Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника, динамика и лечение функционального энкопреза у детей

Проблема изучения системных неврозов - одна из важных задач современной детской психиатрии. У детей, особенно в младшем возрасте, соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются значительно чаще, чем психопатологически структурированные расстройства. В силу малой дифференцированности и рудиментарности эмоциональные нарушения всегда входят в структуру невротических реакций, но не всегда определяют клиническую картину (Сухарева Г.Е.,1959). Преобладание первично- и вторично-дизонтогенетических (психогенно и непсихогенно обусловленных) соматовегетативных и двигательных нарушений при неврозах и неврозоподобных состояниях у детей объясняется с позиции концепции об этапности созревания возрастных уровней нервно-психического реагирования (Ковалев В.В.,1969; Ушаков Г.К., 1966, 1973). Вместе с тем данный раздел пограничной психиатрии детско-подросткового возраста остается одним из наименее разаботанных.

Актуальность настоящего исследования обусловлена высокой распространенностью функционального энкопреза в детском возрасте. По данным разных авторов его частота достигает 1,5% среди общего населения (Давидзон М., Вассерман Р., 1966) и колеблется от 1% до 5% среди детей (Комиссаров И.А., 1997). В то же время эффективность лечебных мероприятий при данном расстройстве признается не вполне удовлетворительной (Вычужанин B.C., 1974; Буянов М.И., 1985; Захаров А.И., 1993). Это обусловлено недостаточной изученностью как этио-патогенетических механизмов функционального энкопреза, так и его психопатологии и клинической динамики. Спорными остаются вопросы о роли психогенных, соматогенных и конституциональных факторов в возникновении и динамике данного заболевания как в смысле самого ведущего синдрома функционального энкопреза, так и влияния длительно существующего расстройства на формирование характера и личности.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является комплексное клинико-динамическое изучение функционального (неорганического) энкопреза, возникшего в детском возрасте, ведущих факторов, определяющих его течение и исход, установление основных принципов дифференцированной терапии. Задачами исследования явились:1. Клинико-психопатологическая дифференциация функционального энкопреза, возникающего в детском возрасте и выделение его клинических вариантов.

2. Выявление особенностей начальных этапов функционального энкопреза, уточнение его клинико-психологических характеристик у детей и подростков и критериев дифференциальной диагностики.

3. Изучение факторов среды и индивидуальной реактивности, влияющих на возникновение функционального энкопреза у детей и его динамику.

4. Уточнение центральных и периферических звеньев патогенеза системного расстройства при различных клинических вариантах функционального энкопреза.

5. Изучение на основе катамнестического исследования отдаленных исходов синдрома функционального энкопреза, как системного расстройства, и личностной динамики при данном заболевании.

6. Разработка на основании проведенных исследований принципов комплексного лечебно-реабилитационного подхода в отношении детей с различными клиническими вариантами функционального энкопреза. Научная новизна работы заключается в том, что впервые изучены иописаны клинические особенности и динамика функционального энкопреза в сравнительно-возрастном аспекте, описаны клинические варианты заболевания, уточнены особенности развития клинической картины, применены новые психотерапевтические методики для лечения функционального недержания кала. Впервые исследованы психологические особенности детей с функциональным энкопрезом. Уточненыдифференциально-диагностические критерии функционального энкопреза. Статистически проанализированы биологические и социальные факторы, влияющие на возникновение и динамику функционального энкопреза. Впервые проведено катамнестическое исследование, прослежены личностная и синдромальная динамика болезни. На основе полученных результатов обоснована необходимость применения психотерапевтических методов в зависимости от клинического варианта болезни. Обоснована патогенетическая дифференцированная терапия функционального энкопреза, применены новые психотерапевтические методики для лечения функционального недержания кала.

На примере установленной зависимости развития клинического варианта функционального энкопреза от возраста начала заболевания подтверждена закономерность выделения возрастных этапов нервно-психического реагирования у детей, а также перспективность онтогенетического подхода к диагностике и терапии в детской психиатрии.

