Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Эозинофильный катионный протеин как диагностический маркер хронического рецидивирующего полипозного риносинусита и аллергического ринита

На правах рукописи

Хамидова Джамиля Магомедрасуловна

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН 1САК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 [<ЮН 2012

Москва-2012

005045801

005045801

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Яблонский Сергей Владимирович Мокроносова Марина Адольфовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук-

Магомедов Магомед Маллаевич Курбачева Оксана Михайловна

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной нау> исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «&» (АММ-ЬЛит г. в 4Л часов на заседай! диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр от( риноларингологии Федерального медико-биологического агентства» по адрес 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинически центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» п адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6. Автореферат разослан « Л 5"» *ЛОСЬ%, 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор:

Яблонский С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аллергический персистирующий ринит (АПР) и хронический рецидивирующий полипозный риносннусит (ХРПР) представляют серьезную проблему в патологии верхних дыхательных путей в связи с длительным снижением трудоспособности и качества жизни пациентов, а также широким распространением и ежегодным повсеместным ростом заболеваемости.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о заболеваемости АПР у 5-35% населения, а удельный вес пациентов с ХРПР среди обращающихся к оториноларингологу и аллергологу составляет 4-5% (Лопатин A.C., 2002).

В основе патогенеза АПР лежат IgE-опосредованные реакции с аллергенами различного происхождения. Этиология и патогенез ХРПР во многом остаются нерешенными. Роль триггерных факторов при ХРПР играют плесневые грибы (J. Ponikau, 1999) и бактериальные суперантигены (С. Bachert, 1995).

Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют считать, что независимо от этиологии ключевое значение в патогенезе АПР и ХРПР принадлежит эозинофильному воспалению. В рекрутировании эозинофилов основная роль отводится цитокипам (IL-4, 1L-5 и IL-13), под влиянием которых возникает активация эозинофилов в костном мозге, ингибирование их апоптоза и увеличение ими продукции провоспалительных медиаторов. К ним относятся уникальные для данных клеток протеины, содержащиеся в их гранулах. Эозинофиль-ный катионный протеин (ЕСР) составляет 80% от общего числа гранулярных протеинов. Кроме ЕСР в гранулах эозинофилов локализованы и другие протеины: базисный, нейротоксин, пероксидаза. Эти протеины при дегрануляции эозинофилов приводят к деструкции и десквамации эпителиальных клеток, повышению проницаемости сосудов и выраженному межклеточному отеку. Таким образом, являясь источником мощных провоспалительных медиаторов, в частности ЕСР, обладающих выраженным токсическим действием на слизи-

стую оболочку полости носа, активированные эозинофилы играют важную роль в персисгировании воспалительных изменений при АПР и ХРПР.

В этой связи исследование эозинофильного катионного протеина в качестве объективного диагностического маркера уровня эозинофильного воспаления у больных аллергическим персистирующим ринитом и хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом представляется, несомненно, актуальным. Кроме того, сведения, полученные в ходе исследования, могут послужить основой для новых подходов в ранней диагностике и своевременной терапии АПР и ХРПР.

Цель исследования: определить диагностическое значение концентрации эозинофильного катионного протеина в назальном секрете, супернатанте гомогената ткани полипа и сыворотке крови у больных с хроническим рецидивирующим полипозном риносинуситом и аллергическим персистирующим ринитом.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-лабораторнуго характеристику обследуемых пациентов.

2. Определить содержание эозинофильного катионного протеина в назальном секрете, сыворотке крови, супернатанте гомогената ткани полипа и слизистой нижней носовой раковины у пациентов с хроническим рецидивирующим полипозном риносинуситом, аллергическим персистирующим ринитом и у практически здоровых лиц пациентов с искривлением перегородки носа без признаков аллергического воспаления.

3. Выявить взаимосвязь между тяжестью клинического течения у больных с хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом и аллергическим персистирующим ринитом и уровнем содержания эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови и биологических субстратах.

4. Проанализировать динамику изменения содержания эозинофильного катионного протеина в период лечения назальным спреем мометазона фуроата у больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом.

Научная новшна:

1. Впервые проведен мониторинг содержания ЕСР в назальном секрете, сыворотке крови и суперпатанте гомогената ткани полипа у пациентов с ХРПР, АПР и у практически здоровых лиц пациентов с искривлением перегородки носа без признаков аллергического воспаления.

2. Впервые установлено, что определение уровня ЕСР в назальном секрете и ткани полипа является специфическим и чувствительным методом, который отражает тяжесть течения ХРПР и АПР.

