Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы

На правах рукописи

ии^473 Ю4

Незнамов Олег Дмитриевич

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

1 2 !!!3!-] Ж

Л

14

003473104

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григоренко Александр Петрович кандидат медицинских наук Ермоленко Сергей Викторович

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов (РУДН)

диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394 ООО, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « »_2009 г.

Защита состоится

2009 г. в «_» часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В настоящее время панкреонекроз остается одним из наиболее социально значимых заболеваний в структуре ургентной патологии (Гостищев В.К., 2005). Актуальность проблемы панкреонекроза обусловлена присущими ему высокими показателями распространенности и летальности среди населения (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003). Контингент больных с этим заболеванием по жизненным показаниям нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного стационара (Сумин С.А., 2005). При этом панкреонекроз характеризуется длительными сроками госпитализации, необходимостью применения интенсивных лечебно-диагностических мероприятий, высоким уровнем осложнений, а также значительным процентом инвалидизации в случае выздоровления. Также необходимо отметить, что до настоящего времени данное заболевание является одной из основных причин летальных исходов у пациентов реанимационного профиля (Костюченко А.Л., 2000).

Развитие некротических форм острого панкреатита инициирует ряд взаимосвязанных и отягощающих друг друга патологических процессов, являющихся причиной летальных исходов: генерализованного повреждения клеточных мембран, эндогенной интоксикации, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляторного кровотока, коагулопатии, тканевой гипоксии и вторичных органных повреждений (Сумин С.А., 2005). При этом одним из наиболее значимых факторов танатогенеза является прогрессирующая нутритивная недостаточность (Лейдерман И.Н., 2004). Лежащая в ее основе несостоятельность ферментативной функции поджелудочной железы детерминирует нарушения всасывания, биотрансформации и потребления клетками естественных нутриентов (Хорошилов И.Е., 2000). Индуцированные таким образом нарушения трофологического статуса являются следствием тяжелой белково-энергетической недостаточности и взаимосвязанных с ней генерализованных дистрофических изменений тканей и органов. Данные изменения приводят к формированию полиорганной дисфункции, что также повышает уровень летальных исходов (Лейдерман И.Н., 2004). Таким образом, нутритивная недостаточность в значительной степени ухудшает прогноз и течение заболевания даже в условиях традиционного лечения панкреонекроза (Губергриц Н.Б., 2000).

Эффективность лечения некротических форм острого панкреатита в наибольшей степени зависит от патогенетической обоснованности и полноценности мероприятий интенсивной терапии (Костюченко А.Л., 2000; Сумин С.А., 2005). На современном этапе развития медицинской науки разработаны и успешно внедрены в клиническую практику хирургические методы лечения, а также комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия некротических форм острого панкреатита. Однако, внимания

коррекции сопутствующих трофологических нарушений при панкреонекрозе уделяется недостаточно. Несмотря на широкое применение программ специализированного энтерального и парентерального питания для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, проблема нутритивной поддержки, адаптированной для больных с панкреонекрозом, до настоящего времени проработана недостаточно глубоко. Таким образом, разработка и оптимизация нутриционной терапии при панкреонекрозе представляется принципиальным фактором повышения эффективности комплексного лечения тяжелых поражений поджелудочной железы.

Цель исследования

Повышение эффективности интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита на основе оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить вклад нутритивной недостаточности в формирование тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита и компенсаторные возможности оптимизированной нутриционной терапии.

2. Проанализировать степень тяжести и эффективность лечения деструктивных форм панкреатита на основе оценки функциональной недостаточности поджелудочной железы, цитолитического синдрома и эндогенной интоксикации (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).

3. Произвести оценку клинических проявлений, прогноза и течения деструктивных форм панкреатита (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенеза тяжелых поражений поджелудочной железы.

2. Установлены пути повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

3. Разработана программа оптимизированной нутритивной поддержки в качестве базисного компонента интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита.

Научная новизна:

1. Произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенеза тяжелых поражений поджелудочной железы.

2. Установлены пути повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

3. Разработана программа оптимизированной нутритивной поддержки в качестве базисного компонента интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита.

Практическая значимость работы

1. Разработанная методика нутритивной поддержки существенным образом повышает возможности традиционной интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита, поскольку обладает положительным воздействием на ключевые звенья патогенеза при отсутствии негативных побочных эффектов.

2. Методика оптимизированной нутриционной терапии обладает высоким уровнем эффективности, технологически проста и доступна в экономическом отношении.

3. Оптимизированная нутриционная поддержка в интенсивной терапии тяжелых поражений поджелудочной железы значительно улучшает клинические и лабораторные показатели степени тяжести заболевания, снижает уровень летальности и длительность пребывания пациентов в реанимационном стационаре.

Реализация результатов работы

Полученные результаты проведенных исследований использованы в работе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий - Незнамов О.Д.) МУЗ ГКБ №1 (СМП) (главный врач - Зимарин Г.И.), а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий - профессор Лаврентьев A.A.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - профессор Есауленко И.Э.). Составлены методические рекомендации для врачей «Нутритивная поддержка в интенсивной терапии».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Ассоциации врачей анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа 2005-2007 гг., врачебных конференциях МУЗ ГКБ №1 (СМП) 2005-2007 гг., Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2007 г.), совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ИПМО и госпитальной хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (2009 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, в том числе 147 отечественных и 33 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 2 - в местной, 5 - в центральной печати, 1 - в издании реестра ВАК РФ, получено удостоверение на рационализаторские предложения, составлены методические рекомендации для врачей.