Практическая значимость работы заключается в расширении представлений детских психиатров, психологов, педагогов о природе, механизме возникновения и клинических проявлениях функционального энкопреза. Разработана классификация и критерии дифференциальной диагностики клинических вариантов функционального энкопреза. Обоснована необходимость и разработаны рекомендации по активному выявлению больных, ранней диагностике и профилактике психолого-педагогических мероприятий, в том числе на уровне семьи и дошкольно-школьных учреждений. Предложена эффективная методика терапии функционального энкопреза с помощью семейно-групповой онтогенетически-ориентированной психотерапии, бихевиоральной и когнитивно-аналитической психотерапии.

В соответствии с целями и задачами данного исследования была разработана "Программа помощи детям, страдающим недержанием кала", которая была внедрена на базе Орловского областного психодиспансера в1999-2002 гг. Программа включает в себя создание областной общественной организации Клуб матерей "Надежда", в работе которого принимают участие матери детей, страдающих недержанием кала, психологи, детские психиатры, психотерапевты, детские хирурги, педиатры и социальные работники. В Клубе ежемесячно проводятся лекции и занятия с больными детьми и их семьями, целью которых является ознакомление с сущностью расстройства и помощь в адаптации больных детей. Результатом Программы явилось создание комплексного многофункционального подхода к терапии функционального энкопреза, т.е. "бригадного метода", когда проблемой больного ребенка занимаются специалисты разного профиля, Этот метод показал свою эффективность при лечении и социальной адаптации детей с недержанием кала. Изданы и используются в практической работе "Методические рекомендации для врачей" по терапии функционального энкопреза.

В соответствии с рабочей гипотезой, клинические особенности и динамика функционального энкопреза изучалась в рамках следующих его вариантов:1. первично-дизонтогенетический (неврозоподобный);2. вторично-энцефалопатический (неврозоподобный);3. невротический;4. патохарактерологический;5. конституционально-симптоматический.

В процессе исследования уточнены клинические особенности формирования характера и личности при неблагоприятном течении энкопреза, начавшегося в детском и подростковом возрасте. Клиническое изучение функционального энкопреза впервые дополнено экспери? юнтально-психологическими исследованиями личности пациентов и их матерей, уточнены психосоциальные факторы. Уточнены дифференциально-диагностические критерии отграничения функционального энкопреза с такими психическими заболеваниями как шизофрения и эпилепсия, а такжеорганическими поражениями кишечника - болезнь Гиршпрунга идолихосигма, проведены с учетом различных клинических формисследуемого заболевания.

На защиту выносятся следующие основные положения:1. Функциональный энкопрез как синдром-болезнь в детском и подростковом возрасте представлен следующими клиническими вариантами: первично-дизонтогенетический, вторично-энцефалопатический, невротический, патохарактерологический, конституционально-симптоматический. Клинические варианты отличаются характером динамики, исхода и требуют дифференцированного подхода к их лечению.

2. Клинический вариант функционального энкопреза в детском и подростковом возрасте определяется возрастным этапом психического развития, на котором возникло заболевание, и отражает соответствующий этому этапу уровень нервно-психического реагирования (соматовегетативно-инстинктивный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный по Ковалеву В.В., 1969, 1973)3. Затяжное течение энкопреза встречается редко. Достижение половой зрелости стабилизирует клиническую картину. Течение энкопреза затягивается при задержке появления первых менструаций у девочек.

4. Динамика психогенного функционального энкопреза характеризуется этапностью.

4.1 Развернутой картине невротического энкопреза предшествует этап невротических реакций, либо соматической реакции в виде запоров, либо этап преходящих преневротических нарушений. В случае затяжного психогенного энкопреза в форме системного невроза невротическое состояние переходит в невротическое формирование личности, для которого характерно появление и закрепление патологических черт характера, начинающих доминировать над собственно невротической симптоматикой. Вторично-психогенный (невротический) энкопрезхарактеризуется неполным соответствием этапов динамики самого функционального энкопреза (этап психогенных дисфункций, этап привычного энкопреза, этап вторичных личностных реакций на нарушенный навык опрятности - тревожно-фобических, ипохондрических, депрессивных) и этапов динамики психогении - этап невротических реакций или преневротичского состояния, этап затяжного полиморфного невротического состояния, этап невротического формирования личности дефицитарного типа при невротическом варианте.

