Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Дисфункция органов малого таза у детей и подростков

На правах рукописи

МАЛЫХ АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ

ДИСФУНКЦИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Москва-2014 005555918

005555918

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научные консультанты: Коровина Нина Алексеевна,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации;

Кусельман Алексей Исаевич,

доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты: Мухина Юлия Григорьевна,

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пи-рогова Минздрава России;

Урсова Наталия Игоревна,

доктор медицинских наук, профессор, руководитель педиатрического отделения ГБУЗМО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;

Зайцева Ольга Витальевна,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89).

Защита диссертации состоится 23 декабря 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу. ГСП-7117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России и на сайте www.niidg.ru.

Автореферат разослан «¿Й> /йЯ^/?*^-_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема дисфункций органов малого таза является одной из актуальных в педиатрии, что обусловлено трудностями диагностики и лечения данной патологии. В последнее время показано, что возникновение запоров в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки, а появившаяся нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (МП) может привести к развитию воспалительных заболеваний моче-выводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина Н.А. и др., 20032008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012; Bongers R.E., Beninga М.А., 2011; Hoekman D.R., 2013).

Сложность анатомического строения, физиологии толстой кишки (ТК) и нижних мочевых путей, в том числе МП, общность их эмбрионального развития, иннервации, кровоснабжения и регуляции (корковой и спинномозговой) являются основными причинами высокой распространенности сочетанной патологии тазовых органов в детской и подростковой популяции (Lucanto С. et al., 1998; Neveus Т., 2001; Burgers R., Liems О. etal., 2010).

По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная дисфункция МП сочетается с различной патологией ТК, которая клинически чаще всего проявляется хроническим запором (ХЗ) и энкопрезом. Наряду с этим у детей и подростков с сочетанной патологией ТК и МП выявляются различные изменения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), центральной и периферической нервной системе. В 25-35 % случаев это приводит к серьезному ухудшению качества жизни и инвалидности ребенка. У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов В.И. и др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).

У большинства пациентов с сочетанной и изолированной патологией МП и ТК развивается нейрогенная дисфункция мышц, в том числе тазового дна (ТД) и передней брюшной стенки (ПБС), что непосредственно влияет на длительность и эффективность лечения выявленной патологии в тазовых органах (Звездкина Е.А., Пыков М.И., 2004; Дубровская М.И. и др., 2012; Southwell B.R., 2011). Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки имеет прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной системе (Лаптев Л.А. и др., 2004; Пискла-ков А.В., 2007).

По данным литературы, у детей и подростков с хроническими расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная дисфунк-

ция тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ и энергетическом обмене (Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007). У детей и подростков тяжелое течение энуреза или ею сочетание с ХЗ и энкопрезом сопровождаются ишемией детрузора и нарушением кислородно-энергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 1990-2003; Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина Е.А., 2006; Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Пыков М.И., 2012; Wald А., 2003; Andrews C.N., 2011).

В основе выявленных изменений нередко лежит задержка созревания высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в висцеральных органах. Поэтому состояние ТК и МП необходимо оценивать одновременно с учетом их взаимосвязи, синхронности и единства выполняемых функций (Писклаков A.B., 2012; Nijman R.J., 2008; Leroy A.M., 2011 ; Avenbeck M. A., Madersbacher H., 2011).

По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от 5 до 7 % детской популяции в возрасте 6—7 лет, а недержанием кала — до 1% в возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгу-нов И.П., 2006; Shiller L.K., 1986; Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и мочи обнаруживается в 12 раз чаще, чем изолированный эн-копрез.

Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей составляет от 0,7 до 30%. Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным ростом их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей. Очевидно, что запоры в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем они выявляются. Популяционные исследования, проведенные в ряде стран Западной Европы и Азии, показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng С. et al., 2003; Talley N.J., 2003; Loening-Baucke F., 2007).

Трудности их диагностики связаны с возрастными особенностями нормальной частоты дефекации и необходимостью расширенного объема обследования, включая клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования (Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., 2010; Miele Е., 2004; Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajith S., Devanaraya-naN., 2011).

В современной литературе мало работ, характеризующих функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и гастроэнтерологов нет единого мнения об этиологии, патогенезе и дифференцированном применении методов лечения различных форм дисфункций органов

малого таза. При этом не определено состояние биоэлектрической активности мозга (БЭА) у детей с ХЗ, энкопрезом и их сочетанием.

Недостаточно исследовательских работ, посвященных применению метода биологической обратной связи (БОС) у детей с сочетанной патологией ТК и МП (Лабутина Н.В. и др., 2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011). В доступной нам литературе отсутствуют сведения об использовании в педиатрической практике физиотерапевтических, лечебно-диагностических комплексов классов «Myomed-932», «Endomed-611» для диагностики и лечения патологии ТК и МП.

В литературе последних лет крайне мало работ по комплексной оценке нарушений у пациентов с различными типами дисфункции МП и ТК, что влияет на тактику лечения и наблюдения ребенка (Комарова Е.В., 2006; Писклаков A.B., 2007-2012).

Важным аспектом проблемы дисфункции МП является диагностика и верификация основных морфофункциональных проявлений энуреза у подростков. Это связано с тем, что призывники, признанные больными энурезом, в соответствии с Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе» от 23.03.1998 № 53-Ф3 (в редакции от 04.12.2007 № 328-ФЭ) признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа Б).

Сложность рассматриваемой проблемы подчеркивается наличием только единичных работ, посвященных особенностям клинических проявлений энуреза у призывников, однако и в них объективные критерии диагноза ночного недержания мочи у подростков до конца не установлены (Танина Е.Ю., 2007).

Эффективность используемых методов лечения различных клинических форм дисфункций органов малого таза, в том числе сочетания ХЗ, энуреза, энкопреза, нельзя считать удовлетворительной.

Актуальность вышеуказанных проблем определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель диссертационной работы

Целью работы является исследование патогенеза, клиники дисфункций органов малого таза у детей и подростков для их своевременного выявления, повышения качества диагностики, совершенствования программы терапии и ее результативности.

Задачи исследования

1. Установить частоту и патофизиологические особенности различных типов моторных нарушений толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков.

2. Обосновать дифференцированный алгоритм диагностики дисфункций тазовых органов у детей и подростков для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря.

3. Изучить характер изменений показателей накожной и стимуляци-онной электромиографии, ректальной манометрии у пациентов с различными типами моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.

4. Определить состояние биоэлектрической активности мозга, распространенность основных типов ЭЭГ, характер нарушений центральной и периферической нервной системы у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункции толстой кишки и мочевого пузыря.

5. Установить особенности клиники, ультразвуковых и морфофунк-циональных изменений мочевыводящей системы у подростков, оценить возможности их использования для диагностики ночного недержания мочи у призывников.

6. Разработать и определить эффективность различных немедикаментозных методов лечения у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов с учетом типов моторных и клинических нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые установлено, что при сочетанной патологии толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков определяются четыре основных типа моторных нарушений функций кишечника, требующих дифференцированного алгоритма обследования и лечения. Кроме двух основных типов дисфункций ТК, гипо- и гиперрефлекторного, распространенность которых составила 35,2 и 45,8% соответственно, были выявлены два дополнительных вида моторных нарушений: асимметричный и норморефлекторный, имеющих свои патофизиологические особенности и встречающихся с частотой 12,3 и 6,7% соответственно.

У детей с энурезом преобладали гиперрефлекторный (39,5 %) и гипо-рефлекторный (34,8%) типы дисфункции ТК. Асимметричный тип моторных нарушений ТК не характерен для детей с изолированными нарушениями функций МП.

Впервые установлены показатели накожной и стимуляционной ЭМГ, динамика внутриректального давления у детей с различными типами дисфункции ТК в зависимости от клинических нарушений резервуарно-эвакуаторной функции кишечника, в том числе у пациентов с хроническим запором и недержанием кала.

Впервые проведена оценка состояния биоэлектрической активности мозга у пациентов с сочетанной дисфункцией толстой кишки и мочевого

пузыря, установлена распространенность основных типов ЭЭГ, их влияние на резервуарно-эвакуаторную функцию тазовых органов.

Впервые определено, что у 68,4% детей с дисфункцией тазовых органов наблюдаются нарушения ритмической деятельности головного мозга, проявляющиеся патологическими типами биоэлектрической активности мозга, умеренно выраженными и выраженными общемозговыми изменениями. Выявленные нарушения сопряжены с изменениями уровня внутри-ректального давления и показателей накожной электромиографии.

Установлены изменения состояния артериального кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерий у детей с сочетанием хронического запора, недержания кала и мочи, которые характеризовались снижением тонуса артерий, асимметрией кровообращения между правой и левой частью сосудов.

Проведенное комплексное обследование подростков с энурезом впервые позволило установить морфофункциональные изменения в предстательной железе, характеризовавшиеся увеличением её объема (17,35 ± 3,20 см3), передне-заднего и поперечного размеров, снижением концентрации в крови общего тестостерона и лютеинизирующего гормона, что определяет возможность использования этих показателей в диагностике ночного недержания мочи у призывников.

Впервые предложена дифференцированная программа терапии моторных нарушений кишечника и мочевого пузыря в зависимости от типа дисфункции толстой кишки. Эта программа показала, что используемые немедикаментозные технологии сочетания БОС-терапии и методов физиотерапии позволяют получить максимально стойкий положительный эффект у 85,0 % детей с норморефлекторным типом, у 49,0 % - с гипорефлектор-ным, у 65,7 % - с энурезом и у 65,1 % пациентов с энкопрезом.

Показано, что в комплексном лечении детей с хроническим запором и энкопрезом наиболее эффективным является сочетание БОС-терапии, интерференцтерапии, иглорефлексотерапии.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования, для практического здравоохранения предложены дополнения к существующему алгоритму обследования детей и подростков с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки (Писклаков A.B., 2007), что в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях позволяет достоверно идентифицировать клинические проявления дисфункций тазовых органов, определить тип моторных нарушений ТК и оценить динамику лечебного процесса.

Установлены два новых (дополнительных) типа моторных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК, имеющих соответствующие

показатели ЭМГ и уровня внутриректального давления: норморефлектор-ный и асимметричный типы дисфункций ТК.

Выявленные нарушения колонодинамики у детей с асимметричным типом дисфункции ТК, проявляющиеся выраженным снижением начального и среднего уровня внутриректального давления, уменьшением времени максимального мышечного усилия тазового дна и передней брюшной стенки, в 43,2% случаев носят стойкий характер и требуют лечения в отделении детской хирургии.

Установленные изменения биоэлектрической активности головного мозга у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи определяют необходимость обязательного неврологического обследования этих пациентов, которое должно включать электроэнцефалографию, реоэнцефа-лографию, наблюдение у детского невролога.

Пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи необходимо использовать в комплексе лечебных мероприятий дифференцированное воздействие сочетания физических факторов в зависимости от типа моторных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции толстой кишки и мочевого пузыря.

Патогенетически обосновано и достоверно наиболее эффективно применение сочетания БОС-терапии, лазеро- и рефлексотерапии у детей с нормо- и гиперрефлекторным типами ТК, у больных с энурезом, энкопре-зом, ХЗ, что приводит к стойкой ремиссии резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП.

Предложены дополнения к Постановлению Правительства РФ от 4.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», касающиеся дополнительного объема обследования подростков с энурезом, в который необходимо включить определение уровня половых гормонов, в том числе общего тестостерона и лютеинизирующего гормона, оценку размеров и объема предстательной железы. Это позволит выявленные изменения использовать в диагностике заболевания, а в дальнейшем -в медицинской экспертизе энуреза у призывников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3 %) и норморефлекторным (6,7%).

2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетаются со спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% - с передним или задним ректоцелем. У 52,7 % детей с энурезом установлены морфофункциональные изменения толстой кишки.

3. По результатам накожной электромиографии и ректальной мано-метрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального (101,40 ± 14,63 кПа) и среднего (50,32 ± 7,66 кПа) уровня внутриректального давления, что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой кишки и снижению показателя времени удержания максимального мышечного усилия (7,64 ± 2,12 с). Асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц ТД и ПБС и уменьшением среднего показателя внутриректального давления (13,80 ± 4,72 кПа). У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07 кПа). При норморефлекторном типе дисфункции ТК изменения функционального состояния мышц ТД и ПБС и уровня внутриректального давления носили пограничный характер.

4. У 68,4 % детей с дисфункцией тазовых органов были установлены различные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1 % - гиперсинхронизированным, у 25,2% - дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 45,7% пациентов с патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 6,8 % - значительно выраженные общемозговые изменения с формированием у 53,8% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

5. Выявленные у 50,3 % подростков с энурезом общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга сочетались со статистически значимым снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32 [6,58^-9,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,96^-4,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции срединно-стволовых структур мозга и нарушениях гипоталамо-гипофизарной секреции половых гормонов.

6. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии, включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с ин-терференцтерапией, лазеро- и рефлексотерапией, которые необходимо проводить в зависимости от характера установленных моторных типов ТК. Применение дифференцированной комплексной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, у 65,1 % - с энкопрезом, у 85,0% - с норморефлекторным и у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.

Внедрение результатов исследования

Разработанные технологии обследования и лечения пациентов с со-четанной патологией МП и ТК внедрены в практическую работу ГУЗ «Об-

ластная детская клиническая больница» г. Ульяновска, ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть», ФБГУ «Областной военный комиссариат Ульяновской области», ГУЗ «Детская городская поликлиника» № 1 и № 6 г. Ульяновска, ГУЗ «Большенагаткинская центральная районная больница» и ГУЗ «Майнская центральная районная больница».

Основные положения выполненной работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей-педиатров.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 420 источников (276 отечественных и 144 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 111 таблицами, 35 рисунками и 2 схемами.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 70 научных работ, в том числе 2 монографии, 3 учебно-методических пособия для врачей, интернов и клинических ординаторов, 20 работ в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации результатов исследований для соискателей ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях федерального и межрегионального значения, а именно: V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), П Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002), конференции Московской ассоциации врачей ультразвуковой, лучевой и функциональной диагностики «Ультразвуковая диагностика и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение» (Москва, 2002), XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), X и XVI российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и лекарство» (2003, 2009), V Общероссийской конференции «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004), XXXIX межрегиональной научно-практической конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск,

2004), XXXXI межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), ХХХХШ межрегиональной научно-практической конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009), IV, VI, VII и Vin межрегиональных научно-практических конференциях гастроэнтерологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2010, 2012, 2013, 2014), XIV и XVI общероссийских научных конференциях «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс, 2008, 2010), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции врачей с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения» (Москва, 2012), IX и X поволжских региональных научно-практических конференциях «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2011,2013).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе педиатрического и хирургического отделений ГУЗ «Ульяновская детская областная клиническая больница имени Ю.Ф. Горячева» (главный врач - заслуженный врач РФ A.M. Лебедько), урологического отделения ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска (главный врач - Г.А. Баюсова), на кафедре педиатрии Ульяновского государственного университета (заведующий — д.м.н., профессор А.И. Кусельман) в период с 2002 по 2012 г.

Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе из 1633 детей, проходивших стационарное лечение, был выявлен 301 больной в возрасте от 4 до 18 лет, которые имели симптомы нарушений функций органов малого таза. На втором этапе проводилось общеклиническое обследование детей, поступивших в стационар неврологического и хирургического отделений Ульяновской областной детской клинической больницы, выяснялись анамнестические данные, обращалось внимание на наследственную отя-гощенность, время выявления заболевания, его длительность, особенности клинических проявлений дисфункций органов малого таза.

Наряду с этим по направлению Военного комиссариата Ульяновской области с 2000 по 2012 г. проводилась диспансеризация 143 подростков и призывников во время их медицинского освидетельствования.

Критериями формирования клинических групп пациентов с дисфункцией органов малого таза являлись хронические расстройства резер-вуарно-эвакуаторной функции ТК и МП, проявлявшиеся ХЗ, недержанием кала или мочи, их сочетанием.

Диагноз «запор» верифицировался в соответствии с Римскими критериями Ш «Функционально-интестинальные расстройства у детей и подростков с явлениями запора и недержания» (Risquin et al., 2006; http ://www.romecriteria. org/ assest/pdf).

По количеству дефекаций в неделю мы выделили 3 степени тяжести запора: легкая - частота дефекаций составляла 5-6 раз в неделю; средне-тяжелая — частота стула 3—4 раза в неделю, тяжелая - 1—2 дефекации в неделю.

Диагноз «энкопрез» устанавливался у детей в возрасте старше 4 лет в соответствии с критериями Международной классификации болезней и состояний 10-го пересмотра (1998).

По степени тяжести энкопреза пациенты были разделены на три группы:

- легкая степень отмечалась у детей и подростков с недержанием газов и эпизодами точечного энкопреза. Термин «точечный энкопрез» предложен нами для оценки состояния ТК у пациентов, имеющих эпизодическое выделение каловых масс крайне малого количества, происходившее в основном во время эмоционально-стрессовых ситуаций и не чаще 1-3 раз в неделю;

- среднетяжелая степень определялась у детей со значительно сниженным ощущением позыва на дефекацию, с недержанием кала 2-5 раз в неделю или однократным ежедневным энкопрезом;

- тяжелая степень - у ребенка полностью отсутствовало чувство позыва и происходило неконтролируемое отхождение каловых масс и газов в течение суток.

Диагноз «энурез» верифицировался в соответствии с требованиями Международной классификации болезней и состояний 10-го пересмотра по шифру F 98.0.

По степени тяжести пациенты с энурезом нами были разделены на 3 группы:

- легкая степень - недержание мочи происходило у ребенка не чаще 1 раза в неделю;

- среднетяжелая степень - непроизвольное мочеиспускание отмечалось 2-4 раза в неделю;

- тяжелая степень - недержание мочи происходило 5-7 раз в неделю или двукратно в течение ночи при меньшей недельной частоте.

Распределение пациентов по клиническим группам

На основании преобладания клинических симптомов, анализа выявленных изменений в органах малого таза все пациенты были разделены на 5 клинических групп (табл. 1).

Таблица I

Характеристика обследованных пациентов по возрасту и полу

Группа Пол Возраст, лет Всего

4-7 8-12 13-15 16-18

1 группа, энурез (п = 38) Мальчики 9 10 3 3 25 (65,7 %)

Девочки 5 6 2 - 13 (34,3 %)

2 группа, ХЗ (п = 44) Мальчики 22 13 2 - 37(83,8%)

Девочки 3 2 1 1 7(16,2%)

3 группа, ХЗ, недержание кала и мочи (п = 74) Мальчики 6 34 2 - 42 (56,7%)

Девочки 2 23 7 - 32 (43,3%)

4 группа, ХЗ, энкорез (п= 102) Мальчики 37 12 8 9 66 (78,4%)

Девочки 28 5 2 1 36(21,6%)

5 группа, энкопрез (п = 43) Мальчики 14 15 3 1 33 (79,0%)

Девочки 5 5 - - 10(21%)

Всего (п = 301) Мальчики 88 84 18 13 203 (67,4%)

Девочки 43 41 12 2 98 (32,6%)

Все пациенты с выявленными изменениями функций органов малого таза после стационарного лечения поступали на дальнейшее наблюдение и лечение на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. Среди детей и подростков с дисфункцией тазовых органов отмечалось преобладание мальчиков (х2 = 17,64; р = 0,002).

Группа сравнения была представлена 30 детьми, сопоставимыми по полу и возрасту с пациентами основных клинических групп, без патологии ЖКТ и нервной системы. Группа контроля была подразделена на 2 подгруппы по полу: 15 мальчиков допубертатного возраста (медиана - 10,5 [7,4-^-12,2] года) и 15 девочек (медиана-9,4 [6,5-И 1,4] года).

На момент обследования длительность дисфункции органов малого таза у 5,3 % (16) пациентов составила 1 год, у 28,2 % (85) - от 1 до 3 лет, у 22,5 % (68) - 3-5 лет, у 32,5 % (98) - 5-10 лет и у 11,5% (34) детей - более 11 лет. Самостоятельное опорожнение прямой кишки происходило у 17,9%

(54) детей, у 24,3 % (73) - только на фоне приема слабительных препаратов и у 57,8% (184) - при назначении очистительных клизм и приема прокине-тиков.

Распределение призывников по возрасту и состоянию здоровья представлено в таблице 2.

Таблиг/а 2

Распределение призывников с энурезом по возрасту и состоянию здоровья

Клиническая группа Возраст, лет Всего (п= 143)

16-18 19-20 21-23

Призывники с энурезом 69 21 7 98(68,5%)

Реконвалесценты энуреза 9 2 1 12(8,5%)

Здоровые 24 8 1 33 (23,0%)

В соответствии с полученными результатами обследования все призывники были разделены на 3 клинические группы. Подростки с подтвержденным диагнозом «энурез» вошли в первую группу. Призывники, имевшие недержание мочи только в анамнезе, поступившие в стационар для окончательного снятия диагноза и не предъявлявшие жалоб на недержание мочи в течение 2 последних лет, составили вторую группу - реконвалес-центов. В третью группу (здоровых юношей) вошли подростки, поступившие с жалобами на энурез, но у которых выявлялись признаки симуляции заболевания и диагноз «энурез» подтвержден не был.

Методы инструментального обследования детей и подростков

Обследование пациентов с дисфункцией органов малого таза включало общеклинические методы, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и дистальных отделов ТК (заведующий отделением ультразвуковой диагностики ГУЗ УОДКБ им. Ю.Ф. Горячева - к.м.н. В.Г. Белов), ко-лопроктодефекографию, ирригографию, компьютерную томографию (заведующий рентгенологическим отделением ГУЗ УОДКБ им. Ю.Ф. Горячева-Г. А. Плешивцева) (табл. 3).

Для оценки состояния верхнего отдела ЖКТ использовали результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая проводилась эндоскопами ОШМРи5-Р-20, ХР по стандартной методике в отделении эндоскопии ГУЗ ОДКБ г. Ульяновска.

Основным рентгенологическим методом диагностики являлась коло-нопроктодефекография (КПДГ), по результатам которой оценивалась мо-торно-резервуарная функция ЖКТ, морфофункциональное состояние ТК.

Результаты исследования фиксировались на <1ус1-диски, стандартные рентгеновские снимки, при необходимости - на другие электронные носители информации. Лучевая нагрузка во время исследования в зависимости от возраста составила 0,62-0,94 мЗв (Звездкина Е.А., 2004).

Таблица 3

Методы исследования

Метод исследования Количество исследований

Клиническое обследование, сбор анамнеза 444

Клинический анализ крови 444

Биохимический анализ крови 444

Анализ мочи по Зимницкому 667

Анализ мочи по Нечипоренко 444

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 930

Ультразвуковое исследование МП и почек с допплерографией почечных сосудов 673

Эзофагогастродуоденоскопия 236

Колоноирокгодефекография 383

Ультразвуковое исследование предстательной железы 143

Ультразвуковое исследование сердца 78

Ирригография 94

Ректальная манометрия 378

Накожная электромиография 587

Компьютерная томография головного мозга 46

Электрокардиография 421

Электроэнцефалография 415

Урофлоуметрия 180

Ретроградная цистометрия 26

Реоэнцефалография 150

Оценка степени тревожности по методике Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина 146

Стимуляциониая электромиография 79

Бактериологический посев кала 175

Объективная оценка адаптационной и резервуарной функций дис-тального отдела ТК осуществлялась на основании показателей ректальной манометрии и накожной ЭМГ, проводимой на аппарате «Муотес1-932» (Нидерланды). У 301 пациента был определен тип дисфункции ТК с оценкой уровня внутриректального давления (Ро, кПа) во время покоя, в момент максимального мышечного напряжения (Ртах, кПа) и их усреднен-

ный показатель по времени (Pmed, кПа). За основу результатов накожной ЭМГ было взято состояние 2 основных мышечных групп, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания: мышц ПБС и ТД. Анализировалась динамика суммарного кожного потенциала исследуемых мышц в покое (Uo, мкВ), в момент максимального мышечного напряжения (Umax, мкВ) и их усредненный показатель по времени (Umed, мкВ).

Для углубленной диагностики состояния нервно-мышечного аппарата у 79 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет была проведена стимуляцион-ная ЭМГ на 4-канальном электромиографе «Нейрософт» (Россия) по стандартной методике (Нечайкина С.А., 2011). Данное исследование назначалось пациентам с тяжелой формой недержания кала и мочи, ХЗ для определения скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам периферических нервов. Для этого оценивали амплитуду мышечного ответа (М-ответа), СРВ, резидуальную латентность, анализировали ответ F-волны.

Для изучения состояния органов малого таза, включая аноректаль-ную зону, использовали неинвазивные эхографические методы исследования, широко применяемые в настоящее время (Дворяковский И.В., 2003; Caldaro T. et al., 2012; Berger R. et al., 2012). Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах Siemens (Нидерланды), «Aloka prosound-5500» (Япония). Сканирование проводилось конвексными датчиками 5,07,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц.

Состояние органов малого таза и мышц ТД изучалось через переднюю брюшную стенку и трансперинеально в В-режиме. Сканирование проводилось в положении пациента на левом боку с приведенными к животу ногами. Датчик устанавливался непосредственно в анальную ямку. Сканирование проводилось в 2 перпендикулярных плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Допплерография почечных сосудов осуществлялась на уровне магистральной (ствола), сегментарной, междолевой и дуговой артерии с цветовым допплеровским картированием и импульсно-волновой допплерометрией. Из абсолютных показателей артериального кровотока оценивали пиковую систолическую (Vmax, см/с), конечную диастоличе-скую скорость (Vmin, см/с), а также усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ, см/с); из относительных - индекс резистентности (RI) и индекс пульсационности (PI).

У призывников и подростков с затяжным энурезом допплерометрия с оценкой почечного кровотока проводилась на трех уровнях сосуда. Объем предстательной железы у призывников определялся по формуле V = 0,523 хА х в х С (см3), где А - верхне-нижний, В - передне-задний и С - поперечный размер в см (Patel S., 2002).

285 пациентам оценку топографии, эхоанатомии, анализ структуры и состояния гемодинамики исследуемых сосудов проводили до и после лече-

ния, 219 больным - через 6 и 12 месяцев после начала лечения. У 15,2% (46) пациентов состояние кровообращения оценивалось до лечения, после 5-й процедуры и по завершении курса терапии. Все исследования проводились справа и слева.

При тяжелой форме энуреза у призывников проводилась компьютерная томография головного мозга. Исследование осуществлялось на томографе «Siemens» (Германия) с напряженностью 1,2 Тл на базе ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Обработка полученных данных проходила на графической станции. Исследование проводилось в аксиальной и сагиттальной плоскостях.

Определение функционального состояния БЭА выполнялось на 16-канальном аппарате «Nycon Choden» (Япония) во время бодрствования ребенка. Тип ЭЭГ оценивался в соответствии с классификацией Е.А. Жирмунской (1991) по адаптированной для педиатрической практики методике Н.К. Благосклоновой (1994), согласно которой принято выделять организованный, дезорганизованный с замедленным или с ускоренным альфа-ритмом, десинхронизированный и гиперсинхронизированный типы БЭА. Обнаружение определенного типа ЭЭГ влияло на программу диагностики и лечения.

Для дополнительной оценки состояния головного мозга в программу обследования была включена реоэнцефалография (РЭГ), которая проводилась на аппарате «МИЦАР-РЭО» (Россия) с компьютерной обработкой и позволяла выявить состояние кровообращения в бассейнах сонной и позвоночной артерий. В качестве основных показателей использовали коэффициент асимметрии кровотока в правой и левой ветвях сосудов, скорость быстрого и медленного кровенаполнения, уровень дикротического и диа-столического индексов, степень нарушения венозного оттока. Изученные показатели РЭГ позволили определить состояние кровообращения, тонус артерий и мелких сосудов.

Уродинамическое исследование выполнялось в функциональной системе «Bonito» (Италия) (врач - Д.В. Кузнецов). Адаптационную и резерву-арно-эвакуаторную функции МП оценивали по времени мочеиспускания (Т, с), максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax, мл/с), времени достижения максимальной скорости потока мочи (tQ,^, с), эффективному объему МП (V, мл). Качественную оценку урофлоуграмм проводили на основании взаимосвязи показателей «объем/скорость», которые неспецифичны для различной патологии нижних мочевых путей. По результатам прямой графической регистрации объемной скорости потока мочи в течение акта мочеиспускания автоматически строилась урофлоуметрическая кривая, которая оценивалась по номограмме (Вишневский Е.Л., Гаджи-ев Т.В., 2006). В соответствии с ее показателями определялся тип мочеиспускания: нормальный, обструктивный, стремительный, сомнительный

(переходный). При наличии признаков детрузорно-сфинктерной диссинер-гии для оценки адаптационной функции МП назначалась ретроградная цистометрия.

Статистический анализ полученных данных

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MSOffice 2010, пакета прикладных программ Statisti-са 6,0, согласно требованиям, предъявляемым к проведению медицинских исследований. При анализе корреляции рассчитывали коэффициент корреляции (г) и коэффициент множественной корреляции (R).

При статистической обработке количественных данных определяли среднюю арифметическую ошибку (М) значений изучаемых показателей. Для сравнения параметрических двух попарно не связанных выборок использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий MannWhitney U-test. Кроме того, проводили сравнение с аналогичными показателями тех же больных до лечения (зависимые парные выборки) либо с показателями группы сравнения или контрольной группы (независимые выборки). Различия показателей (эффективность лечения) определялись как параметрическими, так и непараметрическими методами на уровне статистической зависимости р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001. Для сравнения независимых групп по качественным признакам использовали тест Пирсона х2 и точный критерий Фишера.

