Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Энкопрез у детей (этиология, патогенез, лечение)

министерство здравоохранения республики беларусь

белорусский ордена трудового красного .знамени государственный институт усовершенствования врачей.

УДК 616.352-008.222-02-092-08-053

РГб од

-8 ОКТ 1996 ПРУСАКОВ

СЕРГЕИ НИКОЛАЕВИЧ

ЭНКОПРЕЗ У ДЕТЕЙ ( ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЛЕЧЕНИЕ )

14.00Л3 - нервные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

Минск - 1996

Работа выполнена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамани государственном институте усовершенствования врачей на кафедре-детской невропатологии и в Могилевской областной детской больнице.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заслуженный

деятель науки Республики Беларусь, профессор Г.г. Шанько

Научный консультант: доктор медицинских наук» лауреат Го-

- оударственной премии Республики Бе: ларусь.; профессор АМихайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Н.Ф. Филиппович 11.;;. доктор медицинских наук, лауреат Го-:.;> , 1 сударственной нремии Республики Беларусь. профессор Б.В. Дривотинов

Оппонирующая организация: Гродненский-медицинский институт

г. в

защита диссертации состоится ■" " 1996 г.

/3 — часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.15.01 "Внутренние болезни, нервные болезни, нейрохирургия" при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей (220014, г.Минск, ул. П.Бровки. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " & "Ог-^-

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, к.м.н., доцент

С.А. ПЕТРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Энкопреэ как, неорганическое 1аболеваниа, характеризующееся непроизвольным или частично осоз-;анным выделением кала, нередко встречается в детском возрасте Т.В.Гачечиладзе. 1987: Г.Г.Шанько, 1990, 1993; M.D.Levin 1975, 982,- L.JC.Schi 1 ler. 1986). Хотя данная болезнь не делает ребенка ивалидом. однако она приводит к нарушению социальной адаптации и моционально-поведенческим изменениям. Неопрятность больных явля-1тся причиной конфликтной ситуации в семье и в школе.•

Многие клинические аспекты энкопреэа, начиная от характеристики сущности заболевания и кончая лечением, изучены крайне не-¡остаточно. Далее в плане терминологии используются различные |бозначения: неорганический энкопреэ. Функциональный энкопрез, юкопрез, невроз каловыделения. Фекальная инконтиненция и др.

В литературе очень мало работ, специально посвященных энкоп-езу. Им как бы "вскользь и между прочим" занимаются хирур-'и-проктологи и психиатры, в основном в плане дифференциальной [иагностики с другими заболеваниями по своей специальности (Л.В. ^валиани. Т.Б.Гачечиладзе, 1986; 11.И.Буянов, 1985, 1988; В.В.Ко-алев. 1979. 1985; 11.Д.Левин. 1986,- А.И.Ленюшкин, 1990). Детские [еврологи обошли стороной эту важную проблему, изучение которой ;очти остановилось на работе А.Я.Духанова (1950). В то же время 1Нкопрез является неврологической проблемой, и эти больные сог-[асно официальных положения о диспансеризации подлежат наблюдению • детского невролога.

Комплексное исследование нервной системы при данной патоло-■ии практически не проводилось. Нет единых представлений на приданы возникновения и механизмы развития энкопреэа, а лечение |бычно ограничивается общими рекомендациями на необходимость ис-ользования психотерапии и назначения седативных препаратов.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности, научной ; практической значимости избранной темы исследования.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Работа 1Ыполнена в рамках комплексной темы "Пароксизмальные состояния у [етей". номер государственной регистрации 80055708.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось «явление основных причин возникновения и механизмов развития эн-

копреза у детей и улучшение результатов его консервативного ле1 ния.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить с: дующие задачи:

- изучить частоту энкопреза среди больных детей психонев] логического профиля.- установить роль психоневрологических и соматических на;

шенкй в возникновении данной патологии;

- определить Функциональное состояние ректоанальной зоны желудочно-кишечного тракта по данный сфинктерометрии, электро ографии сфинктеров ануса, рентгенологического исследования ор нов пищеварения и ректороманоскопии;

- дополнить существующую классификацию энкопреза у детей;

- разработать дифференцированный подход к назначению иг рефлексотерапии при различных формах энкопреза у детей.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследова • различных неврологических и соматических аспектов энкопреза. И чены тонус и биоэлектрическая активность сфинктеров ануса. Пс чены новые данные по этиологии заболевания с учетом роли разре ющего Фактора и преморбидного состояния ребенка. Предложены не воззрения на механизм возникновения болезни, согласно которых копрез представляет своеобразную сомато-вегетативную дезинте1 цию Функциональной системы, регулирующей акт дефекации. Впе] разработан и внедрен в практику дифференцированный подход—использованию ИРТ при различных клинических Формах энкопреза.

Практическая значимость полученных результатов, проведв! исследование значительно расширило представления о причинах ] никновения и механизмах развития энкопреза, который следует р; матривать с позиций Функциональных систем организна. Допол! существующая классификация болезни. Полученные данные позво. улучшить дифференцированную диагностику энкопреза от органиче Форм недержания кала, а также обосновывают лечебную тактику с пользованием различных методов ИРТ.