4.2 Патохарактерологический энкопрез характеризуется следующей этапностью: этап патохарактерологических реакций отказа и протеста, спаянных со сверхц^гшыми переживаниями обиды и мести, этап стойкого генерализованного поведенческого стереотипа, этап патохарактерологического формирования личности, переходящего в "краевую" психопатию.

5. Первично-дизонтогенетический энкопрез определяется общей или парциальной незрелостью личности, анозогнозическим, либо тревожно-ипохондрическим отношением ребенка к несформированному навыку опрятности. Этапность в динамике самого энкопреза представлена этапом формирования акта полупроизвольной дефекации и этапом закрепления и стереотипизации данного несовершенного навыка. В психопатологической картине синдрома-болезни этапности не прослеживается. Личность на отдаленном этапе остается относительно благополучной, но присутствуют инфантильные и тормозимые черты. При первично-дизонтогенетическом энкопрезе имеется некоторое изменение функциональных показателей сфинктерометрии: тонуса, силы и волевого усилия. Однако данные показатели не достигают патологического уровня органических поражений мышц сфинктера и не требуют хирургического вмешательства. Данный признак характерен только для первично-дизонтогенетического функционального энкопреза.

6. При вторично-энцефалопатическом неврозоподобном энкопрезе психический статус характеризуется более или менее выраженными проявлениями резидуально-органической церебральной недостаточности в виде слабости внимания, памяти, недостаточной психической продуктивности и умственной активности, синдромом гиперактивности или церебрастенией. Отношение к нарушенному навыку чаще формально критичное. Неблагоприятная динамика синдрома характеризуется закономерной сменой этапов: эпизодических дисфункций, привычного энкопреза, патологического влечения к получению специфического эротически окрашенного удовольствия от намеренной задержки стула и произвольного манипулирования каловыми массами, наполняющими прямую кишку. Этапности в личностной динамике при длительном сохранении недержания кала не прослеживается.

7. Конституционально-симптоматический функциональный энкопрез характеризуется благоприятным течением синдрома-болезни -нарушенный навык восстанавливается достаточно быстро при адекватно подобранном лечении. Данные больные на отдаленном этапе личностной динамики характеризуются при высокой социальной адаптации присутствием таких характерологических черт как аккуратность, скупость, либо немотивированная щедрость, компульсивное упрямство, неопрятность, не структурированными в определенный тип акцентуации.

8. Тенденция функционального энкопреза к затяжному, рецидивирующему течению, нарушающему процесс формирования личности, требует обеспечения раннего выявления заболевания, своевременного оказания дифференцированных лечебных воздействий с учетом клинико-патологических особенностей, этапа и динамики заболевания.

выводы

1. Функциональный энкопрез является продуктивно-дизонтогенетическим феноменом архаического или регрессивного характера, возникающим в результате фиксации инстинктивных поведенческих моделей, физиологически естественных для раннего возраста, либо возврата к ним в более поздние периоды. Недержание кала возникает как гиперкомпенсаторное поведение, которое в дальнейшем приобретает качества патологической привычки условно рефлекторного характера, дальнейшее осуществление которой становится потребностью.

2. На основании клинико-психопатологической дифференциации ФЭ у детей выделены следующие клинические варианты:

2.1 .Первично-дизонтогенетический энкопрез характеризуется несформированностью навыка опрятности с рождения. Отличительной особенностью данного типа энкопреза является недостаточность периферического звена функциональной системы.

2.2. Вторично-энцефалопатический энкопрез возникает у детей с резидуально-органической церебральной недостаточностью на фоне сформированного навыка опрятности под влиянием соматических вредностей.

2.3. Невротический энкопрез ("системный невроз") развивается после перенесенной острой или хронической психотравмы.

2.4. Патохарактерологический энкопрез служит выражением сверхценного отношения к определенному лицу или ситуации с демонстрацией их неприятия в виде произвольной дефекации в местах, не предназначенных для этой цели.