3. Впервые проведено исследование динамики содержания ЕСР в сыворотке крови, назальном секрете на фоне лечения назальным спреем мометазона фуроата (НСМФ) у пациентов с ХРПР.

Практическая значимость работы

1. Предложен диагностический метод определения ЕСР в назальном секрете, сыворотке крови и суперпатанте гомогената ткани полипа у пациентов с ХРПР и АПР.

2. Продемонстрирована необходимость включения в комплексное обследование пациентов для диагностики ХРПР и АПР определения диагностического маркера ЕСР в бихюгических тканях организма.

3. Установлена взаимосвязь между повышением концентрации ЕСР в сыворотке крови и назальном секрете и клинической активностью воспаления в полости носа.

Внедрение в практику

Результаты лечения внедрены в практику в ЛОР отделений ФГУЗ КБ №86 ФМБА России (г. Москва) и ГКБ №67 (г. Москва). Внедрены новые методы ди-

агностики ХРПР, в частности, комплексное иммунологическое исследование назального секрета и сыворотки крови. Внедрение данного способа позволило улучшить результаты лечения пациентов с ХРПР, сократить количество оперативных вмешательств по поводу данного заболевания, улучшить иммунологические и клинические показатели пациентов.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на российских и международных конференциях: XXVIII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology(\Varszawa, Poland, 6-10 June 2009); 30 Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Istambul (Turkey, 11-15 June 2011); XVIII Съезд оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 28 апреля 2011 г.); Научно-практическая конференция ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России (Москва, 3 февраля 2011 г. ); X Российский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 9 ноября 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 9 февраля 2012 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ из них 2 -в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 87 работы отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 12 таблицами.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел псе этапы научно-исследовательской работы. Отбор, обследование, наблюдение, лечение, заполнение медицинской документации всех обследуемых больных, включённых в работу, проведено лично автором. Все операции полипотомии проведены с участием автора. Анализ и обобщение полученного материала, статистическая обработка, формирование баз данных первичного материала, публикации rio полученным данным также проведены автором настоящей работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизация диагностики и тяжести течения ХРПР и АПР с помощью высокочувствительного метода определения эозинофильного катионного протеина (ЕСР) в назальном секрете, сыворотке крови и супернатанте гомогената ткани полипа.

2. Критерии отбора больных с ХРПР, ЛПР и группы сравнения практически здоровых лиц (без признаков ХРГ1Р и АПР) для проведения дополнительных иммунологических исследований.

3. Включение назального спрея мометазона фуроата в комплексную терапию хронического полипозного риносинусита купирует симптомы заложенности носа и в ряде случаев позволяет избежать рецидива заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

За период с 2008 по 2011 гг. в ЛОР-отделении ФГБУЗ КБ №86 ФМБА России (г. Москва) обследовано методом случайной выборки 99 пациентов. Из них основную, первую группу составили 50 больных с ХРПР, во вторую группу вошли 36 больных с АПР и в третью группу (сравнения) вошли 13 пациентов с искривлением перегородки носа без признаков аллергического воспаления. Возраст пациентов варьировал от 16 до 64 лет, из них мужчин - 49, женщин — 50. На момент обследования ни один из пациентов не получал какую-

либо терапию. Равномерное распределение по полу и возрасту позволяет сравнивать группы в последующем.

Таблица 1

Нозологическая форма Число пациентов Пол Возраст (М±а)

М Ж

п % п %

ХРПР 50 23 46 27 54 42,7± 11,9

АПР 36 20 56 16 44 33±7,6

Группа сравнения 13 6 46 7 54 39,8±12,4

Критериями включения в первую группу служили признаки: наличие полипов в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП), подтвержденное риноскопически и рентгенологически; рецидивы синуситов более 5 раз; полипото-мии в анамнезе.

Критериями исключения являлись: пациенты с сопутствующей патологией других органов и систем, включая послеоперационные осложнения, которые могут повлиять на результаты исследования; осложнения риносинусита (внутричерепные и внутриорбитальные); беременность и период лактации; психические заболевания; некомплаентность (не выполнение рекомендаций).

Диагноз ХРПР устанавливали на основании критериев, предложенных Международным соглашением по диагностике и лечению ХРПР (EPOS, 2007).

Диагностику пациентов второй группы с АПР проводили согласно общепринятым стандартам диагностики аллергического ринита и его влияния на астму (ARIA, 2008).