Методы лечения

Выбор корригирующего метода или физического фактора воздействия при лечении пациентов всех 5 клинических групп с дисфункцией органов малого таза зависел от функционального состояния ТК и МП, гемодинамики в почечных сосудах, результатов ЭЭГ и РЭГ. Вся аппаратная физиотерапия проводилась с помощью лечебно-диагностического комплекса Myomed-932. После определения типа дисфункции ТК использовался дифференцированный режим воздействия.

При гипорефлекторном типе ТК и МП нами было предложено использовать надпороговый режим воздействия на мышцы ТД и ПБС с несущей частотой 2500 Гц. Частота прохождения импульса составляла 35-40 Гц. Процедура разделялась на 2 части по 15 мин с перерывом на 5 мин для того, чтобы избежать перетренированности мышц и закрепить полученные навыки управления мышечным тонусом (табл. 4).

У пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза для формирования сознательного контроля за функциями моче- и каловыделения мы предложили использовать низкую частоту воздействия в интервале 35-40 Гц. В качестве тренировочного режима применили чередование состояния напряжения и расслабления мышц ТД и ПБС, интервал между которыми составлял от

3 до 8 с. Соотношение в цикле «работа-отдых» зависело от функционального состояния мышц и типа дисфункции ТК. При спастическом состоянии мышц интервал цикла составлял 6 с, у детей с гипорефлекторным типом — от 15 до 18 с, с асимметричным типом - 4-9 с времени активного действия тока. Каналы обратной биологической связи использовались для мышечной тренировки и формирования сознательного контроля за функциями ТК и МП.

Таблица 4

Режим воздействия с помощью 2-полюсной интерференцтерапии в режиме миотренинга у детей и подростков с гипорефлекторным типом ТК

Амплитудомодулированная частота 35-40 Гц

Частота несущая 2500 Гц

Соотношение цикла «работа-интервал» Длительность работы - 6 с; интервал (пауза) - 10 с

Количество циклов 15-20

Интенсивность До появления сокращения мышцы (двукратный порог чувствительности)

Длительность процедуры 15—20 мин

У детей и подростков старше 8 лет с ХЗ, недержанием кала и мочи в качестве базового метода использовалась чрезкожная и ректальная нейрос-тимуляция. В основе метода лежало воздействие переменным током, имевшим малую длительность фазы действия, различную частоту и форму, что позволяло индивидуализировать сеанс нейростимуляции. Алгоритм воздействия токами TENS включал в себя действия биполярного симметричного или асимметричного тока у пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции МП и ТК, предусматривал стимуляцию физиологического мышечного сокращения и выработку нормального соотношения цикла возбуждения/торможения («работа-интервал»).

Для проведения нейростимуляции электроды размещали на передней поверхности живота: один - в проекции сигмовидной кишки и печеночного угла, второй - на мышцах ТД (для лучшего прохождения импульсов).

При гиперефлекторном и асимметричном состоянии ТК применялась нами разработанная методика с использованием частоты 80-100 Гц с длительностью импульса тока 0,1-0,3 с несущей частотой 2000 Гц до появления предусмотренных ощущений в виде умеренно-выраженной паресте-

зии, легкой ломоты. При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК, продолжительность процедуры составляла 20 мин [табл. 5].

У детей, имевших клинику недержания кала и гипорефлекторное состояние ТК, мы впервые использовали надпороговую электростимуляцию с несущей частотой 3000 Гц для улучшения микроциркуляции и трофики тканей ТК, восстановления физиологического тонуса мышц ТД и ПБС. Время процедуры составляло 8-10 мин.

Таблица 5

Методика электростимуляции у детей и подростков с гиперрефлекторным и асимметричным типами дисфункции ТК и МП

Амплитудомодулиро ванная частота 80-100 Гц

Частота несущая 2000 Гц

Соотношение цикла «напряжение-расслабление» Непрерывное напряжение

Интенсивность До появления сокращения мышцы (двукратный порог чувствительности)

Длительность процедуры 15-20 мин

Электростимуляция сфинктерного аппарата и дистальных отделов ТК осуществлялась специальным ректальным электродом. Электростимуляция проводилась после однократной очистительной клизмы. Ректальный электрод являлся датчиком определения ректального давления в фазу максимального расслабления, мышечного напряжения и покоя, вводился в прямую кишку на необходимую для каждого пациента длину.

После введения ректального электрода определяли время процедуры, порог чувствительности, который зависел от состояния мышечного тонуса тренируемых мышц. Сильным сокращением (максимальное натуживание) пациент сам определял себе максимальный порог напряжения. При резко выраженном спастическом мышечном тонусе, негативном настрое пациента сигнал задавался ниже определяемого порога. Затем происходила тренировка мышечных групп методом БОС-терапии.

По истечении сеанса оценивалось время удержания максимального мышечного усилия. Проведение сеансов БОС-терапии требовало специальной подготовки пациента. Сеанс проводился 1 раз в 3 дня и продолжался 20-40 мин. Курс лечения включал от 5 до 15 процедур в зависимости от степени тяжести, динамики проявлений дисфункции ТК.

При асимметричном типе дисфункции использовался биполярный асимметричный ток, при гиперрефлекторном - биполярный симметричный ток.

У пациентов с гиперрефлекторным, асимметричным и гипорефлек-торным типами дисфункции ТК в качестве вводного метода лечения применяли лазеротерапию на аппарате «Рикта-04» (Россия) и иглорефлексоте-рапию.

Для проведения сеанса лазерорефлексотерапии использовали контактную методику воздействия. При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК применяли биологические активные точки (БАТ) 23, 26, 28 (VII) с частотой следования импульсов 50 Гц с экспозицией по 1,5 мин на каждую БАТ (симметрично). Дополнительно использовали 10 (II), 6 (IV), 3 (VIII), 4, 5, 6 (XIV) с частотой 50 Гц и временем воздействия 60-90 с.

У детей с асимметричным типом дисфункции ТК, как наиболее сложным по своим клиническим и патофизиологическим особенностям, использовалось сочетание 2-го тормозного, 1-го и 2-го вариантов стимулирующего методов на БАТ с помощью иглорефлексотерапии. I и II стимулирующие методы использовались при действии на БАТ 4, 5, 6, 9 (XIV), 25, 36 (III), 6, 9 (IV). Второй тормозной метод применялся на БАТ 4, 6 (П), 40, 45 (IV), 3, 16 (VII), 22, 23, 25 (VIH). При проявлениях астеноневротическо-го синдрома применялась лазеротерапия и воздействие на аурикулярные точки (AT): 28, 35, 55, 57, 92 - по 1000 Гц, с временем воздействия от 30 до 45 с. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 14,6 Дж. Количество процедур - 7-10 на курс.

При гипорефлекторном типе дисфункции ТК и МП, клинике ХЗ использовался стимулирующий режим воздействия на БАТ 23 (VII), 26 (VII), 4 (II), 30 (III), 36 (III) с частотой следования импульсов 1000 Гц, с экспозицией 30 с на каждую БАТ. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 4,8 Дж. Количество процедур 10-15 на курс. Для проведения вводных сеансов иглорефлексотерапии использовали указанные БАТ, при гиперрефлекторном типе - 2-й вариант тормозного метода, при гипорефлекторном типе - 2-й вариант возбуждающего метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика пациентов с дисфункцией ТК

В исследование были включены 301 пациент с различными клиническими проявлениями дисфункции ТК и МП, 143 призывника с энурезом, 30 детей и подростков группы сравнения.

Для оценки морфофункционального состояния органов малого таза был использован комплекс обследований, который позволил установить

основные особенности проявлений дисфункции ТК и МП у детей и подростков.

Среди обследованных пациентов 64,7% (192) имели тяжелую степень дисфункции органов малого таза, 31,6% (95) - среднюю степень тяжести (р = 0,028) и 4,7 % (14) - легкую степень заболевания (р < 0,001).

Наиболее тяжело дисфункция ТК и МП протекала у пациентов с со-четанными проявлениями расстройств мочеиспускания и дефекации. Тяжелая форма заболевания была установлена у 82,5 % пациентов с сочетанием ХЗ (р < 0,05) и недержания кала и мочи, у 67,6 % детей - с ХЗ и энко-презом.

Больные с энурезом и ХЗ, недержанием кала и мочи в 73,6 и 66,3% случаев соответственно предъявляли жалобы на дневное или ночное недержание мочи, дизурические явления и 92,3 и 85,2% пациентов - на изменение глубины и характера сна (р < 0,05). При этом перенесенная перинатальная энцефалопатия была выявлена у 57 из 74 (77,0 %) детей с ХЗ, недержанием кала, мочи и у 3 (9,9%) ребенка контрольной группы (^=44,463; р < 0,001). У 20,4% детей с ХЗ и у 50,4% детей с сочетанием ХЗ и недержания кала по данным анамнеза было выявлено перенесенное органическое заболевание мозга (р < 0,05).

Клинические симптомы нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК (неполное опорожнение кишечника, метеоризм) у пациентов с энурезом и ХЗ, недержанием кала и мочи отмечались в 42,0 и 44,6 % соответственно. Пациенты с преимущественным поражением ТК (2-я, 4-я, 5-я группы) предъявляли жалобы на боли в животе: 75,0% больных с ХЗ, 85,2% больных с ХЗ и энкопрезом и 81,3% детей с изолированным энкопрезом. Наряду с этим симптомы расстройств эмоциональной сферы отмечались у 63,5 ± 12,5 % больных в зависимости от клинической группы.

Анализ результатов КПДГ и ирригографии показал, что у обследованных больных морфофункциональные изменения ТК носили сочетанный характер и проявлялись изменением размеров сигмовидной кишки (доли-хосигмой или мегадолихоколоном), спазмом леваторов прямой кишки (табл. 6).

Следует отметить, что более половины пациентов с энурезом (52,7 %) также имели различные варианты патологии ТК. При этом наибольшая частота увеличения размеров сигмовидной кишки была установлена у пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза (48,9 %), спастическое состояние леваторов прямой кишки чаще выявлялось у детей и подростков с недержанием кала (44,1%). Полученные результаты не всегда позволяли рассматривать долихосигму и мегадолихосигму в качестве первопричины возникновения нарушений кишечного транзита и формирования ХЗ, что совпадает с данными ряда последних исследований (Pare P., Bridges R., Champion M. et al., 2007; Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011).

Таблица б

Результаты рентгенологического обследования детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункции органов малого таза

Выявленная патология Клиническая группа Всего

Энурез (п = 38) ХЗ (п = 44) ХЗ, недержание кала и мочи, (п = 74) ХЗ, энкопрез (п= 102) Энкопрез (п = 43)

Долихосигма 5 (13,4 %) 14 (32,5 %) 14 (18,9%) 43 (43,1 %) 7 (16,2 %) 83 (27,5 %)

Мегадолихоко-лон - 2 (4,6 %) 2 (1,3 %) 6 (5,8 %) 2 (4,6 %) 12 (3,9 %)

Спазм левато-ров прямой кишки 9 (23,6 %) 16 (37,2 %) 11 (14,8%) 45 (44,6 %) 25 (58,1 %) 106 (35,1 %)

Передний ректоцель - 4 (9,3 %) 3 (4,0 %) 8 (7,8 %) 4 (9,2 %) 19 (6,3 %)

Задний ректоцель 2 (5,2 %) 3 (6,8 %) - 6 (5,8 %) 2 (4,6 %) 13 (4,3 %)

Сочетание долихосигмы и спазма лева-торов прямой кишки 3 (7,8 %) 10 (22,7 %) 9 (12,1 %) 28 (27,4 %) 5 (11,6%) 55 (18,2 %)

Дополнительная петля сигмовидной кишки - 3 (6,8 %) 10 (9,8 %) 23 (22,5 %) 8 (18,6%) 34 (11,3%)

Изолированная патология ТК 15 (39,3 %) 21 (47,7 %) 44 (59,5 %) 16 (15,6 %) 12 (27,9 %) 108 (35,8 %)

Пациенты без патологии кишечника 18 (47,3 %) 12 (27,3 %) 28 (37,8 %) 19 (18,6%) 18 (41,6%) 95 (31,5%)

2. Результаты инструментального обследования

Исследование состояния уродинамики нижних мочевых путей показало преобладание патологических типов мочеиспускания у 63,9% пациентов с дисфункцией ТК и МП, в том числе при отсутствии воспалительных симптомов в органах мочевыводящей системы, что свидетельствовало о наличии различных вариантов сочетанного поражения тазовых органов у большинства детей, даже с клинической изолированной патологией ТК или МП (рис. 1).

Рисунок 1. Частота различных типов мочеиспускания (МП) у детей с дисфункцией ТК (п = 180)

Ш Нормальный тип МП (36,1%)

■ Обструктивный тип МП (44,0%)

■ Стремительный тип МП (12,1%)

■ Переходный тип МП (7,8%)

Нарушения мочеиспускания у 68,4% детей сопровождались изменениями состояния БЭА головного мозга, что позволяло судить о зрелости механизмов сознательного и бессознательного контроля ЦНС за резервуар-но-эвакуаторной функцией ТК и МП. При этом физиологический тип ЭЭГ - организованный альфа-тип, присущий здоровому ребенку, — был установлен только у 31,6 % (87) пациентов с дисфункцией органов малого таза (рис. 2).

11,3%

I 31,6% - организованный

22,1% - десинхронизированный

21,1% -

гиперсинхронизированный

13,9% - дезорганизованный с замедленным альфа-ритмом

111,3% - дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом

Рисунок 2. Частота типов ЭЭГ у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза

У 22,1% детей был установлен десинхронизированный, у 21,1% -гиперсинхронизированный тип ЭЭГ. В зависимости от клинических проявлений заболевания электрофизиологические изменения функционального состояния мозга имели свои особенности (табл. 7).

Таблица 7

Типы ЭЭГ у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов

Тип ЭЭГ Энурез ХЗ ХЗ, недержание кала и мочи ХЗ и энко-през Энко-през Всего

Организованный альфа-ритм 13 (34,2 %) 15 (34,9 %) 14 (20,0 %) 31 (36,9 %) 14 (35,0 %) 87 (31,6%)

Десинхронизированный 8 (21,1 %) 5 (11,6%) 23 (32,8 %) 18 (21,3 %) 7 (17,5 %) 61 (22,1 %)

Гиперсинхронизированный 9 (23,6 %) 14 (32,6 %) 22 (31,1 %) 11 (13,0%) 2 (5,0 %) 58 (21,1 %)

Дезорганизованный с замедленным альфа-ритмом 5 (13,3 %) 2 (4,7 %) 2 (2,9 %) 16 (19,2%) 6 (15,0%) 31 (11,3%)

Дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом 3 (7,8 %) 7 (16,2%) 9 (12,9%) 8 (9,6 %) 11 (27,5 %) 38 (13,9 %)

Всего 38 (100%) 43 (100%) 70 (100%) 84 (100%) 40 (100%) 275 (100%)

У детей с сочетанием ХЗ, недержания кала и мочи достоверно чаще диагностировался десинхронизированный тип ЭЭГ (32,8%), что свидетельствовало о частичной или полной утрате сознательного контроля ЦНС за резервуарно-эвакуаторными функциями органов малого таза, по сравнению с дезорганизованным (15,8%) и организованным альфа-типом (20,8%) (Х= 21,173; р< 0,05).