2.5. Конституционально-симптоматический функциональный энкопрез характеризуется тем, что расстройство навыка опрятности ситуационно обусловлено или возникло на фоне соматической ослабленности в критические возрастные периоды.

3. Функциональный энкопрез возникает при сочетании психогенно-средовых, экзогенно-органических и наследственно-конституциональных факторов, играющих в одних случаях причинную роль, в других - предрасполагающую либо осложняющую течение заболевания.

Наследственно-конституциональных факторы: конституционально или наследственно обусловленная слабость соответствующей функциональной системы (дисфункция созревания органов пищеварения и систем их центрального управления), генетическая предрасположенность, наследственно-конституциональные или приобретенные черты характера -инфантильность, тормозимость, сензитивность, тревожность, агрессивность. Психогенно-средовые факторы: преждевременное насильственное привитие навыков опрятности, острая или хроническая психотравма, наличие конфликтной ситуации в семье, нарушение стереотипа общения, неправильный тип воспитания в семье (тревожность родителей, потворствующая или доминирующая гиперпротекция), нарушение системы "родители-ребенок" либо "мать-дитя", I ~ихоэмоциональные перегрузки. Экзогенно-органические и соматоге шые факторы: наличие запоров, дисбактериозов, перенесенные в раннем возрасте соматические заболевания кишечника, соматическая ослабленность, резидуально-органическое поражение ЦНС.

4. Выявленная синдромальная динамика функционального энкопреза универсальна: манифестация - стереотипизация и автоматизация расстройства - вторичные личностные реакции на существующий дефект в случае длительного сохранения расстройства.

5. Клиническая динамика может не совпадать с динамикой синдрома. Наиболее четко динамика болезни проявляется при психогенных формах ФЭ. 5.1. При невротическом энкопрезе в случае затяжного течения - этап преневротических нарушений (преходящих невротических соматизированных реакций) - этап полиморфного невротического состояния - этап невротического формирования личности.

5.2. При патохарактерологическом ФЭ синдромальная этапность следующая: 1 этап: произвольная, управляемая дефекация в рамках патохарактерологических реакций протеста - 2 этап: потеря произвольности акта, дезавтоматизация навыка опрятности, стереотипизация непроизвольного энкопреза - 3 этап: вторичные личностные реакции на энкопрез. Этапы психогении: характерологические и патохарактерологические реакции протеста, связанные со сверхценными идеями отношения, не включающие этологического механизма "маркировочного поведения" - полиморфное, генерализованное патохарактерологическое состояние, включающее специфическое энкопральное поведение (1, 2, и частично 3 этап динамики синдрома) -патохарактерологическое формирование личности, переходящее в "краевую" психопатию.

6. Выявлены корреляции между вариантами ФЭ формированием личностных особенностей при длительном сохранении расстройства.

6.1. При невротическом функциональном энкопрезе - невротическое формирование личности с возникновением и/или усилением истеро-тормозимых, эмоционально-лабильных, тревожно-мнительных черт характера.

6.2. При патохарактерологическом функциональном энкопрезе патохарактерологическое формирование личности (чаще всего истеро-возбудимого, эмоционально-неустойчивого типа), переходящего в нажитую (краевую) психопатию.

6.3. Особенности личности на отдаленном этапе развития болезни при достаточной щнальной адаптации больных с первично-дизонтогенетическим энкопрезом проявляются наличием тормозимых и инфантильных черт характера, с вторично-энцефалопатическим - наличием эпилептоидных черт, с конституционально-симптоматическим -характерологическими особенностями: скупости или немотивированной щедрости, компульсивного упрямства либо принудительной уступчивости, аккуратности или неопрятности, не структурированными в определенный тип акцентуации.

7. Исследование центральных и периферических звеньев патогенеза ФЭ уточняет, что недержание кала при лервично-дизонтогенетическом энкопрезе возникает как акт полупроизвольной дефекации на фоне слабости запирательного аппарата прямой кишки; при вторично-энцефалопатическом - на фоне резидуально-органических поражений ЦНС и длительных запоров, приводящих к манипулированию каловыми массами в прямой кишке, при конституционально-симптоматическом - как декомпенсация навыка опрятности в критические возрастные периоды, при невротическом - по типу "медвежьей болезни", при патохарактерологическом энкопрезе - по типу "мечения территории".