Основные сведения о представленной работе

Данная работа представляет собой завершенное комплексное исследование по разработке и внедрению оптимизированной программы нутритивной поддержки в интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий д.м.н., профессор Лаврентьев A.A.) ВГМА им. H.H. Бурденко (ректор - д.м.н., профессор Есауленко И.Э.) и на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий - Незнамов О.Д.) городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач - Зимарин Г.И.). Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2004 по 2007 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная программа нутритивной поддержки для больных с деструктивными формами острого панкреатита разработана и внедрена в практику отделения реанимации с 2006 года по настоящее время.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследования

Методологической основой проведенного исследования является изучение влияния оптимизированной программы нутритивной поддержки у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита на: ^ степень тяжести течения панкреатита,

трофологический статус пациентов, ^ уровень эндогенной интоксикации,

^ показатели общей клинической эффективности комплексного лечения, ^ показатели экономической эффективности комплексного лечения.

Материал исследования представили 64 пациента отделения реанимации с диагнозом «Острый панкреатит тяжелой степени, панкреонекроз».

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

^ группа 1 - основная - 32 человека - с применением разработанной нами программы нутриционной терапии помимо базисного лечения; представлена больными, поступившими в отделение в период 2006-2007 гг. (с момента внедрения разработанной программы нутриционной терапии); ^ группа 2 - контрольная - 32 человека - с применением только базисного лечения и традиционной тактики кормления больных в стационаре; представлена больными, поступившими в отделение в период 2004-2005 гг. (до момента внедрения разработанной программы нутриционной терапии).

В отношении базисного лечения (см. ниже), проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ, обе исследуемые группы являются стандартизированными.

Критериями включения в исследуемые группы были: ^ острый панкреатит тяжелой степени;

^ клинические признаки и лабораторно-инструментальное подтверждение панкреонекроза.

Диагноз подтверждался данными УЗИ-диагностики, уровнем амилаземии, в послеоперационном периоде - данными протоколов операции.

Критериями исключения из исследуемых групп были: наличие сопутствующей патологии, превалирующей или сопоставимой по тяжести с исследуемым заболеванием в исходной клинической картине (прежде всего - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, диссеминированный канцероматоз); исходное алиментарное истощение, имевшее место в анамнезе до развития панкреонекроза (нутритивная недостаточность П-Ш степени на фоне тяжелой анорексии, онкологической патологии и др.).

Базисная интенсивная терапия панкреонекроза (в обеих группах) представлена следующим листом назначений:

1. Программа инфузионной терапии:

S глюкозо-калий-магний-инсулиновая («поляризующая») смесь (глюкоза 10% - 400 мл + хлорид калия 4% - 50 мл + сульфат магния 25% - 5 мл + инсулин «Актрапид» 12 ЕД) - 4-5 раз в сутки внутривенно (всего - 1,5-2 литра в сутки);

S раствор электролитов по прописи аптеки ГК БСМП (хлорид натрия 2,4 г + хлорид калия 0,12 г + хлорид кальция 10% - 1 мл + вода до 400 мл) - 2-3 раза в сутки внутривенно (всего 800-1200 мл в сутки);

S «глюкозо-новокаиновая смесь» (глюкоза 5% - 200 мл + новокаин 0,25% -200 мл) - 2 раза в сутки внутривенно (всего - 800 мл);

■S «Рефортан» 6% - 400 мл в сутки внутривенно.

Инфузионная терапия проводилась под контролем ЦВД и почасового

диуреза.

2. Антибактериальная терапия:

S преимущественно использовались цефалоспорины IV поколения: максипим по 2 г 2 раза в сутки внутривенно;

■S вариант: цефтриаксон 4-6 г в сутки + ципрофлоксацин 600 мг в сутки внутривенно.

3. Антисекреторная терапия:

S октреотид 0,1 г 2 раза в сутки внутривенно (всего 0,2 г в сутки).

4. Ингибиция протеолиза:

S контрикал 30 000 ЕД в сутки внутривенно (альтернативный вариант -гордокс в эквивалентной дозировке).

5. Спазмолитическая терапия:

■S платифиллин 0,2% - 1 мл 3 раза в сутки внутривенно (всего - 3 мл в сутки).

6. Противовоспалительная терапия и мероприятия анальгезии:

S дексаметазон 8 мг 4 раза в сутки внутривенно (всего 32 г/сут) в течение 35 суток;

S анальгин 50% 2-4 мл в сутки внутривенно (варианты: кеторол 1-2 мл в сутки; ксефокам 1-2 мл в сутки внутривенно);

•S промедол 1% 1-4 мл в сутки внутривенно по показаниям;

^ продленная эпидуральная анестезия (наропин 0,2% - 70 мл в сутки);

7. Профилактика стресс-язв:

S квамател 40 мг 2 раза в сутки внутривенно (всего - 80 мг в сутки);

S омепразол 40 мг 2 раза в сутки внутривенно (всего - 80 мг в сутки).

8. Хирургическое дренирование сальниковой сумки «открытым» методом.