Обнаружение у 27,5% пациентов с энкопрезом дезорганизованного с ускоренным альфа-ритмом типа ЭЭГ подтвердило соответствие электрофизиологических изменений в ЦНС степени расстройств резервуарно-эвакуаторной функции ТК. Дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом тип ЭЭГ достоверно чаще встречался у больных с энкопрезом, чем у пациентов с энурезом (7,8%; р < 0,001) и у детей с сочетанием ХЗ, недержания кала и мочи (12,9%; р < 0,05).

Анализ состояния БЭА показал, что у 82,8% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи и у 57,8 % пациентов с энурезом была установлена дисфункция срединно-стволовых структур мозга. Эти изменения сочетались с различной степенью выраженности общемозговых нарушений, которые у 63,4% детей сопровождались дисфункцией нервной системы, изменениями эмоционально-волевой сферы, характера поведения.

Анализ особенностей состояния БЭА у детей с различными типами моторных нарушений ТК показал, что у пациентов с гипер- и нормореф-лекторным типами преобладает организованный, у детей с гипорефлектор-ным видом нарушений - десинхронизированный, с асимметричным - дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом и гиперсинхронизированный типы ЭЭГ (табл. 8).

Таблица 8

Частота типов ЭЭГ у детей и подростков в зависимости от типа моторных нарушений толстой кишки

Тип ЭЭГ Тип дисфункции ТК

Гиперрефлекторный Норморефлек-торный Гипорефлек-торный Асимметричный Всего

Организованный альфа-ритм 48 (37,5 %) 16 (80 %) 22 (24,4 %) 1 (2,8 %) 87 (31,6%)

Десинхронизированный 21 (16,4 %) 0 35 (38,8 %) 5 (13,5%) 61 (22,1 %)

Гиперсинхронизированный 26 (20,3 %) 3 (15%) 14 (15,5%) 15 (40,5 %) 58 (21,1 %)

Дезорганизованный с замедленным альфа-ритмом 14 (10,9%) 0 17 (18,8%) 0 31 (11,3%)

Дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом 19 (14,9 %) 1 (5 %) 2 (2,5 %) 16 (43,2 %) 38 (13,9%)

Всего 128 20 80 37 275

Наряду с особенностями БЭА головного мозга нами выявлены нарушения венозного оттока и асимметрия кровообращения в сонных и позвоночных артериях, которые коррелировали со степенью тяжести дисфункции ТК у пациентов с ХЗ и энкопрезом (р < 0,05).

Таким образом, проведенное исследование состояния биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с дисфункцией органов ма-

лого таза показало преобладание патологических типов ЭЭГ, что приводило с диссинергии мышц ТД и ПБС, наиболее активно участвующих в актах дефекации и мочеиспускания, к вторичным нарушениям функций ЦНС.

Проведенная ЭГДС у 12,7% пациентов с дисфункцией ТК позволила выявить признаки эзофагита, из них у 6,3 % больных определялись эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода, эндоскопические признаки гастрита были диагностированы у 43,1 % (89) больных, у 17,6 % - субатро-фического гастрита и у 9,2 % - смешанного гастрита. Наиболее частыми изменениями, установленными при проведении эндоскопических исследований, являлись поверхностный дуоденит и антральный гастрит.

Поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки было выявлено у 49,4% пациентов с ХЗ и энкопрезом, у 13,7% детей были диагностированы полипы желудка и пищевода.

У 62,1 % (54) детей и подростков с сочетанием ХЗ и энкопреза выявлялись различные эндоскопические признаки поражения пищеварительного тракта. Патология ЖКТ отсутствовала только у 42,8 % детей с ХЗ и энкопрезом в возрасте до 7 лет и у 29,0% детей в возрасте от 8 до 15 лет. Появление у пациентов с ХЗ недержания кала сочеталось с воспалительными изменениями в кишечнике, что указывало на формирование морфофунк-циональной патологии во всем пищеварительном тракте. Результаты эндоскопического исследования позволили заключить, что с увеличением срока заболевания органов малого таза увеличивается частота выявляемое™ патологии и в других отделах ЖКТ (г = 0,63; р < 0,05).

Оценка морфофункционального состояния органов малого таза проводилась с помощью различных методов ультразвукового исследования. При сканировании органов брюшной полости у 67,4% пациентов с энкопрезом, у 45,0% детей с ХЗ и энкопрезом и у 62,1 % больных с ХЗ, недержанием кала и мочи определялась неоднородность структуры паренхимы печени. При ультразвуковом исследовании МВС, изменения структуры и размеров чашечно-лоханочного аппарата определялись у 31,5% пациентов с энурезом, утолщение стенок МП - у 37,0%, нефроптоз - у 7,8 % больных. Кроме того, у 34,5 % детей с энурезом были выявлены различные изменения гепатобилиарной системы в виде увеличения размеров печени, у 15,8% -повышение эхоплотности паренхимы, у 9,5 % — увеличение размеров поджелудочной железы и у 10,5 % - размеров селезенки.

При УЗИ-оценке состояния ТК у 63,6% (28) пациентов с ХЗ и у 71,5% (72) с ХЗ и энкопрезом определялось умеренно выраженное расширение ампулы прямой кишки, которое у 9,8% больных сопровождалось неоднородностью структуры мышечного слоя кишечника. У пациентов с энкопрезом средняя длина анального канала составила 20,62 [16,7-^22,82] мм, у детей с энурезом — 22,8 [18,9-^25,52] мм. Размеры просвета прямой кишки не зависели от времени возникновения дисфункции и имели линейную зависимость только со степенью тяжести заболевания (г = 0,71; р = 0,02). Про-

веденное обследование показало высокую степень сочетанности изменений морфофункционального состояния органов малого таза и кишечника.

Для оценки состояния кровообращения в органах малого таза были использованы показатели допплерографии в правой и левой почечных артериях на различных уровнях (табл. 9).

Таблица 9

Состояние ренальной гемодинамики у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза (М ±т)

Клиническая группа Правая артерия Левая артерия

Ш Ушах, см/с ТАМХ, см/с Ж Ушах, см/с ТАМХ, см/с

Энурез 0,65±0,04 103,3±21,34 56,78±10,72 0,68±0,03»* 97,01±17,7 50,53±11,27

ХЗ 0,69±0,03* 105,26±17,82 55,63±7,45 0,78±0,03* 122,56±11,34 64,53±8,16

ХЗ, недержание кала и мочи 0,65±0,04* 119,34±23,0 62,43±12,83 0,73±0,02 135,21±18,63 62,73±11,21

ХЗ, энкопрез 0,71 ±0,03 97,0± 19,47 51,26±12,71 0,72±0,02 96,53±8,51 54,43±9,74

Энкопрез 0,65±0,03* 74,36±19,83 58,82±15,63 0,75±0,03 89,72±6,71 52,34±13,83

* Достоверность различий между правой и левой почечной артерией (р < 0,05). ** Достоверность различий между группами с ХЗ и энурезом (р < 0,05).

Изменения индексов периферического сопротивления сосудов чаще наблюдались слева. Ш. у больных с энкопрезом в левой почечной артерии составил 0,75 ± 0,03, что было достоверно выше, чем соответствующий показатель (0,65 ± 0,03) в правой артерии (р < 0,05). Изменения гемодинамики у детей с ХЗ на уровне сегментарной, междолевой и дуговой ветвей также были более выражены слева. Аналогичные изменения кровообращения в виде повышения индекса периферического сопротивления и средней скорости кровотока отмечались у пациентов и других клинических групп, включая больных с ХЗ, недержанием кала и мочи.

3. Особенности накожной ЭМГ и ректальной манометрии у пациентов с различными типами дисфункции ТК

Определение состояния моторной функции дистальных отделов ТК и показателей колонодинамики в зависимости от физиологического состояния кишечника является основой объективной диагностики нарушений моторной функции кишечника. Проведенные ЭМГ и ректальная манометрия позволили установить четыре основных типа дисфункции ТК, которые определяют функциональное состояние всего кишечника (табл. 10).

Таблица 10

Частота выявления типов дисфункции ТК у детей и подростков с патологией тазовых органов

Типы дисфункции Энурез (п = 38) ХЗ (п = 44) ХЗ, недержание кала и мочи (п = 74) ХЗ, энкопрез (п= 102) Энкопрез (п = 43) Всего (п = 301)

Гиперрефлекторный 26 (68,4 %) 20 (45,4 %) 32 (43,2 %) 43 (42,1 %) 17 (39,5 %) 138 (45,8 %)

Норморефлекторный 2 (5,2 %) 3 (6,8 %) 5 (6,7 %) 7 (6,8 %) 3 (6,9 %) 20 (6,7 %)

Гипорефлек-торный 8 (21,2%) 14 (31,8%) 31 (41,9%) 38 (37,2 %) 15 (34,8 %) 106 (35,2 %)

Асимметричный 2 (5,2 %) 7 (16,0 %) 6 (8,2 %) 14 (13,9 %) 8 (18,8%) 37 (12,3 %)

Всего 38 (100%) 44 (100 %) 74 (100 %) 102 (100 %) 43 (100 %) 301 (100 %)

Наиболее часто, у 45,8% (138) пациентов, диагностировался гиперрефлекторный тип дисфункции ТК, у 35,2% (102) пациентов - гипореф-лекторный, у 12,3 % (37) - асимметричный (р < 0,05) и у 6,7 % (20) детей -норморефлекторный тип (р < 0,001). У больных с энурезом преобладал гиперрефлекторный тип дисфункции ТК (68,4%). У пациентов с ХЗ и энко-презом чаще выявлялись гиперрефлекторный и асимметричный типы дисфункции.

Гиперрефлекторный тип дисфункции ТК был диагностирован у 44,9 % детей с длительностью заболевания от года до трех лет, гипорефлек-торный тип дисфункции - у 53,8% больных с длительностью заболевания от четырех до семи лет.

Кроме того, у 39,6% (42) детей с гипорефлекторным типом дисфункции ТК была диагностирована долихосигма, которая обнаруживалась чаще, чем у пациентов с гиперрефлекторным типом ТК (р < 0,05). Результаты показателей накожной ЭМГ у детей с различными типами дисфункции ТК представлены в таблице 11.

Комплексная оценка показателей накожной ЭМГ мышц ТД и ПБС в зависимости от типа дисфункции ТК показала наличие достоверных различий в состоянии мышечного аппарата, участвующего в актах дефекации и мочеиспускания. У пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции отмечалось повышение кожного потенциала мышц ПБС в покое, составившего 3,78 ± 0,53 мкВ, у больных с гипорефлекторным типом этот показатель составил 0,73 ± 0,26 мкВ (р < 0,05). У детей с гипорефлекторным типом дисфункции ТК имело место снижение всех ЭМГ-показателей; у

38,6% (41) детей этой группы было установлено ослабление фоновой активности сфинктера прямой кишки и у 59,8% (61) (р = 0,032) отмечалась произвольная мышечная активность во время максимального напряжения мышц ТД.

Таблица 11

Показатели накожной электромиографии у пациентов с различными типами дисфункции толстой кишки (М ± т)

Тип дисфункции ТК Показатели ЭМГ мышц ПБС, мкВ Показатели ЭМГ мышц ТД, мкВ

Uo Umax Umed Uo Umax Umed

Гиперрефлекторный 3,78±0,53* 96,37± 17,60* 64,0± 15,78** 3,42±0,64* 83,3±21,73* 51,71±10,24*

Норморефлек-торный 0,97±0,32* 44,0±9,38 35,1 ±6,73 0,9±0,23* 34,5±7,25 24,0±3,96

Гипорефлек-торный 0,73±0,26* 25,53±6,94 18,52±4,45 0,41 ±0,24 26,3±4,61* 14,32±3,83

Асимметричный 1,92±0,43* 69,2±13,45* 27,6±6,23 1,35±0,23* 57,14±5,83* 14,8±4,72

Группа сравнения 0,3±0,17 46,2±8,53 31,45±7,38* 0,53±0,12 38,42±6,21 21,8±3,51

* Достоверность различий между группами пациентов и группой сравнения (р < 0,05).

** Достоверность различий между гипер- и гипорефлекторным типами дисфункции (р < 0,001).

Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно спастическое состояние мышечных структур, проявлявшееся повышением U0 мышц ПБС до 1,92 ± 0,43 мкВ, которое статистически значимо отличалось от группы сравнения (0,3 ± 0,17 мкВ; р < 0,05). При этом отмечалось умеренно выраженное повышение Umax мышц ТД, что указывало на сохранение возможности максимального мышечного сокращения при сознательном напряжении мышц, которое у пациентов с асимметричным типом дисфункции сопровождалось быстрым истощением энергетических возможностей мышечных структур, приводивших к невозможности поддерживать Umed мышц ПБС и ТД на физиологическом уровне во время всего процесса дефекации, Umed составляло 27,6 ± 6,23 и 14,8 ± 4,72 мкВ соответственно (р < 0,05).

У 91,2% (34) пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было установлено снижение внутриректального давления в покое и повышение показателя Ртах, что указывало на сохранение сократительной способности сфинктера, но сопровождалось формированием в прямой кишке внутрикишечной гипотензии, что приводило к появлению вторичного недержания кала (табл. 12).

Таблица 12

Показатели ректальной манометрии у пациентов с различными типами дисфункции ТК (М ± ш)

Тип дисфункции ТК Ро, кПа Ртах, кПа Рте<1, кПа Тшах мышц ПБС, с Ттах мышц ТД, с

Гиперрефлекторный 1,50±0,32* 101,40±14,63* 50,32±7,66** 10,26±2,24** 7,64±2,12**

Норморефлек-торный 2,30±0,34 29,31±4,37 19,38±5,07 13ДО±3,23** 11,75±1,96

Гипорефлектор-ный 0,43±0,07** 21,50±6,73 16,27±4,92 6,28±1,16 5,80±1,17**

Асимметричный 0,64±0,21** 86,30± 17,82* 13,80±4,72 5,92±1,72 8,23±1,94**

Группа сравнения 2,70±0,47 35,80±7,12 24,90±6,74 28,93±6,84 21,73±4,27

* Достоверность различий между гипер- и гипорефлеторным типами дисфункции (р < 0,05).