8. Исходы функционального энкопреза, начавшегося в детском или подростковом возрасте зависят от клинического варианта заболевания, длительности течения, особенностей преморбида, своевременности и адекватности проводимой терапии. Наиболее благоприятная личностная динамика отмечается при первично-дизонтогенетическом, вторично-энцефалопатическом и конституционально-симптоматическом типах функционального энкопреза. Наименее благоприятная личностная динамика при психогенных формах - невротическом и патохарактерологическом. Наиболее благоприятная синдромальная динамика отмечается при конституционально-симптоматическом энкопрезе.

9. Дети с функциональным энкопрезом нуждаются в мультидисциплинарном подходе к лечению и реабилитации, включающем лечебную, коррекционно-педагогическую и социально-психоло1 ическую помощь, с использованием онтогенетически-ориентированной семейно-групповой и индивидуальной когнитивно-аналитической, бихевиоральной психотерапии. При этом унифицированные лечебно-коррекционные виды воздействия на общие патогенетические механизмы синдрома-болезни должны сочетаться со специфическими для данного варианта энкопреза.

Ю.Первичная профилактика включает поиск и ликвидацию источников физического и психического дискомфорта детей, их психической депривации, формирование у детей соответствующих возрасту потребностей. Специфическая профилактика включает в себя просвещение родителей по адекватным индивидуализированным срокам привития навыков опрятности, адекватного реагирования родителей на расстройства дефекации у ребенка, нормализации функции кишечника при запорах у детей.

ОБСЛЕДОВАН ПСИХОЛОГОМ. Обследование выявляет недостаточную критичность, инфантильность, эмоционально-волевую незрелость, импульсивность, педагогическую запущенность в сочетании нарушениями работоспособности, приводящие к неравномерным умственным достижениям у мальчика с невысокими умственными возможностями. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Психический статус полиморфный и складывается из неврозоподобных системных расстройств (энурез, энкопрез) и психопатоподобных нарушений в виде аффективной возбудимости, протестных реакций, агрессивности. Имеют место колебания настроения от вяло-апатического до приподнято-возбужденного. Возникновение расстройств четко очерчено и датируется 3-4 классом. Дифференциальный диагноз следует проводить с психогенией в виде поведенческих и эмоциональных расстройств, связанных с реакциями на директивное воспитание со стороны отца, а также спровоцированное смертью матери и началом учебы в классе КРО. С другой стороны, наличие суточных колебаний настроения, регрессивный характер энкопреза, качественные изменения структуры личности, по типу характерологического сдвига с эмоционально-волевой дефицитарностью, диссоциацией между формально сохраненным интеллектом и непродуктивностью в свободной деятельности, не позволяют исключить эндогенное заболевание с неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, апатической депрессией. Однако, в настоящее время правомерен диагноз психогенного заболевания. ДИАГНОЗ. Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации. Патохарактерологический энкопрез, первичный энурез.

КАТАМНЕЗ 5 лет. После повторного стационарного лечения в Клинической детской психиатрической больнице № 6 (г. Москва) произошла некоторая положительная динамика: полностью прошел энкопрез, энурез стал реже, до 1 раза в месяц. Окончив среднюю школу, не работает, не учится. Состоит на учете в комиссии по делам несовершеннолетних -совершал кражи денег, автомагнитол и т.п., находится в антисоциальной компании, употребляет алкоголь, курит. Ведет асоциальный образ жизни.

Выявлены колебания настроения, говорит, что хогда тоскливо, выпивает. Близких друзей не имеет. Явления энкопреза последний раз наблюдались, когда вызвали в милицию по поводу кражи автомагнитолы полгода назад. Недержание кала было 2 раза за неделю в виде каломазания. Отношение к недержанию равнодушное. Лечится не желает.