На проведение исследования было получено одобрение локального этического комитета при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии

ФМБА России» от 26 марта 2008 г. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие.

Материалы н методы

Всем пациентам указанных групп провели по разработанной нами схеме оториноларингологическое, рентгенологическое, иммунологическое, аллерго-логическое и лабораторное обследования

Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнез заболевания, осмотр ЛОР-органов рутинным способом и с помощью оптической техники, а также исследование функций носа.

Осмотр ЛОР-органов с помощью оптической техники проводили с использованием операционного микроскопа «OPTON» (Германия) с 6-ти и 12-ти кратным увеличением и видеоэндоскопической стойки «KARL STORZ» (Германия) с эндоскопами 2,7 мм и 4,0 мм, 0° и 30°.

По стандартным методикам определяли дыхательную (активную и переднюю активную риноманометрию), обонятельную (со стандартным набором пахучих жидкостей) и транспортную функции мерцательного эпителия (сахариновый тест) функции носа.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию околоносовых пазух в лобно-носовой и боковой проекциях (рентгеновский аппарат PHILIPS MEDIO 50 CP) и компьютерную томографию околоносовых пазух (до и после лечения).

Иммунологическое обследование включало определение ЕСР, триптазы с использованием стандартных наборов реактивов иммунохемилюминесцентным методом ImmunoCaplOO (Phadia AB, Швеция) и интерлейкина-5 иммунофер-ментным методом.

Аллергологг1ческое обследование включало сбор ачлергоанамнеза (по стандартной схеме), определение наличия специфических IgE-антител к ингаляционным аллергенам, IgE и теста фадиатоп с использованием стандартных наборов реактивов иммунохемилюминесцентным методом ImmunoCaplOO (Phadia AB, Швеция).

Общеклиническое обследование включало определение клинического анализа крови. Абсолютное значение лейкоцитов определяли на гематологическом анализаторе Hema Screen 18 (Hospitex Diagnostics, Италия). Окраска стекол с мазками крови проводилась на автоматическом линейном стейне-ре Hematek 4488С (Байер, Ирландия) с применением фирменного набора для окраски по модифицированному методу Райта-Гимзы (разновидность окраски по Романовскому-Гимза). Относительное содержание эозинофилов оценивали в лейкоцитарной формуле с помощью оптического микроскопа МИКМЕД 2 (ЛОМО, Россия).

Эксфолиативный цитологический анализ назального секрета проводили по следующей методике. Для получения назального секрета пациента просили выдуть содержимое полости носа на обезжиренное предметное стекло поочередно из обеих его половин. Мазок высушивали при комнатной температуре и фиксировали в метиловом спирте в течение 10 мин. Окраску стекол с мазками назального секрета производили на автоматическом линейном стейнере Hematek 4488 С (Байер, Ирландия) с применением фирменного набора для окраски по модифицированному методу Райта-Гимзы (разновидность окраски по Романовскому-Гимза).

Забор назального секрета абсорбционным методом осуществляли следующим способом. Сбор назального секрета выполняли модифицированным абсорбционным методом с использованием турунд из полиакрилонитрильного волокна, обработанных 1% раствором додецилсульфата натрия, отмытых дистиллированной водой, высушенных и простерилизованных в сухожаровом шкафу. Турунды помещали на 15 мин. в каждый средний носовой ход. Извлеченную из полости носа пациента турунду переносили в центрифужную пробирку, содержащую 1 мл 2,7% раствора динатриевой соли этилендиаминотет-рауксусной кислоты (ЭДТА), и прикрепляли с помощью пробки к верхней части внутри пробирки. Пробирки центрифугировали при 1000g в течение 15 мин. для осаждения целых клеточных элементов. Надосадочную жидкость отбирали в микропробирки и замораживали при -22 0 С.

Получение супернатанта гомогеиата из ткани полипа и слизистой оболочки нижней носовой раковины проводили следующим способом. Во время эндоскопической полипотомии из полости носа извлекали полипы, а при нижней щадящей конхотомии - слизистую оболочку нижней носовой раковины. Биоптат помещали в стерильную стеклянную тару и немедленно замораживали при -20°С. Перед гомогенизацией образец размораживали, взвешивали и разводили 1:10 (масса/обьем) физиологическим раствором. Гомогенацию ткани проводили в микроизмельчителе тканей РТ-2 в течение 10 мин. Далее гомогенат центрифугировали при 3000 об/мин. в течение 10 мин. Полученный супериа-тант использовали сразу же в иммунологических исследованиях. Калькуляцию окончательных результатов проводили с учетом десятикратного разведения. Стандартизацию биологических жидкостей проводили по отношению к уровню мочевины в назальном секрете и сыворотке крови (Кочетова Ю.И., 2006).