** Достоверность различий между группами пациентов и группой сравнения (р < 0,05).

При ректальной манометрии было установлено, что 81,3% (245) пациентов с дисфункцией ТК имели снижение функциональных возможностей мышц ТД и ПБС по удержанию каловых масс и поддержанию физиологического уровня внутриректального давления. Это проявлялось достоверным уменьшением времени Тшах мышц ТД как у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции (в 2,5 раза), так и у пациентов с гипорефлек-торным типом (в 4,6 раза) по сравнению с группой сравнения (Я = 0,68; р = 0,001). У 73,9 % (102) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК определялось снижение внутриректального давления в покое, которое имело прямую корреляцию с Ттах мышц ТД (И. = 0,77; р = 0,001), что характеризовало степень нарушения колонодинамики. Динамическое исследование внутриректального давления показало, что при гиперрефлекторном типе ТК Ртах и Ртес! снижались с увеличением длительности заболевания, что следует считать косвенным признаком декомпенсации ре-зервуарно-эвакуаторной функции ТК.

Пациенты с асимметричным типом дисфункции имели ряд клинико-функциональных особенностей: 35 из 37 (94,5 %) детей с этим типом моторных нарушений кишечника, в независимости от клинических нарушений функций тазовых органов, имели тяжелую степень заболевания, что было достоверно чаще, чем в исследовании в целом (64,7 %; р < 0,005).

Средний срок возникновения асимметричного типа дисфункции составил 4,9 ± 0,8 года, а лечение в первые три года заболевания у этих паци-

ентов было безуспешным. Кроме того, у 91,4% детей с этим типом были обнаружены психоэмоциональные изменения, проявлявшиеся неадекватной реакцией на лечение, аффективно-депрессивными проявлениями поведения. Все дети (100%) с асимметричным типом дисфункции перенесли перинатальную энцефалопатию, последствия которой проявлялись гипер-синхронизированным (40,5 %) и дезорганизованным с ускоренным альфа-ритмом (43,2%) патологическими типами ЭЭГ.

У 40,5 % пациентов с данным типом моторных нарушений выявлялся спазм леваторов прямой кишки, что было достоверно чаще, чем в исследовании целом (28,5 %; р = 0,025).

У 70,2% пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК манометрический уровень внутрикишечного давления в покое не определялся. Во время максимального мышечного усилия Ршах повышалось до 86,30 ± 17,82 кПа, что более чем в два раза превышало показатель группы сравнения (р < 0,05), а Рте<1 составлял 13,80 ± 4,72 кПа, что не позволяло больным обеспечивать сознательный контроль за эвакуацией кишечного содержимого.

Наряду с нарушениями мышечного тонуса ТК при ультразвуковом исследовании почечной гемодинамики у пациентов с асимметричным типом дисфункции были установлены умеренно выраженные изменения почечного кровотока (табл. 13).

Таблица 13

Показатели гемодинамики в правой и левой почечных артериях у пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК (М ± ш)

Сосуд Справа Слева

Утах, см/с ТАМХ, см/с Ж Утах, см/с ТАМХ, см/с Ж

Почечная артерия 107,53±9,28 59,6±11,36 0,64±0,03* 118,74±14,27 52,83±8,28 0,72±0,03

Сегментарная артерия 75,63±18,52 42,03±14,82 0,73±0,04 61,56±17,31 47,45± 10,62 0,73±0,03

Междолевая артерия 41,82±14,26 28,72±7,56 0,65±0,02 37,8±11,73 24,4±8,31 0,63±0,04

Дуговая артерия 23,5±9,31 11,43±4,27 0,71±0,02* 25,94±5,21 14,87±3,08 0,55±0,02

* Достоверность различий между правой и левой почечными артериями (р < 0,05).

Было установлено, что у больных с асимметричным типом дисфункции ТК не сохранялись физиологические закономерности скорости кровотока в почечных артериях различного диаметра. При этом в обеих почечных артериях отмечалась тенденция к повышению скоростных показателей и

У 45,9% (17) пациентов с асимметричным типом ТК сосудистая дисфункция внутрипочечной гемодинамики была наиболее выражена в дуговых артериях.

У детей с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК асимметрия сосудистого тонуса отмечалась на различных уровнях как в правой, так и в левой почечной артерии. Это проявлялось выраженным снижением сосудистого тонуса в левой междолевой артерии (ГО составлял 0,54 ± 0,04) и выраженным его повышением (0,74 ± 0,03) в дуговой артерии (р < 0,05). В правой почечной артерии явления сосудистого дисбаланса проявлялись в меньшей степени.

У 65,1 % (69) пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК определялись изменения скоростных показателей в обеих почечных артериях, характеризовавшиеся повышением ГО. в правой и левой почечных, дуговых артериях при достоверном снижении ГО в правой дуговой (0,56 ± 0,02) и левой междолевой артериях (0,52 ± 0,04).

Показатели ренального кровотока у пациентов с норморефлекторным типом дисфункции ТК были близки к норме в правой почечной артерии. В левой почечной и сегментарной артериях отмечалось повышение скоростных показателей и индекса сосудистого сопротивления. В левой дуговой артерии ГО составил 0,71 ± 0,02 и достоверно отличался от показателя в междолевой артерии (0,52 ± 0,04), то есть в состоянии ренальной гемодинамики также были диагностированы дисфункциональные изменения тонуса сосудов, р < 0,05

При исследовании характера кровообращения в сонных и позвоночных артериях были выявлены особенности их состояния у пациентов с различными клиническими проявлениями дисфункции ТК.

У 64,2 % пациентов с ХЗ и энкопрезом в бассейне сонных артерий обнаруживалось повышение диастолического индекса до 94,63 ± 9,21% по сравнению с группой сравнения (59,70 ± 11,64%; р < 0,05). Снижение тонуса артериол в правой артерии у больных этой группы сопровождалось достоверным повышением коэффициента асимметрии, который составил 48,60 ± 7,52%, а в группе сравнения -21,30 ± 5,47% (р < 0,05). У всех 26 детей и подростков с ХЗ и энкопрезом было установлено снижение скорости медленного кровенаполнения в левой сонной артерии (0,76 ± 0,08 Ом/с), которое достоверно отличалось от показателей детей группы сравнения (0,34±0,07 Ом/с) и показывало умеренно-выраженное повышение тонуса артерий среднего и мелкого калибра (р < 0,05).

У 86,3 % пациентов с ХЗ и энкопрезом определялось нарушение венозного оттока в правой сонной артерии, которое составило 43,5 ± 14,7%, а в левой-32,9 ±6,4%.

Установленные изменения состояния артерий в бассейне сонных артерий, по нашему мнению, связаны с наличием в коре головного мозга раз-

личных очагов патологической активности, что подтверждалось значительно выраженными нарушениями церебрального кровообращения в бассейне сонных артерий в сочетании с дисфункциональными изменениями основных процессов электрогенеза. Это сопряжено с перенесенным гипок-ситравматическим поражением ЦНС в перинатальный период.

У детей с ХЗ, недержанием кала и мочи проявлялись выраженные признаки затрудненного венозного оттока и нарушения тонуса мелких сосудов и артериол. Состояние церебральной гемодинамики в сосудах у детей и подростков с ХЗ свидетельствовало о сосудистой дистонии артерий и венул, нарушении венозного оттока. Это обстоятельство нами учитывалось при проведении немедикаментозной дифференцированной терапии.

Таким образом, при всех типах дисфункции ТК отмечалась асимметрия почечного кровотока, отражающая, видимо, расстройство кровоснабжения всех тазовых органах, и это необходимо учитывать при выборе дифференцированной терапии. Установленные типы дисфункции ТК характеризовались различным состоянием ренальной гемодинамики. Наиболее выраженная сосудистая дистония и неравномерность почечного кровотока отмечались у пациентов с асимметричным типом дисфункции. Различия в состоянии ренальной гемодинамики у пациентов с четырьмя основными типами дисфункций ТК были связаны с характером патологии органов малого таза, когда в висцеральных системах и органах происходило формирование дисфункционального состояния нейромышечных и сосудистых образований.

4. Характеристика нервнорефлекторной проводимости мышц по результатам стимуляционной ЭМГ у детей с дисфункцией ТК

Для выяснения характера нарушений проводимости по моторным окончаниям у детей и подростков с тяжелыми нарушениями функций тазовых органов, была проведена стимуляционная ЭМГ, которая показала отсутствие органических изменений в показателях СРВ по моторным волокнам различных мышечных групп у большей части пациентов.

В процессе обследования было изучено состояние трех мышечных групп. В большинстве случаев мышечное сокращение и реакции на проведение стимулирующих импульсов соответствовали нормальным. Максимальные изменения стимуляционной ЭМГ были обнаружены у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, у которых в 53,3 % случаев достоверно регистрировалось снижение потенциала действия и амплитуды мышечного сокращения с параллельным уменьшением СРВ по мотонейронам. При этом спонтанная мышечная активность, указывающая на грубую дезорганизацию нервной регуляции, диагностировалась только у 26,6 % пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, что сочеталось со статистически досто-

верным увеличением времени резидуальной латентности и снижением амплитуды М-ответа (табл. 14).

Таблица 14

Характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам большеберцового нерва и М-ответа с m. Abductor hallucis, п. tibialis у детей с ХЗ и энкопрезом (М ± ш)

Показатели Энкопрез (п= 15) ХЗ, недержание кала и мочи (п= 19) ХЗ и энкопрез (п = 17) Группа сравнения (п= 12)

Упип, м/с 41,7 ±4,87 35,25 ± 8,41 40,9 ± 3,84 44,91 ± 7,86

Утах, м/с 54,7 ± 4,64 43,4 ± 5,23* 46,8 ±7,3 5 63,7 ± 11,5

Утес!, м/с 48,4 ±5,12 35,14 ±5,78* 43,38 ± 3,93 58,35 ± 7,34

Резидуальная латентность, м/с 4,4 ± 0,86 9,67 ± 2,34* 5,3 ± 1,61 3,6 ±0,97

Амплитуда М-ответа, мВ 570,4 ± 64,25* 698,3 ±71,67 538,4 ±47,5* 441,3 ±78,16

Длительность М-ответа, м/с 9,23 ± 2,92* 6,9 ±0,81* 5,31 ± 1,64* 4,63 ± 1,25

* Достоверность различий между группами больных и сравнения (р < 0,05).

Уровень амплитуды М-ответа у пациентов с энкопрезом указал на отсутствие органического поражения периферической нервной системы, что являлось основой проведения эффективной терапии. Увеличение же этого показателя у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи указывало на формирование нарушений регуляции актов дефекации и мочеиспускания на сегментарном уровне.

Длительность М-ответа у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи была достоверно выше, чем у здоровых пациентов (р < 0,05), что объяснялось периферическими нарушениями в пояснично-крестцовом центре регуляции (табл. 15). Увеличение времени М-ответа может быть обусловлено преобладанием коллагеновых волокон в структуре ТК, что сопровождается ухудшением нейромоторной проводимости и формированием синдрома несовершенного десмогенеза (Дунаевская Т.Н., 1981).

С увеличением степени тяжести нарушений резервуарно-эвакуа-торной функции ТК и МП росла амплитуда М-ответа и снижалась СРВ по нервным волокнам, что подтверждало заинтересованность миелиновых оболочек моторных волокон периферических нервов и, возможно, является

результатом дисфункционального состояния кровообращения не только в органах малого таза, но и в мышечных группах, снабжающихся кровью общими коллатералями. Это было наиболее характерно для пациентов с сочетанием ХЗ и недержания кала и мочи, имеющих выраженные нарушения моторной функции ТК и МП (р < 0,05).

Таблица 15

Сравнительная характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам cm. Abductor digiti minimi у детей с ХЗ и энкопрезом

Показатели Энкопрез (п = 9) ХЗ, недержание кала и мочи (п = 15) ХЗ и энкопрез (п = 9) Здоровые дети (п = 12)

Утт, м/с 52,7 ± 10,37 31,7 ±6,42 51,4 ±6,2 53,4 ±7,63

Ушах, м/с 67,5 ±9,41 44,4 ± 10,53 63,7 ± 10,8 69,4 ± 8,32

Утес!, м/с 61,5 ±8,4 31,6 ±8,3 58,4 ±9,1 58,2 ±9,38

Резцдуальная латентность, м/с 4,2 ± 1,4 8,1 ± 1,7* 5,9 ± 1,8* 2,5 ± 0,9

Амплитуда М-ответа, мВ 412,4 ±49,5 506,7 ± 56,45* 352,6 ± 43,72 350,6 ± 54,2

Длительность М-ответа, с 9,3 ± 1,53 6,1 ±2,35 7,9 ± 2,4* 10,6 ± 1,34

* Достоверность различий между группами больных и здоровых (р < 0,05).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с хроническими нарушениями резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП характеризовалось изменениями обменно-метаболи-ческого характера, в структуре которых выявлялся синдром ранней реполя-ризации желудочков (25,9%) и снижение скорости восстановительных процессов в миокарде (20,9 %).

Таким образом, проведенное комплексное обследование детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций органов малого таза показало, в основном, функциональный генез установленных изменений в пищеварительном тракте и мочевыводящей системе. У большинства пациентов с дисфункцией малого таза возникали нарушения моторных функций ТК и МП, что, по нашему мнению, связано с нарушениями биоэлектрической активности мозга. Это подтверждалось обнаружением у 68,4 % детей патологических типов ЭЭГ и связанным с этим перене-

сенным в перинатальный период органическим заболеванием мозга. Обнаруженные морфофункциональные изменения в ЖКТ имели корреляционную зависимость от степени тяжести заболевания и зависели от длительности дисфункции ТК (г = 0,53; р < 0,05). Лечение дисфункций тазовых органов у детей проводилось только в соответствии с установленным типом моторных нарушений МП и ТК, что является решающим фактором последующей эффективной терапии.

5. Клинические особенности энуреза у подростков и призывников

По данным литературы, энурезом страдает до 1,5% подростков и от 0,5 до 1 % взрослого населения (Ковач JI., Панченко Е.Л., 1999; Танина Е.Ю., 2007; Коровина H.A., 2008; Robertson J. et al., 1999; Holland P., 2000). По результатам медицинского освидетельствования подростков, подлежащих призыву на военную службу в период с 1996 по 2011 г., ограниченно годными (по категории Б) к воинской службе были признаны от 2,15 до 3,8%о призывников с энурезом (по данным Военного комиссариата Ульяновской области).

Анализ анамнеза и жалоб призывников с ночным недержанием мочи показал, что у 94,9 % (93) подростков энурез носил первичный характер и у 5,1 % (5) оценивался как вторичный, возникший после установления «зрелого» типа мочеиспускания (Вишневский Е.Л., 2001). У 59,4% (58) больных частота ночного недержания мочи составляла 1—2 раза в неделю, у 23,4% (23)- 2-4 раза в месяц и у 10,2% (10) призывников выявлялись редкие эпизоды энуреза - от 6 до 12 раз в год.

У 7,8% подростков ночное недержание мочи происходило каждую ночь и сопровождалось различными расстройствами акта мочеиспускания и дефекации, императивными позывами, учащением ритма мочеиспускания, периодическими задержками частоты дефекации, в том числе с формированием функционального запора. Следует отметить, что у 35,9% (35) призывников течение заболевания носило субклинический характер, проявлявшийся внезапным увеличением частоты ночного недержания мочи, связанным со значительными физическими нагрузками, присоединением интеркурентного заболевания, чрезмерным приемом жидкости на ночь.