Экономическая значимость полученных ревультатов. Раннее пользование ИРТ для лечения энкопреза уменьшает сроки пребыв больных в стационаре и количество рецидивов в последующем, имеет определенный экономический эффект.

Основные положения диссертации, выносимые на ващиту:

1. Состояние тонуса, сфинктеров ануса и их биоэлектрическая гивность, а также результаты рентгенологического исследования цаварительного тракта и данные ректороманоскопии при энкопреэе цетев.

2. Этиология и патогенез энкопреза с позиции роли разрещаю-к и предрасполагающих причин, способствующих развитию болезни.

3. Использование иглореФлексотерапии в комплексном лечении сопреза у детей.

Личный вклад соискателя. Все материалы, представленные в ;сертации, являются результатом личного труда соискателя, кото-1 самостоятельно вел в стационаре и наблюдал в последующем 1ьных, проводил им ИРТ. выполнял параклинические методы иссле-)ания. интерпретировал полученные данные. _

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссер-1ии доложены на Республиканской конференции детских неврологов щек. 1934), наПйбнфёренциях педиатров и детских неврологов Цо— севской области (Могилев, 1992, 1995), на первом сьезде неврозов и психиатров Литвы (Каунас, 1990), клинических конференциях >едры детской невропатологии Белорусского государственного инс-■ута усовершенствования врачей и сотрудников Минской областной •ской клинической больницы (Минск, 1993, 1995).

Публикация результатов исследования. По материалам диссерта-I опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внед-:ы в работу детских неврологических отделений Минской областной ской клинической больницы и Ногилевской областной детской ьницы. а такие в учебный процесс на кафедре детской невропато-ии Белорусского государственного института усовершенствования чей.

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введе-, общей характеристики работы, пяти глав, анализа и обобщения ультатов исследования, выводов и указателя литературы, включа-го 123 работы отечественных и 77 работ иностранных авторов, ота изложена на 95 страницах, содержит 13 таблиц и 11 рисун-

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования 105 детей в возрасте 4-15 лет (89 мальчико! и 16 девочек), страдающих энкопрезом. Больные наблюдались нами I течение 1989-1993 гг. в психоневрологическом отделении Могилевс-кой областной детской больницы. За этот период всего лечилось,14( больных с данной патологией, что составляет в среднем Х.В% средз больных детского психоневрологического отделения. В различные годы частота энкопреза колебалась в пределах от 1,2 до 2,6%. Изучалась также распространенность энкопреза по данным обращаемости 1 консультативные центры Ыогилевской и Пинской областных детски: больниц.

Наряду с подробным исследованием состояния нервной систем] нами выполнены также специальные инструментальные, нейрофизиологические и рентгенологические методы обследования: сфинктероме-т-рия при помощи пружинного сфинктерометра Аминева; эяектрокиогра Фия сфинктеров ануса на 4-канальном электромиографе Фирмы "Меди кор" (Венгрия) с помощью предложенного нами тетрополярного внут рианального электрода; рентгенография желудочно-кишечного тракт с ирригоскопией и ирригограФией по методикам А.Н.Михайлова (1985 и ректороманоскопия.

Результаты исследований и их обсуждение. Изучение распрост раненности энкопреза по данным обращаемости в областные кон сультативные центры показало, что данная патология в Могилевско области составляет 1,8 случаев, а в Минской области - 0,36 на 1 тыс. детского населения. Естественно, что эта частота нескольк занижена, особенно в минской области, так как родители не все больных обращаются за медицинской помощью, и не всех больных по сылают на консультацию. Однако в этом плане вызывает интерес еле дующее, в зонах жесткого радиационного контроля Иогилевской об ласти по данным обращаемости, частота энкопреза составляет 2,3, в остальных районах -1,7. Трудно установить конкретные механизм этих различий. Возможно, некоторую роль играет воздействие радиа ции (это исключить нельзя). Однако больше данных, что в зонах повышенным радиационным Фоном отмечается и повышенная невротиэг ция детей и населения в целом - страх и опасение за будущее, чем имеется обширная информация (к сожалению не всегда достаточ*

фгументированная) в средствах массовой печати. Подтверждением [■ому является увеличение количества неврозов в зоне жесткого ра-шационного контроля при анализе диспансеризации и по нашим дан-шм во время плановых выездов в эти районы.

В Минской области не выявлено различий в частоте энкопреза в :ак называемых "чистых" зонах и зонах с повышенной радиацией.