Для оценки тяжести течения ХРПР использовали международную шкалу Sino-nasal outcome test (SNOT-20), которая включает оценку качества жизни и степень тяжести у пациентов с патологией носа и ОНП и предназначена для пациентов, страдающих риносинуситом. Шкала состоит из 20 пунктов, которые оцениваются субъективно самим пациентом от 0-5 баллов без дополнительных пунктов или подразделов. Степень тяжести АПР оценивали на основании шкалы ARTSS (Average Rhinoconjunctivitis Total Symptom Score). Симптомы аллергического риноконъюнктивита подсчитывали с использованием четырехбалльной шкалы с градацией: 0 = нет симптомов, 1 = слабые симптомы, 2 = симптомы средней тяжести, 3 = тяжелые симптомы. Тяжесть симптомов аллергического ринита (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в полости носа, зуд конъюнктив, век, слезотечение) оценивали сами пациенты.

Пациентам первой группы после полипотомии носа получали базисную терапию мометазона фуроатом (МФ) в суточной дозе 400 мкг в течение 3 месяцев. Второй визит пациентами назначали через 30 дней, а третий визит - через 90 дней от начата лечения (рис. 1).

Гд о операции Осмотр - пациенты с ХРПР (п=50)

(1 визит) 1 > (Забор сыворотки крови, назального секрета, цитология н.с.)

Операция (2 визит)

Двусторонняя эндоскопическая полипотомия носа (биопсия полипа)

Лечебный период

Начало терапии

3-денъ ^ (3 визит)

о>

Мометазона фуроат I 200 мкг х 2 р. в д. |

Через 1 месяц " -——--------

(4 визит) (Забор сыворотки крови, назального секрета, цитология н.с.) Через 3 месяца

(5 - визит) (Забор сыворотки крови, назального секрета, цитология н.с.)

Рис. 1. Дизайн исследования пациентов с ХРПР.

В соответствии с задачами исследования была разработана тематическая карта, заполнявшаяся на каждого больного, где фиксировали анамнестические и общеклинические данные, результаты SNOT-20 и ARTSS, подробные результаты объективного и функционального обследования, результаты лабораторных исследования, а также динамику этих показателей в процессе лечения, при выписке и при контрольных обследованиях в различные сроки наблюдения.

Статистические методы исследования

Статистический анализ результатов настоящего исследования выполнялся с использованием пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002).

Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в формате Me (Q,; Q3). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. При анализе соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применяли критерий Шапиро-Уилка.

Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический тест Манна - Уитни. Выявление корреляционной зависимости между показателями проводили с использованием ранговой корреляции Спирмена.

При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований Уровень ЕСР в исследуемых группах

При сравнительном исследовании уровня ЕСР в сыворотке крови пациентов трех групп были выявлены различия между пациентами с ХРПР, АПР и третьей группы (сравнения). Концентрация ЕСР в сыворотке крови в группе АПР составляла 10,3 мкг/л (4,93; 21,9) и достоверно не отличалась в группе пациентов с ХРПР 10,8 мкг/л (4,29: 22,3) (р=0,834). Однако для пациентов обеих групп значения ЕСР в сыворотке крови были достоверно выше, чем в группе сравнения - 4,18 мкг/л (3,46; 6,15) (р=0,013 и р=0,002, соответственно).

3500 3000 2500

5 2000

5

S 1500 1000 500 0

ХПР АПР -здоровые

Группа

Ш ЕСР сыв. крови £§Ц ЕСР н.с. {¡¡¡J ЕСР тк..

Median; Вех: 25%-75%; Wiister Min-Max

1

Л1 п 1

!

Рис. 2. Содержание ЕСР в сыворотке крови, назальном секрете и супер-натанте гомогената ткани полипа и слизистой нижней носовой раковины.

Уровень ЕСР в назальном секрете во второй группе обследованных лиц (466 мкг/л (209; 721)) был незначительно ниже, чем в первой (537 мкг/л (164; 972)) (N8, р=0,52), но в двух первых группах он был достоверно выше, чем в третьей (36,4 мкг/л (6,92; 135)) (р<0,001).