Систематическое лечение ночного недержания мочи проводилось у 64,2% (63) призывников, преимущественно в амбулаторно-поликлини-ческих условиях, и у 85,7% (54) не имело выраженного клинического эффекта. Длительность энуреза у призывников 1-й группы, по данным анамнеза, составила 14,8 ± 3,6 года, у подростков 2-й группы - 6,9 ± 2,5 года и у признанных здоровыми - 5,4 ± 2,8 года. Перенесенный в детстве энурез был выявлен у 36,7% пациентов с недержанием мочи, у 16,6% (2) призывников 2-й группы (точный критерий Фишера р = 0,03).

Анализ выявленных морфофункциональных изменений показал следующие различия: везикоптоз МП статистически значимо чаще диагностировался у пациентов с энурезом (72%) по сравнению с призывниками, имевшими ночное недержание мочи только в анамнезе (25,0%; точный критерий Фишера р = 0,03) и здоровыми подростками (39,3 %; точный критерий Фишера р = 0,04). Частота встречаемости атонии шейки МП у пациентов с энурезом (36,7%) была статистически значима выше, чем у подростков 2-й группы (16,6%), не имевших клинических проявлений дисфункции МП (точный критерий Фишера р = 0,03), а по сравнению со здоровыми подростками (24,2%) различия статистически были не достоверны (точный критерий Фишера р = 0,35).

Электроэнцефалографическое обследование призывников с энурезом показало, что организованный тип ЭЭГ был установлен у 48,9% обследованных, десинхронизированный - у 5,3 %, гиперсинхронизированный - у 14,2%, дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом - у 3,1 % и дезорганизованный тип с замедленным а-ритмом - у 28,5 % больных. У пациентов 2-й группы, имевших энурез в анамнезе, организованный тип ЭЭГ определялся в 66,6 % случаев и у здоровых (3-я группа) - в 54,5 % (р > 0,05).

Дисфункция срединно-стволовых структур, определяющая поведенческие и когнитивные функции, была диагностирована у 28,5 % призывников с энурезом и у 8,3 % подростков из группы здоровых (точный критерий Фишера р = 0,04).

У 70,4% (69) призывников с энурезом были установлены неспецифические изменения БЭА головного мозга, которые у 51,1 % (50) подростков проявлялись умеренно-выраженными общемозговыми изменениями, у 13,3 % - значительно-выраженными и у 6,1 % - выраженными общемозговыми изменениями, что сопровождалось нарушением баланса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. У 69,2% (99) призывников отмечался синдром вегетативной дисфункции, согласно данным опросника A.M. Вейна.

Анализ полученных данных показал, что основные биохимические показатели крови у здоровых и больных подростков не отличались друг от друга за исключением количества тромбоцитов, которое было достоверно выше у призывников с ночным недержанием мочи (р < 0,05) (табл. 16).

Оценка когнитивных функций (память, внимание, мышление) показала их умеренно-выраженные изменения. Общая неустойчивость внимания отмечалась у 59,4% (85) призывников, замедленность времени и снижение воспроизведения порядка внешних слов - у 47,5 % (62) подростков, изменения памяти - у 58 из 98 (58,1 %) подростков (р = 0,033). Это подтвердило, что перенесенная в детском возрасте резидуальная энцефалопатия приводит в подростковом возрасте к снижению функциональных воз-

можностей головного мозга и, как следствие, к умеренно выраженным изменениям ряда когнитивных функций.

Таблица 16

Биохимические показатели крови у призывников в исследовании

Показатель Призывники с энурезом (п = 68) Здоровые призывники (п = 30) Р*

Креатинин, мкмоль/л 84,56 [76,62+89,17] 72,6 [64,60+84,61] 0,12

Мочевина, мкмоль/л 6,4 [6,27-6,84] 6,23 [6,05+6,54] 0,46

Остаточный азот, мкмоль/л 26,3 [22,3-28,46] 20,5 [18,60+2,34] 0,38

Щелочная фосфатаза, Ед/л 428,63 [269,17-563,7] 251.6 [175,0+346,1] 0,17

Лактатдегидрогена-за, Ед/л 328,65 [168,45-478,5] 336,4 [134,7+436,5] 0,72

Количество тромбоцитов, тыс. ед. 288,6 [195,4-305,4] 185,27 [191,6+216,41] 0,05

Общий белок, мкмоль/л 64,5 [64,2+68,6] 62.4 [60,0+65,6] 0,46

Общий билирубин, мкмоль/л 22,54 [24,83+26,10] 21,8 [22,46+25,90] 0,15

* Значения р для U-теста Манна-Уитни. Выделено статистически значимое различие.

6. Особенности морфофункциональных изменений у подростков призывного возраста с энурезом

Анализ ренальной гемодинамики у подростков с энурезом выявил нарушения кровотока на уровне ствола почечной и сегментарной артерий справа. Различия IR между больными энурезом и здоровыми призывниками носили достоверный характер, составив на уровне правой междолевой артерии 0,63 ± 0,02, а на уровне левой - 0,58 ± 0,02 (р < 0,05).

Проведенное исследование показало высокую частоту костных маркеров дисплазии, которые были установлены у 58,0% (83) призывников всех клинических групп, хотя роль костных маркеров дисплазии в этиопа-тогенезе энуреза остается не до конца установленной (Ратнер А.Ю., 1990; Притыко А.Г. и др., 1999; Пыков М.И., 2005; Николаев С.Н., 2006; Galloway Н., Tajnsh J., 1985). Безусловно то, что дисфункция МП, в первую очередь энурез, у подростков и молодых взрослых с различными костными проявлениями дисплазии является результатом неравномерного развития и

созревания морфофункциональных систем, что влияет на продолжительность ночного недержания мочи в подростковом возрасте (Долецкий С.Я., 1984). Изучив состояние ренальной гемодинамики у призывников со Spina bifida posterior, мы пришли к выводу, что выявленные изменения указывают лишь на уменьшение кровоснабжения почек и МП, которое усиливает местные проявления тканевой гипоксии, и использование данных особенностей гемодинамики в вопросах экспертизы малоинформативно.

При уродинамическом исследовании состояния нижних мочевых путей нормальный тип мочеиспускания был установлен у 58,1% (57) призывников с энурезом, обструктивный - у 34,6% (34) и стремительный - у 7,3% (7). У 78,8% (26) юношей, признанных по результатам экспертной госпитализации здоровыми, отмечался нормальный тип мочеиспускания, у 21,2% (7) подростков - обструктивный. Показатели урофлоуметрии призывников с энурезом и юношей здоровой группы достоверных различий не имели (р > 0,05).

Определение объема предстательной железы у призывников с энурезом показало увеличение данного показателя, а также передне-заднего и поперечного размеров, которые были достоверно выше у призывников с энурезом и у подростков с сочетанием энуреза и везикоптоза по сравнению с пациентами других клинических групп (р < 0,05) (табл. 17).

Исследования гормонального статуса подростков и призывников с энурезом позволили установить достоверное снижение уровня общего тестостерона до 7,32 [6,58+9,26] нмоль/л по сравнению со здоровыми призывниками, у которых этот показатель составлял 15,86 [12,6+19,83] нмоль/л (р < 0,001), и умеренно-выраженное снижение лютеинизирующего гормона (р = 0,03) (табл. 18).

Таблица 17

Размеры предстательной железы у призывников (М ± ш)

Размеры предстательной железы Клинические группы

Энурез (п = 54) Реконвалес-центы (п= 15) Здоровые (п = 32) Подростки с энурезом и везикоптозом (п = 41)

Верхненижний, мм 31,41 ±5,93 32,93 ± 4,60 31,63 ±6,0 28,00 ±4,73

Передне-задний, мм 31,4 ±6,42* 22,63 ± 2,00 22,40 ±2,28 37,70 ±4,81*

Поперечный, мм 31,36 ±3,35* 24,4 ± 1,9 23,80 ±3,38 33,60 ±2,17*

Объем, см3 17,35 ±3,20* 10,50± 1,93 10,50 ±2,54 19,90 ±2,93*

* Достоверность различий между группами здоровых и больных (р < 0,05).

Таблица 18

Показатели содержания половых гормонов у призывников

Название гормона Призывники с энурезом (п = 30) Контрольная группа (п= 30) Р*

ФСГ, мМЕ/мл 5,0 [2,60+9,27] 8,1 [4,00+9,73] 0,012

Лютеииизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л 3,64 [2,96-4,28] 4,72 [3,26+4,95] 0,03

Пролактин, мМЕ/л 310,35 Г281,4-346,51 328,52 [296,1+375,11 0,25

Тестостерон общий, нмоль/л 7,32 [6,58-9,26] 15,86 [12,60+19,83] <0,001

* Значение р для и-теста Маниа-Уитии; выделены статистически значимые различия.

Изменения гипоталамус-гипофизарной секреции, по-видимому, связаны с особенностями БЭА головного мозга, свидетельствуют о ее функциональной незрелости и умеренно-выраженной задержке в формировании лимбико-ретикулярного комплекса у призывников с энурезом, что подтверждалось обнаружением у 69,3% (68) обследованных общемозговых изменений различной степени тяжести на ЭЭГ, наличием очага патологической активности, нарушением функционирования основных ритмов головного мозга.

Вышеизложенное позволило разработать трехэтапный алгоритм обследования призывника с энурезом (схема 1).

Таким образом, проведенное комплексное обследование призывников показало высокую степень обнаружения различных морфофункцио-нальных изменений в органах малого таза, прежде всею МП, почек, предстательной железы, а также нарушений уровня секреции ряда половых гормонов.

В патогенезе дисфункций органов малого таза важная роль принадлежит функциональным изменениям ЦНС, перенесённым в раннем детском возрасте различным нейросоматическим и перинатальным заболеваниям, вследствие которых происходит нарушение баланса регулирующих процессов в реализации моторно-эвуакуаторной функции ТК, изменение электромиографического состояния мышц ТД и ПБС.

Полученные результаты исследования являются основанием для дифференцированного выбора терапии, направленной на восстановление мышечного и сосудистого тонуса, улучшение функционирования центральной и периферической нервной системы, формирование сознательного контроля за функциями МП и ТК, коррекцию психоневрологических расстройств.

Проба Зимницкого

Первый (амбулаторно-поликлинический) уровень диагностики ночного недержания мочи

Урофлоуметрия

УЗИ органов малого таза и простаты

ЭКГ

Рентгенография позвоночника

1

Консультация невролога

Экскреторная цистография

Второй (стационарный) уровень диагностики при выявлении обсгруктивного типа мочеиспускания, увеличения предстательной железы до 17,35 ± 3,20 см3

V

ээг

РЭГ

V

ТРУЗИ простаты

Психологическое тестирование

Накожная ЭМГ, ректальная манометрия

Ретроградная цистометрия

Консультация психолога

Определение

общего тестостерона, ЛГ

Третий (специализированный) уровень диагностики при тяжелой степени ночного недержания мочи (5-7 раз в неделю)

Определение вазопрессина

7\

Компьютерная Стимуляционная

томография ЭМГ

Фармакоцисто-метрия

Схема 1. Алгоритм обследования подростков и призывников с жалобами на ночное недержание мочи

7. Клиническая эффективность проведенной дифференцированной терапии у детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря

Установленные четыре основных типа дисфункции ТК, особенности состояния ЦНС определили дифференцированный подход к выбору немедикаментозных методов лечения. Для определения динамики клинических проявлений дисфункций ТК и МП и оценки эффективности физиотерапевтического лечения как основного метода терапии дисфункции ТК и МП трехкратно проводилась ЭМГ с допплерографией почечных артерий (до лечения, после пятой процедуры и после лечения).

По динамике показателей внутриректального давления, Тшах мышц ПБС и ТД, ишах, Ж, ТАМХ определяли реакцию организма на эффективность проводимой терапии для своевременного внесения в нее необходимых корректив. Несмотря на различные исходные показатели гемодинамики у пациентов с 4 типами дисфункции, у 59,8 % детей отмечалась сходная

сосудистая реакция на проводимое лечение. У больных с ХЗ и энкопрезом после проведения двухполюсной интерференцтерапии с применением дифференцированного режима миотренинга и лазеротерапии отмечалось увеличение Ш. в левой почечной артерии с 0,73 ± 0,02 до 0,78 ± 0,02 (р < 0,05) и ТАМХ - с 49,74 ± 7,83 до 68,52 ± 7,32 см/с (р < 0,05). При этом достоверного повышения Ш. в правой почечной артерии установлено не было.

Для пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК было характерно достоверное улучшение показателей гемодинамики в левой почечной артерии, что проявилось восстановлением в процессе лечения с 0,74 ± 0,02 до 0,64 ± 0,03 (р < 0,05), в сегментарной артерии - с 0,72 ± 0,02 до 0,66 ± 0,03 (р < 0,05). При этом выравнивание скоростных характеристик кровотока происходило и в правой почечной артерии.

Несмотря на то что норморефлекторный тип дисфункции ТК наиболее близок по своим моторным и электромиографическим показателям к физиологическому состоянию кишечника, у пациентов с этим типом дисфункции выявлялись выраженные изменения скоростных характеристик кровотока в почечных артериях.

Улучшение состояния ренальной гемодинамики у пациентов с нор-морефлекторным типом ТК сопровождалось уменьшением времени задержки стула с 3,21 ± 0,40 до 2,16 ± 0,12 дня (р < 0,05) и клинических проявлений симптомов дисфункций ТК. При этом у всех пациентов с нормо-рефлекторным типом ТК повысилось Тгпах мышечного усилия ТД с 14,26 ± [11,76-16,28] до 22,94 ± [20,18-25,37] с (р < 0,03) и ПБС - с 17,36 ± ± [11,27-19,50] до 25,17 ± [21,46-29,75] с (р < 0,02; достоверность значений р для И-теста Манна-Уитни). Жалобы на вздутие живота исчезли у всех пациентов с норморефлекторным типом дисфункции, боли в животе уменьшились у 87,5 % детей, у 57 % пациентов улучшилось психоэмоциональное состояние, исчезли головные боли.

Ренальная гемодинамика у пациентов с гипорефлекторным типом ТК характеризовалась явлениями сосудистой дистонии, что в процессе лечения сопровождалось достоверным улучшением кровообращения только в правой почечной артерии: Ш. снизился с 0,76 ± 0,02 до 0,68 ± 0,02, ТАМХ -с 57,06 ± 8,37 до 37,34 ± 8,21 см/с. В междолевой артерии Ш. изменился с 0,52 ± 0,04 до 0,66 ± 0,02 (р < 0,05), ТАМХ - с 21,0 ± 4,23 до 34,31 ± ± 4,28 см/с (р < 0,05).

У детей и подростков с асимметричным типом дисфункции ТК состояние почечного кровообращения на фоне немедикаментозной терапии менялось незначительно. Основные изменения кровообращения выявлялись в мелких внутрипочечных артериях. В левой дуговой артерии Ш. увеличился с 0,55 ± 0,02 до 0,63 ± 0,02.