Анализ наших клинических данных позволил выявить следующее, [реаде всего обращает на себя внимание существенное преобладание :реди больных энкопрезом лиц мужского пола (в 5.5 раз). Это, по [ашему мнению, может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, (альчики рождаются с большей массой тела, чем девочки, и у них :аще возникает травматические повреждения в родах, что играет оп-еделенную роль в возникновении в последующем неврозов и неврозо-одобных состояний, куда относится и энкопреэ. Во-вторых, девоч-ам обычно раньше, чем мальчикам, прививаются навыки опрятности^—

При_обсуждении_причин возникновения энкопреза большинство

второв руководствуются наличием конкретных патологических Факто-ов (психотравма, соматические~забо леваттия идр.Т, непосредствея-о предшествующих возникновению данной болезни (T.P.Almy, 1954; .Baird, 1974,- J.M.Horag, 1971; X.Kriscb, 1980b Muse рассматри-аем этиологию энкопреза в плане наличия разрешающего Фактора, осле которого возникает этгиболеянь,- и предрасполагающих причин, ли Фона, которые способствуют развитию заболевания. При этом редрасполагающие причины - это все особенности развития организме и личности в целом в преморбидном периоде.

Среди обследованных нами больных непосредственной причиной эзникновения энкопреза (разрешающим Фактором) в 47 случаях 14,7%) были различные психотравмирующие воздействия: острые пси-этравмы в виде испуга животными, пьяным человеком, конфликтов знду сверстниками и воспитателем в детском саду, острые реакции эотеста на неугодную ребенку ситуацию, дорожно-транспортные прошествия без травматических повреждений, госпитализация по пово-' соматических заболеваний - у 19 детей; подострая психотравма :ледствие временной перемены места жительства, поступления в ;олу с изменением условий посещения туалета, поездки в пионере-1й лагерь, частых необоснованных наказаний - у 13; хроническая :ихотравма в виде повышенной требовательности родителей, превос-

ходящей возможности ребенка, посещение музыкальной школы при от сутствии желания и способностей и др.- У 15 детей. В 13 случая! когда родители не могли указать возможную причину знкопреза, » также могли предположить наличие психотравмируюцих воздействий неполные семьи (без отца или матери), отсутствие должного внимг ния и заботы о ребенке (Фактор эмоциональной депривации).

Сочетание энкопреза с ночным энурезом имело место у < (42,8%) обследованных. При этом ночной энурез обычно присоедини ся к энкопрезу или (раже) возникал до его развития.

Патология преморбидного Фона в различной степени выраженно* ти и в разных сочетаниях выявлена у всех больных. Наиболее час1 встречались патологическое течение беременности и родов, угро выкидыша, кратковременная асфиксия в родах и легкая внутричере ная родовая травма - у 58 (55.3*) больных. Патология органов п щеварения диагностирована в прошлом у 28 (26.6%) больных: гастр дуоденит, колит, вирусный гепатит в легкой Форме, гипомоторн дискинезия желчного пузыря. Функциональный мегаколон, проктоси молдит. Запорами страдало 40 (38.1*) детей, кроме того у. (50,4%) обследованных в первые 3 года жизни была диагностирова ранняя детская нервность (невропатия), при которой практичес всегда отмечались желудочно-кишечные расстройства. Частые прс тудные заболевания имели место у 44 (41,9*) больных, хроничесг соматическая патология - у 11 (10,4*), задержка психомоторнс развития в первые 3 года Жизни - у 8 (7,6*), тики и заикание -4 (3.8*). девиантное поведение и явления негативизма - у 4 (3,( обследованных.

С учетом возможных причин возникновения и преморбидного с< тояния ребенка нами в соответствии с существующей классификац] (Г.Г.Шанько, 1990) диагностированы следующие клинические Фо] энкопреза: психогенный у 60 (57,1*), который в соответстви! подразделением неврозов на общие и системные (В.В. Ковалев, 19' был невротическим у 56 (53,3*) и патохарактерологическим у (3,8*); невроэоподобный энкопрез наблюдался у 32 (30,5*) больн; кроме того, мы выделили идиопатическую Форму болезни у (12,4*), при которой не было указаний на наличие у ребенка п хотравмы и заболевание не укладывалось в рамки ни психогенной, неврозоподобной Формы болезни.

Невротический энкопрез - одно из проявлений системного н

эза. Он наблюдался преимущественно в возрасте 7-11 лет и намного эже в 12-15 лет жизни. Сразу после возникновения он обычно пов-эрялся часто (ежедневно или несколько раз в неделю), что, по-ви-ямому, было связано с негативным отношением родителей к такому эстоянию ребенка. В дальнейшем, еще до лечения в нашем отделе-т. его частота была в основном стабильной: ежедневно - у 5, зсколько раз в неделю - у 14. несколько раз в месяц - у 25, от-эсителыю редко - у 12 больных. Во всех случаях отмечены различ-1е по выраженности гипостенические и гиперстенические нарушения, у длительно болеющих имели место астенодепрессивные и психоас-знические расстройства.

