном тракте; гематогенно при генерализации сальмонеллёзной инфекции; инструментально-контактным путём через инструментарий и руки персонала при выполнении медицинских манипуляций на ранах.

Характеристика популяции Salmonella infantis по признаку ее резистентности к антибиотикам представляет в данном случае особый интерес. В отличие от типичной полирезистентности Salmonella typhimurium, внутрибольничная ^ популяция Salmonella infantis оставалась гетерогенной по этому признаку во все периоды развития эпидемического процесса. Изучение чувствительности 560 штаммов Salmonella infantis к 12 антибиотикам выявило, что 99% из них чувствительны к офлоксацину, 96.5% - к ципрофлоксацину, 96.5% - к цефотаксиму, 89% - к цефалексину, 98.7% - к полимиксину, 55.2% - к гентамицину. В многолетней динамике изменения в состоянии резистентности произошли только к гентамицину. Если в начале 90-х годов доля чувствительных к гентамицину культур была 94% и выше, то с 1996 года она стала постепенно уменьшаться, и в 2001 году все выделенные культуры Salmonella infantis были устойчивы к данному препарату.

Летальность от госпитального сальмонеллёза, вызванного S.infantis, составила 2,8± 0,9%. Это значительно выше, чем в целом для сальмонеллёзов, но тем не менее в 2 раза ниже, чем при сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium. Вне зависимости был сальмонеллёз, вызванный S.infantis, признан основной причиной смерти или нет, его присоединение всегда вызывало утяжеление общего состояния пациента.

При организации системы профилактических и противоэпидемических мер при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, необходимо решение следующих задач:

- организация выявления и регистрации сальмонеллёзов в стационаре;

- оценка эпидемического благополучия стационара по сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis;

- выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, групп, периодов и факторов риска;

- динамическое наблюдение за эпидемиологически значимыми свойствами Salmonella infantis и выявление предвестников эпидемического неблагопо- < лучия;

- разработка и организация профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиологической диагностики;

- контроль выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий и их коррекция;

-оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Особенности организации выявления и регистрации сальмонеллёзов в стационаре заключаются в мониторинге диарейного синдрома независимо от генеза его возникновения у пациентов. Получая ежедневную информацию об общем количестве таких диарей в отделениях, госпитальный эпидемиолог может оперативно сравнивать её с пороговым уровнем, который рассчитывается на основании ретроспективного анализа распространенности диарейного синдрома у пациентов соответствующих отделений в периоды эпидемического благополучия. Превышение этого уровня в 2 и более раз в наших наблюдениях имело прямую корреляцию с активизацией эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis. При возникновении такой ситуации госпитальному эпидемиологу необходимо активно начинать выявление инфекционного компонента в начавшемся росте числа диарей с целью определения вероятных источников инфекции.

Важную информацию о распространении сальмонеллёзной инфекции в стационаре дают бактериологические обследования пациентов. Однако назначение их должно быть целенаправленным: либо по клиническим показаниям у пациентов с подозрением на острую кишечную инфекцию, либо по эпидемиологическим — у контактных лиц в очаге. Выявляемость возбудителей острых кишечных инфекций при таких исследованиях достигает 7,4%. Целесообразность сплошного обследования вновь поступающих в стационар пациентов старше 3-х лет сомнительна, т.к. высеваемость возбудителей острых кишечных ! инфекций составляет всего 0,3% по семейству Enterobacteriaceae и 0,1% по Salmonella infantis.

Профилактические бактериологические обследования персонала малы информативны. Даже при обследовании по эпидемиологическим показаниям количество выявленных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди сотрудников составляет лишь 4,3% от числа внутрибольничных случаев среди пациентов, тогда как при сальмонеллёзе, вызванном Salmonella typhi-murium, этот показатель достигает 30%. Чаще всего случаи сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, у сотрудников выявляются в момент наибольшей активизации эпидемического процесса и протекают в виде бактерионосительства. В связи с этим обследование персонала информативно в очень короткий промежуток времени и имеет смысл только при регистрации случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди пациентов. Дополнительную информацию об эпидемической ситуации может дать определение уровня антител в сыворотке крови у персонала с групповым (Q) эритроцитарным диагности-кумом в РПГА. Увеличение в динамике количества серопозитивных лиц свидетельствует о возможной активизации скрыто протекающего эпидемического процесса, вызванного Salmonella infantis.

Поскольку особенностью контактно-бытового пути передачи при данной инфекции является то, что реализация его происходит преимущественно при тесных контактах на ограниченном участке времени и места («кроткий» контактно-бытовой путь передачи), чаще всего передача возбудителя возможна между пациентами одной палаты, а также при параллельном выполнении манипуляций по уходу нескольким пациентам одним персоналом. В связи с этим точками контроля для выявления факторов контактно-бытового пути передачи должны являться предметы, непосредственно соприкасающиеся с возможным источником инфекции.

Результативность смывов с внешней среды стационара сильно зависит от методики проведения бактериологических анализов. Многочисленные (171885 проб за 14 лет наблюдений) смывы на условно-патогенную микрофлору, проводимые в отделениях в плановом порядке, не выявили находок Salmonella infantis даже в периоды интенсивного подъёма заболеваемости. Очевидно, что неселективные питательные среды, в которые забираются пробы при таких исследованиях, мало подходят для роста и накопления сальмонелл. Более адекватной является методика отбора смывов с внешней среды на специальные питательные среды, в частности на селенитовый бульон, хотя эффективность таких смывов тоже не превышает 2,5%.

Спецификой внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, является способность возбудителя использовать для своего распространения пути и факторы передачи, связанные с лечебно-диагностическим процессом. Поэтому эпидемиологическая диагностика искусственных путей передачи Salmonella infantis должна быть обязательной, особенно в хирургических отделениях.

В результате проведенного исследования установлены предвестники эпидемического неблагополучия по внутрибольничному сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis. К ним относятся:

- двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом;

- выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы;

- выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса.

- выделение возбудителя из внешней среды стационара в первичных очагах сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis .

Выявление хотя бы одного из указанных признаков ухудшения эпидемической ситуации должно служить основанием для введения дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Выявление признаков эпидемического неблагополучия в ходе оперативного анализа требует расширения круга контактных лиц из числа пациентов и их обследования на носительство Salmonella infantis; обследования на носительство Salmonella infantis персонала отделения; максимальной выписки пациентов из отделения (отделений); проведения внеплановой заключительной дезинфекции и усиления дезинфекционного режима в стационаре; прекращения приёма пациентов в отделение.

Установлена сильная прямая корреляционная связь между интенсивностью проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, и временем пребывания пациента в стационаре. С каждым днем пребывания в стационаре риск внутрибольничного инфицирования возрастал на 6%. Наблюдалась зависимость между частотой возникновения вторичных очагов внутрибольничного сальмонеллеза от численности пациентов в палате и регулярности обучения персонала мерам антиинфекционной защиты. Отсюда следует, что сокращение времени пребывания пациента в стационаре и численности пациентов в палате, систематическое обучение персонала следует считать приоритетными мерами профилактики.

Критериями эффективной работы системы профилактики за внутриболь-ничным сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis являются: отсутствие вспышечной заболеваемости сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis; отсутствие внутрибольничных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, в спорадической заболеваемости данной инфекцией; отсутствие летальных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis; снижение экономических затрат на мероприятия по госпитальному сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis.