Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Энтеросорбция в комплексном лечении больных рассеянным склерозом и миастенией

РГ6 од

; О МАП 199А

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНЗДРАВМЕДПРОМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИМОВА Татьяна Тимофеевна

ЭНТЕРОСОРВЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ; И МИАСТЕНИЕЙ 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

На правах рукописи

Санкт-Петербург

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейро- хирургии

I

Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Паалова и в отделе нервно-мышечной патологии чело- века Института Общей патологии и Патологической физиологии РАМН на базе неврологического отделения Центральной клинической больницы N 3 г.Москвы.

Научные руководители - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ААСкоромец; - старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

АХСанадзе.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П.Зинченко; доктор медицинских наук,

профессор А.Ю.Макаров.

Ведущее учреждение - Российская Военно-Медицинская Академия, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится

_ 1994 года в ^ час,

на заседании специализированного Совета П.074.16.01.В Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан * ^ " 1994 года.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доктор медицинских наук,

профессор В.И.Симаненков

Общая характеристик.- работы Актуальность проблемы. Рассеянный склероз и миастения явлиюгси аутоиммунными заболеваниями, которые развиваются в молодом возрасте и характеризуются тяжелой и длительной иивалидизацией больных (Лайсек Р.П., Барчн Р.Л., 1084, Хондкариан О.В. и др., 1937, Weishenker B.G., Sibley W.A., 1992). В настоящее время комплексное лечение больным рассеянным склерозом и миастенией осуществляется с использованием оперативных вмешательств (тимэктомия, спленэктомия), терапии глюкокортикоидными препаратами, иммунодепрессантами, а также плазмафереза и гемосорбции. Использование этих методов вызывал временную стабилизацию патологического процесса у 80 % больных миастенией и у 60 % больных рассеянным склерозом (Гехт Б.М, Ильина Н.И, 1982, Гехт Б.М. и др., 1990, Завалишин И.А. и др., 1987, Лобзин B.C. и др., 1937, 1988, All S.M. et at.. 1992, Fornadi L. et al., 1991, Wakata N. et al„ 1992). Несмотря на это, ёолмыая группа пациентов остается в тяжелом состоянии, требующем использования высоких доз глкжокортикоидных препаратов и иммуносупрессантов, которые в ряде случаев не дают положительного эффекта. Повторное применение курсов плазмафереза и гемосо, Зции сопряжено со сложностью их проведения, дороговизной данных методов и вероятностью возможных осложнений (Маршания З.С., Санадзе А.Г., 1986, 1987, Cornelio F. et а!., 1987, Evoli A. et а)., 1992, O'Reilly S. et al„ 1992). Отсутствие методов лечения, способных предотвратить повторные обострения и прогрессирование заболеваний, делает весьма актуальным поиск новых средств лечения рассеянного склероза и миастении. В этой связи примеме: " j энтеросорбции может рассматриваться как логическое продолжение комплексного лечения аутоиммунных заболеваний нейромоторного аппарата.

Цши15адауи-иссяедсааниа. Целью настоящей работы является определение места энтеросорбции в комплексном лечении больных рассеянным склерозом и миастенией, Изучение динамики изменений показателей, определяющих состояние нервно-мышечной передачи и проводящей функции волокон периферических нервов в различные ф, m

ар. 4

применения эн геросорОем га. Для достижения поставленной цели необходимо было решить ряд задач:

1. Изучигь динамику изменений неврологического ст<пуса у больных рассеянным склерозом и миастенией на фоне энтеросорбции,

2. Оценить изменение электрофизиологических показа1елей; мервно-мышечной передачи у больных миастенией, скорости распространения возбуждения по периферическим нервам, терминальной, резидуальной латенции у больных рассеянным склерозом при терапии энтеросорбен гом.

3. Определить динамику изменений биохимических, иммунологических показателей крови а процесс* энтеросорбции.

4. Сопоставить достоверность изменений неврологического статуса у больных рассеянным склерозом и миастенией с данными электромиографического исследования, иммунологических и биохимических показателей.

5. Разработать оптимальную схему приема энтеросорбента и определить ее место в комплексной терапии больных рассеянным склерозом и миастенией.

Научная новизна. Впервые прослежена динамика изменений клинических и электрофизиологических показателей на фоне курсового применения энтеросорбции и отмечена высокая эффективность этого метода у больных рассеянным склерозом и миастенией. Впервые изучено влияние однократного введения энтеросорбента ваулена, а также приема его в различных сочетаниях с антихолинэстеразными препаратами на состояние нервно-мышечной передачи у больных миастенией по данным клинического и электромиографического исследования. Показано, что энтеросорбция может с успехом применяться а дебюте заболеваний, при экзацербации миастении и рассеянного склероза, на фоне длительного приема глюкокортикоидных и иммуносупрессорных препаратов, особенно с наличием выраженных побочных эффектов, для подготовки больных миастенией к тимэктомии, в случаях проявления холинергической интоксикации.

Практическая-аианимеспг. Определено место энтеросорбции в комплексном лечении рассеянного склероза и миастении: наиболее целесообразным является применение этого метода терапии в дебюте заболеваний, а периоды экзацербации, как вариант лечения, дополнительный к базовой терапии, в лечении состояний, при которых увеличение дозы глкжокортикондных и иммуносупрессорных препаратов невозможно, особенно в случаях осложнений последних. Энтеросорбция также показан а при подготовке больных миастенией к тимэктомии, в случаях проявления холинергической интоксикации. В результате проведенных исследований было установлено, что энтеросорбция приводит к улучшению состояния больных рассеянным склерозом; это сопровождается коррекцией двигательных, чувствительных и координатор- ных нарушений, у больных миастенией приводит к уменьшению патологической мышечной утомляемости и нарастанию силы, к положительной динамике электрофизиологических показателей.

Однократное введение сорбента на фоне 12-часовой отмены антихолинэстеразных препаратов приводит к улучшению состояния больных миастенией в течение четырех часоа. При одномоментном приеме энтеросорбента и антихолинэстеразного препарата наблюдается снижение эффективности последнего, вероятно, за счет частичного поглощения антихолинэстеразного препарата сорбентом. Более выраженный клинический эффект отмечается при введении антихолинэстеразного препарата через 2 часа после приема сорбента (на фоне максимального действия энтзросорбента).

Разработана схема оптимального 3-разового введения сорбента с учетом приема пищи и лекарственных препаратов.

Положения, вьшосимыела лэщи1у.„ 1. Клиническое улучшение неврологического статуса на фоне энтеросорбции сопровождается .у больных рассеянным склерозом коорекцией двигательных, чувствительных и координаторных нарушений, у больных миастенией уменьшением патологической мышечной утомляемости и нарастанием силы.

2. Эитеросорбция вызывает уменьшение выраженности нарушений нервно-мышечной передачи у больных миастенией и улучшение электрофизиологических показателей периферических волокон двигательных нервов (скорости распространения возбуждения, терминальной, резидуальной латенции) у больных рассеянным склерозом.

3. В процессе курсового лечения энтеросорбентом пациентов с миастенией выявлены различные варианты изменения электрофизиологических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи по соотношению исходной амплитуды М-ответа и декремента при стимуляции с частотой 3 имл/с.

4. При проведении« фармакологической пробы однократное введение сорбента приводит к кратковременному улучшению состояния больных миастенией. Одномоментный прием знтеросорбента ио антихолинэстеразного препарата приводит к уменьшению эффективности последнего, вероятно, за счет частичного поглощения антихолинзстеразно! о препарата сорбентом. Более выраженный клинический эффект отмечается при введении антихолинэстеразного препарата через 2 часа после приема знтеросорбента (на фоне максимального действия сорбента).

Вдедрение^езульхаюв_им:ледевдиия_а_пракхику. Методика применения знтеросорбента и способы клинического и электрофизиологического контроля эффективности лечения внедрены в практику клиники нервных болезней и нейрохирургии СПМИ им. акад. И.П.1?авлова; центральной клинической больнице N 3 г.Москвы; миастеническом центре Института общей патологии и патологической физиологии РАМН, г.Москва; центральной районной больнице г.Тихвина.

Апробация, работы. Материалы диссертации доложены на кафедр? нервных болезней и нейрохирургии СПМИ им. акад. И.П.Павлова (1992-1993 г.г.); в отделе нервно-мышечной патологии человека Института общей патологии и патологической физиологии РАМН, г.Москва (1991, 1992-1993 г.г.); Всероссийском съезде невропатологов 1990 г., г.Иваново.

Получено положительное решение от 28.05.92 г. по заявке N 4954404 от 2Р.Р6.91 т. на изобретете "Способ лечения рассеянного склероза".

Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ.

Объем__и^-сгруктура работы. Диссертация изложена на 17В

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 156 отечественных и 184 зарубежных источников.

клиники и кафедры нервных болезней и нейрохирургии СПМИ им. акад. И.П.Павлова и в отделе нервно-мышечной патологии человека Института Общей патологии и Патологической физиологии РАМН на базе неврологического отделения центральной клинической больницы N 3 города Москвы. Всего обследовано 8Ь пациентов, из них €2 больных рассеянным склерозом и 26 миастенией. Из общего количества пациентов мужчины составили 27 % (24 человека), женщины 73 % (64 человека). Средний возраст обследуемых был 32,7+1,1 года. Среди женщин наибольшее число наблюдений приходилось на возраст от 12 до 30 лет - 26,1 % (23 человека), от 31 до 40 лет - 29,6 % (26 человек) и для мужчин также на возраст до 30 лет - 13,6 % (12 человек), от 31 до 40 лет - 8,0 % (7 человек). 32 пациента (36,4 %) имели длительность заболевания до 3 лет, 32 - от 3 до 10 лет, 24 (27,2 %) - свыше 10 лет. Среди 26 больных миастенией у 88 % была генерализованная форма с различной степенью выраженности вовлечения мимической, глазодвигательной, бульварной, туловищной и дыхательной мускулатуры. Больные распределялись по степеням тяжести (Лобзин B.C. и др., 1985): с тяжелой миастений - 34 %, средней - 42 % и легкой - 24 %. Больные тяжелой и средней степени тяжести были представлены генерализованной формой миастении. Группа больных миастенией легкой степени тяжести состояла в равной степени из больных генерализованной и глазной формой (12 %). Больные

Содержание работы

Работа проводилась на базе

распределялись также по признаку наличия {62 %) или отсутствия вилочковой железы (38 %) на фоне терапии глюкокортикоидамн (у 16 пациентов). Клиническая характеристика больных миастенией осуществлялась путем количественной оценки пяти мышечных групп по 6-балльной шкале. Помимо оценки каждой мышечной группы, суммировали показатели всех систем и таким образом получали общую характеристику силы. 62 больных рассеянным склерозом были разделены на три группы с учетом основных клинических форм (цереброспинальная - 95 %, спинальная - 2 %, церебральная - 3 %). Ремитгирующий тип течения рассеянного склероза был у 81 % больных, прогредиентный у 8 %, и дебют - у 11 % обследуемых. Больные распределялись по степеням тяжести (Завалишин И.А. и др., 1987): 1-я степень - 8 %, 2-я - 63 %, 3-я -19 %, 4-я - 10 %. Детально обследовали неврологический статус больфгх рассеянным склерозом и количественно оценивали его (в баллах) по шкале J.Sipe и соавт. (1984).

Электромиографическое исследование проводилось на электромиографах NEUROPACK-2 (Япония) и MG-440 (MEDICOR, Венгрия). Состояние нервно-мышечной передачи тестировали с помощью методики стимуляционной электромиографии (Гехт Б.М., 1990), Пробы проводили в m. deltoideus и т. abductor digiti minimi. Клинические и электрофизиологические показатели у всех обследуемых больных миастенией регистрировались в стандартное время на фоне не менее чем 12-часовой отмены' АХЭ препаратов. Электрофизиологические исследования проводились у 23 больных рассеянным склерозом методом измерения скорости распространения возбуждения (СРВ) по дистальному участку (запястье-локоть) двигательных волокон периферических нервов - п. ulrtaris sin. et dex., п. peroneus sin. et dex., n. tibialis sin. et dex. по стандартной методике (Ludin H.P., 1980),

Всем больным миастенией и рассеянным склерозом до и после лечения делали клинический анализ крови, в плазме определяли холестерин, билирубин, обший. белок, глюкозу. Из иммунологических показателей определяли относительное содержание Т- и B-лимфоцитов в тестах Е- и

М-розетообразоваиия, функциональную активность нейтрофилов в тестах фагоцитоза частиц латекса с помощью микрометодов (Тотолян A.A. и др., 1987), в сыворотке определяли титр С-фракции комплемента, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), содержание иммуноглобулинов (Ig) А, М, G (Тотолян A.A. и др., 1990). Больные рассеянным склерозом и миастенией принимали волокнистый углеродный энтеросорбент ваулен в дозе 60 мг на 1 кг массы тела три раза в день в течение 20 дней, через два часа после еды и приема препаратов и за два часа до очередного приема пищи. Побочных явлений при применении знтеросорбента ваулена отмечено не было, что совпадает с данными литературы (Беляков H.A., 1989, 1991, Секун Ю.М. и др., 1986). Лечение энтеросорбцией больных миастенией проводилось на фоне базовой терапии препаратами калия, АХЭ, преднизолона. Больные рассеянным склерозом принимали сосудистые средства и витамины.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием ЭВМ IBM PC/AT и стандартных пакетов прикладного статистического анализа {Statgraphics v.3.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами проведен анализ эффективности применения знтеросорбента ваулена у 62 больных рассеянным склерозом и у 26 больных миастенией. После курса терапии вауленом ни у одного пациента тяжесть состояния не наросла, у 19 человек (31 %) осталась прежней и у 43 (69 %) -уменьшилась (р<0,005). При количественной оценке динамики неврологического статуса (J.Sipe et at., 1934) у больных рассеянным склерозом курс лечения, включавший прием знтеросорбента ваулена в течение 3 недель в дозе 60 мг/кг массы тела больного, приводил к статистически достоверному (р<0,05) нарастанию мышечной силы у больных с цереброспинальной формой в среднем на 25 % (с ¡6,0+1,0 до 24,74-1,1 балла), причем сила в руках восстановилась до нормы у 30 % больных (в 2

случаях - практически не изменилась), а в ногах - у 21 % больных (а 1 случае динамики не было), исходно имевших снижение силы в конечностях.

У половины больных цереброспинальной формой рассеянного склероза имелись нарушения высших мозговых функций; после курса энтеросорбции в 70 % случаев наблюдалось полное восстановление функций, в 15 % -значительной улучшение, в 15 % - без динамики, и в среднем увеличилась с 7,9+0,3 до 9,4+0,2 балла. При суммарной оценке функции черепных нервов наблюдалось статистически достоверное улучшение (р<0,05), в 14 % случаев - до нормы (26 баллов), а в среднем с 17,1+0,3 до 22,3+0,4 балла. После курса энтеросорбции суммарная оценка двигательной функции возросла в среднем на 8 баллов (до 24,7+0,1 балла), у 11 больных до нормы (32 балла). Сила в руках в среднем увеличилась до 4,6+0,1 балла и у 18 пациентов до нормы в 5 баллов, в 2 случаях существен* «е изменилась. Сила в ногах наросла в среднем до 3,7+0,2 балла и у 13 больных до нормы в 5 баллов; в одном случае динамики не было. В результате проведенного лечения суммарная оценка критериев всех видов чувствительных нарушений в среднем увеличилась с 7,6+0,5 до 10,7+0,2 балла, причем у 15 % больных до нормы (12 баллов). Улучшение до нормы наблюдалось: на руках - у 39 % пациентов, на ногах - у 22 %. После курсового приема энтеросорбента суммарная оценка функции мозжечка увеличилась в среднем на 7 баллов (до 14,6+0,5 баллов), а у 7 больных до нормы (20 баллов). В верхних и нижних конечностях она составила 3,6+0,1 балла в каждой и в 18 случаях возросла до нормы в 5 баллов в каждой руке и ноге. Показатели функции мочевого пузыря, кишечника, половой сферы исходно у 27 пациентов в среднем составляли -2,7+0,4 балла, причем в 19 случаях были умеренные нарушения и у одного больного резко выраженные. После лечения энтеросорбцией эти показатели выросли до -1,0+0,2 балла, у 7 пациентов до нормы (0 баллов) и в одном случае динамики не было (рис. 1), Суммарная оценка всех показателей по шкале .^¡ре и соавт. (1584) неврологического статуса статистически достоверно нарастала с 53,3+2,2 до 80,7+1,6 балда (р<0,01). У больных рассеянным с*лерак>м независимо от формы и типа течения заболевания наблюдалась

CTpi |Г

30

z 20 15 10

5

О

3 < 5 «

Рис, 1. Динамика-неврологического статцса ц Сольных церебральной формой рассеянного склероза (по шкале ] .Sipe, 1984).

I - высшие мозговые функции, 2 - чувствительность, 3 - двигательные функции, 4 - черепные нервы, 5 - мозвечковые функции, 6 - мочевыде-лительная система. Без штриховки - до лечения, штриховка - после лечения.

положительная динамика всех показателей клинических проявлений. У больных с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза количественная характеристика неврологического статуса статистически достоверно возрастала с 52,6+2,4 балла до 80,2+1,6 балла (р<0,01). Суммарная оценка неврологического статуса у больных с прогредиентным типом течения статистически достоверно увеличивалась в среднем с 45,0+4,6 до 73,2+4,5 балла (р<0,01). У больных с дебютом рассеянного склероза состояние неврологического статуса достоверно улучшалось (с 76,7+4,4 балла до 95,4+0,8 балла, р<0,01). Улучшение клинического статуса не зависело от типа течения заболевания, предшествующей терапии глюкокортикоидными препаратами, иммуномодуляторами, а также гемосорбцией и плазмаферезом (р<0,05). Отмечена обратная зависимость между длительностью заболевания и выраженностью нарушения выфиих мозговых функций, остроты зрения, двигательных, чувствительных и тазовых расстройств (р<0,05), причем ■ наибольшие изменения были выявлены в двигательной и координаторной системах. Выявлена обратная корреляция между длительностью заболевания и эффективностью проведенного лечения (р<0,05).

Курсовой прием знтеросорбента ваулена приводил к улучшению проводящей функции двигательных волокон периферических нервов. Так, снижение амплитуды М-ответа (АМ) до лечения наблюдалось у 11 из 22 обследованных больных (50 %), а после курса энтеросорбции всего у 3 пациентов (14 %).'Скорость распространения возбуждения была снижена до лечения у 7 пациентов (32 %}, а после - у 2 больных (9 %).

Выраженное клиническое улучшение под влиянием лечения вауленом наблюдалось у 24 из 26 (92 %) больных миастенией. Было выявлено нарастание силы со всех мышечных группах при суммарной оценке по 6-балльной шкала. Прирост силы мышц у различных больных колебался от 1 до 7 баллов о зависимости от степени исходного клинического вовлечения, причем наибольший прирост силы - на 6-7 баллов - наблюдался у 23 % больных, на 4-5 баллов. - у 43 %, на 2-3 балла - у 35 %. В ряде случаев прирост силы мышц на 1-2 балла был связан с

минимальными исходными нарушениями. Сопоставление выраженности двигательных нарушений в различных мышцах у больных тяжелой и легкой формы миастении не выявило достоверных различий а величине прироста силы глазодвигательных, бульварных и туловищных мышц. Вместе с тем, сам прирост силы в каждой отдельной мышечной группе был статистически достоверным (рис.2; р<0,05).

На фоне, курса знтеросорбции все пациенты отмечали, что АХЭ препараты начинали действовать быстрее и эффект от приема продолжался дольше в среднем на 1 час. У 11 больных доза АХЭ препаратов была уменьшена в два раза, причем 5 пациентов в процессе и после курса лечения смогли обходиться без их приема на весь период пребывания в клинике.

Таким образом, применение ваулена было достаточно эффективным у больных с различной степенью выраженности двигательных нарушений миастенического типа: после курса терапии вауленом ни у одного пациента тяжесть состояния не наросла (рис. 3, 4; р<0,01). Анализ результатов исследования состояния нервно-мышечной передачи до и после курса знтеросорбции позволил выделить несколько вариантов динамики, с различрммм соотношениями АМ и декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с. Сопоставление выраженности клинического эффекта с результатами тестирования нервно-мышечной передачи выявило, что максимальное клиническое улучшение сопровождалось увеличением АМ и снижением величины декремента; менее выраженное улучшение сочеталось с увеличением АМ к декремента при стимуляции частотой 3 имп/с, а также с увеличением АМ при неизменном декременте. Отсутствие клинического эффекта соответствовало неизменной величине АМ и декремента, снижению АМ при увеличении декремента.

Самостоятельный интерес представлял вопрос о влиянии предшествующей патогенетической терапии на результаты курсового лечения знтеросорбцией. Анализировалось влияние предшествующей тимзктомии, а также терапии глюкокортнноидгми.

Рис, 2. Влияние курсового приема знтеросорбента ваулена на ввраяенность двигатеяышх нарушений у больнык тывелой (а, Ь> и легкой <с.<1) формой миастении в различных ыыиечиык группах: 1 - глазодвигательные, 2 - мимические, 3 - бцльбарние, 4 - гровицные, 5 - дыхательные.

а, с - до лечения, Ь, й - после лечения,

Рис. 3. Динамика суммарной оценки двигательных Функций (1), количества АХЗ препаратов С2), исходной амплитуды Й-огвета (3) и анплитуды И-ответа в период ПАО (4) у больных тяжёлой (а, Ь) и легкой (с, с1) формой миастении.