В дошкольном возрасте большинство детей были индифферентными своему состоянию, а в младшем и среднем школьном возрасте перетали свой дефект, особенно при сочетании энкопреза с ночным [урезом. К энкопрезу больные относились менее критически, чем к >чному энурезу. нас также сложилось впечатление, что- у 8 ',6*) больных он носил частично осознанный характер, особенно в [учае наличия в семье Фактора эмоциональной депривации к ребен-

Патохарактерологический энкопрез - одно из проявлений общегсг :вроза. близкое к истерическому. Однако, этот вопрос в психиат-и еще не решен окончательно (М.И.Буянов. 1985). Во всех 4-х учаях он был реакцией протеста на неугодную ребенку ситуацию риход в семью отчима, помещение в трудовую колонию или учеба в оле-интернате). До его возникновения у детей были множественные кторы риска в перинатальном периоде, все они страдали запорами, ли замкнутыми, угрюмыми, с девиантным поведением и негативизм. После устранения конфликтных ситуаций энкопрез прекратился и повторялся крайне редко.

Неврозоподобный энкопрез - одно из проявлений неврозоподоб-го состояния вообще, которое рассматривается как пограничное рвно-психическое расстройство дизонтогенетического и (или) со-гического характера. В наших наблюдениях имели место и те, и угие нарушения. Это неврозоподобное состояние как бы занимает эмеяуточное место между органической патологией и неврозами, пичаясь от последних отсутствием психотравмирующих воздействий. с основной причины возникших нарушений. В отличие от невроти-;кой Формы болезни недержания кала у 14 больных было довольно

обильным, а у 18 - слабо выраженным. При этом первичный знкопреп диагностирован у 18. вторичный - у 14 детей. Недержание кала наступало без видимых внешних воздействий. Оно иногда совпадало с обострением соматических болезней или выявлялось вскоре после перенесенных простудных заболеваний.

При детальном анализе социально-бытовых условий отмеченс трудное экономическое положение семьи - у 7. неполные семьи - 7 В то же время воспитание ребенка проводилось правильно, что н< позволяло рассматривать эти особенности как хроническую психот-равмирующую ситуацию.

В этой группе обследованных наиболее часто имело место соче тание энкопреэа с ночным энурезом - у 21 (65,6%) больных. В 4-случаях были также невроэоподобные тики и заикание. Частота нев розоподобного энкопреэа была аналогична невротическому, однак первый протекал более длительно и упорно.

Идиопатический энкопрез мы рассматриваем как состояние. н имеющее известной или вероятной этиологии, за исключением воэмоя ной наследственной предрасположенности. Из 13 больных даннс группы первичный энкопрез был у 3, вторичный - у 10. При изучен» семейного анамнеза в 7 случаях были указания на наличие аналоги' ной патологии по линии отца. Возможно, наследственная предраспс ложенность встречалась и чаще, однако родители этими Фактами д< лились очень неохотно. Во всех случаях возраст родителей 61 старше 30 лет: матери - 32-39 лет, отцы - 35-52 года. Сочетай] энкопреэа с ночным энурезом наблюдалось у б. При этом ночной эн: рез предшествовал энкопрезу 4-5 лет у 4, в одном случае возн практически одновременно и в одном - через 1.5 года после энко реза. У всех обследованных недержание кала повторялось с частот 1-3 раза в месяц.

Результаты параклинических исследований у больных энкопрез носили следующий характер.

СФинктерометрия проведена у 94 (88,5*) больных. Было уст новлено:

- у больных с невротической формой энкопреэа тонус сФинкт ров ануса в покое до и после лечения был несколько сниженным отношению к контрольной группе у детей старше 7 лет; показатс максимального волевого усилия до и после лечения в этой же вс растной группе был достоверно ниже средних показателей контрол

тай группы; степень волевого усилия до лечения была ниже показателей контрольной группы возраста детей 7-11 лет. после лечения повышалась в возрастной группе 4-11 лет;

- у больных неврозоподобной Формой энкопреза тонус сфинктеров ануса в покое до и после лечения у детей старше 7 лет был несколько сниженным по отношению к контрольной группе,- показатель максимального волевого усилия до и после лечения существенно не этличался от показателей контрольной группы, имел тенденцию к по-зышению после лечения,- степень волевого усилия имела тенденцию к товышению после лечения;

- при идиспатической форме энкопреза тонус сфинктеров ануса з покое в группе детей с 7-11 лет был статистически достоверно ниже чем в контрольной группе такого же возраста,- показатель максимального волевого усилия у детей 7-11 лет после лечения был статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе; степень золевого усилия до и после лечения соответствовала показателям по отношению к контрольной группе.

Приведенные данные подтверждают Функциональный характер энкопреза .

Электромиография сфинктеров ануса проведена у 70 (бб.бЯ;) Зольных. Установлено, что показатели ЭМГ- покоя в контрольной группе и при всех Формах энкопреза в сравнении не имели существенных различий, ни до лечения, ни после него. Наиболее информативными являются показатели ЭМГ при максимальном произвольном сокращении сфинктеров ануса. При этом у больных с невротическим энкопрезом этот показатель практически не отличался от контрольной группы. При неврозоподобной и идиопатической Формах заболевания выявлено четкое достоверное снижение амплитуды биопотенциалов ю отношению к контролю. После лечения амплитуда биопотенциалов нри максимальном произвольном сокращении изменялась как в сторону небольшого повышения, так и снижения, и только у больных с идио-ттической Формой энкопреза в возрасте 7-11 лет этот показатель 5ыл статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе. Качественных изменений на ЭМГ при всех Формах энкопреза не выявлено. Таким образом, данные количественной оценки ЭМГ у детей с эн-сопрезом свидетельствуют о некоторых отличиях в Функциональном отношении мышц сфинктеров ануса и разнонаправленности их ответной реакции после проведенного лечения при различных Формах заболева-

ния. Это обусловлено дезинтеграцией вегетативной иннервацш сфинктеров ануса, что подтверждается результатами рентгенологического обследования желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологическое изучение тонической, пропульсивной и опо-рожнительной деятельности желудочно-кишечного тракта проведено з 21 ребенка и ирригоскопия у 35. Сравнительный анализ рентгенологической картины пищеварительного тракта у больных с различным! Формами энкопреза не выявил морфологических изменений со сторош кишечника и особых различий нарушения функционального состояния i зависимости от Формы болезни. Для всех случаев энкопреза характерна смешанная дистония тонкой кишки с преобладанием паретичес-кой ее Формы, задержка бариевой взвеси в желудке и гиперзвакуа-торная дискинеэия кишечника, особенно во 2,3 и 4 сегментах ободочной кишки. По-видимому, задержка продвижения бариевой взвеси £ верхних отделах пищеварительного тракта обусловлена влиянием симпатического, а гиперэвакуация в дистальных отделах - парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, не исключена возможность и некоторого их синергизма.

Эндоскопическое исследование прямой кишки с помощью ректоро-маноскопии проведено 18 больным анкопрезом. Выявлено выраженное снижение тонуса прямой кишки у 7 детей с невротической Формой болезни. Это проявлялось расширением просвета прямой и дистальногс отдела сигмовидной кишки, сглаженностью гаустр. УЗ больных этоЕ группы имела место атония дистального отдела прямой кишки. У б больных неврозоподобной Формой энкопреза. страдающих запорами, определен катаральный проктосигмоидит легкой степени выраженности. Не выявлена патология у 5 обследованных.

Приведенные результаты клинических и параклинических исследований (неврологических и общесоматических) позволяют сделать заключение в том. что энкопрез является Функциональным (неорганическим) заболеванием. Однако, остается ряд нерешенных вопросов. Почему психотравма вызывает в ряде случаев энкопрез. а не другие Формы патологии, например.' общие неврозы, реактивные психозы и иные психоневрологические расстройства? Почему и каким путем возникает недержание кала, которое практически всегда проходит даже без лечения в подростковом возрасте? Речь идет о патогенезе энкопреза, который изучен крайне недостаточно.

Механизм возникновения такого сложного и биологически важно-

о процесса, как дефекация, монет быть правильно осмыслен с сов-еменных воззрений на Функциональные системы. Последние представ-яют собой динамически складывающиеся единицы интеграции целост-ого организма, избирательно объединяющие специальные центральные периферические образования и направленные на достижение резуль^_ атов приспособительной деятельности (К.В.Судаков, 1976; П.К.Ано-ан. 1978).

К Функциональной системе, имеющей отношение к акту дефека-т. относится весь желудочно-кишечный тракт и его иннервационные 5ханизмы. Удержание и выделение каловых масс в основном зависит ? Функционирования прямой кишки и замыкательной способности [утреннего и наружного анального сфинктеров.

Рассмотрим основные этапы Формирования навыков опрятности, е. Формирование произвольного контроля акта дефекаций. Извест-что в течение первых примерно б месяцев опорожнение кишечника вершается автоматически по типу безусловного рефлекса. В даль-йшем перед дефекацией дети проявляют некоторое беспокойство ряхтят, напрягаются, произносят различные звуки, иногда плачут т.д.). Следовательно, у них _иозник.ает_субъективное ощущение по-ва на дефекацию, что соответствует начету выработки условного Флекса, Субъективная потребность выделять каловые массы на не-горое время может подавляться. Идет Формирование навыка опрят-оти. В возрасте 1-1.5 лет здоровый ребенок должен перестать жать одежду. Этот период контроля над актом дефекации может зникнуть у здоровых детей в 2-3 года или несколько позже. Во теом случав об энкопреэе. как патологическом состоянии у детей, шо говорить после 4-х лет жизни.

Способность контролировать опорожнение кишечника и ощущать )личные тонкие аспекты потребности к дефекации связаны с Функ-!й коры полушарий большого мозга. Предполагается наличие корко-'О центра дефекации, хотя его точная локализация окончательно установлена - верхняя часть предцентральной извилины (Т.С.Ла-ина. 1974), парацентральная долька (А.А.Скоромец. 1989). от-ствие четкой локализации данного чувства в коре и диффузное пределение на различных его участках (В.Н.Черниговский, 1960, 4,- С.С.Мусящикова, 1964). Не вдаваясь в детали этого вопроса, бходимо считать твердо установленным роль коры полушарий боль-

шого мозга в регуляции акта дефекации. Следует только отметит некоторые новые данные о путях поступления в кору информации состоянии аноректальной области. Еще недавно полагали, что сооа ветствующая аФФерентация происходит от барорецепторов мышцы, под нимающей задний проход, затем через половой нерв и спинной мое идет к коре полушарий большого мозга, а оттуда эФФербнтные та пульсы через крестцовый спинномозговой центр возвращаются к да* ной мышце и наружному сфинктеру прямой кишки (A.F.Scharli W.B.Kie3ewetter. 1970; A.Shafik, 1979). Исследование структур но-Функциональной организации вегетативных ганглиев и их интегра тивно-координаторной Функции, проведенное И.А.Булыгинь (1959.1970) и сотрудниками института физиологии АН Республики Бе ларусь позволило установить наличие афферентных проводников симпатическом отделе- вегетативной нервной системы. По даннк И.А.Булыгина (1971) особенно много афферентных путей прямой кишк и мочевого пузыря по сравнению с афферентными путями других внух ренних органов, что является основой наиболее выраженной центра лизации и~кортикализации их функций, особенно Функций опорожнена от кала и мочи. При этом Функционально связанные вегетативные соматические афферентные системы представлены в коре в одних тех же или близко расположенных областях (С.С.Мусящикова, 1973 И.А.Булыгин. 1976)), где происходит высший уровень сомато-вегета тивной интеграции.

С учетом этих данных недержание кала может быть обусловлен Функциональной незрелостью (на первом году жизни) или различие степенью поражения ■ коркового центра дефекации на ранних стадия онтогенеза. Энкопрез может также наступить вследствие недостаток ной или неадекватной вегетативной аФФерентации от интерорецептс ров и интрамуральных ганглиев - подслизистое (мейсснерово) и меж мышечное (ауэрбахово) сплетения.

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделат заключение о том, что патологическая основа для возникновения эн копреза может быть заложена уже в грудном возрасте. На это указы вает большая частота ранней детской нервности (невропатия), кото рая сопровождалась желудочно-кишечными расстройствами, в основно запорами, а также нередкая встречаемость запоров у детей дошколь ного возраста. В этих случаях происходит снижение чувствительное

и интерорецепторов. функциональные, и возможно, легкие органичёс-ие изменения в пнтрамуральных сплетениях, что нарушает адекват-ый поток вегетативной аФФерентации к корковому центру дефекации. [одобные состояния могут наблюдаться при гастродуоденитах, вирусах гепатитах, колитах, проктосигмоидитах и других заболеваниях Еелудочно-кишечного тракта. Возможны также и органо-Функциональ-[ые нарушения в области коркового центра дефекации под влиянием 1асто встречаемой перинатальной патологии. Нельзя также исключить *адержку сроков созревания коркового центра дефекации и коры по-1ушарий большого мозга в целом, на что указывает нередко встречаемое у больных преобладание инстинктов над интеллектуальными функциями и эмоциями. При наличии такого преморбидного Фона пси-{отравма и другие Факторы, с учетом наследственной предрасполо-генности. находят слабое звено в организме (Госиз пппог1з гввзз— Ьеп^ае) и вызывают его дисфункции. - - —- -

Следовательно, рассмотрение энкопреза с позиций Функциональ--шх систем организма позволяет предположить конкретные причины и механизмы его возникновения с учетом предрасполагающих и разрешающих Факторов. По нашему мнению знкопрез представляет собой своеобразную сомато-вегетативную дезинтеграцию в области периферического или центрального отдела Функциональной системы, регулирующей акт дефекации.

Лечение энкопреза включало комплекс терапевтических мероприятий, который зависел от Формы болезни, наличия сопутствующих заболеваний и реэидуально-органической церебральной патологии, а именно.- всем больным назначался определенный режим; психотерапия проводилась в зависимости от Формы энкопреза: при всех формах заболевания проводился массаж шейно-воротниковой области, поясницы и брюшного пресса; дифференцированно назначалась медикаментозная терапия и Физиолечение, лечебная гимнастика, иглореФлексотерапия (ИРТ).

В зависимости от проводимых методов лечения больные были распределены на две группы с одинаковым по характеру энкопрезом. Вольным первой группы (25 человек) назначались традиционные методы лечения, больные второй группы (80 человек) наряду с перечисленным выше лечением получали ИРТ. которая назначалась после тщательного и всестороннего клинико-лабораторного обследования.

При проведении ИРТ мы рекомендуем использовать сочетание то-

чек акупунктуры общего действия, локально-сегментарных и аурикз лярных зон. Способы проведения ИРТ энкопреза несколько различны зависимости от его этиологии. При невротическом энкопрезе превг лировал легкий тормозной метод воздействия, при неврозоподобном сочетание тормозного и возбуждающего методов, целесообразно такл проведение мэй-хуа-чжень. Лечение патохарактерологического и ид! опатического энкопреза может быть аналогично соответственно не! ротическому и неврозоподобному.