9. Глюкозо-электролитный лаваж кишечника в течение последующих 1

суток после операции (промывная жидкость состоит на 50% из глюкозы

(10%) и на 50% из раствора электролитов по прописи аптеки БСМП).

Разработанная нами программа нутриционной поддержки применялась

только в основной группе и представлена следующим образом:

1. первые 2-3 суток (от момента окончания операции или поступления в отделение реанимации) - применяется комплекс полностью парентерального питания:

глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь 1,5-2 литра в сутки (назначение полностью совпадает с аналогичным в базисной интенсивной терапии панкреонекроза (см. выше)); ^ жировые эмульсии «Липофундин» или «Липовеноз» 10% - 500 мл в сутки внутривенно;

^ растворы незаменимых аминокислот «Инфезол 100» или «Аминоплазмаль Е» 500 мл в сутки внутривенно.

2. следующие 1-3 суток:

комплекс парентерального питания (см. «этап 1»); ^ энтеральное питание «Нутриэн-элементаль» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания и полимерных зондов фирмы «РоЛех»);

3. последующий период:

комплекс парентерального питания (см. «этап 1») не менее 2-3 суток с последующей отменой по мере нормализации лабораторных показателей нутритивного статуса (купирование гипопротеинемии и гиперазотемии); энтеральное питание «Нутриэн диабет» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания полимерных зондов фирмы «РоПех») не менее 5-7 суток с последующей отменой с момента нормализации соматометрических и лабораторных показателей нутритивного статуса.

Таким образом, предлагаемая программа нутриционной терапии состоит из трех этапов:

1. полного парентрального питания (1-3-и сутки),

2. парентерально-энтерального питания (2-6-е сутки),

3. преимущественно энтерального питания (после 3-7-х суток до перехода на естественное питание).

При переходе от этапа 1 к этапу 2 проводилось эндоскопическое дуоденально-еюнальное зондирование (в оптимальном случае зонд устанавливается за связку Трейца) с последующим осуществлением кишечного лаважа в течение 1 суток с переходом на зондовое энтеральное питание. Эндоскопическое зондирование не проводилось в случае интраоперационной постановки назоеюнального зонда. При переходе от этапа 2 к этапу 3 происходила замена препарата энтерального питания в соответствие с патогенетическими особенностями течения тяжелого острого панкреатита; сокращение объема или отмена парентерального питания (жировых эмульсий и аминокислотных растворов).

Выбор препаратов для нутритивной поддержки осуществлялся на основе тщательного анализа их состава на предмет безопасности, метаболической эффективности и патогенетической обоснованности применения нутриентов в условиях тяжелой панкреатической дисфункции. В отношении состава препаратов принималось во внимание:

^ наличие только среднецепочечных триглицеридов с преобладанием

полиненасыщенных жирных кислот в составе липидных эмульсий, ^ оптимальная доза органического азота и сбалансированность состава

препаратов аминокислот, ^ отсутствие лактозы и оптимальный белково-липидо-углеводный состав энтеральных смесей.

Методы исследования. Структура исследования влияния нутриционной терапии на течение панкреонекроза может быть представлена в виде следующих функциональных блоков:

1. оценка степени тяжести панкреонекроза (лабораторные показатели: амилаза, глюкоза крови, лейкоцитоз);

2. оценка нутритивного статуса (соматометрические показатели: окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ); окружность мышц плеча (ОМП); лабораторные показатели: общий белок плазмы, абсолютное количество лимфоцитов, мочевина и креатинин крови);

3. оценка эндогенной интоксикации (среднемолякулярные пептиды (СМП) плазмы, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), сорбционная способность эритроцитов (ССЭ);

4. интегральная оценка эффективности лечения панкреонекроза (длительность пребывания в реанимационном стационаре, уровень летальности, частота развития полиорганной недостаточности, необходимость оперативного лечения).

Заключение о наличии полиорганной недостаточности производилось при выявлении дисфункции, недостаточности или несостоятельности 3-х и более систем органов. Для этого была использована «Клинико-лабораторная характеристика стадийности органных поражений», разработанная в Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга Д.Н. Сизовым, А.Л. Костюченко и А.Н. Вельских в 1988 году, как доступная к применению в имеющихся условиях. Одновременно были использованы данные по симптоматике органной недостаточности из «Классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности», разработанной на кафедре анестезиологии и реаниматологии педиатрической медицинской академии г. Санкт-Петербурга В.В. Чаленко в 1998 году.

Лабораторные исследования проводились на базе лаборатории отделения реанимации ГК БСМП №1. Определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина, амилазы, глюкозы, СМП, абсолютного количества лейкоцитов и их фракций производились по утвержденным МЗ РФ методикам.

Расчет абсолютного количества лимфоцитов, ЛИИ, определение сорбционной способности эритроцитов (в условиях лаборатории отделения), а также оценка соматометрических показателей (в условиях реанимационных палат) производились самостоятельно.

Система оценки нутритивного статуса состояла из 2 частей: 1. соматометрическая часть - включает следующие показатели:

^ окружность плеча (ОП) - интегральный показатель нутритивного статуса (состояния жирового и белкового пула);

^ толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) - показатель состояния резервного жирового пула (отражает катаболизм жира); окружность мышц плеча (ОМП) - показатель состояния соматического белкового пула (отражает катаболизм белка скелетной мускулатуры). 2. лабораторная часть - включает следующие показатели:

концентрация общего белка плазмы - показатель состояния висцерального белкового пула и уровня анаболических процессов; ^ концентрация мочевины и креатинина плазмы - показатель уровня

катаболических процессов; ^ абсолютное число лимфоцитов - показатель иммуносупрессии, коррелирующей с белково-энергетической недостаточностью (Хорошилов И.Е., 2000).

На основе комплексного анализа приведенных показателей производилось заключение о состоянии трофологического статуса и степени нутритивной недостаточности (см. таб. 1.).

Таб. 1. Комплексная оценка степени нутритивной недостаточности

(Хорошилов И.Е., 2000)

показатель норма нугритивная недостаточность, степень

I | II | III

1. соматометрические показатели:

окружность плеча (ОП), см: ДЛЯ МуЖЧИН для женщин 29-26 28-25 26-23 25-22,5 23-20 22,5-19,5 <20 <19,5

толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ), мм: для мужчин для женщин 10,5-9,5 14,5-13 9,5-8,4 13-11,6 8,4-7,4 11,6-10,1 <7,4 < 10,1

окружность мышц плеча (ОМП), см: для мужчин для женщин 25,7-23,0 23,4-21,0 23,0-20,4 21,0-18,8 20,4-18,0 18,8-16,4 < 18,0 < 16,4

2. лабораторные показатели:

абсолютное число лимфоцитов (кл. / л) > 1800 1800-1500 1500-900 <900

общий белок, г/л >65 64-50 49-45 <45

Определение соматометрических показателей (ОП, ТКЖСТ, ОМП) и абсолютного количества лейкоцитов производилось согласно методике Хорошилова И.Е. (2000 г.).

Диагностика острого эндотоксикоза проводилась на основе комплексной оценки 2 групп показателей:

1. клинические показатели интоксикации (угнетение сознания, изменение цвета кожных покровов, тахикардия, гипотензия, гипертермия);

2. лабораторные показатели интоксикации (гипопротеинемия, токсемия по СМП, лейкоцитоз, изменения ЛИИ, сорбционная способность эритроцитов).

ЛИИ определялся по расчетному методу Я.Я. Кальф-Калифа (1941 г.), сорбционная способность эритроцитов - по фотометрической методике A.A. Тогайбаева (1987 г.).

На основе комплексного анализа приведенных показателей производилось заключение об уровне эндогенной интоксикации (таб. 2.).

Таб. 2. Классификация степени тяжести эндогенной интоксикации (Гостищев В.К., 1986 г.).

критерии степени тяжести эндотоксикоза

I ст. Нет. III ст.

1. клинические данные

уровень сознания ясное оглушение I - II оглушение II -

или и / или кома III

оглушение I психомоторное возбуждение

цвет кожных

покровов нормальный бледный цианоз

РБ, уд. в мин. 90-110 110-130 более 130 или менее 50

АД систолическое, менее 90

мм рт. ст. до 100 100-90

чдд, более 32

дых. дв. в мин. 19-23 23-32 или менее 10

1 тела, °С 36-37 37-39 более 39 или менее 36

2. лабораторные данные

обший белок

плазмы, г/л 65-60 60-50 менее 50

СМП, у.е. 0,28 0,29-0,5 более 0,5

лейкоциты, х10ч/л более 12

9-10 11-12 или менее 4

ЛИИ 3 4-6 более 6 или менее 0,5

Все используемые показатели оценивались в динамическом режиме в 5 этапов (точек временного отсчета). Этап 1 соответствовал моменту поступления пациента в отделение реанимации; этап 2 - первым суткам после операции (во всех случаях операция проводилась в 1-2-е сутки поступления больного в стационар); этап 5 - моменту выписки из отделения реанимации; промежуточные этапы 3 и 4 носили условный хронологический характер.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows ХР Professional версия 2002 года Service Pack 1 и стандартным пакетом прикладных программ (MS Excel ХР). Оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием параметрического /-критерия Стыодента (при наличии нормального распределения значений исследуемого показателя) или непараметрического U -критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (при отсутствии нормального распределения значений показателя). Различия сравниваемых значений показателей оценивались с помощью критерия согласия Пирсона у? и считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В процессе исследования было установлено, что пациенты обоих исследуемых групп (контрольной - с применением только традиционного лечения и основной - с применением оптимизированной программы нутриционной терапии помимо традиционного лечения) имели исходно идентичную клинико-лабораторную характеристику. Однако при дальнейшем наблюдении в контрольной и основной группах были выявлены существенные различия динамики клинико-лабораторных показателей.

Так, в обеих исследуемых группах наблюдались исходные выраженные клинико-лабораторные признаки острого повреждения поджелудочной железы. Исходя из того, что клинические проявления панкреонекроза в одинаковой степени были эффективно купированы в обеих исследуемых группах на фоне адекватной интенсивной терапии, оценка тяжести течения панкреонекроза производилась по лабораторным показателям амилаземии, гликемии и лейкоцитоза. При этом в основной группе отмечалось более быстрое (на 6 суток) и более эффективное (на 3,0-7,8 мг/сл) купирование амилаземии, ускоренная нормализация уровня гликемии (на 2 суток) (рис. 1.2.) и лейкоцитарной реакции (на 1-7 суток) (рис. 1.З.).

2 3 4 5 6 7 сутки

10 11

-контрольная группа ■ основная группа максимальная норма

12 11

С

.¡НО с

¡9

18 га

ГО "7

О 7 ас

I6

н-ь

-+-

2 3 4 5 6 сутки

—й—контрольная группа - * - основная группа —« - максимальная норма

Рис. 1.1. Динамика амилаземии при панкреонекрозе

Рис. 1.2. Динамика гликемии при панкреонекрозе

При этом нормализация уровня амилазы до окончания срока госпитализации наблюдалась только в основной группе (рис. 1.1.).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

сутки

- контрольная группа максимальная норма

- д - основная группа —о - минимальная норма

Рис. 1.3. Динамика лейкоцитоза при панкреонекрозе

На момент поступления (1-2-е сутки от начала развития панкреонекроза) пациенты не имели исходных нарушений трофологического статуса. Однако, на фоне течения панкреонекроза у пациентов контрольной группы развивались трофологи ческие нарушения в виде изменения сом атом етрических и лабораторных показателей. Соматометрические нарушения были представлены уменьшением показателей окружности плеча, окружности мышц плеча и толщины кожно-жировой складки над трицепсом (рис. 2.).

2.1. окружность плеча

12,5 12 11,5 11

10,5 10 9,5 9

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 сутки

-контрольная группа

- -А- - основная группа

—О- - ср. норма

2.2. толщина кожно-жировой складки над трицепсом

Ч-1-

-+-

Н-1-

-+-

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 сутки

-контрольная группа

-А- - основная группа —о- -ср. норма

2.3. окружность мышц плеча

■А-А-А-А-А-А-А-А-А-А-А.-А-А-А-А-й-А- Аг-

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 сутки

-контрольная группа

- -А- - основная группа —о -ср. норма

Рис. 2. Трофологический статус больных с панкреонекрозом (динамика соматометрических показателей)

Необходимо отметить, что соматометрические изменения не развивались в основной группе (рис. 2.).

Лабораторные изменения трофологического статуса были представлены гипопротеинемией (рис. З.1.), гиперазотемией (рис. 3.2.) и лимфопенией (рис.3.3.). Полученные данные представляли картину истощения белкового пула с последующим присоединением истощения жирового пула (с разницей в 4-5 суток). Истощение белкового пула проявлялось в виде выраженной гипопротеинемии (рис. З.1.), уменьшения окружности плеча (рис. 2.1.) и окружности мышц плеча (рис. 2.З.).

сутки

—й—контрольная группа - М "основная группа -в " минимальная норма

3.2.1. мочевина

и и ^ к и ст-гу

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121314 15 сутки

3.2.2. креатинин

—А—контрольная группа - Л - основная группа

■ максимальная норма

Рис.3.1. Динамика протеинемии при панкреонекрозе

Рис.3.2. Динамика азотемии при панкреонекрозе

Истощение жирового пула проявлялось в виде прогрессирующего уменьшения толщины кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча (рис. 2.1.-2.2.).

■чэ

N к

Ч 5-^

—й—контрольная группа -в - максимальная норма

" Л -основная группа —О - минимальная норма

Рис. 3.3. Динамика абсолютного количества лимфоцитов при панкреонекрозе

Кроме указанных признаков белковой недостаточности наблюдалась выраженная интенсификация белкового катаболизма в виде повышения концентраций мочевины и креатинина (рис. 3.2.1.-3.2.2.) (при этом синхронность изменений концентраций обоих азотистых метаболитов характеризует их катаболическую природу и исключает «почечные» причины). Выявленная выраженная лимфопения отражала реакцию иммунокомпетентной системы на критически недостаточную алиментацию. Установленная клинико-лабораторная картина свидетельствовала о наличии у всех пациентов контрольной группы нутритивной недостаточности преимущественно среднетяжелой и тяжелой степени. В основной группе, напротив, были отмечены менее интенсивные и в значительной степени более кратковременные проявления гипопротеинемии, гиперазотемии и лимфопении, как правило, не достигающие критических значений (рис. 3.1.-3.3.).

контрольная группа (п=32) основная группа (п=32)

Рис. 4. Структура нутритивной недостаточности (распределение по степени тяжести) у больных с панкреонекрозом (этапы 3,4)

Соматометрических нарушений практически не отмечалось (доля пациентов без трофологических нарушений составила 94%; доля пациентов с нутритивной недостаточностью (при этом - только легкой степени) составила не более 6%). Таким образом, нутритивная недостаточность развивается практически только в контрольной группе (рис. 4.). В основной группе в условиях соблюдения предлагаемого режима нутриционной терапии недостаточность питания практически не развивалась (рис. 4.).

Течение панкреонекроза в обеих исследуемых группах характеризовало присоединение выраженного синдрома эндогенной интоксикации, что подтверждалось наличием соответствующих клинических проявлений и лабораторных маркеров острой фазы эндотоксикоза: токсемии в виде повышения концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы (рис. 5.1.), повреждения клеточных мембран в виде повышения сорбционной способности эритроцитов (рис. 5.2.), реакции иммунокомпетентной системы на эндотоксическую агрессию в виде изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (рис. 5.З.).

□ нутритивная недостаточность I ст. В нутритивная недостаточность II ст.

□ нутритивная недостаточность III ст.