а, с - до лечения, Ь, (3 - после' лечения.

ш

ь

К

Рис. 4, Динамика исходного деиреиента (1) и декремента в период ПАИ (2) у больных тянелой Са, Ь) и легкой С с, (1) формой миастении, а, с - до лечения, Ь, <1 - после лечения.

ар. 16

Обращает внимание то обстоятельство, чга у пациентов с проведенной 1имэктомией при достоверном снижении дозы АХЭ препаратов, нарастании силы, в том числе и в мышцах туловища, отмечается отсутствие изменений величины декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с, тогда как у больных с наличием вилочковой железы клиническое улучшение сопровождалось снижением декремента. В то же время в обеих группах больных отмечалось достоверное нарастание исходной АМ ответа, увеличение максимальной АМ в период ПАО. Таким образом, клиническое улучшение, выявляемое в обеих группах пациентов, сопровождалось, по всей вероятности, активацией различных механизмов, отражающих состояние нервно-мышечной передачи (НМП). Повышение фактора ■ надежности, определяемого по уменьшению величины декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с, в первой группе больных и повышение фактора "разблокированности" нерано-мышечных соединений (НМС), приводящих к нарастанию АМ ответа во второй группе обследованных.

Аналогичные изменения были обнаружены у больных с предшествующей глюкокортикоидной терапией. Наблюдаемое нарастание силы а обеих группах обследованных больных позволило снизить дозу АХЭ препаратов и сопровождалось достоверным увеличением исходной АМ ответа и максимальной АМ в период ПАО в обеих группах пациентов, а декремент в ПАИ уменьшался. Обращает внимание отсутствие изменений величины декремента у больных, получавших преднизолон. Анализ выявленных результатов позволяет считать, что лечение знтеросорбеитом у пациентов независимо от приема преднизолона приводило к активации тех же механизмов, отражающих повышение фактора надежности НМП и фактора разблокированности НМС.

Таким образом, улучшение состояния у этих пациентов сопровождалось включением фактора разблокированности, проявляющегося увеличением исходной АМ ответа и максимальной АМ в период ПАО. В то время, как повышения фактора надежности НМП, определяемого величиной декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с, отмечено не было. Полученные данные могут указывать, что в наиболее тяжелой группе

больных миастенией улучшение состояния обусловлено включением новых, исходно заблокированных НМС, которые вследствие своей функциональной неполноценности не могут обеспечить повышение фактора надежности НМП.

Следует отметить, что эффективность курса энтеросорбции у большинства больных миастенией оценивалась на фоне базовой терапии, включавшей в себя прием глюкокортикоидных, АХЭ препаратов и калия. В этой связи для уточнения механизмов влияния энтеросорбции была проведена фармакологическая проба: оценен однократный прием ваулена в дозе 60 мг на 1 кг массы тела больного на фоне по меньшей мере 12-часовой отмены АХЭ препаратов. Сопоставлялись изменения клинических и электрофизиологических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, в m. abductor digiti minimi у пациентов после введения адекватной дозы АХЭ препарата, после приема знтеросорбента, при одномоментном' приеме АХЭ препарата и сорбента и введения АХЭ препарата на фоне максимального действия сорбента. Соответственно тяжести состояния все исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 - имевшие наибольшее снижение силы во всех мышечных группах и в тестируемой мышце, с наибольшей величиной декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с - более -30 %. 2 - имевшие менее выраженное снижение силы во всех мышечных группах и в тестируемой мышце, с величиной декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с до -15 %.

Полученные данные показали, что при всех вариантах введения АХЭ препарата и сорбента в обеих группах больных отмечался достоверный прирост силы глазодвигательных, мимических, бульбарных и туловищных мышц (р<0,05), причем максимальный клинический эффект наблюдался при приеме АХЭ препарате на фоне максимального действия сорбента, а менее выраженный при их одновременном введении. Анализ полученных результатов, основанный на проведении фармакологических тестов с введением АХЭ препарата и сорбента, показал, что введение АХЭ препарата приводит а большинстве случаев к снижению декремента при

стимуляции с частотой 3 ммп/с и увеличению минимальной АМ ответа в период ПАИ, то есть улучшает фактор надежности нервно-мышечной передачи.

Прием сорбента ваулена в большинстве случаев сопровождался увеличением исходной и максимальной АМ ответа в период ПАО, без существенного изменения декремента и минимальной АМ ответа в период ПАИ, то есть оказывал разблокирующий эффект. Одномоментный прием препаратов приводил к взаимоподавляющему действию, возможно, обусловленному частичным поглощением АХЭ препарата сорбентом. При введении АХЭ препарата на фоне максимального действия сорбента наблюдалось увеличение исходной АМ ответа, максимальной в период ПТО, минимальной в период ПТИ, и уменьшение декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с. Изменение этих показателей, по-видимому, обусловлено активацией механизма восстановления исходно заблокированных мышечных волокон и увеличением фактора надежности нервно-мышечной передачи.

При изучении в динамике биохимических и иммунологических показателей при лечении энтеросорбцией у больных миастенией и рассеянным склерозом имелась четкая тенденция к нормализации большинства исследованных показателей (1дА, 1дМ, 1дЭ, ЦИК, комплемент). У 2 больных миастенией, страдавших стероидным диабетом на фоне длительного приема глюкокортикоидных препаратов, наблюдалось снижение уровня сахара крови до нормальных цифр при продолжении сахароснижающей терапии.

В этой связи нами предложен новый патогенетический способ лечения больных рассеянным склерозом и миастенией путем приема углеродного сорбента ваулена в дозе 60 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день с 2-часовым промежутком до и после приема пищи и лекарственных препаратов в течение 3 недель.

Данный способ не дает никаких осложнений, чрезвычайно прост в употреблении, позволяет повысить эффективность комплексной терапии больных рассеянным склерозом и миастенией, а также быстро купировать обострение заболеваний. Улучшение состояния пациентов отмечалось через

2-3 часа после приема однократной дозы энтеросорбента ваулена, стойкий клинический эффект наступал на 3-4-й день приема лекарственного препарата и нарастал в течение всего курса, достигая максимального эффекта к концу лечения.

В соответствии с принятой поэтапной патогенетической схемой Лечения рассеянного склероза и миастении, энтеросорбция может с успехом применяться:

1) в дебюте заболеваний;

2) в периоды экзацербаций, как дополнительный вариант лечения к базовой терапии;

3) на фоне длительного приема глюкокортикоидных препаратов и иммуносупрессантов, особенно при наличии выраженных побочных эффектов;

4). в период подготовки относительно легких больных миастенией к оперативному лечению {тимзктомии};

5) в лечении миастенических и холинергических кризов.

Таким образом, определено место знтеросорбции в комплексном лечении рассеянного склероза и миастении.

ВЫВОДЫ .

1. Энтеросорбция приводит к улучшению состояния больных рассеянным склерозом, что сопровождается коррекцией двигательных, чувствительных и коорданаторных нарушений, у больных миастенией к уменьшению патологической мышечной утомляемости и нарастанию силы.

2. Изучение динамики электрофизилогических показателей состояния нервно-мышечной передачи после ./рсового приема энтеросорбента выявило уменьшение выраженности ее нарушений у 65 % больных миастенией. Скорость распространения возбуждения по дистальным участкам двигательных волокон периферических нервов увеличилась после курса знтеросорбции у 75 % больных рассеянным склерозом (из числа исходно, имевших эти нарушения).

3. Солосшиление клинических н электрофизиологических показателей позволило выявить, что у больных миастенией по мере коррекции двигательных расстройств уменьшается выраженность изменений нервно-мышечной передачи. У больных рассеянным склерозом положительная динамика двигательных и чувствительных нарушений сочетается с нормализацией скорости распространения возбуждения по периферическим нервам, терминальной и резидуальной латенций. Корреляции между клиническими, биохимическими и иммунологическими показателями выявлено не было.

4. По результатам фармакологической- пробы, однократное введение сорбента на фоне 12-часовой отмены антихолинэстеразных препаратов приводит к улучшению состояния больных миастенией в течение четырех часов. При одномоментном приеме энтеросорбента и антихолинзстеразного препарата наблюдается снижение эффективности последнего, вероятно, за счет частичного поглощения антихолинзстеразного препарата сорбентом. Более выраженный клинический эффект отмечается при введении антихолинзстеразного препарата через 2 часа после приема сорбента (на фоне максимального действия энтеросорбента).