Оценка эффективности лечения проводилась следующим образо» значительное улучшение - отсутствие энкопреза; улучшение - умен1 шение его частоты в 2-5 раз; без улучшения - сохранение энкопрес на прежнем уровне или уменьшение частоты менее чем в 2 раза.

Сопоставление эффективности терапии в обеих группах поа; выписки из стационара показало следующее: в первой группе больнь (без ИРТ) значительное улучшение имело место у 12 больных (48%) улучшение - у 7 (28%). без улучшения было б (24%) больных; в слз чае использования ИРТ значительное улучшение было у 57 (71,3*) улучшение -у 13 (16,2*), без улучшения - у 10 (12.5%) больны) Указанные различия для каждой группы являются статистически дос товерными.

Для определения длительности (стойкости) лечебного эффект мы проводили контрольные обследования больных энкопрезом черс каждые 6-12 месяцев в течение 4-х лет. При этом установлено, чт у большинства больных первой группы (без ИРТ, 25 детей) терапе! тический эффект сохранялся 6-8 месяцев. Через 12 месяцев рециди! заболевания обнаружены у 32% больных, спустя 4 года - у 24% детс с энкопрезом.

Во второй группе (80 детей, получавших ИРТ) лечебный эФФел был более стойким (до 10-18 месяцев). Через 12 месяцев рециди! заболевания выявлены у 15% больных, через 4 года - у 10% детей энкопрезом.

Таким образом, использование ИРТ при комплексном лечении эг копреза у детей позволяет не только улучшить ближайшие результа ты, но значительно повысить стойкость лечебного эффекта и сокра тить число рецидивов заболевания.

Анализируя результаты лечения в зависимости от Формы энког реза и возраста детей установлено, что применение ИРТ дает наибе лее стойкий положительный эффект в ранние сроки при невротическс

патохарактерологическом энкопрезе в возрастной группе детей тарше 9 лет, где больные переживали свой дефект Сс давностью за-олевания от 3 до 5 лет). Хуже поддаются ИРТ больные с неврозопо-[обном и идиопатическии энкопрезом, особенно в возрасте от 4 до 7 :вт.

ВЫВОДЫ

1. Энкопрез наблюдается преимущественно у детей в возрасте 7-11 лет и составляет в среднем 1,8* среди больных детских психоневрологических отделений. Он почти в половине случаев (42,8«) сочетается с ночным энурезом, который обычно присоединяется к эн-копрезу или (реже) возникает до его развития.

2. Наряду с существующими разновидностями энкопреза - психогенный (невротический и патохарактерологический) и неврозоподоб-ный, целисиибрамю—выделять—такае идиопатическую Форму, болезни. К данной Форме энкопреза следует относить те случаи заболевания, которые не имеют известной или вероятной этиологии, за исключением возможной наследственной предрасположенности.

3. Энкопрез представляет собой полиэтиологическое заболевание, которое следует рассматривать з плане наличия разрешающего Фактора, после которого он возникает (психотравма, соматические заболевания и др.). и предрасполагающих причин, которые способствуют развитию болезни. В преморбиде во всех случаях выявляются различные нарушения, среди которых наиболее часто встречаются патологическое течение пре- и перинатального периодов (55,3«), ранняя детская нервность (50,4%), запоры (38,lí;), патология органов пищеварения (26.6%). Нередко имеет место сочетание этих Факторов у одного больного.

4. При энкопрезе тонус мышц сфинктеров ануса и их биоэлектрическая активность в покое находятся в пределах возрастных вариаций нормы. При максимальном произвольном сокращении ануса наступает повышение его тонуса и биоэлектрической активности сфинктеров. Некоторые количественные изменения носят Функциональный характер и. по-видимиму, обусловлены нестабильностью вегетативной иннервации.

5. Сравнительный анализ рентгенологической картины пищеварительного тракта и данных ректороманоскопии не выявили грубых мор-

Фологических изменений и особых различий в нарушениях Функци« нального состояния желудочно-кишечного тракта в зависимости < Формы энкопреза.

6. По механизму возникновения энкопрез представляет соб< своеобразную сомато-вегетативную дезинтеграцию в области периФ< рического или центрального отдела Функциональной системы, регул] рующей акт дефекации.

7. Применение ИРТ при энкопрезе у детей существенно повыша< эффективность лечения. При ее проведении следует использовать с< четание точек акупунктуры общего действия, локально-сегментарш и аурикулярных зон. Способы проведения ИРТ энкопреза несколы различны в зависимости от его этиологии. При невротическом и ш тохарактерологическом энкопрезе наиболее эффективен легкий то] мозной метод воздействия, при неврозоподобном и идиопатическом сочетание тормозного и возбуждающего методов.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.Н.Прусаков. Этиология и лечение энкопреза у детей// кн.: Ранняя диагностика и лечение нервных заболеваний.- Каунас 1990.- С. 242-244.

2. С.Н.Прусаков. ИглореФлексотерапия в комплексном лечен! энкопреза у детей// Здравоохранение Белоруссии.- 1991.- N11.- < 46-48.