О норма

В нутритивная недостаточность I ст.

—&—контрольная группа - й -основная группа

- максимальная норма

60 55 50 .=45

О4

о>40 о

°35 30 25 20

i 1

1

м 1

! <

j г. и N

сутки

—&—контрольная группа

- А -основная группа

- - -минимальная норма

- - -максимальная норма

Рис. 5.1. Динамика концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы при _панкреонекрозе_

Рис. 5.2. Сорбционная способность эритроцитов при панкреонекрозе

Данная картина по всем исследованным маркерам эндотоксикоза была более выражена в контрольной группе в отличие от основной (рис. 5.1.-5.3).

10,2 8,2 I 6'2

: 4,2 2,2 0,2

А ( 1 < 1 ; 1 к

А * £ N

% N

1 [Ч к

—1—1-1—4

1 2 3 4 5 6 7 8

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 сутки

—й—контрольная группа - М. -основная группа ~~ ~ минимальная норма--максимальная норма

Рис. 5.3. Лейкоцитарный индекс интоксикации при панкреонекрозе

В основной группе наблюдались менее интенсивные отклонения значений данных показателей от физиологической нормы на фоне значительно более быстрых темпов их нормализации (среднемолекулярных пептидов -приблизительно на 6 суток, лейкоцитарного индекса интоксикации - на 3-4 суток, сорбционной способности эритроцитов - на 5-6 суток) (рис. 5.1.-5.3.).

При комплексном клинико-лабораторном мониторинге степени тяжести эндогенной интоксикации в контрольной группе выявлено преобладание эндотоксикоза среднетяжелой и тяжелой степени, в основной - среднетяжелой и легкой степени (рис. 5.4.).

56,3

контрольная группа основная группа

степень тяжести эндотоксикоза

□ I ст.

□ II ст.

Рис. 5.4. Структура синдрома эндогенной интоксикации (распределение по степени тяжести) при панкреонекрозе

При детализированном анализе полученных данных было установлено, что применение разработанной оптимизированной программы нутриционной терапии в составе комплексного лечения панкреонекроза патогенетически обоснованно, т.к. в процессе исследования выявлены ее следующие положительные физиологические эффекты:

^ опосредованное противовоспалительное, иммуномодулирующее и панкреатопротективное действие - подтверждается эффективным купированием амилаземии, гипергликемии и лейкоцитоза, что свидетельствует о положительном влиянии метода, направленном на коррекцию цитолитического синдрома и, в конечном итоге, на снижение степени тяжести панкреонекроза (при этом противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты проявляются в виде нормализации уровня лейкоцитов, абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации; панкреатопротективный - в виде нормализации амилаземии и гликемии);

^ прямое трофическое действие, приводящее к коррекции пластического обмена в виде нормализации нутритивного статуса - пула резервного жира и, что особенно важно, пула соматического белка скелетной мускулатуры, аддитивное антикатаболическое действие в виде эффективного купирования гипопротеинемии, отсутствия соматометрических нарушений даже в условиях интенсивного белкового катаболизма, быстрой коррекции азотемии, что говорит о значительном ингибирующем влиянии метода на темпы развития гиперкатаболических состояний, ^ опосредованное дезинтоксикационное действие, проявляющееся в виде нормализации уровня маркеров эндотоксикоза (среднемолскулярных пептидов плазмы, сорбционной способности эритроцитов, лейкоцитоза,

лейкоцитарного индекса интоксикации) и превалирующей степени тяжести интоксикационного синдрома.

Полученные результаты свидетельствуют в пользу эффективности применения разработанной программы оптимизированной нутриционной терапии как фактора повышения адаптационных резервов организма в условиях тяжелого поражения поджелудочной железы.

При оценке суммарной клинической эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита по всем интегральным показателям в основной группе (при применении оптимизированной программы нутриционной терапии) получены значительно лучшие результаты (рис. 6.).

. эффективность лечения

------------------------R7.fi

.2. эффективность лечения

30 -

уровень летальности

частота развития необходимость СПОН хирургического

лечения

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

■ контрольная группа □ основная группа

У-Ч V .

средняя длительность пребывания в ОРИТ, к/д

нконтрольная группа □ основная группа

Рис. 6. Интегральная оценка эффективности интенсивной терапии панкреонекроза

Это выражается в снижении в основной группе по сравнению с контрольной уровня летальности на 12,5%, частоты развития синдрома полиорганной недостаточности на 3,1%, необходимости хирургического лечения на 2,9% (рис. 6.1.), длительности пребывания в стационаре приблизительно на 8 суток (рис. 6.2.).

Кроме того, в группе с применением предлагаемых методик нутритивной поддержки получены лучшие показатели экономической эффективности. При сопоставлении влияния обоих факторов на стоимость лечения было установлено, что в основной группе за счет постепенного снижения потребности в препаратах различных фармакологических групп, а также значительного уменьшения количества койко-дней, несмотря на начальное возрастание их себестоимости, стоимость пребывания в ОРИТ по итогам бухгалтерского подсчета снижается приблизительно на 700 рублей в сутки при исходной себестоимости 4000 рублей в сутки (представленные значения действительны в год выполнения работы).