Наиболее высокой концентрация ЕСР оказалась в супернатанте гомоге-ната ткани полипа (1354 мкг/л (1199; 1765)). Уровень ЕСР превышал таковой в супернатанте гомогената слизистой оболочки нижней носовой раковины пациентов, прооперированных по поводу искривления перегородки носа, в 35 раз, где составлял 37,8 мкг/л (27,5; 190) (р<0.001). Таким образом, ЕСР был выявлен достоверно в более высоких концентрациях в биологических субстратах больных АПР и ХРПР по сравнению с их же сывороткой крови, что свидетельствует о выраженном преимущественно локальном, а не системном воспалении (р<0,001) (рис. 2).

Взаимосвязь эозинофилнн в эксфолиативыом цитологическом анализе назального секрета и концентрации ЕСР в назальном секрете

Всем пациентам исследуемых групп было произведено эксфолиативное цитологическое исследование назального секрета. Инфильтрация слизистой оболочки полости носа эозинофилами сопровождается выбросом белков при активации клеток. В назальном секрете у пациентов ХРПР процентное количество эозинофилов составляет 10,5% (0,0; 25,0), с колебаниями от 0 до 57, у пациентов АПР - 12,0% (6,0; 24,5), с колебаниями от 0 до 72, а у лиц группы сравнения этот показатель был в пределах нормы - 2 (1; 3), с колебаниями от 0 до 4.

2000 1800 1600 1400 5 1200

о: 1000 й 800 600 400 200 0

0 10 20 30 40 50 60

Эожнофилы к .е., %

Рис. 3. Взаимосвязь между количеством эозинофилов в эксфолиативном цитологическом анализе назального секрета и концентрацией ЕСР в назальном секрете у пациентов с ХРПР.

Была выявлена корреляционная зависимость между количеством эозинофилов и уровнем ЕСР в назальном секрете у пациентов с ХРПР (коэффициенты корреляции по Спирмену, соответственно Я=0,33, р=0,025) (рис. 3), однако подобная зависимость у больных АПР и лиц третьей группы (сравнения) не установлена (коэффициенты корреляции по Спирмену, соответственно Я=0,13, р=0,45 и Я=-0,27, р=0,48).

Зависимость ЕСР от тяжести течения по шкалам (8!ЧС)Т-20 и АНТ88)

Шкала оценки тяжести течения 8Ж)Т-20 состоит из двух частей. Первые десять вопросов оценивают состояние пациента в зависимости от тяжести симптомов заболевания. Оставшиеся десять пунктов определяют качество жизни пациента. Общая сумма оценивает общее состояние и влияние его на качество жизни больных ХРПР. При исследовании зависимости концентрации ЕСР в биологических субстратах и тяжести течения ХРПР использовали только первые 10 вопросов шкалы 81МОТ-20. Подобным образом анализировали связь между системой АКТвБ у пациентов АПР и уровнем ЕСР.

Выявлена корреляционная взаимосвязь между ЕСР сыворотки крови и АЮ^. Зависимости между симптомами 5ЫОТ-20 и уровнем ЕСР в сыворотке

крови выявлено не было. Коэффициенты корреляции по Спирмену - 11=0,49. р<0,05 и Я=0,01, р>0,05, соответственно (рис. 4 а-б).

а б

Рис. 4 а-б. Взаимосвязь между уровнем ЕСР в сыворотке крови и тяжести течения шкалы 8ЫС)Т-20 по симптомам (1-10 вопросы) у больных ХРПР и АМ^ у больных АПР.

Выявлена корреляционная зависимость между уровнем ЕСР в назальном секрете и суммой баллов 8ЫОТ-20 у больных ХРПР и АЯТБЗ у больных АПР (коэффициенты корреляции по Спирмену, соответственно 11=0,33 и 11=0,39. р<0,05) (рис. 5а-б).

Рис. 5 а-б. Взаимосвязь между уровнем ЕСР в назальном секрете и тяжести течения шкалы 8ТчЮТ-20 по симптомам (1-10 вопросы) у больных ХРПР и АЯТБЗ у больных АПР.

Концентрация ЕСР как показатель эффективности терапии больных ХРПР

Больным после полипотомии носа назначали топический стероидный назальный спрей мометазона фуроат (НСМФ) по 2 впрыскивания 2 раза в день на срок от 1 до 3 месяцев. Второй визит пациентам назначали через 30 дней, а третий - через 90 дней от начала лечения.

Во время первого, второго и последнего визитов пациентам проводили анкетирование, риноскопию, оценивали клинические симптомы и иммунологические показатели крови.

В открытом клиническом исследовании НСМФ при лечении ХРПР у больных с различной степенью тяжести была проведена оценка эффективности терапии на основании мониторинга симптомов и качества жизни по шкале БЫОТ-20 в течение 3-х месяцев.