По результатам накожной ЭМГ и ректальной манометрии наиболее выраженная положительная динамика биоэлектрического состояния мышц

и показателей колонодинамики отмечалась у пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК, что проявлялось уменьшением итах мышц ПБС с 96,37 ± 17,60 до 66,43 ± 10,82 мкВ (р < 0,05). Снижение степени спастического процесса в кишечнике также подтверждалось уменьшением уровня внутрикишечной гипертонии за счет снижения Ртах с 101,40 ± 14,63 до 65,50 ± 12,73 кПа (р < 0,05). Клинически это проявлялось уменьшением времени задержки стула у 74,63 % (103) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции с 4,21 ± 1,53 до 2,24 ± 0,43 дня (р < 0,05).

У пациентов с гипорефлекторным типом ТК было установлено увеличение 11о мышц ТД и ПБС: данный показатель в процессе немедикаментозной терапии достоверно увеличился с 0,41 ± 0,24 до 2,89 ± 0,43 мкВ (р < 0,05) и с 0,73 ± 0,26 до 2,42 ± 0,68 мкВ соответственно (р < 0,05). Улучшение функционального состояния мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания, было подтверждено увеличением абсолютного значения Ттах исследуемых мышц, что указывало на повышение уровня сознательного контроля за функциями леваторов прямой кишки и формирование зрелого типа дефекации, позволяющего удерживать каловые массы в прямой кишке на необходимое пациенту время. Время максимального мышечного усилия мышц ПБС у детей с гипорефлекторным состоянием ТК увеличилось с 6,28 ± 1,16 до 10,51 ± 1,64 с (р < 0,05) и мышц ТД - с 5,80 ± 1,17 до 9,51 ± 1,64 с (р < 0,05). Клиническое восстановление показателей резервуарно-эвакуаторной функции ТК у них проявлялось уменьшением времени задержки стула с 3,64 ± 0,83 до 2,32 ± 0,50 дня (р < 0,05), снижением ежедневного энкопреза с 5,87 ± 1,13 до 1,62 ± 0,95 раза (р < 0,05) и недержания мочи - с 6,2 ± 0,9 до 2,3 ± 0,7 раза в неделю (р< 0,001).

Большинство показателей ЭМГ и ректальной манометрии у детей с норморефлекторным типом дисфункции ТК приближались к возрастным показателям здоровых детей. В процессе лечения Ртах у пациентов с норморефлекторным типом дисфункции ТК увеличился с 29,31 ± 4,37 до 39,07 ± 4,26 кПа (р < 0,05), что свидетельствовало об увеличении функциональных возможностей нейромышечного аппарата ТД и мышц ПБС.

Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно достоверное уменьшение большинства ЭМГ-показателей состояния мышц ТД по сравнению с больными с норморефлекторным типом. Это проявлялось снижением Цтес! ТД и повышением мышечного тонуса данных структур в покое, итес] мышц ТД у детей с асимметричным типом дисфункции составило 14,8 ± 4,72 мкВ, а у детей с норморефлекторным типом - 24,00 ± 3,96 мкВ (р < 0,03). Сочетание спастического и гипотонического состояния мышечных структур, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания, создавало наибольшие трудности при подборе дифференцированных методов лечения у пациентов с этим типом моторных нарушений функций кишечника.

В процессе лечения достоверного снижения времени задержки дефекации и частоты недержания кала и мочи у пациентов с асимметричным типом нами установлено не было. После курса дифференцированной терапии у пациентов с асимметричным типом дисфункции 11о мышц ТД увеличился с 1,35 ± 0,23 до 5,46 ± 2,24 мкВ и уровень Ро - с 0,64 ± 0,21 до 1,68 ± 0,52 кПа (р < 0,05). Проведенное лечение позволило повысить уровень внутрикишечного давления, уменьшить время задержки стула, но не привело к полному восстановлению функционального состояния мышечных структур ТД и ПБС.

Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения, основанный на динамике клинико-функционального состояния кишечника, показателей ЭМГ и ЦНС позволяют сделать следующее заключение.

Дифференцированная комплексная немедикаментозная терапия дисфункций ТК была наиболее эффективна у пациентов с норморефлекторным типом ТК, у которых отмечалась стойкая ремиссия заболевания (у 85,0%), и с гипорефлекторным типом (у 49,0% детей) (рис. 3).

Рисунок 3. Стойкая ремиссия заболевания у детей и подростков с различными типами дисфункции ТК

В зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК и МП, наибольшая эффективность лечения отмечалась у больных с энурезом — 65,7%, с энкопрезом - 65,1 % и с ХЗ - 50,0%. Наименьшая эффективность проводимой немедикаментозной терапии была установлена у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, составившая 39,1 %, и у пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза - 25,4%. Суммарная положительная динамика заболевания, которая включала в себя стойкую ремиссию и уменьшение на 50% и более клинических проявлений дисфункции ТК и МП в исследован-

Гиперрефлекторный (34,8%)

Асимметричный (32,4%)

ш Норморефлекторный (85,0%)

■ Гипорефлекторный (49,0%)

ных группах, в целом составила 71.4%, в том числе у больных с энурезом -89,4%, с энкопрезом - 86,2%, с ХЗ - 81,8% и с ХЗ и энкопрезом - 61,7% (рис. 4).

Анализ эффективности различных методов терапии у больных с ХЗ и энкопрезом показал, что у 42 из 53 (79,3 %) детей, получавших сочетание БОС-терапии, иглорефлексотерапии. интерференцтерапии, отмечалась стойкая ремиссия в течение года.

Рисунок 4. Суммарная положительная динамика лечения дисфункций

органов малого таза у пациентов различных клинических групп

У пациентов этой группы получавших сочетание БОС-терапии и лазеротерапии, стойкая ремиссия составила 52,6 %. Поэтому при лечении ХЗ и энкопреза эффективность сочетания методов физиотерапии, рефлексотерапии и БОС-терапии была достоверно выше.

Изучение факторов, способствовавших повышению эффективности немедикаментозной терапии у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза, позволило установить следующие особенности:

- Определение типа дисфункции ТК. особенностей моторных нарушений ТК и типа мочеиспускания является основой эффективно проводимой терапии.

- Назначение различных немедикаментозных методов лечения (ин-терференцтерапия, миотренинг, БОС-терапия) в зависимости от типа дис-

функции ТК в сочетании с лазеро- и иглорефлексотерапией позволяет обеспечить дифференцированное воздействие на нейромышечные структуры, на резервуарно-эвакуаторную функцию тазовых органов (схема 2).

Лазеротерапия,

ИРТ

БОС-терапия, миотренинг, лазеротерапия

ИРТ, БОС-терапия, лазеротерапия, нейростимуляция

1

БОС-тера лазероте иглорефл ия, алия, ексотерапия

Электростимуляция, лазеротерапия, ИРТ

(2-й тормозной метод), биполярный симметричный ток

ИРТ (сочетание 2-го тормозного и возбуждающего методов), миотренинг, электростимуляция, лазеротерапия, БОС-терапия, биполярный асимметричный ток

Гиперрефлекторный

Норморефлекторный

Асимметричный

1

Лазеро ИРТ, психоте терапия рапия

Интерференцтера-пия, миотренинг, ИРТ (2-й стимулирующий метод)

Гипорефлекторный

Схема 2. Алгоритм дифференцированной терапии у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов в зависимости от клинических проявлений и типа моторных нарушений ТК

- Включение в комплекс терапии специальной методики, основанной на принципе БОС-терапии, позволяет ускорить формирование сознательного контроля за мышцами ТД и ПБС, что подтверждалось увеличением времени удержания максимального мышечного усилия мышц ПБС и ТД, улучшением показателей колонодинамики и уменьшением клинических проявлений нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП. БОС-терапию следует считать неотъемлемой частью комплексной немедикаментозной терапии.

Для изучения длительности терапевтического эффекта нами проведено диспансерное наблюдение за детьми в течение 18 месяцев после завершения трех курсов терапии в течение года. Полученные результаты свидетельствовали о том, что у 68,4% (206) детей и подростков отмечался

стойкий терапевтический эффект: за указанный период ухудшения в течении заболевания не наблюдалось.

Таким образом, проведенное исследование показало, что пациенты с различными типами дисфункций имеют ряд морфофункциональных особенностей. У 45 из 138 (32,6%) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК выявлялся спазм леваторов прямой кишки, у 62,5 % детей отмечались изменения биоэлектрической активности мозга и соответствующих показателей гиперрефлексии мышц ТД и ПБС.

Для 69,7% детей с гипорефлекторным типом моторных нарушений кишечника была характерна длительность заболевания более пяти лет, у них чаще всего выявлялся десинхронизированный тип ЭЭГ. У 39,6 - морфологические изменения толстой кишки, проявлявшиеся долихосигмой и у 13,2 % - формированием переднего или заднего ректоцеля.

ВЫВОДЫ

1. У детей с хроническим запором, энкопрезом и энурезом установлены различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и нормо-рефлекторным (6,7 %).

2. У 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов диагностируются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетаются со спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% — с передним или задним ректоцелем. У 52,7% детей с энурезом были обнаружены изменения размеров и функционального состояния толстой кишки.

3. У детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки было установлено повышение максимального (101,4 ± ± 14,63 кПа) и среднего (53,52 ± 7,66 кПа) уровня внутриректального давления, снижение показателя времени удержания максимальною усилия мышц тазового дна (7,64 ±1,2 с). У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было определено снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07 кПа).

4. Асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц тазового дна и переднебрюшной стенки, повышением максимального внутриректального давления (86,3 ± 17,82 кПа) и снижением его среднего показателя (13,8 ± 4,72 кПа), что приводило у 43,2% пациентов к стойким нарушениям функций тазовых органов. Патология обусловлена перенесенной перинатальной энцефалопатией большинством детей и формированием в последующем органического поражения головного мозга. Для больных с асимметричным типом дисфункции характерны тяжелые расстройства функций тазовых органов и

преобладание гиперсинхронизированного и дезорганизованного с ускоренным альфа-ритмом типов ЭЭГ.

5. У 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были установлены различные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 25,2 % дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом, у 22,1 % пациентов - десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1 % - гиперсинхронизированным. У 45,7% пациентов с патологией тазовых органов были выявлены умеренно-выраженные и выраженные, у 6,8% больных - значительно выраженные общемозговые изменения с формированием у 53,8% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

6. У 69,3 % подростков призывного возраста с энурезом установлены умеренно-выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга и патологические типы ЭЭГ в сочетании со снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32 [6,58-9,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,96-4,22] мМЕ/л). У подростков с ночным недержанием мочи было обнаружено увеличение объема предстательной железы, который составил 17,5 [10,6-32,2] см3, что позволяет использовать этот морфологический признак в диагностике энуреза у призывников.

7. Применение дифференцированной немедикаментозной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, у 65,1 % - с энкопрезом, у 85% - с нормо-рефлекторным и у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки. Наименьший положительный клинический эффект от проводимой терапии отмечался у больных с асимметричным типом (32,4%) дисфункции ТК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям и подросткам с дисфункцией тазовых органов для повышения эффективности лечения следует проводить обязательную оценку типов моторных нарушений толстой кишки и мочевого пузыря (гипер-, ги-по-, норморефлекторный и асимметричный), что является решающим фактором выбора дифференцированной терапии заболевания.

2. В алгоритм обследования детей с хроническим запором, энурезом и энкопрезом необходимо включить накожную ЭМГ, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, консультацию невролога.

3. Пациентам с сочетанием хронического запора, недержания кала и мочи целесообразно назначение стимуляционной электромиографии. Это позволит оценить состояние периферической нервной системы, определить возможность проведения консервативной терапии, динамику, прогноз за-

болевания и необходимость госпитализации в профильное отделение стационара.

4. Для оценки функционального состояния мышц, участвующих в актах мочеиспускания и дефекации (тазового дна и передней брюшной стенки), и динамики заболевания необходимо определять время удержания максимального мышечного усилия с помощью накожной электромиографии.

5. Обнаружение у детей с патологией тазовых органов асимметричного типа дисфункции толстой кишки прогностически неблагоприятно, требует дополнительного обследования и лечения в детском хирургическом отделении.

6. Подросткам с энурезом при первичной постановке на воинский учет необходимо определять уровень половых гормонов, проводить оценку объема и размеров предстательной железы для избежания неправильной постановки диагноза энуреза и оценки годности призывника к воинской службе.

7. Пациентам с дисфункцией ТК и МП, независимо от клинических проявлений, показано дифференцированное применение комплекса, включающего в себя интерференцтерапию, БОС-терапию, миотренинг и методы лазеро-, иглорефлексотерапии. У пациентов с ХЗ и энкопрезом целесообразно назначение сочетания БОС-терапии, иглорефлексотерапии, интерфе-ренцтерапии, с энкопрезом и энурезом - сочетания лазеротерапии и иглорефлексотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малых А. Л. Функциональное состояние органов малого таза у детей с сочетанием энуреза и энкопреза и методы их лечения [Текст] / А. Л. Малых // Материалы XXXVI научно-практической конференции врачей Ульяновской области : тезисы докладов. - Ульяновск, 2001. - С. 335-337.

2. Малых А. Л. Особенности электромиографии мышц тазового дна и состояния гемодинамики различных сосудов у детей с энкопрезом [Текст] / А. Л. Малых, А. С. Лащенков, С. И. Кудряшов // Материалы XXXVI научно-практической конференции врачей Ульяновской области : тезисы докладов. -Ульяновск, 2001. - С. 337-339.

3. Малых А. Л. Милрефлексотерапия у детей с нейрорефлекторными расстройствами функций тазовых органов [Текст] / А. Л. Малых, А. И. Кусель-ман, А. С. Лащенков, С. И. Кудряшов [и др.] // V конгресс реабилитологов и физиотерапевтов : тезисы докладов. - М., 2002. - С. 216-217.

4. Малых А. Л. Клинико-инструментальные особенности первично-нейрогенных дисфункций органов малого таза у детей и их реабилитация [Текст] / А. Л. Малых, А. С. Лащенков, С. И. Кудряшов // XXXVII научно-практическая

конференция врачей Ульяновской области : тезисы докладов. - Ульяновск, 2002.-С. 175-177.

5. Малых А. Л. Проблемы диагностики нарушений кало- и мочевыделения у детей [Текст] / А. Л. Малых // XXXVII научно-практическая конференция врачей Ульяновской области : тезисы докладов. - Ульяновск, 2002. - С. 197-198.

6. Малых А. Л. Дифференциальная диагностика различных форм энко-преза у детей [Текст] / А. Л. Малых, А. С. Лащенков, В. А. Шавкунов // Международный конгресс «Практикующий врач» : тезисы докладов. - Дагомыс, 2002. -С. 76.