Таким образом, разработанная программа оптимизированной нутритивной поддержки в составе комплексных лечебных мероприятий является клинически эффективной и патогенетически обоснованной методикой интенсивной терапии панкреонекроза, так как позволяет не допустить развития недосточности питания у больных, снизить в значительной степени тяжесть течения воспалительного процесса в паренхиме поджелудочной железы, уровень эндогенной интоксикации, белкового гиперкатаболизма и, в конечном итоге значительно улучшить результативность комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита.

Выводы

1. Нутриционная недостаточность, являющаяся одним из определяющих факторов тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита, в значительной степени компенсируется применением оптимизированной нутриционной терапии.

2. Применение оптимизированной нутриционной терапии способствует эффективной коррекции функциональной недостаточности поджелудочной железы, цитолитического синдрома и эндогенной интоксикации, что достоверно снижает степень тяжести и повышает эффективность комплексного лечения деструктивных форм панкреатита.

3. Включение оптимизированной нутриционной терапии в комплексное лечение деструктивных форм панкреатита значительно улучшает клинические проявления, прогноз и течение заболевания.

Практические рекомендации

1. Оптимизированную нутриционную терапию в реанимационном стационаре рекомендуется применять при наличии деструктивных форм панкреатита, недостаточности ферментативной функции поджелудочной железы, цитолитическом синдроме и эндогенной интоксикации.

2. Включение оптимизированной нутриционной терапии в комплексное лечение деструктивных форм панкреатита рекомендуется применять для повышения эффективности традиционного лечения.

3. Своевременное назначение оптимизированной нутриционной терапии в лечении панкреонекроза рекомендуется с целью достижения значительного фармакоэкономического эффекта.

4. Оптимизированную нутриционную терапию рекомендуется применять с целью улучшения клинической и лабораторной картины, течения деструктивных форм панкреатита и исхода критического состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация нутриционной терапии в комплексном лечении панкреонекроза / О.Д. Незнамов [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.8, №1 . - С. 215-221.

2. Эффективность применения раннего энтерапьного питания в комплексном лечении пациентов колопроктологического профиля / О.Д. Незнамов [и др.] // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: сб. науч. тр. - М., 2005. - С. 86-87.

3. Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы / О.Д. Незнамов [и др.] // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: сб. науч. тр. -М., 2005. -С. 86.

4. Влияние раннего энтерального питания на вариабельность сердечного ритма у больных с опухолью пищевода / О.Д. Незнамов [и др.] // Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 127128.

5. Энтеральное питание в периоперационном периоде у больных хирургического профиля: методические рекомендации для врачей / О.Д. Незнамов [и др.]. - Воронеж: ГУЗ ВОКБ №1, 2007. - 12 с.

6. Незнамов О.Д. Особенности нутритивной поддержки при поражениях поджелудочной железы / О.Д. Незнамов [и др.] // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - С. 62.

7. Незнамов О.Д. Влияние раннего энтерального питания на вариабельность сердечного ритма у больных с тяжелым поражением поджелудочной железы / О.Д. Незнамов // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов: сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С. 128.

8. Незнамов О.Д. Оптимизация нутритивной поддержки в комплексном лечении панкреонекроза / О.Д. Незнамов, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - №1. - С. 40-43.

Рационализаторское предложение

1. Незнамов О.Д. Способ активизации нутриционной терапии в комплексном лечении панкреонекроза: удостоверение № 203 от 25.02.2009, ГУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП№1.

Список сокращений

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОМП - окружность мышц плеча

ОП - окружность плеча

СМП - среднемолекулярные пептиды плазмы

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ТЮКСТ - толщина кожпо-жировой складки над трицепсом

Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинала-макета в ЗАО «К.Проект» 394 ООО, г. Воронеж, ул. Ленинградская, д.2

В настоящее время панкреонекроз остается одним из наиболее социально значимых заболеваний в структуре ургентной патологии (Гостищев В.К., 2005). Актуальность проблемы панкреонекроза обусловлена присущими ему высокими показателями распространенности и летальности среди населения (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003). Контингент больных с этим заболеванием по жизненным показаниям нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного стационара (Сумин С.А., 2005). При этом панкреонекроз характеризуется длительными сроками'госпитализации, необходимостью применения интенсивных лечебно-диагностических мероприятий, высоким уровнем осложнений, а также значительным процентом инвалидизации в случае выздоровления. Также необходимо отметить, что до настоящего времени данное заболевание является одной из основных причин летальных исходов у пациентов реанимационного профиля (Костюченко А.Л., 2000).

Развитие некротических форм острого панкреатита инициирует ряд взаимосвязанных и отягощающих друг друга патологических процессов, являющихся причиной летальных исходов: генерализованного повреждения клеточных мембран, эндогенной интоксикации, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляторного кровотока, коагулопатии, тканевой гипоксии и вторичных органных нарушений (Сумин С.А., 2005). При этом одним из наиболее значимых факторов танатогенеза является прогрессирующая нутритивная недостаточность (Лейдерман И.Н., 2004). Лежащая в ее основе несостоятельность ферментативной функции поджелудочной железы детерминирует нарушения всасывания, биотрансформации и потребления клетками естественных нутриентов (Хорошилов И.Е., 2000). Индуцированные таким образом нарушения трофологического статуса являются следствием тяжелой белково-энергетической недостаточности и взаимосвязанных с ней генерализованных дистрофических изменений тканей и органов. Данные изменения приводят к формированию полиорганной дисфункции, что также повышает уровень летальных исходов (Лейдерман И.Н., 2004). Таким образом, нутритивная недостаточность в значительной степени ухудшает прогноз и течение заболевания даже в условиях традиционного лечения панкреонекроза (Губергриц Н.Б., 2000).