Концентрация ЕСР как показатель эффективности терапии больных ХРПР

Больным после полипотомии носа назначали топический стероидный назальный спрей мометазона фуроат (НСМФ) по 2 впрыскивания 2 раза в день на срок от 1 до 3 месяцев. Второй визит пациентам назначали через 30 дней, а третий - через 90 дней от начала лечения.

Во время первого, второго и последнего визитов пациентам проводили анкетирование, риноскопию, оценивали клинические симптомы и иммунологические показатели крови.

В открытом клиническом исследовании НСМФ при лечении ХРПР у больных с различной степенью тяжести была проведена оценка эффективности терапии на основании мониторинга симптомов и качества жизни по шкале БКОТ-20 в течение 3-х месяцев.

90 80

70

2 60

с

■3 50

о"

Сч*

40

О

" 30 20 10 о

Рис. 6. Динамика симптомов 8Ж)Т-20 у пациентов с различной тяжестью ХРПР на фоне лечения НСМФ.

Как видно из рисунка 6, наилучший результат по эффективности лечения НСМФ продемонстрировали пациенты ХРПР с легкой и средней степенями тяжести заболевания. Общий балл по 5МОТ-20 до лечения у пациентов с легкой степенью тяжести ХРПР составил 31 (23; 34) и был достоверно выше, чем через месяц от начала лечения НСМФ - 19 (12; 27) и через три месяца, соответственно - 10 (5; 16) баллов (р<0,001). У пациентов со средней степенью тяжести средний балл составил 46,5 (42; 54) и был достоверно выше, чем через месяц от начала лечения НСМФ - 26 (21; 35) и через три месяца, соответственно - 12 (9; 17) (р<0,001).

В целом, у всех пациентов ХРПР с легкой и средней степенями тяжести через месяц был отмечен положительный эффект от терапии.

Общий счет по шкале 8>ГОТ-20 до начала лечения у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХРПР средний балл составил 59* (47; 66), через месяц от начала лечения - 38**(36; 41), через три месяца - 24***(19; 30), при этом существенного различия в динамике не было (р*,**=0,003; р*,***=0.033).

Median; Box: 25%-75% Whisfcer Min-Max

средняя

I g I SNOT-20 до лечения L;.J SNOT-20 через 1 месяц I ' 1 SNOT-20 через 3 месяца

Рис. 7. Эффективность терапии на основании 81МОТ-20 в течение 3-х месяцев.

На рисунке 7 показана эффективность терапии НСМФ согласно 8ЫС)Т-20 в течение 3-х месяцев.

Таблица 2

Динамика показателей ЕСР сыворотки крови, назального секрета и эозинофилов назального секрета в различные сроки наблюдения

Сроки наблюдения ЕСР сыв.крови (мкг/л) ЕСР н.с.(мкг/л) ЭО% Р

Ме(<3]; СЬ) (гшп, шах)

До лечения 17,0 (8,1; 23,8) от 2,0 до 48,2 735 (379; 1143) от 32 до 1413 25 (21; 34) от 0 до 54 -

Через 1 месяц 12,0 (9,0; 18,0) от 2,0 до 32,0 424(198; 895) от 123 до 1102 20(9; 23) от 0 до 43 р=0,245 р=0,019 р=0,045

Через 3 месяца 8,8(7,0; 11,8) от 2,0 до 42,0 320 (187; 481) от 12 до 923 13 (9: 19) от 2 •до 32 р=0,013 р=0,011 р=0,013

Как видно из таблицы 2, у больных на фоне проводимой терапии НСМФ в различные сроки наблюдения выявлены различные уровни ЕСР в сыворотке крови (с колебаниями от 2,0 до 48,2 мкг/л), в назальном секрете (с колебаниями от 32 до 1413 мкг/л) и цитологии назального секрета (с колебаниями от 0 до

54%) до лечения. Через месяц после проводимой терапии ЕСР в сыворотке крови (с колебаниями от 2,0 до 32,0 мкг/л) достоверные отличия не выявлены (р=0,245, соответственно), а в назальном секрете ЕСР (с колебаниями от 123 до 1102 мкг/л) и в цитологии назального секрета (с колебаниями от 0 до 43%) достоверные различия выявлены (р=0,019 и р=0,045, соответственно). Через 3 месяца уровни ЕСР в сыворотке крови (с колебаниями от 2,0 до 42,0 мкг/л), ЕСР в назальном секрете (с колебаниями от 12 до 923 мкг/л) и цитологии назального секрета (с колебаниями от 2 до 32%) выявлены достоверные различия (р=0,013, р=0,011 и р=0,013, соответственно).