5. Однократное введение энтеросорбента у больных миастенией приводит к увеличению исходной и максимальной амплитуды М-ответа в период постактивационного облегчения без существенного изменения декремента и минимальной амплитуды М-ответа в период постактивационного истощения, оказывая тем самым разблокирующий эффект. Применение антихолинэстеразных препаратов на фоне максимального действия сорбента сопровождается увеличением исходной амплитуды М-ответа, максимальной амплитуды М-ответа а период постактивационного облегчения, минимальной амплитуды М-ответа в период постактивационного истощения и сочетается с уменьшением декремента при стимуляции с частотой 3 имп/с, что обусловлено восстановлением исходно заблокированных мышечных волокон и улучшением фактора надежности нервно-мышечной передачи.

6. Определено место энтеросорбцми в комплексном лечении

рассеянного склероза и миастении: наиболее целесообразным является применение этого метода терапии в дебюте заболеваний, в периоды экзацербации, как вариант лечения, дополнительный к базовой терапии, при терапии состояний, при которых увеличение дозы глюкокортикоидных и иммуносупрессорных препаратов невозможно, особенно в случаях осложнений при их длительном приема. Энтеросорбция также показана при подготовке больных миастенией к тимзктомии, в случаях проявления холинергической интоксикации.

Разработана схема оптимального 3-разового введения сорбента с учетом приема пищи и лекарственных препаратов.

рассеянным склерозом и миастенией целесообразно включать прием углеродного сорбента ваулена в доза 60 иг на 1 кг массы тела 3 раза в день с 2-часовым промежутком до и посла приема пищи и лекарственных препаратов.

Рекомендуется использовать метод лечения энтеросэрбцией в дебюте рассеянного склероза и миастении, а также в периоды экзацербации этих заболеваний как вариант лечения, дополнительный к базовой терапии.

Терапию энтеросорбцией целесообразно применять для лечения состояний, при которых увеличение дозы глюкокортикоидных и иммуносупрессорных препаратов невозможно, особенно в случаях осложнений последних.

В комплексное лечение больных

Энтеросорбция показана при подготовке больных миастенией к тимэктомии, в случаях проявления холинергической интоксикации.

Список работ, опубликованных по.теме. диссертации

1. "К вопросу о лечении демиелинизирующих заболеваний нервной системы" (совместно с И.М.Барбас, А.А.Морозовой, А.А.Скоромцом, И.ГЛроценко) // VI Всероссийский съезд невропатологов; Тез. докл. - М., 1990. - С.165-166.

2. "Сравнительная оценка Некоторых методов лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы по электрофизиологическим показателям (совместно с Т.В.Амелиной, Л.А.Коренко, И.Г.Козловой) //Научно-техническое творчество молодежи - практическому здравоохранению: Сб. нгучных трудсв. - Л., 1990. - С.142-143.

3. "Энтеросорбция в комплексном лечении больных рассеянным склерозом" (совместно с И.М.Барбас, И.Н.Ермоленко, Д.И.Дозорцевым, И.Г.Козловой, Л.А.Коренко, А.А.Морозовой, А.А.Скоромцом, Н.А.ТотОпян) // Клин. мед. - 1991. - N 2. - С.303-306.

4. "Эфферентные методы лечения ликворной гипертензии при рассеянном склерозе" (совместно с А.А.Скоромцом, И.Н.Ермоленко, И.М.Барбас, Д.И.Дозорцевым, И.Г.Козловой, Л.А.Коренко, А.А.Морозовой, Н.А.Тотолян) // Журн. невропатол. и психиатр. - 1991. - Т.91, вып.2. -С.23-26. ;

5. "Способ лечения рассеянного склероза" - заявка на изобретение N 4954404 от 28.06.91 г., положительное решение от 28.05.92 г. Авторы: А.А.Скоромец, И.М.Барбас, А.А,Морозова, Т.Т.Климова, Л.А.Коренко.

6. "Возможности применения энтеросорбции в лечении миастении" (совместно с А,Г.Санадзе, А.А.Скоромцом, О.В.Хлюстовой) // Журн. невропатол. и психиатр. - 1991. - Т.91, N Э. - С.25-27.

7. "Динамика иммунологических и электрофизиологических показателей при лечении рассеянного склероза в стадии обострения методами сорбционной детоксикации" (совместно с И.М.Барбас, Л.А.Коренко, А-А.Морозоаой, А.А.Скоромцом, Н.А.Тотолян) / Актуальные проблемы клинической неврологии // Л.: Ленинградское научное общества невропатологов, 1991. - С.13-22.