7. Малых А. Л. Современные подходы к диагностике и лечению различных форм нейрогенных дисфункций органов малого таза у детей [Текст] / А. Л. Малых // Международный конгресс «Практикующий врач» : тезисы докладов. - Дагомыс, 2002. - С. 76.

8. Malykh A. L. THE MAGNET INFARED LASER THERAPHY OF THE URACRASIAS OF CHILDREN [Text] / A. L. Malykh, A. I. Kuselman // First International Symposium in Slovenija. - Slovenija, 2002. - P. 162-165.

9. Малых А. Л. Функциональное состояние органов малого таза у детей с сочетанием энуреза и энкопреза, методы их лечения [Текст] / А. Л. Малых // XXXVII научно-практическая конференция врачей Ульяновской области : тезисы докладов. - Ульяновск, 2002. - С. 215-217.

10. Малых А. Л. Роль ультразвуковой диагностики в определении методов лечения тяжелых форм энуреза и энокопреза у детей [Текст] / А. Л. Малых // Российский конгресс функциональной диагностики «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика» : тезисы докладов. - М., 2002. — С. 204-208.

11. Малых А. Л. Особенности диагностики энуреза и энкопреза у детей [Текст] / А. Л. Малых // Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2002. - С. 95-98.

12. Малых А. Л. Реабилитация детей с энурезом и энкопрезом [Текст] / А. Л. Малых, А. С. Лащенков, С. И. Кудряшов // Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2002. — С. 98-101.

13. Малых А. Л. Опыт применения гипербарической оксигенации у детей с дисфункцией органов малого таза [Текст] / А. Л. Малых // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : тезисы докладов. - М., 2003. -С. 261-262.

14. Малых А. Л. Особенности использования адиуретина у детей с различными типами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [Текст] / А. Л. Малых, А. И. Кусельман // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : тезисы докладов. - М., 2003. - С. 262.

15. Малых А. Л. Применение аппарата «Миомед» у детей с нейрогенной дисфункцией органов малого таза [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 11. - С. 69-70.

16. Малых А. Л. Проблемы комплексной терапии нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей у детей [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. — 2003. — № 11. - С. 70.

17. Малых А. Л. Роль гипербарической оксигенации в комплексной терапии нейрогенных нарушений функций органов малого таза у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, В. В. Корчагина, С. И. Кудряшов // Материалы XXXIX межрегиональной научно-практической конференции врачей : тезисы докладов. - Ульяновск, 2004. - С. 250-251.

18. Малых А. Л. Осложнения применения пунктуационной рефлексотерапии в педиатрической практике [Текст] / А. Л. Малых // Материалы XXXIX межрегиональной научно-практической конференции врачей : тезисы докладов. -Ульяновск, 2004. - С. 248-250.

19. Малых А. Л. Проблемы комплексной терапии нейрогенных дисфункций мочевыводящих путей у детей [Текст] / Д. А. Малых, С. И. Кудряшов // Материалы XXXIX межрегиональной научно-практической конференции врачей : тезисы докладов. - Ульяновск, 2004. - С. 558-559.

20. Малых А. Л. Морфофункциональные особенности хронических запоров у детей [Текст] / А. С. Лащенков, С. И. Кудряшов // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2004. - С. 106-109.

21. Малых А. Л. Проблема экспертизы у детей с энурезом [Текст] / А. Л. Малых // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2004.-С. 118-120.

22. Малых А. Л. Клинико-патогенетические особенности дисфункции органов малого таза у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 10. - С. 65-66.

23. Малых А. Л. Дифференцированная тактика обследования детей и подростков с энурезом и энкопрезом [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. - 2005. -№ 10. - С. 66.

24. Малых А. Л. Диспансеризация детей и подростков с расстройствами функций тазовых органов [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 12. - С. 61-62.

25. Малых А. Л. Особенности кровообращения почек при экспертизе расстройств мочеиспускания у призывников Ульяновской области [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. - 2006. -№ 12. - С. 60-61.

26. Малых А. Л. Фармако-экономические аспекты терапии у пациентов с энурезом и энкопрезом [Текст] / А. Л. Малых // Успехи современного естествознания. -2006. -№ 12. - С. 63.

27. Малых А. Л. Состояние почечной гемодинамики у призывников с дисфункцией мочевого пузыря и толстого кишечника [Текст] / А. Л. Малых // Материалы ХХХХ1 межрегиональной научно-практической конференции врачей

«Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2006. - С. 423—425.

28. Малых А. Л. Роль нового поколения физиотерапевтических приборов в диагностике и лечении дисфункций органов малого таза у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, С. И. Кудряшов II Материалы ХХХХ1 межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2006. - С. 475^77.

29. Малых А. Л. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у мальчиков и девочек 7-9 лет [Текст] / А. Л. Малых, Н. Ю. Жидкова, С. П. Левушкин // Экология человека. - 2006. -№ 2. - С. 18-21.

30. Малых А. Л. Проблемы восстановительного лечения детей, страдающих нарушением функций мочевого пузыря и толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых II Экология человека. - 2006. - № 2. - С. 27-30.

31. Малых А. Л. Комплексная терапия висцеральных органов у детей и подростков с сочетанным нарушением эвакуаторно-резервуарной функции мочевого пузыря и толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых // Материалы ХХХХШ межрегиональной научно-практической конференции врачей «Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики здравоохранения» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2008. - С. 443-446.

32. Малых А. Л. Современные аспекты диагностики нейрогенных функций мочевого пузыря и тонкой кишки у подростков и молодых взрослых [Текст] / А. Л. Малых // Материалы пленума Российского общества урологов : тезисы докладов. - СПб., 2008. - С. 171-172.

33. Малых А. Л. Современные подходы к проблеме диагностики функциональных нарушений опорожнения кишечника у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Медицинский альманах. - 2008. -№ 2. - С. 96-97.

34. Малых А. Л. Сочетанные дисфункции висцеральных органов н мочевого пузыря у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Морфологические ведомости. - 2008. - № 1. - С. 264-266.

35. Малых А. Л. Роль ультразвуковых исследований в диагностике соче-танных нарушений резервуарно-эвакуаторных функций мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 8. - С. 118-119.

36. Малых А. Л. Применение приборов аппаратной физиотерапии у пациентов с дисфункцией висцеральных органов: у детей, подростков и молодых взрослых [Текст] / А. Л. Малых, В. Н. Бурцев, В. А. Шавкунов // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 8. - С. 119-120.

37. Малых А. Л. Актуальные проблемы диагностики функциональных нарушений опорожнения кишечника и мочевого пузыря у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Морфологические ведомости. - Саратов, 2008. - Л"» 3—4. - С. 177-178.

38. Малых А. Л. Диагностика нарушений почечной гемодинамики у детей н подростков с хроническим запором, энкопрезом и их коррекция

[Текст] / А. Л. Малых И Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. -Т. 5, № 4. - С. 622-625.

39. Малых A. JL Особенности электроэнцефалографии у детей и подростков с хроническим запором и дисфункцией висцеральных органов [Текст] / A. JI. Малых // Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции : тезисы докладов. - Ульяновск : УлГУ, 2009.-С. 113-114.

40. Малых A. JI. Особенности БОС-терапии различных типов дисфункции толстой кишки у детей и подростков с хроническим запором и энкопрезом [Текст] / А. Л. Малых, С. И. Кудряшов, А. С. Лащенков // Поволжская региональная научно-практическая конференция : тезисы докладов. - Ульяновск : УлГУ,

2009.-С. 117.

41. Малых А. Л. Нейрогенные дисфункции органов малого таза у детей, подростков и молодых взрослых [Текст] : монография / А. Л. Малых, М. И. Пы-ков. - М., 2009. - 320 с.

42. Малых A. JI. Простейшие Blastocystis Hominis и их воздействие на макроорганизм [Текст] / А. Л. Малых, Н. В. Бугеро, Н. В. Ильина [и др.]. - СПб.: Наука, 2009. - 148 с.

43. Малых А. Л. Особенности экспертизы и диагностики энуреза у призывников и молодых взрослых [Текст] / А. Л. Малых // Международный журнал экспериментального образования. - 2010. - № 10. - С. 24-25.

44. Малых A. JI. Алгоритм диагностики сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков [Текст] / A. JI. Малых, Н. И. Кан, А. И. Кусельман // Международный журнал экспериментального образования. -

2010.-№ 10.-С. 26-27.

45. Малых А. Л. Современные особенности диагностики и лечения нарушений функций висцеральных органов у детей и подростков с нейро-геииой дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых // Медицинский альманах. - 2010. -№ 3 (12). - С. 156-160.

46. Малых А. Л. Современные возможности диагностики функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря н кишечника у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Фундаментальные исследования. -2010.-№7.-С. 32-36.

47. Малых А. Л. Значение методов биологической обратной связи в выявлении морфофункциональных изменений у детей с сочетанием энуреза и хронического запора [Текст] / А. Л. Малых // Фундаментальные исследования. - 2010. -№ 8. - С. 32-40.

48. Малых А. Л. Влияние тканевой мпелодисплазии на течение и эффективность лечения сочетанного нарушения функции толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, М. II. Пыков // Вопросы практической педиатрии. -2010. - Т. 5, № 3. - С. 33-39.

49. Малых А. Л. Роль электромиографии в комплексной диагностике морфофункциональных изменений у детей с сочетанной дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря [Текст] / А. Л. Малых // Клиническая неврология. -2010. -№ 3. -С. 23-27.

50. Малых A. JI. Комплексное лечение детей, подростков и молодых взрослых с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки [Текст]: учебно-методическое пособие / А. Л. Малых. - Ульяновск : ООО «Алекс-Сервис», 2010. - 87 с.

51. Малых А. Л. Алгоритм диагностики сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков [Текст] : учебно-методическое пособие / А. Л. Малых, Н. И. Кан, А. И. Кусельман. — Ульяновск : ООО «Алекс-Сервис», 2010.-49 с.

52. Малых А. Л. Особенности экспертизы и диагностики энуреза у призывников и молодых взрослых [Текст] : учебно-методическое пособие / А. Л. Малых. - Ульяновск : ООО «Алекс-Сервис», 2010. - 50 с.

53. Малых А. Л. Особенности клинических проявлений энуреза у призывников и молодых взрослых [Текст] / А. Л. Малых И Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6, № 1. - С. 123-127.

54. Малых А. Л. Лечение хронического запора у детей и подростков с использованием немедикаментозных методов [Текст] / А. Л. Малых, Н. II. Кан, Д. А. Малых // Медицинский альманах. - 2011. - № 2. -С. 120-123.

55. Малых А. Л. Особенности тканевой миелодисплазии и ее влияние на эффективность лечения нарушении функций толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, М. II. Пыков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 314-320.

56. Малых А. Л. Особенности ультразвукового исследования у детей и подростков с энурезом [Текст] / А. Л. Малых, В. Г. Белов // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011,-№ 5.-С. 90.

57. Малых А. Л. Ультразвуковая и функциональная диагностика сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, В. Г. Белов, М. И. Пыков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 5. - С. 89-90.

58. Малых А. Л. Нарушение функционального состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков с хроническим запором и энкопре-зом [Текст] / А. Л. Малых, Д. А. Малых // Фундаментальные исследования. -2011.-№6.-С. 108-111.

59. Малых А. Л. Клинико-психологнческие проявления хронического запора и энкопреза у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7. - С. 103-107.

60. Малых А. Л. Роль ультразвуковых исследований в диагностике морфофункцнональных изменений у подростков н молодых взрослых с энурезом [Текст] / А. Л. Малых, Д. А. Малых // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10. - С. 529-533.

61. Малых А. Л. Дифференцированная терапия функциональных нарушений мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, С. И. Кудряшов // Материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров Ульяновска «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2011. - С. 92-95.

62. Малых А. Л. Актуальные аспекты диагностики, клиники и экспертизы энуреза у подростков и молодых взрослых (от обследования до заключения) [Текст] : монография / А. Л. Малых, Н. И. Кан. - Ульяновск, 2011. - 80 с.

63. Малых А. Л. Состояние здоровья детей и подростков, особенности реализации программы модернизации здравоохранения в Ульяновской области [Текст] / А. Л. Малых, Д. А. Малых, Г. А. Возжеиннкова // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» : тезисы докладов. - М. : МГМУ им. Сеченова, 2012. -С. 269-273.

64. Малых А. Л. Особенности морфофункциональных проявлений функциональных запоров у детей и подростков [Текст] / А. Л. Малых, Н. И. Кан // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. -№ 1. - С. 39-45.

65. Малых А. Л. Применение лазерорефлексотерапии в комплексном лечении детей и подростков с неирогенной дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых // Фундаментальные исследования. -2012.-№7.-С. 128-134.

66. Малых А. Л. Особенности состояния здоровья подростков 14 лет в Ульяновской области [Текст] / А. Л. Малых, Д. А. Малых // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 2. - С. 110-112.

67. Малых А. Л. Особенности моторных нарушений кишечника у детей и подростков с дисфункцией толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых // IX Поволжская региональная научно-практическая конференция «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2013. -С. 39-42.

68. Малых А. Л. Организация первичной медико-санитарной помощи детям с заболеваниями толстой кишки [Текст] / А. Л. Малых // IX Поволжская региональная научно-практическая конференция «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : тезисы докладов. - Ульяновск, 2013. - С. 42-44.

69. Малых А. Л. Энурез у подростков и призывников: современные подходы к диагностике [Текст] / А. Л. Малых, И. Н. Захарова, М. И. Пыков // Педиатрическая фармакология. - 2014. - Т. И. - С. 74-78.

70. Малых А. Л. Организационно-методические особенности диагностики и освидетельствования подростков и призывников с энурезом [Текст] / А. Л. Малых, Д. А. Малых // Вестник Российской воепно-медицинской академии. - 2014. -№ 2. - С. 24-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАТ - биологическая активная точка

БОС - биологическая обратная связь

БЭА - биоэлектрическая активность мозга

ГБО - гипербарическая оксигенация

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИРТ - иглорефлексотерапия

КПДГ - колонопроктодефекография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МВС - мочевыделительная система

МП - мочевой пузырь

ПБС - передняя брюшная стенка

РЭГ - реоэнцефалография

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТАМХ - усредненная по времени скорость кровотока

ТД - тазовое дно

ТК - толстая кишка

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФЛ - урофлоуметрия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХЗ - хронический запор

ЦНС - центральная нервная система

ЭГДС - эзофагогастрофибродуоденоскопия

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

IR - индекс резистентности

PI - пульсационный индекс

Ртах - максимальное внутриректальное давление

Тгпах - время максимального мышечного усилия

Umax - суммарный максимальный кожный потенциал мышц при напряжении

Umed - усредненный показатель кожного потенциала мышц

Uo - суммарный кожный потенциал мышц в покое

Vmax - пиковая систолическая скорость кровотока

Vmin - конечная диастолическая скорость кровотока

Pmed - усредненный показатель внутриректального давления

Ро - внутриректальное давление в покое

Подписано в печать 10.11.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 3,4. Тираж 150 экз. Заказ 119/404

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42