3. С.Н.Прусаков. Вопроси этиологии и патогенеза энкопреза детей// Новые технологии в неврологии и нейрохирургии: Те: докл.- Самара, 1992.- С. 136-138.

4: Г.Г.Шанько. С.Н.Прусаков, С.И.Хитро. Распространенность патогенетическое лечение энкопреза у детей// Сб. материалов \ съезда педиатров Республики Беларусь.- Минск, 1993,- С. 183.

5. С.Н.Прусаков. Г.Г.Шанько. Энкопрез у детей. Клиническ! рамки болезни, вопросы патогенеза и дифференцированной терапш Тез. докл. VI Всероссийской науч.-практической конФ.-Самаре 1993.-Т.2.- С. 244-246.

РЕЗЮМЕ

Прусаков Сергей Николаевич ЭНКОПРЕЗ У ДЕТЕЙ (этиология, патогенез, лечение)

Ключевые слова: ДЕТИ. ЭНКОПРЕЗ. АНАЛЬНЫЕ СФИНКТЕРЫ, СФИНКТЕ-

РОМЕТРИЯ, ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ, ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ. ЛЕЧЕНИЕ---

Обследовано 105 больных энкопрезом в возрасте 4-15 лет. Установлено , что данная патология составляет 1,8% среди больных цетских психоневрологических отделений. Получены новые данные о этиологии болезни с учетом роли разрешающего фактора и преморбид-ясго состояния ребенка. Возникновению энкопреза способствуют перинатальная патология, ранняя детская нервность, запоры, болезни эрганов пищеварения. Механизм возникновения энкспреоа рассматри-зается с позиций Функциональных систем"организма. обосношвггется толоаение о том. что энкопрез представляет собой своеобразную со=~" чато-вегетативную дезинтеграцию в области периферического или дентрального отдела Функциональной системы, регулирующей акт дефекации .

Наиболее эффективным методом лечения является иглорефлексо-герапия. При ее проведении следует использовать сочетание точек акупунктуры общего действия, локально-сегментарных и аурикулярных зон.

Р Э 3 Ю II Э Прусакоу Сяргей М1калаев1ч ЭНКАПРЭЗ У ДЗЯЦЕй (этыялотя, патагенэз. лячэнне)

Ключавыя СЛОВЫ: ДЗЕЦ1, ЭНКАПРЭЗ. АНАЛЬНЫЯ СФ1НКТЭРЫ, СФН

ТЭРАЫЕТРЫЯ. ЭЛЕКТРАМ1ЯГРАФ1Я. 1ГЛАРЭФЛЕКСАТЭРАП1Я. ЛЯЧЭ1

Абследавана 105 хворых знкапрззам ва узросце 4-15 гаде Вызначана. што тэта паталогая складае 1,8 % еярод хворых дзецк псаханеуралаг1чных аддзяленняу. Атрыманы новыя данныя аб етыя; га 1 захворвання э уликам рола вырашальнага Фактару 1 прэмарб! га стану дз1цяц!. Уэн1кненню знкапрзза дапамагае перынаталы паталог1я, ранняя дзхцячая нервовасць, запоры, захворвання орг нау стрававання. Ыехан!ом узнтнення знкапрэза разглядАецца з г 31цый Функцыянальных састам арган1зма. Абгрунтоуваецца па пажа; аб тым. што энкапрэз з'яуляецца сваеасабЛ1вай самата-вегетатыу! дэа1нтэграцыяй у вобласц1 перыФерычнага або цэнтральнага адз« Функцыянальнай схстзмы, якая рэгулхруе акт дэфекацы1.

Найбольш эфекты^ным метадам лячзння з'яуляецца ¿гларзФлекс тэрап!я. Пры яе правядзенна трзба выкарыстаць спалучэнне кро1 акупунктуры агульнага дзеяння. лакальна-сегментарных а аурыкулз ных зон.

RESUME

Prusakov Sergej Nïckolaevich

Children's encopresis ( etiology, pathogenesis, treatment)

Key words: CHILDREN, ENCOPRESIS, ANAL SPHINCTERS, SPHINCTEROMETRY. ELECTROMYOGRAPHY, ACUPUNCTURE, TREATMENT

105 children of 4-15 years with sickness of encopresis have been inspected. It was found out. that 1.8% of children in psychoneurological section had the pathology. New facts about the iiseas's etiology with regard for the role of permissive factor snd premorbid condition of a child have been obtained. Perinatal pathology, early age nervousness, constipations, disorders of ibominal cavity organs contribute to beginning of encopresis. The nechanism of its beginning is examined from .positions of the Jdo-ly's functional systems. There are proofs to the statement, that 3ncopre3is is a apecific 3omatic vegetal désintégration in the -egion of peripheral or central part of functional system, which ■egulates defecation's act.

The most effective treatment's method is the acupuncture, ihile its carrying out acupuncture's points combination of gene-■al affects, local segmantar and auricular zones should be used.