Таблица 3

Результаты акустической риноманометрил у пациентов ХРПР на фоне проводимой терапии до и после лечения НСМФ

Сроки исследования

До лечения

Через 3 месяца после лечения

ПР

Акустическая риноманометрия

справа

МППС

0,32 (0,26; 0,45)

0,5 (0,46; 0,57)

R=0,67; р=0,0003

ОПН

1,51 (1,39; 1,75)

1,77 (1,65; 1,95)

R=0,46; р=0,019

слева

МППС

0,43 (0,37; 0,51)

0,53 (0,46; 0,63)

R=0,51; р<0,001

ОГ1Н

1,52(1,31; 1,73)

1,73 (1,48; 1,99)

R=0,32; р=0,131

Примечание: МППС (MCA 1) - минимальная площадь поперечного сечения ОПН (VOLI) -объем полости носа '

Таблица 4

Результаты ПАРМ у больных ХРПР до и после лечения на фоне проводимой терапии НСМФ__

Сроки исследования

До лечения

Через 3 месяца после лечения

■г;р

Передняя активная риноманометрия

справа

СВП

1,99(1,48; 2,96)

1,18(0,99; 1,59)

R=0,47; р=0,021

ОП

170(122; 261)

253,5(191,5; 310,5)

R=0,47; р=0,02

слева

СВП

ОП

2,58 (1,59; 4,25) I 138 (94; 205)

1,41 (0,89; 1,78) | 211,5(155,5;

296)

R—0,15; р=0,492

R=0,22; р=0,311

гт-----1-С— -_L_^ _|_р _1__р—и,

Примечание; СВП(Я) - сопротивление воздушному потоку, ОП - объемный поток

Из данных таблиц 3-4 видно, что до иолипотомии носа у всех пациентов имелась разной степени выраженность нарушения носового дыхания.

Результаты исследований АР и ПАРМ через 3 месяца после проводимой терапии НСМФ показали, что у пациентов достоверно происходило улучшение носового дыхания. Так, показатели АР составили: для МППС справа - 0,5 (0,46; 0,57), ОПН - 1,77 (1,65; 1,95); для МППС слева - 0,53(0,46; 0,63), ОПН - 1,73 (1,48; 1,99). Показатели ПАРМ составили: справа - СВП 1,18 (0,99; 1,59), ОП 253,5 (191,5; 310,5); слева-СВП 1,41 (0,89; 1,78), ОП 211,5 (155,5; 296).

Таким образом, статистически достоверные различия показателей дыхательной функции носа у пациентов после проводимой терапии НСМФ, выявлены при акустической риноманометрии между МППС до и после лечения справа и слева (р=0,0003 и р<0,001, соответственно) и между ОПН до и после лечения справа (р=0,019, соответственно), но не выявлены слева (р=0,131, соответственно). При ПАРМ достоверные различия выявлены между СВП и ОП справа до и после лечения (р=0,021 и R=0,47; р=0,02, соответственно), но не выявлены слева СВП и ОП до и после лечения (р=0,492 и р=0,311, соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Содержание ЕСР в сыворотке крови, назальном секрете и супернатанте гомогената ткани полипа в группах АПР и ХРПР было достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Уровень ЕСР в супернатанте гомогената ткани полипа (1354 мкг/л (1199; 1765)) в 35 раз превышал его содержание (37,8 мкг/л (27,5; 190)) в супернатанте гомогената слизистой оболочки нижней носовой раковины пациентов, прооперированных по поводу искривления перегородки носа (р<0,001). Таким образом, значительное превышение нормальных значений ЕСР в назальном секрете и супернатанте гомогената ткани полипа является диагностическим маркером ХРПР и АПР на ранних этапах заболевания.

2. ЕСР выявлен достоверно в более высоких концентрациях в назальном секрете и ткани полипа по сравнению с сывороткой крови больных ХРПР и АПР. Выраженное локальное превышение ЕСР представлят собой важный патогенетический маркер местной инициации воспалительного процесса в полости носа.

3. Концентрация ЕСР в биологических субстратах имеет прямую зависимость от тяжести течения заболевания и является объективным критерием активности эозинофилыюго воспаления у больных с АПР и ХРПР, в патогенезе которых ведущую роль играет эозинофилыгое воспаление. Корреляции не было выявлено между концентрацией ЕСР в назальном секрете с уровнем ЕСР в сыворотке крови и содержанием ЭО и ЕСР назального секрета (г=0,15, г=0,28, г=-0,17 соответственно, при р>0,05).