Эффективность лечения некротических форм острого панкреатита в наибольшей степени зависит от патогенетической обоснованности и полноценности мероприятий интенсивной терапии (Костюченко А.Л., 2000; Сумин С.А., 2005). На современном этапе развития медицинской науки разработаны и успешно внедрены в клиническую практику хирургические методы лечения, а также комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия некротических форм острого панкреатита. Однако, внимания коррекции сопутствующих трофологических нарушений при панкреонекрозе уделяется недостаточно. Несмотря на широкое применение программ специализированного энтерального и парентерального питания для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, проблема нутритивной поддержки, адаптированной для больных с панкреонекрозом, до настоящего времени проработана недостаточно глубоко. Таким образом, решение проблемы разработки и оптимизации мероприятий нутритивной поддержки при панкреонекрозе представляется целесообразным для значительного повышения эффективности комплексного лечения тяжелых поражений поджелудочной железы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита на основе оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

Задачи исследования

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить вклад нутритивной недостаточности в формирование тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита и компенсаторные возможности оптимизированной нутриционной терапии.

2. Проанализировать степень тяжести и эффективность лечения деструктивных форм панкреатита на основе оценки функциональной недостаточности поджелудочной железы, цитолитического синдрома и эндогенной интоксикации (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).

3. Произвести оценку клинических проявлений, прогноза и течения деструктивных форм панкреатита (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).

Научная новизна

1. произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенеза тяжелых поражений поджелудочной железы.

2. установлены пути повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

3. разработана программа оптимизированной нутритивной поддержки в качестве базисного компонента интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита.

Практическая значимость работы

1. Разработанная методика нутритивной поддержки существенным образом повышает возможности традиционной интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита, поскольку обладает положительным воздействием на ключевые звенья патогенеза при отсутствии негативных побочных эффектов.

2. Методика оптимизированной нутриционной терапии обладает высоким уровнем эффективности, технологически проста и доступна в экономическом отношении.

3. Оптимизированная нутриционная поддержка в интенсивной терапии тяжелых поражений поджелудочной железы значительно улучшает клинические и лабораторные показатели степени тяжести заболевания, снижает уровень летальности и длительность пребывания пациентов в реанимационном стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Нутритивная недостаточность является одним из главных факторов, определяющих степень тяжести, прогноз и течение деструктивных форм панкреатита.

2. Использование оптимизированной нутритивной поддержки в комплексном лечении тяжелых поражений поджелудочной железы является клинически эффективным и патогенетически обоснованным.

3. Применение нутриционной терапии в интенсивной терапии тяжелых поражений поджелудочной железы (деструктивных форм острого панкреатита) перспективно в клиническом и прогностическом отношении.

Реализация работы

Полученные результаты проведенных исследований использованы в работе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий -Незнамов О.Д.) МУЗ ГКБ №1 (СМП) (главный врач - Зимарин Г.И.), а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий - профессор Лаврентьев A.A.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор -профессор Есауленко И.Э.). Составлены методические рекомендации для врачей «Нутритивная поддержка в интенсивной терапии».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Ассоциации врачей анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа 2005-2007 гг., совместных заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии и анестезиологии и реаниматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко 2005-2007 гг., врачебных конференциях МУЗ ГКБ №1 (СМП) 2005-2007 гг., Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2007 г.), совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ИПМО и госпитальной хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано . печатных работ, из которых . - в местной, .- в центральной печати, 1 - в издании реестра ВАК РФ, получены . удостоверения на рационализаторские предложения, составлены методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, в том числе 147 отечественных и 33 иностранных.

ВЫВОДЫ

На основании результатов проведенной работы сформулированы следующие выводы:

1. Нутриционная недостаточность, являющаяся одним из определяющих факторов тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита, в значительной степени компенсируется применением оптимизированной нутриционной терапии.

2. Применение оптимизированной нутриционной терапии способствует эффективной коррекции функциональной недостаточности поджелудочной железы, цитолитического синдрома и эндогенной интоксикации, что достоверно снижает степень тяжести и повышает эффективность комплексного лечения деструктивных форм панкреатита.

3. Включение оптимизированной нутриционной терапии в комплексное лечение деструктивных форм панкреатита значительно улучшает клинические проявления, прогноз и течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Оптимизированную нутриционную терапию в реанимационном стационаре рекомендуется применять при наличии деструктивных форм панкреатита, недостаточности ферментативной функции поджелудочной железы, цитолитическом синдроме и эндогенной интоксикации.

2. Включение оптимизированной нутриционной терапии в комплексное лечение деструктивных форм панкреатита рекомендуется применять для повышения эффективности традиционного лечения.

3. Своевременное назначение оптимизированной нутриционной терапии в лечении панкреонекроза рекомендуется с целью достижения значительного фармакоэкономического эффекта.

4. Оптимизированную нутриционную терапию рекомендуется применять с целью улучшения клинической и лабораторной картины, течения деструктивных форм панкреатита и исхода критического состояния.