Угрюмый • Ь Тревожней I- Ригидный /г""* • ^ Трезвый ^ ^ 1 Пессимистичный I- Замкнутый ,

Обидчивый Неспокойный

• -г Необщителы^ый ^ Тихий

• - Интроверт г

Пассивный Осторожный

Агрессивный Возбудимый -I * Переменчивый -I Импульсивный J

Ц Оптимистичный

Активный

Г Рассудительный

Мирный • г Сдержанный Надежный • г Ровный |- Спокойный

1 ' '/* 1 1 1 ♦ Экстраверт г г Общительный 1 Открытый -1 » Разговорчивый Доступный Беспечный -, « Живой Беззаботный Энергичный

САНГ-/ тнщ X

Стабильный

Рисунок № 1

Проекция значений экстравертированнссти и нейротизма пациентов клинических вариантов функционального энкопреза.

1.: 2.

3.

4.

5.

- V—V—Vпервично-дизонтогенетическии вторично-энцефалопатический невротический патохарактерологический конституционально-симптоматический.

Неспокойный

Агрессивный | Возбудимый -1 *

ХОЛЕ- Переменчивый Импульсивный J

I- Угрюмый

• Ь Тревожней Ригидный

• I- Трезвый I- Пессимистичи I- Замкнутый

• т- Необщительн! 1- Тихий

• - Интроверт »

Р Пассивный #1- Осторожный

Г Рассудительный ШтШ [-Мирный

• г Сдержанный

Надежный

• [-Ровный к Спокойный

Оптимистичный Активный Г Экстраверт

Общительный Открытый -1» Разговорчивый -| Доступный -| Беспечный -. Ф Живой

Беззаботный . « Энергичный -\

СА у/ ВИНИК

Стабильный

Рисунок №2

Проекция значений экстравертированности и нейротизма пациентов, больных невротическим энкопрезом и выздоровевших.

1 больные 2. -• —— выздоровевшие

Угрюмый I- Тревожный

Обидчивый есгокойный

Ригидный

• I- Трезвый I- Пессимистичный 1- Замкнутый ♦ т- Необщительный I- Тихий

• - Интроверт # '' ' ' ■ » / ■ ' ' {

Р Пассивный «-1- Осторожный

•—л °

• г Сдержанный (- Надежный • г- Ровный

- Спокойный

Агрессивный ] Возбудимый ^ ♦ Переменчивый Импульсивный 4 I Оптимистичный -Г ♦ Активный -I ^ ' » ■ ' 1 1 > Экстраверт

Общительный -, Открытый -I-1 ши\А\( Разговорчивый ВИНИК Доступный -I Беспечный * Живой 4 Беззаботный *

Энергичный -|

Стабильный

Рисунок №3

Проекция значений экстравертированности и нейротизма пациентов, больных патохарактерологическим энкопрезом и выздоровевших. больные выздоровевшие

Рисунок №4 Пики личностных черт по Кеттелу матерей детей с функциональным энкопрезом.

Рисунок 5.

Относительная частота акцентуированных черт характера у пациента с неврозом навязчивых состояний /по методике ПДО/.

1с Г

1ш V V уу ш

VI I v ^ щ н I

I 1

1 - Первично-дизонтогенетический энкопрез

2 - Вторично-знцефалопатический энкопрез

3 - Невротический энкопрез

4 - Патохарактерологический энкопрез

5 - Конституционально-симптоматический энкопрез

Г-ГШЕРТИМНЫЕ; Ш-ШИЗОИДНЫЕ;

Ц - ЦИКЛОИДНЫЕ; Э - ЭПИЛЕПТОИДНЫЕ;

Л ~ ЭМОЦИОНЛЛЬНО'ЛАБИЛЬНЫЕ, И - ИСТЕРИЧЕСКИЕ;

А - АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИЕ; Н - НЕУСТОЙЧИВЫЕ;

С - СЕНЗИТИВНЫЕ; К - КОНФОРМНЫЕ. П - ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЕ;

Рисунок №6

1 - НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ 37,7%

2 - ПЕРВИЧНО-ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ 23,2%

3 - ВТОРИЧНО-ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ 15,2%

4 - ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ 17,4%

5 - КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ 6,5%