4. На фоне терапии НСМФ в различные сроки наблюдения изменение содержания ЕСР в биологических субстратах у больных ХРПР коррелировало с динамикой клинических параметров, данных риноманометрии, ольфактометрии, транспортной функции мерцательного эпителия и распространенности полипо-зного процесса по данным КТ. Мониторинг уровня ЕСР в биологических субстратах позволяет оценить адекватность назначенного лечения и контролировать течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных аллергическим ринитом и хроническим по-липозным риносинуситом рекомендуется использование методов иммунохеми-люминесцентного и иммуноферментного анализа.

2. Целесообразно комплексное обследование пациентов для диагностики ХРПР и АПР, включая диагностический маркер ЕСР в биологических тканях организма.

3. В послеоперационном периоде необходимо обязательное назначение курса терапии топическими глюкокортикостероидами, что приводит к повышению эффективности лечения и значительному увеличению периода ремиссии полипозного риносинусита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Мустафаева Д.М., Мокроносова М.А., Яблонский С.В. Уровень эози-нофильного катионного протеина в крови, назальном секрете и ткани полипа у больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом // Вестник оториноларингологии - 2008. - №5. - Приложение. - С. 190-191.

2. Дайхес Н.А., Мокроносова М.А., Мустафаева Д.М., Протасов П.Г., Смольникова Е.В. Влияние стафилококковых и грибковых аллергенов на локальное воспаление слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом // Российская оториноларингология. -2009. - №6(43). - С. 33-40.

3. Куян Ю.С., Хамидова Д.М., Сергеев А.В., Мокроносова М.А. Эозино-фильный катионный протеин как маркер воспаления слизистой оболочки носа // Российская оториноларингология. - 2010. - Приложение №2. - С. 346-351.

4. Хамидова Д.М., Мокроносова М.А. Триггерные факторы хронического рецидивирующего полипозного риносинусита // Вестник оториноларингологии -2010. - №5. - Приложение. - С. 219-223.

5. Мустафаева Д.М., Мокроносова М.А., Протасов П.Г., Смольникова Е.В. Клннико-иммунологические фенотипы хронического полипозного ри-носннуснта // Российский ал л ер го логический журнэл. — 2010. — — С. 3-9.

6. Хамидова Д.М. Триггерные факторы хронического полипозного риносинусита // Вестник оториноларингологии - 2010. - №5. - Приложение. - С. 333-337.

7. Хамидова Д.М., Мокроносова М.А., -Яблонский С.В., Смольникова Е.В. Содержание эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови, назальном секрете и ткани полипа у пациентов с аллергическим персистирующим ринитом и хроническим полипозным риносинуситом // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России - 2011. - Т.З. - С. 286-290.

8. Хамидова Д.М., Мокроносова М.А. Эозинофильный катионный протеин в назальном секрете, сыворотке крови и ткани полипа у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и аллергическим персистирующем ринитом // Вестник оториноларингологии - 2011. - №5. - Приложение. - С. 208-209.

9. Mustaphaeva D.M., Sergeev А.А., Mokronosova М.А. Age-related peculiarities of eosinophil cationic protein levels in the serum of atopic and nonatopic patients//J Allergy Clin Immunol.-2009.-Vol. 64(90).-№ 5. - P. 391.

10. Hamidova D.M., Smolnikova E.V., Mokronosova M.A. Eosinophil cationic protein in nasal secrct, serum and polyps tissue in patient with chronic rhinosinusitis // J. 30 Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology: Abstract Book (Istanbul, Turkey, 11-15 June, 2011).- Abstract №604. -P. 128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПР - аллергический персистируюший ринит

БА - бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероид

КТ - компьютерная томография

МППС - минимальная площадь поперечного сечения

НА - непереносимость аспирина

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НСМФ - назальный спрей мометазона фуроат

ОНП - околоносовые пазухи

ОП - объемный поток

ОПН - объем полости носа

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СВП - сопротивление воздушному потоку

ХРПР - хронический рецидивирующий полипозный риносинусит

ЕСР - эозинофильный катионный протеин

^Е — иммуноглобулин Е

1Ь-5 -интерлейкин 5

РИа&аЮр®— фадиатоп

Подписано в печать:

24.05.2012

Заказ № 7401 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru